Curs 2-Medicină legală

Tanatologia medico-legală

Moartea suspectă. Moartea subită

a) Moartea suspectă = termen juridic
• se impune anchetă judiciară şi expertiză medico-legală pe cadavru
• Codul de Procedură Penală (regulament de aplicare a Legii Penale) art. 114: expertiza şi
constatarea medico-legală pe cadavru obligatorii în caz de moarte violentă , în general morţi
suspecte sau nu se cunoaşte cauza morţii
• deces inexplicabil în împrejurări necunoscute, în locuri neobişnuite, survenite neaşteptat la o
persoană în plină stare de sănătate aparentă
• legislaţia medico-legală : normele procedurale privind efectuarea expertizelor , constatărilor şi
altor lucrări medico-legale (secţiunea 5-> constatarea şi expertiza medico-legală pe cadavru)->
examinări la locul unde s-a găsit cadavrul, examinări la locul faptei-> examinarea externă a
cadavrului + autopsia medico-legală şi examinări complementare (histopatologice,
toxicologice, bacteriologice, serologice)
• autopsia medico-legală se efectuează doar la cererea organelor judiciare : poliţie, procuratură,
instanţele de judecată
• „autopsia medico-legală e obligatorie în cazurile de moarte violentă sau când moartea e
suspectă (art.114);un deces este considerat moarte suspectă :
a. moarte subită
b. decesul unei persoane care prin natura serviciului efectuează periodic un control
medical
c. decesul în timpul unei misiuni de serviciu
d. decesele ce survin în custodie
e. moartea persoanelor din detenţie (arest preventiv)
f. decese în spitale de psihiatrie/penitenciare
g. morţi în legătură cu activităţi de poliţie/armată
h. deces în timpul manifestărilor publice
i. deces în caz de suspiciune a nerespectării Drepturilor Omului (tortură)
j. decese multiple, repetate, în serie sau concomitent
k. cadavre neidentificate, la schelete
l. deces în locuri publice sau izolate
m. când moartea este pusă în legătură cu defecte în aplicarea asistenţei medicale sau
deficienţe de protecţia muncii
n. deces survenit la scurt timp sau acelaşi timp cu o intervenţie medico-chirurgicală
diagnostică sau terapeutică
b) Moartea subită :
• moarte neviolentă de cauză patologică instalată cel mai adesea brusc, survenită pe neaşteptate
la persoane de sănătate aparentă sau la bolnavi care anterior decesului nu au avut o
simptomatologie să determine o agravare a bolii de bază sau evoluţie letală
• survine în locuri publice : loc de muncă, şosea, etc.
• clasificarea Simonin :
a. moarte subită cu leziuni organice grave, incompatibile cu viaţa-> leziuni
tanatogeneratoare certe (ex: AVC, IMA, rupturi de anevrisme, trombembolii
pulmonare masive, PANS (pancreatita acută necrotico-hemoragică), HDS severe,
hemoptizii severe, chist hidatic rupt, meningoencefalite grave)

1
 b. moarte subită cu modificări lezionale cronice de tip ATS, miocardioscleroză, scleroza
pulmonară, scleroza renală, ce devin tanatogeneratoare prin diferite condiţii ca stres,
variaţii de temperatură, alcool, act sexual, defecaţie
c. moarte subită cu tablou anatomo-patologic nespecific: stază viscerală generalizată plus
sufuziuni (mici hemoragii) subseroase, submucoase
ex: asfixie mecanică, intoxicaţii, electrocutare, decese prin viroze, boli
infectocontagioase, şoc anafilactic, etc.
-examenul ,macroscopic este insuficient-> se face ex. histologic, bacteriologic,
viral, parazitologic, toxicologic, etc.
• cauzele morţii subite aparţin întregii patologii:
1. adulţi şi vârstnici:
 afecţiuni cardio-vasculare-> mai frecvent la bărbaţi şi în decada a 5-a de viaţă :
• AVC, IMA
• HTA, miocardite (virale mai frecvente)
• Endocardite, rupturi anevrismale (aortă, arterele cerebrale),
trombembolii, valvulopatii
!-la noi s-a constatat apariţia la vârste din ce în ce mai tinere
 afecţiuni respiratorii: pneumonii lobare, bronhopneumonii, pneumonii
interstiţiale, TBC, astm bronşic
 afecţiuni digestive: HD, UGD nediagnosticat sau prin varice esofagiene rupte;
hepatite virale foarte grave, PANH,ocluzie intestinală,etc.
 afecţiuni nervoase: meningite, meningo-encefalite grave
 afecţiuni renale:GN, nefrite interstiţiale, scleroză renală
 afecţiuni genitale: sarcină extrauterină ruptă, eclampsie, embolie amniotică
 afecţiuni endocrine: tumori suprarenale (în special feocromocitom), TBC
suprarenal
2. copii:
 30-35 % cazuri de moarte subită, majoritatea până la un an (90%)
 perinatal: boala membranelor hialine, incompatibilitate Rh, hemoragie
meningocerebrală (traumatism obstetrical), bronhopneumonie de aspiraţie
(lichid amniotic), malformaţii vasculare, pneumopatii atipice cu debut
intrauterin
 în primul an de viaţă: afecţiuni respiratorii( bronşiolita capilară,
bronhopneumonii, pneumonii interstiţiale), afecţiuni digestive(toxicoza),
complicarea unor boli infectocontagioase (rujeolă, tuse convulsivă),
meningoencefalite
 sindromul morţii subite a sugarului= caz de moarte subită la sugarul sănătos
sau cu semne minore de boală la care cauza rămâne neexplicată chiar după
analiza medico-legală
• incidenţa 2-4 luni
• mai frecventă la băieţi
• factori favorizanţi :prematuritate, gemelaritate, semne de suferinţă
fetală cu Apgar anormal, vârsta mamei sub 20 de ani, anotimp rece,
rahitism, dezechilibre hidro-electrolitice (în special Ca şi K)
• clinic: întrerupere bruscă a respiraţiei şi a sistemului circulator
(patogenie-> disfuncţie a centrului respirator)
• fiziopatologic: majoritatea în timpul somnului (perioade variabile de
apnee, durată şi frecvenţă ce depinde de gradul de maturare a SNC)->
modificarea presiunii parţiale a gazelor respiratorii cu pornirea reflexă a

2
 centrului respirator şi refacerea situaţiei; în cazul morţii există o
disfuncţie a centrului respirator=> deces prin stop cardio-respirator
• alte cauze : hipotonie accentuată a musculaturii faringelui,
diafragmului, muşchilor intercostali-> tot în somn=> agravarea
fenomenelor hipoxice

Traumatologie medico-legală

= consecinţele unui agent traumatic asupra organismului; traume :

• mecanice
• fizice
• chimice
• biologice
• psihice
Traumatologie mecanică
-efectele factorilor traumatici mecanici asupra organismului
-factorii mecanici-> acţiune brutală a energiei cinetice imprimate organismului=> modificări morfo-funcţionale
locale sau generale
-efecte:
• directe: acţiunea nemijlocită a factorilor mecanici asupra ţesuturilor şi organelor
• secundare: complicaţii apărute ca o consecinţă a factorului mecanic iniţial
-efectele depind de:
o caracteristicile şi particularităţile factorilor traumatici mecanici : greutate, formă, dimensiuni
o intensitatea cu care acţionează asupra organismului
o particularităţile morfo-funcţionale a segmentului lezat
o particularităţile individuale de reacţie la acţiunea agenţilor mecanici
-clasificare:
1. corpuri contondente dure:
 cu suprafaţă mică(max 16cm2):
 neregulată: piatră, pumn
 regulată->cu forme geometrice:
 cilindric->bâta
 sferică->piatra, bile
 poliedrice->ciocan, cărămidă
2
 cu suprafaţă mare(>16cm ):
 neregulată:solul, autovehicule
 regulată, plană: sol, scândură
2. instrumente cu vârf şi lame ascuţite:
 înţepătoare:
• formă alungită cu vârf ascuţit
• acţionează prin apăsare sau apăsare şi răsucire concomitent(ac, andrea, dinţii de
la furcă, şurubelniţa ascuţită, etc.)
• produc plăgi înţepate
 tăietoare:
• 1-2 margini liniare subţiri în jurul muchiei->numai prin apăsare nu produc
leziuni în general; pentru a produce o leziune este necesară şi o mişcare în
sensul muchiei ascuţite

3
 • lama de ras, brici, cuţit fără vârf, bisturiu fără vârf, instrumentele înţepătoare-
tăietoare ce acţionează doar cu partea tăietoare
• plăgi tăiate
 înţepătoare-tăietoare :
• vârf ascuţit şi 1-2 dar posibil mai multe muchii liniare tăietoare
• cuţit obişnuit, briceag, bisturiu cu vârf, pumnal, baionetă(vârf şi o muchie)
• şişul(ţigani)->două muchii şi un vârf; stiletul, floreta->vârf şi mai multe muchii
• acţionează iniţial cu vârful şi apoi cu muchiile tăietoare
• plăgi înţepate-tăiate
 despicătoare (tăietoare-despicătoare):
• grele cu muchie mai mult sau mai puţin tăioasă
• topor, bardă, satâr, sapă
• plăgi despicate (tăiate despicate)
3. proiectile

Precizarea mecanismului de producere a leziunilor :

A. lovirea activă-> agent traumatic în migrare-> loveşte corpul în poziţie fixă sau relativ fixă
B. lovirea pasivă-> corpul aflat în mişcare se loveşte de un agent traumatic în poziţie fixă sau relativ fixă
C. compresiunea-> două planuri dure ce comprimă corpul şi tind să se apropie (călcarea cu roata,
comprimare între părţile joase şi sol)
D. asocierea celor de mai sus
-mecanism activ a= acceleraţie
-mecanism pasiv b= dezacceleraţie

Leziunile traumatice primare

-leziunile vizibile la examinare externă; observarea şi interpretarea lor permite soluţionarea multor obiective ale
medicinii legale atât la persoanele decedate cât şi la persoanele în viaţă
-clasificare în funcţie de integritatea tegumentelor :
A. fără soluţie de continuitate:
a. eritemul : zonă hiperemică, bine delimitată, cu durată variabilă (minute)
b. echimoza posttraumatică :
- cea mai frecventă leziune (revărsat sanguin de întindere variată la nivelul tegumentelor
dar şi pe mucoase)-> se produce ruperea vaselor dermo-epidermice la nivelul pielii, iar
la nivelul mucoaselor a vaselor din corion
- toate cele trei mecanisme o pot produce
- apar de obicei în zona de impact dar pot difuza la distanţă (mai mare în zonele bine
vascularizate)
- frecvent reproduc forma agentului traumatic :
 liniare: bâtă, vergea
 ovalare :compresiune cu pulpa degetului
 semilunare: compresiune cu unghia
 reproduc desenul de pe cauciuc-> accidente rutiere
- localizare foarte variată, uneori sugerează mecanismul de producere ( ex.
echimoză la nivelul orbitei palpebrale-> lovire activă în zone expuse; echimoze la
nivelul coatelor, genunchilor-> lovire pasivă)
- uneori localizarea şi forma permit diagnosticul actului:
 asfixie cu mâna
 sugrumare
 pe feţele interne ale coapselor în tentativele de viol
- apar în timp modificări de culoare
4
  primele ore roşiatică datorită HbO2 şi vasodilataţiei locale
 ulterior violacee albastră-> 2-3 zile
 apoi datorită bilirubinei variază spre cafeniu->ziua 3-7
 apare hemosiderina -> din a 3-a zi; pe baza ei se poate
aprecia vechimea leziunii
 bilirubina-> biliverdină(apariţia ei în focar determină o
culoare verzuie la periferie)->spre final culoare gălbuie
(după ziua 7) cu dispariţia în 10-20 zile ; mai târziu în
ţesuturile laxe
- în general nu se acordă zile de îngrijiri medicale
- se pot acorda maxim 4-6 zile în caz de echimoze ce însoţesc hematoame
mai ales multiple sau hematoame cu echimoze ce încurcă activitatea unor organe (ex.
ochiul)
- atestă veridicitatea traumatismului, uneori permit aprecierea
mecanismului de producere, uneori tipul de agent traumatic, timpul scurs de la
traumatism până la examinare, iar pe cadavru atestă că leziunea a fost în timpul vieţii
- timpul scurs se apreciază pe modificările de culoare iar în unele cazuri
microscopic
ex: primele 10-20 h->hematii nemodificate :
- după 24 h-> hematii decolorate, balonizate
- după 2-3 zile-> apar macrofage cu pigment hematic
- după 5-6 zile-> hematiile în majoritate degradate; număr
mai mare de macrofage cu pigment hematic, depozite de
hemosiderină
c. hematoame :
- revărsat sanguin bine delimitat într-un ţesut sau organ
- epidermul supraiacent este echimotic
- tumefacţie fluctuentă, dureroasă spontan şi la palpare
- mici, mijlocii se rezolvă singure, cele mai mari necesită drenare (în lipsa tratamentului
se poate închista sau organiza conjunctiv); hematoamele mari pot evolua şi spre abcces
dacă apare o suprainfecţie
- determină compresie pe structurile vecine-> stază; în caz de hematoame multiple şi
mari=> şoc traumatic +/-deces
- timp de îngrijire variabil în funcţie de numărul, prezenţa/absenţa complicaţiior
B. cu soluţie de continuitate :
a. plăgile :
- soluţii de continuitate profunde ale tegumentelor/mucoaselor
- clasificare :
1. plăgi :
a. contuze (zdrobite):
- lovire cu sau de un corp dur contondent
- margini neregulate, punţi de legătură între marginile plăgilor,
dehiscenţa plăgii este mică
- uneori în jurul plăgii există escoriaţii, echimoze
- aspectul plăgii ţine de modul de producere, particularităţile
agentului traumatic cât şi de regiunea interesată (regiunile în care
pielea este dispusă direct pe un plan osos-> corpul contondent
poate produce plăgi cu margini relativ netede=> confuzie cu
plăgi tăiate sau despicate; atunci se impune examenul cu lupa
pentru a evidenţia margini neregulate şi fine punţi
b. înţepate :
5
 - plagă cutanată la locul de pătrundere, un canal şi o plagă la locul
de ieşire (uneori)
- aspectul la locul de pătrundere depinde de forma şi dimensiunile
instrumentului înţepător : acul-> plagă punctiformă, instrument
mare-> plagă în formă de butonieră sau fantă (dg. diferenţial cu
plaga înţepată/tăiată=> plaga înţepată are ambele unghiuri
ascuţite, plaga înţepată-tăiată are minim un unghi ascuţit)
- canalul are adâncime, traiect şi dimensiuni dependente de obiect
şi modul de acţiune; canalul poate fi unic sau multiplu
- plaga la ieşire-> idem, dar mai mică
c. tăiate :
- margini netede, drepte, regulate, lipsa punţilor tisulare,
dehiscenţă mare a plăgii
- lungimea depinde de lungimea muchiei instrumentului şi
mişcarea instrumentului
- profunzimea depinde de : gradul de ascuţire, forţa mişcării de
apăsare, rezistenţa ţesuturilor (gât, coapse, fese, abdomen->
rezistenţă scăzută)
- date despre direcţia loviturii şi poziţia victimă-agresor

punct de atac corp punct final coada de şoricel

o la nivelul punctului de atac unghiul este mai deschis,
plaga este mai profundă, punctul terminal este cu unghi
mai închis, mai superficial şi uneori se prelungeşte cu o
escoriaţie fină (coada de şoricel)
- plagă mutilantă-> profundă cu secţionarea unei regiuni
anatomice=> sluţire, infirmitate, invaliditate
- plagă în lambou->oblică=> un lambou tisular
d. înţepate-tăiate :
- plagă cutanată la locul de intrare, canal sau traiectorie, plagă la
locul de ieşire (+/-)
- la locul de intrare depinde de tipul de instrument:
o muchie tăioasă-> aspect de săgeată
o muchii tăioase-> aspect de fantă sau baionetă
o mai multe muchii-> aspect stelat
- margini netede, nu există punţi tisulare, dehiscenţă importantă
( pentru aprecierea lungimii se apropie marginile plăgii înainte
de măsurare)
- în general lungimea plăgii este egală cu instrumentul când acesta
loveşte perpendicular şi mai mare când loveşte oblic
- canalul reproduce direcţia loviturii, adâncimea depinde de
profunzimea introducerii, uneori este mai mare decât lungimea
lamei (lovituri puternice care deprimă pielea) dar în aceste
situaţii apare în jurul plăgii o echimoză ovalară (imprimarea
mânerului pe piele)
e. despicate (despicate-tăiate)
- se poate asemăna cu o plagă contuză sau tăiată-> depinde de
ascuţişul muchiei
- produce leziuni în profunzime (osoase, viscerale)
6
 - grave în general
f. împuşcate
2. plăgi:
a. superficiale
b. profunde :
- penetrante-> într-o cavitate a corpului :
a. perforante-> organ cavitar sau tubulo-cavitar
b. transfixiante-> organ parenchimatos
- nepenetrante
3. plăgi (după evoluţie)
a. simple-> necomplicate-> vindecare per primam
b. complicate-> suprainfectate-> vindecare per secundam
- în general pentru o plagă simplă se acordă 7-8zile medicale pentru vindecare
- timpul scurs de la producerea plăgii se determină prin examen microscopic din ţesuturile
de pe marginea plăgii=> primele zile cresc leucocitele locale, extravazare de celule
inflamatorii în jurul vaselor, exudaţie. După 3-4 zile fibroblaştii se transformă în
fibrocite-> fibre conjunctive. Cicatrizare în 7-10 zile.

b. escoriaţii :
- soluţie de continuitate superficială a pielii prin lovire activă (tangenţiale cu corpuri
rugoase, ascuţite sau cu muchii) sau pasivă (frecare cu un corp dur cu suprafaţă rugoasă
-> cădere)
- pot să apară pe piele sau pe mucoase
- când e foarte superficială (epiderm)=> limforagie iar când se usucă=> crustă seroasă
(gălbuie)
- când e mai profundă (interesate şi papilele dermice)=> hemoragie iar în evoluţie apare o
crustă brun-roşietică (crustă hematică)
- pe mucoase=> pseudomembrane de fibrină
- sunt leziuni cu aspect liniar pe suprafeţe mici
- placard sau zonă escoriată= suprafeţe mari
- pe cadavru escoriaţiile se pergamentează
- în primele 4-6h-> umedă, >12h crustă, 3-4zile crusta se desprinde dinspre periferie, 6-8
zile crusta cade lăsând o zonă rozacee ce dispare treptat fără urmă
- escoriaţiile liniare, semilunare în jurul nasului şi gurii sugerează sufocare, cele în
regiunea vulvară şi faţa internă a coapselor sugerează viol; liniare pe zonele
proeminente->târâre
- se acorda 1-2 zile de îngrijiri medicale (4-6 zile în caz de escoriaţii mari sau
suprainfectate)