HEMORAGIILE DIN TIMPUL SARCINII AVORTUL Definiie Frecvena Clasificare Variaz n limite foarte mari Majoritatea autorilor susin

usin c 1/3 din sarcini sunt avortate ntreruperea evoluiei sarcinii n primele 180 zile, n primele ase luni de sarcin (nainte de 28 sptmni de gestaie) sau expulzia unui ft sub 1.000 g i sub 35 cm lungime

Avortul spontan care survine datorit unor factori patologici, motiv pentru care este considerat boala; n cadrul avortului spontan se disting avortul izolat, accidental care apare izolat n succesiunea unor sarcini normale avortul repetat, definit ca acea stare patologic n care se succede ntreruperea spontan a 2-3 sau mai multe sarcini n cadrul avortului repetat avem: avortul prin repetiie, situaie n care ntre avorturile spontane se intercaleaz sarcini duse la termen avortul habitual n care avorturile spontane se succed fr intercalare de sarcini normale (infertilitate prin avorturi habituale) Avortul provocat (indus) produs n urma unei intervenii voluntare de ntrerupere a sarcinii; aceasta poate fi: medical (terapeutic i la cerere) i delictual: avortul terapeutic, avort provocat pentru motive medicale n scopul prevenirii unor accidente grave materne determinate de o afeciune care s-ar agrava sub influena sarcinii sau pentru a evita naterea unui ft recunoscut ca purttor al unei tare genetice, ereditare sau congenitale avortul la cerere se efectueaz pn la 14 sptmni de sarcin, n condiii de spitalizare avortul delictual (criminal) provocat prin manevre empirice, cu consecine grave pentru femeie AVORTUL SPONTAN Definiie Avortul spontan este definit ca expulzia involuntar a produsului de concepie neajuns la epoca viabilitii Frecvena Se estimeaz la aproximativ 10% din sarcini, dublndu-se dup vrsta de 40 ani Etiopatogenie Factorii etiopatogenici care stau la baza producerii avortului, pot fi clasificai astfel: Factori materni, cel mai frecvent implicai: factori locali (genitali) factori generali Factori de organism patern Factori innd de ou (embrion - ft, anexe) Factori de mediu extern FACTORI DE ORIGINE MATERN Factorii locali sunt: uterini anexiali i de vecintate Strile patologice ale uterului care reprezint frecvent cauze de avort spontan repetat sunt: Patologia endometrului exprimat prin: inflamaiile cronice nespecifice sau specifice (endometrit TBC)

leziunile distrofice ale endometrului: hiperplazia glandulo-chistic, hiperplazia deciduiform, atrofia endometrial, metroza de receptivitate, situaii n care evoluia sarcinii este perturbat prin mpiedicarea procesului normal de nidaie i placentaie Patologia miometrului: malformaiile uterine (uterul unicorn, bicorn, septat), hipoplazia uterin, ocazioneaz avortul spontan prin incapacitatea de adaptare a peretelui uterin la distensia produs de sarcin tumorile uterine: fibromul uterin, endometrioza, cancerul uterin pot determina ntreruperea sarcinii prin ntreinerea unei endometrite cronice, prin hemoragiile ocazionate, prin incitarea de contracii uterine expulzivE Incontinena cervico-istmic (insuficiena orificiului intern al colului) congenital sau dobndit poate s determine boala abortiv datorit lipsei de contenie a oului de ctre colul i istmul uterin Deschiderea precoce a colului uterin determin alterarea membranelor, ruperea lor i expulzia consecutiv a oului Tulburri de static uterin: deviaiile uterine, prolapsul sunt o cauz de avort prin condiiile conexe: hipoplazie uterin, congestie pelvin cronic, aderene postinflamatorii FACTORI LOCALI ANEXIALI I DE VECINTATE Tumorile sau inflamaiile anexiale sau de vecintate, aderenele pelvine pot duce la avort prin mecanism reflex sau mecanic FACTORI GENERALI MATERNI Infecii materne acute sau cronice, aparente sau inaparente clinic pot constitui factorul etiologic al unui numr nsemnat de avorturi spontane Infeciile virale (rubeola, rujeola, varicela, parotidita epidemic, boala incluziilor citomegalice) pot determina avortul prin infecia oului sau embriopatie prin interferarea organogenezei Infeciile microbiene declaneaz avort n special ca urmare a febrei, prezenei toxinelor Dintre infeciile cronice luesul a fost considerat drept cea mai puternic infecie abortogen Luesul este cauz de avort tardiv, ntreruperea sarcinii fiind consecina leziunilor anexelor fetale (localizare placentar cu lezarea vaselor) i afectrii ftului Infestaiile cu protozoare (toxoplasmoza) determin avort prin afectarea grav a organogenezei secundar parazitemiei materne Infeciile de focar (carii, granuloame dentare, apendicita, pielonefrita cronic) uneori necunoscute pot cauza avorturi spontane Strile patologice organice cronice: Cardiopatiile (n special cele decompensate), nefrita cronic, hepatopatiile cronice, diabetul zaharat reprezint cauze de avort spontan Perturbarea echilibrului endocrin de sarcin (avortul endocrin) Deficienele hormonale care pot duce la avort, pot aparine corpului galben ovarian, placentei, tiroidei Un exces de secreie androgenic la nivelul CRS poate produce avortul prin hiperandrogenie FACTORI DE ORIGINE PATERN Intoxicaii (alcoolism, tabagism, stupefiante) Boli cronice (tbc, lues, malarie) Senescen Surmenaj fizic, intelectual Tare genetice de origine patern, factori care duc la scderea valorii biologice a produsului de concepie FACTORI INND DE OU (embrion - ft, anexe) Toate strile patologice ale oului (ft sau anexe): afeciuni acute, malformaii, moartea produsului de concepie, procesele patologice placentare (mola hidatiform), hidramniosul, oligoamniosul, strile patologice ale cordonului pot fi factori de avort spontan

Cauzele genetice sunt reprezentate de anomalii cromozomiale de numr (n plus sau n minus)care pe cale enzimatic perturb embriogeneza i duc la moartea oului Noiunea de avort genetic se bazeaz pe constatarea unui mare numr de alteraii genetice in oule avortate n primele luni de sarcin Avortul genetic (35-40%) este mai frecvent la femeia n vrst, din punct de vedere clinic este un avort precoce, pn la 8 - 10 sptmni de sarcin i pn n prezent nu are tratament Alteraiile cromozomiale mai frecvente sunt: trisomia, monosomia, diploidia, mozaicul, tetraploidia Incompatibilitatea sanguin feto-matern n sistemul Rh reprezint o cauz de avort spontan FACTORI DE MEDIU EXTERN Carenele alimentare i vitaminice (deficitul proteic, carena vitaminelor A, E, K, C, acidului folic)cresc numrul de avorturi datorit unei nutriii deficitare a produsului de concepie i adaptrii defectuoase a organismului matern la solicitrile impuse de sarcin Intoxicaii exogene profesionale: plumb, arsen, mercur, cloroform, expunere la radiaii X, precum i intoxicaiile cronice cum ar fi: alcoolismul, tabagismul, stupefiantele influeneaz nefavorabil evoluia sarcinii Traumatismele fizice i psihice pot determina avort ca urmare a declanrii unei hipercontractiliti uterine Interveniile chirurgicale pot duce la avort prin afectarea schimburilor circulatorii materno-fetale atunci cnd se execut manevre neadecvate asupra organelor pelvine, nsoite de sngerare, staz vascular, hipoxie CLINICA AVORTULUI SPONTAN De la starea n care produsul de concepie se gsete n uter i pn cnd acesta este expulzat, avortul trece prin faze ce reprezint etape progresive de efectuare a lui: ameninarea de avort sau avortul iminent, avortul n curs de efectuare, avortul incomplet efectuat Anatomo-clinic, avortul se prezint sub form de: avort precoce, n luna I-II, situaie n care colul se deschide i oul se elimin n totalitate (in toto) ntr-un singur timp avortul embrionar n luna III, cnd embrionul este complet format, caz n care avortul se execut frecvent n doi timpi avortul fetal n luna V-VI, cnd sunt prezente micri fetale percepute de gravid; este un avort n doi timpi, natere n miniatur expulzndu-se nti ftul, apoi anexele Principalele simptome ale avortului sunt: hemoragia, durerea, modificrile colului uterin care se deosebesc n raport cu fazele de evoluie ale avortului Ameninarea de avort sau avortul iminent se manifest cu mici metroragii, scurgeri serosanguinolente sau sanguinolente, continue sau intermitente, indolore sau vag dureroase Uterul este mrit de volum corespunztor perioadei de amenoree, colul uterin este nemodificat n caz de ou mort, dispar semnele vegetative de sarcin, iar volumul uterului stagneaz, apoi scade Avortul n curs de efectuare (avortul propriu-zis sau perioada de stare) se caracterizeaz prin dureri care se accentueaz progresiv i au caracter colicativ Metroragia devine important cu snge rou i cheaguri, colul este deschis i prin el se pot vedea sau simi componente ale oului (segmente fetale, placent, membrane, cordon) Avortul incomplet efectuat se caracterizeaz prin continuarea metroragiei Uterul este contractat i nu mai corespunde vrstei sarcinii, fiind mai mic, colul este deschis i prin el se vd sau se simt resturi placentare Avortul complet efectuat se refer la avortul efectuat ntr-un singur timp Avortul reinut (sarcina oprit n evoluie) Avortul complicat prin hemoragie i infecie DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Afeciuni care prezint alturi de semne de sarcin, dureri i metroragii: Sarcina ectopic (forma pseudoabortiv) Mola hidatiform

Hemoragii genitale n afara sarcinei, de origine: Uterin: fibrom uterin, adenocarcinom, polipi, hematometrie, endometrit hemoragic Ovarian: hiperplazie glandulo-chistic a endometrului Congestiv pelvin: anexit, apendicit, deviaii uterine, constipaie General: cardiopatii, diateze hemoragice, afeciuni hepatice EVOLUIE. COMPLICAII. PROGNOSTIC Sub tratament, fenomenele care caracterizeaz faza de ameninare de avort se pot amenda Avortul incomplet efectuat poate fi urmat de complicaii: Imediate Infecia Hemoragii severe Precoce - retenie de resturi embrionare - placentare determinnd hemoragii i infecii Tardive Hemoragii Inflamaii cronice Polipi placentari Sinechii uterine Tulburri menstruale Sterilitate Corioepiteliom (excepional) Pentru sntatea femeii, prognosticul este n general bun Avortul spontan nu d complicaiile i sechelele avortului provocat Prognosticul infertilitii depinde de cauza avortului, de posibilitatea de a stabili cauza real i tratamentul adecvat TRATAMENTUL PROFILACTIC Pentru factori locali (genitali) materni: Tratamentul antibiotic, antiinflamtor n leziunile inflamatorii nespecifice i specifice ale endometrului, anexelor Tratamentul hormonal adecvat n leziunile distrofice ale endometrului Estrogenoterapia, eventual inducerea strii de pseudogestaie n caz de hipoplazie uterin Chiuretajul uterin, tratamentul medicamentos hormonal, tratamentul chirurgical pentru rezolvarea tumorilor uterine Tratamentul chirurgical este esenial n rezolvarea malformaiilor uterine, tulburrilor de static uterin, tumorilor juxta-uterine, insuficienei orificiului cervical intern Pentru factorii generali materni: Tratamentul luesului, toxoplasmozei Tratamentul strilor patologice organice cronice: cardiopatii decompensate, nefrita cronic, anemii, hepatopatiile cronice, hipertensiune arterial, diabet zaharat Corectarea dezechilibrelor endocrine hipofizare, ovariene, tiroidiene, suprarenale Pentru factori exogeni: Alimentaie echilibrat cantitativ i calitativ cu aport suficient de proteine, vitamine (A, B, E, C , K, acid folic) i minerale Schimbarea locului de munc pentru evitarea intoxicaiilor exogene TRATAMENTUL CURATIV Ameninarea de avort reprezint o form reversibil n care sarcina poate fi pstrat prin: Msuri igieno-dietetice: spitalizare, repaos la pat, linite psiho-fizic, alimentaie raional Tratament medicamentos incluznd: Sedative nervoase: diazepam, clorpromazin Antispastice: papaverina, scobutil, lizadon Acid folic (trofic placentar)

Hormono-terapie bazat pe preparatele de progesteron i progestative de sintez, gonadotrofine corionice, estrogeni Menionm dintre substanele derivate de progesteron utilizate n tratamentul ameninrii de avort: Progesteronul injectabil preparat natural (D4 pregnandiol) fiole de 10mg i 25mg, se administreaz 100-250 mg/sptmn timp de 15-30 zile sau mai mult Progesteronul natural (cetrogeston) se poate administra per oral sau vaginal Progesteronul injectabil cu efect retard caproat de 17a hidroxiprogesteron) fiole de 125 mg cu administrare de 250mg/sptmn Gravibinon fiole (250mg progesteron i 5mg valerat de estradiol), se administreaz 250mg/sptmn Alilestrenol (gestanon, turinal) comprimate de 5mg, cu administrare de 10-20mg/zi timp de 20-30 zile sau mai mult Beta mimetice n cazul iminenei de avort, cnd fenomenele nu cedeaz dup 4-5 zile de tratament corect, se indic golirea cavitii uterine Avortul n evoluie i cel incomplet efectuat sunt forme ireversibile care vor beneficia de evacuarea coninutului uterin prin aspiraie sau chiuretaj uterin Chiuretajul uterin se efectueaz n condiii de spitalizare asociat cnd este nevoie cu antibioterapie, remontarea strii generale a femeii (transfuzii de snge, plasm, soluii glucozate)

AVORTUL PROVOCAT Avortul provocat medical (terapeutic i la cerere) Avortul terapeutic este avortul provocat (indus) pentru motive medicale n scopul prevenirii unor accidente grave materne sau pentru a evita naterea unui copil malformat Aceast categorie include i avortul efectuat la cererea femeii Avortul medical se efectueaz n condiii de securitate medical i chirurgical AVORTUL PROVOCAT MEDICAL (terapeutic i la cerere) Executarea avortului se realizeaz prin trei metode: Evacuarea direct prin aspiraie sau chiuretaj uterin Evacuarea produsului de concepie sau expulzia lui determinat de contraciile uterine declanate prin metode medicale diverse (n funcie de vrsta de gestaie): Administrarea de substane medicamentoase (RU 486, ocitocin, prostaglandine, metotrexat) RU 486 mifepristonul este un antiprogesteronic (steroid antagonist al progesteronului) care este utilizat pentru ntreruperea sarcinilor mici Pentru sarcinile mai mari se folosesc perfuzii cu hormon ocitocic sau se utilizeaz prostaglandine (PGE2, PGF2) n perfuzii intravenoase, intra sau extraamniotic, sub form de ovule vaginale Crearea unui hidramnios artificial (ser clorurat hiperton, ser glucozat, uree injectate intraamniotic) Evacuarea coninutului uterin prin histerotomie (mic cezarian) n alegerea metodei de evacuare a produsului de concepie se ine seama de afeciunea care a indicat ntreruperea sarcinii, starea femeii, condiiile anatomice locale, vrsta sarcinii avortul provocat delictual produce moartea ftului n uter, decolarea oului sau contracii uterine expulzive, prin diferite mijloace abortive ETIOPATOGENIE Mijloacele abortive i complicaiile lor sunt foarte variate: Mijloace abortive nsoite de infecii masive cu germeni anaerobi gram pozitivi, sporulai i toxicogeni (clostridium perfringens) prin introducerea n canalul cervical a tijelor de mucat, leandru, infectate determinnd i hemoliz (metode uscate)

Manevre abortive constnd n introducerea de substane intrauterin (alcool, tinctur de iod, ap cu spun) care determin modificri locale grave, de tip gangren uterin (metode umede) Ingestia unor substane presupuse a avea aciuni ocitocice (decocturi de plante) determin un sindrom toxic general, manifestat prin icter caracteristic Consecinele grave ale manevrelor abortive sunt legate de: Importana hemoragiei Aportul de germeni din exterior, antrennd o infecie cu difuziune rapid, care delimiteaz noiunea de avort complicat prin infecie (avort septic) Prile leziunii traumatice (perforaii uterine, leziuni viscerale) n avortul septic agresiunea microbian poate depi barierele locale de aprare antiinfecioas i infecia se poate generaliza n funcie de extinderea loco-regional a procesului infecios, Burnett mparte avortul complicat prin infecie n trei stadii: stadiul l n care procesul infecios este limitat la coninutul uterului i endometru stadiul II - procesul infecios depete bariera endometrului i difuzeaz la uter, anexe, parametre, ligamente largi stadiul III - procesul infecios se extinde la mica excavaie pelvian sau la ntreaga cavitate peritoneal (pelviperitonita sau peritonita generalizat) sau se generalizeaz: septicemie sau septicopioemie COMPLICAIILE AVORTULUI PROVOCAT Complicaii comune avorturilor provocate: Hemoragia Infecia Accidente proprii manevrelor abortive: Moartea subit Embolia gazoas Infarctul uterin Perforaie uterin i leziuni viscerale Tetanosul Intoxicaiile Complicaii generale sistemice: Coagularea intravascular diseminat (CID) Hemoliza Insuficiena hepatorenal ocul toxicoseptic Plmnul de oc Aceste complicaii grave necesit o terapie intensiv cu obligativitatea colaborrii ginecologului cu medicii de terapie intensiv - specialitii A.T.I.