1 ) MSURAREA I NREGISTRAREA FUNCIILOR VITALE (TEMPERATURA SI RESPIRATIE)

MSURAREA TEMPERATURII CORPULUI 3. 1. 1. OBIECTIVE: Determinarea nivelului temperaturii corpului Aprecierea evoluiei unor boli Detectarea rspunsului pacientului la msurile iniiate de creterea sau de scderea temperaturii corpului Evaluarea refacerii pacientului dup boal 3. 1. 2. NECESAR MATERIALE: n funcie de calea aleas pentru msurare, pregtii pe o tav medical: Termometru din sticl, oral sau rectal Termometru pentru axil Lubrifiant dac se folosete calea rectal Mnui de unic folosin, comprese de tifon Ceas de mn Culoare albastr (creion, pix, carioc) Foaie de temperatur Soluie dezinfectant Tampon de bbc.

ETAPE : a) PREGTIREA PSIHIC: Explicai procedura pacientului pentru a obine colaborarea sa

b) PREGTIREA FIZIC: Aezai pacientul n poziia cea mai adecvat cii utilizate pentru msurarea temperaturii corporale: Decubit dorsal - pentru msurarea n cavitatea bucal i axilar; Decubit lateral - pentru msurarea n cavitatea rectal

c) EFECTUAREA PROCEDURII: a METODA ORAL Splai-v minile tergei termometrul cu o compres de tifon cu dezinfectant Prindei strns termometrul cu degetul mare i celelalte degete Scuturai-l printr-o micare puternic din articulaia minii pn la coborrea mercurului sub 36 C Plasai bulbul cu mercur al termometru lui pe dreapta sau stnga a cavitii sublinguale Instruii pacientul s nchid gura, apropiind buzele n jurul termometrului Meninei termometrul sub limb timp de 3 min. ndeprtai termometrul i tergei-l cu tampon cu dezinfectant Citii gradaia de pe scala termometrului nregistrai temperatura n carnetul personal notnd numele, data nregistrrii, valoarea Dezinfectati termometrul i plasai-l n ambalajul su din plastic Splai-v minile

b. METODA AXILAR Splai-v minile Asigurai intimitatea pacientului i descoperii axila tergei termometrul cu soluie dezinfectant Scuturai termometrul pentru a cobori mercurul n rezervor, dac este cazul Plasai bulbul termometrului n centrul axilei, paralel cu toracele Apropiai braul pacientului de trunchi i flectai antebraul pe torace Meninei termometrul n axil 10 minute ndeprtai termometrul i citii gradaia nregistrai valoarea termic n carnetul personal, notnd: numele pacientului, data nregistrrii, temperatura tergei termometrul cu dezinfectant dup folosire Introducei termometrul n ambalajul su Splai-v minile.

c. METODA RECTAL Splai-v minile tergei, scuturai i citii gradaia termometrului Punei-v mnui de unic folosin Lubrifiai bulbul termometrului i zona din apropiere pe o distant de ~ 2,5 cm. Asigurai intimitatea pacientului Aezai pacientul n decubit lateral i descoperii regiunea fesier ndeprtai fesele pentru vizualizarea orificiului anal Introducei termometrul prin anus cca. 3,8 cm la adult, 2,5 cm la copil i 1,25 cm la sugar Meninei termometrul pe loc 3 pn la 5 minute ndeprtai termometrul i tergei-l cu o compres de tifon tergei orice urm de lubrifiant sau de materii fecale din jurul anusului Citii gradaia termometrului 3

Dezinfectati termometrul Splai-v mainile

REPREZENTAREA GRAFIC A TEMPERATURII Socotii pentru fiecare linie orizontal din foaia de temperatur cte 2 diviziuni de grad Notai grafic valoarea nregistrat, printr-un punct de culoare albastr aezat direct pe linia orizontal din rubrica corespunztoare pentru dimineaa (d) sau seara (s) pentru cifrele cu so (pare); exemplu: 36,2; 37,4; 38,6; etc. Notai grafic valoarea nregistrat printr-un punct de culoare albastr aezat n mijlocul ptratului din rubrica corespunztoare (d sau s) dac cifrele sunt fr so (impare), exemplu: 36,1: 36,5; 37,3; etc. Unii primul punct cu rubrica pentru temperatura aflat n partea dreapt a sistemului de coordonate din foaia de temperatur Obinei curba termic prin unirea punctelor care indic valorile temperaturii msurate bicotidian pe parcursul zilelor de supraveghere i ngrijire.

EVALUAREA PROCEDURII Bilan pozitiv: Temperatura nregistrat este congruent cu starea de sntate a pacientului Tegumentele sunt intacte, fr iritaii sau transpiraii Bilan negativ-intervenii: Pacientul prezint discomfort, frisoane, tegumentul este congestionat, iritat, transpirat sau palid, rece Temperatura nregistrat impune aplicarea unor msuri adecvate Anunai de urgen medicul

MSURAREA RESPIRAIEI
OBIECTIVE: Determinarea ratei respiratorii la internare pentru a servi ca baz de comparare cu msurtorile ulterioare Monitorizarea efectelor bolii, traumatismului sau stressului asupra sistemului respirator Evaluarea rspunsului pacientului la medicaia sau tratamentele care afecteaz sistemul respirator

NECESAR MATERIALE: Pregtii pe o tav medical: Ceas cu secundar, de mn sau cronometru Culoare albastr (creion, pix sau carioca) Foaie de temperatur (F.T.) 4

ETAPE: PREGTIREA PACIENTULUI Evitai pregtirea psihic a pacientului ntruct acesta i poate modifica ritmul obinuit n momentul n care contientizeaz propria respiraie Msurai respiraia concomitent cu celelalte semne vitale dac apar schimbri n starea pacientului, dac pacientul are o afeciune cardio-pulmonar sau primete oxigen ori medicamente ce afecteaz fiziologia respiraiei.

EFECTUAREA PROCEDURII: Observai micrile de ridicare sau de coborre ale toracelui cu fiecare inspiraie sau expiraie Meninei, n continuare, degetele pe locul de msurare a pulsului n timp ce observai toracele pacientului Numrai micrile de ridicare a toracelui (inspiraiile) timp de minimum 30 de secunde i nmulii cu 2 numrul obinut pentru a afla rata pe minut Numrai timp de 1 minut inspiraiile dac respiraia este neregulat; nregistrai rata respiratorie n carnetul personal notnd: numele pacientului, data nregistrrii, rata respiratorie PARAMETRI URMRII: amplitudine frecven ritm

REPREZENTAREA GRAFIC A RESPIRAIEI Socotii cte o respiraie pentru fiecare linie orizontala din F.T. Notai grafic valoarea nregistrat printr-un punct de culoare albastr aezat direct pe linia orizontal din rubrica corespunztoare pentru diminea (D) sau sear (S) Unii primul punct, printr-o linie cu sgeat, de rubrica respiraiei aflat n partea dreapt a sistemului de coordonate din F.T. Obinei curba respiraiei prin unirea punctului iniial cu celelalte valori ale msurtorilor efectuate ulterior.

EVALUAREA PROCEDURII Bilan pozitiv: Rata respiraiei, n repaus, este n limitele normale caracteristice vrstei Respiraia se face pe nas, este linitit, fr zgomote, fr efort

Tegumentele i mucoasele sunt normal colorate, pacientul este contient, orientat n timp i spaiu

Bilan negativ-intervenii: Rata respiratorie este mai mic sau mai mare fa de valorile normale caracteristice vrstei Pacientul trece printr-o detres respiratorie manifestat prin: zgomote respiratorii anormale, efort respirator, utilizarea muchilor respiratorii Accesorii, ortopnee, piele palid sau cianotic, pierdere de cunotin Pacientul poate avea una sau mai multe din urmtoarele probleme de dependena: intoleran n activitate; anxietate; alterarea confortului; Clearance ineficient al cilor respiratorii; posibil insuficien respiratorie; Alterarea schimburilor gazoase. MODIFICRI N SITUAIILE SELECTATE Prevedei 5-10 minute de repaus nainte de numrarea respiraiilor dac a aprut o activitate recent ce poate altera rata respiratorie a pacientului Descoperii toracele pacientului dac respiraia este superficial pentru a obine cea mai corect rat respiratorie Evitai msurarea respiraiei la sugar sau copil n timpul plnsului Aplicai podul palmei pe toracele copilului atunci cnd doarme pentru a numra exact micrile respiratorii

EDUCAREA PACIENTULUI nvtai procedura de msurare i nregistrare a ratei respiratorii de ctre membrii familiei ca i acordarea de ngrijiri atunci cnd este nevoie Ajutai pacientul s se ngrijeasc la domiciliu n funcie de caracteristicile respiraiei i de statusul respirator Explicai parinilor / aparintorilor c trebuie s se prezinte cu copiii la medic dac apar dificulti n inspiraie sau respiraie superficial Sftuii pacienii s umidifice, s nclzeasc sau s rceasc aerul din spaiul ambiental pentru a reduce incidena infeciilor respiratorii Sftuii / instruii pacienii s respecte indicaiile medicului legate de administrarea medicamentelor; de diet i evitarea factorilor de risc n scopul ameliorrii sau dispariiei problemelor respiratorii

VALORI NORMALE: Vrsta Rata medie/minut Nou-nscut 30-80 6

Copil mic 20-40 Copil mare 15-25 Adult 14-20 Brbat 14-18 Femeie 16-20

2)MSURAREA PULSULUI
OBIECTIVE: Determinarea numrului de bti cardiace pe minut Obinerea de informaii despre activitatea inimii i starea arterelor Aprecierea rspunsului inimii la medicaia cardiac, activitate sau stress.

NECESAR MATERIALE: Pregtii pe o tav medical: Ceas de mn cu secundar sau cronometru Culoare roie ( creion, pix sau carioc) Carnet de adnotri personale

ETAPE : a) PREGTIREA PSIHIC: Explicai pacientului procedura pentru a reduce emoiile, teama i a obine colaborarea Asigurai un repaus psihic de cel puin 5 minute nainte de msurare; b) PREGTIREA FIZIC: Asigurai un repaus fizic de cel puin 5 minute nainte de msurare Aezai pacientul n poziie confortabil n funcie de starea general: - decubit dorsal cu membrul superior ntins pe lng corp, articulaia minii n extensie, mna n supinaie (palma orientat n sus) - poziie semieznd (n pat sau n fotoliu) antebraul n unghi drept - sprijinit pe suprafaa patului, mna n supinaie i extensie

c) EFECTUAREA PROCEDURII: Splai-v minile 7

 Reperai artera radial la extremitatea distal a antebraului, pe faa anterioar (intern), n anul radial aflat n prelungirea policelui Plasai degetele index, mediu i inelar (2,3,4) deasupra arterei radiale reperate Exercitai o presiune uoar asupra arterei pe osul radius, astfel nct s percepei sub degete pulsaiile sngelui Fixai-v un punct de reper pe cadranul ceasului de mn Numrai timp de 1 minut pulsaiile percepute cu degete, sau 30 secunde i nmulii cu doi numrul pentru a obine rata pulsului pe minut Apreciai ritmul, amplitudinea i elasticitatea peretelui arterial in timp ce msurai frecvena nregistrai frecvena pulsului n carnetul personal notnd: numele pacientului, salonul, data nregistrrii Splai-v minile.

REPREZENTAREA GRAFIC A PULSULUI PE FOAIA DE TEMPERATURA Socotii pentru fiecare linie orizontal a foii de temperatura cte 4 pulsaii Notai grafic valoarea nregistrat printr-un punct de culoare roie, aezat direct pe linia orizontal din rubrica corespunztoare pentru D (dimineaa) sau S (seara); pentru valorile care cresc din 4 n 4 (ex. 64, 68, 76, 80) Notai grafic valoarea nregistrat printr-un punct de culoare roie aezat n mijlocul ptratului din rubrica corespunztoare (D sau S) pentru valorile care cresc din 2 n 2 (ex.: 62, 66, 70) Unii primul punct printr-o linie cu sgeat de rubrica pulsului aflat n partea dreapta a sistemului de coordonate din F.T. Obinei curba pulsului prin unirea punctelor care indic valorile ratei cardiace msurate bicotidian, pe parcursul zilelor de supraveghere i ngrijire

EVALUAREA PROCEDURII Bilan pozitiv: Pulsul este bine btut, regulat, iar frecvena se nscrie n limitele normale corespunztoare vrstei Tegumentele i mucoasele sunt normal colorate Pacientul este linitit.

Bilan negativ-intervenii: Rata pulsului este mai mare sau sub normalul caracteristic vrstei Pulsul radial nu este perceptibil Pulsul este aritmic Amplitudinea este mic sau crescut Pacientul este palid, anxios, acuz palpitaii, extrasistole 8

Pacientul are una sau mai multe dintre problemele de dependen urmtoare: intoleran la activitate alterarea confortului deficit de volum lichidian: - exces de volum lichidian; - alterarea perfuziei tisulare

ATENIONRI: Cutai alte artere accesibile dac pulsul radial nu este palpabil i msurai pulsul la: - artera temporal - la un lat de deget deasupra i lateral de stnca temporalului, n dreptul pavilionului auricular - artera carotid extern (dreapt sau stng): pe faa anterioar a gatului, n anul delimitat de laringe (anterior) i muchiul sternocleidomastoidian (lateral) - artera pedioas - pe faa dorsal a piciorului, n dreptul primului ant intermetatarsian - artera femural - n regiunea inghinal, la nivelul triunghiului lui Scarpa - apex (vrful inimii) - pulsul apical - n spaiul 5 inlercostal (i.c.) pe linia medioclavicular stng Evitai msurarea pulsului radial la copiii sub 2 ani ntruct rata crescut i aria mic de palpare pot determina valori eronate/inexacte Obinei rata pulsului radial la copiii peste 2 ani atunci cnd sunt linitii sau dorm, ntruct este dificil s obii colaborarea copilului de a rmne cu mna nemicat Numrai rata pulsului timp de 1 minut, la copil, pentru o acuratee maxim.

VALORI NORMALE: VARST Nou-nscut 1-2 luni 12 luni-1an 2-6 ani 6-12 ani adolescent adult VALOARE NORMAL 120-160 b/min 100-140 b/min 80-130 b/min 75-120 b/min 75-110 b/min 60-100 b/min 60-80 b/min

2) MSURAREA TENSIUNII ARTERIALE

OBIECTIVE: Determinarea presiunii sistolice i diastolice la internare pentru a compara starea curent cu valorile normale Evaluarea strii pacientului n ce privete volumul de snge, randamentul inimii i sistemul vascular Aprecierea rspunsului pacientului la tratamentul cu fluide sau/i medicamente

NECESAR MATERIALE: Tav medical: Stetoscop biauricular; Tensiometru cu maneta adaptat vrstei Comprese cu alcool medicinal Culoare albastr ( pix, carioc, creion); Foaie de temperatur (F.T) Carnet de adnotri personale

10

11

ETAPE: a) PREGTIREA PSIHIC: Explicai pacientului procedura pentru a reduce teama i a obine colaborarea Asigurai un repaus psihic de cel puin 5 minute nainte de msurare ntruct emoiile influeneaz presiunea sngelui

b) PREGTIREA FIZIC: Aezai pacientul n poziie confortabil de decubit dorsal ori semieznd sau n ortostatism conform indicaiei medicale

c) EFECTUAREA PROCEDURII: Utilizai comprese cu alcool pentru a terge olivele i prile metalice ale stetoscopului dac este necesar Selectai un tensiometru cu maneta potrivit strii constituionale a pacientului Amnai msurarea T. A. dac pacientul este tulburat emoional are dureri, dac a fcut exerciii de micare, dac msurarea presiunii arteriale nu este o urgen Alegei braul potrivit pentru aplicarea manetei (fr perfuzie i.v. intervenie chirurgical la nivelul snului sau axilei, fr arsuri, shunt arterio-venos sau rni ale minii) Permitei pacientului s adopte poziia culcat sau aezat cu braul susinut la nivelul inimii i palma ndreptat n sus; Descoperii braul pacientului fie prin ridicarea mnecii prin dezbrcare dac aceasta (mneca) este prea strmt pentru a nu crete presiunea deasupra locului de aplicare a manetei Verificai dac maneta conine aer Scoatei aerul din manet, la nevoie, deschiznd ventilul de siguran i comprimnd maneta n palme sau pe o suprafa dur nchidei ventilul de siguran nainte de a umfla maneta Aplicai maneta, circular, n jurul braului, bine ntins, la 2,5 -5 cm deasupra plicii cotului i fixai-o. Palpai artera brahial sau radial exercitnd o presiune uoar cu degetele; Aezai membrana stetoscopului deasupra arterei reperate i introducei olivele n urechii Umflai maneta tensiometrului pompnd aer cu para de cauciuc n timp ce privii acul manometrului Continuai s pompai aer pn cnd presiunea se ridic cu 30 cm deasupra punctului n care pulsul a disprut (nu se mai aud bti n urechi) Decomprimai maneta, deschiznd uor ventilul de siguran i restabilind circulaia sngelui prin artere; nregistrai mental cifra indicat de acul manometrului n oscilaie n momentul n care, n urechi, auzii prima btaie clar (lup-dup); aceast cifr reprezint presiunea (tensiunea) sistolic sau maxim nregistrai numrul care corespunde btii de final n timp ce continuai decomprimarea manetei; acesta reprezint T.A. diastolic sau minim ndeprtai maneta, curai i dezinfectai olivele stetoscopului

12

nregistrai valorile msurate n carnetul personal, notnd: numele bolnavului, data nregistrrii, valorile obinute (T.A. = 130/70 mmHg sau T.A.= 13/7 cmHg).

REPREZENTAREA GRAFIC A T. A. Socotii pentru fiecare linie orizontal din foaia de temperatur, 10 mmHg sau 1 cmHg. Reprezentai grafic valorile nregistrate printr-un dreptunghi de culoare albastr, aezat pe verticala timpului (D sau S); latura de sus a dreptunghiului reprezint T.S. (tensiunea sistolic) iar latura de jos a dreptunghiului reprezint T.D. (tensiunea diastolic).

EVALUAREA PROCEDURII Bilan pozitiv: T.A. a pacientului este, n limitele normale corespunztoare vrstei Pacientul nu acuz cefalee, tulburri de echilibru

Bilan negativ-intervenii: Presiunea sistolic sau diastolic este mai mare sau mai mic fa de rata normal a persoanelor de aceeai vrst;

NGRIJIREA PACIENTULUI Pacientul poate avea una sau mai multe din problemele de dependen: - intoleran la activitate - alterarea randamentului inimii - exces de volum lichidian - deficit de cunotine - alterarea nutriiei; - alterarea meninerii sntii

ATENIONRI: Ridicai braul pacientului deasupra inimii pentru 15 secunde nainte de reverificarea presiunii dac auzii cu dificultate sunetele (btile cardiace) n urechi Msurai T.A. la coaps dac accesul la arterele braului nu este posibil Alegei o maneta lat i aezai pacientul pe abdomen pentru palparea adecvat a arterei poplitee Ajustai evaluarea presiunii arteriale inregistrate, dac folosii coapsa, ntruct exist tendina ca T.A. s fie mai mare la extremitatea distal fa de 13

extremitatea proximal (superioar) Msurai presiunea arterial prin metoda palpatorie, n lipsa stetoscopului auricular; ntotdeauna vei obine exact numai tensiunea sistolic prin aceast metod.

EDUCAREA PACIENTULUI: Sftuii pacienii aduli s-i msoare T.A. cel puin o dat pe an Informai pacienii despre utilitatea automsurrii TA., la domiciliu, prin echipament digital; dei costisitor este mult mai uor s citeti valorile Instruii pacientul s se prezinte cu promptitudine la medic dac valorile T.A. sunt oscilante Instruii pacientul cu hipertensiune arterial (HTA) s-i ia medicamentele n mod regulat, s reduc consumul de sare, s-i verifice greutatea i s nvee tehnici de managementul stressului Informai pacientul/familia care sunt valorile n funcie de vrst; oferii, eventual, un tabel cu valori orientative ca n exemplul de mai jos. LIMITA SUPERIOAR Nedeterminate 120/80 mm Hg 125/85 mm Hg 135/90 mm Hg 140/90 mm Hg

VIRSTA 1an 6- 9 ani 10-13 ani 14-17 ani 18-adult

VAL.NORM. 95/65mm Hg 100/65 mm Hg 110/65 mm Hg 120/80 mm Hg 120/80 mm Hg

3) MSURAREA SI NOTAREA DIUREZEI

OBIECTIVE: Obinerea datelor privind starea morfo-functionala a aparatului renal i asupra altor imbolnviri Cunoaterea volumului diurezei Efectuarea unor determinari calitative din cantitatea total de urin emis Urmrirea bilanului intrri-ieiri

NECESAR MATERIALE: colectarea urinei pe 24 ore: Vase cilindrice gradate, cu gt larg, dezinfectate si cu capac Culoare albastr ( pix, carioc, creion); Foaie de temperatur (F.T) Carnet de adnotri personale 14

ETAPE: a) PREGTIREA PSIHIC: Explicai pacientului procedura b) PREGTIREA FIZIC: nmanati recipientul pacientului, asigurai spaiul pentru depozitarea acestuia. c) EFECTUAREA PROCEDURII: Colectarea se ncepe dimineaa, la o anumit or, i se termin in ziua urmtoare , la aceeai or Pacientul urineaz dimineaa i se arunc cantitatea de urin emis Se colecteaz ,apoi, toate urinile emise in 24 ore, pn a doua zi, la aceeai or, pstrndu -se i ultima

REPREZENTAREA GRAFIC A DIUREZEI Se noteaz prin haurarea ptrelelor corespunztoare cantitii de urin i zilei respective Spaiul dintre dou linii orizontale al foii de temperatur corespunde la 100ml urin

EVALUAREA PROCEDURII Bilan pozitiv: Diureza pacientului este, n limitele normale corespunztoare vrstei Pacientul nu acuz tulburari la miciune

Bilan negativ-intervenii: Diureza este sub valoarea normal Diureza este peste valoarea normal Pacientul acuz dureri si jen la miciune

ATENIONRI: Golirea vezicii trebuie s se fac inainte de defecare Recipientul cu urin este etichetat cu numele pacientului, numr salon, numr pat, se ine la rcoare i intuneric

VALOAREA NORMAL: n jur de 1500ml urina/24ore

15

4)Administrarea medicamentelor intramuscular ,subcutanat,intradermic

INJECIA INTRADERMIC a. OBIECTIVE : Injectarea de alergeni n piele ca metod de diagnostic pentru aprecierea reaciei la alergeni. Testarea la tuberculin sau PPD. Testarea unor medicamente cu potenial de sensibilizare a organismului (antibiotice, anestezice)

b. NECESAR MATERIALE : Tav medical/crucior Substana sau medicamentul prescris Seringi sterile de 1 ml cu dozaj corespunztor Ace sterile fine, cu bizoul scurt

Comprese sau tampoane cu alcool Recipiente pentru colectarea deeurilor Mnui de examinare

c. ETAPE : PREGTIRE PSIHIC: Informai i explicai pacientului procedura Explicai scopul injeciei, efectele dorite i nedorite Obinei consimmntul informat

PREGTIRE FIZIC: Asigurai intimitatea pacientului Cercetai zonele de elecie: regiunea anterioar a antebraului, faa extern a braului i a coapsei 16

Stabilii locul pentru injecie evitnd zonele pigmentate, decolorate sau infectate Poziionai pacientul n funcie de locul selectat i de starea sa: decubit dorsal, poziie eznd sau semieznd

EFECTUAREA PROCEDURII: Verificai prescripia medical Obinei informaii suplimentare despre medicament, dozare, efectele posibile Intervievai pacientul pentru a identifica profilul alergologic al acestuia precum i experiena legat de testare Splai-v minile, folosii mnui de unic folosin Efectuai diluia necesar i stabilii doza corect conform procedurii standard, acolo unde este cazul Aspirai soluia n sering respectnd procedura Eliminai aerul din sering Dezinfectai zona aleas cu alcool i lsai pielea s se usuce ndeprtai capacul de la ac prin traciune ntindei pielea din zona injeciei folosind policele minii nedominante Poziionai seringa astfel nct acul s fie aproape paralel (tangent) cu pielea pacientului i c u bizoul orientat n sus Introducei acul n straturile cele mai superficiale ale pielii, aproximativ 4mm, astfel nct vrful s fie vizibil prin piele Injectai lent soluia mpingnd pistonul, fr s aspirai Observai formarea la locul inoculrii, a unei papule albe cu diametrul de 5-6 mm

Extragei rapid acul fr s masai locul ndeprtai mnuile de unic folosin

d. NGRIJIREA PACIENTULUI Ajutai pacientul s adopte o poziie confortabil i s rmn n repaus la pat Meninei zona injeciei accesibil observaiei Supravegheai atent pacientul dup testarea sensibilitii la anumite medicamente (antibiotice, anestezice) sau alergeni 17

Citii reacia local dup 20 - 30 de minute sau 48 - 72 de ore (n funcie de situaie) Anunai medicul i intervenii de urgen n caz de complicaii

e. REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC Aruncai materialele folosite n containere speciale; acul se arunc necapionat Splai-v minile

f. NOTAREA PROCEDURII Notai: Procedura n fia de proceduri sau n planul de ngrijire: nume, prenume, substana administrat, doza, data i ora inoculrii Notai data i ora citirii reaciei locale precum i caracteristicile g. EVALUAREA PROCEDURII : Bilan pozitiv : Medicamentul este administrat respectnd cele cinci reguli: pacientul identificat, medicamentul prescris, doza corect, calea adecvat, timpul potrivit Pacientul este linitit, relaxat iar la locul inoculrii nu apar reacii majore de sensibilizare

Bilan negativ-intervenii : Vrful acului nu ptrunde n derm i soluia se scurge n afar : se ptrunde cu aproximativ 1 mm mai profund n grosimea dermului Acul ptrunde prea adnc, determinnd o infiltraie difuz fr s se formeze papul alb delimitat : se retrage uor acul i se repoziionenz n grosimea dermului La locul testrii apar reacii pozitive sau intens pozitive: vezicule, ulceraii, necroza esutului : se anun medicul Lipotimie, risc de accidentare prin cdere dac pacientul nu rmne n repaus la pat : se lmurete pacientul despre obligativitatea meninerii repausului la pat 30 de minute dup injecie Reacie anafilactic sau oc anafilactic care amenin viaa : - se anun medicul - se intervine de urgen conform protocolului

INJECIA SUBCUTANAT a. OBIECTIVE : Introducerea n esutul celular subcutanat a unor medicamente n doza prescris

b. NECESAR MATERIALE Tav medicala/crucior pentru tratament Seringi i ace sterile adecvate 18

Medicamentul de injectat Prescripia sau F.O. Tampoane dezinfectante Mnui de unic folosin Recipiente pentru colectarea deeurilor c. ETAPE :

PREGTIREA PSIHIC: Informai , ncurajai i susinei pacientul Explicai scopul injeciei, a efectelor dorite i nedorite, a orarului de administrare dac este cazul Obinei consimmntul informat

PREGTIREA FIZIC: Asigurai intimitatea pacientului Aezai pacientul n funcie de starea sa n poziie eznd cu mna sprijinit pe old sau n decubit dorsal Stabilii locul de elecie (injecia se poate efectua pe faa extern a braului, faa superoextern a coapsei, regiunea supra i subspinoas a omoplatului, regiunea deltoidian, flancurile peretelui abdominal, regiunea subclavicular)

EFECTUAREA PROCEDURII: Verificai prescripia medical Splai-v pe mini, cu ap i spun Dezinfectai-v minile mbrcai mnui de unic folosin ncrcai seringa cu soluia medicamentoas prescris Eliminai bulele de aer din sering Schimbai acul cu altul capionat, adecvat

Dezinfectai locul de elecie cu alcool 19

Pliai tegumentul ntre police i index fixndu-l i ridicndu-l de pe planurile profunde Ptrundei cu rapiditate n tegument cu bizoul acului n sus n stratul subcutanat la 45 sau 90

Verificai poziia acului prin aspirare Injectai lent soluia medicamentoas Retragei acul cu rapiditate dup aplicarea tamponului cu alcool lng ac Nu recapsulai acul Masai locul injeciei cu tamponul cu alcool exercitnd o uoar presiune ndeprtai-v mnuile

d. NGRIJIREA PACIENTULUI Aezai pacientul ntr-o poziie comod n repaus Observai n permanen faciesul pacientului, tegumentele, comportamentul (posibil frison, agitaie)

e. REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC Colectai deeurile n recipiente speciale conform PU (precauiunilor universale); acul se arunc necapionat ndeprtai-v mnuile Splai-v pe mnii

f. NOTAREA PROCEDURII Notai: Notai procedura n dosarul/planul de ngrijire : - nume, prenume; - data i ora administrrii; - tipul soluiei administrate, doza.

20

g. EVALUAREA PROCEDURII Bilan pozitiv: Medicamentul este injectat lent n zona selectat cnd nu se aspir snge Pacientul prezint rspuns favorabil la medicamentul injectat, fr efecte adverse secundare; facies relaxat, comportament adecvat

Bilan negativ-intervenii : Acul neap un vas de snge atunci cnd este introdus n esutul subcutanat: acul i seringa cu soluia respectiv se arunc i se pregtesc altele pentru injectare n alt loc Zona devine roie, indurat sau dureroas dup injectare : se aplic comprese reci sau ghea Durere violent prin atingerea unei terminaii nervoase sau distensie brusc a esutului : se maseaz locul Ruperea acului :se extrage acul

INJECIA INTRAMUSCULAR

a. OBIECTIVE: Introducerea n esutul muscular a unei doze medicamentoase prescrise.

b. NECESAR MATERIALE Tav medical/crucior Fiol sau flaconul cu medicamentul prescris Prescripia medical sau F.O. Seringi i ace sterile: mrimea depinde de cantitatea de medicament prescris i de caracteristicile anatomice ale pacientului Tampoane cu dezinfectant Mnui de examinare

c. ETAPE : PREGTIREA PSIHIC: Intervievai pacientul pentru a identifica un potenial alergic Informai i explicai pacientului procedura Explicai scopul injeciei, efectele dorite i nedorite, orarul de administrare dac este cazul. Obinei consimmntul informat

21

PREGTIREA FIZIC: Asigurai intimitatea pacientului Stabilii locul de elecie: cadranul supero-extern fesier, deasupra marelui trohanter; faa extern a coapsei, n treimea mijlocie, faa extern a braului n muchiul deltoid. Poziionai pacientul n funcie de locul ales i de starea sa: decubit ventral, decubit lateral cu membrul inferior de deasupra relaxat, poziie eznd, ortostatism

Asigurai-v c zona nu este contractat i nu prezint noduli

EFECTUAREA PROCEDURII: Verificai prescripia medical Splai-v minile, folosii mnui de unic folosin Aspirai soluia din fiol sau flacon conform procedurii Eliminai bulele de aer din sering Schimbai acul cu altul capionat Inspectai locurile posibile pentru injecie

22

Dezinfectai larg zona aleas ndeprtai capacul de la ac prin traciune ntindei pielea, la locul ales, ntre policele i indexul minii nedominante Introducei rapid acul n esutul muscular, n unghi de 90 innd seringa n mna dominant ntre police i celelalte degete Fixai amboul acului cu mna nedominant i prindei partea extern a pistonului cu mna dominant

Aspirai lent, trgnd pistonul napoi pentru a verifica dac acul este ntr-un vas de snge Injectai lent soluia medicamentoas: 10 secunde pentru fiecare ml de soluie, dac nu s -a aspirat snge Extragei rapid acul adaptat la sering fixnd amboul Masai locul injeciei cu un tampon cu alcool, exercitnd o uoar presiune

d. NGRIJIREA PACIENTULUI Ajutai pacientul s se mbrace i s adopte o poziie comod ncurajai pacientul s fac exerciii fizice pentru membrul inferior 23

Evaluai locul injeciei dup 2 - 4 ore de la administrare, dac este posibil

e. REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC Aruncai materialele folosite n containere speciale confonn PU Acul se arunc necapionat Splai-v minile dup ndeprtarea mnuilor

f. NOTAREA PROCEDURII Notai: Procedura n planul de ngrijire i n fia de proceduri : - Nume, prenume, - Substan administrat, doz, - Data i ora administrrii

g. EVALUAREA PROCEDURII Bilan pozitiv: Medicamentul este injectat lent n zona selectat, cnd nu se aspir snge Pacientul prezint un rspuns terapeutic la medicamentul administrat; faciesul este relaxat, comportamentul linitit

Bilan negativ-intervenii : Acul neap un vas de snge atunci cnd este introdus n esut : se schimb poziia acului sau se neap n alt loc Acul ntmpin rezisten datorit contactului cu osul n cazul pacientului denutrit, casectic : se recomand n astfel de situaii folosirea unor ace mai scurte i mai groase pentru a preveni riscul ruperii acestora la contactul cu osul Zona devine roie, indurat sau dureroas dup injectare : se aplic comprese reci sau ghea Apar ameeli, furnicturi sau alterarea funciei musculare n zona injeciei, determinate cel mai adesea de iritaia nervului sciatic sau a unui ram al acestuia :se respect locul de elecie Paralizie prin neparea nervului sciatic; se recomand respectarea cadranului supero-extern fesier pentru injectare Embolie prin injectarea ntr-un vas de snge a soluiei uleioase: - Se anun medicul - Se intervine de urgen conform protocolului

24

INJECIA INTRAVENOAS a. OBIECTIVE Administrarea unui medicament direct n sistemul vascular n scop explorator; tratarea rapid a problemelor medicale ale pacientului; realizarea unei concentraii nalte n snge a medicamentului, ntr-un timp scurt

b. NECESAR MATERIALE Tav medical/crucior Fiol sau flaconul cu soluia izoton sau hiperton Ace sterile cu bizoul ascuit dar scurt Seringi sterile cu amboul excentric, de capaciti adecvate cantitii de medicament prescris Tampoane cu dezinfectant Mnui de unic folosin Garou

c. ETAPE : PREGTIREA PSIHIC: Informai pacientul despre procedur Explicai-i scopul injeciei, efectele dorite i nedorite; Obinei consimmntul informat

PREGTIREA FIZIC: Asigurai intimitatea pacientului Verificai locurile de elecie, evitnd zonele cu echimoze, cu pilozitate accentuat sau cu infecie Stabilii locul pentru injecie: venele de la plic cotului : bazilic sau cefalic; venele de pe partea dorsal a minii, venele de pe partea posterioar a gambei, venele epicra niene (la copii); venele jugulare Poziionai pacientul n siguran n funcie de locul ales i de starea sa; decubit dorsal, poziie semieznd

EFECTUAREA PROCEDURII: Verificai prescripia medical Obinei informaii suplimentare dac medicamentul este nou Splai-v minile, folosii mnui de unic folosin Aspirai soluia din fiol sau flacon conform procedurii standard Eliminai bulele de aer din sering meninnd seringa n poziie vertical Schimbai acul cu altul capionat Legai garoul, palpai traiectul venei Dezinfectai larg zona aleas pentru injecii 25

ndeprtai capacul de la ac prin traciune

Efectuai puncia venoas conform procedurii Verificai poziia acului prin aspirare Desfacei garoul dac acul este n ven Injectai lent soluia medicamentoas, observnd locul puncionat i reaciile pacientului Extragei rapid acul adaptat la sering Comprimai locul injeciei cu tampon cu alcool, 3 - 5 minute pentru hemostaz complet

d. NGRIJIREA PACIENTULUI Observai locul injeciei pentru sngerare Ajutai pacientul s ocupe o poziie confortabil Explicai-i conduita ulterioar dac medicamentul a fost administrat n scop explorator Supravegheai pacientul pentru a surprinde unele complicaii i anunai medicul dac apar

e. REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC Colectai materialele folosite n containere speciale, conform PU Acul se arunc necapionat Splai-v minile dup ndeprtarea mnuilor

26

f. NOTAREA PROCEDURII Notai procedura n dosarul/planul de ngrijire; - nume, prenume; - data i ora administrrii; - tipul soluiei administrate, doza.

g. EVALUAREA PROCEDURII Bilan pozitiv: Medicamentul este injectat lent cnd vena este corect puncionat Pacientul prezint un rspuns terapeutic la medicamentul administrat n acest scop Pacientul nu dezvolt reacii de sensibilizare la medicamentul injectat n scop explorator

Bilan negativ-interventii : Flebalgie prin injectarea prea rapid a soluiei sau prin introducerea unor substane iritante pentru intima vasului (ex. Soluiile hipertone): injectai lent soluia Senzaia de uscciune n faringe i valul de cldur: injectai soluia foarte lent si comunicai cu pacientul Hematomul prin perforarea venei sau retragerea acului fr ndeprtarea garoului: aplicai comprese umede reci Ameeli, lipotimie, colaps: anun medicul Reacii anafilactice la soluiile injectate n scop explorator: anun medicul si se intervine de urgen conform protocolului

5) ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PRIN ABORDARE INTRAOSOAS

a. OBIECTIVE: Alternativa la perfuzarea venoasa, cnd aceasta nu e posibil

b. NECESAR MATERIALE Tav medical/crucior Fiol sau flaconul cu soluia izoton sau hiperton Ace sterile speciale pentru puncie osoas, la care se poate adapta sering, perfuzorul Seringi sterile Comprese sterile Paduri cu betadina sau iod Mnui de unic folosin Mnui chirurgicale 27

Cmp steril Soluie de heparin Xilina 1%

c. ETAPE : PREGTIREA PSIHIC: Informai pacientul despre procedur Explicai-i scopul injeciei, efectele dorite i nedorite; Obinei consimmntul informat

PREGTIREA FIZIC: Asigurai intimitatea pacientului Verificai locurile de elecie Intrebai pacientul de o eventual alergie la xilin sau testai-l Poziionai pacientul n siguran n funcie de locul ales i de starea sa

EFECTUAREA PROCEDURII: Verificai prescripia medical Obinei informaii suplimentare dac medicamentul este nou Splai-v minile, folosii mnui de unic folosin Pregtii medicaia care va fi administrat Oferii medicului mnuile sterile i padurile cu iod. Acesta va dezinfecta locul punctiei, apoi va acoperi cu un cmp steril cu o deschiztur la locul de puncionare Oferii seringa cu doza indicat de anestezic Oferii acul de puncie. Acesta execut puncia i, prin aspirare verific poziia n mduva osoas i apoi va spla acul cu heparin Ataai perfuzorul Cu mnui sterile securizai i fixati acul reglai ritmul perfuziei conform indicaiilor

d. NGRIJIREA PACIENTULUI Observai locul punciei pentru eventuale semne de sngerare sau extravazare Ajutai pacientul s ocupe o poziie confortabil Supravegheai pacientul pentru a surprinde unele complicaii i anunai medicul dac apar Dup ce se scoate acul intraosos meninei presiune ferm de 5 minute si pansai steril

e. REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC Colectai materialele folosite n containere speciale, conform PU Acul se arunc necapionat Splai-v minile dup ndeprtarea mnuilor 28

f. NOTAREA PROCEDURII Notai procedura n dosarul/planul de ngrijire; - nume, prenume; - data i ora administrrii; - tipul soluiei administrate, doza.

g. EVALUAREA PROCEDURII Bilan pozitiv: Medicamentul este injectat lent cnd acul este corect poziionat Pacientul prezint un rspuns terapeutic la medicamentul administrat n acest scop Pacientul nu dezvolt reacii de sensibilizare la medicamentul injectat n scop explorator

Bilan negativ-intervenii : Extravazarea lichidelor n tesutul subcutanat sau subperiostal : se scoate acul Senzaia de uscciune n faringe i valul de cldur: injectai soluia foarte lent si comunicai cu pacientul Ameeli, lipotimie, colaps: anun medicul

6) SONDAJUL VEZICAL LA FEMEIE

OBIECTIVE: Introducerea unei sonde urinare n vezica urinar pentru a facilita scurgerea urinei n vederea: Obinerii unei mostre de urin pentru examene de laborator Evacurii coninutului vezicii cnd aceasta nu se produce spontan sau n caz de incontinen Splturii vezicale NECESAR MATERIALE: Tav pentru materiale Sonde urinare sterile (Foley, Nelaton) de diferite dimensiuni

29

Tvi renal Mnui sterile i mnui de unic folosin Soluii dezinfectante, tampoane i comprese sterile

30

Seringi Ser fiziologic sau ap steril Soluii sterile pentru lubrifierea sondei Pungi colectoare

Materiale pentru toaleta organelor genitale Alez absorbant 1 -2 eprubete sterile, 1 - 2 eprubete curate i uscate ETAPE: PREGTIREA PSIHIC:

Informai pacienta cu privire la necesitatea sondajului Obinei consimmntul i colaborarea acesteia

31

PREGTIREA FIZIC: Aezai pacienta n poziie ginecologic Asigurai intimitatea pacientei prin izolare cu paravan EFECTUAREA PROCEDURII: Identificai pacienta Verificai recomandarea medical Protejai patul cu alez ndeprtai perna i pliai ptura Lsai accesibil numai regiunea vulvar Splai minile i mbrcai mnui de unic folosin Efectuai toaleta regiunii vulvare cu ap i spun sau dezinfectai organele genitale folosind 6 tampoane: tampoanele 1 i 2 - pentru labiile mari, tampoanele 3 i 4 - pentru labiile mici, tampoanele 5 i 6 - pentru meatul urinar

ndeprtai materialele folosite pentru toalet i aezai ntre coapsele pacientei tvia renal Schimbai mnuile de unic folosin cu cele sterile Evideniai meatul urinar

32

Dezinfectai orificiul uretral de sus n jos, folosind 2-3 tampoane Prindei sonda ntre degetele mediu i inelar ale minii dominante Lubrifiai n ntregime Orientai vrful sondei n sus, innd-o ca pe un creion n timpul scrisului Introducei sonda n uretr la o adncime de 4-5 cm

Continuai sondajul n funcie de scopul propus: evacuare, recoltare, splatur

NGRIJIREA PACIENTULUI Ajutai pacienta s se mbrace Reaezai perna i nvelii pacienta 33

Aezai pacienta n poziie comod Verificai dac pacienta acuz disconfort REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC

Colectai deeurile n recipiente speciale ndeprtai mnuile Splai i dezinfectai minile

NOTAREA PROCEDURII Data, ora, scopul sondajului Numele persoanei care a efectuat procedura Aspectul i cantitatea urinii eliminate / colectate

EVALUAREA PROCEDURII Bilan pozitiv: Pacienta exprim stare de confort Sondajul s-a efectuat fr incidente Bilan negativ-intervenii: Sonda nu se poate introduce Alegei sonda mai subire Controlai dac poziia sondei este corect Verificai dac pacienta nu are malformaii ale meatului urinar Sonda a fost desterilizat n timpul manevrelor - Schimbai sonda Pacienta acuz dureri, sngereaz - Anunai medicul Sonda este nfundat cu cheaguri de snge sau mucus - ncercai s desfundai prin aspirare - Schimbai sonda -

34

8) Recoltarea produselor biologice i patologice pentru examene de laborator

Recoltarea sngelui Recoltarea urinei Recoltarea materiilor fecale pentru examene de laborator Recoltarea exsudatului faringian Recoltarea sputei prin expectoraie Recoltarea secreiei uretrale la brbat Recoltarea secreiilor purulente din leziuni Recoltarea secreiilor vaginale RECOLTAREA SNGELUI PUNCIA CAPILAR a. OBIECTIVE : Prelevare de snge capilar pentru analize de laborator (HLG, dozarea hemoglobinei, glicemie), prin neptura n pulpa degetului.

b. NECESAR MATERIALE : Tav medical Ace sering sau dispozitiv pentru puncie capilar Tampoane de vat Soluie dezinfectant Hrtie de filtru Mnui de protecie Lame de sticl Tuburi; pipete Seruri

c. ETAPE : PREGTIRE PSIHIC: Informai i explicai pacientului procedura 35

Obinei consimmntul informat

PREGTIRE FIZIC: Poziionai pacientul: eznd cu mna sprijinit sau decubit, n funcie de starea general Alegei locul de elecie : - adult: - pulpa degetului inelar sau mijlociu - lobul urechii - copil: - faa plantar a halucelui - clci

EFECTUAREA PROCEDURII: Verificai recomandarea medical Splai-v pe mini mbrcai mnuile de protecie Masai uor locul efecturii punciei Aseptizai regiunea aleas cu tampon de vat mbibat n dezinfectant Ateptai evaporarea soluiei dezinfectante Pe locul perfect uscat nfigei acul la 2-3 mm profunzime (pictura s apar spontan), perpendicular pe straturile cutanate tergei prima pictur cu hrtie de filtru Prelevai sngele n funcie de scopul urmrit: - Pe lama perfect uscat i curat (frotiu- hemoleucograma, timp de coagulare) - Se aspir n tuburi(pentru analiza gazelor sanguine) - Pictura se pune pe bandelet sau stripsuri (glicemie) - 2-3 picturi pe fiecare extremitate a lamei (picatura groas- dg. malarie i tifos exantematic) - tergei cu un tampon steril - Facei o uoar compresiune - Observai starea pacientului - Aplicai un tampon steril uor compresiv Reorganizarea locului de munca : - Acele, dispozitivele pentru puncie capilar folosite se colecteaz n recipient e speciale pentru obiecte tietoare, neptoare (cu pereii duri) - Tampoanele de vat sau hrtia de filtru, mnuile se colecteaz n recipiente speciale pentru materiale cu potenial infecios - Dezbrcai mnuile - Splai-v pe mini

36

d. NOTAREA PROCEDURII IN DOCUMENTE Notai procedura n dosarul/planul de ngrijire: - Data, motivul efecturii punciei - Semntura e. EVALUAREA REZULTATELOR : Bilan pozitiv (obiective realizate): Pacient colaborant Pacientul nu prezint sngerare Frotiul realizat este uniform, nu prezint goluri Bilan negativ (obiective nerealizate) Sngerare la locul punciei Comprimai locul nepturii mai mult vreme Nu se obine suficient snge Strngei degetul de la distan Apsarea pe pulpa degetului favorizeaz eliminarea limfei i modific rezultatele La nevoie repetai neptura

PUNCIA VENOAS a. OBIECTIVE : Crearea accesului la o ven pentru: - recoltare de snge n siguran pentru examene de laborator - extragerea unei cantiti de snge - introducerea medicamentelor n circulaia venoas b. NECESAR MATERIALE : Garou Mnui de unic folosin Seringi; ace; o branul; sistem vacutainer (dup scop) Tampon Alcool Alez absorbant Etichet Eprubete Band adeziv non alergic Formulare pentru laborator Alte materiale n funcie de obiectivul urmrit Tvia renal Recipient pentru colectarea materialelor

37

c. ETAPE : PREGTIRE PSIHIC: Informai i explicai pacientului procedura Explicai pacientului cum poate participa la procedur, anuntai-l c e puin dureroas Explicai-i pacientului c i vei recolta snge sau vei introduce medicamente ncurajai pacientul pentru a reduce anxietatea ntrebai-l dac i s-a mai recoltat snge alt dat; dac a simit lein, transpiraie, stare de grea, vrstur Obinei consimmntul informat

PREGTIRE FIZIC: Asigurai poziia corespunztoare n conformitate cu starea pacientului, cu scopul i locul punciei (decubit dorsal sau mai rar eznd) Examinai calitatea i starea venelor i alegei locul

EFECTUAREA PROCEDURII: Identificai pacientul Splai minile i punei mnuile pentru a preveni contaminarea Selectai locul potrivit (venele distale sau proximale), venele de la plica cotului, mai rar cele de pe faa dorsal a minii Punei muamaua sub braul pacientului Aplicai garoul la 5 - 8 cm deasupra locului de puncie; capetele garoului fiind direcionate departe de zona de puncie Palpai vena

38

Verificai prezena pulsului distal, radial Montai seringa i ataai acul Recomandai pacientului s strng pumnul Dac venele nu sunt vizibile i nu se pot simi la palpare ncercai urmtoarea tehnic: a) Rugai pacientul s nchid i s deschid pumnul

b) Dai drumul la garou i rugai pacientul s-i coboare mna sub nivelul inimii pentru a i se umple venele, apoi reaplicai garoul i batei ncet pe ven pentru a deveni mai vizibil c) nlturai garoul i punei o compres cald i umed pe ven timp de 10-15 Dezinfectai tegumentul (cu un tampon cu alcool), 60" folosind micri circulare de la centru n afar cu civa cm, pentru a evita introducerea potenialei flore de pe piele n interiorul vaselor pe perioada efecturii procedurii Poziionai mna nedominant la 4-5 cm sub locul de puncie i cu policele se ntinde pielea dreapt pe ven inei acul cu bizoul n sus n mna dominant i introducei-l la un unghi de 10-30, de deasupra venei sau dintr-o parte a venei, n poziie oblic Urmrii cursul venei i cnd sngele se ntoarce prin lumenul acului avansai cu acul n ven 1 -2 cm

39

n cazul recoltrii continuai puncia conform obiectivului Aspirai sngele n sering (cantitatea necesar pentru efectuarea analizelor indicate de medic) Dac curgerea sngelui este rapid dezlegai garoul pentru a preveni staza i hemoconcentraia care pot modifica rezultatele testelor de laborator Dac curgerea sngelui este lent, nu dezlegai garoul dect nainte de a retrage acul cu seringa cu snge (dac tehnica nu impune altfel) Plasai un tampon cu alcool pe locul punciei venoase i uor retragei acul cu seringa Aplicai o presiune blnd pe tamponul cu alcool, pe locul punciei 2-3' sau pn se oprete sngerarea; aceasta previne extravazarea n esuturile din jur, cu cauzarea hematomului Dup oprirea sngerrii aplicai o band adeziv peste tampon Transferai sngele din sering n eprubete, dup ce ai detaat acul de la sering

Aplicai etichetele pe eprubete, indicnd numele i prenumele bolnavului, proba recoltat, secia care trimite proba de snge la laborator

40

Aezai pacientul n poziie comod Observai faciesul pacientului, culoarea tegumentelor i msurai pulsul ntrebai pacientul dac are stare de grea sau vom Verificai locul punciei venoase pentru a fi siguri c nu s-a dezvoltat un hematom

Sftuii pacientul s nu flecteze antebraul pe bra Rorganizarea locului de munca: - Colectai deeurile conform P.U. n recipiente speciale - ndeprtai mnuile - Splai minile

41

spalare

II palpare

III asepsie locala

IV

punctionare

recolta

VI

compresa locala

d) NOTAREA PROCEDURII Notai procedura n fia de proceduri i n dosarul/planul de ngrijire Notai data, ora, locul punciei venoase, timpul cnd proba a fost trimis la laborator Notai orice observaie legat de starea i reacia pacientului 42

Notai dac puncia a fost facut pentru recoltarea analizelor i specificai ce probe ai recoltat, cnd au fost trimise la laborator

e) EVALUAREA REZULTATELOR : Bilan pozitiv (obiective realizate): Pacientul are tegumente i mucoase normal colorate Semnele vitale sunt normale Pacientul a neles scopul punciei venoase Pacientul nu a prezentat lein, stare de grea, vom, hematom

Bilan negativ(obiective nerealizate) Leinul, starea de grea sau vom - anunai medicul Anxietatea - discutai cu pacientul i ncurajai-l Refuzul pacientului privind puncia venoas - anunai medicul Extravazarea sngelui n esuturile din jur (hematomul) comprimai locul cu un tampon steril nu repetai neptura n aceeai zon aplicai compres rece aplicai unguente care favorizeaz resorbia Hemoliza sngelui recoltat - repetai recoltarea cu acordul pacientului: Recoltarea nu s-a fcut n condiii corespunztoare Infecia - evitarea prin efectuarea procedurii n siguran ATENIE: Niciodat nu efectuai puncia venoas pentru recoltarea sngelui dintr -un bra, o ven deja utilizat pentru terapia i.v. sau oprii perfuzia i ateptai 5 min. Nu recoltai din locuri aflate deasupra liniei intravenoase, risc de hemodiluie Nu efectuai puncia venoas pe un loc deja infectat Evitai vena care este dureroas la palpare Nu efectuai puncia venoas, nu recoltai snge dintr-o arie edematoas, shunt arteriovenos, locuri ale hematomului anterior, sau rniri Dac pacientul are tulburri de coagulare sau primete terapie anticoagulant, se menine o presiune ferm pe locul punciei venoase, minim 5' dup retragerea acului din ven pentru a preveni formarea unui hematom Evitarea folosirii venelor de la picioare pentru puncia venoas, deoarece aceasta crete riscul de tromboflebit La btrni, dac este posibil evitai venele dorsale ale minii la braul dominant pentru puncia venoas deoarece aceste locuri interfer mult cu independena vrstnicului La copii locurile uzuale pentru puncia venoas sunt scalpul sau piciorul

43

RECOLTAREA SNGELUI PENTRU HLG a. OBIECTIVE : Efectuarea diagramei sngelui prin care se determin: Hb, Ht, elementele figurate, formula leucocitar b. NECESAR MATERIALE Tav medical Sering de 2ml, ac steril sau holder i ac dublu acoperit cu cauciuc Vacutainer cu EDTA (cu capac mov ) Soluie dezinfectant (alcool); Tampon de vat, sau tampon impregnat cu dezinfectant Garou Tvi renal Mnui de unic folosin Aleza pentru protecie

c. ETAPE : PREGTIRE PSIHIC: Informai i explicai pacientului procedura Obinei consimmntul informat ncurajai i susinei pacientul PREGTIRE FIZIC: Atenionai pacientul s nu mnnce cel puin 12 ore i s stea n repaus fizic la pat Verificai dac a respectat recomandrile Poziionai pacientul n decubit dorsal cu mna sprijinit ca pentru puncie venoas 44

Alegei vena cea mai proeminent

EFECTUAREA PROCEDURII Splai minile/dezinfectai-le/mbrcai mnuile de protecie Montai acul dublu la holder prin nurubare ndeprtai cauciucul de pe ac - partea superioar Aplicai garoul Puncionai vena Dezlegai garoul Fixai tubul vacuette destinat recoltrii HLG Umplei pn la semn recipientul cu snge Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool Exercitai o presiune asupra tamponului de 2- 5' Agitai lent vacutainerul Aezai pacientul n poziie comod Aplicai un plasture locul punciei Observai faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului Colectai deeurile n recipiente speciale conform PU ndeprtai mnuile/splai minile cu ap i spun

d) NOTAREA PROCEDURII Notai procedura n dosarul/planul de ngrijire: - Data i ora recoltrii; Notai eventualele manifestri ale pacientului

e) PREGATIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR Etichetai recipientul tubului vacuette Completai fia de laborator Transportai imediat produsul la laborator

f) EVALUAREA REZULTATELOR Bilan pozitiv: Puncia se desfoar fr incidente Pacientul exprim stare de confort Sngele nu se coaguleaz i nu se hemolizeaz, nu apare hematom Bilan negativ : Perforarea venei i apariia hematomului 45

Pacientul prezint ameeli, paloare accentuat, lipotemie Se produce coagularea sngelui Se produce hemolizarea sngelui Verificai dac s-a respectat raportul dintre snge i anticoagulant, dac s-au respectat condiiile de recoltare

RECOLTAREA SNGELUI PENTRU PROBELE DE COAGULARE a. OBIECTIVE : - Determinarea coagulabilitii sngelui prin diferite tipuri de investigaii. b. NECESAR MATERIALE ; Tav medical/crucior Holder i ac dublu acoperit cu cauciuc la ambele capete Tuburi vacuette cu soluie anticoagulant Soluie dezinfectant (alcool) Tampoane cu dezinfectant Tvi renal Garou Alez absorbant Mnui de unic folosin Recipiente pentru colectarea deeurilor c. ETAPE : PREGTIREA PSIHIC: Informai i explicai pacientului procedura Obinei consimmntul informat ncurajai i susinei pacientul PREGATIREA FIZIC: Atenionai pacientul s nu mnnce i s stea n repaus fizic Aezai pacientul n decubit dorsal cu membrul superior sprijinit de pat ca pentru puncia venoas Alegei vena EFECTUAREA PROCEDURII: Recoltarea sngelui pentru determinarea: Timpului Quick, T. Howell, Fibrinogenului Splai minile/dezinfectai/mbrcai mnui de unic folosin Montai acul dublu la holder prin nurubare ndeprtai cauciucul de pe partea superioar a acului Legai garoul Puncionai vena Dezlegai garoul Fixai tubul vacuettei destinate recoltrii Umplei pn la semn recipientul cu snge 46

Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool Exercitai presiune asupra tamponului 2-3' Agitai lent prin rsturnarea tuburilor vacuette pentru omogenizare Aplicai un plasture peste tampon Aezai pacientul n poziie comod Observai faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului Colectai deeurile n recipiente speciale conform PU ndeprtai mnuile Splai minile d) NOTAREA PROCEDURII Notai procedura n dosarul/planul de ngrijire Notai reacia pacientului e) PREGTIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR

Etichetai vacutainerul pentru laborator Completai fia de laborator Transportai imediat produsul la laborator

f) EVALUAREA PROCEDURII Bilan pozitiv: Pacientul nu a prezentat stare de lein La locul nepturii tegumentele au aspect normal Sngele este recoltat corespunztor (necoagulat, nehemolizat) Bilan negativ : Hematom prin perforarea venei Produs coagulat prin nerespectarea cantitii de snge/anticoagulant sau prin neomogenizare Ameeli, paloare accentuat, posibil lipotimie

RECOLTAREA SNGELUI PENTRU VSH a. OBIECTIVE Determinarea rapiditii cu care se produce sedimentarea (aezarea progresiv) hematiilor pe fundul eprubetei din sngele necoagulabil lsat n repaus

b. NECESAR MATERIALE Tav medical Holder i ac dublu acoperit cu cauciuc 47

Tub vacuette cu anticoagulant steril (capac negru) Tampon cu dezinfectant Mnui de unic folosin Garou, tvi renal, Aleza pentru protectie Recipiente pentru colectarea deeurilor

c. ETAPE : PREGTIREA PSIHIC: Informai i explicai pacientului procedura Obinei consimmntul informat ncurajai i susinei pacientul

PREGTIREA FIZIC: Atenionai pacientul s nu mnnce i s stea n repaus fizic Verificai dac a respectat recomandrile Poziionai pacientul n decubit dorsal cu membrul superior sprijinit pe pat ca pentru puncia venoas Asigurai intimitatea pacientului Alegei vena cea mai uor abordabil

EFECTUAREA PROCEDURII: Splai minile/dezinfectai-le/punei mnui de unic folosin Montai acul dublu la holder prin nurubare ndeprtai cauciucul de pe ac - partea superioar Aplicai garoul Puncionai vena Dezlegai garoul Fixai tubul vacuette destinat recoltrii VSH Umplei pn la semn recipientul cu snge Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool Exercitai o presiune asupra tamponului de 2- 3' Agitai lent tubul vacuettei Aezai pacientul n poziie comod, aplicai un plasture Observai faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului Observai locul punciei Colectai deeurile n recipiente speciale conform PU ndeprtai mnuile Splai minile

48

d) NOTAREA PROCEDURII Notai procedura n dosarul/planul de ngrijire Notai reacia pacientului n timpul procedurii

e) PREGTIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR Etichetai eprubeta sau vacutainerul pentru laborator Completai fia de laborator Transportai imediat produsul la laborator

f) EVALUAREA PROCEDURII Bilan pozitiv: Puncia venoas se desfoar fr incidente Pacientul exprim stare de confort Sngele nu se coaguleaz i nu se hemolizeaz Nu apare hematomul local

Bilan negativ : Pacientul prezint ameeli, paloare accentuat, lipotimie Se produce coagularea sngelui Se produce hemoliza sngelui Greeala de colectare (cerei acordul medicului i pacientului pentru repetarea recoltrii) Perforarea venei i apariia hematomului(aplicai o compres rece i apoi un unguent care favorizeaz resorbia)

RECOLTAREA SNGELUI PENTRU EXAMENE BIOCHIMICE a. OBIECTIVE: Determinarea componentelor biochimice ale sngelui

b. NECESAR MATERIALE Tav medical Holder cu ac dublu (special) acoperit cu cauciuc Tuburi vacuette unele cu gel care ajut la separarea mai rapid a serului Tampoane cu dezinfectant Mnui de unic folosin Garou, alez Tvi renal Recipiente speciale pentru colectarea deeurilor 49

c. ETAPE : PREGTIREA PSIHIC: Informai i explicai pacientului procedura Obinei consimmntul informat ncurajai i susinei pacientul

PREGTIREA FIZIC: Atenionai pacientul s nu mnnce i s stea n repaus fizic cel puin 12 ore Poziionai pacientul n funcie de starea sa (eznd sau decubit dorsal) cu mna sprijinit ca pentru puncie venoas Alegei vena cea mai turgescent

EFECTUAREA PROCEDURII: Splai minile / dezinfectai / mbrcai mnui de unic folosin Montai acul special la holder prin nurubare ndeprtai cauciucul de pe partea superioar a acului Aplicai garoul Puncionai vena Fixai tubul vacuette destinat recoltrilor pentru examene biochimice (glicemie, creatinin, uree, acid uric, calcemie, etc) Umplei pn la semn recipientul cu snge (5 - 7 ml) Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool i exercitai presiune asupra acestuia 2-3' Aplicai o band adeziv non alergic deasupra tamponului Aezai pacientul n poziie comod Observai faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului Colectai deeurile n recipiente speciale conform PU ndeprtai mnuile Splai minile

d) NOTAREA PROCEDURII Notai procedura n dosarul/planul de ngrijire

e) PREGTIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR Etichetai eprubeta sau vacutainerul pentru laborator Completai fia de laborator Transportai imediat produsul la laborator n condiii de siguran

50

f) EVALUAREA PROCEDURII Bilan pozitiv: Prelevarea se face fr incidente Pacientul prezint stare de confort Bilan negativ : Hematom prin infiltrarea esutului paravenos Ameeli, paloare accentuat, posibil lipotimie Snge hemolizat

RECOLTAREA SNGELUI PENTRU EXAMENE SEROLOGICE a. OBIECTIVE: Cercetarea prezenei sau absenei anticorpilor n serul pacientului

b. NECESAR MATERIALE: Tav medical Holder cu ac dublu acoperit la ambele capete cu cauciuc Tuburi vacuette simple sau cu gel (capac rou) Tampoane cu dezinfectant Mnui de unic folosin Garou, alez Tvi renal Recipiente pentru colectarea deeurilor

c. ETAPE: PREGTIREA PSIHIC: Informai i explicai pacientului procedura Obinei consimmntul informat ncurajai i susinei pacientul

PREGTIREA FIZIC: Atenionai pacientul s nu mnnce i s stea n repaus la pat Poziionai pacientul n funcie de starea sa (eznd sau decubit dorsal) cu mna sprijinit ca pentru puncie venoas Alegei vena

EFECTUAREA PROCEDURII: 51

Splai minile / dezinfectai / mbrcai mnui de protecie Montai acul dublu la holder prin nurubare ndeprtai cauciucul de pe partea superioara a acului Aplicai garoul Puncionai vena Fixai tubul vacuette n care se gsete gel destinat recoltrii pentru examene serologice (VDRL, ASLO, Weill Felix, Waler Rose, Widall, ELISA ) Umplei pn la semn recipientul cu snge cca 10ml Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool i comprimai locul 2-3' Aezai pacientul n poziie comod Observai faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului Colectai deeurile n recipiente speciale conform PU ndeprtai mnuile Splai minile

d) NOTAREA PROCEDURII Notai procedura n dosarul/planul de ngrijire

e) PREGTIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR Etichetai eprubeta sau vacutainerul pentru laborator Completai fia de laborator Transportai imediat produsul la laborator

f) EVALUAREA PROCEDURII Bilan pozitiv: Prelevarea se face fr incidente Pacientul prezint stare de confort Bilan negativ : Hematom prin infiltrarea esutului paravenos Ameeli, paloare accentuat, posibil lipotimie

RECOLTAREA SNGELUI PENTRU EXAMENE BACTERIOLOGICE - HEMOCULTUR a. OBIECTIVE : Punerea n eviden a germenilor patogeni n snge prin nsmnare pe medii de cultur efectuarea antibiogramei

52

b. NECESAR MATERIALE Tav medical Soluie dezinfectant (betadine, clorhexidine, alcool 70) Tampoane de vat i comprese sterile Cmp steril Mnui sterile Masc Garou 2 flacoane cu medii de cultur (unul pentru germeni aerobi i altul pentru germeni anaerobi) Holder, ac dublu (special) acoperit la ambele capete cu cauciuc Recipiente pentru colectarea deeurilor

c. ETAPE : PREGTIREA PSIHIC: Informai i explicai pacientului procedura, avertizai-l c recoltarea se poate repeta Obinei consimmntul informat ncurajai i susinei pacientul

PREGTIREA FIZIC: Poziionai pacientul n decubit dorsal cu membrul superior sprijinit deoarece poate prezenta frisoane Alegei vena cea mai turgescent Curai regiunea plicii cotului Dezinfectai cu alcool iodat, betadin

EFECTUAREA PROCEDURII: Particip dou asistente Splai minile cu ap i spun Dezinfectai minile/mbrcai mnuile sterile Izolai locul cu cmpul steril Montai acul dublu la holder Rugai persoana care v ajut s aplice garoul Dezinfectai locul de puncionat cu alcool de 70 Puncionai vena Adaptai la acul holderului flaconul cu mediu de cultur pentru germeni aerobi Recoltai snge pn la semnul de pe flacon Adaptai la acul holderului cel de al doilea flacon cu mediu de cultur pentru germenii anacrobi Recoltai snge pn la semnul de pe flacon Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool iodat Comprimarea venei 2 - 5' de ctre ajutor Omogenizai uor pe un plan orizontal (sngele cu mediul de cultur din flacon) 53

Reinstalai pacientul n poziie comod Acoperii pacientul pentru c frisoneaz Observai faciesul, tegumentele (extremitailor), comportamentul pacientului Colectai deeurile n recipiente speciale conform PU ndeprtai mnuile i masca Splai minile

d) PREGTIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR Scriei pe etichetele flacoanelor datele pacientului Completai fia de laborator Transportai imediat la laborator flacoanele i introducei-le n termostat la 37

e) NOTAREA PROCEDURII Notai procedura n dosarul/planul de ngrijire prin lipirea codurilor de bon de pe flacoanele n care s-a fcut recoltarea

f) EVALUAREA PROCEDURII Bilan pozitiv: Recoltarea s-a fcut corect, n condiii de strict asepsie i antisepsie

Bilan negativ Hematom prin infiltrarea esutului paravenos Ameeli, paloare accentuat, posibil lipotimie

RECOLTAREA URINEI RECOLTAREA URINEI PENTRU EXAMEN SUMAR DE URIN a. OBIECTIVE : Determinarea densitii, ph-ului, glucozei, albuminei, urobilinogenului Examinarea sedimentului urinar

b. NECESAR MATERIALE Tav medical Recipient curat i uscat sau steril pentru femeie Sering i ace sterile, tampoane cu alcool Pens pentru clamparea sondei - cnd mostra de urin (10ml) este recoltat pe sond demeure Mnui de unic folosin pentru manipularea urinei

54

c. ETAPE PREGTIRE PSIHIC: Informai pacientul contient Explicai-i procedura n termeni accesibili Obinei colaborarea

PREGTIREA FIZIC: Efectuai toaleta genito-urinar la femeie Fixai punga colectoare la nivelul organelor genitale, cu adeziv, n cazul sugarilor i copiilor mici

EFECTUAREA PROCEDURII: Explicai pacientului care-i recolteaz singur urina: - S-i spele minile, s foloseasc mnui de cauciuc - S se aeze ntr-o poziie n care jetul urinar s fie dirijat n recipient: ortostatism la brbat i poziie eznd la femeie - S colecteze 10 ml urin direct n recipient - S aeze capacul pe gura recipientului dup recoltare - S-i spele minile - S eticheteze recipientul n caz de recoltare pe sonda demeure: - Clampai sonda cu 15' nainte de recoltare - Splai-v minile, folosii mnui de unic folosin - Dezinfectai sonda - Puncionai sonda cu acul adaptat la sering - Aspirai 10 ml de urin n sering - Transferai urina n recipient - Splai-v minile - Etichetai recipientul cu: numele i prenumele pacientului, secia, examenul cerut, data i ora recoltrii - Transportai urina la laborator imediat - Colectai materialele folosite n containere speciale conform PU 55

Splai-v minile dup ndeprtarea mnuilor

d. NOTAREA PROCEDURII : Notai procedura n dosarul/planul de ngrijire Data i ora recoltrii

e) EVALUAREA PROCEDURII Bilan pozitiv : Mostra de urin nu este contaminat cu scurgere vaginal sau cu snge menstrual Urina nu conine albumin sau glucoz, are o culoare galben aurie (normocrom) Sedimentul urinar nu conine celule descuamate de pe tractul urinar

Bilan negativ : Mostra de urin este contaminat cu scurgere vaginal sau cu snge menstrual (aruncai urina recoltai n afara perioadei de menstruaie ) Urina este hipercrom, cu urobilinogen crescut - Anunai medicul Sedimentul urinar conine numeroase leucocite, hematii, celule descuamate sau epitelii - Anunai medicul care poate s recomande alte examene, mai relevante din urin Urina conine albumin sau glucoza - Anunai medicul

RECOLTAREA ASEPTIC A URINEI (UROCULTURA) a. OBIECTIVE b. Pentru prelevarea pe sonda urinar demeure pregtii: NECESAR MATERIALE : pentru prelevarea fr sondaj pregtii: Ap i spun pentru toaleta genito-urinar Antiseptic pentru dezinfecia meatului uretral Comprese sterile Recipient pentru colectarea steril a urinei Bazinet dac este necesar Container pentru deeuri Tav medical 56 Studiul bacteriologic al urinei pentru identificarea germenilor i efectuarea antibiogramei

Comprese sterile Antiseptic; soluie de clorhexidin Sering i ace sterile, Recipient pentru colectarea steril a urinei Container pentru aruncarea materialelor folosite

Pentru prelevarea prin sondaj intermitent pregtii: Tav medical Sond vezical pentru brbat sau femeie Comprese sterile Recipient steril pentru recoltarea urinei

c. ETAPE PREGTIREA PSIHIC: Explicai pacientului necesitatea prelevrii Asigurai pacientul de inofensivitatea procedurii Instruii pacientul contient i valid cum s recolteze singur

PREGTIREA FIZIC: Efectuai toaleta genito-urinar la pacientul nedeplasabil Asigurai condiii pentru efectuarea toaletei la pacientul valid Asigurai intimitatea pacientului. EFECTUAREA PROCEDURII: Verificai prescripia medical Identificai pacientul Prelevai prin una din metodele enumerate mai jos n funcie de starea pacientului sau recomandarea medical

Prelevarea fr sondaj: Splai-v minile cu ap i spun (lavaj simplu) Recoltai urina de la brbat sau femeie dup toaleta genito-urinar cu ap i spun i cltire abundent; uscai regiunea, dezinfectai meatul uretral cu comprese sterile mbibate n antiseptic Colectai urina, n recipientul steril, din mijlocul jetului Acoperii tubul steril

Prelevarea de ctre pacientul contient i capabil s urineze n mod voluntar

57

Explicai pacientului modul de derulare a procedurii. Oferii-i comprese sterile cu antiseptic pentru dezinfecia meatului urinar dup splare Dai-i pacientului flaconul steril Explicai-i s urineze la toalet, lsnd s curg primul jet i recoltnd urina n flacon din mijlocul jetului Cerei-i pacientului s-i spele minile dup prelevarea urinei

Prelevarea pe sonda urinar demeure Splai-v minile cu ap i spun (lavaj simplu) Folosii mnui de unic folosin Dezinfectai locul de prelevare, cu comprese sterile mbibate n antiseptic Puncionai tubulatura pungii de colectare cu acul steril adaptat la sering i prelevai cantitatea necesar de urin Transferai urina din sering n flaconul pentru laborator Aruncai acul i seringa n containerul special Dac diureza este sczut: - Clampai sonda sub locul de prelevare fr s-o lezai - Ateptai 10-15' ca s se adune o cantitate suficient de urin pentru examen

Prelevarea prin sondaj intermitent: Introducei sonda vezical respectnd tehnica sondajului vezical la brbat sau femeie Meninei sonda pe durata evacurii urinei Lsai urina s curg n bazinet i recoltai apoi n recipientul pentru laborator Evacuai tot coninutul vezicii urinare ndeprtai sonda i dezinfectai meatul urinar Aruncai materialele folosite n container Splai-v minile Ajutai pacientul s se mbrace Colectai materialele folosite n recipiente speciale conform precauiunilor universale (P.U.)

d) NOTAREA PROCEDURII Notai procedura n fia de proceduri i n dosarul/planul de ngrijire Notai data, ora, numele persoanei care a recoltat, aspectul urinei e) PREGTIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR Respectai urmtoarele reguli generale: - Transportai imediat eantionul la laborator pentru a evita multiplicarea germenilor sau - Pstrai-l la frigider la +4C n cazul n care examenul se face mai trziu (nu mai mult de 12 ore) - Etichetai mostra imediat dup recoltare cu nume, prenume, CNP, data i ora recoltrii - nsoii mostra de o fi de informaii cu date clinice (t, starea de sntate a pacientului, motivul)

58

f) EVALUAREA PROCEDURII Bilan pozitiv: Absena contaminrii n timpul emisiei i recoltrii ca urmare a toaletei genito-urinare i dezinfeciei meatului urinar

Bilan negativ : Contaminarea urinei prelevate cu bacterii prezente n regiunea periuretral n timpul emisiei (bacteriurie slab < 10000 germeni/ml) (Repetai procedura respectnd normele de igiena local) Multiplicarea germenilor prin pstrare mai mult de or n afara frigiderului (Pstrarea prea mult la rece duce la precipitarea urailor ceea ce mpiedic analiza ulterioar a urinei) Respectai normele generale de pregtire a produsului pentru laborator Emisia dificil a urinei prin blocaj psihologic (Oferii timp sau recoltai prin sondaj vezical)

RECOLTAREA MATERIILOR FECALE PENTRU EXAMENE DE LABORATOR

a. OBIECTIVE : Examinarea macroscopic, biochimic, bacteriologic i parazitologic Stabilirea diagnosticului bolilor infecioase gastrointestinale Depistarea persoanelor purttoare de germeni patogeni

b. NECESAR MATERIALE : Tav medical Coprocultor steril sau curat i uscat Tampoane sterilizate montate pe porttampoane prevzute cu dopuri de cauciuc i introduse n eprubete sterile Sonda Nelaton nr. 16-18 steril Sering de unic folosin de 10 ml Bazinet (plosc) Mnui de unic folosin Prosop de hrtie/hrtie igienic Pung de hrtie, formular de recoltare

c. ETAPE : PREGTIRE PSIHIC: Informai pacientul sau / i familia despre procedura pentru a obine colaborarea i pentru a preveni o eliminare necorespunztoare Obinei consimmntul informat 59

PREGTIRE FIZIC: Asigurai intimitatea pacientului Administrai pacientului un purgativ salin (sulfat de magneziu ) dac nu are scaun spontan Instruii pacientul s-i fac toaleta perianal n cazul recoltrii coproculturii Recomandai o diet bogat n fibre vegetale sau un regim "alb" n funcie de examenul cerut.

EFECTUAREA PROCEDURII: Recoltarea din scaun eliminat spontan sau provocat pentru examen coproparazitologic ntruct defecarea nu se poate produce la cerere, instruii pacientul: - S-i spele minile - S foloseasc mnui de unic folosin - S defece n bazinet sau ntr-un recipient curat - S recolteze, cu linguria coprocultorului cteva fragmente de fecale (cca 50 g) din diferite zone, mai suspecte, ale scaunului - S introduc linguria n coprocultor - S-i spele minile dup ndeprtarea mnuilor - S eticheteze recipientul cu : nume, prenume, data i ora recoltarii, examenul cerut - S transporte produsul imediat la laborator sau s-l introduc ntr-o pung de hrtie i s-l pstreze n frigider nu mai mult de 12 ore

Recoltarea direct din rect (pentru examen bacteriologic) Descoperii regiunea inferioar a corpului Splai-v minile i punei-v mnuile de unic folosin Aezai pacientul n decubit lateral cu membrul inferior de deasupra n flexiune maxim a coapsei pe abdomen ndeprtai fesele pacientului Introducei tamponul steril prin anus n rect i efectuai cteva micri de rotaie - ndeprtai, apoi, tamponul i introducei-l n eprubeta steril fr s atingei marginea acestuia ndeprtai mnuile i splai-v minile Etichetai recipientul Trimitei-l imediat la laborator pentru nsmnare

Recoltarea materiilor fecale la copilul mic. Aezai copilul, cu blndee, n decubit lateral sau dorsal Vizualizai orificiul anal Introducei sonda Nelaton pe o distana de 10 cm, respectnd regulile de asepsie Aspirai coninutul colonic cu o sering adaptat la captul sondei ndeprtai seringa i sonda din rect Transferai coninutul seringii (2-3 ml) ntr-un recipient steril pentru coprocultur sau curat i uscat pentru alte examene 60

Efectuai toaleta regiunii perianale, la nevoie Splai-v minile Etichetai recipientul Trimitei imediat produsul la laborator

Recoltarea materiilor fecale pentru proba ADLER (hemoragii oculte). Instruii pacientul: - S in un regim "alb" timp de 3 zile, fr carne roie, legume i fructe verzi, medicamente i suplimente nutritive cu coninut de fier, fr colchicin, salicilai, potasiu, fenilbutazon, indometacin, steroizi sau compui de bismut pentru a evita o posibil sngerare cauzat de aceste medicamente - S defece ntr-un bazinet curat - S-i spele minile i s-i pun mnui de unic folosin - S recolteze cu linguria coprocultorului sau cu o baghet de lemn materii fecale de la suprafaa (25-30 g) i s le introduc n coprocultor sau n alt recipient curat i uscat - S acopere recipientul cu capacul etan - S-i spele minile dup ndeprtarea mnuilor pentru a preveni croscontaminarea - S eticheteze recipientul i s-l transporte imediat la laborator Colectai materialele folosite n containere speciale conform precauiilor universale (P.U.)

d) NOTAREA PROCEDURII Notai: - Procedura n planul de ngrijire i n fia de proceduri - Data, felul examenului - Numele persoanei care a recoltat

e) EVALUAREA PROCEDURII Bilan pozitiv: Pacientul este compliant i respect ntocmai instruciunile oferite Materiile fecale nu sunt amestecate cu urina Produsul recoltat este adus imediat la laborator evitdu-se suprainfectarea sau distrugerea oulelor de parazii prin refrigerare

Bilan negativ : Materiile fecale sunt amestecate cu urina Instruii de la nceput pacientul s defece n plosc usct i curat Pacientul nu respect regimul alb, ceea ce duce la obinerea unor reacii fals pozitive (explicai-i dinainte consecinele nerespectrii dietei)

61

Materiile fecale sunt pstrate prea mult la temperatura: camerei (peste o or) sau la frigider (peste 12ore) ceea ce modific acurateea estului Pacientul refuz recoltarea

RECOLTAREA EXSUDATULUI FARINGIAN a. OBIECTIVE : Identificarea agenilor patogeni la purttori sntoi i bolnavi Efectuarea antibiogramei

b. NECESAR MATERIALE : Tav medical Spatul lingual steril; Eprubet cu tampon faringian steril; Mnui de unic folosin; Masc de protecie; 1-2 tvie renale

c. ETAPE : PREGTIREA PSIHIC: Informai i explicai procedura pacientului/aparintorului (dac este copil) Obinei consimmntul informat ncurajai i susinei pacientul PREGTIREA FIZIC: Atenionai pacientul sau aparintorul s nu nceap nici un fel de tratament; s nu mnnce, s nu bea ap, s nu fac gargar, s nu se spele pe dini, s nu-i instileze picturi n nas n dimineaa recoltrii Aezai pacientul pe scaun sau n pat n poziie eznd Avertizai aparintorul c va trebui s-i susin copilul n brae pentru recoltare

62

EFECTUAREA PROCEDURII: Verificai dac pacientul a respectat recomandrile privind procedura Splai minile cu ap i spun mbrcai mnui de unic folosin Folosii masca de protecie Invitai pacientul s deschid larg gura Deschidei eprubeta; scoatei tamponul faringian Apsai limba cu spatula lingual steril tergei depozitul faringian i amigdalian (dac este cazul dezlipii i o poriune din falsa membran) Retragei tamponul faringian far a atinge: dinii, limba, obrajii

nchidei repede eprubeta cu dopul Aezai pacientul n poziie comod Colectai deeurile n recipiente speciale, conform P.U. Splai i curai instrumentele folosite Splai minile cu ap i spun ndeprtai mnuile/masca

d) NOTAREA PROCEDURII Notai procedura n dosarul/planul de ngrijire; Data i ora recoltrii; Notai reacia pacientului, aspectul local

e) PREGTIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR Etichetai recipientul n care s-a fcut recoltarea Completai fia de laborator Transportai imediat produsul la laborator Comunicai laboratorului dac pacientul a luat medicamente i care sunt acelea

f) EVALUAREA PROCEDURII Bilan pozitiv: Recoltarea s-a fcut fr incidente Produsul nu a fost suprainfectat 63

Bilan negativ : Se pot obine rezultate eronate atunci cnd n timpul recoltrii tamponul faringian se mbib cu saliv sau se ating dinii, limba Repetai recoltarea folosind alt tampon Pacientul poate prezenta senzaie de grea, voma prin atingerea luetei

RECOLTAREA SPUTEI PRIN EXPECTORAIE PENTRU EXAMENE DE LABORATOR a. OBIECTIVE : Examinarea macroscopic, citologic i bacteriologic a sputei Diagnosticarea unor boli ale aparatului respirator

b. NECESAR MATERIALE : Tav medical Recipient steril cu capac potrivit, etan Etichet / formular cerut de laborator Aerosol (clorur de sodiu 10%, acetilcistein, ap distilat sau steril) pentru a induce tusea, dac medicul indic Batiste de hrtie Mnui de unic folosin dac este necesar Pungi din material plastic Recipient special pentru materialele folosite

c. ETAPE PREGTIREA PSIHIC: Explicai pacientului procedura pentru a reduce anxietatea i a obine colaborarea Obinei consimmntul informat

PREGTIREA FIZIC: nstruii pacientul s nu mnnce , s nu fumeze, s nu-i pun picturi n nas, s nu se spele pe dini sau s-i clteasc gura cu soluii dezinfectante nainte de recoltare pentru a nu influena rezultatul Apelai la drenajul postural i la tapotri dac expectoraia este dificil

64

EFECTUAREA PROCEDURII: Instruii pacientul s se aeze pe un scaun, pe marginea patului sau n poziie Fowler nalt dac starea general nu este favorabil Cerei pacientului s-i clteasc gura cu ap simpl pentru a reduce riscul de contaminare a sputei cu bacteriile din cavitatea bucal sau cu particule de alimente Instruii pacientul s inspire i s expire profund de cteva ori provocndu -i tusea (cel puin 3 ori); la ultima expiraie sftuii-l s tueasc Sftuii pacientul s tueasc profund i s expectoreze direct n recipient, cca. 15 ml de sput Punei-v mnui de unic folosina, opional Acoperii recipientul cu capacul tergei exteriorul recipientului cu un erveel Introducei recipientul ntr-o pung de material plastic Oferii pacientului un pahar cu ap curat s-i clteasc gura Ajutai pacientul s adopte o poziie comod Observai respiraia Educai pacientul s colecteze n continuare sputa pentru a preveni diseminarea infeciei Colectai materialele folosite n recipiente speciale conform PU ndeprtai mnuile Splai minile

d) NOTAREA PROCEDURII Notai procedura n dosarul/planul de ngrijire Notai data, ora, cantitatea, culoarea, mirosul, consistena

e) PREGTIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR Etichetai recipientul cu: numele i prenumele pacientului, data i ora recoltrii, examenul cerut Completai formularul cerut de laborator dac pacientul are febr, dac a luat antibiotice sau dac expectoraia a fost indus prin administrare de aerosol (deoarece, n acest caz, sputa este mai apoas i se poate confunda cu saliva)

f) EVALUAREA PROCEDURII Bilan pozitiv: Pacientul este compliant i reuete s-i recolteze sputa i nu saliva Respectarea indicaiilor de recoltare se reflect n acurateea rezultatului testului

Bilan negativ : Pacientul nu reuete s expectoreze i nghite sputa (mai ales femeile i copiii)

65

Anunai medicul care v recomand alt tehnic de recoltare (prin frotiu, splatur gastric, splatur bronic) Sputa este amestecat cu saliva i resturi alimentare din cavitatea bucal Sputa este amestecat cu vrstura declanat n timpul efortului de tuse.

RECOLTAREA SECREIILOR URETRALE LA BRBAT a. OBIECTIVE: Obinerea informaiilor referitoare la agenii patogeni care produc infecii uretrale.

b. NECESAR MATERIALE Ans de platin, Lamp de spirt Lame de sticl Mnui sterile Etichete sau creion dermatograf

c. ETAPE PREGTIREA PSIHIC: Informai pacientul cu privire la necesitatea efecturii examenului, momentul recoltrii Explicai procedura, anunai pacientul s nu urineze nainte de recoltare Asigurai pacientul c vei pstra confidenialitatea

PREGTIREA FIZIC: Asigurai intimitatea Obinei colaborarea

EFECTUAREA PROCEDURII: Pregtii materialele pe o tav sau msu Atenionai pacientul asupra modului de colaborare Splai minile mbrcai mnui de cauciuc Sterilizai ansa de platin prin nclzire la rou i ateptai rcirea Cu o mn prindei glandul i exercitai o uoar presiune Cu cealalt mn prelevai cu ansa flambat prima pictur matinal (dac secreia este insuficient recoltai din uretra anterioar) Punei pictura pe lam i realizai frotiul Etichetai sau scriei numele cu creion dermatograf Trimitei lama la laborator 66

Examenul se efectueaz ambulator i bolnavul nu are nevoie de ngrijire special Observai aspectul local, sftuii pacientul s respecte tratamentul recomandat Flambai ansa de platin ncepnd de la tij ctre fir Punei materialele n dulap ndeprtai mnuile Splai minile

d) NOTAREA PROCEDURII Notai: Procedura n palanul de ngrijiri nursing Data, ora i observaiile privind aspectul local Notai ce a nvat pacientul, cum i-a nsuit informaiile

e) EVALUAREA PROCEDURII Bilan pozitiv : Recoltarea s-a fcut corect Frotiul a permis stabilirea diagnosticului

Bilan negativ : Frotiul nu este edificator, rezultatul este negativ dar nu exclude prezena gonococilor Pacientul nu respect recomandrile i recoltarea nu se poate face n condiii adecvate

RECOLTAREA SECREIILOR PURULENTE DIN LEZIUNI DESCHISE a. OBIECTIVE : Colectarea de secreii purulente dintr-o leziune deschisa pentru identificarea prin examene de laborator a microorganismelor ce provoac infecia n vederea precizrii diagnosticului

b. NECESAR MATERIALE Tav medical Pense Comprese Soluii dezinfectante Mnui sterile Recipiente sterile pentru colectat produsul (eprubete sterile) Tampoane sterile Ansa de platin Pipeta Pasteur 67

Lame de laborator, lampa de spirt Leucoplast

c. ETAPE : PREGTIREA PSIHIC: Informai i explicai procedura pacientului Obinei consimmntul informat

PREGTIREA FIZIC: Poziionai pacientul n funcie de locul leziunii (plag chirurgical cu supuraie parietal, plgi septice, abces, flegmon deschis, vezicule, pustule) Asigurai intimitatea pacientului

EFECTUAREA PROCEDURII: Identificai pacientul Verificai prescripia medical Splai minile mbrcai mnui sterile Curai suprafaa leziunii Recoltai din secreie: - prin aspiraie cu pipeta Pasteur steril - cu ans de platin sterilizat n prealabil prin nclzire la rou - cu tampon steril Realizai 2-3 frotiuri avnd grij s ntindei uniform secreia(daca ai recoltat cu ansa de platin) Introducei produsul aspirat sau tamponul cu care ai recoltat ntr -o eprubet steril(daca ati recoltat cu pipeta sau tampon steril) Etichetai i trimitei la laborator n timp util Pansai leziunea folosind o tehnic adecvat dac este nevoie Supravegheai aspectul pansamentului Monitorizai funciile vitale Colectai compresele, mnuile n recipiente speciale pentru materiale cu potenial infecios respectnd P.U. d) NOTAREA PROCEDURII Notai procedura n planul de ngrijire : Data, ora recoltrii i numele persoanei care a recoltat Aspectul secreiei Aspectul leziunii i al tegumentelor din jur

68

e) EVALUAREA PROCEDURII Bilan pozitiv: Pacientul nu acuz durere Recoltarea s-a fcut n condiii de asepsie, nu exist risc de suprainfectare Bilan negativ : Acuz durere i produce sngerare Suprainfectare cu ali germeni Rezultatul nu este corect pentru c produsul nu s-a trimis n timp util la laborator

RECOLTAREA SECREIILOR VAGINALE a. OBIECTIVE : Analiza citologic sau bacteriologic a secreiilor vaginale b. NECESAR MATERIALE Tav medical Mnui de examinare Specul vaginal Tampoane porttampon sterile Lampa de spirt

c. ETAPE : PREGTIREA PSIHIC: Informai i explicai procedura pacientei Obinei consimmntul informat

69

PREGTIREA FIZIC: Prelevarea se face n primele 10 zile de ciclu menstrual Cu 2 zile nainte de recoltare se recomand repaus terapeutic i sexual Se aeaz pacienta n poziie ginecologic, pe masa ginecologic Se efectueaz toaleta organelor genitale externe cu ap steril caldu, fr dezinfectani EFECTUAREA PROCEDURII: Identificai pacienta Verificai prescripia medical Splai minile mbrcai mnui sterile ndeprtai labiile mari si mici Recoltai cu porttamponul steril din urmatoarele locuri de lecie :orificiul glandelor Bartolini, orificiul colului uterin, meatul urinar Evitai atingerea vulvei sau a pereilor vaginului Aezai pacienta n poziie comoda, dupa procedur Monitorizai funciile vitale Colectai mnuile n recipiente speciale pentru materiale cu potenial infecios respectnd P.U.

d) NOTAREA PROCEDURII Notai procedura n planul de ngrijire : - Data, ora recoltrii i numele persoanei care a recoltat - Aspectul secreiei e) EVALUAREA PROCEDURII Bilan pozitiv: Pacienta nu acuz durere Recoltarea s-a fcut n condiii de asepsie, Bilan negativ : Acuz durere i produce sngerare Rezultatul nu este corect pentru c produsul nu s-a trimis n timp util la laborator

70

9 ) ALIMENTAIA PRIN GASTROSTOM

NECESAR MATERIALE: O plnie din plastic Recipientul cu lichid alimentar (sup, ceai) Bagheta pentru propulsarea alimentelor pe sond

ETAPE: PREGATIREA PSIHICA: Oferii pacientului informaii clare, accesibile despre modul de alimentare pe stom pentru a -i reduce teama i a obine colaborarea sa ncurajai pacientul s se alimenteze singur pentru a-i recpta autonomia

PREGATIREA FIZICA: Aezai pacientul n poziie eznd, pe marginea patului sau pe un scaun cu sptar, astfel nct sonda s fie meninut n poziie vertical, paralel cu toracele

EFECTUAREA PROCEDURII: Explicai pacientului care se alimenteaz singur: S-i spele minile S ndeprteze dopul de la sond S adapteze plnia la captul sondei meninnd-o n poziie vertical S introduc pe rnd felurile de mncare din regimul de stenoz, astfel: - lichidul s-l toarne ncet pe plnie, nu mai mult de 100 ml o dat pentru a nu destinde brusc stomacul

- alimentul solid pasat s-l verse n plnie i s-l mping pe sond cu ajutorul baghetei de plastic sau lemn - s adauge din cnd n cnd lichid alimentar, pentru a uura naintarea alimentului pasat - s nu introduc la o "mas" mai mult de 400 g de alimente pasate datorit tulburrilor de digestie i de absorbie existente S termine totdeauna "masa" cu lichid pentru a spla lumenul sondei S astupe captul sondei cu dopul de plastic sau cauciuc S fixeze sonda n poziie vertical, paralel cu toracele S evite poziia de decubit dorsal dup mas ntruct favorizeaz "regurgitarea" coninutului pe sond 71

S-i spele minile dup mas

NGRIJIREA PACIENTULUI Observai tegumentul din jurul stomei Protejai pielea cu un unguent cu zinc i refacei pansamentul din jurul stomei cazul regurgitrii sucului gastric.

EVALUAREA PROCEDURII Bilan pozitiv: Pacientul este compliant i respect indicaiile oferite. Tolerana digestiv este bun. Cantitatea de alimente este adaptat posibilitilor de digestie i de absorbie ale stomacului. Bilan negativ-intervenii: Pacientul nu este compliant. Pacientul manifest atitudini de respingere a imaginii corporale modificate. ncuraji pacientul s-i accepte imaginea Tolerana digestiv este sczut. Capacitatea de digestie i de absorbie a stomacului este redus iar pacientul prezint semne de denutriie. Informai medicul pentru a stabili conduita terapeutic

ALIMENTAIA PRIN SOND GASTRIC

b. NECESAR MATERIALE - alez pentru protecie - sond prin care se face alimentaia (Einhorn sau Faucher) - seringi - pense hemostatice - plnie

72

- tvi renal - alimente c. ETAPE: PREGTIREA PSIHICA: Oferii pacientului informaii clare, accesibile despre modul de alimentare pentru a-i reduce teama i a obine colaborarea sa ncurajai pacientul s se alimenteze singur pentru a-i recpta autonomia

PREGTIREA FIZICA Aezai pacientul n poziie eznd, pe marginea patului sau pe un scaun cu sptar, astfel nct sonda s fie meninut n poziie vertical, paralel cu toracele

EFECTUAREA PROCEDURII: - se introduce sonda gastric (vezi sondajul gastric) - n caz de staz gastric se aspir coninutul i se efectueaz spltur gstric - se aeaz plnia la capatul liber al sondei i se toarn lichidul alimentar 200-400ml, nclzit la temperatura corpului - se introduc 200-300ml apa i o mica cantitate de aer pentru a goli sonda - se penseaza sonda - se extrage cu atenie

d. NGRIJIREA PACIENTULUI: Observai starea general a pacientului Aezai-l n poziie comod

e. EVALUAREA PROCEDURII: Bilan pozitiv: Pacientul este compliant i respect indicaiile oferite. Tolerana digestiv este bun. Cantitatea de alimente este adaptat posibilitilor de digestie i de absorbie ale stomacului.

Bilan negativ-intervenii: 73

Pacientul nu este compliant. Tolerana digestiv este sczut. Capacitatea de digestie i de absorbie a stomacului este redus iar pacientul prezint semne de denutriie. Informai medicul pentru a stabili conduita terapeutic

10) Alimentaia pasiv Administrarea medicamentelor per os

ALIMENTAIA PASIV

Aezai pacientul n poziie eznd (dac are membrele superioare afectate) sau semieznd (dac este imobilizat, adinamic, epuizat, n stare grav) Protejai lenjeria de pat i de corp folosind prosoape curate sau aleza absorbant Plasai tava cu alimente pe noptier, pe un taburet sau pe o msu adaptabil la pat Aezai-v n partea dreapt a pacientului (de regul) pe un scaun, verificai temperatura alimentelor Ridicai cu o mn (stnga) capul bolnavului cu pern i administrai supa cu lingura pe jumtate plin Asigurai-v c pacientul a nghiit nainte de a administra o nou cantitate Rezervai-v suficient timp pentru a putea face mici pauze dac este nevoie Tiai alimentele n buci mici fr s le atingei cu mna ncurajai pacientul s consume alimentele purtnd o discuie agreabil Folosii linguria sau o pipet dac pacientul este n stare foarte grav sau are tulburri de deglutiie Observai permanent faciesul pacientului

NGRIJIREA PACIENTULUI Aezai pacientul n poziie comod dac nu poate singur Refacei patul, ndeprtai eventualele firmituri sau schimbai lenjeria dac este necesar Verificai dac prezint cumva senzaie de grea Ajutai pacientul s-i fac toaleta cavitii bucale

REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC ndeprtai vasele muradare i resturile alimentare 74

Aerisii ncperea

NOTAREA PROCEDURII Notai : Cantitatea de alimente i lichide ingerate Modificrile de apetit: dispariia, diminuarea, exagerarea, refuzul alimentelor, nu-i place mncarea, respect restriciile religioase, refuz anumite alimente Prezint sete exagerat Acuz senzaie de grea, de ru n timpul mesei sau dup mas Acuz senzaia de plenitudine Refuz regimul recomandat, consum alimente nepermise Recomandri speciale care trebuie comunicate turei urmtoare: mese mici i dese, n timpul nopii, restricie alimentare pentru examinrile din zilele urmtoare

EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII Bilan pozitiv: Pacientul consum ntreaga cantitate de alimente i se hidrateaz corespunztor Exprim stare de confort Respect regimul alimentar, o parte din simptome au disprut

Bilan negativ-intervenii: Pacientul nu consuma ntreaga cantitate de alimente Cercetai cauzele: apetit diminuat, condiii necorespunztoare de servire a mesei, nu -i plac alimentele, consum alimente aduse de aparintori, i respect religia Pacientul refuz anumite alimente, acuz grea Se consemneaz observaiile i se anun medicul

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PRIN ABORDARE INTRAOSOAS

a. OBIECTIVE: Alternativa la perfuzarea venoasa, cnd aceasta nu e posibil b. NECESAR MATERIALE Tav medical/crucior Fiol sau flaconul cu soluia izoton sau hiperton Ace sterile speciale pentru puncie osoas, la care se poate adapta sering, perfuzorul 75

Seringi sterile Comprese sterile Paduri cu betadina sau iod Mnui de unic folosin Mnui chirurgicale Cmp steril Soluie de heparin Xilina 1%

c. ETAPE : PREGTIREA PSIHIC: Informai pacientul despre procedur Explicai-i scopul injeciei, efectele dorite i nedorite; Obinei consimmntul informat

PREGTIREA FIZIC: Asigurai intimitatea pacientului Verificai locurile de elecie Intrebai pacientul de o eventual alergie la xilin sau testai-l Poziionai pacientul n siguran n funcie de locul ales i de starea sa

EFECTUAREA PROCEDURII: Verificai prescripia medical Obinei informaii suplimentare dac medicamentul este nou Splai-v minile, folosii mnui de unic folosin Pregtii medicaia care va fi administrat Oferii medicului mnuile sterile i padurile cu iod. Acesta va dezinfecta locul punctiei, apoi va acoperi cu un cmp steril cu o deschiztur la locul de puncionare Oferii seringa cu doza indicat de anestezic Oferii acul de puncie. Acesta execut puncia i, prin aspirare verific poziia n mduva osoas i apoi va spla acul cu heparin Ataai perfuzorul Cu mnui sterile securizai i fixati acul reglai ritmul perfuziei conform indicaiilor

d. NGRIJIREA PACIENTULUI Observai locul punciei pentru eventuale semne de sngerare sau extravazare Ajutai pacientul s ocupe o poziie confortabil Supravegheai pacientul pentru a surprinde unele complicaii i anunai medicul dac apar Dup ce se scoate acul intraosos meninei presiune ferm de 5 minute si pansai steril

76

e. REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC Colectai materialele folosite n containere speciale, conform PU Acul se arunc necapionat Splai-v minile dup ndeprtarea mnuilor

f. NOTAREA PROCEDURII Notai procedura n dosarul/planul de ngrijire; - nume, prenume; - data i ora administrrii; - tipul soluiei administrate, doza.

g. EVALUAREA PROCEDURII Bilan pozitiv: Medicamentul este injectat lent cnd acul este corect poziionat Pacientul prezint un rspuns terapeutic la medicamentul administrat n acest scop Pacientul nu dezvolt reacii de sensibilizare la medicamentul injectat n scop explorator

Bilan negativ-intervenii : Extravazarea lichidelor n tesutul subcutanat sau subperiostal : se scoate acul Senzaia de uscciune n faringe i valul de cldur: injectai soluia foarte lent si comunicai cu pacientul Ameeli, lipotimie, colaps: anun medicul

11 ) CLISMA EVACUATORIE
OBIECTIVE: Introducerea prin anus n rect i colon a unor lichide pentru ndeprtarea materiilor fecale NECESAR MATERIALE: Mas de tratament sau tav Trusa de clism de unic folosin Tvi renal Alez absorbabil Cearaf Casolet cu comprese sterile Material pentru toaleta perineal Bazinet 77

Stativ pentru irigator Ap cald 35 37grade C (500-1000 ml aduli, 250 ml adolesceni i, 150 ml copii) Sare (1 linguri/1 l ap)/ ulei (4 linguri/1 1 ap)/ glicerin (40 g/500 ml ap)/ spun (1 linguri ras/1 l ap) ETAPE: PREGTIREA PSIHIC:

Explicai pacientului procedura, solicitnnu-i colaborarea Explicai scopul procedurii, efectele ateptate dar i eventualele efecte nedorite Obinei consimmntul informat PREGTIREA FIZIC:

Asigurai intimitatea pacientului (paravan) Dezbrcai partea inferioar a corpului pacientului Poziionai pacientul n decubit lateral stng cu membrul inferior stng ntins i membrul inferior drept flectat , cu anusul expus sau n decubil dorsal cu membrele inferioare flectate (n funcie de starea i confortul pacientului) Aezai aleza sub bazinul pacientului Aezai bazinetul sub regiunea sacral i acoperii pacientul cu o nvelitoare EFECTUAREA PROCEDURII:

Verificai prescripia Splai-v pe mini cu ap i spun mbrcai mnuile de unic folosin Poziionai irigatorul (recipientul) pe stativ la o nlime de 45 cm deasupra nivelului anusului pacientului i eliminai aerul din tubul irigatorului dup care nchidei circuitul Lubrifiai canula rectal pe o lungime de 5-7 cm (setul de unic folosin pentru clism poate avea canula prelubrifiat) ndeprtai fesele pacientului cu mna stng iar cu mna dreapt introducei canula 7 -10 cm prin anus n rect, perpendicular pe suprafaa subadiacent, cu vrful ndreptat nainte, n direcia vezicii urinare, prin micri de rotaie, pn nvingei rezistena sfincterului anal Dac rezistena se menine i dup trecerea de anus, lsai s se scurg o cantitate mic din soluia pentru clism, retragei puin canula i apoi continuai introducerea, rugnd pacientul s respire adnc de cteva ori Nu forai introducerea canulei! ndreptai vrful canulei n axul ampulei rectale Deschidei circuitul i introducei soluia ncet, pe o perioad de 5 10 minute, comunicnd n permanen cu pacientul pentru a afla cum se simte nainte de terminarea soluiei pensai tubul, extragei canula rectal i aezai-o n tvia renal Explicai-i pacientului c este nevoie s rein soluia timp de 10-15 minute Aducei pacientul n decubit lateral drept i peste cteva minute n decubit dorsal pentru a facilita ptrunderea lichidului la o adncime mai mare (dac este posibil i nu exist contraindicaii) Dac pacientul se poate deplasa, va merge la toalet -atenionai pacientul s nu trag ap nainte de a v chema pentru a vedea rezultatul clismei! Folosii bazinetul pentru captarea scaunului, la pat, n cazul pacienilor imobilizai 78

nlturai mnuile i aruncai-le n recipientul special destinat Splai-v pe mini

NGRIJIREA PACIENTULUI Dup eliminarea scaunului verificai starea de igien a zonei anale i dac este nevoie oferii pacientului ap, spun i prosop Dac pacientul este imobilizat efectuai toaleta zonei folosind un alt bazinet, urmnd paii descrii n fia "Captarea materiilor fecale n bazinet" Verificai aspectul, culoarea i cantitatea materiilor fecale eliminate REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC ndeprtai paravanul i aerisii salonul ndeprtai materialele utilizate iar pe cele refolosibile curai -le i aezai-le n locul obinuit de depozitare Asigurai-v c plosca a fost golit i curat Splai-v pe mini cu ap i spun

NOTAREA PROCEDURII Efectuarea clismei Cantitatea, aspectul i culoarea materiilor fecale n foaia de temperatur sau n planul de ngrijiri Consemnai eventuale aspecte patologice (culoare, consisten, prezena sngelui, puroiului, mucusului) Comportamentul pacientului pe durata procedurii EVALUAREA PROCEDURII Bilan pozitiv: Pacientul exprim confort Coninutul intestinal gros este eliminat Materiile fecale au aspect normal Bilan negativ-intervenii: Canula ntmpin rezisten dup ptrunderea n anus - Nu forai introducerea canulei - Retragei uor, lsai s curg o cantitate mic de ap i continuai introducerea cu micri uoare de rotaie Pacientul acuz dureri, crampe, senzaie puternic de defecaie - Presiunea sau viteza de introducere a lichidului este mare - oprii cteva momente introducerea lichidului, cobori irigatorul sau reglai presiunea cu ajutorul robinetului (dac exist) 79

Pacientul este slbit i nu poate reine lichidul - inei fesele pacientului strnse ajutndu-l s in lichidul

12 ) SPLATURA VAGINAL
OBIECTIVE: Curirea regiunii de secreii ndeprtarea mirosului Prevenirea iritaiei i escoriaiei Prevenirea infeciei Promovarea confortului.

NECESAR MATERIALE: Canula vaginal cu duza perforat (pentru reducerea presiunii lichidului) Soluie la temperatura corpului (cantitatea i tipul recomandate de medic) Irigator curat

Pens Gel pentru lubrifiere Tub de cauciuc cu pens sau tub din material plastic cu clem Tampoane de vat Stativ pentru suspendarea irigatorului Alez absorbabil Pled Mnui sterile

80

ETAPE: PREGTIREA PSIHIC: Instruii pacienta i explicai procedura i motivele pentru care s-a recomandat Instruii pacienta s stea linitit i relaxat, s comunice eventualele senzaii neplcute Obinei consimmntul PREGTIREA FIZIC: Asigurai intimitatea Instruii pacienta s-i goleasc vezica Asigurai poziia corect (ginecologic) EFECTUAREA PROCEDURII: Asamblai echipamentul i verificai temperatura lichidului Identificai pacienta Verificai recomandarea medical Explicai desfurarea procedurii Verificai dac pacienta i-a golit vezica Aezai pacienta pe masa ginecologic nvelii pacienta cu un pled i aezai aleza sub pacient Splai minile Clampai tubul i punei n irigator soluia la temperatura corpului Declampai tubul, evacuai aerul i reclampai mbrcai mnui sterile Splai perineul cu tampoane de vat umezite cu ap cald ncepei curirea dinspre partea anterioar spre spate, folosind tamponul o singur dat Lubrifiai canula cu gel sau vaselin Agai punga/irigatorul n stativ la o nlime de 50-70 cm de la simfiza pubian ndeprtai cu o mn labiile iar cu cealalt introducei canula n vagin, nclinnd-o spre fa apoi spre spatele pacientei; introducei aproximativ 8 -10cm (la 10 -11cm se atinge fundul de sac vaginal) ndeprtai pensa i permitei soluiei s curg sub fora gravitaiei; rotii cu blndee canula n timpul irigaiei Clampai tubul nainte de terminarea lichidului i indeprtai canula cu blndee Permitei pacientei s stea pe mas cteva minute pentru a elimina lichidul n totalitate Splai regiunea vulvar cu ap i spun i uscai bine cu un prosop Examinai aria perineal Examinai aspectul lichidului; dac lichidul conine mucus, puroi sau snge prezentai medicului ndeprtai mnuile

81

NGRIJIREA PACIENTEI Conducei pacienta la pat i aezai-o ntr-o poziie confortabil Verificai dac pacienta are dureri Instruii pacienta cum s-i fac singur spltura dac este nevoie REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC Dezasamblai materialele Splai materialele folosite i aezai-le n dulap Splai minile NOTAREA PROCEDURII Data, ora, soluia folosit, numele persoanei care a efectuat irigaia Orice observaie legat de starea pacientei sau aspectul local; durere, iritaie, scurgeri Dac pacienta a neles informaiile

EVALUAREA PROCEDURII: Bilan pozitiv: Spltura s-a desfurat fr incidente, pacienta se simte bine Pacienta este cooperant i demonstreaz nelegerea informaiilor primite Pacienta este capabil s-i efectueze spltura

Bilan pozitiv-intervenii: Pacienta acuz senzaii neplcute, durere - Verificai: temperatura soluiei, presiunea i viteza de scurgere - Verificai dac pacienta i-a golit vezica - Scdei presiunea prin coborrea irigatorului sub 50cm

82