ANEXA 18

A) FIA DE SOLICITARE EXAMEN RMN

UNITATEA SANITAR ......................
DEPARTAMENTUL ..........................
ef departament
.........................

Tel.:
Fax:

________________
| URGEN: DA/NU |
|________________|

FIA DE SOLICITARE EXAMEN RMN

Organ int/segment anatomic de examinat .................................
1. Pacient: Nume .............. Prenume ............. telefon ............
2. Cod numeric personal ..................................................
3. Greutate ................. Kg
4. Asigurat CASA JUDEEAN DA/NU |
Programare examen RMN
Alte case ................... | Data: .................................
| Ora: ..................................
5. Internat DA/NU |
Secia ..... nr. FO ......... | Substan contrast: DA*).........../NU
6. S-au epuizat celelalte metode | *) Se va aplica semntura i parafa
| medicului de specialitate radiologie i
| imagistic medical
de diagnostic:
| Precizri: ............................
DA/NU
| .......................................
7. Dg. trimitere ............... | Observaii speciale legate de pacient:
............................. | 1. Asistat cardiorespirator ...... DA/NU
............................. | 2. Cooperare previzibil Normal/Dificil
8. Date clinice i paraclinice
| 3. Antecedente alergice .......... DA/NU
care s justifice explorarea | 4. Astm bronic .................. DA/NU
RMN:
| 5. Crize epileptice .............. DA/NU
............................. | 6. Suspiciune de sarcin ......... DA/NU
............................. | 7. Claustrofobie
............................. | 8. Clipuri chirurgicale, materiale
............................. |
metalice de sutur
............................. | 9. Valve cardiace, ventriculare
............................. | 10. Proteze auditive
............................. | 11. Dispozitive intrauterine
9. Examen CT/RMN anterior: DA/NU | 12. Proteze articulare, materiale de
|
osteosintez
Dac DA Data ..... Unde .... | 13. Materiale stomatologice
Trimis de (spital, clinic)
| 14. Alte proteze
................................ | 15. Meserii legate de prelucrarea
Medic solicitant .... Data: .... |
metalelor (schije, obiecte metalice)
Semntura i parafa medicului
| 16. Corpi strini intraocular
solicitant
| 17. Schije, gloane, obiecte metalice
|
|
Semntura pacientului
Aviz ef secie solicitant cu
asumarea responsabilitii**):
(semntura i parafa)
n caz de urgen, rezultatul verbal va fi disponibil n 1 - 2 ore pentru medicul
solicitant, iar rezultatul scris n cel mult 12 ore. n celelalte cazuri, rezultatul
verbal va fi disponibil pentru medicul solicitant n 2 - 3 ore, iar rezultatul scris n
cel mult 24 de ore.
______________________________________________
|
PREZENA UNUI PACEMAKER ESTE O
|
| CONTRAINDICAIE ABSOLUT PENTRU EXAMINARE!!! |
|______________________________________________|
-----------**) numai pentru asiguraii internai prin spitalizare continu sau de zi

213