Diabetul zaharat

Defini ie

Diabetul zaharat este un sindrom caracterizat prin hiperglicemie cronic determinat de sc derea secre iei de insulin i/sau de insulinorezisten . n paralel cu tulbur rile metabolismului glucidic apar i perturb ri ale metabolismului protidic, lipidic i hidroelectrolitic.

Clasificarea diabetului zaharat lasificarea

1. Diabet zaharat tip 1
-mecanism: distruc ie de celule beta pancreatice==> deficit absolut de insulin A. Autoimun B. Idiopatic

2. Diabet zaharat tip 2

-mecanisme: insulinorezisten predominant , cu deficit relativ de insulin deficit predominant de secre ie de insulin , cu insulinorezisten moderat
3

3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat

- defecte genetice ale func iei celulei beta (MODY) - defecte genetice ale ac iunii insulinei - Insulinorezisten a tip A
- Leprechaunism etc

- afec iuni ale pancreasului - pancreatit , traumatisme, pancreatectomie - fibroz chistic - endocrinopatii: acromegalie, hipertiroidism, sindrom Cushing - droguri sau substan e chimice: glucocorticoizi, pentamidin - infec ii: rubeol congenital , citomegalovirus - sindroame genetice asociate cu diabetul zaharat: Sd. Down, Klinefelter, Lawrence Moon-Beidel - forme rare de diabet zaharat:

- sindromul ,,b rbatului rigid

- anticorpi antireceptori de insulin

4. Diabet zaharat gesta ional

4

5. Sc derea toleran ei la glucoz (STG) (Impaired glucose tolerance- IGT) tolerance-

glicemia la 2 h (TTGO): u 140 i < 200 mg/dL

6. Modificarea glicemiei bazale (MGB) (Impaired (MGB) fasting glucose-IFG) glucose-

glicemia a jeun: 110 - 125 mg/dL 11 mg/dL

Circumstan e de diagnostic pozitiv



n prezen a semnelor clinice ntmpl tor n prezen a complica iilor DZ activ

6

Tablou clinic
     

poliurie polidipsie sc dere ponderal astenie, sc derea for ei fizice i intelectuale polifagie semnele complica iilor infec ioase i degenerative
7

Diagnostic de laborator


glicemia din plasm recoltat ntmpl tor 200

mg/dL (la 2 determin ri, n zile diferite)

glicemia din plasm recoltat jeun 126 mg/dL mg/dL TTGO: TTGO: glicemia la 2 h 200 mg/dL mg/dL

Depistarea activ


orice individ peste 45 de ani, cu repetare din 3 n 3 ani la orice vrst la subiec ii cu risc crescut de DZ, anual
     

subiec i cu ereditate sigur , la rude de gradul I supraponderali i obezi femei care au n scut copii macrosomi hipertensivi subiec i cu HDL sub 35 mg/dL i TG peste 250 mg/dL mg/dL mg/dL pacien i cu STG sau MGB
9

Criteriile de diagnostic ale diabetului zaharat

Glicemia (mg/dL) Metabolism glucidic Normal MGB STG Diabet zaharat Glicemia jeun 7070-110 110 125 < 110
u 126

TTGO (glicemia la 2 ore) <140

140 199 sau

u 200

10

Cetoacidoz Cetoacidoza diabetic



Defini ie
Hiperglicemie Cetoz Acidoz

11

Factori precipitan i ai CAD

    

- ntreruperea tratamentului insulinic, n DZ tip 1 insulinic, - infec ii acute severe - infarct miocardic acut - pancreatit acut - stres chirurgical sau traumatic

12

Tablou clinic
 

  

- pacient comatos (50% din cazuri) - marcat deshidratare: limb uscat , pr jit , pliu cutanat persistent, globi oculari hipotoni, tahicardie, sc derea tensiunii arteriale, oligurie - halen de aceton - respira ie Kussmaul Ku - gre uri, v rs turi, dureri abdominale, chiar ap rare muscular (,,pseudoabdomen acut) - dezorientare, somnolen , abolirea reflexelor osteotendinoase

13

Clasificarea cetoacidozei diabetice

Stadiul Cetoz Precom
Com hiperglicemic cetoacidozic

pH > 7,31 7,207,207,30 7,3 7,20

HCO3 (mmol/ (mmol/L) 26-16 2615-11 15 10

Baze exces (mmol/ (mmol/L) -2 -11 -10 -15

< -15

14

Tratamentul cetoacidozei diabetice



Obiective:
1. Restabilirea metabolismului intermediar, a utiliz rii glucozei, prin aport adecvat de insulin  2. Refacerea deficitului de ap  3. Corectarea hipopotasemiei  4. Combaterea acidozei  5. Tratamentul factorilor precipitan i  6. Evitarea complica iilor terapiei


15

M suri generale:  Abord venos periferic sau central  Sond uretro-vezical uretro Sond nazogastric - comato i, v rs turi

16

1. Tratamentul insulinic


  

- se utilizeaz doar insuline cu ac iune scurt (Actrapid HM, Humulin R, Insuman Rapid) - calea de administrare: intravenos, n bolus sau n perfuzie - doza ini ial : 0,15-0,3 UI /Kgc i.v., n bolus 0,15- urmat de 0,1 UI /Kgc /h n perfuzie i.v.

Glicemia trebuie s scad cu 50-70 mg%/h dar nu mai mult de 75-100 5075mg%/h

17

Schema de administrare a insulinei

Insulin scurt

Ini ial: 0,15-0,3 U/kgc i.v. n bol 0,1 U/kgc/h i.v. n perfuzie

Dac glicemia nu scade cu 50-70 mg% n prima or 0,2 U/kgc/h i.v. n perfuzie urm rind ca glicemia s scad cu 50-70 mg%/h Practic: 1 ml insulin (100 U/ml) + 9 ml Sol NaCl 0,9% n injectomat ritm 1 ml/h
18

2. Refacerea deficitului de ap
 deficitul

de ap este cuprins ntre 5 i 10

litri  solu ia administrat : NaCl 0,9% sau 0,45%  atunci cnd glicemia se reduce sub 250 mg%, se introduce glucoz 5% sau 10% corectat cu insulin

19

Refacerea deficitului de ap
Fluide i.v. Starea de hidratare i TA Hipotensiune sau TA normal

oc hipovolemic cert

NaCl 0,9% 1l/h,

(cu adaptare n func ie de statusul volemic i cardiovascular)

Na+ Na+ >150mmol/L NaCl 0,45% 4-14 ml/kgc/h Na+ normal sau NaCl 0,9 %
4-14 ml/kgc/h

Cnd glicemia este < 250 mg%: glucoz 5% sau 10% corectat cu 20 insulin

Practic:  1000 ml NaCl 0,9% +10UI/h n ora 1 i 2 +10UI/h  500 ml NaCl 0,9% +10UI/h n ora 3, 4, 5 i 6 +10UI/h  250 ml NaCl 0,9% +10UI/h n urm toarele ore +10UI/h  cnd glicemia < 250 mg%:
500 ml glucoz 5% + 6-12 AR (n func ie de glicemie) sau 500 ml glucoz 10% + 12-24 AR (n func ie de glicemie) 12-

21

3. Corectarea hipopotasemiei
 

K+ se administreaz sub forma solu iei de KCl 7,45 % (1 ml=1 mmol) Dupa caz K+ nu se administreaz n prima or sau pn la reluarea diurezei cu excep ia K+ <3,5mmol/L excep

K+

5,5 mmol/L

K+

< 3,5 mmol/L

K+ < 5,5 mmol/L

Nu se administreaz K+ Monitorizare EKG Urm rire orar a K+

Nu se adm insulin Se adm 40 mmol K+/h pn K+ >3,5mmol/L

K+ = 4,5-5,5; K+ 20 mmol/L pev. K+ = 3,5-4,4; K+ 30 mmol/L pev. K+ <3,5; K+ 40 mmol/L pev.

1. 2. 3. 4. 5.

Se monitorizeaz K+ plasmatic la 1-4 ore Se urm re te diureza Se administreaz pn la stabilizarea valorilor - max. 150mmol/24h Administrare oral ct mai repede posibil Hipopotasemie refractar - aten ie la hipomagnezemie

22

4. Combaterea acidozei
 

- se corecteaz prin instituirea terapiei de reechilibrare volemic i administrare de insulin - administrarea de NaHCO3 se va face cu pruden i doar la un pH < 7 - se administreaz 1/3 din deficit:  (RA normal RA real ) x Gx 0,35

se utilizeaz solu ie NaHCO3 8,4% (1 ml=1 mmol) sau 14 %0 (100 ml=17 mmol)


Practic:
pH < 6 ,9: se dilueaz 100 mmol NaHCO3 (100 ml NaHCO3 ,9: NaHCO 8,4%) n 400 ml H20 i se adm n ritm de 200 ml/h pH=6,9pH=6,9-7: se dilueaz 50 mmol NaHCO3 (50 ml NaHCO3 8,4%) n 200 ml H2O i se adm n ritm de 200 ml/h se repet administrarea NaHCO3 la 2 h interval pn cnd pH> 7
23

Protocol pentru managementul CAD

Fluide i.v. Starea de hidratare
oc Hipovo lemic Evaluarea Na+ Na+> 150 Na+= N Na+ 0,1 U/ kg/h i.v n perfuzie dac glicemia nu scade cu 50-70 mg%/h

Insulin
Intravenos

Potasiu
nu n prima or i pn la reluarea diurezei K+ < 3,5 mmol/L se adm 40 mmol K+/h (2/3 KCl i 1/3 KPO4)

Bicarbonat
pH < 6,9 pH " 7 pH 6,9-7

0,15-0,3 U/kgc i.v. n bol

nu
NaHCO3 50 mmol n 200 ml H20 Pev 200ml/h

NaCl 0,9% (1l/h) 0,45% NaCl 0,9% NaCl i/sau plasma expander 4 - 14 ml/kgc/h

mmol/L

NaHCO3 100 mmol K+ = 3,5-5,5 mmol/L, n 400 ml H20 se adm 20-30 mmol K/L Pev 200ml/h (2/3 KCl, 1/3 KPO4)

0,2 U/kgc/h

K+ 5,5 mmol/L nu se adm K+, dar se verific la 1- 2 h

Se repet HCO3+ la 2 h i se adm pn la un pH >7

Cnd glicemia atinge 250 mg% se poate administra glucoz 5% sau 10% tamponat cu insulin

Se verific electroli ii, ureea, creatinina, glicemia, la fiecare 2 h

24

Monitorizarea terapiei CAD (obligatorie)

Investiga ia
Glicemia Corpii cetonici Na, K, Cl, PO4 ASTRUP Ureea, Ureea, creatinin Leucoc Osm Amilaza, Amilaza, lipaza
ASAT, ALAT E CG

T0

1h

2h

4h

8h

12 h

24 h

48 h

+ + + + + + + +

+ + + -

+ + + + -

+ + + + -

+ + + + -

+ + + + + + -

+ + + + + + + +

+ + + + + + + +

+ +

+ +

+ 25

Investiga ii suplimentare:  - durere toracic : enzime cardiace, radiografie torace  - durere abdominal : radiografie abdomen pe gol, echografie abdominal , consult chirurgical  - febr : radiografie torace, examen de urin , urocultur  - pacient comatos: examen neurologic, CT cerebral

26

5. Tratamentul factorilor precipitan i



- infec ii de orice natur - procese infec ioase ascunse (abcese pararectale, pionefroz etc) - stres medical (infarct miocardic acut, pancreatit acut etc)

27

6.Complica iile tratamentului

 1.  2.  3.  4.  5.

Hipoglicemia Hipopotasemia Edemul cerebral Pl mnul de oc -ARDS Trombembolii

28

Evaluarea de laborator a cauzelor metabolice de acidoz sau com com

pH Post prelungit/ingestie exagerat de lipide CAD N Glicemia Glicozuria Corpii cetonici u or Gaura anionic u or Osmolari tate N Altele N -

++

Acidoz lactic

N/

-/+

Lactat > 7 mmol Uree sg > 200 mg%

Acidoz uremic Cetoz alcoolic / N/

N N/

u or

/N N

Intoxica ia ntoxica cu salicila i Intoxica ia ntoxica cu metanol CDHO N

Salicilat seric

++

N N/u or N >350 mosm/ mosm/l N

Com hipoglicemic Rabdomioliz

< 30 mg%

N/u or

Mioglobinurie HemoglobinHemoglobinurie 29

Refacerea deficitului de ap
Fluide i.v. Starea de hidratare i TA oc hipovolemic NaCl 0,9% 1l/h,
(cu adaptare n func ie de statusul volemic i cardiovascular) Na+cor = Na++1,6(G-100)/100

Hipotensiune sau TA normal

Na+ corectat Na normal

+

Na+ NaCl 0,45% 4-14 ml/kgc/h

Na+
NaCl 0,9% 4-14 ml/kgc/h

NaCl 0,45%
4-14 ml/kgc/h

Cnd glicemia < 250 mg%: glucoz 5% sau 10% corectat cu insulin 30