Ministerul Sntii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu

Catedra Pediatrie-Semiologie i Puericultur

ef catedr-profesor universitar
dr.hab.med.: Ecaterina Stasii

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC PEDIATRIC

Curator-asistent universitar: Ala David Studentul grupei: 1413

Pdure Valeriu

Chiinu 2003
 Datele din paaport:

Numele, prenumele: Dumitriu Daniela Dumitru

Sexul: feminin
Data i anul naterii: 11august 1999
Vrsta: 4 ani 3 luni
Locul naterii: La maternitatea din or. Cojuna
Reedina: or. Vatra, sector Buiucani str. I. Creang Nr.11;

Ocupaia: Fregventeaz grdinia 1 din or. Vatra

Data internrii: 3.11.2003 ora: 12:40 ndreptat de medicul de familie.

Diagnosticul:
Diagnosticul de trimitere: Bronit acut.
Diagnosticul la internare: IRA. Bronit acut.
Diagnosticul clinic: IRA. Rinofaringit cataral. Bronit acut cu sindrom
obstructiv.

1.ANAMNEZA BOLII

1. n ziua internrii pacienta Dumitriu Daniela Dumitru

acuz: cefalee, fatigabilitate,subfebrilitate, tuse neproductiv, rinoree cu eliminri
seroase, durere n gt la deglutiie.

2. Copilul Dumitriu Daniela se consider bolnav de pe data de 1.11.2003

cnd au aprut semnele clinice manifestate prin: : febr (peste380C), tuse puternic
uscat, durere n gt, voce rguit.

3.Manifestrile bolii din partea tuturor sistemelor i organelor:

a) APARATUL RESPIRATOR: Tuse uscat, care apare preponderent ziua n

lipsa cauzelor aparente i fr reflexul vomitiv. Tusea-i surd, persistent,
neproductiv. Lipsa sputei.Acuz dureri n gt la deglutiie. Dispnee expiratorie n
timp de repaos cu participarea muchilor intercostali.

b) APARATUL CARDIOVASCULAR : Dispnee. Dureri n regiunea cordului,

senzaie de oprire a cordului, edeme periferice nu acuz.

c)APARATUL DIGESTIV: Mama relateaz c copilul n-are poft de mncare.

Greuri, regurgitaii, vom, dureri n abdomen nu acuz. Scaunul este de
culoare brun-cafenie, consistena moale, miros fecaloid; lipsesc sngele,
mucusul i elemente nedigerate (fregvena de 2 ori pe zi).
 d)APARATUL UROGENITAL: Dureri n regiunea lombar, edeme pe fa i n
regiunea periorbital, pe picioare nu prezint. Fregvena urinrii - de 6-7 ori pe
zi, de culoarea paiului, n cantitate de circa 900ml. Dureri i/sau incontinen de
urin lipsesc. Eliminri vaginale lipsesc.

e) SISTEMUL LOCOMOTOR: Dureri n membre, muchi, articulaii nu se

deceleaz. Limitrile micrilor n articulaii nu-s manifeste, micrile fiind active.
Deformaia i hiperemia articulaiilor nu snt pezente.

f) SISTEMUL ENDOCRIN: Schimbarea aspectului tegumentelor ca: transpiraii

abundente sau uscciune, nsprire, apariia cicatricelor - nu-s decelate. Pielozitate-
tip feminin. esutul subcutan normotrof. Nu este manifest dereglarea creterii n
mas.

g) SISTEMUL NERVOS I ORGANELE SENZORIALE

Pacienta Dumitriu Daniela nu acuz cefalee i ameeli.
Dereglri ale sensibilitii cutane ca: hiperestezie, hipoestezie, parestezie
absente.
Dereglri din partea organelor de sim, vorbirii nu sunt.

nainte de internare n staionar mama a tratat copilul n condiii de ambulator cu

ceaiuri medicinale, compres, frecie cu varz i miere, i la fel cu preparate
medicamentoase ca: Paracetamol, sirop de ptlagin, Vit.C.
Cu toate acestea tratamentul s-a dovedit a fi ineficace, starea agravndu-se.
Medicul de familie a ndreptat copilul n staionar.

CONCLUZIA PE ANAMNEZA BOLII:

Conform datelor anamnezii bolii i a acuzelor: cefalee, fatigabilitate, subfebrilitate,

tuse neproductiv,rinoree cu eliminri seroase, durere n gt la deglutiie, voce
rguit putem presupune c-i afectat n special sistemul respirator. Conform
spuselor mamei copilul, pe timpul rece anului fregvent face bronite.

2. ANAMNEZACOPIILOR DE VRST MARE:

Copilul Dumitriu Daniela este de la prima natere . S-a nscut cu m=3450g,

l=52cm.
n perioada copilriei timpurii s-a dezvoltat conform vrstei.
Comportamentul acas i n colectiv copilul are un comportament linitit i
totodat echilibrat.
N-a suportat boli contagioase. Pe timpul rece anului fregvent face bronite.
Intervenii chirurgicale n-a suportat.
Vaccinoprofilaxia din spusele mamei fetia a fost vaccinat conform
calendarului. Probele tuberculinice - au fost efectuate i conform spuselor mamei
au fost negative. Mama n-a precizat cnd au fost efectuate probele respective.
Contactul cu bolnavi infecioi nu a fost relatat de mam, dar nu-i exclus
probabilitatea de infectare n cadrul grdiniei.

3.ANAMNEZA FAMILIAL

1. Vrsta prinilor: mama-28 ani

tata 23 ani

2. Starea sntii prinilor i rudelor apropiate:

Patologii ca: tuberculoz, sifilis, alcoolism, maladii psihice, endocrine, i alergice-
la rudele apropiate nu s-a depistat.
3.Starea arborelui genealogic n decursul a trei generaii :

4.Ci copii snt n familie i starea sntii lor: n familie acesta este unicul copil
starea sntii cruia este de gravitate medie. Conform datelor obinute din cartea
genetic rezult c att pe linia matern ct i pe lilnia patern nimeni n-a suferit de
boli genetice.
Din spusele mamei din rude nimeni n-a suportat bronit cronic, dar a menionat
c n timpul graviditii ea a suportat bronit acut .

4. CONDIIILE DE VIA
1. Locul de serviciu a prinilor: mama lucreaz n postura de asistent medical
gr. 3, n secia de neurochirurgie a Spitalului de
Urgen. Tatl nu lucreaz.
2. n ce apartament locuiete familia:
Familia locuiete ntr-o cas pe pmnt n or. Vatra. Suprafaa este destul pentru
creterea i dezvoltarea copilului. Condiiile necesare pentru creterea i
dezvoltarea normal a copilului snt respectate conform cerinelor i normelor
impuse: uscat, luminos,dar e puin nclzit.
3.n cas locuiesc 3 persoane: prinii-2, un copil;
4. Copilul fregventez grdinia 1 din or. Vatra
5. De feti ngrijete att mama ct i tata, dar mai mult mama a crei stare a
sntii este satisfctoare.
6. Copilul are ptuc aparte ct i camer proprie;
7. Ct de fregvent este splat copilul: copilul este splat de dou ori pe sptmn,
iar picioruele n fiecare sear;
8. Are destule albituri, jucrii?mama afirm c copilul are destule albituri i
jucrii;
9. Are destule haine n privina anotimpului? suficiente.
10. Se respect regimul zilei, durata plimbrilor i durata somnului? conform
spuselor mamei regimul zilei se respect: durata somnului de sear este de 10
ore, iar la ameaz este de 2 2,5 ore
durata plimbrilor este de 3 ore, 1,5 ore
respectiv pe timp cald i rece.
11. Regimul alimentaiei: - este de trei mese pe zi.

CONCLUZIE GENERAL PE ANAMNEZ:

Afectarea sistemului respirator la copil este acut.

Ca factori nefavorabili pot servi sensibilitatea crescut a sistemului respirator
ctre factorii agresivi ai mediului - pe timpul rece anului fregvent face bronite.
Contribuia la afectarea aparatului respirator ar putea fi o alimentaie cu caren de
vitamine ceea ce poate duce la o scdere a imunitii, precum i temperatura
sczut din cas.

5. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI

1. Starea general a bolnavului gravitate medie, se simte obosit i fr dorina

de joac.
2. Poziia n pat activ
3. Contiia bolnavului clar;
4. Sistemul nervos central:
Dispoziie : linitit
Somnul : linitit, copilul se scoal odihnit;
Pofta de mncare : inapeten, bea numai lichide ;
Contactul cu cei copiii i cei maturi : n contactul cu maturii i copii
pacienta este linitit dnd dovad de buna educaie i lipsa de
agresivitate ;
Interesul fa de jucrii : prezint interes fa de jucrii ;

5. Starea pielii i a mucoaselor vizibile :

Culoarea roz-pal, hiperemia obrajilor;
Erupii, cicatrice nu s-au depistat ;
Pilozitatea prul are luciu, cderea i fragilitatea lipsnd ;
 Unghiile au o form obinuit cu lipsa dereglrilor trofice i de
aspect ;
Descuamarea lipsete ;
Umiditatea este obinuit (normal) , turgorul pielii este elastic ;
Grosimea pliului cutanat n spaiul inghinal = 1,5cm ;
Probele endoteliale :
simptomul garoului : lipsete;
simptomul picturii : lipsete;
simptomul ciocnaului : lipsete;
Tipul dermografismului rou , bine exprimat;

6. Stratul adipos : - este repartizat uniform ;

Grosimea stratului adipos pe diferite poriuni ale corpului :
abdomen 2 cm ;
torace 1,5 cm ;
spate 1 cm ;
membre: membrul superior (la niv. prii mediale a
treimii medii a braului) 1 cm;
membrul inferior (la niv. treimii medii a
coapsei) 1,2 cm;
fa 1 cm ;

Determinarea induraiilor i edemelor : nu s-au depistat

7. Starea aparatului locomotor :
Determinarea formei i mrimii capului : capul este simetric
contralateral,caracterizat prin normocefalie. n regiunea feei nu s-au
detectat locuri dureroase, sau deformaii.
Forma cutiei toracice : este obinuit
anul Ctavrison , brrilor , fire de mrgritar
snt absente
Deformaiile coloanei vertebrale : cifoza, lordoza, scolioza snt
absente;
Deformarea membrelor n form de X , forma de O, de sabie nu
se determin;
Forma, mrimea i mobilitatea articulaiilor:
1. Articulaia humeral manifest micri active; snt absente
crepitaiile deformante, durerile motorii i statice, hiperemia
pielii adiacente. Forma este obinuit. Mrimea e normal.
2. Articulaia cubital manifest micri active; snt absente
crepitaiile deformante, durerile motorii i statice, hiperemia
pielii adiacente. Forma este obinuit. Mrimea e normal.
 3. Articulaia carporadial manifest micri active; snt
absente crepitaiile deformante, durerile motorii i statice,
hiperemia pielii adiacente. Forma este obinuit. Mrimea e
normal.
4. Articulaia femural are amplitudinea micrilor activ;
crepitaiile deformante, durerile motorii i statice- nu se
apreciaz. Pielea adiacent nu-i hiperemiat. Forma
articulaiei este obinuit. Mrimea este normal.
5. Articulaia genunchiului - manifest micri active; snt
absente crepitaiile deformante, durerile motorii i statice,
hiperemia pielii adiacente. Forma este obinuit. Mrimea e
normal.
6. Articulaia talocrural - manifest micri active; snt
absente crepitaiile deformante, durerile motorii i statice,
hiperemia pielii adiacente. Forma este obinuit. Mrimea e
normal.
7. Articulaiile mici ale falangelor minii i tlpilor manifest
micri active; snt absente crepitaiile deformante, durerile
motorii i statice, hiperemia pielii adiacente. Forma este
obinuit. Mrimea e normal.

8. Starea sistemului muscular: este reprezentat prin simetrie contralateral,

dureri la palparea superficial nu se determin, lipsa induraiilor . Tonusul
muscular normal. Puterea muscular 4 puncte.

9. Sistemul ganglionar limfatic:

Ganglionii limfatici occipitali, auriculari, subaxilari, mentali,
submentali, supra- i subclaviculari, toracici, cubitali, inghinali sunt
elastici, mobili, indolori, i fr aderene cu esutul nconjurtor.
Ganglionii limfatici cervicali anteriori i posteriori nu se palpeaz.
10. Antropometria:
Greutatea 18 kg;
Talia 102 cm;
Perimetrul toracic 57,5 cm;
Perimetrul cranian 50,5 cm;
Braul 18 cm;
Gamba 23,5 cm;
Coapsa 32 cm;
nlimea capului 15 cm;
Punctul mediu al lungimii corpului 50 cm;
Testul Filipinic este pozitiv;
Indexul Erisman 7,5 cm;
11.Aparatul respirator:

Vocea rguit;
Tusa uscat, chinuitoare, surd, persistent, fr cauze aparente;
Sputa lipsete;
Respiraia prin gur sau prin nas respiraia prin gur deoarece
respiraia prin nas este dificil;
Tipul respiraiei respiraia este de tip mixt;
Numrul de respiraii pe minut 40/min;
Relaia pulsului ctre respiraie la actul de expiraie fregvena pulsului
este mai mare, iar la inspiraie pulsu-i mai lent aceasta exprimnd norma
de existen a aritmiei respiratorii fiziologice caracteristice copiilor de
vrsta dat.
Profunzimea respiraiei respiraie superficial. Ritmul Geims-Stockes,
Biot, Cusmaul: nu s-a depistat;
Dispnee expiratorie cu participarea muchilor intercostali;
Simetria cutiei toracice simetrie contralateral. Torace de form
emfizematoas.
Freamtul vocal uniform i nemodificat pe regiuni simetrice (pe
ambele hemitorace) .
Percuia comparativ percutor sunet timpanic pe ambele hemitorace;
Percuia topografic :

nlimea apexurilor pulmonare

Pulmonul drept Pulmonul stng
Anterior 3cm 3cm
Posterior la nivelul vertebrei C7 la nivelul vertebrei C7
Limea benzii Krning 5cm 5cm

Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice

Linia Pulmonul drept Pulmonul stng
Parasternal Spaiul intercostal 5 -.-
Medioclavicular Spaiul intercostal 6 -.-
Axilar anterioar Spaiul intercostal 7 Spaiul intercostal 7
Axilar medie Spaiul intercostal 8 Spaiul intercostal 8
Axilar posterioar Spaiul intercostal 9 Spaiul intercostal 9
Scapular Spaiul intercostal 10 Spaiul intercostal 10
Paravertebral Spaiul intercostal 11 Spaiul intercostal 11
Mobilit.limitei infer. 4 cm 4 cm
 Auscultaia plmnilor :
Determinarea felului de respiraie auscultativ s-a
determinat respiraie aspr cu un murmur vezicular
diminuat,;
Sonoritatea respiraia este sonor;
Bronhofonia diminuat pe ambele hemitorace;
Raluri uscate sibilante;
Frotaia pleural absent;

12.Aparatul cardiovascular:
Pulsaia venelor gtului absent;
Pulsaia regiunii inimii i epigastrului negativ;
ocul apexian:
localizarea 0,5 cm exterior de linia medioclavicular
stg n spaiul intercostal 4;
puterea puternic,
nlimea nalt;
aria 2 cm ;
modificri eventuale nu se deceleaz;
Pulsul pe artera radial:
fregvena 110/min;
ritmul ritmic;
plenitudine plin;
rezisten moderat;
forma nalt;
Limitele matitii relative a inimii:
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta Stnga Superioar
Cu 0,5cm lateral de linia Cu 0,8cm exterior de l. Spaiul intercostal 2
sternal dreapt n spaiul medioclavicular stng n spaiul
intercostal 4 intercostal 5

Limitele matitii cardiace absolute

Dreapta Stnga Superioar
Linia sternal stng Cu 1cm medial de l. medioclavicular Sp. Intercostal 3
stng n sp. intercostal 5
Auscultaia: la auscultaia inimii n regiunea apexului, n spaiul intercostal 2
din partea dreapt la fel din stnga sternului i n spaiul intercostal 3 din
treimea inferioar a sternului se auscult zgomote cardiace care-s ritmice i
atenuate. Fregvena contraciilor cardiace pe minut este de 120. Zgomote i
sufluri ( sistolice, diastolice) supraadugate - la auscultaie nu se depisteaz.
 Reprezentarea grafic a zgomotelor cardiace:

1zg. 2zg. 1zg. 2zg.

Determinarea tensiunii arteriale maximale i minimale: nu s-a

determinat
Probele funcionale ale inimii (ECG): ritm sinusal. Axa electric a
inimii este orientat spre stnga deoarece R2>R3>R1;

13. Aparatul digestiv:

Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz- pal, umed, curat .
Mucoasa palatului dur i moale are culoare roz-pal, curat.
Proieminarea amigdalelor palatine n afara arcului palatoglos nu se
deceleaz;
Limba este umed, curat, de culoare roz; depuneri foliculare,
crpturi nu se observ;
Starea dinilor de lapte : 212 212

212 212
Prezena cariesului nu se determin.
Abdomenul are o form oval, perimetrul=60,5 cm, cu 3 cm mai mic
dect cel toracic. Abdomenul particip la actul de respiraie sincron cu
toracele.
Dilatarea venelor peretelui anterior al abdomenului nu se deceleaz.
Prezena ascitei este negativ.
Starea ombilicului fr particulariti.
Percuia abdomenului:
Ascita, pseudoascita, simptomul balotrii i ondulaiei
snt absente.
Limitele ficatului:
1.linia medioclavicular 6 cm;
2.linia parasternal 4,5 cm;
3.linia orizontal 4 cm;
Percuia splinei: perimetrul longitudinal =5cm
transversal = 4 cm.
Palparea superficial a abdomenului: moale, indolor
Tonusul muchilor drepi abdominali sczut. Lipsa durerilor i
a induraiilor locale.
 Palparea profund a abdomenului:
1. Palparea ficatului pe linia medioclavicular dreapt marginea
inferioar a ficatului este neted, elastic, rotund, indolor,
proiemin cu 1 cm sub rebordul costal drept.
2. Palparea intestinului gros i subire :

Sigmoidul are form cilindric, consisten moale, suprafa neted,

indolor.
Cecul are form cilindric, suprafa neted, indolor, consisten
moale.
Ilionul - form cilindric, consisten moale, suprafa neted,
indolor, mobilitatea 1 cm; lipsete garguimentul intestinal;
Colonul ascendent are form cilindric, moale, indolor la palpaie,
mobilitatea 1,5 cm, suprafa neted, lipsete garguimentul;
Colonul transvers - form cilindric, moale, indolor la palpaie,
mobilitatea 1,5 cm, suprafa neted, lipsete garguimentul
intestinal;
Colonul descendent - form cilindric, consisten moale, suprafa
neted, indolor, mobilitatea 2 cm, lipsete garguimentul;
Auscultaia abdomenului: peristaltica pstrat, garguiment intestinal
moderat;
Starea anusului: hiat, fisuri, prolaps al rectului nu s-au depistat;
Scaunul: este de 2 ori pe zi, culoare brun-cafenie, consistena
moale, miros fecaloid; lipsesc sngele, mucusul i elementele
nedigerate.

14.Aparatul urogenital:
Examenul regiunii lombare: lipsa hiperemiei, tumefierii i a edemelor;
Palparea bimanual a rinichilor: rinichii nu se palpeaz;
Palparea vezicii urinare: nu se palpeaz;
Percuia vezicii urinare: vezica urinar se situeaz cu 2 cm mai sus de
simfiza pubian;
Pucte dureroase costo-vertebrale, uretrale superioare i medii nu se
depisteaz;
Simptomul Pasternaki: bilateral este negativ;
Diureza ziua de 5 ori, noaptea de 1-2 ori;
Miciunea de 6-7 ori pe zi, de culoarea paiului, n cantitate de circa
900ml. Dureri i/sau incontinen de urin lipsesc.
Examinarea organelor genitale externe: corespund dezvoltrii conform
vrstei;
15.Sistemul endocrin:
Dereglri de cretere i a masei corporale nu se deceleaz. esutul cellulo-
adipos este satisfctor dezvoltat. Glanda tiroid nu se palpeaz. Organele genitale
snt dezvoltate corespunztor vrstei. Ma0=0,0; P0=0,0; Ax0=0,0; Me0=0,0;
Me0=0,0; Ax0=0,0; P0=0,0; L0=0,0; V0=0,0; F0=0,0;

6. DIAGNOSTICUL PREVENTIV I ARGUMENTAREA LUI

Pe baza analizei:
1) acuzelor pacientei Dumitriu Daniela Dumitru : cefalee,
fatigabilitate,subfebrilitate, tuse neproductiv, rinoree cu eliminri seroase,
respiraie nazal dificil, durere n gt la deglutiie;
2)datelor istoricului actualei boli debut acut, conform spuselor mamei, dup o
suprarceal pe timpul rece de afar;
3) datelor obinute la examenul obiectiv respiraie superficial, dispnee
expiratorie, istmul faringian hiperemiat, , bronhofonia diminuat pe ambele
hemitorace, respiraie aspr cu un murmur vezicular diminuat, ralurilor uscate
sibilante difuze, pe ambele hemitorace
- putem presupune diagnosticul prezumtiv: IRA. Rinofaringit cataral.
Bronit acut cu sindrom obstructiv.

7.EXPLORRI PARACLINICE

1. Analiza general a sngelui;

2. Analiza biochimic;
3. Analiza general a urinei;
4. Analiza coprologic;
5. ECG;
6. Rentgenograma cutiei toracice;

1. Analiza general a sngelui:

Hb 128 g/l;
Eritrocite 4,41012;
I.C. 0,86;
Leucocite: 12,8109
nesegmentate 9%
segmentate 51%
Eozinofile 1%
Limfocite 35%
Monocite 4%
VSH 5mm/or;
Leucocitoz moderat din contul neutrofilelor cu deviere spre stnga.
2.Analiza biochimic
Proteina general 61,9g/l;
Uree 4,5mmol/l;
Bilirubin general 12,8l mol/l;
bilirubin legat 0 mol/l
bilirubin liber -- 12,8l mol/l;
 ALAT 0,145nmol/l;
ASAT 0,135nmol/l;
Glucoz 4,6mmol/l;
3. Analiza general a urinei;
Cantitatea 40ml;
Culoarea galben;
Transparena transparent;
Densitatea 1010g/l;
Reacia neutr;
Proteina negativ;
Epiteliu plat 5-6 n c/v;
Leucocite 1-2 n c/v;

4.Analiza coprologic: ou de helmini negativ;

5.ECG:
RR 0,50 Ritm sinusal.
FCC 0,95 Axa electric a cordului este orientat spre stnga -
R 0,05 deoarece R2 >R3>R1
PQ 0,09
QRS 0,05
QT 0,22

6.Rentgenograma cutiei toracice:

Bilateral n zonele medii a plmnului, desenul vascular se determin
mbogit . Structura hilurilor pulmonare este respectat. Sinusurile i
diafragmul se evideniaz. Cordul de form mitral.
Concluzie: IRVA. Bronit acut.

Consultaia ORL:Rinofaringit cataral.

8.DIAGNOSTICUL FINAL

n baza:
1) acuzelor pacientei Dumitriu Daniela Dumitru : cefalee,
fatigabilitate,subfebrilitate, tuse neproductiv, rinoree cu eliminri seroase,
respiraie nazal dificil, durere n gt la deglutiie;
2)datelor istoricului actualei boli debut acut, conform spuselor mamei, dup o
suprarceal pe timpul rece de afar;
3) datelor obinute la examenul obiectiv respiraie superficial, dispnee
expiratorie, istmul faringian hiperemiat, , bronhofonia diminuat pe ambele
hemitorace, respiraie aspr cu un murmur vezicular diminuat, ralurilor uscate
sibilante difuze, pe ambele hemitorace;
4)consultaia ORL: Rinofaringit cataral.
5)examenului paraclinic: analiza general a sngelui leucocitoz moderat din
contul neutrofilelor cu deviere spre stnga; Rentgenograma cutiei toracice - IRVA.
Bronit acut.
-putem stabili diagnosticul clinic: IRA. Rinofaringit cataral. Bronit acut
cu sindrom obstructiv.

9.ARGUMENTAREA ALIMENTAIEI

Dumitriu Daniela Dumitru, vrsta de 4ani i 3luni:

La aceast vrst copilul are nevoie de: proteine 63gr/zi; lipide 63gr/zi; glucide
252gr/zi;
Raportul proteine/ lipide/ glucide este de 1:1:4;
Copilul va avea nevoie de 1710 kcal/zi din valoarea alimentaiei zilnice.Copilul va
lua 4 mese pe zi, raportul cantitativ fiind: dejunul-25%, prnzul-40%,
gustarea-15%, cina-25% :
a) Dejunul: pireu de cartofi150 gr;
crenvuti - 50 gr;
pine cu unt: - pine alb 40gr; - unt 10gr;
ceai 150 gr (zahr 15gr);
b) Prnzul: sup de legume 150 gr;
spagheti cu sos cu cane de vit: spagheti 100 gr;
sos cu carne 50 gr;
compot 200 gr;
pine de secar 60 gr;
salat 40 gr;
c) Gustarea: chefir 100 gr;
biscuii 40 gr;
fructe 60 gr;
d) Cina: fileu de gin cu hric 200 gr;
pine alb - 50 gr;
lapte 100 gr;
10.TRATAMENTUL
Dieta 15;
1) Antibioticoterapia: Tab.Co-trimoxazol 240 mg, cte 1,5 pastile de 2 ori pe zi
per os , 7 zile;
2) Expectorante: Tab. Mucaltin 0,05, cte 1pastil de 3 ori pe zi , per os, 7 zile;
3) Antipiretice: Tab. Paracetamol 0,2 cte o pastil de 3 ori pe zi, 3 zile;
4) Sol. NaCl 0,9%, 2 pic n nas de 3 ori pe zi, 7 zile;
5) RUV nas, gt 5;
6)Salbutamol cte 2 puf. de3 ori pe zi- timp de 3zile;

11.EVOLUIA ZILNIC

5.11.2003 Starea general a pacientului gravitate medie;

 Contiina clar;
Poziia bolnavului activ;
Faa cu o expresie obinuit. t0=36,90C, Ps 110/min, Rs 38/min.
Pacienta acuz: tuse uscat, chinuitoare, persisent. Rinoree seroas,
respiraia nazal ngreuiat, inapeten.
Sistemul respirator: Istmul faringian hiperemiat. Dispnee expiratorie cu
participarea muchilor intercostali. La percuie sunet timpanic bilateral,
Auscultativ respiraie aspr cu un murmur vezicular diminuat, raluri
uscate sibilante, umede bilateral difuze

Sistemul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, atenuate, lipsa

suflurilor, dureri n regiunea cordului, senzaie de oprire a cordului,
edeme periferice nu s-au relatat.
Sistemul digestiv: Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz- pal, umed,
curat, limba este umed, curat, de culoare roz: depuneri foliculare,
crpturi nu se observ. Palparea superficial a abdomenului: moale,
indolor.Tonusul muchilor drepi abdominali sczut. Lipsa durerilor i a
induraiilor locale. Ficatul pe linia medioclavicular dreapt marginea
inferioar a ficatului este neted, elastic, rotund, indolor, proiemin cu
1 cm sub rebordul costal drept Ascita, pseudoascita, simptomul balotrii i
ondulaiei snt absente. Ausultativ pristaltica intestinal e obinuit.
Scaunul e de2 ori pe zi cu o culoare brun-cafenie, consistena moale,
miros fecaloid; lipsete sngele, mucusul i elemente nedigerate.
Sistemul renourinar: nu se relateaz tumefierea, hiperemia regiunii
lombare. Edemele lipsesc. Vezica urinar i rinichii nu se palpeaz. La
percuie simptomul Pasternaki negativ bilateral. Miciunile libere, fr
dureri.

6.11.2003 Starea general a pacientului de gravitate medie.

Contiina clar;
Poziia bolnavului activ;
Faa cu o expresie obinuit. t0=36,80C, Ps 105/min, Rs 36/min
Pacienta acuz: tuse umed, cu expectoraii, rinoree seroas, respiraie
nazal ngreuiat.
Sistemul respirator: Istmul faringian hiperemiat. Dispnee expiratorie cu
participarea muchilor intercostali. La percuie sunet timpanic bilateral,
Auscultativ respiraie aspr cu un murmur vezicular diminuat, raluri
uscate sibilante, umede bilateral difuze

Sistemul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, atenuate, lipsa

suflurilor, dureri n regiunea cordului, senzaie de oprire a cordului,
edeme periferice nu s-au relatat.
Sistemul digestiv: Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz- pal,
umed, curat, limba este umed, curat, de culoare roz: depuneri
foliculare, crpturi nu se observ. Palparea superficial a
 abdomenului: moale, indolor. Tonusul muchilor drepi abdominali
sczut. Lipsa durerilor i a induraiilor locale. Ficatul pe linia
medioclavicular dreapt marginea inferioar a ficatului este neted,
elastic, rotund, indolor, proiemin cu 1 cm sub rebordul costal drept
Ascita, pseudoascita, simptomul balotrii i ondulaiei snt absente.
Ausultativ pristaltica intestinal e obinuit. Scaunul e de2 ori pe zi cu o
culoare brun-cafenie, consistena moale, miros fecaloid; lipsete
sngele, mucusul i elemente nedigerate.
Sistemul renourinar: nu se relateaz tumefierea, hiperemia regiunii
lombare. Edemele lipsesc. Vezica urinar i rinichii nu se palpeaz. La
percuie simptomul Pasternaki negativ bilateral. Micinile libere, fr
dureri.

Temperatura de dimineaa - 36,70C;

Temperatura de sear 36,80C;

12.EPICRIZA

Copilul Dumitriu Daniela Dumitru n vrst de 4ani i 3luni a fost inernat pe data
de 3.11.2003 ora: 12:40 n Spitalul Clinic Municipal pentru Copii 1 secia 3 cu
acuzele: cefalee, fatigabilitate,subfebrilitate, tuse neproductiv, rinoree cu eliminri
seroase, durere n gt la deglutiie.
A fost examinat clinic. Au fost efectuate urmtoarele investigaii paraclinice:
1. Analiza general a sngelui:
Hb 128 g/l;
Eritrocite 4,41012;
I.C. 0,86;
Leucocite: 12,8109
nesegmentate 9%
segmentate 51%
Eozinofile 1%
Limfocite 35%
Monocite 4%
VSH 5mm/or;
Leucocitoz moderat din contul neutrofilelor cu deviere spre stnga.
2.Analiza biochimic
Proteina general 61,9g/l;
Uree 4,5mmol/l;
Bilirubin general 12,8l mol/l;
bilirubin legat 0 mol/l
bilirubin liber -- 12,8l mol/l;
ALAT 0,145nmol/l;
ASAT 0,135nmol/l;
Glucoz 4,6mmol/l;
3. Analiza general a urinei;
 Cantitatea 40ml;
Culoarea galben;
Transparena transparent;
Densitatea 1010g/l;
Reacia neutr;
Proteina negativ;
Epiteliu plat 5-6 n c/v;
Leucocite 1-2 n c/v;

4.Analiza coprologic: ou de helmini negativ;

5.ECG:
RR 0,50 Ritm sinusal.
FCC 0,95 Axa electric a cordului este orientat spre stnga -
R 0,05 deoarece R2 >R3>R1
PQ 0,09
QRS 0,05
QT 0,22

6.Rentgenograma cutiei toracice:

Bilateral n zonele medii a plmnului, desenul vascular se determin
mbogit . Structura hilurilor pulmonare este respectat. Sinusurile i
diafragmul se evideniaz. Cordul de form mitral.
Concluzie: IRVA.Bronit acut.
Consultaia ORL: Rinofaringit cataral.

A fost stabilit diagnosticul clinic: IRA. Rinofaringit cataral. Bronit acut cu

sindrom obstructiv.
A fost indicat tratament medicamentos:
Dieta 15;
1) Antibioticoterapia: Tab.Co-trimoxazol 240 mg, cte 1,5 pastile de 2 ori pe zi
per os , 7 zile;
2) Expectorante: Tab. Mucaltin 0,05, cte 1pastil de 3 ori pe zi , per os, 7 zile;
3) Antipiretice: Tab. Paracetamol 0,2 cte o pastil de 3 ori pe zi, 3 zile;
4) Sol. NaCl 0,9%, 2 pic n nas de 3 ori pe zi, 7 zile;
5) RUV nas, gt 5;
6)Salbutamol cte 2 puf. de3 ori pe zi- timp de 3zile;

Starea general s-a ameliorat. Se externeaz la domiciliu cu recomandri:

1. Regim diet hipoalergen.
2. Eviden la medicul de familie.
3. Consultaia alergologului.
4. Junior (Vitrum) - 1 caps./24ore timp de o lun.
5. Bronho-munal 3,5 1 caps./24ore, dimineaa pe nemncate primele 10 zile
din lun; circa 3 luni consecutive pe an.