Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie

Nicolae Testemianu din Republica

Moldova

Hepatita autoimun
A efectuat: Brnza Daniela
Grupa
1116
A verificat: Cobltean Lucia
Definiie:
Hepatita autoimun (HAI), descris de
Waldenstrom n 1950, se caracterizeaz
prin leziuni de inflamaie cronic mediat
imun la nivelul hepatocitelor. Spectrul clinic
se ntinde de la creteri asimptomatice ale
transaminazelor pn la hepatit acut
fulminant. Evoluia clinic este adesea
progresiv spre ciroz hepatic i
insuficien hepatic, HAI fiind una din
principalele indicaii de transplant hepatic.
Epidemiologie:
HAI este o boal relativ rar,
incidena fiind de 1,4 cazuri la
100.000 locuitori/an. Apare de
3-4 ori mai frecvent la femei
dect la brbai i debuteaz
caracteristic dup vrsta de
40 de ani.
Etiopatogenie:
Sunt 2 teorii care explic posibilele mecanisme a apariiei
bolii, respectivteoria autoantigenitiiiteoria
autoanticorpilor.
Prima teorie este legat de prezena unui factor
declanator hepatitic ce determin apariia unor antigene
hepatice de suprafa, prin care celulele hepatice devin
autoantigene. Astfel se va declanarspunsul imun cu
limfocite T.
A doua teorie, a autoanticorpilor, reprezint de fapt un
defect al proceselor de supresie alimfocitelor T, fapt ce
determin activareacelulelor B, ce vor produce anticorpi
anti-hepatocitari. Astfel, complexul de antigene-anticorpi
vor fi distruse direct de celulele natural killer.
Patogenie:
Patogeneza nu este nc elucidat, dar se
presupune c boala este rezultatul unei
predispoziii genetice care se exprim clinic n
urma interveniei unor factori de mediu. Factorii
genetici i peristatici contribuie la apariia unor
fenomene imune i inflamatorii, n care limfocitul
T joac un rol esenial. Activarea acestor
mecanisme determin leziuni necrotico-
inflamatorii i fibroz hepatocitar progresiv.
Morfopatologie:
Aspectul histopatologic al HAI este similar cu a hepatitelor
cronice de alte etiologii. Modificarea caracteristic este
reprezentat de hepatita de interfa, n care exist un infiltrat
inflamator mononuclear care se extinde spre lobulii hepatici.
Necroza centrolobular i hepatita lobular sunt adesea
prezente. La majoritatea pacienilor se observ leziuni de fibroz
de severitate variabil.
 Clasificarea:
Hepatita autoimun, tipul 1 (cel mai frecvent):
Sunt prezeni anticorpi antinucleari (ANA) i/sau anticorpi antifibr muscular
neted (ASMA).
Afecteaz toate grupurile de vrst.
Hepatita autoimun, tipul 2:
Sunt prezeni anticorpi microsomali antificat, -rinichi (LKM 1) i anticitozoli hepatici
(LC).
Posibil asociat cu endocrinopatiile autoimune, cu o evoluie mai sever
a bolii hepatice n cazul acestei asocieri.
Conform prezenei sau lipsei anti-HCV i anti-GOR, HAI tip II se subdivizeaz:
tip I a anti-HCV negativi, anti-GOR negativi;
tip II b anti-HCV pozitivi, anti-GOR pozitivi.
Hepatita autoimun, tipul 3:
Sunt prezeni autoanticorpii anti-actin, antiantigen solubil hepatic (SLA) i
antiantigen spefific ficat, -pancreas (LP).
Caracteristici clinice i rspuns la terapie similar HAI, tipul 1.
Recent, a fost descris o form particular de boal HAI indus
medicamentos care are evoluie mai benign dect HAI clasic.
Principalele medicamente care pot precipita HAI sunt minociclina i
nitrofurantoinul, la care se adaug atorvastatinul, dihidralazina,
Tablou clinic:
Debutul bolii este insidios, adesea cu
simptome vagi cum ar fi astenie, prurit,
artralgii la nivelul articulaiilor mici, greuri,
dureri abdominale, nerecunoscute ca
aparinnd unei suferine hepatice. Doar la o
minoritate din pacieni poate fi identificat un
factor declanator cum ar fi o infecie viral
sau un medicament. La o treime din pacieni,
pot fi prezente de la debut simptome i semne
de ciroza hepatic, cu ascit, encefalopatie
hepatic i hemoragii variceale.
 Diagnosticul:
Hemoleuograma complet i analizele biochimicearat numai
statusul hepatic sau dac are loc vreun proces inflamator.
Astfel, ALT, AST,BT,FA i gamaglobulinele estimeaz severitatea
inflamaiei i confirm patternul de hepatocel, iar albumina
seric estimeaz funcia de sintez hepatic.
Prezenaautoanticorpilorprezint de fapt informaia prezenei
componentei imunologice a bolii. O hipergamaglobulinemie
sau Ig G crescute arat caracterul bolii.
Autoanticorpii care ofer informaii despre hepatita autoimun
sunt anticorpi antinucleari ANA, anticorpii antifibr
muscular neted SMA, anticorpii antimitocondriali AMA i
anticorpii antimicrosom 1 rin sau ficat anti-LKM 1.
Biopsia hepaticarat modificrile histologice compatibile cu
diagnosticul i exclude alte diagnostice.
Cnd la biopsia hepatic au loc modificri histologice specifice
denumite piecemeal necrosis, fr prezena altor leziuni la
nivel biliar, atunci exist diagnosticul de certitudine de
hepatit autoimun.
Examenul ultrasonografic reflect un tablou nespecific de afectare cronic difuz a
ficatului.
Diagnosticul diferenial:
HAI necesit difereniere cu urmtoarele patologii:
Sindromul de overlap
Boala Wilson
Hepatita cronic de genez viral C sau cauzat de ali
virui hepatotropi (obligatorii sau facultativi)
Hepatita medicamentoas
Hemocromatoza ereditar
Deficitul de 1 -antitripsin
Boala hepatic alcoolic
Steatoza hepatic sau steatohepatita nonalcoolic
Colangiopatiile primitive autoimune (ciroza biliar primitiv,
colangita sclerozant primitiv, colangita autoimun)
Tratament:
Tratament nefarmacologic:
Sistarea consumului de alcool
Excluderea fumatului (pentru fumtori)
Meninerea unei mase corporale optime (IMC = 18,5-25,0)
Excluderea surmenajului fizic i psihic
Excluderea medicamentelor hepatotoxice,
Excluderea fizioterapiei, cu nclzirea regiunii ficatului, a
tratamentului balnear
Alimentaia raional (anexa 1), cu suplimentare de
vitamine i minerale, evitarea meselor abundente,
alimentare fracionat de 4-5 ori/zi (masa 5, dup Pevzner)
Terapia medicamentoas:
1. Pacienii cu aminotransferaze crescute > 10 x valoarea
normal.
2. Pacienii cu aminotransferaze crescute > 5 x valoarea
normal i gamaglobulina > 2 x valoarea normal.
3. HAI cu semne histologice de necroze n punte sau
multiacinar.
4. Atunci cnd trsturile biochimice sau histologice sus-
menionate nu sunt acoperite, decizia terapeutic
este relativ i trebiuie individualizat (tabelul 3).
5. Prezena hepatitei de interfa, fr necroze n punte
sau multiacinar, nu necesit tratament.
6. Tratamentul nu este indicat pacienilor cu ciroz
inactiv, afeciuni comorbide severe sau cu
intoleran la tratament
Tratament farmacologic:
Posologie, durata i
Metode
Indicaii periodicitate a
terapeutice
tratamentului
Monoterapie Efecte antiinflamator, Iniierea terapiei n condiii
Prednisolon imunosupresiv de staionar specializat:
Sptmna I 60 mg/zi, per
os Sptmna a II-a 40
mg/zi, per os Sptmnile a
III-IV-a 30 mg/zi, per os
Ulterior, doza de meninere
20 mg/zi, per os, zilnic, 24
de luni
Regim combinat Efecte Iniierea terapiei n condiii
Prednisolon antiinflamator, de staionar specializat:
imunosupresiv Sptmna I 30 mg/zi, per
os Sptmna a II-a 20
mg/zi, per os Sptmnile a
III-IV-a 15 mg/zi, per os
Ulterior, 10 mg/zi, zilnic, 24
de luni
Azatioprin 50 mg/zi, zilnic, 24 de luni
Silimarin Efecte hepatoprotector, 280-420 mg zilnic, 3 luni, 2
antioxidant ori/an

Acid Efect hepatoprotector, 10-15mg/kg, 3 luni, 2 ori/an

ursodeoxicolic la pacien- ii cu
rezisten parial la
glucocorticosteroizi sau
cu toxicitate
medicamentoas la
iniierea tratamentului
Pentoxifilin Inhib eliberarea de 100-200 mg x 3 ori/zi sau
TNF-alfa, are o aciune 400 mg (forma retard) x 1-2
antifibrotic, ori/zi, 2 luni, 2 ori/ an
amelioreaz
microcirculaia
Tocoferol 100-300 mg/zi, 1-2 luni, de 2
Retinol Efect antioxidant ori/an
Acid ascorbic 10000 U/zi, 1-2 luni, de 2
Seleniu ori/an
500 mg/zi, 1 lun, 2 ori/an
0,04 mg/zi, 1 lun, 2 ori/an
Schemele de tratament n HAI:
Monoterapie Regim combinat
Regimuri
terapeutice la adult Prednisolon (mg/zi) Prednisolo Azatioprin
n (mg/zi) (mg/zi)
Inducie Sptmna
1
Sptmna 60 30 50
2 40 20 50
Sptmna 30 15 50
3 30 15 50
Sptmna
4
Meninere (pn la
20 10 50
end-point)
Citopenie Postmenopauz
Deficit de Osteoporoz
tiopurinmetiltransfe Diabet
raz Obezitate
Se prefer dac
Sarcin Acnee
Neoplazie Labilitate emoional
Prognosticul:
HAI care nu este tratat are un
prognostic nefavorabil supravieuierea
peste 10 ani 10% cazuri. 50% dintre
pacienii ce sufer de HAI form
sever decedeaz in primii 5 ani.
Utilizarea schemelor contemporane de
tratament permite controlul eficient al
bolii, majornd ansele de via.