Articole de sinteza

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

CHIRURGIA ROBOTIC
S. Lunc *, G. Bouras ** * Spitalul Clinic de Urgene Iai, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai ** IRCAD, Hpital Universitaire de Strasbourg LUniversit Louis Pasteur, Strasbourg, France
ROBOTIC SURGERY (Abstract):. With the advent of laparoscopy and computer technology, surgery stepped in a new era. Robotic surgery appeared as a logical consequence of this at the end of 80s. Surgical robotic systems are used today to apply minimally invasive procedures to the surgical treatment of diseases in a wide range of fields: neurosurgery, cardio-vascular, orthopedics, urology, gynecology, general surgery. While cardiac surgery or urology took great advantages of robotic surgery, general surgery is still in infancy. Only few operations are done today using robotics in the field of general surgery. DaVinci surgical system represents today the most advanced robot used in clinical practice. Robotic surgery demonstrated to be safe and feasible, offers better visualization, improved dexterity and high level of precision. Whereas robotic systems promised great advantages over laparoscopic and open surgery, clinical reports demonstrating improved outcomes are lacking for abdominal surgery. Main drawbacks of robotic systems seems to be the absence of feed-back and extremely high costs. KEY WORDS: ROBOTIC SURGERY, DAVINCI SURGICAL SYSTEM, ABDOMINAL SURGERY Coresponden: Dr. Lunc Sorinel, Spitalul Clinic de Urgene Iai, Clinica de Urgene Chirurgicale, Str. Gen. Berthelot nr. 2, Iai, tel: 0232 216586, e-mail: slunca@hotmail.com

INTRODUCERE Lumea a fost ntotdeauna fascinat de roboi. Oamenii au visat s construiasc, s foloseasc, s se bucure de avantajele acestora. Dac la nceput erau prezeni doar n imaginaie, n cri, astzi au devenit o realitate. Scriitorul ceh Karel Capek n 1920 a fost primul care a utilizat cuvntul robot n piesa sa Rossums Universal Robots, o parodie la dezumanizarea omului ntr-o lumea prea tehnologizat. Termenul de robotic, tiina care se ocup cu studiul roboilor a fost utilizat pentru prima dat de Isaac Asimov n povestirea sa Runaround. Cu aceast ocazie el stabilete i primele legi pe care trebuie s le respecte roboii: acetia trebuie s se supun oamenilor doar dac aceasta nu contravine unei legi superioare: umanitatea trebuie protejat mai presus de oameni. Un robot este definit ca o main ce poate semna fiinei umane i care ndeplinete mecanic sarcinile acesteia, fiind lipsit de emoii i sentimente sau o main care utilizeaz o inteligen apropiat de cea uman. Tehnologia roboilor a fost utilizat deja de muli ani n diferite domenii, altele dect cele medicale, aa cum sunt industria automobilelor, mediul subacvatic, spaiul extraterestru sau zonele cu risc de radiaii nucleare. SISTEME ROBOTICE Chirurgia a profitat relativ trziu de avantajele acestei tehnologii. Utilizarea iniial a roboilor n chirurgia a nceput la sfritul anilor 80 cnd un robot industrial a fost utilizat pentru a susine instrumentele pentru biopsie stereotactic n neurochirurgie. Tot la sfritul anilor 80 IBM a construit primul robot utilizat n practica clinic, numit Robo-doc [1]. Prima utilizare a unui robot n chirurgia uman a fost pentru o rezecie transuretral a prostatei [2]. n 1993 Computer Motion, Inc., a introdus un bra controlat prin voce, AESOPTM (Automated Endoscopic System for Optimal Positioning), utilizat pentru susinerea instrumentelor, a opticului n chirurgia laparoscopic. Varianta sa, AESOPTM 2000 este primul robot controlat prin voce uman aprobat de Food and Drug Administration din Statele

172

Articole de sinteza

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Unite. n 1998 Reichenspurner i colab. au introdus n practic, n Germania, Sistemul Robotic Microchirurgical ZEUSTM [3]. Astzi, cel mai complex i mai eficient robot aflat n uz este sistemul daVinciTM dezvoltat de Intuitive Surgical Inc. (Sunnyvale, CA, USA) n 1995. Cu sistemul daVinci, n 1998, Carpentier a realizat la Paris prima intervenie cardiac asistat de robot, o nlocuire de valv mitral [4]. Robotul daVinci posed trei brae (Fig.1). Unul este capabil s manipuleze opticul, care furnizeaz o imagine tridimensional cu magnificare ajustabil i care este controlat de chirurg.

Fig. 1: Robot daVinciTM cu trei brae

Alte dou brae, utiliznd instrumente daVinci specifice, sunt capabile de a se mica cu 7 grade de libertate, simulnd micrile braului, umrului i pumnului (Fig.2).

Fig. 2: Endowrist-instrument specific daVinciTM cu 7 grade de libertate

Interfaa computerizat este cea care semneaz diferena major dintre chirurgia robotic i cea tradiional. Micrile chirurgului sunt digitalizate, aceast informaie digitalizat este apoi manipulat de computer pentru a controla ntr-un mod ct mai perfect micrile chirurgicale. Digitalizarea micrilor minilor permite eliminarea tremorului i produce o mrire a exactitii de pn la cinci ori, crescnd astfel precizia operatorie. mbuntirea ergonomiei reprezint un alt avantaj al sistemului daVinci. Chirurgul st aezat la consola sistemului, plonjat n cmpul chirurgical, este mai puin distras, cu un confort operator crescut, toate acestea considerndu-se c ajut ca performanele chirurgului s rmn optime o perioad mai lung de timp (Fig.3).

173

Articole de sinteza

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Asociaia American de Chirurgie Gastrointestinal i Endoscopic a sugerat c principala limitare n utilizarea chirurgiei robotice o reprezint costul foarte ridicat al acestei tehnologii [5]. n 2004 un robot daVinci a fost vndut pentru 1,25 milioane de dolari. La acest pre trebuie adugate costurile de ntreinere, cele ale instrumentelor semi-reutilizabile. Se consider c sistemul daVinci crete costul unei proceduri antireflux cu aproximativ 2000 de dolari [6]. Un alt dezavantaj al chirurgiei robotice este legat de lipsa contactului direct uman cu esuturile i absena unui feed-back.

Fig. 3: Consola sistemului chirurgical daVinciTM

Din datele care exist la aceast or n literatur se poate spune c sistemul robotic daVinci ofer o mai bun vizualizare, o dexteritate mbuntit, reducerea oboselii, un nivel crescut al preciziei gesturilor, dar costurile sunt nc mari. APLICAII N CHIRURGIA ABDOMINAL n practica chirurgical robotica a ptruns aproape n toate domeniile: neurochirurgie, chirurgie cardiac i vascular, ortopedie, chirurgie digestiv, urologie, ginecologie. Majoritatea interveniilor practicate sunt n domeniul chirurgiei cardio-vasculare. Aplicarea roboticii n chirurgia general este nc timid. Doar cteva cmpuri ale chirurgiei generale au fost invadate de robotic. Prima colecistectomie asistat robotic a fost raportat de Himpens n 1998, care a utilizat sistemul MONATM, un precursor al sistemului daVinci [7]. Marescaux i colab. [8] comunic n 2001 o serie de 25 de pacieni (20 de litiaze veziculare simptomatice, 4 colecistite acute i 1 polip vezicular) cu o singur conversie i rezultate foarte bune. n 2001 chirurgia robotic a trecut Atlanticul. Dup o experien iniial pe animale (porci), Marescaux [9] a realizat prima colecistectomie robotic-asistat transatlantic. Utiliznd sistemul ZEUSTM manipulat de la New York a realizat o colecistectomie n 54 de minute la o pacient aflat n Strasbourg. Pentru realizarea colecistectomiilor, asistarea robotic a fost gsit ca fiind sigur, reproductibil i cu rezultate asemntoare celor din chirurgia laparoscopic. Singurul studiu randomizat din chirurgia general robotic-asistat aparine chirurgiei antireflux [10]. Studiul randomizat realizat de Cadiere [10] i cel prospectiv al lui Melvin [11] gsesc chirurgia robotic asistat antireflux ca fiind reproductibil, sigur, dar necesitnd un timp mai ndelungat i costuri mai mari comparativ cu chirurgia tradiional. n chirurgia obezitii Cadiere a fost primul care a aplicat robotica n realizarea unui banding gastric [12]. Jacobsen i colab. [13] raporteaz o serie de 107 pacieni la care un bypass gastric pe ans n Y a fost realizat folosind sistemul daVinci. Avantajele comunicate de autori sunt: confecionarea mai uoar a anastomozei gastrojejunale, posibilitatea evitrii staplerului mecanic i posibilitatea construirii unui rezervor gastric mai mic.

174

Articole de sinteza

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Puine cazuri de operaii robotic-asistate au fost comunicate n patologia splenic, a intestinului subire, colonului sau pancreasului [14-17]. Chirurgia hepatic se afl nc n faza investigaiilor [18]. Dac privim literatura n ansamblu, constatm c puine studii sunt disponibile privitoare la aplicarea roboticii n chirurgia minim-invaziv. Toate acestea subliniaz ns reproductibilitatea, uurina i sigurana chirurgiei robotice, dar la acest moment nu exist nici un raport care s demonstreze n mod clar superioritatea fa de chirurgia convenional laparoscopic. Marele dezavantaj al aplicrii roboticii n practic pe o scal larg pare a fi costul foarte ridicat. Atunci cnd roboii vor deveni mai mici, mai ieftini, mai mobili, capabili de a furniza feed-back, probabil c robotica va nlocui laparoscopia. BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Paul HA, Bargar WL, Mittlestadt B, Musits B, Taylor RH, Kazanzides P, Zuhars J, Williamson B, Hanson W. Development of a surgical robot for cementless total hip arthroplasty. Clin Orthop 1992:57-66. Davies BL, Hibberd RD, Coptcoat MJ, Wickham JEA. A surgeon robot prostatectomy----- laboratory -a evaluation. J Med Eng Technol 1989;13:273--277. Boehm DH, Reichenspurner H, Gulbins H, Detter C, Meiser B, Brenner P, Habazettl H, Reichart B. Early experience with robotic technology for coronary artery surgery. Ann Thorac Surg 1999;68:15421546. Carpentier A, Loulmet D, Aupecle B, Kieffer JP, Tournay D, Guibourt P, Fiemeyer A, Meleard D, Richomme P, Cardon C.V. Computer assisted open heart surgery: first case operated on with success. C R Acad Sci III 1998;321:437-442. Hanly EJ, Zand J, Bachman SL, Marohn MR, Talamini MA. Value of the SAGES learning center in introducing new technology. Surg Endosc 2005;10 (published on line). Costi R, Himpens J, Bruyns J, Cadiere GB. Robotic fundoplication: from theoretic advantages to real problems. J Am Coll Surg 2003; 197:500507. Himpens J, Leman G, Cadiere GB. Telesurgical laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1998;12:1091. Marescaux J, Smith MK, Folscher D, Jamali F, Malassagne B, Leroy J. Telerobotic laparoscopic cholecystectomy: initial experience with 25 patients. Ann Surg 2001;234:1-7. Marescaux J, Leroy J, Gagner M, Rubino F, Mutter D, Vix M, Butner SE, Smith MK. Transatlantic robot-assisted telesurgery. Nature 2001;413:379-380. Cadiere GB, Himpens J, Vertruyen M, Bruyns J, Germay O, Leman G, Izizaw R. Evaluation of telesurgical (robotic) Nissen fundoplication. Surg Endosc 2001;15:918923. Melvin WS, Needleman BJ, Krause KR, Schneider C, Ellison EC. Computer-enhanced vs. standard laparoscopic antireflux surgery. J Gastrointest Surg 2002;6:1116. Cadiere G, Himpens J, Vertruyen M, Favretti F. The worlds first obesity surgery performed by a surgeon at a distance. Obes Surg 1999;9:206-209. Jacobsen G, Berger R, Horgan S. The role of robotic surgery in morbid obesity. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2003;13:279283. Giulianotti PC, Coratti A, Angelini M, Sbrana F, Cecconi S, Balestracci T, Caravaglios G. Robotics in general surgery: personal experience in a large community hospital. Arch Surg 2003;138:777784. Chapman WH III, Albrecht RJ, Kim VB, Young JA, Chitwood WR Jr. Computer-assisted laparoscopic splenectomy with the da Vinci surgical robot. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2002;12:155159. Talamini MA, Chapman S, Horgan S, Melvin WS, for the Academic Robotics Group. A prospective analysis of 211 robotic-assisted surgical procedures. Surg Endosc 2003;17:15214. Rockall TA, Darzi A. Robot-assisted laparoscopic colorectal surgery. Surg Clin North Am 2003;83:14631468. Marescaux J, Soler L. Image-guided robotic surgery. Semin Laparosc Surg 2004;11:113122.

175