SINDROAMELE MEDULARE

n raport cu topografia leziunii la nivelul mduvei spinrii se pot realiza urmtoarele sindroame: Sindromul medular anterior. Este frecvent n leziunile aprute prin hiperflexia coloanei cervicale, rezultnd pierderea funciei motorii i a funciei termoalgezice. rinde pericarionul neuronului motor periferic. aralizia este flasc, cu areflexie osteo!tendinoas, atrofii musculare i reacia de degenerescen electric. "ensi#ilitatea proprioceptiv i $inestezia sunt conservate, deoarece acestea sunt controlate de cordoanele posterioare. Sindromul medular posterior. Este un sindrom foarte rar, de tip senzitiv, rezultnd n urma leziunii cordoanelor posterioare, interesnd dermatoamele corespunztoare leziunii medulare. "e produce pierderea sensi#ilitii proprioceptive cu conservarea sensi#ilitii termoalgezice, se poate asocia i o hipotonie muscular n segmentul respectiv afectat. Sindromul medular central. %e o#icei acest sindrom apare la persoanele vrstnice, care prezint modificri importante degenerative artrozice discale &chiar sindrom de canal ngust', cu pierderea elasticitii ligamentelor gal#ene, completat de manifestri vasculare. ot aprea ! tetraplegii cu predominan cervical &cu scderea forei mai mare n (" dect n (), deoarece n fascicolul piramidal din cordonul lateral, cile pentru (" sunt situate mai spre centrul mduvei dect cele pentru ()' i manifestare accentuat distal* tul#urri de sensi#ilitate termoalgezic i tactil* tul#urri sfincteriene. Sindromul Brown-Sequard. +cest sindrom poate fi realizat prin traumatisme medulare, procese medulare inflamatorii localizate, n,unghiere, apare n compresiunile verte#ro!medulare cervicale i toracale care intereseaz ,umtatea stnga sau dreapta a mduvei &hemiseciune'. -eziunea unilateral medular, interesnd decusaiile cordoanelor va determina paralizii, de o parte i tul#urri de sensi#ilitate de partea opus. "imptomele de partea leziunii: anestezie corespunztoare cornului posterior lezat din mielomerul respectiv, paralizii flasce i areflexie osteotendinoas corespunztoare. "u#lezional se constituie un sindrom piramidal su# form de hemiplegie sau monoplegie crural &dup cum leziunea este deasupra sau su# ./' cu caracter flasc, sindromul se instaleaz #rusc i apoi o paralizie spastic &dac leziunea se instaleaz lent se constituie o paralizie spastic de la nceput'. +pare o tul#urare de sensi#ilitate profund contient su# form de anestezie. "imptomele de partea opus leziunii constau n tul#urri de sensi#ilitate superficial cu disociaie termo!algic de la nivelul leziunii n ,os, prin prinderea fasciculului spino!talamic dorsal &care transmite excitaii termice i dureroase de partea opus a corpului'. "ensi#ilitatea tactil poate fi pstrat sau uor diminuat #ilateral, fiindc ea este condus att prin ci ncruciate &fascicului spino!talamic ventral', ct i prin fi#re directe, mprumutnd calea sensi#ilitii profunde contiente. Sindroamele de coad de cal i de con medular: duc la areflexie vezical, intestinal i a reflexelor osteotendinoase asociate paraliziei flasce.

KINETOTERAPIA IN TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE (duva spinrii poate fi afectat prin procese traumatice, infecioase, vasculare, compresive, carenial!dismeta#olice. n traumatismul verte#ro!medular apare leziunea mduvei ca urmare a leziunii verte#relor ct i prin leziunile contuzionale medulare. "indromul clinic este acut i realizeaz o tetraplegie dac leziunea este situat n segmentul cervical 01!.2 sau o paraplegie cnd leziunea este situat su# ./. Traumatism complet 3 funcia motorie sau senzitiv este a#sent la cel mai de ,os segment sacral &"4!"5'. "egmentul sacral include dermatomul ,onciunii muco!cutanate anale iar din punct de vedere motor contracia voluntar a sfincterului anal extern. +cest criteriu care folosete segmentul sacral se explic prin toponimia ct mai lateral a fi#relor sacrate n mduva spinri. Traumatism incomplet se definete ca o conservare a funciilor senzitive i6sau motori su# nivelul neurologic incluznd i segmentul sacral cel mai de ,os &"4!"5'. Tetrapare a sau parapare a 3 utilizarea acestor termeni nu este ncura,at, ei descriu n mod imprecis leziuni incomlpete. n locul acestora, scara +")+ ! 7ren$el &scara de deteriorare +")+' furnizeaz o a#ordare mult mai precis n ceea ce privete gradul de deteriorare6afectare medular &vezi - '. "eciunea total a mduvei deasupra mduvei lom#are duce la un sin!rom !e neuron motor peri"eric la ni#elul le iunii &distrugerea motoneuronilor din coarnele anterioare' i su$le ional a#em semnele clinice ale sin!romului !e neuron motor central &paralizie spastic'. 0nd este lezionat mduva lom#ar, n general fracturi .22!.2/!-2 paraplegia este flasc &SNMP'. Etiolo%ie 7recvena i gravitatea traumatismelor verte#ro!medulare a urmat mereu o cur# ascendent datorit creterii impetuoase a mi,loacelor de transport, a mecanicizrii i tehnicii n general, cu consecina lor nedorit!sporirea numrului de accidente. +ltfel spus influena traumatic este de departe cea mai frecventa cauz a leziunilor. e primul loc sunt accidentele rutiere 458, urmate de cderile de la nlime 298, dintre sporturi sunt sriturile n ap :8, iar n ";+ rnile cauzate de focurile de arm 218. )ns din pcate nu este singura cauz a leziunilor verte#ro!medulare. +cestea pot avea cauze nontraumatice 3 primul loc ocupndu!l tul#urrile vasculare, trom#oem#oliile, hemoragii, su#luxaia 02!0/ din poliartrita reumatoid, infecii &sifilis, mielita transvers, a#cese', tumori compresive, siringomielia. %intre traumatizai, 5<8 au vrsta cuprins ntre 25!/5 ani, iar =<8 sunt #r#ai. 0u fracturi cervicale &tetraplegii' sunt 548, restul fiind paraplegici, iar cu leziuni incomplete 9=8 fa de cele complete. Mecanisme !e pro!ucere a le iunilor 0el mai frecvent fracturile verte#rale apar la nivelul 05!09 apoi 09!0> i .2/!-2. (ecanismele prin care segmentul verte#ro!medular respectiv este afectat sunt multiple: Flexia anterioar a coloanei prin tamponri auto, cderi cu lovirea occiputului, duc la ruperea ligamentului posterior*

 Flexia-compresia axial a coloanei prin cderi n ezut, duc la compresia, fractura corpului verte#ral i ruperea ligamentului interspinos* Flexia-rotaia (dislocarea' duc la ruperea complexului ligamentar posterior i fractura corpului verte#ral cu mare insta#ilitate. Hiperextensia n czturi, n care #r#ia este #locat, cel mai frecvent duce la leziuni cervicale, leziuni centrale medulare. Compresia vertical provoac explozia corpului verte#ral n mduv, se ntmpl la cderi n cap &leziune cervical' sau cderi pe ezut &leziune la ,onciunea toraco!lom#ar'. )mportant este ca imediat dup leziune s se sta#ileasc dac fractura verte#ral este stabil sau instabil. )nsta#il este cnd ligamentele i verte#rele sunt incapa#ile s suporte sau s prote,eze zona de leziune. ? micare neateptat poate produce compresie medular. 7uncional coloana este divizat pe trei @piloniA: anterior 3 ligamentul longitudinal anterior i /61 din corpul verte#ral i discul verte#ral: mi,lociu 3 ligamnetul longitudinal poterior i 261 poterioar a corpului i discului interverte#ral* posterior 3 arcul neural &lamina, pediculii, ligamentul gal#en' ! procesele articulare* ! articulaiile faetelor* ! procesele spinoase* ! ligamentele interspinoase. 7ractura este sta#il atunci cnd complexul posterior &arcul neural, procesele articulare, articulaiile faetare, procesele spinoase, ligamentele interspinoase' este intact. -eziunea acestor elemente ale pilonului posterior este mai periculoas dect a pilonului anterior datorit insta#ilitii pe care o confer focarului. %iagnosticarea insta#ilitii o#lig la tratament chirurgical (osteosinteze metalice . n aprecierea sediului leziunii, n nlime, se iau n considerare trei elemente importante: ! nivelul tul#urrilor de sensi#ilitate care indic limita superioar a leziunii medulare* ! diminuarea sau a#olirea B?. sau cutanate la nivelul leziunii* ! reflexul de automatism medular care pune n eviden limita inferioar a leziunii. Ta$loul clinic Evoluia sindromului urmeaz & sta!ii: ! stadiul de oc medular6spinal ! stadiul de automatism medular ! stadiul final, cu dispariia oricrei activiti reflexe !tadiul de oc medular. "e instaleaz imediat dup agresiunea medular i dureaz 1!9 sptmni. "e caracterizeaz prin a#olirea tuturor funciilor su#lezionale &paraplegie6tertraplegie flasc, a#olirea de reflexe osteo!tendinoase i cutanate, anestezie pentru toate formele de sensi#ilitate, tul#urri sfincteriene cu retenie sau incontinen, tul#urri trofice precoce'. !tadiul de automatism medular" "e instaleaz la un interval de 1!= sptmni de la de#ut prin retragerea edemului medular su#lezional i se manifest prin reapariia activitii reflexe medulare &B?.
3

vii, semnul Ca#ins$i, reapariia tonusului muscular cu spasticitate n flexie sau extensie a mem#relor su#lezionale, reflexul de automatism medular de tripl flexie i extensie ncruciat', a#sena sensi#ilitii dermatomerice su#lezionale, incontinen de urin prin golirea reflex a vezicii la cantiti mici de coninut. n leziunile mai uoare &incomplete' apare motricitatea voluntar i sensi#ilitatea. Este faza de cronicizarea a afeciunii desfurat pe o durat de 9 luni pn la 2 an. !tadiul final# cu dispariia oricrei activiti reflexe# mai rar dar posi#il, de necroz septic a segmentului su#lezional reinflamat n care dispar din nou automatismele i reflexele, procesul septic distrugnd su#stratul anatomic al acestora. 'omplica(ii Escarele) apar din primele zile dup accident n zonele de presiune maxim, unde sunt excrescenele osoase: fese &ischioane', spina omoplailor, sacru, clci, trohanter, maleole. ielea denervat are un strat epitelial mai su#ire iar colagenul se transform din compact n mici fi#rile dispersate, ducnd la scderea capacitii pielii de a suporta presiunea. .ratamentul este n primul rnd profilactic prin: posturi care se schim# la dou ore, echipament de protecie &saltea, perne, #urei, colaci', pielea s fie pstrat curat i uscat, iar n crucior pacientul tre#uie s eli#ereze presiunea ridicndu!se n mini sau s se aplece lateral timp de un minut dup fiecare sfert de or de stat n eznd. acientul tre#uie s nvee s!i controleze cu o oglind pielea din spate i la o#servarea unui eritem s eli#ereze presiunea pn la dispariia lui. %up instalarea escarelor n funcie de profunzime se face toaleta i uscarea plgii, splturi cu soluie salin normal i #i cu vrte,. %ac escara este profund se va apela la intervenia chirurgical &aproximativ de la gradul )D al ulceraiei se trateaz doar chirurgical prin gref de piele'. Befacerea escarelor are loc n 1 faze: ! faza inflamatorie, aproximativ >/ ore* ! faza reparatorie, 1!4 sptmni* ! faza de remodelare, de la 4 sptmni pn la 2 an, cu formare de cicatrice* Eradele ulceraiei ielii: ) 3 eritem cu induraie, esutul este dur* )) ! ulceraie superficial pn la nivelul dermei* ))) 3 ulceraie pn la nivelul esutului su#cutanat* )D 3 ulceraie pn la nivelul muchiului i proieminenei osoase* D 3 ulceraie de!a lungul #urselor, n articulaii i caviti. Trom$oem$olismul .rom#ofle#ita profund a mem#relor inferioare este pro#a#il s apar n mai mult de =<8 din cazuri. 0omplicaia de temut este trom#oem#olia pulmonar care duce la exitus. .ratamentul este n primul rnd profilactic: ciorapi elastici pentru mem#rele inferioare, postur decliv la /<F a mem#relor inferioare, mo#ilizri pasive ale gleznelor, a genunchilor, a oldurilor chiar din faza acut. 0linic, pacienii nu au durere n gam#e datorit anesteziei, dar creterea diametrului gam#ei cu cldur local, eritemul pielii i desen venos accentuat, pot da suspiciunea de trom#ofle#it i se interzic
4

mo#ilizrile pasive i masa,ul. "e administreaz de heparin. %ac apare tahicardie, tahipnee, su#fe#rilitate i ,unghi toracic atunci marea pro#a#ilitate este em#olia pulmonar i de urgen tratament anticoagulant. *ipotensiunea ortostatic+) reprezint scderea cu peste 1< mmGg a presiunii arteriale sistolice, acest lucru se ntmpl la modificarea poziiei pacientului din decu#it ctre ortostatism sau la micri prea rapide. "imptomele sunt ! ameeli, greuri, pn la pierderea cunotinei. +ceasta este mai frecvent n leziunile deasupra de .5. acientul tre#uie de ndat repoziionat n decu#it, iar dac este n scaunul cu rotile tre#uie nclinat uor pe spate pn ce simptomele dispar. .ratamentul n acest caz e mai mult profilactic, folosirea ciorapilor compresivi, centur a#dominal, trecere gradat n ortostatism cu un pat special, hidratare, la care se pot aduga medicamente: steroizi, simpatomimetice &efedrin' i sruri de sodiu. "au simptomele pot disprea cu timpul prin adaptarea organismului la poziiile respective. Spasticitatea) se instaleaz n special la nivelul mem#relor inferioare, fie pe musculatura flexoare a genunchilor fie pe cea extensoare, adductorii i tricepsul sural, datorit eli#errii arcurilor reflexe su# nivelul leziunii medulare. -a pacienii tetraplegici ea este prezent deseori i pe musculatura intercostal i chiar a#dominal. 0reterea ei se poate datora unor factori nociceptivi &infecii urinare, infecii ale pielii, emoii, imo#ilizri prelungite, etc.' -a pacienii cu traumatisme verte#o!medulare, spasticitatea apare la cteva sptmni, luni dup accident, dar nu necesit tratament dac nu deran,eaz pacientul i nu mpiedic activitile funcionale cum ar fi: transferurile, statul n crucior, funciile de autongri,ire. "pasticitatea are anumite avanta,e la aceti pacieni: ! sta#ilitate n ortostatism* ! mpiedicarea osteoporozei* ! favorizeaz evacuarea urinar i erecia* ! spasticitatea muchilor intercostali i a#dominali are efect #enefic asupra capacitii vitale respiratorii chiar dac pacienii se plng de senzaia de strnsoare toracic. .ratamentul const n depistarea factorilor nociceptivi* strech!uri prelungite dac este cazul cel puin 4< sec! n special dimineaa cnd spasticitatea este mai accentuat datorit lipsei de activitate* aplicarea de ghea sau parafin local* posturi n ortostatism* iar chirurgical se pot alungi tendoanele sau rizotomie posterioar. ? complicaie frecvent la aceti pacieni este durerea de tip cauzalgic re#el la tratamentul medicamentos. Sirin%omielia) apare ca o cavitate n interiorul mduvei care poate s apar n locul resor#iei unui hematom medular post! traumatic. 0linic apare durere deasupra nivelului leziunii, creterea spasticitii, urcarea nivelului de deficit neurologic, tusea exacer#eaz simptomele &crete presiunea venoas implicit presiunea lichidului cefalo! rahidian', deci se evit exerciiile n apnee inspiratorie. %ac a,unge la #ul#, duce la exitus.

Osteoporo a ,i "racturile) apar su# nivelul leziunii n special la persoanele cu paraplegie flasc, existnd riscul fracturilor spontane la nivelul verte#relor sau femurului n timpul mo#ilizrilor, transferurilor i a ortostatismului. .ratamentul este de asemenea profilactic, prin evitarea imo#ilizrii prelungite la pat i transferul ct mai rapid n ortostatism, mo#ilizri ct mai incipient i exerciii de tonifiere muscular* spasticitatea dac nu este necesar e #ine s nu fie com#tut* iar stimularea electric a,ut la prevenirea acestor afeciuni. Osi"icarea -eterotopic+) este o depunere anormal de esut osos periarticular, n fascii, aponevroze, muchi i nu intraarticular. Etiologia este necunoscut. 0el mai frecvent apare la nivelul oldurilor, apoi la genunchi, ducnd la anchiloza articular. %iagnosticul precoce se pune prin examen scintigrafic iar apoi radiologic. .erapeutic se indic mo#ilizri pasive dar nu intempestive n faza acut, iar ca medicaie antiinflamatoare nesteroidiene. %up maturizarea osului se face extirpare chirurgical. Disre"le.ia #e%etati#+) apare n leziunile medulare deasupra lui .4 ca o consecin a scprii de su# control inhi#itor a centrilor vasomotorii simpatici &.4!.2<' ducnd la o cretere #rusc a tensiunii arteriale care apare su# influena unor stimuli nociceptivi. +ceti stimuli se afl su# nivelul leziunii neurologice i pot fi: vezica urinar destins, litiaz urinar, constipaie prelungit, infecii ale pielii &unghie ncarnat, suprainfecia escarelor', arsuri ale pielii. 0a simptomatologie: cefalee, nroirea pielii cu sudoraie i @piele de ginA deasupra nivelului lezionar neurologic, hipertensiune arterial. .ratamentul este de urgen deoarece se poate complica cu hemoragie cere#ral. rimul lucru care tre#uie fcut este controlarea sondei vezicale dac nu este #locat i tre#uie mo#ilizat. %ac nu are sond se caut prezena glo#ului vezical suprapu#ian. "unt cutai toi factorii nociceptivi ce pot exista, iar de urgen se administreaz su#lingual un dra,eu de nifedipin pentru scderea tensiunii arteriale. Insu"icien(a respiratorie) este prezent mai frecvent n perioada acut. n cazul leziunilor de la .2/ n ,os nu exist pro#leme respiratorii. acienii cu leziuni ntre .5 i .2/ prezint o pierdere progresiv a funciei a#dominalilor, existnd un deficit n expirae i tuse. 0ei cu leziune ntre .2 i .5 prezint deficit att n expiraie ct i n inspiraie. 0ei cu leziuni 0=!.4 nu au funcia muchilor intercostali i a#dominali, defictul este crescut, expirul se #azeaz doar pe retracia pasiv a coastelor i pe diafragm. -eziunile la nivel 04 prezint pierderea inervaiei diafagmlui, el funcionnd dar nu la capacitate normal. n leziunile la nivel 01 ventilaia nu mai este susinut nici de diafragm, acesta necesit intu#aie, deci o ventilaie mecanic. n cadrul recuperrii se vor antrena muchii a#dominali i diafragmul nvndu!se respiraia corect i antrenndu!se aceasta pn la realizarea ei voluntar, fr efort. Reten(ia sau incontine(a urinar+ impune purtarea permanent a unei sonde urinare i o ngri,ire urologic permanent sau educare vezical. Tul$ur+rile !e !inamic+ se.ual+ / depinde de nivelul neurologic. n leziunile incomplete erecia se poate produce reflex =<8, iar psihilogic 2:8. n "H( dac sunt atini centrii erectori &"/! "4' aceasta se poate produce doar psihogen /98. ro#lemele apar la cei cu leziuni complete. "pecialitii n recuperarea sexual folosesc: ! proteze peniene implantate chirurgical*
6

! ! !

proteze cu vacuum &cu presiune'* in,ectarea de prostaglandine &papaverin' n corpii cavernoi* pentru e,aculare se folosesc soluii in,ecta#ile, medicamente sau stimulare vi#ratorie.

Kinetoterapia rogramul de recuperare $inetic a pacienilor cu .D(, se desfoar pe parcursul unei lungi perioade de timp, modificndu!se n paralel cu evoluia pacientului. Hivelul leziunii dicteaz limitele recuperrii motorii. Becuperarea funcional este dependent i de vrsta #olnavului, starea sa fizic i de impactul asupra echli#rului psihic al pacientului. O$iecti#ele 0inetice 2. (eninerea i6sau creterea mo#ilitii articulare i prevenirea deformrilor* /. 0reterea forei muchilor total sau parial inervai* 1. 0reterea rezistenei fizice a organismului prin activiti funcionale* 4. ?#inerea unui grad de maxim independen funcional n +%-!uri* 5. revenirea i tratarea complicaiilor* 9. +ntrenarea funciei respiratorii* >. %iminuarea spasticitii dac aceasta impiedic activitile de zi cu zi* =. 0tigarea controlului posturilor &rostogolire, postura ppu ,oas, ppu nalt, aezat, patrupedie, etc'* :. +sigurarea accesi#ilitii n locuina pacientului prin reamena,are* 2<. +,ustarea psihosocial n raport cu diza#ilitatea* acordarea de asisten psihoterapeutic de specialitate* 22. Explorarea potenialului vocaional i a preocuprilor legate de petrecerea timpului li#er n vederea reinseriei sociale* n faza acut &perioada de imo#ilizare la pat', cnd $inetoterapia se realizeaz la patul pacientului, n spital, unde acesta a fost internat de urgen dup accident. .ratamentul n aceast faz este mai mult de ngri,ire a pacientului, pentru evitarea escarelor, a trom#ofle#itelor, asigurarea drena,ului #ronic, posturarea mem#relor. n timp ce pacientul este imo#ilizat la pat, It va ine cont de imposi#ilitatea de micare a acestuia i va avea n vedere: evitarea mo#ilizrii coloanei verte#rale* posturarea pacientului, cu modificarea poziiei corpului la fiecare / ore, pentru evitarea escarelor datorate presiunilor prelungite asupra anumitor zone &fese, sacru, omoplai, clci'. -a pacienii tetraplegici posturare intermitent a umrului n a#d de =<F, BE, cot n extensie, ante#raul n supinaie* mo#ilizrile complete ale segmentelor se efectueaz zilnic, n toate articulaiile i pe toat amplitudinea de micare, pentru meninerea unei circulaii sangvine #une, pentru prevenirea anchilozelor articulare i a retracturilor musculo!tendinoase cu excepia acelor micri cu anumite restricii, cum ar fi ridicare () cu genunchiul extins peste 9<F i flexia oldului peste :<F cu genunchiul flectat. +ceste micri tre#uie evitate deoarece ntind
7

musculatura paralom#ar i toracic inferioar mpiedicnd instalarea retracturii acestor muchi i implicit creterea insta#ilitii n eznd i ortostatism. %e asemenea mo#ilizrile intempestive pot deplasa focarul de fractur de la nivel lom#ar. -a articulaiile minii la tetraplegici, retractura n flexorii lungi ai degetelor a,ut la prehensiunea digitopalmar odat cu extensia pumnului, deci nu se fac ntinderi ale acestor muchi. Hu se fac mo#ilizri ale capului i gtului la tetraplegici pentru a nu mo#iliza focarul de fractur cervical. posturri n %D treptat pentru a crete tolerana n aceast postur i a mpiedica apariia escarelor la spate, dezvoltarea retracturii flexorilor old, genunchi i m#untirea drena,ului vezical. un principiu important este ca activitatea (" s fie executat #ilateral simetric pentru a evita stress!ul rotativ asimetric asupra coloanei. recuperarea forei musculare se va ncepe ct mai precoce cu accent special pe musculatura trenului superior. -a tetraplegic se va insista pe deltoidul, extensorii umrului, #iceps, triceps, iar la paraplegici se insist pe muchii co#ortori ai umrului, dorsal mare i triceps, acetia fiind muchii de care pacientul are nevoie pentru a realiza transferurile i mai apoi am#ulaia. gimnastica respiratorie este de asemenea important n aceast faz de imo#ilizare, ea reprezentnd de fapt, educarea respiraiei a#domino!diafragmatice i facilitarea evacurii secreiilor #ronice prin posturile de drena,, atunci cnd este cazul* tonifierea diafragmului prin contact manual cu rezisten n regiunea epigastrului sau cu greutate pe a#domen, ntinderea muchilor pectorali, purtarea unui corset a#dominal pentru a menine presiunea intratoracic.

Faza subacut &faza de mo#ilizare', reprezint pentru pacient o etap foarte dificil, acesta tre#uie sa!i ctige independena n pat, ca mai apoi n afara lui i s poat atinge un grad funcional ct mai independent. rogramul efectuat n prima faz se va menine, ns prin adugarea zilnic de exerciii noi i cu solicitare mai mare. Bidicarea in aezat va fi condiionat de gravitatea leziunilor determinate de traumatism. 7racturile insta#ile sau persistena durerii spatelui, pot ntrzia adoptarea acestei poziii. Derticalizarea pacientului se realizeaz treptat, exist o mas special pe care este culcat pacientul care este inclinat progresiv, n fiecare dintre pozii pacientul rmnnd culcat cte 1< min. +plicarea uni #ru strns n ,urul a#domenului ca i al unor fei elastice pe (), gr#ete reapariia autoreglrii aparatului circulator la poziia vertical. "e va ncerca poziia aezat alungit, la nceput spri,inul fiind i posterior pe (", trunchiul avnd o poziie uor o#lic spre spate sau spri,init de perne sau supori. .reptat trunchiul va fi adus la vertical fr vreun spri,in suplimentar, doar pe #azin. -a #olnavii cu tetraplegie dar cu for n (" mai mare de 1 se indic exercii de aplecare n faa pentru a realiza descrcarea regiunii fesiere i prevenirea escarelor. 0ei cu tetraplegii ,oase &0>' i cu

paraplegii i vor descrca greutatea din regiunea fesier pe #rae &ex. de spri,in n #rae, cu ridicarea feselor de pe planul sezutului' sau se vor lsa alternativ pe suporturile laterale pentru #rae. +ctivitile la saltea reprezint o etap ma,or a tratamentului. "e fac rostogoliri din %% i %D, dac deficitul motor este asimetric se iniiaz micarea ctre partea mai sla#, se fac diagonalele Ia#at pentru (", 7H &)-, )-?'* se ctig controlul posturilor @ppuii ,oaseA, postura @ppuii nalteA. 0ontrolul #azinului se va face din patrupedie, prin sta#ilizarea acestuia pe olduri n micrile de #alans. rogresul se face de la posturi cu #az de susinere mare la ct mai mic, crescnd contiina unui nou centru de greutate. 0reterea forei musculare la nivelul (" i a trunchiului vor a,uta pacientul la o#inerea sta#ilitii i a echili#rului n aezat. 0a urmtoare poziie adoptat va fi cea aezat scurtat* adic poziia de stnd pe scaun. Este o poziie ce va fi antrenat cu toat atenia, cci ea va fi poziia din scaunul rulant, cu care se va deplasa pacientul. "ecvenialitatea acestor activiti progreseaz de la ctigarea mo#ilitii controlate la realizarea a#ilitii n scop funcional. "chim#area posturii se face atunci cnd activitile n postura respectiv se desfoar fr dificultate. ?dat do#ndit echili#rul n aezat, va reui s realizeze transferurile &n crucior, pat, cad, main', pe care le va completa cu nvarea conducerii scaunului, precum i tot felul de activiti casnice &s gteasc, s spele vase, s lucreze la mas, s fac ordine n cas, etc.' Ortostatismul i ambula ia +a!zisul @criteriu EuttmanA prevede c momentul n care pacientul i menine echili#rul stnd n aezat, cu ochii nchii i cu #raele ntinse, se poate ncepe programul de recuperare a ortostatismului i mersului. n unele cazuri, ridicarea n picioare a paraplegicilior necesit aplicarea ortezelor de la 261 superioar a coapsei pn la picior. %ac musculatura a#dominal i sacrolom#ar este deficitar, se adaug un corset de susinere pentru trunchi. %eplasarea este posi#il la pacienii paralizai care au o musculatur a#dominal i paraverte#ral cu o for #un, au leziune medular incomplet i au o for rezidual n flexorii oldului i cvadriceps. "unt exclui cei cu leziuni nalte ./!.=. Extensia oldului n limite fiziologice este esenial pentru echili#ru n ortostatism &muli paraplegici realizeaz ortostatismul prin extenia oldului, sta#ilitatea asigurndu!se pasiv prin ligamentul ilio!femural'. 7oarte important este rezistena cardio! vascular, deoarece paraplegicul consum de /!4 ori mai mult energie dect un adult sntos. %e asemenea o importan deose#it n am#ulaie o are i motivaia pacientului. -a pacienii paraplegici primele exerciii de mers se realizeaz ntre #arele paralele* mersul cu cr,e se poate realiza n funcie de nivelul funcional al pacienului prin pai alternai, prin pai trii sau pasul pendular. +li factori care pot influena negativ am#ulaia: spasticitate ridicat, durerea, escare a#sena sensi#ilitii proprioceptive, redorile articulare. acientul cu leziuni toracice ,oase .:!.2/ necesit orteze I+7? i cr,e sau cadru pentru deplasare. -a cei cu leziune ./!.= dac totui se dorete ca pacientul s se realizeze ortostatismul se face cu orteze I+7? i centur pelvin. -a cei cu leziune de la -1 n ,os se prescriu orteze +7? i cr,e sau #aston. acientul va fi nvat s!i monteze ortezele, cum s se ridice i s se aeze cu ortezele montate folosind cr,e sau #aston, cum s se deplaseze. %ac fora
9

de susinere este #un i poate s preia din greutatea corpului la nivelul (" pacientul se poate deplasa singur cu supraveghere. %ei muli pacieni i vor organiza viaa i profesiunea ca dependeni de scaunul rulant, se indic totui s se depun toate eforturile n exersarea am#ulaiei, chiar dac aceasta practic nu va nsemna pe viitor modalitatea de deplasarea a pacientului.

10