Morbiditatea grefelor din situsul donor reprezentat de

creasta iliac anterioar i calvaria: Un studiu de caz

comparativ
Rezumat
Scop: n pofida morbiditii sale situsul donor, recoltarea de gref osoas
autogen este considerat nc standardul de aur pentru cazurile de resorbie extrem
a crestei alveolare. Scopul acestui studiu este evaluarea morbiditii situsului donor
reprezentat de calvaria i creasta iliac anterioar.
Material i metod: 27 de pacieni edentai care au trecut prin recoltarea de
grefe osoase din calvaria au fost comparai cu ali 27 de pacieni la care recoltarea sa fcut din creasta iliac anterioar. Toi pacienii au fost tratai n intervalul martie
2011 i decembrie 2013. Pacienii au fost selectai n funcie de vrst, sex i durata
monitorizrii. Morbiditatea situsului donor a fost evaluat prin fie medicale,
chestionare pentru pacieni i examen obiectiv. Pacienii au fost rechemai pentru
evaluarea persistenei morbiditii procedurii de recoltare.
Rezultate: Expunerea durei a aprut la 3 pacieni din grupul celor la care
situsul donor a fost calvaria. Dup recoltare, durerea postoperatorie (conform unei
scale vizuale analogice) a fost semnificativ mai mare n cazul celor din grupul n
care situsul donor a fost creasta iliac anterioar. Dei nu au deranjat pacienii,
cicatricile au fost semnificativ mai de durat i deficitul de contur mai proeminent n
grupul celor care au avut ca situs donor calvaria. Durerea de lung durat a fost
neglijabil n ambele grupuri iar satisfacia n legtura cu procedura nu a fost
diferit.
Concluzii: Ambele tehnici de recoltare au fost nsoite de morbiditate de lung
durat a situsului donor i de satisfacia pacienilor.

1. Introducere
Protezele sprijinite pe implanturi au fost larg recunoscute ca opiuni de
tratament n cazul pacienilor edentai care prezint o retenie compromis a
protezelor convenionale (Abraham, 2014; Adell et al., 1981). n cazurile cu
resorbie extrem a crestei alveolare maxilare, este necesar o intervenie
chirurgical de augmentare pentru a oferi o baz n care s se insere implantul. n
acest cazuri, o procedur obinuit de grefare osoas care s permit inseria
implantului este sinus lifting-ul (Raghoebar et al., 2001). De obicei, atunci cnd
este necesar o cantitate mare de gref, osul autogen rmne standardul de aur n
grefarea osoas (Zouhary, 2010).
Creasta iliac anterioar este folosit ca situs donor pentru augmentare osoas
n cazurile cu resorbie sever. Accesul la creasta iliac anterioar este relativ facil;

recoltarea osoas din creasta iliac poate fi abordat chirurgical n dou echipe
pentru a reduce timpul interveniei chirurgicale; situsul donor poate oferi cantiti
mari de cortical i spongioas (Mertens et al., 2013). Dezavantajul major al acestei
proceduri este morbiditatea situsului donor cu durere cronic a situsului donor i
perturbri senzoriale (Dimitriou et al., 2011).
Grefele osoase din calvaria reprezint o alternativ a grefelor
osoase din cresta iliac (Tessier, 1982). Cortexul exterior din zona
posterioar a osului parietal furnizeaz o cantitate abundent de
cortical iar osul spongios poate fi recoltat n cantiti generoase (10 cm3)
din spaiul diploic (Schortinghuis et al., 2012). Comparat cu recoltarea osoas din
creasta iliac, morbiditatea recoltrii din calvaria este considerat a fi mai sczut,
dar sechelele neurologice pot interfera cu sigurana procedurii (Kline andWolfe,
1995; Tessier et al., 2005). Odat cu introducerea unei tehnici
chirurgicale mai sigure, precum cea descris de Kellman (1994) i
modificat de Schortinghuis et al. (2012), riscul complicaiilor
intracraniene este redus.
n ciuda datelor referitoare la morbiditatea situsului donor
care nsoesc numeroase situsuri de recoltare osoas (Tessier et al., 2005;
Zouhary, 2010; Touzet et al., 2011; Dimitriou et al., 2011; Scheerlinck et al., 2013;
Riachi et al., 2014.), dezbaterea cu privire la situsul donor de preferat este nc
deschis. Aadar, scopul acestui studiu comparativ a fost evaluarea morbiditii
situsului donor i a satisfaciei pacientului n legtur cu grefele osoase recoltate din
creasta iliac anterioar sau calvaria i folosite pentru procedurile preimplantare de
augmentare.

2. Material i metod
2.1.

Pacienii

Acest studiu de caz retrospectiv a inclus pacieni edentai cu atrofie maxilar

accentuat, cu indicaie de augmentare maxilar chirurgical pre-proprotetic n
vederea obinerii unei baze pentru inserarea implantului. n perioada cuprins ntre
martie 2011 i decembrie 2013, toi pacienii au trecut prin intervenia chirurgical
de augmentare osoas cu gref fie din calvaria, fie din creasta iliac anterioar.
Pacienii au fost tratai n secia de Chirurgie Oral i Oro-Maxilo-Facil a Spitalului
Scheper Emmen (SZE), a Spitalului Refaja Stadskanaal (REF) sau a Centrului
Medical Universitar Groningen (UMCG).
n SZE i REF, de rutin a fost procedura de augmentare preprotetic prin
recoltarea grefelor osoase din calvaria. n UMCG, situsul donor utilizat a fost
creasta iliac anterioar. Pentru recoltarea osului din calvaria s-a utilizat tehnica lui
Schortinghuis et al. (2012) iar pentru creasta iliac s-a folosit tehnica lui Kalk et al.
(1996).

Toi pacienii au completat un chestionar i au fost monitorizai clinic. n REF

i SZE, au fost tratai cu grefe de os din calvaria 28 de pacieni care au ndeplinit
criteriile de includere n studiu. n UMCG, 58 de pacieni care au ndeplinit criteriile
de includere n studiu au fost tratai cu grefe osoase din creasta iliac anterioar.
Pentru a crea grupuri egale i omogene, pacienii din grupul calvarial au fost
adaptai la pacienii din grupul care folosete creasta iliac anterioar, n funcie de
durata monitorizrii, vrst i sex. Pacienii au fost alei pe baza ordinului criteriilor
menionate.
Studiul a fost aprobat de Comisia de Etic Medical (METc) a Centrului
Medical Universitar Groningen (UMCG), numr de referin SH2014-2.
2.2.

Evaluarea

2.2.1. Fie medicale

Informaii demografice, complicaii perioperatorii i postoperatorii cu privire
la situsul donor au fost pstrare n fie medicale standardizate.
2.2.2. Chestionare
Toi pacienii au primit prin e-mail un chestionar cross-sectional personalizat
i au fost rugai s l completeze nainte de monitorizare. n acest chestionar, au fost
evaluate mai multe subiecte (Appendix A). Durerea postoperatorie a situsului donor
i satisfacia pacienilor au fost cuantificate prin utilizarea unei scale vizuale
analogice de 10 cm (VAS), variind de la lipsa durerii (0) la cea mai mare durere
imaginabil (10) i de la foarte nemulumit (0) la foarte mulumit (10).
2.2.3. Examen obiectiv
Examenul obiectiv din timpul monitorizrii a fost limitat la zona situsului
donor i a fost evaluat de un examinator independent (K.K) n cadrul acelorai
spitale n care pacienii au suferit interveniile chirurgicale. Urmtoarele variabile au
fost evaluate: deficitul de contur, sensibilitate dureroas, sensibilitate i lungimea
cicatricii. n grupul calvarial s-a evaluat i alopecia din jurul situsului donor, definit
ca pierderea evident a prului din apropierea cicatricii.
Conturul situsului donor a fost evaluat ntr-o manier standardizat. n grupul
iliac, a fost localizat spina iliac antero-superioar i apoi a fost palpat dorsal
creasta iliac. n grupul calvarial, calvaria a fost palpat pe partea capului
corespondent osului parietal pe care s-a intervenit. Deficitele de contur au fost
notate ca subtile sau evidente. Pacienii au fost ntrebai dac examinarea situsului
donor a fost nsoit de sensibilitate sau durere.
Sensibiltatea tactil a situsului donor a fost testat prin atingeri uoare a pielii
folosind o bucat de vat. n timpul acestui test, pacienii nu puteau s vad i
trebuiau s identifice numrul de atingeri. Mai mult, durerea superficial a fost

testat prin folosirea unui intrument ascuit i tocit. Pacienii au fost din nou privai
de vedere i au trebuit s fac diferena ntre un ac ascuit i un tampon de vat tocit.
2.3.

Analiza statistic

Datele au fost analizate cu ajutorul programului Statistical Package for the

Social Sciences (SPSS, version 22, IBM, Chicago, IL, USA). Pentru a vaea 2
grupuri omogene, testul Student t a fost folosit n cazul unei variabile parametrice
iar testul Mann-Whitney U n cazul unei variabile neparametrice. Testul Pearson 2 a
fost folosit pentru a compara sexul ca variabile categorice ntre grupuri. n ceea ce
privete datele rezultate, testul Pearson 2 (sau, dac este necesar, testul exact Fisher)
a fost utilizat pentru compararea variabilelor dihotomice. Pentru compararea
variabilelor categorice cu un rezultat mai mare de 2, s-a utilizat testul exact FischerFreeman-Halton. Compararea mijloacelor variabilelor continue, durerea
experimentat, lungimea cicatricilor i rata de satisfacia s-a realizat prin testul
Mann-Whitney U. n ceea ce privete durerea experimentat, s-a folosit testul
Pearson r pentru evaluarea corelaiilor cu vrsta, indicele de mas corporal (IMC)
i durata monitorizrii. Nivelul semnificativ a fost stabilit la =0.05.

3. Rezultate
Din cei 28 de pacieni eligibili care au suferit intervenii chirurgicale la SZE
(n=13) sau la REF (n=15), 27 au fost dispui s participe la studiul nostru. Aceti 27
de pacieni cu grefe osoase din calvaria au fost asimilai celor 27 de pacieni cu
grefe osoase din creasta iliac anterioar care au suferit intervenii chrirugicale la
UMCG. Niciunul dintre aceti pacieni nu a trecut printr-o intervenie chirurgical
anterioar la nivelul situsului donor. Caracteristicile clinice ale ambelor grupuri se
regsesc n Tabelul 1. Morbiditatea perioperativ, complicaiile precoce i tardive
postoperatorii al situsului donor sunt prezentate n Tabelul 2. Tabelul 3 arat
scorurile VAS postoperatorii, lungimea cicatricilor i satisfacia pacienilor din
ambele grupuri.
3.1.

Morbiditatea precoce

3.1.1. Calvaria
n timpul recoltrii grefei de os din calvaria, expunerea durei a aprut la 3
pacieni iar perforaia ei a aprut doar la un pacient. Perforaia s-a soluionat iar
vindecarea a fost lipsit de evenimente. La unul din cei doi pacieni care au suferit o
expunere perioperativ a durei, postoperator, a aprut un exudat clar persistent,
intermitent care nu s-a soluionat nici spontan i nici cu administrarea de antibiotice.
Presupunnd c o fistul a durei a fost prezent, acest pacient a suferit o nou

intervenie chirurgical. Totui, nu se descoperit o ruptur a durei. Dup suturarea

scalpului, plaga s-a vindecat fr evenimente. Un alt pacient acuza o sensibilitate
prelungit la nivelul scalpului. Printr-un examen CT s-a evideniat o margine
neregulat ca urmare a aplicrii unui ciment osos n defect. Dup corecia
chirurgical, sensibilitatea a disprut.
3.1.2. Creasta iliac anterioar
La un pacient a aprut o perforare minor bicortical perioperator n timpul
recoltrii grefei din creasta iliac dar, fr consecine clinice. Nu a fost necesar o
reintervenire chirurgical la nivelul situsuli donor.
3.2.

Morbiditatea tardiv

3.2.1. Calvaria
Doi pacieni (7%) au prezentat dificulti preoperatorii de mers datorit
comorbiditilor. La toi ceilali pacieni cu dificulti n timpul activitilor zilnice
(Tabelul 2), dificultile au fost asociate comorbiditilor cunoscute i nu au fost
relaionate cu intervenia de recoltare osoas de la nivelul calvariei. Niciun pacient
nu a ntmpinat probleme n ceea ce privete purtatea cciulii sau a epcilor.
Cinci pacieni au fost descoperii cu perturbri senzoriale la nivelul situsului
donor (hiperalgie sau hipoalgie de-a lungul cicatricii) n urma examenului clinic; toi
nu cunoteau aceste perturbri. La toi pacienii au fost observate deficite de contur.
23 din acei pacieni tiau despre ele, aa cum vedem i n Tabelul 2.
3.2.2. Creasta iliac anterioar
n acest grup, 4 pacieni (15%) au avut dificulti de mers preoperatorii
asociate comorbiditilor cunoscute i fr legtur cu situsul donor. Un pacient cu
dificulti inexplicabile aprute n cursul activitilor zilnice desfurate dup
procedura de recoltare, cu dureri n timpul examenului obiectiv al crestei iliace i cu
dificulti n purtarea unei curele i a pantalonilor, a fost trimis la un chirurg
ortoped. Nu a fost necesar nicio intervenie chirurgical iar pacientul a reuit, n
timp, s poarte curea i pantaloni fr a mai avea probleme. Toi ceilali pacieni cu
dificulti n cursul activitilor zilnice (Tabel 2) au avut aceste dificulti datorit
unor comorbiditi aprute dup procedura de recoltare dar nu au fost legate de
situsul donor.
Cei trei pacieni cu tulburri senzoriale (hipoalgezie combinat cu
hipoestezie, hipoalgezie simpl i hiperalgezie de-a lungul cicatricii) au fost
observai n timpul examinrii; toi pacienii nu tiau de aceste tulburri. Din totalul
de pacieni din acest grup, 18 pacieni au avut un uor deficit de contur. Aa cum
vedem i n Tabelul 2, cinci pacieni din acest grup tiau de aceste tulburri.

3.3.

Morbiditatea subiectiv

3.3.1. Calvaria
Nu au fost descoperite corelaii semnificative ntre scorurile VAS i vrst,
durata monitorizrii i IMC (p> 0.05; Pearson r, Tabelul 4). Satisfacia pacienilor a
fost ridicat (Tabelul 2). Marea majoritate a pacienilor (96%) au susinut c ar
recomanda aceast procedur i altor pacieni i ar fi dispui s repete aceeai
operaie.
3.3.2. Creasta iliac anterioar
Aa cum se observ n Tabelul 2, nu au fost diferene semnificative ntre
incidena complicaiilor perioperatorii i acelor postoperatorii precoce. Mai multe
alterri ale conturului au fost observate in grupul calvarial (p<0.001, Tabelul 3). n
ciuda acestor rezultate nefavorabile pentru grupul calvarial, nici unul din pacienii
acestui grup nu a considerat deranjant alterarea conturului i nici nu au fost
dezamgii de rezultatul estetic al cicatricii. n final, durerea precoce postoperatorie
a fost mai mare la pacienii din acest grup (Tabelul 3, p<0.001).

4. Discuii
Acest studiu retrospectiv a evaluat diferenele de morbiditate ntre situsurile
donoare aprute n timpul monitorizrii de scurt sau lung durat dup recoltarea
osoas din calvaria sau creasta iliac anterioar. Principala descoperire a acestui
studiu a fost faptul c, n cazul ambelor proceduri, complicaiile perioperatorii i
postoperatorii au fost precepute de ctre pacieni ca fiind sczute; conform
satisfacie mari a pacienilor n legtur cu actul chirurgical. Durerea postoperatorie
precoce a fost mai mare n cazul pacienilor la care recoltarea s-a fcut din creasta
iliac anterioar.
Frecvena expunerii durei (11%) din acest studiu este similar cu cea raportat
de Scheerlinck et al. (2013). Touyet et al. (2011) a raportat o frecven a expunerii
durei de numai 2%. Cea mai bun explicaie pentru aceast frecven relativ, n
ciuda grupului mic din acest studiu, a fost tehnica folosit pentru ndeprtarea grefei
osoase din calvaria ntr-o singur pies. Prin ndeprtarea grefei pies-cu-pies, dup
efecturarea unor incizii n fierstru n situsul donor, expunerea durei poate fi
prevenit (Schortinghuis et al., 2012; Putters et al., 2015). Am aplicat aceast
tehnic n cazul ultimilor 14 pacieni ai acestui studiu i la niciunul nu a aprut o
expunere a durei.

Complicaii majore ale recoltrii de gref osoas cranian precum

hematoamele intracraniale sau sechelele neurologice (Kline and Wolfe, 1995), nu au
fost obervate n studiu nostru. Este de menionat faptul c necesitatea reinterveniei
chirurgicale a fost mai mare n grupul calvarial. La pacienii cu grefe din creasta
iliac, nu au aprut complicaii perioperatorii semnificative clinic. Alte complicaii
rezultate din recoltarea osoas din creasta iliac, precum fracturi, infecii, seroame
sau leziuni vasculare (Dimitriou et al., 2011, Scheerlinck et al., 2013; Barkhuysen
et al., 2010) nu au fost observate n studiul nostru.
Nivelul de durere experimentat imediat dup recoltare a fost mai mare n
cazul crestei iliace. Dei o evaluare retrospectiv a durerii introduce o amintire a
faptelor, rezultatele noastre sunt n concordan cu alte studii retrospective n cadrul
crora durerea precoce postoperatorie a fost mai frecvent dup recoltarea de os din
creasta iliac anterioar n comparaie cu recoltarea de os din calvaria (Scheerlinck
et al., 2013; Riachi et al., 2014). De asemenea, studiile prospective care includ
scoruri VAS postoperatorii n mod direct, fie dup recoltarea din creasta iliac
anterioar sau din calvaria, au avut rezultate comparabile (Nkenke et al., 2004;
Becker et al., 2011; Barone et al., 2011; Putters et al., 2015).
Durerea persistent de la nivelul situsului donor a fost considerat ca fiind
sczut n cazul ambelor grupuri studiate, aceste obesrvaii fiind n concordan cu
alte studii (Barkhuysen et al., 2010; Becker et al., 2011).
Tessier et al. (2005) a descris apariia frecvent a neregularitilor dup
secionarea craniului. Touzet et al. (2011) a observat, la 82% dintre pacienii care au
suferit recoltri osoase din calvaria, o deprimare a situsului donor care au
reprezentat 100% cazuri de nereconstrucie. La 18% din pacienii fr deprimarea
situsului donor, recoltarea a fost urmat de o reconstrucie folosind biomateriale. La
pacienii notri, defectul rezultat din recoltarea osoas din calvaria a fost reconstruit
cu ciment osos. n ciuda acestui lucru, o depresiune evident se putea palpa la
aproximativ jumtate dintre pacienii din grupul calvarial dar fr ca aceasta s fie
deranjant din punct de vedere clinic. Apare astfel ntrebarea: cnd ar trebui ca un
un defect de contur dup recoltarea osoas din calvaria s fie considerat o
complicaie relevant din punct de vedere clinic. Numrul mare de defecte de contur
ale calvariei n comparaie cu defectele de contur aprute dup recoltarea din creasta
iliac poate fi datorat faptului ca un deficit un conturul osos poate fi uor i precis
palpat la nivelul scalpului dect la nivelul crestei iliace anterioare.
n ceea ce privete morbiditatea tardiv, nu am gsit diferene semnificative
ntre rspunsurile la ntrebrile privitoare la activitatea zilnic a pacienilor din
ambele grupuri; nici n ceea ce privete legtura dintre situsul donor i afectarea
desfurrii activitilor zilnice pe termen lung. Barkhuysen et al. (2010) au studiat
dificultile legate de desfurarea activitilor zilnice dup recoltarea de os din
creasta iliac. n opoziie cu descoperirile lor, noi am gsim mai multe probleme
privitoare la mers i urcatul scrilor (Tabelul 2). Barkhuzsen et al. (2010) au exclus
pacienii cu comorbiditi precum coxartroza, tulburri reumatice, dureri de spate
lombare i proteze de old sau genunchi, n timp ce noi nu am exclus aceti pacieni.
Frecvena pierderilor senzoriale n grupul crestei iliace a fost similar cu
descoperirile fcute de Kalk et al. (1996). Hipoalgezia aprut n ambele grupuri

poate fi explicat prin transsecionarea terminaiilor nervoase locale, n timpul

interveniei de recoltare. n grupul nostru calvarial, am descoperit 4 pacieni cu
hiperalgie n timpul examinrii; unul se tia cu un scalp mai sensibil. Touzet et al.
(2011) a raportat, n 1,5% din cazuri o dizestezie rezidual; totui, n acest studiu,
hiperalgezia nu a fost raportat. Att Tessier et al. (2005) ct i Touyet et al. (2011)
au atribuit apariia alterrilor senzoriale inciziei coronale care afecteaz traseul
parasagital al nervilor scalpului. Pacienii notri din grupul calvarial au suferit o
incizie parasagital a scalpului, micorndu-se astfel ansa de secionare a nervilor
cu o direcie parasagital. Cauza frecvenei crescute a hiperalgeziei este nc
necunoascut, dar Wesley et al. (2011) a descoperit o tendin a pacienilor spre
dezvoltarea unei hiperalgezie postoperatorii dup utilizarea extensiv a
electrocauterului. n plus, Touzet et al. (2011) spunea c electrocauterul este un
factor major n dezvoltarea alopeciei aprute dup recoltarea de gref osoas din
calvaria. Aastfel, se recomand limitarea utilizrii electrocauterului n timpul
recoltrii grefelor osoase din calvaria.

5. Concluzii
n perioada postoperatorie precoce, durere de la nivelul situsului donor a fost
mai mare n cazul crestei iliace. n grupul calvarial, lungimea cicatricilor a fost mai
mare i au aprut mai multe deficite de contur irelevante din punct de veder clinic.
Morbiditatea tardiv a fost sczut iar satifacia pacienilor pentru ambele proceduri
chirurgicale a fost crescut. Studiile prospective randomizate sunt necesare pentru a
determina care tehnic de recoltare este de preferat