EDUCAŢIA PRIVIND TEHNICA ADMINISTRARII INSULINEI LA PACIENTUL CU DIABET

ZAHARAT

1
 CUPRINS

I. DATE TEORETICE

I.1. Definiţie şi clasificare

I.2. Diagnosticul pozitiv al diabetului zaharat
I.3. Planul de îngrijire al bolnavului cu diabet zaharat
I.4. Educaţia pacientului privind tehnica insulinoterapiei

II. PARTEA PERSONALĂ

II.1. Motivaţie
II.2. Obiective
II.3. Material şi metode
II.4. Rezultate şi discuţii
II.5. Concluzii

2
 PARTEA I. DATE TEORETICE

1.1. Definiţie şi clasificare

Definiţie

Diabetul zaharat reprezintă o tulburare metabolică de etiologie multiplă caracterizată

prin hiperglicemie cronică cu tulburarea metabolismului glucidic, lipidic si proteic,
rezultând din defecte în secreţia de insulină, a acţiunii insulinei sau a ambelor (OMS, 1998).
Diabetul zaharat reprezinta un grup de tulburări metabolice caracterizate prin
hiperglicemie rezultată din defecte ale acţiunii insulinei, a secreţiei insulinei sau a ambelor.
Hiperglicemia cronică este asociată cu complicaţii cronice ce afectează numeroase organe
(ochi, rinichi, vase sanguine, nervi, inima) (American Diabetes Association 2004).

Clasificare

DZ tip 1 (distrucţia celulelor β pancreatice determinând deficienţa absolută a insulinei)

A. autoimun
B. idiopatic
DZ tip 2 (variind de la predominanta insulinorezistenţei asociată cu deficitul relativ al
secreţiei de insulină, până la deficit predominant al secreţiei de insulină asociat
insulinorezistenţei)
Alte tipuri specifice
 defecte genetice ale celulei β pancreatice
 defecte genetice ale acţiunii insulinei
 boli ale pancreasului exocrine
 boli endocrine
 DZ indus de medicamente sau de substanţe chimice
 infecţii
 forme rare produse prin mecanisme mediate imunologic
DZ gestaţional

3
Insulinoterapia - scurt istoric

Savantul român Nicolae Paulescu a realizat extragerea hormonului cu acţiune

hipoglicemiantă din pancreas, pe care l-a denumit “pancreină” în anul 1911 şi a demonstrat
experimental că acest hormon contracarează efectele pancreatectomiei experimentale:
hiperglicemia, glucozuria şi cetonuria. În 10 aprilie 1921, Paulescu a primit brevetul
invenţiei pancreinei.
Acest extract pancreatic a fost purificat de Frederick Grant Banting şi Charles Best.
Substanţa, denumită iniţial “isletin”, a fost administrat cu succes de Campbell unui copil
aflat în comă diabetic, în anul 1922. În primăvara anului 1922 această substanţă a fost
redenumită “insulină”. În 1925 a fost definită unitatea internaţională de insulină, egală cu
0,125 mg de material standard.
În 1935, Dorothy Hodgkin a descoperit structura tridimensională a insulinei, folosind
difracţia cu raze X. În 1955 Frederick Sanger a stabilit structura primară a insulinei, reuşind
să descifreze secvenţa aminoacizilor din structura acesteia.
În 1950, H.C. Hagedorn a produs a produs insulina NPH. În 1964 s-a realizat sinteza
chimică a insulinei de către H. Zahn, Katsoyannis şi Niu Ching –I.
În 1967 au fost introduse în practică insulinele monocomponent şi monospecie
(porcine; bovine), iar în 1978 insulinele monocomponent înalt purificate.
În 1979 au fost realizate primele pompe de insulină.
În 1982 au devinit dispononibile insulinele umane (obţinute prin recombinarea ADN
sau prin conversie enzimatică).
În 1996 s-a înregistrat primul analog de insulină cu acţiune rapidă (insulina Lispro,
denumire comercială Humalog) produs de Elli-Lilly, iar în 2001 primul analog de insulină
cu durată lungă de acţiune (insulin glargine - Lantus) produs de Sanofi Aventis (1).
Sinteza insulinei
Insulina este o moleculă polipeptidică cu greutatea moleculară de aproximativ 6000 Da,
alcătuită din două lanţuri de aminoacizi: lanţul A cu 21 de aminoacizi şi lanţul B cu 30 de
aminoacizi, legate prin două punţi disulfidice. Sinteza insulinei se realizează în ribozomii
celulei β pancreatice de la un precursor denumit pre-proinsulină, care este ulterior scindat în
două molecule: polipeptidul semnal (format din 23 de aminoacizi) şi proinsulina. Această
moleculă este transportată din ribozomi în reticolul endoplasmic rugos (REG), unde are loc
împachetarea ei. Molecula de proinsulină la nivelul aparatului Golgi este inclusă în vezicule
secretorii. În cursul procesului de formare şi maturare al acestor vezicule, proinsulina este
clivată în insulină (51 de aminoacizi) şi peptidul C (33 de aminoacizi). Veziculele secretorii
4
mature conţin şi alte molecule (amilina, enzime proteolitice, molecule de zinc) pe lângă
insulină şi peptid C.
Insulina este secretată în perioadele interdigestive, asigurând o insulinemie plasmatică
bazală de 10-12 mU/ml. După administrarea glucozei, nivelul insulinemiei creşte iniţial
brusc, atigând un vârf maxim în câteva minute şi care durează aproximativ 10 minute. Acest
răspuns precoce este urmat de un răspuns tardiv, care durează 30-45 de minute, în cursul
căreia insulinemia atinge un nivel în platou. Principalul stimul al secreţiei de insulină este
glucoza, care pătrunde în celula β pancreatică cu ajutorul unui transportor proteic (GLUT2)
şi stimulează secreţia prin intermediul hexokinazei (2).
Mecanisme de acţiune ale insulinei
Efectul hipoglicemiant al insulinei se realizează prin facilitarea transportului glucozei
prin membrana celulară, prin intermediul receptorilor pentru insulină, efect prezent la
nivelul musculaturii scheletice, a adipocitelor şi a miocardului. Principalele efecte ale
insulinei sunt reprezentate de:
- favorizează intrarea glucozei în celule;
- stimulează glicogeneza;
- inhibă eliberarea glucozei din depozite;
- scade glicogenoliza;
- inhibă gluconeogeneza;
- inhibă lipoliza şi cetogeneza;
- diminuă catabolismului proteic (3).

5
1.2. Diagnosticul pozitiv al diabetului zaharat

1. Diagnosticul clinic al diabetului zaharat se realizează în următoarele

circumstanţe:
 Prezenţa semnelor şi simptomelor considerate clasice: poliurie, polidipsie,
polifagie, scădere ponderală;
 Prezenţa unor simptome nespecifice: astenie, ameţeală, prurit;
 Descoperirea printr-o complicaţie acută: cetoacidoza inaugurală;
 Diagnosticul realizat prin evidenţierea unor complicaţii cronice specifice
diabetului zaharat cu ocazia controalelor efectuate in diferite servicii
medicale (cardiologie, oftalmologie, neurologie, dermatologie, chirurgie).

2. Având în vedere faptul că diabetul zaharat este frecvent asymptomatic, este

necesară confirmarea biochimică, iar diagnosticul se pune datorită prezenţei unor
valori glicemice crescute. Depistarea activă a bolii se face prin determinarea
sistematică a glicemiei, iar în cazuri incerte prin efectuarea testului de toleranţă la
glucoză oral (TTGO).

3. Diagnosticul pozitiv se realizează în prezenţa următoarelor criterii de diagnostic:

 prezenţa semnelor şi simptomelor evocatoare pentru DZ şi glicemie
întâmplătoare (efectuată în orice moment al zilei) ≥ 200 mg% (11,1 mmol/l)
 glicemia a jeun ( la 8 ore de la ultima masă) ≥ 126 mg% (7 mmol/l)
 glicemia determinată la 2 ore în cursul TTGO ≥ 200 mg% (11,1 mmol/l).
 Hb A1c ≥ 6,5%, test care trebuie efectuat de un laborator ce dispune metode
standardizate de determinare (4).

Pentru diagnosticul DZ se utilizeaza determinarea glicemiei din sângele venos şi nu

din sângele capilar, efectuată cu ajutorul glucometrelor. Confimarea diagnosticului de DZ se
face numai dacă sunt 2 valori patologice ale glicemiei. Dozarea glicemiei se face din ser,
plasmă (sunt necesari 2 ml de sânge) sau din sângele capilar. Dacă pentru dozare se
utilizează ser, proba trebuie prelucrată în maxim o oră după recoltare. Pentru dozarea
plasmatică se pot folosi urmatoarele substanţe ca anticoagulant: fluorura de sodiu, EDTA,
heparina (se recomandă utilizarea de NaF pentru împiedicarea procesului de glicoliză).
Glicemia à jeun:

6
 - valoare normală: 60-100 mg%
- glicemie bazală modificată: 100- 125 mg%
- diabet zaharat ≥ 126 mg%
Pacienţii cu glicemie bazală modificată (impared fasting glucose – IFG) au risc
crescut de progresie spre DZ şi pentru patologia cardiovasculară.

Diagnosticul tipului de diabet zaharat

Diabetul zaharat tip 1 este o afecţiune cu etiopatogenie autoimună, cu o bază
geneticămai puţin bine exprimată (concordanţă de 30-50% la gemeni monozigoţi).
Debutul bolii este frecvent la vârstă tânără, sub 40 ani, cu toate că poate debuta la
orice vârsta. DZ tip 1 nu se asociază cu obezitatea, pacienţii având frecvent un IMC normal
ssau scăzut. Simptomatologia este de obicei tipică, debutul fiind reprezentat de poliurie,
polidipsie şi polifagie, în absenţa tratamentului cu insulin evoluţia fiind spre cetoacidoză
inaugurală. Pacienţii nu prezintă complicaţii cronice în momentul debutului. Având în
vedere că în momentul diagnosticului mai mult de 90% din masa celulară β este distrusă în
momentul diagnosticului, tratamentul cu antidiabetice orale este inefficient, fiind necesară
insulinoterapia pentru supravieţuire.
Diabetul zaharat tip 2 este o afecţiune cu o bază genetică mai bine exprimată,
concordanţa la gemeni monozigoţi fiind mai mare de 90%. Din punct de vedere
etiopatogenic, diabetul zaharat tip 2 este rezultatul combinaţiei în proporţii variabile între
insulinorezistenţa hepatică sau muscular şi deficitul secreţiei de insulină. Cu toate că debutul
bolii este frecvent la vârsta adultă, după 40 de ani, având în vedere extinderea epidemiei de
obezitate la vârste mici, tot mai multe cazuri sunt diagnosticate la vârste tinere sau chiar în
copilărie. DZ tip 2 se asociază în proporţie de 80% cu obezitatea şi frecvent este
asymptomatic astfel încât pacienţii pot fi diagnosticaţi prin evidenţierea unor complicaţii
cronice. Având în vedere prezenţa secreţiei de insulină în momentul diagnosticului, pacienţii
sunt trataţi cu ADO şi nu există tendinţa la cetoacidoză ca în cazul pacienţilor cu DZ tip 1.

Complicaţiile diabetului zaharat

1. complicaţii acute
 chirurgicale:
- nespecifice
- specifice: gangrena diabetică, hemoragia vitreeană, cataracta
 medicale:
7
 - organice: infarct miocardic acut, accident vascular cerebral, tuberculoza
pulmonară
- metabolice:
- cetoacidoza diabetică
- coma hiperosmolară
- acidoza lactică
- coma hipoglicemică
2. complicaţii cronice
- microangiopatice (complicaţie specifică DZ caracterizată prin atingerea vaselor
mici):
o retinopatia diabetica (afectarea microcirculaţiei retiniene)
o nefropatia diabetica (boală glomerulară de natură predominant inflamatorie
dezvoltată în mediul diabetic)
- neuropatice (afectare nervoasă datorita tulburărilor metabolice specifice ale DZ):
o polineuropatia periferică senzitivomotorie
o neuropatia autonomă
- macroangiopatice (apariţia leziunilor la nivelul vaselor mari: arterele membrelor
inferioare, arterele coronare, arterele cerebrale)

8
1.3. Planul de îngrijire al bolnavului cu diabet zaharat

1) Evaluarea pacientului cu diabet zaharat

 Evaluarea clinică a semnelor şi simptomelor

o Prezenţa halenei acetonemice (miros de mere putrede) la pacienţii cu diabet
zaharat decompensate;
o Examenul tegumentelor: temperatura, culoarea, starea de hidratare;
o Examenul fanerelor – leziuni unghiale, micoze, panariţii;
o Examenul ţesutului adipos:
 Cântarirea şi calculul IMC;
 Măsurarea taliei pentru aprecierea stării de nutriţie şi a riscului
cardiovascular;
 Prezenţa zonelor de lipodistrofie (tumefiere tegumentară secundară
injectării insulinei în aceeaşi zonă) nu se administrează insulina în aceste
zone pentru că nu se absoarbe.
o Examenul mâinilor :
 Îngroşarea tegumentelor cu senzaţia de cartonificare a acestora
(cheiropatie);
 Aprecierea manualităţii şi a coordonării la pacienţii care urmează
tratament cu insulină.
o Aprecierea acuităţii vizuale la pacienţii care urmează tratament cu insulină;
o Examenul piciorului;
o Modificări ale apetitului (polifagia secundară dezechilibrului metabolic, tulburări
ale comportamentului alimentar);
o Greaţă, vărsături, tulburari de tranzit, diaree, constipaţie, modificări ale micţiunii,
TDS, ca manifestări secundare neuropatiei autonome;
o Măsurarea tensiunii arteriale în clinostatism şi în ortostatism (la 2 minute de la
ridicarea în picioare).

2) Evaluarea controlului metabolic

 Determinarea glicemiei a jeun şi postprandial (la 2 ore dupa masă) prin recoltarea
sângelui venos sau sângelui capilar cu ajutorul glucometrelor (Fig. I.1).

9
 Figura I.1. Glucometru
o Determinarea glicemiei din sângele capilar
 Materiale necesare: glucometru (AccuCheck, GlucoVal, Medisense, One
Touch), vată fără spirt, ac sau dispozitive de înţepare tip Lancet);
 Principiu: determinarea glicemiei prin metodă enzimatică
(glucozoxidaza);
 Tehnica: puncţia pulpei degetului. Prima picătură se îndepartează cu vată
uscată, curată, iar a doua picatură se aplică pe bandeleta aparatului
 efectuarea profilului glicemic – determinarea glicemiei la anumite ore (6, 10:30, 12,
15:30, 18, 21:30, 3).
 Determinarea HbA1c - hemoglobina glicată (fractiune a hemoglobinei ce suferă un
proces de legare al glucozei de lanţurile sale). Dozarea HbA1c se face din sângele
venos integral recoltat pe anticoagulant. În cazul în care probele nu pot fi prelucrate
în ziua recoltării, se pot păstra timp de o săptămână la temperatura de 2 - 8ºC.
Valoarea normală a HbA1c este de 4-6%.
 Determinarea colesterolului şi a trigliceridelor se face dimineaţa pe nemâncate,
deoarece concentraţia trigliceridelor creşte la o oră după masă, atingând valoarea
maximă la 4 ore şi revenind la nivelul bazal în 12 ore. Valoarea determinată este mai
mare atunci câind sângele se recoltează în ortostatism, decât în clinostatism.
Recoltarea cu stază conduce la o creştere cu 20% a colesterolemiei. Se recomandă
folosirea ca anticoagulant a heparinei care nu influenţează rezultatul (citratul şi
oxalatul cresc concentraţia lipidelor plasmatice, iar EDTA determină scăderea cu 3%
a valorii acestora). Serul sau plasma se pot pastra la temperaturi de 4ºC timp de o
săptămâna fără a-şi modifica concentraţia lipidică (5).
 Determinarea glicozuriei se face semicantitativ cu ajutorul bandeletelor tip Dipstick
din urina emisă spontan sau cantitativ din urina recoltată în 24 ore.

10
  Determinarea cetonuriei se face semicantitativ din urina emisă spontan cu teste tip
Dipstick.
 Determinarea rezervei alcaline si a ionogramei din sângele venos recoltat pe
heparină.
 Cântărirea şi măsurarea pacientului.

3) Aprecierea profilului psihosocial al pacientului

Obiective
 Cunoaşterea atitudinii pacientului faţă de boală, faţă de personalul medical, precum
şi a aşteptărilor acestuia legate de tratament, de evoluţia bolii este utilă pentru a
aprecia cât vrea să participe la autoîngrijire
 Aprecierea nivelului educaţional şi socioeconomic, cunoaşterea obiceiurilor
familiale, a credinţelor religioase este utilă în identificarea barierelor ce pot apărea în
calea tratamentului, precum şi pentru analiza a cât poate pacientul să participe la
propria îngrijire.
 Aprecierea suportului familial
 Efectuarea examenului psihologic pentru diagnosticul depresiei, a tulburărilor de
comportament alimentar şi a tulburarilor cognitive.

Reacţia psihologică la boală

Comunicarea diagnosticului de diabet zaharat, precum şi a necesităţii unei terapii

injectabile cronice, constituie un eveniment stressant pentru pacient şi are consecinţe
psihosociale multiple. Primele 2-3 luni de la comunicarea diagnosticului constituie o
perioadă de adaptare, care presupune realizarea unor modificări importante ale stilului de
viaţă. Assal şi Lacroix au descris 5 etape majore (6) ale adaptării pacientului cu boală
cronică la noua sa condiţie.
1. Faza de şoc, este dominată de sentimentul de spaimă şi de neputinţă sau de disperare, ce
survine imediat după comunicarea diagnosticului.
2. Faza de negare, de refuz de a accepta realitatea bolii este percepută ca o anxietate de
perspectivă, manifestată prin pierderea libertăţii, a prestigiului şi teama apariţiei
complicaţiilor cronice ale diabetului.

11
3. Faza de revoltă, este cea în care neacceptarea condiţiei sale existenţiale de persoană cu
afecţiune cronică ia accente de protest relaţional. Sentimentele de frustrare şi de revoltă se
manifestă în plan comportamental prin tendinţa de a critica frecvent personalul medical (7).
4. În faza de negociere, pacientul acceptă selectiv tratamentul şi începe să accepte
perspectiva de restitutio ad optimum, care înlocuieşte aspiraţia iluzorie de restitutio ad
integrum (7) .
5. În faza activă şi responsabilă, persoana cu diabet zaharat care îşi acceptă boală ajunge la
un echilibru emoţional graţie căruia este în măsură de a-şi autogestiona tratamentul în viaţa
cotidiană şi de a-l integra în toate activităţile: profesionale, familiale şi sociale.
Unii pacienţi manifestă un refuz conştient de a recunoaşte că au diabet zaharat, au
reacţie de pseudoacceptare (acceptă că au diabet, dar îşi disimulează condiţia în societate şi
în mediul profesional, de teamă că ceilalţi îşi vor schimba imaginea despre ei). Acceptarea
unei boli cronice depinde de echilibrul optim între responsabilitatea echipei de îngrijire şi
cea a pacientului aflaţi într-un raport de parteneriat. Procesul de adaptare este de natură
dinamică, pacientul trecând progresiv stadiile de identificare, dar la fel de bine acesta se
poate închista multă vreme în poziţii defensiv-pasive. Capacitatea medicului de a discerne
blocajele afective, dar mai ales intervenţia sa empatică pot ajuta mult pacientul să iasă din
impas (7).
Abordarea globală, holistică (simultan somatică, dar şi pedagogică şi psihologică) va
favoriza noi condiţii şi premise în vederea acceptării afective a bolii şi a dezvoltării unor
strategii active de confruntare cu diabetul zaharat.
Persoana cu diabet zaharat va evolua de la stadiul de pacient în sensul sau pasiv, la
stadiul de implicare activ şi de co-terapeut, ceea ce va produce o creştere a autonomiei (7).

Două coordonate au un rol esenţial în abordarea pacientului: comunicarea diagnosticului

şi abordarea terapeutică.

1. Abordarea paternalistă, este inspirată din tradiţia hipocratică a devoţiunii pentru

bunăstarea pacienţilor şi aparţine practicilor medicale ceva mai vechi. În această relaţie
deciziile în legătură cu afecţiunea pacientului aparţin numai medicului (8). Statutul
medicului are ca substrat pe de o parte, datoria de a face bine, iar pe de altă parte abilitatea
de a utiliza cunoştintele medicale, superioare pacientului. Obişnuit acestui model, pacientul
este informat asupra diagnosticului sau/şi asupra terapiei, dar această comunicare are un
caracter notificativ, informatiile pe care le primeşte pacientul fiind selectate, cu scopul ca
acesta să consimtă la planul terapeutic adecvat (9).
12
2. Abordarea în parteneriat
Această modalitate de abordare a pacientului face loc unui concept central, autonomia
pacientului (10), exprimat prin principiul care stipulează că persoanele autonome ar trebui să
fie lăsate să-şi exercite capacitatea de autodeterminare (11). În acest demers, medicul oferă
pacientului toate informaţiile care îi sunt necesare acestuia pentru a putea decide pentru sine,
plecându-se de la ideea potrivit căreia medicul şi pacientul nu împărtăşesc aceleaşi valori în
legătură cu viaţa sau cu sănătatea (9). Astfel, relaţia medic – pacient este una în care ambii
sunt incluşi, dar nu există acea tendinţă de subordonare. Pacientul are statut de partener şi în
acelasi timp de participant activ la actul medical (10), fiind încurajat să ia decizii în legătură
cu sănătatea si viaţa sa, potrivit informaţiei primite şi setului său propriu de valori.

4) Obiective terapeutice

 Eliminarea simptomelor;
 Obţinerea controlului metabolic optim prin mijloace dietetice si farmacologice
 Menţinerea parametrilor clinici şi biochimici în scopul prevenirii complicaţiilor acute
şi cronice;
 Tratamentul factorilor de risc cardiovasculari: obezitate, HTA, dislipidemie,
întreruperea fumatului;
 Diagnosticul precoce al complicaţiilor;
 Prevenirea şi tratamentul bolii cardiovasculare;
 Optimizarea stilului de viaţă;
 Îmbunătăţirea nivelului educaţional şi implicarea pacientului în procesul de
autoîngrijire
 Tratamentul comorbiditatilor
 Îmbunătăţirea calităţii vieţii
 Obţinerea complianţei pacientului şi familiei la programul terapeutic.
Insulinoterapia are ca scop asigurarea unui echilibru glicemic optim şi este dedicată
realizării următoarelor obiective majore:
 promovarea si menţinerea stării de bine, din punct de vedere clinic si psihosocial, a
pacienţilor;
 evitarea hipoglicemiilor severe, a hiperglicemilor simptomatice şi a cetoacidozei;
 promovarea creşterii şi dezvoltării normale a copiilor;
 prevenirea complicaţiilor micro- şi macrovasculare (12).

13
Obiective biochimice ale controlului metabolic la pacientii cu DZ (tab. I.1.)

Tabelul I.1. Obiectivele controlului metabolic

Grad de control
Parametru Bun La limită Precar
biochimic
Glicemia 80-110 mg% 110 -140 mg% >140mg%
preprandial
Glicemia la 2 ore 100- 145 mg% 145 – 180mg% >180mg%
HbA1c < 6,5% 6,5 -7,5% >7,5%
HbA1 <8% 8 -9,5% >9,5%
colesterol <200mg% 200-250mg% >250 mg%
trigliceride <150 mg% 150- 200mg% >200 mg%
IMC (kg/m2)
Barbati <25 25-27 >27
Femei <24 24- 26 >26

5) Mijloace terapeutice
 Educaţia
 Dieta
 Activitatea fizica
 Antidiabeticele orale
 Insulina
 Automonitorizarea

Educaţia
Cel mai frecvent rolul de educator revine asistentei medicale. Educatia pacientuli cu
DZ este individualizată şi continuă şi nu poate fi disociată de noţiunea de tratament.
Educaţia se face de către personalul medical instruit în acest sens şi trebuie sa fie
adaptată fiecărui pacient ca limbaj şi conţinut. Noţiunile prezentate trebuie să fie in
concordanţă cu situaţia clinică, vârstă, nivel socioeconomic şi gradul de educaţie. Nu se
recomandă ca numărul noţiunilor să nu depăşească 4-5 pe şedinţă. Durata şedinţei de
educatie trebuie să nu fie prea mare.

14
Obiectivele educaţiei sunt reprezentate de:
- îmbunătăţirea stilului de viaţă;
- obţinerea complianţei la tratamentul farmacologic prin:
o respectarea programului individual de supraveghere medicală şi a
vizitelor medicale periodice;
o semnalarea rapidă a oricărei modificări semnificative a stării clinice;
o sesizarea şi semnalarea rapidă a factorilor precipitanţi/agravanţi ai
dezechilibrului metabolic;
o motivarea pacientului în ceea ce priveşte prezentarea la medic pentru
screeningul complicaţiilor cronice: urmărirea TA, microalbuminuriei,
examenul fundului de ochi, alterarea sensibilităţii periferice;
- instruirea bolnavului pentru automonitorizare şi autoîngrijire prin cunoaşterea
unor noţiuni despre:
o obiectivele tratamentului;
o metode de tratament;
o complicaţii acute si cronice;
o educaţia privind necesitatea întreruperii fumatului, controlul greutăţii şi a
valorilor tensiunii arteriale;
o cunoasterea necesităţii profilaxiei complicatiilor cornice
o cunoasterea factorilor de risc cardiovasculari
o educaţia privind îngrijirea piciorului;
o automonitorizarea;
o conduita în situaţii speciale: îmbolnăviri, excursii.

Dieta
Obiectivele dietei sunt reprezentate de: controlul glicemiei; controlul greutăţii
ponderale; controlul profilului lipidic; asigurarea aportului caloric adecvat mentinerii starii
de sanatate, a cresterii si dezvoltarii; prevenirea complicatiilor şi îmbunătăţirea calităţii
vieţii.
Etapele elaborarii dietei sunt reprezentate de:
- stabilirea caracteristicilor dietei în funcţie de vârstă, sex, activitate fizică,
stare de nutriţie, stare fiziologică şi patologia asociata;
- precizarea cantitatii de calorii pe 24 ore;
- repartiţia caloriilor pe principii nutritive ( glucide, lipide, proteine);
- alegerea alimentelor pe 24 ore;
15
 - repartiţia alimentelor pe mese;
- precizarea regulilor de pregătire a alimentelor.
Stabilirea caracteristicilor dietei, calculul necesarului caloric si repartiţia pe nutrienţi
se face de catre medic.
Stabilirea alimentelor ce vor fi consumate se face ţinând cont de conţinutul lor
glucidic:
- alimente interzise: zahăr, miere de albine , dulciuri cu zahăr, biscuiţi, halvaua, sucuri
de fructe, fructe uscate, struguri, must, bauturi alcoolice dulci, untura, slănina;
- alimente permise: carne, peşte, mezeluri, conserve din carne şi peşte, viscere, caşcaval,
telemea, ouă, ulei fiert sau crud, legume verzi (castraveţi, roşii, conopidă, varză, fasole
verde, salată verde, spanac, dovlecei, urzici, ridichi, ciuperci, ardei gras, praz, vinete);
- alimente care se cântăresc: pâine, paste făinoase, lapte, brânză de vaci, produse lactate,
legume uscate (fasole, mazăre, orez,), cartofi, legume (morcov, ţelină, pătrunjel, sfeclă,
ceapă), fructe (mere, fragi, capşuni, zmeura, caise, piersici, portocale, grepfruit, pepene
verde, pepene galben, gutui, cireşe de mai, vişine).
Educaţia privind dieta are ca obiective:
- cunoasterea restricţiilor alimentare şi a necesităţii acestora;
- cunoaşterea cantităţii de glucide ce trebuie consumată în 24 ore;
- cunoaşterea împărţirii alimentelor pe mese;
- cunoaşterea echivalenţei glucidice;
- cunoaşterea conţinutului glucidic al alimentelor;
- cunoaşterea relaţiei dintre aportul de glucide şi glicemie;
- limitarea aportului de sare;
- întreruperea fumatului şi a consumului de alcool;
- reguli de preparare dietetica a alimentelor;
- utilizarea edulcoranţilor.

Activitatea fizica se indică datorita efectului favorabil asupra controlului metabolic, şi a

efectelor benefice cardiovasculare. Permite scăderea ponderală şi scăderea dozei medicaţiei.
Prescrierea activităţii fizice se face individualizat în functei de vârstă, vechimea bolii, status
cardiovascular, prezenţa şi tipul complicaţiilor cronice, gradul de antrenament,
disponibilitatea pacientului. Pacienţilor cu DZ echilibrat fără complicatii li se permite
practicarea oricarei forme de activitate fizica, exceptând pe cele cu risc (scufundari,
alpinism).
Educaţia privind activitatea fizica:
16
 - încurajarea pacientului pentru practicarea efortului fizic ( ex. mers pe jos 30
minute/zi);
- educaţia privind evitarea hipoglicemiei;
- testarea glicemiei înainte şi după efortul fizic;
- cunoaşterea efectelor benefice.

Automonitorizarea permite un regim de viata flexibil si este indicată pacienţilor trataţi cu

insulinaă. Se realizeazaă cu ajutorul glucometrelor. Scopul automonitorizării îl reprezintă
modificarea schemei de tratament de către pacient în funcţie de valorile glicemiei, de dietă,
activitate fizică, prezenţa afecţiunilor intercurente. Acurateţea determinărilor depinde de
aparat şi de cel ce îl utilizează şi de aceea pacienţii trebuie monitorizaţi prin înregistrarea
datelor, verificarea memoriei glucometrului, compararea datelor înregistrate cu cele de
laborator, determinarea HbA1c, verificarea calibrării. Valoarea glicemiei determinate din
sângele capilar este cu 10 -15% mai mare faţă de cea determinată din sângele venos. In ceea
ce priveşte frecvenţa testaării aceasta se indică în funcţie de obiectivele terapeutice
individuale, gradul de motivaţie al pacientului, nivelul socioeconomic, vârstă, nivel de
educaţie. Pentru pacienţii cu DZ tip 1 se indică minim 3 testări pe zi. Dacă valoarea
determinată a glicemiei este mai mare de 250 mg% pacientii trebuie educaţi sa testeze
prezenţa corpilor cetonici în urină.

Insulinoterapia – indicaţii

Absolute
- DZ tip 1
- Cetoacidoza diabetică
- Sarcina
- Insuficienţă renală
- Hepatopatii severe
- Eşecul terapiei orale în asociere în doze maxime tolerate
Relative
-Lungă durată
-DZ tip 2 cu subpondere sau cu pierdere în greutate importantă
-Temporară
-DZ tip 2 cu glicemie >300 mg/dl la diagnostic

17
 -infecţii
-IMA
-pancreatită acută
-intervenţii chirurgicale (13, 14).

Tratamentul cu insulină parcurge trei etape majore:

- etapa de iniţiere a tratamentului
- etapa de ajustare
- etapa de menţinere
Etapele de iniţiere şi de ajustare trebuie parcurse în ritm susţinut, mai ales în diabetul
zaharat tip 1, urmărindu-se atingerea obiectivelor terapeutice şi, apoi, menţinerea lor.
Parcurgerea acestor etape începe fie de la debutul diabetului zaharat tip 1 sau de la iniţierea
insulinoterapiei în diabetul zaharat tip 2, fie odată cu trecerea de la un regim de
insulinoterapie la altul.
Fiecare etapă are particularităţi în ceea ce priveşte:
-frecvenţa şi ritmul autocontroalelor glicemice şi a contactelor cu echipa de îngrijire (acestea
sunt mai frecvente în faza de initiere si ajustare)
-educaţia terapeutică (predominant individuală în primele două etape si, apoi, în sedinte de
grup)
-dozele de insulină folosite (principiul general constând în cresterea progresivă a dozelor
până la atingerea obiectivelor terapeutice).
Etapa de mentinere este o etapă dinamică, pentru că ea implică ajustări terapeutice
impuse de schimbări în stilul de viată, afectiuni intercurente ("zile dificile") si de evolutia
naturală a diabetului zaharat. Intervalul de timp până la atingerea obiectivelor terapeutice
este variabil, în functie de regimul de insulinoterapie si particularităti ale pacientului (12).

18
1.4. Educaţia pacientului privind tehnica insulinoterapiei

Educaţia are un rol important, asigurând suportul teoretic şi practice necesar implicării
active a persoanelor cu diabet zaharat în controlul bolii. Educaţia are ca obiective
îmbunătăţirea calităţii vieţii, prevenirii complicaţiilor şi creşterii speranţei de viaţă. Aceasta
se realizează prin investirea pacienţilor cu cunoştinţe care să permită deprinderi şi atitudini
care să-i facă apţi în luarea unor decizii terapeutice şi să permit adaptarea la situaţii speciale.
Realizarea acestor obiective nu este posibilă decât printr-o educaţie amplă, continuă şi
structurată. Şedinţele de educaţie se pot desfăşura sub formă de discuţii, prezentări teoretice
sau practice care pot fi însoţite de suport scris, grafic sau video. Educaţia trebuie adaptată
nivelului individual de educaţie şi înţelegere ca limbaj şi conţinut, să corespundă nivelului
de interes al pacientului. Nu se recomandă transmiterea unui număr mai mare de 4-5 noţiuni
teoretice într-o şedinţă de educaţie, noţiuni care trebuie reluate la întâlnirile ulterioare cu
pacientul (3).

1. Cunoaşterea tipului de insulina recomandată, a profilului farmacocinetic

(momentul începerii acţiunii hipoglicemiante, vârful acţiunii, durata acţiunii);
adaptarea meselor la insulinoterapie

Tipuri de insulină

Origine:
Animală
Umană – secvenţă primară identică cu cea a insulinei umane, obţinute prin
tehnologia ADN recombinant, în culturi de Escherichia coli sau de
Saccharomices cerevisiae;
Analogi – insuline umane cu secvenţa aminoacizilor modificată pentru
îmbunăţăţirea caracteristicilor farmacologice;

Profil farmacocinetic şi farmacodinamic de acţiune

Prandială :
- insuline cu acţiune rapidă şi cu durata cea mai scurtă
- insuline cu durata scurtă de acţiune
Bazală
- insulină cu durată intermediară de acţiune;
19
 - - insulină cu durată lungă de acţiune
Premixate – insuline bifazice: amestecuri de insuline cu acţiune rapidă sau durată
scurtă de acţiune şi insuline cu durată intermediarăde acţiune (14).

Concentraţie
- Insuline cu concentraţia de 100 UI/ ml, condiţionate în flacoane, cartuşe
pentru penuri sau seringi preumplute – singurul tip folosit în România.
- Insuline cu concentraţia de 40 UI/ml, a căror utilizare a fost sistată în ţara
noastră din 2003;
- Insuline hiperconcentrate, 500 UI/ml, pentru cazuri de insulinorezistenţă
severă (14).

Profilul farmacocinetic al preparatelor de insulină

Efectele terapeutice ale medicamentelor sunt determinate de patru procese biologice:

absorbţia, distribuţia, metabolizarea (biotransformarea) şi excreţia (eliminarea) drogurilor.
Metodele de administrare parenterală a insulinei includ administrarea, subcutană (s.c. sau
hipodermică), intramusculară (i.m.) sau intravenoasă (i.v.). Modalitatea de administrare
variază în funcţie de medicament, de acţiunile sale, precum şi de factori care ţin de pacient
(15).

Absorbţia
Procesul de absorbţie se referă la deplasarea medicamentelor de la nivelul locului de
administrare în torentul circulator. Procesul de absorbţie al insulinei, după administrarea
subcutanată, parcurge mai multe etape: dizolvare în spaţiul interstiţial, disociere în monomer
de insulină, difuziune prin peretele capilar.
Factorii care influenţează rata de absorbţie subcutanatăa insulinei sunt reprezentaţi
de:
- Volumul şi concentraţia insulinei administrate – sunt invers proporţionale cu viteza şi
cu cantitatea absorbită.
- Factori hemodinamici locali – creşterea perfuziei capilare în zona de injectare prin
expunerea la căldură, masaj sau prin efort fizic, accelerează absorbţia.
- Locul de injectare – cel mai rapid se absoarbe insulin injectată în regiunea
abdominal. Viteza de absorbţie scade progrsiv la nivelul braţului şi a regiunii coapselor,
unde se absoarbe cel mai lent. De aceea se recomandă ca injectarea insulinelor prandiale, cu
20
acţiune rapidă să se realizeze la nivelul abdomenului, iar a insulinei bazale, cu durată lungă
de acţiune, la nivelul coapselor. Această diferenţă a vitezei de absorbţie explică motivul
pentru care rotirea zonelor de injectare a insulinei, necesare prevenirii lipodistrofiei, trebuie
realizată în cadrul aceleaşî regiuni.
- Profunzimea injecţiilor este invers proporţională cu viteza de absorbţie. Injectarea
intramusculară determină o absorbţiei mai rapidă a insulinei decât injectarea subcutană (14).

Distribuţia
Distribuţia desemnează procesul prin care medicamentul este transportat prin
torentul circulator la nivelul sediului său de acţiune. Desfăşurarea acestui proces presupune
un debit cardiac adecvat şi o perfuzie tisulară eficientă (16). După absorbţie insulina circulă
liber sau se fixează pe proteinele plasmatice transportoare, care sunt imunoglobuline din
clasa Ig G, putând intra în competiţie cu alte medicamente administrate concomitent.
Fracţiunea liberă este fracţiunea activă farmacologic.

Metabolizarea
Metabolizarea sau biotransformarea se referă la ansamblul proceselor enzimatice
prin care drogul “liber” este covertit într-un produs inactive şi nedăunător, ce poate fi
eliminate. Majoritatea medicamentelor sunt metabolizate hepatic; unele droguri sunt
convertite în metaboliţi cu eficienţă farmacologică superioară medicamentului administrat.
Unele droguri administrate per os sunt semnificativ inactivate prin “efectul de prim pasaj
Metabolizarea insulinei exogenese realizează prin legarea acesteia de receptori de la
nivelul în special a ficatului (60- 80%) şî mai puţin la nivelul rinichiului (10-20%) (14).

Excreţia (eliminarea)
Excreţia reprezintă procesul prin care drogurile sunt eliminate din organism.
Rinichiul reprezintă principala cale de eliminare a medicamentelor, atât a drogului original
administrat, cât şi a metaboliţilor acestuia. În timpul excreţiei, drogurile sunt filtrate la nivel
glomerular, secretate tubular şi apoi fie reabsorbite la nivelul tubilor renali, fie excretate
direct ţi eliminate prin urină (17). La nivelul rinichiului, insulina este filtrată prin membrane
glomerulară şi apoi reabsorbită, aproape în totalitate, în epiteliul tubului contort proximal,
unde este catabolizată. Proporţia de insulină eliminată prin urină este foarte redusă. Rata de
înjumătăţire a concentraţiei plasmatice a insulinei este de 3-5 minute (14).

21
 Insulinele cu durată scurtă de acţiune sunt soluţii clare, care conţin insulin
cristalină, stabilizatori şi antiseptic. După injectarea lor subcutanată au loc procese de
disociere, dizolvare şi difuzie, care fac ca intervalul necesar până la realizarea efectu;lui lor
terapeutic să fie de aproximativ 30-60 de minute. Momentul maxim de acţiune este la 2-3
ore de la administrare, ceea ce explică hiperglicemiile postprandiale, iar durata efectivă de
acţiune (3-6 ore) se extinde peste durata creşterii postprandiale a glicemiei, ceea ce produce
hiperglicemii tardive. Locul recomandat pentru injectare este regiunea abdominală, de unde
absorbţia este cea mai rapidă, dar se pot injecta şî intramuscular şi intravenos.

Insulinele cu acţiune rapidă (analogi rapizi), provin din insulin umană, la care s-a
modificat structura pentru îmbunăţăţirea calităţilor farmacocinetice: durata de absorbţie şî de
acţiune mai scurtă. Prin modificări ale secvenţei aminoacizilor, inversarea succesiunii
prolină (B28) – lisină (B29), cum este în cazul insulinei lispro (Humalog), sau prin
înlocuirea unor aminoacizi a insulinei aspart (NovoRapid) s-a realizat inhibarea tendinţei de
agregare a monomerilor de insulină cu dispariţia fazei de disociere necesare absorbţiei
insulinei cu acţiune rapidă (14). Această proprietate determină o intrarea mai rapidă în
acţiune, în aproximativ 10-15 minute. O altă caracteristică o reprezintă durata mai scurtă de
acţiune de aproximativ 3 ore reducând astfel neajunsurile farmococineticii associate terapiei
cu insulin cu durată scurtă de acţiune. Insulina glulisine (Apidra) diferă de insulin umană
prin faptul că în poziţia B3 aminoacidul asparaginază este înlocuit cu lizina şi în poziţia B29
lizina este înlocuită cu acidul glutamic (14).
Insulinele bazale sunt insuline cu durată intermediară de acţiune (NPH) şi analogi cu
durată lungă de acţiune (Insulatard HM, Humulin N, Insuman Bazal).

Insulinele cu durată intermediară de acţiune au un debut al acţiunii în 1-3 ore,

vârful acţiunii la 5-8 ore, iar durata totală se întinde pe parcursul a 14-18 ore, proprietăţi
realizate prin adaosul la insulin rapidă de zinc, protamină sau a altor molecule care
determină scăderea solubilităţii. Cu toate că în acest fel se realizează prelungirea duratei de
acţiune, iar prin aceasta scăderea frecvenţei administrării insulinei, insulinele cu duratăn
intermediară de acţiune nu sunt lipsite de o serie de dezavantaje:
- Risc de hipoglicemii nocturne, prin deplasarea vârfului de acţiune la ora 3;
- Risc de hiperglicemie matinală datorat duratei reduse de acţiune;
- Variabilitatea mare a absorbţiei (13; 14).

22
 Analogii de insulină cu durată lungă de acţiune au ca avantaj un nivel constant al
insulinemiei şi o variabilitate redusă a acţiunii. Analogii de insulină cu durată lungă de
acţiune sunt reprezentaţi de:
- Insulin glargine (Lantus), cu durată de acţiune de 24 de ore şi profil plat, ceea
ce justifică administrarea acestuia în priză unică. Acestă insulin rezultă prin
modificarea diarginil-insulinei, produs de scindare al proinsulinei, realizată
prin înlocuirea asparaginazei din poziţia A21 cu glicină;
- Insulin detemir (Levemir) are o durată de acţiune mai redusă, de aproximativ
18 ore, impunând la unii pacienţi administrarea în două prize. Aceasta s-a
realizat prin adăugarea la molecula de insulină a acidului miristic în poziţia
B29. Prin intermediul acestui acid gras insulin detemir se leagă de albumina
plasmatică, ceea ce determină prelungirea duratei de acţiune.

Insulinele premixate reprezintă combinaţii ale insulinelor cu durata scurtă de

acţiune sau cu acţiune rapidă cu insulină cu acţiune intermediară, care au astfel două vârfuri
ale acţiunii: la 10-15 minute (analogii premixaţi) şi la 30 minute (mixturile cu insulinăumană
cu durată scurtă de acţiune) şi un al doilea vârf la 5-8 ore, corspunzător insulinei
intermediare din amestec. Mixturile au ca avantaj reducerea numărului de injecţii zilnice, la
2-3, dar nu permit adaptarea cu uşurinţă a dozelor de către pacient la regimul de activitate
fizică sau la dietă, nefiind indicate persoanelor active, cu un program neregulat de viaţă (13).
Amestecurile de insulină pot fi realizate în seringă dacă ph-ul acestora este compatibil,
imediat înaintea administrării prin aspirarea în seringă a insulinei cu durată scurtă de acţiune
Înainte de a trage insulina în seringă, flaconul se încălzeşte în palme pentru a evita durerea la
injectare (2), iar apoi a celei cu durată intermediară pentru a nu prelungi durata acţiunii
insulinei din flaconul cu insulină rapidă.
Există mai multe tipuri de insulină premixată, cifra care urmează denumirii insulinei
reprezentând procentul de insulină cu durată scurtă din amestec (Mixtard 30, Humulin M3,
Insuman Comg 25, NovoMix 30, Humalog Mix 25, Humalog Mix 50) (13; 14).
Insulinele se administrează înaintea meselor. La valori ale glicemiei mai mici de 120
mg/dl se poate alimenta imediat. La valori ale glicemiei în ţintele obiectivelor4 terapeutice,
insulin se administrează cu 30 minute înaintea mesei. La valori mai mari ale glicemiei
administrarea insulinei poate fi întârziată. Când testarea nu este posibilă, insulina rapidă se
administrază cu 15-30 de minute înaintea meselor, iar cea intermediară cu 45 de minute
înaintea meselor (2).

23
 Tabelul I.3. Farmacocinetica tipurilor de insulină
Tipul de Debutul Actiune Durata
insulina actiunii(ore) maxima actiunii(ore)
(ore)
Insuline cu
actiune rapida-
analogi
<0,25 0,5-1,5 3-4
(Apidra,
Humalog,
NovoRapid)
Insuline cu
actiune scurta
(Actrapid,
0,5-1 2-3 3-6
Humulin R,
Insuman
Rapid)
Insuline cu
actiune
intermediara (
2-4 6-10 10-16
Humulin N,
Insulatard,
Insuman Bazal)
Insuline cu
durata lunga de
actiune –
analogi cu 2 - 24
durata lunga de
atiune (Lantus,
Levemir)
Insuline
premixate
amestecuri
20/80, 30/70,
40/60, 50/50 de
insulina cu
actiune scurta
si NPH
(Humulin
M3,Mixtard 30,
2-3/6-10
Insuman 0,5-1 10-16
0,5-
Comb25, <0,25
1,5/6-10
Insuman Comb
50)
-amestecuri
analogi cu
actiune rapida
si NPH (
Humalog Mix
25, NovoMix
30)

24
 2) Cunoaşterea dispozitivelor de administrare

- seringa ( se folosesc doar seringile de 100 U/ml). Acele au dimensiuni variabile de

12 mm, 8 mm, 6 mm si se pot refolosi de catre acelasi pacient până produc
discomfort la intepare sau timp de minim 7 zile. Flacoanele conţin 5 ml (Insuman)
sau 10 ml (Actrapid, Humulin R) insulină cu concentraţia de 100 UI/ml. Seringa de
unică folosinţă poate fi utilizată de mai multe ori de către aceeaşi persoană. Contrar
recomandărilor producătorilor s-a demonstrat că seringile pot fi refolosite pentru o
perioadă de aproximativ 7 zile (3). Seringa nu trebuie ţinută sau spălată în alcool
pentru că alcoolul inactivează insulin la administrarea ulterioară. Spălarea seringii
se poate realize cu ser fiziologic steril. Numai dopul de cauciuc al flaconului se
poate şterge cu alcool, aşteptând 30 de secunde pentru realizarea efectului
antiseptic (2).

Figura I.2. Dispozitive de administrare a insulinei

- penuri- dispozitive in forma de stilou in care se introduce flacoane speciale de

insulina (cartuse), usor de manevrat si pot fi utilizate de cei cu tulburari de vedere,
prin producerea de zgomote pentru fiecare unitate de insulin fixată. Acele pot fi
folosite până când înţeparea devine dificilă sau produce disconfort (3).
- dispozitive de administrare preumplute, novolet, optiset, flexpen, solostar,
Kwikpen, care au avantajul că nu mai necesită schimbarea cartuşului ceea ce le
face adecvate pentru pacienţii cu probleme de vedere şi de manualitate.
6) Cunoaşterea căilor de administrare:
- subcutanată
- intramusculară – absorbtie mai rapidă a insulinei, poate fi utilizată pentru corecţia
rapidă a hiperglicemiei atunci când abordul venos nu este disponibil.
25
- intravenoasă – se administreaza numai insulinele cu durata scurta de actiune; este
calea de elecţie folosită în cazul tratamentului cetoacidozei diabetice, a comei hiperosmolare
sau a altor situaţii critice. Ea se efectuează prin perfuzie continuă sau prin injecţii repetate, la
interval de o oră, având în vedere timpul scurt de înjumătăţire al insulinei.
- pompa de insulină – foloseste analogi rapizi si realizeaza injectarea continua
subcutana a insulinei;
- administrarea intraperitoneală, nazală sau pulmonară constitue încă subiectul a
numeroase studii.
7) Alegerea locului de injectare
Calea de administrare cea mai utilizată este cea subcutană, cu toate că următoarele
particularităţi îi conferă un caracter nefiziologic: absorbţia întârziată şi variabilă în circulaţia
sistemică şi nu în cea portală. Numărul mare de factori care influenţează viteza de absorbţie
a insulinei subcutane, explică prezenţa unei mari variabilităţi a absorbţiei insulinei, atât între
personae diferite (50%), cât şi la aceeaşi persoană (25%).
Pentru administrarea injecţiilor s.c. se aleg regiuni anatomice cu ţesut hipodermic
bine reprezentat: faţa anterioară a abdomenului (cu excepţia unei zone circulare, cu un
diametru de aproximativ 4-5 cm localizată periombilical), faţa antero-laterală a coapselor,
faţa laterală a braţelor şi faţa dorsală a toracelui (regiunea scapulară).

Figura I.3. Sediile administrării insulinei

26
5)Tehnica injectării (subcutanat)

Tehnica injectării insulinei cu seringa

 Se spală mâinile;
 Se pregătesc materialele pentru administrarea injecţiei s.c.

Figura I.4. Pregătirea materialelor

 resuspendarea insulinelor intermediare pentru omogenizare;

 introducerea aerului in flacon ( cite unitati urmeaza a fi extrase);

Figura I.5. Aspirarea aerului şi introducerea în flacon

 fixarea dozei de insulina prin aspirarea acesteia lent pentru a nu se forma bule;

Figura I.5. Aspirarea insulinei în seringă

27
  Se antiseptizează tegumentele regiunii alese, prin mişcări circulare, din centru spre
periferie – manevră care nu este necesară în situaţia injectăii insulinei, având în
vedere inactivarea insulinei de către alcool;
 În cazul utilizării soluţiilor alcoolice se aşteaptă 30 sec pentru exercitarea efectului
antiseptic (excepţie; administrarea Insulinei, pe care alcoolul o inactivează);
 Cu policele şi indexul mâinii nondominante se face un pliu cutanat;
 Se introduce acul la un unghi de 45◦ sau 90◦ faţă de baza pliului cutanat;

Figura I.6. Tehnica injecţiei subcutanate

 Se lasă pliul cutanat liber;

 Se injectează lent medicaţia;
 Se retrage repede acul. Nu se recapişonează acul (revedeţi precauţiile universale!);
 Se masează uşor zona cu o compresă cu soluţie antiseptic – nu se recomandă în
cazul administrării insulinei, datorită creşterii vitezei de absorbţie.

Tehnica injectării insulinei cu dispozitive injectoare (penfill)

Se spală mâinile;
1. Introducerea cartuşului de insulină în dispozitivul de injectare:
- se scoate capacul stiloului de insulină,
- se împinge şurubul în pen. La achiziţionarea stiloului, şurubul poate să nu fie ieşit în afară.
Dacă se apasă butonul de injecţie, şurubul nu va ieşî în afară decât dacă în stilou este un
cartuş.
28
- introducerea cartuşului de insulină. Înainte de introducere, cartuşul de insulină trebuie
verificat pentru a nu fi spart sau crăpat;
- fixarea conţinătorului cartuşului, se realizează prin împingerea conţinătorului cartuşului şi
corpului penului în linie dreaptă, unul în celălalt. Se înşurubează corpul stiloului pe
conţinătorul cartuşului până la fixare. Dacă conţinătorul cartuşului nu este fixat complet,
şurubul nu se poate mişca, iar pacientul nu va putea face întreaga doză de insulină;
- examinarea aspectului insulinei: tipul de insulină, termenul de valabilitate, aspectul
acesteia. Dopul mic de cauciuc de la capătul cartuşului se poate şterge cu un tampon cu
alcool;
- insulinele intermediare sau premixate, cu aspect tulbure trebuie resuspendate înaintea
utilizării, prin rotirea cu blândeţe a penului de 10 ori. Insulina trebuie să aibă un aspect
omogen.
- îndepărtarea sigiliului de hârtie al acului;
- montarea acului la stilou. Acul Penfine pentru dispozitiv stilou injector poate fi pur şi
simplu apăsat sau răsucit. La răsucirea acului, există un sistem de fixare sigur, chiar dacă
oprirea nu este sesizabilă;
-tragerea în afară şi îndepărtarea capacului extern.
2. Armarea penului (înainte de fiecare injecţie)
- se scoate capacul acului prin tragerea în afară a capacului intern;
- La prima utilizare a unui cartuşeste necesară formarea dozei 2 unităţi. Penul se îndreaptă
cu acul în sus. Lovirea uşoară a cartuşului pentru ca aerul să se adune în partea de sus,
pentru a fi îndepărtat. Se armarează penul şi se apasă butonul de injecţie. Se urmăreşte
apariţia jetului de insulină. Dacă nu se observă apariţia picăturilor de insulinbă penul nu este
armat corect. Uneori pot fi necesare câteva încercări de armare, dar dacă insulina nu curge se
poate ca acul să fie înfundat.
- se formează doza de insulină prin rotirea butonului de dozare. Unele penuri au posibilitatea
corecţiei în cazul formării unei doze greşite prin rotirea butonului înapoi.
- injectarea dozei de insulină. Policele se aplică pe butonul de injecţie şi se apasă până când
acesta se opreşte. Butonul trebuie apăsat încă 5 secunde, apoi se scoate acul din tegument.
Se verifică dacă în fereastra dozei a apărut cifra 0, ceea ce semnifică că s-a administrat
întraga doză de insulină.
- se fixează la loc acul penului. Se fixează capacul penului

29
 Figura I.7. Tehnica administrării insulinei cu penul
Condiţii de păstrare şi întreţinere:
- Penul se păstrează la adăpost de umezeală, praf, temperaturi foarte ridicate sau
foarte coborâte şi trebuie ferit de acţiunea directă a soarelui;
- Nu se păstrează penul în frigider;
- Capacul penului, corpul penului şi cutia pot fi curăţate cu o cârpă umedă
- Pentru corul penului şi fereastra penului nu se foloseşte alcool pentru întreţinere
- Durata de garanţie a dispozitivelor de injectare este de 3 ani.

6) Cunoaşterea condiţiilor de păstrare

Condiţiile de păstrare a insulinei trebuie respectate cu stricteţe, condiţiile

necorespunzătoare afectând proprietăţile farmacodinamice ale insulinei (13; 14).
a. evitarea temperaturilor extreme (peste 30 °C) si expunerea directa la razele
soarelui;
b. pastrarea la temperatura camerei – 14 - 30 zile;

30
 c. flaconul deschis se pastreaza la 2-8 ºC maxim 1-2 luni, la frigider;
d. flaconul inchis se pastreaza la 2-8 ºC pina la expirare la frigider;
e. pen-ul, cartuşul şi flaconul de insulin deschis, din care se foloseşte insulin
pentru injectare se păstrează într-un loc răcoros, la întuneric, departe de surse
de căldură;
f. cartuşul cu insulin intermediară poate fi păstrat la temperature camerei timp
de 7 zile;
g. cartuşul cu insulină lispor (Humalog) poate fi păstrat la temperature camerei
maxim 14 zile;
h. insulină nu se păstrează la congelator;
i. insulina nu se păstrează în uşa frigiderului sau în maşină;
j. în timpul călătoriilor insulin se păstrează în geanta de mână pentru a evita
pierderea sau deteriorarea acesteia (14).

7) Cunoaşterea schemei şi a dozelor de insulină

Dozele de insulină necesare sunt influentate de o multitudine de factori, dintre care cei
mai importanti sunt:
- cantitatea de hidrati de carbon ingerată
- greutatea corporală
- regimul de activitate fizică
- particularităti fiziologice (pubertate, sarcină)
- rezerva endogenă de insulină a pacientilor
- prezenta altor afectiuni cronice sau acute şi medicatia acestora
- etapa de tratament (initiere, ajustare, mentinere).
Modalitatea de exprimare a dozelor de insulină este în număr de unităti pentru fiecare
kilogram de greutate corporală actuală/24 ore (U/kg/24h) (12).
Alegerea regimului de insulinoterapie se va face tinând cont de principiile generale ale
tratamentului cu insulină şi constă, în primul rând în alegerea între regimurile conventionale
şi cele intensive de tratament. Această alegere se va face pe baza unei evaluări detaliate a
nevoilor pacientului (a stilului său de viată) şi a disponibilitătii acestuia (sau a familiei, în
cazul copiilor) de implicare. În general, regimurile conventionale (cu injectii mai putine) îl
obligă pe pacient să îşi adapteze stilul de viată la situatia nou creată, în timp ce regimurile
intensive (cu injectii multiple) se adaptează stilului de viată al pacientului (12).

31
 Regimurile de insulinoterapie au ca obiectiv reproducerea secreţiei fiziologice de
insulină. Injecţiile multiple de insulină (trei sau mai multe injecţii pe zi) prandială şî bazală
constituie scheme intensive de insulină care permit ajustarea permanentă a dozelor de
insulină la rezultatele automonitorizării glicemiei. Aceste regimuri permit flexibilitatea
orarului meselor, ajustarea continuă şi prospectivă a dozelor la valorile glicemiei, cantitatea
de glucide consumată, eforul fizic anticipat, element indispensabil menţinerii unui control
optim al valorilor glicemiei (13; 14).
Tratamentul convenţional cu insulină constă în administrarea a doua-trei prize de insulin
pe zi, folosind insulin cu acţiune intermediară sau insulin premixate, fie prin asocierea dintre
acestea şi insulină prandială.
Cu toate că sunt posibile numeroase combinaţii între acestea, principiul care stă la baza
insulinoterapiei convenţionale este utilizarea unor doze fixe de insulină, adaptând dieta,
regimul de activitate zilnică la profilul farmacocinetic al acestora. În general aceste scheme
de insulină nu satisfac cerinţele necesare atingerii unui control optim al valorilor glicemiei
(2).

8) Cunoaşterea reacţiilor adverse ale insulinoterapiei

Hipoglicemia – reprezintă scăderea valorii glicemiei sub 70 mg%.

Cunoaşterea factorilor favorizanţi ai hipoglicemiei:
- injectarea insulinei in locuri ce urmeaza a fi solicitate imediat prin efort fizic;
- abateri de la dietă: omiterea gustărilor, aport inadecvat de glucide; nerespectarea
intervalului de timp dintre administrarea insulinei şi masă;
- efortul fizic neprevăzut; Exerciţiul fizic, prin efectul sau specific de creştere a
utilizării periferice a glucozei, cât şi prin efectele benefice asupra creşterii şi dezvoltării,
asupra controlului greutăţii şi asupra reducerii riscului cardiovascular, este o componentă
importantă a managementului pe termen lung în DZ tip 1 şi tip 2. Copiii şi adolescenţii cu
DZ tip 1, bine echilibraţi, nu trebuie scutiţi de orele de sport, iar tinerii şi adulţii trebuie
sfătuiţi să practice o formă sau alta de exerciţiu fizic. La pacienţii cu DZ tip 1, la care dozele
de insulină nu sunt ajustate în funcţie de intensitatea efortului, se pot produce hipoglicemii
de intensitate variabilă imediat după efort sau în orele următoare (până la 24 de ore) (12).
- consumul de alcool;
- administrarea unei doze mai mari de insulină: greşeală a tehnicii de fixare a dozei;
confundarea unui tip de insulină cu un altul (inversarea insulinelor prandiale cu cele bazale);
insulinoterapia intensivă
32
- vasodilataţia determinată de expunerea la căldură în regiunea în care s-a
administrat insulină (14).
Cunoaşterea manifestărilor hipoglicemiei
Simpomele cel mai frecvent prezente ale hipoglicemiilor pot fi clasificate în
autonome (cele care produc "avertizarea" pacientului) şi neuroglicopenice (consecinţa
privării neuronilor de "combustibilul" lor esenţial, glucoza) (12).

Tabelul I.4. Manifestările hipoglicemiei (12; 2)

Autonome Neuroglicopenice
Transpiraţii reci Confuzie sau ideaţie lentă
Parestezii tulburări de vedere
Foame Ameţeală, senzaţie de leşin
Palpitaţii Tulburări de dispoziţie
Anxietate senzaţie de căldură
Greaţă şi vărsături convulsii
Nervozitate, iritabilitate scăderea capacităţii de concentrare
Parestezii periorale apatie
Tahicardie, palpitaţii comă

Din punctul de vedere al severităţii lor, hipoglicemiile se clasifică în:

- uşoare, cu simptome autonome moderate, pentru care pacientul poate face corecţiile
necesare, iar manifestările dispar în 10-15 min.
- moderate, cu manifestări autonome şi neuroglicopenice pentru corectarea cărora pacientul
are de cele mai multe ori nevoie de ajutor.
- severe, cu pierderea cunoştinţei, convulsii şi comă, pentru care este necesară administrarea
de glucagon sau glucoză intravenos (12).
Tratamentul hipoglicemiilor se face prin ingerarea a 10-15 g de glucide rapid
absorbabile (zahăr, două-trei lingurite dizolvat în apă, sucuri cu zahăr, ciocolată), pentru
hipoglicemiile usoare, iar în cazul hipoglicemiilor moderate se continuă cu o gustare de 20-
30 g hidrati de carbon. Este de mentionat faptul că dulciurile comerciale contin si lipide care
pot întârzia absorbtia zaharozei si folosite prea frecvent pot produce probleme în controlul
greutătii. De asemenea, încercarea de a corecta de la început o hipoglicemie, chiar dacă pare
usoară, numai cu hidrati de carbon complecşi, pâine, biscuiti, fructe, poate duce la agravarea
simpomelor, datorită absorbtiei întârziate. Pacientii, mai ales cei cu hipoglicemii
"neanuntate", trebuie să-si verifice glicemia la 15 min. după ingestia a 15 g de glucoză si să
repete ingestia până când glicemia depăseste 100 mg/dl (regula "15/15" pentru tratamentul
hipoglicemiilor).

33
Hipoglicemiile severe se tratează prin administrarea a 1 mg glucagon intramuscular sau
subcutanat, sau a 50-100 ml glucoză 20%, intravenos. Anturajul pacientului (familie, colegi)
trebuie instruit în ceea ce priveste administrarea glucagonului (12).
Hipoglicemiile moderate, repetate sau severe, pot duce la diminuarea sau chiar lipsa
simptomelor vegetative "de alarmă" la episoadele hipoglicemice ulterioare care devin
"hipoglicemii neanunţate" (hypoglicemia unawareness). Pentru tratamentul pacienţilor cu
hipoglicemii neanunţate se poate folosi următorul algoritm ("regula treilor"):
- automonitorizare glicemică mai frecventă (4-6 ori/zi);
- se creşte cu până de trei ori doza de glucide folosită pentru corectarea hipoglicemiilor (ex.
de la 15 g la 45 g);
- primul obiectiv este evitarea oricărei hipoglicemii timp de trei zile
- următorul obiectiv este evitarea oricărei hipoglicemii în următoarele trei săptămâni (acest
interval pemite de obicei restabilirea perceperii hipoglicemiilor, la cei fără neuropatie
autonomă). Pentru cei cu neuropatie autonoma acest interval creşte la 3-6 luni (12).

Lipodistrofia
Apare la locul injectării insulinei prin nerespectarea recomandării privind necesitatea
rotirii locului de administrare al insulinei. Se manifestă prin tumefierea elastică şi
nedureroasă a regiunii de injectare. Principalul efect al injectării insulinei în aceste regiuni îl
reprezintă scăderea absorbţiei insulinei şi reprezintă o cauză a dezechilibrului valorilor
glicemiei. Prin întreruperea administrării insulinei în aceste regiuni, zonele de lipodistrofie
dispar în interval de câteva luni – un an.
Alergia la insulină- a fost practic eliminată prin folosirea insulinelor umane.
Imunogenicitatea insulinelor poate fi determinată de adaosul de protamină sau de zinc din
insulinele intermediare. Manifestăile cele mai frecvente sunt cele de hipersensibilitate de tip
I şi pot fi localizate sau generalizate. Foarte rar ar putea acţiona ca alergeni latexul sau
cauciucul din seringi. Reacţiile localizate se pot manifesta sub forma eritemului, pruritului
sau a unor induraţii la locul de administrare. De cele mai multe ori sunt uşoare şi se remit
dupăcâteva luni spontan. Reacţiile generalizate pot fi de tip urticarian, dar pot exist şi reacţii
severe ameninţătoare de viaţă: edem laringian, bronhospasm sau hipotensiune severă (3).
Edeme –apar la iniţierea insulinoterapiei, sunt moderate, tranzitorii şi nu necesită
tratament diuretic. Ele se datorează reechilibrării hidroelectrolitice, la pacienţi anterior
deshidrataţi, şi efectului anti-natriuretic al insulinei (12).

34
 Tulburari de vedere apare la iniţierea insulinoterapiei şi sunt determinate de
tulburări de refracţie ale cristalinului prin rehidratarea acestuia, acuitatea vizuală revenind la
valorile anterioare în 6-8 săptămâni (2).
Creşterea in greutate
După iniţierea insulinoterapiei se constată o creştere ponderală de 2-4 kg. Este
consecinţa corecţiei valorilor glicemiei cu dispariţia glicozuriei, a efectului anabolizant al
insulinei, alingestiei excessive de glucide pentru corecţia hipoglicemiilor
Durerea prin: injectarea cu ac uzat, resturi de alcool pe piele, injectare intradermica,
folosirea insulinei reci de la frigider. Înainte de a trage insulină în seringă, flaconul se
încălzeşte în palme pentru a evita durerea la injectare (2).
Abcese la locul administrării – determinate de nerespectarea regulilor de igienă
(13; 14).

35
Partea personală

36
 II.1. MOTIVAŢIE

Aproape toate studiile efectuate în diferite ţări au evidenţiat o creştere a prevalenţei

diabetului zaharat tip 2. În anul 2006 se estima că în lume erau 264 milioane personae cu
diabet, majoritatea cu diabet zaharat tip 2. Predicţia pentru anul 2025 este de 380 milioane
de persoane cu diabet, ceea ce demonstrează dinamica prevalenţei diabetului la nivel
mondial. Creşterea cea mai dramatic se înregistrează în ţările în curs de dezvoltare (3).
Diabetul zaharat tip 2 este o afecţiune cu caracter progresiv, după mai mulţi ani de
evoluţie pacienţii necesitând administrarea insulinei pentru controlul valorilor glicemiei.
Numeroase studii au evidenţiat barierele la iniţierea insulinoterapiei. Aderenţa la
tratament este influenţată de factori numeroşi care ţin de pacient, de medic, de relaţia dintre
echipa de îngrijire şi pacient, de regimul terapeutic, caracteristicile bolii, dar şi de factor ice
aparţin modului de organizare a sistemului de sănătate. Principalele bariere în compliantă la
tratament a pacienţilor sunt legate de teama de agravarea bolii, de hipoglicemie, de ace, de
stigmatul social asociat bolii, dar şi de cunoştinţele şi educaţia acestora. Lipsa complianţei la
tratament are consecinţe negative asupra echilibrului metabolic, crescând riscul
complicaţiilor (3).
Educaţia terapeutică are un rol bine documentat în planul de îngrijire al pacientului cu
diabet, insistându-se în prezent asupra necesităţii conlucrării în echipă pentru managmentul
aspectelor complexe şi interdisciplinare ale pacienţilor. În realizarea educaţiei rolul
asistentei este fundamental, mai ales dacă avem în vedere că principalul rol profesional este
acela de asistenţă´a pacientului, de avocat al acestuia:
“Să ajuţi individul, fie acesta bolnav sau sănătos, sa-şi afle calea spre sănătate sau
recuperare, să ajuţi individul, fie bolnav sau sănătos, sa-şi folosească fiecare acţiune pentru
a-şi promova sănătatea sau recuperarea, cu condiţia ca acesta să aiba tăria, voinţa sau
cunoaşterea necesară pentru a o face, şi să acţioneze în aşa fel încât sa-şi poarte de grijă
singur cât mai curând posibil. (Virginia Henderson).” Astfel, rolul esenţial al asistentei
medicale constă în a ajuta persoana bolnavă sau sanatoasă să-şi recâştige sau să-şi mentina
sănătatea, prin îndeplinirea sarcinilor pe care cel asistat le-ar fi îndeplinit singur, dacă ar fi
avut forţa, voinţa sau cunoştinţele necesare. Asistenta medicală trebuie să îndeplinească
aceste funcţii astfel încât pacientul să-şi recâştige independenţa cât mai repede posibil.”
Nu în ultimul rând abordarea educaţională trebuie privită holistic, pentru că această
măsură trebuie adaptată nevoilor individuale ale persoanei cu diabet, nu numai celor
37
medicale, dar şi celor sociale, economice şi psihologice. ”Rolul nursei în societate este să
asiste indivizi, familii şi grupuri, să optimizeze şi să integreze funcţiile fizice,
mentale(psihice) şi sociale afectate semnificativ prin schimbări ale stării de sănătate.” Pentru
a răspunde nevoilor persoanelor şi comunităţilor cărora li se adresează îngrijirile, asistenta
utilizează în practica profesională cunoştinţe medicale, de psihologie, pedagogie, de
economie, informatică etc. Individul, şi, unde este cazul, familia sa sau aparţinătorii sau
susţinătorii legali ai acestuia, vor trebui să fie implicaţi în toate deciziile şi aspectele
procesului de îngrijire (OMS).

38
 II.2. OBIECTIVE

1. Evaluarea cunoştinţelor privind administrarea insulinei:

a. Respectarea orarului;
b. Cunoşterea necesităţii privind respectarea orarului de administrare al insulinei;
c. Tehnica corectă a administrării;
d. Reacţiile adverse asociate ;
e. Condiţii care impun testarea glicemiei;
f. Obiectivele terapeutice.

2. Evaluarea barierelor în calea administrării insulinei

3. Evaluarea relatiei dintre cunoştinţele privind insulinoterapia şi barierele în calea

administrării insulinei.

39
II.3. MATERIAL ŞI METODE
S-a realizat un studiu transversal pe un lot de 50 de pacienţi internaţi în Clinica a
Spitalului în cursul lunii.

Studiul s-a realizat prin aplicarea unui număr de trei chestionare după obţinerea
consimţământului pacienţilor de a participa, cu acordul conducerii
.
Primul chestionar a vizat o serie de date generale privind caracteristicile demografice
(vârsta (ani); mediul de provenienţă: urban/ rural; sex; stare civilă; numărul de clase
absolvite; angajarea în câmpul muncii); tipul şi durata diabetului; prezenţa complicaţiilor
cronice; dar şi date numărul dozelor de insulină). Pacienţii au fost invitaţi să răspundă la
următoarele întrebări
1. Vă administraţi singur insulina? Da/nu
2. Dacă nu de ce nu vă administraţi singur insulină?
3. Vă faceţi insulina la aceeasi ora? nu/ câteodată/deseori întârzii să administrez insulin/
întotdeauna întârzii administrarea insulinei
4. Se întâmplă să uitaţi administrarea unei injecţii de insulină?
5. Cum a-ţi procedat în această situaţie?
6. Aţi intrerupt tratamentul pentru diabet vreodată? Da/ nu
7. pe o scară de la 1 la 10 cum consideraţi că stăpâniţi tehnica administrării insulinei?
8. când sunteţi la service sau în public va simţiţi jenat că trebuie să vă administraţi
insulina? Da/nu

Cel de-al doilea chestionar a inclus un număr de 27 de întrebări cu răspuns multiplu care
au vizat noţiuni legate de administrarea insulinei şi care a fost completat direct de către
participanţi pentru a nu le influenţa răspunsurile.
1.Insulina se administrează la domiciliu:
1) Intradermic
2) Intramuscular
3) Subcutanat
4) Intravenos
2. zonele recomandate pentru administrarea insulinei sunt:
1) Antebraţ
2) Regiunea superioară a abdomenului
3) Regiunea inferioară a abdomenului în jurul ombilicului
4) Regiunea inferioară a abdomenului cu excepţia unei zone circulare de 4-5 cm
3. în ce loc se absoarbe insulina cel mai rapid?

40
1) Braţ
2) Coapsă
3) Abdomen
4) Regiunea fesieră
4.unitatea de măsură folosită pentru dozele de insulin este:
1) UI
2) mg
3) grame
4) liniuţe
5. cantitatea de insulină conţinută într-un mililitru este următoarea:
1) 100 unităţi
2) 40 unităţi
3) 100 mg
4) 40 mg
6. un cartuş/dispozitiv preumplut de insulină conţine:
1) 1000 unităţi
2) 300 unităţi
3) 300 ml
4) 40 mg
7.cantitatea de insulin coninută într-un flacon este:
1) 1000 unităţi
2) 500 unităţi
3) 300 unităţi
4) 1000 sau 500 unităţi
8. flaconul sau stiloul de insulină care nu a fost deschis se păstrează:
1) La temperatura camerei
2) La frigider la temperatura de 2-4 grade
3) În uşa frigiderului
4) La frigider la temperatura 0-4 grade
9. Flacoanele/cartuşele/ dispozitivele cu insulină pot fi păstrate:
1) Nedeschise la frigider până la expirare
2) Nedeschise la temperature camerei mai mult de o lună
3) Timp de o lună în frigider dacă au fost deschise
4) La temperatura camerei dacă au fost deschise mai mult de o lună
10.insulina se pastrează în cameră
1) La întuneric şi la ferită de variaţiile de temperatură
2) La o temperatură mai mică de 25 de grade
3) La o temperatură mai mică de 30 de grade
4) Indiferent de condiţiile de lumină şi temperatură
11. respectarea condiţiilor de păstrare a insulinei este importantă:
1) pentru a păstra proprietăţile insulinei
2) pentru a nu produce reacţii adverse
3) pentru a nu produce durere la injectare
4) pentru a evita hipoglicemia
12. durerea la administrarea insulinei apare în următoarea situaţie:
1) Introducerea lentă a acului
2) Folosirea unui ac mai gros
3) Injectarea insulinei direct de la frigider, rece
4) Scoaterea lentă a acului după înjectare
13.înainte de administrarea insulinei se recomandă:
1) Şteregerea pielii cu alcool medicinal
2) Ştergerea pielii cu vată
41
3) Spălarea pe mâini cu apă şi săpun
4) Nu este necesară spălarea sau dezinfectarea pielii
14.înainte de administrarea insulinei:
1) Se verifică culoarea şi aspectul insulinei
2) Se agită insulina
3) Se încălzeşte insulina
15. înainte de folosirea unui flacon/ cartuş/ dispozitiv nou cu insulină:
1) Se observă culoarea
2) Se verifică termenul de valabilitate
3) Se determină glicemia
4) Se schimbă acul
16.pentru insulina tulbure
1) Se agită energic flaconul înainte de utilizare
2) Se resuspendă insulina fără a o agita
3) Se aspiră direct din flacon/ cartuş insulina
17.în cazul injectării cu seringa următoarea recomandare nu este corectă:
1) Ştergerea capacului cu alcool medicinal
2) Injectarea aerului în flacon
3) Ştergerea acului cu spirt
4) Spălarea pe mâini cu apă şi săpun
18. pregătirea zonei unde se injectează insulina se realizează astfel:
1) Dezinfectarea pielii cu spirt
2) Spălarea pe mâini cu apă şi săpun
3) Ştergerea pielii cu vată
4) Masarea pielii
19.injectarea insulinei se face:
1) Fără a fi necesar să se formeze pliu la peroanele supraponderale
2) După formarea pliului la un unghi de 90 de grade
3) După formarea pliului la baza acestuia
4) După formarea pliului la un unghi de 30 de grade
20. după injectarea insulinei:
1) Se menţine acul încă 5-10 secunde
2) Se scoate imediat acul
3) Se maseaza regiunea
21. cea mai frecventă reacţie adversă a tratamentului cu insulin este:
1) Alergia
2) Lipodistrofia
3) Hipoglicemia
4) Infecţia la locul injectării
22. lipodistrofia reprezintă:
1) O tumefacţie nedureroasă a pielii
2) O îngroşarea a pielii
3) Scăderea activităţii insulinei
4) Dispunerea grăsimii pe abdomen
23. lipodistrofia este determinată de:
1) Rotirea locului de injectare a insulinei
2) Nerespectarea recomandării de rotire a locului de administrare a insulinei
3) Tratamentul cu insulină la vârstă tânără
4) Creşterea bruscă în greutate
24. lipodistrofia determină:
1) Apariţia de hipoglicemii inexplicabile
2) Modificarea absorbţiei insulinei din regiunea respectivă
42
3) Un aspect inestetic al abdomenului
4) O creştere rapidă a glicemiei
25. hipoglicemia reprezintă:
1) Scăderea valorilor glicemiei sub 100 mg%
2) Creşterea valorii glicemiei peste 200 mg%
3) Scăderea valorii glicemiei sub 70 mg%
4) Creşterea glicemiei după masă
26.hipoglicemia este determinată de:
1) Creşterea dozei de insulină
2) Scăderea dozei de insulină
3) Injectarea greşită a insulinei
4) Întreruperea administrării insulinii
27. manifestările hipoglicemiei sunt:
1) Transpiraţii, tremurături, foame
2) Nelinişte, iritabilitate, înroşirea feţei
3) Piele uscată
4) Creştere bruscă în greutate

La sfârşit s-a adăugat o întebare care evaluează dacă pacientii consideră că există
bariere în calea respectării recomandărilor terapeutice: Care este nemulţumirea cea mai
importantă privind tratamentul actual?

Prelucrarea statistică
Datele obţinute din chestionare şi din măsurătorile efectuate au fost incluse într-o
bază de date, folosind programul Microsoft Office Excel 2007. Datele introduse reprezintă
variabile de două tipuri: numerice (cantitative), respectiv atributive (categoriale).
Introducerea datelor s-a efectuat prin utilizarea algoritmilor de codare specifici tipurilor de
variabile existente, pentru facilitarea analizei statistice: 0/1 pentru forme binare; 1,2,3,
pentru scară ordinală; valori numerice.
Pentru prelucrarea statistică a datelor s-a utilizat programul SPSS (Statistical
Package for Social Sciences) versiunea 13.0 pentru Windows (Chicago, IL, USA).
Pentru evaluarea repartiţiei gaussiene a datelor s-a utilizat testul Shapiro-Wilk şi
testul Kolgomorov-Smirnov. Pentru descrierea numerică a variabilelor s-au realizat
măsurători ale tendinţei centrale şi s-au determinat indicatori ai dispersiei datelor.
Pentru evaluarea gradului de asociere între variabile s-au determinat coeficienţii de
corelaţie Pearson şi Spearman rho. Aceşti coeficienţi se bazează pe relaţii liniare între
variabile. Un coeficient de corelaţie este un indice al gradului de asociere între două seturi
de scoruri. Intervalul de valori este de la maxim + 1 la -1.
Prin extragerea a două eşantioane din aceeaşi colectivitate, mediile aritmetice ale
acestora diferă. Testul t a fost utilizat pentru eşantioane independente, pentru a calcula dacă
mediile a două seturi de scoruri diferă semnificativ între ele. Testul U Mann-Whitney este
43
un test neparametric, care furnizează informaţii despre repartiţiile de frecvenţă ale
variabilelor. A fost folosit pentru date neparametrice, pentru testarea diferenţei între valorile
medii a două seturi de scoruri. În cazul în care s-au analizat trei sau mai multe grupuri de
variabile, care nu au o repartiţie normală, s-a utilizat testul Kruskal-Wallis. Am utilizat testul
CHI-pătrat (χ2) pentru compararea variabilelor nominale, dihotomice sau proporţiilor
(comparând frecvenţele observate în cadrul categoriilor cu frecvenţele apărute ca rezultat al
întâmplării) [41].
Analiza de varianţă (ANOVA) cu scoruri independente/necorelate s-a utilizat pentru
a aprecia măsura în care două sau mai multe grupuri au medii diferite. Pentru a evalua dacă
varianţele datelor analizate prin testul ANOVA sunt omogene s-a folosit testul Levene.

44
 II.4. REZULTATE ŞI DISCUŢII

Studiul a inclus un număr de 50 de pacienţi având o vârstă cuprinsă între 33 şi 85 de

ani (în medie de 60,68 de ani; 95% IC: 57,53-63,68).

Histogram

12

10

8
Frequency

6
11
10

6
5
2 4 4
3 3
2 Mean = 60.68
1 1
0 Std. Dev. = 11.09
N = 50
30 40 50 60 70 80
Fig.2.1. Histograma distribuţiei vârstei
Varsta

Se remarcă o distribuţie normală a valorilor vârstei pacienţilor din eşantionul

analizat.

Tabelul II.1. Verificarea distribuţiei gaussiene a vârstei

Kolmogorov-Smirnov(a) Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Varsta ,080 50 ,200(*) ,988 50 ,905

45
 Lotul a cuprins un număr de 31 (63,6%) persoane din mediul urban şi 18 (36,7%) din
mediul rural.
Dintre pacienţi 56% au fost de sex masculin, iar 44% de sex feminin.

Tabelul II.2. Distribuţia lotului după mediul de provenienţă şi sex

mediu de provenienta sex
Nr Nr %
Urban 31 1 Bărbaţi 28 56,0%
Rural 18 2 Femei 22 44,0%

Un număr redus de pacienţi au avut studii superioare (4,8%), majoritatea pacienţilor

au avut studii liceale (57,1%) sau gimanziale (33,3%).

numar pacienti

13

12

10
nr.

0 5 10 15 20

Figura 2.2. Distribuţia cazurilor în funcţie de gradul de şcolarizare

Majoritatea pacienţilor din lotul analizat (86%) au declarat că sunt căsătoriţi. Numai
22% dintre persoanele studiate au fost salariate, restul fiind pensionate pe caz de boală sau
de vârstă (76%).
46
 angajarea in cimpul muncii
2

14 22

salariat
Pensie vârstă
Pensie boală

62 şomer

Figura 2.3. Distribuţia cazurilor în funcţie de ocupaţie

În ceea ce priveşte tipul de diabet, 8% au avut DZ tip1, iar 82% DZ tip 2.

DZ tip 1
82 DZ tip 2

Figura 2.4. Distribuţia cazurilor în funcţie de tipul de diabet

47
 Durata medie a bolii la pacienţii din lotul analizat a fost de de 6,79 ani, cuprinsă între
1 şi 17 ani.

Histogram

12

10

8
Frequency

6
11

4
7
6 6
5
2

2 2 2 2 Mean = 6.79
1 1 1 1 Std. Dev. = 4.175
0 0
N = 47
0 5 10 15

durata diabetului (fisa)

Fig.2.5. Histograma distribuţiei duratei bolii

Nu s-a remarcat o distribuţie normală a valorilor vârstei pacienţilor din eşantionul

analizat.

Tabelul II.3. Verificarea distribuţiei gaussiene a duratei diabetului zaharat

Kolmogorov-Smirnov(a) Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
durata diabetului
,203 47 ,000 ,892 47 ,000
(fisa)

Un procent de 58% dintre pacienţi au declarat că fac zilnic 4 injecţii de insulină, în

timp ce 34% au o schemă convenţională:
- 10% - 1/zi;
- 14% - 2/zi;
- 10% - 3/zi.

48
 80.0%

60.0%
4
Percent

40.0%

58.0%

20.0% 1
2
3
18.0%
14.0%
10.0%
0.0%
1 2 3 4

numar doze
Error bars: 95,00% CI

Fig.2.6. Numărul de prize de insulină

Deşi majoritatea pacienţilor au declarat că îşi administrează insulin la aceeaşi oră

(54%), a existat un număr de 20 (40%) de pacienţi care au declarat că întârzie câteodată
administrarea insulinei, iar 3 (6%) dintre aceştia au întârziat deseori să îşi administreze
insulina.

va faceti insulina la aceeasi ora?

6
da
40 54
citeodata intirzii
administrarea insulinei
deseori intirzii
administrarea insulinei

Fig.2.6. Respectarea orarului de administrare al insulinei

49
 În eşantionul analizat s-a constat că 22% dintre pacienţi au declarat că li s-a întâmpla
să uite să îşi administreze insulina.

se intimpla sa uitati administrarea unei

injectii de insulina

22

da
nu
78

Fig.2.7. Respectarea orarului de administrare al insulinei

Majoritatea pacientilor au declarat că au administrat injectia de insulină imediat ce

şi-au adus aminte.

cum ati procedat in aceeasi situatie

18.18

nu am facut insulina
am facut insulina imediat
81.82

Fig.2.8. Respectarea orarului de administrare al insulinei

50
 Remarcăm că pacienţii care declară că îşi administrează insulin la aceeaşi oră. În
proporţie de 92,6% declară şi faptul că nu li s-a întâmplat să uite să îşi administreze insulina,
în timp ce persoanele care declară că uită câtesodată sau desori să facă insulin au declarat şi
semnificativ mai frecvent că li s–a întâmplat să-şi administreze tratamentul, relaţia observată
dovedindu-se a fi semnificativă din punct de vedere statistic (χ2 = 14,733; p=0,001).

Tabelul II.4. Relaţia dintre complianţa la tratament şi

respectarea orarului de administrare al insulinei
se intimpla sa uitati administrarea
unei injectii de insulina
va faceti insulina la aceeasi ora nu da
da Nr 25 2

% 92,6% 7,4%

Uit citeodata Nr 14 6
% 70,0% 30,0%
Uit deseori Nr 0 3
% ,0% 100,0%

Se remarcă faptul că mai mult de 50% dintre persoanele cu insulinoterapie bazală şi

dintre cele cu scheme intensive au declarat că fac insulina la aceeaşi oră, în timp ce
persoanele cu scheme cu două – trei injecţii pe zi, declară în procent de 20-30% că respect
orarul de administrare al insulinei, fără ca diferenţele constate să fie semnificative statistic
(χ2 = 8,64, p = 0,194).
Tabelul II.5. Relaţia dintre respectarea orarului de administrare al insulinei
şi numărul de prize de insulină
va faceti insulina la aceeasi
număr doze oră Total
da deseori citeodata
1 Nr. 5 4 0 9
% 55,6% 44,4% ,0% 100,0%
2 Nr 2 5 0 7
% 28,6% 71,4% ,0% 100,0%
3 Nr 1 3 1 5
% 20,0% 60,0% 20,0% 100,0%
4 Nr 19 8 2 29
% 65,5% 27,6% 6,9% 100,0%

51
 Cu toate că pacienţii care au schemă cu trei injecţii de insulină au declarat mai
frecvent că li s-a întâmplat să uite să-şi administreze insulina, nu s-au remarcat diferente
semnificative în ceea ce priveşte procentul persoanelor care au uitat să-şi administreze
insulin în funcţie de numărul de prize de insulină (χ2 = 4,833, p = 0,184).

Tabelul II.6. Numar doze * se intimpla sa uitati

administrarea unei injectii de insulina
se intimpla sa uitati
administrarea unei Total
numar doze injectii de insulina
nu da
1 Nr 7 2 9
% 77,8% 22,2% 100,0%
2 Nr 6 1 7
% 85,7% 14,3% 100,0%
3 Nr 2 3 5
% 40,0% 60,0% 100,0%
4 Nr 24 5 29
% 82,8% 17,2% 100,0%

Un procent redus de pacienţi a declarat că a interrupt insulinoterapia.

ati intrerupt tratamentul cu insulina vreodata

ati intrerupt
tratamentul cu
insulina vreodata
4.0% 1
2

96.0%

Fig.2.9. Respectarea recomandării privind administrarea insulinei

52
 Autoevaluarea cunoştinţelor privind tehnica efectuării insulinei s-a realizat prin
răspunsurile oferite de pacienţi la întrebarea “Pe o scara de la 1 la 10 cum considerati ca
stapiniti tehnica administrarii insulinei?”, observându-se că în medie pacienţii au declarat că
posedă un bagaj bun de cunoştinţe privind administrarea insulinei.
Tabelul II.7. “Pe o scara de la 1 la 10 cum considerati
ca stapiniti tehnica administrarii insulinei?”
pe o scara de la 1 la 10 cum
Std.
considerati ca stapiniti tehnica Statistic
Error
administrarii insulinei
Mean 8,82 ,145
95%
Confidence
Lower Bound 8,53
Interval for
Mean
Upper Bound 9,11
5% Trimmed Mean 8,86
Median 9,00
Variance 1,049
Std. Deviation 1,024
Minimum 7
Maximum 10
Range 3
Interquartile Range 2
Skewness -,336 ,337
Kurtosis -1,037 ,662

Histogram

20

15
Frequency

10

15 16
13
5

6
0 Mean = 8.82
7 8 9 10 Std. Dev. = 1.024
N = 50
pe o scara de la 1 la 10 cum considerati ca
stapiniti tehnica administrarii insulinei

Fig.2.10. Histograma distribuţiei scorurilor autoevaluării tehnicii administrării

insulinei

53
 Mai mult de jumătate dintre pacienţi au declarat că posedă cunoştintie foarte bune
privind tehnica administrării insulinei.

Pe o scara de la 1 la 10 cum considerati ca stapiniti tehnica

administrarii insulinei?

40.0%

30.0%
Percent

20.0%

32.0%
30.0%
26.0%
10.0%

12.0%

0.0%
7 8 9 10

Fig.2.11. Repartiţia scorurilor autoevaluării tehnicii administrării insulinei

În mod paradoxal se observă că pacientii care au declarat că uită să-şi administreze
insulin la aceeaşi oră au declarat în procent semnificativ mai frecvent cunoştinţe foarte bune
privind tehnica administrării insulinei comparative cu cei care au declarat că şi-au
administrat insulina la aceeaşi oră (χ2 = 12,416, p = 0,053).
Tabelul II.8. Relaţia va faceti insulina la aceeasi ora * Pe o scara de la 1 la 10 cum
considerati ca stapiniti tehnica administrarii insulinei
va faceti insulina la pe o scara de la 1 la 10 cum considerati ca stapiniti
Total
aceeasi ora tehnica administrarii insulinei
7 8 9 10
Da Nr 4 11 6 6 27
% 14,8% 40,7% 22,2% 22,2% 100,0%
Deseori Nr 1 2 9 8 20
% 5,0% 10,0% 45,0% 40,0% 100,0%
citeodata Nr 1 0 0 2 3
% 33,3% ,0% ,0% 66,7% 100,0%

54
 Remarcăm faptul că 16% dintre pacienti s-au simţit jenaţi când a trebuit să-şi
administreze insulina la serviciu sau în public.

cind sunteti la
serviciu sau in
public va simtiti
jenat sa va
administrati
16.0% insulina
1
2

84.0%

Fig.2.12. Distribuţia pacienţilor care au declarat că s-au jenat să-şi administreze

insulina în anumite situaţii
Un procent de 66,6% dintre pacienţii care au declarat că nu au probleme privind
administrarea insulinei în public au declarat că cunoştinţe bune privind tehnica administrării
insulinei, în timp ce numai 37,5% dintre cei care s-au simţit jenaţi să-şi administreze insulin
în astfel de situaţii au declarat acelaşi lucru (χ2 = 3,23, p = 0,358).
Tabelul II.9. Relaţia când sunteti la serviciu sau in public va simtiti jenat sa va
administrati insulina * pe o scara de la 1 la 10 cum considerati ca stapiniti tehnica
administrarii insulinei
cind sunteti la serviciu sau in
pe o scara de la 1 la 10 cum considerati ca
public va simtiti jenat sa va Total
stapiniti tehnica administrarii insulinei
administrati insulin
7 8 9 10
a nu Nr 5 9 14 14 42

% 11,9% 21,4% 33,3% 33,3% 100,0%

da Nr 1 4 1 2 8

% 12,5% 50,0% 12,5% 25,0% 100,0%

55
 Cu toate că pacientii din mediul rural au declarat un nivel mediu mai bun de
cunoştinte comparativ cu cei din mediul urban, diferenţa înregistrată nu a fost semnificativă
(p=0,248).

Tabelul II.10. Relaţia dintre mediul de provenienţă şi autoaprecierea privind

tehnica administrării insulinei
pe o scara de la 1 la 10 cum
mediu de Std. Std. Error
considerati ca stapiniti tehnica N Mean
provenienta Deviation Mean
administrarii insulinei
urban 31 8,68 1,107 ,199

rural 18 9,06 ,873 ,206

Nu s-au observat diferenţe între sexe în ceea ce priveşte autoevaluarea cunoştinţelor

privind tehnica administrării insulinei (p=0,919).

Tabelul II.11. Relaţia dintre sex şi autoaprecierea privind tehnica administrării

insulinei
Std. Std. Error
N Mean
Deviation Mean
pe o scara de la 1 la 10 cum considerati
bărbaţi 28 8,82 1,090 ,206
ca stapiniti tehnica administrarii insulinei

femei 22 8,82 ,958 ,204

Persoanele căsătorite au declarat în medie un nivel mai bun de cunoştinţe privind

tehnica administrării insulinei, fără ca diferenţa observată să fie semnificativă statistic
(p=0,414).
Tabelul II.12. Relaţia dintre starea civilă şi autoaprecierea privind tehnica
administrării insulinei
Std. Std. Error
N Mean
Deviation Mean
pe o scara de la 1 la 10 cum considerati
ca stapiniti tehnica administrarii căsătorit 43 8,86 1,060 ,162
insulinei

56
 necăsătorit 7 8,57 ,787 ,297

Persoanele vârstnice au declarat în medie un nivel mai bun de cunoştinţe privind

tehnica administrării insulinei, fără ca diferenţa observată să fie semnificativă statistic
(p=0,637).

Tabelul II.13. Relaţia dintre grupa de vârstă şi autoaprecierea privind tehnica

administrării insulinei
Std. Std. Error
N Mean
Deviation Mean
pe o scara de la 1 la 10 cum considerati ca <65
34 8,76 1,075 ,184
stapiniti tehnica administrarii insulinei ani
≥ 65
16 8,94 ,929 ,232
ani

Nu am remarcat prezenţa unei corelaţii semnificative între autoevaluarea realizată de

pacienti şi valoarea HbA1c (r=-0,043; p=0,766). Pacientii cu o valoare a Hb A1c < 7% nu au
declarat mai frecvent că prezintă un nivel bun de cunoştinţe privind tehnica administrării
insulinei (p=0,797)

Tabelul II.14. Relaţia dintre HbA1c şi autoaprecierea privind tehnica

administrării insulinei
pe o scara de la 1 la 10 cum considerati ca
Total
Hb A1c stapiniti tehnica administrarii insulinei
7 8 9 10
<7 Nr 3 4 5 7 19
Expected Nr 2,3 4,9 5,7 6,1 19,0
% 15,8% 21,1% 26,3% 36,8% 100,0%
>7 Nr 3 9 10 9 31
Expected Nr 3,7 8,1 9,3 9,9 31,0
% 9,7% 29,0% 32,3% 29,0% 100,0%

Pacienţii care au declarat că îşi administrează insulină la aceeaşi oră au avut o

valoare a HbA1c în ţintele terapeutice în procent de 29%, procent mai scăzut comparative cu
cei care au declarat că îşi uită câteodată (50%) sau deseori să-şi administreze insulina la
aceeaşi oră (33,3%), diferenţa observată fiind însă nesemnificativă statistic (p = 0,358).
57
 Tabelul II.15. Relaţia dintre HbA1c şi orarul administrării insulinei
va faceti insulina HbA1c Total
la aceeasi ora <7% >7%
1 Nr 8 19 27
Expected Nr 10,3 16,7 27,0
% 29,6% 70,4% 100,0%
2 Nr 10 10 20
Expected Nr 7,6 12,4 20,0
% 50,0% 50,0% 100,0%
3 Nr 1 2 3
Expected Nr 1,1 1,9 3,0
% 33,3% 66,7% 100,0%

Dintre pacienţii care au avut o valoare a HbA1c în ţintele terapeutice un procent de

89,5% au declarat că nu au întrerpt niciodată tratamentul cu insulină (p = 0,065).
Pacienţii care au declarat că au uitat să îşi administreze insulina au avut o valoare a
HbA1c în ţintele terapeutice în procent de 33,3%, procent mai scăzut comparativ cu cei care
au declarat că nu li s-a întâmplat acest lucru (54,5%), diferenţa observată fiind însă
nesemnificativă statistic (p = 0,201).

Tabelul II.16.Se intimpla sa uitati administrarea unei injectii de insulina * glicata

se intimpla sa uitati glicata Total
administrarea unei injectii de
<7% >7%
insulina
da Nr 13 26 39
Expected Nr 14,8 24,2 39,0

% 33,3% 66,7% 100,0%

nu Nr 6 5 11
Expected Nr 4,2 6,8 11,0

% 54,5% 45,5% 100,0%

58
Analiza chestionarului de evaluare a cunoştinţelor legate de administrarea insulinei

Tabel II.17. Analiza întrebărilor

Corelaţia Dificultatea Distribuţia alternativelor de răspuns
cu scorul răspunsurilor
total
Corect Incorect 1 2 3 4
I1 ,312* 90 10 2 8 90 0
I2 ,213 38 62 8 14 40 38
I3 ,495** 80 20 4 8 80 8
I4 ,495** 90 10 80 6 0 4
I5 ,200 88 12 88 4 2 6
I6 ,358* 72 28 90 72 6 2
I7 ,544** 58 42 58 16 12 14
I8 ,082 22 78 60 22 6 12
I9 ,343* 78 22 78 12 2 8
I10 ,280* 64 36 64 20 4 12
I11 -,026 68 32 68 10 22 0
I12 ,062 46 54 22 30 46 2
I13 ,505** 68 32 12 6 68 14
I14 ,205 66 34 66 12 20 0
I15 ,138 80 20 16 80 2 2
I16 ,614** 76 24 76 6 18
I17 ,507** 66 34 8 20 66 6
I18 ,601** 70 30 14 70 10 6
I19 -,202 10 90 10 8 70 12
I20 ,303* 64 36 64 12 22 2
I21 ,592** 62 38 16 10 62 12
I22 ,361* 62 38 38 40 12 10
I23 ,382** 60 40 16 60 10 14
I24 ,394** 48 52 10 48 30 12
I25 ,344* 66 34 26 6 66 2
I26 -,010 14 86 14 70 2 14
I27 ,071 2 98 98 2 0 0
* p<0,05
** p<0,001

59
 Prin eliminarea întrebărilor la care nu s-a remarcat o corelaţie semnificativă cu scorul
total a rezultat un chestionar cu 17 itemi, căruia i s-a determinat fidelitatea prin determinarea
coeficientului alfa Cronbach. Se remarcă o fidelitate bună a chestionarului.

Tabel II.18. Determinarea fidelităţii interne

Cronbach's Alpha Cronbach's Alpha N of Items
Based Standardized

,770 ,775 17

Prin eliminarea oricărei dintre întrebările chestionarului nu s-ar realiza o

îmbunătăţire semnificativă a fidelităţii interne, motiv pentru care am decis păstrarea tuturor
itemilor.

Tabel II.19. Item-Total Statistics

Scale Cronbach's
Scale Mean Variance if Corrected Alpha if
if Item Item Item-Total Item
Deleted Deleted Correlation Deleted
i1c 10,6000 12,082 ,271 ,765
i3c 10,7000 11,561 ,371 ,758
i4c 10,6000 11,714 ,453 ,756
i6c 10,7800 11,604 ,303 ,763
i7c 10,9200 10,891 ,488 ,748
i9c 10,7200 11,920 ,225 ,768
i10c 10,8600 12,123 ,115 ,779
i13c 10,8200 10,926 ,513 ,746
i16c 10,7400 11,094 ,510 ,747
i18c 10,8000 10,776 ,578 ,741
i17c 10,8400 11,076 ,452 ,751
i20c 10,8600 12,041 ,139 ,777
i21c 10,8800 10,761 ,542 ,743
i22c 11,1200 11,577 ,278 ,766
i23c 10,9000 11,398 ,330 ,761
i24c 11,0200 11,163 ,394 ,756
i25c 10,8400 11,974 ,164 ,775

60
 Analiza fidelităţii prin metoda înjumătăţire evidenţiază o fidelitate moderată
(coeficient Guttman Split Half = 0,621) şi prezenţa unei corelaţii moderate între cele două
jumătăţi.

Tabel II.20. Reliability Statistics

Cronbach's Part 1 Value ,694
Alpha N of Items 9(a)
Part 2 Value ,670
N of Items 8(b)
Total N of Items 17
Correlation Between Forms ,450
Spearman- Equal Length ,621
Brown Unequal Length
,621
Coefficient
Guttman Split-Half Coefficient ,621
a The items are: i1c, i3c, i4c, i6c, i7c, i9c, i10c, i13c, i16c.
b The items are: i18c, i17c, i20c, i21c, i22c, i23c, i24c, i25c.

Scorul rezultat a avut o valoare medie de 11,5, cu o deviaţie standard de 3,57 şi o

eroare standard a mediei de 0,50487.
Tabel II.21. Descriptives
Std.
Statistic Error
scornouinsuli Mean
11,5000 ,50487
na
95% Confidence Lower Bound
Interval for 10,4854
Mean
Upper Bound 12,5146
5% Trimmed Mean 11,6556
Median 12,0000
Variance 12,745
Std. Deviation 3,57000
Minimum 3,00
Maximum 17,00
Range 14,00
Interquartile Range 6,00
61
 Skewness -,485 ,337
Kurtosis -,545 ,662

Prin aplicarea testelor de verificare a normalităţii Kolmogorov – Smirnov şi Shapiro

Wilk se constată prezenţa unei distribuţii neparametrice a scorurilor realizate de participanţi
la chestionarul de evaluare a cunoştinţelor nutriţionale.

Tabel II.22. Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnov(a) Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
scornouinsulina ,104 50 ,200(*) ,951 50 ,038
* This is a lower bound of the true significance.
a Lilliefors Significance Correction

Histogram

12

10

8
Frequency

6 12

10

4
6

2 4 4 4
3 3

1 1 1 1 Mean = 11.50
0 Std. Dev. = 3.57
N = 50
2.50 5.00 7.50 10.00 12.50 15.00 17.50

scor chestionar

Figura 2.13. Histograma scorurilor chestionarului

62
Analiza nivelului cunoştinţelor nutriţionale şi factorii sociodemografici
1. Mediul de provenienţă – nu a determinat diferenţe semnificative al nivelului de
cunoştinţe privind administrarea insulinei (p=0,360).

Tabelul II.24. Relaţia nivelului cunoştinţelor şi mediul de provenienţă

Scor N Mean Std. Deviation Std. Error 95% Confidence
chestionar Interval
urban 31 11,7419 3,63288 ,65249 10,4094 - 13,0745
rural 18 10,7778 3,31761 ,78197 9,1280 - 12,4276

16.00

14.00

31
12.00
18
scornouinsulina

10.00

8.00

6.00

4.00

2.00

1 2

mediu de provenienta

Figura 2.14. Relaţia mediului de provenienţă şi nivelul cunoştinţelor privind

administrarea insulinei

63
 2. Nu s-au remarcat diferenţe semnificative ale mediei scorurilor realizate de bărbaţi şi
de femei (p=0,999).

Tabelul II.25.Relaţia dintre sexul participanţilor şi nivelul mediu de cunoştinţe

Scor N Mean Std. Deviation Std. Error 95% Confidence Interval for Mean
chestionar
Bărbaţi 28 11,5000 3,57460 ,67554 10,1139 12,8861
Femei 22 11,5000 3,64822 ,77780 9,8825 13,1175
Total 50 11,5000 3,57000 ,50487 10,4854 12,5146

3. Persoanele căsătorite nu s-au deosebit de cele necăsătorite din punct de vedere al

nivelului mediu de cunoştinţe privind tehnica administrării insulinei (p=0,234).

Tabelul II.26.Relaţia dintre starea civilă şi nivelul mediu de cunoştinţe

Scor N Mean Std. Deviation Std. Error 95% Confidence Interval for Mean
casatorit 43 11,7442 3,64556 ,55594 10,6222 12,8661
necasatorit 7 10,0000 2,82843 1,06904 7,3841 12,6159
Total 50 11,5000 3,57000 ,50487 10,4854 12,5146

17.50

15.00
scornouinsulina

12.50 43
43

7
10.00 14.00 7
7.00

7.50

5.00

2.50

1 2

stare civila

Figura 2.15. Relaţia starea civilă şi nivelul cunoştinţelor privind administrarea

64
 insulinei

4. Persoanele cu vârsta mai mare de 65 de ani nu au avut un nivel de cunoştinţe

semnificativ diferit de celelalte (p=0,265).

17.50

15.00

16
scornouinsulina

12.50 16

11.00
34

10.00
13.00

7.50

5.00

2.50

1,00 2,00

categoriivirsta

Figura 2.16. Relaţia grupei de vârstă şi nivelul cunoştinţelor privind administrarea

insulinei

5. Persoanele salariate nu s-au deosebit de cele pensionate din punct de vedere a

scorurilor realizate la chestionarul aplicat (p=0,261).

Tabelul II.26.Relaţia dintre starea civilă şi nivelul mediu de cunoştinţe

Std. Std. 95% Confidence Interval for
scor N Mean
Deviation Error Mean
salariat 11 10,0000 3,57771 1,07872 7,5965 12,4035
Pensionar
31 12,1290 3,73936 ,67161 10,7574 13,5006
virsta
Pensionar
7 10,4286 1,39728 ,52812 9,1363 11,7208
boala
somer 1 16,0000 . . . .

65
 17.50

0.00
1

15.00

31
scornouinsulina 12.50 31

11 7
3.00
7
10.00 11 14.00
11.00

7.50

5.00

2.50

1 2 3 4

angajarea in cimpul muncii

Figura 2.18. Relaţia dintre ocupaţie şi nivelul cunoştinţelor privind administrarea

insulinei
6. Nu s-au observat diferenţe semnificative din punct de vedere al gradului de
şcolarizare între valorile realizate de participanţi la chestionar.

17.50

15.00

5.00
7
16
scornouinsulina

12.50 7
24
14.00

24

10.00

12.00
16

7.50

5.00

2.50

1,00 2,00 3,00

studii

Figura 2.18. Relaţia dintre studii şi nivelul cunoştinţelor privind administrarea

insulinei

66
 7. Pacienţii care au declarat că fac insulinoterapie bazală şi cei cu scheme intensificate
au avut scoruri mai reduse la chestiona, comparativ cu persoanele care-şi
administrează insulina de 2-3 ori pe zi, fără ca diferenţa observată să fie
semnificativă (p=0,786).

Tabelul II.27.Relaţia dintre schema de insulină şi nivelul mediu de cunoştinţe

Scor Std. Std. 95% Confidence Interval for
N Mean
chestionar Deviation Error Mean
1 9 11,6667 3,93700 1,31233 8,6404 14,6929
2 7 12,5714 4,64963 1,75739 8,2712 16,8716
3 5 12,0000 2,91548 1,30384 8,3800 15,6200
4 29 11,1034 3,39479 ,63040 9,8121 12,3948

12.571
12.60

12.30
Mean of scorinsulinanou

12.00
12.00

11.70 11.667

11.40

11.103
11.10

1 2 3 4

numar doze

Figura 2.19. Relaţia dintre frecvenţa administrării insulinei şi nivelul cunoştinţelor

privind administrarea insulinei

8. Pacienţii care au declarat că îşi administrează întotdeauna insulina la aceeaşi oră au

avut un nivel mediu mai scăzut de cunoştinţe relevat prin administrarea

67
 chestionarului comparativ cu cele care au afirmat că au întârziat câteodată sau
deseori să-şi administreze la aceeaşi oră tratamentul, dar diferneţele înregistrate nu
au fost semnificative (p=0,234).

Tabelul II.28.Relaţia dintre schema de insulină şi nivelul mediu de cunoştinţe

scor N Mean Std. Deviation Std. Error 95% Confidence Interval for Mean
întotdeauna 27 10,7037 3,01043 ,57936 9,5128 11,8946
deseori 20 12,4000 4,27231 ,95532 10,4005 14,3995
câteodată 3 12,6667 1,52753 ,88192 8,8721 16,4612
Total 50 11,5000 3,57000 ,50487 10,4854 12,5146

13.00

12.667

12.50 12.40
Mean of scorinsulinanou

12.00

11.50

11.00

10.704

10.50

1 2 3

va faceti insulina la aceeasi ora

Figura 2.20. Relaţia dintre respectarea orarului administrării insulinei şi nivelul

cunoştinţelor privind administrarea insulinei

9. Pacienţii care au declarat că li s-a întâmplat să uite să îşi administreze tratamentul au

avut un nivel mediu de cunoştinţe privind administrarea mai redus (p=0,369).

68
 Tabelul II.29.Relaţia dintre complianta şi nivelul mediu de cunoştinţe
Scor
N Mean Std. Deviation Std. Error 95% Confidence Interval for Mean
chestionar
Nu uita 39 11,2564 3,63982 ,58284 10,0765 12,4363
uita 11 12,3636 3,32484 1,00248 10,1300 14,5973
Total 50 11,5000 3,57000 ,50487 10,4854 12,5146

12.40 12.364

12.20
Mean of scorinsulinanou

12.00

11.80

11.60

11.40

11.256

11.20

1 2

se intimpla sa uitati administrarea unei injectii de insulina

Figura 2.21. Relaţia dintre administrarea insulinei şi nivelul cunoştinţelor privind

administrarea insulinei

10. Pacientii care au declarat că au întrerupt tratamentul cu insulină nu au avut un scor

mediu mai redus comparativ cu ceilallţi.

Tabelul II.30.Relaţia dintre necomplianţă şi nivelul mediu de cunoştinţe

Intreruperea Std. Std. 95% Confidence Interval
N Mean
insulinoterapiei Deviation Error for Mean
nu 48 11,5000 3,64371 ,52592 10,4420 12,5580
da 2 11,5000 ,70711 ,50000 5,1469 17,8531
Total 50 11,5000 3,57000 ,50487 10,4854 12,5146

69
 11. Pacienţii care au autoevaluat cu 9 sau 10 noţiunile pe care le au în ceea ce priveşte
administrarea insulinei au avut scoruri medii mai mari ale chestionarului de evaluare
a cunoştinţelor privind insulinoterapia, fără ca diferenţele înregistrate între medii să
fie semnificative (p=0,498).

Tabelul II.31.Relaţia dintre autoevaluare şi nivelul mediu de cunoştinţe

scor N Mean Std. Deviation Std. Error 95% Confidence Interval for Mean
7 6 10,3333 3,88158 1,58465 6,2599 14,4068
8 13 10,7692 3,05924 ,84848 8,9205 12,6179
9 15 11,5333 3,97971 1,02756 9,3294 13,7372
10 16 12,5000 3,50238 ,87560 10,6337 14,3663

12.50
12.50
Mean of scorinsulinanou

12.00

11.53
11.50

11.00
10.77

10.50
10.33

10.00

7 8 9 10

pe o scara de la 1 la 10 cum considerati ca stapiniti tehnica

administrarii insulinei

Figura 2.22. Relaţia dintre autoevaluare şi nivelul cunoştinţelor privind administrarea

insulinei

12. Pacienţii care au declarat că se simt jenaţi să-şi facă insulina la servici sau în public
au avut un nivel mai redus de cunoştinţe privind dieta (p=0,198).
70
 Tabelul II.32.Relaţia dintre jena la administrarea insulinei şi nivelul mediu de
cunoştinţe
scor N Mean Std. Deviation Std. Error 95% Confidence Interval for Mean
1 42 11,7857 3,59224 ,55429 10,6663 12,9051
2 8 10,0000 3,25137 1,14953 7,2818 12,7182

12.00
11.786
Mean of scorinsulinanou

11.50

11.00

10.50

10.00
10.00

1 2

cind sunteti la serviciu sau in public va simtiti jenat sa va

administrati insulina

Figura 2.23. Relaţia dintre jena la administrarea insulinei şi nivelul cunoştinţelor

privind administrarea insulinei

13. Pacienţii cu un control inadecvat al valorilor glicemiei, au avut un scor mai redus la
chestionar, fără ca diferenţa remarcată să fie semnificativă (test ANOVA, F= 1,62;
p=0,209).
Tabelul II.33.Relaţia dintre Hb A1c şi nivelul mediu de cunoştinţe
scor N Mean Std. Deviation Std. Error 95% Confidence Interval for Mean
da 19 12,3158 3,16320 ,72569 10,7912 13,8404
nu 31 11,0000 3,75943 ,67521 9,6210 12,3790

71
 12.40
12.316

Mean of scorinsulinanou 12.20

12.00

11.80

11.60

11.40

11.20

11.00
11.00

1,00 2,00

glicata

Figura 2.24. Relaţia dintre jena la administrarea insulinei şi nivelul cunoştinţelor

privind administrarea insulinei

Care este principala nemulţumire privind tratamentul actual?

În ceea ce priveşte barierele legate de tratament care au fost identificate sunt:

1. Nu au declarat nemulţumiri legate de tratament
2. Testarea frecventă a glicemiilor;
3. Stricteţea tratamentului: necesitatea respectării orarului sau a unei
dietei;
4. Teama asociată înţepăturilor;
5. Sistemul medical.

Cu toate că pacienţii cel mai frecvent nu au declarat nemulţumiri legate de tratament

s-a remarcat că 16% au nemulţumiri legate de înţepătura pe care o resimt în momentul
administrării insulinei, iar 32% legate de necesitatea testării glicemiei sau de respectarea
unui orar sau diete prea fixe.

72
 Tabelul II.34.Nemulţumiri legate de tratament

Care este nemultumirea cea mai importanta privind tratamentul actual

Nr %
1 20 40,0%
2 7 14,0%
3 7 14,0%
4 8 16,0%
5 8 16,0%

Nu s-au remarcat diferenţe semnificative ale scorului realizat de respondenţi şi

nemulţumirile legate de tratamentul actual (p=0,204).

Tabelul II.35.Nemulţumiri legate de tratament şi scorul chestionarului

scor N Mean Std. Deviation Std. Error 95% Confidence Interval for Mean
1 20 11,1500 3,28113 ,73368 9,6144 12,6856
2 7 13,8571 4,45079 1,68224 9,7408 17,9734
3 7 10,1429 3,57904 1,35275 6,8328 13,4529
4 8 11,6250 3,02076 1,06800 9,0996 14,1504
5 8 11,3750 3,88909 1,37500 8,1236 14,6264

14.00 13.86
Mean of scorinsulinanou

13.00

12.00
11.62
11.38
11.15

11.00

10.14

10.00

1 2 3 4 5

Care este nemultumirea cea mai importanta privind

tratamentul actual

Figura 2.25. Relaţia dintre nemulţumirile privind tratamentul şi nivelul cunoştinţelor

privind administrarea insulinei
73
 Nu s-au remarcat diferenţe între scorurile chestionarului aplicat şi autoaprecierea
realizată de pacienţi în ceea ce priveşte administrarea insulinei (p=0,193).

Tabelul II.36. Autoevaluarea tehnicii administrării insulinei şi scorul chestionarului

N Mean Std. Std. 95% Confidence Interval for Min Maxi
Deviation Error Mean
Lower Bound Upper Bound
1 20 8,50 1,147 ,256 7,96 9,04 7 10
2 7 9,57 ,535 ,202 9,08 10,07 9 10
3 7 8,71 1,113 ,421 7,69 9,74 7 10
4 8 8,88 ,835 ,295 8,18 9,57 8 10
5 8 9,00 ,926 ,327 8,23 9,77 8 10
Total 50 8,82 1,024 ,145 8,53 9,11 7 10
peoscaradela1la10cumconsideraticastapinititehnicaad

9.6 9.571

9.4

9.2
Mean of

9
9
8.875

8.8
8.714

8.6
8.5

8.4

1 2 3 4 5

Care este nemultumirea cea mai importanta privind

tratamentul actual

Figura 2.26. Relaţia dintre nemulţumirile privind tratamentul şi nivelul

cunoştinţelor privind administrarea insulinei

Nu s-au remarcat diferenţe nici în ceea ce priveşte evaluarea realizată de chestionar şi

nemulţumirile legate de tratament.

74
 Tabelul II.37. Autoevaluarea tehnicii administrării insulinei şi nemulţumirile privind
tratamentul
Nemulţumirea actuală
Std. Std. 95% Confidence
privind tratamentul cu N Mean
Deviation Error Interval for Mean
insulină
1 20 11,1500 3,28113 ,73368 9,6144 12,6856
2 7 13,8571 4,45079 1,68224 9,7408 17,9734
3 7 10,1429 3,57904 1,35275 6,8328 13,4529
4 8 11,6250 3,02076 1,06800 9,0996 14,1504
5 8 11,3750 3,88909 1,37500 8,1236 14,6264
Total 50 11,5000 3,57000 ,50487 10,4854 12,5146

Discuţii
Unul dintre obiectivele majore ale tratamentului diabetului zaharat tip 2 îl reprezintă
prevenirea complicaţiilor cronice. În SUA diabetul are o prevalenţă de 4,5%, dar costurile
legate de îngrijirile de sănătate acoperă 14,6% din bugetul alocat sistemului sanitar.

Aderenţa scăzută a pacienţilor la programul de tratament este determinată de factori

numeroşi de ordin psihologic de ordin afectiv sau cognitive, dar şi de capacitatea de adaptare
la condiţii noi de viaţă (18).

Complianţa la tratament a fost apreciată în lotul nostru din două puncte de vedere:
respectarea indicaţieie privind numărul de doze zilnice şi respectiv, respectarea orarului de
administrare al insulinei. În eşantionul analizat de noi, majoritatea pacienţilor au declarat că
îşi administrează insulina la aceeaşi oră (54%) şi s-a constat că 22% dintre pacienţi au
declarat că li s-a întâmpla să uite să îşi administreze insulina.

Remarcăm că pacienţii care declară că îşi administrează insulina la aceeaşi oră, în

proporţie de 92,6% declară şi faptul că nu li s-a întâmplat să uite să îşi administreze insulina.

Având în vedere că durata medie alocată consultaţiei pacientului este redusă, datele
unui studiu efectuat în anii ’90 evaluând-o la 5-7 minute am considerat utililă analiza
cunoştinţelor nutriţionale şi a relaţiei cu autoevaluarea realizată de pacienţi (18). Educaţia
adulţilor se bazează pe o serie de concepte care o diferenţiază de cea a copiilor:

- Spre deosebire de copii adulţii doresc să ştie de ce trebuie să înveţe anumite

lucruri şi la ce le-ar folosi;
- Adulţii au capactitatea de a-şi asuma propriile decizii pentru direcţionarea
propriei vieţi;
- Experienţa anterioară are un rol important în procesul de realizare al învăţării;
75
 - Adulţii sunt dispuşi să înveţe acele lucruri de care au nevoie pentru a face faţă
unor situaţii reale, concrete;
- Adulţii îşi concentrează atenţia şi efortul asupra unor p[robleme ce decurg din
solicitările vieţii personale (19).

Nemulţumirile legate de tratament care au fost identificate în eşantionul analizat au

fost reprezentate de: testarea frecventă a glicemiilor; stricteţea tratamentului: necesitatea
respectării orarului sau a unei dietei; teama asociată înţepăturilor; sistemul medical. Având
în vedere caracteristicile particulare ale procesului de învăţare la adulţi acestea au fost
analizate în relaţie cu nivelul cunoştinţelor persoanelor luate în studiu.

Stima de sine este o dimensiune fundamental a fiinţei umane, care se referă la

evaluarea realizată de un indiid în raport cu sine, cu aşteptările de la rpopria persoană şi în
raport cu cei din jur. O stimă de sine pozitivă poate contribui la dezvoltarea capacităţii de a
lua decizii responsabile şi de a reacţiona eficient la sarcinile date. Performanţa este un
indicator important al stimei de sine (20). Autoevaluarea cunoştinţelor privind tehnica
efectuării insulinei se poate constitui într-un astfel de element şi s-a realizat prin răspunsurile
oferite de pacienţi la întrebarea “Pe o scara de la 1 la 10 cum considerati ca stapiniti tehnica
administrarii insulinei?”, observându-se că în medie pacienţii au declarat că posedă un bagaj
bun de cunoştinţe privind administrarea insulinei. Mai mult de jumătate dintre pacienţi au
declarat că posedă cunoştinţe foarte bune privind tehnica administrării insulinei. Cu toate
acestea, nu s-au remarcat diferenţe semnificative între evaluarea realizată de pacienţi privind
tehnica administrării insulină şi caracteristicile sociodemografice ale pacienţilor sau
controlul valorilor glicemiei. Remarcăm faptul că 16% dintre pacienti s-au simţit jenaţi când
a trebuit să-şi administreze insulina la serviciu sau în public.

Nu s-au remarcat diferenţe ale nivelului de cunoştinţe analizate prin chestionarul de

evaluare a cunoştinţelor şi factorii sociodemografici. Cu toate că pacienţii cu un nivel mai
bun de cunoştinţe privind insulinoterapia au avut mai frecvent o valoare a Hb A1c în ţintele
terapeutice, asocierea nu a fost semnificativă statistic.

Nu s-au remarcat diferenţe semnificative ale scorului realizat de respondenţi şi

nemulţumirile legate de tratamentul actual (p=0,204).

76
 CONCLUZII
Majoritatea pacienţilor au declarat că îşi administrează insulina la aceeaşi oră (54%).

În eşantionul analizat s-a constat că 22% dintre pacienţi au declarat că li s-a întâmpla
să uite să îşi administreze insulina.

Remarcăm că pacienţii care declară că îşi administrează insulina la aceeaşi oră, în

proporţie de 92,6% declară şi faptul că nu li s-a întâmplat să uite să îşi administreze insulina.

Autoevaluarea cunoştinţelor privind tehnica efectuării insulinei s-a realizat prin

răspunsurile oferite de pacienţi la întrebarea “Pe o scara de la 1 la 10 cum considerati ca
stapiniti tehnica administrarii insulinei?”, observându-se că în medie pacienţii au declarat că
posedă un bagaj bun de cunoştinţe privind administrarea insulinei. Mai mult de jumătate
dintre pacienţi au declarat că posedă cunoştintie foarte bune privind tehnica administrării
insulinei.

Remarcăm faptul că 16% dintre pacienti s-au simţit jenaţi când a trebuit să-şi
administreze insulina la serviciu sau în public.

Nu s-au remarcat diferenţe semnificative între evaluarea realizată de pacienţi privind

tehnica administrării insulină şi caracteristicile sociodemografice ale pacienţilor sau
controlul valorilor glicemiei.

Nu s-au remarcat diferenţe ale nivelului de cunoştinţe analizate prin chestionarul de

evaluare a cunoştinţelor şi factorii sociodemografici.

Cu toate că pacienţii cu un nivel mai bun de cunoştinţe privind insulinoterapia au

avut mai frecvent o valoare a Hb A1c în ţintele terapeutice, asocierea nu a fost semnificativă
statistic.

Nemulţumirile legate de tratament care au fost identificate în eşantionul analizat au

fost reprezentate de: testarea frecventă a glicemiilor; stricteţea tratamentului: necesitatea
respectării orarului sau a unei dietei; teama asociată înţepăturilor; sistemul medical.

Nu s-au remarcat diferenţe semnificative ale scorului realizat de respondenţi şi

nemulţumirile legate de tratamentul actual (p=0,204).

77
 BIBLIOGRAFIE

1. Trăilescu A, Şerban V, Diabetul zaharat: istoric şi importanţă, în Tratat Român de Boli

Metabolice, Ed. Şerban V., vol 1, Ed. Brumar 2011, Timişoara, 63-69
2. Ionescu-Târgovişte C, Lichiardopol R, Guja C. Diabetul zaharat. Manual pentru studenţi,
medici de familie şi rezidenţi, Ed. ILEX, 2007
3. Hâncu N., Roman G., Vereşiu I.A. Farmacoterapia diabetului zaharat, Ediţia a II a, Ed.
Echinox, Cluj-Napoca, 2008
4. American Diabetes Association, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus
Diabetes Care, Vol 34, S(1):62-69, 2011
5. Hâncu N, Vereşiu I.A., Diabetul zaharat, nutriţia, boli metabolice. Manual clinic pentru
medicii de familie, Ed. Naţional, 1999
6. Assal J.Ph., Lacroix A., L’education therapeutique des patients. Nouvelles aproches de la
maladie chronique, Ed Vigot, Paris, 72-75, 52-59, 1998
7. Stafie C., Educaţia terapeutică şi responsabilizarea pacienţilor cu boli cronice, Revista
Română de Bioetică, vol. 7, nr. 2, aprilie-iunie, 2009
8. Lo B., Resolving Ethical Dilemmas-A Guide for Clinicians, 4th Edition, Lippincott
Williams&Wilkins, 2009
9. Gavrilovici C., Introducere în Bioetică - Note de curs, Editura Junimea, Iaşi, 2007
10. Vicol M. C., Bulgaru-Iliescu D., Astărăstoae V., Consimţământul informat în
tratamentul drogodependenţei, Revista Româna de Bioetică, vol 7, nr.3, iulie-septembrie,
2009
11. Vaughn L., Bioethics- Principles, Issues and Cases, Oxford University Press, 2010
12. Vereşiu I.A, Insulina şi tratamentul cu insulină ,.Vereşiu I.A., Cluj-Napoca, Echinox,
2004
13. Popa S. G., Terapia cu insulină, Ghidul Educatorului pentru educaţia terapeutică a
pacientului cu diabet, coord. Moţa Maria, Ed. ILEX, 2010
14. Hâncu N, Vereşiu I.A., Tratamentul cu insulină, în Tratat Român de Boli Metabolice,
Ed. Şerban V., vol 1, Ed. Brumar 2011, Timişoara,263- 297
15. LeFevre Kee J., Hayes ER., Pharmacology – A Nursing Process Approach, 3-rd Ed.,
W.B. Saunders, Philadelphia, 2000
16. Smith SF., Duell DJ., Martin BC., Clinical nursing Skills – Basic to Advanced Skills, 6-
th Ed., Pearson Prentice Hall, New Jersey, 2004
17. Kristel K.H., Îngrijirea bolnavului, Ed. All, Bucureşti, 1998

78
18. Ionescu-Târgovişte C. Diabetologie modernă, Ed. Tehnică, Bucureşti, 1997.
19. Paloş R, Sava S, Ungureanu D, Educaţia adulţilor. Baze teoretice şi repere practice, Ed.
Polirom, Iaşi, 2007.
20. Roman G, Educaţia terapeutică în sindromul metabolic,Ed. Echinox, Cluj-Napoca,
2004.

79