INTRODUCERE N

HEPATOLOGIE
FICATUL

Ficatul este cel mai semnificativ

viscer abdominal, cu masa de circa
1200-1500 g (1/50 din masa
corpului)
 FICATUL

Ficatul este divizat anatomic n patru lobi:

lobul drept cel mai mare;
lobul stng cel mai mic;
lobul mijlociu ptrat anterior;
lobul caudat posterior.
Exist uneori anomalii anatomice: lobi aberani, lobul Ridel, ficatul n corset,
atrofia unuia dintre lobii hepatici, agenezia lobului drept.
Ficatul este acoperit de un strat de esut conjunctiv (capsula Glisson).
 ANATOMIA FICATULUI
Conform clasificrii lui S.Couinaud (1957) ficatul este constituit
din 8 segmente independente. Fiecare segment are vascularizare
aferent, eferent i drenaj biliar. n centrul fiecrui segment
sunt situate ramurele v.porte, a.hepatice i a ductului biliar.

Numerotarea segmentelor hepatice se efectueaz dup acele ceasornicului

 VASCULARIZAREA FICATULUI
Ficatul are o irigaie dubl, contopirea celor dou sisteme avnd loc
la nivelul sinusoidelor.
Structurile vasculare sunt:
Artera hepatic prezint un ram unic din
artera celiac sau deriv
direct din aort.
Vena porta se formeaz posterior de capul
pancreasului prin unirea a trei
vene: vena mezenteric
superioar, vena mezenteric
inferioar, vena splenic.

Trunchiul venei porte are o lungime medie de 6-8 cm

i un diametru pn la 1,2 cm i este lipsit de valve.
 ARHITECTONICA FICATULUI
Ficatul este constituit din
multipli lobuli hepatici
Lobulul hepatic este
considerat ca unitate
morfofuncional a
ficatului, fiind cuprins
ntre cteva spaii porte i
avnd n centru vena
centrolobular.
Lobulii hepatici nu au
hotar net, deoarece esutul
conjunctiv interlobular este
slab dezvoltat, iar forma sa
poate fi apreciat conform
siturii venei centrale i a
triadelor portale.
 STRUCTURA LOBULULUI HEPATIC
Lobulul hepatic clasic n
preparatele histologice are forma
unui hexagon, n centrul cruia este
situat vena central (venul
hepatic).
La colurile hexagonului sunt
situate tracturile portale, prin care
trec ramificaiile venei porte,
arterei hepatice, ductul biliar, vase
limfatice, fibre nervoase.

1. Triada portal
2. Lobulul hepatic
3. Vena central
4. Canaliculi biliari
5. Ductul biliar comun
6. Vena hepatic portal
7. Artera hepatic
8. plata hepatocitar (cu hepatocite)
9. sinusoide
STRUCTURA LOBULULUI HEPATIC

Parenchimul lobulilor este

constituit din benzi celulare
radiale, avnd forma unor
plci cu grosimea de o
celul, pornite din jurul
venei centrale, direcionate
spre tracturile portale.
ns, odat cu apropierea
de tracturile portale,
direcia radial a benzilor
se pierde.
VASCULARIZAREA LOBULULUI HEPATIC

Vascularizarea
lobulului hepatic:
1. Vena central
2. Celul Kupffer
3. Sfinctere arteriale
4. Artera hepatic
5. Vena porta
6. Sinusoid
7. Vena interlobular
 TRACTUL PORTAL
Reprezint un strat de esut
conjunctiv care nconjoar ramurile
arterei hepatice, venei porte,
canaliculele biliare, vasele limfatice
i nervii.
Acest strat conjunctiv continu
capsula extern a ficatului,
realiznd o adevrat plac
limitant i de asemenea,
nconjoar triada portal care
conine: vena port, artera hepatic
i canalul biliar.
Tracturile portale nu aparin unui
lobul, dar fiecare tract portal, graie
siturii sale n colul hexagonului,
aparine la trei lobuli megiei,
crora le este tangent
 TRIADA PORTAL I SINUSOIDE
Din triada portal sngele
venos i arterial strbate placa
limitant printr-o serie de canale
prevzute cu sfinctere, care
converg ntr-o reea de capilare
specializate, numite sinusoide.
Sinusoidele asigur transportul
sngelui n hepatocite.
Sngele din venulele portale i
arteriolele hepatice traverseaz
sinusoidele i se vars n vena
central. n sinusoide plasma
ptrunde n spaiul Disse, unde
are loc schimbul de substane i
metabolii cu hepatocitele.
 SINUSOIDE HEPATICE
Sngele din ramurile v.porta i
a.hepatice se amestec n sinusoidele
hepatice i apoi se colecteaz n vena
central care prezint o ramura a
v.hepatice
Sinusoidele sunt acoperite cu endoteliu,
dintre care se localizeaz fenestre.
Prezena fenestrelor faciliteaz fluxul
sanguin spre spaiile Disse. Graie
acestui mecanism se alimenteaz
hepatocitele
Diametrul sinusoidelor depinde de
starea funcional a fic4 pn la 25
mkmatului i constituie de la. n
locurile de confluare a venulei cu
sinusoidul i a sinusoidului cu vena
central sunt localizate sfincterele
extern i intern, dotate cu fibre
musculare netede, care au rolul de
reglare a fluxului de snge spre lobulul
hepatic.
 LOBULUL HEPATIC I
HEPATOCITUL
Ficatul este constituit din aproape
100.000 lobuli hepatici, care se
prezint n structuri cilindrice mai
mici de 2.5 cm n lungime.
Numrul total de hepatocite este
aproximativ 300 bilioane.

Hepatocitele formeaz plci

anastomozante dintr-un rnd de
celule, care contacteaz strns cu
labirinturile ramificate ale vaselor
sanguine.
ntre sinusoide i plci
hepatocitare se localizeaz celule
specifice Kupffer, care se lupt cu
bacteriile i ali compui externi,
prezeni n snge. Cnd sngele
trece printre plcile hepatocitare,
el se cur de substanele nocive.
CELULA TIPIC
 ULTRASTRUCTURA CELULEI HEPATICE
vascular (rezorbtiv), este ndreptat spre sinusoid (A)
Are dou poluri:
biliar (secretor) este ndreptat spre canaliculul biliar (B)
Hialoplasma hepatocitelor conine
organele citoplasmatice: A
Nucleul (N)
Reeaua citoplasmatic (RC) L B
Mitocondriile (M)
Lizozomi (L)
P D
Complexul Golgi (CG)
Peroxisomele(P)
Canalicul biliar (CB)
CB
Desmosome (D)
RC

CG
FUNCIILE PRINCIPALE ALE
FICATULUI

SINTEZA I DEPOZITAREA
AMINOACIZILOR
PROTEINELOR
GRSIMILOR
VITAMINELOR DETOXIFICAREA
REGLAREA
NIVELULULUI
GLUCOZEI IMUNOREGLAREA

CIRCULAIA
DRENAJUL SANGUIN CU
BILIAR FILTRAREA
 FUNCIA METABOLIC
METABOLISMUL METABOLISMUL LIPIDELOR
PROTEINELOR nivelul colesterolului
determinarea proteinelor B- lipoproteidele;
sumare trigliceridele;
albuminei fosfolipidele;
fraciile proteinei lipidele sumare, HDL, LDL, POL;
proba cu timol determinarea acizilor grai
ureea neesterificai
creatinina METABOLISMUL HORMONILOR
Insulina
amoniacul
Glucagonul
factorii de coagulare a
Somatostatina
sngelui
T3, T4, TSH, cortizol
inhibitorii coagulrii
Prolactina
sngelui antitrombina i
Estradiol
antiplasmina
Testosteron, etc
Aminoacizilor neeseniali
 FUNCIA METABOLIC
METABOLISMUL
VITAMINELOR
particip n absorbia
vitaminelor liposolubile:
A, D, E, K
sintetizeaz vit. A, colin,
sintetizeaz formele
active ale vit. B1, acidul
folic
depune vitaminele A, D,
K, PP, E, B1, B2, B12,
acidul folinic
elimin din organism vit,
E, B2, PP, etc.
Echilibrul acido-bazic
REGLAREA ACTIVITII
ENZIMELOR N SERUL
SANGUIN
Enzime secretorii
colinesteraza
Enzime indicatorii ALT,
AST, MFaldolaza, F-1-F
Enzime excretorii FA,
GGTP, 5-NC, b-glucoronidaza,
LAP
METABOLISMUL
SUBSTANELOR BIOLOGIC
ACTIVE, AMINELOR
BIOLOGICE
METABOLISMUL
MICROELEMENTELOR
 FUNCIA DE DETOXIFICARE I
DRENAJUL BILIAR
DRENAJ BILIAR
bilirubina sumar i
fraciile ei
bilirubina urinei
urobilina urinei
Acizi bilari n snge i n studierea funciei de
bil
Lipide, cholesterol,
trigliceride n bil
DETOXIFICARE
Proba cu bromsulfalein
(I131)
proba cu acid hipuric
(proba Quic)
glucuronizare
proba cu mentol
Testul hepatic funcional
de detoxificare cu cofein,
aspirin i paracetamol
(n saliv i urin)
 FUNCIA DE IMUNOREGLARE
IMUNITATEA UMORAL
haptoglobina
fraciile compelemtului
imunoglobulinele A, M, G, E
Macroglobulina
Anticorpii ctre celulele hepatice
TNF
Citokinele (interleukine 2, 6, 8, 12, etc)
Complexe imunocirculante
crioglobuline
IMUNITATEA CELULAR
limfocitele T totale
CD4, CD8, T-killer naturale, etc
limfocitele B-sumare
 HEPATOPATIILE
Pentru prima dat noiunea de hepatopatie
a fost introdus n medicin de ctre Gustav
von Bergmann, 1932.
Hepatopatia prezint o patologie hepatic de
diferit etiologie i se stabilete ca diagnostic
prezumtiv la prima etap de adresare ctre
medic.
 CLASIFICAREA HEPATOPATIILOR
A. PARENCHIMATOASE:
1. Hepatita (viral, toxic, ischemic, medicamentoas)
Acut
Cronic (persistent sau activ)
2. Ciroza
Alcoolic (portal, nutriional, ciroza Laennec)
Postnecrotic
Biliar
Hemocromatoza
Tipuri rare (de exemplu boala Wilson, galactozemia, fibroza
chistic a pancreasului, deficiena de alfa1-antitripsin)
3. Infiltrative
Glicogenoze
Lipoidoze (cu grsimi neutre, colesterol, gangliozide,
cerebrozide)
Amiloidoze
Limfoame, leucemii
Granulomatoze (de exemplu sarcoidoza, tuberculoza, idiopatice)
 CLASIFICAREA HEPATOPATIILOR
A. PARENCHIMATOASE:

4. Mase tumorale care ocup spaiu

Carcinom hepatocelular, tumori metastatice
Abcese (piogenic, amebian)
Chisturi (boala polichistic, Echinococoza)
Gome

5. Tulburri funcionale nsoite de icter (ereditare sau

dobndite)
Sindrom Gilbert
Sindromul Crigler-Najjar
Sindroamele Dubin-Djohnson i Rotor
Colestaza din sarcin i colestaza recurent benign
 CLASIFICAREA HEPATOPATIILOR

B. HEPATOBILIARE

Obstrucie biliar extrahepatic (de natur calculoas,

tumoral sau stricturi)
Colangita (septic, ciroza biliar primitiv, colangita
sclerozant primar, medicamentoas, toxic)

C. VASCULARE
Congestie pasiv cronic i ciroza cardiac
Tromboza venei hepatice (sindromul Budd-Chiari)
Tromboza venei porte
Pileflebita
Malformaii arteriovenoase
Boal venoocluziv
 ANAMNEZA N BCDF
Ancheta (ntrebri obligatorii):
1. Maladii hepatice sau biliare preexistente (colic hepatic, icter)?
2. Intervenii chirurgicale suportate?
3. Transfuzii de snge i/sau a substituenilor de snge?
4. Particularitile de alimentaie (ciuperci, condimente, mese
copiaoase)?
5. Maladii metabolice (diabet zaharat, gut, dereglarea
metabolismului lipidic)?
6. Abuz de alcool?
7. Folosirea medicamentelor, care?
8. Activitate profesional, ndeletniciri sau hobbi, care pot avea
aciune toxic asupra ficatului (utilizarea lacurilor, coloranilor
chimici vopselelor)?
9. Toxicomanie, narcomanie?
10. Cltorii n strintate?
11. Perversiuni sexuale?
12. Maladii ereditare hepatice (sindromul Gilbert, Dubbin-Johnson...)?
 ANAMNEZA N BCDF*
Ancheta (ntrebri suplimentare):
1. Antecedente personale (tuberculoza,
sifilisul, malarie, parazitoze, cancer
gastric, sepsis, urticarie, colici biliare,
febra tifoid, diaree)
2. Antecedente eredocolaterale (litiaz
biliar, anemia hemolitic congenital,
cancer hepatic)

* BCDF bolile cronice difuze ale ficatului

 ACUZELE N BCDF
1. Sindromul astenovegetativ se manifest prin: astenie, reducerea
potenialului de lucru, fatigabilitate, labilitate emoional, insomnie,
dispoziie suprimat, scderea capacitii de concentraie, cefalee;
prezena cruia poate indica dereglare funciei hepatice.
2. Sindromul dolor: dureri surde n hipocondrul drept, senzaii de
greutate, compresiune n aceast zon de obicei sunt condiionate
de reacia capsulei ficatului (tunicii seroase, peritoneului visceral) la
extinderea provocat de hepatomegalie. Uneori aceste acuze apar
din cauza inflamaiei capsulei, aderenelor dintre tunica fibroas i
peritoneul parietal.
3. Sindromul dispeptic: reducerea poftei de mncare, greuri, mai rar
vome, eructaii, senzaii de greutate i plenitudine n epigastru,
intolerana alimentelor grase, balonarea abdomenului, constipaii,
intolerana alcoolului i a fumului de igar.
 ACUZELE N BCDF

4. Sindromul icteric: coloraia galben a pielii i tegumentelor,

pruritul cutanat, modificarea culorii scaunului (alb-suriu) i
a urinei (brun-cafenie), tegumentele de culoare mai
ntunecat, uscate.
5. Sindrom hemoragipar: hemoragiile nazale i rectale,
gingivoragii, hematoame subcutanate, vasculite hemoragice,
hemoragii gastrointestinale pot fi n ciroza hepatic.
6. Steluele vasculare, creterea n volum a abdomenului, limba
i buzele roii, eritem palmar, cderea i fragilitatea prului,
mrirea glandelor submaxilare, reeaua venoas a peretelul
abdominal, contractura Dupuytren, dereglri lacrimare
sunt caracteristice pentru ciroza hepatic.
 ACUZELE N BCDF
8. Tulburri psihoneurologice reducerea memoriei,
tulburarea ritmului de somn, comportament neadecvat,
dezorientare n timp i spaiu, precoma, coma n cirozele
hepatice.
9. Pierderea n pondere este posibil n cadrul maladiilor
hepatice grave.
10. Febra, artralgiile, mialgiile, crampe musculare sunt
posibile n hepatitele virale acute (perioada preicteric), n
hepatitele alcoolice acute, n hepatitele toxice, autoimune, n
CH active i n cancer hepatic.
11. Tulburrile endocrine reducerea libidoului, dereglri ale
ciclului menstrual, impoten, glanda tiroid mrit i/sau
dereglarea funciei ei, diabet zaharat, ginecomastie, atrofie
testicular sunt caracteristice pentru ciroza hepatic.
 Examenul fizic
Inspecia general poate evidenia:
Icterul
Stelue vasculare (teleangiectazii) unice
sau multiple
Xantelasme, xeroftalmie, reducerea
lacrimaiei
Gingivoragii, epistaxis
Mirosul hepatic
Facies cirotic
Limba roie depapilat
Lipsa pilozitii de tip masculin
Ginecomastie (mrirea glandelor
mamare)
Atrofie testicular
Mrirea abdomenului n volum (ascita)
Venele dilatate de tip capul meduzei
Eritem palmar
Contracie Dupuytren
Unghii albe, de tip sticlelor de ceas
Edeme gambiene
Flapping tremor
10 acuze importante n cadrul BCDF:
1. Astenie
2. Fatigabilitate
3. Senzaie de plenitudine dup alimentaie
4. Balonarea abdomenului
5. Inapeten
6. Greuri
7. Intolerana alimentelor grase, a alcoolului,
fumului de igar
8. Prurit cutanat
9. Impoten
10.Tensionare abdominal
13 semne clinice importante ale
hepatopatiilor:
1. Hepatomegalia
2. Icter
3. Stelue vasculare
4. Eritem palmar i/sau limba roie, buze de lac
5. Ginecomastia
6. Contractura Dupuytren
7. Sindrom hemoragipar
8. Miros hepatic
9. Atrofie testicular
10. Splenomegalia
11. Ascita, edeme
12. Semnele pruritului: excoriaii, pete hiperpigmentate
13. Modificarea caracterului scrisului, flapping tremor
 Diagnosticul de laborator al
hepatopatiilor
n prezent sunt cunoscute peste 1000 de teste care
caracterizeaz funciile hepatice sub aspectul
reaciilor biochimice. n practica clinic nu este
binevenit divizarea testelor conform tipurilor de
metabolism.
n anii 50-60 ai secolului XX, hepatologii francezi
Rene i Fauvler au propus principiul de evaluare a
strii funcionale a ficatului sub aspect patofiziologic,
prin aprecierea sindroamelor de laborator patologice
de baz, dezvoltate la bolnavii cu boli hepatice.
Acestea sunt sindroamele: de citoliz, de colestaz,
imuno-inflamator, hepatopriv, sindromul ce reflect
activitatea infeciei virale
 Sindroamele principale al hepatopatiilor
S. CITOLITIC S.COLESTATIC
ALT, AST, LDH(4,5), Bilirubina, fosfataza alcalin, 5-
monofosfataldolaza, arginaza, nucleotidaza, GGTP, colesterol, acizii
glucozo-6-fosfataza, histidaza, Fe. biliari, -LP, trigliceridele, fosfolipidele.

S. IMUNO-INFLAMATOR
Leucocite nesegmentate, limfocite,
VSH, 1,2,-globulinele, proba cu
timol, haptoglobina, complement C3,
IgA, IgM, IgG, auto-Ac.
S. INSUFICIENEI HEPATO-
CELULARE (HEPATODEPRESIV)
Proteina total, protrombina,
albuminele, factorii de coagulare,
fibrinogenul, ceruloplasmina,
pseudocolinesteraza.

S. DISHORMONOZEI S. DE UNTARE PORTO-CAV

Tolerana la glucoz, IIR, peptidul- Amoniacul i derivaii lui, fenolul,
C, TSH, ACTH, cortizol, T3, T4, etc. aminoacizi (triptofan, tirozin,
metionin, fenilalanin).
 SINDROMUL CITOLITIC
Sindromul citolitic este direct proporional cu intensitatea
agresiunii procesului patologic n ficat (fermenii dizolvai n
citoplasm n perioada de acutizare traverseaz membrana
hepatocitar afectat)
ALT i AST sunt parametrii cei mai folosii, n aprecierea
sindromului citolitic. Valorile transaminazelor au
importan n cteva momente-cheie:
la stabilirea diagnosticului pozitiv;
la aprecierea stadiului bolii;
la aprecierea terapiei eficiente sau eec, recdere;
markeri pentru factori noi de agresiune.

Valorile normale: Coeficient De Rittis :

ALT 7-40 UI/l (0,1-0,45 mmol/o/l ) AST/ALT 1, 1 1,6
AST - 10-30 UI/l (0,1-0,68 mmol/o/l )
 SINDROMUL CITOLITIC
Aldolaza crete n necrozele hepatice
Valorile normale:
0-2,5 mu/ml ser
n hepatitele acute poate depi 10mu/ml
LDH este important mai ales prin fraciunea 5
Valorile normale:
LDH = 190mu/ml ser; LDH5 = 35% din LDH total

Sideremia crete n citoliza hepatic ca urmare a eliberrii Fe++

din hepatocit
Valorile normale:
80-100 g la femei
100-120 g la brbai
 REPREZENTAREA SCHEMATIC A
ENZIMELOR HEPATICE N HEPATOCIT

D AlaT, AsAT, F-1-F-A

C

G HISTIDAZA

ARGINAZA
F
B G-6-F-A
A E
 SINDROMUL COLESTATIC
SINDROMUL DE COLESTAZ ESTE DEPENDENT DE DERGLRI N
EXCREIA BILEI I A COMPONENTEI EI

Creterea bilirubinei i fraciilor sale este dependent de nivelul afectrii

primare n metabolismul bilirubinei (prehepatic, hepatic, subhepatic).
n hepatitele cronice i cirozele hepatice cel mai des apare icterul hepatic
(premicrosomal, microsomal, postmicrosomal).
Creterea fosfatazei alcaline poate fi explicat de obstrucii, dar i de
sinteza crescut prin proliferare canalicular.
GGTP este considerat o enzim de colestaz.
n prezena sindromului colestatic colesterolul poate crete, n afara
situaiilor cu fenomen hepatopriv de scdere a esterificrii n leziunile
parenchimatoase.
Bilirubina total 8,5-20,5 mcmol/l
Bilirubina conjugat 2,14-5,13 mcmol/l
Valorile normale: Bilirubina neconjugat 6,41-15,39 mcmol/l
Colesterolul total 3,63-5,2 mmol/l
Fosfataza alcalin - 14-18 UI/l
GGTP - 10,4-33,8 UI/l (b) 8,8-22,0 UI/l (f)
 SINDROMUL IMUNOINFLAMATOR
Apare datorit conflictului dintre mezenchim i parenchim i
este elementul lezional principal n producerea i evoluia
patologiei hepatice cronice. scderea albuminelor < 50%
Starea patologic tipic este reprezentat de: creterea globulinelor > 50%
raportul A/G < 1
Electroforeza normal permite izolarea albuminelor i 4 fracii globulinice:
1 globuline = 4-6 g globuline = 12-14 g
2 globuline = 7-9 g globuline = 16-18 g
Hipergamaglobulinemia este semnul biologic clasic de apreciere a
inflamaiei mezenchimale.
Proba cu Timol modificat atest o disproteinemie care nu este tipic hepatic.

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) poate fi crescut, dar fr

semnificaie cu forma clinic de boal.
IgA- 0,9-4,5 g/l;
Valorile normale pentru imunoglobuline:
IgM- 0,5-3,70 g/l;
IgG - 8-17 g/l
 SINDROMUL HEPATODEPRESIV
REFLECT FUNCIA DE SINTEZ A HEPATOCITELOR
Parametrii de apreciere :
Scderea proteinelor totale sub valoarea normal (65-85 g/l);
Hipoalbuminemia (N 35-50 g/l ) este util pentru aprecierea
gradului deficitului de sintez hepatic. Este valoros raportul
albumine/globuline.
Timpul Quick este considerat indice global al factorilor
complexului protrombinic, apreciaz sinteza factorilor de
coagulare.
Indexul protrombinic (N 90-105%) poate servi drept indice de baz
al strii funcionale a ficatului.
Colinesteraza pseudocolinesteraza este un indicator foarte sensibil
pentru prognosticul procesului patologic (N 5300-12900UI/l)
 Algoritmul biochimic de diagnostic al
BCDF la diferite etape
Sindromul Minimal Necesar Maximal
Sindromul de ALT + AST + LDH 4,5, Fe, F-1-
citoliz FA, histidaza,
arginaza, G-6-FA

Sindromul indice + albumina, timpul + pseudo-

hepatopriv protrombinic Quick colinesteraza,
(funcia de coagulograma
sintez a desfurat, +
ficatului) antitrombina 3
Sindromul de Bilirubina total + FA, -glutamil- + Cu, colesterol, -
colestaz i fraciile, transpeptidaza lipoproteide,
pigmeni (GGTP), trigliceride,
biliari n HDL, LDL
urin
 APRECIEREA MARKERILOR
INFECIEI VIRALE:
B D C

HbsAg Anti HDV sum Anti HCV

Anti Hbcor sum, IgM HDV IgM
HbeAg
Anti HBe
pozitiv negativ pozitiv
Toi Markeri
markerii pozitivi ARN HDV Cutarea
negativi altor cauze ARN HCV
ADN HBV
pozitiv negativ
Cutarea ARN HCV cantitativ
altor cauze negativ pozitiv
ARN HDV
cantitativ Aprecierea genotipului
ADN cantitaiv HCV
Biopsia ficatului cu examen
histologic

Tratament antiviral
 METODE INSTRUMENTALE
Scintigrafia ficatului cu izotopi de Tc99 poate orienta
diagnosticul de ciroz prin evidenierea captrii izotopului
la nivelul ficatului, splinei i uneori la nivelul celulelor
sistemului reticulo-endotelial din mduva osoas
 METODE INSTRUMENTALE
Examen ultrasonor al ficatului i cilor biliare - este una dintre
explorrile imagistice cele mai utilizate n diagnosticul bolilor hepatice
prin evidenierea nu numai a modificrilor de la nivelul parenchimului
hepatic, dar a semnelor de hipertensiune portal
Ecografia Doppler permite nu numai msurarea diametrului vaselor din
hilul splinei, dar i stabilirea vitezei i volumului fluxului sanguin prin
vena port, lienal i prin artera hepatic
 METODE INSTRUMENTALE
Endoscopia digestiv superioar reprezint metoda de
elecie pentru evidenierea semnelor de hipertensiune portal
(varice esofagiene, gastrice, gastropatie portal-hipertensiv)
METODE INSTRUMENTALE

Radiografia
esofagogastroduodenal
cu past baritat, de
asemenea, permite
vizualizarea varicelor
esofagiene sau gastrice
 METODE INSTRUMENTALE
Tomografia
computerizat a ficatului
- este util pentru aprecierea
dimensiunilor, structurii,
formei ficatului,
evidenierea formaiunilor
de volum (tumori, chisturi,
abcese, echinococoz,
lipome, hemangiome,
hematoame etc.), steatozei
hepatice. Poate fi efectuat
n caz de ictere mecanice
neclare, traumatism hepatic,
hemocromatoz, patologie
vascular hepatic .
 METODE INSTRUMENTALE
Rezonana magnetic nuclear - a fost implimentat n 1973
(P.C. Lauterbur). Aceast metod este binevenit pentru diagnosticarea
tumorilor primare i metastatice (cu diametrul de <2 cm), a cirozei
hepatice, hemocromatozei, hiperplaziei focale nodulare, angioamelor
cavernoase, chisturilor hepatice
METODE INSTRUMENTALE
Biopsia ficatului cu examenul
histologic al bioptatului standardul de
aur pentru diagnosticul bolilor cronice
difuze ale ficatului.
Se efectueaz cu ac special, poate fi
oarb sau ghidat ecoscopic,
laparoscopic sau preluat n timpul
investigaiei transjugulare sau
transfemorale. Examenul histologic
faciliteaz stabilirea diagnosticului
desfurat al BCDF (sugereaz etiologia,
activitatea i stadiul procesului patologic
hepatic
Biopsia ficatului se efectueaz numai n
instituiile medicale specializate i numai
n lipsa contraindicaiilor
Contraindicaii ctre biopsia ficatului

Tulburri de coagulare, insuficien cerebral, pulmonar,

cardiac
Patologia pleuro-pulmonar pe dreapta (pleurezii, empiem,
abces, pleuropneumonie, colangit septic), icter mecanic,
peritonit, ciroz hepatic decompensat, chisturi hepatice,
echinococoz, osteomieloscleroz, leucemii, amiloidoz,
cancer hepatic, hemangiom hepatic, adenoame hepatice,
bride postoperatorii n partea dreapt a cavitilor toracic
i abdominal, anomalii anatomice (emfizem marcat,
relaxarea diafragmei sau pareza ei, hernii diafragmale pe
dreapta, situs inversus, ficat dispus orizontal)
 Scorul KNODELL (Hepatology, 1981)

1.1.NECROZ
NECROZPERIPORTAL
PERIPORTALI
I 2.2.LEZIUNI
LEZIUNIDEGENERATIVE
DEGENERATIVEI
I
NECROZ
NECROZN
NPUNTE
PUNTE NECROZ
NECROZLOBULAR
LOBULAR
NP
NPabsent
absent 0 0 Absent
Absent
NP
NPminim
minim 1 1 Minim
Minim(corpi
(corpiacidofili,
acidofili,celule
celule
NP
NPmoderat
moderat(<50%
(<50%SP)SP) 3 balonizate
balonizatenn<1/4
<1/4lobuli)
lobuli)
NP sever (>50%
NP sever (>50% SP)SP) 4 3 Moderate
Moderate (atinge 1/4- -2/3
(atinge 1/4 2/3din
dinlobuli)
lobuli)
NP
NP moderatiinecroz
moderat necroznnpunte
punte 5 4 Severe (> 2/3 lobuli)
Severe (> 2/3 lobuli)
NP sever i necroz n punte
NP sever i necroz n punte 6
Necroz
Necrozmultilobular
multilobular 10

FIBROZ 0 Absent
4.4.FIBROZ Absent
1 Fibroz
Fibrozportal
portalminim
minim
3.3.INFLAMAIE
INFLAMAIEPORTAL
PORTAL 1 Fibroz
Fibroz n spaiulDisse
n spaiul Disse
3 Fibroz n punte
Fibroz n punte
Absent
Absent 0
4 Ciroz
Ciroz
Minim
Minim(cteva
(ctevacelule
celuleinflamatorii
inflamatoriinn 1
<1/4
<1/4SP)
SP) CONCLUZIE:
Moderat (numeroase celule 3 CONCLUZIE:
Moderat (numeroase celule Scorulactivitii:
activitii:1+2+3;
1+2+3;Scorul
Scorulfibrozei:
fibrozei:44
inflamatorii Scorul
inflamatoriinn- -2/3
2/3SP)
SP) Scorfinal:
final:7-10
7-10==HCP
HCP
Sever (grmezi compacte de
Sever (grmezi compacte de celule celule 4 Scor
inflamatorii Scorfinal:
Scor final:10-14
10-14ii>14
>14==HCA
HCA
inflamatoriinn2/3
2/3SP)
SP)
 SCORUL METAVIR
n 1994, 10 morfologi au creat o nou clasificare a
histologic Metavir pentru determinarea activitii
procesului inflamator i fibrotic n ficat
F0
Activitatea inflamatorie (A0 A3) Gradul fibrozei
F0 fr fibroz
A0 fr activitate necroinflamatorie F1 fibroza portal fr septe
A1 activitate minimal F2 fibroza portal cu septe rare
A2 activitate moderat F3 multe septe fr ciroza
A3 activitate exprimat F4 ciroza hepatic
F4

F2
F1 F3
F0
Angiografia
Angiografia
Studiile angiografice permit
vizualizarea sistemului venos
portal prin opacifiere direct
(cateterizarea venei splenice sau
porte) sau indirect (injectarea
substanei de contrast la nivelul
trunchiului celiac sau al arterei
mezenterice superioare, de unde
sngele ajunge n sistemul port).
Angiografia permite
diagnosticarea anomaliilor
vasculare, tumorilor primare
hepatice sau metastaze n ficat.
Splenoportografia

Splenoportografia
este util pentru
evidenierea
anevrismelor, fistulelor,
compresiilor pe vena
port sau ramurile sale.
Ajut i la
diagnosticarea etiologiei
hipertensiunii portale
SENSIBILITATEA I SPECIFICITATEA INVESTIGAIILOR
SPECIFICITATE SENSIBILITATE SPECIFICITATE SENSIBILITATE
Tomografia computerizat (pentru USG (steatoza hepatic)
leziuni de focar)
75-89% 90%
86-100% 84-96% USG (transformarea cirozei n Cr hepatic)
Tomografia computerizat (pentru 75-98% Pn la 50%
diagnosticul diferenial al
icterelor) USG (ictere mecanice)
76% 77-97% 75-89% 30-60%
Rezonana magnetic nuclear (n Laparoscopia cu biopsie (tumori, ciroz
tumori) hepatic)
87% 98% 100% 78%
Colangiopancreatografia retrograd Biopsia hepatic transcutan (hepatite
(n ictere mecanice) cronice)
78-93% 95-90% 100% 80%
USG (hepatita cronic sau ciroza Biopsia hepatic transcutan (ciroze
hepatic) hepatice)
75-89% 70-69% 100% 60-95%
CONSECUTIVITATEA ETAPELOR DIAGNOSTICE
N CAZ DE SUSPECIE LA HP:
Anamneza

Acuzele (cele 10 acuze principale)

Datele obiective (cele 12 i 9 semne importante)

Investigaii de laborator cu aprecierea sindroamelor

hepatice de baz (citoliz, colestaz, imunoinflamator,
hepatodepresiv)

USG ficatului i splinei

Scanograma ficatului

Aprecierea markerilor infeciei virale.

 BLOCURILE DIAGNOSTICE DE BAZ, CARE
FACILITEAZ DIAGNOSTIAREA DETALIAT A
BCDF I VALOAREA LOR DIAGNOSTIC
Datele clinice Datele de laborator
(30%) (81-96%)

Diagnostic detaliat al
BCDF

Investigaii morfologice Investigaii instrumentale

(82-95%) imagistice:
USG (60-75%)
Laparoscopia (78-88%)

Laparoscopia + histologia
(97%)
 ETAPELE DE DIAGNOSTIC I
CONSECINELE BCDF:
1. Aprecierea caracterului leziunilor 5. Aprecierea stadiului bolii
hepatice: a. stare prodromal
- primare b. stare acut
- secundare c. stare cronic
2. Clasificarea maladiilor ficatului d. reconvalescen
a. difuze e. compensare
b. de focar f. decompensare
3. Diagnosticul diferenial al icterelor 6. Aprecierea activitii maladiei hepatice
a. subhepatice a. datele biochimice de laborator
b. intrahepatice (activitate enzimatic, mezenchimal,
c. suprahepatice imunologic)
4. Stabilirea etiologiei i caracterului b. rezultatele analizelor histologice
maladiilor hepatice 7. Aprecierea funciei ficatului
a. hepatite 8. Evoluia bolii
b. hepatoze A. evoluia bolii
c. ciroze - regresare
d. colestaze - staionare
e. fibroze - progresare
f. tumori A. eficacitatea tratamentului
g. parazitare B. prognosticul
h. leziuni de focar