OBSTRUCTIA CU CORPI STRAINI

TRAUMATISME NAZO-SINUZALE

EPISTAXISUL

CORPII STRINI NAZALI Sunt ntlnii cu precdere la copii i sunt introdui pe cale
narinar, fiind, de obicei, unilaterali. Natura corpilor strini este variat, ncepnd de
la boabe de porumb, fasole, jucrii - bile, mrgele, fragmente din plastic, pn la
nasturi, gum, burete, hrtie. Aceti corpi strini nazali sunt introdui din joac
(curiozitate, inventivitate). O alt cale de ptrundere este cea coanal -cnd sunt
proiectate din gur, n timpul alimentaiei, diverse fragmente, cnd apare un acces de
tuse, strnut, rs. Cu totul excepional, ptrund corpi strini nazali pe cale extern, n
cursul traumatismelor (accidente de munc, circulaie) sau se formeaz prin depunere
de sruri de calciu peste un mic fragment ignorat - aa-ziii corpi strini endogeni sau
rinolii. Simptomele se caracterizeaz prin obstrucie nazal, unilateral, senzaie de
gdiltur, strnut, hidroree. Dac existena corpului strin este ascunsa sau este
ignorat, apare rinoreea purulent fetid. Diagnosticul este uor de stabilit din
anamez, iar rinoscopia anterioara certific existena corpului strin nazal. Corpii
strini se extrag pe calea pe care au patruns. Excepie fac corpii strini nazali care au
intrat prin orificiile coanale -dar excepia ntrete regula. Pentru extracia lor se
folosete un crlig bont, care depete limitele corpului strin, trgndu-l dinapoi
ctre vestibulul narinar. Se va evita folosirea penselor care pot s introduc mai napoi
sau s mping corpul strin ctre cavum, pentru a nu-l transforma ntr-un corp
strin al cilor aeriene inferioare : laringe, trahee, bronhii. Rinoliii se extrag cu
instrumentar adecvat de ctre specialistul ORL-ist.

TRAUMATISMELE NASULUI

Avnd n vedere poziia central - n mijlocul feei - a nasului, acesta este frecvent
supus la diverse traumatisme. Etiopatogenia lezrii piramidei nazale este legat de
accidente de munc, de circulaie, agresiune individual, accidente casnice.
Simptomatologia este strns legat de formele anatomo-clinice. Cea mai simpl form
clinic este escoriaia piramidei nazale, unde este interesat numai stratul
tegumentar, cu aspect de zgrietur. Urmeaz contuzia care reprezint zdrobirea
esuturilor, fr lezuni de continuitate, care determin echimoze i hematoame. Nu
necesit tratament pe cale general, ci numai local, igiena cu antiseptice, comprese
reci.
Plgile pot fi superficiale sau profunde, transfixiind cartilajele alar, triunghiular sau
s descopere oasele proprii nazale, avnd marginile netede sau neregulate. Necesit
toaleta cu ap oxigenat, cloramin, sutura i, pe cale general, tratament cu
antibiotice. Oasele proprii nazale pot fi traumatizate, n funcie de agresivitatea
agentului cauzal, sub form de fisur sau de fractur simpl cu deplasare sau
fractur cominutiv cu deplasare. Oasele proprii pot fi fracturate singure sau n
contextul unei agresiuni mai violente cnd pot fi interesate i oasele vecine - ramurile
montate ale maxilarelor, septul nazal, sinusurile paranazale, orbita- sau pot apare n
cadrul unui traumatism cranio-cerebral i pot fi traumatisme nchise (fr plag) sau
deschise (cu plag). Deformrile i aspectul clinic sunt dependente de mecanismul de
producere al fracturii, de fora i direcia loviturii Bolnavii cu fractura oaselor proprii
nazale acuz epistaxis, durere nazal, obstrucie nazal, prezena sau absena plgii
nazale, nfundarea piramidei nazale (cnd agentul traumatizant acioneaza antero-
posterior) sau laterodeviere (cnd lovitura este lateral), crepitaii osoase i mobilitate
anormal la palpare. La inspecie se observ echimoze palpebrale )n ochelari), cu
lrgirea distanei interpalpabrale. Radiografia piramidei nazale stabilete tipul de
fractur. Tratamentul urmrete reducerea ortopedic a focarului de fractur cu
contenia intern i extern a piramidei nazale, care se menine timp de 5 zile, sub
protecie antibiotic i antialgice.

La nivelul septului nazal se ntlnesc hematoame, luxaii i fracturi.

Hematomul septului se manifest prin durere, senzaie de jen i tensiune

intranazal, obstrucie nazal total, bilateral, anosmie, rinolalie nchis. Colecia de
snge se gsete ntre pericondru i cartilajul patrulater, ducnd la bombarea septului
n bisac (vizibil la rinoscopia anterioar). Ea se poate resorbi spontan (hematom mic),
se poate infecta secundar (abces al septului) sau organiza fibros (ngroare definitiv a
septului). Hematomul de sept beneficiaz de tratament chirurgical, prin incizie i
drenare, urmate de tamponament anterior bilateral 24-48 ore, antibiotice. Acelai
tratament i pentru abcesul de sept.

Luxaiile nasului intereseaz oasele proprii i cartilajul septal. Lovitura lateral

luxeaz oasele proprii nazale, modificnd forma rdcinii nasului. Dac lovitura
actioneaz antero-posterior se produce luxaia cartilajului condrovomerian (fractura
Jarjaway). n aceste forme de luxaie se practic reducerea imediat cu ajutorul unei
pense, introdus n fosele 21 nazale, iar contenia se face prin tamponament anterior
unilateral (de partea luxat).
FRACTURILE SINUSURILOR PARANAZALE Pot interesa pereii anterior, superior,
intern, extern, inferior ai sinusului maxilar iar la nivelul sinusului frontal - pereii
anterior, inferior sau posterior, asociindu-se cu leziuni cerebrale. La inspecie se
constat nfundarea peretelui anterior cu echimoze palpebrale i periorbitare,
tumefacia prilor moi i durere local, palparea evideniind deformarea conturului
osos. Radiografia sinusurilor anterioare ale feei stabilete prezena fracturii.
Tratamentul este strict chirurgical, de explorare a sinusului cu eschilectomie pariala,
reducerea i contenia intrasinuzal a fragmentelor fracturate. Atunci cnd
traumatismul este mai violent, se produc fracturi complexe, orizontale, ale feei
(ambele maxilare, piramida nazal, craniul) ce necesit ngrijiri n serviciile de
chirurgie maxilo-facial i neurochirurgie. Mutilrile i amputaiile piramidei nazale se
produc prin obiecte tioase i necesit, dup vindecare, operaii plastice.

HEMORAGIA NAZAL (EPISTAXISUL) Prin termenul de "epistaxis" se definete

scurgerea de snge prin nas (rinoragia), picatur cu picatur. Epistaxisul este ntlnit
adeseori n practica medical, fie sub forma uoar (cantitate mic, oprit spontan), fie
sub o form grav, care pune viaa bolnavului n pericol. ETIOPATOGENIE Cauzele
care pot provoca apariia unei sngerri nazale pot fi: locale, generale, traumatice.

A) Cauzele locale - sunt numeroase: cea mai obinuit cauz const dintr-o
eroziune a capilarelor zonei Kisselbah, care este supus microtraumatismelor
(zgrietur cu unghia, inhalaie de pulberi i substane volatile corozive n
industria chimic); - inflamaiile acute i cronice ale mucoasei nazale : coriza
acut epidemic, sinuzitele, rinita pseudomembranoas, rinita atrofic; - ulcerul
trofic perforant al septului, datorit insuficienei nutriiei locale, rezultat din
tulburrile de motricitate ale capilarelor; - angiomatoza familial Rendu - Osler;
- tumorile cavitilor nazale sau ale sinusurilor paranazale, polipul sngernd al
septului, fibromul sngernd nazofaringian (provoac hemoragii repetate,
brute), tumorile maligne (a cror evoluie se traduce prin hemoragii mici i
repetate), corpii strini ai foselor nazale, rinolitiaza. B

B ) Cauzele generale: - hipertensiunea arterial reprezint cea mai frecvent cauz

de 22 sngerare, fiind ntlnit la vrstnici; focarul hemoragic este situat n
regiunea posterioara a foselor nazale; - arteroscleroza - hepatita viral, ciroza
hepatic - insuficiena renal acut sau cronic - bolie infecto-contagioase - bolile
sngelui : hemofilia, leucemia, agranulocitoza, anemiile grave; - bolile careniale -
avitaminozele, scorbutul; - tratament cu anticoagulante (heparin, trombostop); -
bolile profesionale - intoxicaiile cu oxid de carbon, arsenic, fosfor, plumb); - unele
discrinii care provoac, prin fenomenul de sinergie genitonazal, epistaxisul
vicariant al fluxului menstrual din epoca pubertii, din sarcin, din insuficiena
ovarian, din menopauza fiziologic sau patologic

C) Cauzele traumatice generatoare de hemoragii nazale pot fi: fractura bazei

craniului, fractura piramidei nazale, a lamei ciuruite a etmoidului, interveniile
chirurgicale asupra foselor nazale i a sinusurilor paranazale. Factorii
favorizani ai epistaxisului in de congestia cefalic la cei ce practic exerciii
fizice, ascensiuni, bi de soare prelungite, excese gastronomice i alcoolice, la cei
care muncesc la temperaturi nalte sau la mare adncime (chesonieri, scafandri,
lucrtori subterani).
SIMPTOMATOLOGIA bolnavului cu epistaxis este dramatizat, pentru c
sngerarea totdeauna sperie, indiferent de cantitate. n funcie de durata
sngerrii i de cantitatea de snge pierdut apar modificari ale strii generale,
traduse prin scderea tensiunii arteriale, paliditatea tegumentelor i
mucoaselor, transpiraii, sete.
DIAGNOSTICUL POZITIV este relativ uor de stabilit, avnd n vedere
exteriorizarea sngelui din nas, fie pe cale anterioar, fie pe cale posterioar. El
implic stabilirea topografiei sngerrii, rsunetul asupra strii generale i
cauzele sngerrii.
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC se stabilete din anamez, examenul obiectiv local
(rinoscopie anterioar) i examenele paraclinice.
DIAGNOSTICUL DE GRAVITATE se stabilete n unele cazuri n funcie de
cantitatea mare de snge pierdut (HTA) iar n alte cazuri, gravitatea const n
incoercibilitatea sngerrii i, implicit, a bolii cauzale (boli de snge - hemofilia,
leucemia).
TRATAMENTUL epistaxisului urmrete oprirea hemoragiei, vindecarea
afeciunii cauzale i combaterea anemiei secundare. n primul rnd sunt
ndeprtai aparintorii, bolnavul se descheie la gulerul cmii, se
debaraseaz fosele nazale de cheaguri. Pentru oprirea hemoragiei sunt o serie
de metode locale, n raport cu gravitatea hemoragiei. n epistaxisurile uoare
(eseniale i o parte din cele inflamatorii) se va proceda la compresiunea digital
a aripii nazale pe sept sau aplicarea n fosa nazal sngernd a unui tampon
de vat mbibat n ap oxigenat. Pentru prevenirea recidivelor se face
cauterizarea chimic a petei vasculare sngernde cu perl de nitrat de argint
sau electric (electrocoagulare), dup prealabila anestezie local. n epistaxisurile
mijlocii (leucemii, insuficiena renal) se ncearc aplicarea local de tampoane
biologice (buci de fibrin, pelicul de trombin, fragmente de gelaspon,
gelfoam) sau mee rezorbabile (surgicel, merocel) care n contact cu sngele
formeaz o mas gelatinoasa ce asigur hemostaza. Dac nu se stpnete
sngerarea, se practic tamponamentul anterior, sub protecie de antibiotice,
hemostatice pe cale general, timp de 48ore. Dup efectuarea tamponamentului
anterior, controlul hemostazei se face prin bucofaringoscopie. Dac
tamponamentul anterior este insuficient, atunci cnd sngerarea i are sediul
posterior, se recurge la tamponamentul posterior completat cu tamponamentul
anterior, care se menine 72 ore, sub protecie de antibiotice, hemostatice.
Sngerarea posterioar este specific hipertensiunii arteriale. Dup efectuarea
tamponamentului posterior se efectueaz tratamentul afeciunii cauzale
hipotensor, care este indispensabil. Decizia de a efectua oprirea sngerrii la un
hipertensiv este dat de aspectul general al bolnavului, unde pierderea de snge
se face cu rapiditate, ntr-un timp foarte scurt. Un bolnav care prezint valori
tensionale crescute este lsat s sngereze, pentru c n acest fel se face
depleia sangvin i aceasta nu reprezint dect o supap de siguran pentru
organism (pentru a evita o ruptur arterial cerebral!). Dac i dup
efectuarea tamponamentului posterior sngerarea continu i starea general a
bolnavului se agraveaz se practic ligaturi arteriale - ligatura arterei carotide
externe i ligatura arterei etmoidale anterioare. Se pot practica embolizri
arteriale selective. Dup oprirea sngerrii se recurge la rezolvarea cauzei
declanatoare a sngerrii. Cnd sngerarea a fost mare i s-a instalat anemia,
n scop de combatere a anemiei i cu rol hemostatic se fac transfuzii mici i
repetate de snge proaspt, care aduce elemente noi pentru remontarea
bolnavului.