Determinarea corect a tensiunii arteriale n cabinetul

medicului de familie
Autor: Dr. Iulian Agripa NAICU | 17 Iulie 2015

Cele mai numeroase consultaii solicitate medicului de familie sunt pentru

hipertensiune arterial (HTA), iar acad. Constantin C. Iliescu aprecia c, n explorarea
acestei afeciuni, un prim obiectiv urmrit trebuie s fie msurarea corect a valorilor
tensiunii arteriale (TA).
n afara mai multor articole tiinifice i ediii recente ale unor tratate consacrate de
cardiologie, pentru redactarea acestui articol mi-am consultat notiele fcute cu ani n
urm prin studiul unor prestigioase lucrri romneti, cu scopul de a prezenta studenilor
din anul al II-lea de la UMF Carol Davila, n timpul lucrrilor practice de Fiziologie, o
ct mai complet i corect metod de determinare a TA. Determinarea prin metode
indirecte are la baz principiul Riva-Rocci: o brasard pneumatic mbrcat cu o pnz
inextensibil este pus n legatur att cu o par prevzut cu o valv care permite
umflarea i dezumflarea treptat a brasardei, ct i cu un aparat de msur. Se poate
aplica astfel o contrapresiune care determin colabarea unei artere la un nivel oarecare,
pn la oprirea fluxului sanguin n vas, cu dezumflarea ulterioar, pn la reluarea
circulaiei sanguine normale.
Dou din cele trei metode indirecte (palpatorie i auscultatorie) folosesc ca aparat de
msur un sfigmomanometru cu mercur ori unul aneroid calibrat dup primul, iar a treia
utilizeaz un oscilometru Pachon sau Recklinghausen. n practica medical este folosit
curent metoda auscultatorie, bazat pe faptul c o circulaie turbulent a sngelui n vas
produce zgomote audibile.
Din momentul relurii circulaiei sngelui, prin dezumflarea treptat a brasardei i pn
la restabilirea fluxului sanguin normal, Korotkov (1905) a descris cinci faze: apariia
brusc a unui sunet slab, care se intensific pe urmtorii cca 10 mm Hg; zgomotele capt
caracter suflant, pe msur ce presiunea scade cu nc cca 15 mm Hg; pe urmtorii
aproximativ 15 mm Hg zgomotele devin dure i intense; zgomotele i reduc brusc
intensitatea i rmn asurzite cca 56 mm Hg la adultul n repaus; dispariia complet a
zgomotelor.
 n practic, este determinat TA ocazional, care poate avea aceeai importan
diagnostic i prognostic ca i TA de baz (determinat n condiii bazale, n cazul
pacientului internat n spital), dac este corect efectuat i se respect mai multe condiii.
n cabinet, temperatura trebuie s fie confortabil, cu absena oricror surse de zgomot
sau a altor stimuli ce pot distrage atenia pacientului, esenial fiind atitudinea medicului
binevoitoare i care s inspire ncredere.
Pacientul trebuie s nu fi consumat alcool i nici cafea n cantitate mare, iar n ora
precedent determinrii TA nu trebuie s mnnce i nici s efectueze un efort fizic
nsemnat, fumatul fiind interzis cu jumtate de or nainte (minimum 15 minute). Aceste
prevederi sunt necesare pentru c postprandial poate s apar o modificare semnificativ
prelungit a valorilor TA, consumul de alcool scade TA prin vasodilataie, iar nicotina
stimuleaz centrii vasoconstrictori, cu eliberare crescut de catecolamine, mrind TA, mai
ales la fumtorii nceptori.
Este obligatorie meninerea pacientului n decubit dorsal pe canapea minimum cinci
minute (de dorit jumtate de or) naintea determinrii TA, dup golirea vezicii urinare
(n egal msur i constipaia poate fi un factor perturbator), iar n timpul determinrii
sunt interzise micrile sau orice fel de efort izometric, precum i vorbitul sau tusea.
Dintre cei cu valori crescute ale TA nregistrate la cabinet, 2030% au valori normale
n cazul determinrii acesteia la domiciliu de ctre pacient. Automsurarea anuleaz aa-
numitul efect de halat alb, pentru determinarea TA trebuind folosite dispozitive
considerate valide, aflate pe lista emis periodic de Grupul european pentru monitorizarea
TA, fiind necesare cel puin patru msurtori n fiecare zi, timp de minimum patru zile
(chiar apte la cei cu TA oscilant). Pentru a micora riscul obinerii unor valori eronate,
recomand pacienilor mei s fac mai multe determinri la interval de cca un minut, pn
ce se obin cifre sensibil egale (indicaia nu este valabil pentru cei cu aritmie).
Pentru determinarea corect a TA de ctre medic, sunt eseniale exactitatea aparatului
de msur i calitatea stetoscopului folosit. Personal, folosesc un sfigmomanometru cu
mercur, care, indiferent de vechimea sa, arat valori corecte, atta timp ct la ridicare
coloana de mercur este dreapt i fr goluri, iar la dezumflarea complet a brasardei se
oprete la valoarea zero. Pentru consultaii la domiciliu, folosesc un manometru aneroid,
pe care l trimit pentru recalibrare, la metrologie, anual sau n momentul n care nu mai
indic aceleai valori precum cel cu mercur. Ambele aparate sunt prevzute cu un set de
manete interschimbabile, de diferite limi i lungimi, unele pentru aduli
normoponderali i altele, mai lungi, pentru obezi i determ
Publicitate
inarea TA la membrul inferior, acestea trebuind s nconjoare complet membrul n cauz.
Stetoscopul pe care l folosesc are olive potrivite conductului meu auditiv (se evit
astfel perceperea unor eventuale zgomote de fond), pe care le cur periodic de cerumen,
iar tubulatura aparatului este scurt (30 cm) i dintr-un material de calitate, care nu devine
rigid n timp, braele arcului acestuia plasndu-le pe orizontala conductului auditiv.
Folosesc clopotul (adecvat perceperii sunetelor de joas frecven), pe care l plasez cu
ntreaga sa circumferin pe locul n care palpez la plica cotului artera brahial (dar
niciodat sub maneta aparatului), fr s exercit o presiune mare, deoarece aplicarea sa
prea ferm duce la citirea unei TA diastolice (TAD) mai mici dect cea real.
Maneta tensiometrului o plasez n partea mijlocie a braului, meninut indiferent de
poziia pacientului la nivelul inimii sale (extremitatea sternal a celui de-al patrulea spaiu
intercostal), pn la plica cotului existnd un spaiu liber de 23 cm. Notez ntotdeauna
ora la care fac determinarea TA i folosirea eventual de ctre pacient a anumitor
medicamente: estrogeni, medicaia adrenergic, AINS etc.
La evaluarea iniial a unui nou pacient, determin TA la ambele brae, cu pacientul
eznd pe scaun cu spatele sprijinit, iar n anumite situaii (pacienii cu hipertensiune
ortostatic) mai fac determinarea n clinostatism, imediat i dup dou minute de la
trecerea de la ortostatism i chiar la membrul inferior la subiecii sub 20 de ani i la cei la
care pulsul la femural este slab. n plus, determin i indicele glezn/bra (raportul dintre
TAS la nivelul gleznei i TAS la artera brahial), metod simpl pentru detectarea
aterosclerozei subclinice.
Sfigmomanometrul cu mercur trebuie plasat la nivelul inimii pacientului, evitnd astfel
influenarea valorilor TA de presiunea hidrostatic a coloanei de snge, iar la citirea TA,
coloana de mercur trebuie s se afle la nlimea ochiului medicului.
Braul cu maneta tensiometrului trebuie sprijinit pe un suport la nlimea inimii
pacientului (nct musculatura s fie relaxat), inclusiv n ortostatism, cnd el nu trebuie
s atrne liber pe lng corp, caz n care vor fi nregistrate valori cu 815 mm Hg mai
mari pentru TAD, att la hipertensivi, ct i la subiecii sntoi, uneori existnd i
diferene ale TAS.
Presiunea aerului n brasard o ridic n timp ce palpez pulsul la radial, numai cu 20
30 mm Hg dincolo de ncetarea perceperii acestuia. Evit astfel fenomenul numit gaura
auscultatorie, n prezena cruia este nregistrat o TAS mult inferioar valorii sale reale
i care apare la cca 5% din hipertensivi.
Pentru a nu menine mult timp braul sub tensiune, crescnd i disconfortul pacientului,
ridic rapid presiunea aerului pn la 70 mm Hg i apoi cu cte 10 mm Hg pn la
valoarea necesar, dup care trec imediat la deschiderea parial a valvei perei de cauciuc
nct presiunea s scad constant, nu cu mai mult de 23 mm Hg pe secund
(decomprimarea mai rapid face ca presiunea din brasard s scad chiar cu 10 mm Hg
ntre dou bti cardiace consecutive, ceea ce altereaz aprecierea corect a TA).
Personal, notez TA n fia pacientului cu trei valori (ex. 140/90/85 mm Hg), prima fiind
TAS citit n momentul apariiei primului zgomot al primei faze Korotkov, a doua o
citesc la nceputul fazei a patra n momentul scderii brute a zgomotului la intensitatea
sa minim (conform unor comparaii cu metod direct de nregistrare ar fi mai aproape
de TAD), iar a treia o notez la ncetarea oricrui zgomot. Deoarece debutul fazei a patra
Korotkov se determin cu oarecare dificultate (pentru notarea corect a acesteia fiind
eseniale eficiena stetoscopului i buna acuitate acustic a examinatorului), iar la adultul
aflat n repaus este, de regul, doar cu 56 mm Hg mai mare dect la ncetarea oricrui
zgomot, muli autori noteaz ca TAD valoarea citit n faza a cincea. Sunt ns i situaii
n care ultima conduit este fie incorect, fie imposibil de urmat. Prima situaie o ntlnim
la copii (dar i la aduli dup efectuarea unui efort fizic), la care diferena dintre fazele a
patra i a cincea Korotkov poate ajunge la 3040 mm Hg, iar a doua se refer la cazurile
n care zgomotele pot s nu dispar nici la scderea presiunii din brasard la zero. n
ultima situaie, cauza o poate constitui presiunea prea mare asupra clopotului
stetoscopului, ce deformeaz artera subiacent sau aceasta este favorizat de insuficiena
aortic, fistula arteriovenoas, hipertiroidie.
La fiecare bra trebuie s fie fcute minimum trei determinri ale TA, spaiate la unul-
dou minute i de fiecare dat, dup dezumflarea complet a brasardei (ideal este un
numr de determinri care s duc la stabilizarea valorilor citite), fiind luate n
considerare valorile cele mai sczute (la cei cu aritmie se calculeaz media valorilor
determinate). Pacientul nu trebuie informat despre valorile TA la prima determinare i
nici s fie lsat s priveasc manometrul, deoarece, n timp, unii subieci nva s
citeasc TAS dup oscilaiile coloanei de mercur sau ale acului manometrului aneroid.
La urmtoarele consultaii, determinarea TA se va face la braul la care valorile au fost
mai mari (n 75% din cazuri la braul drept, deoarece sngele este aruncat n sistola
ventricular mai direct n trunchiul arterial brahio-cefalic dect n artera subclavicular
stng).