Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Modalitati de Plata Paraclinic Anexa 18
Modalitati de Plata Paraclinic Anexa 18
MODALITILE DE PLAT
n asistena medical ambulatorie de specialitate pentru specialitile paraclinice
ART. 1 Plata serviciilor din asistena medical ambulatorie de specialitate pentru specialitile
paraclinice, se face prin tarif pe serviciu medical exprimat n lei.
ART. 2 (1) La stabilirea sumei contractate pentru investigaiile medicale paraclinice prevzute
n anexa nr. 17 la ordin, de ctre:
- furnizorii de servicii medicale paraclinice (de analize medicale de laborator, de anatomie
patologic, de investigaii medicale paraclinice de radiologie - imagistic medical i de
investigaii medicale paraclinice - explorri funcionale),
- furnizorii de servicii medicale clinice (prin act adiional la contractul de furnizare de servicii
medicale clinice),
- medicii de familie (prin act adiional la contractul de furnizare de servicii medicale n asistena
medical primar),
- furnizorii de servicii de medicin dentar (prin act adiional la contractul de furnizare de
servicii medicale de medicin dentar), cu casa de asigurri de sntate, se au n vedere:
a) numrul de investigaii paraclinice;
b) tarifele pentru analize medicale de laborator/tarifele aferente investigaiilor paraclinice de
radiologie - imagistic medical, medicin nuclear i explorri funcionale prevzute n anexa nr.
17 la ordin.
Numrul de investigaii paraclinice negociat ntre furnizorii de investigaii medicale paraclinice,
furnizorii de servicii medicale clinice (numai pentru ecografii), medicii de familie (numai pentru
ecografie general - abdomen i pelvis i EKG), furnizorii de servicii de medicin dentar (numai
pentru radiografia dentar retroalveolar i panoramic) i casele de asigurri de sntate se
stabilete n limita numrului de investigaii paraclinice necesar pe total jude, determinat de
comisia constituit conform art. 72 alin. (2) din anexa nr. 2 la Hotrrea Guvernului nr. 161/2016
pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale i a Contractului-cadru care reglementeaz
condiiile acordrii asistenei medicale, a medicamentelor i a dispozitivelor medicale, n cadrul
sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2016 - 2017, cu ncadrarea n suma
prevzut cu aceast destinaie.
Repartizarea fondului alocat la nivelul fiecrei casei de asigurri de sntate pentru servicii
paraclinice pe tipuri, respectiv analize de laborator, anatomie patologic, investigaii de radiologieimagistic medical i explorri funcionale, se stabilete de ctre comisia constituit conform art.
72 alin. (2) din anexa nr. 2 la Hotrrea Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de
servicii medicale i a Contractului-cadru care reglementeaz condiiile acordrii asistenei
medicale, a medicamentelor i a dispozitivelor medicale, n cadrul sistemului de asigurri sociale
de sntate pentru anii 2016 - 2017, cu ncadrarea n suma prevzut cu aceast destinaie.
Sumele contractate de casele de asigurri de sntate cu furnizorii de servicii medicale
paraclinice se defalcheaz pe trimestre i pe luni.
(2) Numrul investigaiilor paraclinice negociat este orientativ, existnd obligaia ncadrrii n
valoarea lunar a contractului/actului adiional.
(3) Lunar, casele de asigurri de sntate deconteaz furnizorilor de servicii medicale
paraclinice serviciile furnizate cu obligaia ncadrrii n limita valorii lunare de contract. n
situaia n care la unii furnizori de servicii medicale paraclinice se nregistreaz la sfritul unei
luni sume neconsumate fa de suma lunar prevzut n contract/act adiional, casele de asigurri
de sntate vor diminua printr-un act adiional la contract/act adiional valoarea lunar contractat
iniial aferent lunii respective cu sumele neconsumate. Sumele rezultate din economii vor fi
contractate printr-un act adiional cu furnizorii de servicii medicale paraclinice care n aceeai lun
i-au epuizat valoarea de contract. Suma din actul adiional se utilizeaz pentru decontarea
serviciilor medicale paraclinice acordate asigurailor de la data semnrii actului adiional, i se
repartizeaz proporional n funcie de consumul mediu lunar stabilit pentru fiecare furnizor de la
173
data ncheierii contractului pentru anul n curs pn la sfritul lunii pentru care se face
regularizarea, suplimentnd valoarea de contract.
Sumele rezultate din economii ntr-o lun, de la investigaiile medicale paraclinice - analize
medicale de laborator, anatomie patologic, de la investigaiile medicale paraclinice de radiologie
i imagistic medical i de la investigaiile medicale paraclinice - explorri funcionale, se
redistribuie furnizorilor care n aceeai lun i-au epuizat valoarea de contract.
(4) Furnizorii de servicii medicale paraclinice vor efectua direct toate tipurile de investigaii
paraclinice contractate cu casele de asigurri de sntate i nu vor ncheia subcontracte cu ali
furnizori de servicii medicale paraclinice pentru efectuarea unor anumite tipuri de investigaii
paraclinice.
(5) Fondurile suplimentare aprobate pentru anul 2016 cu destinaia servicii medicale paraclinice
se contracteaz de casele de asigurri de sntate prin ncheiere de contracte, respectiv acte
adiionale la contractele/actele adiionale iniiale i vor fi utilizate pentru decontarea serviciilor
medicale paraclinice acordate asigurailor de la data semnrii acestora. Valoarea contractului,
respectiv a actului adiional la contractul/actul adiional iniial se stabilete avndu-se n vedere
criteriile de selecie i contractare prevzute n prezentele norme, precum i reevaluarea
punctajului tuturor furnizorilor, n situaia n care unul sau mai multe elemente care au stat la baza
stabilirii punctajului iniial al acestora s-a/s-au modificat.
(6) n situaii justificate furnizorii de servicii medicale paraclinice - analize medicale de
laborator, investigaii medicale paraclinice de radiologie i imagistic medical, precum i servicii
medicale paraclinice - explorri funcionale - pot efectua servicii medicale paraclinice peste
valoarea lunar de contract/act adiional n limita a maxim 10%, cu excepia lunii decembrie, cu
condiia ca aceast depire s influeneze corespunztor, n sensul diminurii valorii de
contract/act adiional a lunii urmtoare, cu ncadrarea n valoarea contractat pentru trimestrul
respectiv.
(7) n situaia n care unul sau mai multe elemente care au stat la baza stabilirii punctajului
pentru fiecare furnizor de servicii medicale paraclinice, conform prevederilor din anexele nr. 19 i
20 la ordin se modific n sensul diminurii fa de condiiile iniiale i furnizorii aduc la
cunotina caselor de asigurri de sntate aceste situaii, suma stabilit iniial se diminueaz
corespunztor, prin ncheierea unui act adiional la contract ncepnd cu luna urmtoare celei n
care s-a produs modificarea. Sumele obinute ca disponibil din aceste diminuri la nivelul caselor
de asigurri de sntate se vor folosi la rentregirea sumelor alocate cu destinaie iniial.
Neanunarea acestor situaii i constatarea ulterior producerii lor duc la aplicarea prevederilor
privind nerespectarea obligaiilor contractuale din contractul de furnizare de investigaii
paraclinice i conduce la rezilierea contractului.
ART. 3 (1) Casele de asigurri de sntate deconteaz furnizorilor de servicii medicale
paraclinice cu care sunt n relaii contractuale contravaloarea serviciilor medicale
paraclinice prezentate n anexa nr. 17 la ordin.
Tarifele decontate de casele de asigurri de sntate pentru investigaiile paraclinice sunt
cele prevzute n anexa nr. 17 la ordin.
(2) Casele de asigurri de sntate deconteaz ecografii furnizorilor de servicii medicale clinice
precum i ecografii generale (abdomen i pelvis) i EKG furnizorilor de servicii medicale n
asistena medical primar, cuprinse n anexa nr. 17 la ordin, n condiiile prevzute n anexa nr.
17 la ordin, la tarifele prevzute n aceeai anex.
Pentru ecografiile i EKG-urile pentru care medicii de familie ncheie acte adiionale la
contractele de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar, programul de lucru se
prelungete corespunztor.
Pentru ecografiile pentru care medicii cu specialiti medicale clinice ncheie acte adiionale la
contractele de furnizare de servicii medicale clinice, programul de lucru se prelungete
corespunztor.
Pentru medicii cu specialiti medicale clinice aceste investigaii medicale paraclinice pot fi
efectuate att ca urmare a actului medical propriu, ct i ca urmare a trimiterii de ctre ali medici
174
de specialitate n cadrul unui program suplimentar fa de cel contractat pentru serviciile medicale
din asistena medical ambulatorie de specialitate pentru specialitile clinice.
(3) Casele de asigurri de sntate nu deconteaz investigaiile paraclinice - analize de laborator
recomandate de medicul de familie urmare a consultaiilor preventive pentru copii cu vrsta
cuprins ntre 2 i 18 ani, precum i pentru persoanele asimptomatice peste 18 ani, prevzute la
nota 1 de la punctul 1.2.1, respectiv nota 1 de la punctul 1.2.3 de la litera B din anexa nr. 1 la
ordin.
Contravaloarea acestor investigaii paraclinice se suport de ctre furnizorii de servicii medicale
paraclinice - analize medicale de laborator, aflai n relaie contractual cu casele de asigurri de
sntate, n cuantum de 12% raportat la suma total contractat cu casele de asigurri de sntate
pentru analize medicale de laborator, defalcat proporional pe luni.
Prevederile nu se aplic furnizorilor care contracteaz cu casa de asigurri de sntate numai
servicii de anatomie patologic.
Pentru investigaiile paraclinice anterior menionate, furnizorul de servicii medicale paraclinice
transmite la casa de asigurri de sntate lunar, odat cu raportarea activitii n vederea decontrii,
un centralizator al crui model este prevzut prin ordin al preedintelui Casei Naionale de
Asigurri de Sntate.
ART. 4 (1) Biletul de trimitere pentru investigaiile paraclinice este formular cu regim
special, unic pe ar, care se ntocmete n dou exemplare i are o valabilitate de maximum
30 de zile calendaristice de la data emiterii. Prin excepie biletele de trimitere pentru
efectuarea de investigaii paraclinice pentru afeciunile cuprinse n unele programe naionale
de sntate: diabetul i bolile de nutriie precum i cele pentru afeciunile oncologice, au
valabilitate de pn la 90 de zile calendaristice. Pentru celelalte boli cronice, valabilitatea
biletului de trimitere pentru investigaii paraclinice este de pn la 60 zile calendaristice.
Biletul de trimitere pentru investigaii paraclinice - examinri histopatologice i citologice
are termen de valabilitate 90 de zile calendaristice avnd n vedere specificul recoltrii i
transmiterii probei/probelor ctre un furnizor de servicii de anatomie patologic. Biletul de
trimitere pentru investigaii paraclinice recomandate de medicul de familie/medicul de
specialitate din ambulatoriu, care are evideniat "management de caz", are o valabilitate de
90 zile calendaristice.
Un exemplar al biletului de trimitere rmne la medicul care a fcut trimiterea i un
exemplar este nmnat asiguratului. n situaia n care, din motive obiective, investigaiile nu
au putut fi efectuate la momentul prezentrii, furnizorul de servicii medicale paraclinice are
obligaia de a-l programa n perioada de valabilitate a biletului de trimitere, consemnnd pe
verso-ul exemplarului de bilet de trimitere data prezentrii pentru programare i data
programrii, semntura i tampila furnizorului; dac asiguratul refuz programarea,
furnizorul va restitui asiguratului biletul de trimitere pentru ca acesta s se poat prezenta
la alt furnizor de investigaii medicale paraclinice.
Pentru investigaii paraclinice - examinri histopatologice, citologice i de microbiologie, dac
recoltarea probei/probelor se face de ctre medicul de specialitate din ambulatoriul clinic, ambele
exemplare al biletului de trimitere rmn la medicul care a fcut recoltarea probei/probelor din
care un exemplar nsoete proba/probele recoltate i se transmite furnizorului de servicii de
anatomie patologic mpreun cu aceasta/acestea.
La momentul prezentrii la furnizorul de investigaii paraclinice din ambulatoriu pentru
efectuarea investigaiilor, cu excepia examinrilor histopatologice i citologice, asiguratul va
declara pe proprie rspundere pe verso-ul biletului de trimitere, c a fost sau nu internat pe
perioada de la data eliberrii biletului de trimitere pn la data efecturii investigaiilor.
Dac recoltarea probei/probelor se face ntr-un laborator aflat n relaie contractual cu casa de
asigurri de sntate n vederea efecturii unor examinri histopatologice/citologice n regim
ambulatoriu, asiguratul declar pe proprie rspundere c la momentul recoltrii nu se afl internat
ntr-o form de spitalizare (continu sau de zi).
175
178