Sunteți pe pagina 1din 37
HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ - evaluare şi tratament - Conf. Dr. Dima-Cozma Corina

HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ - evaluare şi tratament- Conf. Dr. Dima-Cozma Corina

HTP DEFINITIE

HTP – presiune medie în artera pulmonară mai mare de 25 mmHg

în repaus sau peste 30 mmHg la efort

HTP LATENTĂ - hipertensiune pulmonară exprimată numai la

efort

HTP CLASIFICARE

Clasificare în funcţie de gradul de severitate hemodinamică

(cateterism cardiac)

GRADUL HTP

PARAMETRII HEMODINAMICI

HTP USOARĂ

PAPm 24 40 mmHg

HTP MEDIE

PAPm 41 55 mmHg

HTP SEVERĂ

PAPm > 55 mmHg

HTP CLASIFICARE

Corelaţii clinice-ecografice-cateterism cardiac

GRAD

SIMPTOME

ECOGRAFIC

CATETERISM

UŞOR

NYHA I

PAPs 35-55

PAPm 21-40 mmHg

mmHg

MODERAT

NYHA II

PAPs > 55

PAPm > 40

mmHg

mmHg

SEVER

NYHA III

FUNCŢIA VD

Sv O 2 < 60%

↓↓

FOARTE SEVER

NYHA IV

FUNCŢIA VD

Sv O 2 < 50%

↓↓↓

HTP CLASIFICARE

Clasificarea clinică (etio-patogenică) – VENEŢIA 2003

HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ ARTERIALĂ

Idiopatică

Familială

Asociată unor condiţii patologice sau sindroame:

Boli de colagen

Şunturi congenitale sistemico-pulmonare Hipertensiune portală

Infecţie HIV Medicamente şi toxine

Altele (boli cu stocare de glicogen, afecţiuni tiroidiene,

telangiectazia hemoragică ereditară, hemoglobinopatii,

sindroame mieloproliferative, splenectomie)

Asociată cu modificări capilaro-venoase Boala veno-ocluzivă pulmonară Hemangiomatoza capilară pulmonară

HTP CLASIFICARE

Clasificarea clinică (etio-patogenică) – VENEŢIA 2003

HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ VENOASĂ

Boli ale atriului şi ventriculului stâng

Boli ale valvelor cordului stâng

HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ ASOCIATĂ CU HIPOXEMIE

ŞI/SAU BOLI PULMONARE BPOC

Boli pulmonare interstiţiale Sindromul de apnee de somn

Hipoventilaţia alveolară

Expunere cronică la altitudini crescute

HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ ASOCIATĂ

TROMBOEMBOLISMULUI CRONIC

Obstrucţia tromboembolică a arterelor pulmonare

proximale Obstrucţia tromboembolică a arterelor pulmonare distale

Embolism pulmonar non-trombotic (tumori, paraziţi, materiale străine)

DIVERSE (sarcoidoza, histiocitoza X, limfangiomatoza,

compresia venelor pulmonare prin adenopatii, tumori,

mediastinită fibrozantă)

HTP – EVALUARE CLINICĂ

SIMPTOME:

CLASICE:

Dispneea → clasificarea funcţională Durerea toracică (ischemia relativă a VD,

compresia arborelui coronarian prin dilatarea

arterei pulmonare)

Sincopa

ALTE SIMPTOME:

Fatigabilitatea Răguşeala (compresia nervului laringeu de către artera pulmonară dilatată – sindromul Ortner)

Fenomemul Raynaud 10% dintre femei, chiar

şi fără semne de colagenoză

Hemoptiziile

Moartea subită

HTP – EVALUARE CLINICĂ

SEMNE:

CE EXPRIMĂ HTP SAU INSUFICIENŢA CARDIACĂ

DREAPTĂ:

Creşterea intensităţii P2

Suflu de regurgitare tricuspidiană (accentuare

postinspir)

Pulsaţii parasternale stângi sau subxifoidiene (dilataţia de VD) Galop protodiastolic sau presistolic de VD Clic pulmonar sau suflu diastolic de regurgitaţie

pulmonară (Graham Steel)

Cianoza:

Debit cardiac scăzut

Şunt dreapta – stânga prin deschiderea unui foramen ovale patent

Hipocratism digital

HTP – EVALUARE CLINICĂ

SEMNE:

CE POT SUGERA O ANUMITĂ ETIOLOGIE:

Şoc apexian deplasat spre stânga – HTP prin

afectarea cordului stâng

Ascultaţie de valvulopatie a cordului stâng – HTP prin afectarea cordului stâng

Cianoză şi hipocratism digital numai la membrele

inferioare – sindrom Eisenmenger în persistenţă de

canal arterial

Cianoză centrală, hipocratism digital, zgomot doi

unic, hipertrofie biventriculară – defect septal

ventricular

Cianoză centrală, hipocratism digital, zgomot 2 cu dedublare fixă, BRD – defect septal atrial

HTP – EVALUARE PARACLINICĂ

RX TORACE

HTP arterială:

Bombarea

trunchiului arterei

pulmonare Hiluri mari, amputate Stergerea desenului

vascular periferic

 Bombarea trunchiului arterei pulmonare  Hiluri mari, amputate  Stergerea desenului vascular periferic

HTP – EVALUARE PARACLINICĂ

RX TORACE

Prezenţa HTP la

bolnavii cu boală pulmonară cronică

s-ar corela cu diametrul arterei

pulmonare drepte

HTP la bolnavii cu boală pulmonară cronică s-ar corela cu diametrul arterei pulmonare drepte ↑ APD

↑ APD desc > 16 mm

HTP – EVALUARE PARACLINICĂ

RX TORACE

HTP venoasă:

dilatarea venelor în

hil, creşterea reţelei venoase în câmpurile

pulmonare superioare

(linii Sylla)

HTP veno-capilară:

hiluri mari, linii Kerley

A, B şi C, scăderea

transparenţei câmpurilor pulmonare

inferioare, opacităţi micro şi

macronodulare

asimetrice la nivelul ambilor plămâni

câmpurilor pulmonare inferioare, opacităţi micro şi macronodulare asimetrice la nivelul ambilor plămâni

HTP – EVALUARE PARACLINICĂ EKG

EKG prezintă modificări generale care exprimă suprasolicitarea de presiune a

cordului drept (VD şi AD):

Semne de HVD:

Deviaţia axei ORS la dreapta Dominanţa undelor R în derivaţiile drepte (aVR, V1, V2) ; R/S in V1 ≥ 1

Morfologia complexului QRS în V1 de tip rR sau qR

Aspect S1, S2, S3

Complexe de tip RS sau rS în derivaţiile stângi; S/R în V6 ≥ 1

Creşterea deflexiunii intrinsecoide în derivaţiile drepte BRD minor sau major

Modificări ale segmentului ST şi ale undei T în precordialele drepte de

tip “forţare ventriculară”

Semne de HAD P înalt, ascuţit, simetric, ≥ 2,5 mm în D2, D3, aVF

Devierea axei undei P la dreapta

HTP – EVALUARE PARACLINICĂ EKG

HTP – EVALUARE PARACLINICĂ EKG

HTP – EVALUARE PARACLINICĂ EKG

HTP – EVALUARE PARACLINICĂ EKG

HTP – EVALUARE PARACLINICĂ EKG

HTP – EVALUARE PARACLINICĂ EKG
CRITERIILE DE HVD + MICROVOLTAJ (HVD DIN BPOC)
CRITERIILE DE HVD + MICROVOLTAJ (HVD DIN BPOC)

CRITERIILE DE HVD + MICROVOLTAJ

(HVD DIN BPOC)

DISFUNCŢIA CARDIOVASCULARĂ DIN BPOC → CPC (↓ PROGNOSTIC + ↑ MORTALITATE)

DISFUNCŢIA CARDIOVASCULARĂ DIN BPOC → CPC (↓ PROGNOSTIC + ↑ MORTALITATE) Incalzi RA et al, Circulation

Incalzi RA et al, Circulation 1999

HTP – EVALUARE PARACLINICĂ ECOCARDIOGRAFIA

 

CORDUL DREPT

CORDUL STÂNG

2D

   
 

HVD

VTDVS REDUS

 

DILATAŢIE VD

VTSVS REDUS

 

DISFUNCŢIE SISTOLICĂ VD

FEVS NORMALĂ

 

APLATIZAREA

CREŞTEREA GROSIMII SIV

SIV/BOMBAREA SPRE VS

 

DILATAŢIE AD

 
 

DILATAŢIE AP

 
 

BOMBAREA SIA SPRE AS

 

DOPPLER

   
 

IT (VELOCITATE > 3 m/sec)

E/A < 1

 

INSUFICIENŢĂ

 

PULMONARĂ

 

T asc < 100 msec

 

ALTE EXPLORĂRI

Testele funcţionale pulmonare şi saturaţia arterială a gazelor pulmonare – boli respiratorii

Scintigrafia de ventilaţie şi perfuzie –

pentru detectarea pacienţilor cu

tromboembolism pulmonar

Angiografia pulmonară – în vederea

indicaţiei de endarterectomie

CT boli parenchimatoase, boala

venoocluzivă pulmonară

Identificarea cauzei: teste HIV, eco abdomen,

probe imunologice

Determinarea capacităţii de efort: testul de

mers 6 minute, testele de efort cardio-pulmonare

Cateterismul cordului drept

Confirmarea diagnosticului (PAP medie

peste 25 mmHg în repaus şi 30 mmHg la efort,

diferenţierea între presiunea venoasă şi

arterială prin măsurarea presiunii blocate în

capilarul pulmonar, RVP > 3 mmHg/l/min) Teste vasodilatatorii pentru a verifica răspunsul la CB (reducerea PAP medii cu peste 10 mmHg)

TESTE SANGVINE - UNELE CU VALOARE PREDICTIVĂ -

Hiperuricemia

Policitemia secundară

BNP bazal şi după primele 3 luni de tratament

Troponina

Norepinefrina plasmatică

Endotelina 1 plasmatică

TRATAMENT – PROGRESE ÎN ULTIMA DECADĂ – “PROVOCARE A MEDICINEI MODERNE” (înainte de 1999 aproape nu existau trialuri de apreciere a medicaţiei hipertensiunii pulmonare)

MIJLOACE TERAPEUTICE DISPONIBILE

TRATAMENTUL MEDICAL

MĂSURI GENERALE

TRATAMENT CONVENŢIONAL

OXIGENOTERAPIA

TRATAMENTUL INOTROP POZITIV

TRATAMENTUL DIURETIC

TRATAMENTUL ANTICOAGULANT

TRATAMENT NONCONVENTIONAL

BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU

PROSTACICLINELE SINTETICE ŞI ANALOGII DE PROSTACICLINĂ

ANTAGONIŞTII RECEPTORILOR DE ENDOTELINĂ

INHIBITORII FOSFODIESTERAZEI

TRATAMENTUL INTERVENŢIONAL (SEPTOSTOMIA ATRIALĂ CU BALON, FILTRUL DE

VENĂ CAVĂ INFERIOARĂ)

TRATAMENTUL CHIRURGICAL (TRANSPLANTUL PULMONAR ŞI CORD PULMON)

Ginghină C, 2006

ORIGINEA ETIOPATOGENICĂ A TRATAMENTULUI

ORIGINEA ETIOPATOGENICĂ A TRATAMENTULUI Farber HM, 2004

Farber HM, 2004

TRATAMENTUL NONCONVENŢIONAL

1. BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU

Efecte vasodilatatorii la nivelul circulaţiei pulmonareNONCONVENŢIONAL 1. BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU Reprezentanţi principali:  Dihidropiridine (nifedipina)

Reprezentanţi principali:Efecte vasodilatatorii la nivelul circulaţiei pulmonare  Dihidropiridine (nifedipina)  Benzodiazepine

Dihidropiridine (nifedipina)

Benzodiazepine (diltiazemul)

Amlodipina, felodipina

Ideal, blocantele canalelor de calciu nu ar trebui administrate în Benzodiazepine (diltiazemul)  Amlodipina, felodipina absenţa unui studiu de vasodilataţie pulmonară

absenţa unui studiu de vasodilataţie pulmonară

Administrarea se face pe cale orală, în doze progresiv crescătoareîn absenţa unui studiu de vasodilataţie pulmonară Supravieţuirea la 5 ani a fost semnificativ crescută la

Supravieţuirea la 5 ani a fost semnificativ crescută la pacienţiise face pe cale orală, în doze progresiv crescătoare responsivi la testele de vasodilataţie pulmonară trataţi

responsivi la testele de vasodilataţie pulmonară trataţi cu blocante

de canale de calciu, comparativ cu cei care au fost consideraţi

neresponsivi (94% vs 38%)

Ginghină C, 2006

TESTELE DE VASODILATAŢIE PULMONARĂ

Urmăresc aprecierea componentei dinamice şi a gradului de

reversibilitate a vasoconstricţiei pulmonare

Criteriile de pozitivitate (ESC): reducerea presiunii arteriale pulmonare medii cu peste 10 mmHg, cu scăderea acesteia sub

40 mmHg, în absenţa unei reduceri a DC

Implicaţiile prognostice: supravieţuirea la 2 ani 62% la cei cu

răspuns foarte bun la testul de vasodilataţie (reducerea

indexului de rezistenţă pulmonară cu mai mult de 50%)

Testarea vasoreactivităţii pulmonare este obligatorie înaintea iniţierii tratamentului vasodilatator cu blocante ale canalelor de calciu

TESTELE DE VASODILATAŢIE PULMONARĂ

Agent

Epoprostenol

Adenozină

Oxid nitric

Iloprost

farmacologic

Calea de

Intravenos

Intravenos

Inhalator

Inhalator

administrare

Timp de înjumătăţire

3 min

5-10 s

15-30 s

30

min

Doza iniţială

2-12

50-350

10 40 ppm

8 10 µg

+ maximă

ng/kg/min

µg/kg/min

(parts per

million)

Creşterea

2 ng/kg/min

50

Ne-necesară

Ne-necesară

dozelor pe

µg/kg/min

treaptă

Durata

10 min

2 min

5-10 min

10

min

administrarii

 

(pe treaptă)

Ginghină C, 2006

PROSTANOIZII

Mecanisme de acţiune:

Vasodilatator

Efecte antiagregante plachetare

Împiedică remodelarea vasculară pulmonară:

 Împiedică remodelarea vasculară pulmonară: Efect antiproliferativ în culturile de celule vasculare

Efect antiproliferativ în culturile de celule vasculare

netede

Supresia producerii de factor de creştere a ţesutuluiantiproliferativ în culturile de celule vasculare netede conjunctiv, citokină profibrotică Acţiune

conjunctiv, citokină profibrotică

Acţiune antiinflamatorie

Acţiune antiinflamatorie

Stimulează sinteza VEGF

Stimulează sinteza VEGF

PROSTANOIZII - REPREZENTANŢI

Epoprostenol intravenos (prostaciclină):

Metabolit al acidului arahidonic- REPREZENTANŢI Epoprostenol intravenos (prostaciclină): Primul prostanoid aprobat în tratamentul HTP de FDA PIV

Primul prostanoid aprobat în tratamentul HTP de FDA(prostaciclină): Metabolit al acidului arahidonic PIV continuă (este instabil la temperatura camerei şi

PIV continuă (este instabil la temperatura camerei şiPrimul prostanoid aprobat în tratamentul HTP de FDA trebuie administrat în pachete refrigerate) Timp de

trebuie administrat în pachete refrigerate)

Timp de înjumătăţire sub 16 minutecamerei şi trebuie administrat în pachete refrigerate) Instabil la pH acid Efecte secundare: cefalee, flushing,

Instabil la pH acidpachete refrigerate) Timp de înjumătăţire sub 16 minute Efecte secundare: cefalee, flushing, diaree, greaţă,

Efecte secundare: cefalee, flushing, diaree, greaţă, dureritrebuie administrat în pachete refrigerate) Timp de înjumătăţire sub 16 minute Instabil la pH acid musculoscheletale

musculoscheletale

PROSTANOIZII - REPREZENTANŢI

Epoprostenol intravenos (prostaciclină):

Dozare:- REPREZENTANŢI Epoprostenol intravenos (prostaciclină):  Doza medie 40 ± 15 ng/kg/min  Iniţierea cu 2

Doza medie 40 ± 15 ng/kg/min

Iniţierea cu 2-4 ng/kg/min urmată de creşterea

incremenţială cu 1-2 ng/kg/min până la ameliorare clinică

sau apariţia efectelor adverse

Este aprobat în tratamentul HTP clasele III şi IVla ameliorare clinică sau apariţia efectelor adverse S-a dovedit eficient în ameliorarea simptomelor,

S-a dovedit eficient în ameliorarea simptomelor, capacitatea deadverse Este aprobat în tratamentul HTP clasele III şi IV efort, parametrii hemodinamici şi supravieţuirea (65%

efort, parametrii hemodinamici şi supravieţuirea (65% la 3 ani)

PROSTANOIZII - REPREZENTANŢI

Treprostinil subcutanat:

a fost introdus datorită inconvenientului reprezentatPROSTANOIZII - REPREZENTANŢI Treprostinil subcutanat: de infecţiile de cateter apărute în timpul perfuziei continue

de infecţiile de cateter apărute în timpul perfuziei

continue cu epoprostenol

Este administrat prin infuzie subcutanată cuapărute în timpul perfuziei continue cu epoprostenol minipompă La doza de 13,8 ng/kg/min a demonstrat cea

minipompă

La doza de 13,8 ng/kg/min a demonstrat cea mai mare îmbunătăţire a toleranţei la exerciţiu (în medie cu 36 m) îmbunătăţire a toleranţei la exerciţiu (în medie cu 36 m)

Iloprost inhalator:

utilizat din 1996la exerciţiu (în medie cu 36 m) Iloprost inhalator: mai eficient decât NO în ↓ HTP

mai eficient decât NO în ↓ HTP şi ↑ DC(în medie cu 36 m) Iloprost inhalator: utilizat din 1996 principalul inconvenient – durata scurtă de

principalul inconvenient – durata scurtă de acţiune (6 - – durata scurtă de acţiune (6-

12 administrări inhalatorii/zi)

PROSTANOIZII - REPREZENTANŢI

Beraprost oral:

Analog de prostaciclină activ pe cale oralăPROSTANOIZII - REPREZENTANŢI Beraprost oral: Rapid absorbabil (peak plasmatic în 30 minute iar timpul de

Rapid absorbabil (peak plasmatic în 30 minute iar timpuloral: Analog de prostaciclină activ pe cale orală de înjumătăţire 30 -40 minute) Testat în trialul

de înjumătăţire 30-40 minute)

Testat în trialul european, multicentric, placebo controlat,în 30 minute iar timpul de înjumătăţire 30 -40 minute) ALPHABET: 130 pts cu HTP în

ALPHABET:

130 pts cu HTP în clasa NYHA II (50%) şi III (50%)trialul european, multicentric, placebo controlat, ALPHABET: 80 µg administrat de 4 ori pe zi A ameliorat

80 µg administrat de 4 ori pe zi130 pts cu HTP în clasa NYHA II (50%) şi III (50%) A ameliorat testul de

A ameliorat testul de mers de 6 minute (+ 25 m)II (50%) şi III (50%) 80 µg administrat de 4 ori pe zi Pacienţii cu HTPP

Pacienţii cu HTPP au avut cel mai bun răspuns (+ 464 ori pe zi A ameliorat testul de mers de 6 minute (+ 25 m) m)

m)

S-a îmbunătăţit indexul dispneei pe scala Borg a îmbunătăţit indexul dispneei pe scala Borg

Este indicat la pacienţii cu HTP mai puţin severă (NYHA II şi NYHA III stabilă hemodinamic)(+ 25 m) Pacienţii cu HTPP au avut cel mai bun răspuns (+ 46 m) S-

ANTAGONIŞTII RECEPTORILOR DE ENDOTELINĂ 1

ET-1 este un peptid produs de celulele endotelialeANTAGONIŞTII RECEPTORILOR DE ENDOTELINĂ 1 vasculare care acţionează prin acţiune specifică pe 2 receptori:  ETA

vasculare care acţionează prin acţiune specifică pe 2

receptori:

ETA celulele musculare netede ETB celulele endoteliale si musculare netede

Antagoniştii receptorilor de endotelină 1 aflaţi în uz:– celulele musculare netede  ETB – celulele endoteliale si musculare netede bosentan, sitaxsentan, ambrisentan

bosentan, sitaxsentan, ambrisentan

ANTAGONIŞTII RECEPTORILOR DE ENDOTELINĂ 1

Bosentan:

Antagonist dual de receptori ETA şi ETBANTAGONIŞTII RECEPTORILOR DE ENDOTELINĂ 1 Bosentan: Activ pe cale orală S- a dovedit eficient în îmbunătăţirea

Activ pe cale orală1 Bosentan: Antagonist dual de receptori ETA şi ETB S- a dovedit eficient în îmbunătăţirea capacităţii

S-a dovedit eficient în îmbunătăţirea capacităţii de efort, a a dovedit eficient în îmbunătăţirea capacităţii de efort, a

clasei funcţionale NYHA, a parametrilor hemodinamici şi

ecocardiografici

The BREATHE – 1 (Bosentan Randomized Trial of Endothelin 1 (Bosentan Randomized Trial of Endothelin

Receptor Antagonist Therapy for Pulmonary Hypertension): 213

pts NYHA clasa III, ameliorarea testului de mers de 6 minute cu 44 m

Creşterea enzimelor hepatice a fost observată la 14% din pacienţi, necesitând întreruperea tratamentului la 3 pacienţiclasa III, ameliorarea testului de mers de 6 minute cu 44 m testele hepatice trebuie monitorizate

testele hepatice trebuie monitorizate lunarnecesitând întreruperea tratamentului la 3 pacienţi Nu poate fi administrat în HTPP Alte efecte secundare:

Nu poate fi administrat în HTPPla 3 pacienţi testele hepatice trebuie monitorizate lunar Alte efecte secundare: anemie uşoară, retenţie hidro -

Alte efecte secundare: anemie uşoară, retenţie hidro- salină, -salină,

edeme Sitaxsentanul (100-300 mg/zi, oral) şi ambrisentanul sunt antagonişti selectivi de receptori ETA

INHIBITORII DE FOSFODIESTERAZĂ (PDE):Inhibitorii PDE ¾ - tolafentrine – nu au fost concludenţi pe termen lung Inhibitorii PDE

INHIBITORII DE FOSFODIESTERAZĂ (PDE): Inhibitorii PDE ¾ - tolafentrine – nu au fost concludenţi pe termen

Inhibitorii PDE ¾ - tolafentrine nu au fost

concludenţi pe termen lung

Inhibitorii PDE 5/6 – sildenafil – se află în uz dar sildenafil se află în uz dar

mai trebuie testaţi deoarece determină un risc de afectare retiniană ireversibilă

NO ŞI L-ARGININA -ARGININA

risc de afectare retiniană ireversibilă NO ŞI L -ARGININA Tratamentul cu NO inhalator necesită utilizarea unor

Tratamentul cu NO inhalator necesită utilizarea

unor dispozitive speciale

NO inhalator necesită utilizarea unor dispozitive speciale Poate fi înlocuit cu administrarea de L- arginină care

Poate fi înlocuit cu administrarea de L-arginină

care este donor de NO prin intervenţia NOS

Badesch DE 2008

Badesch DE 2008

Relaţia testare de efort – terapie medicamentoasă se dezvoltă şi se evaluează în prezent:

medicamentoasă se dezvoltă şi se evaluează în prezent: Testul de mers de 6 minute este cea

Testul de mers de 6 minute este cea mai simplă şi cea mai

folosită evaluare a capacităţii de efort la pacienţii cu HTP,

corelându-se cu sarcina, frecvenţa cardiacă, saturaţia în oxigen

Este predictor de mortalitate în trialuri, supravieţuirea fiind mai bună la cei care parcurg o distanţă mai mare de 332 m lase cu sarcina, frecvenţa cardiacă, saturaţia în oxigen evaluarea bazală Reprezintă o metodă recunoscută de

evaluarea bazală

parcurg o distanţă mai mare de 332 m la evaluarea bazală Reprezintă o metodă recunoscută de

Reprezintă o metodă recunoscută de validare a eficienţei

diverselor terapii, superioară măsurării directe a schimburilor

gazoase prin testele cardiopulmonare.

directe a schimburilor gazoase prin testele cardiopulmonare. Mereles şi colab au demonstrat eficienţa programelor de

Mereles şi colab au demonstrat eficienţa programelor de kinetoterapie în ameliorarea capacităţii de efort şi a calităţii vieţii la pacienţii cu HTP şi acum sunt în desfăşurare studii

combinate de kinetoterapie şi medicaţie nonconvenţională.