Nr. nregistrare ...... / ................................

n atenia Conducerii Societii S.C. ..................................................................... S.R.L.

Subsemnata ................................................................................................, angajata n cadrul S.C.

........................................................................................................................... S.R.L., n funcia de
....................................................................................................., posesoare a C.I. Seria ........ nr.
............................., C.N.P. ......................................................, conform OUG nr. 96/2003 Art. 2 lit.
c), v aduc la cunotin starea mea fiziologic de graviditate.
Prin prezenta cerere v rog s luai n eviden situaia mea, respectnd normele metodologice de
aplicare a prevederilor OUG nr. 96/2003 privind protecia maternitii la locul de munc, i toate
normele legislative n vigoare.
Totodat, conform OUG 96/2003, Art. 7, alin. (1), v rog s transmitei copii ale documentelor
anexate care atest starea mea fiziologic de graviditate ctre medicul de medicina muncii i
Inspectoratul Teritorial de Munc.
In acest sens, anexez prezentei ntiinri scrisoarea medical eliberat de medicul ginecolog / de
familie ...................................................................... in data de .....................................
Va multumesc.

Cu respect,
Semntura,

Data:

.......................................................

....................................