CUPRINS

7Prefata la editia I 8Prefata la editia a Il-a 13 13 13 15 15 CAP. 1 PEDIATRIA CRETERII I DEZVOLTRII Cresterea si dezvoltarea copilului Factori care determina si influenteaza cresterea si dezvoltarea Metode de apreciere a dezvoltrii fizice a copiilor Cresterea si dezvoltarea somatica si neuropsihica a copilului

23 CAP. 2 NUTRIIE I ALIMENTAIE 23 Principii de nutritie la sugar si copil 23 Necesarul de apa 23Necesarul de calorii (aportul energetic) 24Necesarul de proteine 24Necesarul de hidrati de carbon 25Necesarul de lipide 26Necesarul de electrolii i oligoelemenle 27Necesarul de vitamine 29 Alimentatia sugarului i copilului mic 29 Compoziia laptelui uman 33Compoziia formulelor de lapte pentru sugari 34Tipuri de formule pentru sugari 43Diversificarea alimentaiei 44Tehnica alimentaiei copilului sntos i bolnav 49 CAP. 3 RELAIA MAM - COPIL

52 CAP. 4 PEDIATRIE PREVENTIV 53 Vaccinrile 53 Contraindicaiile generale ale vaccinrilor 53Reacii vaccinale 54Vaccinrile obligatorii din Romnia 56 Nouti privind vaccinrile 59 Alte vaccinuri disponibile n Romnia 60 60 62 CAP. 5 EXAMENUL CLINIC N PEDIATRIE Anamnez Examenul fizic

68 CAP. 6 ELEMENTE DE GENETIC MEDICAL 68 Generaliti 70 Boli cu transmitere cromozomial 72 Boli cu transmitere autozomal dominant 76Boli cu transmitere autozomal recesiv 77Boli cu transmitere X-linkat 78Boli cu transmitere mUocondrial 81Boli cu transmitere mul ti factori al 82Sfatul genetic 85 85 94 101 CAP. 7 BOLI CARENIALE ALE SUGARULUI I COPILULUI Malnutriia Rahitismul carcnial (comun) Anemia carenial feripriv

PREFA LA EDIIA I
Volumul de PEDIATRIE care este oferit cititorului de ctre Editura Medical AMALTEA este gndit i scris pentru studenii facultilor de medicin, crora, de altfel, le este dedicat. Ideea care a stat la baza alctuirii lui a fost aceea ca, parcurgndu-l, ntr-un volum relativ mic de pagini, studentul s gseasc noiunile eseniale pentru nelegerea pediatriei, specialitate pe care urmeaz sau nu s o practice dup terminarea studiilor universitare. Cuprinsul este adaptat programei analitice a Facultii de Medicin Carol Davila" din Bucureti, dar autorii au gsit necesar s adauge i alte noiuni - ca cele referitoare l pediatria preventiv sau relaia mam-copil. Capitolul referitor la Intoxicaii" are o extindere mai mare, avnd n vedere c n Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Grigore Alexandrescu" - Bucureti, funcioneaz unica secie de toxicologie clinic pediatric din Bucureti i experiena acestui colectiv merit s fie mprtit. Capitolul de neurologie este relativ restrns, avnd n vedere existena unei alte catedre de profil, care asigur nvmntul de specialitate pentru studenii ultimului an de studiu. Autorii prezint cititorului o bogat colecie original de imagistic i fotografii medicale, reprezentnd cazuistica personal i cu ajutorul creia spera s mbunteasc remarcabil nelegerea textului. Sperm ca volumul pe care I-am intitulat Esenialul n Pediatrie" s constituie o lectur util, atractiv i clar pentru studenii facultilor de medicin. Credem c i alte categorii de specialiti (medici rezideni, medici specialiti pediatri) vor putea gsi n aceste pagini material necesar pregtirii examenelor i concursurilor viitoare. Volumul relativ mic de pagini nu trebuie s dezamgeasc pe cititor, autorii strduindu-se s treac n revista (la nivel adaptat condiiilor practicii medicale din ara noastr), noiunile eseniale de pediatrie.

Autorii

10

CAP. 8

NEONATOLOGIE Nou nscutul Ia termen

277 278 278 284 288 290 298 302 310 318 323 331 CAP. 11

CARDIOLOGIE Metode de diagnostic n cardiologia pediatric Malformaii congenitale de cord Epidemiologia malformaiilor congenitale de cord A. Comunicarea anormal ntre circulaia sistemic i cea pulmonar (sunt stnga-dreapta (Defectul septal atrial; defectul septal ventricular; canalul atrio-ventricular; persistena canalului arterial) B. Anomalii ale tractului de ieire din ventriculul stng (Stenoza aortic valvular; SA supravalvular i sindromul Williams; coarctaia de aort) C. Anomalii ale tractului de ieire din ventriculul drept (Stenoza pulmonar valvular izolat; tetralogia Fallot) D. Originea anormal a marilor vase i a arterelor coronare (Transpoziia complet a vaselor mari; transpoziia corectat a vaselor mari; trunchiu arterial comun; originea anormal a arterelor coronare) E. Anomalia de ntoarcere venoas pulmonar (Anomalia parial de ntoarcere venoas pulmonar; anomalia total de ntoarcere venoas pulmonar) Modaliti evolutive precoce n cordul congenital operat la copil Transplantul de cord la copil Boli cardiovasculare dobndite Endocardita infecioas (EI) Miocarditele acute Pericarditele Tulburri de ritm i de conducere Boala Kawasaki Cardiomiopatiile primitive Insuficiena cardiac ocul n pediatrie Hipertensiunea arterial sistemic la copil (HTA) GASTRO-ENTEROLOGIE

Eval uare a nou nsc utul ui la nat ere CAP. 9 Nou nsc utul cu risc Asfi xia peri natal H emo ragia meni ngocere bral Ia nou nsc ut (HM C) C onv ulsii le neo CAP. 10 nata le Sind rom ul de detr es respi rator ie a pre mat urul ui Sind rom

ul aspiraiei de meconiu Infecia bacterian perinatal Infecia viral perinatal

Enterocolia ulceronecrotic (EUN)

Icterul neonatal Probleme hematologice Probleme metabolice PNEUMOLOGIE Explorarea funcional pulmonar la copil Infecii ale cilor aeriene superioare Rinofaringita acut Faringitele acute Adenoidita acut. Hipertrofia adenoidian cronic (vegetaii adenoide) Sinuzita acut bacterian Otita medie Infecii acute ale cilor aeriene inferioare Infecii acute ale Iaringelui i traheii Epidemiologie i factori de risc n infeciile respiratorii inferioare la copil Etiologia nebacterian a infeciilor cilor aeriene inferioare Broniolita Pneumonii nebacteriene (atipice) Pneumonii bacteriene Pneumonii cu ageni oportuniti Astmul bronic Fiziopatologia crizei de astm Forme clinice de astm Probele funcionale respiratorii n astm Tratamentul astmului Fibroza chistic. Manifestri pulmonare Genetica n fibroza chistic Afectarea pulmonar n fibroza chistic Infecia pulmonar cronic cu Pseudomonas aeruginosa n fibroza chistic Tratamentul afectrii pulmonare n fibroza chistic

331 Metode de explorare a tubului digestiv 336 Vrsturile 341 Hematemeza 34] Constipaia (funcional) 343Sngerarea rectal 344Durerile abdominale recurente 347Infecia cu Helicobacter pylori la copil 348Diareea acut 358 Gastroenterocolita acut grav 365 Intolerana secundar la lactoz 366 Alergia la proteinele laptelui de vac 368 Sindroame de malabsorbie 374 Boli inflamatorii cronice ale colonului 376 Parazitoze intestinale 380 Insuficiena pancreatic exocrin. Fibroza chistic 387 Hepatita cronic viral 395 395 397 404 405 407 408 415 417 CAP. 12 NEFROLOGIE-UROLOGIE Metode de explorare a aparatului reno-urinar Glomerulonefrita poststreptococic Sindromul nefrolic (SN) Sindromul nefrotic pur Alte forme etiologice i histopatologice de sindrom nefrotic Infecia tractului urinar (ITU) Refluxul vezico-ureteral (RVU) Hidronefroza

420 CAP. 13 HEMATOLOGIE I ONCOLOGIE 420 Sindroamele anemice 420 Clasificarea anemiilor copilului 421 Anemii aplastice i hiploplastice 421 Clasificarea anemiilor aplastice i hiploplastice 421Anemia hipoplastica congenital Blackfan-Diamond 422Anemia constituional Fanconi 423 Anemii hemolitice 423 Anemii hemolitice congenitale 429 Anemii hemolitice de cauz extrinsec (dobndite) 433 Hemoglobinuria 435 Splenomegalia, hipersplenismul i indicaia de splencctomie 437 Patologia hemostazei 437Plan de investigaii n tulburrile hemostazei 438Purpurele trombocitopenice 446 HemofiliaA 452HemofiliaB 453Boala von Willebrand (pseudohemofilia) 454 Histiocitoza cu celule Langerhans 458 Leucemia acut 458 Leucemia acut limfoblastic (LAL) 463 Leucemia acut non-limfoblastic sau leucemia acut mieloblastic (LAMJ

11 CAPITOLUL

PEDIATRIA CRETERII l DEZVOLTRII

CRETEREA l DEZVOLTAREA COPILULUI Mecanismul creterii i dezvoltrii
Creterea i dezvoltarea constituie un proces dinamic, nceput din momentul concepiei produsului uman i continuat pn la maturitate, perioad n care organismul este supus unor permanente modificri morfo-funcionale i psiho-intelectuale. Creterea are dou componente: creterea cantitativ i creterea calitativ. Creterea cantitativ se realizeaz prin procesul de nlocuire a masei organice lezate, pe tot parcursul vieii, cti mrirea greutii i lungimii organismului. Creterea se realizeaz prin: hiperplazie (proliferare celular) i hipertrofie (creterea de volum celular). Creterea calitativ presupune difereniere celular. Mecanismul creterii i dezvoltrii este condiionat genetic. ADN-ul deine i transmite informaia genetic ARN-ului mesager la nivelul nucleului. Procesul de transcripie se face pe o singur caten a ADN-ului i este catalizat de o enzim, numit transcriptaza. ARNm determin asamblarea aminoacizilor n proteine la nivelul ribozomilor. Aminoacizii activai din citoplasm se leag de ARNl i sunt transportai la nivelul ribozomilor, unde ARNm dicteaz care din aminoacizii transportai de ARNl sa fie utilizai pentru sinteza proteic i ordinea n care s fie descrcai, apoi ARNt este eliberat n citoplasm pentru a aduce un nou aminoacid. Lanul polipeplidic format la nivelul ribozomului va l eliberat n citoplasm, unde va suferi alte modificri. Multiplicarea celular se realizeaz prin mitoz pentru celulele somatice i prin meioz pentru celulele sexuale. Hipertrofia celular se face prin sintez proteic. Diferenierea ceiular const n apariia de celule specializate pentru o anumit funcie. 3.Legea antagonismului morfologic i ponderala perioada de cretere acumulativ, diferenierea este redus i invers. 4.Legea creterii inegale: fiecare segment ai corpului arc propriul su ritm de cretere.

FACTORI CARE DETERMIN l INFLUENEAZ CRETEREA l DEZVOLTAREA Factorii exogeni care influeneaz creterea i dezvoltarea
Modul n care aceti facton influeneaz dezvoltarea organismului depinde de intensitatea i durata lor de aciune, ca i de vrsta la care acioneaz. Perioadele cele mai sensibile sunt cele n care procesul de cretere este cel mai rapid (deci primele sptmni, primele luni. primii ani de via, pubertatea). 1. Alimentaia este unul dintre factorii care influeneaz creterea nc din timpul vieii intrauterine. Deficienele n diela mamei se vor repercuta asupra strii de nutriie a ftului. Subnutriia mamei va determina naterea de copii cu greutate mic (small for date - 2445% dintre cazuri) i cu lungime mai mic fa de normal (n 10% dintre cazuri). Efectul malnutriiei intrauterine se \a reflecta i asupra dezvoltrii nervoase superioare a copilului, deoarece n perioada intrauterin si primele 6 luni postnatal celulele nervoase se multiplic, la fel conexiunile dendritice, ciete numrul de celule neuroglialc i arc loc mielinizarea Subnutriia calitativ a gravidei (carena anumitor principii nutritive) poate determina embnopatii i fetopatii. Carena proteinelor din alimentaie va determina diminuarea ratei de sintez a proteinelor n organismului copilului. In carena proteic sever pot aprea tulburri cnzimatice, hormonale, edeme, tulburri de coagulare Carena de sruri minerale influeneaz mmeralizarea scheletului. In contrast cu subalimentaia, supraalimcntaia precoce va favoriza apariia obezitii. 2. Mediul geografic influeneaz creterea prin condiiile de microclimat: aer, soare, lumin, temperatur, umiditate, presiune atmosferic, ra/e ultraviolete. Efectele sunt mai mari n primii 5 ani de via. Altitudinea de peste 1500 in determin un ritm de cretere mai mic, att n timpul vieii intrauterine, ct i postnatal, datorit hipoxiei cronice.

Legile creterii
Creterea organismului se desfoar conform urmtoarelor legi: 1.Legea alternanei: segmentele corpului nu cresc toate n acelai timp, ci alternativ (ex. membrele superioare nu cresc n acelai timp cu cele inferioare). 2.Legea proporiilor: pentru fiecare perioad a copilriei exist un anumit ritm de cretere (mai accelerat la 0-3 am, mai lenta ntre 5-7 ani).

13

Climatul excesiv se asociaz cu o talie mic, pe cnd climatul temperat pare s fie favorabil dezvoltrii n lungime. Anotimpul: fiecare copil are un ritm sezonier propriu de dezvoltare. 3. Factorii socio-economici care influeneaz creterea staturo-ponderal sunt: condiiile sanitare, morbiditatea infecioas i parazitar, alimentaia, locuina, stress-ul, profesia prinilor, dinamica social, situaia financiar, 4. Factorii afectiv-educativi: climatul familiei -calm, optimist, care ncurajeaz aciunile copilului - va favoriza dezvoltarea acestuia, n timp ce o familie n care exist stri conflictuale, unde prinii se ceart (familiile dezor ganizate) va contribui la un ritm de dezvoltare ntrziat. Aceasta este originea malnutriiei de cauz nenutriional. Se constat c pentru copiii crescui n leagne exist un ritm de cretere mai lent dect la cei crescui n familie, dar acetia, o dal nfiai i ngrijii ntr-un mediu care le ofer afeciunea necesar, si reiau ritmul de cretere. Dezvoltarea cognitiv este stimulat la copiii provenii din familii care se preocup de educarea ior; la fel se constat i Ia copiii provenii din familii numeroase, unde fraii mai mari conslifuie modele de urmat, la copiii care au frecventat grdinia, la copiii educai n mediu urban, unde exigenele educaionale sunt mai mari dect n mediul rural. 5.Exerciiile fizice aplicate din primul an de via, la ncepui sub forma masajelor, apoi a gimnasticii pentru sugar, iar pe msur ce copilul crete a unui sport adaptai posibilitilor Iui, au un rol favorabil, de stimulare a creterii i dezvoltrii, prin tonifierea musculaturii, ntrirea articulaiilor, ameliorarea oxigenrii, facilitarea termogenezei. 6.Noxele chimice, radiaiile, diversele traumatisme pot influena negativ creterea i dezvoltarea. 7.Factorii culturali pot avea efecte limitative n dezvoltarea copilului.

separat, n condiii diferile de mediu si care au acelai coeficient intelectual. Coeficientul de inteligen este

Factorii endogeni care influeneaz creterea i dezvoltarea

Factorii genetici. Controlul genetic al creterii este plurifactorial. Ereditatea condiioneaz parial talia definitiv i dimensiunile copiilor la diferite vrste, ca i ritmul menstruaiei i momentul instalrii ei. Copiii cu talie mare provin din prini care au i ei talie marc. Negrii nasc copii cu 1-2 cm mai mici n lungime i 100-200 g mai puin n greutate, datorit conformaiei bazinului mamei, care este condiionat genetic. Ritmul creterii ponderale este mai accelerat la bieii negrii. Factorii genetici au rol major n determinarea inteligenei, fapt dovedit de gemenii monozigoi crescui

condiionat multifactorial i copiii semna cu prinii doai n procent de 50%. Aceast posibil lips de concordan" poate crea un nsemnat sentiment de insatisfacie, n special n familiile de intelectuali i i sentiment de frustrare resimit de genitori, cu consecine nefavorabile n interrelaia prini-copii. Factorii hormonali. Factorii hormonali intervin atat n timpul vieii intruterine ct si postnatal. Hormonii fetali au un rol minor n dezvoltare. Hormo somalotrop hipofizar se secret din sptmna a VIII-a de gestaie. Controlul secreiei de STH prin factorul de eliberare hipotalamic se realizeaz ns dup natere.
Homonii materni provin din hormonii placentari

hormonii produi de organismul mamei, care traverseaz bariera placentar. Placenta produce gonadostimuline, care vor influena dezvoltarea gonadelor fetale, i prolaclin, care are efect asemntor cu STH asupra creterii fetale. STH. glucocorticoizii, mineralocorticoi/ii traverseaz bariera placentar, n timp ce insulina i hormonii trodieni trei n cantitate mic. Dup natere, controlul creterii i dezvoltrii copilul se afl sub influena hormonilor axului hipolalamo hipofizar. Hipofizei controleaz creterea prin intermediu hormonului somatotrop (STH), hormon antehipofizar, anabolizant. El intervine ca reglalor al creterii. Secreia inadecvat a lui determin nanism, iar secreia n exces gigantism. STH acioneaz fie direct asupra receptorilor de cretere, fie prin intermediul unor factori de cretere numi somatomedine (somatomedina A, B, C, IGF-1, IGF-2 STH este secretat pulsatil. Reglarea secreiei de S depinde de dou neuropeplide hipotalamice: hormonul de eliberare al STH i somatostatina (hormon inhibitor al eliberrii de STH). Reglarea acestor dou neuropeptide este dependent de neurotransmitori. STH influeneaz creterea prin favorizarea proliferrii condrocitelor n cartilajul seriat, prin participarea Ia sinteza proteinelor, stimularea eatabolismului lipidic, favorizarea reteniei de azol, ap, sodiu, creterea resorbiei tubulare a fosforului i favorizarea calciuriei. Tiroida. Hormonii tiroidieni intervin n osteogenez favoriznd hipertrofia condrocitclor din cartilajul de cretere, mineralizarea osoas, osleoliza i resorbia osteoclastelor, stimuleaz sinteza proteic i multiplicarea celular, procesele oxidative tisulare, intervin n metabolisnn lipidic. Timusul are aciune sinergic cu STH. Suprarenalele. Glucocorticoizii au aciune inhibitori asupra procesului de cretere; mineralocorticoizii stimuleaz secreia de ADN i ARNm. Pancreasul intervine n cretere prin intermediu insulinei (hormon anabolizant) i prin glucagon (hormon catabolzant).

Paratiroidele intervin n mineralizarea scheletului prin parathormon. Glandele sexuale. Hormonii androgeni exercit aciune anabolizanl asupra muchilor, oaselor, mduvei osoase, stimuleaz proliferarea celulelor carliaginoase, diferenierea i maturarea sexual, iar Ia pubertate opresc creterea statural pnn calcificarea cartilajului de cretere.

4.

Factori patologici
Crederea i dezvoltarea pot fi influenate de o serie de factori patologici, cum ar li: anomalii cromozomiale, afeciuni viscerale cronice sau cu evoluie prelungit (fibroza chistic, insuficiena renal cronic, malabsorbie).

METODE DE APRECIERE A DEZVOLTRII FIZICE A COPIILOR

Aprecierea dezvoltrii fizice a copiilor se face prin determinarea periodic a greutii, nlimii, perimetrului cranian, a circumferinei braului, grosimii pliurilor cutanate i a indicilor antropometrici care se nscriu pe fia copilului. Aprecierea creterii unui copil se face prin raportarea valorilor gsite la acesta la valorile medii determinate pentru o anumit populaie, dintr-o anumit zon geografic, n corelaie cu vrsta si sexul. Valorile gsite se nscriu ntr-o curb gaussian, sub form de clopot. Valoarea medie se afl n vrful clopotului, variaiile n minus pe ramura ascendent a curbei, iar variaiile n plus pe ramura descendent. Abaterile de la medie se exprim prin metoda percentilelor sau deviaiilor standard. Perimetrul cranian se determin prin msurare la nivelul cel mai proeminent al craniului, respectiv bose frontale si promberana occipital. La natere, perimetrul cranian este de 34 cm, corespunztor percentilei 50. Perimetrul cranian create n primul trimestru de via cu 2 cm/lun, n trimestrul al doilea cu 1 cm/lun, iar n semestrul al doilea cu 0,5 cm/lun. La vrsta de 1 an perimetrul cranian are 45 cm, la 5 ani 50 cm, iar la 15 ani, 55 cm. Circumferina braului se determin la jumtatea distanei dintre acromion i vrful olecranului. Ea apreciaz masa muscular i depozitele de grsime. Pliul cutanat. Grosimea pliului cutanat apreciaz depunerile de grsime i coninutul n apa extracelular. Grosimea pliului cutanat variaz ntre 0,5-1 cm la nou-nscut i 1 -2 cm la sugarul mare. Peste aceste valori, se vorbete de obezitate. Aprecierea strii de nutriie se face prin determinarea urmtorilor parametri: 1.Greutatea corporal 2.Talie 3.Indice ponderal IP = Greutatea actual/Greutatea ideal pentru vrst =(0,90-1,2)

Indicele statural (IS) IS = Talia actual/Talia ideal pentru vrst = 1 5. Indicele nutriional (IN) IN = Greutatea actual/Greutatea vrstei pentru talie = 1 6.Circumferina medie a braului 7.Pliurile cutanate 8.Examenul clinic al copilului 9.Criterii biologice i biochimice: determinarea proleinemiei, glicemiei, lipemiei,colesterolem iei. sideremiei, zincului seric. 10.Criterii funcionale urmresc aprecierea funcionalitii aparatelor i sistemelor: determinarea toleranei digestive, rezistenei la infecii. 11.Reactivitatea imunologic I2 Aprecierea dezvoltrii psihomotorii

CRETEREA l DEZVOLTAREA SOMATIC l NEUROPS1HIC A COPILULUI

Evoluia general a dezvoltrii copilului cunoate 4 perioade i anume: 1. Perioada intrauterin cu 2 etape: -embrionar: 0-12 sptmni; - fetal: 13 sptmni - pn la na,tcre. 2. Prima copilrie: de la natere Ia 3 ani, cu urm toarele etape: -etapa neonalal: 0-28 zile; -etapa de sugar: 29 zile - 12 luni; -anteprecolar: 1-3 ani. 3.A doua copilrie: -perioad precolar: 3-6-7 ani. 4.A treia copilrie: - etapa de colar mic:

16

Esenialul n PEDIA TRIE - ediia a 2-a

Prin diferenierea ectodcrmului vor lua natere Lubul neural, epidermal, anexele, glandele mamare i salivare. Din lubul neural se vor forma sistemul nervos, retina, urechea intern, hipofiza i epifiza. Din endoderm se vor forma tubul digestiv i glandele anexe, aparatul respirator, tiroida si paratiroidele. Din mezoderm vor lua natere muchii, sistemul osteoarticular, rinichii, suprarenalele, cile excretorii, geroasele, sistemul vascular, organele hetnatopoietice i limfoide. n timpul sptmnii a 4-a apar somilele, iar ntre sptmnile 4-8 se produce o difereniere rapid. Se conlurea7 trunchiul, capul, articulaiile degetelor de la mini i picioare, gura, nasul, ochii, urechile. n timpul primelor 7 sptmni de gestaie embrionul este inert, cu excepia btilor cordului, care ncep din jurul vrstei de 4 sptmni. Bickenbach ;i propus un calendar embrionar, care permite o apreciere a timpului n care se formeaz principalele organe i, totodat, permite stabilirea retrospectiv a momentului n care a avut loc o agresiune generatoare de malformaii (fig. 1.1.). Trimestrul a doilea de via intrauterin durea/a ntre sptmnile 13 i 28 i reprezint nceputul vieii fetale, perioad care se caracterizeaz printr-o cretere fetal rapid, n special n lungime i prin achiziia de noi funcii. Durata normal a sarcinii este de 28010 zile sau 40 de sptmni. Creterea n greutate este mai lent n primele dou trimestre i mai accentuat n ultimul trimestru, n timp ce creterea n lungime este mai marc n primele dou trimestre i mai lent n trimestrul al treilea al vieii intrauterine. Creterea n lungime n. timpul sarcinii se poate calcula n primele 5 luni dup formula L = V2 n care L = lungime, V - vrsta fetal. Dup luna a cincea se calculeaz dup formula L = V x 5. La natere, nou-nscutul normal arc o greutate de 2800-4000 g i o lungime de 48-52 cm.

Lungimea membrelor superioare i inferioasc este de 18-19cm. Lungimea capului reprezint l/4din lungimea total a ftului, perimetrul cranian este de 35 cm, iar perimetrul toracic de 33-34 cm. Sunt prezente 3-4 puncte de osificare (femural distal, libial proxima!, cuboidia i al capului numeral).

Creterea i dezvoltarea n perioada primei copilrii

Perioada neonatal. In aceast perioad, nou-nscutul este caracterizat printr-un ritm rapid de cretere, att n greutate ct i n lungime. La sfritul primei luni de via copilul are un ctig ponderal de 500-750 g, ui pentru talie de 5 cm. Perioada de sugar. Ritmul de cretere se menine accelerat. Majoritatea copiilor nscui la termen, dup scderea fiziologic n greutate, vor reveni la greutatea avut la natere n jurul vrstei de 10 zile. Creterea n greutate pn la vrsta de 1 an se face i felul urmtor: -n lunile 1-2-3-4 cu 750 g/lun; -n lunile 5-6-7-8 cu 500 g/lun; -n lunile 9-10-11-12 cu 250 g/lun. Astfel, la vrsta de 4 luni, un sugar i dubleaz greutatea de la natere, iar la 1 an o tripleaz. Creterea n lungime se va face n fiecare lun cu cte 5-4-3-2-1-1-1-1-1-1-1 cm. n primul an, copilul va crcle n lungime cu aproximativ 20-25 cm, nprimeic luni de via se observ o cretere evident a esutului celular subcutanat, cu maximum de dezvoltare spre vrsta de 9 luni. La nivelul craniului, fontancla anterioar, care la natere are dimensiunea normal de 2,5/5 cm se va micora, pentru a se nchide ntre 9-18 luni. Fontanela posterioar poale s fie nchis la natere sau, dac exist, se va nchide n primele 3-4 sptmni.

Fig. 1.1. Calendarul embrionar al lui Bickenbach

Capitolul 1 - Pediatria cretem i dezvoltrii Perimetrul toracic este de 31 cm la natere. Ritmul su de cretere n primul an va fi de 3 cm n prima lun, 2 cm n luna a doua, apoi cte 1 cm/lun pn Ia 1 an, cnd va egala perimetrul cranian. Denliia de lapte" (temporar, decidu) apare ntre 5-9 luni. Ea este compus din 20 de dini. n primul an de via vor aprea, n ordine, urmtorii dini: -incisivi mediani inferiori (2) la 6-8 luni; -incisivi mediani superiori (2) la 8-10 luni; -incisivi laterali (4) la 10-12 luni. n decursul primului an se va mbunti funcia aparatului digestiv, att prin apariia dentiiei, ct i prin secreia mai multor enzime, ceea ce va permite trecerea de la alimentaia exclusiv lactat la alimentaia diversificat. n aceast perioad se mbuntete aprarea antiinfecioas. Organismul copilului ncepe s produc proprii si anticorpi i se poate vorbi de o adevrat dezvoltare ontogenetie a imunitii celulare i umorale. Aceast perioad se caracterizeaz i printr-o dezvoltare neuropsihic rapid, timp n care copilul i diversific mijloacele de comunicare cu cei din jurul su; este perioada unor importante achiziii motorii, ca i a dezvoltrii afectivitii. Principalele achiziii care apar n dezvoltarea psihomotorie a sugarului sunt urmtoarele: -/ lun: poziie n flexie, hipertonie generalizat muscular; reacioneaz global la excitani; -2 luni: privete cteva secunde o jucrie, zmbete, gngurete; zmbete provocat"; -3 luni: i menine capul drept, i recunoate mama; -4 luni: sade sprijinit pentru scurt timp; folosete mna (ntinde mna dup obiecte); -5 luni: deosebete persoanele strine de cele cunoscute; -6 luni: se ntoarce de pe spate pe abdomen, st mult timp n ezut, uor sprijinit; -7 luni: st n ezut pentru scurt timp nesprijinit, emite sporadic silabe ma, ta, pa, ba, manifest teama fa de strini; -8 luni: se ntoarce de pe spate pe abdomen i de pe abdomen pe spate, st scurt timp n picioare, sprijinit de mobil; -9 luni: se ridica singur pe picioare i face pai laterali n pat; -10 luni: umbl n patru labe" i poate merge cu premergtorul; -// luni: merge inut de 2 mini, nelege ordine verbale simple (perioada comunicrii preverbale); -12 luni: merge inut de o mn, are vocabular activ compus din doua cuvinte cu semnificaie precis. Perioada de copil mic (anteprecolar). Ritmul de cretere este mai lent n aceast perioad, atat pentru creterea n greutate, ct i n lungime. Astfel, copilul va crete cu 2,5-3 kg/an n greutate i cu 10-12 cm/an n lungime. n medie, la 2 ani va avea 12 kg greutate i 85 cm lungime, iar la 3 ani 15 kg greulale i 95 cm lungime. Pn la vrsta de 3 ani, perimetrul cranian mai create cu 1 cm, respectiv ajunge la 48 de cm. Perimetrul toracic va create cu 2 cm/an. n aceast perioad se definitiveaz erupia dentar, astfel c la vrsta de 2 ani copilul va avea 14-16 dini. Ordinea erupiei dentare este urmtoarea; -primii molari de lapte" (4) ntre 18-24 luni, -caninii (4) apar ntre 8-24 luni; -al doilea rnd de molari (4) ntre 24-30 luni Se perfecioneaz activitatea neuropsihic i motorie, se dezvolt limbajul i relaiile afective. Ctre vrsta de un an copilul folosete cu adresabilitate primele cuvinte La ncepui acestea sunt simple, formate din dou silabe (ma-ma, ta-ta, pa-pa). Muii copii ncep ns s vorbeasc mai trziu. Ei sesizeaz multe situaii din jurul lor, slin s arate prile corpului, obiecte din camer, difereniaz dup nume persoanele din jur, execut mici ordine Aceasta nseamn c i -au' msus.il un limbaj pasiv" In perioada primilor 3 ani de via progresele nregistrate n nvarea vorbirii se vor concretiza n elaborarea de propoziii, la ncepui din 2-3 cuvinte. La vrsta de 18 luni copilul cunoate 100 de cuvinte, la 2 ani 200-300 cuvinte, iar la 3 ani 3000 de cuvinte. Intre 10-14 luni, din poziia vertical, sprijinindu-se cu o mn, copilul se apleac pentru a ridica cu cealalt mn o jucrie, fr s-i piard echilibrul. La 15 luni ridic un obiect fr s se sprijine. La 18-24 luni apuc i arunc mingea cu ambeie mini i o rostogolete cu piciorul.

Creterea i dezvoltarea copilului n perioada copilriei a doua (vrsta precolar)

n aceast perioad, creterea este mai lenta. Creterea n lungime poate fi apreciat dup formula: L = 5V + 80 unde L = lungimea; V - vrsta copilului. Creterea n lungime este de 6-8 cm/an n aceast etap. Creterea n greutate va fi calcuiat dup formula G = 2V + 9 unde G = greutatea; V = vrsta copilului. Creterea se face cu 2 kg/an. Configuraia corpului se schimb. Lordoza i abdomenul proeminent din prima copilrie vor disprea Masivul facial creole proporional mai mult decl cel cranian. Membrele cresc alternativ, la 3 ani cele superioare, iar la 4 ani cele inferioare.

Creterea i dezvoltarea n perioada colar.

Creterea este lent, dar se va accentua n perioada prepubertar, cnd se va nregistra un salt de cretere. Creterea n greutate se face n medie cu 3,5 kg/an, iar n nlime cu 6 cm/an. Creterea perimetrului cranian este foarte lent. ntre 6-12 ani perimetrul crete de la 51 la 53-54 cm. La sfritul acestei perioade creierul atinge dimensiunile de adult. Anii de coal constituie o perioad de activitate fizic intens. Coloana vertebral devine mai puternic, dar n acelai timp este expus i deformrilor, prin poziii incorecte. In jurul vrstei de 7 ani erupe primul dinte permanent i primul molar. ncepnd de la aceast vrst, nlocuirea dinilor se face eu un ritm de aproximativ 4 dini pe an,

pe o perioad de 5 ani. Cel de :il doilea molar permanent erupe la vrsta de Hani, iar al treilea molar poale s nu apar nici pn la 20 de ani. O dat cu detaarea de familie, copilul ncepe s; petreac mai mult timp n afara acesteia, la coal sau la joac. Apar situaii confiictuale ntre prini i copii. Creterea i dezvoltarea copilului la pubertate. n aceast perioad au loc transformri de maturare fizic, cognitiv, psiho-social. Pubertatea se ncheie o dat ci apariia primei menstruaii (menarha) pentru fete s.i a spermatogenezei pentru biei. La sfritul pubertii organismul este apt pentru reproducere i intr ntr-o nou etap, adolescena. Trecerea de Ia pubertate la adolescen era evaluat clasic, pe aprecierea maluraiei osoase, a creterii i greutate i lungime, a modificrilor de denliie. Toi aceti parametri s-au dovedit a fi imprecii. De aceea, s-a introdus pentru evaluare, ca fiind un criteriu mai exact, aprecierea maturizrii sexuale, care se coreleaz bine i cu dezvoltarea scheletic, a taliei greutii. Aprecierea maturitii sexuale se bazeaz pe cronologia apariiei caracterelor sexuale secundare, respectiv, aprecierea dezvoltrii organelor genitale externe, apariia pilozitii pubiene, axilare, faciale pentru biei, iar pentru fete dezvoltarea snilor i pilozitatea pubian. Achiziia secvenial a acestor semne de pubertate ;i fost descris de Tanner n 5 stadii (tabel 1.1), separat pentru organele genitale externe i pentru apariia pilozitii pubiene pentru biei, a pilozitii pubiene i dezvoltarea snilor pentru fete. O dat cu dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, copilul trece printr-o perioad de cretere accelerat n

Tabelul 1.1. Stadiile Tanner de apreciere a maturizrii sexuale

Stadiu Organe genitale externe I (infantil) II 0

Biei

Ftte Pilozitate
0 (sau peri fini) Pr mic i pigmentat pe regiunea pubian Pr mai des, deschis la culoare, depete pubisul

Sni 0
,,Mugure", snul crete puin n diametru, crete n dimensiune areolu Snul i areolu mamar au dimensiuni mari i ncep s semene cu snul de adult, cu contur lateral rotund

Mrirea progresiv a testiculelor i a scrotului Penisul crete n lungime

III

IV

Penisul crete considerabil n lungime i Prul are configuraia de la grosime; la fel testiculele i scrotul, care adult, dar este mai rar se hiperpigmenieaz Dezvoltare deplin Este deplin dezvoltat, cuprinde abdomenul inferior i coapsele

Areola mamar cu aspect de disc, cure se proiecteaz deasupra celei dc-a doua rotunjimi care e snul Cele dou forme suprapuse conflueaz i genereaz un aspect neted, rotund, caracteristic snului de femeie tnr

Capitolul 1 - Pediatria creterii i dezvoltrii greutate si nlime, corespunztoare intrrii n aciune a hormonilor sexuali. n procesul de cretere este implicat nu numai scheletul, ci i muchii, esutul adipos i viscerele. Se schimb raportul trunchi-membre (datorit vitezei de cretere care difer pentru cele dou segmente), raportul umr/old (diferit pentru fele i biei), tipul de dispoziie a grsimii i silueta adolescentul ui ncepe s semene cu a unui tnr de sex masculin sau feminin. Perioada de vitez maxim a creterii precede instalarea menstruaiei la fete i este contemporan cu dezvoltarea avansat a organelor genitale externe la biei. Viteza creterii este de 5-10 cm/an, pentru biei i 6-9 cm/an pentru fete. Dezvoltarea maxim a musculaturii are loc la 14 luni de la vrful de cretere accelerat. Insidios, apar modificri comportamentale, care vor defini temperamentul tnrului. Se remarc tendina la aciuni independente, crete spiritul de iniiativ, se dezvolt capacitatea de sintez i abstractizare. Apar preocupri pentru problemele sexuale i interesul pentru sexul opus. Este perioada din dezvoltarea unui individ cnd efortul educaional trebuie s fie maxim, cnd se obin maximum de performane privind acumularea de cunotine i imprimarea unei discipline n munca gndire.

20

Esenialul n PEDIATRIE - ediia a 2-a

Capitolul 1 - Pediatria creterii i dezvoltrii

110

22

Esenialul n PEDIA TRIE - ediia a 2-a

CAPITOLUL

NUTRIIE l ALIMENTAIE

PRINCIPII DE NUTRIIE LA SUGAR l COPIL

Nutriia ar putea f definit ca un ansamblu de funcii ale organismului care asigur transformarea, asimilarea i utilizarea alimentelor sau a substanelor nutritive (alimentaie parenteral) pentru a se asigura nevoile de cretere i dezvoltare corespunztoare vrstei, o activitate fizic i intelectual adecvat, promovnd o bun stare de sntate.

Necesarul de calorii (aportul energetic)

Raia caloric a sugarului este raia cu care crete. O curb ponderal satisfctoare este cea mai bun dovad a unui aport caloric adecvat. Foamea este un mecanism fidel, ca indicator al nevoilor calorice la sugarul i copilul sntos. Acest mecanism ncepe s funcioneze dup vrsta de 6 sptmni. Pentru prematuri, postnatal se dorete s se obin un ritm de cretere egal cu cel de cretere intrauterin, ceea ce este posibil cu un aport caloric proporional mai mare, care s poat susine acest ritm accelerat (120 kcal/kg). Necesarul caloric depinde de vrst i el este repartizat astfel: 50 kcal/kg (sugar) sau 20 kcal/kg (adult) reprezint metabolismul ba/al, Ia care se adaug 12-25 kcal/kg/zi pentru activitatea fizic. Necesarul de cretere este de 3-4,5 kcal pentru fiecare gram de spor ponderal. Se prevd calorii suplimentare pentru aciunea dinamic specific a proteinelor (7-8% din cantitatea total de calorii) precum i pentru meninerea echilibrului termic. Pentru nou-nscut, limita superioar a aportului caloric este de 165-180 kcal/kg/zi, cci peste aceast valoare caloriile nu mai sunt utilizate adecvat pentru cretere. Nou-nscutul crete ntr-un ritm optim cu 100 kcal/kg/zi dac sursa este laptele matern i cu 10% mai multe calorii dac sugarul este alimentat artificial. Necesarul caloric n primul an de via se cifreaz la 80-120 kcal/kg, urmnd ca, pentru fiecare etap ulterioar de 3 ani, necesarul caloric s scad cu 10 kcal/kg/zi (tabel 2.2.). Sursele de azot din alimente sunt valorificate mai eficient n prezena unui aport caloric adecvat. Pentru a se obine o cretere optim, cu depunere moderat de grsimi (20%) i utilizare maxim a proteinelor, este necesar un raport ideal calorii/proteine. Acesta este de 32-35 kcal pentru fiecare gram de proteine. Acest raport asigur o cretere n greutate de 18-20 g/zi. Pentru nevoile zilnice, prematurul cu greutate foarte mic (1180-1500 g,

Necesarul de ap
Apa, constituent esenial al organelor i esuturilor, vehicul pentru excreia metaboliilor de ctre rinichi, constituent al sudorii cu rol esenial n termoreglare, umidificator al cilor respiratorii, este inclus ntre substanele nutritive. Cantitatea de ap din organismul copilului (70-75%) este diferit de cea de la adult (60-65%), iar necesarul de ap la vrstele mici este sensibil mai mare dect la vrsta matur. Pierderile insensibile se raporteaz la suprafaa corporal i, cu ct este mai mic, sugarul are o suprafa corporal mai mare corespunztoare fiecrui kg/greutate. Se adaug incapacitatea de concentrare a urinei la vrstele mici, aadar pierderi urinare care depesc 40-50% din volumul de lichide ingerat. n condiii de temperatur ambiant crescut (sau fototerapie!) precum i n condiii patologice (pierderi digestive, lipsa de aport) sugarul mic i pstreaz cu dificultate balana hidric, avnd mare tendin de deshidratare. Nevoile de lichide depind de vrst, dar i de coninutul caloric al alimentelor. Pentru fiecare 100 kcal sunt necesare 12 g ap, i aceasta variabil, dup raportul diferitelor macronutriente din compoziia hranei. Sugarul mic, alimentat natural, nu necesit suplimentarea cu ceai a aportului hidric, chiar n condiii de temperatur ambiant crescut (tabel 2.1.).
Tabel 2.1. Necesarul estimat de ap la diferite vrste (ml/kg/zi) Sugar Prematur cu greutate foarte mic Nou nscut 3 luni 6 luni 9 luni 12 luni 170-200 100-150 140-160 130-150 125-145 120-135 2 ani 4 ani 6 ani 10 ani 14 ani 18 ani

Copil 115-125 100-110 90-100 70-85 50-60 40-50

23

Capitolul 2 - Nutriie i alimentaie

25

intestinului gros unde este fermentat de ctre flora intestinal, asigur un pH acid al scaunelor i favorizeaz dezvoltarea lactobacilului bifidus. pH-ul acid favorizeaz i absorbia calciului i fosforului. Prematurii cu vrsta de gestaie de 30-34 de sptmni au o activitate sczut a lactazei, 50% fa de valoarea activitii nou-nscutului la termen, motiv pentru care este posibil s nu tolereze formule cu coninut standard de lactoz (7%). Glucoza se absoarbe printr-un mecanism de cotransport activ, n conjuncie echimolar cu sodiul. Glucoza se poate absorbi fr hidroliz i, deci, nu necesit nici o intervenie enzimatic. Amidonul, un polimer de glucoza, se gsete n form linear sau cu structur ramificat (amilopecline). n condiii normale, digestia amidonului este asigurat de amilaza de origine pancreatic sau salivar. Nou-nscutul diger amidonul cu ajutorul glucoamilazei intestinale. Rezult produi intermediari care sunt hidrolizai pn la stadiul de glucoza de ctre sucraz, izomaltaz i maltazglucoamilaz. Dei au existat dispute n literatur, s-a demonstrat ca nou-nscutul poate digera amidonul. Fibrele (pectina, celuloza, lignina, hcmiccluloza), care nu se pot digera i nu sunt surse de calorii, fac parte de asemenea din grupa hidrailor de carbon. Fibrele lipsesc din alimentaia sugarului pn n momentul n care se introduc alimente solide (diversificare). Ele asigur consistena scaunelor i particip la reglarea tranzitului intestinal, absorb apa, acizii organici i mineralele. Nu exist dale despre rolul fibrelor n reglarea funciei intestinale a sugarului, dei rolul de reglator al tranzitului intestina] ndeplinit de supa de morcovi este bine cunoscut n pediatria clasic. Pentru viitor, se preconizeaz ideea de a se introduce fibre n formulele pentru sugari, ceea ce ar putea rezolva eventual problema colicilor. S-au realizat deja formule pentru sugari care conin fibre solubile (Conformil/Milupa, Humana HN/ Humana). Se estimeaz ns c fibrele din formule ar putea avea i efecte nedorite, n sensul scderii absorbiei substanelor minerale.

Acestea, cunoscute sub denumirea internaional de MCT

(medium chain tryglicerides) sunt constitueni

indispensabili ai produselor dietetice pentru sugar indicate n afeciuni n care exist tulburri de absorbie intestinal, dar nu se recomand n formulele destinate sugarilor sntoi alimentai artificial. Acizii grai eseniali (EFA: essential faty acids) nu pot fi sintetizai n organism, de aceea ei trebuie s se gseasc obligatoriu n sursa de alimente. Este vorba de acidul linoleic (C:18:2a>6), acidul alfa linolenic (C: 18:3omega3) i acidul arahidonic (C:20:4omega6), ultimul fiind considerat esenial facultativ deoarece s-a demonstrat c ar putea fi sintetizat in vivo din acidul linoleic. Acidul linoleic din formule trebuie s acopere 3% din calorii (300 mg/100 kcal), acidul alfa-linolenic 50 mg/100 kcal iar raportul acid linolcic/acid alfa-linolenic recomandat

de ESPGAN (European Society for Paediaric Gasroenterology and Nutrition) este de 5-15. Aceste

Necesarul de lipide
Lipidele din alimentaie sunt cea mai important surs energetic, dar li se atribuie i un important rol structural i de vehicul pentru vitaminele liposolubilc. Majoritatea surselor alimentare naturale de lipide sunt reprezentate de trigliceridc (98%). Acizii grai care intr n compoziia acestora au catene cu lungime variabil (de la 4 la 24 atomi de carbon) i un numr variabil de legturi simple sau duble (nesaturate). n funcie de poziia dublei legturi (omega3 sau omega6), acizii grai nesaturai au funcii biologice distincte. Absorbia i rolul biologic al diferitelor tipuri de acizi grai variaz foarte mult. Digestia i absorbia sunt de asemenea diferite n raport cu lungimea catenelor. Trigliceridelecu lanuri medii (C:8-C: 10) se absorb intacte, fr hidroliz prealabil, direct n circulaia portal.

capete de serie" ale acizilor grai polinesaturai mai sunt cunoscute sub numele de PUFA {polyunsaturated fatty acids). Din ei, prin desaturri i elongaii de caten, care au loc succesiv n microsomii hepatici sau din creier, se nasc ali compui cu rol esenial n funcionalitatea organelor i sistemelor. PUFA (polyunsaturated fatty acids) sunt componente majore ale lipidelor structurale, care alctuiesc membranele celulare i au rol vital n funcionalitatea acestora (meninerea integritii membranelor i a funciei enzimelor acestora). PUFA au rol n transportul transmembranar, permeabilitatea i afinitatea receptorilor membranelor celulare. De asemenea, au rol n imunitate ca precursori ai eicosanoidelor, sunt reglatori ai metabolismului colesterolului i au rol specific n dezvoltarea creierului i a retinei. Deficiena lor conduce la creterea susceptibilitii la infecii (modificri structurale ale membranei limfocitare). Efectul antiinflamator al acizilor grai co3 este legat de inhibarea produciei de citokine. Se tie c 60% din materialul structural al creierului este alctuit din lipide, dar componentele majore sunt reprezentate de acidul docosahexaenoic (C:22:co3) i acidul arahidonic (C:20:4 G>6). Acizii grai polinesaturai cu caten lung (C:20C:22), cunoscui sub denumirea internaional de LCP (long chain polyunsaturated fatty acids) sunt componente integrale ale membranelor celulare crora le asigur permeabilitatea, susinnd i activitatea enzimelor legate de membran. LCP au un rol particular n dezvoltarea creierului ftului i sugarului mic; astfel, n ultimele luni de sarcin este amplificat transportul transplacentar al acestora, pentru ca n perioada postnatal sursa lor s fie reprezentat de laptele matern. Doar cele mai noi formule speciale pentru alimentarea nou-nscuilor i prematurilor (formule de ultim generaie) conin LCP, deoarece chiar nou-nscutul la termen are o capacitate limitat de desaturare a acizilor grai.

26

Esenialul n PEDIATRIE - ediia a 2-a

Concentraia ridicat a colesterolului din laptele matern a atras atenia asupra posibilului rol al acestuia n dieta primei perioade de vrst. Se tie c el este precursorul hormonilor cu structur sterolic i are rol n formarea membranelor celulare. Doar o mic proporie de colesterol poate fi sintetizat de ficatul copiilor prematuri, de aceea formulele speciale pentru prematurii cu greutate foarte mic trebuie s conin 5 mg/dl colesterol pentru promovarea unui ritm optim de cretere. Necesarul de lipide n alimentaie este egal cu cantitatea de lipide care s asigure prin ardere 35-40% din totalul raiei calorice. Pentru sugar aceast cantitate este egal cu 3,5-6 g/kg/zi, se majoreaz la 4,5 g/kg/zi la vrsta de 1-3 ani, dup care raia lipidic se stabilizeaz la 2 g/kg/zi. Pentru formulele destinate sugarilor, caniitatea de lipide recomandat este de 4,4-6 g/100 kcal, iar minimul lipidic este evaluat la 4,4 g/100 kcal, ceea ce asigur 40% din raia caloric. Se vorbete i de un minimum lipidic care pare a fi 1,5 g/kg/zi. n schimb, dac lipidele ajung s acopere 60% din totalul caloriilor, apare cetoza.

Necesarul de electrolii i oiigoelemente

Sodiul - este principalul electrolit al organismului. Se pare c nevoia de sodiu este de 2,5 mmol/kg pentru nounscut (este inclus i necesarul pentru cretere). Necesarul de sodiu scade dramatic la adult, vrst Ia care este de numai 0,7 mmol/kg. Dac raportm necesarul de sodiu la numrul de calorii, cifra este de 2,5 mmol/100 kcal. Deoarece sodiu] nu se gsete n cantitate ndestultoare n alimente, n mncare se adaug sare de sodiu. Regimul obinuit al unui adolescent conine 100-300 mmol/zi. Laptele de vac are un coninut ridicat de sodiu (23 mmol/1, n comparaie cu laptele uman care are numai 6,5 mmol/1), de aceea alimentarea precoce a sugarului cu lapte de vac induce o concentraie osmotic ridicat care, n condiii normale, este compensat de excreia renal i nu este urmat de hipernatremie. Aceasta apare doar la vrstele foarte mici (prematuri i nou-nscui), cnd funcia renal este imatur. S-a susinut, de asemenea, c un aport excesiv de sodiu n perioada de sugar ar predispune la hipertensiune arterial la maturitate. Potasiul - este un electrolit predominant intracelular (98%), cea mare cantitate din organism aflndu-se la nivelul muchilor scheletici. Necesarul de potasiu este de aproximativ 2,5 mmol/100 kcal, sursa fiind reprezentat de carne, lapte, cartofi, fructe. Calciul - este constituentul esenial al oaselor i dinilor (99%). n ultimul trimestru de via intrauterin acreia de calciu este de 310 mg/zi, cantitate care poslnatal nu este acoperit nici de laptele uman, acesta coninnd calciu cu o foarte bun disponibilitate (40 mg/ 100 kcal). Nou-nscuii alimentai cu lapte de vac dezvolt convulsii hipocalcemice de cauz nutriional mai ales datorit raportului inadecvat calciu/fosfor (exces

relativ de fosfor) din acesta. Osteopenia fotilor prematuri este o adevrat problem cu care ne confruntm i practic, de aceea formulele de start conin 70-80 r calciu/dl. Formulele fr lactoz induc o scdere a aportului de calciu cu 20%, prin reducerea absorbiei paracelulare de calciu, favorizat de lactoz. Can de calciu din organism variaz cu vrsta; la natere, cantitatea de calciu este de 8 g/kg, pentru ca la adolescen s ajung la 19 g/kg. Aceast cretere presupune un apon zilnic de calciu care se cifreaz la 180-200 mg. Pentn primele 4 luni de via necesarul zilnic de calciu este dt 177 mg (Fomon). El scade la 70 mg/zi ntre 3-4 ani, pentru a crete n preajma pubertii la 380 i Recomandrile dietetice sunt n discrepan cu aceste nevoi. De exemplu, n Regatul Unit al Marii Britanii se recomand administrarea zilnic de 600-700 mg de calciu, de la natere pn la 18 ani! Codex alimenarium recomand pentru sugar 50 mg/100 kcal sau 400-6(X mg/zi, iar pentru prematur 70-140 mg/100 kcal. Fosforul - este un constituent principal al oaseloi (80%) i muchilor (9%), avnd importante roluri structurale (intr n componena fosfolipidelor, nucleotidelor i ATP-uIui). Acreia intrauterin de fosfor n ultimul trimestru de gestaie este de 75-85 mg/kg/zi. Aportul postnatal asigur o cretere a cantitii de fosfor de la 17 g (la nou-nscut) la 700 g (la adult). Fomon a sugerat c acreia de fosfor n cursul procesului de cretere este n medie de 90-100 mg/zi, dar necesarul de fosfor n primele 4 luni de via este de 160 mg/zi, pentru ca la vrsta de 3 ani s scad la 120 mg/zi. Raportul calciu/fosfor n organism este de 1,7 la natere i crete la 2 la adult, raport care nu se regsete n majoritatea surselor de alimente. Formulele pentru sugari propun ns un raport Ca/P de 2/1 sau 1,8/1. Laptele uman conii 15 mg P/dl, ceea ce explic parial osteopenia sugarilor alimentai natural exclusiv peste vrsta de 6 luni. Magneziul - este cel mai important cation bivalent intracelular. Cantitatea de Mg la nou-nscut este de 760 mg, pentru ca la adultul tnr aceast cantitate s se majoreze la 28 g, ceea ce nseamn o acreic de Mg de 4 mg/zi. Jumtate din cantitatea de magneziu se gsete la nivelul oaselor, restul n esuturile moi, jucnd rol d( cofactor enzimatic Ia nivelul mitocondriilor precum : rol important n meninerea excitabilitii neuromu scul are. Mg este un constituent important al clorofilei i se gsete din abunden n legumele verzi. Se recomand un aport zilnic de 60 mg/zi pentru sugar, care va crete la : 400 mg/zi la adolescent. Hipomagnezicmia este rareori de natur alimentar, fiind mai degrab o manifestare a tulburrilor de homeostazie. Fierul - este constituentul principal al hemoglobinei i mioglobinei. Se mai gsete n citocromi sau subforr de fier de depozit (feritina) n ficat i splin. Fierul circul n snge legat de o beta globulin, transferin, care n mod normal este saturat doar n proporie de 3040%.

Capitolul 2 - Nutriie i alimentaie Cantitatea de fier n momentul naterii este de 250-300 mg (75 mg/kg). Ea ajunge la adult pn la 4 g (60 mg/kg), ceea ce corespunde reinerii zilnice a unei cantiti de 0,5 mg de fier pentru nevoile de cretere. Se conteaz pe o absorbie a fierului din alimente de 10%, dar acest procent esle influenat de numeroi factori. Astfel, fierul coninut n spanac se absoarbe n cantitate de 1-2% (!), n comparaie cu fierul din carne care se absoarbe n procent de 10-20% (hemul i mioglobina se absorb intacte prin mucoasa intestinal). Depozitele de fler existente la natere sunt suficiente pn la vrsta de 4 luni, astfel c alimentaia lactat, chiar fr supliment de fier, nu conduce la apariia anemiei feriprive de cauz nutriional. Prematurii necesit ns suplimentarea alimentaiei cu fier (care se adaug n formul) cu condiia ca acesta s fie tolerat digestiv. Anemia din primele 6-8 sptmni de via nu este de cauz nutriional ci se datorete scderii cantitii de hemoglobina i a precursorilor eritroizi -prin inhibiia postnatal tranzitorie a eritropoezei -precum i duratei mai scurte de via a hematiilor ncrcate cu Hb fetal. Absorbia mai sczut a fierului n primele 2 luni de via se datorete unor depozite saturate de fier. Intre 4 i 6 luni depozitele se golesc i cresc precursorii eritroizi. Abia dup vrsta de 6 luni cantitatea de Fier necesar creterii depinde exclusiv de sursele alimentare. Necesarul de fier recomandat (RDA) este de 6 mg/zi pentru primele 5 luni i de 10 mg/zi pn la vrsta de 1 an. Pentru prematuri se recomand zilnic un aport de 2 mg/kg, ncepnd cu vrsta de 2 luni. Laptele matern are un coninut sczut n fier, dar cu o absorbie de 40% (condiionat de prezena lactazei, lactoferinci, a acidului ascorbic i a cantitii relativ sczute de cazein). Formulele de lapte care nu sunt mbogite cu fier conin 0,07-0,14 mg/100 ml, pe cnd formulele de start mbogite conin 0,7-0,9 mg/100 ml, iar cele de continuare 0,7-0,14 mg/l 00 ml. Dac se crete cantitatea de fier din formule, se interfereaz absorbia celorlalte oligoelemente i se modific gustul. Zincul - este constituentul unor metaloenzime i al unor depozite hepatice. Se gsete n cantitate mare n colostru; concentraia sa scade n laptele matur. Un sugar alimentat natural primete 2 mg/zi sau 0,15-0,40 mg/kg/zi. Coninutul n zinc al laptelui matern este relativ mic, dar suficient pentru a avea efect protector mpotriva acrodermatitei enteropatice descris la sugarii nrcai, probabil i prin prezena acidului picatinic (metabolit al triptofanului) cu care zincul formeaz complexe uor absorbabile. Prezena fibrailor (lapte de soia) scade absorbia zincului. Pentru formulele de start, coninutul n zinc recomandat este de 200-300 ug/lOO ml, pe cnd pentru formulele de continuare concentraia de zinc recomandat este de 350 ug/100 ml. Cuprul - se gsete n depozitul hepatic n momentul naterii n proporie de 50% din ntreaga cantitate din organism. Doar prematurii care au depozite insuficiente

27

pot prezenta deficit de cupru ntre 3 i 6 luni, n cazul i care nu au fost alimentai cu formule mbogite. Cuprul din laptele uman, dei aflat n cantitate mic, dispune de o foarte bun biodisponibilitatc. Adausul de cupru n formule crete potenialul de oxidare a acizilor grai, de aceea doar unele formule de start sunt mbogite cu 40 ug cupru/100 ml. Iodul - este absolut necesar sintezei hormonilor tiroidicni. Principala surs de iod sunt alimentele, apa fiind o surs insuficient. Cantitatea de iod din sol (sursa pentru plante i animale) este extrem de variabil. Necesarul de iod pentru adult este de 50-100 ug/zi, dar n timpul sarcinii sau la femeia care alpteaz (pentru a compensa pierderile prin glanda mamar) este necesar o suplimentare de 25-50%. Cele mai importante surse alimentare de iod sunt animalele marine (300-3000 ug/kg n comparaie cu petii de ap dulce, care asigur doar 20-40 ug/kg). n multe zone de pe glob doar consumul srii iodate asigur necesarul de iod. Prematurul trebuie s primeasc 30-40 ug/kg/zi, pe cnd pentru nou-nscutul la termen o cantitate de 7-10 ug/kg/zi este suficient. Formulele pentru sugari trebuie s conin 35 ug/dl, nivel de iod considerat maxim (recomandrile minime pentru formule sunt de 10-20 ug/dl).

Necesarul de vitamine
Vitaminele, descoperite n prima jumtate a secolului XX, sunt cofactori obligatorii pentru metabolism i cretere. Au fost clasificate n: liposolubile (A, D, E, K) i hidrosolubile (grupul vitaminelor B i vitamina C). Necesarul de vitamine este asigurat de o alimentaie echilibrat, dar el crete proporional cu vrsta i n funcie de compoziia alimentelor. De exemplu, cantitatea de vitamina B6 este raportat la cantitatea de proteine din alimentaie, nevoia de vitamina E este n relaie cu cantitatea de acid linoleic din diet etc.

Vitamina A (retinol)
Se gsete n cantitate mare n lapte, ou, ficat de pete. Provitamina A (beta caroten) este ns de origine vegetal (sfecla, morcov). Funcia principal aretinolului este sinteza rodopsinei n celulele cu conuri din retin. Nevoia zilnic este de 10 ug/kg/zi, egal cu 30 ui/kg/zi, dei dozele recomandate pentru sugari sunt de 450 ug/zi, iar pentru copii de 750 ug/zi. Hipovitaminoza A are ca prim semn scderea acuitii vizuale la ntuneric (hemeralopie) iar n forma declarat este cunoscut sub numele de xeroftalmie (cornee uscat). Se ntlnete n rile Asiei de Sud-Est unde alimentaia este bazat pe orez, aliment care nu conine vitamina A. Formulele pentru sugari asigur 250 ui/100 kcal.

Vitamina D
Este indispensabil pentru cretere i n reglarea metabolismului fosfocalcic, inclusiv osificare. Sursa

28

Esenialul n PEDIATRIE- ediia a 2-a

principal de vitamina D i are originea n piele, unde 7-dehidrocolesleroIul furnizat de alimente de origine animal se transform, sub aciunea razelor ultraviolete, n colecalciferol (vitamina D3). Pentru rile cu climat rece i temperat se conteaz pe sursele alimentare de vitamina D (pete, ou, uni) sau pe administrarea medicamentoas (n primul an de via). Laptele uman conine o cantitate mic de vitamina D liposolubil; cu toate acestea, rahitismul apare rar la sugarul alimentat natural, probabil prin coexistena unui produs hidrosolubil (sulfat de vitamina D) i a unui raport optim Ca/P. Laptele de vac, care conine cantiti mici de vitamina D i un raport inadecvat Ca/P, este considerat un aliment rahitigen. Doza de vitamin D recomandat pentru toate vrstele este de 400 ui/zi (100 fig). Nici formulele de lapte mbogite n vitamina D (400 ug/100 kcal) nu acoper necesarul, astfel c, pentru condiiile climatice ale rii noastre, adausul medicamentos zilnic de vitamina D, pn la vrsta de 1 an, este o practic obligatorie.

a factorilor de coagulare i este mai frecvent la sugarii alimentai exclusiv natural (n afara oricrei stri patologice), laptele uman asigurnd o cantitate minim de vitamina K. Supradozarca fitomenadionei favorizeaz hiperbilirubinemia, mai ales la prematurul care asociaz i deficit de G6PD.

Vitamina B1 (tiamina)
Este coenzima enzimeor de decarboxilarc; se gsete n ficat, carne i germeni de cereale. Necesarul zilnic este de 40 fig/100 kcal, cantitate n general acoperit de alimente, cu excepia populaiilor care se hrnesc cu orez decorticat (15 ug/100 kcal) i care dezvolt beri-beri.

Vitamina B2 (riboflavina)
Este ncorporat n flavin-nucleotide, avnd rol oxidoreductor. Este distribuit larg n sursele alimentare (lapte, vegetale, carne). Doza recomandat este de 100 u.g/1 00 kcal.

Vitamina E
Este considerat esenial pentru cretere i dezvoltare. Se gsete n dou grupe de substane naturale: tocoferoli (alfa, beta, gama, delta) i locotrienoli. Forma cea mai activ biologic este a-tocoferolul. Doza recomandat pentru primul semestru de via este de 3 mg/zi, pentru ca pentai perioada urmtoare de 6 luni s creasc la 4 mg/zi. Se recomand 0,5 mg de a-tocoferol pentru 100 kcal i 0,5 mg pentru fiecare gram de acid linoleic (0,9 mg pentru 1 g PUFA). S-au acceptat ca normale urmtoarele valori: a-tocoferol > 0,3 mg/dl (copil) sau > 0,5 mg/dl (adult), raportul vitamina E/lipide totale > 0,6 mg/g la copil i > 0,8 mg/g la adult. Administrarea medicamentoas a vitaminei E Ia prematuri are efect favorabil n prevenirea retinopaliei prin prematuritatc. Cel mai important rol biologic al vitaminei E este atribuit aciunii antioxidante, prevenind distniciaPUFA. Deficiena de vitamin E la prematuri poate induce o form de anemie hemolitic. Sursele naturale de vitamina E sunt reprezentate de uleiurile vegetale (soia, floarea soarelui).

Vitamina B6 (piridoxina)
Formeaz grupul prostelic al aminotransfcrazelor, participnd, de asemenea, la conversia triptofnului n acid nieotinic. Deficiena nutriional este excepional, piridoxina gsindu-se n foarte multe alimente. Necesarul de vitamin B6 depinde de cantitatea de proteine ingerate. Doza zilnic recomandat este de 0,4 mg/zi la 1 an i de 2 mg/zi pn la 18 ani sau 35 fig/100 kcal.

Acidul nieotinic (niacina)

Este coenzima pentru NAD i NAPD, cu i oxidoreducator i este ubicuitar n sursele alimentare ale omului. Dac aportul oral de vitamin este insuficient, sinteza niacinei are loc i n organism, din triptofan, cu participarea vitaminelor B1, B2 i B6. Aceasta presupune ns un aport oral adecvat de triptofan. Necesarul este de 250 ug/100 kcal i aceasta este i cantitatea recomandat n formule.

Vitamina B12 (ciancobalamina)

Are structur asemntoare inelului porfirinic; peni a fi absorbit, arc nevoie de o glicoproteina secretat de celulele parietale ale stomacului (factor intrinsec). Este cofactor enzimatic i are rol n mielinizarea sistemului nervos. Deficiena de vitamin B12 conduce la anemie pernicioas. Nevoia de vitamin B12 variaz 0,3 Hg/zi la sugar pn la 3 ug/zi la adolescent.

Vitamina K
Sub aceast denumire sunt reunii 10 compui liposolubili, unii ntlnii n vegetale verzi, alii sintetizai de ctre bacteriile de putrefacie din lumenul intestinal. Au fost sintetizai i analogi hidrosolubili de vitamina K (fitomenadiona), utilizai n scopuri terapeutice. Sursa intestinal de vitamina K este suficient, astfel nct hipovitaminoza K se semnaleaz numai n 3 situaii, i anume la nou-nscui, nainte de colonizarea intestinului cu flora saprofit, n sindroame de malabsorbie, inclusiv atrezie biliar i dup terapie antibiotic oral cu antibiotice cu spectru larg. Alimentarea sugarului cu formule de soia nesuplimeniale cu vitamina K poate avea acelai efect. Deficiena de vitamina K conduce la tulburri de sintez

Vitamina C (acidul ascorbic)

Spre deosebire de plante i unele animale cart sintetizeaz din glucoza, pentru om sursele de vitamina C sunt exclusiv de natur alimentar. Numeroasele sale roluri n procesele metabolice fac indispensabil aceast vitamin pentru o nutriie adecvat. Sursele principale

Capitolul 2 - Nutriie i alimentaie

29

sunt fructele, n special citricele i vegetalele verzi. Tratamentul termic al alimentelor distruge vitamina C. Se recomand doze zilnice de 20-30 mg/zi.

ALIMENTAIA SUGARULUI l COPILULUI MIC Compoziia lapeiui uman

Laptele uman este considerat alimentul ideal pentru hrnirea sugarului n primele 6 luni de via, fiind specific speciei. Valoarea energetic, n medie de 67 kcal/100 ml, variaz (64-72,3 kcal/100 ml) n funcie de factori socioeconomici, starea nutriional a mamei, paritate, momentul zilei i distana fa de data naterii. Coninutul energetic variaz pe msur ce perioada de lactaie progreseaz i aceast variaie este interpretat ca fiind o adaptare la nevoile sugarului. Valoarea energetic a laptelui uman acoper nevoile energetice din primul trimestru de via, care dup ultimele determinri sunt de 95 kcal/kg/zi. Nevoile energetice sunt asigurate de coninutul adecvat de macronutriente (proteine, lipide, hidrai de carbon). Colostrul conine mai multe proteine, fiind adaptat necesitilor nou nscuilor. Proteinele laptelui uman sunt 2 g/100 ml n colostru i apoi scad la 1,1 g/100 ml (0,7-2,1 g/100 ml). Ele sunt reprezentate de seroproteine, cazein, proteine de membran a globulelor de grsime i proteine celulare (tabelul 2.3.). Clasic, se considera c raportul cazein/ seroproteine este invariabil n laptele uman (40/60) dar cercetri recente au stabilit c i acest raport este variabil (10/90 - 50/50), n funcie de momentul lactaiei. n primele 3 luni de lactaie, coninutul n aminoacizi eseniali este ns stabil (53%) i asigur necesarul de cretere a sugarului. Azotul neprotcic, reprezentnd 2030% din ntreaga cantitate de azot (350-560 mg/l), are cea mai marc valoare comparativ cu laptele tuturor speciilor de mamifere. Este reprezentat n special de aminoacizi liberi al cror nivel variaz n cel mai nalt

grad cu starea de nutriie a mamei. Cei mai importani dintre acetia sunt: acidul glutamic (surs de acid acetoglutaric necesar ciclului acizilor tricar,boxilici, substrat energetic pentru enterocit, element de facilitare a transferului intestinal de zinc) i taurina (amelioreaz absorbia lipidelor, favorizeaz colonizarea intestinului cu lactobacil bifidus, are rol de neuromodulator i ncurotransmitor). Taurina nu va fi ncorporat n proteine, dar concentraia ei este mai ridicat n colostru dect n laptele matur. Hidraii de carbon din laptele uman sunt reprezentai de mono-, di- i oligozaharide, dar i de glicoproteine i glicosfingolipide. Lactoz (alctuit dintr-o molecul de glucoza i una de galactoz) este principalul constituent din grupa acestor macronutriente i se gsete n laptele uman ntr-o concentraie de 6-7 g/100 ml. Lactoz nu are numai valoare energetic ci are i rolul de a stimula sinteza lactazei intestinale; este unica surs de galactoz (cu rol major n mielinizarea sistemului nervos), favorizeaz mctabolizarea*calciului i fosforului i, prin fermentare, permite un pH intestinal acid, mediu optim pentru dezvoltarea microflorei. Oligozaharidele sunt reprezentate de 9 structuri dintre care ginolactoza are rol de factor bifidus, cu rol de aprare intestinal. Lipidele laptelui uman (3-6 g/100 ml) sunt reprezentate n procent de 98-99% de trigliceride, n timp ce colesterolul, esterii de colesterol i fosfolipidclc reprezint doar 1-2%. Compoziia i nivelul lipidelor variaz remarcabil cu momentul postpartum, observndu-se o cretere progresiv a concentraiei lipidelor pn n a 21 -a zi de lactaie i o nou ascensiune dup 3 luni, probabil prin creterea sintezei intramamarc. acoperind nevoile calorice n cretere, paralel cu maturarea tubului digestiv. Unii autori au denumit aceast cretere progresiv a concentraiei lipidelor factor de saietate". Concentraia acizilor grai cu caten lung este mult mai ridicat n colostru n comparaie cu laptele matur. Concentraia acizilor grai polinesaturai scade semnificativ n cursul lactaiei n timp ce acidul linoleic

Tabel 2.3.

Compoziia i concentraia principalelor proteine din laptele matern (dup Shraf R, Falkner F, Kleinman R)

Fraciunea proteic
Cazein

Proteine din zer

Componente (3 cazein gama cazein K cazein alfa s1cazein a-lactalbumina seroalbumina lactoferina fertina IgA secretor (slgA) proteine derivate din celule alte proteine

Concentraie 200-476 mg/100 ml urme 30 mg/100 ml urme 50-480mg/100ml 20-177 mg/100 ml 130-1650 mg/ml 2,1-900 u.g/100 ml 26-4080 mg/100 ml 10 mg/100 ml variabile

30

Esenialul n PEDIATRIE - ediia a 2-a

rmne constant crescut pe toat perioada lactaiei. Acizii grai polinesaturai cu caten lung se gsesc n concentraie de 25-42 mg/100 ml ceea ce reprezint 0,76-1,62% din cantitatea totala de lipide a laptelui uman. Ei sunt precursorii lipidelor structurale, ca i ai prostaglandinelor, leucotricnelor i tromboxanilor. Concentraia de colesterol din laptele uman (liber i esterificat) scade n timpul lactaiei, n laptele matur ajungnd la 10-20 ing/100 ml. Este un component important al membranelor celulare, precursor al acizilor biliari, al hormonilor sexuali, al vitaminei D3, avnd, de asemenea, rol esenial n mielinizarea sistemului nervos central. Compoziia electrolitic a laptelui uman variaz cu momentul lactaiei. Sodiul i clorul scad n laptele matur n comparaie cu colostrul i ajung la 12 mmol/1 pentru Na, 17 mmol/1 pentru K i 13 mmol/1 pentru CI. Calciul este substana mineral esenial din compoziia laptelui mamiferelor, a crei concentraie variaz enorm n cursul lactaiei. Un procent de 20% din calciu se afl legat de grsimi, 43% de serumproteine, 33,6% n fraciuni moleculare cu greutate mic i doar 2,3% legat de cazein. Raportul Ca/P este ns constant iar coninutul n calciu al laptelui nu depinde nici de starea nutriional a mamei i nici de adausul de vitamina D. Concentraia de calciu este n medie de 350 mg/l, n timp ce concentraia de fosfor este de 170 mg/l. Raportul Ca/P, relativ constant, este 2,7 n colostru i 2 n laptele matur. Fosforul se leag preferenial de IgA secretor i lactoferin. Concentraia magneziului este variabil i ea cu momentul lactaiei, dar se situeaz, n medie, la 35-40 mg/l. Coninutul n fier al laptelui uman descrete logaritmic cu perioada de lactaie i variaz larg ntre 65-5000 ug/1, fiir legtur cu nivelul seric al mamei sau suplimentarea cu fier a dietei

acesteia. Un procent de 1 -4% din fierul din lapte esle leg de lactoferin. Pentru primele 4 luni de via (cnd sugar i dubleaz greutatea) depozitele de fier prezente la nate n cazul unui nou nscut la termen - asigur necesarul de fier i sursa alimentar exogen de fier nu este obligatorie. Dup 4 luni ns, pentru a-i menine un nivel adecvat de fier, copilul devine dependent de suplimente exogene de fier, care la prematur se impun ncepnd din luna a 2-a - a 3-a de la natere. Dei n primele luni de via aportul zilnic de fier asigurat de laptele uman este de numai 0,30 mg/zi, acesta nu conduce Ia apariia anemie feriprive, datorit absorbiei i utilizrii optime a fierului (49%). Intr n discuie n acest caz rolul lactoferinei Absorbia excelent a fierului din laptele uman nu este pe deplin neleas, dar se pare c este n relaie cu cantitate mare de lactoz, lactoferin i coninutul sczut n cazein fosfate i calciu din laptele matern, precum i cu diferente de flor intestinal a sugarului alimentat natural fa de cel alimentat cu formule. In lapte se maj gsesc zinc (component esenial al unor metaloenzime), cupru, Selenium, iod, fluor, vitamine lipo- i hidrosolubilc (tabelul 2.4).

Factorii funcionali ai laptelui uman - au rol

imunologic specific i anumite caracteristici metabolice. Peptidele biologic active din laptele de femeie sunt reprezentate de peptide tiro-paratiroidiene calcitonin-like, peptide cu rol reglator gastrointestinal .i hormoni hipolalamo-hipofizari cu rol de cretere. Se poate vortbi de un adevrat sistem imun al laptelui uman, cu rol protector, fiind reprezentat de factori cu aciune antimicrobian (vezi tabelul 2.5.), factori antiinflamatori i alte substane bioactive cu rol imuno modulator. Aceste categorii de substane sunt multifuncionale i interactive.

Tabel 2.4.

Comparaie ntre compoziia laptelui uman i cea a laptelui de vac. (dup Neville MC: Physiology of lactaion. Clin Perinatol, 1999, 26: 257) Lapte uman 7,5 g/dl 1,2 g/dl 0,2 g/dl 0,2 g/dl 0,2 g/dl 0,2 g/dl 0 4,0% 0,04% 5,0 mmol/1 15,0 mmol/1 15,0 mmol/1 7,5 mmol/1 1,4 mmol/1 1,8 mmol/1 Lapte de vac 4,0 g/dl 0,1 g/dl 2,6 g/dl 0,2 g/dl urme urme 0,5 g/dl 4,0% 0,04% 15 mmol/1 43 mmol/1 24 mmol/1 50 mmol/1 5 mmol/1 11 mmol/1

Substana Hidrai de carbon Lactoz Oligozaharide Proteine Cazein Alfa-lactalbumin Lactoferin Ig A secretor Beta-lactoglobulin Lipide Trigliceride Fosfolipide Minerale i ali constitueni ionici Sodiu Potasiu Cloruri Calciu Magneziu Fosfai

Bicarbonat

0,6 mmol/I

5 mmol/1

Capitolul 2 - Nutriie i alimentaie

IgA, lactoferina i lizozimul au important rol protector. Oligozaharidele favorizeaz dezvoltarea florei intestinale specifice, caracterizat prin creterea lactobacilului bifidus care permite meninerea unui pH acid ce protejeaz copilul mpotriva infeciilor gastrointestinale. Ele inhib adeziunea bacterian de suprafaa celulelor epiteliale, moment esenial n dezvoltarea infeciilor. Mucusul din laptele de femeie mpiedic aderena germenilor bacterieni i a rotavirusurilor (cea mai comun cauz de enterit infecioas la sugar) de suprafaa intestinal. Datorit acestui sistem imun, rata mbolnvirilor digestive la sugarul alimentat natural este evident mai mic dect la cel alimentat artificial, i aceast diferena este foarte evident n familiile dezavantajate economic. Dintre factorii imunologici din laptele uman, celulele reprezint elemente principale (macrofage, granulocite, limfocite - 10-20%). Dac ne referim la aspectele umorale ale imunitii, modelul imunoglobulinelor din colostru, att de diferit de cel din serul mamei, indic existena unui sistem de sintez local, n glanda mamar, i nu o trecere pasiv a acestor componente din serul matern. Nivelul IgA secretor (slgA) din colostru scade de la 50 mg/ml pn la 1 mg/ml, dar n paralel volumul secreiei lactate crete i astfel se consider c volumul IgA pe care sugarul l primete prin laptele matern este constant. O parte din IgA din colostru este intracelular, n macrofage. Concentraia de IgG din lapte este paralel cu concentraia din ser, indicnd c se secret pasiv. n laptele matern mai exist complement i antiproteaze (al cror rol rmne obscur). Rolul biologic al unor proteine din laptele uman a fost recent redefinit. Exist factori de cretere a cror prezen a fost demonstrat n urm cu dou decenii. Dintre acetia cei mai studiai sunt EGF (epidermal growth factor) i IGF-1 (insulin-like growth factor I) care constituie factori de maturaie a tractului gastrointestinal, n special la prematur. Lactoferina este o glicoproteina din zer care leag fierul. Dei a mai fost identificat i n sucul pancreatic, lacrimi i sudoare, concentraia sa este substanial n laptele uman, descrescnd de la 5-7 mg/ml n colostru la

1 mg/ml n laptele matur. Doar 6-8% din ntreaga cantitate de lactoferina este saturat cu fier (fiecare molecul poate lega dou molecule de ion feric). Recent, lactoferina a fost identificat ca factor de cretere {enterocye growth - promoting role). Se pare c stimuleaz absorbia fierului, existnd receptori de lactoferina specio-specifici n marginea n perie a intestinului sugarului. Aceasta ar putea explica raritatea anemiei feriprive la sugarii alimentai natural. Fixnd fierul (element esenial pentru dezvoltarea multor bacterii), lactoferina produce deprivarea nutriional de fier a bacteriilor, inducnd bacteriostaza. Are rol bacteriostatic i chiar bactericid pentru germenii patogeni enterici. Cazeina ((3 cazeina) i BSSL (bile-salt stimulated lipase) au fost recunoscute pentru aciunile lor biologice de enzime, hormoni sau substane hormon-like. Laptele uman a fost considerai alimentul ideal pentru prevenirea alergiei alimentare la copiii cu risc crescut de alergie, fiind lipsit de proteine strine speciei. Studiile ulterioare au demonstrat c'prin laptele de femeie se pot transmite antigenc alimentare (proteinele laptelui de vac, proteine din ou) n cantiti msurabile, suficiente pentru sensibilizare. nc de acum 80 de ani, Talbot a remarcat apariia eczemei la copiii alimentai exclusiv natural ai cror mame consumau ciocolat. i totui, alimentarea sugarului cu lapte de femeie are efecte antialergice. slgA coninut n laptele matern este ndreptat mpotriva antigenelor alimentare de la nivelul lumenului intestinal, ajutnd enterocilele n limitarea absorbiei acestora.

Mecanisme celulare i moleculare ale sintezei i secreiei lactate

Transformarea precursorilor din snge i lichidul interstiial n constitueni ai laptelui matern este o funcie a celulelor glandei mamare i se realizeaz n patru etape: exocitoza, sinteza i secreia grsimilor, secreia ionilor i a apei i transcitoza imunoglobulinelor i a altor substane din spaiul interstiial. Exocitoza este un proces biologic care definete faza secretorie a lactaiei; ncepe n nucleul celulelor epiteliale ale glandei mamare, prin sinteza moleculelor de acid

Tabel 2.5.

Ageni antimicrobieni din laptele uman (dup Ghraf R, Falkner F, Kleinman R)

Ageni Proteine - Lactoferina -Lizozimul - Fibronectina - IgA secretor - Mucin

Concentraie 1-2 mg/ml 250 mg/ml 1-34 mp/ml 1 mg/ml

? < 20 mg/dl 10-20 R/1

Funcie primar

Sinergie

chel are Fe degradare pe pti dogii cni opsonine legare de antigen antirotavirus; analog de receptor fragm. opsonine analog de receptor
anti viral

slgA slgA ? Lactoferina Lizozimul sIgA, lizozimul

7

-C3
Oligozaharide Lipide

32

Esenialul n PEDIATRIE- ediia a 2-a

ribonucleic mesager (ARNm) specific pentru sinteza proteinelor laptelui uman. Moleculele de prolein sunt transportate n reticulul endoplasmatic, apoi vehiculate prin sistemul Golgi pentru a forma, n final, vezicule de proteine. n compartimentul Golgi apar reacii specifice pentru sinteza proteinelor, dar i a lactozei. Pe msur ce lactoz i apa se acumuleaz n veziculele Golgi, celulele secretoare ale glandei mamare cresc n volum. ntr-un mod asemntor, n poriunea terminal a aparatului Golgi se formeaz micelii de cazein, prin condensarea moleculelor de cazein. Veziculele secretorii traverseaz membrana plasmatic a celulelor epiteliale glandulare i i vars coninutul n lumenul alveolelor glandei mamare. Sinteza i secreia lipidelor. Triglicerolii sintetizai n reticulul endoplasmatic rugos al celulelor alveolelor mamare, din precursori acizi grai i glicerol, se unesc n picturi" mari care cad" n apexul celulei. Fragmentele de lipide se acoper progresiv cu o membran plasmatic i prsesc celula sub forma unor globule de grsime. Membrana care acoper globulele de grsime din lapte are dou funcii: 1) constituie sursa primar de fosfolipide a sugarului alimentat la sn; 2) previne aderarea globulelor de grsime i formarea unor picturi" prea mari care ar putea fi dificil de secretat. Secreia ionilor i a apei se face prin transport direct prin membrana apical a celulelor glandulare. Acest mecanism este rezervat sodiului, potasiului, clorului, unor monozaharide i apei. Transcitoza moleculelor din interstiiu i plasma este procesul prin care aceste molecule sunt transferate n alveolele glandei mamare. Jmunoglobulina A, sintetizat de plasmocite, se leag de receptori specifici aflai pe suprafaa bazal a celulelor epiteliale ale alveolelor mamare i ntreg complexul IgA-receptor este secretat n afara celulelor, formnd ceea ce este numit IgA secretor din laptele matern. Prin transcitoza sunt secretate din plasm i interstiiu n lapte multe alte molecule de proteine, hormoni, factori de cretere, cum ar fi: serumalbumine, insulina, prolactin, factorul de cretere insulinic .a. Unele ci prin care se realizeaz secreia lactata, cum sunt exocitoza i Iranscitoza, sunt similare proceselor din epiteliile secretorii ale multor alte organe, n timp ce mecanismul secreiei grsimilor este unic, specific

glandei mamare. Grsimile sunt constituentul cel mai variabil din compoziia laptelui uman, dar mecanismele acestor variaii nu sunt nc elucidate. Concentraia mare de acizi grai polinesaturai cu caten lung (LCP) secretai n laptele femeilor care au nscut prematur poate reflecta nevoia sporit de aceti acizi grai eseniali a sugarilor prematuri. Aceti acizi grai (FAs), care n mod normal sunt depozitai de ctre ft la sfritul perioadei de gestaie, sunt necesari pentru creterea i dezvoltarea creierului. De asemenea, la

de bu tul Ia ct ai ei ex ist un co ni nu t m ai m ar ed e fos fol ipi de i col est er ol.

L act og en ez a nt r zia ta. Un ele co ndi ii pat olo gic e pot

nt rz ia ap ari ia sec re iei lac tat ea

mamei. Acestea includ retenia de placent, operaia cezarian, diabetul matern stresul n timpul naterii. ntrzierea instalrii lactatiei datorat reteniei de placent este probabil deterninata de continuarea secreiei de progesteron din fragmentele de placent restant. Aceast condiie este rar astazi in practica obstetrical modern eliminarea placenteifiind controlat cu atenie, n cazul operaiei cezariene, conditie cu mult mai frecvent dect precedenta, opiniile sunt mprite, existnd studii (Kulski n 1981, Chen n 1991) care nu constat vreo diferen n privina latentei instalrii secreiei lactate sau n compoziia laptelui matern la femeile care au nscut pe cale vaginal fata de cele cu operaie cezarian. Este dovedit, n schimb ca stresul provocat de natere ntrzie instalarea Iactatiei (Chen, 1998). Astfel, cantitatea de lapte din ziua a 5a postpartum este semnificativ mai mic la mamele primipare care nasc pe cale vaginal (durat mai mare a travaliului i expulziei) dect la multipare i chiar fata de primiparele care nasc prin operaie cezariana. Si cantitatea de cazein din compoziia laptelui (determinata electroforetic) este iniial mai mic la mamele care au suferit o natere stresant. Concentraiile crescute ale glucozei i cortizolului n sngele cordonului ombilical sunt markeri fideli ai stresului obstetrica] determinat de travalii laborioase si prelungite. Timpul instalrii secretiei lactate, volumul acesteia i coninutul n cazein al laptelui matern sunt corelate semnificativ cu durata travaliului i expulziei. S-a constatat (Ncubauer, 1993) c diabetul prost controlat al mamei este cauz de ntrziere a instalrii secreiei lactate. Este posibil ca aceste mame s asocieze .i stres obstetrical prin nateri laborioase. n concluzie, superioritatea alimentrii sugarului cu lapte uman rezid din rolul dual al acestuia. Pe de o parte se recunoate c reprezint un aliment complet care ofera aport energetic, maeronutriente, cofactori cnzimatici in proporii i cantiti optime, adaptate nevoilor copilului de la natere (colostru) pn n primele 6 luni (laptele matur); pe de alt parte, componentele laptelui, specificice speciei, au rol funcional imunologic, antimicrobian si metabolic. Toate acestea fac din laptele de femeie alimentul ideal pentru nou-nscut i sugarul mic; este paradoxal faptul ca, dei n fiecare an se adaug noi descoperiri care pledeaz pentru superioritatea alimentaiei naturale n comparaie cu oricare alt tip de alimentaie, numrul copiilor alimentai natural este incredibil de mic (nu depete 30%, cel puin pentru primul trimestru, n Romnia) i, n paralel, crete numrul sugarilor alimentai cu preparate dietetice (formule). Laptele de femeie este standardul de aur Ia care se fac toate referirile privitoare la compoziia formulelor.

Capitolul 2 - Nutriie i alimentaie

Compoziia formulelor de lapte pentru sugari

Termenul de formul este mprumutat din literatura anglo-saxon i denumete un produs de lapte care a suferit importante modificri n decursul preparrii industriale, cu scopul declarat de a-i face ct mai apropiat prin compoziie de laptele de femeie i de a-i adapta nevoilor nutriionale ale copilului. A existat tendina ca aceste produse s fie denumite lapte umanizat, dar cum toi cercettorii au fost silii s recunoasc c nu se poate obine dect un surogat al laptelui de femeie, prin consens, aceste produse au mai fost denumite lpturi adaptate (nevoilor sugarului). Dei denumirea de lapte adaptat exprim corect calitatea acestor produse, se remarc tot mai mult tendina de a se folosi termenul de formul (preluat direct din lexicul medical anglo-saxon), neologism care este puin sugestiv n limba romn n afara familiei specialitilor n alimentaie i nutriie pediatric. Formulele au devenit necesare pentru alimentarea corect a sugarilor, deoarece, dei nou nscuii sunt alimentai natural n proporie de 67%, numrul sugarilor care beneficiaz de lapte matern scade vertiginos, n special dup luna a 3-a. Majoritatea formulelor au la baz laptele de vac. Indiferent de modificrile operate, laptele de vac astfel transformat nu va avea niciodat toate calitile laptelui uman. Acest adevr este unanim recunoscut, de aceea promovarea alimentaiei naturale prin orice mijloace rmne o sarcin primordial a pediatrului, iar companiile productoare de formule sunt obligate snu fac publicitate agresiv, s nu scad mult preul s,i s nu ofere gratuiti. Numeroase companii i ofer produsele pe pia, fie (majoritatea) sub form de pulbere (ce urmeaz a fi reconstituite prin adaos de lichid de diluie) n Europa de Vest, fie sub form lichid, preambalate, gata pentru administrare imediat - n SUA i rile scandinave. Compoziia formulelor are tendina s copieze standardul de aur: laptele uman. Datorit unor criterii foarte stricte impuse de organisme internaionale i de ESPGAN pentru Europa, compoziia produselor diferitelor firme este destul de asemntoare. Valoarea energetic a formulelor variaz ntre 60-75 kcal/100 ml (n comparaie cu 67 kcal/100 ml pentru laptele uman) ceea ce asigur aportul caloric necesar creterii sugarilor care primesc exclusiv alimentaie lactat. Mai important pare distribuia caloric a diferitelor macronutriente (grsimi, glucide, hidrai de carbon). Conform recomandrilor ESPGAN, procentajul caloric obinut din arderea principalelor macronutriente este urmtorul: grsimi 47%, hidrai de carbon 44% i proteine 9%. Se evit astfel att un ritm de cretere nesatisfctor ct i suprapondcralitatca. Aceste procente nu sunt ns identice cu cele furnizate prin arderea macronutrientelor din laptele de femeie.

Proteinele avnd la origine proteinele laptelui de vac, sursa de fabricaie a formulelor, variaz ntre 1,2 i 3 g/100 ml (2,8-3 g/100 kcal). Aceast cifr mai marc (fa de 1,1 g/100 ml lapte matern) se datorete diferenelor calitative ale laptelui de vac, care numai la aceast cantitate de proteine asigur necesarul de aminoacizi (n special aminoacizi eseniali). De asemenea, se ia n considerare biodisponibilitalea diferit a proteinelor animale. Se consider c o cantitate de 1,8 g protcinc/100 ml este optim pentru o digestie i absorbie bune (n special nainte de 6 luni cnd lipsa de disponibilitate a pepsinei, enterokinazei i chemotripsinci le reduce din valoarea biologic). Un alt parametru important care trebuie respectat este raportul cazeinV protein din zer. Un raport cazein/protein din zer de 40/60 este caracteristic laptelui matur, iar unul de 50/50 celui hipermatur. Laptele de vac are ns un raport de 90/10 i dac se opereaz modificrile necesare pentru a se obine raportul optim 40/60, se obine i o compoziie foarte diferit n aminoacizi. Ca model se ia aminoacidograma laptelui matur, n fond diferit de cea din colostru. Se insist pe prezena acelor aminoacizi ntlnii exclusiv n laptele uman, denumii aminoacizi relevani nutriional". Aceast idee este la originea metodei de a fortifica cu aminoacizi laptele destinat prematurilor. Se tie c aminoacizii liberi din laptele de femeie sunt primii factori necesari nutriiei enterocitului i, ca un component major al azotului neproteic din lapte, ei cresc utilizarea net a proteinelor. Laptele de vac conine azot neproteic n cantitate mult mai mic, 25-35 mg/100 ml, care nu se regsete n formul, aminoacizii din aceasta fiind toi suplimente (taurina de exemplu). mbogirea cu taurin a formulelor de start are n vedere c aceasta are rol important n dezvoltarea creierului, ca neurotransmitor, i rol n conjugarea srurilor biliare. Laptele de femeie este bogat n taurin. Procesul industrial schimb chimic, nutriional i organoleptic proteinele, n procesul de preparare, iar n alte etape ale procesului tehnologic apar pierderi suplimentare ale calitilor nutriionale. Hidraii de carbon. Lactoz este macronutrientul major att din laptele de vac ct i din laptele uman (7 g/100 ml). Majoritatea formulelor, n special cele de start, conin lactoz n proporii apropiate; n schimb, cantitatea de lactoz scade la zero n produsele dietetice destinate alimentrii sugarilor cu gastroenterit acut, care dezvolt intoleran temporar la lactoz. Diferena de compoziie este evident la oligozaharide, foarte diferite cantitativ (3-6 g/l n laptele uman i doar urme n laptele animal) i calitativ. Oligozaharidelc constituie surs de energie, dar au i rol de sintez a sfngomielinci i gangliozidelor, precum i n aprarea antiinfecioas. Adugarea de oligozaharide n laptele industrial a devenii posibil abia recent (produsul Conformii, realizat de firma Milupa). In schimb, unele formule conin lactuloz, un

34

Esenialul n PEDIATRIE- ediia a 2-a

dizaharid cetonic rezultat prin izomerizarea parial a lactozei n cursul procesului de fabricaie (tratare termic). Acest dizaharid are ca efect accelerarea tranzitului intestinal, poate schimba gustul, mirosul i culoarea formulei, dar constituie i un factor de stimulare a creterii lactobacilului bifidus. De aceea, unii autori I-au denumit factorul bifidus din formule. Formulele conin de obicei lactoz ca principal constituent, dar mai au i adaus de sucroza, amidon i amidon parial hidrolizat cunoscut sub numele de dextrinmaltoz (maltodcxtrin), acesta din urm fiind hidratul de carbon esenial al formulelor dietetice, unde nlocuiete cvasitotal lactoz. Glucoza nu este un constituent obinuit al formulelor deoarece, mpreun cu proteinele, formeaz un complex de glucoproteine care schimb culoarea i gustul laptelui, n plus, glucoza produce o mare osmolaritate, putnd favoriza diareea osmotic. Polimerii de glucoza din formule nu schimb osmolaritatea i sunt o bun surs de calorii n formulele delactozate. Lipidele din laptele de vac sunt reprezentate de trigiceride (98%) - globule de grsime. Pentru formule, recomandrile internaionale sunt ca lipidele s reprezinte 3,2 g/100 ml (2,2-4,1 g/100 ml). Mai importante dect cantitatea sunt tipul i biodisponibilitatea lipidelor oferite. Absorbia lipidelor depinde de gradul de desaturare i de lungimea lanurilor de carbon. Cea mai bun absorbie o au acidul palmitic i acidul stearic care reprezint, n majoritatea preparatelor, 90-95%. Sursa acestor lipide poate fi vegetal sau mixt (vegetal i animal). Dac sursa lipidelor este vegetal, atunci se adaug i colesterol, ntr-o proporie variind ntre 53-243 mg/100 g de lipide. Acizii grai polinesaturai cu catene lungi (LCP) sunt precursorii lipidelor de structur, ai prostaglandinelor i tromboxanilor i se afl n laptele uman n cantitate de 40 mg/100 ml. Deoarece nou nscutul nu i poate sintetiza, unele formule de ultim generaie pentru prematuri conin i LCP. La vrstele mai mari, LCP ar putea fi sintetizai din acid linoleic i acid linolenic. PUFA, cu rol n dezvoltarea cerebral precoce, sunt i ele componente adugate formulelor. Acidul linoleic (n:6) se adaug n cantitate de 300 mg/100 kcal, iar raportul acid linoleic/ acid alfa linolenic este de 5/15. Formulele standard nu conin MCT (trigiceride cu lanuri medii), n schimb, acestea sunt constituente eseniale ale formulelor dietetice destinate sugarilor cu gatroenterocolit. Vitaminele, n numr de 13-14, sunt adugate n toate formulele, ntr-o cantitate care s acopere nevoile, cu excepia vitaminei D care va fi administrat suplimentar sub form medicamentoas. Concentraiile n Na, CI i K sunt inferioare celor din laptele de vac i sunt similare celor din laptele de femeie. Fierul cu care se suplimenteaz formulele are o absorbie de numai 5-10%. Adausul de fier variaz ntre 0,5-1,5 mg/100 kcal. Suplimentarea cu fier este tipic n special formulelor de continuare (follow-up formula),

anemia feripriv fiind ntlnit dup vrsta de 6 luni, cne depozitele de fier de la natere se epuizeaz i aportul de fier al sugarului mare are surs alimentar exclusiv Suplimentarea cu fier a formulelor de start este neobinuit, n schimb se recomand produselor destinate fotilor prematuri. Absorbia fierului n primul trimestru este sczut, ca efect al aciunii inhibitorii exercitate de depozitele de fier existente la natere. O cantitate mare de fier n formule poate avea interaciuni nedorite cu vitamina E, influeneaz negativ absorbia cuprului magneziului i favorizeaz creterea Esch. coli n intestin reducnd numrul bacililor bifidus. n perioada de vrst cnd apare anemia feripriv, se conteaz pe aportu alimentar din diversificare i nu numai pe cel din lapte care oricum este insuficient. Toate oligoelemcntele se regsesc n formule cantitate optim, adaptat nevoilor sugarului.

Tipuri de formule pentru sugari

Nici un alt aliment comercializat pentru consun este supus unui control att de strict privind compoziia ca formulele pentru sugari. Acestea sunt riguros concepute tiinific i se supun recomandrilor organismelor internaionale, recomandri care sunt uor diferite r Europa fa de SUA, dei principiile sunt identice. Concentraia macronutrientclor sau oligoelementelor variaz n limite destul de stricte, fr a se influena gustul i aportul adecvat nevoilor sugarului cruia le sunt destinate. Se are n vedere categoria de copii alimentai exclusiv cu formule i al cror aport de principii alimentare depinde doar de ceea ce li se ofer n formule. Compoziia formulelor este destul de diferit de cea a laptelui de femeie, printre altele pentru c exist diferene privind biodisponibilitatea substanelor. De aceea, datele privind aportul nutriional optim al sugarului alimentat natural nu se pot extrapola la cel al sugarului alimentat cu formule. Organismele tiinifice care fac recomandrile i aprob compoziia formulelor sunt, pentru Europa -ESPGAN {European Society for Paediatric Gastroenterology and Nutrition) i SCF-CEC {Scientifl Committee for Food ofhe Commission of the European Communities), iar pentru SUA - CON/AAP {Committee on Nutrition of the American Academy of Paediatrics) FDA {Food and Drug Administration). Cea mai important legislaie american privind coninutul i calitile standarc ale formulelor pentru sugar este IFA {Infant Formula Act) (ultimul amendament a fost stabilit n 1986). Formulele pentru sugari sunt clasificate n 3 categorii (ESPGAN, SCF-1993): 1. Formule de start pentru sugar care pot fi administrate de la natere pn Ia 6 luni (1 an): -formule adaptate; -formule hipoalergenicc/hipoantigenice.

Capitolul 2 - Nutriie i alimentaie

35

2. Formule de continuare: -pentru sugari ntre 5-12 luni; -pentru sugari i copii pn Ia 3 ani (formulajunior). 3. Formule speciale: -prematuri i nou nscui; -delactozate sau hipolactozate: * sursa de proteine: laptele de vac; sursa de proteine: soia. -lipsite de acid fenil piruvic; -formule hipocalorice; -formule clementale; -formule hiperenergetice, srace n sodiu. Normele SCF-CEC privind compoziia formulelor sunt prezentate n tabelul 2.6.

1. Formule de start
Sunt formule adaptate avnd ca surs de proteine laptele de vac. Pot fi administrate de la natere pn la 4-6 luni, fiind adaptate fiziologiei nou nscutului (tabelul 2.7.). n ultima recomandare ESPGAN formulele hipoalcrgenice sunt clasificate alturi de formulele adaptate, cu diferena c sursa de proteine este divizat" n molecule

mai mici, peplide, din care au fost ndeprtai epitopii. Pentru a se obine aceast transformare se recurge la asocierea temperaturii ridicate cu proteoliza cazeinei, folosind endopeptidaza, tripsina sau chemotripsina. Prin acest proces tehnologic apar diferite dezavantaje, printre care gustul neplcut conferit de cantitatea mare de aminoacizi liberi, di- i tripeptide, precum i creterea presiunii osmotice (care trebuie meninut sub 400 mosmoli n orice formul). Produsele hipoalergenice risc s aib o valoare nutritiv mai mic. n plus, sunt scumpe i nu vor fi recomandate dect atunci cnd alergia la proteina laptelui de vac este documentat sau exist date de anamnez care atest terenul alergic motenit de la genitori. Ele nu au indicaie n diareea cronic a sugarului. Formulele hipoalergenice (HA) pot fi recomandate copiilor cu istoric familial pozitiv pentru alergii, n scop profilactic. Pentru scderea potenialului alergcnic al formulelor se utilizeaz hidroliza enzimatic a proteinelor. Produsul existent pe piaa romneasc, Nan HA, utilizeaz ca surs de proteine un hidrolizat proteic din zer. Lactoz se gsete n zer, dar s-a adugat i maltodextrin (pentru a-i crete tolerabilitatea i a-i scdea osmolaritatea Ia 196 mOsm/1).

Tabel 2.6. Normele SCF-CEC* privind compoziia fomulelor (100 ml produs reconstituit)

Formule de start
Nutriente Calorii (kcal) Proteine totale (g) Raport proteine din zer/cazein Lipide totale (g) Ac. linoleic (mg) Hidrai de carbon (g) Sruri minerale Sodiu (mg) Potasiu (mg) Calciu (mg) Fosfor (mg) Magneziu (mg) Fier (mg) Zinc (mg) Cupru(ug) Iod (ug) Vitamine Vitamina D (ui) Vitamina A (ui) Vitamina B1 (u.g) Vitamina B2 uig) Acid pantotenic (u,g) Vitamina B6 (ug) Biotina (ug) Ac. folic (u,g) Vitamina B12(Hg) Vitamina C (mg) Vitamina K (fig)

Minimum
60

Maximum
75

1,08 70/80 2,64

180 4,2 12 36 30

2,5 30/20 4,87

900

10,5 45
108 -

Formule de continuare Minimum Maximum 80 68 1,35 3,6 1,98 5,2 180 4,2 11,2 0,6 0,3 1,6 -

15
3 0,3 0,3 12 3 24 120 24

67,5
11,5

1,12
1,12
60 70 420

36
180 21

0,9 2,4 0,06

4,8 2,4

'SCF-CEC - Scientific Committee for Food ofthe Commission ofthe European Comunities

Tabel 2.7. FORMULE ADAPTATE DE START (Caracteristici i compoziie la 100 ml diluie standard)

Denumire comercial Beba cu fier (Nestle) Bebelac 0-12 luni (Nutricia-Milupa)* Conformii 1 (Milupa)**

Proteine Albumin/ Grsimi (g) totale (g) cazein 1,7 73/23 3,4 (26% vegetale) 40/60 3,4 1,5

Hidrai de carbon (g) 7,41 7,9 8,4

1,7

100/1

3,3 (95% vegetale) 3,7

Lactoz Amidon Maltodextroz Zaharoz Ac. lnoleic/ a Adausuri speciale (g) (g) linolenic (mg) 7,41 0 0 0 3,4/0,47 Colin Taurin 500/50 Carnitin 6,9 Colin Taurin 1,5+2,9 0,60 Carnitin Fibre 2,9 430/80 (altele) solubile Galactooligozaharide Taurin 6 1,2 1,04 618/44 L-arginin Colin Inozitol Taurin

Humana 1 (Humana) alimentaie de durat cu iapte" Lactovit (Rcmetea, Romnia)* Milumil 1 (Milupa) Nan (Nestle) cu fier* Nutrilon (1) (Nutricia)

1,5

1,5 g albumin

8,2

1,73

45/55 50/50

3,4

8,14

5,34 6,9 7,5 7,4 1,2 0,03 -

1,8

1,23 1,4 84/56

3,6 vegetale 8,7 3,57 7,5 3,5 7,5

420 mg acid linoleic 10 530/68 350/60

0,03

Similac Regular (Abbott) Similac cu fier (Abott)

1,55 1,55

1,27/0,28 1,27/0,28

3,63 3,63

7,3 7,3

7,3 7,3

670 mg acid linoleic 670 mg acid linoleic

Taurin Carnitin Colin Taurin Arginin Carnitin Colin Taurin Colin Colin

Tabel 2.7. FORMULE ADAPTATE DE START (Caracteristici i compoziie la 100 ml diluie standard) - continuare

Denumire comercial

Minerale (g)

Na (mg) 25
27 23 33

Ca (mg)

P (mg)

Raport Ca/P 1,43 2 1,82

1.7

Fe (mg)

Osmolalitate mOsm/kgH2O

Calorii (Kcal)

Obinerea energiei n % Proteine Grsimi Hidrai carbon

Beba cu fier (Nestle) Bebeiac 0-12 luni (Nutricia-Milupa)* Conformii 1 (Milupa)"* Humana 1 (Humana) Lactovit (Remetea, Romnia) Milumil 1 (Milupa) Nan (Nestle) cu fier* Nutrilon (1) (Nutricia) Similac Regular (Abbott) Similac cu fier (Abbott)

0,39 0,3 0,29 0,35 0,35 0,37 0,3 0,26 0,4 0,4

15,7!
20 17 19

20,7 20,7

62 57 53 55 39.58 71 53 52 56 56

50 28 29 33 26,85 44 30 26 41 41

0,81
0,6

67 256 285 280 285 70 72 70 75 67 67

10

46

44

1,47 1,61 1,76 2

0,53 0,73 1,19

0,8

9,93
8 10

42,2
46 43

47,8
46 47

0,81 0,50 0,46

1,2

8,36

44,5

47,1

68,1 68,1

"Conform recomandrilor productorilor, poate fi administrat sugarilor ntre 0-12 luni "Lapte foarte nou, cu compoziie modern, recomandai sugarilor mici cu colici abdominale, constipaie, flatulen, regurgitai

38

Esenialul n PEDIATRIE- ediia a 2-a

2. Formule de continuare
Formulele de continuare sunt formule avnd ca sursa proteinele laptelui de vac i sunt recomandate de la 6 luni pn la 1 an, n perioada n care sugarul primete i alte alimente (a nceput diversificarea). Este o propunere de aliment, ca alternativ la administrarea de lapte de vac nemodificat. Laptele de vac nu este considerat un aliment acceptabil n alimentaia sugarului sub 1 an, n concepia actual care ine cont de rigorile dieteticii pediatrice moderne. Conceptul de formule parial adaptate a disprut din recomandrile de dup 1991. Aceste formule pot fi administrate pn la 3 ani (ESPGAN, Codex Alimentarm Commission) sau numai pn la 1 an, dup care sunt recomandate formule junior (tabel 2.8.).

3. Formule speciale
Formulele pentru prematuri - sunt adaptate nevoilor speciale de cretere ale acestora. Din punct de vedere caloric se asigur 20-24 kcal/30 ml. Coninutul de proteine este mai ridicat dect n formulele de start (1,8-2,4 g/100 ml). Cantitatea de calciu i fosfor este aproape dubl fa de formula standard i chiar coninutul n vitamine este mai ridicat (vitaminele A i D). Proteinele sunt predominant din zer i sunt suplimentate cu taurin, bine tolerat i care realizeaz un profil al aminoacizilor plasmei superior celui realizat de formulele n care domin ca/eina. Hidraii de carbon sunt reprezentai doar n proporie de 50% de lactoz. Cealalt jumtate este alctuit din polimeri de glucoza, pentru a compensa intolerana parial la lactoz a copilului prematur. Grsimile sunt reprezentate n procent de 50% de MCT, pentru a compensa secreia pancreatic limitat de lipaz i cantitatea sczut de acizi biliari. Concentraia crescut de minerale, vitamine i proteine are rol hotrtor n asigurarea unui ritm adecvat de cretere pentru un organism cu capacitate redus de absorbie i cu limite n a tolera volume mari de lichid. Milupa a adugat formulei pentru prematuri Milupan, conceput de laboratoarele de cercetare ale firmei i care este un amestec de grsimi i vitamine liposolubile, compus din LCP, menit s furnizeze un surplus de energie i s asigure un ritm accelerat de cretere (tabel 2.9.). HMF (human milk fortifiers) sunt produse destinate prematurilor alimentai exclusiv natural i care cntresc sub 1800 g. Ele se adaug n alimentaie pentru a promova un ritm de cretere optim i o mineralizare osoas bun. Datorit coninutului ridicat n calciu i vitamina D, acest produs ar putea induce hipercaleemie. Va fi administrat cu pruden prematurilor care primesc peste 160 ml lapte/kg. Se poate asocia i cu alte formule (nu numai cu lapte uman), dac acestea nu sunt concepute special pentru prematuri. Se impune monitorizarea sptmnal a calciului. Compoziia n substane nutritive a formulelor

standard este considerat suboptimal pentru prematu la care, de asemenea, se vor evita i formulele de se Pe piaa autohton se gsete n prezent produsul FI 85 (Frau Milch 85 kcal), care poate fi utilizat ca suplimei la laptele de femeie pentru nou nscuii prematuri, cal o linguri la fiecare 100 ml de lapte de mam. FM 8 este un amestec de protein hipoalergenic, care rezuli din hidrolizat proteic din zer ultrafillrat, maltodextrir i minerale, destinat suplimentrii laptelui uman penti a satisface nevoile nutritive speciale ale prematurilor. Formule din lapte de vac fr lactoz. Acest produse dietetice au fosl concepute pentru nou nscut i sugarul care prezint intoleran la lactoz, cel mi frecvent secundar unei infecii digestive (sindro postenterit). Sursa de proteine este laptele de vac, cte n structura acestuia s-au operat importante modificr pentru a deveni un aliment-medicamenl. Pentru corespunde scopului propus, ele sunt lipsite total (sa aproape total) de lactoz. Sursa de hidrai de carbon est reprezentat de polimerii de glucoza, dextrinmaltoz sa amidon. Lipidele au surs vegetal exclusiv (soia, nuc de cocos, ulei de porumb) sau sunt de origine mixt (vegetal i animal). Produsele dietetice sunt bogate i MCT (trigliceride cu lanuri medii - C8:C10) care n necesit intervenie enzimatica pentru absorbie, acizi grai fiind absorbii direct n sistemul venos portal Formulele fr lactoz au un coninut adecvat n substani minerale i vitamine, de aceea, n caz de necesitate, po fi administrate un timp mai ndelungat, fr inconvenient! pentru creterea i dezvoltarea sugarului (tabel 2.10.). Formule din soia. Indicaiile majore ale produselo dietetice din soia sunt reprezentate de intolerana secundari la lactoz, alergia sau intolerana la proteinele laplelu de vac i galactozemia. Fiind total lipsite de lactoz, acest* produse pot fi folosite ca tratament dietetic n entitile amintite. Pentru mbuntirea calitii proteinelor, acestei sunt mbogite cu metionin, taurin, camitin, dar i ct sirop de porumb i sucroz. Trebuie subliniat c un nurai apreciabil de copii cu teren alergic dezvolt concomiten cu alergia la proteina laptelui de vac i alergie la proteinele din soia. n aceste condiii, singura formula dietetic rt mandat rmne laptele hipoalergenic cu surs de proteine hidrolizat proteic. Sursa de hidrai de carbon este reprezentat de polimerii de glucoza, dexlrinmaltoz n unele produc uor de digerat i de absorbit. Este de evitat administrarea formulelor cu proteine din soia Ia prematuri i nou nscut iar utilizarea lor n dieta bolnavilor cu fibroza chistic este controversat. Cantitatea ridicat de fitai din laptele de soia, care predispune la hipofosfatemie, l face nerecomandabil la prematuri, cu atat mai mult cu ct nu promoveaz ui ritm de cretere adecvat i determin retenie azoU iar cantitatea de vitamine cu care este suplimentat este optim pentru aceast categorie de copii (tabel 2.11.).
Dieta elementala .i semielemental se refer la produi

dietetice profund modificate n structur, uor digerabile

Tabel 2.8. FORMULE DE CONTINUARE - FOLLOW-UP - (Caracteristici i compoziie la 100 ml diluie standard)

Denumire comercial Bcbclac 2 (Nutricia Milupa) Conformii 2 (Milupa) Humana 2 (Humana) Milumil 2 (Milupa)

Proteine totale (g)

2,6

Albumin/ cazein 30/70

-

Grsimi (g)
3,3

Hidrai Lactoz de carbon (g)

7,5 8,7 6 3

Amidon (g)

Maltodextroz

Zaharoz

Ac linolcic/ a linolenic (mg) 500/50

1,9 1,5
2,1

3,3 (vegetale 95%)

3,7

3,2

430/80

8,2

1,2

1,04 0,02
1,8

Adausuri speciale C arni tin Colin Taurin Carnitin Fibre solubile Tauri na Colina Inozitol Taurin

20/80 36/140

3,3 (vegetale 100%)

3,4

9,2 8 7,5

4,1 7,8

1,2

10 -

Nutrilon 2 (Nutricia) 1,8 Similac gain (Abbott) (6 luni - 3 ani) 2,8

0,01

3,62

490/90 580/90

Taurin

Tabel 2.8. FORMULE DE CONTINUARE - FOLLOW-UP - (Caracteristici i compoziie la 100 ml diluie standard) - continuare

Denumire comercial

Minerale (g)
0.6

Na (mg)
37 29 37 30 27

Ca (mg)
110 92 119 82 88 115

P (mg)
67 54 86 56 51

Raport Ca/P 1,64

1,7

Fe (mg)
1,3 1,2 0,9 1,2 1,3 1,2

Osmolalitate mOsm/kgH2O

Calorii (Kcal)
69 72 76 75 70

Obinerea energiei n % Proteine Grsimi Hidrai carbon

-o

Oi

Bebelac 2 (Nutricia Milupa) Conformii 2 (Milupa) Humana 2 (Humana) Milumil 2 (Milupa) Nutrilon 2 (Nutricia) Similac gain (Abbott) (6 luni - 3 ani)

0,43
0.5

1,38
1,5

0,42
0,7

1,72

269 275 290 300

10 10

47

10,3

39,7 45,8

43 50

43,9

36,4

66,2

73,8

fi

Tabel 2.9. FORMULE SPECIALE - FORMULE ADAPTATE PENTRU PREMATURI (Caracteristici i compoziie la 100 ml diluie standard)

Denumire comerciala Alprem (Nestle) Humana-Pre (Humana) Pre-aptamil cu Milupan (Milupa) Nutrilon Premium (Nutricia) Similac* Special Care 24 (Abbott-Ross)
'24 cal/30 ml

Proteine Albumin/ totale (g) cazein 2 70:30 (1,4/0,62)

1,4

Grsimi (g) 3,41 (39% MCT)

3,7

Hidra i de carbon (g)

8

Lactoz (8)
6 0

Amidon

Maltodextroz Zaharoza Ac linoleic/ac a linolenic (mg) 2 0 9:1 410/39

0 0 -

7.5

7,5

1,5 1,4 2

60:40 60:40 60:40

3,6 3,6

7,2 2,1 4,4 (50% MCT) 8,6

7,2(100%) 0 7,1 (100%) 0 50% 50% sirop de porumb

0 0 0

0 0 0

5:1

Adausuri speciale Carnitin Colin Taurin Colin Inozitol Taurin Milupan

_

Colin Inozitol

Tabel 2.9. FORMULE SPECIALE - FORMULE ADAPTATE PENTRU PREMATURI (Caracteristici i compoziie la 100 ml diluie standard) - continuare

Denumire comercial

Minerale (g) 0,38

Na (mg)
26 32

Ca (mg)
70 53

P (mg)
46 31

Raport Ca/P

Fe (mg)
1,1 0,7

Osmolalitate Calorii mOsm/kgH2O (Kcal)

70 300 69

Obinerea energiei n % Adausuri Proteine Grsimi Hidrai carbon speciale Colin Taurina Colin Inozitol Taurin Milupan

Alprem (Nestle) Humana-Pre (Humana) Pre-aptamil cu Milupan (Milupa) Nutrilon Premium (Nutricia) Similac* Special Care 24 (Abbott-Ross)
*24 cal/30 ral

1,52
1.7

48

44

0,39
0,3

20 18 35

54 146

42 27 73

^6~
2 2

0,7 0,5 0,3

67 92 300

66
82

8,5

49

42.5

Tabel 2.10. FORMULE SPECIALE - FORMULE DELACTOZATE. SURSA DE PROTEINE: LAPTELE DE VAC* (Caracteristici i compoziie la 100 ml diluie standard)

Denumire comercial Alfare (Nestle)

Proteine totale (g)

Lipide

Sursa

2,2 hidrolizat de pro- 3,3 MCT vegetal tein din zer, hidro70% liz enzimatic 3,3 AL, 110 (Nestle) l,9(hidrolizate) Humana HN (Heilnahrung) (Humana) Milupa HN25 Formul special (Milupa) Morinaga NL33 (lactose free) (Morinaga)
1,9 2

_(g)_

Glucid* Lactoz Amidon (g) 7 0,14 0,81

7,4 0 0

Maltodextroz dlucoz Polimeri Osmolarkate Calorii glucoza (mOsm/1) (g) 65 6,05

7,4 67

Adausuri speciale Formul semielcmenlal Carnitin Colin Taurin Fibre dietetice Piure de banane

vegetal 9 vegetal 9,1 vegetal 8,03

1,1 0,1
0

3,1 (de porumb)

3

3,2

O,5 1,5

250

62

2,6

1,2

0,1

310

58

1,69

3,6

7,38

170

62

Tabel 2.11. FORMULE SPECIALE - FORMULE DELACTOZATE l HIPOALERGENICE. SURSA DE PROTEINEI: SOIA (Caracteristici i compoziie la 100 ml diluie standard)

Proteine Sursa totale (g) proteine Alsoy (Nestle) 1,86 soia proteine Isomil (Abbott-Ross) 1,8 soia Produs Nutricare -Soya (ISRAEL) 1,98

Lipide Sursa (8) 3,33 vegetal

3,7

Glucide (g) 7,37 6,9 6,8

Lactoz 0 0
0

Glucoza

Maltoz

Polizaharide
0 -

Amidon Calorii (kcal)

0 67 68

porumb, cocos, soia, MTC vegetal

sirop de 0 porumb 3,9 sirop 3 (sucroz) de porumb

-

proteine 3,5 soia

dextrin maltoiz

67,9

Osmolaritate Substane (mOsm/1) adugate Taurin Carnitin 260 Taurin Lcarnilin Colin Taurin Carnitin

O 0) "O.

9, c

3
CD"

FORMULE SPECIALE - HIPOALERGENICE (H.A.). SURSA DE PROTEINE: HIDROLIZAT PROTEIC (Caracteristici i compoziie la 100 ml diluie standard)

Produs

Proteine totale (g)

Sursa

Lipide (g)

Sursa Glucide Lactoz Glucoza

(g)

Maltozt

Polizaharide

Amidon Calorii (kcal)

Osmolaritate Substan adugat (mOsm/1)

Nan H.A. (Nestle)

1,51

CD

42

Esenialul n PEDIATRIE- ediia a 2-a

i absorbabilc, deoarece principalii macronutrieni sunt inclui ntr-o form predigerat. Sursa de protein este cazeina hidrolizat enzimatic; sursa de hidrai de carbon este reprezentat de polimeri de glucoza, iar lipidele sunt MCT (50%), avnd drept surs uleiul de porumb, soia sau nuca de cocos. Fiind produse care nu conin lactoz, au indicaie special n tulburrile severe de digestie i absorbie (intolerana sever la lactoz, sindroame grave de malabsorbie, sindrom de intestin scurt, fibroza chistic). Formule hipoalergenice. Nu exist nici o posibilitate de a opri dezvoltarea bolilor alergice, dac un individ dispune de acest teren genetic. Indivizii respectivi sunt cei mai predispui de a face alergie Ia proteinele laptelui de vac, alergie care poate fi evitat prin prelungirea alimentaiei naturale, diversificare tardiv sau cu produse hipoalergenice sau prin utilizarea unor formule hipoalergenice, la care procedurile chimice aplicate industrial reduc antigenitatea proteinelor. Sursa de proteine este astfel reprezentat de hidrolizat de cazein, hidrolizat de proteine sau formule elementale. Formula special pentru anomalii limfatice intestinale i chilotorax persistent. Portagen este un astfel de produs cu destinaie special. Sursa de proteine este cazeina, sursa de hidrai de carbon - polimerii de glucoza (75%) si sucroza (25%). MCT, care se absorb direct n circulaia portal, asigur 85% din cantitatea total de lipide. O proporie de 7% din totalul caloriilor este asigurat de acidul linoleic. Produsul are ca indicaii suplimentare bolile hepatice cronice i insuficiena pancreatic cronic. Exist formule special concepute pentru tratamentul fenilcetonuriei (fenilalanina lipsete dintre ingrediente), formule srace n calciu (indicate n strile asociate cu hipercalcemie) cum este produsul Calcilo", formule srace n fosfai (indicate n insuficiena renal cronic), formule hiperenergetice care conin puin sodiu (indicate n insuficiena cardiac ireductibil a sugarului). Soluii concentrate pentru nutriie enteral. Aceste produse sunt utilizate ca surs alimentar unic sau ca supliment de diet pentru copilul grav bolnav, de obicei mai mare de I an, aflat n seciile de terapie intensiv. Indicaiile cele mai comune sunt afeciunile digestive sau extradigestive care mpiedic alimentaia enteral normal sau cu formule convenionale. Aa sunt esofagita posteaustic, chirurgia gastrointestinal, diareea intratabil, sindromul de intestin scurt, insuficiena hepatic grav, strile hipermetabolice (arsuri, sepsis), bolile neurologice (coma prelungit), postoperator imediat. Soluiile concentrate pentru nutriie enteral (Ensure pentru aduli, Paediasure pentru copii) asigur, ntr-o form concentrat, 0nutriie echilibrat. Produsul Paediasure-Abbott este cel mai bine cunoscut n ara noastr. Asigur un aport de 1kcal/ml, 3 g proteine %, 11 g glucide % i 5 g lipide %; nu conine gluten i lactoz, raportul P/Ca este de 1,2/1. n afar de indicaiile enumerate mai sus, poate fi utilizat

ea supliment nutriional n malnutriia protein-calorica fibroza chistic, boli congenitale de cord, neoplazie marasmul din SIDA, fiind mbogit cu aminoacizi eseniali carnitin i taurin. Cantitatea de rezidii este minim comparabil cu a formulelor elementale. Proteinele gsesc ntr-o form predigerat (di- i tripeptide), sursa de lipide este vegetal i este reprezentat de MCT si acizi grai eseniali, iar sursa de glucide este un amestec cu zaharoz i glucoza, polimeri de glucoza. Nu conin lactoza unele sunt moderat hiperosmolare (sub 500 mOsm/1), dar exist i soluii izotone (Osmolite-Ross). Aportul energeti variaz ntre 1-1,5 kcal/ml, adic un aport energetic ridicat ntr-un volum mic. Pentru pacienii cu boli respiratorii cronice aflai n stare grav, a fost conceput produsul Pulmocar (Ross), special adaptat pentru insuficiena respiratorie. Acest are un coninut crescut n lipide i sczut n glucide, special adaptat pentru, scaderea productiei de bioxid de carbon Calea obinuit de administrare este sonda nazogastrici sau enterostomia, fiind destinate cazurilor grave. Se pot administra n bolus sau infuzie continu. Sunt destinate exclusiv cii enterale.

Adausuri speciale n formule

Acidul linoleic (18:2 6) i acidul a-linolenic ( sunt acizi grai eseniali, care nu pot fi sintetizai in organism. Ei sunt convertii n acizi grai poli nesaturai (PUFA) cum sunt acizii y-IinoJenic (18:3 0)6), arahidonic (20:4 co6), eicosapentaenoic (20:5 co3) i doeosahexaenoic (22:6 0)3). PUFA sunt un important component al structurilor i funciilor celulare i precursori ai prostaglandinelor. Recomandrile organismelor internaionale de supraveghere nutriional prevd ca formulele pentru sugari s conin aceti acizi grai n acelai raport i cu aceeai compoziie ca i laptele de femeie i anume un raport echilibrat ntre PUFA 0)6 i omega3. Milupan este un amestec de grsimi i vitarr liposolubile conceput de colectivul de cercetare al firmei Milupa, compus din acizi grai multiplu nesaturai cu caten lung (20-22 atomi de C), avnd valoare structural i funcional. Se recomand s fie adugat n hrana prematurilor, realiznd o asemnare decisiv cu laptele matern. Milupan furnizeaz un important surplus de energie i este adaptat particularitilor metabolice ale prematurilor, care au necesiti speciale de acizi grai cu mai multe duble legturi i cu un numr de atomi de carbon mai mare de 18. LCP (long chain polyunsaturated fatty acids) sunt constitueni ai membranelor biologice i ai celulelor sistemului nervos. Dac nu primete LCP, prematurul va trebui s-i sintetizeze din acid linoleic i acid linolenic i are posibiliti reduse pentru aceasta. Lactuloza: dizarid cetonic, alctuit dintr-o molecul de fructoz i una de galactoz, care nu este digerat de enzimele tubului digestiv. Ajunge sub form nescindat la nivelul colonului, unde este considerat a avea rol de factor de cretere pentru bifidobacterii, flor caracteristic

Capitolul 2 - Nutriie i alimentaie

intestinului sugarului alimentat natural. Bifidobacteriile scad pH-ul intestinal (prin sinteza de acid lactic i acid acetic), prin aceasta asigurnd activarea lizozimului endogen (factor de aprare antiinfecioas) i un peristaltism intestinal normal. Lactuloza apare i n procesul tehnologic de preparare termic, fiind un produs de izomerizare parial a lactozei. Taurina are rol n dezvoltarea sistemului nervos i absorbia grsimilor din tractul intestinal. Este biosintetizal din cistein. Prematurii i nou nscuii au un sistem enzimatic care nu asigur cantitile necesare de taurin din precursorii amintii, astfel c formulele pentru prima vrst sunt mbogite cu taurin. Carnitina este un constituent celular natural, cu rol fundamental n producerea i transportul energici. Favorizeaz ptrunderea acizilor grai cu caten lung n mitocondrii, unde sunt supui beta-oxidrii. Levocarnitna are rol esenial n transportul acizilor grai prin membrana mitocondrial. Cea mai mare concentraie de carnitina se afl n muchii scheletici i n miocard. In condiii de stress, hipoxie, cantitatea de carnitina de la nivelul miocardului scade. n afara unor situaii clinice bine delimitate (stri de boal cu deficit primar sau secundar de carnitina), s-a demonstrat efectul favorabil al mbogirii cu carnitina a formulelor pentru sugari, dat fiind relaia sa cu metabolismul lipidic. In mod indirect, carnitina influeneaz metabolismul glucidic ,i protidic. Creterea oxidrii acizilor grai scade utilizarea periferic a glucozei. Prin aceasta i gsete indicaie pediatric specific n toate strile de malnutriie la sugari i prematuri, cretere nesatisfactoare, slbire de orice cauza, debilitate post infecioas.

DIVERSIFICAREA ALIMENTAIEI
Introducerea progresiv de alimente solide i semisolide n alimentaia sugarului eutrofic cu vrst mai mare de 4-5 luni, nlocuindu-se treptat alimentaia exclusiv lactat, este cunoscut sub denumirea de diversificare. Diversificarea este un proces progresiv care dureaz cteva luni i are ca scop suplimentarea alimentaiei (caloric i calitativ), ntr-un moment n care alimentaia lactat exclusiv nu mai acoper nevoile energetice i plastice ale sugarului din al doilea semestru de via. Diversificarea schimb pattern-ul alimentar de la suciune la masticaie, pregtind copilul pentru ablactare. Diversificarea prilejuiete introducerea fibrelor n hran j trecerea de la alimentaia cu tetin la cea cu linguria, moment crucial al tehnicii nutriiei sugarului. Ablactarea se realizeaz n trepte. In literatur au existat dispute importante referitoare la momentul optim al diversificrii alimentaiei, prerile oscilnd ntre diversificarea precoce (Ia vrsta de 3 luni) i cea tardiv (la vrsta de 5-6 luni). Ambele variante au partizani i adversari. S-a convenit ca sugarul alimentat exclusiv la sn s fie diversificat la

5-6 luni, n timp ce sugarul alimentat artificial cu formule s nceap diversificarea la 4-41/2 luni. Diversificarea precoce are urmtoarele avantaje: -favorizeaz dezvoltarea structurilor orale solicitate n procesul de masticaie; -induce cu uurin un ritm mai alert de cretere i spor ponderal; - ofer un aport suplimentar de vitamine, fier, fibre. Dintre dezavantajele diversificrii precoce se pot cita: -solicitarea timpurie a funciilor digestive, ntr-un moment cnd acestea nu sunt suficient maturate; -realizeaz o ncrctur osmotic mare pentru un rinichi incomplet dezvoltat funcional; -favorizeaz obezitatea de aport; -proteinele vegetale au valoare biologic inferioar celor din lapte; -glutenui introdus precoce favorizeaz apariia celiachiei. Momentul diversificrii mai depinde de locul geografic, tradiie, particularitile temperamentale i nutriionale ale sugarului, preferinele familiei i ale medicului. Toi nutriionitii sunt de acord asupra necesitii introducerii progresive a alimentului nou i respectrii recomandrii de a nu se introduce concomitent dou alimente noi. Cpunile, fragii, albuul de ou i petele, care sunt alimente alergizante, se vor introduce dup vrsta de un an. n ara noastr, tradiia este ca diversificarea s se fac cu fructe i legume proaspete i alimente preparate casnic n buctria familiei. Primul aliment va fi sucul de fructe (aport de vitamina C, minerale); se va introduce treptat, n cantitate progresiv crescnd, dup vrsta de 6 sptmni (suc de citrice, morcov, mere), crescnd treptat consistena - prin adaus de pulp mixat - i volumul; masa de fructe va nlocui, la vrsta de 5 luni, o mas de lapte. Ea poate fi agrementat cu finos instant fr gluten sau cu brnz de vaci. Finosul este, prin tradiie, primul aliment semisolid care se administreaz sugarului. Tot mai multe familii accept finosul cu lapte preparat instant. Se recomand ntrzierea administrrii fainosului de gru, dup 6-7 luni; pentru vrstele mai mici (4 luni) finosul de porumb sau de orez, administrat n ap sau lapte, pare soluia optim. Momentul introducerii crnii n alimentaia sugarului este vrsta de 5-6 luni. Surs suplimentar de proteine i fier, carnea va fi administrat iniial fiart i mixat, amestecat cu supa de legume, aceasta fiind introdus n alimentaie cu 2-3 sptmni nainte. Trecerea de la gustul dulce de lapte la gustul srat poate provoca protest din partea sugarului, mai ales la cei alimentai exclusiv natural, nvai cu gustul monoton al laptelui uman. Brnza de vaci, amestecat cu piureul de fructe, se poate introduce aproape concomitent. Carnea recomandat sugarului este cea de pasre sau de vit, carnea de porc i pete fiind rezervat pentru perioada de dup un an. Ficatul de pasre fiert va fi oferit dup vrsta de 6 luni.

44

Esenialul n PEDIATRIE- ediia a 2-a

Oul este un aliment ideal pentru oferta de principii nutritive, dar ar putea fi alergenic. Poate fi administrat dup vrsta de 6 luni, sub form de glbenu fiert tare. Iniial se va oferi un sfert, apoi o jumtate de glbenu, de 2-3 ori pe sptmn. Iaurtul proaspt poate fi oferit dup vrsta de 5 luni, zaharat 5%, eventual amestecat cu fainos instant. Sugarul de 5 luni primete cu plcere o pap" alctuit din orez fiert, apoi pasat, zaharat 5%, n care a fost mixat o cantitate de 20-30 g brnz de vaci. Spre vrsta de un an, copilul mnnc nc 2 mese de lapte (circa 500 ml) (care poate fi formul de continuare sau chiar de start) i alte 3 mese semisolide (mas de fructe, sup de carne cu carne i piure de legume, o mas de iaurt sau brnz de vaci cu finos instant). n cursul procesului de diversificare, majoritatea caloriilor va fi asigurat tot de ctre lapte (60%), urmnd ca restul caloriilor s rezulte din alimente semisolide. Avnd n vedere calitile nutriionale excepionale ale laptelui uman, sugarii alimentai exclusiv natural, cu ritm foarte bun de cretere, sunt candidai pentru o diversificare tardiv. Preparatele industriale pentru diversificare nu sunt suficient de bine cunoscute n ara noastr de ctre prini i chiar de ctre medici, au un pre ridicat i nu exist tradiie pentru utilizarea lor (au lipsit complet de pe pia pn recent!). Ele vor putea fi introduse n timp, deoarece prezint unele avantaje certe, cum sunt: economie de timp, comoditate extrem n administrare, preparare instant, posibilitatea de stocare, varietate mare indiferent de sezon. Aceste preparate prezint nsemnate avantaje nutriionale, avnd densitate nutritiv standardizat (respect criterii recomandate ESPGAN/FAO), digestibilitate foarte bun (obinut n procesul de preparare industrial), coninut redus de sare (2 g/kg), majoritatea nu conin zahr cristalizat (previn obezitatea, cariile dentare), finurile nu conin gluten, cerealele sunt mbogite cu fier i au o biocalilate garantat (nu conin conservante), sunt securizate bacteriologic, toxic i oncologic. Preparatele industriale de diversificare au norme de calitate nscrise pe ambalaj, cum sunt: vrsta pentru care sunt recomandate (baby, junior), cantitatea i tipul glucidelor, gluten-free, calorii, sodiu, vitamine, fier, alte ingrediente care depesc 2%, data expirrii. Exemple de astfel de preparate sunt: piureuri de legume i fructe n diferite combinaii, cereale cu sau fr gluten, cereale cu sau fr lapte, amestecuri de cereale (7) sau alimente combinate (legume+carne de vit sau pui, legume+carne+finos, fructe+finos+lapte etc). Cele mai alergizante alimente rmn oul, petele, cpunile; acestea nu vor fi administrate sugarilor cu teren alergic (anamnez familial), dar aceste msuri, care se refer la o populaie infantil selecionat, nu trebuie extrapolate la toi sugarii, nefiind recomandat o schem dietetic general. Recent, unele firme productoare de alimente de diversificare pentru sugar au pus la dispoziie

produse hipoalcrgenice fr proteine de lapte de vac gluten, ce pot fi administrate ncepnd cu vrsta de luni (ex. Humana SL, Pap-San Humana HA Pap).

TEHNICA ALIMENTAIEI COPILULUI SNTOS l BOLNAV

Alimentaia la sn. Laptele uman rmne standardu de aur", alimentul ideal pentru nou nscutul la termen g pentru sugarul n primele 6 luni de via. n afar de certe avantaje nutriionale, neegalate de nici o formul, orict ar fi ea de sofisticat, alimentarea la sn creeaz o relaie optim mam-copil, care va fi resimit toat viaa la nivelul acestui cuplu. Toi nou nscuii sunt candidai la alimentaia la snul propriei mame, i numai situaii care trebuie considerate ca excepionale vor putea motiva privarea de acest avantaj i drept al copilului. Este vorba de prematuri cu greutate foarte mic la natere, care m au reflex de deglutiie sau au fost sever traumatizai neurologic intra- sau perinatal. Orice nou nscut, indiferent de greutate, care poate s sug, va fi pus la sn. Unele malformaii, cum sunt despicturile labiopalatine, pot mpiedica alimentarea natural a nou nscutului, dar aceste situaii sunt destul de restrnse numeric. Dintre contraindicaiile care in de mam, n afar de unele incidente locale (ragade) care sunt trectoare, se citeaz: strile febrile, strile septice, tuberculoza activ, neoplaziile i infecia HIV diagnosticate la mam. Conform recomandrilor din pediatria clasic, o mam luetic i poate alpta propriul nou nscut. Se recomand pregtirea snilor nc nainte de natere, prin masaj, frecionri ale mameloanelor cu un prosop mai aspru etc. Nou nscutul va fi pus la sn dup primele 3-6 ore de via, Ia nceput cte 5 minute la fiecare sn, dup care timpul va fi majorat la 10 minute .a.m.d. Se consider c un supt nu trebuie s se prelungeasc peste 2 minute. Exist varianta de a se oferi sugarului cte un sn, alternativ, la mese succesive sau cte 10 minute la fiecare sn n timpul aceleiai alptri. Singura metod de a menine secreia lactat n cantitate adecvat este suptul copilului, nici o alt metod nefiind la fel de eficient pentru stimularea lactaiei. Mulsul sistematic i repetitiv sfrete prin a scdea nedorit cantitatea de lapte. Metoda liberal" de administrare a snului la cerere" este acceptat de pediatri dac se obine o curb ponderal optim (spor ponderal de 20-30 g/zi). Nu exist lapte uman de calitate necorespunztoare (argument anecdotic care Justifica" introducerea alimentaiei artificiale), ci numai lapte uman n cantitate insuficient. Aceast situaie este probat n primul rnd de un ritm de cretere insuficient. Toat lumea se ateapt ca nou nscutul cai nu primete suficient lapte s plng de foame, ceea ce

Capitolul 2 - Nutriie i alimentaie

45

n practic este greu de sesizat; mai frecvent, sugarul staioneaz, apoi scade n greutate, uneori prezint semne de deshidratare, oligurie sau constipaie, date clinice care vor atrage atenia medicului. Dovedirea unei secreii de lapte de volum suficient aducndu-se ca argument curgerea snilor" este neconvingtoare dac ritmul de cretere a nou nscutului este nesatisfctor. Hipogalactia este o realitate, dar nu trebuie s constituie un pretext pentru recurgerea nejustificat la alimentaia artificial. Prematurii cu greutate foarte mic la natere vor primi, alturi de laptele de mam, suplimente din formule destinate special acestor vrste, pentru a se obine un ritm de cretere identic cu cel din viaa intrauterin. Sunt foarte puine mamele care refuz" s-i alimenteze nou nscutul la sn. Falimentul" alimentaiei naturale este cel mai frecvent opera medicului pediatru, care recurge cu mare uurin la alimentaia artificial (din necunoatere, comoditate i supraaprecierea valorii formulelor). Momentul alptrii este un moment de intimitate al cuplului mam-copil, pe care acetia i-i acord reciproc. EI trebuie s decurg ntr-o atmosfer de calm i linite, ntr-o ncpere separat, netulburat de agitaia casei. Dac nou nscutul dorete o mas n cursul nopii, este bine s-i fie satisfcut aceast cerere, cci n primele luni de viaa o pauz alimentar de 6-8 ore poale fi intolerabil pentru copil. De obicei, dup masa din cursul nopii, ambii parteneri dorm linitii i fericii. Comoditatea administrrii, lipsa oricrei investiii financiare i mai ales enormul avantaj nutriional pe care l ofer alimentarea sugarului cu lapte matern face din aceasta modalitatea optim de hrnire a sugarului. Metoda d rezultate n special n mediile dezavantajate economic pentru care alimentarea cu formule este un lux pe care acestea nu i-i pot permite. Recent, Ministerul Sntii i Familiei din Romnia a adoptat msura asigurrii gratuite a laptelui destinat sugarilor alimentai mixt sau artificial. Alimentaia cu biberonul. Un numr ngrijortor de mare de sugari, chiar sub vrsta de 3 luni, nu beneficiaz de alimentaie natural. Industria alimentelor pentru copii ofer o gama foarte diversificat de formule ale cror principii de fabricare i compoziie au fost larg comentate n subcapitolele anterioare. Spre deosebire de formulele fabricate n SUA, care se comercializeaz gata de administrare", n form lichid, cu biberoane i tetine de unic folosin, tradiia european, la care se aliniaz i ara noastr, utilizeaz formule care se prezint sub form de pulbere, n cutii nchise ermetic. Pe cutie sunt nscrise explicit compoziia produsului, destinaia, modul de preparare (alctuirea diluiilor). Majoritatea formulelor au o concentraie standard de o msur pentru 30 ml ap, dar exist i alte diluii recomandate. Exist tendina de a uniformiza diluiile diferitelor preparate, pentru a nu se crea confuzii. Toate formulele sunt instant, au o compoziie adecvat i se prepar prin dizolvare uoar n ap fiart i rcit la temperatura de administrare, fr adausuri sau

fierbere dup preparare. Acest mod comod" de preparare presupune ns un ntreg arsenal de vesel special pentru sugari (biberoane, tetine, vase de fiert ap, vase pentru sterilizarea biberonului i letinelor sau aparatur special, cu sterilizare cu abur, electric sau la microunde). Manipularea igienic impecabil a veselei sugarului, sterilizarea prin fierbere sau cu abur cald dup fiecare utilizare, prepararea produsului pentru o singur mas sunt msuri elementare care trebuie respectate pentru a se evita orice neajuns. Cea mai comun eroare (n afar de nerespectarea igienei) este prepararea unui produs ntr-o concentraie necorespunztoarc, ceea ce are ca prim efect administrarea necorespunztoare de calorii i substane nutritive, un spor ponderal inadecvat, tendina de a schimba formula din motive nentemeiate (nu-i merge bine"), tiindu-se c formulele sunt foarte asemntoare ntre ele pentru aceeai categorie de produs, avnd o compoziie strict standardizat. Aceste greeli sunt evitate dac formula este comercializat n form lichid, gata de administrat. Spre deosebire de alimentaia natural, alimentaia artificial cu formule se administreaz la ore fixe. Cantitatea de produs pentru 24 ore este egal cu nevoia de lichide, iar numrul de mese se stabilete n funcie de vrsta, greutatea, tiparul alimentar ale copilului, variind ntre 7 mese/24 ore la nou nscut i scznd pn la 5 mese/24 ore la sugarul din al doilea semestru de via. Relaia afectiv dintre mam i sugar exist i n cazul alimentaiei cu biberonul. n timpul mesei, ei se examineaz reciproc, i vorbesc. Cu timpul, sugarul manifest o reacie de nviorare la vederea biberonului i devine nelinitit n apropierea orelor de mas. O formul alimentar intermediar este reprezentat de alimentaia mixt, termen care definete combinaia alimentaie la sn (de obicei insuficient cantitativ) i alimentaie cu biberonul (cu formule). Exist 2 metode de administrare a alimentaiei mixte: metoda alternativ (mese la sn alternnd cu mese la biberon) i metoda complementar. Este esenial ca laptele uman s fie primul administrat, pentru ca sugarul nfometat s fie motivat" de a face efortul s sug, dup care i se administreaz formula de complementare, n mod ideal cu linguria. Din experien, se tie c un sugar alimentat mixt devine curnd alimentat artificial, dac nu exist o grij special din partea mamei i a medicului de a menine, mcar parial, alimentaia cu lapte uman.

Alimentaia cu linguria. Diversificarea este

considerat de ctre unii pediatri nutriioniti ca a doua natere", pregtind sugarul pentru alimentaia care-i va fi proprie tot restul vieii. n esen, se trece de la suciune la masticaie. Succesiunea dezvoltrii sugarului i adaptarea n funcie de aceasta a tehnicilor de hrnire destinate sugarilor normali, sntoi, nscui la termen sunt prezentate n tabelul 2.12. Tehnica trecerii de la alimentaia cu biberonul la alimentaia cu linguria se nva treptat att de mam

46

Esenialul n PEDIATRIE- ediia a 2-a

Tabel 2.12. Succesiunea dezvoltrii sugarului i tehnicile de hrnire la sugarii normali, sntoi, nscui la termen'

Vrsta copilului

Performanele gurii Reflex supt/nghiire Reflex de propulsie a limbii Reflex de fixare pentru supt Apas buza superioar sau inferioar cnd linguria este introdus n gur Micri de ronire n sus i n jos Poate transfera alimentul de pe partea de sus pe partea de jos a limbii, pentru a nghii Reflexul de propulsie a limbii i reflexul de fixare ncep s dispar Deschide gura cnd vede linguria apropiindu-se ncepe s controleze poziia alimentului n gur Micri de ronire sus-jos, jos-sus Poziionarea bolusului alimentar ntre maxilare, pentru mestecam

De la natere pn la 5 luni

4-6 luni

Modaliti de hrnire sau abiliti de care sugarul este capabil nghite lichide, dar Control slab al micrilor mpinge majoritatea capului, gtului i trunchiului obiectelor i alimentelor Duce minile la gur la solide afar din gur aproximativ 3 luni Ia dintr-o linguri piure Control bun al capului St sprijinit Folosete mna pentru a sau alimente solide i le apuca obiectele (apucare palmar) nghite Bea cantiti mici de lichide dintr-o ceac

Dezvoltarea aptitudinilor Aptitudinile minii i ale copilului

5-9 luni

ncepe s stea singur nesusinut Urmrete alimentele cu ochii ncepe s foloseasc degetul arttor i policele pentru a apuca obiectele (apucare prin ciupirc)

ncepe s mnnce alimente fierte Mnnc uor dintr-o linguri ine o sticl n mod independent, cu una sau cu ambele mini Bea dintr-o can, cu o anumit mprocare ncepe s se hrneasc singur, cu minile

8-11 luni

Mic alimente dintr-o parte n a/ta a gurii ncepe s-i arcuiasc buzele n jurul rnarginei cniei ncepe s mestece dup un model rotativ (micare diagonal a maxilarelor, dup cum mncarea se mic de pe o parte sau din cerul gurii)

St n ezut cu uurin Duce obiectele din mn la gur

ncepe s mnnce afimente/e mcinate sau tocate mrunt i buci mici de alimente moi ncepe s experimenteze (s mnnce cu linguria), dar prefer s se hrneasc singur, cu minile Bea dintr-o can, cu mai puin mprocare Mnnc aiimene tocate , i buci mici de alimente moi gtite ncepe s se hrneasc singur, dar cu ajutor

12 luni

Mestecare rotativ (micare diagonala a maxilarelor), mncarea este micat de pe prile laterale sau centrale ale gurii

ncepe s bage lingura n gaf ncepe s in singur cana Coordonarea ochi-mn-gur este foarte bun

'Stadiile de dezvoltare sunt aproximative i pot varia de la un sugar la altul

ct i de copil. Dintre greelile cele mai comune, citm prelungirea administrrii alimentelor cu biberonul, chiar dup diversificare i chiar dup vrsta de I an, cnd mesele de lapte continu s fie administrate tradiional" tot cu tetina. Trecerea la alimentaia cu linguria presupune noi situaii comportamentale. Tot timpul mesei, mama trebuie s se afle n interaciune cu copilul, s menin contactul ochi n ochi. n jurul vrstei de 1 an copilul ncepe s aib manifestri de autonomie, de

exemplu dorete s mnnce singur. Acceptarea acestor tendine stimuleaz iniiativa i obinerea unei expericnj personale, elemente eseniale pentru dezvoltarea cognitiv a copilului. Primele ncercri de autoalimentare vor fi stngace, locul mese! AU.yaL3e&iUk&&^xUQ&S3& curat! Primele gesturi pe care le face copilul nu \ acceptate de anturaj (ia mncarea cu mna din farfurie i apoi o duce la gur). Ulterior, cu tact, se poate obine educarea copilului n spiritul unui comportament

Capitolul 2 - Nutriie i alimentaie

47

acceptabil social. Interaciunea din timpul orelor de mas, pentru copilul mai mare de 18 luni, poate fi folosit ca prilej de educare i nvare. Administrarea forat de alimente este cauza anorexiei psihogene, att de frecvent n familiile cu copii hiperprotejai. De la 2 ani, copilul va fi asezat pe un scaun special i va lua masa mpreun cu prinii. Dup 4 ani trebuie s utilizeze corect linguria i furculia, iar dup 7 ani trebuie s tie s foloseasc i cuitul. Pentru orice perioad de vrst, este de dorit s existe cel puin o mas pe zi cnd familia mnnc reunit, prilej de cunoatere i interaciune reciproc. Masa trebuie s rmn o experien plcut pentru toat lumea. Ea va fi permanent utilizat ca prilej educaional i pentru deprinderea regulilor de comportare n societate. Alimentaia cu sonda nazo-gastric. Cea mai fiziologic metod de alimentare a copilului, chiar dac este grav bolnav, este calea digestiv, cu numeroase avantaje psihologice, tehnice i mai ales nutriionale. Alimentaia parenteral exclusiv trebuie s rmn o procedur de excepie. n situaii speciale, cnd reflexul de deglutiie este abolit (com) sau la prematuri cu greutate foarte mic la natere, se poate recurge la tehnici speciale pentru meninerea cii digestive n circuitul aportului nutriional. Gavajul (sonda nazo-gastric) se utilizeaz curent n seciile de prematuri cu vrst de gestaie mai mic de 32 de sptmni sau pentru copii cu anomalii congenitale maxilo-faciale. Sonda se introduce n stomac controlndu-sc cu atenie poziia ntragastric. Introducerea sondei n cile respiratorii este un accident regretabil, care se poate solda cu decesul. Pe sonda nazo-gastric, formula poate fi administrat n bolus sau n ritm continuu, cu pompa, ultima metod fiind indicat doar copiilor care au regurgitaii frecvente si tolereaz doar volume gastrice foarte mici. Este de preferat administrarea alimentelor n bolus i mai ales este obligatoriu ca zilnic s existe n tubul digestiv un mic volum de lapte (10 ml/kg/zi pentru prematurul foarte mic) care asigur aa numita alimentaie trofic. Chiar n cantitate foarte mic, aceasta are rol n stimularea dezvoltrii tractului gastro-intestinal, favorizeaz eliberarea hormonilor digestivi i pregtete intestinul pentru nutriie enteral. Dac acest deziderat nu este ndeplinit, curnd se instaleaz atrofia mucoasei vilozitare. Sonda nazo-gastric este metoda curent de administrare a formulelor, dar exist situaii n care, din cauza regurgitaiilor frecvente sau pentru c nu sunt

tolerate volume gastrice acceptabile, este necesar ca sonda s traverseze pilorul (sond transpiloric). Introducerea de volume relativ mari de lichide direct r intestin se soldeaz frecvent cu distensie abdominal i diaree. Pentru copiii n stare grav din seciile de terapie intensiv, se pot utiliza soluii concentrate pentru nutriie enleral, care ofer substane nutritive ntr-un volum mic. Indicaiile nutriiei enterale sunt prezentate n tabelul 2.13. In situaii speciale, n care se estimeaz o durat de peste 8 sptmni a alimentaiei enterale, se recomand gastrostomie sau enterostomie. Imediat ce alimentaia pe care oral se poate relua, aceasta va fi administrat prin orice mijloace. Alimentaia parenteral (AP) sau, mai corect, nutriia parenteral const n folosirea cii venoase pentru asigurarea aportului de substane nutritive, n condiiile n care calea digestiv este imposibil de utilizat, inadecvat sau chiar periculoas. Categoriile de copi i care sunt candidai pentru AP sunt, n primul rnd, prematurii cu greutate foarte mic (sub 1800 g) despre care se estimeaz c nu vor putea primi o cantitate suficient de principii alimentare, din cauza imaturitii funcionale digestive sau din cauza situaiei neurologice, nou nscuii supui tratamentului chirurgical pentru corectarea unor malformaii digestive, cazurile de diaree nespecific asociate cu malabsorbie i malnutriie sever, care nu tolereaz nici un fel de formul dietetic. AP trebuie considerat o procedur de excepie i, imediat ce situaia clinic permite, se va recurge la calea oral. Abordarea cii venoase pentru perfuzarea substanelor nutritive se face n dou variante: pe vene periferice, mai simplu de cateterizat din punct de vedere tehnic, procedeu care se nsoete mai rar de complicaii iar acestea sunt mai puin severe, i pe catctcrul venos central, care este plasat la nivelul venelor cave (superioar sau inferioar), pe cale chirurgical, percutan sau prin venotomic. Cateterul venos central are avantajul de a permite perfuzarea unor soluii hiperosmolare ntr-un volum mic, dar are dezavantajul unor complicaii infecioase greu de evitat chiar dac pe circuitul de perfuzie se interpune filtrul bacterian (0,22 microni). Cantitatea total de lichide perfuzate depinde direct de necesarul energetic, tiind c fiecare 100 kcal necesit 140 ml (0,71 kcal/ml), iar maximum de volum tolerat este de 250 ml/kg. n afar de necesarul de calorii pentru metabolism bazai i nevoi de cretere, se au n vedere

Tabel 2.13. Indicaiile nutriiei enterale la bolnavii gravi

Boli digestive Esofagita postcaustic Chirurgia tractului gastrointestinal Diaree cronic nespectifica Sindrom de intestin scurt Insuficien hepatic

Boli extradigestive Stri hipermetabolice (arsuri, sepsis) Probleme neurologice - com prelungit - tulburri de deglutiie postoperator

48

Esenialul n PEDIATRIE- ediia a 2-a

pierderile de lichide prin hiperventilaie (5-20 ml/ 100 kcal/24 ore), transpiraii profuze (5-25 ml/100 kcal/ 24 ore) sau febr (15-20 ml/kg/24 ore pentru fiecare grad de temperatur care depete 37C), Pentru prematurii cu greutate foarte mic se ncepe cu 40-60 ml/kg/24 ore i se crete lent n cursul primei sptmni de via, pn la 100-200 ml/kg/24 ore. Cantitatea medie care se perfuzeaz prematurilor la sfritul primei sptmni de via este de 140-150 ml/kg/24 ore. Hidraii de carbon. Glucoza este cea mai utilizat surs de calorii n AP. Se utilizeaz soluii de 10-12,5% n AP administrat pe vene periferice i soluii de 20% pentru perfuzia pe cateter venos central. Soluiile de glucoza ofer 3,4 kcal/g. Tolerana la glucoza a copilului prematur depinde de greutatea acestuia i de vrsta gestaional. Dac un nou nscut la termen tolereaz 78 mg/kg/min i se poate ajunge la 10-14 mg/kg/min, prematurul tolereaz doar 6-7 mg/kg/min, ceea ce corespunde unei cantiti de 100 ml/kg soluie glucozat 10%. Pentru prematuri se recomand doze de 80-120 de ml/kg/zi soluie 10% de glucoza, ceea ce acoper nevoile calorice i posibilitile de metabolizare, cu risc minim de hiperglicernie. Se mai recomand ca nici o soluie administrat pe o ven periferic s nu aib osmolaritate mai ridicat de 100 mOsm/100 ral. Proteinele, n AP, sunt obinute din soluii cristaline de aminoacizi. Soluiile pediatrice au avantajul adausului unor aminoacizi eseniali, cum sunt taurina, acidul glutamic, acidul aspartic, precum i acela al cantitilor mai mici de metionin i fenilalanin. Se ncepe cu administrarea a 1 g protein/kg i se crete progresiv

doza, pn se ajunge la 3 g/kg/24 ore pentru prematur. 2-2,5 g/kg/24 ore pentru copii i 1 -1,5 g/kg/24 ore la adult Lipidele constituie sursa cea mai concentrat in calorii. Infuzarea de soluii de lipide este indispensabila n AP, ca surs energetic major i surs de PUF Riscul administrrii parenterale de lipide ine in loc inducerea colestazei. Doza recomandat variaz ntre 0,5-2 g/kg/24 ore, ritmul de perfuzie recomandat fiind de 0,15 g/kg/or. Aportul electroliilor n AP este identic cu nevoi de baz. Aportul de Na, K, CI i Ca trebuie s asigure cantitate de 1-2 mEq/kg/24 ore, urmnd ca eventuale pierderi s fie nlocuite. Ajustarea cantitii de electroliza se poate face dup onograma seric. AP corect asigur i aport de fosfor, vitamine oligoelemente. Calcularea osmolaritii soluiilor perfuzate se fac astfel: glucoza (g/l x 5,5), proteine (g/l x 10,9), lipide 10% (280 mOsm/l). Creterea zilnic a osmolaritti soluiilor nu trebuie s depeasc 100 mOsm/l pentr fiecare 24 ore de AP, cu un nivel maxim de 800 mOsm/l care nu trebuie depit. AP nu este o procedur lipsit de riscuri, chiar in condiiile n care calcularea volumelor, caloriilor si principiilor nutritive a fost fcut corect. Cele mai temute complicaii sunt cele infecioase (mai ales pentru procedurile pentru cateter venos central), cele mecanice (migrarea cateterului), metabolice (colestaza, steatoza hepatic). Procedura trebuie folosit numai n situaii bine justificate, n colective familiarizate cu aceast tehnic cu experien n domeniu.