Articole de sintez Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr.

4 [ISSN 1584 9341]

TRATAMENTUL MULTIMODAL AL CANCERULUI RECTAL

ALEGEREA UNUI PROTOCOL TERAPEUTIC
Lili-Gabriela Lozneanu
Doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai

MULTIMODAL TREATMENT OF RECTAL CANCER- CHOOSING A THERAPY PROTOCOL

(ABSTRACT): Despite advances in screening, rectal cancer remain widely prevalent.The location of the
rectum within the pelvis presents challenges with regard to evaluation, staging and resection of rectal
cancer. Surgery remain the mainstay of treatment, it is standardized (Total Mesorectal Excision - TME),
but additionally neoadjuvant therapy has become more widespread in recent years. Neoadjuvant therapy
for rectal cancer remains non- standardized globally, but significant data favoring the use of preoperative
chemotherapy and /or radiation therapy continue to accrue.The management is of multidisciplinary type,
the surgeon is the leader of the team, but controversies still exist with regard to the type and the timing of
the therapeutical means. Further trials will likely refine strategies to identify optimal therapeutic
protocols.

KEY WORDS: RECTAL CANCER, MULTIMODAL TREATMENT, CHEMOTHERAPY,

RADIATION THERAPY MULTIDISCIPLINARY MANAGEMENT.

Coresponden: Dr. Lili-Gabriela Lozneanu, medic primar chirurgie general, doctorand Universitatea de
Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iasi, Clinica I Chirurgie, Sp. Sf. Spiridon, str. Independenei, nr. 1,
700111, e-mail: lili_lozneanu@yahoo.com*.

Progresele nregistrate permanent n chirurgie i anestezie, oncologie medical i

radiologic, imagistic i stadializare, ca i cele privind nelegerea biologiei cancerului
rectal, toate au influenat modul de tratament al pacienilor cu cancer de rect. Ideal, o
echip multidisciplinar format din chirurgi, oncoterapeui, oncoradiologi, radiologi,
anatomopatologi i alte categorii de practicieni cu expertiz specific n cancerul
rectal, se reunete i trece n revist rezultatele evalurii preterapeutice, pentru a
recomanda un anumit protocol de tratament, bazat pe valoarea sa terapeutic, care este
dat de raportul beneficiului relativ i a riscului relativ ce pot urma unui protocol
terapeutic, pentru un anumit cancer rectal, la un anumit pacient. n timp ce majoritatea
cancerelor rectale proximale sunt tratate cu rezectie anterioar (AR) indiferent de stadiu,
cancerele rectale mijlocii i distale sunt tratate difereniat, adesea cu protocoale
multimodale, n funcie de stadiul cancerului i de ali factori identificai n cursul
evalurii preoperatorii.
Este dificil a fi dogmatic, n ceea ce privete ce nseamn terapie optim pentru
cancerul rectal, deoarece tratamentul este puternic individualizat.Cu toate acestea, exist
ghiduri de tratament general acceptate, bazate pe intenia tratamentului i pe rolul i
eficacitatea componentelor tratamentului multimodal, inclusiv opiunile chirurgicale
[1,2].
O discuie direct i onest cu pacientul este esenial n luarea unei decizii de
comun acord, ct i n obinerea consimmntului informat.

*
received date: 07.09.2011
accepted date: 29.10.2011

511
Articole de sintez Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

INTENIA TRATAMENTULUI
Exist dou modaliti de tratament: cu intenie curativ sau paliativ.
Ocazional, intenia curativ poate fi deliberat compromis, fie datorit comorbiditilor
asociate, prea severe pentru a permite o rezecie standard n deplin siguran, fie
datorit refuzului pacientului de a accepta protocolul standard cu intenie curativ.
Intenia curativ, n tratamentul cancerului rectal, impune rezecia i/sau ablaia
esutului neoplazic n ntregime, fiind asigurat de o rezecie R0, de obicei sub forma
unei rezecii radicale standard (rezecie anterioar-AR sau rezecie abdomino-perineal
APR). n trecut, stadiul IV al cancerului rectal excludea intenia potenial curativ, dar
aceast dogm a fost pus sub semnul ntrebrii cnd s-a dovedit c metastazele(MTS)
izolate, hepatice sau pulmonare, pot fi rezecate, fie sincron cu tumora primar, fie prin
operaii secveniale, cu o rat de supravieuire la 5 ani de 25-40% din pacieni [3].
n prezent, cazurile care erau odat o indicaie clar pentru ngrijire doar
paliativ, sunt adesea abordate printr-o terapie agresiv multimodal, cu intenia de a
ameliora stadiul bolii, pn la punctul n care poate fi aplicat o chirurgie cu viz
curativ.

OPIUNI ALE TRATAMENTULUI MULTIMODAL

Chirurgia rmne principala modalitate de tratament n cancerul rectal, dei
asistm la o extindere a rolul radioterapiei, chimioterapiei i a noilor ageni biologici

I. OPIUNILE CHIRURGICALE
Decizia de a apela la o rezecie radical standard, la o excizie local sau o
operaie extins sau la o intervenie paliativ, se bazeaz n principal pe evaluarea
preterapeutic. Chirurgului i revine rolul critic de a alege, printr-o judecat matur,
abordarea optimal, i el devine, astfel, determinantul primar al rezultatului pentru
pacientul cu cancer de rect. Ca membru al echipei multidisciplinare, dup evaluarea
datelor preliminare, chirurgul cu experien poate identifica potenialele provocri
tehnice i estima, n limite rezonabile, necesitatea efecturii unei anastomoze primare,
cu sau fr diversie fecal proximal temporar, comparativ cu o colostomie
permanent. n majoritatea cazurilor se impune o rezecie radical standard (AR sau
APR), dar uneori sunt indicate proceduri locale de tratament. Informaiile obinute pot
alerta chirurgul asupra necesitii de a modifica tehnicile standard pentru a rspunde mai
bine particularitilor cancerului rectal; de exemplu, tipul histologic cu celule n inel cu
pecete va impune coborrea limitei de excizie distal, iar patologia colonic sincron
poate impune o colectomie extins.Un aspect important, care trebuie considerat cu
obiectivitate i discutat onest cu pacientul, este impactul anticipat al tratamentului
chirurgical prefigurat, asupra continenei fecale i asupra funciilor urinare i sexuale.Un
pacient cu incontinen fecal sau afectare preexistent a sfincterului poate beneficia
mai degrab de o APR i colostomie, dect de un efort bine intenionat, dar eroic in
concepie, de a salva sfincterul printr-o RA joas sau ultrajoas (LAR/uLAR). n
corelaie cu extensia locoregional, pot fi indicate rezecii multiviscerale. n raport cu
magnitudinea acestora, chirurgul poate solicita expertize suplimentare colegilor
specialiti n chirurgie hepatic, plastic, urologie, ginecologie, chirurgie toracic sau
altele.

512
Articole de sintez Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

II.CONTROVERSE
n prezent, principalele controverse privind tratamentul multimodal al cancerului
rectal sunt:
1. Criteriile de selecie a tumorilor (cnd va crete terapia multimodal posibilitatea
de a realiza o rezecie R0 sau va mbunti rezultatele oncologice, funcionale
sau calitatea vieii pacientului?);
2. Timing-ul tratamentului (ar trebui s fie preoperator, postoperator sau ambele?);
3. Dozele i cursul radioterapiei (continu sau de scurt durat);
4. Alegerea chimioterapiei i agenilor biologici;
5. Utilizarea chimioterapiei n conjuncie cu tratamentul chirurgical local;
6. Dac marginea de siguran chirurgical distal ar trebui s aib la baz
evaluarea preterapeutic sau pe cea post-radio-chimioterapie neoadjuvant;
7. Dac un rspuns complet la radio-chimioterapie neoadjuvant, este suficient
pentru urmrirea pacientului, fr a mai aplica un tratament chirurgical radical.

III. ROLUL RADIOTERAPIEI N OPTIMIZAREA REZULTATELOR

CHIRURGIEI RADICALE
Recidiva local i/sau metastazele la distan survin la 50% din pacienii cu
cancer rectal.Invazia profund n peretele rectal, precum i prezena adenopatiilor
metastatice sunt factori de prognostic negativ.n absena adenopatiilor, rata de recidiv
pelvin este de 5-19% n stadiul I, de 15-30% n stadiul II, iar n stadiul III, incidena
crete la peste 50% [4-6]. Radioterapia (RT) este utilizat pentru a steriliza focarele
neoplazice microscopice i a reduce riscul de recidiv local.Rezecia chirurgical a
reprezentat mult timp singura modalitate terapeutic n carcinoamele rectale.Adugarea
RT a demonstrat, la pacienii cu boal avansat loco-regional, o ameliorare
semnificativ a controlului local, dar fr rsunet asupra supravieuirii globale [6].
Cercetarea rolului asocierii RT preoperatorii la chirurgia radical cu excizia
totala a mezorectului (TME) a artat reducerea ratei recurenelor locale de la 10,9% n
grupul tratat doar prin chirurgie la 5,6% n grupul cu RT asociat,dar nu s-au semnalat
diferene n ratele de supravieuire a pacienilor [7].
Rata complicaiilor acute i tardive postoperatorii a fost mai mare fa de
pacienii tratai chirurgical per-primam (48% vs. 41%, p=0,008). Majoritatea
complicaiilor nregistrate au constat n ntrzierea vindecrii plgii perineale (29
vs.18%), tulburri ale funciei sexuale la ambele sexe, precum i tulburri ale defecaiei
[8]. Ocluzia intestinal a fost una din cele mai frecvente complicaii [9].
Asocierea RT a artat beneficii mai mari la pacienii cu CR in stadiul III
comparativ cu stadiul lI (scderea ratelor de recidiv de la 20, 6% la 1,7%), i pentru
localizrile n poriunea mijlocie a rectului (intre 5 si 10 cm de marginea anal),
(scderea ratelor de recidiv de la 13,7% la 3,7%). Avantajele conferite de RT
preoperatorie sunt mai consistente n condiiile unui tratament chirurgical standard (cu
TME) [5].
Radioterapia ar putea fi omis dac examenul patologic al piesei de exerez
relev un mezorect intact, cu margini de rezecie radiale adecvate (>2mm), o penetrare
tumoral minim n grsimea perirectal, un numr adecvat de ganglioni limfatici
regionali negativi (>12), situaia unor tumori moderat i bine difereniate [6].

513
Articole de sintez Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Concluziile mai multor studii asupra asocierii RT la chirurgia cu TME sunt c

doar unele subgrupe de pacieni (tumorile n stadiul III i cele localizate pe rectul
mijlociu) au beneficii din asocierea RT la chirurgie. Asocierea RT determin o reducere
marcat a riscului de recidiv local; aceasta este mai pronunat n primii doi ani, dar
avantajele se menin i dup 5 ani. Nu toi pacienii trebuie tratai prin RT asociat
chirurgiei, ci doar cei din categoria cu risc nalt de recidiv (tumori in stadiul T3, cu
CRM pozitive sau potenial invadate, cu invazie parietal complet sau n muchii
pubo-rectali). Rata complicaiilor tardive este mai mare la pacienii care au primit RT
(n special riscul ocluziv i cel de disfuncie sexual). RT poate fi asociat i
postoperator, la pacienii la care nu s-a realizat TME [10].

IV. RADIOTERAPIA PREOPERATORIE VERSUS POSTOPERATORIE

n trecut, cele mai multe cancere rectale erau tratate prin tratament chirurgical
radical, ca unic modalitate terapeutic. Pacienii care supravieuiau operaiei decedau
ulterior prin metastaze la distan sau prin recidive pelvine. Chimioterapia (iniial, doar
5-fluorouracil) i RT pelvin (n doze suboptimale i folosind tehnici departe de a fi
ideale) nu se dovedeau a fi eficace. Rata recurenei pelvine, dup tratamentul cu intenie
aa-zis curativ, era n unele serii de pn la 40%. S-au facut eforturi pentru
perfecionarea tehnologiilor de radioterapie i creterea eficacitii acesteia, prin
asocierea,cu rol de senzitivare, a chimioterapiei. S-au descoperit noi ageni
chimioterapici, cu eficacitate mai mare. Folosirea tratamentului multimodal a ctigat
teren in anii 90, cnd Conferina de consens a Institutului Naional de Sntate din
USA a stabilit ca standard CHT-RT postoperatorie pentru pacienii cu CR local-
avansat,stadiile II si III (T3/4 sau N+). Iradierea se incepea la 4-8 sptmni dup
tratamentul chirurgical.
O schimbare major n standardul de tratament s-a nregistrat in 2004, odat cu
apariia rezultatelor studiului German Rectal Study Group, care a randomizat 823
pacieni cu CR local-avansate (T3-4 sau N+) pentru CHT-RT preoperatorie sau
postoperatorie. CHT-RT a constat in administrarea a 50,4Gy n fraciuni de 1,8Gy
concomitent cu 5-FU 1000mg/m2, sptmnile 1-5.Tratamentul chirurgical a cuprins
TME la toi pacienii i a fost urmat de administrarea postoperatorie de 5-FU 500mg/m2
n zilele 1-5(4 cicluri/28 zile).Rata de supravieuire la 5 ani a fost de 68% vs.65%, iar
supravieuirea general de 76% vs.74% [11].
RT preoperatorie a fost mai eficace dect cea postoperatorie, n studiul
randomizat efectuat de Dutch Colorectal Cancer Group pe 1861 de pacienti cu CR
rezecabile, cu RT preoperatorie (25 Gy-schema scurt) i TME, versus TME singur.
Dup o supraveghere median de 2 ani, ratele de supravieuire au fost identice
(aproximativ 82%), cu reducerea semnificativ a riscului de recidiv la 2 ani (2,4% in
grupul cu RT preoperatorie vs.8,2% n grupul numai cu TME), iar la 5 ani, a demonstrat
c ratele de recidiv local la pacienii cu ganglioni negativi rmn la nivelul de 15-
20% [7]. Avantajele RT preoperaorii pot fi concretizate n:
- diminuarea posibilitii de diseminare intraoperatorie a bolii neoplazice;
- creterea rezecabilitii prin reducerea volumului tumoral;
- sterilizarea micrometastazelor i/sau adenopatiilor regionale;
- ameliorarea controlului local i a supravieuirii fr recidiv;
- creterea procentelor de prezervare a aparatului sfincterian;
- compliana crescut.

514
Articole de sintez Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Ghidurile actuale de tratament precizeaza c n formele local-avansate, care

sunt frecvent nerezecabile (T4, unele T3) se prefer CHT-RT preoperatorie cu doz
total de 50,4 Gy, 1,8 Gy/fracie, concomitent cu 5-FU, urmat de chirurgia radical
dup 6-8 sptmni[12].

V. RADIOTERAPIA DE SCURT DURAT VERSUS RADIOTERAPIA

CONTINU
Radioterapia preoperatorie de scurt durat a aprut ca o variant pentru a
preveni complicaiile legate de iradiere i pentru a evita temporizarea actului chirurgical
timp de cteva luni.Aceasta const ntr-o iradiereshort-course, n doz mare,
hipofracionat, care elibereaz obinuit 25Gy pe o perioad de 5 zile. Aceasta asigur
expunerea la o doz echivalent biologic cu cea din protocoalele de iradiere de lung
durat (DT= 50,4Gy). Rezecia radical este practicat la 3 sau 4 zile dup terminarea
iradierii.Acest protocol nu asigur reducerea volulmului tumoral (down-sizing) i nu
este recomandat dac CRM este interesat, dar pare s fie bine tolerat i s aib
eficacitate n multe cancere avansate.Un alt dezavantaj este acela c dozele mari de RT
pe fracie cresc incidena efectelor tardive, cum ar fi leziunile la nivelul intestinului
subire.Acest protocol nu este agreat n toate centrele. n 2007, Peeters i colab.au
publicat rezultatele pe termen lung ale unui studiu randomizat care a artat c ratele
sczute ale recurenei locale (5, 6% dup RT de scurt durat versus 10,9% dup
chirurgie singur cu TME, p=0,001) se menin i dup 6 ani de urmrire [13] dar, din
pcate, nu a artat nici un beneficiu n ceea ce privete supravieuirea lotului ce a
beneficiat de RT short-course. Nu s-au semnalat diferene, n ceea ce privete rata de
prezervare a sfincterului anal.

VI.CHIMIO-RADIOTERAPIA NEOADJUVANT
Raportrile privind morbiditatea prin chimio-radioterapie postoperatorie au
determinat investigatorii s propun chimio-radioterapia neoadjuvant (preoperatorie),
ca o alternativ viabil n tratamentul cancerelor rectale n stadii avansate.
Administrat naintea actului chirurgical, RT induce obiectiv un rspuns, cu un
beneficiu potenial, raportat la rata de rezecabilitate i /sau de conservare a sfincterului
anal, n tumorile rectale avansate local.Chimioterapia (CHT) administrat comcomitent
a demonstrat o ameliorare suplimentar a acestor efecte [6].
Radio-chimioterapia preoperatorie vizeaz optimizarea controlului local al bolii,
prin conversia la operabilitate a tumorilor rectale avansate, datorit efectului demonstrat
de radiosensibilizare al CHT, precum i ameliorarea controlului sistemic prin eradicarea
bolii micrometastatice. Studii randomizate recente au confirmat superioritatea acestei
asocieri neoadjuvante, comparativ cu RT singur: cretere de 3-4 ori a ratelor de rspuns
patologic complet (11-15 si 20-26% vs.3-5 si 6-12%). n plus, asocierea CHT la RT
reduce ratele de recidiv local (7,6% si 8,6% vs.17,1 si 16,5%) fa de RT ca singur
metod de adjuvan [14-18].
Unul dintre cel mai frecvent utilizate chimioterapice n cancerul colo-rectal este
5-fluorouracilul (5-FU) [4,5,19].
Dei CHT-RT confer un real beneficiu n ceea ce privete controlul local,
indiferent de timing-ul de administrare (nainte sau dup chirurgie), studiul de referin
realizat de German Rectal Cancer Study Group a demonstrat eficacitatea superioar a
administrarii preoperatorii a protocoalelor pe baz de 5-FU, n administrare continu

515
Articole de sintez Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

timp de 4 sptmni, rata de recidiv local la 5 ani fiind redus la jumatate (6%
vs.13%) [11].
Incidena toxicitii pe termen lung, n special cea gastro-intestinal, este mai
mic n favoarea grupului tratat preoperator.
CHT- RT preoperatorie este mai bine tolerat, asigur un control local mai bun,
dar nu pare s influeneze frecvena apariiei metastazelor la distan [11]. Dei ratele de
supravieuire fr boal la 5 ani i de supravieuire global sunt echivalente cu ale CHT-
RT postoperatorii, este recomandat n prezent de majoritatea autorilor la toi pacienii
cu cancere rectale T3 sau T4 i tinde s devin un nou standard in cancerul rectal [2].

VII. CONSIMMNTUL INFORMAT

Odat stabilit un protocol terapeutic de urmat, acesta trebuie explicat
pacientului, in vederea obinerii consimmntului. Chirurgul conduce de obicei
discuia, trecnd n revist informaiile despre stadiul clinic, n contextul situaiilor
tactice i tehnice operatorii anticipate, a rezultatelor funcionale scontate, riscului
operator, comorbidittilor, tratamentelor anterioare i situaiei particulare a pacientului.
Uneori teama sau morbiditatea legat de tratament,precum i rezultatele funcionale
nesatisfctoare sau lipsa de nelegere a ceea ce trebuie fcut i a alternativelor
posibile, stau la baza refuzului pacientului de a accepta protocolul terapeutic
recomandat. Aceasta se ntmpl mai ales n situaiile n care tratamentul recomandat
pacientului implic, pentru a obine un control optim al cancerului rectal, o colostomie
permanent. Un plan terapeutic de compromis este totui necesar, chiar dac alegerea
are un impact negativ asupra rezultatului oncologic. Indiferent de protocolul selectat n
final, chirurgul cu experien n chirurgia colorectal, este probabil cel mai nimerit a
consilia pacientul n ceea ce privete opiunile terapeutice i ateptrile realistice privind
rezultatul funcional i prognosticul.

VIII. CATEGORII I STRATEGII TERAPEUTICE

Acestea sunt precizate n detaliu n cadrul ghidului de tratament al
carcinoamelor colorectale aflat n vigoare n ara noastr [20].
A. TUMOR RECTAL LOCALIZAT, OPERABIL - cuprinde stadiul
I TNM (T1-2NoMo) - stadializat preoperator cu ecografie endorectal i CT/RMN
abdomino-pelvin.
Chirurgia radical reprezint tratamentul de electie. Standardul este reprezentat
de rezecia transabdominal, cu tehnica adaptat limitei inferioare a tumorii:
-rezecie anterioara (AR) cu rezecie total de mezorect si anastomoz colo-
rectal joas sau anastomoz colo-anal cu/fr rezervor;
-rezecie abdomino-perineal (APR) cu rezecie total de mezorect.
Postoperator, conduita difer, n funcie de examenul histopatologic i
stadializarea pTNM: urmrire(n cazurile pT1-2N0M0) sau chimio-radioterapie
adjuvanta(n situaia pT3 sau pN1-2).
Rezecia total de mezorect (TME) este obligatorie pentru a realiza un tratament
chirurgical optimal n cancerul rectal. Aceast tehnic impune disecie instrumental
sub viziune direct, cu mobilizarea n totalitate a rectului, ceea ce permite obinerea de
margini de rezecie negative distal i lateral, permind astfel reducerea ratei de recidiv
local la sub 10%. Se recomand excizia a minimum 4 ganglioni (ggl) pentru a afirma
statusul pN0. Noile achiziii n ceea ce privete sutura mecanic au permis coborrea
limitei inferioare a tumorii la care se practic APR la 4 cm.

516
Articole de sintez Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Ca opiuni intr n discuie (1) rezecia local transanal, (2) radioterapia

exclusiv-curieterapie(de contact i implant interstiial) i radioterapie extern, asociat
sau nu cu chimioterapie concomitent sau (3) o combinaie ntre rezecia local
transanal i radioterapie pre- sau postoperatorie, obligatoriu cu includere de
curieterapie, cu scopul de conservare sfincterian, la pacienii care ndeplinesc
urmtoarele criterii: tumor de maxim 3 cm, mobil, la maximum 6 cm de marginea
anal(MA), interesarea a maxim 1/3 din circumferina rectal, margini de rezecie
negative i >3 mm, T1 sau T2 stadializat preoperator i fr adenopatii decelabile
imagistic, G1-2 de malignitate, fr invazie vascular, limfatic sau perineural.
B. TUMOR RECTAL AVANSAT LOCO- REGIONAL - cuprinde
stadiile II-III TNM (T3-4 i/sau N1-2).
Pentru tumorile rectale in stadiul II B i III riscul de recidiv cu chirurgie
singur este de 50%, pentru ameliorarea controlului local fiind necesar un tratament
adjuvant.
Organele pelvine tolereaz mai bine iradierea dect ansele intestinului subire,
aa nct, n cazul carcinoamelor rectale, tratamentul adjuvant cuprinde att
chimioterapia (adjuvant sistemic, similar carcinoamelor colice), ct i radioterapia
(tratament adjuvant local, specific tumorilor rectale).
Pentru tumorile locoregional avansate T3-4 N0-2, radioterapia preoperatorie este
superioar celei postoperatorii n termenii controlului local, tolerabilitii superioare i
posibilitii crescute de efectuare a chirurgiei de conservare sfincterian.
Studii recente demonstreaz beneficiul asocierii chimioterapiei concomitente
bazate pe 5FU la radioterapia preoperatorie cu fracionare conventional.
Conduita standard este:
- Radioterapie preoperatorie fracionare accelerat (25 Gy/fr.), urmat imediat
de chirurgie radical i, ulterior, de chimiotrapie adjuvant, 6 luni;
- Radio-chimioterapie concomitent preoperatorie (RTE 50 Gy/25 fr. + 5-FU+/-
Leucovorin n sptmnile 1 si 5 de RTE), urmat la 6-8 sptmni de chirurgie
radical i, ulterior de chimioterapie adjuvant, 4 luni.
Protocoalele agreate de chimio-radioterapie concomitent sunt: (1) FU-FOL
bolus (Mayo), eventual abreviat (4 zile), n sptmnile 1 si 5 de iradiere; (2) FU-FOL
sptmnal; (3) 5-FU 225 mg/mp n perfuzie i.v. continu n cursul celor 5 sptmni de
iradiere. Ca opiune se poate alege chirurgia radical, urmat de radio-chimioterapie
concomitent adjuvant.
C. TUMOR RECTAL INOPERABIL FR METASTAZE LA
DISTAN
Conduita standard este radio-chimioterapia concomitent (DT=60 Gy,
concomitent cu chimioterapie FU-FOL Mayo sau sptmnal). La 40-50-GY se face o
reevaluare a operabilitii.
Dac tumora s-a mobilizat, se practic chirurgie radical, urmat de
chimioterapie adjuvant cu unul din protocoalele agreate,iar n caz contrar, se
completeaz iradierea pn la 60 Gy, urmat de chimioterapie cu unul din protocoalele
recomandate la cazurile metastatice.
In caz de contraindicatii pentru chimioterapie/radioterapie se apeleaz exclusiv
la RT (DT = 60Gy), respectiv chimioterapie.
Opiunile sunt reprezentate de radioterapia exclusiv i chimioterapia exclusiv.

517
Articole de sintez Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

D. TUMOR RECTAL METASTATIC

1. Tumor rectal rezecabil cu metastaze hepatice sau pulmonare
sincrone rezecabile.
Standardul este reprezentat de chirurgie radical a tumorii primare i rezecia
sincron sau ntr-un timp operator ulterior a metastazelor hepatice sau pulmonare sau
chimioterapie sau radio-chimioterapie neoadjuvant, urmat de chirurgie radical a
tumorii rectale i a metastazelor (sincron sau ulterior).
Protocoalele agreate de chimio-radioterapie concomitent sunt: FU-FOL bolus
(Mayo), eventual abreviat (4 zile), n sptmnile 1 i 5 de iradiere sau FU-FOL
sptmnal sau 5 FU 225 mg/mp i.v.n perfuzie continu, n cursul celor 5 sptmni de
iradiere. Protocoalele agreate de chimioterapie neoadjuvant sunt: FOLFOX sau
FOLFIRI cu/fr bevazucimab, iar cele de chimioterapie adjuvant sunt: FU-FOL bolus
(Mayo) sau FU-FOL infuzional (De Gramont) sau FOLFOX, 6 luni.
Ca opiune pentru metastazele hepatice se poate realiza o combinaie ntre
rezecia chirurgical i ablaia cu radiofrecven.
2. Metastaze sincrone nerezecabile
2.1. IP (ECOG) = 0-2
Standardul este reprezentat de chimioterapia paleativ, fiind agreate urmatoarele
protocoale: FOLFOX sau FOLFIRI sau FU-FOL bolus (Mayo) sau FU-FOL
infuzional (DeGramont) cu-fr bevazucimab; Capecitabina; UFT asociat cu
Leucovorin.
Rspunsul trebuie evaluat, la fiecare 2-3 luni. n caz de reconversie la
operabilitate se practic chirurgie radical cu/fr chimioterapie adjuvant (n funcie de
durata tratamentului preoperator), iar n caz de eec se trece la chimioterapia de salvare.
Pentru metastazele hepatice exclusive nerezecabile opiunea este reprezentat de
ablaia cu radiofrecven combinat cu chimioterapie paleativ.
2.2. IP (ECOG) = 3-4
Tratamentul simptomatic este conduita standard. n cazul in care IP se
amelioreaz se recomand chimioterapia paleativ.
Opiunile sunt tratamentele locale (paleative): rezecia limitat a tumorii rectale,
colostomia, recanalizarea laser sau stent, radioterapia cu/fr chimioterapie
concomitent.
3. Tratamente de salvare
A. Eecul prin recidive locale impune urmtoarele atitudini:
(1) Reintervenie - dac este posibil.
(2) Radio-chimioterapie neoadjuvant - dac reintervenia nu este posibil sau s-
a rezumat la o laparotomie i pacientul nu a efectuat anterior radioterapie.
(3) Chimioterapie neoadjuvant - dac reintervenia nu este posibil sau s-a
rezumat la o laparotomie i pacientul a efectuat anterior radioterapie.
Sunt de ales protocoalele moderne, cu rate de rspuns obiectiv de minim 50-
60%, eventual cu asocierea de bevazucimab (i/sau probabil n viitor de cetuximab), n
vederea maximizrii anselor de convertire la operabilitate. Protocoalele agreate de
chimioterapie neoadjuvant sunt: FOLFOX sau FOLFIRI sau FU-FOL bolus (Mayo)
sau FU-FOL infuzional (De Gramont) cu/fr bevazucimab.
n caz de reconversie la operabilitate se practic chirurgie radical cu/fr
chimioterapie adjuvant (n funcie de durata tratamentului preoperator), iar n caz de
eec, chimioterapie de salvare.

518
Articole de sintez Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Pacienii cu recuren (dac radioterapia nu a fost efectuat iniial) pot s

primeasc radioterapie cu chimioterapie concomitent. n cazul pacienilor
preradiotratai se va ncerca suplimentarea dozei de radioterapie, utiliznd fie
radioterapie extern, fie brahiterapie, fie radioterapie intraoperatorie (IORT), n funcie
de dozele tolerate de esuturile normale. n cazul pacienilor preradiotratai i la care
chirurgia de salvare nu este posibil, chimioterapia sistemic este o opiune.
B. Eecul prin metastaze cu/fr recidiv loco-regional.
B.1. Metastaze hepatice sau pulmonare rezecabile
Conduita standard este chirurgia radical, urmat, dup rezecia complet a
metastazelor(R0), de chimioterapie adjuvant. Ca opiune, pentru metastazele hepatice
se recomand o combinaie ntre rezecia chirurgical i ablaia cu radiofrecven.
Protocoalele agreate de chimioterapie adjuvant sunt: FOLFOX sau FOLFIRI sau FU-
FOL bolus (Mayo) sau FU-FOL infuzional (DeGramont), 6 luni; Capecitabina, 24
sptmni; Floxuridina asociat cu Dexametazona intraarterial hepatic cu/fara FU-FOL
i.v. 6 luni.
B.2. Metastaze nerezecabile cu/fr recidiv loco-regional:
IP (ECOG) = 0-2
Conduita standard este chimioterapia paleativ, fiind agreate urmtoarele
protocoale: (1) FOLFOX sau FOLFIRI sau FU-FOL bolus (Mayo) sau FU-FOL
infuzional (De Gramont) cu/fr bevazucimab; (2)Capecitabina; (3)UFT asociat cu
Leucovorin.
In caz de recidiv local optiunile includ i tratamente locale(paleative):
-colostomie
-recanalizare laser sau stent
- radioterapie cu/ fr chimioterapie concomitent.
Rspunsul trebuie evaluat, dup fiecare 2-3 luni. n caz de reconversie la
operabilitate se recomand chirurgie radical cu/fr chimioterapie adjuvant (n funcie
de durata tratamentului preoperator), iar n caz de eec se apeleaz la chimioterapie de
salvare.
Pentru metastazele hepatice exclusive nerezecabile exist, ca opiune, ablaia cu
radiofrecven combinat cu chimioterapia paleativ.
IP (ECOG) = 3-4
Standardul este tratamentul simptomatic, iar ca opiuni tratamentele locale
(paleative), n caz de recidiv local: colostomie sau recanalizare laser sau stent.
n cazul in care IP se amelioreaz, se recomand chimioterapie paleativ.
C. Chimioterapia de salvare
Protocolul de chimioterapie de salvare va fi ales in funcie de tratamentul
anterior, IP, comorbiditi i tolerana la chimioterapia anterioar. (Tabel 1). n cazul n
care IP=3-4, se indic doar tratament simptomatic.
IX.CONTROVERSE CLINICE SPECIFICE
Leziunile obstructive
Alegerea opiunilor terapeutice adecvate n cancerul rectal obstructiv este nc
controversat. Din punct de vedere istoric, conduita a constat dintr-o operaie iniial, ca
de exemplu operaia Hartmann cu rezecie i colostomie temporar, urmat de tratament
adjuvant, n funcie de indicaii, i reanastomoz. Odat cu evoluia chimioterapiei
neoadjuvante care a devenit tratamentul preferat pentru cancerul rectal, alte soluii de
temporizare au devenit mai prevalente.

519
Articole de sintez Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Una dintre opiuni este reprezentat de utilizarea diversiei intestinale fr

rezecie i poate fi realizat folosind tehnici convenionale sau asistate
laparoscopic [21-24].

Chimioterapia de salvare
Chimioterapia linia I
FOLFOX+/-bevazucimab
FOLFIRI+/-bevazucimab
FU-FOL bolus(Mayo)+/-
bevazucimab
FU-FOL infuzional (De
Gramont)+/-bevazucimab
Capecitabina
UFT+Leucovorin
Tabel 1
Chimioterapia linia II Chimioterapia linia III
Irinotecan/FOLFIRI Irinotecan+ Cetuximab
FOLFOX Irinotecan+Cetuximab
Irinotecan+Cetuximab FOLFOX
FOLFOX Irinotecan+Cetuximab
Irinotecan/FOLFIRI
Cetuximab

Abordul leziunilor rectale neoplazice obstructive se poate realiza i folosind o

alternativ nechirurgical, reprezentat de stentarea endoscopic. Aceast variant
impune posibilitatea pasajului unui fir-ghid prin lumenul stenozei tumorale, utilizarea sa
fiind limitat la tumorile situate la mai putin de 5 cm de marginea anal [25].
Morbiditatea i mortalitatea, la pacienii care necesit tratament chirurgical n urgen
pentru cancere colorectale obstructive, au fost de 39% i respectiv 12%, comparativ cu
23,5% i respectiv 3,5% la pacienii tratai prin stentare i convertii la tratament
chirurgical electiv [26]. O analiz a 54 de studii asupra utilizrii stenturilor colorectale a
artat rate de succes tehnic (94%) i clinic (91%), cu morbiditate i mortalitate minim
(3,5%, respectiv 0,58%) [27,28]. n plus fa de abilitatea de a converti chirurgia in
urgen la un scenariu electiv, mai sigur, studiile au artat c chimioradioterapia
neoadjuvant poate fi administrat mai sigur n prezena unui stent rectal [29,30].
Cancerul rectal cu metastaze hepatice sincrone rezecabile
Luarea unei decizii clinice, n condiiile prezenei metastazelor hepatice la
momentul diagnosticului iniial al cancerului rectal primar, constituie o dilem dificil.
n ciuda existenei ghidurilor clinice generale de practic, pacienii sunt foarte
heterogeni n ceea ce privete att caracteristicile tumorii primare ct i situsurile
metastatice, i fiecare situaie trebuie abordat individualizat. De aceea, este necesar i
esenial o abordare multidisciplinar larg, pentru a stabili includerea i timing-ul
chirurgiei la aceti pacieni.
Aproximativ 50-60% din pacienii diagnosticai cu cancer colorectal vor
dezvolta metastaze hepatice [31] i din acetia, 15-20% le vor prezenta n manier
sincron. Din pcate, doar 10-20% din pacienii cu metastaze hepatice sunt candidai la
chirurgie hepatic cu intenie curativ [32]. Cu toate acestea, la aceti pacieni, ratele de
supravieuire la 5 ani pot depi 50% dup rezecia hepatic [33].
Att timp ct tumora primar este adecvat rezeciei, primul pas critic este de a
determina rezecabilitatea metastazelor. Aceasta va oferi posibilitatea de a determina
dac se va alege un obiectiv curativ, mai agresiv, sau se va opta pentru unul paleativ. La
pacienii cu metastaze hepatice nerezecabile i un cancer rectal primar asimptomatic, se
va iniia chimioterapia standard pentru boala avansat. n prezena unor simptome
semnificative, naintea unui tratament sistemic, pot fi necesare: diversia chirurgical,
stentarea, chimioradioterapia sau chiar rezecia chirurgical.

520
Articole de sintez Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Abordarea pacienilor care au cancer rectal rezecabil cu metastaze hepatice

sincrone este decis n funcie de extensia bolii la nivelul situsurilor primar si
metastatic. Opiunile acceptabile pentru tratamentul iniial includ: rezecia chirurgical
sincron sau secvenial, chimioradioterapia neoadjuvant i combinaia unor regimuri
de chimioterapie sistemic ce asociaz bevazucimab.
Rezecia secvenial sau sincron a bolii primare i metastatice
Prezena metastazelor sincrone poate indica un stadiu mai diseminat de boal i
poate presupune un prognostic mai sever, dect dezvoltarea lor metacron [34]. De
aceea, unii experi sugereaz c ar fi mai prudent chimioterapia iniial [35-37].
Morbiditatea i mortalitatea rezeciilor hepatice practicate sincron crete semnificativ, n
situaia rezeciilor hepatice majore (mai mult de un lob), comparativ cu abordarea lor
secvenial. De aceea, se recomand precauie n utilizarea abordului sincron, la
pacienii care necesit rezecii hepatice largi. n abordarea secvenial, dup rezecia
tumorii primare, se poate efectua rezecia hepatic la interval de 4-6 sptmni, sau, ca
alternativ, se poate administra iniial chimioterapia, urmat de reevaluare. Rezecia
sincron poate fi cea mai adecvat n situaia unei extensii minime a bolii n ambele
situsuri (primar i metastatic).
Chimioradioterapia neoadjuvant
Administrarea chimioradioterapiei ca prim pas(neoadjuvanta), poate fi luata n
considerare n special in cazul unei boli local avansate simptomatice (leziuni sngernde
sau cu obstrucie incomplet) i asociat ideal, cu un volum redus al metastazelor
hepatice. Aceasta poate ameliora simptomatologia i mbunti controlul local. Ea
poate fi urmat de rezecia, secvenial sau sincron, a metastazelor, aa cum s-a
precizat anterior.
Ca o alternativ, se poate administra iniial o cur de chimioterapie sistemic,
urmat de reevaluare. Cu toate acestea, chimioradioterapia poate induce o toleran
redus la bevazucimab, astfel alternd tratamentul potenial al bolii metastatice [38].
Combinaia bevazucimab - chimioterapie sistemic
Chimioterapia sistemic initial reprezint o opiune acceptabil pentru pacienii
cu metastaze hepatice sincrone. Ea poate fi urmat fie de rezecia, secvenial sau
sincron, hepatic, fie de chimioradioterapie, n funcie de extensia bolii la nivelul celor
doua situsuri. Chimioterapia neoadjuvant se adreseaz bolii sistemice, dar poate avea
impact i asupra tumorii primare [39]. Mai mult, rspunsul la chimioterapia
neoadjuvant naintea rezectiei hepatice a fost corelat cu supravietuirea global. Chiar
dac supravieuirea la 5 ani a pacienilor cu chimioterapie neoadjuvant anterior
rezeciei hepatice a fost similar cu a celor fr chimioterapie (43% versus 35%), cei
care au beneficiat de chimioterapie i a cror boal nu a progresat au avut o
supravieuire mai bun (85% versus 35%) [39].
Bevazucimab poate fi asociat cu un risc crescut de sngerare chirurgical i de
aceea experii recomand oprirea sa, cu cel puin 6-8 sptmni anterior unui gest
chirurgical major, i iniierea sa dup cel puin 4 sptmni postoperator [40].
Chimioterapia sistemic n administrare prelungit crete riscul de
hepatotoxicitate [41] (regimurile cu irinotecan/oxaliplatin mai mult dect cele cu 5-FU),
iar prezena steatohepatitei la pacienii cu rezecii hepatice crete semnificativ
mortalitatea la 90 zile(14,7% versus 1,6%). Rezecia hepatic, atunci cnd este fezabil,
trebuie efectuat dupa 4-6 cicluri de chimioterapie sistemic.
La pacienii care au beneficiat de rezecii a tumorilor primare i ale metastazelor
hepatice fr iradiere pelvin se poate apela la chimioradioterapie.

521
Articole de sintez Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

n cazurile in stadiul pT1/T2N0Mo, riscul de metastaze adiionale este mai mare

dect cel de recidiv locoregional,i de aceea trebuie administrat chimioterapie
sistemic, putnd renuna la radioterapie.
Tumorile rectale T3N0M0
Din punct de vedere istoric, ratele de recuren local dup tratamentul
chirurgical al cancerului rectal variaz larg, dar s-au redus dramatic dup introducerea
tehnicii de excizie complet a mezorectului (TME). n consecin, s-a pus problema
dac tratamentul chirurgical optimal ca singur modalitate terapeutic (fara tratament
adjuvant) este adecvat pentru controlul cazurilor de cancer rectal T3N0M0. Exist studii
care susin posibilitatea omiterii, n cazuri selecionate, a tratamentului adjuvant
chimioradioterapic, pentru cazurile de cancer rectal T3N0M0 [42].
Cu toate acestea, chimioradioterapia neoadjuvant rmne varianta preferat de
tratament pentru cancerul rectal cT3N0M0, chiar dac exist riscul unui
overtreatment la pacienii suprastadializai preterapeutic [42,43]. Astfel, studiul
German Rectal Cancer Study Group a aratat c 18% din pacienii desemnai de
ecografia endorectal ca fiind adecvai pentru tratament preoperator pot fi
suprastadializai [42]. Un studiu recent pe 198 pacieni cu cancer rectal cT3N0Mo tratai
preoperator cu chimioradioterapie a artat, la analiza final anatomopatologic, c 22%
din pacieni prezentau rezidual interesare nedetectat a ganglionilor mezorectali,
sugernd o lips de acuratee n natura tehnicilor de stadializare preterapeutic [43].
Dei un subgrup de pacieni vor fi suprastadializai, i astfel tratai excesiv,
experii sugereaz c un numr i mai mare de pacieni vor avea o substadializare a
interesrii ganglionare, n absena tratamentului neoadjuvant, acetia din urm avnd
indicaie de chimioradioterapie postoperatorie, care se asociaz cu un control local mai
prost, o toxicitate mai mare i o funcie intestinal inferioar [11].
Tratamentul conservator al tumorilor T2/T3 dup neoadjuvan
Excizia local este acceptat ca o opiune n tratamentul adenocarcinoamelor
rectale T1 i este asociat cu rate sczute ale recurenei i ale morbiditii chirurgicale
[44,45]. Utilizarea sa pentru leziuni mai avansate (T2 si T3) a fost raportat cu rate
foarte nalte de recuren (17-62%), chiar n condiiile asocierii chimioradioterapiei
adjuvante, ceea ce a condus la scderea semnificativ a entuziasmului pentru aceast
opiune.
Cu toate acestea, odat cu creterea utilizrii chimioradioterapiei n cancerele
rectale local avansate, s-a constatat o cretere a interesului pentru excizia local, n
cazuri selecionate T2/T3.
Utilizarea tratamentului neoadjuvant poate conduce la un rspuns
anatomopatologic complet n pn la 30% din pacieni [46,47].
Chirurgia radical este considerat nc standardul de ngrijire pentru aceti
pacieni, dar poate asocia o morbiditate semnificativ (infecii, dehiscena anastomotic,
necesitatea unei stomii, complicaii genito-urinare). n consecin s-a ridicat problema
dac chirurgia radical poate fi evitat la pacienii care au un rspuns semnificativ la
modalitile combinate de tratament preoperator.
Un aspect foarte important este ns acela c un rspuns clinic complet nu
prezint acuratee mare in predicia unui rspuns complet anatomopatologic. Chiar dac
sunt unele studii cu rezultate ncurajatoare [48], excizia local pentru tumori T2/T3
dup chimioradioterapie trebuie s rmn rezervat pacienilor care nu pot tolera sau
refuz chirurgia radical, sau n cadrul trialurilor clinice.

522
Articole de sintez Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

CONCLUZII
Tratamentul multimodal i-a demonstrat rolul n reducerea morbiditii i
mortalitii n cancerul rectal, dar i n mbuntirea supravieuirii la distan.
Abordarea multidisciplinar este de importan major, att pre ct i postoperator.
Tratamentul chirurgical a rmas principala modalitate de tratament i este standardizat,
dar sunt nc controverse n tipul i timingulcelorlalte mijloace terapeutice. Trialuri
viitoare vor rafina strategiile pentru a identifica protocoalele optime de tratament.

BIBLIOGRAFIE:
1. American Society of Colon and Rectal Surgeons.Practice parameters for the treatment of rectal
cancer (revised). Dis Colon Rectum 2005; 48: 411-23.
2. National Comprehensive cancer Network. Rectal cancer clinical practice guidelines in
Oncology. J Natl Compr Can Netw 2005; 3:492-508.
3. DAngelica M, Idrees K, Paty PB, Blumgart LH. Colorectal Cancer: Metastatic (Palliation). In:
Wolff BG, Fleshman JW, Beck DE, Pemberton JH, Wexner SD eds. The ASCRS textbook of
colon and rectal surgery. New York, Springer. 2007; p.471-472.
4. Libutti SK, Tepper JE, Salz LB. Rectal Cancer. In: DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA,
eds. De Vita Hellman, and Rosenbergs Cancer : Principles and Practice of Oncology. 8-th ed.
Philadelphia, Wolter Kluivert/Lippincott Williams and Wilkins 2008; p.1285-1301.
5. Cohen AM, Garofalo MC, De Simone PA, Hanna NN, Regine WF. Cancer of the rectum. In:
Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, Mc Kenna WG. eds. Abeloffs Clinical
Oncology. 4-th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone Elsevier 2008; p.2353-2370.
6. Deutsch E, Ezra P, Mangoni M, Ducreux M. Radiotherapy for localized rectal cancer. Ann
Oncol. 2007; 18(suppl.9): ix105-ix113.
7. Kapitejin E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Putter H, Steup WH, Wiggers T, Rutten HJ, Pahlman
L, Glimelius B,van Krieken JH, Leer JW, van de Velde CJ. For the Dutch Colorectal Cancer
Group (2001). Preoperative Radiotherapy combined with total mesorectal Excision for resectable
rectal cancer. N Engl J Med. 2001; 345: 638-646.
8. Marijnen CA, Kapitejin E, van der Velde CJ, Martijn H, Steup WH, Wiggers T, Kranenbarg EK,
Leer JW. Acute side effects and complications after short-term preoperative radiotherapy
combined with total mesorectal excision in primary rectal cancer: report of a multicenter
randomized trial. JClinOncol. 2002; 20: 817-825.
9. Birgisson H, Pahlman L, Gunnarson U, Glimelius B; Swedish Rectal Cancer Trial Group.
Adverse effects of preoperative radiation therapy for rectal cancer : long term follow-up of the
Swedish Rectal Cancer Trial. J Clin Oncol. 2005; 23(24): 8697-8705.
10. Enker WE, Thaler HT, Cranor ML,Polyak T. Total mesorectal excision in the operative
treatment of carcinoma of the rectum. J Am Coll Surg. 1995; 181(4): 335-346.
11. .Sauer R, Becker H, Hohenberger W, Rodel C, Witterkind C, Fietkau R, Martus P, Tschmelisch
J, Hager E, Hess CF, Karstens JH, Liersch T, Schmidberger H, Raab R. Preoperative versus
postoperative Chemoradiotherapy for Rectal Cancer. N Engl J Med. 2004; 351: 1731-1740.
12. Glimelius B. Rectal cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and
follow-up. Ann Oncol. 2007; 18(suppl.2):ii23-ii24.
13. Peeters K, Marijnen C, Nagtegaal ID, Kranenbarg EK, Putter H, Wiggers T, Rutten H, Pahlman
L, Glimelius B, Leer JW, van de Velde C, for the Dutch Colorectal Cancer Group: The
Randomised controlled TME trial after a median follow-up of 6 years: increased local control
but no survival benefit in irradiated patients with resectable rectal carcinoma.A report from the
TME trial. Ann Surg. 2007; 246: 693-700.
14. Bosset J, Colette L,Calais G, Mineur L, Maingon P, Radosevic-Jelic L, Daban A, Bardet E, Beny
A, Ollier JC. Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer. N Engl J Med.
2006; 355(11): 1114-1123.
15. Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A, Michalski W, Bebenek M, Pudelko M, Kryi
M, Oledzki J, Szmeja J, Sluszniak J, Serkies K, Kladny J, Pamucka M, Kukowicz P. Sphincter
preservation following preoperative radiotherapy for rectal cancer : report of a randomised trial
comparing short-term radiotherapy vs. conventional fractionated radiotherapy. Radiother Oncol.
2004; 72: 15-24.

523
Articole de sintez Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

16. Marijnen CAM, Nagtegaal ID, Klein-Kranenbarg E, Hermans J, van de Velde CJ, Leer JW. No
downstaging after short-term preoperative radiotherapy in rectal cancer patients. J Clin Oncol.
2001; 19: 1976-1984.
17. Gunderson LL, Nelson H, Martenson JA, Cha S, Haddock M, Devine R, Fieck JM, Wolff B,
Dozois R, O Connell MJ. Locally advanced primary colorectal cancer: intraoperative electron
and external beam irradiation +/- 5-FU. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997; 37(3): 601-614.
18. Gerad JP, Conoroy T, Bonnentain F,et al. Preoperative radiotherapy with or without concurrent
fluorouracil and leucovorin in T3-4 rectal tumors; results of FFCD 9203. J Clin Oncol. 2006; 24:
4620-4629.
19. Skibber JM, Eng C. Colon, rectal and anal cancer management. In: Chang AE, Ganz PA, Hayes
DF. eds. Oncology - an evidence based approach. New York: Springer 2006; p.704-732.
20. Ciuleanu TE, Curca R, Popescu I, Anghel Rodica, Croitoru Adina, Dediu M. Ghid de tratament
al carcinoamelor colorectale. Radioter Oncol Med. 2006; 4: 251-262.
21. Baik SH, Kim NK, Lee KY, Sohn SK, Cho CH. Hand-sewn coloanal anastomosis for distal
rectal cancer: long-term clinical outcomes. J Gastrointest Surg 2005; 9(6): 775-780.
22. Leo E, Belli F, Andreola S, Baldini MT, Gallino GF, Giovanazzi R, Mascheroni L, Patuzzo R,
Vitellaro M, Lavarino C, Bufalino R. Total rectal resection, mesorectum excision, and
coloendoanal anastomosis: a therapeutic option for the treatment of low rectal cancer. Ann Surg
Oncol 1996;3(4):336-343.
23. Tytherleigh MG, McC Mortensen NJ. Options for sphincter preservation in surgery for low
rectal cancer. Br J Surg 2003; 90(8): 922-933.
24. Liang JT, Lai HS, Lee PH. Laparoscopic pelvic autonomic nerve-preservation surgery for
patients with lower rectal cancer after chemoradiotherapy. Ann Surg Oncol 2007; 14(4):
1285-1287.
25. Ptok H, Meyer F, Marusch F, Steinert R, Gastinger I, Lippert H, Meyer L. Palliative stent
implantation in the treatment of malignant colorectal obstruction. Surg Endosc 2006; 20(6):
909-914.
26. Leitman IM, Sullivan JD, Brams D, De Cosse JJ. Multivariate analysis of morbidity and
mortality from the initial surgical management of obstructing carcinoma of the colon. Surg
Gynecol Obstet 1992; 174(6): 513-518.
27. Sebastian S, Johnston S, Geoghegan T, Torreggiani W, Buckley M. Pooled analysis of the
efficacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction. Am J
gastroenterol 2004; 99(10): 2051-2057.
28. Simmons DT, Baron TH. Technological insight: enteral stenting and new technology. Nat Clin
Pract Gastroenterol Hepatol 2005; 2: 365-374.
29. Suzuki N, Saunders BP, Thomas-Gibson S, Akle C, Marshall M, Halligan S. Colorectal stenting
for malignant and benign disease:outcomes in colorectal stenting. Dis Colon Rectum 2004;
47(7): 1201-1207.
30. Hunerbein M, Krause M, Moesta KT, Rau B, Schlag PM. Palliation of malignant rectal
obstruction with self-expanding metal stents. Surgery 2005; 137(1): 42-47.
31. 31.Yoo PS, Lopez-Soler RI, Longo WE,Cha CH. Liver resection for metastatic colorectal cancer
in the age of neoadjuvant therapy and bevazucimab. Clin Colorectal Cancer 2006; 6(3):
202-207.
32. Van Cutsem E, Nordlinger B, Adam R. Towards a pan-European consensus on the treatment
ofpatients with colorectal liver metastasis. Eur J Cancer 2006; 42: 2212-2221.
33. Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF. Trends in long-term survival following liver resection for
hepatic colorectal metastasis. Ann Surg 2002; 235: 759-766.
34. Tsai M, Su Y, Ho M. Clinicopathological features and prognosis in resectable syncronous and
metachronous colorectal metastasis. Ann Surg Oncol 2007; 14: 786-794.
35. Nordlinger B, Van Cutsem E, Rougier P, Kohne CH, Ychou M, Sobrero A, Adam R, Arvidsson
D, Carrato A, Georgoulias V, Giuliante F, Glimelius B, Golling M, Gruenberger T, Tabernero J,
Wasan H, Poston G. Does chemotherapy prior to liver resection increase the potential for cure in
patients with metastatic colorectal cancer? A report from the European Colorectal Metastases
Treatment Group. Eur J Cancer 2007; 43(14): 2037-2045.
36. Hewes J, Dighe S. Morris R, Hutchins R, Bhattacharya S, Davidson B. Preoperative
chemotherapy and the outcome of liver resection for colorectal metastases. World J Surg 2007;
31(2): 353-364.

524
Articole de sintez Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

37. Weish FK, Tilney HS, Tekkis PP, John TG, Rees M. Safe liver resection following
chemotherapy for colorectal metastases is a matter of timing. Br J Cancer 2007; 96(7):
1037-1042.
38. Aschele C, Lonardi S. Multidisciplinary treatment of rectal cancer: medical oncology. Ann
Oncol. 2007; 18(9): 114-121.
39. Glynne-Jones R, Grainger J, Harrison M. Neoadjuvant chemotherapy prior to preoperative
chemoradiation or radiation in rectal cancer: should we be more cautious? Br J Cancer 2006; 94:
363-371.
40. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Rectal Cancer 2008; 3: 1-69.
41. Fernandez FG, Ritter J Goodwin JW, Linehan DC, Hawkins WG, Strasberg SM. Effect of
steatohepatitis associated with irinotecan or oxaliplatin pretreatment on resectability of hepatic
colorectal metastases. J Am Coll Surg 2005; 200(6): 845-853.
42. Merchant NB, Guillem JG, Paty PB, Enker WE, Minsky BD, Quan SH, Wong D, Cohen AM.
T3N0M0 rectal cancer : results following sharp mesorectal excision and no adjuvant therapy. J
Gastrointestinal Surg 1999; 3(6): 642-647.
43. Guillem JG, Diaz-Gonzales JA, Minsky BD, Valentini V, Jeong SY, Rodriguez-Bigas MA,
Coco C, Leon R, Hernandez- Lizoain JL, Aristu JJ, Riedel ER, Nitti D, Wong WD, Pucciarelli S.
cT3N0M0 rectal cancer: potential overtreatment with preoperative chemoradiotherapy is
warranted. J Clin Oncol 2008; 26(3): 368-373.
44. Heintz A, Morschel M, Juninger T. comparison of results after transanal endoscopic
microsurgery and radical resection for T1 carcinoma of the rectum. Surg Endosc 1998; 12(9):
1145-1148.
45. Palma P, Freudenberg S, Samel S, Post S. Transanal endoscopic microsurgery indications and
results after 100 cases. Colorectal Dis 2004; 6(5): 350-355.
46. Garcia-Aguilar J, Hernandez de Anda E, Sirivongs P, Lee S-H, Madoff RD, Rothenberger DA.
A pathologic complete response to preoperative chemoradiation is associated with lower local
recurrence and improved survival in rectal cancer patients treated by mesorectal excision. Dis
Colon Rectum 2003; 46(3): 298-304.
47. Willett CG, Hagan M, Daley W, Warland G, Shellito PC, Compton PC.Changes in tumor
proliferation of rectal cancer induced by preoperative 5-fluorouracil and irradiation. Dis Colon
Rectum 1998; 41(1): 62-67.
48. Nair RM, Siegel EM, Chen DT, Fulp WJ, Yeatman TJ, Malafa MP, Marcet J, Shibata D. Long-
term results of transanal excision after neoadjuvant chemoradiation for T2 and T3
adenocarcinoma of the rectum. J Gastrointest Surg 2008; 12(10): 1797-1805.

525