Patologia arterelor si venelor.

PATOLOGIA ARTERELOR SI VENELOR

PATOLOGIA ARTERELOR
Bolile arterelor (arteriopatiile) se caracterizeaza prin modificari morfologice si functionale ale
peretelui arterial, care determina diminuarea calibrului vascular (sau chiar obliterarea completa),
rezultatul fiind irigatia insuficienta (sau chiar lipsa de irigare) a tesuturilor tributare trunchiului
arterial respectiv.
Arteriopatiile sunt inexistente in copilarie, rare la tineri (trombangeita obliteranta) si frecvente la
batrani.
Ca si etiologie, arteritele apar in cadrul unor boli, cum sunt diabet zaharat, lues (sifilis), HTA; de
asemeni, fumatul are o actiune nociva asupra arterelor de prim ordin trombangeita obliteranta apare
numai la fumatori.
Principalele manifestari clinice
1. Durerea este simptomul dominant si imbraca doua forme:
a) durerea paroxistica intermitenta sau claudicatia intermitenta, apare la efortul de mers si dispare la
repaus; este intensa, cu caracter constrictiv, descrisa de bolnav ca o crampa violenta, localizata la
nivelul musculaturii posterioare a gambei (in molet). Durerea obliga bolnavul sa se opreasca din mers
si, dupa o perioada variabila (minute) dispare, bolnavul putandu-si relua mersul pentru ca, dupa o
anumita distanta, sa fie nevoit sa se opreasca iar (atinge pragul de claudicatie); este de fapt,
echivalentul periferic al durerii coronariene din angina apectorala. Mecanismul de producere al durerii
este ischemia.
Durerea intermitenta la nivelul mainilor sau picioarelor , dependenta de temperatura (expunere la
frig), este intalnita in sindromul si boala Raynaud.
b) Durerea de repaus, persistenta si cu exacerbari intermitente, mai ales nocturn, se intalneste intr-un
stadiu mai avansat al arteriopatiei, cand circulatia prin artera afectata este total compromisa.
O durere violenta, instalata brusc, la un membru superior sau inferior, insotita de absenta pulsului
arterial, racirea tegumentelor si paloarea lor progresiva, sugereaza instalarea unei embolii arteriale
(stenoza mitrala complicata cu FA, endocardita bacteriana).
2. Alte simptome: parestezii sub forma de amorteli, furnicaturi, senzatie de raceala la nivelul
membrului inferior etc.
Examenul obiectiv

1. Modificarile de culoare ale tegumentelor difera dupa gradul obliterarii arteriale si starea
circulatiei colaterale. Paloarea apare cand circulatia arteriala este mult diminuata, iar cianoza, cand
exista o dilatare paralitica a venelor mici; cianoza poate alterna cu paloarea, realizand aspectul
marmorat. Modificarile intermitente de culoare ale tegumentelor extremitatilor sunt caracteristice
fenomenului Raynaud.
2. Tulburarile trofice pot fi minore ( atrofia pielii si disparitia pilozitatii) sau majore (atrofia
musculaturii, ulceratii si gangrena).
3. Aspectul arterelor in traiectul lor superficial in mod normal si doar dupa eforturi sau bai fierbinti,
sunt vizibile numai arterele temporale.
Patologic: a) arterele mari aorta si pulmonara sunt vizibile in caz de dilatare si anevrism, sub forma
unor bombari (tumori) pulsatile in sp. II-III i.c., parasternal drept sau stang;
b) in arterioscleroza, arterele temporale sunt vizibile sub forma unor cordoane sinuoase, ingrosate,
pulsatile;
c) pulsatiile aortei abdominale se observa in anevrismul acestei portiuni a aortei (dar si normal la
indivizii slabi);
Prezinta importanta caracteristicile pulsului: simetria, sincronismul, volumul pulsului, ritmul,
frecventa, forma sau tipul undei de puls. Deasemeni este importanta ascultatia arterelor, putand exista
sufluri periferice.
Metode de explorare
1.Oscilometria permite evidentierea pulsatiilor arteriale la un segment de membru si masurarea
amplitudinii lui.
2. Metoda Doppler cu ultrasunete permite masurarea vitezei de circulatie si localizarea stenozei sau
obstructiei arteriale.
3. Alte metode: arteriografia, termografia, pletismografia, metode radioizotopice.
Sindromul de ischemie periferica
Bolile arterelor periferice ( termenul se refera la arterele membrelor, indeosebi inferioare) au ca
substrat comun stenozarea sau obliterarea (organica sau functionala) lumenului arterial si, drept
consecinta, un sindrom de ischemie periferica acut sau cronic.
Sindromul de ischemie periferica acuta
Se realizeaza prin obliterarea unei artere printr-o embolie (sursa embolului: valvulopatii mai ales
mitrale insotite de FA, endocardita bacteriana), mai rar, prin tromboza arteriala.
Consecinta obliterarii arteriale este scaderea brusca a debitului sanguin distal de obstacol, irigarea

tesuturilor aferente teritoriului respectiv facandu-se numai pe seama circulatiei prin arterele
colaterale, total ineficienta.
Clinic, intr-o prima faza, bolnavul prezinta durere violenta la nivelul membrului inferior afectat,
paloarea si racirea tegumentelor situate distal de obstacolul arterial, absenta pulsului la pedioasa,
tibiala posterioara, poplitee sau femurala (in functie de sediul obstacolului) siimpotenta functionala.
Ulterior apare cianoza tegumentelor ischemiate si, in cele din urma, se instaleaza gangrena
Tratament
In cazul unei embolii acute, tratamentul de electie este embolectomia de urgenta, in primele 4-6 ore;
aceasta va fi precedata si insotita de heparinoterapie.
In cazul unei tromboze arteriale acute, tratamentul este preponderent medical, facandu-se tromboliza
cu streptokinaza sau urokinaza
Sindromul de ischemie periferica cronica
Se realizeaza prin procese arteriale care determina , in mod progresiv, obliterarea vasului; cauza
principala este arterioscleroza, urmata de arteriopatia diabetica, trombangeita obliteranta ( la varste
mai tinere), arteritele infectioase (lues) si colagenozele (periarterita nodoasa).
Tulburarile fiziopatologice sunt urmarea ischemiei in tesuturile irigate de vasul afectat. Simptomele
apar in repaus, cand lumenul vascular este ingustat cu peste 75% din diametrul sau (in schimb, la efort,
60% obliterare este suficienta pentru instalarea simptomelor).
In primele stadii, simptomul dominant este claudicatia intermitenta, la care se adauga paresteziile.
Intr-o faza mai avansata, durerea devine continua (deci si in repaus), accentuate in timpul noptii si
ameliorata, partial, in pozitie decliva, cu gambele atarnate la marginea patului.
Obiectiv, se evidentiaza paloarea accentuata a gambei si/sau piciorului, cianoza (in stadiul de necroza)
si tulburari trofice (piele lucioasa si subtiata, cu pilozitate redusa sau disparuta, ulceratii si, in etapa
finala, gangrena uscata sau umeda).
Inspectia mai poate evidential, uneori, in segmentul afectat atrofia musculaturii, prezentaedemului si
tromboflebita superficiala (in trombangeita obliteranta).
La palpare se evidentiaza, distal de obstacol, racirea tegumentelor si reducerea pana la disparitie a
pulsului. Ascultatia arterelor releva sufluri sistolice la nivelul stenozei.
Tratamentul consta, in primul rand, in tratarea sau inlaturarea cauzei (mentinerea unei glicemii
aproape de normal, intreruperea fumatului)
-administrarea de aspirina in doze mici (80-300 mg/zi) si Pentoxifilin 400 mg 3/zi
Anevrismul de aorta

Anevrismele aortice realizeaza o dilatare a lumenului, cu pierderea paralelismului peretilor vasului,

consecutive afectarii tunicii medii.
Anevrismele aortei intereseaza segmentele toracic sau abdominal.
Anevrismele aortei toracice sunt complicatii ale aortitei sifilitice. Anevrismele voluminoase pot eroda
peretele toracic anterior (sternul si coastele), luand aspectul unor formatiuni pulsatile si dureroase.
Anevrismul crosei aortice poate comprima bronhia pricipala stanga, determinand dispnee, wheezing,
tuse iritativa bitonala (paralizia nervului recurent stang).
Anevrismele aortei toracice descendente determina compresia esofagului (disfagie), a nervului
recurent stang si a canalului toracic.
Anevrismele aortei abdominale originea lor este predominant aterosclerotica si incidenta creste
progresiv dupa varsta de 50 de ani. Anevrismele pot eroda in vena cava si in peretele intestinului
subtire, determinand sangerari importante. Bolnavii prezinta durere in epigastru cu iradiere in
flancuri, hipotensiune arteriala severa. In cavitatea anevrismului se formeaza trombi si sunt
sechestrate plachete, fiind favorizata coagularea intravasculara diseminata. Tromboza intraanevrismala
poate determina embolii periferice.
Anevrismul abdominal se poate complica cu ruptura in cavitatea peritoneala sau retroperitoneal,
manifestata prin durere intense, paloare, transpiratii reci, hipotensiune arteriala, puls filiform.
Pentru diagnosticul anevrismelor abdominale se utilizeaza urmatoarele metode: radiografie simpla, eco
Doppler, CT, RMN.
Tratament
Rezectia chirurgicala cu protezarea segmentului excizat, este tratamentul de electie pentru
majoritatea anevrismelor de aorta abdominala. In ultimii ani , a fost propusa o noua metoda de
tratament, care consta in implantarea de endoproteze vasculare.
Disectia de aorta
Disectia de aorta apare consecutiv unei solutii de continuitate in intima (endoteliu), insotita de
penetrarea sangelui in tunica medie si disectia acesteia, cu formarea unui canal fals ce inainteaza si
poate determina repenetrarea in lumen sau peforarea adventicei.
Poate aparea in boli ale peretelui vascular (diselastoze), in hipertensiune si coarctatia de aorta,
consecutiv traumatizarii intimei dupa angiografie si chirurgie cardiaca.
Tabloul clinic este dominat de durerea instalata acut, cu intensitate maxima de la inceput, sediul in
torace, coloana vertebrala toraco-abdominala, abdomen.
Dignosticul clinic se bazeaza pe :
- durerea violenta, instalata brusc, iradiata la baza gatului, coloana, abdomen, lombe;

- inegalitatea pulsului si a tensiunii arteriale la nivelul membrelor

- sufluri de insuficienta aortica, carotidiene, subclaviculare, abdominale, femurale.
Confirmarea diagnosticului se face prin radiografie, CT, RMN, eco Doppler. Mortalitatea este influentata
de sediul si lungimea disectiei.
Tratament
Tratamentul medical presupune masuri incisive de scadere a TA, chiar inainte ca diagnosticul sa fie
cert; tratamentul vizeaza scaderea presiunii sistolice la 100 mmHg si a fluxului aortic prin
administrarea in perfuzie a unui agent antihipertensiv cu actiune rapida (Nitroprusiat de sodiu) si
propranolol intravenos, pentru mentinerea unei frecvente cardiace de 60/min.
Tratamentul chirurgical presupune rezectia zonei de origine a disectiei.
PATOLOGIA VENELOR
Bolile venelor (boala varicoasa, tromboflebitele) sunt caracteristice adultilor si varstnicilor.
Un risc major in aparitia tromboflebitei il reprezinta interventiile chirurgicale, bolile hematologice
(poliglobulia, leucemia) si cardiace (insuficienta cardiaca, infarctul de miocard), ultimele prin
imobilizarea indelungata pe care o determina. Cancerul visceral (pancreatic, gastric ) se insoteste
adesea de tromboflebite migratorii (repetate, cu localizari diferite).
Profesiunile care impun ortostatism indelungat (stomatologi, frizeri) reprezinta factori favorizanti
pentru boala varicoasa.
Principalele simptome si semne in bolile venelor
Durerea spontana, in tromboflebite, se manifesta ca o senzatie de greutate, de tensiune musculara,
localizata la nivelul traiectului venos interesat, exacerbata de miscare.
Durerea provocata: palparea compresiva a moletului provoaca durere vie in tromboflebita profunda a
gambei; de asemeni, flexia dorsala brusca a labei piciorului este limitata si determina dureri in molet.
Manifestari generale: febra moderata, fara frison, si tahicardia se intalnesc in tromboflebita.
Obiectiv, la subiectii sanatosi, venele superficiale se observa la plica cotului sip e fata dorsala a
mainilor si picioarelor. In conditii patologice, se observa:
-in tromboflebita superficiala traiectul venei bolnave sub forma unui cordon dur, de culoare rosie, cu
tegumente invecinate rosii, edematiate si calde (edem inflamator);
- in tromboflebita profunda edem de staza, localizat dedesubtul zonei obstruate, extinzandu-se apoi
la intregul membru, de consistenta moale, (ca de ceara), sensibil si palid (phlegmatia alba dolens)sau

de culoare albastra (phlegmatia caerulea dolens).

- circulatia colaterala dezvoltata
- varicele membrelor inferioare: vene dilatate, cu aspect mamelonat, de culoare violacee, frecvent
localizate pe fata posterioara a gambelor; sunt, de obicei, insotite de un edem dur, dermatita
pigmentara (tegumente brun-cianotice) si tulburari trofice (ulcer varicos).
Sindromul clinic din tromboflebite
Tromboflebitele reprezinta afectiuni ale venelor, caracterizate prin prezenta unui tromb intraluminal,
cu inflamatia peretelui vascular.
Factorii determinanti ai trombozei venoase sunt reprezentati de triada: leziunea endoteliala, staza
venoasa, hipercoagulabilitate. Factorii favorizanti (de risc): imobilizarea prelungita la pat (cardiopatii
decompensate, fracturi de bazin), interventiile chirurgicale (in special cele pe abdomen si pelvis),
bolile cardiovasculare (valvulopatii decompensate, infarctul de miocard), hematologice (leucoze,
poliglobulii), diabetul zaharat, obezitatea, infectiile, cateterismul prelungit, varsta (peste 45 de ani),
sexul ( mai frecvent la femei).
Simptomatologia difera in functie de sediul si intinderea leziunii venoase. Din acest punct de vedere,
se disting doua categorii de tromboflebite: superficiale si profunde.
Tromboflebita superficiala se caracterizeaza:
1. subiectiv durere moderata
2. obiectiv roseata si eritem de-a lungul traiectului venos interesat, iar la palpare prezenta
cordonului venos, indurat si foarte sensibil. De notat absenta semnelor generale (inclusiv febra) si a
edemului.
Tratament daca procesul este bine localizat, sunt suficiente aplicarea de caldura si repausul la pat,
cu piciorul ridicat; medicatia antiinflamatorie amelioreaza simptomele. Daca tromboflebita este
septica, se va asocia antibioterapie antistafilococica.
Tromboflebita profunda cea mai frecventa localizare este la nivelul gambei se caracterizeaza:
1.subiectiv durere in molet
2. obiectiv febra, tahicardie progresiva (puls catarator), tumefierea gambei, circulatie colaterala
(localizata in special pe fata antero-interna a gambei), sensibilitate la apasarea gambei si durere in
molet, la dorsiflexia piciorului pe gamba.
Tratament
In caz de edem masiv, picioarele trebuie ridicate la 15-20 de grade, membrul fiind usor flectat la
nivelul genunchiului.

Tratamentul cu anticoagulante este considerat de electie in majoritatea cazurilor de tromboflebita; se

utilizeaza heparina, si, mai recent heparinele cu greutate moleculara mica. Heparina se administreaza
7-10 zile, dupa care se continua pana la 3 luni cu anticoagulante orale.