Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sistemul cardiovascular, reprezint unul din cele mai importante sisteme ale organismului copilului prin funciile sale: de transportare:
a substanelor nutritive, oxigenului, metaboliilor,
Spre deosebire de adult, la copii, indiferent de vrst, patologia cardiac este dominat de: malformaii cardiace congenitale cardiopatii n ultimii ani la fel se menioneaz o tendin de majorare a incidenei: tulburrilor de ritm i conductibilitate hipotensiune hipertensiune arterial.
Sptmna VI-VII: divizarea trunchiului arterial comun n artera pulmonar i aort, divizarea ventriculului unic n ventricul stng i drept (formarea septului interventricular).
Circulaia fetal
Instituirea circulaei placentare ncepe n sptmna a VIII-a de dezvoltare intrauterin. Astfel, sngele oxigenat de la placent, prin vena ombilical, ajunge la ficatul ftului, unde divizndu-se n mai multe ramuri ajunge n vena portae i ficatul ftului primete cel mai oxigenat snge. Prin canalul venos (Aranius) alt parte de snge se ndreapt spre vena cav inferioar, amestecndu-se cu sngele venos, venit din prile inferioare ale corpului ftului i ficat i se vars n atriul drept, unde se vars i vena cav superioar, care aduce snge venos din partea superioar a corpului.
Circulaia fetal
Sngele ajuns pe aceste dou ci n atriul drept nu se va amesteca complet, cea mai mare parte, venit prin vena cav inferioar, prin foramen ovale va trece n atriul stng, ventricolul stng i aorta ascendent. Sngele din vena cav superioar se va duce din atriul drept n ventricolul drept. n atriul stng mai ajunge i sngele din venele pulmonare nefuncionale, dar aceast cantitate de snge nu este important pentru raportul de gaze.
Circulaia fetal
Sngele din ventricolul stng prin aorta ascendent n sistol ajunge n vasele ce irig partea superioar a corpului (aa. Anonyma, Carotis, Subclavia sin.), Cea mai mare parte a sngelui din a. pulmonar, prin canalul arterial (Botallo), ajunge n aorta descendent, mai jos de vasele care irig creierul, cordul i partea superioar a corpului. Circa 10% de snge din ventriculul drept prin artera pulmonar, ajunge n plmnii care nu funcioneaz i prin venele pulmonare se ntoarce n atriul stng.
2.
3.
4.
Circulaia postnatal
Dup naterea copilului i realizarea primului inspir, rezistena pulmonar scade i se produce o serie de modificri: Sistarea circulaiei ombilicale odat cu ligaturarea i secionarea cordonului ombilical Ca rezultat al scderii produciei de prostaglandine E1 are loc nchiderea canalului venos (Aranius), a ductului arterial, a foramen ovale Scderea rezistenei vasculare pulmonare i creterea semnificativ a debitului vascular pulmonar
Cordul nou-nscutului are n rezerv un potenial important de adaptare: Scderea viscozitii sngelui prin majorarea numrului de elemente figurate (eritrocite, leucocite); Sistarea circulaiei placentare, care diminueaz volumul sngelui circulant cu 25-30% i reduce calea de parcurs a acestuia; Dup natere crete sarcina ventriculului stng i se micoreaz treptat sarcina v. drept.
Evoluia fiziologic a sarcinii, fr aciunea factorilor nocivi, n special teratogeni, asigur i dezvoltarea adecvat a sistemului cardiovascular.
n caz contrar se pot produce perturbri serioase de ontogenez, cu formarea de malformaii congenitale cardiovasculare.
Diagnosticul unei boli cardiace, in general i al unei cardiopatii congenitale, n special, parcurge n mod obinuit dou etape:
prima etap urmrete depistarea bolii cardiace, pornind de la datele examenului clinic, completate cu rezultatele unor investigaii curente; cea de-a doua etap apartine serviciilor speciale de cardiologie pediatric i presupune stabilirea diagnosticului lezional, tolerana bolii cardiace i a riscurilor la care este supus bolnavul.
Stabilirea diagnosticului corect i complet ntr-o boal cardiovascular la copil necesit utilizarea urmtoarelor metode de diagnostic: 1. Anamneza 2. Examenul fizic inspecie palpare percuie auscultaie
ce reprezinta raportul: diametru atrial+diametru ventricular mparit la diametrul toracic, msurat la nalimea unghiului cardiofrenic drept
4. Examene grafice noninvazive: a) echocardiografia; b) fonocardiograma; c) metode de cardiologie nuclear, radiocardiografie pulmonar, radiospirometrie; d) tomografie computerizat triaxial 5. Examene invazive: cateterism i angiografie
Durerile precordiale sunt alarmante pentru bolnav, ele se pot manifesta sub form de: nepturi, cardialgii, presiune, arsur, constricie toracic
cu localizarea precordial
Cnd sunt de origine cardiac, acestea vor fi produse prin: unele cardiopatii congenitale, insuficien coronarian (stenoze aortice) hipertensiune pulmonar etc. Exist i situaii (unele miocardite, pericardite, endocardite, cardiopatii reumatismale, extrasistolii) care pot produce dureri precordiale de cauz necoronarian. n neuralgia intercostal pot aprea de asemenea dureri cu localizare precordial, dar care pot fi uor difereniate.
Durerile toracice de tip anginos snt rareori descrise la copil i doar n unele cardiopatii obstructive care se nsoesc de creterea tensiunii arteriale de asupra obstacolului (suprancrcare de presiune) ca de exemplu n stenoza aortic, stenoza pulmonar, boala vascular obstructiv pulmonar.
n mod obinuit, sediul durerii este substernal, mbrac caracter constrictiv, nu iradiaz i cedeaz rapid la repaos.
Durerile la membrele inferioare, dup un efort important se ntlnesc la copiii cu coarctaie de aort.
Cianoza de tip cardiac este central, apare cnd hemoglobina redus depete 5% i se poate accentua la efort.
Acrocianoza este posibil la nounscui n caz de hipotermie, aceast stare este necesar de difereniat de hipotermie
Dispneea, simptom relativ precoce (se ntlnete la copii mai mari), este rezultatul tulburrilor de oxigenare a esuturilor; Se ntlnete:
la efort (dispnee de efort), n repaus (ortopnee) sau brusc (dispnee paroxistic, uneori nocturn, edem pulmonar acut).
Tahipneea este un semn mai frecvent (la sugari) att in insuficiena cardiac ct i in formele cianotice de MCC. Ea se accentueaz:
la efort, plns, supt, defecaie, mers, joac
Hiperpnea paroxistic este o manifestare particular, caracteristic cardiopatiilor congenitale cianogene cu flux pulmonar sczut (de exemplu tetralogia Fallot). Const n creterea frecvenei i amplitudinii micrilor respiratorii, concomitent cu accentuarea cianozei i reprezint un criteriu de gravitate pentru acest tip de cardiopatii (stare de ru hipoxic).
Lipotimia pierderea cunotinei de scurt durat, dar cu pstrarea funciilor vitale (circulaia i respiraia).
Sincopa pierderea cunotinei, de scurt durat, fr pstrarea funciilor vitale: micorarea marcat pn la oprire a contraciilor cardiace; lipsa pulsului; micorarea pn la oprire a respiraiei. prbuirea tensiunii arteriale; manifestri neurologice; dureaz 3-4 minute, peste 5 minute se produce decerebrarea.
ntre lipotimie i sincop este diferen de grad, ambele avnd ca substrat tulburrile de irigaie cerebral - reducerea debitului cerebral.
Sincopele la efort sunt rare; se pot ntlni in stenoza aortic (valvular) In a doua copilrie sincopele vasovagale snt mai frecvente. Diagnosticul unei pierderi a contienei necesit examene complimentare: dozarea glicemiei, calcemiei, ECG, electromiogram. Dac diagnosticul de hipoglicemie, spasmofilie snt eliminate, diagnosticul cel mai obinuit este de sincop vagal.
NB! n unele cazuri poate fi provocat de unele tulburri de ritm (ECG continu, prin metoda Holter).
Antecedente personale
greutatea la natere, durata sarcinii, scorul Apgar, apariia cianozei sau dispneei, a dificulttilor n alimentaie. apetitul sczut, scderea rezistenei generale, creterea ponderal deficitar.
Vom urmri dac n primele trei luni de sarcin: au existat agresiuni toxice (intoxicaie sau consum de alcool la mam), tratamente hormonale, antibioticoterapie expuneri la radiaii sau infecii virale (rubeol, rujeol, grip etc.) O deosebit atenie se va acorda: istoricului antenatal i a cirumstanelor naterii: durata sarcinii, greutatea la natere, scorul Apgar, prezentaia, cianoza la natere, dificultile de alimentaie.
Se va concretiza: evoluia creterii i dezvoltrii de la natere i pn la momentul adresrii (dezvoltarea fizic i neuropsihic), rezistena la infecii, prezena de infecii pulmonare (cardiopatii cu unt stnga-dreapta), apariia de edem pulmonar acut (stenoz mitral, hipertensiune arterial etc.), Istoricul de accident cerebral" va fi cutat cu grij, pentru c poate sugera endocardita, iar cefaleea, modificrile de personalitate, somnolena (la un copil cu tetralogie Fallot) sugereaz diagnosticul de abces cerebral. sincope (stenoz aortic), claudicaii la nivelul membrelor inferioare la efort (coarctaie de aort).
Antecedente heredo-colaterale
Se examineaz prezena la ali membri ai familiei a: Cardiopatiilor congenitale, Existena consanguinitii, Dismorfii specifice pentru unele malformaii congenitale, Cardiomegalii, Moarte subit inexplicabil la tineri.
4. Se va atrage atenia la prezena unor stigme de disembriogenez/sindroame genetice (sindromul Marfan, sindromul/boala Down, sindromul Noonan, sindromul Turner, Klinefelter etc), care includ i afectare cardiac.
5. Se vor inspecta tegumentele i esutul adipos subcutanat, constatndu-se prezena sau lipsa cianozei, edemelor, palorii, eritemului inelar, sau altor leziuni cutanate sugestive pentru o cardiopatie. 6. Inspecia regiunii cervicale anterioare va scoate n eviden turgecena /pulsaia jugularelor. 7. Inspecia regiunii precordiale va constata cel mai frecvent pulsaii ale inimii i vaselor magistrale.
caracterul pulsului,
calitatea circulaiei periferice etc.
ocul apexian la copii se palpeaz n regiunea precordial cu palma i apoi cu vrful degetelor: n vrst de pn la 2 ani este situat n spaiul intercostal IV stng cu 2 cm exterior de linia medioclavicular stng; la vrsta de - 2-5 ani n spaiul IV intercostal cu 1 cm exterior de linia medioclavicular stng; la copii mai mari de 5 ani - n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular stng. ocul apexian se mai caracterizeaz prin mobilitate, amplitudine
La palparea ariei precordiale se mai pot constata: echivalente palpatorii ale zgomotelor sau suflurilor cardiace (freamtele).
Pulsul la copil este mai greu de evaluat din cauza particularitilor de vrst. De regul, pulsul se palpeaz la artera radial i femural (absena acestuia semnific coarctaie de aort). Caracteristicile pulsului cuprind:
frecvena,
Frecvena pulsului la copii se poate aprecia i dup pulsaia fontanelei mari, arterelor temporale, carotide. Frecvena contraciilor cardiace n mod normal trebuie s coincid cu frecvena pulsului, n caz contrar se constat un deficit de puls.
Copiilor le este caracteristic tahicardia fiziologic, respectiv frecvena nalt a contraciilor cardiace (la nou-nscut 120-140 bti/min.). Labilitatea frecvenei contraciilor cardiace este o particularitate important a copilului: iptul, plnsul, micrile o accelereaz, iar somnul o diminuiaz. Note practice: Muli copii au n mod normal aritmie sinusal. Copilul va fi rugat s inspire adnc pentru a observa efectul asupra ritmului cardiac.
Prin percuia zonei precordiale se obin dou tonaliti, comparativ cu sonoritatea pulmonar:
unul submat - matitate relativ (definete cordul acoperit de plmni); unul mat - matitate absolut (neacoperit de langhetele pulmonare):
Percuia cordului la aprecierea matitii se face prin lovituri cu degetul nemijlocit pe cutia toracic, n poziie orizontal a copilului.
ASCULTAIA CORDULUI 1. IMPORTANA METODEI TEHNICA - ascultaia bolnavului se face n diferite poziii: decubit dorsal decubit lateral stang pozitie ezand cu trunchiul uor aplecat anterior ortostatism
cordul stang se asculta in apnee postexpiratorie, cordul drept in apnee postinspiratorie dup un efort fizic izometric/izotonic, n decubit lateral stng ascultarea valvelor aortice i pulmonare se face i in ortostatism sau n poziie seznd, cu trunchiul uor aplecat n fa insuficiena aortic se ascult n poziie ezand, cu minile ridicate deasupra capului, pentru a accentua regurgitarea diastolic a sngelui, din vase spre cord.
La formarea zgomotelor particip trei elemente : valvular, muscular, acceleraia sau decelerarea brusc a fluxului n diverse caviti ale cordului Zgomotele cordului au o serie de caracteristici: intensitatea tonalitatea timbrul
Zgomotul 1 (Z1) - zgomot intens, de tonalitate joasa, prelungit (0,10-0,14 sec.); intensitatea maxima in focarele mitralei si tricuspidei Zgomotul 2 (Z2) -format aproape exclusiv dintr-un grup vibratoriu amplu, generat de inchiderea sigmoidelor aortice si pulmonare, cu durata de 0,05 0,09 sec.
ntre Z1-Z2 este mica pauza (mica tcere) corespunzand sistolei mecanice, iar intre Z2 - Z1 este marea tcere (diastola)
Zgomotul 3 (Z3) - corespunde umplerii ventriculare rapide; tonalitate redusa, se percepe la 0,12-0,16 sec.dupa Z2.; da senzatie palpatorie
Zgomotul 4 (Z4) - fiziologic in copilarie - zgomot de origine atriala; situat la 0,12 sec. inaintea Z1
Zgomotele cardiace la copil sunt mai frecvente, mai intense (sugarul are un torace mai subire), cu tendin la egalizare (la sugar). Pe msur ce copilul crete, zgomotul I se accentuiaz la vrf, iar zgomotul II - la artera pulmonar, uneori dedublndu-se variabil cu respiraia. Prezena zgomotului III la tineri este fiziologic, datorit tonusului bun al miocardului, care face ca acesta s vibreze n faza de umplere rapid diastolic. n miocardite, prezena lui echivaleaz cu ritmul de galop i semnific hipotonie miocardic.
Diminuarea intensitii zgomotelor cardiace apare n: miocardite, pericardite, emfizem pulmonar etc.; Creterea intensitii zgomotului I apare n stenoza mitral, iar a zgomotului II n hipertensiunea arterial. Ambele zgomote sunt accentuate de efort, emoii, hipertiroidism etc. Tulburrile de ritm sunt depistate cel mai adesea prin auscultaie, urmnd ca EKG s precizeze natura disritmiei cardiace.
Auscultativ: primul zgomot cardiac la copii, ce nseamn nceputul sistolei ventriculare, se ascult maximal la apex; zgomotul II, ncheie sistola ventricular, mai intens se ascult la baza cordului; zgomotul II, pe artera pulmonar se auscult accentuat sau dedublat din cauza situaiei topografice a arterei pulmonare mai aproape de peretele toracic i din cauza activitii preponderent a ventriculului drept; n primele 3 luni zgomotele cardiace au aproape aceiai intensitate, iar pauzele sunt egale (embriocardie).
Suflurile cardiace
Apreciate auscultativ se caracterizeaz prin:
locul de producere, durat, intensitate, timbru, propagare asociere sau nu a freamtului.
Suflurile organice se caracterizeaz prin: intensitate mare, de obicei gradul 3-6(VI), se propag dup limitele cordului, sunt nsoite de freamt. Suflurile organice mai pot fi: sufluri organice n caz de anomalii congenitale ale cordului/ vaselor magistrale valvulare n defecte valvulare congenitale sau dobndite miocardiale care apar n cadrul proceselor inflamatorii sau distrofie a miocardului
Suflurile sistolice se percep auscultativ: la baza cordului n patologii cardiace congenitale; la apex n patologii dobndite; la baza cordului n stenoze (aortic sau pulmonar). Suflurile diastolice: au la origine valvulopatii dobndite; la apex sugereaz o stenoz dobndit (mitral sau tricuspidian) percepute la baz (n focarul aortei sau a arterei pulmonare) pot caracteriza o insuficien valvular dobndit.
Indicaii de msurare a TA la copii < 3 ani Prematuritatea, greutatea foarte mic la natere, alte patologii n perioada neonatal; Malformaii congenitale de cord; Malformaii congenitale renale sau urologice; Infecii urinare recurente, hematurie, proteinurie; Transplante de organe; Maladii sistemice ce evalueaz cu hipertensiune arterial (neurofibromatoz, scleroz tuberoas); Administrarea preparatelor ce mresc TA; Hipertensiune intracranian avansat.
Aprecierea TA.
Condiii pentru pacient: ncpere confortabil dup temperatur i anturaj; n condiii de repaus fizic i psihic timp de cel puin 5 minute; dup o or de la ingerarea alimentelor, cafelei sau tutunului; n poziie clinostatic: copilul aezat i sprijinit de speteaza scaunului, cu picioarele pe podea i braul sprijinit la nivelul cordului.
Se determin TA la unul din membrele inferioare, folosind maneta standard pentru aduli; de circa 12,5 cm. n cazul adolescenilor obezi limea manetei este de 17,5 cm. Ulterior valorile TA obinute se compar cu harta percentilor pentru TA corespunztoare vrstei, sexului i taliei.