Alte vasculite pulmonare

Sindromul CHURG-STRAUSS
Arterita TAKAYASU
Boala BECHCET
POLIANGEITA MICROSCOPICA

Dr. Adriana Părău - medic primar pneumolog

Clinica de Pneumoftiziologie “L. Daniello” Cluj
Sindromul CHURG-STRAUSS
„ Sinonime:
- angeita alergica granulomatoasa
- vasculita granulomatoasa eosinofilica
„ Fiziopatologie:
- vasculita a vaselor mici si medii
- mecanism autoimun incomplet elucidat
- 1: 100 000 locuitori
- varsta 15-70 ani (cel mai frecv dg in jurul
varstei de 50 ani)
- sex: putin mai frecvent la barbati
„ Mortalitate : prin complicatii miocardice
Sindromul CHURG-STRAUSS- Clinic:
„ - simptome generale (50-70 % cazuri)
- fatigabilitate
- sdr. Pseudogripal
(febra, mialgii, flulike sdr.)
- pierdere ponderala
„ - astm (97%)–precede / concomitent cu vasculita
„ - rinosinusita recurenta (61 %), polipoza nazala
„ - simptome pulmonare (37%):tuse, hemoptizie
„ Artralgii (40%)
„ Manifestari cutanate (49%)
- purpura
- noduli cutanati
- urticarie
- bule necrotice
- ischemie digitala
Sindromul CHURG-STRAUSS- Clinic:
„ Manifestari cardiace:
„ -insuficienta cardiaca
„ -miocardita
„ -pericardita
„ -infarct miocardic
Simptome gastrointestinale:
- gastrita si colita eosinofilica
(dureri abdominale, diaree,sangerari)
- perforatie intestinala ischemica
- apendicita, pancreatita
„ Neuropatie periferica: -mononeuritis multiplex (77%)
-AVC

„ Afectare renala : - HTA

„ - insuficienta renala
„ Alte simptome mai rare:
„ Afectare oculara, etc
Sindromul CHURG-STRAUSS –Laborator:

„ Eosinofilie peste 10%

„ VSH crescut - corelare cu gradul de “activitate”
„ Anemie
„ Creatinina crescuta
„ Hematurie microscopica
„ p ANCA pozitiv - necorelare cu gradul de “activitate”
„ FR usor crescut
„ Ig E crescute,
„ Hipergamaglobulinemie
„ Eosinofilie in lichidul de BAL (33%)
Sindromul CHURG-STRAUSS –Diagnostic imagistic:

„ Radiologic:
„ - opacitati pulmonare: 25-77%cazuri
„ - absenta leziunilor radiologice: 25% cazuri
„ - opacitati nodulare, infiltrate periferice
„ - infiltrate extinse
„ - colectii pleurale: 5-30% cazuri
„ - rar: excavari, adenopatii hilare
„ Tomografia computerizata
„ - condensari periferice, uneori in sticla mata
asemanatoare cu pneumonia cu eosinofile
„ - noduli 0,5-3,5 cm diam, excavati cu bronhograma
aerica (mai rar)
„ HRCT : largirea vaselor periferice cu aspect neregulat,
stelat- sugestiv pentru vasculita
Sindromul CHURG-STRAUSS- dg. imagistic

„ Ct abdominala- pancreatita
„ Coronarografia- infarct miocardic
„ Echocardiografia – insuficienta cardiaca
„ ALTE INVESTIGATII:
„ - ECG
„ - endoscopia digestiva: HDS
„ - electromielografia: mononeuritis
multiplex
Sindromul CHURG-STRAUSS- dg histopatologic

„ BIOPSII din organele afectate :

- cutanata
- pulmonara
- renala
- nervi
- muschi
„ HISTOPATOLOGIE :
- GRANULOAME NECROTIZANTE SI VASCULITA
NECROTIZANTA A ARTERELOR MICI SI MEDII SI VENULELOR,
FORMATE DIN: CENTRU EOSINOFILIC INCONJURAT DE
MACROFAGE SI CELULE EPITELIOIDE GIGANTE ( aspect tipic
pulmonar)
- GLOMERULONEFRITA FOCALA, SEGMENTARA- mai rar
intalnita comparativ cu Granulomatoza Wegener- similara altor
glomerulonefrite “PAUCIIMUNE” (fara depozite importante de
CIC)
Sindromul CHURG-STRAUSS – dg pozitiv

1. ASTM ( wheezing, raluri bronsice)

2. EOSINOFILIA SANGUINA> 10 %
3. SINUSITA
4. INFILTRATE PULMONARE ( stabile sau
tranzitorii)
5. VASCULITA EOSINOFILICA histopatologic
confirmata
6. MONONEURITIS MULTIPLEX sau
polineuropatie

>/= 4 criterii confirma diagnosticul cu

sensibilitate 85% si specificitate 97,7%
Sindromul CHURG-STRAUSS – dg diferential

„ ASTMUL BRONSIC
„ ASPERGILOZA ALERGICA BRONHOPULMONARA
„ PNEUMONIA CU EOSINOFILE
„ ALTE VASCULITE ANCA POZITIVE
„ - POLIANGEITA MICROSCOPICA
„ - GRANULOMATOZA WEGENER
„ PNEUMOPATII EOSINOFILICE DE ALTA NATURA –
MEDICAMENTOS ( Montelucast)
„ GLOMERULONEFRITE FOCALE
„ SDR GOODPASTURE
Sindromul CHURG-STRAUSS – dg diferential

„ Dg dif al complicatiilor – cardiace

- abdominale
„ Endocardita infectioasa
„ Pneumoniile bacteriene
Sindromul CHURG-STRAUSS -Tratament

„ CORTIZONIC – PREDNISON 0,5-1,5 mg/ kg/ 40-60 mg/zi

- 6-12 saptamani (remisia simptomelor)
- continua indefinit cu doza minimala
„ CITOTOXIC – cazuri rezistente la corticoizi
- CYCLOPHOSPHAMID 1-2 mg/kg/zi
„ - terapia “PULS”: 500- 1000mg/m2 iv qmo
„ - doza unica 500 mg/ m2 – 350 mg/m2 in caz de Cl
creatininic < 10 ( ca tratament de urgenta: hemoragie alv,
HDS)
„ IMUNGLOBULINE IV
„ INTERFERON ALFA – experienta redusa
„ RITUXIMAB
„ PLASMAFEREZA - discutabil
Sindromul CHURG-STRAUSS – prognostic

RATA DE SUPRAVIETUIRE
„ Fara tratament –la 5 ani= 25%
„ Cu tratament: - la 1 an= 90 %
- la 5 ani= 62%
CAUZE DE DECES :
- insuficienta cardiaca, infarct miocardic
- insuficienta renala
- hemoragie cerebrala
- hemoragii gastrointestinale
- status astmaticus
Sdr CHURG-STRAUSS: INFILTRAT PULMONAR TRANZITOR
Figure 5. Patient
5, a 40-year-old
woman.
Radiograph
shows diffuse
reticular
opacities due to
prominent
bronchovascular
lines and
bronchial wall
thickening. Note
septal lines at
both lung bases.
(CHEST. 2000;
117)
Sdr CHURG-STRAUSS: aspect radiografic ci CT toracic

Figure 1. Patient 6, a
26-year-old woman.
Top, A: radiograph
shows multifocal
bilateral patchy
nonsegmental
consolidation, more
prominent in upper
lung zone. Bottom, B:
thin-section CT scan
at carina shows
multifocal patchy
ground-glass opacity
around the patchy
consolidation showing
halo sign (arrows).
Bronchial wall
thickening is evident.
(CHEST 2000:117)
Figure 3. Patient 4, an 18-year-
old man with pericardial
involvement. Top, A: radiograph
shows patchy consolidation at
right lower lung, bilateral hilar
lymph node enlargement,
reticulonodular opacities, and
increased cardiac size compared
with his prior study (not shown).
Middle, B: thin-section CT scan at
lung bases shows multifocal ill-
defined areas of ground-glass
opacity associated with
numerous nodular lesions in
subpleural region. Note
interlobular septal thickening
(arrow), increased vascular
diameters, and bronchial wall
thickening. Bottom, C:
mediastinal setting of CT scan at
subcarinal level shows
enlargement of subcarinal and
both hilar lymph nodes and
bilateral pleural effusions.
(CHEST 2000:117)
Sdr CHURG-STRAUSS: HRCT toracic: opacitati bilaterale “in sticla mata”
(eMJA. 2004)
Sdr CHURG-STRAUSS: GRANULOM EOSINIFIL(eMJA. 2004)
Sindromul CHURG-STRAUSS: eruptie cutanata: angeita
eosinofilica,leucoclastica, cu discreta tendinta de formare de
granuloame
SDR CHURG STRAUSS :Noduli
cutanati violacei, pustule
sterile, ulceratii- frecvent in
zonele “de presiune”(Johns
Hopkins Vasculitis Center)
ARTERITA TAKAYASU

„ Sinonime: - boala Takayasu

- boala fara puls
- aortarterita nespecifica
ARTERITA TAKAYASU

„ DEFINITIE:
„ Vasculitagranulomatoasa de etiologie
necunoscuta
„ Afecteaza aorta toracica si abdominala
si a ramurilor mari ale acesteia; arterele
pulmonare
„ Determinand stenoze, ocluzii si
anevrisme vasculare
ARTERITA TAKAYASU

„ Fiziopatologia: incomplet elucidata

-Inflamatie nespecifica mediata celular
la nivelul intimei ao si vaselor mari
-Evoluand spre fibrozare, stenoze,
dilatatii anevrismale
ARTERITA TAKAYASU

„ Frecventa:
1:1000 persoane SUA
6:1000 pe glob
Mai frecventa in Asia (descrisa initial)

„ Varsta: tineri sub 30 ani

„ Sexul : F:M= 8:1
ARTERITA TAKAYASU
CLINIC:

„ I. FAZA PRECOCE :
- subfebrilitati
- artralgii
- pierdere ponderala
evolutie:
- tahicardie
- usoara fatigabilitate
- dureri adiacente arterelor (ex: carotidiene)
- asimetrie TA, puls la membrele superioare
- hipo sau HiperTA / absenta pulsului radial
- simptome neurologice la 80% din cazurile cu interesarea
trunchiului brahiocefalic
ARTERITA TAKAYASU
CLINIC:

„ II. FAZA TARDIVA: 4 tipuri evolutive

I. Clasic : “ boala fara puls”- afectare
trunchi bahiocefalic , carotida, subclavia
II. Tip I+ III
III. “Coarctatia atipica” a ao toracice (sub
butonul aortic) si abdominala, cu ramurile mari
=cel mai frecvent tip
IV. Tip dilatativ, extensiv pe ao si ramurile
mari

Intre faza precoce si cea tardiva poate trece 5-

20 ani !
ARTERITA TAKAYASU- dg paraclinic

„ ANGIOGRAFIA – CLASIC
„ CT-ANGIOGRAFIA; HRCT
„ MR- ANGIOGRAFIA
• avantajele CTA si MRA:
-arie mare de investigare
-noninvazive - f. important pentru copii
-administrare i.v. (nu i.a.) a substantei de contrast
-MRA poate diferentia forma “activa” de boala de
cea “stabilizata”
• dezavantaj : nu pot stabili semnificatia functionala a
leziunilor(presiune, flux sanguin) – da angiografia !
• Echografia – in zonele accesibile
ARTERITA TAKAYASU
dg diferential :

„ Arterita temporala Horton

- nu afecteaza de obicei carotida comuna, doar ramurile
- varsta > 50 ani
- cefalee recurenta , afectarea vederii, dureri maxilare, limba
„ Ateroscleroza
- varsta > 40 ani
- afecteaza originea vaselor si bifurcatiilor din zona gatului
„ Aortita sifilitica
– calcifieri pe ao ascendenta
„ Neurofibromatoza, Sdr. William, arterite postiradiere – pot mima
b Takayasu intr-o anumita zona
ARTERITA TAKAYASU

„ TRATAMENTUL :
¾ CORTIZONIC PRECOCE
¾ Si/sau CICLOFOSFAMIDA;
METOTREXAT
¾ ANGIOPLASTII, STENT-URI – aa iliace,
renale
(Johns Hopkins Vasculitis Center)
SINDROMUL BEHCET

„ SINONIME:
„ - SDR. ADAMANTIADIS- BEHCET
„ - AFTOZA BIPOLARA CU UVEITA
SINDROMUL BEHCET- fiziopatologie
„ Neelucidata : imunologic , infectios, ereditar
„ Incidenta : mai fecventa in Orient:
„ - bazinul estic al Mediteranei
„ - Turcia, China, Japonia, Iran,
Arabia Saudita
„ Varsta : >15-45 ani
„ Sexul: M:F= 3(5): 1 - in orient
F:M= 5:1 in SUA

„ Vasculita :-reactii de hipersensibilitate

mediata celular,
-predominenta HLA B5 in cazurile
grave de B. Behcet
SINDROMUL BEHCET- diagnostic clinic
„ Manifestari cutaneo-mucoase:
- leziuni ulcerative (afte) dureroase la nivelul
mucoasei bucale, persistente peste 3 saptamani =
prim simptom in 70 % cazuri
- leziuni ale zonei genitale la ambele sexe (scrot,
penis/ vulvo-vaginale)= ulceratii dureroase ;
vindecari cu cicatrici
- Eritem nodos
- Leziuni acneiforme, pustuloase
„ Manifestari oculare: (50- 79% cazuri )
- uveita anterioara : vedere incetosata, dureri
oculare,fotofobie, lacrimare, sclere “injectate”
- uveita posterioare cu orbire ( in medie 4 ani de la
debut)
- hipopion, cataracta, glaucom, dezlipire de retina
SINDROMUL BEHCET- diagnostic clinic

„ Manifestari neurologice:
„ (grefate de mortalitate mare, frecvent reprezinta manifestari tardive ale
bolii la 1-7 ani de la debut)

„ - cefalee (50%)
„ - meningoencefalism (28%)
„ - ameteli (13%)
„ - afectare de nervi cranieni (16%)
„ Ataxie cerebeloasa
„ Sdr extrapiramidal
„ Pareze, paralizii
„ Sdr pseudobulbar
„ Modificarea personalitatii
„ Incontinente
„ Dementa (necaracteristica)
SINDROMUL BEHCET- diagnostic clinic

„ Leziumi vasculare
„ - anevrisme ale arterelor pulmonare
„ - tromboflebita profunda si superficiala recidivanta(10 % caz)
„ - sdr. Budd- Chiari,
„ - ocluzia v cava
„ - varice esofagiene

„ Artrita ( 60 % cazuri):
„ - predominant genunchi, sacroiliac, dar si coate, radiocarpiana,
glezne
„ - semne celsiene, deformari
SINDROMUL BEHCET- dg clinic
„ Manifestari gastrointestinale :
„ - diaree
„ - flatulenta
„ - dureri abdominale
„ - sangerari
„ - varsatura
„ - disfagie
„ - Leziuni ulcerative cu orice localizare digestiva
„ Alte manifestari:
„ Cardiovasculare: -aritmii, pericardita, granuloame endocardice,
fibroza endomiocardica
„ Epididimita
„ Glomerulonefrita
„ Limfadenopatii
„ Miozita
„ Amiloidoza(rar)
SINDROMUL BEHCET- dg clinic

„ Manifestari pumonare (18 %):

„ - vasculita
„ - HTAP
„ - colectii pleurale
„ - anevrisme – hemoptizii fatale
SINDROMUL BEHCET: laborator

„ VSH, CRP, L, FIBRINOGEN – crescute

„ Ig A,G, M, alfa globulinele si CIC-
inconstant crescute
„ Atc antifosfolipidici –se coreleaza cu
leziunile retinei, tromboze
„ P- ANCA
„ Analiza lichidului sinovial; LCR-
leucocitoza inconstanta cu
limfocitoza,glucoza normala
SINDROMUL BEHCET- dg imagistic

„ Sacroileita : Rgf, CT, RMN

„ Cerebral: CT, RMN, SPECT
„ Angiografii
SINDROMUL BEHCET: diagnostic

„ Testul de patergie : aparitia la 24-48

ore de la prick testul cu un ac steril, a
unei papule eritematoase, sau pustule,
> 2mm diam, cu continut steril
„ Histopatologic= nespecific
„ - vasculita este cea mai caracteristica,
asociata cu leziuni nespecifice ale
organelor afectate
SINDROMUL BEHCET- diagnostic pozitiv
(international study group)

1. Ulceratii genitale recurente vindecate cu

sechele
2. Leziuni oculare: uveita anterioara sau
posterioara, hipopion, vasculita retiniana
3. Leziuni cutanate: eritem nodos, acnee
atipica
4. Patergia

Minimum 2 criterii = dg pozitiv

SINDROMUL BEHCET- tratament
„ Manifestari sistemice:
„ - colchicina
„ - azathioprina
„ - dapsona
„ - thalidomida (aftoza)
„ - levamisol (imunomodulator)
„ Manifestari articulare
„ - prednison, cortizonice locale
„ - colchicina
„ - sulfasalazina
„ - interferon alfa
„ - azathioprin, levamisol
„ Manifestari oculare :
„ - imunosupresoare
„ - cortizonice local, general
„ - tacrolimus (im modulator asemanator ciclosporinei)
„ Manifestari pulmonare – ciclofosfamida
„ Antagonisti de TNF alfa ( Infliximab, Entanercept (Remicade))
POLIANGEITA MICROSCOPICA
„ SINONIME:
„ - panarterita nodoasa microscopica
„ - poliarterita nodoasa micrscopica
POLIANGEITA MICROSCOPICA

„ Fiziopatologie :
„ - vasculita necrotizanta pauciimuna
a vaselor mici
„ - incidenta pe glob: 1- 3/ 1 mil pers / an
„ - prevalenta : 1-3/ 100 mii pers
„ - supravietuire la 5 ani: 75 % cazuri
„ - mortalitate pin complicatiile pulmonare si renale
„ - varsta : 50 ani
„ - sexul : B> F
POLIANGEITA MICROSCOPICA- Clinic
„ Manifestari generale:
„ - febra, sdr pseudogripal
„ - astenie
„ - mialgii
„ - pierdere ponderala
„ Manifestari cutanate- eruptie
„ Manifestari pulmonare: -tuse
„ - hemoptizie
„ - dispnee
„ Manifestari cardiovasculare – durere, insuf cardiaca
„ Manifestari gastrointestinale – dureri, hemoragii
„ Manifestari SN:- mononeuritis multiplex, AVC
„ Artralgii
„ Durere testiculara
„ Manifestari oculare- congestie conjunctivala,durere, scaderea
acuitatii vizuale
Poliangeita microscopica – Clinic
„ Ex. Obiectiv :
„ - febra
„ - cutanat: - purpura palpabila (angeita leucocitoclastica
„ - livedo reticularis
„ - ulceratii, necroze, gangrene
„ - ischemie digitala
„ - urticarie
„ pulmonar : - raluri
„ - insufirienta respiratorie
„ - rar sinusita (dif fata de G W)
„ Cardiac : HTA, IM, ICC, pericardita
„ Gastrointestinal : -HDS, iscemie intestinala cu perforatie,
„ -pancreatita
„ Oculare, articulare, orhita, mononeuritis multiplex
Poliangeita microscopica – dg diferntial

„ Granulomatoza Wegwner
„ Sdr Churg- Strauss
„ Glomerulonefrita
„ Endocardita
„ Ischemie mezenterica
„ Nefrita acuta
„ Vasculita asociata bolilor de colagen
Poliangeita microscopica - Laborator

„ Leucocitoza
„ Anemie
„ VSH crescut
„ Creatinina crescuta
„ Ex de urina : P, H, L in sediment
„ ANCA pozitivi: p ANCA ( 60 % ); c ANCA (40%)
„ C 3; C 4 normal
„ Hemoculturi sterile – excluderea endocarditei
bacteriene
Poliangeita microscopica- Imagistica

„ Radiografia toracica:
„ - noduli bilaterali si opacitati confluente
„ - cavitatie – mai rar fata de G W
„ - infiltrate difuze, masive- hemoragie alveolara
„ CT toraco abdominala
„ Echocord
„ Endoscopie digestiva, bronsica in dg hemoragiilor
Poliangeita microscopica - diagnostic

„ Biopsii – cutanata
- pulmonara
- renala
- nerv sural
„ Histopatologic :- vasculita necrozantaidentica cu PAN,
dar cu interesarea vaselor mici si mijlocii
- glomerulonefrita focala
- capilarita pulmonara
Poliangeita microscopica Tratament

„ Faza I de atac; prednison 1mg/ zi, o luna –

intretinere scade la 5 - 10 mgla 2 zile
+/- ciclofosfamida 1,5-2 mg/kg/zi
/ metotrexat
„ Faza II mentinere a remisiei : 12- 14 luni
- continua Prednison
- inlocuieste Ciclofosfamid cu Metotrexat 0,3 mg/kg/ sapt,
sau Azathioprina 1,5mg/kg/zi
„ Faza III recaderile : se trateaza ca si in faza de atac (inductie)
„ Alte tratamente : - profilaxia pneumocistozei cu
sulfamethoxazole/trimethoprim : o doza dubla de trei ori pe
saptamana.
„ Prognostic : 75-90 % remisii ; cu 30 % recaderi in primii1-2 ani
Histopathology of alveolar hemorrhage in alveolar capillaritis.
Focal segmental glomerulonephritis
Leukocytoclastic angiitis.
Poliarterita nodoasa: manifestari cutanate – purpura palpabila si subungiala (Johns Hopkins
Vasculitis Center)
CONCLUZII

GRANULOMATOZA WEGENER
Dg DIF dificil

- VASCULITE CE INERESEAZA
VASE MICI SI MILOCII
POLIANGEITA MICROSCOPICA
- DEPOZITE PAUCIIMUNE
- ANCA POZITIV

SINDROMUL CHURG STRAUSS

Poliarterita nodoasa- manifestari neurologice: atrofia musculara in teritoriul nervului
afectat (vasculita vasa nervorum)(Johns Hopkins Vasculitis Center)