UNIVERSITATEA DE MEDICIN I

FARMACIE CAROL DAVILA

BUCURETI

REZUMAT
AL TEZEI DE DOCTORAT
AFTE I AFTOZE

Coordonator tiinific:
Prof . Univ. Dr. Dan Forsea
Doctorand:
Dr. Cristina Oana tefnescu

Bucureti
2008

PLANUL LUCRRII
PARTEA GENERAL
1. Introducere. Conceptul de afte i aftoze
2. Epidemiologie i etiopatogenie
2.1. Date de epidemiologie
2.2. Factori favorizani n etiopatogenia aftelor
2.2.1. Traume fizice
2.2.2. Stress
2.2.3. Factori microbieni
2.2.4. Factorul heredo-colateral
2.2.5. Alimentaia
2.2.6. Reacii medicamentoase
2.2.7. Dereglri imunologice
2.2.8. Dereglrile hormonale
2.2.9. Fumatul
2.3. Afeciuni sistemice asociate
2.3.1. Boala Behet
2.3.2. Sindromul Reiter
2.3.3. Afeciuni careniale
2.3.4. Afeciuni gastrointestinale
2.3.5. Sindromul cartilajului inflamat (sindromul MAGIC
2.3.6. Sindromul febrei periodice, stomatitei aftoase, faringitei i adenitei
2.3.7. Sindromul Sweet (dermatoza neutrofilic febril acut
2.3.8. Neutropenia ciclic
2.4. Imunopatogeneza aftelor

3. Manifestri clinice n stomatita aftoas recurent

3.1 Clasificarea aftelor dup morfologie
3.2. Clasificarea aftelor dup tipul bolii
3.3. Aftoza complex i boala Behet
3.3.1 Boala Behet
3.3.2 Aftoza complex

4. Date de anatomie, histologie i histopatologie ale mucoasei orale

4.1. Anatomia cavitii bucale
4.2. Histologia mucoasei orale
4.3. Elemente de histopatologie n aftoza oral

5. Diagnosticul stomatitei aftoase recurente

5.1 Plan de evaluare pentru pacienii cu aftoz complex

6. Diagnostic diferenial al stomatitei aftoase recurente

6.1. Cauze infecioase ale ulceraiilor orale

6.2. Afeciuni sistemice care pot asocia ulceraii orale
6.3. Stomatita recurent cu virusul Herpes Simplex
6.4. Eritemul polimorf
6.5. Pemfigoidul mucos (pemfigoidul cicatriceal
6.6. Lichen plan oral eroziv

7. Evoluie i prognostic n stomatita aftoas recurent

8. Tratamentul stomatitei aftoase recurente
8.1. Tratamentul topic n stomatita aftoas recurent
8.1.1. Corticoizii topici
8.1.2. Tetraciclina
8.1.3. Unguent cu 5% amlexanox (Aphtasol)
8.1.4. Ageni cu efect analgezic
8.1.5. Apa de gur cu efect dezinfectant
8.1.6. Inhibitorii de calcineurin (pimecrolimus, tacrolimus)
8.2. Tratamentul sistemic n stomatita aftoas recurent
8.2.1. Corticosteroizii sistemici
8.2.2. Colchicina
8.2.3. Dapsona
8.2.4. Thalidomida
8.2.5. Pentoxifilina
8.2.6. Sulodexidul
8.2.7. Ciclosporina
8.2.8. Azathioprina
8.3. Tratamentul chirurgical n stomatita aftoas recurent
8.4. Tratamentul n boala Behet
8.5. Terapia integrativ n stomatita aftoas recurent
8.5.1. Nutriia
8.5.2. Dieta
8.5.3. Tratamente naturiste
8.5.4. Homeopatie
8.5.5. Terapia cu hormoni
8.5.6. Psihoterapia
8.5.7. Stilul de via

CERCETRI PERSONALE
1. Fundamentarea cercetrii
2. Protocolul cercetrii
2.1. Material i Metod
2.2. nrolarea i selectarea pacienilor
2.2.1. Prima vizit. Sptmna 2 (S-2)
2.3. Randomizarea pacienilor
2.3.1. A II-a vizita Saptamana 0 (S0)
2.4 . ncheierea nrolrii
2.5. Evaluarea de etap

3. Studiul corelaiilor ntre formele clinice, anatomice i anumii

parametrii biologici - evaluare statistic

3.1. Analiza descriptiv a lotului studiat

3.1.1. Numrul cumulativ al pacienilor inclui n studiu i repartizarea n funcie de
forma bolii
3.1.2. Distribuia pacienilor n funcie de forma clinic i vrsta de debut
3.1.3. Distribuia pacienilor n funcie de sex i categoria de vrst
3.1.4. Distribuia pacienilor n funcie de frecvena episoadelor, antecedente heredocolaterale i fumat
3.1.5.Distribuia pacienilor n funcie de prezena infeciei cu virus herpes simplex i
nivelul IgE
3.2. Analiza corelativ a lotului studiat
3.2.1. Distribuia pacienilor n funcie de asocierea ntre forma clinic i frecvena
episoadelor de ulceraii orale/an
3.2.2. Distribuia pacienilor n funcie de asocierea vrstei de debut i frecvena
episoadelor/an
3.2.3. Distribuia pacienilor n funcie de asocierea antecedentelor heredo-colaterale
i frecvena recurenelor
3.2.4. Distribuia pacienilor n funcie de asocierea frecvenei episoadelor/an i
fumat
3.2.5. Distribuia pacienilor n funcie de asocierea antecedentelor personale de
infecie cu virus herpes simplex sau cu Atc. anti VHS
3.2.6. Distribuia pacienilor n funcie de asocierea nivel IgE, categoria de vrst i
frecvena episoadelor/an
3.2.7. Distribuia pacienilor n funcie de antecedentele n familie i forma clinic
3.2.8. Distribuia pacienilor n funcie de nivelul IgE i forma clinic
3.2.9. Distribuia pacienilor n funcie de vrsta de debut i forma clinic

4. Studiul privind impactul stomatitei aftoase recurente asupra

calitii vieii pacienilor
4.1. Fundamentare
4.2. Chestionarul 1 Cushing
4.2.1. Material i Metod
4.2.2. Rezultate
4.2.3. Concluzii
4.3. Chestionarul 2. Oral Health Impact Profile
4.3.1. Material i metod
4.3.2. Rezultate
4.3.3. Concluzii

5. Studiul asupra calitii vieii pacienilor cu stomatit aftoas

recurent folosind produsul topic gel cicatrizant
5.1 Material i metod
5.2. Rezultate
5.3.Concluzii

6. Cazuri clinice cu particulariti clinice, evolutive, de diagnostic i

tratament

6.1. Caz clinic 1 - stomatita aftoas recurent complicat cu sensibilizare alergic

de contact
6.2. Caz clinic 2. Aftoza bipolar
6.3. Caz clinic 3. Carcinom spinocelular ulcerat lingual
6.4. Caz clinic 4. Ulceraie unic persistent i candidoz oral, indiciu diagnostic
n infecia HIV

7. Propunere Ghid pentru Managementul Aftelor i Aftozelor

7.1. Introducere
7.2. Metodologie
7.3. Scop
7.4. Definiie
7.5. Probleme luate n discuie cu relevan pentru managementul aftelor
7.5.1. Clasificare
7.5.2. Investigaii paraclinice
7.5.3. Diagnostic pozitiv i diferenial n afte i aftoze
7.5.4. Metode de tratament n afte i aftoze
7.5.5. Tratamentul n trepte
7.5.6. Tratamente complementare/alternative

CONCLUZII GENERALE
Bibliografie selectiv




REZUMAT AL TEZEI DE DOCTORAT

AFTE I AFTOZE
INTRODUCERE
Stomatita aftoas recurent (SAR), cunoscut i ca aftoza (complex ori
simpl) sau ulceraia inflamatorie dureroas, este cea mai ntlnit form a ulceraiilor
orale dureroase. SAR afecteaz mai mult de 30% din populaia adult i pn la 37%
dintre copiii de vrsta colar, n special n mediile socio-economice dezvoltate
[19,107]. Afeciune recurent n ciuda tratamentului, invalidant prin
simptomatologia zgomotoas, cunoscut din cele mai vechi timpuri, sindromul aftozei
recurente continu s reprezinte o provocare n ceea ce privete elucidarea
etiopatogeniei i a elaborrii unor protocoale terapeutice eficiente.
Teza de doctorat de fa s-a constituit prin mbinarea experienei practice a
autoarei (medic stomatolog practician i cu formare n cercetarea clinic), cu aportul
adus de mai vechea colaborare cu Clinicile Dermatologie I i II din Spitalul Clinic
Colentina, precum i cu Spitalul de Dermatologie Scarlat Longhin. n urma
confruntrii frecvente cu aceast patologie i a studierii problemelor pe care le ridic,
ideea unei sinteze a informaiilor a devenit fireasc, din dorina de a pune la dispoziia
practicianului a unui instrument de lucru util i uor de folosit.
n prima parte a tezei sunt prezentate pe larg aspecte privind cunotinele
actuale despre afte i aftoze, probleme de ncadrare nosologic, diagostic pozitiv i
diferenial, tratament, iar accentul cade pe problemele de etiopatogenie, pornind de la
enunarea factorilor favorizani cunoscui, pn la datele cele mai recente privind
teoriile imunopatogenice.
Cercetrile personale expuse n partea a doua a lucrrii i propun s abordeze
i alte aspecte, mai degrab de cercetare clinic, cu aplicaii practice n managementul
interdisciplinar al pacientului cu ulceraii orale recurente.
PARTEA I
STADIUL ACTUAL AL CUNOTINELOR PRIVIND
AFTELE I AFTOZELE
Etimologic, cuvntul afte vine din grecescul aphthi, care nseamn ardere,
a pune pe foc, a inflama, i a fost folosit probabil pentru prima dat de
Hippocrates (460-370 IC). n terminologia modern, afte se refer la ulceraiile
recurente ale mucoasei orale (eventual i ale celei genitale), fiind simptomul clinic
principal al Stomatitei Aftoase Recurente (SAR), una dintre cele mai frecvente i
dureroase afeciuni ulcerative inflamatorii ale mucoasei orale.
Cu toate eforturile depuse n vederea elucidrii etiopatogeniei bolii, aceasta
rmne n continuare neclar. Actual este acceptat teoria etiologiei multifactoriale,
constnd dintr-o varietate de factori predispozani i componente imunologice.
Studiile recente sugereaz c este o afeciune inflamatorie neinfecioas cu
localizare la nivelul mucoasei, mucoas care constituie un scut mecanic primar de
aprare mpotriva agresiunilor fizice i agenilor infecioi. SAR este o afeciune
mediat de limfocitele T ca rspuns imunologic la antigenul asociat epitelial, ce are ca
rezultat pierderea adeziunii ntre keratinocite i liza apoptotic a celulelor epiteliale.
Ca urmare a agresiunii imunologice asupra esului epitelial i conjunctiv, se formeaz
leziunea ulcerativ.
  

1




Iniierea procesului se face probabil printr-un mecanism neidentificat de

stimulare antigenic exogen sau endogen a keratinocitelor, care la rndul lor
rspund prin secreia de citokine activatoare ale celulelor T (interleukine, factor de
necroz tumoral TNF- i chemokine leuco-atractante). Limfocitele T citotoxice
activate induc citotoxicitate la nivelul celulelor epiteliale orale, cu distrugerea
epiteliului prin liza direct a keratinocitelor.
Reaciile imunologice care se pare c stau la baza declanrii bolii sunt
provocate i ntreinute de ctre unul sau mai muli factori diferii, asociai acestei
afeciuni. Factorii care pot juca un rol declanator sau profilactic n apariia aftelor,
cunoscui pn n prezent, sunt reprezentai de: traume fizice, stress, factori
microbieni, factori heredo-colaterali, alimentaia, reacii postmedicamentoase,
dereglri imunologice sau hormonale, fumatul [8,12,24,40,68,72,93,103,107,108,110,
121].
Clasic, SAR este considerat o afeciune limitat la locul de apariie.
Numeroase afeciuni sistemice, printre alte manifestri specifice, pot prezenta i
ulceraii aftoase severe. Acest tip de manifestri reprezint forma complex a SAR,
cum ar fi n boala Behet, FAPA (febra, aftoza, faringita i adenita) sau ulceraiile
orale i genitale asociate sindromului cartilajului inflamat. SAR este asociat i cu
afeciuni cronice digestive boala intestinal cronic inflamatorie, inclusiv boala
Crohn, colita ulcerativ sau enteropatia de sensibilizare la gluten [31]. Deficitul
hematic de fier, folai i vitamina B12 a fost pus n legatur cu etiopatogenia
stomatitei aftoase [87].
Clinic se prezint ca ulceraii dureroase localizate de obicei pe mucoasa oral
non-masticatorie (vestibul, marginea intern a buzelor, limb i palatul moale), cu
toate c pot aprea oriunde pe mucoasa oral. Dup un prodrom reprezentat de
discomfort local i durere, apare eritem focal i inflamaie, cu dezvoltarea rapid a
ulceraiei, fr stadiu de vezicule sau bule. Ulceraiile aftoase dureroase sunt de obicei
rotunde sau ovalare, fiind acoperite cu o pseudomembran fibrinoas alb-glbuie. Un
halou eritematos care reflect reacia inflamatorie a mucoasei, nconjoar ulceraia.
Din punct de vedere morfologic i al manifestrilor clinice, SAR poate fi
clasificat n dou sisteme: dup morfologie i clinic, n funcie de severitatea
suferinei.
Clasic, dup morfologie, exist trei forme clinice de SAR: minor, major i
forma herpetiform, mrimea ulceraiei fiind particularitatea major de difereniere.
Cea de-a doua clasificare a SAR este bazat pe severitatea suferinei. De luat
n consideraie sunt: durata ulceraiei, frecvena/cronicitatea i intensitatea
simptomatologiei, rezultnd forma simpl i respectiv complex a bolii.
Boala Behet (BB) este o afeciune multisistemic caracterizat prin apariia
leziunilor orale, oculare i genitale, avnd i o varietate de manifestri cutanate i
sistemice. Virtual, toi pacienii suferind de BB prezint afte orale [20,94]. S-au
propus diverse criterii pentru diagnosticarea BB. Actual acceptate sunt cele ale
International Study Group for Behets Disease, 1990 [50].
Diagnosticul pozitiv de aftoz este n principal clinic, dat fiind absena unor
teste de laborator suficient de clare. Diagnosticul SAR se poate obine att printr-o
evaluare atent a istoricului pacientului i a manifestrilor clinice, ct i prin
procedurile suplimentare de biopsie, citologie i examinarea culturilor, pentru
leziunile care nu se vindec sau nu rspund la tratament. Cu toate c particularitile
microscopice ale ulceraiilor SAR sunt nespecifice, biopsia poate ajuta la eliminarea
altor boli specifice din diagnosticul diferenial. Datele de anatomie patologic, fr a
fi patognomonice, indic ca i numitor comun vasculita, care poate fi leucocitoclazic
  

2




sau limfocitic. Aceste elemente de vasculit nu apar n leziunile noi, ci n cele vechi,
constituite [63].
Diagnosticul diferenial al SAR include virtual toate afeciunile care pot da
ulceraii ale mucoasei orale. n cele mai multe cazuri, examinarea clinic atent i
discuia antecedentelor personale i heredo-colaterale permit stabilirea diagnosticului.
Prognosticul pacienilor cu aftoz complex este dependent de afeciunea
asociat. Pacienii care manifest SAR idiopatic prezint frecvent o diminuare a
semnelor i simptomelor pe msura ce nainteaz n vrst. BB are un marcat potenial
de boal grav deoarece prezint complicaii ale sistemului nervos central, complicaii
oculare i vasculare. Debutul BB la vrste tinere, genul masculin i HLAB5 pozitiv
sunt markeri de prognostic sever n BB [136].
Cel mai important aspect pentru conducerea tratamentului n SAR este
diagnosticul corect i identificarea condiiilor sistemice asociate aftozei complexe, n
special a bolii Behet.
Obiectivele tratamentului n SAR presupun att controlul durerii i accelerarea
vindecrii, ct i scderea numrului episoadelor viitoare. n cele mai multe cazuri de
SAR, cu aspect clinic de aftoz minor, problema major o constituie calmarea
durerii. Tratamentul este n general topic, principalele mijloace terapeutice pentru
ndeprtarea durerii fiind anestezicele locale, corticoizii topici, tetraciclina, apa de
gur cu efect dezinfectant, dar i cauterizarea chimic cu nitrat de argint sau utilizarea
radiofrecvenei i laserului CO2 (cu energie joas).
Tratamentul sistemic n SAR este indicat n aftoza complex, cazurile severe
sau cele n care tratamentul local nu duce la ameliorarea simptomatologiei. n practica
de zi cu zi, n prima linie de tratament sistemic se afl colchicina i corticoizii. Alte
tratamente sistemice ale SAR includ thalidomida, ciclosporina, dapsona i
pentoxifillina.
Tratamentele complementare/alternative includ dieta (evitarea unor alimente
precum laptele, ciocolata, cafeaua, nucile, cpunile, ananasul, citricele, roiile,
coloranii azoici, precum i aditivii alimentari, cum ar fi glutamatul de sodiu, acidul
benzoic, tartrazina i aldehida cinamic); corectarea deficienelor nutriionale
complexe de vitamine din grupul B, vitamina C, acid folic, fier; tratamente naturiste
(preparate pe baz de lemn dulce, echinaceea, smirn, propolis, glbenele); remedii
homeopatice i psihoterapia.
PARTEA a II-a
CERCETRI PERSONALE
1. FUNDAMENTAREA CERCETRII
n condiiile n care despre afte i aftoze se discut nc pro i contra att n
ceea ce privete mecanismele etiopatogenice, ct i n alegerea unei terapii eficiente
care s aduc vindecare sau ameliorare evident, lucrarea de fa i propune s
abordeze i alte aspecte, mai degrab de cercetare clinic cu aplicaii practice n
managementul interdisciplinar al pacientului cu ulceraii orale recurente.
Aceste obiective au fost concretizate n urmtoarele studii:

  

3




1. Studiul corelaiilor ntre formele clinice, anatomice i anumii parametrii

biologici, bazate pe o analiz semnificativ statistic
2. Studiul privind impactul asupra calitii vieii pacienilor cu ulceraii orale
recurente, cu sau fr tratament
3. Elaborarea unui algoritm diagnostic i terapeutic pentru medicul dentist sau
chiar i pentru medicii de alte specialitai (ex. ORL-iti, dermatologi)
2. PROTOCOLUL CERCETRII
2.1. Material i Metod
Obiective propuse s-au constituit ca ipoteze de lucru, sub forma unei cercetri
clinice pe o perioada de 18 luni, folosind urmtoarele metode:
1. Evaluare statistic
2. Evaluare asupra calitii vieii
3. Studii de caz
Tuturor pacienilor li s-a cerut un consimmnt informat.
Studiul a fost realizat pe un lot iniial de 443 pacieni cu ulceraii orale din
care s-au selectat 2 grupuri (108 pacieni diagnosticai cu aftoz simpl i 12 pacieni
cu aftoz complex) dup un protocol n acord cu Good Clinical Pracice (GCP).
Restul de 323 pacienti nu au ndeplinit criteriile de studiu sau au renunat pe
parcursul evalurii i nu au fost inclui n evaluarea final a studiului.
Cei 120 de pacieni au fost urmrii ulterior pe o perioada de 18 luni dup
criterii clinico-biologice, terapeutice i de calitatea vieii.
Design-ul studiului s-a bazat pe principiile unui studiu prospectiv randomizat
deschis, avnd urmtoarele etape:
2.2. nrolarea i selectarea pacienilor
2.2.1. Prima vizit. Sptmna 2 (S-2)
1. criteriul iniial de selectare a fost prezena la examenul clinic local de
ulceraii n cavitatea bucal.
2. au fost abordai att pacienii de novo ct i pacienii care apelaser
anterior la alte servicii medicale pentru acelai motiv, respectiv ulceraii
orale.
3. fiecrui pacient de novo sau cunoscut cu ulceraii orale, la prima vizit i sa aplicat un chestionar adaptat dupa Institute of Algorithmic Medicine
Under License to Medal.Org, Ltd, http://www.medal.org care a urmrit
identificarea cazurilor ce prezentau ulcere aftoase orale
Tuturor pacienilor li s-a recomandat un screening la nrolare care a cuprins:
- hemoleucograma complet
- serologie HSV1, HSV2
- sideremie, acid folic, zinc, vit. B12 seric
- screening HIV
- HLA-B27
- anticorpi anti-endomissium i anti-gliadin
- examen sumar de urin
- examen gastro-enterologic, reumatologic, oftalmologic, dermatologic
i neurologic
2.3. Randomizarea pacienilor
  

4




2.3.1. A II-a vizita Sptmna 0 (S0)

1.toi pacienii au fost chemai dup 2 sptmni (S0) pentru reevaluare
clinico-biologic.
2.tuturor pacienilor li s-a aplicat i al doilea Algoritm-chestionar care
vizeaz criterii de diagnostic pozitiv i diferenial ale unor afeciuni
ce se manifest prin ulceraii orale recurente n vederea selectrii
doar a pacienilor cu aftoza simpl i aftoza complex (idiopatic sau
secundar).
La criteriile incluse n chestionar au fost adugate i criteriile de mai jos:
Aftoza simpl
1. Diagnostic: atacuri recurente de aftoz minor, major sau
herpetiform cu perioade fr manifestri clinice
2. Pacieni tineri, cu stare general bun
Aftoza complex
a. Diagnostic: prezen aproape constant a mai
mult de 3 afte orale SAU afte orale sau genitale
recurente i excluderea bolii Behet
b. Forme de aftoz complex:
1. Aftoza complex primar, idiopatic
2. Aftoza complex secundar
a. boal inflamatorie intestinal
b. HIV
c. neutropenie ciclic
d. PFAPA (febr, stomatit aftoas, faringit, adenit)
e. deficien hematic (fier, zinc, folai, vit. B1, B2, B6, B12)
f. enteropatie de sensibilizare la gluten
Boala Behet
a Diagnostic conform criteriilor Grupului Internaional de Studiu
b Afte minore sau de oricare alt tip
Sindromul cartilajului inflamat (sindr. MAGIC): coexistena b. Behet cu
policondrit recurent
2.4. ncheierea nrolrii - nrolarea ntregului lot de studiu a fost ncheiat
dup 24 sptmni de la nrolarea primului pacient.
2.5. Evaluarea de etap
au fost stabilite vizitele de reevaluare la fiecare 4 sptmni respectiv S4, S8, S12,
S16, S20, S24, dup sptmna 24 pacienii au fost reevaluai la fiecare 12
sptmni respectiv S36, S48, S60, S72.
cnd ultimul pacient nrolat a atins sptmna 72 (primul pacient nrolat atingnd
sptmna 96 de studiu) studiul a fost oprit.
evaluarea s-a realizat pe criterii anamnestice i criterii clinice: examen obiectiv
general i local, criterii biologice:
Criterii de evaluare:
1. frecvena recurenelor
2. identificarea factorilor trigger posibil asociai:
menstruaia la femei
dezechilibre endocrine
stress de intensitate crescut sau anxietatea
  

5




traumatisme ale mucoasei orale

ncetarea fumatului
alimente n special la cele cu patch test pozitive
dac alimentele cu coninut de gluten provoac apariia
ulceraiei, trebuie considerat existena bolii celiace
3. factori care conduc la ameliorarea clinic:

ameliorare pe timpul sarcinii

ameliorare la contraceptive

ameliorare la fumat

evitarea alimentelor identificate ca trigger al recurenelor

4. determinarea la S-2 i apoi la fiecare 24 sptmni a:-serologiei HSV1,

HSV2
5. determinarea nivelului IgE la S0 i apoi la fiecare 24 sptmni
3. STUDIUL CORELAIILOR NTRE FORMELE CLINICE,
ANATOMICE I ANUMII PARAMETRII BIOLOGICI - EVALUARE
STATISTIC
3.1. Analiza descriptiv a lotului studiat
Tabel 1. Numrul cumulativ al pacienilor n tot lotul examinat la
momentul primei vizite (S-2)
Diagnostic
Nr.cazuri
%
108

24%

12

3%

Ulceraii orale excluse din studiu

323

73%

Total

443

100%

Aftoza simpl
Aftoza complex

Concluzii:
1. Se remarc faptul c dup aplicarea unor algoritmi simpli de diagnostic mai mult de
50% din cazurile examinate nu au ntrunit criteriile cheie (recurena, durerea)
caracteristice aftozelor.
2. Numrul extrem de mic al aftozelor complexe concord procentual cu incidena i
prevalena acestora comunicate i n alte studii independente.
Tabel 2. Distribuia pacienilor n funcie de forma clinic
Diagnostic
Nr.cazuri
%
Aftoza Minor
Aftoza Major
Total

  

81

67.5

39

32.5

120

100

6




Tabel 3. Repartiia pacienilor n functie de vrsta de debut

Vrsta

Nr. cazuri

<30 ani
>30 ani
Total

66
54
120

55%
45%
100%

Concluzii:
1. Mai mult de 50% din cazuri cu debut sub 30 ani dovedesc c evoluia
recurent din copilrie sau adolescen a unor ulceraii orale este un criteriu
anamnestic important n diagnosticul aftozei recurente.
2. Dominana aftozei minore n lotul studiat confirm datele din literatur.
Tabel 4. Repartiia pacienilor n functie de sex
Sex
Feminin
Masculin
Total

Nr. cazuri

69
51
120

58%
42%
100.0

Tabel 5. Distribuia pacienilor n funcie de categoria de vrst n lotul studiat

Categorie
Vrst
<30 ani
>30 ani
Total

Nr. cazuri

75
45
120

63%
37%
100%

Observaie:
Ulceraiile recurente pot aprea la orice vrst din copilrie pn la vrsta adultului
tnr.
Tabel 6. Distribuia pacienilor n funcie de frecvena episoadelor pe an
Frecvena episoadelor
>6/an
<6/an
Total

  

Nr. cazuri

80
40
120

67%
33%
100%

7




Tabel 7. Repartiia pacienilor n funcie de prezena antecedentele heredocolaterale (AHC) n relaie cu ulcerele orale aftoase recurente
AHC
Nr. cazuri
%
Ambii prini
Un printe
Nici unul
Total

19
33
68
120

16%
28%
56%
100%

Tabel 8. Distribuia pacienilor n funcie de asocierea cu fumatul

Fumatul
Nr. cazuri
%
Nefumtor
Fumtor
Total

85
35
120

71%
29%
100%

Concluzii:
1. n lotul studiat aproximativ 70% dintre pacieni au avut mai mult de 6
episoade/an. Frecvena recurenelor este un element important ce
influeneaz morbiditatea aftozelor i oblig medicul curant la gsirea unor
soluii terapeutice pentru a o reduce.
2. Se pare c ereditatea nu joac un rol esenial n apariia aftozei, n cazul de
fa cele mai multe cazuri >50% nu se asociaz cu AHC de aftoz
3. De asemenea, este confirmat efectul protector al fumatului, n lotul
studiat domin fumtorii fiind n proporie de 70%.
Tabel 9. Distribuia pacienilor n funcie de asocierea cu serologie pozitiv de
Atc. anti VHS sau cu antecedente de infecie cu VHS
Infecie n APP sau Ac anti VHS
Ac/APP +
Ac/APP Total

Nr. cazuri

37
83
120

31%
69%
100%

Tabel10.Distribuia pacienilor n funcie de nivelul de IgE

Nivel IgE
Nr. cazuri
%
Normal
Crescut
Total

51
69
120

42%
58%
100%

Concluzii:
1. Absena asocierii cu antecedente de infecie herpetic sau serologie
pozitiv pentru infecia cu virusul herpes simplex este att un element de
diagnostic, dar i o dovad c stomatita aftoas recurent are etiopatogenie
diferit fa de ulceraiile asociate infeciei herpetice.
2. Numrul cumulativ mai mare al pacienilor cu SAR care asociaz nivel
crescut de IgE poate explica ipoteza c SAR este i o boal de
sensibilizare.
  

8




3.2. Analiza corelativ

Tabel 11. Distribuia pacienilor n funcie de asocierea ntre forma clinic i
frecvena episoadelor de ulceraii orale/an
Forma clinic
Frecvena episoade/an
Total
>6/an
<6/an
Nr. cazuri
43
38
81
Aftoza minor
%
53%
47%
100%
Nr. cazuri
37
2
39
Aftoza major
%
95%
5%
100%
Nr. cazuri
80
40
120
Total
%
67%
33%
100%

Tabel 12. Distribuia pacienilor n funcie de asocierea ntre forma bolii i

frecvena episoade/an
Forma bolii
Frecvena
Total
episoade/an
>6/an
<6/an
68
40
108
Aftoza simpl Nr. cazuri
%
63%
37%
100%
Nr. cazuri
12
0
12
Aftoza
complex
%
100%
0%
100%
Nr. cazuri
80
40
120
Total
%
67%
33%
100%
Concluzie:
Riscul de recuren este crescut n asociere cu aftoz major sau/i aftoza complex.
Tabel 13. Distribuia pacienilor n funcie de asocierea vrstei de debut i
frecvena episoadelor/an
Vrsta de debut a
Frecvena
Total
afeciunii
episoade/an
>6/an
<6/an
Nr. cazuri
57
18
75
<30 ani
%
76%
24%
100%
Nr. cazuri
23
22
45
>30 ani
%
51%
49%
100%
Nr. cazuri
80
40
120
Total
%
67%
33%
100%

Concluzie:
Debutul afeciunii sub 30 ani se asociaz cu un risc mai mare pentru o frecven
crescut a recurenelor.

  

9




Tabel 14. Distribuia pacienilor n funcie de asocierea AHC i frecvena

recurenelor
Antecedente heredoFrecvena
Total
colaterale
episoade/an
>6/an
<6/an
Nr.
cazuri
19
0
19
Ambii parinti
%
100%
0%
100%
Un parinte
Nici unul
Total

Nr. cazuri
%
Nr. cazuri
%
Nr. cazuri
%

24

33

73%

27%

100%

37

31

68

54%

46%

100%

80

40

120

67%

33%

100%

Concluzie:
Dac un pacient cu SAR are AHC de SAR la unul sau ambii prini, asociaz ntre 70100% mai mult de 6 episoade /an.
Tabel 15. Distribuia pacienilor n funcie de asocierea
frecvenei episoadelor/an i fumat
Fumat
Frecvena
Total
episoade/an
>6/an
<6/an
Nr. cazuri
76
9
85
Nu
%
89%
11%
100%
Nr. cazuri
4
31
35
Da
%
11%
89%
100%
80
40
120
Total Nr. cazuri
%
67%
33%
100%
Concluzie:
Fumatul are efect protectiv chiar i atunci cnd un pacient fumtor face SAR.
Acesta are risc semnificativ mai mic de a face noi episoade, cu o frecven de mai
mult de 6 episoade/an.
Tabel 16. Distribuia pacienilor n funcie de asocierea APP de infecie cu VHS
sau cu Atc. anti VHS
APP/Ac anti VHS
Frecvena episoade/an
Total
>6/an
<6/an
Nr. cazuri
31
6
37
Da
%
84%
16%
100%
Nr. cazuri
49
34
83
Nu
%
59%
41%
100%
80
40
120
Total Nr. cazuri
%
67%
33%
100%
  

10




Concluzie:
Riscul de a face SAR mai mult de 6 episoade/an este semnificativ crescut la pacienii
cu APP sau serologie pentru infecia cu VHS.
Tabel 17. Distribuia pacienilor n funcie de asocierea nivel IgE i frecvena
episoadelor/an
Nivel IgE
Frecvena
Total
episoade/an
>6/an
<6/an
Nr. cazuri
18
33
51
Normal
%
35%
65%
100%
Nr. cazuri
62
7
69
Crescut
%
90%
10%
100.0%
Nr. cazuri
80
40
120
Total
%
67%
33%
100%
Tabel 18. Distribuia pacienilor n funcie de categoria de vrst i frecvena
episoadelor de ulcere aftoase orale/an
Categoria de vrsta
Frecvena
Total
episoade/an
>6/an
<6/an
Nr. cazuri
53
2
55
<30 ani
%
96%
4%
100%
Nr. cazuri
27
38
65
>30 ani
%
42%
58%
100%
Nr. cazuri
80
40
120
Total
%
67%
33%
100%
Concluzii:
1. Un nivel de IgE crescut se asociaz cu un risc semnificativ de a dezvolta mai mult
de 6 noi episoade/an.
2. Pentru persoanele sub 30 ani riscul de recurene este semnificativ mai mare.
Tabel 19. Distribuia pacienilor n funcie de antecedentele
n familie i forma clinic
AHC
Forma clinic
Total
Aftoza minor Aftoza major
Nr. cazuri
19
0
19
Ambii prini
%
100.0%
0%
100%
Nr. cazuri
28
5
34
Un printe
%
85%
15%
100%
Nr. cazuri
34
34
252
Nici unul
%
52%
48%
100%
Total

Nr. cazuri
%

  

81
67%

39
33%

120
100%

11




Concluzie:
Asocierea AHC de SAR pentru un printe sau ambii i aftoza minor este deocamdat
greu de explicat, studii ulterioare urmnd s clarifice acest mecanism etiopatogenic
posibil.
Tabel 20. Distribuia pacienilor n funcie de nivelul IgE i forma clinic
Nivel IgE
Forma clinic
Total
Aftoza
Aftoza
minor
major
Nr.
cazuri
43
8
51
Normal
%
84%
16%
100%
Nr. cazuri
38
31
69
Crescut
%
55%
45%
100%
Nr. cazuri
81
39
120
Total
%
67%
33%
100%
Concluzii:
1. Aftoza minor se asociaz de obicei cu un nivel de IgE normal.
2. Aftoza major se asociaz cu un nivel IgE crescut.
Tabel 21. Distribuia pacienilor n funcie de nivelul
vrstei de debut i forma clinic
Vrsta de debut a
Forma clinic
Total
afeciunii
Aftoza
Aftoza
minor
major
Nr. cazuri
55
11
66
<30 ani
%
83%
17%
100.0%
>30 ani

Nr. cazuri
%

26
48%

28
52%

54
100.0%

Total

Nr. cazuri
%

81
67%

39
33%

120
100.0%

Concluzie:
n grupul pacienilor cu debut <30 de ani domin forma clinic de aftoz minor ,iar
dup 30 ani raportul se echilibreaz cu aftoza major.
4. STUDIUL PRIVIND IMPACTUL SOMATITEI
RECURENTE ASUPRA CALITII VIEII PACIENILOR

AFTOASE

4.1. Fundamentare
Stomatita aftoas este o afeciune ce ridic probleme n ceea ce privete
calitatea vieii pacienilor. Avnd n vedere acest lucru a fost realizat un substudiu n
care s-a evaluat pe parcursul a 72 sptmani calitatea vieii pacienilor cu aftoz.
Obiectiv propus:
Aprecierea impactului asupra calitii vieii pacienilor cu ulcere orale
aftoase recurente folosind chestionarul lui Cushing i OHIP.
  

12




Terapia urmat de fiecare pacient a fost uniformizat ca i eficacitate,

considernd-o a priori ca nu influeneaz semnificativ cercetarea, aadar a fost
considerat un factor neutru.
Lotul studiat a fost de 120 pacieni carora li s-au aplicat 2 chestionare de
apreciere a calitii vieii la sfaritul studiului.
Motivul pentru care s-au aplicat dou chestionare a fost dorina de a elimina
erorile de apreciere i a valida rspunsurile.
4.2 Chestionarul 1 - CUSHING
4.2.1. Material i Metod
Chestionarul este dezvoltat de Cushing et al. [113] (autoriii sunt din
London Hospital Medical College i The University College London, England)
pentru a msura impactul asupra calitii vieii, a patologiei dentare i orale,
chestionar care a fost modificat i adaptat ulcerelor orale aftoase recurente.
Au fost alese 3 categorii pentru care un rspuns pozitive s-a notat cu un un
punct, iar pentru rspunsul negativ cu 0.
Tabel 22. Indici evaluai de chestionarul Cushing
Impact

Aciune

Probleme identificate

Funcional

Alimentarea

Una sau mai multe probleme de

alimentare (vezi mai jos)

Nici una

Una sau mai multe probleme de

comunicare (vezi mai jos)

Nici una

Durere prezent acum sau n ultimile

12 luni

Nici una

Sensibilitate la cald sau rece

Nici una

Relaiile sociale

Tulburri de
sensibilitate

Comunicarea

Durerea

Discomfort

Punctaj

Scorul = suma punctelor acumulate pentru fiecare problem identificat

scor: minimum =0; scor: maximum =5

odata cu scorul.

  

Nivelul impactului crete

13




1.2.2. Rezultate
Tabel 23. Impactul asupra calitii vieii pacienilor cu SAR, evaluat de
chestionarul Cushing
CATEGORIE
FunctionalAlimentaia

Are pacientul ?
1.Dificultate la mestecat?
(Da sau Nu)
2. Dificultate la mucat?
(Da sau Nu)
3. Dificultate la muctur puternic?
(Da sau Nu)
4. Trebuie s schimbe tipul de alimente consumate de
obicei?
(Da sau Nu)
Interacia social 5. Dificultate sau restricii n vorbire?
(Da sau Nu)
Comunicarea
6. Dificultate sau restricii n a zmbi?
(Da sau Nu)
7. Dificultate sau restricii n a rde?
(Da sau Nu)
8. Dificultate sau restricii la srutat? (Da sau Nu)
Tulburri de
sensibilitate

9. Durere la momentul consultului sau n ultimile 30 zile?

(Da sau Nu)
10. Sensibilitate la cald sau rece?
(Da sau Nu)

DA
107

%
89

Nu %
13 11

114 95

113 94

91

76

29

24

82

68

38

32

25

21

95

79

70

58

50

42

108

90

12

10

120 100

88

32

27

73

4.2.3. Concluzii
S-a apreciat impactul asupra fiecarei categorii n parte.
Functional - Alimentaia
n mod categoric pacientul cu SAR are dificulti n triturarea alimentelor i ca
atare este nevoit s-i schimbe stilul alimentar prefernd alimentele lichide, acest
lucru avnd importante consecine metabolice, cu dezvoltarea n timp a adevrate
sindroame sau stri careniale.
Interrelaiile sociale - Comunicarea
Exist un grad de afectare psihosocial cu precdere n perioadele acute care
foreaz pacientul la atitudini de izolare social. Pacientul are dificulti n relaiile cu
partenerul, dificulti de natur sexual n 60-90% din cazuri (dificulti la srutat,
exprimarea bucuriei prin rs, zmbit).
Tulburri de sensibilitate
Durerea este simptomul major n 100% din cazuri, fapt care crete
morbiditatea n SAR i oblig medicul curant la gsirea unei terapii eficiente de
combatere a acesteia.
4.3. Chestionarul 2 - ORAL HEALTH IMPACT PROFILE
4.3.1. Material i metod
Slade et al. [113] au stabilit 14 indici ai sntaii orale sub forma unei versiuni
scurte a ORAL HEALTH IMPACT PROFILE (OHIP 49). Autorul este de la
University of North Carolina, USA.
Instrumentul de lucru const n 14 indici legai de impactul cauzat de
afeciunile mucoasei orale asupra calitii pacientului.
  

14




Tabel 24. Indicii evaluai de Health Impact Profile

Indice
1

dificulti la pronunie

tulburri de gust

durere n cavitatea oral

simte dificultate n a mnca orice tip de alimente

se simte ngrijorat

se simte anxios n tensiune

a mncat/mnnc o diet nesatisfctoare

trebuie s-i ntrerup masa

dificultate n a se relaxa/odihni

10

simte jen permanent

11

iritat i nervos n relaie cu alii

12

dificultate n a efectua activiti domestice

13

fr chef de via

14

incapacitate total

Interpretare:
Scor total pentru fiecare pacient = suma punctelor la cei 14 indici
scor minim: 0; scor maxim: 56. Impactul crete odata cu scorul.
Scorul total pe lotul studiat s-a calculat dup formula: nr. total pacieni care au ales
un anumit rspuns nmulit cu punctajul pentru acel rspuns (ex. indicele 1- dificulti
la pronunie: Scor total =5*0+22*1+38*2+35*3+20*4, Scor total = 211).
4.3.2. Rezultate
Tabel 25. Distribuia pacienilor n funcie de tipul de rspuns ales la cei 14 indici
1.

niciodat ocazional frecvent

foarte frecvent

tot timpul

nr.cazuri
2 tulburri de gust

5
22
38
niciodat ocazional frecvent

35
foarte frecvent

20
tot timpul

54

28

foarte frecvent

tot timpul

47

38

foarte frecvent

tot timpul

30

28

foarte frecvent

tot timpul

foarte frecvent

tot timpul

18

22

nr.cazuri
3 durere n cavitatea oral
nr.cazuri

16

18

niciodat ocazional frecvent

5

22

4 simte dificultate n a
mnca orice tip de
alimente
nr.cazuri

niciodat ocazional frecvent

5 se simte ngrijorat

niciodat ocazional frecvent

nr.cazuri
6 se simte anxios, n
tensiune
nr.cazuri

  

14
10

12
7

36
89

niciodat ocazional frecvent

6

12

62

15




7 a mncat/mnnc o
diet nesatisfctoare
nr.cazuri

niciodat ocazional frecvent

foarte frecvent

tot timpul

29

11

8 trebuie s-i ntrerup

masa
nr.cazuri

niciodat ocazional frecvent

foarte frecvent

tot timpul

42

9 dificultate n a se
relaxa/odihni
nr.cazuri

niciodat ocazional frecvent

foarte frecvent

tot timpul

16
16
49
10 simte jen permanent n niciodat ocazional frecvent
cavitatea oral

22
foarte frecvent

17
tot timpul

foarte frecvent

tot timpul

26

10

foarte frecvent

tot timpul

12

12

foarte frecvent

tot timpul

28

foarte frecvent

tot timpul

nr.cazuri

14

12

11

14

60

44

90

11 iritat i nervos n relaie

cu alii
nr.cazuri

niciodat ocazional frecvent

12 dificultate n a efectua
activiti domestice

niciodat ocazional frecvent

nr.cazuri
13 fr chef de via
nr.cazuri
14 incapacitate total de
munc
nr.cazuri

18

68

70

10

niciodat ocazional frecvent

10

14

60

niciodat ocazional frecvent

6

36

40

30

4.3.3. Concluzii:
1. n 74% din cazuri n mod frecvent, foarte frecvent sau tot timpul pacienii cu
SAR sunt afectai n ceea ce privete tulburrile sensibilitii gustative.
2. n 78%-84% din cazuri trebuie s-i schimbe stilul alimentar n mod frecvent,
foarte frecvent sau tot timpul.
3. Simte jen permanent sau durere n 70-90% din cazuri, n mod frecvent,
foarte frecvent sau tot timpul.
4. Se simte frecvent ngrijorat n 74% din cazuri, anxios/n tensiune n 74% din
cazuri, cu dificulti reale de a se relaxa n 87% din cazuri.
5. STUDIUL ASUPRA CALITII VIEII PACIENILOR CU
STOMATIT AFTOAS RECURENT FOLOSIND PRODUSUL TOPIC
GEL CICATRIZANT
5.1. Material i metod
A fost realizat un studiu n care s-a evaluat pe parcursul unei sptmni
eficacitatea unui gel topic cicatrizant contra aftelor.
Gelul cicatrizant are n compoziie: derivai de celuloz, acid mineral, acid
salicilic, alcool, ap, arom i este rezistent la ap i alimente.
Studiul a inclus 21 pacieni i a avut ca scop evaluarea tratamentului cu gel
cicatrizant contra aftelor la pacienii cu aftoz oral.
Obiectivul studiului a fost:
Evaluarea calitii vieii pacienilor cu aftoz, urmarit prin scorul DLQI
(Dermatological Life Quality Index) adaptat la mucoasa oral.
  

16




Lotul a inclus 12 femei i 9 brbai.

Diagnosticul afeciunii s-a bazat pe criterii clinice.
Nu au fost inclui n studiu: fumtorii, persoanele sub 18 ani, femeile care
alpteaz,
pacienii necooperani i cei n tratament cu alt medicaie.
S-a efectuat examen micologic pentru excluderea diagnosticului de candidoz
oral, iar ulceraiile herpetice, lichenul plan eroziv, maladiile buloase, au fost excluse
pe criterii clinice i anamnestice. Pacienii au fost sftuii s nu consume buturi
acidulate sau alimente condimentate pe durata studiului.
Pacienilor li s-a recomandat s utilizeze gelul cicatrizant contra aftelor de cte
ori a fost necesar, dar nu mai mult de 4ori/zi i de preferat nainte de mesele
principale.
Chestionarul DLQI modificat dup Finlay [34] pentru patologia oral a inclus
10 ntrebri privind acuzele subiective ale pacienilor, legtura dintre afeciune i
realizarea activitilor zilnice, interreaciunea cu partenerul de via i prietenii
apropiai, precum i modul n care tratamentul aplicat a constituit un factor
perturbator pentru pacieni.
Tabel 26. Chestionarul DQLI
1 ct de mult ai simit senzaii de nepturi, dureri la nivelul cavitii bucale
2 ct ai fost de jenat sau contient de afeciunea cavitii bucale
3 ct de mult a interferat boala Dumneavoastr cu mersul la cumprturi sau cu ngrijirea
4

casei sau a grdinii

ct de mult a influenat problema Dvs alegerea hainelor cu care v-ai mbrcat

5 ct de mult v-a afectat problema Dvs. activitile sociale sau cele de relaxare
6 ct de mult v-a mpiedicat problema Dvs.s practicai un sport
7 v-a mpiedicat problema Dvs. la serviciu sau studiu
8 ct de mult v-a creat problema Dvs. dificulti cu partenerul sau oricare din prietenii
apropiai sau rude.

9 ct de mult v-a creat problema Dvs. dificulti sexuale

10 ct de mult a fost o problem tratamentul pentru afeciunea Dvs, de ex. pentru c v-a
murdrit casa sau a durat mult timp

Au fost evaluate simptomele pacienilor n zilele 1 i 7 ale tratamentului,

pacienii acordnd un punctaj de la 0 la 3 acuzelor subiective de durere, usturime,
furnicturi, etc.
Interpretare:
Scorul s-a calculat prin nsumarea valorilor obinute pentru fiecare
ntrebare, i pentru fiecare pacient. Scorul maxim=63, scorul minim=0. Pentru
lotul studiat am folosit urmtorul scor de apreciere:
- Numrul total de pacieni care au ales un anumit rspuns s-a inmulit
cu numrul de puncte pentru acel rspuns (ex. la ntrebarea 1, 14
pacieni au ales rspunsul mult i 7 foarte mult rezult un scor total
de 49 calculat dup formula 14*2 + 7*3).
Asfel la numrul total de 21 pacieni vom avea 3 intervale de scor: 0-21; 2242; 43-63. Fiecare interval a fost apreciat dup cum urmeaz:
  

17




Tabel 27. Interpretare punctaj rspunsuri

Interval
Semnificaie
Fr efect asupra calitii vieii pacientului
0-10
Efect sczut asupra calitii vieii pacientului
11-21
Efect moderat asupra calitii vieii pacientului
22-42
Efect important asupra calitii vieii pacientului
43-63
5.2. Rezultate
Tabel 28. Proporia afectrii calitii vieii nainte i dup tratament
Intrebri

nepturi, dureri T

78%

1
2

nepturi, dureri DT
jenat sau contient T

11%
65%

jenat sau contient DT

22%

64%

cumprturi, ngrijirea
casei, grdinii T
cumprturi, ngrijirea
casei, grdinii DT
alegerea hainelor T

alegerea hainelor DT

2%

68%

activitile sociale, de
relaxare T
activitile sociale, de
relaxare DT
sport T

sport DT

2%

serviciu sau studiu T

44%

serviciu sau studiu DT

11%

44%

partenerul, prieteni, rude

T
partenerul, prieteni, rude
DT
dificulti sexuale T

dificulti sexuale DT

5%

16%
11%

14%
6%

11%
48%

10 o problem tratamentul T

29%

10 o problem tratamentul DT

5%

Scor maxim

100%

Cheie: IT= nainte de tratament, DT= du tratament

5.3. Concluzii
Disconfortul resimit de pacieni, senzaia de mncrime, nepturi, dureri la
nivelul cavitii orale au fost mbuntite cu 67% n ziua 7 comparativ cu prima zi,
respectiv o ameliorare de la scorul 49 la scorul mediu 7.
  

18




n ceea ceea ce privete interferena afeciunii cu activitile cotidiene: mersul

la cumprturi, ngrijirea casei i grdinii, alegerea hainelor, activitile sociale i de
relaxare, s-a constatat o mbuntire cu 50-60% a acestor activiti n ultima zi fa
de prima.
Pentru 16 pacieni existena leziunilor orale a reprezentat un impediment la
locul de munc sau studiu n primele zile, 3 pacieni au prezentat dificulti n
practicarea unui sport, dar n urma tratamentului toi pacienii au relatat dispariia
acestui impediment.
n ceea ce privete interaciunea cu partenerul de via sau prietenii apropiai,
16 pacieni au relatat dificulti nainte de iniierea tratamentului, dar acestea au
disprut dup 7 zile de tratament.
Tratamentul pentru aceast afeciune a reprezentat o problem pentru 29%
dintre pacieni, acest aspect mbuntindu-se semnificativ, doar 5% acuznd
dificulti la administrarea tratamentului.
6.STUDII DE CAZ CU PARTICULARITI CLINICE, EVOLUTIVE, DE
DIAGNOSTIC I TRATAMENT
6.1. CAZ CLINIC 1 - STOMATITA AFTOAS RECURENT
COMPLICAT CU SENSIBILIZARE ALERGIC DE CONTACT
Pacient P.T., 20 ani, de sex masculin, s-a prezentat acuznd debutul unor
leziuni orale n urm cu o sptmn.
Examenul clinic a relevant eroziuni, parial acoperite cu pseudomembrane,
care implicau att buzele ct i mucoasa jugal (Fig.1).
Fig.1

Fig.2

Erupia leziunilor nu a fost acompaniat de simptome sistemice i nicio alt

regiune nu a mai fost implicat. Un istoric detailat a scos n eviden c ocazional, < 6
episoade/an, sufer de stomatit aftoas recurent. Nu este cunoscut cu afeciuni
sistemice sau consum cronic de medicamente. Un element important de diagnostic a
relevat anamneza: cu trei sptmni n urm, acesta a folosit o soluie de propolis
pentru tratamentul SAR de care sufer de 5 ani. Eruptia leziunilor a debutat la 10 zile
dup tratamentul cu propolis.
Pacientul a fost sftuit s renune la propolis i i s-a prescris soluie cu
dexametazon 0.5mg/5ml de 3X/zi, 14 zile. De asemenea, s-a efectuat punch biopsie
din marginea unei eroziuni n vederea examenului histopatologic.
La reevaluare, dup 14 zile, nu s-au mai evideniat clinic leziuni active.
  

19




Material i metod patch test:

-

S-a efectuat un patch test la soluia de propolis n concentraie

maxim;

Al doilea patch: soluie de propolis diluat 50% cu ser fiziologic;

Al treilea patch: dexametazon 0.5 mg/5 ml;

Al patrulea patch: patch-ul n sine.

Patch-ul 3 i 4 au fost aplicate pentru a evita posibile interpretri eronate care

pot aprea datorit alergiei la dexametazon sau la adezivul patch-ului.
Toate patch-urile au fost aplicate pe antebrae pentru 48h. Dup ce patch-urile
au fost nlturate, a fost remarcat o reacie intens pozitiv la patch-ul cu propolis n
concentraie maxim.
Celelalte teste au fost au fost negative.

Examenul histopatologic (Fig.2) evideniat urmtoarele:

Ulceraie la nivelul epiteliului mucoasei acoperit de crust hematic;
n corionul subiacent, perivascular, infiltrate inflamatorii polimorfe; unele
vase sunt hiperemiate (HE 20x).

Pe baza datelor clinice i a investigaiilor paraclinice s-a emis diagnosticul de:

Stomatit aftoas recurent complicat cu sensibilizare alergic de contact.
Discuii:
Datorit beneficiilor sale terapeutice propolisul este foarte popular n medicina
tradiional. Kiderman et al. [54] au raportat efecte benefice ale propolisului n ulcere
eozinofilice infantile. Recent, Feres et al. [29] au gsit in vitro proprieti
antimicrobiene semnificative n saliva pacienilor cu periodontopatii. Pe de alt parte
sunt cteva rapoarte despre capacitatea antigenic a propolisului la nivelul mucoasei
orale. Fernandez et al. [33] au raportat dou cazuri de stomatit alergic acompaniat
de edem labial, disfonie i dispnee dup aplicarea topic de soluie de propolis.
Pasolini et al. [77] au descris un pacient care a dezvoltat cheilit de contact datorit
consumului de miere mbogit cu propolis. Hay i Greig [45 ]au raportat un caz de
mucozit oral cu ulceraii la un pacient care a folosit dropsuri cu propolis n fiecare
zi dup cin.
Concluzii: acest caz demonstreaz potenialul antigenic al propolisului i
sugerez c acesta trebuie folosit cu mare grij n tratamentul afeciunilor orale,
respectiv n SAR. De asemenea, acest caz subliniaz faptul c stomatita alergic de
contact la propolis ar trebui luat n calcul n diagnosticul diferenial al leziunilor
ulcerative orale.
6.2. CAZ CLINIC 2 - AFTOZA BIPOLAR
Pacient C.., 31 ani, cstorit, se prezint pentru ulceraii orale i genitale de
aproximativ 6 luni. A debutat iniial doar ca un singur ulceraie la nivel oral (Fig.3),

  

20




apoi dezvoltnd 56 ulceraii recurente genitale (Fig.4), ce au cuprins aproximativ

50% din regiunea vulvar asociind limfadenopatie inghinal dureroas.
Pacienta a fost tratat cu 40 mg prednisolon i colchicin 1.5 mg/zi, ceea ce a
dus la rezoluia complet oral i genital n 12 sptmni. Medicaia fost redus treptat
i nu s-a mai nregistrat nici o recuren.
Pacienta i soul acesteia au negat relaii sexuale cu parteneri cu risc crescut
pentru infecii cu transmitere sexual.
Nu are istoric de secreii vaginale, rash cutanat, dureri articulare sau simptome
oculare. Examenul clinic general i examenul oftalmologic au fost n limite normale.
Hemoleucograma, frotiul de snge periferic i radiografia pulmonar au fost
normale, iar VDRL i testul HIV au fost negative.
Frotiul colorat Gram prelevat din ulceraie a relevat coci gram pozitivi, dar
fr semnificaie patologic.
Testul patergiei a fost negativ.
Biopsia a relevant elemente de vasculit leucocitoclazic la nivelul leziunilor
genitale (Fig.4), cu exulceratie la nivelul epiteliului mucoasei i n corionul subiacent,
hiperemie i infiltrate inflamatorii predominant limfocitare perivasculare ((biopsia i
examenul histopatologic au fost realizate la Spitalul Scarlat Longhin Bucureti) la
nivelul leziunilor orale (Fig.5,6).
Pe baza istoricului, a aspectului clinic i histopatoologic s-a emis diagnosticul
de Aftoz bipolar.
Fig.3

Fig.5

Fig.4

Fig.6

Discuii :
Aftele recurente sunt principala entitate prezent sub forma de ulceraii orale.
Atipic, pacienii cu istoric de afte genitale au istoric de afte orale.
Leziunile bipolare nu au n mod necesar condiia de a aprea concomitant.
  

21




Aftoza complex este definit ca ulcere aftoase recurente orale i genitale

(aftoza bipolarAB) sau aproape constant multiple ulceraii orale (aftoza unipolar)
fr manifestri de boal sistemic.
Boala Behets (BB) este o boal multisistemic, caracterizat clinic prin: afte
genitale i orale, artrita, leziuni cunatanate i oculare, manifestri gastrointestinale i
neurologice.
Concluzii: 1. Nu toi pacienii cu AB ntrunesc criteriile de BB.
2.Studii comparative au artat similariti n caracterizarea aftelor pe
criterii de numr, localizare, recurene i prezena de cicatrice. Exist
destule evidene c AB este o form frust de BB [13].
3.Ulcerele genitale din AB pot mima herpesul genital att ca morfologie,
ct i ca recurene.
6.3. CAZ CLINIC 3 - SAR I CARCINOM SPINOCELULAR
ULCERAT LINGUAL
Pacienta S. M., sex feminin, 45 de ani, fumtoare (20 igri/zi ) de 20 ani,
cunoscut cu SAR de aproximativ 6 ani, cu <6 episoade/an, afirm debutul i
persistena unei ulceraii crateriforme linguale (Fig.7,8), fr tendin la vindecare.
Examenul clinic local a evideniat o ulceraie cu =2-3cm, avnd fundul
acoperit cu pseudomembrane i marginile uor indurate, precum i eroziuni labiale i
la nivelul vestibulului (Fig.7).
Interpretate iniial ca o leziune n cadrul SAR, a urmat diverse tratamente
topice cu corticosteroizi, antibiotice, antimicotice, cu ameliorarea i vindecarea
temporar a eroziunilor, dar fr vindecare a ulceraiei crateriforme.
Evaluarea biologic a fost n limite normale.
S-a practicat biopsie din marginea i fundul ulceraiei, care a relevant
histopatologic (biopsia i examenul histopatologic au fost realizate la Spitalul Scarlat
Longhin Bucureti) existena unui carcinom spinocelular la nivelul ulceraiei
principale, cu numeroase atipii celulare i nucleare, pleiomorfism celular; ulceraie la
nivelul epiteliului mucoasei acoperit de crust hematic, iar n corionul subiacent,
perivascular, infiltrate inflamatorii polimorfe.
Fig.7
Fig.8

Discuii:
Induraia, forma neregulat, marginile burjonate i locaia de-a lungul marginii
laterale a limbii, constituie cele mai frecvente caracteristici ale carcinomului cavitii

  

22




bucale. Acestea pot mima sau coexista cu leziuni ulcerative benigne ale mucoasei
orale.
Astfel, carcinomul spinocelular ar trebui ntodeauna exclus din diagnosticul
diferenial al ulcerelor orale.
Biopsia cu examenul histopatologic este test diagnostic de elecie i absolut
necesar n toate cazurile, cu excepia ulcerelor orale care se vindec complet n 2
sptmni ,att spontan (SAR) sau dup nlturarea unui factor etiologic identificat
(ex. ulcer traumatic).
Concluzie: trebuie avut n vedere c, n afar de carcinomul spinocelular, i
alte neoplazii, inclusiv metastazele tumorale, pot implica cavitatea bucal.
6.4. CAZ CLINIC 4 - ULCERAIE UNIC PERSISTENT I
CANDIDOZ ORAL, INDICIU DIAGNOSTIC N INFECIA HIV
Pacientul D.E., 27 ani, acuz de aproximativ 6 luni apariia unei ulceraii cu
caracter persistent localizat n acelai loc, pe marginea lateral dreapt a limbii
(Fig.10) la care asociaz un depozit albicios bogat, uor detaabil, localizat pe toat
suprafaa lingual (Fig.9).
Pacientul, precum i examenul local efectuat de medicul dentist exclud o
cauz traumatic.
De remarcat c pacientul a fost internat n spital la 7 ani, cnd a suferit o
splenectomie n urma unui accident (cdere de la nlime), ocazie cu care a fost i
transfuzat cu mas eritrocitar i plasm.
De asemenea, n ultimul an a avut 3 contacte sexuale neprotejate cu persoane
necunoscute.
Examenul micologic direct detecteaz celule levurice, iar cultura pe mediul
Sabouraud a artat dezvoltarea a 15 culturi pe tub.
Examenul local decelez o leziune ulcerativ uor infiltrat localizat pe
marginea lateral dreapt a limbii.
Hemoleucograma evideniaz leucopenie cu neutropenie i indirect anemie
macrocitar (modificare de indici eritrocitari din hemograma).
Testul VDRL negativ, Testul HIV +.
Pe baza istoricului, a factorilor de risc identificai i a examenului clinic,
coroborat cu datele biologice, se emite diagnosticul de: SAR, candidoz oral, n
observaie infecie HIV.
Pacientul a fost orientat ctre Institutul de Boli infecioase Matei Bal, unde
ulterior se confirm diagnosticul de Infecie HIV simptomatic stadiul B3
(Clasificarea CDC Atlanta).
Fig.9
Fig.10

  

23




Concluzii:
Infecia HIV trebuie s fie unul din diagnosticele difereniale n faa unei
ulceraii orale pe urmtoarele considerente:
Stomatita aftoas recurent:
1.
apare ntr-un procent de 1-7% la pacientul infectat HIV;
2.
leziuni aftoase recurente severe apar de obicei cnd limfocitele
CD4+ sunt < 100/mm3;
3.
poate fi sugestiv pentru progresia bolii;
4.
trebuie difereniat de ulceraiile orale determinate de medicaia
antiretroviral, infeciile fungice, virale i bacteriene.
6. PROPUNERE GHID PENTRU MANAGEMENTUL AFTELOR I
AFTOZELOR
Acest ghid a fost conceput n urma aprofundrii cunotinelor despre afte i
aftoze, pe parcursul perioadei de pregtire n doctorat. Dei nu s-a constituit de la
nceput ca i un obiectiv al lucrrii, ideea unei sinteze a informaiilor culese din
multiplele surse bibliografice a devenit fireasc, din dorina de a pune la dispoziia
practicianului a unui instrument de lucru util i uor de folosit.
Fr a propune algoritmi de diagnostic i tratament, ghidul face o trecere n
revist succint a problematicii pe care o ridic pacientul cu ulceraii orale
recurente, inclusiv din punctul de vedere a ncadrrilor nosologice i a terminologiei.
7.1. INTRODUCERE
Stomatita aftoas recurent (SAR), cunoscut i ca aftoza (complex ori
simpl) sau ulceraia inflamatorie dureroas, este cea mai ntlnit form a ulceraiilor
orale dureroase [137]. SAR afecteaz mai mult de 30% din populaia adult i pn la
37% dintre copiii de vrsta colar, n special n mediile socio-economice dezvoltate
i la nefumtori [107]. Este considerat o afeciune cu etiopatogenie incomplet
elucidat, afectnd primordial mucoasa oral i oro-faringian, mai puin mucoasa
genital. Traumele, fumatul, stress-ul, influenele hormonale, genetice, alergia la
alimente, infeciile i factorii imunologici sunt toate sugerate a fi cauze favorizante
[96,108,137].
7.2. METODOLOGIE
Pentru sinteza informailor a fost utilizat un model bazat pe evidene
(evidence based model), n urma studierii a peste 100 de articole n relaie cu
subiectul, indexate MEDLINE, de limb englez, publicate ntre anii 1970-2005.
Selecia articolelor i relevana subiectului a fost evaluat utiliznd o metod
extrapolat din sistemul unificat de evaluare Strength of Recommendation
Taxonomy (SORT), uzitat de editori ai unor jurnale medicale americane (ex. BMJUSA, American Family Physician, Family Medicine, Journal of Family Practice) i
aprobat de Clinical Guidelines Task Force n 2005. Conform acestei metode,
informaia furnizat de ctre un articol este ncadrat ntr-una din urmatoarele
categorii:
a. Puternic recomandat pentru c se bazeaz pe eviden de calitate susinut
pe experiena clinic.
b. Mai puin recomandat pentru c se bazeaz pe eviden susinut pe
experin clinic limitat sau inconsistent.
c. Recomandat doar pe baza unui consens, opinie sau prezentare de caz
clinic.
  

24




7.3. SCOP
Ghidul se adreseaz medicilor specialiti dermatologi, interniti, medici de
familie i stomatologi, pentru managementul pacientului cu ulceraii orale recurente.
Este un instrument de lucru orientativ i sintetic, fr a fi exhaustiv.
7.4. DEFINIIE
Termenul de afte se refer la ulceraiile recurente ale mucoasei orale (eventual
i a celei genitale), simptomul clinic principal al Stomatitei Aftoase Recurente (SAR).
SAR se caracterizeaz prin ulceraii dureroase, unice sau multiple, cu evoluie
autolimitat i recuren n timp.
7.5. PROBLEME LUATE N DISCUIE CU RELEVAN PENTRU
MANAGEMENTUL AFTELOR
7.5.1. Clasificare
1. Clasificarea aftelor dup morfologie [62]
Afte minore
-unice sau multiple
-diam. 1 cm
-se vindec spontan n 7-10 zile
Afte majore (b. Sutton, periadenitis mucosa necrotica recurrens)
-unice sau multiple
-diam. > 1 cm
-se vindec n sptmni sau luni, frecvent cu cicatrice
Afte herpetiforme
10-100 grupate, diam. 1-3 mm
se vindec n zile pn la sptmni, frecvent cu cicatrice
2. Clasificarea aftelor dup tipul bolii [62]
Aftoza simpl
Diagnostic: atacuri recurente de aftoz minor, major sau
herpetiform cu perioade fr manifestri clinice
Pacieni tineri, cu stare general bun
Aftoza complex
Diagnostic: prezen aproape constant a > 3 afte orale sau afte orale
sau genitale recurente i excluderea bolii Behet
Forme de aftoz complex:
1. aftoza complex primar, idiopatic
2. aftoza complex secundar
- boal inflamatorie intestinal
- HIV
- neutropenie ciclic
- PFAPA (febr, stomatit aftoas, faringit, adenit)
- deficien hematic (fier, zinc, folai, vit. B1, B2, B6, B12)
- enteropatie de sensibilizare la gluten
B. Behet
Diagnostic conform criteriilor Grupului Internaional de Studiu
Afte minore sau de oricare alt tip
Sindromul cartilajului inflamat (sindr. MAGIC): coexistena b. Behet cu
policondrit recurent

  

25




7.5.2. Investigaii paraclinice sintez a planului de investigaii

Plan de evaluare pentru pacienii cu aftoz simpl/complex [62]
- cultur sau PCR pentru excluderea infeciei cu HSV
- hemoleucograma complet
- sideremie, acid folic, zinc, vit. B12 seric
- screening HIV
- HLA-B27
- anticorpi anti-endomisium i anti-gliadin
- examen sumar de urin
- biopsie din ulceraii i din leziunile cutanate eventual asociate
- examen gastro-enterologic, reumatologic, oftalmologic i neurologic
- testarea pentru deficitul de G6PD n vederea tratament cu dapson
7.5.3. Diagnostic pozitiv i diferenial n afte i aftoze
Primul pas n faa unui pacient cu SAR este excluderea unei asocieri
sistemice, n special a BB.
Al doilea pas l constituie identificarea deficienelor de ordin nutriional.
(sideremia, feritina, nivelul acidului folic din hematii i nivelulul seric de vitamina
B12). Evaluarea nivelului complexului vitaminic B este complex i, avnd n vedere
preul mic al acestora, se recomand s se instituie cura experimental de vitamine din
complexul B timp de 3 luni (n doze de aproximativ 50 mg din fiecare tip de vitamina
B administrat o dat pe zi).
Al treilea pas l reprezint analiza dietei - se impune identificarea
eventualelor alimente care duc la apariia SAR prin anamnez, prin intermediul dietei
de eliminare, fie n urma unor investigaii n vederea depistrii unei alergii alimentare.
n cazul n care exist suspiciunea cu privire la o afeciune digestiv, se impune
evaluarea nivelului de anticorpi antigliadin.
Diagnosticul diferenial al SAR include virtual toate afeciunile care pot da
ulceraii ale mucoasei orale.
Cauze infecioase ale ulceraiilor orale [85]:
Virale - Virusuri herpetice:
Human herpes simplex 1
Human herpes simplex 2
v. Epstein-Barr
v. varicela-zoster
citomegalovirus
Human herpesvirus 8
v. Coxsackie (b. gur-mn-picior, herpangina)
HIV
Sifilis
Gingivostomatita necrotic ulcerativ
Mycobacterium tuberculosis
Alte micobacterii
Fungice
Candida albicans
Aspergiloza
Coccidiomicoza
Histoplasmoza
Mucormicoza
  

26




Protozoare

Leishmanioza

Afeciuni sistemice care pot asocia ulceraii orale [85]:

Hematologice
Anemii
Boli limfoproliferative leucemii, limfoame non-Hodgkin,
Hodgkin
Boli mieloproliferative (mielom multiplu)
Mielodisplazii
Gastrointestinale

Enteropatia de sensibilizare la gluten

B. Crohn
Colita ulcerativ
Dermatita herpetiform

Lichen plan
Pemfigus vulgar (rar vegetant, paraneoplazic, etc)
Pemfigoid mucos
Epidermoliza buloas
Dermatita cu IgA linear
Altele

Granulomatoza Wegener
Sarcoidoza
Imunodeficiene

Dermatologice

Imunologice

Afeciuni maligne
Carcinom spinocelular oral
Tumori maligne ale glandelor salivare
B. Kaposi
Limfom non-Hodgkin
Metastaze
Afeciuni induse de medicamente
Reacii lichenoide postmedicamentoase (ex. -blocante,
antimalarice, AINS, interferon)
Eritem polimorf
(ex. barbiturice, carbamazepin,
sulfonamide)
lupus postmedicamentos
Neutropenie/anemie postmedicamentoas (azathioprin,
carbamazepin)
Mucozite postmedicamentoase (ex. ciclofosfamid,
methotrexat)

  

27




7.5.4. Metode de tratament n afte i aftoze

Cel mai important aspect pentru conducerea tratamentului n SAR este
diagnosticul corect i identificarea condiiilor sistemice asociate aftozei complexe, n
special a bolii Behet (BB).
Tratamentul topic, n special simptomatic, de reducere a durerii:
-

corticoizi topici

- tetraciclin topic
- unguent cu 5% amlexanox
- preparate pe baz de lidocain
- gluconat de clorhexidin sub form de soluie
- apa de gur cu lemn dulce (Glycyrrhiza)
- pimecrolimus, tacrolimus topic
Tratamentul sistemic const n:
-

corticoizi sistemici pe durat scurt

colchicina
dapsona
thalidomida
pentoxifilin
sulodexid
ageni biologici (n BB)

7.5.5.Tratamentul n trepte
Prima linie de tratament o constituie tratamentul topic, iar n cazuri cu
simptomatologie sever, corticoterapia sistemic (oral) pe perioad scurt. n cazul
aftozei complexe sau a BB, se trece la terapie sistemic, dup cum urmeaz:
Terapia n trepte pentru aftoza complex [62]
Topic (ageni terapeutici care pot fi utilizai combinat)
+/- corticoterapie sistemic pe termen scurt
- anestezice locale
- corticoizi superpoteni, corticoizi inhalatori sau intralezionali
- tacrolimus topic
Sistemic
- colchicina
- dapsona
- combinaii de colchicin + dapson
- thalidomida
- pentoxifilin
- altele
7.5.6.Tratamente complementare/alternative
- Dieta evitarea unor alimente precum laptele, ciocolata, cafeaua,
nucile, cpunile, ananasul, citricele, roiile, coloranii azoici,
precum i aditivii alimentari, cum ar fi glutamatul de sodiu (MSG),
acidul benzoic, tartrazina i aldehida cinamic; dieta de eliminare.
-

Corectarea deficienelor nutriionale complexe de vitamine din

grupul B, vitamina C, acid folic, fier.

  

28




Tratamente naturiste preparate pe baz de lemn dulce

(Glycyrrhiza), echinace, smirn, propolis, glbenele i Rheum
palmatum (rdcin de rubarb).

Remedii homeopatice

Psihoterapia

CONCLUZII GENERALE
1. Se consider c unul din cinci indivizi dezvolt aftoz la un moment dat n via;
este mai des ntlnit la femei, dar exist unele studii care raporteaz o prevalen
de peste 50% la brbai, semnificativ mai mare n grupurile cu un nivel socioeconomic nalt; la aproximativ 80% din pacienii cu SAR, leziunile se dezvolt
nainte de mplinirea vrstei de 30 de ani; prevalena crescut a afeciunii la
anumite populaii poate fi, cel puin parial, asociat cu proveniena social,
tradiia i tipul de alimentaie, precum i cu fundamentul genetic al populaiei.
2. Nu exist niciun fel de date clinice pentru validarea implicrii factorilor infecioi
n SAR; printre alimentele asociate cu apariia ulceraiilor orale se numr:
ciocolata, cafeaua, alunele, cerealele, migdalele, cpunile, brnza, roiile (chiar
coaja roiilor), precum i fina (care conine gluten); sensibilitatea alimentar ar
trebui considerat ca un factor precipitant la pacienii cu SAR, altfel sntoi, i
nu ca un factor etiologic al SAR; principalele medicamente incriminate n SAR
sunt: antitiroidiene, nicorandil, hidroxiureea, alendronat, blocante de canale de
calciu, captopril, AINS piroxicam, indometacin, ibuprofen - metotrexat,
doxorubicina.
3. Ulceraii orale de mari dimensiuni, asemntoare aftelor majore, se ntlnesc
frecvent la subiecii HIV-pozitivi ntr-un stadiu avansat de imunosupresie, cu
limfocite CD4+ sub 100 celule/ml; pacienii HIV-pozitivi prezint cele mai severe
tipuri de ulceraii orale n stadiile manifeste ale bolii; n prezent, este acceptat
ideea conform creia forma sever de SAR asociat cu SIDA este datorat
amplificrii imunodeficienei la aceti pacieni.
4. O legtur ntre SAR i ciclul menstrual s-ar putea explica prin producia scazut
de estrogen n faza luteal care poate induce o diminuare a stratului cornos la
nivelul mucoasei orale; cornificarea sczut la acest nivel face esutul intraoral
mult mai susceptibil la trauma.
5. ntr-un studiu recent, doar 8,8% din pacienii cu SAR erau fumtori activi i
fumau cel puin 10 igarete/zi, comparativ cu o mai mare i semnificativ
prevalen 25,2% - a grupului de nefumatori; o prevalen i severitate mult
diminuat a SAR au fost raportate la fumtorii cu peste 20 igarete/zi cnd acetia
au fost comparai cu fumtorii moderai.
6. Concluzia studiilor efectuate pn n prezent este c terapia de corectare a unor
deficiene metabolic-careniale documentate are efecte favorabile doar la un
numr relativ redus de pacieni cu SAR; aadar, cu toate c terapia de nlocuire nu
este grevat de efecte secundare majore, doar studiile mari i controlate terapeutic
  

29




pot rspunde la ntrebarea referitoare la existena unei legturi ntre aceste deficite
i SAR.
7. Bolile intestinale inflamatorii, cum ar fi boala Crohn sau colita ulcerativ, pot fi
nsoite de ulceraii de tip aftos; severitatea acestor ulceraii poate servi drept
marker pentru activitatea crescut a bolii intestinale; afectarea oral n boala
Crohn este observat la aprox. 9% din cazuri, iar dintre acetia, la 60% precede
simptomele intestinale ale bolii.
8. Pn n prezent nu exist nicio teorie consistent a imunopatogenezei SAR,
stabilit, confirmat i acceptat ca atare; s-au putut pune n eviden perturbri la
nivelul sistemului imun umoral, legate de creterea intracelular sau n ser a
nivelului de IgA, IgD, precum i IgG i IgM; n episoadele de SAR s-a pus n
eviden un nivel crescut de LyCD8+ (T supresor/citotoxic) n sngele periferic i
sczut de LyCD4+ (T helper, cu rol n stimularea LyB pentru producia de
anticorpi); limfocitele T par a fi principalele celule implicate n etiopatogenia
SAR; pe de alt parte, dac etiologia SAR ar fi legat exclusiv de mecanismul
rspunsului imun mediat celular, este nc neclar de ce leziunile aftoase rmn
localizate i nu se extind;
9. Manifestrile SAR pot dura sptmni pn la dou luni, iar 50% dintre indivizi
vor manifesta recuren n urmtoarele 3 luni; SAR prezint manifestri clinice
locale i asocieri sistemice.
10. SAR poate face parte dintr-o afeciune multisistemic, cum ar fi boala Behet,
PFAPA (febra periodic, aftoza, faringita i adenita) sau ulceraiile orale i
genitale asociate sindromului cartilajului inflamat; deoarece cavitatea oral face
parte din sistemul gastro-intestinal, SAR este asociat i cu afeciuni cronice
digestive boala intestinal cronic inflamatorie, inclusiv boala Crohn, colita
ulcerativ sau enteropatia de sensibilizare la gluten; deficitul hematic de fier, folai
i vitamina B12 a fost pus n legatur cu etiopatogenia stomatitei aftoase.
11. Diagnosticul de aftoz este n principal clinic, dat fiind absena unor teste de
laborator suficient de clare; ulceraiile dureroase se dezvolt de obicei pe mucoasa
oral non-masticatorie (vestibul, marginea intern a buzelor, limb i palatul
moale), cu toate c pot aprea oriunde pe mucoasa oral.
12. Datele de anatomie patologic, fr a fi patognomonice, indic ca i numitor
comun vasculita, care poate fi leucocitoclazic sau limfocitic; aceste elemente de
vasculit nu apar n leziunile noi, ci n cele vechi, constituite; astfel, diagnosticul
histopatologic este unul de excludere, fr elemente specific.
13. Diagnosticul SAR se poate obine att printr-o evaluare atent a istoricului
pacientului i a manifestarilor clinice, ct i prin procedurile suplimentare de
biopsie, citologie i examinarea culturilor, pentru leziunile care nu se vindec sau
nu rspund la tratament.
14. Diagnosticul diferenial al SAR include virtual toate afeciunile care pot da
ulceraii ale mucoasei orale; n cele mai multe cazuri, examinarea clinic atent i
discuia antecedentelor personale i heredo-colaterale permit stabilirea
diagnosticului.
  

30




15. Prognosticul pacienilor cu aftoz complex este dependent de afeciunea asociat;

pacienii care manifest SAR idiopatic, prezint frecvent o diminuare a semnelor
i simptomelor pe msura ce nainteaz n vrst.
16. Obiectivele tratamentului n SAR presupun att controlul durerii i accelerarea
vindecrii, ct i scderea numrului episoadelor viitoare; n cele mai multe cazuri
de SAR cu aspect clinic de aftoz minor, problema major o constituie calmarea
durerii.
17. Corticoizii reprezint principalul mijloc de tratament n leziunile inflamatorii ale
mucoaselor; ei sunt indicai n afeciunile autoimune, cum este i SAR, pentru
reducerea simptomelor i pentru efectele antiinflamatorii locale.
18. Unguent cu 5% amlexanox - acest medicament a fost recent aprobat de FDA
pentru utilizarea n cazurile de stomatit aftoas; accelereaz procesul de
vindecare printr-un mecanism care inhib mediatorii cu efect inflamator (cum ar fi
histamina sau leucotrienele) din mastocite, neutrofile i din celulele
mononucleare; nu are proprieti analgezice directe.
19. Folosirea apei de gur cu clorhexidin 0,12%, cltire cu 15 ml soluie pentru 30
secunde de dou ori pe zi (dup splarea i folosirea aei dentare) poate ajuta la
scderea duratei ulceraiilor i a durerii n SAR, n plus reducnd riscul de apariie
al candidozei orale.
20. Exist un studiu dublu-orb, controlat, asupra efectului pimecrolimusului n
cazurile de aftoz genital, care n prezent a fost naintat Unitii de Cercetare a
Bolii Behcet.
21. Utilizarea colchicinei ca tratament de prim intenie n aftele severe este citat
ntr-un articol de sintez recent publicat n Jurnalul Academiei Americane de
Dermatologie.
22. Thalidomida s-a dovedit eficient n tratarea ulceraiilor aftoase asociate cu
infecia HIV; numeroase rapoarte i descriu beneficiile n aceast situaie;
thalidomida poate fi eficient n special la aceti pacieni deoarece inhib
chemotaxia crescut a leucocitelor PMN.
23. Pentoxifilina a nceput s fie utilizat n tratamentul aftozelor n urma studiilor
efectuate de ctre Asociaia Canadian de Reumatologie, n doza medie de 400
mg/zi.
24. Un studiu comparativ al eficacitii sulodexidului sistemic (cu aciune
imunosupresiv de tipul celei a heparinei) n contrast cu prednisonul sistemic n
controlul simptomelor de SAR, sugereaz c eficiena sulodexidului este n
oarecare msur mai mic dect cea a prednisonului, dar fr efectele adverse
cunoscute ale corticosteroizilor.
25. Etanerceptul (anti-TNF-) s-a dovedit eficient n leziunile cutaneo-mucoase ale
BB la o doz de 25mg de dou ori pe sptmn, timp de 3 luni (studiu dublu-orb,
controlat); atacurile au reaprut dup ntreruperea tratamentului.
26. Un numr mic de pacieni care sufer de SAR au enteropatie de sensibilizare la
gluten, starea lor mbuntindu-se considerabil pe parcursul unei diete fr
gluten; diagnosticul este de obicei pus n urma realizrii unei biopsii la nivelul
jejunului sau prin determinarea anticorpilor antigliadin.
  

31




27. Nicotina a fost utilizat cu succes n tratamentul SAR, dar avnd n vedere
celelalte efecte ale ei, nu este recomandat utilizarea acesteia.
28. Sodium lauryl sulfate (SLS) este un detergent utilizat frecvent la fabricarea
pastelor de dini care, potrivit rezultatelor unor studii, accelereaz apariia SAR.
29. n urma cercetrilor personale, au reieit urmtoarele concluzii: n situaia n care
avem 3 sau 4 criterii de diagnostic pozitiv pentru SAR, dar identificm o alt
cauz care ar explica mai bine etipatogenia i aspectul clinic al ulceraiilor,
diagnosticul de SAR este doar posibil i nu probabil.
30. Se remarc c dup aplicarea unor algoritmi simpli de diagnostic, mai mult de
50% din cazurile examinate nu au ntrunit criteriile cheie (recurena, durerea)
caracteristice aftozelor;
31. Numrul extrem de mic al aftozelor complexe concord procentual cu incidena i
prevalena acestora comunicate i n alte studii independente.
32. Mai mult de 50% din cazuri cu debut <30 ani dovedesc c evoluia recurent din
copilrie sau adolescen a unor ulceraii orale este un criteriu anamnestic
important n diagnosticul aftozei recurente.
33. n lotul studiat aproximativ 70% dintre pacieni au avut >6 episoade/an; frecvena
recurenelor este un element important ce influeneaz morbiditatea aftozelor i
oblig medicul curant la gsirea unor soluii terapeutice pentru a o reduce.
34. Se pare c ereditatea nu joac un rol esenial n apariia aftozei, n cazul de fa
cele mai multe cazuri, >50%, nu se asociaz cu AHC de aftoz.
35. Absena asocierii cu antecedente de infecie herpetic sau serologie pozitiv
pentru infecia cu virusul herpes simplex este att un element de diagnostic, dar i
o dovad c stomatita aftoas recurent are etiopatogenie diferit fa de
ulceraiile asociate infeciei herpetice.
36. Numrul cumulativ mai mare al pacienilor cu SAR care asociaz nivel crescut de
IgE poate explica ipoteza c SAR este i o boal de sensibilizare; un nivelul de
IgE crescut se asociaz cu un risc semnificativ de a dezvolta mai mult de 6 noi
episoade/an; aftoza minor se asociaz de obicei cu un nivel de IgE normal; aftoza
major se asociaz cu un nivel IgE crescut.
37. Practic ulceraiile recurente pot apare la orice vrst, din copilrie pan la adultul
tnr; Debutul afeciunii sub 30 ani se asociaz cu un risc mai mare pentru o
frecven crescut a recurenelor.
38. Riscul de recuren este crescut n asociere cu aftoza major sau/i aftoza
complex.
39. Dac un pacient cu SAR are antecedente heredo-colaterale de SAR la unul sau
ambii prini, asociaz ntre 70-100% mai mult de 6 episoade /an.
40. Fumatul are efect protectiv; chiar i atunci cnd un pacient fumtor face SAR,
acesta are risc semnificativ mai mic de a face noi epidoade cu o frecven de mai
mult de 6 episoade /an.
41. Riscul de a face SAR >6 episoade/an este semnificativ crescut la pacienii cu
antecedente personale sau serologie pentru infecia cu VHS.
42. n grupul pacienilor cu debut <30 de ani domin forma clinic de aftoz minor,
iar dup 30 ani raportul se echilibreaz cu aftoza major;
  

32




43. n mod categoric pacientul cu SAR are dificulti n triturarea alimentelor i este
nevoit s-i schimbe stilul alimentar, prefernd alimentele lichide, acest lucru
avnd importante consecine metabolice, ce dezvolt n timp adevrate sindroame
sau stri careniale;
44. Exist un grad de afectare psihosocial cu precdere n perioadele acute care
foreaz pacientul la atitudini de izolare social.; pacientul are dificulti n
relaiile cu partenerul, dificulti de natur sexual 60-90% din cazuri (dificulti
la srutat, exprimarea bucuriei rs, zmbit).
45. Durerea este simptomul major n 100% din cazuri, fapt ce crete morbiditatea n
SAR i oblig medicul curant la gsirea unei terapii eficiente de combatere a
acesteia.
46. n 74% din cazuri, n mod frecvent, foarte frecvent sau tot timpul, pacienii cu
SAR sunt afectai n ceea ce privete tulburrile sensibilitii gustative; n 78%84% din cazuri trebuie s-i schimbe stilul alimentar n mod frecvent, foarte
frecvent sau tot timpul; simte jen permanent sau durere n 70-90% din cazuri, n
mod frecvent, foarte frecvent sau tot timpul;
47. Se simte frecvent ngrijorat n 74% din cazuri, anxios/n tensiune n 74% din
cazuri, cu dificulti reale de a se relaxa n 87% din cazuri; disconfortul resimit de
pacieni, senzaia de mncrime, nepturi, dureri la nivelul cavitii orale au fost
mbuntite cu 67% n ziua 7 comparativ cu prima zi, respectiv o ameliorare de la
scorul 49 la scorul mediu 7.
48. n ceea ce privete interferena afeciunii cu activitile cotidiene: mersul la
cumprturi, ngrijirea casei i grdinii, alegerea hainelor, activitile sociale i de
relaxare, s-a constatat o mbuntire cu 50-60% a acestor activiti n ultima zi
fa de prima; pentru 16 pacieni existena leziunilor orale a reprezentat un
impediment la locul de munc sau studiu n primele zile, 3 pacieni au prezentat
dificulti n practicarea unui sport, dar n urma tratamentului toi pacienii au
relatat dispariia acestui impediment; n ceea ce privete interreaciunea cu
partenerul de via sau prietenii apropiai, 16 pacieni au relatat dificulti nainte
de iniierea tratamentului, dar acestea au disprut dup 7 zile de tratament;
49. n studiul personal, tratamentul pentru aceast afeciune a reprezentat o problem
pentru 29% din pacieni, acest aspect mbuntindu-se, doar 5% acuznd
dificulti la administrarea tratamentului.

  

33

Anexa 1
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

Addy M, Tapper-Jones L, Seal M - Trial of astringent and antibacterial mouthwashes in the

management of recurrent aphthous ulceration. Br Dent J 136:452-455, 1974.
Andrews VH, Hall HR: The effects of relaxation/ imagery. Training on recurrent aphthous
stomatitis: A preliminary study. Psychosom Med 52:526-535, 1990.
Assier H, Bastuji-Garin S, Revuz J, et al. Erythema multiforme with mucous membrane
involvement and Stevens-Johnson syndrome are clinically different disorders with distinct
causes. Arch Dermatol 1995;131: 539 43.
Bang D, Hur W, Lee E-S, et al. Prognosis and clinical relevance of recurrent oral ulceration
n Behcets disease. J Dermatol 1995;22:926 9.
Barrons RW - Treatment strategies for recurrent oral aphthous ulcers. Am J Health Syst
Pharm 2001; 58 (I): 41-50.
Bean SF, Quezada RK. Recurrent oral erythema multiforme: clinical experience with 11
patients. JAMA 1983;249:2810 2.
Behet H. Uber rezidivivierende aphthose, durch ein virus verursachte geschwure am mund,
am auge und an den genitalien. Dermatol Wochenschr 1937;105:1152 7.
Birek C, Grandhi R, McNeill K, Singer D, Ficarra G, Bodwen G - Detection of
Heliobacter pylori in oral aphthous ulcers, J Oral Pathol Med 1999, 28:197-203.
Bittoun R - Recurrent aphthous ulcers and nicotine. Med J Aust 1991, 154: 471-472
Bolognia J. Jorizzo J, Rapini R, Dermatology-Cutaneous Manifestations of HIV Infection
and HIV-related Disorders, Oral Disease 2003-Mosby.
Borra RC, Andrade PM, Silva IDCG, Morgan A, Weckx LLM, Smirnova AS, Franco M
The Th1/Th2 immunetype response of the recurrent aphthous ulceration analyzed by
cDNA microaray, J Oral Pathol Med (2004) 33 : 140-146 .
Boulinguez S, Cornee-Lepalt I, Bouyssou-Gauthier ML, Bedane C, Bonnetblanc JM Analysis of the literature about drug induced aphthous ulcers. Ann Dermatol Venereol 2000,
127:155-158.
Boyvat A, Ekmekci P, Gurgey E. Bipolar aphthosis. A forme fruste of Behcets disease.
Long term follow-up of 26 cases. Adv Exp Med Biol 2003;528:321-2.
Boyvat A, Sisman-Solak C, Gurler A (2000) Long-term effects of interferon alpha 2A
tretment in Behcets disease. Dermatology 201, 40-3.
Bruce A, Rogers R - Acute oral ulcers, Dermatol Clin 21 (2003) 1-15 Cushing AM, Sheiham
A, Maizels J. Developing socio-dental indicators The social impact of dental disease.
Community Dental Health. 1986; 3: 3-17.
Bucur G, Opri DA. Boli dermato-venerice Enciclopedie, ed. a II-a, Ed. Medical
Naional, 2002.
Butler MJ, Russell AS, Percy JS, Lentle BC - A follow-up study of 48 patients with
Reiters syndrome. Am J Med 1979, 67: 808-810.
Carpenter WM et al. Over-the-counter products for oral ulcerations, California Dental Assoc
J 1998;26(3) 199-2.
Crivelli MR, Aguas S, Adler I, Quarracino C, Bazergue P Influence of socio-economic
status on oral mucosa lesion prevalence in school children, Community Dent Oral Epidemiol
1988, 16:58-60.
Davatchi F (1998) Behcets disease. In: Howe HS, Feng PH eds. Texbook of clinical
rheumatology National Arthritis Foundation, Singapore, 298-315.
Diaconu JD, Coman O, Benea V. Tratat de terapeutic dermato-venerologic. Editura Viaa
Medical Romneasc 2002.
Dimitrescu A, Dermatologie. Editura Naional 1997.
Du Brul EL Sicher oral anatomy, 1980.
Eglin RP, Lehner T, Subak-Sharpe JH - Detection of RNA complementary to herpessimplex virus in mononuclear cells from patients with Behcet syndrome and recurrent oral
ulcers, Lancet 1982, 18:1356-1361.
Embil JA, Stephens RG, Manuel FR - Prevalence of recurrent herpes labialis and aphthous
ulcers among young adults on six continents. Can Med Assoc J 1975, 113: 627-630.

26. Eversole LR, Shopper TP, Chambers DW - Effects of suspected foodstuff challenging
agents in the aetiology of recurrent aphthous stomatitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1982
, 54:33-38.
27. Feder HM Jr - Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, adenitis: a clinical review of a
new syndrome. Curr Opin Pediatr 2000, 12: 253-256.
28. Feres M, Figueiredo LC, Barreto IM, Coelho MH, Araujo MW, Cortelli SC. In vitro
antimicrobial activity of plant extracts and propolis in saliva samples of healthy and
periodontally-involved subjects. J Int Acad Periodontol 2005;7:90-6.
29. Ferguson MM, McKay, Hart D, et al: Progestogen therapy for menstrually related aphthae.
Int J Oral Surg 7:463-470, 1978.
30. Ferguson MM, Wray D, Carmichael HA, et al. Coeliac disease associated with recurrent
aphthae. Gut 1980; 21:223 6.
31. Ferguson R, Basu MK, Asquith P, Cooke WT - Jejunal mucosal abnormalities in patients
with recurrent aphthous ulceration. Br Med J 1976, 1: 11-13.
32. Fernandez SG, Luaces EL, Madoz SE, Aleman EA, Apinaniz MA, Purroy AI. Allergic
contact stomatitis due to therapeutic propolis. Contact Dermatitis 2004;50:321.
33. Finlay AY, Khan G. Dermatology Life Quality Index: A simple practical measure for routine
clinical use. Clin. Exp Dermatol 1994; 19:210-6.
34. Fitzpatrick BT, Johnson RA, Wolff K, Polano KM, Suurmond D Color Atlas &
Synopsis of Clinical Dermatology, Common and Serious Diseases, McGraw Hill, 1997.
35. Flaitz CM, Hicks MJ Oral manifestations n pediatric HIV infection. n: Shearer WT &
Hanson CI (Eds.): Medical management of AIDS in children. Saunders. 2003.
36. Forsea D, Popescu R, Popescu MC Compendiu de dermatologie i venerologie, Editura
Tehnic, Bucureti, 1996.
37. George Laskaris, Pocket Atlas of Oral Diseases, 2nd revised and enlarged edition, 2006
Thieme.
38. Ghate JV, Jorizzo JL. Behets disease and complex aphthosis. J Am Acad Dermatol
1999;40:1-20.
39. Grady D, Ernster VL, Stillman L, Greenspan J - Smokeless tobacco use prevents aphthous
stomatitis, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992 , 74;463-465.
40. Graham-Brown RA, Grassberger M (2003) Pimecrolimus: a review of pre-clinical and
clinical data. Int J Clin Pract 57, 319-27.
41. Graykowski EA, Barile MF, Lee WB, Stanley HR - Recurrent Aphthous stomatitis, clinical,
therapeutic, histopathologic and hypersensitivity aspects, JAMA 1966, 196:637-644.
42. Harenberg J. Review of pharmacodynamics, pharmacokinetics, and therapeutic properties of
sulodexide. Med Res Rev 1998; 18 (1): 1-20.
43. Hay KD, Reade PC - The use of an elimination diet in the treatment of recurrent aphthous
ulceration of the oral cavity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984, 57 : 504-507.
44. Hay KD, Greig DE. Propolis allergy: a cause of oral mucositis with ulceration. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol 1990;70:584-6.
45. Herlofson BB, Barkvoll P: The effect of two toothpaste detergents on the frequency of
recurrent aphthous ulcers. Acta Odontol Scand 54:150-153, 1996.
46. Huff JC, Weston WL, Tonnesen MG. Erythema multiforme: a critical review of
characteristics, diagnostic criteria, and causes. J Am Acad Dermatol 1983;8: 763 75.
47. Hunter IP, Ferguson MM, Scully C, et al: Effects of dietary gluten elimination in patients
with recurrent minor aphthous stomatitis and no detectable gluten enteropathy. Oral Med Oral
Surg Oral Pathl 75:595-597, 1993.
48. Imai H, Motegi M, Mizuki N et al. - Mouth and genital ulcers with inflamed cartilage (
MAGIC syndrome) a case report and literature review. Am J Med Sci 1997, 314 : 330-332.
49. International Study Group for Behets Disease. Criteria for diagnosis of Behcets disease.
Lancet 1990;335: 1078 80.
50. Jorizzo JL, Abernethy JL, White WL, et al. Mucocutaneous criteria for the diagnosis of
Behets disease: an analysis of clinicopathologic data from multiple international centers. J
Am Acad Dermatol 1995;32: 968 76.
51. Katsiari CG, Theodissiadis PG, Kaklamanis PG, Markomichelakis NN, Sfikakis PP
(2003) Successful long-term treatment of refractory adamantiades-Behcets disease with
Infliximab: Report of two patients. Adv Exp Med Biol 528, 551-5.
52. Khandavala A et al. 5% Amlexanox oral paste, a new treatment for recurrent monor aphtous
ulcer. Oral Surg Oral Med 1997;83:222-225.

53. Kiderman A, Torten R, Furst AL, Reinus K. Bilateral eosinophilic ulcers in an infant
treated with propolis. Scand J Rheumatol 1997, 26:125-129
54. Kontogiannis V, Powell RJ. Beh inverted question markets disease. Postgrad Med J
2000;76:629-37.
55. Kotter I, Zierhut M, Eckstein A, et al. (2003)Human recombinant interferon-alpha2a (rhIFN
alpha2a) for the treatment of Behcets disease with sight-threatening retinal vasculitis. Adv
Exp Med Biol 528, 521-3.
56. Krause I, Rosen Y, Kaplan I et al - Recurrent aphthous stomatitis in Behcets disease :
clinical features and correlation with systemic disease expression and severity. J Oral Pathol
Med 1999, 28:193-196 ith propolis. J Derm T 2001;12:29-31.
57. Krutcher MJ et al. Evaluation of a bioadesive device for the management of Aphtous ulcers.
J Am Dent Assoc 2001;132(30) 368-76.
58. Lacosta Nicolas JL, Martinez Iniguez JC - Treatment of recurrent aphthous stomatitis. A
bibliographic review. Rev Clin Esp 1998<198 (4)> 234-236.
59. Lee S, Bang D, Lee E-S, et al. Diagnosis of Behcets disease. In: Lee S, Bang D, Lee E-S, et
al, editors. Behets disease. Berlin: Springer; 2001. p. 51 7.
60. Lehner T, Stanford MR, Phipps PA, et al. (2003) Immunopathogenesis and prevention of
uveitis with the Behcets disease-specific peptide linked to cholera toxin B. Adv Exp Med
Biol 528, 173-80.
61. Letsinger JA et al. Complex aphthosis: a large case series with evaluation algoritm and
therapeutic ladder from topicals to thalidomide. J Am Acad Dermatol 2005;52:500-8
62. Lever W, Schaumburg-Lever G Histopathology of the Skin, 6th edition, J. B. Lippincott
Company, Philadelphia.
63. Long SS - Syndrome of periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis (
PFAPA) what it isnt, what it is ? Pediatr 1999, 135; 1-5
64. Lozada F, Silverman S. Erythema multiforme: clinical and natural history n fifty patients.
Oral Surg 1978;25: 366 73.
65. Lyell A. Toxic epidermal necrolysis: an eruption resembling scalding of the skin. Br J
Dermatol 1956; 68:355 61.
66. Kennett S. Erythema multiforme affecting the oral cavity. Oral Surg 1968;25:366 73.
67. McCartan BE, Sullivan A - The association of menstrual cycle, pregnancy and menopause
with recurrent oral aphthous stomatitis: a review and critique. Obstet Gynecol 1992, 80:
455-458.
68. McGrath C, Comfort MB, et al. Patient-centred outcome measures n oral surgery: validity
and sensitivity. Br J Oral Maxillofacial Surgery. 2003; 41: 43-47.
69. Melikoglu M, Fresko I, Mat C, et al. (2002) Etanercept is beneficial in controlling the
mucocutaneous lesions of Behcets Syndrome (BS) at short term but does not suppress the
pathergy reaction and the cutaneous response to intradermally injected monosodium urate
crystals: a double blind placebo controlled trial. Arthritis Rheum 46, S206, (Abstract) 471.
70. Melikoglu M, Ozvazgan y Fresko I, et al. (2002) The response of treatment resistant uveitis
in Behcets syndrome (BS) to a TNF- blocker, etanercept: an open study. Arthritis Rheum
46, S181, (Abstract) 400.
71. Miller MF, Garfunkel AA, Ram C, Ship II - Inheritance pattern in recurrent aphthous
ulcers; twin and pedigree data. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1977, 43: 886-891
72. Mills S, Bone K: Principles and Practice of Phytotherapy. New York, Churchill- Livingstone,
2000.
73. Natah SS, Hayrinen-Immonen R, Hietanen J, Malmstrom M, Konttinen YT Immunolocalization of tumor necrosis factor-alpha expressing cells in recurrent aphthous
ulcer lesions ( RAU). J Oral Pathol Med 2000, 29: 19-25.
74. Nolan A, McIntosh WB, Allam BF, Lamey PJ - Recurrent aphthous ulceration: vitamin B1,
B2 and B6 status and response to replacement therapy. J Oral Pathol Med 1991, 20:389-391.
75. ODuffy JD, Calamia K, Cohen S, et al. (1998) Interferon-alpha treatment of Behcets
disease. J. Rheumatol 25, 1938-44.
76. Pasolini G, Semenza D, Capazera R, Sala R, Zane C, Rodell R, et al. Allergic contact
cheilitis induced by contact with propolis-enriched honey. Contact Dermatitis 2004; 50:322-3.
77. Patton LL, Phelan JA, Ramos-Gomez FJ, Nittayananta W, Shiboski CH, Mbuguye TL.
Prevalence and classification of HIV-associated oral lesions. Oral Dis. 2002;8(Suppl 2):98109.
78. Paydas S, Sahin B, Zorludemir S - Sweets syndrome accompanying leukemia: seven cases
and review of the literature. Leuk Res 2000, 24: 83-86.

79. Pedersen A - Acyclovir in the prevention of severe aphthous ulcers, Arch Dermatol 1992,
128: 119-120.
80. Pedersen A - Psychologic stress and recurrent aphthous ulceration, J Oral Pathol Med 1989,
18:119-122.
81. Pedersen A, Hougen HP, Kenrad B - T-lymphocytes subsets in oral mucosa of patients with
recurrent aphthous ulceration. J Oral Pathol Med 1992, 21: 176-180.
82. Petrea S. Manifestari stomatologice n infecia cu HIV, update 2005.
83. Popovski JL, Camisa C - New and emerging therapies for diseases of the oral cavity.
Dermatol Clin 2000; 18: 113-125.
84. Porter SR et al. Review article: oral ulcers and its relevance to systemic disorders, Aliment
Pharmacol Ther 2005;21: 295-306.
85. Porter S, Flint S, Scully C. Recurrent aphthous stomatitis: the efficacy of replacement
therapy n patients with underlying hematinic deficiencies. Ann Dent1992;51:14 6.
86. Porter SR, Scully C, Bowden J - Immunoglobulin G subclasses in recurrent aphtous
stomatitis J Oral Pathol Med 1992, 21:26-27.
87. Porter SR, Scully C, Flint S - Hematologic status in recurrent aphthous stomatitis compared
with other oral diseases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988, 66:41-44.
88. Porter SR, Scully C - Orofacial manifestations in primary immunodeficiencies involving IgA
deficiency. J Oral Pathol Med 1993, 22:117-1195.
89. Porter SR, Scully C, Standen GR - Autoimmune neutropenia manifesting as recurrent oral
ulceration. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994, 78: 178-180.
90. Rehberger A, Puspok A, Stallmeister T, Jurecka W, Wolf K - Crohns disease
masquerading as aphthous ulcers. Eur J Dermatol 1998, 8: 274-276.
91. Revuz J et al. Crossover study of thalidomide vs placebo in severe recurrent aphtous
stomatitis. Arch Dermatol 1990;126:923-7.
92. Riggio MP, Lennon A, Godratnama F, Wray D - Lack of association between Steptococcus
oralis and recurrent aphthous stomatitis, J Oral Pathol Med 2000, 29:26-32
93. Rogers RS 3rd. Recurrent Aphthous Stomatitis: Clinical characteristics and associated
systemic disorders. Semin Cutan Med Surg 1997;16:278-83.
94. Rogers III RS. Erosive orogenital lichen planus n women (vulvovaginal-gingival syndrome)
[abstract]. J Oral Pathol Med 1998;27:362. R.S. Rogers III / Dermatol Clin 21 (2003) 4961.
95. Rogers III RS. Recurrent aphthous stomatitis: clinical characteristics and associated systemic
disorders. Semin Cutan Med Surg 1998;16:278 83.
96. Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJB, Champion RH, Burton JL. Textbook of
Dermatology, Sixth Edition, Blackwell Scientific Publications 1998: 516-7; 2748-9.
97. Ruzika T, Assman T, Lebwohl M (2003) Potential future dermatological indications for
tacrolimus ointment. Eur J Dermatol 2003;13, 331-42.
98. Sakane T, Takeno M, Suzuki N, et al. Current concepts: Behets disease. N Engl J Med
1999;341: 1284 91.
99. Sapp PJ, Eversole RL, Wysocki G Contemporary oral and maxillofacial pathology, P.
Mosby Year Book, Inc. 1997.
100. Schwartz T, Langevitz P, Zemer D, Gazit E, Pras M, Livneh A - Behcets disease in
familial Mediterranean fever, characterization of the association between the two diseases.
Semin Arthritis Rheum 2000, 29:286-295.
101. Scully, D. H. Felix, Oral medicine - Update for the dental practitioner Aphthous and other
common ulcers, British Dental Journal volume 199 no. 5 sept 10 2005.
102. Scully S, Gorsky M, Lozada-Nur F - Aphthous ulcerations, Dermatologic Therapy, vol 15,
2002, 188-196.
103. Scully C, Porter SR. - Orofacial manifestations in primary immunodeficiencies; common
variable immunodeficiencies. J Oral Pathol Med 1993 .22:157-158.
104. Scully C, Yap PL, Boyle P - IgE and IgD concentrations in patients with recurrent aphtous
stomatitis , Arch Dermatol 1983, 119:31-34.
105. Sfikakis PP, Theodossiadis PG, Katsiari CG, et al. (2001) Effect of Infliximab on sight
threatening panuveitis in Behcets disease. Lancet 358, 295-6.
106. Ship II - Inheritance of aphtous ulcers of the mouth J Dent Res 1965, 44:837-844.
107. Ship JA - Recurrent aphtous stomatitis, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Enod
1996, 81:141-147.
108. Shohat Zabarski R, Kalderon s, Klein T, Weinberger A - Close Association of HLA-B51
in persons with recurrent aphthous stomatitis. Oral Surg Oral MedOral Pathol 1992, 74:455458.

109. Shotts RH, Scully C, Avery CM, Porter SR - Nicorandil-induced severe oral ulceration .
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999, 87 :706-707
110. Siegel MA et al. Clinicians Guide to Treatment of Common Oral Conditions. 5th ed.
Baltimore. The American Academy of Oral Medicine; 2001 p.2-4
111. Sistig S, Vucicevic- Boras V, Lukac J, Kusic Z - Oral Immunologysalivary IgA, and IgG
subclasses in oral mucosal diseases, Oral Diseases 2002, 8, 282-286.
112. Slade GD. Derivation and validation of a short-form oral health impact profile. Community
Dental Oral Epidemiology. 1997; 25: 284-290.
113. Stevens AM, Johnson FC. A new eruptive fever associated with stomatitis and ophthalmia.
Am J Dis Child 1922;24:52633.
114. Stniceanu F Elemente de patologie oral, Editura Medical, Buc. 2001.
115. Sudeshni Naidoo Oral Pathology & HIV Faculty of Dentistry University of the Western Cape
October 2006).
116. Sun A, Chu CT, Liu BY, Wang JT, Leu JS, Chaing CP - Expression of interleukin 2
receptor by activated peripheral blood lymphocytes upregulated by the plasma level of
interleukin-2 in patients with recurrent aphthous ulcers. Proc Natl Sci Counc Repub China
2000, 24: 116-122.
117. Taylor LJ, Bagg J, Walker DM, Peters TJ - Increased production of tumor necrosis factor
by peripheral blood leukocytes in patients with recurrent oral aphthous ulceration . J Oral
Pathol Med 1992, 21 :21-25.
118. Thomas B Fitzpatrick, Richard Allen Johnson, Klaus Wolff, Dick Suurmond Color Atlas
& Synopsis of Clinical Dermatology, Interntional Edition Fourth edition, McGrraw-Hill
Medical publishing Division 2001).
119. Thomas BA. The so-called Stevens-Johnson syndrome. BMJ 1950;1:13937.
120. Thomas HC, Ferguson A, Mc Lennan JG, Mason DK - Food antibodies in oral disease : a
study of serum antibodies to food proteins in aphthous ulceration and other oral diseases . J
Clin Pathol 1973, 26:371-374
121. Triolo G, Accardo Palumbo A, Ciccia F, et al. (2002) Invitro effect of pentoxifylline on
Vgama9/Vdelta2 T lymphocytes in Behcets disease. 10th International Conference on
Behcets Disease, Berlin. 103, Abstract 188.
122. Tursen U, Gurler A, Boyvat A. Evaluation of clinical findings according to sex in 2313
Turkish patients with Behets disease. Int J Dermatol 2003;42:346-51.
123. Tuzun B, Wolf R, Tuzun Y, Sedaroglu S - Recurrent aphtous stomatitis and smoking. Int J
Dermatol 2000, 39:358-360.
124. olea I .Dermatovenerologie clinic, Ed. II-a, Ed. Med. Univ. Craiova, Craiova, 2002.
125. Verpilleux MP, Bastugi-Garin S, Revuz J. Comparative analysis of severe aphthosis and
Behets disease: 104 cases. Dermatology 1999;198:247-51.
126. Vincente M, Soria A, Mosquera A, et al. - Immunoglobulin G subclass measurements in
recurrent aphthous stomatitis . J Oral Pathol Med 1996, 25: 538-540
127. von Hebra F. Atlas der hautkrankheiten. Vienna: Kaiserliche Akademie der Wissenchaftgen
Wien; 1866.
128. Vulcan P, Brsan M, Georgescu SR. Semne i simptome cutanate n patologia general,
Bucureti, Ed. Naional 2004.
129. Wilson CWM - Food sensitivities, taste changes, aphthous ulcers and atopic symptoms in
allergic disease, Ann Allergy 44:302-307, 1980.
130. Woo SB, Sonis ST - Recurrent aphthous ulcers: a review of diagnosis and treatment. J Am
Assoc 1996;127 (8): 1202-1213.
131. Wright A, Ryan FP, Willingham SE, et al: Food allergy or intolerance in severe aphthous
ulceration of the mouth. BMJ 292:1237-1238, 1986
132. Wray D - Gluten-sensitive recurrent aphthous stomatitis. Dig Dis Sci 1981, 26:737-740.
133. Wray D, Ferguson MM, Mason DK, Hutcheon AW, Dagg JH - Recurrent aphthae:
treatment with vitamin B12, folic acid and iron. Br Med J 1975 2: 490-493.
134. Zhu I et al. Dapsone and sulfones in dermatology: Overview and update. J Am Acad
Dermatol sep. 2001.
135. Zouboulis CC, Kotter I, Djawari D, et al. Epidemiological features of AdamantiadesBehets disease n Germany and n Europe. Yonsei Med J 1997;38: 411 22.
136. Zunt L - Recurrent aftous stomatitis, Dermatol Clin 21 (2003) 33-39.