Ctre Casa de Asigurri de Sntate a Municipiului Bucureti

Subsemnatul(a) __________________________________________________,
CNP ______________, domiciliat() n localitatea ________________________,
str. _____________________________________, nr. ________, bl. _______,
sc. _______, et. _______, ap._____, sector/jude _____, solicit ncheierea
contractului de asigurat cu CASMB, n calitate de (bifai poziia corespunztoare):

Persoan fizic autorizat (PFA)

Persoan fr venituri (PFV);
Pensionar;
Persoan care realizeaz venituri din agricultur i / sau silviculur;
Persoan care obine venituri din cedarea folosinei bunurilor;
Persoan care obine venituri din dividende;
Persoan care obine venituri din dobnzi;
Persoan care obine venituri din drepturi de proprietate intelectual;
Asigurat fr plata contribuiei conform Art. 213 din Lgea 95/2006:
Elev / Student cu vrsta cuprins ntre 18 i 26 de ani;
Tnr cu vrsta cuprins ntre 18 i 26 de ani care provine din sistemul de protecia copilului;
Sot, soie sau printe aflat n ntreinerea unei persoane asigurate (coasigurat);
Persoan cu handicap;
Personal monahal;
Bolnav cu o afeciune inclus n programele naionale de sntate;
Femeie nsrcinat sau luz;
Persoan care se afla n concediu pentru creterea copilului pn la mplinirea vrstei de 2
ani;
omer;
Persoan care face parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social conform Legii 4162001;
Persoan care se afl n executarea unei pedepse private de libertate sau arest preventiv;
Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege 118 / 1990;
Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege 189 / 2000;
Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege 44 / 1994;
Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege 309 / 2002;

Data:

Semntura: