CERERE - TIP

de admitere in centre rezidentiale

Nr.........../

Doamnd/Domnule Director,

Subsemnatul(a)

...........

...... domicilia(6) in

.......actul de identitate ....... seria ......

.. ...... telefonul ...
..,cu certificat de incadrare in grad de
nr. ................. cNP.
.. ...solicit admiterea in centru residential.
...din.
handicap m. ...
sectorul/judeful

Data

Semndtura

Doamnei/Domnului Director al DGASPC al Judefului/sectorului .............