CRESTEREA

Puericultura: cre;terea copilului (puer: copil; culturd: creqtere)

Puericultura ne invald cum putem asigura cregterea gi dezvoltarea normal6
somaticd gi psihicd a copilului in vederea mentinerii stdrii de sdndtate a populafiei.
Puericultura reprezintd latura profilacticd a pediatriei; ea ne inval6 fiziologia
copilului normal, particularitdlile metabolismului la diverse vdrste. mecanismul
cregterii, nutrifia gi alimentafia.
Via{a copilului incepe odatd cu fecunda{ia owlului care are loc intre a 12 a gi a
l4azi a ciclului menstrual.
Viafa prenatald (intrauterind) cuprinde 3 perioade:
1) perioada embrionard - 3 luni - organogenezl, rapidd; se subdivide ?n 2

perioade:

a) blastogenezd- 2 sdptimdni;

b) embriogenezd- de la 2 sdptdmdnila 12 sdptimdni.

2) perioada fetald precoce (trim. II de sarcin6)
otganogeneza;
3) perioada fetald tardivd

se

desivargegte

III de sarcin6) - perfecfionarea

maturizdrii histologice gi biochimice a frtului.
Perioada postnatald "copildria postnatald" cuprinde :
l) Prima copil5rie - de la nagtere pdnd la 3 ani (se termind dentifia de lapte) care
se imparte in:
a) perioada de noundscut - corespunde primelor 28 zile de viald gi are c6teva
particularitS{i:
- cregtere rapidd staturoponderald;
- existenla unor fenomene caracteristice: scdderea fiziologicd in greutate,
icterul fiziologic, criza genitald, febra de sete, infarctele uratice, albuminuria
fiziologicd, meconiul;
- slaba deztroltare a scoarfei cerebrale gi deci gi a func{iilor de relafie cu
predominenla centrilor subcorticali;
- importanla imunitdli i transm i sd transplacentar;
- defrcienfa funcliilor de barierd a pielii gi mucoaselor;
- tendinfa infecfiilor de a imbrdca aspect septicemic;
- patologia dominatd de malformalii congeniatle gi afecliuni legate de actul
nagterii (traumatisme, infec{ii).
b) perioada de sugar QB zile- 1 an) cu urmdtoarele particularitdli:
- creqterea staturoponderald continudin ritm rapid;
- dezvoltareatreptatd a funcfiilor de relafie;
- dezvoltarca func{iei locomotorii care ldrgegte sfera de cunoaqtere a
copilului;
- aparifia primului sistem de semnalizare;
'aparilia dentifiei qi dezvoltarea funcfiei digestive care permit diversificarea
alimentafiei;
-

dezvoltarea

transplacentare;

(trim.

imunitilii active proprii cu

reducerea

rolului imunit6tii

- patologia dominatd de

boli ale aparatului respirator, digestiv, ale

medii.

c)

perioada de copil mic (antepregcolar) 13 ani:

incetinirea ritmului de cregtere;
modificarea proporfiilor dintre cap, trunchi qi membre;
completarea primei dentilii;
desivdrgirea funcliei motorii;
- formarea reflexelor condifionate - cuvdntul capdtd valoarea unui nou sistem de
semnalizare
Prima copil6rie este caracterizatdprintro funcfie de nutrifie.intensd ceea ce explicd
cregterea accentuatd gi dependenla de mediul inconjurdtor, ceea ce determini
necesitatea unor ingrij iri speciale.
2) Copildria a 2 a (3 - 6-7 ani - preqcolar) - dentilia de lapte complet apirutd incep sd apard primii din{i definitivi:
- dezvoltarea complexd a S.N.C. gi implicit a gdndirii, vorbirii, locomoliei,
ceea ce duce la cregterea independenlii copilului;
- ritm de creqtere mai lent;
-

- patologia dominatd de boli

contagioase, apar unele

boli noi

ca

reumatismul articular acut, cardiopatiile cdqtigate, tuberculoza osteo articulard.

3) Copildria a 3 a (6-7 ani - pubertate) la fete pubertatea apare la 12 - 14 ani, iar
la bdie{i la 14 - 16 ani.
- matvrizarea zonelor corticale ale creierului, ?ncetinirea cregterii in prima parte a
perioadei urmatd de o accelerare in perioada prepuberd;
- apar primii din{i definitivi;

- boli

contagioase

rare datoritd imunizdrii spontane (imbolnlvire)

sau

provocate (vaccindri)
Pubertatea - corespunde aparifiei menarhei la fete gi dezvoltdrii funcfiei sexuale la

bdieli:

se incetinegte ritmul cregterii staturale;

- se accelereazd cresterea in gteutate;

se modificd dimensiunile unor segmente

apropiatd de cea a adultului.

infbligarea este armonioasd

Cregterea seculard - fenomen favorizat de condifiile socioeconomice bune gi

de progesele rcalizate in domeniul nutrifiei. Este vorba de o cregtere progresivd a
valorilor medii ale diferifilor indicatori antropometrici in special cei ai taliei gi greutdlii.
Instalarea mai precoce a pubertdlii la fete qi indepdrtarea vdrstei menopauzei la femei.
Copiii de astdzi au valorile medii ale taliei qi greutalii mai mari decdt copiii de
aceeagi vdrstd de acum 50-60 de ani in urm6.
Aoeastd schimbare in dezvoltarea copilului este denumitd'tendintra secolului".
Stiinta care se ocupa de evaluarea cresterii este auxologia. Ea urmareste in
primul rand trei tipuri de parametri: parametrii masurati, parametrii calculati si
valorile de referinta.
1.

Parametrii masurati in dezvoltarea normala a organismului uman sunt:

. talia;

. greutatea;

' perimetrul

. anvergura;

cranian;

'segmenful superior;
. segmentul inferior al corpului.
2.Parumetrii calculati sunt: viteza de crestere (velocitatea) exprimata in cm/an sau
cm/6 luni; varsta staturala si indicele de masa corporala exprimat in kg/m2 @MI) ce
reflecta statusul nutritional al individului.
3. Valorile de referinta: cresterea normala a unui copil eite atunci cand parametrii
auxologici enumerati evolueaza paralel cu curbele de referinta cu variatii intre +2 si -2
deviatii standard (DS). In aprecierea cresterii normale trebuie avuta in vedere zona
geografica de dezvoltare si diferentele rasiale.

Evolutia cresterii se realizeaza in mai multe etape:

. fetala - urmarita de regula de specialistul obstetrician;

. mica copilarie (de la nastere la 4 ani);
. copilaria (de la 4 anilapubertate);
. pubertatea.
Evolutia taliei si greutatii de la nastere la 4 ani (date validate pentru sud-estul
Europei si pentru Romania)
12 luni 24luni3 ani 4 ani

6luni
Fete/cm 49 65 73
Baieti/kg 3,4 7,6 9,8
Fetelkg3,3 7,1 9,2 ll,6
Baieti/cm 50 66 74

86
84

94
93

l2,l

14,l

I3,7

15,4

Medicul de familie si medicul pediatru urmareste de regula dezvoltarea copilului

de la nastere panala sfarsitul pubertatii, frecventa masuratorilor fiind variabila: in primul
an, lunar, apoi la 3-6 luni si dupa 4 ani, anual prin inscrierea parametrilor auxologici intrun camet de sanatate al copilului si realizarea curbei de crestere.
1.

.
.

Evolutia inmultirii taliei:

se
se

dubleazala4 ani;
tripleazala 12,5 ani.

Greutatea:

, se dubleaza la 5 luni;
. se tripleaza la 12 luni;
. se quadripleazala 36 de luni.

2. Cresterea de la 4 anila pubertate Yiteza de crestere este relativ stabila de 5-7

cm/an si se diminueaza lent prepubertar. Greutatea creste cu 2,5 kglan, dezvoltarea in
aceasta perioada fiind sub controlul hormonului de crestere si al hormonilor tiroidieni ca
si in etapa anterioara.

3. Pubertatea Puseul de crestere pubertar influenteaza la ambele sexe castigul

statural si depinde de varsta debutului pubertar. Castigul pubertar este mai mare daca
pubertatea debuteaza mai devreme (si evolueaza in limite normale). Varsta debutului
pubertar nu modifica semnificativ talia finala. Talia adulta este direct modulata de talia
copilului in momentul debutului pubertar.
La fete:

' demarajul cresterii pubertare este sincron cu pubertatea aproximativ in jurul

varstei de 10,5 ani;viteza de crestere se accelereazadela5 cmlanla. cmlan. Cresterea
pubertara este de aproximativ 23 cm,taliafinala a fetelor fiind de 160 cm (cu limite 148171 cm).
La baieti:

demarajul cresterii pubertare este intarziat fatade primele semne de pubertate,

aproximativ la 12,5 ani; viteza de crestere se accelereaza de la 5 cm/an la 10 cm/an,
baietii acumuland in medie 25 cm si ajungand la o talie finala de aproximativ 173 cm (cu
limite 165-185).
CRESTEREA PONDERALA
Se apreciaza ca 50%6

din greutatea adulta se ia la pubertate. La baieti, picul

de

crestere ponderala este sincron cu picul de crestere staturala. Achizitia este in medie de 9
kglan (6-13 kg), ajungandu-se la o greutate finala medie de 65 kg. La fete, picul de

crestere ponderala este posterior cresterii staturale, este

ajungandu-se in final la 55 kg.

in medie de 8 kg/an (6-11 kg),

VARSTA OSOASA
Aprecierea maturarii osoase se face direct pe radiografia de pumn a mainii
executata in conditii standardizate. Se apreciaza platourile epifizare si se compara cu
atlasul Pyle sau standardele Tanner-Whitehouse. O varsta osoasa intarziata peste 3 ani
atrage atentia asupra unui deficit de hormon de crestere (GH) un hipopituitarism sau
deficit de hormoni tiroidieni. Medicul de familie sau/si pediatrul trebuie sa supravegheze
copilul pe toata perioada dezvoltarii sale pana la ffnalizarea pubertatii si sa urmareasca
minim: talia, wolutia ponderala, perimetrul cranian pana la 3 ani, viteza de crestere si
indicele de masa corporala.

INTARZIEREA CRESTERII
Talia inferioara a -2 DS constituie un retard de crestere. Cauza pentru care un
copil se adreseaza medicului pentru tulburari de crestere poate fi primul semn intr-un
proces patologic cu prognostic vital sau functional; o talie mica in copilarie poate fi cauza
unei talii mici la adult. Talia mica la adult poate provoca tulburari psihologice si
profesionale. Lipsa diagnosticarii la timp a unei tulburari de crestere poate antrena riscul
de a nu trata si deci de a nu ameliora sau normaliza talia unui individ. Medicul de familie
si/sau pediatrul trebuie sa sesizeze retardul de crestere si sa orienteze copilul catre
specialist inainte ca acesta sa ajunga la -2 DS.

La prima intalnire cu un copil cu talie mica medicul va folosi interogatoriul in

urma caruia va afla talia parintilor, talia altor membri ai familiei, varsta pubertatii
parintilor si derularea cresterii la acestia, existenta unor boli familiale care evolueaza cu
incetinirea cresterii. Urmatoarea etapava fi cea care va afla date privind greutatea si talia
copilului la nastere, prematuritate, copil cu intarziere in cres- terea intra-uterina si talie
mica la nastere, cresterea pana in momentul interogatoriului. Se va urmari existenta unor
boli cronice, trafamentul cu glucocorticoizi, calitatea nutritiei, apetitul, existenta unor
tulburari digestive, statusul psiho-afectiv si randamentul scolar.
In urma interogatoriului, medicul va stabili curba de crestere pentru a aprecia un
retard vechi cu agravare sau un retard de data recenta ce se agraveazaintimp.
I. VARIATII ALE NORMALULUI:
. talie mica constitutionala (cuintarzierea varstei osoase);
. statura mica genetic determinata (parintii cu talie mica).
2. BOLI ENDOCRINE:

. deficitul de GH congenital sau dobandit;

. deficitul de GH functional (nanism psiho-social);
. rezistenta la GH (nanismul Laron);
. hipotiroidismul (mixedem eongenital);
. exces de glucocorticoizi: endogen; exogen;
. diabet insipid;
. diabet zaharat neechilibrat ;
. rahitism hipofosfaturic - vit. D rezistent;
. hiperplazia congenitala de suprarenale (bloc enzimatic 21, 11-OH- laza
pseudopubertate precoce);

. pseudohipoparatiroidism.
3.

BOLI GENETICE:

. sindrom Turner;
, sindrom Noonon;
. trisomii autosomale 21,18,13;

cu

'

sd. Prader - Willi;

sd. Russel - Silver etc.

4. BOLI CRONICE:

.
.
.
.

boli cardiace: sunt arterio-venos;

boli pulmonare: mucoviscidoza (cystic fibrosis), astmul;
boli gastro-intestinale: malabsorbtia, boli inflamatorii ale intestinului;
boli renale;

'boli

hepatice;

. boli hematologice (anemia Sickle, thalasemia);

. dezordini imunologice;

5.

artritareumatoida iuvenila etc.

MALNUTRITIA (anorexie, deficit

de Fe,

Zn, chimioterapie);

6. BOLI DE STOCAJ:
7.

DISPLAZIE SCHELETALA: osteogenesis imperfecta, osteocondroplazii.

Cauza primara a incetinirii cresterii la copil este deficitul de hormon de crestere

(GHD). Hormonul de crestere si IGF1 regleaza cresterea si dezvoltarea postnatala,
controleaza metabolismul intermediar, balanta energetica si compozitia corporala.
Hormonul de crestere se secreta pulsatil la fiecare 4-5 ore, particular in timpul somnului.
Este secretat de glanda hipofiza. Orice mutatie genica a factorilor de transcriptie pituitara
poate antrena un deficit izolat de GH sau o insuficienta hipofizara. Secretia hipofizei este
sub control hipotalamic care prin cei doi neurohormoni GH-RH si somatostatinaregleaza
secretia normala a GH.

Tabelul 4. Evolutia taliei (media) intre 11 si l8 aniVarsta (ani)

13 t4

15 t6 t7 l8
baieti/cm I4l 147 152 160
fetelcml42 149 154 157 158

16s r7r
159 160

t72

ll

t2

t73

160

CRESTEREA LONGITUDINALA

Actiunea GH nu este directa pe condrocitele din cartilagiile de crestere, ci este

mediata de factori de crestere dintre care cel mai important este IGFI. Acesta se secreta
la nivelul ficatului si prin feedback negativ controleaza secretia hipotalamohipofrzaru a

GH. IGFI apartine familiei de molecule insulin-like alaturi de IGFII, proinsulina si

relaxina. In sange circula legat de o proteina (binding protein) formand IGF BP 3 si un
acid labil (ALS). GH actioneazasi direct pe os, inducand eliberarea de IGF1, care este cel
mai important factor de crestere osoasa. In practica clinica, nivelul periferic al IGF I este
expresia nivelului GH, iar in terapie este factorul care monitorizeazaterapia cu rhGH si

permite ajustarea dozelor. Alaturi de GH, reglarea cresterii este realizata si de interventia
altor hormoni: hormonii tiroidieni, FGF, EGF, glucocorticoizii, PTH, vitaminele D,
steroizii sexuali etc.

DEFICITUL DE GH LA COPI
Deficitul de GH este greu de definit, se face arbitrar de la absenta sa la secretie
normala. Practic, deficitul de GH poate fi complet sau sever sau poate fi incomplet,
partial si moderat. Tulburarea secretiei de GH poate fi izolata sau in cadrul unui deficit
hipofizar multiplu. Debutul bolii poate fi la cateva luni postnatal sau tarziu, in
adolescenta, in functie de etiologie, severitatea deficitului si accesul la serviciile
medicale. In cadrul deficitului de GH, 50%o dintre cazuri au o etiologie necunoscuta
(idiopatica) , l5Yo sunt de origine congenitala, genetica si 25% sunt dobandite prin tumori
hipotalamo- hipofizare, iradierea SNC, boli infrltrative hipotalamo-hipofizare,
traumatisme' oraniene.

SEMNELE SI SIMPTOMELE DEFICITULUI DE GH

Copiii se prezinta la consultatie pentru inaltime mica in general -2 DS fata de

media populatiei generale, un deficit de -3 DS si peste este un deficit sever. Viteza de
crestere este mai mica de 5 cm/an, varsta osoasa este intarziata, eruptia dentara, intaruiata.
Proportiile corpului sunt pastrate (adult in miniatura), fata de papusa, vocea cu tonalitate
inalta, organele genitale normal dezvoltate sau subdezvoltate in deficitul hipofizar
pluritrop.
Diagnosticul deficitului de GH:

. este sustinut de intarzierea staturala >2 DS;

. secretia spontana de GH scazuta;
. markerii statusului GH:IGFI,IGF BP scazuti;
. secretia provocata de GH (test insulina, arginina, GHRH etc.) cu raspuns sub

pell;

. varsta osoasa intarziata.

TRATAMENTUL DEFICITULUI DE GH

in 1980, terapia cu GH era indicata doar copiilor cu deficit sever de GH. Din
1990, cand s'a inteles rolul metabolic important al GH, el este indicat si adultului cu
deficit de GH, cu aducerea acestuia la un stil de viata normal. Azi, terapia cu GH este
folosita pentru atrata o larga varietate de situatii patologice la copii si adulti. Din 1985
Pana

exista GH-uman - recombinat (rhGH). Acesta se administreazain dehcitul de GH la copil

subcutanat, zilnic.

Administrarea se face seara (ora 18.00) pentru ca picul de GH sa se realizeze in

timpul somnului. Dozele administrate sunt: 0,025-0,050 mg/kg/zi (0,07-0,1 UUk{zi) sau

0,8-1,6 mgl mVzi. Acestea duc la normalizarea inaltimii in copilarig restaureaza masa
osoasa, compozitia corporala si calitatea vietii.
Pentru copiii cu deficit hipofizar multiplu, este obligatorie corectia deficitului de
cortizol si hormoni tiroidieni pentru a obtine efectul scontat al GH. Efectul terapeutic
depinde de doza, de varsta copilului cand se incepe terapia, durata tratamentului,
severitatea deficitului. Alti factori de care depind cresterea si talia finala sunt: cresterea
maxima inainte de pubertate, potentialul genetic, deficitul hipofizar multiplu (cei cu
pubertatea mai tardiva vor avea o talie mai mare), talia parintilor. Inaltimea finala dupa
tratamentul cu GH poate fi cu -0,5 pana la -2 DS mai mica decat cea a normalului pentru
populatia din zona respectiva. Efectele nedorite ale terapiei sunt rare si reclama scaderea
dozei sau administrarea ei discontinuu. In terapia de lunga durata exista riscul unor
leucemii, tumori cerebrale, cresterea exageruta a IGFI. Experienta terapiei cu rhGH a
aratat ca rezultatele sunt doza dependente si tin de varsta la carc copilul incepe terapia.
Din experienta Clinicii Endocrinologice Iasi, ca si din datele din literatura se constata ca
viteza de crestere este mai mare in primii ani dupa inceperea terapiei si copiii cu varsta
mai mica recupereaza mai repede si intra in canalul de crestere normal. Copiilor aflati sub
tratament cand qjung la pubertate este indicat ca doza de rhGH administrata sa creasca la
0,7 mglkglsapt. pentru a permite o crestere suplimentara de 5 cm pana la sfarsitul
pubertatii.

ALTE INDICATII ALE TERAPIEI CU RHGH

. Copii cu greutate mica la nastere (sub -2DS) care nu au recuperat spontan

inaltime in primii 2 ani;
. Sd. Turner;
. Copii cu insuficienta renala cronica;
. Sd. genetice Prader-Willi.
Tratamentul cu rhGH a mai fost incercat cu rezultate bune in transplantul renal,
artrita cronica juvenila, transplantul de maduva etc. Pentru copiii cu rezistenta la GH
(nanism Laron) existatratament cu IGF1.