CANCER GASTRIC

ef Lucrri dr. Pantea Stelian

GENERALITI, EPIDEMIOLOGIE
Cancerul gastric a fost principala cauz de deces prin cancer la nivel mondial, n cea mai mare
parte a secolului al XX-lea(1)
In ultimile decenii incidena bolii a sczut treptat, n principal din cauza schimbrilor produse n
prepararea si conservarea produselor alimentare.Actualmente ocup locul al doilea ca si cauza de
deces dup cancerul pulmonar. Cea mai mare inciden este semnalat n Japonia(1) . Boala este
mai frecvent la brbai cu un vrf de inciden ncepnd cu decada a asea de via. n ultimii
ani s-a observant o scdere a incidenei neoplasmului cu localizare antral sau corporeal i o
cretere a incidenei localizrii juxtacardiale.
Cu excepia ctorva ri din lume (Japonia, Coreea de Sud), prognosticul acestei afeciuni este
slab, rata de supravieuire la 5 ani situndu-se ntre 5-15%(2). Principala explicaie pentru acest
prognostic prost este diagnosticul bolii in stadii avansate.
FACTORI DE RISC
Au fost descrii o serie de factori care cresc riscul de apariie a cancerului gastric.
a. Factori alimentari i sociali
Consumul sczut de proteine animale i grsimi, consumul de carne conservat cu sare
sau afumat, consumul de nitrai i carbohidrai complexi crete riscul de apariie a
cancerului gastric. n schimb alimentele bogate n fibre (legume crude, fructe) aduc n
organism un aport de antioxidani care previn conversia nitrailor n nitrii. De asemeni
conservarea crnii prin refrigerare scade riscul de apariie a cancerului.
Consumul de ap contaminat cu nitrii i fumatul crete riscul de apariie a cancerului.
b. Factori medicali
Chirurgia gastric (rezecia) n antecedente (minim 15 ani), infecia cu Helicobacter.
pilory, gastrita atrofic, polipi adenomatoi, virusul Epstein-Barr, anemia pernicioas.
ANATOMIE
Stomacul,segment dilatat al tubului digestive,situate in etajul abdominal
superior,subdiafragmatic, se ntinde de la nivelul jonciunii gastro-esofagiene (cardie) i se
termin la pilor. Se descriu la nivelul stomacului: fundul gastric(fornixul),corpul si antrul
gastric,cele doua fete :anterioara si posterioara, cele 2 curburi (mic i mare)
Superior stomacul este n raport cu diafragmul i lobul stng al ficatului; anterior se afl
peretele abdominal, inferior colonul transvers, mezocolonul, i marele epiploon. Posterior i
lateral sunt splina, pancreasul, glanda suprarenal stnga, rinichiul stng i flexura stng a
colonului. Prin aceste rapoarte cancerele care ajung la marea curbur se pot extinde direct n hilul
splinei i coada pancreasului, n timp ce tumorile distale pot invada colonul transversal.
Cancerele localizate proximal pot invada diafragmul, splina, sau lobul stng al ficatului.
Vascularizaia arterial este tributar trunchiului celiac respective celor 3 ramuri ale
acestuia artera gastric stng, artera splenic i artera hepatic comun. La nivelul stomacului
exist 2 arcuri arteriale localizate la nivelul celor 2 curburi. De a lungul micii curburi arcada este
rezultatul anastomozei dintre artera gastric stng(a.coronar) i dreapt(a.piloric, ram din

artera hepatic). De-a lungul marii curburii se afl artera gastroepiploic dreapt, ram din artera
gastroduodenal i artera gastroepiploic stng, ram din artera splenic. Arterele gastrice scurte
provin direct din artera splenic sunt localizate pe marea curbur i vascularizeaz poriunea
proximal (fundic) a stomacului. Poriunea juxtacardial este irigata de ramuri ale arterelor
diafragmatice.
Drenajul venos este omolog celui arterial si dreneaza n sistemul port ceea ce explic
prezena frecvent a metastazelor hepatice n fazele tardive ale bolii. Poriunea juxtacardial
dreneaz sngele venos i n sistemul cav superior prin intermediul lacurilor venoase
submucoase esofagiene i a venelor azigos.
Drenajul limfatic al stomacului se face de-a lungul mai multor grupe ganglionare, acestea
se clasific n:
ase grupe ganglionare perigastrice:
- de-a lungul mari curburii sunt ganglioni subpilorici i gastroepiploici,
- de-a lungul micii curburi sunt ganglionii suprapilorici i cei ai micii curburi.
- proximal se gsesc ganglionii pericardiali drepi i stangi.
Ganglionii extraperigastrici: sunt descrise alte 6 grupe ganglionare:
- situai de a lungul arterei hepatice comune i mai departe de a lungul hepaticei proprii
- situai de a lungul arterei gastrice stngi,
- situai de a lungul arterei splenice,
- situai n hilul splinei,
- situai la originea trunchiului celiac; acest grup ganglionar este un important colector de
unde limfa va drena spre a treia zon care cuprinde colectorii limfatici reprezentati de:
- ganglionii periaortici, retropancreatici, de la originea vaselor mezenterice superioare, de
la originea vaselor colice medii.
Datorit preocuprilor particulare ale oncologilor japonezi acetia au sistematizat drenajul
limfatic gastric n 16 grupe care au fost descrise anterior(3)
ANATOMIE PATOLOGIC
Adenocarcinomul este cea mai frecvent form de neoplazie gastric (95%). Acesta este motivul
pentru care foarte frecvent acest termen este folosit pentru a definii un neoplasm gastric. Mai
sunt descrise carcinomul cu celule scuamoase, adenoacanthoame, tumori carcinoide,
leiomiosarcomul gastric tumorile stromale (GIST gastric).
Clasificarea propus de Borrmann n 1926 mparte cancerul gastric n cinci tipuri n funcie de
aspectul macroscopic:
- Tipul I este reprezentat de cancerul cu aspect polipoid,
- Tipul II cuprinde leziunile neoplazice ulcerate cu margini ridicate,
- Tipul III cuprinde leziunile neoplazice ulcerate care infiltreaz peretele gastric,
- Tipul IV cuprinde leziunile neoplazice infiltrative difuz; situaia n care este infiltrate
ntregul stomac poart numele de linit plastic
- Tipul V cuprinde tipurile de cancer neclasificabile(4).
De a lungul timpului au fost propuse i alte clasificri din care amintesc:
- Clasificare propus de Broders care se bazeaz pe gradul de difereniere celular i
cuprinde 4 clase de la 1 (bine difereniat) la 4 (anaplazic)(2).

Clasificarea propus de Lauren(5) care mparte cancerul gastric n dou entiti:

1. Intestinal care este bine difereniat, apare n condiiile existenei leziunilor
precanceroase (gastrita atrofic) cu tendin de a forma leziuni protruzive i
metastazarea se realizeaz pe cale hematogen. n cadrul acestei entiti Correa a
descris fenomenul de metaplazie intestinal(6).
2. Difuz este slab difereniat, se caracterizeaz prin prezena celulelor n inel cu pecete;
extinderea leziunii se realizeaz prin submucoas i pe cale limfatic, metastazarea
realizndu-se foarte devreme n evoluia bolii, foarte frecvent se realizeaz
intraperitoneal. Nu apare pe leziuni precanceroase preexistente, afecteaz mai
frecvent femeile, persoanele tinere, cei cu grupul de snge A, sugernd prin aceasta
factorul etiologic genetic(7).
- n 1990 OMS a recomandat o clasificare bazat pe caracteristicile morfologice al leziunii
neoplazice:
1. adenocarcinom,
2. carcinomul adenoscuamos,
3. carcinomul cu celule scuamoase,
4. carcinomul nedifereniat,
5. carcinoame neclasificate(2).
La rndul su adenocarcinoamele sunt subdivizate n 4 subtipuri: papilar, tubular, mucinos, cu
celule n inel cu pecete.
Cancerul gastric incipient (early cancer). Acesta este adenocarcinomul limitat la mucoas i
submucoas indiferent de invazia ganglionilor limfatici. Au fost descrise 3 tipuri lezionale:
- tip I - protruziv
- tip II superficial (a- supradenivelat, b-plat, c-subdenivelat)
- tip III excavat
Depistarea formei incipiente este important deoarece cura chirurgical radical nsoit de
limfadenectomie are rezultate pozitive n peste 80% din cazuri (2).
EXAMEN CLINIC
Simptomatologia nu este caracteristic, acesta fiind motivul pentru care n general boala este
diagnosticat tardiv. Pacienii cu neoplasm gastric pot prezenta semnele sindromului de
impregnare neoplazic pierdere n greutate, anorexie, oboseal, sindrom anemic sau disconfort
epigastric, n fazele tardive ale bolii. n funcie de localizarea sau tipul leziunii pot fi manifeste
simptome sugestive:
- disfagia n cazul localizrii juxtacardiale
- apariia rapid a senzaiei de saietate n leziunile infiltrative - difuze (linit plastic)
- varsturile cu coninut alimentar n leziunile stenozante.
- hematemeza sau melena n leziunile neoplazice protrusive i ulcerate.
- Cancerele complicate cu fistule gastro-colice prezint vrsturi fecaloide.
n fazele terminale ale bolii se poate decela icter, ascit, sau mas tumoral palpabil n
epigastru.Prezena unei mase tumorale pelvine poate fi decelat cu ocazia unui tueu rectal

(tumor Krukenberg tumor ovarian). Palparea fosei supraclaviculare sau a axilei stngi poate
decela adenopatie (semn Virchow respectiv nodulul irlandez).
n faa acestor realiti concluzia este c singura cale de a diagnostic timpuriu aceste leziuni este
realizarea unui program de screening a grupelor de risc. Prin intermediul unui asemenea program
s-a reuit diagnosticarea leziunilor incipiente, a cror tratamentul chirurgical are rezultate bune.
DIAGNOSTIC PARACLINIC
Endoscopia cu biopsie este investigaia de elecie pentru diagnosticul cancerului gastric.
Biopsia efectuat din 6-7 puncte diferite are o rat de succes n peste 95% din cazuri.
Montarea unui transducer n vrful endoscopului va face posibil efectuarea unei ultrasonografii
endolumenale care ofer informaii asupra gradului de penetrare a straturilor peretelui gastric i
prezena adenopatiei.
Ba pasaj cu dublu contrast diagnostichez leziuni de 5-10 mm n 75% din cazuri (8). Imaginile
radiologice caracteristice sunt cele de tip infiltrative, lacunare, sau imaginea de ni gigant fr
convergena pliurilor mucoasei(9). Datorit acesibilitii examenului gastroscopic diagnosticul
pozitiv prin ba-pasaj a czut n desuetitudine el fiind folosit n mod special pentru evaluarea
neoplasmelor stenozante.
O dat diagnosticul confirmat pentru ncadrarea TNM i evaluarea rezecabilitii se pot efectua:
- computer tomografie abdominal;
- radiografie toracic.
- laparoscopie de diagnostic
- Investigaii de laborator: hemoleucogram, biochimie, teste de coagulare
- markeri tumorali antigen carcinoembrionar nu este specific pentru acest tip de
neoplazie. Atunci cnd este crescut exist o corelaie ntre nivelul markerului i stadiul
bolii. Este un bun indicator al evoluiei i recidivei postoperatorii.
STADIALIZARE TNM
Tumora primar (T)
TX tumora primar nu poate fi evaluat
T0 Nu exist dovezi ale tumorii primare
Tis carcinom in situ: tumora intraepitelial fr invazie n lamina propria
Tumora T1 invadeaz lamina propria sau submucoasa
Tumora T2 invadeaz muscularis propria sau subserosa
T2a tumora invadeaza musculara proprie
T2b tumora invadeaza subserosa
Tumora T3 penetreaz seroasa (peritoneul visceral) fr invazie a structurilor adiacente
Tumora T4 invadeaz structurile adiacente
Ganglionii limfatici regionali (N)
NX invazia ganglionilor limfatici regionali nu pot fi evaluat
N0 fr invazie n ganglionii limfatici regionali
N1 invazie n 1-6 ganglioni limfatici regionali
N2 invazie n 7 - 15 ganglioni limfatici regionali
N3 invazie n mai mult de 15 ganglioni limfatici regionali

Metastaze la distanta (M)

MX metastaze la distan nu pot fi evaluate
M0 fr metastaze la distanta
M1 metastaze la distan.
Stadiul 0
Tis N0 M0
Stadiul I A T1 N0 M0
Stadiul I B T1 N1 M0
T2a/b N0 M0
Stadiul II T1 N2 M0
T2a/b N1 M0
T3 N0 M0
Stage IIIA T2a/b N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
Stadiul IIIB T3N2 M0
Stadiul IV T4 N1-3 M0
T1-3 N3 M0
Orice T orice N M1
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu formele particulare ale cancerului gastric tumora
stromal, limfomul gastric care impun particulariti terapeutice. n unele situaii cancerul de
corp gastric este greu de difereniat de cel de corp pancreatic care invadeaz plexul celiac i faa
posterioar gastric. Formele incipiente de cancer gastric cu tablou symptomatic nespecific
trebuie suspectate ori de cte ori avem o suferin dispeptic sau algic n etajul abdominal
superior. Una dintre greelile frecvente este omisiunea de diagnostic la pacienii cu litiaz biliar.
EVOLUIE I COMPLICAII.
Evoluia bolii ne tratat este spre apariia complicaiilor locale i a celor legate de diseminare
(metastaze) i ducnd n final la deces. Complicaiile cele mai frecvente sunt:
- Hemoragia digestiv superioar manifest prin hemoragii mici sau oculte ducnd la
sindroame anemic grave, sau hemoragii grave prin sngerri din masa tumoral.
- Perforaia tumorii gastrice poate fi un symptom inaugural. Pacienii sunt operai n
urgen imediat ocazie cu care pacienii sunt diagnosticai.
- Stenoza malign gastric se caracterizeaz prin tabloul clinic characteristic dominat de
vrsturile alimentare. Aceti pacieni se afl de obicei n faz avansat a bolii.
- Penetraia unui organ de vecintate, acesta putnd fi faa inferioar a ficatului, splina,
pancreasul. Invadarea colonului poate duce la constituirea fistulei gastro-colice.
TRATAMENT

Rezecia endoscopic (a zonei de mucoas) a fost introdus de japonezi ea adresndu-se

leziunilor canceroase incipiente aflate n stadiul IA ntruct metastazele ganglionare apar la sub
5% din cazuri(9). La aceste cazuri rezultatele pe termen lung sunt similare cu cele dup rezecie
gastric. O alt opiune pentru cancerul incipient este tratamentul laparoscopic(10).
Tratament Chirurgical
Tratamentul chirurgical rmne n contiunuare opiunea de tratament curative. Tratamentul
cancerului gastric trebuie s fie adaptat n funcie de localizarea i extensia tumorii.
Dezideratul principal al tratamentului chirurgical curativ este de a ndeprta tumora n limite de
siguran oncologic, adic obinerea unor margini de rezecie microscopic libere de cancer i
ndeprtarea staiilor ganglionare prin intermediul crora se ralizeaz extensia tumoral.
Deoarece tumorile gastrice se caracterizeaz prin rspndirea intramural a bolii, este necesar ca
linia de exerez s fie situat la minim 6 cm de masa tumoral.
Clasic au fost descrise 3 proceduri chirurgicale:
- Gastrectomia subtotal n care se ndeprteaz corpul gastric n totalitate, antrul i
bulbul duodenal pstrndu-se parte din fundul gastric i o mic poriune din regiunea
cardial. Bontul duodenal se sutureaz, se nfund n dubl burs, iar continuitatea
digestiv se reface printr-o anastomoz gastro-jejunal termino-lateral tip Billroth II.
- Gastrectomia total n care se ndeprteaz ultimii 2-3 cm din esofagul distal, stomacul
n totalitate i bulbul duodenal. Bontul duodenal se sutureaz, se nfund n dubl burs,
iar continuitatea digestiv se reface printr-o anastomoz eso jejunal termino-terminal
(n Y a la Roux) sau termino-lateral n Omega.
- Gastrectomia polar superioar n care se pstreaz antrul, iar contiunitatea digestiv
se realizeaz printr-o anastomoz gastro-esofagian.
Tumorile cardia i contul stomacului proximal de 35% pn la 50% din totalul adenocarcinoame
gastrice. n general, tumorile proximale sunt mai avansate, mai agresive, diagnosticul realiznduse de obicei tardiv, factori care fac, ca rezectiile curative s fie rare. Pentru leziuni proximale,
cele 2 proceduri chirurgicale folosite sunt gastrectomia total sau gastrectomia polar superioar.
Leziunile situate medio-gastric au indicaie de gastrectomie total, iar cele distale (antrale) au
indicaie de gastrectomie subtotal.
De principiu operaiile ablative sunt clasificabile n: R0 atunci cnd sunt ndeprtate tumorile,
chirurgul avnd certitudinea c nu au rmas fragmente microscopic tumorale. R1 atunci cnd
exist suspiciunea unor invazii microscopic restante i R2 atunci cnd rezecia este evident
paleativ n urma ei rmnnd evident fragmente tumorale.
Rezeciile radical n cancerul gastric sunt clasificabile prin extensia limfadenectomiei. Exereza
staiilor ganglionare poate s cuprind grupurile ganglionare perigastrice (D1), grupurile
ganglionare perigastrice i extragastrice (D2) sau grupurile ganglionare gastrice i cele
paraaortice (D3). Alturi de aceast limfadenectomie mai pot fi efectuat splenectomie
(ganglionii din hilul splinei) sau pancreatectomie caudal pentru ganglionii retropancreatici.
Aceste 2 exereze suplimentare sunt nsoite ns de morbiditate i mortalitate mare fr o
mbuntire semnificativ a supravieuirii (11).

n cazul pacienilor ncadrai n ultimul stadiu de boal tratamentul chirurgical este paleativ. Se
pot efectua rezecii gastrice 2/3 (rezecii de curire fr pretenie de radicalitate), intervenii de
ocolire a tumorii gastroentero-anastomoza pentru leziunile stenozante, gastrostoma sau
jejunostoma de alimentaie, plasarea de proteze transtumorale, pentru leziunile neoplazice
proximale.
Tratament adjuvant
Iniial a existat teoria c neoplasmul gastric nu rspunde la tratamentul chimioradioterapic. Studii
recente arat c folosirea unei combinaii de 5-fluorouracil si leucovorin urmat de radioterapie
la o doz de 4500 cGy cu chimioterapie concomitent mbuntete rata de supravieuire. Lotul
tratat doar prin chirurgie a avut o supravieuire medie de 27 de luni comparativ cu 36 luni la cei
tratai chirurgical asociat cu terapie adjuvant. La 3 ani supravieuirea a fost de 41 respectiv 50%
(12). Studii mai recente raporteaz n cazul folosirii chimioterapiei pre i post operator o rat de
supravieuire la 5 ani de 39% comparativ cu 23% pentru cei tratai doar chirurgical(13,14). n
tratamentul cazurilor cu carcinomatoz peritoneal sau pentru a preveni apariia acestora mai este
descris posibilitatea de a efectua chimioterapie intraperitoneal hipertermic.
Supravieuire
Rata de supravieuire este condiionat de stadiul n care a fost depistat boala i de tratamentul
chirurgical efectuat. n peste 60% din cazuri pacienii sunt diagnosticai n faz avansat,
supravieuirea la 5 ani fiind sub 25%. Singura soluie pentru mbuntirea supravieuirii este
diagnosticarea formelor incipiente, supravieuirea acestor pacieni fiind de peste 80%(1).
LIMFOMUL GASTRIC
EPIDEMIOLOGIE
Limfomul gastric reprezint mai puin de 15% din tumorile maligne gastrice(1). Stomacul este
cea mai frecvent localizare a limfomului primar extraganglionar(9). Este mai frecvent ntlnit la
vrstnici.
MORFOPATOLOGIE PATOGENIE
Cel mai comun tip de limfom gastric este limfomul difuz cu celule B mari (55%), urmat de
limfomul cu celule B de zon marginal (MALT gastric) (40%). Frecvent aceste 2 forme apar n
prezena sindromului de imunodeficient i n infeciile cu helicobacter pillory. Formele rare sunt
reprezentate de limfomul Burkitt (3%), fervent asociat cu infecia cu virus Epstein Barr,
limfomul cu celule n manta i limfoamele foliculare (fiecare <1%). Au mai fost descrise
limfoame cu celule T i NK, limfoame Hodgkin(9).
DIAGNOSTIC
Simptomatologia este nespecific similar cancerului gastric. Pacienii pot prezenta sindrom
dispeptic, anemie, scdere ponderal, vrsturi.
Investigaiile paraclinice sunt aceleai ca n cancerul gastric, la care se adaug tomografia
computerizat de torace pentru evidenierea adenopatiilor de la acest nivel.
TRATAMENT

Datorit incidenei mari a MALT-ului eradicarea infeciei cu H. pilory este foarte important i se
face dup schema clasic de tripl asociere inhibitor de pomp de protoni, claritromicin i
amoxiciln sau metronidazol. Tratamentul chimioterapic a ctigat tot mai mult teren n special
pentru tumorile sub 3 cm. Tratamentul chirurgical se adreseaz pacienilor la care chimioterapia
este contraindicat i la cei cu forme agresive rezistente la tratament.
TUMORILE STROMALE
Au ca punct de plecare esutul mezenchimal din peretele gastric i se dezvolt preponderent
intramural. Ele se manifest clinic prin hemoragii digestive superioare, scdere n greutate,
epigastralgii(9). Diagnosticul paraclinic se realizeaz prin endoscopie gastric i computer
tomografie. Tratamentul este chirurgical i are ca obiectiv exereza tumoral n limite de siguran
oncologic fr limfadenectomie.
CARCINOIDUL GASTRIC
Reprezint sub 1% din tumorile gastrice. Au fost descrise 4 tipuri: tipul I care se dezvolt la
pacienii cu gastrit cronic atrofic secundar unei hipergastrinemii; tipul II asociat cu sindromul
Zollinger-Ellison la pacieni cu neoplazii endocrine multiple(MEN I); tipul III este cel sporadic;
tipul IV tumorile neuroendocrine gastrice slab difereniate(9).
Tratamentul este chirurgical are ca obiectiv ndeprtarea tumorii i dac este nevoie sursa de
hipergastrinemie(15).
BIBLIOGRAFIE
1. Mahvi D. M. and Krantz S. B. Stomach in Sabiston - Textbook of Surgery 19 th ed. 2012
Elsevier Saunders Philadelphia.
2. Karpeh M. S., Kelsen D. P., Tepper J. E. in Cancer: Principles and Practice of Oncology
6th.edition 2001 Lippincott, Williams & Wilkins Publishers.
3. Japanese Gastric Cancer Association: Japanese Classification of Gastric Carcinoma, 2nd
English ed. Gastric Cancer 1:10-24, 1998
4. Iriyama K, A Sakawa T , Koike H ,et al: Is extensive lymphadenectomy necessary for
surgical treatment of intramucosal carcinoma of the stomach? Arch Surg 124:30
311,1989.
5. Laurn P. The two histological main types of gastric carcinoma: diffuse and so-called
intestinal-type carcinoma. Acta Pathol 1965;64:31.
6. Correa P, Cuello C, Duque E. Carcinoma and intestinal metaplasia in the stomach in
Colombian migrants. J Natl Cancer Inst 1970;44:297.
7. Aird I, Bentall H. A relationship between cancer of the stomach and the ABO blood
group. BMJ 1953:799.
8. Kurihara M, Shirakabe H, Yarita T, et al. Diagnosis of small early gastric cancer by x-ray,
endoscopy, and biopsy. Cancer Detect Prev 1981;4:377.
9. Copotoiu C, Sgarbur O, Popescu I Tumorile maligne ale Stomacului n Popescu I. (sub
red.) Tratat de Chirurgie, vol. VIII Partea IB Editura Academiei Romne, 2008, Bucureti

10. Konstandoulakis MM, Gomatos IP Laparoscopic surgery for gastric cancer n Pappas TN,
Leandros EA, Bramis JP laparoscopic Surgical Oncology, Ed PMP 2006 Atena
11. Yamao T, Shirao K, Ono H, et al: Risk factors for lymph node metastasis from
intramucosal gastric carcinoma. Cancer 77:602606, 1996.
12. Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M, et al: Extended lymph-node dissection for gastric
cancer. Dutch Gastric Cancer Group. N Engl J Med 1999; 340:908-914.
13. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al: Chemoradiotherapy after surgery
compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal
junction. N Engl J Med 2001; 345:725-730.
14. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al: Perioperative chemotherapy versus
surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006; 355:11-20.
15. Akerstom G, Hellman P Surgery on neuroendocrine tmours. Best Pract Res Clinic
Endocrinol Metab 2007; 21:87-109.