Sunteți pe pagina 1din 1

DECLARAIE

Subsemnatul _____________________________________ posesor al B.I.


(C.I.) seria________, nr. _____________,CNP____________________,eliberat
la data de _____________de Poliia ____________________, domiciliat n
_______________________ str. _______________ nr. ________ n calitate de
administrator (asociat) al societii comerciale (sau n asociaia familial,
independent persoan fizic) ________________________________ cu sediul
n _________________________ str. ___________________ nr. _______,
CUI________________ prin prezenta declar pe proprie rspundere c:
nu dein caset, firm sau tablou publicitar luminos sau neluminos
nu dein autorizaie de construire pentru firm sau tablou publicitar
luminos sau neluminos
nr. autorizaiei de construire pentru firm sau tablou publicitar luminos
sau neluminos ___________________.
pentru obiectivul ___________________

situat n Baia Mare str.

________________________ nr. _________ cu autorizaia de funcionare nr.


___________ /________.

Baia Mare

Semntura i tampila

Data ________________

agentului economic