12110120t3

entorse

& luxatii

ENTORSE & LUXATII

CURS STUDENTI

entorse

& luxatii

) traumatisme articulare
interesea za apar atu I caps u lo-liga
m

enta

r a rticula

r!

Entorsele - sunt traumatisme articulare inchise in care aparatul capsulo -ligamentar sufera leziuni (care nu permit deplasarea permanenta a extremitatilor articulare): distensie, elongatie, rupturi (partiale, totale) sau smulgere de pe

insertiile Luxatiile

osoase

sunt traumatisme articulare inchise sau deschise in care_pe l?rgu. leziuni importante capsulo-ligamentare (rupturi, smulgeri), exista o pierdere permanenta a Contactului noimal al extremitatilor articulare.

tzfi0t2013

entorse

& luxatii

Entorsa (D'Verney"-1751) = cuvantul latinesc 'ointorsus" = sucit!

Etioloeie t teren * electiv la: -adulti in special sportivi
-copii care au ligamente suple si elastice -batranii cu epifize fragile prin osteoporoza (expusi mai frecvent la fracturi)

n
r'.

articulatii atinse:

-glezna

-genunchi

cele mai frecvente apar la

artic.:

-medio tarsiene -radio carpiene

-degete

-miscare fortata care imprima extremitatii artic. o miscare de amplitudine exagerata -miscare anormala care solicita si destind ligamentele catuze

.}

-coloana cervicala

determinante:

.i.

intensitatea traumatismului variabila

entorse

& luxatii

Anatomie patologica (entorse) *leziunea ligamentara = caracteristica anatomica esentiala

*tip

lezional: elongatie

ruptura partiala sau totala

dezinsertii smulgere osoasa N.leziuni asociate: capsulare sinoviale
meniscale tendinoase nervoase

l2ltaDjB

entorse

& luxatii

Fiziopatologie (entorse)

{.leziunea ligamentara poate provoca instabilitatea articulara *inervatia bogata capsulo-ligamentare * traumatism = declansare reactie vasomotorie (vasodilatatie care dreneaza 8-10 zile)

*vasodilatatia determina:

- durerea - edemul - hidartroza

*hiperemia poate fi:-tranzitorie = ajuta la refacerea conjunctiva

leziunilor sinoviale si capsulei ligamentare -persistenta = antrenand tulburari: /sinoviale cu proliferarea sinovialei si hidartroza recidivanta /vasodilatatie osoasa nalestereza si osteoporoza traumatica /tulburarile vasomotorii: -raman localizate dand un aspect de
a

'6artrita posttraumatica" -se extind la un intreg segment (sindrom algo distrofic posttraumatic (distrofie reflexa ....) -osteoporoza algica Sudeck - Leriche

entorse

& luxatii

Studiul clinic

- functie de care este indicat actul terapeutic. /semnatura prezentei unei entorse grave: existenta unei miscari anormale
Examen complementar {.Radiografie
/standard - fata & profil (acesta poate fi normal, smulgere, existenta unor smulgeri osoase) /pozitii fortate - apreciaza largirea spatiului articutar permisa de rupturi ligamentare, la glezna si genunchi.

/recunoaste leziunile ligamentare & gravitatea lor

*Artrografie (opaca sau gazoasa)

.i.Artroscopie

*RMN
*Examen clinic sub anestezie

1211012013

entorse

& luxatii

Examenul clinic

/stabileste gravitatea entorsei.

i.forme usoare: /durerea de intensitate mica /hiperemia regionala & edem de intensitate redusa

/NU

exista miscari anormale

/impotenta functionala redusa )aceste forme corespund unor intinderi ligamentare!

*forme grave:
(tradeaza prezenta unor leziuni ligamentare importante) lhemartroze importante sau fara (ruptura capsulara) /tumefactii importante

/echimoza /impotenta functionala marcata /prezenta miscari anormale (confirmata si radiologic)

entorse

& luxatii

Conduita examenului clinic

{' anamneza - modul in care s-a produs traumatismur articular (sau nesprijinit)

/ I

traumatism sprijinit traumatism nesprijinit

atitudinea - membrului in momentul traumatismului /entorsa de glezna se produce mai ales prin miscare de inversiune /entorsa genunchiului mai ales prin fl exum-valgum-rotatie externa

12/tat2013

entorse &

luxatii

EXamen CliniC

Comparatia cu partea sanatoasa va decela: l.Subiectiv - durere, impotenta functionala 2.Obiectiv - inspectie - tumefactie - echimoza (tardiv) - palpare - hemartroza - uneori poate fi absenta (ruptura capsulara) - hiperemie locala - puncte dureroase - specif. fiec. artic. - miscari anormale - cautarea lor (timp esential al examenului clinic)
Cautarea trebuie sa fie blanda; .miscarea produsa cu usurinta .corectata cu un clacment provocat de desteptarea contracturii musculare .comparata cu mobilitatea de partea opusa (hiperlaxitati congenitale?) *Intre 2 forme extreme, sunt forme de gravitate medie
hemartroza durere mai accentuata

tumefactii si echimoze importante *Substratul anorganic este prezent in rupturi partiale ligamentare
nu sunt miscari anormale sau de foarte mare amplitudine

entorse

&

luxatii

EVOlUtie:

tratament adecvat - favorabil cu restituirea functiei artriculare (stabilitate si mobilitate) entorse grave incorect tratate - (articulatii instabile) entorse recidivante cu hidartroza repetate amiotrofie musculara au o evolutie spre artroza. in disproportie cu intensitatea traumatismului initial si gravitatea leziunilor capsulo-ligamentare tulburari initiale vazomotorii permit instalarea: sindrom neuro-algodistrofic - osteoporoz ^lgic post traumatica Sudeck-Lereche
cianoza tegumentara augmentare caldurii locale edem si tulburari ale fanerelor atrofie musculara importanta Rx - osteoporoza patata dureri (fenomenul seste zona trumatizata)

12tr0t2013

entorse

& luxatii

Tratamentul entorselor recente.

Scop:

- tratarea ortopedica sau chirurgicala a leziunilor ligamentare combaterea reactiei vazomotorii nocive prelugite combaterea amiotrofiei musculare si prevenirea redorii articulare Tratamente in functie de gravitatea entorsei

entorse

& Iuxatii

Entorsa minima usoara -nu este afectatastabilitatea articulara -in functie de teren sportiv. tanar: infiltratia locala cu novocaina si hidrocortizon intrerupe cercul vicios al tulburarilor vazomotorii imobilizare cu fase elastice tratament fizioterapic cu curenti electrici (diadinamice, ionizari cu novocaina etc) ultrasunete intreruperea activitatii sportive, aproximativ 7-10 zile
cu reluarea progresiva Adult, fara activitate sportiva: imobilizare cu aparat ghipsat calmeaza durerea combate tulburarile vazomotorii revarsatul articular se resoarbe durata imobilizarii 14 zile.

t2n0t20t3

entorse

& luxatii

Entorsa medie
imobilizare ghipsata 2l-30 zile contractii musculare izometrice in timpul imobilizarii tratament fizical, tratament de recuperare (dupa suprimarea imobilizarii)
reluarea progresiva a activitatii

Entorse grave

-tratm!41Qert!gfvaler -imobilizare 4-6 saptamani sau de preferat tratament chirurgical

(reconstituie anatomia normala refacand tesuturile rupte -explorare minutioasa a intregii articulatii - inventarierea leziunilor) -postoperator- imobilizare ghipsata 4 - 6 saptamani -contractii musculare izometrice -recuperare la scoaterea aparatului ghipsat

cu compromiterea stabilitatii articulare

(lupta impotriva amiotrofiei si a redorii articulare)

Entorse vechl - instabilitate - tratament chirurgical de plastii ligamentare

entorse

& luxatii

Entorse mai frecvente

Entorsele de glezna
cele mai frecvente 50 7o din totalul entorselor printr-un pas gresit - mecanism de torsiune

se produc

Mecanism producere: miscarea de inversiune fortata (adductie si supinatie) cedeza ligamentul peroneo-astragalian anterior sau posterior si peroneo-calcanean traumatismul continua: se forteaza si ligamentul tibio-peroneu inferior largirea spatiului tibio-peronier cel mai frecvent e localizat la ligamentul tibio-astragalian ant, miscare de eversiune (abductie-pronatie ) f orteaza ligamentul tibio-astragalian.

12110120t3

entorse

& luxatii

Entorsele de glezna

Simptomatologie
entorsele prin

-frecventro.utirutu--

inversiune ly \

fata antero externa a gleznei

peroniere si la miscare de adductie). entorse Drin eversiune -frecvent localizate fata interna a gleznei tumefactii, edem, echimoze puncte dureroase sub varful maleolei tibiale Diagnosticul- Rx.: -smulgere in pozitii fortate arata rupturi ligamentare prin mascarea spatiului articular

( \ tumefactii,edem,echimoza U puncte dureroase - inainte & sub varful maleolei

i)h,) V(- i, ' ffi ,) Y' a/}4)W&

re

ly \ B* t

s,r -il

entorse

& luxatii

Entorsele de glezna Tratament

entorsele usoare si medii tratamentul ortopedic -imobiliza re 14-21 zile rupturile ligamentare la persoane adulte ce nu fac efort fizic -aparat ghipsat 4-6 saptamani. tineri in entorse grave -tratament chirurgical, sutura ligamentelor

Sechele sindromul algo-distrofi c instabilitate articulara - instabilitate si nesiguranta

la mers cu entorse repetate indicata interventia chirurgicala - ligamentoplastii cu tendonul scurtului peronier lateral

\21t4/2413

entorse

& luxatii 2A

Entorsele genunchiului frecvent intalnite la sportivi

accidente de circulatie

'/'

din procentul entorselor

Intereseaza: ligamentulcolateral ligamentele incrucisate

capsula meniscala
.

,1.
i,t ,ilil -l -\ . r;:i "_-l:1 .... l-r.dil \J ,ll
,]"1

'._a

..,,;:_...

:-.

entorse

& luxatii

Entorsele genunc

Mecanisc de producere flexum valgum rotatie externa

-leziuni compartiment intern -ligament si menisc

flexum varus rotatie interna

-leziuni externe hiperextensia -leziune ligamentului incrucisat anterior transalarea posterioara tibie sub condil cu genunchi flectat
-ligament incrucisat posterior
-menisc

izolat

- dezinsertie

-toarta de cos -limba de clopot

-ligamente laterale izolat -ligament incrucisat izolat (rar)

triada nefasta O'Donoghue = leziune interna + LAE f menisc intern (cel mai frecvent)

1211012013

entorse & luxatii

Simptomatologie tumefactie - hemartroza

- echimoze

(poate fi absenta)

durere - puncte miscari anormale:

Valgum -ligament intern - in extensie pana la capsula posterioara Varus -ligament extern - in extensie pana la capsula posterioara sertar anterior- incrucisat anterior
sertar posterior- incrucisat posterior

Meniscul
punct dureros pe interliniu Manevre:- extensie brusca desteapta durere - Bohler rotatia desteapta durere (extern pentru meniscul intern
si intern pentru meniscul extern

-decubit ventral -flexia genunchiului la 90grd -Apasarea tibiei pe condil si rotatia externa pentru meniscul intern -Apasarea tibiei pe condil si rotaia interna pentru meniscul extern -Blocaj - imposibilitatea de a face extensia.

Testarea extensiei
)Blocaj acut: . Pseudoblocaj:
leziune lig. colateral grd. l-tt hemartroza leziune LIA grd.l-ll sindrom plica sinoviala mediala leziune menisc toarta de cos corpi liberi articulari sinovita

.Blocaj:

10

l211A/2013

Palparea interliniului articular

. medial

. lateral

. Test McMurray
/Existente variante multiple ale testuluide baza:
rotatie & abductie & adductie

l1

12t1012013

Test Apley in compresiune si distractie

entorse

& luxatii

Entorsele genunchiului

Tratament
- sutura meniscala I transplant de menisc - xilina - entorse - usoare - fasa elastica - imobilizare ghipsata - entorse - medii - aparat ghipsat 30 zile - 45 zile - entorse - grave - tratament chirurgical - pentada - tratament chirurgical - entorsa - veche- instabilitate -tratamentchirurgical - operatii plastice de refacere a ligamentelor
- transplantare musculara de supleere a rolului tendoanelor (laba de

t2

121t0120t3

entorse

& luxatii

Luxatii

Definitie:deplasarea extremitatilor articulare cu modificarea permanenta a raporturilor dintre ele luxatie = pierderea completa a raporturilor dintre suprafetele articulare subluxatie = Suprafetele articulare raman partial in contact sensul luxatiei:
se

denumeste in functie de deplasarea segmentului osos distal fata de cel proximal

Frecventa: I luxatie pentru 8-10 fracturi Teren:

luxatiile membrului toracic mai frecyente - rare in copilarie ( mai degraba decolare)
ligamentele sunt rezistente si suple - rare la varstnici - se produc mai usor fracturi prin osteoproza epifizelor - frecvente la adult, mai frecvent la barbati ( 1 femei pentru 3-4 barbati)

entorse

& luxatii

Luxatii

- pentru producerea luxatiei necesara: ruptura mijloacelor de contentie articulara traumatismul direct traumatismul indirect - forta transmisa la distanta prin modul de producere al mecanismului miscarea fortata produce o ruptura
Mecanism
sau dezinsertie a capsulei bresa creata in mansonul capsular permite iesirea extremitatii articulare contractu ra mus culara complet eaza deplasarea caracteristica pentru fiecare tip de luxatie"

13

12n0t2013

entorse & luxatii

Anatomie patologica
Leziunile articulare
-capsula - o ruptura longitudinala deschisa (ca o butoniera situata intr-un punct slab)

Luxatii

-sinoviala rupta -ligamente - rupte, dezinserate, dilacerate (unele ligamente raman imprimand anumite atitudini segmentului deplasat) -epifize - fare leziuni -leziune minima - tasare

-fracturi parcelare ale marginilor articulare -fracturi -luxatii

Rx./Echo/RMN - tentoane
- vase

leziuni ale partilor moi:

-Nervi -comprimate trunchiurile netryoase -leziuni radiculare (smulgeri)

entorse &

luxatii

Luxatii

Clinic
-subiectiv durere - intensa in momentul traumatismului apoi difuza se exacerbeazala orice miscare impotenta functionala -obiectiv -inspectie deformarea regiunii articulare aspect particular pentru fiecare luxatie atitudine vicioasa a membrului -palpare - depasarea este articulara -ex.functional - limitarea anumitor miscari Rx. - fata
- profil

releva prezenta luxatiei

14

12/t0/2013

entorse

& luxatii

Luxatii
cot

Complicatii imediate:
- nervoase - tronculare - compresiune nerv median sau nerv cubitar - radiculare - smulgerea plexului brahial - LSH - vasculare - rare - compresie - rupturi in tentativa de reducere fracturi asociate

tasari
parcelare

leziuni cutanate

Gomplicatii tardive:
luxatii vechi luxatii recidivante necroze ale extremitatii redori articulare - artroze
-

fracturi luxatii - luxatii deschise in cursul traumatismului secundar prin necroze cutanate -

osoase

entorse

& luxatii

Luxatii

Tratament principii: -de urgenta

- mai usor in absenta tumefactiilor - pune la adapost de complicatii grave (necroza extremitatilor osoase) - scop - reducere:- anestezie - generala / regionala
- mentinere - restabilirea functiei -manevre de reducere blande : calea inversa celei pe care a pracurs-o epifiza in timpul luxatiei -manevre specifice fiecarei articulatii -repunerea luxatiei se insoteste de un clacment -disparitia pozitiei anormale a membrului -posibilitatea de a face toate miscarile

-Control Rx. Luxatia ireductibila ortopedic:

reducere sangeranda (rar pentru luxatii recente)

interpunerea unui tendon (biceps pentru LSH); frecvent in fracturi luxatii

t5

t211012013

entorse

& luxatii

Luxatii

Mentinerea imobilizarii
-bandaj (umar) -atela ghipsata sau aparat ghipsat ( cot, genunchi) -extensie continua (sold) Durata imobilizarii variaza pentru fiecare articulatie

Recuperare functionala contractii musculare sub imobilizare

mobilizarea continua progresiva Sunt proscrise - mobilizarile pasive fortate (osificari) - masajul pe articulatii

entorse

& luxatii

. . . .

Luxatia veche - neredusa initial leziunile capsulare sunt cicatrizate extremitatile osoase ramanad deplasate partile moi se organizeaza fibros in iurul extremitatii articulare luxate impiedica de obicei reducerea ortopedica

Luxatii

Clinic
persista deformarea regiunii durere moderata mobilitate este redusa - uneori, se adapteaza la situatii S- prezenta luxatiei Tratament uneori e posibil ortopedic - tractiune blanda sub anestezie reducere sangeranda
e indicata pentru membrul superior la persoane in varsta care sau adaptat functional *dupa reducere in genere nu se obtine o mobilitate buna a articulatiei ci deobicei redori = o operatie dificila si laborioasa. La tineri-reducere sangeranda - reducere si artrodeza in pozitie functionala - pentru membrul pelvin sold ( reconstructie, proteza)

*nu

t6

tzltaDu3

entorse

& luxatii

Luxatii

Luxatii recidivante
prinz reproducerea din ce in ce mai usoara mai frecventa a deplasarii extremitatilor articulare suh influenta unui traumatism minim Frecvente la: - umar - articulatia temporo - mandibulara - femuro-patelara Tratament : chirurgical
Se caracterizeaza

entorse

& Iuxatii

Luxatii maifrecvente Luxatii scapulo-humerale - 50-600- din totalul luxatiilor

Traumatism - direct - rare

Luxatii
e!ffi {ar1i*r\Vtew ,l *hr^"Ast

- indirect - cadere pe mana cu luxatii in extensie - miscare de abductie rotatie externa

Luxatiile pot fi: -anterioare - capul humeral (cea mai frecventa) - posterioare
- inferioare - superioare

se gaseste

anterior si sub coracoida

rar cu fractura acromionului

L7

12n012013

entorse

& luxatii

Luxatii scapulo-humerale
Anterioara (varietati)
- extracoracoidiana - subcoracoidiana, cea mai frecventa - intracoracoidiana - subclaviculara - intratoracica - pozitie umila - umarul turtit - cu epolet, deltoidul cade de pe

Luxatii

acromion pe V deltoidian - palpare - absenta capului care e in axila - cotul departat de trunchi, bratul in abductie nu poate fi adus la trunchi; revinel semnul abductiei elastice Berger - adductie rotatie interna imposibila

entorse

& luxatii

Luxatii scapulo-humerale Posterioara

-

Luxatii

- varietati :

subacromiala subspinoasa bratul in rotatie interna, rotatia externa este imposibila proeminenta coraciodei

18

t2/10/20t3

entorse

& luxatii

Luxatii scapulo-humerale lnferioara varianta

- 66luxatie erecta"

Luxatii

cand hratul este surprins in abductie exagerata

:

Controlul oblisatoriu sensibilitate mobilitate circultie periferica Rx. - fata si profil

entorse

& Iuxatii

Aspecl

Scorul MESS (manqled extremitv severitv score) lezional Energie mica-fracturi simple l punct Energie medie -fracturi cominutive 2 puncte
Energie inalta
3

Striviri masive

Socul

Absent
Usor

puncte puncte 0 puncte puncte

0

Moderat- hipotensiune

hipotensiune pasagera

prelungita

I puncl
2

Ischemie

Avansal

Absenta
I punct
2
3

puncte

Usoara- puls diminuat Moderata - puls absent - reumplere capilara

Avansata Varsta Sub 30 ani
30

puncte puncte Ischemie pesle 6 ore - punctaj x 2 0 puncte

peste

50

ani ani

50

I punct
2

puncte
7

- salvare posibila - amputatie primara

2-7 puncte
7

puncte si peste

puncte

l9

12110120t3

entorse

& luxatii

Luxatii scapulo-humerale

Luxatii

Complicatii - nervoase
- paralizia nervului axilar circumflex - plex brahial - VaSCUlafe - rar - compresiunea venei, arterei axilare - fracturi - trohiter frecvent - fractura luxatie - fractura parcela de glena

entorse

&

luxatii

Manevra Hippocrat -procedeul calcaiului -calcaiul in axila -se trage de antebrat aducand treptat membrul langa torace Manevra von Artl -reducerea fara anestezie la persoane in etate -Pacientul asezat pe scaun si membrul luxat trecut peste speteaza -Chirurgul tine cu o mana antebratul flectat si cu a doua mana apasa pe antebrat langa cot in jos apoi rotatie externa usoara = reducere - Manevra Kocher -adductie cu retroductie -rotatie externa -anteductie -rotatie interna - mana pe umarul opus

Tratamgnt -

reducere sub anestezie

20

0llat20t3

entorse

& luxatii

Tratament -

reducere sub anestezie

- Manevra Dianelitze

decubit ventral bratul la marginea mesei atarnand cotul flectat la 90 de grade pe brat, antebratul paralel cu solul se apasa pe antebrat in jos Imobilizare 14 zile, pansament toraco-brahial Dessault dupa scoaterea bandajelor, tratament de recuperare - CFM" - Manevra Mothes - decubit

I ajutor- cu cearceaf I ajutor - tractiune pe membrul in abductie - chirurgul - impinge capul cu degetele
-

entorse

& luxatii

Luxatii scapulo-humerale
Gomplicatii
luxatii ireductibile - interpunere tendon (lunga portiune a bicepsului) :reducere sangeranda luxatii fracturi
-fractura de trohiter - reducere ortopedica irnobilizare in abductie daca nu s-a repus fragmentul -fiacturi de col chirurgical - tentativa ortopedica Hippocrat (flecvent operate) luxatii vechi - reducere ortopedica - tratament chirurgical -luxatii recidivante - tratament operator de refacere a apratului capsulo-ligamentar care asigura contentia capului humeral in glena. instabilitatea umarului - subluxatie recidivanta - anterioara, posterioara, inferioara si multidirectionale

21

12t10t2013

entorse

& luxatii

Luxatiile soldului - se intalnesc in conditiile unor traumatisme violente: accidente de ciruculatie

caderi de la inaltime surpari de pamant etc.
Mecanisme

. In pozitia de flexie si adductie a coapsei, capul femural este mentinut in cavitatea cotiloida numai prin capsula .In acesta pozitie o lovitura violenta ce actioneaza in axul coapsei forteaza capul femural care trece prin capsula si se plaseaza posterior
de cavitatea cotiloida .Daca coapsa este in abductie accentuata in momentul traumatismului

capul se poate luxa anterior

Tipuri In functie de situatie capul fata de cavitatea cotiloida, luxatiile soldului sunt: luxatii posterioare luxatii anterioare

entorse

& luxatii

Luxatia posterioara: - inalte - iliace

- joase

ischiadice

Luxatia anterioara: - inalte - pubiene - joase - obturatorii

22

t21r0t2013

entorse

& luxatii

Simptomatolosie - durere - impotenta functionale

pozitie vicioasa: luxatii posterioare * adductie si rotatie interna luxatii anterioare - abductie si rotatie externa luxatiile inalte - extensie luxatiile joase - flexie

entorse

& luxatii

Posterioare: l.Luxatia iliaca -extensie - adductie - roatie interna 2.Luxatia ischiadica -flexie - adductie - rotatie interna

Anterioare: l.Luxatia pubiana - extensie - abductie - rotatie externa 2.Luxatia obturatorie - flexie - abductie - rotatie externa

Rx. - bazin - sold -fata si oblice

23

t2lr0l20t3

entorse & luxatii

Tratamentul - Bieelow - (drumul invers al capului femural)-reducere in urgenta - sub anestezie - rahidiana
- generala - Bohler

decubit dorsal pe plan dur imobilizarea bazinului se duce coapsa in flexie pe bazin pana la 90 de grade apoi tractiune in sus pana se obtine reducerea
- Dianelidze decubit ventral

entorse

& luxatii

Control Rx. Imobilizare pe extensie - 4 saptamani Complicatii imediate - fracturi luxatii: - reducere de urgenta a luxatiei - osteosinteza fracturii articulare - nervoase - paralizie de sciatic - compresiune - smulgerea radacinilor din emergenta medulara - vasculare - luxatii anterioare Complicatii tardive - necroza cap femural - artroza posttraum atica - luxatie neredusa

24