Subsemnatul _____________________________________ posesor al B.I.
(C.I.) seria________, nr. _____________,CNP____________________,eliberat la data de _____________de Poliia ____________________, domiciliat n _______________________ str. _______________ nr. ________ n calitate de administrator (asociat) al societii comerciale (sau n asociaia familial, independent persoan fizic) ________________________________ cu sediul n _________________________ str. ___________________ nr. _______, CUI________________ prin prezenta declar pe proprie rspundere c: nu dein caset, firm sau tablou publicitar luminos sau neluminos nu dein autorizaie de construire pentru firm sau tablou publicitar luminos sau neluminos nr. autorizaiei de construire pentru firm sau tablou publicitar luminos sau neluminos ___________________. pentru obiectivul ___________________
situat n Baia Mare str.
________________________ nr. _________ cu autorizaia de funcionare nr.