ANEXA Nr.

3
la procedur

Agenia pentru ocuparea forei de munc a judeului..................../Municipiului Bucureti

(AJOFM/AMOFM), cod jude/sector ....................................................................................
Agenia local pentru ocuparea forei de munc
(AL)/punct teritorial de lucru (PTL) ....., cod AL/PTL ...
CERERE
pentru acordarea indemnizaiei de omaj
Nr. ........ data ........
1. Numele i prenumele .............................................................................
2. Actul de identitate: tip ....., seria ...... nr. ....., data eliberrii ........, autoritatea .........
3. Codul numeric personal .......................
4. Data naterii .........................................
5. Domiciliul/Reedina: Localitatea ............, str. ......... nr. ...., bl. ...., sc. ....., ap. .....,
judeul/sectorul ....., Oficiul potal nr. ......, tel. fix ............................, tel. mobil , e-mail
.
V rog s aprobai plata indemnizaiei de omaj conform prevederilor Legii nr. 76/2002 privind sistemul
asigurrilor pentru omaj i stimularea ocuprii forei de munc, cu modificrile i completrile ulterioare.
Mentionez c am incheiat contract de asigurare pentru omaj cu AJOFM/AMOFM . n anul
., luna ., contract care a ncetat la data de: ziua luna anul ..*).
6. Acte prezentate n vederea acordrii indemnizaiei de omaj:
a) actul de identitate BI/CI/AI seria ........ nr. .......;
b) adeverina medical nr. .........., data ..............;
c) acte eliberate de organele financiare teritoriale: nr. ......, data ......;
d) alte acte, dup caz (denumirea, seria, numrul, data):
.................................................................................................................. .................................
.................................................................................
..................................................................................................................
Subsemnatul, .., declar pe propria rspundere, sub sanciunile prevzute de Codul
penal pentru fals n declaraii, urmtoarele:
Se bifeaz de ctre toate categoriile de solicitani de indemnizaie de omaj.

Nu am loc de munc, nu realizez venituri sau realizez, din activiti autorizate potrivit legii, venituri
mai mici dect valoarea indicatorului social de referin al asigurrilor pentru omaj i stimulrii ocuprii
forei de munc n vigoare
Se bifeaz numai de ctre persoanele provenite din munc i pensionarii de invaliditate care i
redobndesc capacitatea de munc

rencadrarea n munc nu mai este posibil din cauza ncetrii definitive a activitii angajatorului
Se bifeaz numai de ctre persoanele ale cror raporturi de munc sau de serviciu au ncetat n
perioada de suspendare a acestora

reluarea activitii nu mai este posibil la angajator

Se bifeaz numai de ctre absolvenii instituiilor de nvmnt, n vrst de minimum 16 ani, care
ntr-o perioad de 60 de zile de la absolvire nu au reuit s se ncadreze n munc potrivit pregtirii
profesionale, precum i de ctre absolvenii colilor speciale pentru persoane cu handicap, n vrst de
minimum 16 ani, care nu au reuit s se ncadreze n munc potrivit pregtirii profesionale

nu urmez o form de nvmnt la data solicitrii dreptului la indemnizaie de omaj prin prezenta
cerere
M oblig s comunic, n termen de 3 zile, ageniei pentru ocuparea forei de munc la care sunt
nregistrat orice schimbare a condiiilor care au condus la acordarea dreptului. n cazul n care nu mi voi
respecta declaraia asumat prin prezenta cerere, m oblig s restitui integral sumele ncasate nelegal,
suportnd rigorile legii.
Solicitant,
......................................
(numele i prenumele)
Semntura
.