Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

" Nicolae Testemianu"

Catedra de Pneumoftiziologie

Fisa de observaie clinic

Seful catedrei: prof.univ.dr.hab.med.

Constantin Iavorschi

Conducatorul grupei: Valentina Vilc

Studenta gr. M-1315 Gutanu
Adriana

Chiinu 2016
I. DATE GENERALE
Nume, prenume: Soroceanu Nichita Grigore
Data naterii: 12.08.2013 Vrsta: 3 ani
Sexul: masculin
Domiciliul: mun. Chisinau, or. Vatra, str. Gradinilor 3
Data internarii: 05.10.2016, ora 10:05
Diagnosticul de trimitere: Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici
Diagnosticul de internare:Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici..Faza
evolutiv(distructie). BAAR negativ NR 1202. Caz nou.
Diagnosticul clinic: Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici.
Faza evolutiv(distructie). BAAR negativ NR 1202. Caz nou.
II.ANAMNEZA
Acuzele la internare:
Tuse seac
Slbiciune general
Poft de mncare sczut.
I ISTORICUL BOLII
Pacientul se afla ntr-un focar de contact cu mama sa, care a decedat de TBC
10.16. Sa efectuat proba IDR Mantoux 04.12.15 -15 mm., unde mama a refuzat
internarea copilului.
Dup decesul mamei sa facut din nou IDR Mantoux -18mm., la care procesul a
progresat comparativ cu 12.2015 sa recomandat spitalizarea copilului in spitalul
de ftiziopneumologie,secia de copii , pentru investigaii clinice si paraclinice
Anamneza Epidemiologic
A avut contact cu mama bolnava de TBC .
2

I. ISTORICUL VIEII
1. Date biografice S-a nscut n mun.Chisinau, 12.08.2013
Dezvoltare psihic si fizica corespunde vrstei. Condiii de trai
satisfctoare,locuiete cu Nana , casa pe pmnt . Regimul alimentar adecvat.
2.Activitatea de munc. Instuionalizat in grdini.
3. Antecedentele personale Al doilea copil in familie, nscut 2.100gr. Sarcina a
decurs fr toxicoz. S-a alimentat natural 6 luni. n timpul sarcinii alimentaia
mamei a fost biologic-echilibrat i diversificat, fr consum excesiv de sare de
buctrie, condimente i alergeni alimentari.
4.Antecendentele patologice Faringita acut 01.2014 a fost tratat ambulator.
5.Anamneza alergologic nu menioneaz prezena manifestrilor alergice la
medicamente, vaccinuri, seruri, produse alimentare, polen sau alte substane.
6.Anamneza de asigurare social Are asigurare de stat CNAM
7.Antecendentele eredo-colaterale mama a decedat de tuberculoz. Alte maladii
transmisible( sifilis, alte boli sexual-transmisibile, alcoolism, maladii psihice,
endocrine, alergice, ct i boli ale sistemului cardiovascular) nu s-au depistat.
V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI
Inspecia general :
1. Starea general satisfctoare;
2. Contiina clar;
3. Poziia bolnavului activ;
4. Facies obinuit;
5. Tipul constituional normostenic;
6. Tegumentele i mucoasele vizibile roz-pale, reci, umede; curate erup ii
cutanate, depigmentaia, leziunele de grataj, ulceraii, fistule, cicatrici,
xantoame absente;
7. Umeditatea i elasticitatea pstrata;
8. Fanere
Prul fr luciu, nu este fragil, regiuni de alopeie absente;
3

Unghiile form semioval, pale, puls capilar absent, fr dereglri

trofice, nehaurate, nestratificate;
1 esut adipos dezvoltat satisfctor
9. Edeme absente
10. Sistemul ganglionar limfatic ganglionii limfatici de la 0,5 cm pina la 1cm ,
elastici , duri , mobili , unici si grupai in 6 grupe nedureroase.
11. Capul proporional, puncte dureroase absente;
12. Gtul proporional, deformaii absente, pulsaia patologic a arterelor
carotide i turgescena venelor absent, glanda tiroid nu este mrit n volum;
13. Muchii dezvoltai suficient, tonusul muscular normal, putere i rezisten
satisfctoare, fr regiuni de atrofii locale i induraii, fr durere la palpare;
14. Oasele fr deformaii, percuia sternului indolor;
15. Sistemul articular configuraia articulaiilor pstrat, micri active i
pasive n volum deplin, indolore, fr crepitaii, fr tumifiere a esuturilor.
Aparatul respirator
Inspecia
Nasul respiraie nazal liber, aripile nasului nu particip la respira ie,
secreii nazale absente
Vocea pstrat
Cutia toracic - Forma normostenic, fosele supra-/subclaviculare pstrate,
uniforme pe ambele hemitorace,
Ambele hemitorace uniform particip n respiraie, retracii i proeminene
absente
Tipul de respiraie abdominal
Micrile respiratorii - ample, ritmice
Frecvena respiratorie - 22 respiraii/min
Palparea
Elasticitatea cutiei toracice pstrat
Punctele dureroase anterior, lateral i poster absente
Transmiterea vibraiilor vocale din ambele pri, n regiuni simetrice este
uniform
Pecuia
Comparativ pe regiuni simetrice ale cutiei toracice pe fe ele anterioare,
laterale i posterioare este apreciat sunet clar pulmonar
Auscultaia
4

Caracterul respiraiei pe toat aria pulmonar se determin murmur

vezicular puin diminuat.
Zgomote respiratorii supraadugate nu s-au depistat .
Aparatul cardiovascular
Inspecia
Regiunea gtului pulsaii patologice, exagerate a vaselor gtului nu sunt
vizibile;
Regiunea cordului bombare precardiaca lipsete
ocul apexian i ocul cardiac absent;
Palparea
ocul apexian spaiul intercostal V, 1,5 cm medial de linia
medioclavicular stng, suprafaa 2cm, putere i rezisten normal
ocul cardiac absent
Freamt sistolic i diastolic absent
Percuia
Matitatea relativ cardiac
Limita dreapt 0,5-1 cm exterior de linia parasternala dreapta.
Limita stnga 0,5-1 cm exterior de linia medioclavicular sting
Limita superioar spaiul II intercostal
Auscultaia
Zgomote cardiace ,de sonoritate normala
Frecvena btilor cardiace ntr-un minut 101bti/min.
Examinarea vaselor sangvine
Pulsul simetric, ritmic, uor ncordat, plin, frecvena 101b/min.
Tensiunea arterial 100/65 mmHg ,
Aparatul digestiv
Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulcera ii
Limba de culoare roz, umed, curat, fr depuneri sau ulceraii
Dinii pstrai
Vlul palatin mucoas de culoare roz, amigdale neafectate
Abdomen simetric, colaterale venoase, cicatrici i alte forma iuni nu se
determin
Palparea
Palpare superficial
5

Abdomenul indolor la palpare, muchii abdominali relaxai

Semnele de iritare a peritoneului (Semnul Blumberg, Semnul MendelRazdolski) negative
Palparea profund dup metoda Obrazov Starjesko
Sigmoidul, cecul, segmentul distal al ileonului, colonul ascendent,
transvers i descendent far modificri patologice.
Percuia sunet timpanic n toate regiunile abdomenului, lichid liber n
cavitatea abdominal nu se determin
Auscultaia se auscult peristaltismul intestinal, frotaie peritoneal absent
Ficatul
Pulsaii sau proeminene n regiunea hipocondrului drept absente
Palpator se determin suprafaa neted, consisten moale, nedureros
Vizica biliar nu se palpeaz
Pancreasul nu se palpeaz
Sistemul urinar nu prezint modificri patologice
Inspecia nu se determin edeme, precum i tumifieri sau hiperemia pielii n
regiunea lombar
Palparea La palpare bimanual, n poziie vertical i orizontal, rinichii nu
se palpeaz
Percuia Semnul de tamponament (Semnul Giordano) negativ
Miciuni - libere, indolore
Sistemul hematopoietic nu prezint modificri patologice
Sistemul endocrin nu prezint modificri patologice
Starea neuro-psihic i organele de sensibilitate
Contiina clar
Dispoziie echilibrat
Somnul profund, suficient
Sensibilitatea pstrat, starea vzului, auzului, mirosului normal, vorbirea
normal.
VI.DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
n baza acuzelor pacientului: tuse seac, scderea poftei de mincarre
6

n baza examenul obiectiv s-a identificat: Ganglionii limfatici de la 0,5-1 cm,

elastici, indolori, unici, grupati in 6 grupe nedureroase.
Deci, conform anamnezei bolii i a examenului obiectiv presupun c pacientul
sufera
de
Tuberculoza
ganglionilor
limfatici
intratoracici.
Faza
evolutiv(infiltraie).

VII.EXPLORRI PARACLINICE
Se recomand de efectuat:
1. Proba IDR Mantoux
2. Microscopia sputei la BAAR
3. Gene Xpert MTB
4. Metoda Microscopic ( Ziehl-Neeslen)
5. cultivare pe medii de cultur
Medii solide (Lowenstein-Jensen ) Medii
lichide (MGIT)
6. Radiografia cutiei toracice profil standart
7. Tomografie computerizata
8. Testul HIV cu Pre/post consiliere
9. Hemoleucograma
10.

Analiza Biochimica (L-amilaz,creatinina,glucoza)

11.

Analiza general a urinei

12.

Analiza coprologica la helmeni

13.

ECG

Rezultatele:
1. Proba IDR Mantoux 2 UA IX.2016 diametru 18mm Concluzie: proba Mantoux pozitiv , normoergica.
2. Microscopia sputei la BAAR
06.10.16 Prima proba BAAR . Negativ
7

3.
4.
5.
6.
7.
8.

07.10.16A doua proba negativa

Concluzie: Pacientul este BAAR
Microscopic
Ziehl-Neelsen din (06-07.10.16)
Negativ
Microscopic Z/N Negativ
Examen prin cultur metoda clasic, Lowenstein-Jensen, In curs de efectuare
BACTEC MGIT 960
In curs de efectuare
Molecular geneticeGeneXpert NR 10765 din (07.10.15) Negativ
Radiografia toracic de fa, profil sting(07.04.15): Bilateral prehilar , bazal ,tesut
pulmonar accentuat, structura densa. Largirea hilului pulmonare, preponderent pe
dreapta.
Tomografia computerizata 21.01.16
Pneumopleurofibroza liniara a S9 PS si apical PD.

29.03.16
Concluzie : focare de infiltraie esut pulmonar subpleural S1+2 pe sting si la hotar S1,
S2 subpleural pe dreapta se vizualizeaz focare se vizualizeaz opaciti nodulare
contur slab delimitat, fr diseminare in jur si fr limfangita spre hil.
Pneumopleurofibroza liniara a S9 PS si apical PD.
Dupa adm. Substanei de contrast i/v : ganglionii limfatici bronhopulmonari 0,7 cm
bilateral, axilari bilateral PINA la 1,0 x 0,5 cm .
Comparativ cu CT din 21.01.16 dinamica negativ , au aprut modificri de esut
pulmonar subpleural S1+2 pe sting si la hotar S1, S2 subpleural pe dreapta.
9. Testarea la HIV prin metoda ELISA 13.10.16
Rezultat negativ
10. Hemoleucograma
Indici

Rezulta
tul

Norma

Hb

117

120,0-140,0 g/l

Er

3,74

4,0-5,0 * 1012 l

IC

0,85

0,85-1,05

Leucocite

10

4,0-9,0 * 109 l

Trombocite

195

180,0-320,0 *109 l

Nesegment
ate

4%

1-6%

Segmentate

62%

47-72%

Neutrofile:

Euzinofile

1%

0,5-5,0%

Bazofile

1,0 %

0-1,0%

Limfocite

19%

19-37%

Monocite

11%

3-11%

VSH

13

2-10 mm/h

Concluzie: Anemie uoar( Hb,Er sczute), leucocitoz moderat, VSH moderat

accelerat.

11.

Analiza biochimica a singelui 03.04.16

L amilaz

47,8

ASAT

45,9

ALAT

40,8

Bil.total

15,0

Bil.liber

15,0

Uree

2,7

Creatinin

68,8

Concluzie: nu sunt modificri patologice

12.

Analiza general a urinei 06.10.16

Cantitatea

50 ml

Culoarea

Galbena

Aspectul

Transparent

Densitatea

1010

Reactia

Acida

Proteine

Negativ

Glucide

Negativ
9

Epiteliu

Plat putin 1-3

Limfocite

1-2

Concluzie:fr modificri patologice

13. Examenul coprologic la helmini 07.10.16 negativ
14.ECG
Ritm sinusal, axa electric a cordului intermediara, frecvena
contraciilor cardiace 100 bti/min
TA: 100/65mm/Hg

VIII .DIAGNOSTIC CLINIC

Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici.
Faza evolutiv(distructie). BAAR negativ NR 1202. Caz nou.
A fost stabilit in baz:
Copil de 3 ani, prezentei sindromului de mpregnare bacilara si sindrom
bronhopulmonar.
n baza examenul obiectiv s-a identificat: Ganglionii limfatici de la 0,5-1 cm,
elastici, indolori, unici, grupati in 6 grupe nedureroase.
Auscultativ se determin murmur vezicular puin diminuat pe dreapta .
Proba IDR Mantoux 2 UA IX diametru 18mm - proba Mantoux pozitiv , normoergica.
Microscopia sputei la BAAR
Pacientul este BAAR
Molecular geneticeGeneXpert NR 10765 Negativ
Radiografia toracic de fa, profil sting Bilateral prehilar , bazal ,tesut pulmonar accentuat,
structura densa. Largirea hilului pulmonare, preponderent pe dreapta.

VIII.DIAGNOSTICUL DIFERENIAL se efectueaz cu:

-limfogranulomatoz;
-sarcoidoz,in stadiul 1;
-limfosarcom;
-limfoleucemii;
10

 -adenopatii nespecifice.
Criterii de diagnostic difereniat cu limfosarcomul: spre deosebire de
tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici,pentru limfosarcom sint
caracteristice
probele tuberculinice negative,
cresterea rapida a tumorii,
pierdere ponderala
,temperatura normala,
analiza generala a singelui fara particularitati
,radiosensibilitate marcata
,sdr. de compresie a venei cave superioare.
Diagnosticul este precizat de toracotomie exploratoare si biopsie.
Sarcoidoza
Asemnri

Adenopatie hilar

Deosebiri

-afeciune granulomatoas
multisistemic
-granulomul nu cazeific
-nu sunt prezente micobacteriile
-reacia Kveim +
-eozinofilie,monocitoza,
Hipergamaglomulinemie
-biopsie granuloame epitelioide
in diferite organe

X.TRATAMENT
11

XI.ZILNIC

12