Sunteți pe pagina 1din 56

SPONDILARTRITE

SERONEGATIVE

DEFINITIE

Grup de boli reumatice inflamatorii


cronice, caracterizate prin afectarea
articulaiilor sacroiliace, articulaiilor
periferice
i
frecvent
a
coloanei
vertebrale, i prin absena factorului
reumatoid n serul bolnavului.

CRITERII
SPONDILARTRITE SERONEGATIVE
1. Absena factorilor si nodulilor reumatoizi
2. Afectare asimetric,n special a articulatiilor
mari, predominent la membrele inferioare
3. Afectarea coloanei vertebrale i art. sacroiliace
4. Afectare
inflamatorie frecvent a inseriilor
fasciilor i tendoanelor pe os (entezopatii)
5. Manifestri
frecvente
extraarticulare:
tegumente,
mucoase, intestin,
ochi,
valv
aortic, plmn
6. Agregare strns familial, incid. a HLA-B27
7. Posibil
suprapunere
a
manif clinice ale
diverselor entiti ale grupului

CLASIFICARE
SPONDILARTRITE SERONEGATIVE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Spondilita anchilozant (SA)


SA juvenil
Artritele reactive (inclusiv sindr. Reiter-FiessingerLeroy)
Artrita psoriazic
Spondilartritele enteropatice (din colita ulceroas
i B. Crohn)
Artroosteita pustulotic
Sd. Behcet
B. Whipple

SPONDILITA
ANCHILOZANTA

DEFINITIE

Boal reumatic inflamatorie cronic, care


afecteaz predominent coloana vertebral,
procesul inflamator debutnd frecvent la
niv. artic. sacroiliace i progresnd
ascendent.

EVOLUTIA NATURALA
Fibroz
Osificare
Anchiloz a coloanei vertebrale
SINONIME
-B.Marie-Strumpell
-B.Bechterew
-Pelvispondilita osifiant

EPIDEMIOLOGIE

Incidena : 1%
-Brbai/Femei : 2,5-3/1
-Vrsta la debut : ntre 20-40ani

* Incidena max. : n decada a III-a

ETIOPATOGENIA
-Etiologia - insuficient cunoscut
Predispoziia genetic
-*Agregarea familial :- SA mai frecvent de
25-30 ori printre rudele bolnavilor
-Prezena ag.HLA-B27 la 90100% bolnavi
-Dintre indiv. HLA-B27+ ,riscul de boal:25-30%

MODIFICARI IMUNE
- hipergamaglobulinemia (n spec. IgG i IgA)
- creterea prod.de degradare a
complementului
- prez. Ac IgG antigamaglobulinici
- prez. Ac antinucleari
- nivel crescut de complexe imune
- scderea limfocitelor T helper
- creterea cel. limfoide imature preB si preT

MORFOPATOLOGIE
Iniial : proces inflamator cr. hipervascularizare,
infiltrare cu limfocite , plasmocite, macrofage
Tardiv : vindecare prin fiboz si osificare
Articulaii afectate :
- coloana vertebral: - interapofizare
- costovertebrale
- art. cartilaginoase nesinoviale:
- manubrio-sternal
- simfiza pubian
- intervertebrale
- art. sacroiliace
- periferice: old, umr, genunchi.

MORFOPATOLOGIE

Inflamaia afecteaz preferenial:


- Fibrocartilajul osului subcondral
- esutul fibros al capsulei articulare
- Entezele (zonele de inserie pe os a
ligamentelor, aponevrozelor, fascilor)

HISTOLOGIE
Leziuni sacroiliace:
-precoce : eroziuni ale cartilajului sacrat i iliac
se extind la osul subcondral
n evoluie:- fibroza si calcifierea art. sacroiliace

La nivelul discului intervertebral:


- fibroz
- calcifierea periferic a inelului fibros spiculi
- unirea spiculilor a dou vertebre vecine formeaz
un sindesmofit

HISTOLOGIE
Inflamaii extraarticulare
- esutul uveal anterior
- rdcina aortei
- meningele
- parenchimul lobului superior pulmonar.

TABLOU CLINIC
Debutul central
dureri lombosacrate:
- caracter inflamator
- n repaus a doua jumtate a nopii, dimineaa
- redoare matinal (prelungit>1 or)
- Se amelioreaz dup micri
- Pot iradia pe traectul n.sciatic, dar : sciatic
inalt,uneori atipic sau bilateraln bascul
- Perioada dureroas: min. 3 luni
dureri toracice- rar
+ redoare dureroas a gtului.

TABLOU CLINIC
Debut periferic (forma scandinavic )
- la din bolnavi
- oligoartrit asimetric, subacut sau cronic
- artic. membrelor inferioare (genunchi, old,
glezn)
- frecvente i sugestive pt. diagnostic:
- tendinita achilean
- fasciita plantar
Debut concomitent central i periferic : la
din bolnavi

TABLOU CLINIC
- Manifestri extraarticulare de debut: IRITA
- Manifestri generale: - subfebrilitate
- inapeten
- scdere n greutate
- fatigabilitate
- Obiectiv la debut:
- redoarea mobilitaii coloanei vertebrale
lombare pt. micri de flexie lateral
- reducere a expansiunii toracice.

TABLOU CLINIC
Perioada de stare
- Evoluie ascendent de la nivelul artic. sacroiliace spre
coloana lombar, dorsal si cervical.
Stadiul Sacroiliac: dureri fesiere superointerne, iradiate
pe traiect sciatic, in bascul sau bilateral, care nu
depesc spaiul popliteu
Obiectiv:
-Dureri la-ndeprtarea/apropierea crestelor iliace
- hiperextensia oldului
- presiunea exercitat la nivelul artic.
sacroiliace

TABLOU CLINIC
Stadiul lombar:
- dureri lombare sau lombosacrate +/- iradiere
sciatic
- Redoare progresiv a coloanei lombare
Obiectiv:
- tergerea lordozei lombare fiziologice
(rectitudinea coloanei lombare)
- Reducerea mobilitii pentru flexie anter. i lat.
( * Limitarea anteflexiei :test Schober < 4 cm;
N:>5 cm;
- msurarea distanei degete-sol)

TABLOU CLINIC
St. dorsal:
- Dureri : - dorsale
- toracice inf.
- toracoabdominale
- Limitarea expansiunii toracelui dispnee
disfuncie ventilatorie de tip restrictiv prin
rigiditatea cutiei toracice
- Calcularea expansiunii toracice : msurarea
circumferinei toracice medii, sup. i inf. n
inspir i expir
- Tardiv: apare cifoza dorsal superioar.

TABLOU CLINIC

St. cervical:
- Dureri cervicale
- Redoare
- Contractura muscular (torticolis)
* Test : msurarea distanei occiput- perete
i brbie- stern

TABLOU CLINIC
Stadiul avansat:
- Coloan vertebral rigid
- tergerea lordozei lombare
- Cifoz dorsal superioar
- Proiecie anterioar a coloanei cervicale
- Genunchi i olduri flectate
aspect de marionet de lemn .

TABLOU CLINIC
Manifestri extrascheletice:
Afectare ocular:
- Irita de obicei unilateral
- n forma perif i la cei cu uretrit
- Uveita:40%-mai frecvent n forma cu HLA B27+
Afectare cardiovascular
- Insuficien aortica
- Cardiomegalie
- Angin pectoral
- Tulburri conducere cardiac
Afectare pulmonar
- Procese infiltrative i fibroase n lobii superiori
Amiloidoz
Sindr. neurologice : sindr. de coad de cal

EXAMEN PARACLINIC
VSH: n puseele evolutive; poate fi normal
chiar la bolnavi cu forme severe de boal
Hiper alfa-2-globulinemie
moderat hipergamaglobulinemie policlonal,
n special Ig A
Proteina C reactiv: - prezent
- test de evolutivitate a bolii mai fidel dect
VSH !
Fibrinogen: crescut
CPK i fosfataza alcaline : la > 50% din
bolnavi
lichidul sinovial: predominena limfocitelor
Antigenul HLA-B27

EXAMENUL RADIOLOGIC
Rxgrafia articulaiilor sacroiliace n proiecie
frontal sau oblic
Dpdv evolutiv al artritei sacroiliace - 5 grade:
Gr 0 : Aspect Rx normal
Gr I: Modif suspect ,dar fr anomalii specifice
Gr II : sacroileit minim:
contururi osoase terse (resorbie osoas
subcondral pe ambele versante)
spaiul articular pare lrgit (pseudolrgirea
spaiului articular)
discret scleroz

EXAMENUL RADIOLOGIC
Gr III : sacroileit moderat
scleroz periarticular
osteocondensare pe ambele versante =>
subliniaz eroziunile radiotransparente =>
versantele osoase apar zimate (marginea de
timbru potal)
interliniul articular diminuat
Gr IV : Anchiloz
Puni osoase ntre cele dou versante
Spaiul articular dispare
Fuziune complet a articulaiilor

EXAMENUL RADIOLOGIC
Rxgrafia de fa/profil a jonciunii dorsolombare
Osificri subligamentare (relativ precoce la nivelul
vertebrelor D11,D12, L1 i L2 )
Hipertransparena corpilor vertebrali
(osteoporoza)
Afectarea articulaiilor interapofizare :
- pensarea interliniului artic.
- tendin la anchiloz=>aspectul de in de

tramvai
calcificarea ligamentului interspinos

EXAMENUL RADIOLOGIC
- Rxgrafia de fa:

- mici spiculi, care trec de la un corp vert. la


altul,accentund conturul discal
- Osific subligamentar complet (calcificarea
poriunii perif. a inelului fibros al discului
intervertebral)
- Sindesmofite

EXAMENUL RADIOLOGIC
Rxgrafia de profil a col. vert. lombare:
-*Rectitudinea coloanei lombare
-*Semnul Romanus :asp. ptrat al corpilor vert
squaring (eroziunea unghiului vert. sup. i inf. cu
lipsa concavitii obinuite a conturului vert.)
- * Generalizareea sindesmofitelor, cu formare de
puni la un numr mare de discuri intervert. => aspect
de trestie de bambus
Spondilodiscita :
-pensarea unui disc intervertebral + leziuni litice ale
platourilor vert. adiacente =>angulaii ale col. vert.i
fracturi (chiar dup traumat.minime)

SPONDILITA ANCHILOPOETICA

COLOANA DE BAMBUS

EXAMENUL RADIOLOGIC
Rxgrafia altor zone ale scheletului:
- *Leziuni erozive i proliferative osoase de tip
osteofitic la nivelul: - calcaneului
- ramurilor pelviene
- crestei iliace
- marelui trohanter
- **coxita: - pensarea interlinilui artic.
- demineralizare osoas difuz a marginii
articulare
- neregulariti ale contururilor osoase
=> poate evol. ctre anchiloz osoas

EXAMENUL CT
Tomografia computerizat axial a artic.sacroiliace
Evideniaz mai bine anomaliile existente => permite
ncadrarea sacroileitei ntr-un grad superior fa de cel
determinat prin Rxgrafia standard !!!
- Utilitate maxim n stadiile precoce ale SA
- Rezervat cazurilor al cror dg. rmne nesigur dup
ex. clinic i radiografia standard (bolnavi cu form
atipic sau incomplet de SA, fr modif. erozive sau
de scleroz la niv. artic. sacroiliace )
- Util n dg. diferenial cu alte sacroileite

EXAMENUL RMN SI SCINTIGRAFIA OSOASA


Investigaia RMN. :
Identific precoce sacroileita i diversele entezite
Scintigrafia articular cu stroniu sau techneiu
Evideniaz afectarea artic. sacroil. prin hipercaptarea
radiotrasorului(uneori naintea apariiei modif. radiol.)
Scintigrafia sacroiliac cantitativ:
-Cu techneiu-metilen-difosfonat
-Apreciaz comparativ radioctivitatea, ntre artic. sacroil.
i sacru, sub form de raport.
*Afectarea inflamatorie a artic. sacroil. => creterea
acestui raport.
!!Utilitate n dg. precoce al SA pentru dg.diferenial cu
lombalgia de cauz mecanic (discopatic).

Forme clinice
Clasificare funcie de: -tipul de evoluie
-localizare
-vrst
-sex
Forma latent:
Simptome atenuate i evoluie lent, de
muli ani (uneori pierderea mobilitii col.
vertebrale fr dureri, atribuite de bolnavi
vrstei)

Forma grav :
-Aprox. 10% din totalitatea cazurilor
-Evolutivitate marcat, persistent
-Sd. biologic inflamator accentuat
-Rspunde insuficient la tratament duce relativ
repede (n civa ani) la rigiditate i deformarea
col. vert. i la anchiloza unor artic.perif.

Forme topografice
-descendente (debut cervical i afectare ulterioar
a col. dorsale i lombare)
-bipolare-debut concomitent cervical i lombosacrat

Forma scandinavic:
*Coexist manifestrile vertebrale cu cele
periferice:
-Artrite radiocarpiene, tibiotarsiene,
interfalangiene
-Dpdv genetic:coexist.AG.HLA-B27 cu AG.HLADR4 (prezent n mod obinuit la bolnavi cu PR)
SA fr sacroileit:
-Form clinic controversat
Entezita periferic:
-Fr manif. vert. i sacroiliace (f. clinic atipic
de SA)
-Tendinit ahilian, la subieci cu HLA-B27 poz.

SA juvenil
-Debut frecvent periferic-Oligoartrit asimetric
seroneg. la nivelul mb. inferioare
-Interes. ulterioar a art. sacroil i col. vertebrale
-Predom. masculin, vrsta de debut 10-14ani

SA a vrstnicului
-Peste 50-60 ani
-Form medie de boal
-Dpdv radiologic:
-discreia modificrilor la niv. artic.sacroiliace
-coexistena sindesmofitelor jonciunii
dorsolombare cu osteofitele

SA a femeii
Particulariti:
-Debut la vrst mai mare
-Evoluie mai lent, mai benign dg. tardiv al
bolii
-Afectare predominent a coloanei cervic. i a
artic. sacroil.
-Afectare mai frecvent a artic. periferice
-Prezena mai frecv. a osteitei pubiene

Criteriile de diagnostic al S.A(Cats i colab.1987)


1.Anamnez de lombalgie joas, cu debut insidios
, durere peste 3 luni, asociat cu redoare matinal,
aprut sub 45 ani.
2.Oricare dintre manif. de mai jos, la o rud de gr. I sau
II a unui bolnav cu S.A. sau la un subiect HLA-B27+ din
populaia general sub vrsta de 45 ani:
a) durere i sensibil. recurent la niv. coloanei toracice,
de origine neelucidat
b) entezopatie cr. (sau recurent) i/sau oligoartrit
seronegativ i fr Ac. A.N.
c) uveit anterioar acut unilateral
3. Limitarea mobilitii lombare n plan sagital i frontal,
neimputabil altor boli.

4. Limitarea expansiunii toracice fa de val. normale,


corectate dup vrst i sex, neimputabil altor cauze
5. Sacroileit bilat. de gr. 2 sau mai mult, sacroileit
unilat. de gr. 3 sau 4, excluznd alte cauze.
* Dg. de S.A. POSIBIL:
-un criteriu clinic cu debut< 45 ani
**Dg. de S.A. DEFINIT:
-3 din cele 4 crit. clinice sau
-crit. RADIOL (5) + cel puin 1 crit. clinic.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
HERNIA DE DISC (cea mai frecv. confuzie)
-Debut brutal
-Agravat de efort i calmat de repaus
-Scolioz(contractur musc. antalgic) adesea prezent
- Limitare doar a micrii de flexie/ext.
- Manevra Lasseque pozitiv
- ROT posibil diminuate
- Nevralgia sciatic ntotdeauna unilateral
- durata scurt (de obicei) a episodului

S.A. evoluie, complicaii


Evoluie:
-Obinuit: remisiuni i exacerbri de intensitate
- medie
- sever
-Rar: evol. persistent progresiv importante
deformri in timp relativ scurt (1-2 ani)
-Obinuit:deformri dup 15-20 ani sau nu apar
deloc
- n stadiul evoluat aspectul unei
marionete de lemn

Complicaii
Rezult n principal din afectarea- in cadrul boliia diferite organe:
- uveita recidivant - poate det. - glaucom
- dimin. vederii
- fibroza pulm. apical- poate det. caviti:
- suprainfectare microb.
- infestare cu fungi
- insuficien Ao. consecina a aortitei poate
evolua spre insuficienta cardiaca
- afectare renal glomerulonefrita mezangial
de obicei nu determin Insuficien renala

- litiaza renal favorizat de mobilizarea Ca din col. vert


calciurie
- amiloidoza cca.10% din bolnavi- in spec. in f. evoluate
- renal sdr. nefrotic
- hepatic
- fragilitatea col. vertebrale. :
subluxaii (zona superioar a col. cervicale)
fracturi de corpi vert. (chiar la traum. minore)
spondilodiscit
leziuni neurol.:- sdr. de compresie medular
- sdr. de coad de cal: impoten,
incontinen urinar noct., jet urinar slab, diminuarea
reflexelor de defecaie i miciune, absena reflexelor
ahiliene.

Complicaiile tratamentului:
- R. adv. digestive dup antiinflamatorii
- nefrotoxicitatea unor A.I.N.S.
- risc de leucemii ac. i alte neoplazii la boln.
tratai prin Roentgenterapie

TRATAMENT
Obiective:
combatera proc. inflam. i consecinele sale
(dureri, contractur musc., redoare)
ntrzierea sau oprirea progresiei bolii
(suprimarea proc. inflam. actual)
meninerea i ameliorarea mobilitii i staticii
Prevenirea anchilozelor i deform. col. vert. i
artic. perif.
* Trat. va fi individualizat !
* Diagnosticul precoce i instituirea rapid a
unui trat.=factori majori pt.succesul terapeutic!

Tratamentul igienodietetic
- activitatea fizic permis n funcie de forma clinic i
de stadiul bolii
- repausul prelungit la pat n timpul zilei : indicat numai
boln. cu forme severe de boal
- odihna pe paturi plane, tari, fr perne sau numai o
pern mic, cilindru sub ceaf
- scaune dure, cu sptar drept sau scaune speciale
dieta:
- hipercaloric
- vitamine
- proteine de calitate
- hiposodat pentru bolnavii care fac trat. cu
antiinflamatorii

Tratamentul medicamentos
Antiinflamatoriile nesteroidiene
Aspirina numai n f. uoare de boal 1,5-3g/zi
Indometacinul 25 mg de 2-3 ori/zi
-doza max 200 mg/zi
-maj. boln. au nevoie de 100 mg/zi
- ef. secundare:
- cefalee
- tulb. nerv. (somnolen)
- tulb. digest. (epigastralgii, greuri, vrsturi,
diaree)
- contraind.: boln. cu anteced. de ulcer
gastroduod.

Fenilbutazona
efect net favorabil, DAR ef. sec. severe
trat. de atac : 600 mg/zi, 7-10 zile sau mai mult
trat. de ntreinere : 100-200 mg/zi
* reacii adv.:
- erupii cutanate
- ulcer GD
- retenie hidrosalin
- inhibarea hematopoiezei (agranulocitoz,
anemie aplastic)
- efecte toxice renale i hepatice

- *Derivai de fenilbutazon:
-clofezon(perclusone)-oxifenbutazon (tanderil)
-tomanol
Alte AINS: Ibuprofenul, Flurbiprofenul,
Naproxenul, Diclofenacul, Tolmetinul,
Sulindacul, Piroxicamul, Tenoxicamul

Glucocorticoizi
- relativ puin folosii n SA
- Corticoterapia:
- f. de boal severe, active, rapid progresive,
neinfluenate de celelalte mijl. terapeutice sau
care prez.intol.la indometacin i fenilbutazon
* -cure scurte, n exacerbrile acute
- doze mici (7,510 mg/zi)rareori doze mai mari
**- preparate retard: n adm. intraartic, n mono
sau oligoartrit(Diprophos, Betnesol, Celestan)
***- alt indic a corticoter. gen. i loc.: Irita
(uveita anterioar)

Tratamentul de fond: acioneaz asupra


florei bacteriene intestinale
- sulfalazin (salazopirin)
-se ncepe cu 1 g/zi => se crete progresiv
pn la 3 g/zi mai multe luni
- efect favorabil evident dup 8-18 spt.

Tratam. kinetoterapic i balnear


Kinetoterapia: unul din princ. mijl. de trat. :
mobilizare pt. meninera supleei col. vert.
(efecte negative ale imobilizrii !)
- gimnastica iniial sub supravegherea prof. de
C.F.M.
- exerciiile fizice menin tonusul muscular
- ex. respiratorii (respiraii profunde)
Exerciiile vor fi practicate de dou ori pe zi
- n formele stabilizate: - cure termale +
reeducare n piscin
- cure heliomarine
- sporturi utile: alergri, nataie, ski fond, volei

Tratamentul cu ageni fizici:


aplicaii reci
aplicaii calde (parafin, infraroii)
electroterapia (cureni galvanici, ionoforez,
cureni interfereniali, unde scurte)
mecanoterapia (masaj, ultrasunete)

Radioterapia:
efect analgezic, antiflogistic, antiosifiant
*R. adv.: -leucopenia
-risc tardiv al apariiei unei leucemii
dozaj mic (600-750 r pe cur)
n cazuri bine selectionate:
-forme evoluate de boal, eventual cu coxit ,
care prez C.I. sau lipsa rspuns la indometacin,
fenilbutazon i la celelalte AINS

Trat. Ortopedicochirurgical
- blocajele vertebrale (spondilodeza) la nivel
Atlanto-odontoid, occipito-axial i sub-axial n
caz de instabilitate vertebral (luxaie)
- osteotomii vertebrale => corecie static :
pentru bolnavii cu flexie marcat a coloanei
- protezele articulare: n coxit bilat. invalidant:
protez total de old