PATOLOGIA CHIRURGICAL A PERETELUI

ABDOMINAL (cap XVIII)

Herniile peretelui abdominal
Definiie
Ieirea unui viscer din cavitatea peritoneal, sub tegument, printr-un traiect sau
orificiu anatomic preexistent al peretelui abdominal.
Clasificare(dup momentul apariiei):
hernii congenitale (sunt prezente de la natere dar pot deveni simptomatice mai
trziu)
hernii dobndite (se dezvolt n timp i au anumite particulariti etiopatogenice
i anatomoclinice).
Frecven: 10%
Incidena: mai mare la brbai B:F =3/1
Etiopatogenie
Apariia unei hernii este determinat de:
factori anatomici, structurali - existena unor zone de slbiciune n structura
peretelui abdominal
fosetele inghinale,
inelul crural,
inelul ombilical,
linia alb,etc.
factori funcionali patogenici: se refer la condiiile care creeaz un dezechilibru
ntre presiunea intraabdominal i muchii care delimiteaz cavitatea abdominal
Factori profesionali (sticlari, sufltori)
Comorbiditi (prostatici, constipai, bronitici).
Multiparitatea,
Vrsta
Obezitatea
Anemie,
Denutriie
Anatomie patologic
Elementele morfologice constitutive ale herniei sunt:
defectul parietal,
nveliurile herniei
coninutul herniar.

Defectul parietal reprezint orificiul prin care se exteriorizeaz hernia, rezultat prin
forarea unei zone slabe a peretelui abdominal. n cazul herniilor inghinale exist un traiect
veritabil, cu dou orificii; n herniile femurale, ale liniei albe sau cele ombilicale, defectul este
reprezentat de un inel musculoaponevrotic sau aponevrotic.
nveliurile herniei sunt reprezentate n majoritatea cazurilor de un diverticul peritoneal
sacul herniar, care trece prin defectul parietal i n care se angajeaz viscerele herniate. Sacul
herniar este constituit din colet, corpul sacului i fundului sacului, care reprezint poriunea cea
mai superficial. Sacul lipsete n herniile ombilicale embrionare, n herniile epigastrice sau n
situaiile n care herniaz organe extraperitoneale (vezica urinar).
Coninutul sacului este variabil, teoretic putnd hernia orice organ al cavitii
abdominale cu excepia duodenului i pancreasului, acolate strns la peretele abdominal
posterior. Cele mai frecvente structuri anatomice care herniaz sunt marele epiploon, intestinul
subire i colonul.
Simptome
Simptomatologia este nespecific, absent n multe cazuri;
Tumefacie cu debut brusc dup efort intens sau insidios progresiv proiectat pe zonele de
slbiciune cunoscute
Durere ce poate fi resimit variabil:
senzaie de greutate - n herniile voluminoase (datorit traciunilor exercitate de
viscerele herniate, asupra mezourilor)
vie i nsoit de tulburri dispeptice n herniile mici i cele cu colet strmt.
Durerea este accentuat de ortostatism, mers i efortul fizic
Semne
Examenul obiectiv local n ortostatism, n repaus i dup un efort (tuse, mers) presupune:
inspecia ce evideniaz dimensiunea, forma (rotund, ovalar, piriform),
aspectul tegumentului supraiacent, expansiunea la tuse;
palparea apreciaz consistena (elastic, moale n cazul intestinului, moale
pstoas n cazul epiploonului); sensibilitatea; reductibilitatea;
percuia evideniaz sonoritate n cazul intestinului herniat sau matitate
(epiploon).
n clinostatism se apreciaz:
gradul de reductibilitate al herniei (spontan sau prin manevre de taxis);
natura coninutului (perceperea de zgomote la reducerea prin manevre de taxis
orienteaz ctre existena unei anse intestinale);
starea musculaturii i a pereilor defectului parietal herniar;
impulsiunea tumefaciei la efortul la tuse.
Se impune explorarea obligatorie a celorlalte zone herniare i examenul clinic general,
care poate evidenia cauza herniei

Explorri paraclinice
necesare n herniile mari sau pentru stabilirea patologiei asociate
ecografie abdominal, tranzit baritat, irigografie, cistoscopie.
Evoluie; Complicaii
Vindecarea spontan a unei hernii este rareori posibil i numai la nou-nscui i copii
mici n unele hernii ombilicale mici i herniile inghinale prin persistena canalului
peritoneovaginal;
De regul, herniile cresc treptat n volum, n cursul evoluiei putnd apare complicaii:
ncarcerarea herniar,
strangularea herniar
pierderea dreptului la domiciliu
alte complicaii
Hernia ncarcerat
Hernia veche care prin inflamaia cronic aprut n evoluie la nivelul sacului herniar a
contractat aderene ntre acesta i organul herniat sau cu structurile parietale
Hernia este ireductibil

Hernia cu pierderea dreptului la domiciliu

Hernii vechi, voluminoase, n care reintegrarea organelor herniate crete mult presiunea
intra-abdominal, determinnd tulburri cardio-respiratorii i gonind aceste viscere din
nou n sac
Hernia este greu reductibil prin taxis i se reface imediat dup ncetarea presiunii
externe asupra organelor herniate
Stangularea herniar
Definiie:
constricia brutal, strns i permanent a unuia sau mai multor viscere n
interiorul sacului herniar, care suprim vascularizaia viscerelor herniate.
Etiopatogenie:
herniile mici, cu inel fibros, inextensibil,au o tendin mai mare la strangulare; ca
frecven herniile femurale herniile ombilicale i herniile inghinale.
Strangularea apare mai frecvent la sexul feminin, la care incidena herniilor
femurale este mai mare
Portul ndelungat al unui bandaj compresiv la nivelul zonei herniare constituie un
factor favorizant

Cauza determinant a strangulrii o constituie efortul brusc i intens cnd, masa

muscular, puternic contractat, tracioneaz de marginile inelului herniar
lrgindu-l; concomitent, datorit aceluiai efort, presiunea intraabdominal crete,
mpingnd n sacul de hernie un volum sporit de intestin sau/i epiploon.
ncetarea brusc a efortului, determin relaxarea masei musculare i revenirea
inelului la diametrul iniial

Fiziopatologie
Strangularea determin, la nceput, o jen n ntoarcerea venoas mezenteric la nivelul
peretelui intestinal i/sau a epiploonului, genernd staz venoas i capilar, cu creterea
presiunii venoase i apoi a permeabilitii capilare.
Rezult astfel un edem ce sporete volumul organului strangulat ceea ce determin o
accentuare a strangulrii avnd drept consecin ntreruperea circulaiei arteriale i
ischemia organului herniat.
Consecinele strangulrii sunt
ntreruperea vascularizaiei la nivelul organului herniat
ntreruperea tranzitului intestinal dac organul herniat este un segment al tubului
digestiv.
Anatomie patologic
Leziunile intestinale urmeaz 3 faze evolutive:
Stadiul de congestie consecina stnjenirii circulaiei de ntoarcere venoas,
aportul arterial fiind nc prezent; ansa este destins, cu pereii edemaiai, de
culoare rou nchis, cu seroasa fr luciu. Leziunile cele mai avansate sunt la
nivelul anului de strangulare unde apar sufuziuni sanguine subseroase.
Stadiul de ischemie consecina ntreruperii circulaiei arteriale i trombozarea
sistemului venos; ansa este destins, violaceu-negricioas cu sufuziuni sanghine
subseroase.
Stadiul de gangren i perforaie ansa din sac capt aspect de frunz
veted, evoluia fcndu-se spre perforaie, care debuteaz la nivelul anului de
strangulare
Forme particulare de strangulare
Pensarea (ciupirea) lateral a intestinului intereseaz parial circumferina intestinului i
anume partea sa liber, antimezenteric (hernie Richter). Se ntlnete n herniile mici (n special
n cele femurale) i evolueaz rapid spre gangren, perforaie i constituirea unui flegmon
piostercoral, fr suprimarea complet a tranzitului intestinal.
Strangularea retrograd se ntlnete n herniile cu ansa strangulat n W(Maydl), n
care partea intermediar a ansei strangulate, intraabdominal, prezint leziuni maxime;
coninutul intrasacular este aproape normal.

Simptome i semne n hernia strangulat

Subiectiv, bolnavul acuz:
dureri intense, permanente la nivelul herniei;
vrsturi
oprirea tranzitului intestinal n caz de ocluzie.
Obiectiv, examenul local evideniaz:
tumefacie dureroas, n tensiune, nereductibil, mat la percuie datorit
lichidului intrasacular.
ulterior abdomenul se destinde de volum
Paraclinic
Radiografia abdominal simpl evideniaz nivele hidroaerice, n cazul ocluziei
intestinale.
Uneori este util i ecografia
Evoluie
n cazul bolnavilor cu strangularea intestinului n sacul herniar, evoluia se face spre
ocluzie i peritonit prin perforaia ansei;
n cazul unei strangulri laterale se produce un flegmon piostercoral ce se poate deschide
la perete i determin o fistul intestinal extern sau n peritoneu determinnd o
peritonit.
Tratament
Tratamentul conservator (ortopedic)
este indicat n herniile relativ mici i reductibile ale copilului n ateptarea unei
eventuale vindecri spontane;
la aduli i vrstnici, cnd starea general contraindic intervenia chirurgical.
Const n aplicarea de bandaje rigide, n herniile inghinale, sau bandaje moi
(centuri din piele sau pnz) utilizate n herniile ombilicale, epigastrice.
Acest tratament nu vindec hernia, chiar poate expune la complicaii de tipul
strangulrii prin fibrozarea coletului sacular.
Tratamentul chirurgical
Are ca obiective:
repunerea coninutului herniar n abdomen
disecia i suprimarea sacului
refacerea peretelui abdominal.
Intervenia este indicat ct mai precoce pentru a evita dehiscenele parietale mari i
apariia complicaiilor
n cazul n care hernia este secundar unei alte afeciuni (vezico-prostatice,
bronhopulmonare), care supune bolnavul n continuare unor eforturi repetate, se impune mai
nti rezolvarea afeciunii cauzale, hernia tratndu-se ulterior.

Tratamentul herniilor strangulate, fie conservator sau chirurgical, este un tratament de

urgen.
Varieti. Clasificare
Herniile regiunii inghino-femurale
tipul I: hernii indirecte cu persistena canalului peritoneovaginal i orificiu
inghinal profund nedilatat;
tipul II: hernii indirecte cu distensia orificiului inghinal profund;
tipul III: hernii cu defect al peretelui posterior al canalului inghinal, care se mpart
n:
hernii directe;
hernii indirecte mari, directizate
hernii femurale
tipul IV: hernii recidivate
Herniile ombilicale
Herniile liniei albe
epigastrice
hernii juxtaombilicale
hernii subombilicale
Hernii rare
obturatorii
spiegeliene
lombare
Eventraiile peretelui abdominal
Definiie
Eventraia reprezint ieirea unuia sau mai multor viscere abdominale sub
tegument printr-un defect musculoaponevrotic, de obicei prin intermediul unui sac
peritoneal. Se deosebete de hernie prin caracterul nesistematizat al breei
parietale.
Clasificare(dup localizare):
Eventraii ale peretelui anterior;
Eventraii ale peretelui posterior;
Eventraii ale planeului pelvin;
Eventraii ale diafragmului.
Clasificare etiopatogenic:
Eventraii congenitale;
Eventraii ctigate
netraumatice (spontane)
traumatice.

Etiopatogenia eventratiilor posttraumatice

contuzii abdominale cu rupturi musculoaponevrotice
plgi abdominale accidentale nsoite de distrucii musculoaponevrotice mari sau urmate
de procese supurative locale
plgile operatorii cele mai frecvente
Factori etiologici
Factori generali:
Obezitatea
Vrsta
Debilitatea general nsoit de hipoproteinemie, anemie, consecutive unor
afeciuni cronice (neoplazii, diabet, ciroz, insuficiene de organ)
Complicaiile postoperatorii bronhopulmonare, urinare sau digestive
Ali factori precum tratamentul cu steroizi, anticoagulante ce interfer cu procesul
de cicatrizare.
Factorii locali i de tehnic chirurgical:
Supuraia plgii reprezint cea mai important i mai frecvent cauz de
eventraie.
Drenaje largi, multiple, inclusiv drenajul prin plag
Tipul inciziei
Tensiunea mare n suturi
Utilizarea unui material de sutur inadecvat
Anatomie patologic
Orificiul de eventraie este de dimensiuni variabile, cu margini fibroase,
inextensibile, de care ader sacul peritoneal.
Sacul poate fi uni sau multicompartimentat coninnd viscere abdominale, adesea
aderente ntre ele i/sau de pereii sacului.
Tegumentul supraiacent este destins i subire, uneori prezentnd tulburri trofice
i leziuni inflamatorii acute sau cronice (granuloame de fir).
Simptome i semne
Clinic, la nivelul unei cicatrici postoperatorii se constat o deformare de mrime
variabil, care-i modific dimensiunile la schimbarea poziiei corpului i la efort;
La palpare se apreciaz reductibilitatea i mrimea defectului parietal.
Examenul clinic general aduce informaii despre statusul general al pacientului.
Evoluia i complicaiile eventraiilor sunt asemntoare cu cele ntlnite la hernii;

ncarcerarea este cea mai frecvent complicaie

strangularea este cea mai grav complicaie

Tratament
Este chirurgical i are ca obiective
rezecia sacului,
tratarea coninutului
refacerea peretelui abdominal.
Cu ct indicaia este mai precoce cu att breele parietale sunt mai reduse i, deci,
rezultatele interveniei mai bune.
n cazul eventraiilor mari (defect parietal peste 10 cm), cnd materialul anatomic nu este de
calitate i n eventraiile recidivate se recurge la procedee plastice, cu montarea unei plase
sintetice deasupra sau sub stratul aponevrotic (intraperitoneal).
Rolul plasei sintetice este de ntrire a peretelui abdominal, dar exist defecte parietale mari,
n care nu mai este posibil apropierea marginilor aponevrotice restante i atunci plasa sintetic
are rol de substituie parietal.
Evisceraiile
Definiie
Ieirea unor viscere abdominale n afara cavitii peritoneale printr-o bre
complet peritoneo-musculo-aponevrotico-tegumentar sau incomplet peritoneomusculo-aponevrotic.
n evisceraii nu ntlnim sac peritoneal.
Forme etiologice de evisceraii:
evisceraii traumatice
evisceraii postoperatorii.
Evisceraii postoperatorii
Etiopatogenie
Factorii determinani ai evisceraiilor postoperatorii sunt:
presiunea intraabdominal ridicat
calitatea deficitar a cicatrizrii.
Factorii favorizani generali, care pot fi:
cu rsunet nefavorabil asupra cicatrizrii plgilor: vrsta naintat, nutriia
deficitar cu hipoproteinemie, hipovitaminoze, anemiile, obezitatea, diabetul,
neoplaziile, corticoterapia n antecedente, hepatopatiile grave;
factori care cresc presiunea intraabdominal: bronite cronice, afeciuni locali:
prostatice, complicaiile postoperatorii bronhopulmonare, urinare (retenia acut
de urin) sau digestive (ileusul dinamic postoperator).

Factori favorizani locali:

legai de tehnica operatorie: tipul inciziei (cele verticale genereaz un procent
crescut de evisceraii fa de cele orizontale sau oblice); materialul de sutur
inadecvat; tensiunea mare n suturi;
supuraia plgii.
Forme anatomo-clinice
n funcie de straturile peretelui abdominal interesate distingem:
Evisceraia subcutanat (incomplet): survine la 7-10 zile postoperator prin
dehiscena planurilor peritoneo-musculo-aponevrotice, exceptnd tegumentul;
ansele se plaseaz sub tegument cu peristaltic pstrat sau se pot strangula.
Evisceraie suprategumentar (complet): survine n perioada imediat
postoperatorie prin dezunirea tuturor straturilor peretelui abdominal; este cea mai
grav form anatomo-clinic de evisceraie i impune reintervenie de urgen.
Evisceraie fixat (blocat): intereseaz toate straturile peretelui abdominal, dar
coninutul abdominal nu se exteriorizeaz datorit unei reacii plastice peritoneale
ce fixeaz ansele ntre ele cu pstrarea tranzitului intestinal.
Simptome i semne
Evisceraiile pot prezenta o serie de semne premonitorii:
durere la nivelul plgii,
secreie abundent seroas, serosanghinolent sau purulent la nivelul plgii.
n evisceraiile libere examenul clinic deceleaz prezena marelui epiploon i/sau
anselor intestinale n afara cavitii peritoneale;
n evisceraiile incomplete se constat deformarea plgii.
n evisceraiile fixate se constat o secreie purulent din plag, iar la suprimarea firelor
de sutur tegumentele devin dehiscente i prin defectul tegumentar se descoper masa visceral
acoperit i fixat de o reacie plastic peritoneal.
Tratament
Tratamentul conservator
n cazul evisceraiilor fixate
const n apropierea buzelor plgii, dup prealabil toalet local, cu benzi de
leucoplast sau cu fei;
Tratamentul chirurgical
cu indicaie de urgen n evisceraiile supra i subtegumentare.
Intervenia chirurgical presupune
toaleta plgii i a peritoneului;
refacerea peretelui abdominal.