GUVERNUL

REPUBLICII MOLDOVA

GUVERNUL ROMNIEI

FONDUL DE INVESTIII SOCIALE DIN MOLDOVA

FORMULARUL CERERII DE GRANT
LOCALIZAREA SUBPROIECTULUI:

Raionul _______________________________________
Primria ______________________________________
Comunitatea ___________________________________
DENUMIREA SUBPROIECTULUI
TIPOLOGIA SUBPROIECTULUI:

infrastructura social

infrastructura sanitar i ocrotirea mediului ambiant

infrastructura social-economic

Altele

DATA COMPLETRII FORMULARULUI DE COMUNITATE

DATA NREGISTRRII FORMULARULUI PROPUNERII DE
SUBPROIECT LA CONSILIUL RAIONAL

nregistrat de

_________________________________

semntura ___________________

Numele, prenumele, funcia

tampila Consiliului raional

Numai pentru uz intern

Data nregistrrii la FISM
Numrul de nregistrare
nregistrat de :

Sursa de finanare Programul de asisten tehnic i financiar acordat de Guvernul Romniei pentru
instituiile precolare din Republica Moldova (RO3)
Formularul Cererii de Grant

I. Argumentarea i descrierea subproiectului

1.1.

Argumentarea necesitii acestui subproiect_________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
1.1.1. um se va schimba situaia actual n grdini dup realizarea subproiectului?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

1.2.

Beneficiarii subproiectului:

1.2.1.

Populaia total a localitii ______________,

Inclusiv: - copii (vrsta 0 7 ani) _____________________

copii cu dizabiliti (vrsta 0-7 ani)___________

1.2.2. Informaii despre natalitate n comunitate:

Anul

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

TOTAL

nr. de copii nscui

1.2.3. La moment grdinia de copii funcioneaz?

1. Da
2. Nu. De ce? (explicai motivele) ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Formularul Cererii de Grant

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

1.2.4. Localul n care se afl la moment grdinia (ncercuii varianata corespunztoare):

1. Cldire tip aparte
2. n incinta:
2.1. colii primare
2.2. gimnaziului
2.3. liceului
3. n incinta altei cldiri adaptate (indicai) _____________________________________
4. Grdinia de copii nu funcioneaz
1.2.5. n care local se va afla grdinia de copii dup implementarea proiectului?
1.
n acelai local
2.
n altul (indicai care) ________________________________________________
1.2.6. Apreciai, folosind scala de 5 baluri, starea curent a spaiilor de care dispune grdinia,
dup cum urmeaz: 5 - foarte bun, 4 - bun, 3 - stisfctoare, 2 - rea, 1- foarte rea:

Nr.
d/o

Spaii

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

slile de grup
grupuri sanitare interioare (WC)
sal de festiviti
sal de sport
cabinet medical
bloc alimentar
spltorie
bloc administrativ
terenurile de joac
gardul
alte ______________________
Grdinia de copii nu funcioneaz

Ultima reparaie:
Starea obiectului 1. pn la 5 ani n urm
(ncercuii varianta 2. 5 -10 ani n urm
potrivit)
3. mai mult de 10 ani
(indicai varianta)
1234-5
1234-5
1234-5
1234-5
1234-5
1234-5
1234-5
1234-5
1234-5
1234-5
1234-5

1.2.7. Programul de funcionare a grdiniei de copii:

1.
2.
3.
4.

program regulat de 24 ore

program regulat de 12 ore
program regulat de 10,5 ore
program regulat de 9 ore

Formularul Cererii de Grant

Nu exist
(bifai n
spaiul
liber)

5.
6.
7.
8.
9.

1.2.8.
nr.

program regulat de 6 ore

program regulat de 3 4 ore
program regulat pentru dou grupe de copii dimineaa i dup mas
program sezonier n dependen de cererile prinilor i posibilitile comunitii
Grdinia de copii nu funcioneaz

Beneficiari direci ai subproiectului

Beneficiari

d/o

Numrul
Total: ________, inclusiv: grupe-cre ___________

de la 3 - la 6 ani ________

1.

copii n grdini

2.
3.
4.

prini
Total: ____
personalul didactic
Total: ____
personalul auxiliar
Total: ____
TOTAL:

de la 6 - la 7 ani ________

1.2.9. Nr. total de grupe de copii care funcioneaz n grdini la moment: ____________
1.2.10. Repartizarea copiilor per grup (indicai nr. copiilor n fiecare grup):
Grupa

Total

nr. de copii
1.2.11. Nr. de grupe noi care se preconizeaz a fi deschise n urma implementrii SP-lui ________
1.2.12. Beneficiari indireci
nr. de copii de vrsta precolar din comunitate care NU sunt cuprini cu grdinia:
Total: ___________ , inclusiv, de vrsta grupei-cre ____________
de la 3 pn la 6 ani ____________
de la 6 pn la 7 ani ____________
1.2.13. Indica nr. de copii necuprini cu grdinia din cauza:
- lipsei de locuri ___________________________________________________
- unei dizabiliti ___________________________________________________
- refuzul prinilor de a aduce copilul la grdini __________________________
- nu funcioneaz grdinia ____________________________________________
- alte motive (enumerai): _____________________________________________

Formularul Cererii de Grant

1.2.14. Resurse umane angajate n grdinia de copii (indicai numrul):

La moment
(pn la implementarea
subproiectului)

Planificat
(dup implementarea
subproiectului)

1. cadre didactice, total

inclusiv,
1.1 cadre didactice cu studii pedagogice
1.2. cadre didactice cu alte studii
1.3. cadre didactice fr studii
1.3. cadre didactice de vrst pensionar
2. cadre didactice auxiliare
3. psihologi
4. logopezi, defectologi
5. cadre medicale
TOTAL:

1.3.

Bugetul subproiectului (vezi Anexa 1)

1.3.1. Costul estimat total _______________________ lei,
inclusiv: lucrri de renovare ________________ lei
dotare cu bunuri __________________ lei
1.3.2. Mrimea grantului acordat de Guvernul Romniei _______________________ lei
1.3.3. Contribuia comunitii ______________________ lei
1.3.4. Volumul de lucrri poate fi executat n baza:
1. caietului de sarcini
2. proiectului tehnic
3. combinat - caietului de sarcini i proiectului tehnic
1.3.3. Informaie general despre obiect
Indicatori

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Anul construciei cldirii

Numrul de nivele a cldirii
Suprafaa total a cldirii, m2
Suprafaa real per copil, m2
Capacitatea
nclzirea cldirii

nr. de grupe _____ nr. de locuri ____

1. Sobe
2. Sistem de nclzire
3. Dac grdinia este cuplat cu coala:
6.1. Teren de joac
1. autonom
2. comun cu cel al colii
6.2. ntrare / ieire
1. autonom
2. comun cu cel al colii
Formularul Cererii de Grant

Comentarii

6.3. Sistem de ap / canalizare

6.4. Sistem de nclzire

1.
2.
1.
2.

autonom
comun cu cel al colii
autonom
comun cu cel al colii

1.4. Msurile ce vor fi ntreprinse pentru meninerea durabilitii obiectului reabilitat:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

II. AGENIA DE IMPLEMENTARE

1. Preedintele Ageniei de Implementare ______________________________________________
Telefoanele de contact (serviciu, mobil) _________________________________________________
Adresa electronic (email) ____________________________________________________________
2. efa grdiniei de copii ____________________________________________________________
Telefoanele de contact (serviciu, mobil) _________________________________________________
Adresa electronic (email) ____________________________________________________________

III. PRIMRIA
1. Adresa juridic ___________________________________________
Codul fiscal ______________________________________________
Adresa electronic (email) ___________________________________
2. Numele, prenumele Primarului _____________________________________________________
Telefoanele de contact (serviciu, mobil) ________________________________________________
3. Numele, prenumele Vice-primarului _________________________________________________
Telefoanele de contact (serviciu, mobil) _________________________________________________
4. Numele, prenumele Contabilului primriei____________________________________________
Telefoanele de contact (serviciu, mobil)__________________________________________________

IV. Anexele necesare

1. Procesele verbale ale discuiilor din focus grup, listele participanilor la focus-grup cu semnturi
personale (vezi Anexa 1);
Formularul Cererii de Grant

2. Decizia Consiliului local cu privire la aprobarea propunerii de subproiect n cadrul Cererii de Grant;
3. Decizia Consiliului local cu privire la asigurarea contribuiei comunitii (n caz, dac costul total al
subproiectului va depi mrimea grantului acordat de Guvernul Romniei);
4. Decizia Consiliului local cu privire la aprobarea componenei Ageniei de Implementare a
subproiectului;
5. Bugetul subproiectului Devizul de cheltuieli aprobat prin semntura primarului elaborat n baza
caietului de sarcini sau proiectului tehnic (vezi Anexa 2);
6. Scrisoarea de garanie c obiectul este (sau va fi dup darea lui n exploatare) la balana primriei i
nu va fi privatizat n urmtorii 15 ani (vezi Anexa 3);
7. Extrasul din registrul bunurilor imobile eliberat de oficiul cadastral teritorial care confirm
nregistrarea drepturilor primriei asupra bunului imobil n registrul bunurilor imobile;

Primarul ________________________
numele, prenumele

Preedintele Ageniei de Implementare

____________________

tampila primriei

semntura

__________________________________
numele, prenumele

__________________
semntura

ANEXA 1

Formularul Cererii de Grant

APROBAT
Primarul _______________________________
numele, prenumele primarului
________________
semntura
tampila primriei

Proces verbal
al edinei focus grupului reprezentanilor _______________________________________________
din s.(or.) ___________________________________, raionul _______________________________
din data ___ ________________ 20____
Prezeni ________ persoane
Ordinea de zi:
1. Programul de asisten tehnic i financiar acordat de Guvernul Romniei pentru instituiile
precolare din Republica Moldova: obiectivele i proceduri de finanare.
2. Identificarea i ierarhizarea (aranjarea n ordinea prioritar) a problemelor prioritare necesare de
soluionat la grdinia de copii: lucrri de renovare, dotare cu bunuri.
3. Delegarea reprezentantului din partea focus-grupului la edina Consiliului local cu informaia
despre rezultatele discuiilor n focus grup.

Atenie!
1.
2.
3.
4.

La fiecare ntrebare se noteaz cine a luat cuvntul i ce a vorbit.

La finele fiecrei ntrebri se noteaz decizia primit.
La ntrebrile 2 i 3 se nscriu i rezultatele votrii.
La procesul verbal n mod obligatoriu se anexeaz lista participanilor cu semnturi personale

Preedintele edinei: _________________________________________, __________________

numele, prenumele

semntura

Secretarul edinei: ___________________________________________, _________________

numele, prenumele

semntura

Lista participanilor la edina focus-grupului

Formularul Cererii de Grant

N
/

Numele, prenumele

Funcia

Semntura
personal

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
ANEXA
2
Bugetul subproiectului LUCRRI (n format electronic putei mri sau micora numrul de rnduri
dup caz)

Denumirea lucrrilor/materialelor

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Formularul Cererii de Grant

Unitate
de msur

Cantitatea

Costul
luc

11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
TOTAL:

Primarul ________________________________

semntura _____________________

tampila primriei
numele, prenumele

Preedintele Ageniei de Implementare

semntura____________________

____________________________
numele, prenumele

Bugetul subproiectului - BUNURI (bifai Da sau Nu la categoria bunurilor solicitate i indicai costul
estimativ care l preconizai pentru procurare):
Nr.
d/o

1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.

Categoria bunurilor solicitate

Da

Nu

Suma preconizat
pentru procurare, lei

Mobilier pentru slile de grupe

Mini-buctrii pentru grupe
Mese de inox pentru buctrie
Stelaje pentru vesel
Echipament tehnic pentru buctrie (frigider, congelator, lad
frigorific, aragaz, plit electric, hot, boiler, cuptor electric,
cazan alimentar, main de splat vesel, main de tocat carne)
Echipament tehnic spltorie (maini de splat automat
(5,7,9,11 kg), maini de uscat rufe)
Echipamente teren de joac (nisipiere, balansoare, leagn,
topogan, complexe de joaca cu turnuri si topogane, etc.)
Pavilioane
Total (lei)

Primarul

_______________________________ semntura _____________________

numele, prenumele
tampila primriei

Formularul Cererii de Grant

Preedinte Ageniei de Implementare _______________________

_______________

semntura

numele, prenumele

ANEXA 3

MODEL
Antetul primriei i numrul de nregistrare

Fondului de Investiii Sociale din Moldova

Director Executiv Dl Mircea Eanu

Primria ________________ , raionul _______________ confirm

denumirea

denumirea

c cldirea grdiniei de copii sau localului unde va fi amplasat aceasta este la balana
primriei.
Primria _________________ garanteaz c n urmtorii 15 ani grdinia de copii
nu va fi privatizat i destinaia cldirii n incinta crei ea este amplasat nu va fi
schimbat.

Primarul

_______________
numele, prenumele

_____________
semntura

____ ________________ 20__

Formularul Cererii de Grant

tampila primriei

Formularul Cererii de Grant