CAPITOLUL 17 Urgenele Respiratorii

(Lecia 4-2)

OBIECTIVELE LEGENDA OBIECTIVELOR C=Cognitiv P=Practic A=Afectiv 1 = Nivelul cunotinelor 2 = Nivelul aplicrii 3 = Nivelul rezolvrii situaiilor de caz OBIECTIVELE COGNITIVE La sfritul acestei lecii, studentul lucrtor al asistenei medicale prespitaliceti de urgen va fi capabil s: 4-2.1 Enumere structura i funcia sistemului respirator. (C-1) 4-2.2 Enumere semnele i simptomele unui pacient cu respiraie dificil. (C-1) 4-2.3 Descrie asistena medical de urgen a pacientului cu respiraie dificil. (C-1) 4-2.4 Recunoasc necesitatea instruciunilor medicale pentru asigurarea asistenei medicale de urgen a unui pacient cu dificultate n respiraie. (C-3) 4-2.5 Descrie asistena medical de urgen a pacientului cu insuficien respiratorie. (C-1) 4-2.6 Stabileasc relaia dintre meninerea permiabilitii cilor respiratorii i gradul dificultii respiraiei. (C-3) 4-2.7 Enumere semnele unui schimb adecvat de gaze. (C-1) 4-2.8 Enumere denumirea generic, formele medicamentelor, doza, administrarea, aciunea, indicaiile i contraindicaiile a inhalatoarelor. (C-1) 4-2.9 Disting asistena medical de urgen a unui pacient copil, sugar sau adult cu respiraie dificil . (C-3) 4-2.10 Diferenieze ntre obstrucia cilor respiratorii superioare i maladiile cilor respiratorii inferioare la copil i sugar. (C-3) OBIECTIVELE AFECTIVE La sfritul acestei lecii, studentul lucrtor al asistenei medicale prespitaliceti de urgen va fi capabil s: 4-2.11 Defineasc tacticile de tratament de urgen n variate urgene respiratorii. (A-1) 4-2.12 Explice raiunea administrrii inhalatorului. (A-3)

OBIECTIVELE PRACTICE La sfritul acestei lecii, studentul lucrtor al asistenei medicale prespitaliceti de urgen va fi capabil s: 4-2.13 4-2.14 Demonstreze asistena medical de urgen n respiraia dificil. (P-1, 2) Efectueze asistena pacientului la utilizarea inhalatorului. (P-2)

Urgenele Respiratorii Plngerile prezentate de pacieni, din partea sistemului respirator sunt cele mai frecvent ntlnite, i reprezint un aspect major al urgenelor medicale din ntreaga lume. Aceste urgene au o inciden sporit i reprezint o cauz major a deceselor. Rata incidenei specifice variaz n funcie de regiune, dar morbiditatea prin urgene respiratorii prevaleaz n majoritatea regiunilor. Urgenele respiratorii pot fi periculoase pentru via i pot provoca anxietate pentru pacient, familie, martori, i asistent. Este esenial ca lucrtorul asistenei medicale prespitaliceti s fie echipat i pregtit pentru a asigura o asisten eficient n cazul unei asemenea urgene. Anatomie Sistemul respirator anatomic este divizat n cile respiratorii superioare i inferioare. Limita ntre cile respiratorii superioare i inferioare o reprezint coardele vocale, care sunt localizate n laringe . Componentele cilor respiratorii superioare sunt nasul i gura, faringele (care este divizat n orofaringe i nazofaringe), limba, i epiglota. Nasul este destinat pentru nclzirea, filtrarea i umezirea aerului nainte ca acesta s ajung n plmni. Cavitatea bucal nu ndeplinete aceste funcii nectnd c la persoane cu dereglri respiratorii se observ respiraia bucal. Nazofaringele i orofaringele sunt caviti separate de palatul moale. Epiglota este o structur de forma unei frunze, ce previne ptrunderea alimentelor i lichidelor n trahee n timpul deglutiiei. Ea este fixat la baza limbii i locul de fixare este o zon reflexogen a reflexului de vom. Funcia epiglotei este protecia cilor respiratorii ale pacientului. n cazurile n care la pacient este dereglat nivelul de contiin, acest reflex este atenuat.

Cile respiratorii inferioare ncep cu laringele unde se afl coardele vocale. Laringele este constituit din dou inele de cartilaj. Cartilajul superior este numit cartilajul tiroid i reprezint nodul deseori uor observat n faa gtului unei persoane. Cartilajul cricoid este cartilajul inelar, ferm ce formeaz poriunea inferioar a faringelui. Traheea are aproximativ 11 cm n lungime la pacientul adult1. La extremitatea inferioar traheea se divizeaz n dou ramuri spre plmnul drept i stng numite bronhii (la singular bronhie). Fiecare bronhie se subdivizeaz n bronhii mai mici (bronheole), sfrindu-se n alveole Plmnii sunt organele vascularizate abundent i sunt responsabile pentru aportul oxigenului i eliberarea bioxidului de carbon. Traheea i bronhiile sunt nconjurate de esut mucos (asemntor celui din gur i nas) ce se pot inflama i secreta mucus. Bronhiile inferioare posed strat muscular, ce le permite s-i schimbe dimensiunile prin dilatare sau contracii. La limita inferioar a plmnilor exist un muchi ce separ toracele de abdomen. El se numete diafragm. ntre coaste sunt muchi, ce sunt numii muchi intercostali. n timpul inspiraiei , diafragma i muchii intercostali se contract, i crete n volum cutia toracic. Diafragma sporete volumul prin uor micare n jos i dilatarea prii inferioare a cutiei toracice. Muchii intercostali mresc volumul cutiei toracice din contul micrilor coastelor n sus i n exterior. Ca rezultat crete presiunea din interiorul cavitii toracice, care va fi mai mic dect presiunea atmosferic, ceia ce permite ca aerul s ptrund n plmni - proces cunoscut sub denumirea de inspiraie. Inspirarea este un proces activ. n timpul expiraiei, diafragma i muchii intercostali se relaxeaz ceea ce duce la micorarea volumului cavitii toracice. Diafragma se mic n sus i coastele n jos i n interior. Presiunea intratoracic n acest moment va fi mai mare dect cea atmosferic i aerul va iei din plmni, proces cunoscut sub denumirea de expiraie. Expiraia este un proces pasiv. Fiziologia sistemului respirator este caracterizat de schimbul de oxigen i dioxid de carbon la diferite nivele. n schimbul de gaze alveolo - capilar aerul bogat n oxigen ptrunde n alveole n timpul fiecrei inspirri. La nivelul alveolelor pulmonare
Anatomia Sistemului Respirator Inferior

oxigenul ptrunde n capilare iar bioxidul de carbon trece n alveole. n timpul expirrii este eliberat dioxidul de carbon ce se gsete n lumenul alveolar. n schimbul de gaze capilaro-tisular, are loc trecerea dioxidului de carbon n lumenul capilar i pasajul oxigenului intracelular.

Evaluarea Respiraiei Evaluarea respiraiei adecvate se va baza prin determinarea frecvenei, ritmicitii, calitii i profunzimei respiraiei. Respiraia adecvat va avea o frecven de 12-20 respiraii pe minut la un adult, 15-30 respiraii pe minut la un copil, i 25-50 respiraii pe minut la un sugar. Respiraia adecvat se caracterizeaz printr-un ritm regulat. Calitatea respiraiei se caracterizeaz prin prezena sunetelor respiratorii, ce trebuie s fie egale pe ambele pri ale cutiei toracice fr raluri. Calitatea respiraiei se mai msoar prin expansiunea cutiei toracice, ce trebuie s fie adecvat i egal. Normal n respiraie nu particip muchii auxiliari i profunzimea respiraiei sau volumul inspir/expir trebuie s fie adecvat. Frecvena Normal Ritmul Calitatea Adult - 12-20/minut Copil - 15-30/minut Sugar - 15-50/minut Regulat Sunetele Respiratorii-Clare, egale bilateral, Expansiunea cutiei toraciceAdecvat, egal bilateral Efortul-Slab Adecvat

Respiraia neadecvat deseori se caracterizeaz prin frecven anormal i un ritm neregulat. Calitatea unei respiraii neadecvate se manifest prin diminuarea suflurilor respiratorii sau prezena ralurilor patologice. Calitatea unei respiraii neadecvate de asemenea se poate manifesta prin expansiune neadecvat sau inegal a cutiei toracice n timpul respiraiei. Implicarea musculaturii auxiliare (muchii gtului, centurii scapulare, abdomenului) este un indice de respiraie neadecvat. Dup profunzime respiraia va fi frecvent superficial.

Profunzimea (volumul respirator)

Alte semne alte unei respiraii neadecvate se pot manifesta sub form de piele palid sau cianotic (albastr), rece i umed. Se pot observa retrageri supraclaviculare i intercostale, n special la copii. Copiii i sugarii vor demonstra deseori un plpit nazal. La sugari, putei observa o respiraie unde abdomenul i pieptul se mic n direcii opuse. Respiraia agonal poate fi prezent naintea decesului. 6

Aspectele anatomice la sugari i copii La copii, cavitatea nazal i bucal sunt mai mici dect la maturi i de aceea aceste structuri au o tendin spre obstrucie. Limba este proporional mai mare i ocup mai mult spaiu n cavitatea bucal. Epiglota se poate inflama i obstruciona cile respiratorii. Traheea este mai ngust i cu o tendin spre obstrucie din contul edemului mucoasei. Traheea este mai moale i mai flexibil i se poate chiar nchide la hiperextensia capului. Cartilajul cricoid, ca i alte cartilaje, este mai puin dezvoltat i mai puin rigid. Peretele toracelui este mai moale, motivnd ca la copii i sugari s se implice diafragma n procesul de respiraie. Ventilarea Artificial Adecvat Lucrtorul asistenei medicale de urgen consider o ventilare artificial corect dup excursia adecvat a cutiei toracice la fiecare inspir artificial. Frecvena efecturii ventilrii artificiale constituie 12 inspiraii artificiale n minut pentru aduli i 20 inspiraii pe minut pentru un copil sau sugar. La efectuarea unei ventilaii corecte frecvena contraciilor cardiace se rentoarce la norm Este important s se asigure c ventilrile sunt efectuate la aproximativ 1 sau 1 secunde. Dac ventilarea artificial este efectuat prea rapid, presiunea va deschide esofagul i aerul va nimeri n stomac. Acest fapt se observ n special la copii i sugari. Dac prea mult aer intr n stomac, poate vomita. La nimerirea aerului n stomac apare riscul vomei, i stomacul dilatat poate apsa asupra diafragmei, ce poate duce spre o ventilare neadecvat. Semnele i Simptomele unei Respiraii Dificile Semnele i simptomele unei respiraii dificile include acuze sau ali indici ce indic prezena insuficienei respiratorii (dispnee). Pacientul nu poate s vorbeasc sau poate vorbi cu fraze scurte datorit efortului respirator. Pacientul este anxios, nelinitit i ngrijorat. Pe msur ce respiraia devine mai dificil i pacientul devine obosit, se poate dezvolta o dereglare a contiinei. Deseori pacientul va fi ntr-o poziie forat, ce-i asigur un confort aezat cu corpul nclinat nainte. n dereglrile respiratorii reflector se determin tahicardie. Cele mai frecvente schimbri ale culorii pielii care vor fi observate la un pacient cu dificultate n respirare vor fi culoarea palid sau cianotic. n cazurile intoxicaiilor cu dioxid de carbon sau atunci cnd pacientul are o patologie infecioas pulmonar , pielea este hiperemiat (roie). Retraciile, utilizarea muchilor auxiliari, respiraia superficial i neregulat, snt cele mai frecvente semne de dereglare a respiraiei. La pacient de asemenea poate fi prezent o anatomie neobinuit a toracelui ce poate prea mai mare dect trebuie s fie (torace emfizematos). Pacientul poate prezenta tuse, hipersecreie mucoas i micri ale buzelor i obrajilor pentru a menine permiabile cile respiratorii .

Respiraia zgomotoas este prezent la toi pacienii cu dereglri respiratorii. Stridorul este un sunet strident, de frecven joas auzit atunci cnd poriunea superioar a cilor respiratorii inferioare devine inflamat sau din cauza unui spasm din laringe. Asfixierea, ce e un sunet strident cu frecven nalt, indic o obstrucie practic complet a cilor respiratorii superioare. Horitul indic o obstrucie a cilor respiratorii superioare sau c limba a czut n spatele gtului. Culegerea anamnezei Dac pacientul este contient, se va interoga prin urmtoarele ntrebri (la pacient incontient se interogheaz un membru al familiei, prieten sau martor): 1. nceputul - cnd au aprut simptomele? 2. Factori provocatori-care a fost cauza dezvoltrii acestei urgene, ce a nrutit-o? Iradierea-dac pacientul are durere n piept, iradiaz aceast durere n alte pri ale corpului?
3.

4. Severitatea-rugai pacientul s aprecieze ct de puternic e durerea. De obicei se caracterizeaz dup o scar de la 1 (nu prea puternic) la 10 (cea mai puternic pe care au avut-o vreodat). 5. Timpul - ct timp dureaz urgena? 6. Intervenii medicale - s-a administrat ceva pentru a mbunti starea? 7. Anamneza - s-a mai ntmplat nainte? Asistena Medical Urgent La asistena medical urgent a unui pacient cu respiraie dificil, pentru protecia personal trebuie s mbrcai mnuile de cauciuc i mtile. Trebuie s v asigurai c cile respiratorii sunt permeabile i c pacientul respir cu o frecven i profunzime adecvat. Dac frecvena i profunzimea sunt inadecvate, trebuie s asigurai ventilarea artificial cu presiune pozitiv folosind o masc AMBU ataat la un dispozitiv suplimentar de oxigen. Dac frecvena i profunzimea sunt adecvate trebuie de administrat oxigen. Evaluai semnele vitale de baz. Dac pacientul are un inhalator, trebuie s consultai medicul i s ajutai pacientul n administrarea inhalatorului, i s repetai la necesitate. Dac pacientul nu are un inhalator prescris, sau odat ce ai asistat administrarea inhalatorului, trebuie s continuai examenul fizic i s transportai pacientul n instituie medical pentru un examen mai detaliat. Reevaluai pacientul, examinnd semnele vitale deoarece starea pacientului se poate nruti i necesita intervenii medicale i ventilare artificial.

Preparate medicamentoase - Inhalatorul Mai jos vor fi prezentate denumirile generice i cele comerciale ale inhalatorilor, indicaiile i contraindicaiile acestora, forma medicamentoas, doza, modul de administrare, aciunile, i efectele secundare. Denumirea Medicamentului Generic-albuterol, izoetarin, metaproterenol, etc. Comerciale-Proventil, Ventolin, Bronkosol, Bronkometer, Alupent, Metaprel, etc. Indicaiile-prezena urmtoarelor criterii: semne i simptome de respiraie dificil. Inhalatorul este prescris de medic. Este indicaie din partea medicului la utilizarea acestuia. Contraindicaiile: Incapacitatea pacientului de a utiliza dispozitivul. Inhalatorul nu este prescris pentru pacient. Pacientul deja i-a administrat doza maxim prescris anterior sosirii dvs. Forma de livrare : Inhalator manual dozat. Dozarea: Numrul de inhalri se efectueaz conform instruciunii medicale. Administrarea: Efectuai administrarea la indicaia medicului. Asigurai-v c e medicamentul dat, c este prescris pacientului dat, calea de administrare este corect, i c pacientul este suficient de alert pentru a utiliza inhalatorul. Verificai termenul de expirare a inhalatorului. Asigurai-v c inhalatorul e la temperatura mediului nconjurtor. Agitai viguros inhalatorul de cteva ori. Rugai pacientul s efectueze un expir adnc. Rugai pacientul s-i pun buzele n jurul muntucului inhalatorului. Rugai pacientul s apese inhalatorul atunci cnd ncepe s inspire adnc. Instruii pacientul s-i in respiraia pe ct de mult posibil. (astfel medicamentul va fi absorbit). Efectuai oxigenoterapia. Permitei-i pacientului s respire de cteva ori i repetai doza la necesitate Dac pacientul are un dispozitiv garnitur (Spacer) pentru utilizare cu inhalatorul atunci acesta trebuie utilizat. (Un dispozitiv ce este un ataament ntre inhalator i pacient ce permite o utilizare mai eficient a medicamentului) 9

Aciunea: Bronhodilatatori din grupa beta-adreno-mimeticelor. Efectele adverse: Tahicardie. Tremor. Excitaie psihomotorie. Reevaluai pacientul dup fiecare administrarea inhalatorului pentru a evalua mbuntirea sau agravarea strii pacientului. Particularitile la Copii i Sugari Utilizarea inhalatorilor este frecvent ntlnit n practica pediatric. Asistena de urgen cu utilizarea inhalatorilor este aceeai ca la maturi. Tirajurile intercostale sunt mai des observate la copii dect la aduli. Cianoza este o constatare trzie la copii. Oxigenarea insuficient la copii i sugari se va manifesta printr-o descretere a frecvenei pulsului.

10