Modificri fiziologice n sarcin

ncepnd cu sptmna 8-10 de gestaie placenta devine o surs important de hormoni

steroizi. Concentraia crescut de estrogeni n sarcin stimuleaz creterea uterin, creterea
fluxului uterin i dezvoltarea glandelor mamare [6]. Progesteronul, cunoscut ca hormonul
sarcinii, stimuleaz respiraia matern, relaxeaz muchii netezi, mai ales uterul i tractul
gastrointestinal [5].
Aportul de nutrieni de la mam la ft se realizeaz prin intermediul placentei. Aceasta
acioneaz ca o barier mpotriva trecerii unor ageni potenial nocivi pentru ft. Substanele
hidrosolubile care necesit mecanisme de transport active sunt eficient oprite trecerii n
circulaia fetal, n timp ce substanele liposolubile cu potenial toxic i teratogen, ca de
exemplu alcoolul, sunt mai uor transportate [4].
n cursul sarcinii au loc modificri adaptative materne la nivelul tuturor organelor i
sistemelor, mediate hormonal cu rol important n creterea i dezvoltarea fetal:
1. modificri hemodinamice i ale volumului sangvin
Volumul plasmatic crete cu 50 % la sfritul sarcinii pentru a asigura necesitile crescute
pentru perfuzia ftului i a placentei, n timp ce volumul eritrocitar crete numai cu 20%, ceea
ce determin hemodiluie [7]. Aceasta determin scderea valorii hemoglobinei, a
hematocritului i a concentraiei serice a albuminelor i a vitaminelor hidrosolubile [8].
2. modificri metabolice
Modificrile metabolismului energetic matern sunt influenate de starea de nutriie
naintea concepiei, stilul de via, aportul caloric i de modificrile greutii corporale [7].
Rata metabolismului bazal crete cu 15 % n sarcin ncepnd cu trimestrul al doilea, n
paralel cu creterea ponderal [3].
Sensibilitatea la insulin scade cu 40-60% n sarcin [9]. La nceputul sarcinii se observ o
cretere a rspunsului insulinic la glucoz care favorizeaz lipogeneza i stocarea grsimilor
la nivelul esuturilor materne. Rezistena matern la insulin se instaleaz progresiv i
favorizeaz lipoliza i utilizarea nutrienilor cu rol energetic de ctre unitatea
maternoplacentar [11]. n trimestrul al doilea i al treilea, producia hepatic de glucoz
crete de la 16 % la 30% [7]. Modificarea sensibilitii la insulin n ultimile 12 sptmni de
sarcin, cnd greutatea fetal crete de la 1 la 3,5 kg, determin creterea disponibilitii
aportului energetic necesar susinerii creterii fetale [10].
3. modificri ale funciei renale
Creterea volumului sangvin antreneaz mrirea cu 50% a ratei de filtrare glomerular
[12]. Creterea fluxului plasmatic renal i alterarea capacitii de absorbie tubular determin
tendina de pierdere a glucozei, aminoacizilor i vitaminelor hidrosolubile n urin [8]. Dei
rata de formare a urinii este uor crescut, apa nu se excret la fel de bine n sarcin. Aceasta
este determinat de creterea concentraiei hormonilor corticosuprarenalieni care cresc
reabsorbia sodiului, clorului i apei la nivelul tubilor renali [3].
4. Sistemul gastrointestinal Relaxarea musculaturii netede gastrointestinale din a zecea
sptmn a sarcinii determin creterea apetitului pentru alimente aromate i condimentate
sau pentru dulciuri, ciocolat, lapte, produse lactate i aversiunea pentru alte categorii
alimentare (ceai, cafea) [13]. Pirozisul este corelat cu relaxarea sfincterului esofagian inferior
i a peristaltismului intestinal [3]. Senzaia de plenitudine gastric este determinat de
ntrzierea evacurii gastrice. Prelungirea timpului de tranzit intestinal de la 52 la 56 ore i
creterea densitii vilozitilor intestinale determin creterea absorbiei intestinale. Absorbia
calciului crete pn n sptmna 24, fr a se modifica ulterior. Absorbia fierului crete pe
tot parcursul sarcinii, fiind cu 40 % mai mare la termen. Absorbia acidului folic nu se
modific n sarcin. Scderea peristaltismului intestinului gros determin creterea
reabsorbiei apei i constipaie [8].

PARTICULARITI NUTRIIONALE N TIMPUL SARCINII

Dieta n sarcin prezint o serie de particulariti derivate din creterea necesarului
pentru principiile nutritive, n vederea asigurrii unei adaptri optime ale organismului matern
i pentru susinerea creterii fetale. Se estimeaz o cretere a necesarului pentru 14 nutrieni n
sarcin [15].
Varietatea, moderaia i echilibrul reprezint principii generale ale recomandrilor
nutriionale pentru persoanele sntoase i se regsesc n indicaiile nutriionale pentru
femeile nsrcinate. Varietatea alimentaiei a fost definit ca numrul de alimente sau grupe
alimentare consumate ntr-o perioad de referin [16]. Varietatea dietei se asociaz cu efecte
benefice materne, prin creterea valorii hemoglobinei la natere [17] i fetale, prin
ameliorarea parametrilor antropometrici ai nou nscutului [18; 19].
1. Necesarul energetic. Modificrile metabolismului energetic sunt realizate prin unul sau
mai multe mecanisme: creterea ratei lipogenezei i stocarea lipidelor la nivelul depozitelor;
scderea intensitii activitii fizice; creterea consumului alimentar i deci, a aportului
energetic [20].
Costul energetic legat de dezvoltarea ftului i a esuturilor reproductive este de 11000
kcal (40 kcal/zi), adic 2% din cheltuiala energetic total. Creterea rezervelor adipoase
materne reprezint n medie 2,5 kg, pentru care sunt necesare 23400 kcal. Creterea cheltuielii
energetice asociat meninerii noilor esuturi feto-materne devine important dup sptmna
24. n sptmna 30 reprezint 20% din cheltuiala energetic msurat nainte de sarcin.
Atunci cnd activitatea fizic rmne constant, aceasta reprezint cea mai mare parte a
costului energetic, fiind de 38000 kcal. Costul energetic total astfel calculat este de 72000
Kcal, 255 kcal/zi [7]. De aici, a rezultat ideea larg rspndit c n sarcin mama ar trebui s
mnnce ct pentru doi. Aceste date nu in cont de capacitile adaptative fiziologice materne
pentru a face fa necesittilor energetice crescute, realizate mai ales prin scderea activitii
fizice obinuite i explic discordanele cu aportul caloric raportat de ctre femei, n medie de
34000 kcalorii pe ansamblul sarcinii, adic jumtate din necesarul teoretic [11].
Se recomanda un aport energetic n primul trimestru de sarcin similar cu cel al
femeilor nensrcinate i de suplimentarea aportul caloric n trimestrul 2 i 3 de sarcin cu 300
kcal [4].
Suplimentarea aportului energetic n timpul sarcinii s-a dovedit a avea efecte variabile
asupra nou nscutului, existnd un beneficiu evident la femeile cu risc nutriional [21]. S-a
observat o asociere pozitiv ntre aportul energetic, creterea ponderal i greutatea la natere
[22].
2. Proteine. Aportul zilnic de proteine recomandat n sarcin de ctre Organizaia Mondial a
Sntii este de 0,91 g/kg, corespunznd unui procent de 10-15% din raia caloric. Aportul
recomandat de ctre Institute of Medicine este de 1,1 g/kg, corespunztor unei proporii de
10-35% din raia caloric [23].
Aportul recomandat de proteine este de 60 grame zilnic, fiind necesar creterii ftului,
dezvoltrii esuturilor materne (uter, glanda mamar, placent), creterii volumului circulant,
meninerii presiunii oncotice i formrii lichidului amniotic [5]. Presupunnd c utilizarea
proteinelor este de 70%, n medie o femeie gravid necesit suplimentarea aportului proteic
cu 8,5 grame pe zi. Necesarul de proteine este maxim n trimestrul 2 i 3 de sarcin, cnd
creterea fetal este rapid. Pentru utilizarea eficient a proteinelor este necesar un aport
caloric suplimentar de minim 36 kcal/zi [1].
Suplimentarea echilibrat a aportului proteic a determinat o scdere cu 31% a riscului
naterii copiilor cu greutate mica pentru vrsta gestaional. Femeile cu denutriie au
beneficiat cel mai mult n urma suplimentrii aportului proteic [24].
3. Glucidele ar trebui s constituie 50% din aportul caloric zilnic al femeilor gravide, pentru a
mpiedica utilizarea proteinelor ca surs de energie. Aportul minim de glucide recomandat
femeilor este de 130 grame/zi, iar n sarcin de 175 grame/zi. Se observ o diferen de 30

grame fa de perioada pregestaional, cantitate necesar pentru dezvoltarea cerebral fetal

[23].
Efectele expunerii fetale la cetoza prelungit nu sunt bine cunoscute, dar ar putea
determina alterarea dezvoltrii neuropsihice. Perioadele de post prelungit, de peste 13 ore,
determin creterea concentraiei materne de CRH (corticotrop realeasing hormon), a crui
concentraie se coreleaz invers cu vrsta gestaional [25]. Creterea concentraiei corpilor
cetonici la gravide reprezint un indicator al malnutriiei materne, al competiiei maternofetale
pentru nutrieni i se asociaz cu un risc crescut de mortalitate perinatal [8].
Dieta cu un index glicemic sczut a fost asociat cu scderea greutii medii a nou
nscuilor i cu creterea riscului de SGA la femeile nediabetice [26].
4. Lipide. Avnd n vedere necesitatea unei creteri modeste a aportului energetic pentru
femeile cu stare bun de nutriie, aportul total de lipide, exprimat ca procent din aportul
energetic, nu trebuie s difere fa de perioada preconcepional. American Heart Association
recomand un aport de lipide de 30% din raia caloric zilnic [7]. Nu exist dovezi care
demonstreze necesitatea modificrii recomandrilor privind compoziia n acizi grai a
alimentaiei, n ceea ce privete aportul de acizi grai saturai, mononesaturai sau
polinesaturai (PUFA), fa de recomandrile pentru populaia general.
Excepie fac recomandrile pentru acizi grai -3 cu lan lung PUFA (LC-PUFA).
Acizii grai polinesaturai (acidul docosahexaenoic, acidul arahidonic) au rol important n
creterea i dezvoltarea fetal, fiind implicai n dezvoltarea SNC i a acuitii vizuale.
Aportul lor scade riscul ntrzierii n creterea intrauterin, a greutii mici la natere i previn
preeclampsia la mam. Acetia sunt depozitai n cantiti importante n SNC, n ultima
perioad a sarcinii i n primele luni de via, perioad n care carena poate determina efecte
ireversibile [27].
Avnd n vedere beneficiile DHA s-a recomandat un aport minim pentru gravide de 200
mg/zi DHA. Aceast cantitate poate fi asigurat prin consumul sptmnal de 1-2 porii de
pete de mare, incluznd pete gras: hering, mackerel i somon. Totui consumul acestor peti
contribuie la expunerea la metilmercur, dioxine i difenoli policlorinai. Metilmercurul are
efect nociv asupra dezvoltrii cerebrale i poate afecta creterea copilului. Petele cu cel mai
mare nivel de contaminare cu metilmercur i difenolipoliclorinai este heringul. Autoritatea
European pentru Sigurana Alimentar recomand femeilor nsrcinate s nu consume mai
mult de 2 porii de pete pe sptmn [27].
Exist o asociere pozitiv ntre creterea aportului de pete n sarcin i dezvoltarea
cognitiv a sugarului, coeficientul de inteligen verbal, dezvoltarea motorie fin, capacitatea
de comunicare i integrare social. S-a constatat c suplimentarea cu LC-PUFA -3 s-a nsoit
de o cretere a greutii la natere i de scderea riscului de natere prematur [27].
Colina este implicat n metabolismul compuilor cu 1 atom de carbon i este
precursorul fosfolipidelor, a acetilcolinei i a betainei (donor de grupri metil). Metabolismul
colinei, acidului folic, al vitaminei B12 i al metioninei au ca element comun etapa formrii
metioninei din homocistein. Scderea aportului de colin determin creterea concentraiei
plasmatice de homocistein [28]
Concentraii de colin sunt necesare pentru nchiderea tubului neural. Exist studii
care sugereaz c suplimentarea aportului de colin la gravidele consumatoare de alcool
reduce manifestrile prenatale i efectele cognitive la copii [28].
5. Vitamina A. Nivelele sczute sau crescute n perioada preconcepional se asociaz cu
teratogeneza. Placenta transport retinolul matern legat de o protein transportoare - retinol
binding protein, printr-un presupus receptor de la suprafaa sinciiotrofoblastului. Placenta
poate metaboliza retinolul prin esterificare i are capacitatea de a depozita i stoca esterii
retinil. Prin aceasta placenta poate proteja ftul de efectele excesului de vitamina A [11].
Deficiena de vitamina A este rar n rile dezvoltate, dei se recomand o suplimentare cu
100 g a aportului zilnic. n contrast cu aceasta n rile n curs de dezvoltare deficiena de
vitamina A este larg rspndit, iar suplimentarea aportului zilnic se asociaz cu scderea

mortalitii materne i cu scderea frecvenei xeroftalmiei la ft. Deficitul de vitamina A se

asociaz cu creterea riscului de natere prematur, IUGR, greutate sczut la natere. Excesul
este determinat de suplimentarea cu preparate care conin vitamina A sau cu acid isoretinoic
folosit n tratamentul acneei severe [4]. Recomandrile curente n Marea Britanie avizeaz
asupra consumului de ficat care aduce un aport crescut de retinol. Caracterele principale ale
maformaiilor induse de acidul isoretinoic sunt: anomalii ale SNC, anomalii cardiovasculare i
faciale. Doze mari de vitamina A (20000 50000UI), pot produce defecte similare, dar doze
similare de carotenoizi nu par a avea un efect toxic. Multe din suplimentele prenatale
furnizeaz vitamina A sub form de caroten [29].
6. Vitamina D. Recomandrile curente n Statele Unite, Canada, Noua Zeeland i Canada
pentru gravide sunt de 200 UI/zi.
Concentraia matern de 1,25(OH)2D se dubleaz sau tripleaz ncepnd cu primul
trimestru de sarcin. Aceast cretere poate fi atribuit creterii expresiei 1--hidroxilazei n
celulele placentare i deciduale la nceputul sarcinii. Concentraia PTH, principalul stimul al
creterii hidroxilrii 25(OH)D, scade la limita inferioar a normalitii n sarcin [19].
Deficitul se asociaz cu alterarea metabolismului calciului matern i fetal, incluznd
hipocalcemia i tetania neonatal, anomalii ale smalului dentar la copil i osteomalacia
matern [29]. Suplimentarea cu 400UI pe zi la femeile afectate scade incidena acestor
complicaii [7], n timp ce doze mai mari determin creterea greutii i lungimii sugarilor.
Atunci cnd se indic suplimentarea vitaminei D, doze sigure sunt de 5-10 g/zi.
Suplimentarea cu vitamina D trebuie luat n discuie n cazul femeilor cu diet strict
vegetarian sau care exclud lactatele din alimentaie [4].
Riscul deficitului de vitamina D a fost mai mare la copiii nscui la termen, primvara
sau iarna [30].
Numeroase studii au artat c femeile obeze au concentraii mai sczute de 25(OH)D
ca cele normoponderale. Concentraia ombilical a vitaminei D a fost mai sczut n cazul
copiilor cu mame cu suprapondere n perioada pregestaional.
S-a observat o dublare a riscului pentru preeclampsie pentru fiecare scdere a
concentraiei de 25(OH)D cu 50 nmol/l naintea sptmnii 22 i o scdere cu 27% a riscului
de preeclampsie la femeile cu un aport suplimentar de 400-600 UI/zi vitamina D din
suplimente n a doua jumtate a sarcinii. Concentraia seric a 1,25(OH) 2D a fost mai sczut
la femeile cu preeclampsie, cu toate c aceasta ar putea fi efectul scderii capacitii de
conversie a 25(OH)D la 1,25(OH)2D la nivel placentar.
Excesul de vitamina D determin hipercalcemie sever la nou nscut. Doza maxim
recomandabil pentru suplimentare n sarcin este de 50g (2000 UI) [13].
7. Acidul folic
Deficiena acidului folic determin anemie, abruptio placentae, greutate mic la
natere i se asociaz cu creterea riscului de spina bifida i de defecte de tub neural [1].
Spina bifida si anencefalia, cele mai comune forme de malformaii de tub neural apar
la 1 din 1000 sarcini/an n SUA, iar la nivel mondial la peste 300000 nou nscui. Trialurile
randomizate indic posibilitatea prevenirii a 50% din cazuri prin consumul unei cantiti
suficiente de acid folic preconcepional i n primele sptmini de sarcin. n ciuda fortifierii
cerealelor cu acid folic n SUA i a recomandrilor Institute of Medicine, privind consumul a
400 g de acid folic zilnic, prevenia malformaiilor de tub neural nu s-a realizat n totalitate,
iar cauza principal a defectelor tubului neural rmne nc necunoscut. Dezvoltarea i
nchiderea tubului neural este complet la 28 zile dup concepie, cel mai des nainte ca
sarcina s fie cunoscut [54].
Creterea riscului defectelor de tub neural, n rndul persoanelor din grupuri socioeconomice defavorizate, a oferit un indiciu pentru factorii care fac familiile srace diferite de
cele bogate. Alimentaia deficient a fost un candidat evident: hrana poate varia foarte mult n
timp i ntre ri, culturi i clasele sociale, i poate interaciona cu predispoziia genetic [54].

Deficitul de acid folic apare la femeile cu o stare de nutriie precar i cu venituri mici,
la care consumul de fructe i legume nu reprezint o component obinuit a dietei zilnice.
Efectele contraceptivelor orale asupra metabolismului acidului folic nu sunt bine cunoscute.
Unele studii indic o scdere a concentraiei eritrocitare a folatului la femeile care folosesc
contracepia oral o perioad ndelungat. Contraceptivele orale interfer cu absorbia
intestinal i cu degradarea hepatic a acidului folic [3]. A existat o corelaie negativ
semnificativ ntre valoarea IMC i concentraia de acid folic seric n trimestrul al doilea i al
treilea (p 0.001 i respectiv, 0.024) [38].
3.1.8. Calciul
The Food and Nutrition Board of the National Academy of Sciences a stabilit aportul
adecvat la 1000 mg/zi la femeile adulte i la 1300 mg/zi la adolescentele gravide.
Suplimentarea aportului de calciu este recomandat la femeile care consum o cantitate
redus de lapte i produse lactate, la adolescente i la femeile cu o diet bogat n fibre care
compromite absorbia [11].
Coninutul de calciu al nou nscutului este de aproximativ 24 grame (600 mmol).
Majoritatea cantitii de calciu este achiziionat n primul trimestru, perioad n care ftul
reine zilnic 240 mg (6 mmol) calciu. Se absoarbe zilnic o cantitate de 420 mg (10,5 mmol),
din care 120 mg ( 3 mmol) sunt eliminate urinar, iar 60 mg (1,5 mmol) sunt pierdute la nivel
cutanat. Pentru a asigura o cantitate optim de calciu, aportul trebuie s fie de aproximativ
940 mg (23,5 mmol). Recomandrile din Canada i SUA sunt de a asigura un aport zilnic de
calciu de 1200 mg (30 mmol) [10];[53].
La femeile cu un aport important de calciu, excreia de calciu crete n sarcin.
Creterea excreiei urinare de calciu se caracterizeaz printr-o mare variabilitate, ntr-un
studiu efectuat pe 14 femei variind ntre 50 i 300 mg/zi. Variabilitatea este explicat de
creterea necesitilor fetale, rata de eliminare a calciului de la nivel osos, aportul de calciu
din diet, creterea volemiei i a filtrrii glomerulare i modificrile hormonale [39].
La nceputul sarcinii exist o cretere a turnoverului osos cu creterea reabsorbiei
osoase eliberndu-se calciu n circulaia plasmatic. Exist o remodelare osoas important,
cu creterea densitii minerale n oasele lungi ale membrelor i scderea densitii minerale
osoase la nivelul pelvisului i a coloanei vertebrale n ultima parte a sarcinii.
Aportul sczut de calciu se asociaz cu creterea riscului de hipertensiune indus de
sarcin. n unele studii administrarea de suplimente de calciu a sczut valoarea tensiunii
arteriale la mam i la ft.
n numeroase studii observaionale s-a remarcat asocierea dintre TAS la sugar (la 2-4
zile, 1,6,12 luni), copii i aportul matern de calciu, potasiu i magneziu [47]; [29]; [26];[8].
3.1.9. Fierul
Un aport zilnic de 30 mg este necesar pentru a preveni anemia feripriv matern.
Costul n fier al sarcinii este estimat la 1040 mg, din care 200 mg sunt reinute de femeie dup
natere i 840 mg sunt permanent pierdute. Fierul este transferat ftului (aproximativ 300 mg),
utilizat pentru formarea placentei (50-75 mg), expansiunea masei eritrocitare (450 mg) i
pierderea de snge din timpul naterii (aproximativ 200 mg) [55]. Combinaia determinat de
formarea de noi esuturi, pierderea de snge asociat naterii, hematopoeza matern i fetal,
sugereaz un aport suplimentar de 900 mg [1].
Aceste necesiti sunt acoperite n parte de creterea de 5-9 ori a absorbiei intestinale
a fierului neheminic la sfritul sarcinii i de absena menstruaiilor [4]. Creterea de 2-3 ori a
capacitii de absorbie este un mecanism adaptativ care favorizeaz asigurarea necesitilor
crescute de fier [55]. Creterea numrului de receptori placentari pentru transferin permite
protejarea ftului de carena de fier [6].
Concentraia hemoglobinei scade n sarcin mpreun cu fierul seric, coeficientul de
saturaie al transferinei i feritina seric. Dei aceste scderi reflect n cea mai mare msur
hemodiluia, concentraia medie a transferinei crete de la 3 mg/l la nceputul sarcinii la 5
mg/l n ultimul trimestru, probabil pentru a facilita transferul de fier la ft [55].

Fierul este o parte integrant a mai multor clase de enzime, inclusiv citocromii, al
cror rol n metabolismul oxidativ este de a transfera energia n interiorul mitocondriilor. Alte
enzime care conin fier sunt implicate n sinteza hormonilor steroizi, a acizilor biliari, a
neurotransmitorilor i n detoxifierea substanelor strine n ficat. Deficiena de fier poate
exercita efecte direct prin reducerea activitii enzimelor care folosesc fierul ca un co-factor.
[24].
Carena n fier poate afecta dezvoltarea sistemului nervos central, ca urmare a
modificrilor morfologice, neurochimice i bioenergetice. Studiile indic faptul c sarcina
constituie o perioad critic, n care deficitul de fier determin modificri de durat [7].
Numeroase studii din ntreaga lume au artat deficiene cognitive, motorii, a
comportamentului social i emoional la sugarii cu deficit de fier. Carena fierului n perioada
fetal este asociat cu diminuarea abilitilor motorii fine i de limbaj la copiii n vrst de 5
ani [24].
n rile industrializate, deficitul de fier este mai mare n rndul copiilor mici i a
femeilor aflate la vrsta fertil, n special la gravide. Mai multe studii indic faptul c n
Europa frecvena deficitului de fier n timpul sarcinii este de 20-40%. Multiparitatea este un
factor de risc suplimentar, din moment ce fiecare sarcin determin depletizarea rezervelor
materne de fier [24].
O cretere a raportului dintre greutatea placentei i cea a nou nscutului reprezint un
indicator al riscului dezvoltrii afeciunilor cronice la vrsta adult, cum ar fi cele
cardiovasculare i diabetul. La nceputul anilor 1990 deficitul de fier a fost corelat cu
creterea raportului greutate placentar/greutate la natere. Aceast cretere n greutate a
placentei a fost interpretat ca hipertrofie placentar compensatorie. Concentraii sczute ale
feritinei la nceputul sarcinii au fost asociate cu creterea vascularizaiei placentare la termen.
Suprafaa capilarelor implicate n schimbul de gaze a fost invers proporional cu concentraia
feritinei serice. Modificrile structurale influeneaz capacitatea placentei de a transporta
substane nutritive. Deficitul matern de fier, provoac reduceri ale concentraiei aminoacizilor
plasmatici fetali i a nivelului de colesterol i trigliceride, sugernd n mod clar alterarea
transportului placentar [24].
OMS consider anemia o problem global de sntate public. O proporie
semnificativ de femei de vrst fertil (29,6%) triesc n ri unde anemia este o problem
important de sntate public (cu prevalena 40%). Mai mult de jumtate din gravide
(57,5%) triesc n aceste ri. Mortalitatea femeilor cu anemie sever este de 2,5 ori mai mare
ca a femeilor fr anemie. Anemia este cauza direct a 3-7% din decesele materne i indirect
a unei proporii de 20-40% dintre acestea [70].
n anul 2003 Organizaia Mondial a Sntii considera c deficiena de fier
reprezint principala caren nutriional. Studii efectuate n 2004, n ri dezvoltate ale
Europei, cum ar fi Germania, Belgia i Scoia au constatat deficiena de fier la 20-40% din
gravide. Studii efectuate n numeroase ri evideniaz un aport mai sczut de fier n sarcin
dect cel recomandat [51]; [49]; [26]. n Frana s-a constatat c 93% dintre femeile de vrt
fertil au avut un aport de fier mai mic dect cel recomandat. n Anglia mai mult de 40% din
femei cu vrste cuprinse ntre 19 i 40 de ani au avut un aport de fier mai mic dect RNI.
n sarcin se recomand o cretere cu 50% a aportului de fier [25]. Un studiu efectuat
n Palestina pe un numr de 1740 gravide arat c prevalena anemiei a fost de 38,6%.
Frecvena anemiei a fost mai mare la gravidele cu vrst mai mare i multipare [40]. n Statele
Unite, suplimentarea fierului este o practic universal, dar mai mult de 30% din femeile
gravide cu venituri reduse sunt anemice n al treilea trimestru de sarcin, ceea ce indic un
deficit semnificativ de fier [80].
Interveniile terapeutice privind prevenia carenei de fier i a anemiei feriprive includ:
suplimentarea/fortifierea cu fier, educaia nutriional, controlul infeciilor parazitare,
mbuntirea nivelului de igien. ntrzierea clamprii cordonului ombilical reprezint o
metod eficient pentru prevenirea carenei de fier la sugar i copilul mic.

Ca alternativ la administrarea continu a preparatelor de fier s-a propus utilizarea

sptmnal intermitent. Aceast metod de prevenie are ca raiuni urmtoarele motive:
suplimentarea zilnic a fierului, prin meninerea unui mediu bogat n fier n lumenul
intestinal i n enterocite, produce stres oxidativ i reduce pe termen lung eficacitatea
absorbiei fierului;
expunerea mai puin frecvent a celulelor intestinale, 1/sptmn se coreleaz cu rata
turnoverului enterocitelor i ar mbunti utilizarea fierului;
administrarea intermitent crete compliana i scade risul reaciilor adverse [2].
Diagnosticul deficienei de fier se realizeaz prin utilizarea mai multor parametri:
feritina, sideremia, transferina, saturaia transferinei i receptorii transferinei.
WHO and CDC Technical Consultation on the Assessment of Iron Status at the
Population Level a concluzionat c cea mai eficient combinaie pentru monitorizarea
efectelor suplimentrii profilactice a aportului de fier [57] este determinarea Hb i a fierului.
Anemia sever i moderat se asociaz cu creterea mortalitii materne i neonatale i
cu creterea susceptibilitii la infecii. Ratele cele mai sczute ale incidenei LBW i ale
naterii premature s-au constatat la o valoare a hemoglobinei de 9,5-10,5 g/dl, n cursul
trimestrului al doilea i de 9,5-12,5 g/dl, la termen. Rezultatele mai multor studii (Garn 1981;
Godfrey 1991; Kim 1992; Klebanoff 1989; Klebanoff 1991; Murphy 1986) sugereaz c o
valoare a hemoglobinei la termen sub 9,5 g/dl sau chiar sub 11 g/dl, se asociaz cu greutate
mic la natere, creterea greutii placentare i a frecvenei prematuritii [57].
Consecinele perinatale ale carenei de fier fr anemie sunt mai puin clare, dei unele
studii remarc o asociere cu creterea inadecvat n greutate, scderea capacitii de aprare
mpotriva infeciilor, naterea prematur i greutatea sczut la natere
Valori mai mari de 13 g/dl ale hemoglobinei la termen s-au asociat cu alterarea
prognosticului matern i fetal. Studii observaionale au remarcat o asociere ntre lipsa scderii
fiziologie a valorilor hemoglobinei i a feritinei i alterarea prognosticului matern i fetal.
Studii epidemiologice retrospective au remarcat o cretere a riscului prematuritii i a
greutii mici a nou nscutului. Un studiu efectuat n China n 2007 de ctre Ziaei a remarcat
asocierea dintre o valoare a Hb mai mare de 13,2 g.dl n sptmna 32-36 i riscul naterii
LBW i a HTA induse de sarcin [57].
3.1.10. Iod
Sarcina se caracterizeaz printr-o deficien relativ de iod datorit creterii
clearanceului renal i a pasajului transplacentar. Necesarul de iod crete n sarcin din trei
motive: 1. Crete sinteza tiroxinei materne pentru meninerea statusului eutiroidian; 2.
Transferul iodului la ft n special n ultima parte a sarcinii; 3. Creterea clearanceului renal al
iodului.
Cantitatea de iod acumulat de nou nscut a fost estimat prin aprecierea captrii
iodului fetal. Coninutul de iod n tiroida nou nscutului este de aproximativ 50-100 g,
turnoverul iodului fiind mai mare de 95%. Prin evaluarea balanei iodului s-a obsevat c
cantitatea de iod reinut de nou nscuii la termen este de aproximativ 6,7 g/kg/zi, retenia
iodului la nou nscutul sntos cu o greutate medie la natere de 3000 de grame este de
22g/zi. Estimnd captarea iodului n tiroida fetal la aproximativ 75 g/zi i EAR pentru
femei nensrcinate la 95 g/zi, rezult un EAR pentru gravide de 170 g/zi.. WHO, UNICEF
i ICCIDD recomand un aport zilnic de iod n sarcin de 200g/zi, valoare cu 10% mai
sczut dect RDA [72]
Consecinele carenei de iod sunt materne i fetale. La mam carena determin
hipotiroidie, reversibil dup natere, dar cu consecine fetale: creterea numrului de avorturi
spontane, a mortalitii perinatale i a numrului de nou nscui cu greutate mic la natere.
Carena de iod determin hipotiroidie fetal n general infraclinic sau tranzitorie, dar care n
cazuri severe se asociaz cu retardul mental al descendenilor [6]. n zonele cunoscute cu
caren de iod se recomand punerea la dispoziie a srii sau uleiului iodat. n unele trialuri

clinice suplimentarea aportului de iod a determinat creterea greutii la natere a copiilor

[34].
Deficiena de iod reprezint o problem de sntate public. La nceputul anilor 1990
se estima c 28,9% din populaia globului prezenta riscul carenei de iod, 12% gu, 11,2
milioane de persoane erau afectate de cretinism, iar 43 de milioane aveau un grad de
deficien mintal determinat de carena de iod. Din 1990 au avut loc aciuni concentrate
care au vizat iodarea srii ca principal strategie de combatere a carenei de iod. Consumul
srii iodate a crescut de la 5-10% n 1990 la 68% n 1999. Evaluarea realizat de OMS a
raportat c n 126 din cele 192 ri membre, numai n 67 s-a remarcat un status adecvat al
iodului evaluat prin determinarea medianei ioduriei. Chiar i n rile n care se constat un
status adecvat al iodului, aportul acestuia n perioada sarcinii rmne inadecvat. n SUA 6,7%
dintre gravide sunt afectate de deficien moderat sau sever de iod. Aceasta este probabil
determinat de scderea consumului srii n sarcin, dar i de modificrile metabolice care au
ca rezultat creterea necesarului de iod [20]
3.1.11. Zinc
Studiile transversale sugereaz faptul c aportul sczut de zinc determin afectarea
creterii fetale i influeneaz prognosticul fetal. Patru trialuri clinice randomizate, n care
aportul de zinc matern a fost suplimentat cu 20-25 mg/zi au condus la rezultate contradictorii.
ntr-un studiu, n care s-a suplimentat aportul femeilor cu nivel sczut de zinc, s-a constatat
reducerea semnificativ a frecvenei copiilor cu greutate mai mic de 2500 de grame [34].
Deficiena n zinc s-a asociat cu complicaii obstetricale, cum ar fi preeclampsia,
naterea prematur i anomalii congenitale. Deficiena de zinc n perioada intrauterin se
asociaz cu alterarea dezvoltrii sistemului imun. Sugarii mamelor care au primit suplimente
de zinc n sarcin au avut mai puine infecii respiratorii i digestive [58].
3.1.12. Magneziu
n studiile transversale, greutatea nou nscutului a fost corelat pozitiv cu aportul de
magneziu la nceputul sarcinii i cu concentraia magneziului n sngele cordonului ombilical.
n dou trialuri clinice randomizate, efectuate n ri dezvoltate, suplimentarea cu magneziu
(15 mmol pe zi) a determinat o scdere a numrului de nou nscui la termen cu greutate mai
mic de 2500 de grame [34].
Carena de magneziu n perioada intrauterin s-a asociat cu ntrzierea n creterea
intrauterin. S-a observat c concentraia de magneziu n trombocitele sngelui ombilical a
fost mai sczut n grupul nou nscuilor SGA, fa de a celor cu o greutate corespunztoare
vrstei gestaionale. Deficiena de magneziu s-a asociat cu insulinorezistena i cu riscul
pentru sindrom metabolic la vrsta adult [66].
Probleme gastrointestinale asociate sarcinii
Greurile i vrsturile sunt probleme comune n primul trimestru. Se recomand
consumul de alimente bogate n carbohidrai cum ar fi biscuiii, pinea i cerealele nainte de
ridicarea din pat, consumul de lichide ntre mese i evitarea alimentelor grase. (Manual OF
Nutrition Therapeutics) Hiperemesis gravidarum reprezint vrsturile cu debut naintea
sptmnii 20 de sarcin i care prin severitate pot determina deshidratare, tulburri
hidroelectrolitice i malnutriie. (practical aspects of nutritional support)
Pica reprezint ingestia de produse nealimentare ( clei, cret, praf, pietre). Etiologia
acestei tulburri de comportament alimentar nu este bine cunoscut, incriminndu-se tulburri
de personalitate, carena de minerale sau tradiii locale. (practical aspects of nutritional
support) Consecina acestui obicei alimentar este malnutriia. Unele substane pot conine
componente toxice, iar altele interfer cu absorbia unor nutrieni.
Constipaia n sarcin este determinat de presiunea realizat de uterul gravid,
modificrile hormonale i administrarea de suplimente cu fier. Se recomand creterea
activitii fizice, creterea consumului de fibre alimentare i a aportului de lichide.( Nutrition
essential and diet therapy)

Refluxul gastroesofagian i saietatea precoce este consecina creterii presiunii

intraabdominale realizat de uterul gravid i a modificrilor hormonale care scad presiunea
sfincterului esofagian inferior. Se recomand mese frecvente, reduse cantitativ; evitarea
consumului de alimente cu 2-3 ore nainte de culcare i a poziiei declive dup mas.
Suplimentele nutritive
IOM recomand suplimentarea zilnic a aportului de acid folic cu 400g i a fierului
cu 30 mg la toate femeile gravide. Suplimenterea cu vitamine i minerale se recomand
femeilor cu sarcin gemelar, consumatoare de alcool sau droguri sau cu o diet
dezechilibrat. Se recomand utilizarea regulat a vitaminelor prenatale. Care ar trebui s
conin 30 - 60 mg fier, 15 mg zinc, 2 mg cupru, 250 mg calciu, 400 UI vitamina D, 50 mg
vitamina C, 2 mg
vitamin B6 , 400 g folic acid i 2 g vitamin B12 . O atenie deosebit trebuie
acordat surselor de vitamina A, iar suplimentele de vitamine ar trebui s conin caroten
Institute of Medicine, Committee on Nutritional Status During Pregnancy and
Lactation, Food and NutritionBoard: Nutrition During Pregnancy. Part I, Weight Gain; Part II,
Nutrient Supplements. Washington, DC,National Academy Press, 1990
DETERMINANI AI starii de nutritie N SARCIN
EVALUAREA ANTROPOMETRIC A GRAVIDEI
Greutatea pregestaional Pentru evaluare se folosete greutatea declarat de gravid
sau greutatea nregistrat prima dat n primele dou luni de sarcin. [Vilar J. Perinatal data
reliability n a large teaching obstetric unit British Journal of Obstetrics and Gynaecology.
1988; 95; 841-848]. [Stevens- Simons C., Mc Anareney E.R., Coulter M., How accurate do
adolescents estimate their weight prior to pregnancy? Journal of adolescent health care 1986;
7:250-254].
Creterea ponderal total reprezint diferena dintre greutatea nregistrat naintea
naterii i greutatea pregestaional. Cu toate c este cel mai folosit i uor de calculat
indicator, nu d informaii privind paternul creterii ponderale.
Formule de calcul:
CPT= Greutatea final Greutatea pregestaional
CPT= Greutatea final Greutatea la prima vizit prenatal
CPT= Greutatea la natere- Greutatea iniial
CPT=Greutatea la ultima vizit prenatal Greutatea iniial
CPT ajustat=( Ultima greutate nregistrat- Greutatea pregestaional) + [ creterea ponderal
sptmnal n trimestrul 3 (VG la natere- VG la ultima vizit)].
Creterea ponderal net poate fi calculat ca diferena dintre greutatea gravidei
nintea naterii i greutatea nou nscutului sau prin cntrirea gravidei dup natere. n ambele
situaii evaluarea nu este exact. n primul caz nu se ia n considerare greutatea celorlalte
produse de concepie (placenta, lichidul amniotic), iar n cea de-a doua situaie nu se ia n
considerare retenia hidric postpartum. Poate fi utilizat n cercetare i n supravegheri ale
strii de nutriie a populaiei [WHO Expert Committee on Physical Status: The Use and
Interpretation of Anthropometry Physical status: the use and interpretation of anthropometry:
report of o WHO expert committee.1995, Geneva, The Organisation].
Rata creterii ponderale reprezint raportul dintre creterea ponderal total sau
creterea ponderal net i durata sarcinii exprimat n sptmni, exprimndu-se n grame pe
sptmn. [Hytten F., Weight gain n pregnancy in Hytten F, Chamberlain G eds Clinical
physiology in obstetrics Oxford Blackwell 1980:193-233 70].
Rata creterii ponderale poate fi calculat fidel dac se folosesc mai multe msurtori
pe parcursul sarcinii i dac se cunoate vrsta gestaional: rata creterii ponderale= (GT 2
GT1)/ (VG2-VG1). [Nucci L., Duncan B., Mengue S. Assessment of weight gain during

pregnancy n general prenatal care services n Brazil, Cad. Saude Publica, 2001, 17(6); 13671374 118].
Rata net a creterii ponderale se calculeaz dup formula: RCP= creterea
ponderal net/ vrsta gestaional [Cogill B.Anthropometric Indicators Measurement Guide.
Food and Nutrition Technical Assistance Project, Academy for Educational Development,
Washington, D.C., 2003].
Retenia ponderal postpartum este definit ca diferena dintre greutatea dup
natere i greutatea pregestaional. [WHO Expert Committee on Physical Status: The Use
and Interpretation of Anthropometry Physical status: the use and interpretation of
anthropometry: report of o WHO expert committee.1995, Geneva, The Organisation].
nlimea. n rile dezvoltate pe primul loc n acest interaciune se situeaz
potenialul genetic pe fondul cruia acioneaz factorii de mediu: afeciuni acute sau cronice,
malnutriia, deprivarea socioeconomic. n arile n curs de dezvoltate rol principal au factorii
de mediu, n special aciunea lor n primii ani de via. Punctul de cut-off propus pentru
determinarea riscului de IUGR a variat de la o ar la alta (140 sau 150 cm). n metaanaliza
WHO Collaborative Study specificitatea pentru determinarea riscului de IUGR a fost de 70%,
iar sensibilitatea de 36-41%. [WHO Expert Committee on Physical Status: The Use and
Interpretation of Anthropometry Physical status: the use and interpretation of anthropometry:
report of o WHO expert committee.1995, Geneva, The Organisation].
Indice de mas corporal
IMC pregestaional este un predictor independent al prognosticului materno-fetal.
Greutatea int pentru fiecare categorie de IMC pregestaional este dat de asocierea cu
naterea unui nou nscut cu greutate de 3-4 kg, greutate la natere asociat cu cea mai mic
rat de mortalitate infantil [1].
Circumferine
Grosimea pliurilor cutanate i circumferina braului sunt msurtori care evaluez n
mod indirect dou componente importante: masa gras i masa slab. Motivul pentru care se
msoar aceste componente este c masa gras este forma principal de depozit a rezervelor
energetice, iar masa slab este un bun indicator al rezervelor de proteine [Cogill
B.Anthropometric Indicators Measurement Guide. Food and Nutrition Technical Assistance
Project, Academy for Educational Development, Washington, D.C., 2003].
Circumferina braului este relativ stabil pe parcursul sarcinii i reflect greutatea
pregestaional. Exist ns dovezi care arat o sensibilitate sczut a acestui indice astfel
nct nu poate fi substituit IMC pregestaional acolo unde acesta poate fi determinat. La o
valoare prag de 23,5 cm a circumferinei braului valoarea predictiv a LBW a fost de 45%
( sensibilitate de 77%, specificitate 71%). Alte circumferine au fost mai puin utilizate n
sarcin datorit modificrilor dispoziiei adipos i a edemelor [WHO Expert Committee on
Physical Status: The Use and Interpretation of Anthropometry Physical status: the use and
interpretation of anthropometry: report of o WHO expert committee.1995, Geneva, The
Organisation].
Msurarea pliurilor cutanate Modificarile fiziologice caracteristice sarcinii
acioneaz asupra distribuiei esutului celular subcutanat, constatndu-se o diminuarea a
grosimii pliului cutanat la nivelul abdomenului i o cretere a acestuia la nivelul braelor,
membrelor inferioare i a spatelui. Apariia edemelor de sarcin constituie un alt motiv de
determinare inexact a pliurilor cutanate [WHO Expert Committee on Physical Status: The
Use and Interpretation of Anthropometry Physical status: the use and interpretation of
anthropometry: report of o WHO expert committee.1995, Geneva, The Organisation].
EVALUAREA DE LABORATOR A STRII DE NUTRIIE
Determinarea necesitilor n sarcin este complicat deoarece concentraia
nutrienilor n esuturile i fluidele disponibile pentru evaluare sunt modificate de
transformrile metabolice, hormonale, ale volumului plasmatic i a funciei renale.

Concentraiile plasmatice ale nutrienilor sunt frecvent sczute datorit expansiunii volumului
plasmatic King Jt C Physiology of pregnancy and nutrient metabolism Am J Clin Nutr
2000;71(suppl):1218S1225S, dei cantitatea circulant total poate fi mult crescut.
Concentraia proteinelor plasmatice scade de la 70 la 60 g/l, n mare parte prin
scderea concentraiei albuminelor circulante de la 4 la 2,5 g/100 ml, n timp ce concentraia
globulinelor scade cu 13%. Modificrile proteinelor plasmatice sunt determinate de estrogeni
i pot fi reproduse prin administrarea estradiolului femeilor nensrcinate (Picciano M F
Pregnancy and Lactation: Physiological Adjustments, Nutritional Requirements and the Role
of Dietary Supplements J. Nutr. 2003, 133: 1997S2002S).
Dup primele 10 sptmni de sarcin, concentraia trigliceridelor este cu 20 % mai
mare ca a femeilor nensrcinate, la termen atingnd o concentraie seric care nu depete
de 3 ori valoare normal. Se realizeaz o cretere a concentraiei serice i a altor lipide
plasmatice (colesterol, fosfolipide, trigliceride, VLDL, LDL, HDL glicerol i acizi grai), dar
ntr-o msur mai redus. (Picciano M F Pregnancy and Lactation: Physiological
Adjustments, Nutritional Requirements and the Role of Dietary Supplements J. Nutr. 2003,
133: 1997S2002S).
FACTORI DE RISC NUTRIIONALI
Istoric obstetrical
Infertilitatea
Alptarea n ultimul an dinaintea sarcinii
Interval mai mic de un an ntre sarcini
Multiparitatea
Istoric de nateri de nou nscui cu greutate mic/ mare pentru vrsta gestaional
Avort, natere prematur
Antecedente de diabet gestaional, hipertensiune indus de sarcin
Vrsta ginecologic mai mic de doi ani
Primimara cu vrsta peste 35 ani
Sarcina actual
Toxemia sever n primul trimestru
Fumatul, consumul de alcool i droguri
Afeciune medical cronic
Statut socioeconomic defavorizat
IMC < 19,8 sau > 26 kg/m2
Sarcina nedorit
Sarcina multipl
Istoric de tulburri a comportamentului alimentar
Diete speciale n cursul sarcinii ( dieta vegetarian, diete cetogene)
Utilizarea de suplimente alimentare
Date de laborator
Hb < 11 g/dl sau Ht < 33% n primul trimestru
Hb < 10,5 g/dl sau Ht < 32% n al doilea trimestru
1.Factori de mediu
Persoanele cu un nivel sczut de trai tind s procure alimente mai dense caloric, bogate
n lipide i n glucide simple, ca rspuns adaptativ la nesigurana alimentar (Human Nutrition
A Health Perspective). Prin analiza datelor din Pregnancy Risk Assessment Monitoring
System (PRAMS) din 2004-2005 s-a constatat c gravidele cu un nivel sczut de educaie au
o cretere ponderal mai mic dect cele cu studii superioare [Chu S. Y., W. M. Callaghan, C.
L. Bish and D. DAngelo. 2009. Gestational weight gain by body mass index among US
women delivering live births, 2004-2005: fueling future obesity. American Journal of
Obstetrics and Gynecology 200(3): 271 e271-e277].

Factorii culturali i mass media pot influena creterea ponderal n sarcin prin
aciunea precoce asupra stilului de via. Gravidele care au locuit la o distan mai mare fa
de un magazin alimentar au avut un scor DQI (Diet Quality Index) mai mic [Laraia B. A., A.
M. Siega-Riz, J. S. Kaufman and S. J. Jones. 2004. Proximity of supermarkets is positively
associated with diet quality index for pregnancy. Preventive Medicine 39(5):869-875].
Oportunitatea pentru activitatea fizic, evaluat n funcie de vecintatea cu parcuri,
posibiliti de agrement sau contactul cu alte persoane influeneaz creterea n greutate a
gravidelor. Femeile cu posibiliti variate de petrecere a timpului liber au avut un risc mai
sczut al unei creteri ponderale excesive n sarcin [Laraia B., L. Messer, K. Evenson and J.
S. Kaufman. 2007. Neighborhood factors associated with physical activity and adequacy of
weight gain during pregnancy. Journal of Urban Health 84(6): 793-806].
Factorii de mediu care au fost analizai n relaie cu creterea ponderal n sarcin
sunt: altitudinea, factorii toxici, dezastrele naturale i umane. Accesibilitatea la hran i la
serviciile de sntate, stressul sunt modificate n condiiile dezastrelor naturale sau umane
[Mitchell M.K. Nutrition Across Life Span, 2nd ed, 2003;Saunders, Philadelphia] i au fost
asociate cu creterea riscului pentru naterea prematur [Landrigan P. J., J. Forman, M.
Galvez, B. Newman, S. M. Engel and C. Chemtob. 2008. Impact of September 11 World
Trade Center disaster on children and pregnant women. Mount Sinai Journal of Medicine
75(2): 129-134].
Politica sanitar influeneaz creterea ponderal prin derularea unor ghiduri sau
programe care nruresc deciziile de ngrijire prenatal. Datele unui studiu efectuat pe femeile
participante la programul WISH (Women and Infants Starting Healthy), au artat c 33% din
femei au declarat c nu au primit sfaturi legate de creterea ponderal recomandat n sarcin,
iar 49% au avut o cretere n greutate mai mare dect cea recomandat de [Rasmussen K. M.,
Yaktine A. L.,Weight Gain During Pregnancy: Reexamining The Guidelines Editors
Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines Food and Nutrition Board
Board on Children, Youth, and Families Institute of Medicine and National Research
Councilof the National Academies The National Academy Press Washington DC;2009]
[Stotland N. E., J. S. Haas, P. Brawarsky, R. A. Jackson, E. Fuentes-Afflick and G. J.
Escobar.2005. Body mass index, provider advice, and target gestational weight gain.
Obstetrics and Gynecology 105(3): 633-638]. S-a constatat c femeile participante la
programul WIC din SUA au avut un aport mai mare de proteine, fier, calciu i vitamina C
[Joyce T, Racine A, Yunzal-Butler C. Reassessing the WIC effect: evidence from the
Pregnancy Nutrition Surveillance System. 2008, J Policy Anal Manage.;27(2):277-303].
ntr-un trial clinic randomizat a avut ca metod de intervenie, 10 edinte de educaie
cu durata de o or. Populaia int a fost cea a gravidelor obeze care au fost randomizate n 2
grupuri: intervenional (n=23, 284 ani, IMC pregestaional 354kg/m2) i de control (n=27,
305 ani, IMC pregestaional 353kg/m2). Aportul alimentar a fost evaluat prin 3 jurnale
alimentare prin cntrire pe o durat de 7 zile. Femeile din grupul intervenional au limitat
aportul caloric, au avut o crestere ponderal medie mai sczut (6 kg), comparativ cu cele din
grupul de control (13,3 kg) (P=0.002, 95% CI 2.610.8kg). [Wolff S, Legarth J, Vangsgaard
K, Toubro S, Astrup A, A randomized trial of the effects of dietary counseling on gestational
weight gain and glucose metabolism in obese pregnant women International Journal of
Obesity (2008) 32, 495501; doi:10.1038/sj.ijo.0803710; published online 29 January 2].
Factorii familiali asociai creterii ponderale n sarcin sunt violena familial, starea
civil i suportul familial. Femeile necstorite au mai frecvent o cretere n greutate mai mic
n sarcin [Rasmussen K. M., Yaktine A. L.,Weight Gain During Pregnancy: Reexamining
The Guidelines Editors Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines Food
and Nutrition Board Board on Children, Youth, and Families Institute of Medicine and

National Research Councilof the National Academies The National Academy Press
Washington DC;2009]. Abuzul fizic s-a asociat cu o triplare a riscului unei creteri inadecvate
n greutate n sarcin n rndul femeilor obeze i supraponderale [Siega-Riz A. M. and C. J.
Hobel. 1997. Predictors of poor maternal weight gain from baseline anthropometric,
psychosocial, and demographic information n a Hispanic population. Journal of the
American Dietetic Association 97(11): 1264-1268].
2.Factori materni
Vrsta Ameliorarea strii de nutriie a populaiei a contribuit la scderea vrstei
menarhei i a creterii numrului de sarcini la adolescente. Sarcina la adolescente reprezint o
problem de sntate public, pentru c se asociaz cu un risc medical i nutriional
semnificativ. Adolescentele gravide au frecvent anemie feripriv, iar dieta lor este srac n
calciu i acid folic. Numrul avorturilor spontane, al naterilor premature, al nou nscuilor cu
greutate mic la natere i mortalitatea perinatal este de trei ori mai mare la adolescente.
Vulnerabilitatea cea mai mare o au adolescentele tinere, cu vrsta ginecologic mai mic de
doi ani care nu i-au ncheiat creterea. [Scholl T. O. and M. L. Hediger. 1993. A review of the
epidemiology of nutrition and adolescent pregnancy: maternal growth during pregnancy and
its effect on the fetus. Journal of the American College of Nutrition 12(2): 101-107].
Numrul primiparelor cu vrsta peste 35 de ani s-a dublat n arile industrializate. Din
ce n ce mai multe femei urmeaz diete restrictive pentru controlul ponderal i au numeroase
carene nutriionale n momentul sarcinii. Utilizarea o perioad ndelungat a contraceptivelor
orale determin caren de acid folic. Riscul diabetului gestaional, al hipertensiunii induse de
sarcin i al hemoragiilor n trimestrul al treilea este mai mare la acest grup. [Basdevant A,
Lerebours, E, Laville M, editors, Traite de nutrition clinique de ladulte. 2001, Paris:
Medicine Sciences, Flammarion Traite], [Langley- Evans Simon, Nutrition: A Lifespan
Approach, Wiley- Blackwell, 200 cap11]. Riscurile fetale ale sarcinii asociate sunt naterea
prematur, greutatea mic la natere i creterea mortalitii intrauterine [Delpisheh A., L.
Brabin, E. Attia and B. J. Brabin. 2008. Pregnancy late n life: a hospital-based study of birth
outcomes. Journal of Womens Health (Larchmt) 17(6): 965-970]. Obezitatea este mai
frecvent n rndul gravidelor vrstnice [Gross T., R. J. Sokol and K. C. King. 1980. Obesity
n pregnancy: risks and outcome. Obstetrics and Gynecology 56(4): 446-45], iar creterea
ponderal a acestora este mai frecvent mai mic dect cea recomandat [Prysak M., R. P.
Lorenz and A. Kisly. 1995. Pregnancy outcome n nulliparous women 35 years and older.
Obstetrics and Gynecology 85(1): 65-70].
Sarcinile la intervale scurte determin depletizarea rezervelor de nutrieni i n special
de fier i de acid folic. Anemia feripriv este mai frecvent la gravidele cu mai mult de trei
sarcini ntr-un interval de doi ani [Gail Morrison, Lisa Hark, Medical Nutrition and Disease
2nd edition, Blackwell Science Manual OF Nutrition Therapeutics]. n studiul Dannish
National Birth Cohort, s-a constat c primiparele au ctigat mai mult n greutate ca
multiparele [Nohr E., Vaeth M, Baker J, Srerensen T, Olsen J, Rasmussen K., Pregnancy
outcomes related to gestational weight gain n women defined by their body mass index,
parity, height and smoking status Am J Clin Nutr 2009; 90:1288-94].
Factorii fiziologici i antropometrici asociai cu creterea ponderal n sarcin sunt
IMC pregestaional, factorii hormonali i modificarea ratei metabolismului bazal i a
cheltuielii energetice.
Analiza parametrilor antropometrici a 52.988 gravide din PRAMS a demonstrat o cretere
n greutate n sarcin mai redus a femeilor cu IMC crescut. Femeile obeze cresc mai puin n
greutate n sarcin ca cele normo i subponderale [Chu S. Y., W. M. Callaghan, C. L. Bish and
D. DAngelo. 2009. Gestational weight gain by body mass index among US women
delivering live births, 2004-2005: fueling future obesity. American Journal of Obstetrics and
Gynecology 200(3): 271 e271-e277]. Diferenele ntre clasele sociale au fost mai importante
ntre grupul femeilor cu obezitate i cele normoponderale [Campbell D, Liston D, Liston W,

Bhattacharya s, Effect of Body Mass Index on pregnancy outcomes n nulliparous women

delivering singleton babies BMC Public Health, 2007,7:168].
Creterea ponderal mai mic dect cea recomandat s-a asociat mai frecvent cu depresia
[Bodnar L. M., K. L. Wisner, E. Moses-Kolko, D. K. Sit and B. H. Hanusa. 2009.
Prepregnancy body mass index, gestational weight gain and the likelihood of major
depression during pregnancy. Journal of Clinical Psychiatry]. Creterea ponderal mai mare
dect cea recomandat se asociaz mai frecvent cu simptome de depresie [Webb J. B., A. M.
Siega-Riz and N. Dole. 2009. Psychosocial determinants of adequacy of gestational weight
gain. Obesity (Silver Spring) 17(2): 300-309]. Un scor de stress crescut apreciat prin scara
Holms s-a asociat cu o cretere ponderal sczut independent de aportul caloric [Picone T.
A., L. H. Allen, M. M. Schramm and P. N. Olsen. 1982. Pregnancy outcome n North
American women. I. Effects of diet, cigarette smoking, and psychological stress on maternal
weight gain. American Journal of Clinical Nutrition 36(6): 1205-1213]. Femeile cu stress
important n sarcin au o cretere ponderal mai redus [Brawarsky P., N. E. Stotland, R. A.
Jackson, E. Fuentes-Afflick, G. J. Escobar, N. Rubashkin and J. S. Haas. 2005. Pre-pregnancy
and pregnancy-related factors and the risk of excessive or inadequate gestational weight gain.
International Journal of Gynaecology and Obstetrics 91(2): 125-131].
Aportul energetic i IMC nu s-a corelat cu greutatea nou nscutului, dar a fost asociat
cu creterea ponderal net, determinat ca diferena dintre greutatea la sfritul sarcinii i
suma greutii fetale i placentare [Bergmann M. M., E. W. Flagg, H. L. Miracle-McMahill
and H. Boeing. 1997. Energy intake and net weight gain n pregnant women according to
body mass index (BMI) status.International Journal of Obesity and Related Metabolic
Disorders 21(11): 1010-1017]. O cretere ponderal mai mare n trimestrul al doilea s-a
asociat cu un aport mai mare de lipide i proteine de origine animal i mai sczut de glucide
[Lagiou P., R. M. Tamimi, L. A. Mucci, H. O. Adami, C. C. Hsieh and D. Trichopoulos. 2004.
Diet during pregnancy n relation to maternal weight gain and birth size. European Journal of
Clinical Nutrition 58(2): 231-237]. Alegerea alimentelor dense caloric influeneaz creterea
ponderal, datele unui studiu artnd o medie mai mare cu aproximativ 1 kg n trimestrul doi
la gravidele care au consumat alimente dense caloric [Deierlein A. L., A. M. Siega-Riz and A.
Herring. 2008. Dietary energy density but not glycemic load is associated with gestational
weight gain. American Journal of Clinical Nutrition 88(3): 693-699];[ Clapp J. F., III. 2002.
Maternal carbohydrate intake and pregnancy outcome. Proceedings of the Nutrition Society
61(1): 45-50]. Consumul de alimente cu o ncrctur glicemic sczut s-a corelat cu o
cretere mai redus n greutate [Deierlein A. L., A. M. Siega-Riz and A. Herring. 2008.
Dietary energy density but not glycemic load is associated with gestational weight gain.
American Journal of Clinical Nutrition 88(3): 693-699]. Modificrile dietei, apreciate prin
afirmaia mncam mai mult, s-au corelat cu creterea ponderal. Femeile care au consumat
mai mult de trei porii de fructe i legume au avut o cretere ponderal mai sczut [Olson C.
M. and M. S. Strawderman. 2003. Modifiable behavioral factors n a biopsychosocial model
predict inadequate and excessive gestational weight gain. Journal of the American Dietetic
Association 103(1): 48-54].
Physical Activity Guidelines Avisory Committee [HHS. 2008. Physical Activity
Guidelines Advisory Committee Report. Washington, DC:Author] precizeaz c activitatea
fizic de intensitate moderat nu crete riscul unei creteri ponderale sczute, al naterii
premature sau a avortului, dar activitatea fizic intens se asociaz cu o cretere n greutate
mai sczut n sarcin.
CRETEREA PONDERAL N SARCIN
Componentele creterii ponderale n sarcin
Hytten a calculat factorii pe seama crora se realizeaz creterea ponderal n sarcin.
Aceasta are 2 componente: produsul de concepie - ft, lichid amniotic, placent i

compartimentul matern - creterea volumului sanguin i a volumului extracelular, a uterului i

a glandelor mamare, i a esutului adipos:
- ft 3400 grame
- placenta 650 grame
- lichid amniotic 800 grame
- volum extracelular 1680 grame
- snge 1250 grame
- uter i glande mamare 1375 grame
- esut adipos 3345 grame [Ziegler E, Filorf LJ. Present Knowledge in Nutrition, 7th
ed, ISLI Press, Washington DC, 1996] (fig 3).
Media obinut, de 13 kg, aparine n realitate unui interval foarte larg: unele femei
scad n greutate n sarcin n timp ce altele i dubleaz greutatea, dar greutatea la natere a
nou nscutului este medie. De aceea s-au propus mai multe recomandri privind creterea
normal n greutate n sarcin. [Geissler CA, Powers H editors, Human nutrition, 2005
Edinburgh ; New York : Elsevier/Churchill Livingstone].
CONSECINE MATERNE ALE CRETERII PONDERALE
1. Consecine obstetricale
Diabetul gestaional i scderea toleranei la glucoz
O metaanaliz a 11 studii realizat de Viswanathan n 2008 a artat evidene reduse ale
corelaiei dintre creterea ponderal n sarcin i diabetul gestaional. Un numr de 4 studii au
concluzionat c femeile cu o cretere ponderal mai mare dect cea recomandat de IOM au
anse mai mari de a face diabet gestaional [Viswanathan M, Siega-Riz AM, Moos MK,
Deierlein A, Mumford S, Knaack J, Thieda P, Lux LJ, Lohr KN. Outcomes of maternal
weight gain. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2008 May;(168):1-223 Viswanathan M., A.
M. Siega-Riz, M.-K. Moos, A. Deierlein, S. Mumford, J. Knaack, P.Thieda, L. J. Lux and K.
N. Lohr. 2008. Outcomes of Maternal Weight Gain, Evidence Report/Technology Assessment
No. 168 . (Prepared by RTI International-University of North Carolina Evidence-based
Practice Center under contract No. 290-02-0016.) AHRQ Publication No. 08-E-09. Rockville,
MD: Agency for Healthcare Research and Quality].
Hipertensiunea arterial
Riscul pentru hipertensiune arterial al femeilor obeze i supraponderale este bine
cunoscut, ghidul Societii de Obstetric i Ginecologie ncadrnd femeile cu IMC
pregestaional peste 35 kg/m2 n grupul de risc pentru preeclamsie. Riscul de HTA indus de
sarcin este prezent i la valori mai mici ale IMC, femeile supraponderale avnd un risc de 1,7
ori mai mare, iar cele cu obezitate de gradul I de 2,2 ori mai mare [Thadhani R., M. J.
Stampfer, D. J. Hunter, J. E. Manson, C. G. Solomon and G. C. Curhan. 1999. High body
mass index and hypercholesterolemia: risk of hypertensive disorders of pregnancy. Obstetrics
and Gynecology 94(4): 543-550]. Alte studii arat existena unui risc pentru preeclampsie de
dou ori mai mare a femeilor supraponderale i de 3 ori mai mare al femeilor obeze [Sibai B.
M., M. Ewell, R. J. Levine, M. A. Klebanoff, J. Esterlitz, P. M. Catalano, R. L. Goldenberg
and G. Joffe. 1997. Risk factors associated with preeclampsia n healthy nulliparous women.
The Calcium for Preeclampsia Prevention (CPEP) Study Group. American Journal of
Obstetrics and Gynecology 177(5): 1003-1010.];[ Catalano P. M. 2007. Increasing maternal
obesity and weight gain during pregnancy: the obstetric problems of plentitude. Obstetrics
and Gynecology 110(4): 743-744].
Necesitatea inducerii travaliului n analiza Agency for Healthcare Research and
Quality (AHRQ), realizat de Viswnathan au fost identificate 5 studii care au artat creterea
riscului pentru inducerea travaliului n condiiile unei creteri ponderale mai mari dect cea
recomandat [122].
Modalitate de natere Supraponderea i obezitatea matern, dar i creterea ponderal
excesiv a fost asociat cu riscul naterii prin cezarian [Viswanathan M, Siega-Riz AM,

Moos MK, Deierlein A, Mumford S, Knaack J, Thieda P, Lux LJ, Lohr KN. Outcomes of
maternal weight gain. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2008 May;(168):1-223
Viswanathan M., A. M. Siega-Riz, M.-K. Moos, A. Deierlein, S. Mumford, J. Knaack,
P.Thieda, L. J. Lux and K. N. Lohr. 2008. Outcomes of Maternal Weight Gain, Evidence
Report/Technology Assessment No. 168 . (Prepared by RTI International-University of North
Carolina Evidence-based Practice Center under contract No. 290-02-0016.) AHRQ
Publication No. 08-E-09. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality].
2. Consecine materne n perioada postpartum
Lactaia Femeile obeze au o durat mai mic a lactaiei indiferent de creterea ponderal
[Viswanathan M, Siega-Riz AM, Moos MK, Deierlein A, Mumford S, Knaack J, Thieda P,
Lux LJ, Lohr KN. Outcomes of maternal weight gain. Evid Rep Technol Assess (Full Rep).
2008 May;(168):1-223 Viswanathan M., A. M. Siega-Riz, M.-K. Moos, A. Deierlein, S.
Mumford, J. Knaack, P.Thieda, L. J. Lux and K. N. Lohr. 2008. Outcomes of Maternal Weight
Gain, Evidence Report/Technology Assessment No. 168 . (Prepared by RTI InternationalUniversity of North Carolina Evidence-based Practice Center under contract No. 290-020016.) AHRQ Publication No. 08-E-09. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and
Quality], iar IMC ul matern pregestaional crescut se asociaz cu eecul iniierii lactaiei
[Manios Y., E. Grammatikaki, K. Kondaki, E. Ioannou, A. Anastasiadou and M. Birbilis.
2008. The effect of maternal obesity on initiation and duration of breast-feeding n Greece:
the GENESIS study. Public Health Nutrition 1-8].
Retenia ponderal postpartum Cel mai sugestiv studiu asupra reteniei ponderale
postpartum a fost realizat de Nohr n 2008, Dannish Birth Cohort, care a analizat datele a
60982 gravide. Unul din obiectivele studiului a fost stabilirea unei corelaii dintre creterea
ponderal n sarcin i retenia ponderal postpartum pe termen mediu. ansa unei retenii
ponderale mai mari de 5 kg a fost mare n rndul femeilor cu cretere n greutate n sarcin de
16-20 kg (OR=2,3) i a celor cu cretere peste 20 kg (OR= 6,2) fa de cele cu cretere
ponderal optim n sarcin (10-15 kg) [Nohr E. A., M. Vaeth, J. L. Baker, T. Sorensen, J.
Olsen and K. M. Rasmussen. 2008. Combined associations of prepregnancy body mass index
and gestational weight gain with the outcome of pregnancy. American Journal of Clinical
Nutrition 87(6): 1750-1759].
3. Consecine pe termen lung ale creterii ponderale n sarcin
Riscul diabetului zaharat tip 2 al femeilor cu cretere mare n greutate n sarcin este
explicat prin relaia dintre creterea ponderal i retenia n greutate postpartum. S-a constat
creterea mai important a esutului adipos visceral la femeile cu cretere excesiv n greutate
n sarcin [Gunderson E. P., M. A. Murtaugh, C. E. Lewis, C. P. Quesenberry, D. S. West and
S. Sidney.2004. Excess gains n weight and waist circumference associated with childbearing:
The Coronary Artery Risk Development n Young Adults Study (CARDIA). International
Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders 28(4): 525-5350] i relaia ntre scderea
toleranei la glucoz i creterea esutului adipos visceral la femeile care au avut diabet
gestaional la 1 an dup natere [Lim S., S. H. Choi, Y. J. Park, K. S. Park, H. K. Lee, H. C.
Jang, N. H. Cho and B. E. Metzger. 2007. Visceral fatness and insulin sensitivity n women
with a previous history of gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 30(2): 348-353].
Obezitatea i preeclampsia au fost asociate cu riscul afeciunilor cardiovasculare [Zhang
C., K. M. Rexrode, R. M. van Dam, T. Y. Li and F. B. Hu. 2008. Abdominal obesity and the
risk of all-cause, cardiovascular, and cancer mortality: sixteen years of follow-up n US
women. Circulation 117(13): 1658-1667].
CONSECINELE CRESTERII PONDERALE MATERNE ASUPRA COPILULUI
Baker a demonstrat c ntrzierea n creterea intrauterin programeaz ftul ntr-o
manier care crete riscul evenimentelor cardiovasculare i al altor boli degenerative. Prin

urmrirea unei cohorte de 15726 de persoane nscute ntre 1911-1930, n Hertfordshire, s-a
demonstrat pentru prima dat c nou nscuii cu greutate mic la natere au o rat mai mare a
mortalitii cardiovasculare la vrsta adult. [Gillman M. W. 2005. Developmental origins of
health and disease. New England Journal of Medicine 353(17): 1848-1850].
Efectele subalimentaiei asupra unor persoane cu o stare bun de sntate au fost
remarcate n cursul celui de-al Doilea Rzboi Mondial n Olanda [Mahan K.K., Escott- Stump
S., Krauses food, nutrition & diet therapy, 10th ed., 2000, Philadelphia, W.B. Saunders]. n
perioada decembrie 1944 - aprilie 1945, raiile oficiale au variat ntre 400 i 800 de calorii.
Femeile gravide aveau dreptul la o cantitate suplimentar de hran, care nu a mai putut fi
asigurat n perioada de restricie maxim. Situaia alimentar s-a mbuntit repede dup
eliberarea rilor de Jos la nceputul lunii mai 1945. A constat c nou nscuii din perioada
foametei au avut o greutate cu aproximativ 200 grame mai mic [Roseboom TJ., Painter RC.,
Abeelen AF,. Veenendaal MV, de Rooij SR Hungry in the womb: What are the consequences?
Lessons from the Dutch famine Maturitas 70 (2011) 141 145]..
Restricia caloric n prima parte a sarcinii, n cursul perioadei embrionare, nu a
determinat scderea greutii la natere, dar s-a asociat mai frecvent cu afeciuni cronice la
vrst adult, iar severitatea acestora a fost mai important. Comorbiditile asociate cu dieta
hipocaloric matern n cursul primului trimestru de sarcin au fost: scderea toleranei la
glucoz, dislipidemia, obezitatea, cardiopatia ischemic, sindromul metabolic, anomalii ale
coagulrii i scderea toleranei la stress. Restricia caloric dup ncheirea embriogenezei a
avut ca repercursiune scderea greutii la natere. n acest caz, frecvena i severitatea
afeciunilor la vrsta adult a fost mai redus dect n situaia expunerii n cursul perioadei
embrionare. Dieta hipocaloric n cursul trimestrului al doilea de sarcin a determinat mai
frecvent scderea toleranei la glucoz, microalbuminurie i afeciuni respiratorii. Aceste
observaii au confirmat ipoteza existenei unor perioade critice specifice ale dezvoltrii
embrionare i fetale [Mahan K.K., Escott- Stump S., Krauses food, nutrition & diet therapy,
10th ed., 2000, Philadelphia, W.B. Saunders].
Ipoteza denumit thrifty-phenotype hypothesis, presupune existena unor modificri
metabolice cu rol adaptativ a ftului malnutrit. Programarea reprezint procesul prin care un
stimul sau un factor nociv care acioneaz ntr-o perioad critic a dezvoltrii determin efecte
pe ntreaga durat a vieii [Gillman M. W. 2005. Developmental origins of health and disease.
New England Journal of Medicine 353(17): 1848-1850; Godfrey K., Barker D. Fetal
programming and adult health, Public Health Nutrition,2001, 4 (2B), 611-624; Hanson M. A.
and P. D. Gluckman. 2008. Developmental origins of health and disease: new insights. Basic
& Clinical Pharmacology & Toxicology 102(2): 90-93]. Deficiena n nutrieni poate aciona
prin trei mecanisme: modificri hormonale, epigenetice i prin alterarea dezvoltrii i creterii
fetale [Christian P, Stewart CP. Maternal Micronutrient Deficiency, Fetal Development, and
the Risk of Chronic Disease J. Nutr. 140: 437445, 2010].
Axa hipotalamohipofizosuprarenalian reprezint o cale prin care pot contribui
deficienele n micronutrieni. Deficiena de fier sau hipoxia determin creterea concentraiei
noradrenalinei, reprezentnd un stimul puternic al eliberrii de CRH (corticotrophin-releasing
hormone) i cortizol. n mod normal, ftul este protejat de expunerea excesiv la cortizol,
datorit activitii enzimatice a 11 hidroxisteroid dehidrogenaza de tip 2 la nivel placentar,
care transform cortizolul n forma inactiv. Expunerea fetal la glucocorticoizi s-a asociat cu
ntrziera ncreterea intrauterin, alterarea nefrogenezei, creterea TA, alterarea
metabolismului lipidic i insulinorezistena la vrsta adult [Christian P, Stewart CP. Maternal
Micronutrient Deficiency, Fetal Development, and the Risk of Chronic Disease J. Nutr. 140:
437445, 2010].
Programarea intrauterin poate fi explicat prin alterarea expresiei genelor care
determin un nivel diferit de activitate al sistemelor enzimatice, afectarea diviziunii celulare
cu scderea numrului de celule n anumite organe, modificarea concentraiilor sau a

sensibilitii la aciunea hormonilor [Gibney M., Public Health Nutrition, 2004, Oxford AW,
Blackwell Science].

Fig. 1. Programarea fetal a afeciunilor cronice ale adultului [Godfrey K., Barker D.
Fetal programming and adult health, Public Health Nutrition,2001, 4 (2B), 611-624].
O mare parte din interes n programarea metabolic se concentreaz n prezent asupra
efectelor supraalimentaiei materne, tot mai multe femei cu obezitate sau diabet zaharat rmn
nsrcinate. Supraponderea i hipertrigliceridemia matern s-a asociat cu creterea greutii la
nastere, a adipozitii, a citokinelor inflamatorii i leptinei la copii. Acestea determin
hiperfagie, rezisten la insulin i risc pentru diabet zaharat i obezitate. n mod similar,
studii de animale hrnite cu dietele bogate n carbohidrai sau lipide saturate n timpul sarcinii
au evideniat creterea proporiei esutului adipos cu dispoziie predominant central,
modificarea expresiei genelor hepatice i a celor implicate n dezvoltarea celular, a
secreiei de insulin i leptin la animalele tinere [Innis SM Metabolic programming of longterm outcomes due to fatty acid nutrition in early life Maternal and Child Nutrition (2011), 7
(Suppl. 2), pp. 112123].
2.3.

1. Efecte pe termen scurt

Mortalitatea neonatal este corelat cu IMC pregestaional. Femeile subponderale cu
cretere mic n greutate n sarcin, dar i cele obeze cu cretere ponderal excesiv au risc
crescut al mortalitii neonatale. Rezultatele studiului National Maternal and Infant Health
Survey (NMIHS) au artat c mortalitatea perinatal a nou nscuilor femeilor cu
subponderale cu cretere n greutate sczut n sarcin este de 3-4 ori mai mare. n cazul
femeilor cu IMC mare att creterea ponderal sczut, ct i cea excesiv este asociat cu
riscul mortalitii perinatale. Riscul determinat de creterea ponderal sczut scade pe
msur ce IMC crete. [Chen A., S. A. Feresu, C. Fernandez and W. J. Rogan. 2009. Maternal
obesity and the risk of infant death n the United States. Epidemiology 20(1): 74-81]. S-a
constat o cretere a mortalitii pentru nou nscuii femeilor cu obezitate gradul III [101].
Avortul Creterea ponderal excesiv i obezitatea se asociaz cu riscul de avort n a
doua parte a sarcinii [111].
Malformaii Scderea ponderal n sarcin [Carmichael S. L., G. M. Shaw, D. M.
Schaffer, C. Laurent and S. Selvin. 2003. Dieting behaviors and risk of neural tube defects.

American Journal of Epidemiology 158(12): 1127-1131] i creterea redus n greutate, a fost

asociat cu un risc mai mare de defecte de tub neural la nou nscut [Shaw G. M., K. Todoroff,
S. L. Carmichael, D. M. Schaffer and S. Selvin. 2001. Lowered weight gain during pregnancy
and risk of neural tube defects among offspring. International Journal of Epidemiology 30(1):
60-65]. IMC pregestaional s-a asociat cu riscul malformaiilor, un risc mai mare avndu-l
femeile obeze [Salihu H. M., A. P. Alio, R. E. Wilson, P. P. Sharma, R. S. Kirby and G. R.
Alexander. 2008. Obesity and extreme obesity: new insights into the black-white disparity n
neonatal mortality. Obstetrics and Gynecology 111(6): 1410-14160];[ Anderson J. L., D. K.
Waller, M. A. Canfield, G. M. Shaw, M. L. Watkins and M. M. Werler. 2005. Maternal
obesity, gestational diabetes, and central nervous system birth defects. Epidemiology 16(1):
87-92].
Greutatea nou nscutului
Greutatea mic la natere este rezultatul prematuritii (natere nainte de 37
sptmni) sau a ntrzierii n creterea intrauterin. Greutatea mic la natere se asociaz cu
riscul mortalittii perinatale, a hipoglicemiei, hipocalcemiei, policitemiei i asfixiei la natere,
dar i cu ntrzierea dezvoltrii neurologice i cognitive.
Cu toate c limita de 2500 de grame utilizat pentru definirea greutii mici la natere
este larg folosit, unii autori consider c ar trebui reconsiderat. n unele ri cu inciden
mare a LBW, mortalitatea perinatal nu este mare. Incidena LBW este definit ca (numr nou
nscui vii cu greutate la natere mai mic de 2500 grame/ numr nou nscui vii) x 100.
Pentru estimarea incidenei LBW se folosesc n rile dezvoltate registrele naionale sau datele
statistice oficiale. n rile n curs de dezvoltare datele provin din recensminte. n lume se
estimeaz c se nasc 29 de milioane de nou nscui LBW. Datele UNICEF din 2000 arat o
inciden a nou nscuilor cu greutate mic la natere n Romnia de 9% sau 20.[ United
Nations Childrens Fund and World Health Organisation, Low Birthweight: Country, regional
and global estimates. UNICEF, New York, 2004]. Macrosomia se asociaz cu complicaiile
determinate de distocia mecanic, a naterii prin operaia cezarian, dar i cu creterea
mortalitii perinatale.
Numeroi factori sunt asociai cu modificrile greutii i a compoziiei corporale a
nou nscutului:
Genetici nou nscuii de sex masculin au un procent de mas slab mai important
[Rasmussen K. M., Yaktine A. L.,Weight Gain During Pregnancy: Reexamining The
Guidelines Editors Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines Food and
Nutrition Board Board on Children, Youth, and Families Institute of Medicine and National
Research Councilof the National Academies The National Academy Press Washington
DC;2009]. Exist o diferen de aproximativ 50 de grame ntre sexe n ceea ce privete masa
grasa [Rigo J., Nyamugaba K., Picaud J. Reference values of body composition obtained by
dual energy X-ray absorptiometry n preterm and term neonates, Journal of Pediatric
Gastroenterology & Nutrition, 1998, 27(2), 184-190]. Rolul componentei genetice n
determinismul greutii la natere a fost demonstrat de studii pe gemeni univitelini, efectul
fiind de 20-40% [Rasmussen K. M., Yaktine A. L.,Weight Gain During Pregnancy:
Reexamining The Guidelines Editors Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight
Guidelines Food and Nutrition Board Board on Children, Youth, and Families Institute of
Medicine and National Research Councilof the National Academies The National Academy
Press Washington DC;2009]. n sprijinul rolului factorilor genetici este i constatarea unei
agregri familiale a naterii nou nscuilor SGA. Riscul pentru SGA este de 3,5 ori mai mare
dac tatl a avut greutate mic la natere, de 4,7 ori mai mare dac mama a fost SGA i de 16
ori dac ambii prini au avut o greutate mic la natere [Jaquet D., S. Swaminathan, G. R.
Alexander, P. Czernichow, D. Collin, H. M. Salihu, R. S. Kirby and C. Levy-Marchal. 2005.
Significant paternal contribution to the risk of small for gestational age. British Journal of
Obstetrics and Gynaecology 112(2): 153-159]

Paritatea se coreleaz pozitiv cu proporia de esut adipos la nou nscut (Harvey, 2007). n
studiul Dannish Birth Cohort, riscul SGA a fost mai mare pentru primipare, chiar pentru
aceeai categorie de cretere ponderal. Riscul de LGA a fost mai mare la femeile obeze
multipare, recomandndu-se o cretere ponderal mai mic la multipare [Nohr E., Vaeth M,
Baker J, Srerensen T, Olsen J, Rasmussen K., Pregnancy outcomes related to gestational
weight gain n women defined by their body mass index, parity, height and smoking status
Am J Clin Nutr 2009; 90:1288-94]
IMC pregestaional [Hull HR, Dinger MK, Knehans AW, Thompson DM, Fields DA.
Impact of maternal body mass index on neonate birthweight and body composition. Am J
Obstet Gynecol. 2008 Apr;198(4):416.e1-6. Epub 2008 Feb 15]- exist diferene
semnificative ntre greutatea nou nscuilor cu mame supraponderale sau obeze i cea a celor
cu mame normoponderale sau subponderale; Analiza realizat de Nohr n Danish National
Birth Cohort demonstreaz efectul independent al IMC pregestaional i al creterii ponderale
n sarcin asupra greutii nou nscutului [Nohr E. A., M. Vaeth, J. L. Baker, T. Sorensen, J.
Olsen and K. M. Rasmussen. 2008. Combined associations of prepregnancy body mass index
and gestational weight gain with the outcome of pregnancy. American Journal of Clinical
Nutrition 87(6): 1750-1759].
Creterea ponderal matern Riscul relativ pentru naterea SGA al femeilor cu cretere
ponderal redus (<10 kg), fat de cele cu cretere optim n greutate este de 2,1 pentru
femeile subponderale i de 1,7 pentru cele normoponderale. Creterea foarte mare n greutate
n sarcin, definit ca fiind peste 20 de kg, s-a asociat cu naterea LGA. Riscul naterii LGA
pentru femeile cu cretere ponderal foarte mare comparativ cu a celor cu cretere ponderal
optim este de 3,7 pentru femeile subponderale, 2,6 pentru cele normo i supraponderale i de
1,8 pentru cele obeze. Riscul creterii ponderale sczute pentru naterea SGA scade n paralel
cu creterea IMC pregestaional [Nohr E. A., M. Vaeth, J. L. Baker, T. Sorensen, J. Olsen and
K. M. Rasmussen. 2008. Combined associations of prepregnancy body mass index and
gestational weight gain with the outcome of pregnancy. American Journal of Clinical
Nutrition 87(6): 1750-1759].
Afeciuni materne: diabetul zaharat gestaional se asociaz mai frecvent cu naterea de
macrosomi [Durnwald C, Huston-Presley L, Amini S, Catalano P. Evaluation of body
composition of large-for-gestational-age infants of women with gestational diabetes mellitus
compared with women with normal glucose tolerance levels Am J Obstet Gynecol. 2004
Sep;191(3):804-8]
Factori de mediu fumatul, consumul de alcool i toxicomania
Numeroase substane nenutritive au efect nociv n sarcin. Termenul de teratogen se
refer la orice substan sau agent fizic care poate produce o malformaie sau un defect la ft.
Unele malformaii pot fi evidente la natere, n timp ce alte efecte ca ntrzierea n cretere
sau deficitele de nvare pot fi observate dup luni sau ani.
Alcoolul este un agent teratogen a crui efecte sunt nocive n toate trimestrele de
sarcin. Pe lng efectul toxic direct, consumul de alcool se asociaz cu un aport energetic
necorespunztor (caloriile furnizate fiind prost utilizate de ctre ft) i cu carena de proteine,
acid folic, zinc, vitamina A i D. Nu s-a constat o corelaie semnificativ ntre consumul de
alcool i creterea ponderal [Wells C. S., R. Schwalberg, G. Noonan and V. Gabor. 2006.
Factors influencing inadequate and excessive weight gain n pregnancy: Colorado, 20002002. Maternal and Child Health Journal 10(1): 55-62]. Sindromul alcool fetal apare la copii
a cror mame au consumat cantiti mari n sarcin i se caracterizeaz prin ntrziere n
creterea intrauterin, dismorfism facial i retard psihomotor. Nu exist informaii privind
cantitatea de alcool care poate fi consumat n condiii de siguran n sarcin, de aceea se
recomand abstinena n aceast perioad [Basdevant A, Lerebours, E, Laville M, editors,
Traite de nutrition clinique de ladulte. 2001, Paris: Medicine Sciences, Flammarion].
Fumatul reprezint principala cauz a naterii de copii cu greutate mic, consumul
unui pachet pe zi determinnd scderea greutii la natere cu 200 -300 grame [Briony

Thomas Manual of Dietetic Practice, 3rd edition, 2007, Oxford ; Ames, Iowa : Blackwell
Science Manual of Dietetic Practice]. Monoxidul de carbon se fixeaz pe hemoglobina fetal
i scade cantitatea de oxigen disponibil ftului. Nicotina antreneaz vasoconstricie i
scderea fluxului placentar. Fumatul determin metabolizarea accentuat a acidului folic,
vitaminei B6, B12, C i E i interfer cu comportamentul alimentar.
Prin analiza datelor colectate n perioada 1987-1996 din Behavioral Risk Factor
Surveillance System Survey care a inclus un numr de 187302 femei, din care 8803 gravide,
s-a remarcat o scdere a numrului gravidelor fumtoare de la 44.1% n 1987 la 38.2% n
1996. n ceea privete numrul de igri acesta a fost de aporoximativ 10/zi, n rndul
gravidelor fumtoare. Factorii de risc au fost gradul sczut de colarizare i starea civil
(necstorite) [Ebrahim SH., Floyd RL, Merritt II RK, Decoufle P, Holtzman D, Trends in
Pregnancy-Related Smoking Rates in the United States, 1987-1996 JAMA, January 19, 2000
Vol 283, No. 3,361-366].
Cafea Cofeina( 1,3,7 trimetilxantina) poate altera expresia ADN, nivelul circulant al
neurotransmitorilor i determin creterea tensiunii arteriale. Exist controverse privind
nivelul acceptabil al consumului de cafea n sarcin. n doze modeste (sub 300mg/zi) nu
crete riscul avortului spontan, al naterii premature i nu afecteaz greutatea la natere.
Altitudinea s-a constatat o scdere cu 339 grame a greutii medii la natere a
nou nscuilor cu mame ce triesc la altitudini nalte [Ballew C, Haas JD Altitude
differences in body composition among Bolivian newborns. Hum Biol. 1986
Dec;58(6):871-82].
- nlimea mamei
- Infeciile mamei n timpul sarcinii ( infecia HIV, sifilis)
- Statutul socioeconomic al mamei [United Nations Childrens Fund and World Health
Organisation, Low Birthweight: Country, regional and global estimates. UNICEF, New York,
200].
Naterea prematur
Riscurile prematuritii sunt reprezentate de sindromul de detres respiratorie a nou
nscutului, leziuni ale sistemului nervos central i afeciuni gastrointestinale secundare
imaturitii funcionale i/sau structurale. ntre creterea ponderal, IMC pregestaional i
naterea prematur s-a constat o relaie n form de U [Rasmussen K. M., Yaktine A.
L.,Weight Gain During Pregnancy: Reexamining The Guidelines Editors Committee to
Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines Food and Nutrition Board Board on Children,
Youth, and Families Institute of Medicine and National Research Councilof the National
Academies The National Academy Press Washington DC;2009].
Riscul estimat de natere prematur al categoriilor extreme de cretere ponderal n
AHQR a fost de 1,5-2,5 [Viswanathan M, Siega-Riz AM, Moos MK, Deierlein A, Mumford
S, Knaack J, Thieda P, Lux LJ, Lohr KN. Outcomes of maternal weight gain. Evid Rep
Technol Assess (Full Rep). 2008 May;(168):1-223 Viswanathan M., A. M. Siega-Riz, M.-K.
Moos, A. Deierlein, S. Mumford, J. Knaack, P.Thieda, L. J. Lux and K. N. Lohr. 2008.
Outcomes of Maternal Weight Gain, Evidence Report/Technology Assessment No. 168 .
(Prepared by RTI International-University of North Carolina Evidence-based Practice Center
under contract No. 290-02-0016.) AHRQ Publication No. 08-E-09. Rockville, MD: Agency
for Healthcare Research and Quality] Studiile efectuate de Nohr [Nohr E. A., B. H. Bech, M.
Vaeth, K. M. Rasmussen, T. B. Henriksen and J. Olsen. 2007. Obesity, gestational weight gain
and preterm birth: a study within the Danish National Birth Cohort. Paediatric and Perinatal
Epidemiology 21(1): 5-14] i Dietz [Dietz P. M., W. M. Callaghan, M. E. Cogswell, B.
Morrow, C. Ferre and L. A. Schieve. 2006. Combined effects of prepregnancy body mass
index and weight gain during pregnancy on the risk of preterm delivery. Epidemiology 17(2):
170-177] au demonstrat o scdere a riscului de natere prematur paralel cu creterea IMC,
iar efectul creterii ponderale sczute asupra riscului prematuritii scade odat cu creterea
IMC.

5.2.2. Consecine pe termen lung

Greutatea n copilrie
Prin analiza unui numr de 1110 copii n vrst de 3 ani, s-a constat creterea riscului
obezitii, definit prin IMC situat peste percentila 95, dac creterea ponderal matern n
sarcin a fost excesiv. Creterea ponderal n sarcin s-a corelat cu scorul z pentru IMC,
grosimea pliurilor cutanate i valoarea tensiunii arteriale a copiilor n vrst de 5 ani [Oken E,
Taveras EM, Kleinman KP, Rich-Edwards JW, Gillman MW. Gestational weight gain and
child adiposity at age 3 years. Am J Obstet Gynecol. 2007 Apr;196(4):322.e1-8]. Studiul
caracteristicilor antropometrice ale participanilor la studiului Collaborative Perinatal Project
au relevat prezena unei asocieri ntre creterea ponderal excesiv a gravidelor i riscul
obezitii copiilor la vrsta de 7 ani [Wrotniak B. H., J. Shults, S. Butts and N. Stettler. 2008.
Gestational weight gain and risk of overweight n the offspring at age 7 y n a multicenter,
multiethnic cohort study. American Journal of Clinical Nutrition 87(6): 1818-1824]. n
Growing Up Today Study corelaia ntre creterea ponderal i riscul copilului de a avea un
IMC peste percentila 95 la vrsta de 9-14 ani s-a meninut i dup ajustarea creterii ponderale
materne la IMC pregestational [Oken E., S. L. Rifas-Shiman, A. E. Field, A. L. Frazier and M.
W. Gillman. 2008. Maternal gestational weight gain and offspring weight n adolescence.
Obstetrics and Gynecology 112(5): 999-1006].
Prin studiul cohortei nou nscuilor din Hertfordshire care au supravieuit la vrsta de
70 de ani, s-a constatat c procentul de esut adipos a fost mai mare cu 5% pentru vrstnicii
care au avut greutate mic la natere comparativ cu cei care au avut o greutate normal la
natere. Putem afirma c la acelai IMC, masa slab a adulilor n vrst de 70 de ani este mai
mic n cazul celor care au avut o greutate mic la natere. Variabilitatea ratei metabolismului
bazal la vrsta de 70 de ani este explicat de talie, greutate, dar i de greutatea la natere.
Persoanele cu greutate mic la natere au avut o RMB mai sczut; mrimea la natere a
explicat 17% din variabilitatea RMB, mai mult dect greutatea i nlimea la vrsta actual
care au explicat numai 6% din variabilitate [Godfrey K., Barker D. Fetal programming and
adult health, Public Health Nutrition,2001, 4 (2B), 611-624].
Dezvoltarea neurocognitiv
Alterarea metabolismului energetic determinat de scderea ponderal, post sau
diabetul zaharat decompensat se asociaz cu cetogeneza care afecteaz dezvoltarea
neurologic i cognitiv a produsului de concepie [Rasmussen K. M., Yaktine A. L.,Weight
Gain During Pregnancy: Reexamining The Guidelines Editors Committee to Reexamine IOM
Pregnancy Weight Guidelines Food and Nutrition Board Board on Children, Youth, and
Families Institute of Medicine and National Research Councilof the National Academies The
National Academy Press Washington DC;2009].
Consecine asupra dezvoltrii neuropsihice
SGA la nou nscuii la termen s-a asociat cu scderea performanelor colare la vrsta
de 10 ani [Hollo O., P. Rautava, T. Korhonen, H. Helenius, P. Kero and M. Sillanpaa. 2002.
Academic achievement of small-for-gestational-age children at age 10 years. Archives of
Pediatrics and Adolescent Medicine 156(2): 179-187]. ntr-un alt studiu efectuat n Norvegia
s-a constatat o valoare mai mic a coeficientului de inteligen la copiii nscui cu greutate
mic la natere, dar aceast relaie a fost influenat de factori familiali [Sommerfelt K., H. W.
Andersson, K. Sonnander, G. Ahlsten, B. Ellertsen, T. Markestad, G. Jacobsen, H. J. Hoffman
and L. Bakketeig. 2000. Cognitive development of term small for gestational age children at
five years of age. Archives of Disease n Childhood 83(1):25-30]. Analiza realizat de AHQR
a identificat un numr de 12 studii care au realizat relaionarea SGA cu diferite scoruri de
apreciere a dezvoltrii cognitive, a confirmat valoarea mai sczut obinut de copiii nscui
la termen cu greutate mic la natere, dei aceast valoare a fost cuprins n limite normale
[Viswanathan M, Siega-Riz AM, Moos MK, Deierlein A, Mumford S, Knaack J, Thieda P,
Lux LJ, Lohr KN. Outcomes of maternal weight gain. Evid Rep Technol Assess (Full Rep).
2008 May;(168):1-223 Viswanathan M., A. M. Siega-Riz, M.-K. Moos, A. Deierlein, S.

Mumford, J. Knaack, P.Thieda, L. J. Lux and K. N. Lohr. 2008. Outcomes of Maternal Weight
Gain, Evidence Report/Technology Assessment No. 168 . (Prepared by RTI InternationalUniversity of North Carolina Evidence-based Practice Center under contract No. 290-020016.) AHRQ Publication No. 08-E-09. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and
Qualit].
Analiza realizat de AHQR a identificat 11 studii care au analizat dezvoltarea
cognitiv a nou nscuilor SGA prematuri, relevnd valoari mai mici ale scorurilor Bayley la
acetia. Aceast relaie a fost modificat de catch-up growth n perioada postnatal i de
interaciunea mam- copil. Asocieri mai importante s-au obinut pentru copiii care au avut o
greutate foarte mic la natere. Diferenele n dezvoltarea cognitiv par a fi mai bine
exprimate la SGA prematuri, ca la cei nscui la termen [Viswanathan M, Siega-Riz AM,
Moos MK, Deierlein A, Mumford S, Knaack J, Thieda P, Lux LJ, Lohr KN. Outcomes of
maternal weight gain. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2008 May;(168):1-223
Viswanathan M., A. M. Siega-Riz, M.-K. Moos, A. Deierlein, S. Mumford, J. Knaack,
P.Thieda, L. J. Lux and K. N. Lohr. 2008. Outcomes of Maternal Weight Gain, Evidence
Report/Technology Assessment No. 168 . (Prepared by RTI International-University of North
Carolina Evidence-based Practice Center under contract No. 290-02-0016.) AHRQ
Publication No. 08-E-09. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Qualit].
Consecine pe termen lung ale greutii mici la natere
Astmul bronic i reaciile alergice
Mecanismul prin care creterea ponderal este implicat n apariia acestor afeciuni la
copii este dat de asocierea cu prematuritatea i respectiv cu imaturitatea pulmonar la natere
i cu frecvena mai mare a infeciilor respiratorii neonatale [Dombkowski K. J., S. W. Leung
and J. G. Gurney. 2008. Prematurity as a predictor of childhood asthma among low-income
children. Annals of Epidemiology 18(4): 290-297]. Riscul de astm bronic al copiilor a cror
mame au avut o cretere redus n greutate n sarcin a fost de 3,23 ori mai mare [Oliveti J. F.,
C. M. Kercsmar and S. Redline. 1996. Pre- and perinatal risk factors for asthma n inner city
African-American children. American Journal of Epidemiology 143(6): 570-577].
Neoplaziile
O metanaliz efectuat de Hjalgrim a evideniat creterea riscului pentru leucemie
limfocitar acut i pentru leucemie mielocitar acut a copiilor care au avut o greutate la
natere mai mare de 4000 grame [Hjalgrim L. L., T. Westergaard, K. Rostgaard, K.
Schmiegelow, M. Melbye, H. Hjalgrim and E. A. Engels. 2003. Birth weight as a risk factor
for childhood leukemia: a meta-analysis of 18 epidemiologic studies. American Journal of
Epidemiology 158(8): 724-735]. O cretere ponderal mai mare de[13]kg s-a asociat cu
creterea riscului LLA la copii [McLaughlin C. C., M. S. Baptiste, M. J. Schymura, P. C.
Nasca and M. S. Zdeb. 2006. Birth weight, maternal weight and childhood leukaemia. British
Journal of Cancer 94(11):1738-1744]. Mecanismul prin care creterea ponderal mare a
mamei se asociaz cu riscul pentru LLA este reprezentat de expunerea la concentraii mai
mari de IGF-1 n perioada fetal [Rasmussen K. M., Yaktine A. L.,Weight Gain During
Pregnancy: Reexamining The Guidelines Editors Committee to Reexamine IOM Pregnancy
Weight Guidelines Food and Nutrition Board Board on Children, Youth, and Families Institute
of Medicine and National Research Councilof the National Academies The National Academy
Press Washington DC;2009].
S-a constatat o cretere de 5 ori a frecvenei cancerului de sn la persoanele expuse la
dieta hipocaloric matern n timpul foametei din cel de-al Doilea Rzboi Mondial n Olanda.
Greutatea mare la natere se coreleaz i ea cu riscul de neoplasm mamar la vrsta adult.
ntr-un review al literaturii efectuat de World Cancer Research Fund i de American
Institute of Cancer s-a constatat prezena unei corelaii ntre talie i riscul neoplasmului de
sn, colorectal i pancreatic. O alt relaie, rezultat prin analiza unui lot de 300 femei din
Helsinki Birth Cohort, a constatat ntre dimensiunile bazinului matern i riscul cancerului
mamar i ovarian la fete.

Administrarea acidului folic n sarcin pare a fi corelat cu riscul de cancer la

descendeni. S-a constatat un risc mai mare de leucemie la copiii mamelor care nu au luat
suplimente de acid folic n sarcin [Fenech M., Feguson R.L. Vitamins/ minerals and genomic
stability n humans. Met. Res.475;1-6].
2.4.

RECOMANDRI PRIVIND CRETEREA PONDERAL N SARCIN

Primul studiu asupra efectului restriciei calorice i a creterii ponderale s-a realizat n
1889 de ctre Prochownick. S-a ncurajat o cretere ponderal redus pentru a evita
complicaiile mecanice la natere. Greutatea noilor nscui a fost mai mic, dar mortalitatea
neonatal a fost de 50%, iar cea matern de 5% [Simpson JW, Lawless RW, Mitchell AC:
Responsibility of the obstetrician to the fetus. Obstet Gynecol 45:481, 1975].
Politica restriciei severe n greutate s-a modificat din 1960 datorit constatrii
asocierii dintre greutatea mic la natere i rata relativ nalt de mortalitate infantil. n 1970 o
reevaluare a datelor anterioare realizat de National Academy of Sciences a concluzionat c
practica uzual a restriciei creterii materne n greutate se asociaz cu greutatea mic la
natere [Abrams B., Altman S., Picken K, Pregnancy weight gain: still controversial, Am J.
Clin Nutr 2000; 71(suppl):1233S-41S ].
n 1970 recomandrile n SUA vizau o singur int (9,1-11,3 kg) privind creterea
ponderal total n sarcin, indiferent de IMC pregestaional. Aceast recomandare a fost
rezultatul cunotinelor acumulate privind modificrile fiziologice din sarcin, dar avea ca
referin necesitile energetice ale femeilor [Rasmussen K. M., Yaktine A. L.,Weight Gain
During Pregnancy: Reexamining The Guidelines Editors Committee to Reexamine IOM
Pregnancy Weight Guidelines Food and Nutrition Board Board on Children, Youth, and
Families Institute of Medicine and National Research Councilof the National Academies The
National Academy Press Washington DC;2009].
n 1990, n urma analizei relaiei dintre creterea ponderal n sarcin i greutatea nou
nscuilor, Institute of Medicine of the National Academy of Sciences a elaborat urmtoarele
recomandri:
Tabelul 1. Recomandri ale Institute of Medicine pentru creterea ponderal a
gravidelor (1990)
IMC pregestaional (kg/m2 )
Creterea ponderal recomandat (kg)
< 19,8
12,5 -18
19.8 26
11,5 16
26-29
7 11,5
>29
>6
De la publicarea raportului IOM (1990), numeroase studii au evideniat efectele
creterii ponderale asupra strii de sntate a mamei i a copiilor. Supraponderea (19.8 - 26
kg/m2) s-a asociat cu creterea riscului pentru preeclampsie, diabet zaharat gestaional i
operaia de cezarian [ Doherty D A; Magann E F; Francis J; Morrison J C; Newnham J P
Pre-pregnancy body mass index and pregnancy outcomes International Journal of Gynecology
and Obstetrics, 2006; 95 n3 (200612): 242-247;; Abenhaim H; Kinch R; Morin L;
Benjamin A; Usher R Effect of prepregnancy body mass index categories on obstetrical and
neonatal outcomes Archives of Gynecology and Obstetrics, 2007; 275, no. 1: 39-43] precum
i cu eecul de a iniia i susine alptarea [Kugyelka JG, Rasmussen KM, Frongillo EA
Maternal obesity is negatively associated with breastfeeding success among Hispanic but not
Black women. J Nutr. 2004 Jul;134(7):1746-53]). Supraponderea i obezitatea matern
pregestaional au fost asociate cu o mas mai mare de esut adipos la sugari i copii [89].
Datele din 2003 - 2004 ale National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)

arat c 28.9% din femeile de vrst reproductiv (20-39 de ani) au fost obeze (IMC 30
kg/m2), iar 8.0 % au avut un IMC 40 kg/m2 [Oken E, Taveras EM, Kleinman KP, RichEdwards JW, Gillman MW. Gestational weight gain and child adiposity at age 3 years. Am J
Obstet Gynecol. 2007 Apr;196(4):322.e1-8] [Rasmussen K. M., Yaktine A. L.,Weight Gain
During Pregnancy: Reexamining The Guidelines Editors Committee to Reexamine IOM
Pregnancy Weight Guidelines Food and Nutrition Board Board on Children, Youth, and
Families Institute of Medicine and National Research Councilof the National Academies The
National Academy Press Washington DC;2009].
Datele US Center of Disease Control and Preventions Pregnancy Nutrition
Surveillance System, folosind creterea ponderal autoraportat demonstreaz o scdere a
incidenei SGA pe msur ce creterea ponderal n sarcin este mai mare. Riscul naterii
macrosomilor crete uor pn la o limit a greutii de 16 kg (definii ca Gn>4500), peste
aceast valoare creterea este brusc. Cel mai mic risc a fost n cazul mamelor cu cretere
ponderal n limitele recomandrilor [Abrams B., Altman S., Picken K, Pregnancy weight
gain: still controversial, Am J. Clin Nutr 2000; 71(suppl):1233S-41S].
Nu exist recomadri specifice privind creterea ponderal a femeilor cu obezitate de
gradul 2 sau 3. Avnd n vedere creterea prevalenei obezitii, IOM a revizuit recomandrile
pentru creterea n greutate n 2009 [Rasmussen K. M., Yaktine A. L.,Weight Gain During
Pregnancy: Reexamining The Guidelines Editors Committee to Reexamine IOM Pregnancy
Weight Guidelines Food and Nutrition Board Board on Children, Youth, and Families Institute
of Medicine and National Research Councilof the National Academies The National Academy
Press Washington DC;2009].
Tabelul 2 Recomandri privind creterea ponderal total i rata creterii ponderale
pe trimestre n funcie de IMC pregestaional ( IOM 2009)
IMC pregestaional
Creterea ponderal
Creterea ponderal n
2
(kg/m )
total (kg)
trimestrul 2 i 3
<18,5
12,5-18
0,51(0,44-0,58)
18,5-24,9
11,5-16
0,42(0,35-0,5)
25-29,9
7-11,5
0,28(0,23-0,33)
30
5-9
0,22(0,17-0,27)
Calculele pornesc de la presupunerea unei creteri de 0,5-2kg n primul trimestru (Siega-Riz
1994;Abrams 1995; Carmichael 1997)
Recomandrile IOM se adreseaz rilor industrializate i a celor unde nu exist
restricii n ceea ce privete accesul la consultaia prenatal.
Cu toate acestea recomandrile privind creterea ponderal total i rata ctigului
ponderal variaz de la o ar la alta. National Center for Clinical Excellence din Anglia nu
recomanda n anul 2008 urmrirea creterii ponderale de rutin n sarcin, motivnd lipsa
unor beneficii evidente ale acesteia.
Metaanaliza efectuat n anul 1995 de OMS, Maternal Anthropomery and Pregnant
Otucomes. A WHO Colloaborative Study a avut ca obiective evaluarea predictorilor
prognosticului matern i fetal; evaluarea parametrilor antropometrici din punct de vedere al
utilitii i eficienei n estimarea prognosticului materno-fetal, determinarea unor asocieri
cantitative ntre parametrii antropometrici i prognostic, dezvoltarea unor curbe de referin
pentru creterea ponderal n diferite populaii n vederea utilizrii n monitorizarea
gravidelor.
Creterea ponderal n sarcin a fost analizat n relaie cu urmtoarele complicaii
fetale: greutatea mic la natere, ntrzierea n creterea intrauterin, nou nscui la termen cu
greutate mic, naterea prematur. Complicaiile materne urmrite au fost: preeclampsia,
hemoragia n primele 24 de ore postpartum i complicaii la natere. Studiul a avut ca rezultat
realizarea unor curbe de cretere specifice pentru 4 categorii populaionale: grupul 1- India,

Sri Lanka, Nepal; grupul 2 Indonezia, Birmania, Tailanda, Vietnam; grupul 3 China,
Columbia, Malawi i grupul 4 Irlanda i Anglia [WHO Maternal Anthropometry And
Pregnancy Outcomes A Who Collaborative Study Supplement To Volume 73, 1995, Of The
Bulletin Of The World Health Organization The Scientific Journal Of Who, Genev].
n Romnia se recomand o cretere ponderal total de aproximativ 12-12,5 kg i o
rat de cretere n greutate n sarcin de 1 kg/lun pn la 28 de sptmni de amenoree i
repsectiv de 500 grame/sptmn pn la termen. Sunt considerate ca factori de risc
creterile brute n greutate, creterea accentuat ( peste 15-20 kg) i cea sczut ( sub 8 kg).
Recomandrile din ara noastr nu se raporteaz la greutatea sau IMC pregestaional al
gravidei. [Colecia Ghiduri pentru medicii de familie, ngrijiri prenatale de rutin n sarcina
cu risc sczut. Ghid de practic pentru medicii de familie, Ed. Infomedica 2005 ngrijiri
prenatale de rutin n sarcina cu risc sczut. Ghid de practic pentru medicii de familie,
Colecia Ghiduri pentru medicii de familie, Ed. Infomedica 2005].
Sigurana alimentar n timpul sarcinii
Contaminarea alimentelor cu metale grele sau cu factori infecioieste o
problem important n perioada graviditii. Majoritatea metalelor grele sunt embriotoxice,
acest efect fiin dmai bine documentat n cazul mercurului, plumbului, cadmiului, nichelului i
seleniului. FDA recomand ca femeile care sunt gravide sau doresc o sarcin, ar trebui s
evite consumul de peti care conin cantiti mari de mercur ( rechin, pete-spad, macrou).
Coninut de mercur este destul de mare ca provoce tulburri neurologice la nou-nscut. ,
FDA's Center for Food Safetyand Applied Nutrition recomand consumul de 120 grame de
pete pe sptmn. Focuses on the food safety rules issued by the United States Food and
Safety Administration Center for Food Safety and Applied Nutrition in January 2001. How to
reduce the risks for Listeria monocytogenes bacterium; Health risks of pregnant women and
women considering pregnancy regarding fishwith mercury; Safety of imported food and eggs.
FDA Consumer 35 (2): 15, 2001
Dintre factorii infecioi o atenie deosebit trebuie acordat infeciilor cu Listeria
monocytogenes i Toxoplasma gondii. Imunodepresia din sarcin crete riscul infeciei cu
Listeria monocytogenes. Transmiterea transplacentar a infeciei poate determina decesul
ftului. Posibilitatea transmiterii acestei infecii este amplificat de persistena acestei bacterii
chiar i n alimente refrigerate. Se recomand evitarea consumului de brnzeturi
pepasteurizate de ctre femeile gravide. Toxoplasmoza se tramnsmite prin consumul de carne
contaminat insuficient preparat termic. Infecia n sarcin determin malformaii ale
sistemului nervos central i tulburri de vedere la copil.
Toate femeile gravide ar trebui s fie evaluate cu privire la utilizarea de
suplimente din plante. Multe plante sunt contraindicate n timpul sarcinii din cauza efecte
adverse cunoscute la femeile gravide. Angelica sinensis (ginseng feminin), degetel rosu
(Digitalis purpurea), carmaz (Phytolacca americana), siminichie (Cassia angusti folia),
strugurii ursului (Arctostaphylos uva-ursi), aloe, podbeal (Tussilago farfara), sunatoare,
Actaea racemosa, tataneasa (Symphytum officinale) i busuiocul cerbilor (Mentha pulegium)
sunt plante care pot avea efect abortiv, determin diaree sau deprim sistemul nervos central.
Femeile de multe ori ezita s informeze cu privire la utilizarea de plante pentru c se tem de
dezaprobare. Exist foarte puine date cu privire la efectele asupra ftului. n prezent, nu
exist reglementri privind consumul de fitoterapice, iar coninutul diferitelor ceaiuri frecvent
nu este precizat. Ceaiurile din plante, cumprate din plafar pot fi folosite cu moderatie (1 2cni /zi). Ceaiurile cumprate din magazine naturiste ar trebui s fie evitate, deoarece acestea
nu sunt reglementate ca produse alimentare n acest moment, cel mai bine este s descurajeze
utilizarea de plante medicinale, pn cnd mai multe date vor fi disponibile.

Tabel Aportul recomandat de nutrieni n sarcin (Summary Tables, Dietary Reference Intakes
in Dietary Refernce Intakes: The Essential Guide to Nutrient Requirements, Otten JJ, Hellwig
JP, Meyers LD ed., 2006, 529-541,The National Academies Press, Washington DC).
Aport zilnic
DRI/EAR
RDA
AI
AMDR
UL
Calciu (mg)
14-18 ani
1000
1300
2500
19-30 ani
800
1000
2500
31-50 ani
800
1000
2500
Glucide
135
175
45-65 %
Fibre (grame)
28
Lipide
20-35
Proteine
0,88
71
10-35
Vitamina A (g)
14-18 ani
530
750
2800
19-30 ani
550
770
3000
31-50 ani C (mg)
550
770
3000
Vitamina
14-18 ani
66
1800
80-85
19-30 ani
70
2000
31-50 ani
70
2000
Vitamina D (g)
10
5
50
Vitamina E (mg)
12
15
Tiamina (mg)
1,2
1,4
Riboflavina (mg)
1,2
1,4
Niacina (mg)
14
18
30-35
Vitamina B6 (mg)
1,6
1,9
80-100
Folat (g)
520
600
800-1000
Vitamina B12 (g)
2,2
2,6
Cupru (g)
14-18 ani
785
1000
19-30 ani
800
1000
31-50 ani
800
1000
Iod (g)
160
220
900-1100
Fier (mg)
14-18 ani
23
27
45
19-30 ani
22
27
45
31-50 ani
22
27
45
Magneziu (mg)
14-18 ani
335
360
350
19-30 ani
290
310
350
31-50 ani
300
320
350
Zinc (mg)
10,5
13
34
14-18 ani
9,5
12
40
19-30 ani
9,5
12
40
31-50 ani
Seleniu (g)
59
60
400

Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Rodwell Williams Sue, Nutrition and Diet Therapy, St Louis; Mosby, 1997.
Vrtej P. Obstetric Fiziologic i Patologic; Editura All Bucureti 1997.
Mitchell M.K. Nutrition Across Life Span, 2nd ed, 2003;Saunders, Philadelphia.
Langley- Evans Simon, Nutrition: A Lifespan Approach, Wiley- Blackwell, 2009.
Rodwell Williams Sue, Basic Nutrition and Diet Therapy, 11th edition, Mosby,2001.
Gibney M, Macdonald I.A. Nutrition and Metabolism, 2005, Oxford; Ames, Iowa :
Iowa State Press,Blackwell Science.
7. Basdevant A, Lerebours, E, Laville M, editors, Traite de nutrition clinique de ladulte.
2001, Paris: Medicine Sciences, Flammarion.
8. Mahan K.K., Escott- Stump S., Krauses food, nutrition & diet therapy, 10th ed., 2000,
Philadelphia, W.B. Saunders
9. Catalano P. M., N. M. Roman, E. D. Tyzbir, A. O. Merritt, P. Driscoll and S. B. Amini.
1993. Weight gain n women with gestational diabetes. Obstetrics and Gynecology
81(4): 523-528.
10. Rasmussen K. M., Yaktine A. L.,Weight Gain During Pregnancy: Reexamining The
Guidelines Editors Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines Food
and Nutrition Board Board on Children, Youth, and Families Institute of Medicine and
National Research Councilof the National Academies The National Academy Press
Washington DC;2009.
11. Geissler CA, Powers H editors, Human nutrition, 2005 Edinburgh ; New York :
Elsevier/Churchill Livingstone.
12. Briony T., Manual of Dietetic Practice, 3rd edition, 2007, Oxford ; Ames, Iowa :
Blackwell Science.
13. Alpers DH, Stenson WF, Bier DM editors, Manual of Nutritional Therapetics, 4th
edition. 2002,Philadelphia: Lippincot Williams &Wilkins.
14. Graur M., Ghid .Recomandri nutriionale, 131-152.
15. Allen LH, Pregnancy and lactation in Bowman BA, Russell Rmeds., Present
Knowledge in nutrition, Washington D.C., International Life Science Institute:529543, 2006.
16. Hoddinot, J., & Yohannes, Y. (2002). Dietary Diversity as a Household Food
Security Indicator. Washington DC: Food And Nutrition Technical Assistance
Project.
17. Bhargava, A., Bouis, H., & Scrimshaw, N. (2001). Dietary Intakes and
Socioeconomic factors are associated with haemoglobin concentration of
Bangladeshi women. Journal of Nutrition, 131, 758 764.
18. Rao, S., Yajnik, C. S., Kanade, A., Fall, C. D. H., Margetts, B. M., Jackson, A.
A., et al. (2001). Intake of Micronutrient-rich Foods in Rural Indian Mothers
is Associated with the Size of their Babies at Birth: Pune Maternal Nutrition
Study. Journal of Nutrition 131, 1217 1224.
19. Hatly, A., Hallund, J., Diarra, M. M., & Oshaug, A. (2000). Food variety,
socioeconomic status and nutritional status in urban and rural areas in
Koutiala (Mali). Public Health Nutrition Journal, 3, 57 65.

20. King Jt C Physiology of pregnancy and nutrient metabolism Am J Clin Nutr

2000;71(suppl):1218S1225S.
21. Jackson AA, Robinson SM, Dietary guidelines for pregnancy: a review of current
evidence Public Health Nutrition: 2001, 4(2B), 625-630.
22. Rush D., Maternal nutrition and perinatal survival, Journal of Health, Population and
Nutrition 2001; 19:s217-S264.
23. FAO/WHO/UNU Energy requirements of pregnancy, Human energy requirements,
Raport of a joint FAO/WHO/UNU Consultation, Rome 17-24 October 2001, 53-62

24. Imdad A, Bhutta ZA Effect of balanced protein energy supplementation during

pregnancy on birth outcomes BMC Public Health 2011, 11(Suppl 3):S17
25. Worthington Patricia H Practical aspects of nutritional support : an advanced practice
Philadelphia : Saunders, 2004guide Practical Aspects of Nutritional Support.
26. Reader DM, Medical Nutrition therapy and Lyfestyle interventions, Diabetes Care,
2007, 20 (suppl/2): S188-S193.
27. Koletzko B, Cetin I, Brenna JT Dietary fat intakes for pregnant and lactating women
British Journal of Nutrition (2007),1-5.
28. Zeisel SH. The fetal origins of memory: the role of dietary choline in optimal brain
development J Pediatr. 2006 November ; 149(5 Suppl): S131S136
29. Ziegler Ekhard E ; Filer L J Present knowledge in nutrition. 7th ed Brussels :
International Life Sciences Institute Europe, 1996 Present Knowledge in Nutrition.
30. Daphna K Dror and Lindsay H Allen Vitamin D inadequacy in pregnancy: biology,
outcomes, and interventions Nutrition Reviews Vol. 68(8):465477; anul2010
31.