EXPLORAREA RM A PATOLOGIEI COLOANEI VERTEBRALE

APLICATII CLINICE

Prof. Dr. Ioan Codorean Catedra de Radiologie-Imagistic Medical i Medicin Nuclear Spitalul Clinic Fundeni Spitalul Militar Central

Marti

Joi

EXPLORAREA RM A PATOLOGIEI COLOANEI VERTEBRALE

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni degenerative Metastaze vertebrale Traumatisme

Leziuni infectioase
Tumori vertebrale primitive

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase Generalitati

Dura reprezinta o bariera anatomica eficienta pentru extensia proceselor infectioase de la compartimentele extra- la cele intradurale si invers.
Infectiile extradurale ale coloanei vertebrale pot sa afecteze selectiv: maduva osoasa vertebrala (spondilita) discul intervertebral (discita)

spatiul epidural ( epidurita,abces epidural)

compartimente multiple (spondilodiscita).

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase Generalitati

Agentii infectiosi ajung in compartimentele extradurale ale coloanei vertebrale prin trei mecanisme:

1) Diseminare hematogena
2) Extensie prin contiguitate 3) Iatrogena inoculare directa in timpul procedurilor diagnostice sau interventionale pe coloana ( discografie, discectomie, proceduri de stabilizare, etc.)

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase Generalitati

Discul este avascular, iar diseminarile hematogene se localizeaza initial in maduva osoasa subcondrala a corpului vertebral si, prin afectare corticala, se extind in spatiile paravertebrale subligamentare sau epidurale, la nivelul discului si, ulterior, in vertebra adiacenta.

Afectarea pediculilor, laminei si procesului spinos este rara si, atunci cand apare, trebuie sa ridice suspiciunea de tuberculoza.

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

1. 2. 3. 4.

Leziuni infectioase Generalitati Tabloul clinic este reprezentat de: durere, rigiditatea, febra leucocitoza

Unele infectii (TBC) pot fi asimptomatice pana la aparitia sindromului de compresie medulara. Vindecarea este, in mod invariabil, un proces lung si se asociaza cu: scaderea captarii substantei de contrast inlocuirea cu tesut adipos a maduvei osoase ingustarea spatiului discal scleroza osoasa sinostoza anchiloza deformari vertebrale permanente (gibozitate)

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase Incidente si secvente utilizate

Sunt necesare incidente sagitale si axiale.
Imaginile coronale sunt utile in special pentru evidentierea tesutului inflamator paraspinal (abcese). Deoarece frecvent sunt afectate discurile intervertebrale si platourile vertebrale, se prefera secventele T1SE. Secventele STIR-SE si STIR-TSE evidentiaza cu o acuratete mai buna modificarile de semnal ale maduvei osoase si tesuturilor moi, datorita supresiei semnalului dat de grasime.

Administrarea intravenoasa de Gd-DTPA reprezinta o parte esentiala a examinarii RM a leziunilor infectioase ale coloanei vertebrale.
Imaginile proton-density si cele T2 SE si TSE nu sunt potrivite pentru evaluarea leziunilor infectioase extradurale, deoarece semnalul crescut al leziunilor poate fi confundat cu semnalul crescut al grasimii epidurale si a maduvei osoase.

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase Administrarea substantei de contrast

Tesutul inflamator viabil se intensifica dupa administrarea i.v. a agentilo de contrast, in timp ce tesuturile edematoase sau necrotice nu se amplifica. Administrarea substantei de contrast permite diferentierea edemului de celulita si abcesele reale, care nu este posibila pe imaginile native. De asemenea administrarea agentului de contrast permite delimitarea tesutului inflamator epidural hipercaptant de sacul tecal si de maduva spinarii. In mod practic, amplificarea cu contrast este utila in identificarea portiunilor unei leziuni cu viabilitatea cea mai mare, pentru biopsie, si constituie un indicator al aprecierii eficientei tratamentului.

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase - Spondilita Elementele semiologice RM

semnal redus, difuz, nespecific al maduvei osoase pe imaginile ponderate in T1 semnal crescut pe imaginile PD-T2 si STIR. Dupa administrarea intravenoasa a substantei de contrast, amplificarea este observata in ariile de inflamatie activa. Abcesele intraosoase, care sunt tipice pentru spondilita tuberculoasa, apar ca arii intravertebrale necaptante, circumscrise de un inel subtire, regulat, periferic, hipercaptant.

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase - Spondilita piogenica

Caracteristici imagistice generale modificari ale maduvei osoasa eroziuni ale platourilor vertebrale reducerea spatiului discal predilectie pentru coloana lombara inferioara IRM este metoda de electie

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase - Spondilita piogenica

Aspecte RX: Rx este negativ pana la 2-8 saptamani de la debutul simptomelor. eroziuni la nivelul platourilor, reducerea spatiului discal, scleroza osoasa si cu fuziune la nivelul spatiului discal in stadiile tardive implicarea epidurala. Aspecte CT:

imaginile axiale sunt utile in evaluarea modificarilor osteolitice/osteosclerotice la nivelul platourilor si a abceselor epidurale si paraspinale. reconstructiile sagitale sunt utile in evaluarea ingustarii spatiului discal.

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase - Spondilita piogenica Aspecte RM:

modificari de semnal la nivel discal : hipointens T1 hiperintens sau izointens T2, hiperintens pe STIR sau T2 FS, ingustarea spatiului discal : hipointens T1, variabil de obicei hiperintens T2SE. Captare intensa a s.c- gadolinium DTPA. eroziunea osului cortical la nivelul platoului. accentuarea semnalului discal dupa sc. asociat cu flegmon sau abces paraspinal si epidural evidentiate optim cu sc.
Secvente obligatoriu utilizate: STIR sagital sau T2 TSE FS sagital sunt secventele cele mai sensibile pentru edemul maduvei osoase si implicarea epidurala.

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase - Spondilita piogenica

Diagnostic diferential:
Spondiloza degenerativa: PCR si VSH normale. de obicei apare desicarea discurilor (hipointensa pe T1 si T2) frecvent sunt crutate platourile vertebrale prezenta nodulilor Schmorl Metastaze vertebrale: dificil de diferentiat de TBC izolata sau osteomielita vertebrala fungica in mod clasic absenta abceselor epidurale si vertebrale pastrarea spatiului discal necesar biopsie tisulara.

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase - Spondilita piogenica Diagnostic diferential: Spondilartropatia datorata hemodializei cronice: modificari distructive multifocale extinse, alte semne de osteodistrofie renala, absenta componentei paraspinale de parti moi, antecedente clinice de afectare renala

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase - Spondilodiscita (stafilococica)

T1SEFS T2SE FS T1SE FS +Gd T1SE FS +Gd

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase Spondilodiscita piogenica

T1SE T2SE FS T1SE FS +Gd

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase Spondilodiscita piogenica

T1TSE sag. T2TSE sag. T2TIRM sag. (STIR)

-Corpurile vertebrale L4 i L5 cu hiposemnal difuz T1, fr individualizarea discului -Semnal heterogen crescut T2 la nivelul corpurilor, cu hipersemnal al discului

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase - Spondilita TBC Generalitati: osteomielit care implica multiple corpuri vertebrale (ne) adiacente, afectarea spatiului discal abcese paraspinale de mari dimensiuni n funcie de gradul distruciei vertebrale

n spondilita TBC tardiv apare deformare vertebral n gibus,

afectarea pulmonara simultana la aprox. 10% din pacienti,

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Aspecte RX:

Leziuni infectioase - Spondilita TBC

pot lipsi pana la cateva saptamani de la debutul infectiei, osteodistructie vertebrala difuza si scleroza ulterioara reducerea spatiului discal, disparitia spatiului discal in stadiile tardive, asociere cu deformarea coloanei vertebrale.

Aspecte CT:
distructii osoase , la inceput in portiunea anterioara a corpului vertebral. implicarea costala in cazuri avansate fragmente osoase calcificarea abceselor paravertebrale cel mai bun indiciu imagistic abcese in muschii psoas si calcificari.

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase - Spondilita TBC Aspecte RM: -osteomielita vertebrala -semnal hipointens T1 si hiperintens T2 si STIR, -implicare izolata a corpului vertebral sau elementelor posterioare, -disc intervertebral normal sau colapsat cu hiperintensitate T2, -abcese intraosoase si paravertebrale vizualizate optim dupa administrarea de sc.

Secvente obligatoriu utilizate:

-STIR sagital sau T2 TSE FS sagitale sunt secventele cele mai sensibile pentru edemul maduvei osoase si implicarea epidurala.

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase - Spondilita TBC Diagnostic diferential: Spondilita piogenica: incidenta maxima in decadele 3 si 4 / fata de decadele 6 si 7 afectare predominanta jonctiuni toraco-lombare/coloana lombara inferioara debut in corpul vertebral anterior/osul subcondral adiacent plaoului inferior debut insidios implicarea frecventa a elementelor posterioare uneori pastrarea spatiului discal calcificari in partile moi abcese paravertebrale difuzate la distanta,

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase - Spondilita TBC Spondilita fungica:

afectare focala cu pastrarea structurii vertebrale. fara implicarea elementelor posterioare localizare multipla extensie epidurala frecventa colapsul spatiului discal.
Metastaze spinale:

dificil de diferentiat de TBC izolata sau osteomielita vertebrala fungica in mod clasic absenta abceselor epidurale si paravertebrale pastrarea spatiului discal necesara biopsie tisulara.

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase - Spondilita TBC

Spondilit TBC toracal inferioar
T10 L1 L1 T10 T10

Clinic: dureri toraco-lombare

L1
T11

T2TSE sag.

T1TSE sag. STIR sag.

T2TSE ax. RM: -unghiurile anteroinferior T11 si anterosuperior T12 prezinta arii bine delimitate, neomogene, cu aspect "in cocarda", cu semnal la periferie, hiperintens T2 si STIR si hipointens T1, si in centru cu semnal hipointens pe toate secventele utilizate. -reducerea spatiului intervertebral adiacent in portiunea anterioara

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase - Spondilita

Spondilodiscita TBC-morb Pott vertebral lombar Tuberculoz pulmonar

L1 L1

E.M, 30 ani Suspiciune hernie de disc

STIR sag
T1TSE sag..

Rx pulm: Leziune cavitara subclavicular stg. (TBC)

L1 L2 L3

RM: -Spatiul intervertebral L2-L3 este aproape disparut, cu tendinta la formare de bloc vertebral - Abcese reci fuzate paravertebrale
T2TSE cor. T2TSE ax.

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase Abcesul paravertebral

Modificari edematoase, celulita si abcese localizate in compartimentul paravertebral apar in mod uniform, ca arii cu semnal intermediar pe imaginile ponderate in T1 si cu semnal crescut pe imaginile proton-density, ponderate in T2 si STIR.
Diferentierea acestor afectiuni este posibila numai prin administrarea substantei de contrast.

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase Abcesul epidural

Apare secundar extensiei discitei adiacente sau osteomielitei sau prin diseminare hematogena (surse frecvente sunt tractul genito-urinar, plmni si piele)
Abcesele sunt mai frecvente la brbatii de vrst medie Simptomele sunt nespecifice si trebuie suspectate n cazul prezentei de factori predispozanti: diabet, administrare intravenoasa de droguri, traumatism sau pacienti imunodeprimati

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase Spondilodiscita cu abces epidural

T2 FS

T1 FS +Gd

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase Spondilodiscita cu abces epidural

T1TSE sag.

T2TSE sag.

Mielo RM

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase Spondilodiscita cu abces epidural

T1TSE sag.

T2TSE sag.

STIR sag.

T2TSE ax.

Mielo RM

Leziuni infectioase Spondilodiscita TBC cu abcese fuzate paravertebrale

RM: disc intervertebral L2

cu contur anterior intrerupt, semnal hiperintens T2, intermediar T1, semnal ce se prelungeste ventral si se extinde craniocaudal din planul discului L1 pana in planul corpului vertebral L4

T1TSE sag.

T2TSEfs sag.

STIR MIELO sag.

Colectii fluide voluminoase, bine delimitate, cu semnal hiperintens T2 la nivelul psoasilor bilateral

T2TSE cor.

T2TSE ax.

Leziuni infectioase Spondilodiscita ,abces epidural si abcese paravertebrale in pilierii diafragmatici si muschiul psoas bilateral.

t 1 2

T1TSE sag .

T2TSE FSsag. .

T2TSE ax

T2TSE ax.

Mielo RM

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase Spondilodiscita ,abces epidural si abcese paravertebrale in pilierii diafragmatici si muschiul psoas bilateral.

T1TSE ax. +Gd

T1TSE ax. +Gd

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase Abces epidural

SE T2FS

SE T2FSax
SE T1W FS +Gd

Mici acumulari fluide

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase Abces epidural

T1TSE sag.

Hemilaminectomie stg la L4.

T2TSE sag

T2TIRM sag

Abces epidural lateral stang la L4, cu interesarea radacinilor nervoase L4 si L5 din stanga.

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase Abces epidural

SE T2FS SE T1 +Gd

SE T1 FS+Gd

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase Abces epidural

SE T2FS

SE T2FS

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase Abcesul epidural

Imagine axial T1 postcontrast la acelai pacient.

A
(A) Imagine mediosagital T1 postcontrast: abces epidural extins, situat anterior. Dura situat posterior de abces este ngroat i capteaz substana de contrast. Nu exist osteomielit sau discit, ceea ce sugereaz originea hematogen a abcesului.

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase Diagnostic diferential

Se face cu:
Modificarile de semnal ale maduvei subcondrale, similar acelora observate in spondilita Faza inflamatorie a afectiunilor degenerative ale coloanei Spondilita anchilozanta care afecteaza structurile discovertebrale. Discul degenerat este deshidratat si prezinta un semnal scazut pe imaginile proton-density si pe cele ponderate in T2 si, ca regula, nu se amplifica dupa administrarea substantei de contrast. Afectarea frecventa paraspinala sau a tesuturilor moi epidurale in spondilodiscita si lezarea marginii corticale in afectiunile degenerative ale discului sunt elemente suplimentare de diagnostic diferential.

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase Diagnostic diferential

Neoplasmele vertebrale
Spondilita tuberculoasa poate mima in special metastazele, datorita afectarii spatiului discal, arcului posterior, localizarii la mai multe nivele si prezentei formatiunilor paraspinale voluminoase.

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase Diagnostic diferential

Neoplasmele epidurale
Limfoamele non-hodgkniene pot initial sa se localizeze la nivelul spatiilor spinale epidurale si sa se manifeste prin sindrom de compresie a maduvei spinarii.

PATOLOGIA SPATIULUI EXTRADURAL

Leziuni infectioase - Spondilita TBC toracala

T2TSE sag.

T1TSE sag.

T1TSE sag. +Gd