Patologia benigna a pancreasului

Pancreatita acuta. Pancreatita cronica

Pancreatita acuta (PA)
Definitie:
Inflamatie acuta a pancreasului cu implicarea variabila a altor tesuturi invecinate
sau organe indepartate
Clasificare:
- pancreatita acuta usoara (P.A.U):
disfunctie minima a organului si recuperare fara complicatii
leziunea morfologica principala - edemul interstitial,
reprezinta aproximativ 80% din formele de PA
-pancreatita acuta severa (P.A.S)
asociata cu complicatii locale (necroza infectie, pseudochist,
abces)
insuficienta organica multipla apare in aproximativ 80% din PAS.
Etiologie
Alcoolul si litiaza biliara reprezinta aproximativ 80% din cauzele declansatoare
ale PA
Alte cauze: - modificari metabolice (hipertrigliceridemia)
- obstructie canalara pancreatica (tumori)
- medicatie ( estrogeni, tiazide)
- traumatisme
- idiopatice (genetice)
Patogeneza
Pancreatita este rezultatul digestiei glandei de catre propriile enzime.
Mecanisme care teoretic pot fi implicate:
- obstructia secretia: obstructia partiala a ductului pancreatic sau a canalului coledoc
prin calcul determina o pancreatita severa .Datorita hiperpresiunii din acini secretia
pancreatica difuzeaza in interstitiul glandular cu activarea enzimelor la acest nivel
- teoria canalului comun- obstructia sfincterului Oddi printr-un calcul poate determina
refluxul biliar in ductul pancreatic cu activarea enzimelor pancreatice.
- permeabilitatea crescuta a ductelor pancreatice poate apare in conditiile ingestiei de
alcool, prin reflux biliar, sau in conditiile unui obstacol al ductului principal
- refluxul duodenal poate activa secretia pancreatica in interiorul glandei prin expunerea
la enterokinaza duodenala. In conditii normale, functionalitatea duodenala si a
sfincterului Oddi previn refluxul continutului duodenal.
Tabloul clinic
1

Tabloul clinic este dominat in general de durere. Descrierea clasica este de

durere in bara care intereseaza epigastrul si iradiaza in hipocondrul drept si stang.
Intensitatea durerii poate fi mai atenuata in pancreatita edematoasa comparativ cu cea
necrotica.
Varsaturile pot fi prezente la 50% dintre pacienti. Zgomotele hidro-aerice sunt
de multe ori atenuate, dar ileusul paralitic apare doar la 30% din cazuri , in special in
formele cu evolutie mai grava.
In formele severe exista semnele unei pierderi lichidiene importante: oligurie sau
anurie, tahicardie, hipotensiune. La 1% dintre pacienti poate fi evidentiata o coloratie
albastruie peri-ombilicala (semn Cullen) sau in flancuri (semn Grey-Turner) determinata
de sangele fuzat din zona peripancreatica.
Diagnostic diferential: ulcerul perforat, colecistita acuta, infarctul
enteromezenteric.
Analize de laborator
Hematocritul poate fi crescut prin deshidratare sau scazut consecutiv hemoragiei
interne.
Leucocitoza depaseste de regula 12000/mm 3 , valorile mai mari sugerind de
obicei aparitia complicatiilor infectioase.
Bilirubina poate sa creasca moderat.
Transaminazele sunt in general normale dar in conditiile unei suspiciuni clinice de
PA cu valori ale ALAT de 3 ori mai mari decat normalul au o valoare predictiva pozitiva
de 95% pentru diagnosticul de PA.
Valoarea serica a amilazelor creste de peste 3 ori valoarea normala in primele ore
si ramane la valori crescute in primele zile. Valoarea amilazemiei nu se coreleaza cu
gravitatea pancreatitei. Valori crecute ale amilazemiei pot apare si in afectiuni ale
glandelor salivare (secretoare de amilaze s), in ulcerul perforat, ocluzia intestinala sau
colecistita acuta gangrenoasa, dar de cele mai multe ori, in aceste afectiuni amilazemia nu
depaseste de 3 ori valoarea normala. Valori scazute ale amilazelor pot fi intalnite la
pacientii cu un puseu de PA pe fond de pancreatita cronica. In acest caz parenchimul
pancreatic transformat fibros nu mai are capacitatea de a sintetiza amilaze. Excretia
urinara a amilazelor creste in general la 24 ore de la debutul PA si ramine crescuta o
perioada mai lunga decat amilazemia.
Lipaza pancreatica este o enzima mai specifica pentru diagnosticul PA, valori de 3
ori mai mari decat normalul fiind elocvente pentru diagnostic.
Examinari imagistice
Radiografia abdominala pe gol poate evidentia o ansa intestinala izolata, destinsa
situata in vecinatatea pancreasului (ansa santinela). Radiografia toracica poate evidentia o
colectie pleurala, mai frecvent in pleura stanga.
Ecografia este extrem de utila in pancreatitele de etiologie biliara, evidentiind
calculii si eventual obstacolul canalar (semne indirecte date de dilatarea CBP si a cailor
biliare intrahepatice). Poate evidentia un pancreas marit, edematiat, colectii peripancreatice sau pseudochisturi in evolutie.
Computer tomografia este indicata la toti pacientii care prezinta simptome
persistente peste 2-3 zile de la debut sau la care se suspecteaza aparitia unor complicatii.

Examinarea tomografica poate evidentia modificarile pancreatice, in special necroza

pancreatica. Tomografia apreciaza de asemenea extensia leziunilor in regiunea
peripancreatica sau la distanta, mai ales in spatiul retroperitoneal. In cazul unor colectii
localizate, abcese sau pseudochisturi, sub control CT se poate realiza punctia si
evacuarea acestora.
Aprecierea gravitatii PA
Scoruri prognostice:
RANSON (specific pancreatitei acute)
APACHE II (specific pentru terapie intensiva)
SOFA (Sepsis-related Organ Failure Score)
Balthasar (bazat pe aspectul CT)
Valorile proteinei C reactive peste >150mg/l reprezinta un factor prognostic pentru
evolutia severa a PA.
Scorul Ranson ramane scorul cel mai utilizat pentru orientarea asupra evolutiei PA.
Fiecare criteriu pozitiv se noteaza cu un punct.
La internare:
La 48 ore de la internare:
Varsta > 55 ans
Scadere hematocrit > 10 puncte
Leucocitoza > 16 000/ mm3
Cresterea ureei sanguine > 1,8 mmol/l
LDH > 1,5xN
Calcemie < 2 mmol/l
ASAT > 6xN
PaO2 < 60 mm Hg
Glicemie > 11 mmol/L
Deficit de Baze > 4 meq/l
Sechestrare lichidiana > 6 l
Valoarea Scorului Ranson ne orienteaza asupra evolutiei probabile a PA si a riscului de
mortalitate
Scor
evolutia PA
<3
PA benigna
3-5
PA severa cu risc de complicatii
>5
PA grava
Scor
0-2
3-4
5-6
7-8

% de mortalitate
0,9
16
40
100

Scorul Balthasar cuantifica leziunile identificate la examenul CT cu si fara substanta de

contrast, precum si extensia acestora.Indexul de severitate calculat pe baza acestui scor
are o valoare predictiva asupra mortalitatii care poate surveni in PA.
CT nativ (grad CT)
A:Pancreas normal
B:Pancreas marit

0
1

CT cu contrast (grad necroza)

Fara necroze
0
Necroza < 1/3 pancreas
2

C:infiltratia grasimii peripancreatice

D:o singura colectie necrotica
E:mai mult de o colectie necrotica
sau infectia unei colectii de necroza

2
3

Necroza> 1/3 si <

Necroza > pancreas

4
6

Index de severitate CT = grad CT + grad de necroza

Complicatii
03
8%
46
35%
710
92%

Mortalitate
0-3
3%
4-6
6%
7-10 17%

In scopul obtinerii unei aprecieri uniforme a interpretarii valorilor factorilor prognostici

la conferinta de consens asupra PA de la Atlanta (1992) au fost stabilite criteriile pe baza
carora se poate aprecia evolutia pancreatitei catre o forma severa.
Criterii pentru diagnosticul P.A.S unul sau mai multe din urmatoarele:
(1) Scor Ranson la internare >= 3 (sau in primele 48h)
(2) Scor APACHE II >= 8 in orice moment al evolutiei
(3) Prezenta a uneia sau mai multor insuficiente de organ
(4) Prezenta a uneia sau mai multor complicatii locale
Insuficienta de organ cuprinde:
(1) socul (TA sistolica< 90 mm Hg)
(2) insuficienta pulmonara (PaO2 <= 60 mm Hg fara aport suplimentar de O2)
(3) insuficienta renala (creatinina > 2 mg/dL dupa rehidratare)
(4) HDS sau HDI > 500 mL / 24 hours
(5) CID (thrombocitopenie and hipofibrinogenemie)
(6) Hipocalemia severa (<= 7.5 mg/dL)
Complicatiile locale includ:
(1) necroza pancreatica
(2) abcesul pancreatic
(3) pseudochistul pancreatic
Necroza pancreatica reprezinta o suprafata limitata sau difuza de parenchim pancreatic
neviabil, asociata de obicei cu necroza grasimii peripancreatice. Aparitia infectiei duce la
constituirea necrozei infectate (in general la 2-3 saptamani de la debutul PA) aceasta
evolutie favorizind semnificativ cresterea riscului de mortalitate
Pseudochistul pancreatic este o colectie de suc pancreatic si tesut necrotic delimitata de
un perete fibros care se constituie la 3-4 saptamani de la debutul P.A.
Abcesul pancreatic este o colectie purulenta circumscrisa (are perete piogen) cel mai
frecvent peripancreatic si apare la 3-6 saptamani de la P.A.
Tratamentul medical

Reechilibrarea volemica si hidroelectolitica este cel mai important aspect al

resuscitarii precoce. Se urmareste obtinerea unei diureze constante cu un debit de peste
0,5ml urina/kg corp. Pierderile lichidiene pot fi foarte importante atat prin varsaturi, staza
intestuinala, cat si prin sechestrare in spatiul peripancreatic retroperitoneal. Transfuziile
pot fi necesare in scopul mentinerii unui hematocrit in valori normale.
Oxigenoterapia pentru mentinerea unei saturatii in oxigen a sangelui arterial de peste
95% poate fi necesara la aproximativ 30% dintre pacienti. Acestia pot dezvolta
hipoxemie arteriala care se instaleaza in general insidios, modificarile radiologice
pulmonare fiind tardive.
Antibioprofilaxia (previne infectia necrozei) nu are o eficienta dovedita,mai ales
daca necroza pancreatica reprezinta sub 30% din parenchimul glandei, dar reduce
ansamblul complicatiilor infectioase si gravitatea sindromului inflamator sistemic. In
cazul in care este indicata, se administreaza antibiotice de spectru larg pentru o perioada
de 14 zile. Actualmente majoritatea protocoalelor recomanda monoterapia cu penemi
(Imipenem, Meronem).
La pacientii cu PA este indicata oprirea completa a alimentatiei orale si reducerea
secretiei gastrice ( care stimuleaza la randul ei secretia pancreatica) prin administrare de
inhibitori de pompa de protoni. In caz de varsaturi importante sau in PAS se monteaza
sonda de aspiratie gastrica. In PAU nutritia orala se poate relua dupa 2-3 zile de la debut,
dupa reluarea tranzitului intestinal. Daca simptomele de la debut reapar, se intrerupe
alimentatia din nou. In PAS este necesara administrarea unei nutritii enterale sau
parenterale. In general se considera ca nutritia enterala este mai benefica si in acelasi
timp mai fiziologica.
Avantajele administrarii alimentatiei enterale ar fi :reduce rata de infectie, reduce rata
interventiilor si durata spitalizarii, este olerata si in ileus si este mai ieftina decat nutritia
parenterala. Aceasta din urma este indicata atunci cand nu este posibila realizarea unei
nutritii enterale sau ca supliment nutritiv la nutritia enterala.
Analgezia este importanta pentru a asigura confortul pacientilor in primele zile si se
poate realiza cu antialgice majore sau la nevoie peridurala continua.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical este contraindicat in formele necomplicate de PA.
Interventia chirurgicala este indicata:
- in urgenta, in situatiile in care pacientul cu PA se prezinta cu semnele unui
abdomen acut chirurgical
- in necroza extinsa cu insuficienta organica multipla care se accentueaza dupa 3
zile de tratament intensiv,
- dupa 3 saptamani de la debutul P.A.S pentru realizarea necrozectomiei. In aceasta
ultima situatie se reduce riscul sangerarii si de pierdere a tesutului pancreatic
viabil.
Indepartarea necrozei pancreatice este denumita necrozectomie si are ca scop
indepartarea zonelor de tesut pancreatic si peripancreatic infectat. Operatia urmareste
conservarea la maximum a parenchimului functional, reducerea hemoragiei
intraoperatorii, asigurarea unui drenaj eficient al lojei pancreatice care sa asigure
evacuarea maximala a resturilor de necroza si a exsudatului inflamator intra- si
retroperitoneal.

Aceasta manopera se poate realiza uneori si in cazul unei necroze deja infectate.
Variante de necrozectomie:
- necrozectomia deschisa cu lavaj continuu inchis retroperitoneal presupune realizarea
unui sistem de lavaj continuu si aspiratie prin tuburi plasate peripancreatic si in spatiile
declive ale cavitatii peritoneale
- necrozectomia deschisa corelata cu relaparotomii si drenaj presupune realizarea unor
interventii de drenaj si debridare a lojei pancreatice, repetate la intervale prestabilite
- necrozectomia deschisa cu realizarea unei laparostomii, care permite accesul in repetitie
la nivelul lojei pancreatice cu indepartarea progesiva a zonelor de necroza.
Recent abordarea necrozei pancreatice poate fi realizata si laparoscopic.
In situatii in care leziunile necrotice sunt limitate si au o consistenta preponderent
lichidiana se poate realiza punctia aspirativa a acestora sub control ecografic sau CT. De
asemenea colectiile localizate in vecinatatea stomacului pot fi drenate pe cale
endoscopica transgastric. Dezavantajul metodei consta in riscul de infectare a cavitatii
restante dupa drenaj sau in aparitia de hemoragii. Necrozele limitate la spatiul
retroperitoneal pot fi abordate de o maniera minim invaziva prin retroperitoneoscopie,
adica prin abord pe cale posterioara directa a retroperitoneului.
Tratamentul complicatiilor
Abcesele pancreatice necesita drenaj de urgenta. In cazul abceselor cu flora anaeroba este
indicata realizarea unei laparostomii in scopul drenajului deschis a cavitatii abcesului.
Pseudochisturile pancreatice devin mature, adica au un perete fibros rezistent la minim 6
saptamani de la formare. Pseudochisturile de pana la 4 cm diametru pot fi asimptomatice
si chiar pot sa se reduca in timp in dimensiuni. Pseudochisturile de peste 6 cm au
potential de crestere in volum si sunt de cele mai multe ori simptomatice. Drenajul lor cel
mai eficient este intr-un organ cavitar de vecinatate:stomac sau jejun si se poate realiza
endoscopic sau chirurgical. Drenajele realizate endoscopic sunt predispuse la stenozare si
din aceasta cauza pot avea o eficient de scurta durata.
Particularitatile tratamentului in PA de etiologie biliara
CPER (colangio-pancreatografia endiscopica retrograda) are indicatie in primele 72 ore
de la debut, in urmatoarele situatii:
P.A.S., icter, angiocolita, dilatare CBP.
Colecistectomia laparoscopica poate fi efectuata in cursul spitalizarii dar dupa remisia
P.A., in formele usoare cu remisie in decurs de cateva zile. In caz contrar, colecistectomia
trebuie programata la distanta de 6 saptamani -3 luni de la remisia procesului pancreatic.

Pancreatita cronica
Definitie: boala inflamatorie continua a pancreasului manifestata tipic prin durere
abdominala si la baza toracelui posterior
Etiologie: peste 70% din cazurile de PC sunt datorate ingestiei de alcool. Pentru a duce la
aparitia PC un adult trebuie sa ingere in general intre 100 -150g de alcool/zi timp de 6-10
ani.
Exista anumite modificari genetice care favorizeza modificarea tripsinogenului cu
cresterea susceptibilitatii acestuia de a se transforma in tripsina intraglandular si cu
afectarea parenchimului pancreatic. Formele idiopatice (fara cauza evidenta) tind sa
devina din ce in ce mai frecvente in ultimii ani.
Tablou clinic
Durerea este simptomul dominant si este resimtita ca o crampa epigastrica cu iradiere in
posterior. Evolueaza in pusee cu perioade de acalmie care se reduc ca durata in timp.
Majoritatea pacientilor ajung dependenti de medicatia antialgica majora. In timpul
puseelor de acutizare, durerea este similara celei din PA.
Scaderea ponderala>10kg apare mai ales datorita restrictionarii voluntare a alimentatiei,
deoarece ingestia alimentara accentueaza durerea.
Obstructii ale duodenului,CBP pot apare prin extensia procesului de fibroza pancreatica,
mai ales in forme de PC pseudotumorale, cu cresterea in volum a capului pancreatic si
compresiune pe structurile invecinate.
Tromboza venoasa splenica sau portala apare prin compresiunea fibroasa a venei splenice
datorita puseelor de acutizare ale PC.
Insuficienta exocrina se traduce prin malabsorbtie proteica si lipidica si explica aparitia
de scaune diareice bogate in grasimi (steatoree)
Insuficienta endocrina se traduce prin toleranta scazuta la glucoza si diabet, intalnit la
aproape jumatate din pacientii cu PA.
Tratamentul
Intreruperea consumului de etanol poate avea un efect benefic in diminuarea intensitatii
durerilor. Tratamentul durerii necesita administrare continua de antialgice orale. In cazul
unui necesar de analgezice majore, mai ales pe cale injectabila trebuie luata in
considerare terapia chirurgicala a durerii prin splanhnicectomie percutana (instilare de
alcool 90 cu distrugerea chimica a plexului celiac) sau laparoscopica (sectionarea
nervilor splanhnici).
In conditiile unei malabsorbtii este necesara asigurarea unui supliment de enzime
pancreatice (Creon 10000 U sau 25000 U)
In general diabetul este relativ bine compensat, doar glicemii de peste 250mg/dl
necesitind administrare de insulina. In caz contrar, administrarea de insulina poate
determina o hipoglicemie severa.
Tratamentul endoscopic (CPER) se adreseaza prezentei litiazei pancreatice si
obstructiilor CBP.
Tratamentul chirurgical

Indicatii:
- durerea severa cu caracter subintrant care duce la dependenta de antialgice majore
- icter sau colestaza anicterica cu durata de peste 2 luni
- stenoza duodenala
- pseudochist voluminos care nu poate fi drenat endoscopic sau percutan
- hipertensiunea portala
Tipuri de interventii :
antialgica - splahnicectomia pe cale toracoscopica
de drenaj- operatia Frey sau Puestow (asigura drenajul secretiei pancreatice printr-o
anastomoza latero-laterala intre Wirsung si o ansa jejunala)
de exereza: duodenopancreatectomia cefalica Whipple, pancreatectomia cefalica cu
prezervarea duodenului Beger sau splenopancreatectomia distala. Aceste procedee sunt
indicate in cazurile in care ductul Wirsung este insuficient dilatat pentru a permite o
anastomoza cu jejunul, in PC pseudotumorala sau cand se suspecteaza un neoplasm
pancreatic.