Lista Protocoalelor Terapeutice Cu Modificările Şi Completările Ulterioare - Decembrie 2016

LISTAPROTOCOALELORTERAPEUTICEAPROBATEPRINORDINULMS/CNASNR1301/500/2008CUMODIFICARILESI
COMPLETARILEULTERIOARE
COD DENUMIRE
PROTOCOL sublista/codboala/codPNS
A001E ORLISTATUM B
A002C PALONOSETRONUM C1G10
A004C ONDASETRONUM,GRANISETRONUM C1G10
A005E PARICALCITOLUM C1G25siC2P10
A006E CALCITRIOLUM C1G25siC2P10
A008E IMIGLUCERASUM C1G29
A010N COMPLEXDEHIDROXIDFER(III)SUCROZ C1G25siC2P10
A014E AGALSIDASUMBETA C2P6.8
A015E INSULINUMLISPRO C2P5CODATCA10AB04
A016E INSULINUMASPART C2P5CODATCA10AB05
A017E INSULINUMLISPRO C2P5CODATCA10AC04
A018E INSULINUMASPART C2P5CODATCA10AD05
A019E INSULINUMGLULIZINA C2P5
A020E PIOGLITAZONUM C2P5
A021E ACIDUMTIOCTICUM(ALFALIPOICUM) B
A022E SITAGLIPTINUM C2P5
A023E INSULINUMDETEMIR C2P5
A024E INSULINUMGLARGINE C2P5
A025E COMBINAII(PIOGLITAZONUM+METFORMIN) C2P5
A028E EXENATIDUM C2P5
A029E INSULINUMLISPRO C2P5CODATCA10AD04
A030Q AGLUCOSIDASUMALFA C2P6.9
A10BD07 COMBINAII(SITAGLIPTINUM+METFORMINUM) C2P5
A10BD10 COMBINAII(SAXAGLIPTINUM+METFORMINUM)concentraia2,5
mg/1000mg C2P5
A10BH02 VILDAGLIPTINUM C2P5
A10BH03 SAXAGLIPTINUM C2P5
A10BX09 DAPAGLIFLOZINUM C2P5
A10BX10 LIXISENATIDUM C2P5
A16AX07 PLERIXAFOR C2P9.1
A16AX07S SAPROPTERINUM C2P6.18
AE01E PROTOCOLTERAPEUTICNDIABETULZAHARAT
B008D PROTOCOLPENTRUPROFILAXIAITRATAMENTUL
TROMBOEMBOLISMULUIVENOSNAMBULATOR
B009I CLOPIDOGRELUM BsiC1G3
B009N EPOETINUMBETA C1G25siC2P10
B010N EPOETINUMALFA C1G25siC2P10
B011N DARBEPOETINUMALFA C1G25siC2P10
B013K MEDICAIAADJUVANTTERAPIEIANTIVIRALENHEPATITECRONICE
B014I SULODEXIDUM B
B015D EPTACOGALFAACTIVATUM C2P6.1
B016I DIOSMINUM D
B01AE07 DABIGATRANUMETEXILATUM B
B01AF01 RIVAROXABANUM B
B01AF02 APIXABANUM B
B02BX04 ROMIPLOSTINUM C2P6.17
B03XA03 EPOETINUMZETA C1G25siC2P10
B03XA03M METOXIPOLIETILENGLICOLEPOETINBETA C1G25siC2P10
BD01D HEMOFILIE C2P6.1
C002I ALPROSTADILUM A
C003I IVABRADINUM B
C004I ACIDOMEGA3ESTERIETILICI D
C005I SARTANININSUFICIENACARDIAC C1G1
C008N IRBESARTANUM C1G25
C02KX02 TAFAMIDIS C2P6.5.3
C10BA06 COMBINAII(ROSUVASTATINUM+EZETIMIBUM) B
CE01E PROTOCOLDEPRESCRIEREAMEDICAMENTELORHIPOLIPEMIANTE
COD DENUMIRE
CI01IB BOSENTANUM C2P6.16
CI01IHTP Protocolterapeuticnhipertensiuneaarterialpulmonar:
SILDENAFILUM,BOSENTANUM,AMBRISENTANUM,MACITENTANUM,
RIOCIGUAT C2P6.3
Combinatii
COMBINAII(METOPROLOLUM+IVABRADINUM)
METO+IVA
B
D001L DERMATOCORTICOIZI
D002L ACITRETINUM B
G001C CABERGOLINUM C1G22
G002N ESTRADIOLUMVALERAT+DIENOGEST B
G003N FOLLITROPINUMALFA B
G004N GANIRELIXUM B
G005N LEVONORGESTRELUM B
G006N LUTROPINAALFA B
G007N TIBOLONUM B
G008N FOLLITROPINUMBETA B
G009N SOLIFENACINUMSUCCINAT B
G010N TOLTERODINUM/SOLIFENACINUM B
H003N CINACALCETHIDROCLORID C2P10
H004E CETRORELIXUM B
H005E PROTOCOLTERAPEUTICNACROMEGALIEIGIGANTISM
H006C PROTOCOLTERAPEUTICPENTRUTUMORILENEUROENDOCRINE
H006E PROTOCOLTERAPEUTICPENTRUDIAGNOSTICULITRATAMENTUL
COPIILORCUDEFICITDEHORMONDECRETERE
H011Q SOMATROPINUM C2P6.7
H01CB05 PASIREOTIDUM C1G22
H05AA02 TERIPARATIDUM C1G22
J001G IMUNOGLOBULINNORMALPENTRUADMINISTRARE
INTRAVASCULAR
J002N RIBAVIRINUM C1G4doarpentrupacieniicuafectarerenalconsecutivinfecieicuvirusurihepatitice
J003N PEGINTERFERONUMALFA2B C1G4doarpentrupacieniicuafectarerenalconsecutivinfecieicuvirusurihepatitice
J004N PEGINTERFERONUMALFA2A C1G4doarpentrupacieniicuafectarerenalconsecutivinfecieicuvirusurihepatitice
J005N LAMIVUDINUM C1G4doarpentrupacieniicuafectarerenalconsecutivinfecieicuvirusurihepatitice
J006N INTERFERONUMALFA2B C1G4doarpentrupacieniicuafectarerenalconsecutivinfecieicuvirusurihepatitice
J007N INTERFERONUMALFA2A C1G4doarpentrupacieniicuafectarerenalconsecutivinfecieicuvirusurihepatitice
J008N ENTECAVIRUM C1G4doarpentrupacieniicuafectarerenalconsecutivinfecieicuvirusurihepatitice
J009N ADEFOVIRUMDIPIVOXILUM C1G4doarpentrupacieniicuafectarerenalconsecutivinfecieicuvirusurihepatitice
J010D CASPOFUNGINUM C1G10,C2P1siP9

J012B VORICONAZOLUM C1G10,C2P1siP9
J05AX12 DOLUTEGRAVIRUM C2P1.A
L001C ACIDUMCLODRONICUM C2P3
L001G MITOXANTRONUM C1G14
L002C ACIDUMIBANDRONICUM C2P3
L002G TRATAMENTIMUNOMODULATORSCLEROZMULTIPL
L003C FULVESTRANTUM C2P3
L004C BEVACIZUMABUM C2P3
L005C ACIDUMPAMIDRONICUM C2P3
L006C ACIDUMZOLEDRONICUM C2P3
L008C IMATINIBUM C2P3
L012C BORTEZOMIBUM C2P3
L014C RITUXIMABUM C2P3
L015D ANAGRELIDUM C1G10
L016C INTERFERONALFA2B C2P3
L01BB06 CLOFARABINUM C2P3
L01BB07 NELARABINUM C2P3
L01BC07 AZACITIDINUM C2P3
L01BC08 DECITABINUM C2P3
L01CX01 TRABECTEDINUM C2P3
L01XC08 PANITUMUMABUM C2P3
L01XC10 OFATUMUMAB C2P3
COD DENUMIRE
L01XC12 BRENTUXIMABVEDOTIN C2P3
L01XE06 DASATINIB C2P3
L01XE07 LAPATINIBUM C2P3
L01XE08 NILOTINIB C2P3
L01XE10 EVEROLIMUS(VOTUBIA) C2P6.19
L01XE10A EVEROLIMUS(AFINITOR) C2P3
L01XE11 PAZOPANIB C2P3
L01XE13 AFATINIBUM C2P3
L01XE14 BOSUTINIBUM C2P3
L01XE16 CRIZOTINIBUM C2P3
L01XE17 AXITINIBUM C2P3
L01XE18 RUXOLITINIBUM C2P3
L01XE23 DABRAFENIBUM C2P3
L01XE27 IBRUTINIBUM C2P3
L01XX44 AFLIBERCEPTUM C2P3
L01XX46 OLAPARIBUM C2P3
L020F BUPROPIONUM B
L022B EPOETINUMNANEMIAONCOLOGIC
L025C CYPROTERONUM C1G10
L026C TRASTUZUMABUMUM C2P3
L02BX03 ABIRATERONUM C2P3
L031C ERLOTINIBUM C2P3
L032C FILGRASTIMUM/PEGFILGRASTIMUM C2P3
L033C TRASTUZUMABUM C2P3
L034K BOALCRONICINFLAMATORIEINTESTINAL
L037C CETUXIMABUM C2P3
L038C SORAFENIBUM C2P3
L039C LEUPRORELINUM BsiC2P3
L039M PROTOCOLTERAPEUTICNARTRITAIDIOPATICJUVENILPRIVIND
UTILIZAREAAGENILORBIOLOGICI:ADALIMUMABUM****,
ETANERCEPTUM****,ABATACEPTUM****,TOCILIZUMABUM****
L040C GOSERELINUM BsiC2P3

L040M PROTOCOLTERAPEUTICNARTROPATIAPSORIAZICPRIVIND
UTILIZAREAAGENILORBIOLOGICIINFLIXIMABUM****(ORIGINALI
BIOSIMILAR),ADALIMUMABUM****,ETANERCEPTUM****,
GOLIMUMABUM****
L041M PROTOCOLTERAPEUTICNSPONDILITAANCHILOZANTPRIVIND
UTILIZAREAAGENILORBIOLOGICI:INFLIXIMABUM****(ORIGINALI
BIOSIMILAR),ETANERCEPTUM****,ADALIMUMABUM****,
GOLIMUMABUM****
L042C SUNITINIBUM C2P3
L043M PROTOCOLTERAPEUTICNPOLIARTRITAREUMATOIDPRIVIND
UTILIZAREAAGENILORBIOLOGICI:INFLIXIMABUM****(ORIGINALI
BIOSIMILAR),ETANERCEPTUM****,ADALIMUMABUM****,
GOLIMUMABUM****,CERTOLIZUMABUM****,RITUXIMABUM****,
TOCILIZUMABUM****,ABATACEPTUM****
L044L PROTOCOLTERAPEUTICNPSORIAZISAGENIBIOLOGICI
L045M PROTOCOLTERAPEUTICPENTRUCOLAGENOZELEMAJORE(LUPUS
ERITEMATOSSISTEMIC,SCLERODERMIESISTEMIC,
DERMATO/POLIMIOZITE,VASCULITESISTEMICE)
L046C TEMOZOLOMIDUM C2P3
L047C PEMETREXEDUM C2P3
L047E TRIPTORELINUM BsiC2P3
L048C FLUDARABINUM C2P3
L049C DOCETAXELUM C2P3
L04AA31 TERIFLUNOMIDUM C2P4
L04AX02 TALIDOMIDUM C2P3
L04AX05 PIRFENIDONUM C2P6.20
L050C INTERFERONUMALFA2A C2P3
COD DENUMIRE
LB01B HEPATITCRONICICIROZHEPATICCUVIRUSVHB
LB02B HEPATITCRONICICIROZHEPATICCOMPENSATCUVHC
M003M ACIDUMALENDRONICUM;ACIDUMRISEDRONICUM;ACIDUM
ZOLENDRONICUM;COMBINATII(ACIDUMALENDRONICUM+
COLECALCIFEROLUM)
N001F MEMANTINUM C1G16
N0020F ATOMOXETINUM C1G15
N0021F METHYLFENIDATUM C3
N0026G ROTIGOTINUM C1G12
N002F MILNACIPRANUM BsiC1G15
N003F OLANZAPINUM C1G15
N004F RISPERIDONUM C1G15
N005F QUETIAPINUM C1G15
N006F AMISULPRIDUM C1G15
N007F ARIPIPRAZOLUM C1G15
N008F CITALOPRAMUM AsiC1G15
N009F ESCITALOPRAMUM BsiC1G15
N010F TRAZODONUM BsiC1G15
N011F TIANEPTINUM BsiC1G15
N012F LAMOTRIGINUM C1G11
N013F VENLAFAXINUM C1G15
N014F DULOXETINUM BsiC1G15
N015F FLUPENTIXOLUM C1G15
N016F CLOZAPINUM C1G15
N017F SERTINDOL C1G15
N018F ZIPRASIDONUM C1G15
N019F ZUCLOPENTHIXOLUM C1G15
N020G DONEPEZILUM C1G16
N021G RIVASTIGMINUM C1G16
N022G GALANTAMINUM C1G16
N024G RILUZOLUM C2P6.5.2
N025G PROTOCOLDETRATAMENTNDUREREANEUROPAT
N026F HIDROLIZATDINCREIERDEPORCIN B
N028F PALIPERIDONUM C1G15
N030C DURERECRONICDINCANCER
N032G PREGABALINUM B
N03AX17 STIRIPENTOLUM C1G11
NG01G PROTOCOLPENTRUTERAPIAMEDICAMENTOASCRONICAEPILEPSIEI
R001E ERDOSTEINUM D
R03AC18 INDACATEROLUM B
R03AL05 COMBINAII(ACLIDINIUMBROMIDUM+FORMOTEROLUMFUMARAT)
B
R03BB06 GLICOPIRONIUM B
R03DX05 OMALIZUMABUM A
terapiafara OMBITASVIRUM+PARITAPREVIRUM+RITONAVIRUM+DASABUVIRUM
interferon
C1G4,G7
V001D DEFEROXAMINUM C1G10siC2P6.1
V002D DEFERASIROXUM C1G10siC2P6.1
V003D SEVELAMER C2P10
V004N AMINOACIZI,INCLUSIVCOMBINAIICUPOLIPEPTIDE C1G25
DCI: ORLISTATUM
CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENTUL

SPECIFIC I ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENII CU
OBEZITATE
Obezitatea este cea mai frecvent tulburare de nutriie ce afecteaz copiii, adolescenii i
adulii, indiferent de sex, ras sau stare socio-economic. Este o epidemie global, cu o
prevalen n continu cretere, Romnia ocupnd locul 3 printre rile europene. Se estimeaz c
n lume 1,1 miliarde de persoane sunt hiperponderale, din care 312 milioane sunt obeze.
Obezitatea prezint o problem de sntate public nu numai prin prevalena sa la toate
categoriile de vrst, ci i prin implicaiile socio-economice i mai ales prin comorbiditile
asociate care cresc riscul relativ al mortalitii la 1,5 - 2,7: diabetul zaharat, dislipidemia,
complicaiile cardiovasculare, cancerul.
Obezitatea este o boal multifactorial, caracterizat printr-un dezechilibru ntre aportul de
energie i consumul de energie ale organismului.
n consecin, reducerea aportului energetic prin modificarea dietei, schimbarea
comportamentului alimentar reprezint alturi de creterea activitii fizice mijloace eficiente de
reducere a excesului ponderal.
Orlistatul acioneaz prin inhibarea specific i de lung durat a lipazelor gastrointestinale,
scznd astfel absorbia lipidelor cu cea 30%.
Datorit mecanismului de aciune la nivel local, este singurul agent medicamentos din clasa sa
terapeutic care nu are efecte sistemice: nici asupra sistemului nervos central (insomnie, cefalee,
ameeli, anxietate, depresie, uscciunea gurii, pierderi de memorie, atacuri de panic, parestezii)
i nici asupra sistemului cardio-vascular (tahicardie, aritmii cardiace, hipertensiune arterial).
Comparativ cu simpla modificare a stilului de via, Orlistatul determin o scdere ponderal
mai mare; n plus, previne mai eficient instalarea diabetului la pacienii obezi i contribuie la
asigurarea unui control glicemic mai bun la pacienii diabetici. Orlistatul amelioreaz i multiple
alte afeciuni asociate obezitii, de tipul hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei i
sindromului metabolic.
Cele mai frecvente reacii adverse la administrarea de orlistat sunt cele gastrointestinale,
incidena acestora scznd pe msur ce administrarea de orlistat continu.
I. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU ORLISTAT
1. Categorii de pacieni cu vrste cuprinse ntre 18 i 26 ani eligibili pentru tratamentul

cu orlistat
Pacienii cu vrste cuprinse ntre 18 i 26 ani care nu realizeaz venituri vor primi tratament cu
orlistat doar dac:
A. Au un indice de mas corporal (IMC) >/= 30 Kg/mp cu prezena a cel puin uneia din
urmtoarele comorbiditi: diabet zaharat tip II, dislipidemie, boal coronarian ischemic, HTA
controlat terapeutic, steatoz hepatic, steato-hepatit, apnee de somn, artroze, osteoartrite,
hipercorticism reactiv, tulburare gonadic; medicaia se va administra acestor pacieni doar dac
nu au contraindicaii de tratament cu orlistat.
B. Au un IMC >/= 35 Kg/mp, cu sau fr comorbiditi asociate, dac nu au contraindicaiile
tratamentului cu orlistat.
C. S-a dovedit eecul terapiei standard - nu s-a produs o scdere ponderal de minim 3% i/sau
nu s-au mbuntit parametrii metabolici dup 12 sptmni de diet i activitate fizic.
C. Tratamentul trebuie iniiat numai dup excluderea disfunciilor endocrinologice: tiroidiene,
suprarenale sau hipotalamice tumorale.
D. Nu se vor exclude de la tratament pacienii care iau medicaie specific pentru
comorbiditile asociate.
E. Se vor exclude de la terapia cu orlistat pacienii cu afectare renal, hepatic sau colestatic
(de alt etiologie dect cea steatozic), gastrointestinal (sindroame de malabsorbie) sau
pulmonar (cu excepia astmului bronic sau a apneei de somn).
F. Nu se va administra Orlistat pacientelor nsrcinate sau care alpteaz.
2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului cu orlistat

(evaluri nu mai vechi de 8 sptmni):
A. Caracteristici antropometrice i date clinice generale:

a. Vrst
b. Dovada includerii ntr-un program de nvmnt i dovada nerealizrii de venituri
b. Msurare talie, greutate corporal, circumferin abdominal, circumferina oldului i
raportul talie/old.
B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea:
- etapelor i ritmului de cretere n greutate;
- rezultatelor eventualei terapii urmate (terapie standard comportamental - diet i activitate
fizic sau terapie medicamentoas);
- antecedentelor fiziologice i patologice;
- apariiei i evoluiei comorbiditilor asociate.
3. Evaluri complementare (nu mai vechi de 8 sptmni) obligatoriu prezente n dosarul

pacientului pentru iniierea tratamentului cu orlistat:
- Biochimie general: glicemie, test de toleran la glucoz oral sau hemoglobina glicozilat la
pacienii cu diabet zaharat, colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, trigliceride, TGO,
TGP, markeri de hepatit viral la pacienii cu valori crescute ale transaminazelor, uree,
creatinin;
- EKG, consult cardiologie;
- Dozri hormonale: TSH, free T4, catecolamine plasmatice sau metaboliii lor la pacienii cu
HTA controlat terapeutic, cortizol plasmatic, LH, FSH, PRL la femeile cu dereglrile ciclului
menstrual, testosteron plasmatic i prolactin la brbai;
- Ecografie utero-ovarian la femeile cu dereglri ale ciclului menstrual.
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU

ORLISTAT AL PACIENILOR OBEZI
Pacienii eligibili vor fi prioritizai n funcie de vrst, IMC, topografia esutului adipos i
prezena complicaiilor specifice obezitii (metabolice, cardio-vasculare, respiratorii, endocrine,
osteo-articulare) documentate:
1. IMC >/= 30 Kg/mp cu mai mult de o comorbiditate asociat;
2. IMC >/= 35 Kg/mp cu o comorbiditate asociat;
3. IMC >/= 40 Kg/mp cu sau fr comorbiditi asociate;
4. Topografia abdominal a esutului adipos (raport talie/old > 1 la brbat i 0,8 la femeie),
topografie asociat cu un risc crescut de complicaii metabolice i cardio-vasculare;
5. Probleme psihologice privind stima de sine i integrarea social (consult psihologic de
specialitate).
III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU OBEZITATE AFLAT N

TRATAMENT CU ORLISTAT
Terapia cu Orlistat se administreaz pacienilor care ndeplinesc criteriile de includere n

Programul terapeutic cu Orlistat (Xenical) expuse la punctul 1.1. de ctre medicul specialist
endocrinolog sau diabetolog.
Medicul curant este obligat s informeze pacientul i aparintorii asupra eficacitii, reaciilor
adverse i vizitelor necesare pentru monitorizarea tratamentului.
Terapia cu orlistat se va asocia obligatoriu cu terapia standard - diet, modificarea
comportamentului alimentar i creterea activitii fizice.
Terapia cu orlistat presupune administrarea a cte unei capsule de 120 mg de 3 ori/zi, la mesele
principale; dac o mas este omis sau dac masa nu conine lipide, doza de orlistat poate fi
omis.
n timpul tratamentului cu orlistat se pot asocia suplimente nutritive care s conin vitamine
liposolubile - ndeosebi vitamina D, dar i vitaminele A, K, E.
Pacientele cu via sexual activ vor utiliza n timpul tratamentului cu Orlistat metode
contraceptive i vor anuna medicul curant imediat dup eventuala pozitivare a unui test de
sarcin.
IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE N

MONITORIZAREA PACIENILOR DIN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU
ORLISTAT (XENICAL)
Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor din programul terapeutic cu orlistat vor fi

efectuate de un medic specialist endocrinolog sau diabetolog, numit mai jos medic evaluator.
1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):
A. La intervale de 3 luni sau mai des n cazul apariiei reaciilor adverse. Evalurile vor
cuprinde caracteristicile antropometrice (greutate corporal, circumferin talie, circumferin
olduri, raport talie/old), glicemia bazal, testul oral de toleran la glucoz sau hemoglobina
glicozilat la pacienii diabetici, colesterolul total, HDL-colesterolul, LDL-colesterolul,
trigliceridele serice, TGO, TGP, EKG, consultul cardiologie. Dozrile hormonale i ecografia
utero-ovarian vor fi repetate numai dac evaluarea iniial pentru includerea n Programul
terapeutic au fost modificate.
2. Criterii de eficacitate terapeutic:

Criterii de control terapeutic optim:
- Scdere ponderal cu minim 5% dup 3 luni de tratament i cu minim 10% dup 6 luni de
tratament.
- Ameliorarea parametrilor metabolici: diabet zaharat, dislipidemie
- Controlul optim al complicaiilor cardio-respiratorii sau ortopedice
3. Criterii de ineficien terapeutic (necesit reevaluarea complianei la tratamentul

medicamentos i la modificarea stilului de via)
- Lipsa scderii ponderale sau scdere ponderal insuficient (a se vedea punctul IV.2)
- Evoluia complicaiilor
4. Procedura de avizare a terapiei:

La iniierea terapiei cu orlistat avizul de principiu al comisiei de la nivelul Casei Judeene de
Asigurri de Sntate (CJAS) va fi dat pentru un an de tratament cu doz de 360 mg/zi, n trei
prize.
A. Medicul evaluator este obligat s transmit CJAS pentru informare dup primele 6 luni de
tratament evalurile de la 3 i 6 luni, iar la sfritul primului an de tratament evalurile de la 9
luni i 12 luni.
B. Dac medicul evaluator constat apariia unor reacii adverse majore la tratamentul cu
orlistat, ineficiena acestuia (punctul IV.3) sau lipsa de complian a pacientului la
terapie/monitorizare va transmite imediat Comisiei CJAS decizia de ntrerupere a terapiei.
C. n cazul fondurilor deficitare, CJAS poate opri tratamentul gratuit cu orlistat, dar nu mai
devreme de 6 luni de tratament.
V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (NTRERUPERE) DIN PROTOCOLUL DE

TRATAMENT CU ORLISTAT A PACIENILOR CU OBEZITATE
1. Pacienii care au contraindicaie la tratamentul cu orlistat:

- afectare renal;
- afectare hepatic sau colestatic (de alt etiologie dect cea steatozic);
- afectare gastrointestinal (sindroame de malabsorbie);
- afectare pulmonar (cu excepia astmului bronic sau a apneei de somn).
- pacientele nsrcinate sau care alpteaz.
2. Pacieni care nu ntrunesc nici unul din criteriile de eficien terapeutic de la punctul IV.2
3. Apariia reaciilor adverse sau contraindicaiilor la tratamentul cu orlistat documentate
4. Apariia sarcinii n cursul tratamentului
5. Complian sczut la tratament i monitorizare
6. ncheierea a 12 luni de tratament.
CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENTUL

SPECIFIC I ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENII CU
OBEZITATE TRATAI CU ORLISTATUM, CU VRSTA CUPRINS NTRE 12 I 18 ANI
Orlistatul este singurul medicament anti-obezitate care s-a dovedit eficient i sigur la grupa de
vrst cuprins ntre 12 i 16 ani.
Comparativ cu simpla modificare a stilului de via, Orlistatul determin o scdere ponderal
mai mare; n plus, previne mai eficient instalarea diabetului la pacienii obezi i contribuie la
asigurarea unui control glicemic mai bun la pacienii diabetici. Orlistatul amelioreaz i multiple
alte afeciuni asociate obezitii, de tipul hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei i
sindromului metabolic.
Cele mai frecvente reacii adverse la administrarea de orlistat sunt cele gastrointestinale,
incidena acestora scznd pe msur ce administrarea de orlistat continu.
I. CRITERII DE INCLUDERE N PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU ORLISTAT
1. Categorii de pacieni - copii eligibili pentru tratamentul cu orlistat

Copiii cu vrste mai mari de 12 ani vor primi tratament cu orlistat doar dac:
A. Au un indice de mas corporal (IMC) >/= 5 uniti peste percentila 95 sau un IMC >/= 3
uniti peste percentila 95 dar cu comorbiditi semnificative persistente n pofida terapiei
standard (diet i activitate fizic): diabet zaharat sau intoleran la glucoza, dislipidemie,
hipertensiune arterial, steatoz, apnee de somn, complicaii ortopedice.
B. S-a dovedit eecul terapiei standard - nu s-a produs o scdere ponderal de minim 3% sau
nu s-au mbuntit parametrii metabolici dup 12 sptmni de diet i activitate fizic.
C. Tratamentul trebuie iniiat numai dup excluderea disfunciilor endocrinologice: tiroidiene,
suprarenale sau hipotalamice tumorale.
D. Nu se vor exclude de la tratament pacienii care iau medicaie specific pentru
comorbiditile asociate.
E. Nu se va asocia terapia cu orlistat la alt medicaie utilizat pentru controlul obezitii.
F. Se vor exclude de la terapia cu orlistat pacienii cu afectare renal, hepatic sau colestatic
(de alt etiologie dect cea steatozic), gastrointestinal (sindroame de malabsorbie) sau
pulmonar (cu excepia astmului bronic sau a apneei de somn).
G. Nu se va administra Orlistat adolescentelor nsrcinate sau care alpteaz.
H. Tratamentul trebuie nceput la indicaia i sub supravegherea unor medici specialiti cu
experien n prescrierea orlistatului la aceast grup de vrst.
2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului cu orlistat

(evaluri nu mai vechi de 1 lun):
A. Caracteristici antropometrice i date clinice generale:
a. Vrst
b. Msurare talie, greutate corporal, circumferin abdominal
c. Calcularea indicelui de mas corporal (IMC) i nscrierea acestuia pe nomogramele de
cretere
d. Msurarea tensiunii arteriale i compararea acesteia cu valorile normale pentru fiecare
categorie de vrst.
B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea eventualei terapii urmate (terapie standard
comportamental - diet i activitate fizic sau terapie medicamentoas), a complicaiilor
(susinute prin documente anexate), a contraindicaiilor terapeutice (susinute prin documente
anexate).
3. Evaluri complementare (nu mai vechi de 3 luni) obligatoriu prezente n dosarul

pacientului pentru iniierea tratamentului cu orlistat:
- Biochimie general: glicemie, test de toleran la glucoz oral sau insulinemie a jeun, profil
lipidic, transaminaze, uree, creatinin
- Explorarea unei eventuale disfuncii endocrine (atunci cnd aceasta este sugerat de contextul
clinic): tiroidiene, suprarenale sau hipotalamice
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU
ORLISTAT
Pacienii eligibili vor fi prioritizai n funcie de:

A. Caracteristicile antropometrice enumerate la punctul I.2.A.;
B. Prezena comorbiditilor sau a complicaiilor:
1. diabet zaharat sau toleran inadecvat la glucoz sau rezisten la insulin (apreciate prin
glicemia a jeun, testul de toleran la glucoz oral sau dozarea insulinemiei a jeun - insulinemia
bazal mai mare de 15 mIU/mL);
2. coexistena dislipidemiei (profil lipidic: colesterolul total > 200 mg/dl, LDL-colesterolul >
129 mg/dl, trigliceride serice > 200 mg/dl);
3. steatoza hepatic (citoliz hepatic cu markeri de hepatit infecioas negativi);
4. prezena hipertensiunii arteriale (comparativ cu valorile normale pe grupe de vrst);
5. existena apneei de somn;
6. probleme ortopedice;
7. probleme psihologice privind stima de sine i integrarea social.
C. Dorina pacienilor de a urma tratamentul medicamentos (documentat n scris de el nsui
i de aparintori),
D. Eecul dovedit al dietei izolate asupra scderii ponderale - nu s-a produs o scdere
ponderal de minim 5% dup 12 sptmni de diet i activitate fizic (punctul II.1.B).
III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI - COPIL CU OBEZITATE AFLAT

N TRATAMENT CU ORLISTAT
Terapia cu Orlistat se administreaz pacienilor care ndeplinesc criteriile de includere n

Programul terapeutic cu Orlistat (Xenical).
Tratamentul trebuie nceput la indicaia i sub supravegherea unor medici specialiti cu
experien n prescrierea orlistatului la aceast grup de vrst (diabetologi, nutriioniti, pediatri,
endocrinologi).
Medicul curant este obligat s informeze pacientul i aparintorii asupra eficacitii, reaciilor
adverse i vizitelor necesare pentru monitorizarea tratamentului.
Terapia cu orlistat se va asocia obligatoriu cu terapia standard - diet i activitate fizic.
Terapia cu orlistat presupune administrarea a cte unei capsule de 120 mg de 3 ori/zi, la mesele
principale; dac o mas este omis sau dac masa nu conine lipide, doza de orlistat trebuie
omis.
n timpul tratamentului cu orlistat se vor asocia suplimente nutritive care s conin vitamine
liposolubile - ndeosebi vitamina D, dar i vitaminele A, K, E.
Pacientele adolescente cu via sexual activ vor utiliza n timpul tratamentului cu Orlistat
metode contraceptive i vor anuna medicul curant imediat dup eventuala pozitivizare a unui test
de sarcin.
IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE URMRITE N
MONITORIZAREA PACIENILOR N TRATAMENT CU ORLISTAT (XENICAL)
Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor n tratament cu orlistat vor fi efectuate de un

medic specialist endocrinolog, diabetolog - nutriionist sau pediatru, numii mai jos medic
evaluator.
1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):
A. La intervale de 3 luni sau mai des n cazul apariiei reaciilor adverse

Criterii de control terapeutic optim:
- Scdere ponderal cu minim 5% dup 3 luni de tratament i cu minim 10% dup 6 luni de
tratament.
- Revenirea la normal a parametrilor metabolici
- Controlul optim al complicaiilor cardio-respiratorii sau ortopedice
3. Criterii de ineficien terapeutic (necesit reevaluarea complianei la tratamentul

medicamentos i la modificarea stilului de via)
- Lipsa scderii ponderale sau scdere ponderal insuficient (a se vedea punctul IV.2)
- Evoluia complicaiilor

La iniierea terapiei cu orlistat avizul de principiu al comisiei CJAS va fi dat pentru un an de
tratament cu doz de 360 mg/zi, n trei prize.
Dac medicul evaluator constat apariia unor reacii adverse majore la tratamentul cu orlistat,
ineficiena acestuia (punctul IV.3) sau lipsa de complian a pacientului la terapie/monitorizare va
transmite imediat Comisiei CNAS decizia de ntrerupere a terapiei.
V. CRITERIILE DE EXCLUDERE ( NTRERUPERE ) DIN PROGRAMUL DE

TRATAMENT CU ORLISTAT A PACIENILOR - COPII CU OBEZITATE
- Pacieni care nu ntrunesc nici unul din criteriile de eficien terapeutic de la punctul IV.2
- Apariia reaciilor adverse sau contraindicaiilor la tratamentul cu orlistat documentate
- Apariia sarcinii la adolescente
- Complian sczut la tratament i monitorizare
- n mod uzual tratamentul nu trebuie continuat mai mult de 12 luni.
DCI: PALONOSETRONUM
I. Definiia afeciunii: EMESIS indus de chimioterapie: simptome acute de grea i vrstur

asociate chimioterapiei nalt i moderat emetogene
II. Stadializarea afeciunii:
EMESIS-UL
Anticipator (nainte de instituirea chimioterapiei)
Acut (aprut n primele 24 h postchimioterapie)
Cu debut tardiv (aprut ntre 24 h i 120 h postchimioterapie)
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
- vrsta: peste 18 ani
- tratamentul poate fi administrat oricrui pacient care se afl n regim terapeutic cu
antineoplazice/chimioterapice nalt i moderat emetogene
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
- doza: administrare unic - o doz de palonosetron este de 0,25 mg, intravenos, n bolus, cu 30
de minute nainte de nceperea chimioterpiei
- nu este necesar ajustarea sau scderea dozelor
- studiile clinice au demonstrat sigurana utilizrii pn la 9 cicluri de chimioterapie
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)
- parametrii clinici:
rspuns complet (fr emez i fr medicaie de urgen)
control complet (rspuns complet i nu mai mult de grea uoar)
fr grea (conform Scala Likert)
- parametrii paraclinici: n timpul tratamentului cu palonosetron (Aloxi), nu s-au nregistrat
modificri ale testelor de laborator, semnelor vitale i EKG.
- periodicitate: respect periodicitatea chimioterapiei instituite
VI. Criterii de excludere din tratament:
- Reacii adverse severe
- Comorbiditi - nu este cazul
- Non-responder: nu exist criterii de excludere/renunare la medicaie antiemetic la pacienii
care prezint emez refractar la tratament i necesit medicaie de urgen
- Non-compliant - nu se aplic
VII. Reluare tratament (condiii) - NA
VIII. Prescriptori: Medici din specialitile oncologie medical i oncologie hematologic
DCI: ONDASETRONUM, GRANISETRONUM
GREAA
Definiie: senzaia neplcut a nevoii de a vomita, adesea nsoit de simptome autonome, ex: paloare,
transpiraie rece, salivaie, tahicardie, diaree.
VOMA
Definiie: expulzarea forat a coninutului gastric prin gur.
1. Evaluai greaa/vrsturile - care sunt cele mai probabile cauze?

2. Tratai potenialele cauze reversibile/factori ce pot agrava greaa ex. constipaie sever, durere sever, infecie,
tuse, hipercalcemie, anxietatea, candidoza, medicamente (AINS, AIS, Morfina) etc.
3. Prescriei cel mai potrivit antiemetic - de prima linie pentru fiecare situaie n parte.
4. Prescriei medicaie regulat i "la nevoie".
5. Dac greaa persist/vrsturile sunt frecvente - prescriei SC (pe flutura/sering automat) sau PR.
6. Nu schimbai calea de administrare pn cnd greaa nu dispare.
7. Evaluai regulat rspunsul la antiemetic.
8. Optimizai doza de antiemetic. Dac avei un beneficiu mic/nu avei beneficiu dup 24 - 48 h, reevaluai
posibilele cauze ale senzaiei de grea.
Ai gsit cauza real?

|
v
Dac NU - schimbai pe un antiemetic alternativ.
|
v
Dac DA - schimbai pe un antiemetic de linia a II-a.
NOT:
1/3 dintre pacieni au nevoie de mai mult de un antiemetic (etiologie multifactorial).
______________________________________________________________________________
| CAUZA | Medicament I alegere | Medicament a II-a alegere|
|____________________|______________________________|__________________________|
| Medicamentos indus| Haloperidol 1.5 mg - 3 mg | Levomepromazina 6,25 - |
| (opioide, | seara/bd. sau | 25 mg po/sc seara |
| antibiotice, | 2.5 - 5 mg/24 h SA | |
| anticonvulsivante, | | |
| digitalice, | | |
| teofiline, | Metoclopramid 10 - 20 mg | |
| estrogeni etc.) | tds.po/sc | |
|____________________|______________________________|__________________________|
| Chimioterapie | Ondasetron 8 mg bd/tds./po | Metoclopramid |
| | Granisetron 1 - 2 mg po.sc/zi| 10 - 20 mg. tds po/sc sau|
| | Haloperidol 1.5 - 3 mg bd. | 30 - 60 mg/24 h SA. |
|____________________|______________________________|__________________________|
| Radioterapie | Ondasetron 8 mg bd/tds./po | Haloperidol 1.5 - |
| | sau Dexametazona 16 mg/zi | 3 mg bd. |
| | po/sc od/bd | |
|____________________|______________________________|__________________________|
| Hipertensiune | Dexametazona 16 mg/zi po/sc | Levomepromazina 6,25 - |
| intracranian | od/bd | 25 mg po/sc seara |
| | Ciclizina 50 mg tds sc | |
|____________________|______________________________|__________________________|
| Dereglri | Haloperidol 1.5 mg - 3 mg | Levomepromazina 6,25 - |
| metabolice | seara/bd. sau | 25 mg po/sc seara |
| (hipercalcemie, | 2.5 - 5 mg/24 h SA | |
| uremie) | | |
|____________________|______________________________|__________________________|
| Staza gastric | Metoclopramid | Domperidone 10 - 20 mg |
| Ileus dinamic | 10 - 20 mg tds.po/sc | qds po/sl (Motilium- tb |
| (ocluzie | | 10 mg) |
| funcional) | | |
|____________________|______________________________|__________________________|
| Ocluzie | Ciclizina 100 - 150 mg/zi | Levomepromazin 6,25 - |
| gastrointestinal | sc. - util n ocluzii nalte| 25 mg/24 h SA +/- |
| | SAU | Dexametazona 8 mg/zi sc |
| | Haloperidol 3 - 5 mg/zi sc. -| |
| | util n ocluzii joase; | |
| | +/- Dexametazona 8 mg/zi sc. | |
|____________________|______________________________|__________________________|
| Fric/Anxietate | Lorazepam 0,5 - 2 mg bd/tds | Haloperidol 1.5 mg - 3 mg|
| (Greaa | po/sl | seara/bd |
| anticipatorie) | | Levomepromazina 6,25 - |
| | | 25 mg po/sc seara |
| Greaa la micare | Ciclizina 100 - 150 mg/zi | Emetostop = Meclozinum |
| | sc.po | tb 30 mg - 1 tb nainte |
| | | cu 1 h la nevoie se |
| | | repet dup 24 h |
|____________________|______________________________|__________________________|
DCI: PARICALCITOLUM
1. Indicaii
Paricalcitolum este recomandat n:

1. BCR stadiile 3 - 5 (eRFG < 60 mL/min) fr tratament prin dializ, pentru
tratamentul hiperparatiroidismului secundar: cu iPTH crescut peste de dou ori fa
de limita superioar a valorilor normale ale laboratorului, dup corectarea
calcemiei, fosfatemiei i/sau a carenei/deficienei de vitamin D [25(OH)D seric
> 30 ng/mL, n cazul n care determinarea vitaminei D se poate realiza].
2. BCR stadiul 5 tratat prin dializ, pentru tratamentul hiperparatiroidismului
sever cu: iPTH seric persistent peste 500 pg/mL (peste 7 x limita superioar a
valorii normale a laboratorului)* care persist sub tratament cu derivai activi
neselectivi ai vitaminei D i optimizarea terapiei de reducere a fosfatemiei (diet,
chelatori intestinali ai calciului, adecvarea dializei).
------------
* Acest criteriu nu se aplic bolnavilor ajuni n stadiul 5, care erau deja tratai
cu paricalcitolum din stadiile anterioare.
3. Alegerea medicamentului pentru iniierea tratamentului hiperparatiroidismului

secundar este influenat de calcemie, fosfatemie i alte aspecte ale tulburrilor
metabolismului mineral i osos:
- la majoritatea pacienilor care au indicaie de tratament cu activatori ai
receptorilor vitaminei D pentru hiperparatiroidismul secundar, derivaii neselectivi
(alfacalcidolum, calcitriolum) sunt prima opiune, din cauza costului mai redus;
- tratamentul poate fi iniiat cu derivai selectivi (paricalcitolum) n cazurile cu
tendin la hipercalcemie i hiperfosfatemie, cu calcificri vasculare extinse sau cu
proteinurie nefrotic.
2. Tratament
Obiectivul tratamentului
Controlul hiperparatiroidismului sever (vezi mai sus), calcemiei i fosfatemiei
(vezi mai sus).
Doze
Doza de iniiere:
1. BCR stadiile 3 - 5 (eRFG < 60 mL/min) fr tratament prin dializ:
a. iPTH > 500 pg/mL: 2 g/zi sau 4 g x 3/sptmn;
b. iPTH </= 500 pg/mL: 1 g/zi sau 2 g x 3/sptmn.
2. BCR stadiul 5 hemodializ, pe cale intravenoas (bolus, la edina de
hemodializ):
a. raportat la greutatea corporal: 0,04 - 0,1 g/kg x 3/sptmn,
sau
b. raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/80 sau iPTH/120 (doza n
g) x 3 pe sptmn. Doza iPTH/120 este preferabil, mai ales la bolnavii cu
valori mult crescute ale parathormonului (> 500 pg/mL sau > 8 x limita superioar
a valorii normale a laboratorului), pentru a reduce riscul apariiei hipercalcemiei i
hiperfosfatemiei;
3. BCR stadiul 5 dializ peritoneal, pe cale oral:
a. raportat la greutatea corporal: 0,04 - 0,1 g/kg x 3/sptmn,
sau
b. raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/105 (doza n g) x
3/sptmn.
Ajustarea dozei:
1. BCR stadiile 3 - 5 (eRFG < 60 mL/min) fr tratament prin dializ, la 2 - 4
sptmni interval n faza de iniiere a terapiei i, apoi, trimestrial n funcie de
iPTH seric:
a. dac scade cu 30 - 60% din valoarea precedent iniierii terapiei - se menine
aceeai doz;
b. dac scade cu < 30% - se crete doza cu 1 g/zi sau cu 2 g x 3/sptmn;
c. dac scade cu > 60% - se reduce doza cu 1 g/zi sau cu 2 g x 3/sptmn;
La bolnavii care erau pe doza minim, este indicat creterea frecvenei ntre
administrri (aceeai doz la dou zile interval), astfel nct doza sptmnal s fie
cu 50% mai mic;
d. dac scade sub sub limita inferioar a valorilor normale pentru testul de
laborator utilizat - se ntrerupe temporar administrarea paricalcitolum i se repet
dozarea iPTH peste 4 sptmni. Paricalcitolum poate fi reluat n doz redus cu
30% dac iPTH crete din nou, persistent. La bolnavii care erau pe doza minim,
este indicat creterea frecvenei ntre administrri (aceeai doz la dou zile
interval).
2. BCR stadiul 5 dializ, n funcie de nivelul iPTH seric:
a. dac scade cu 30 - 60% din valoarea precedent iniierii terapiei - se menine
aceeai doz;
b. dac scade cu < 30% - se crete doza cu 0,04 g/kg la fiecare administrare
pn se obine reducerea iPTH cu 30%, fr a induce hipercalcemie sau
hiperfosfatemie. Doza maxim indicat este 16 g x 3/sptmn;
c. dac scade cu > 60% - se reduce doza cu 0,04 g/kg la fiecare administrare;
d. dac scade sub 3 x limita superioar a valorilor normale pentru testul de
laborator utilizat (< 200 pg/mL) - se ntrerupe administrarea paricalcitolum.
Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n cazul creterii peste 7 x
limita superioar a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat, terapia cu
paricalcitolum va fi reluat n doz redus cu 50%.
ntreruperea administrrii
Este recomandat:
1. n BCR stadiile 3 - 5 (eRFG < 60 mL/min) fr tratament prin dializ:
a. iPTH seric scade sub limita inferioar a valorilor normale pentru testul de
laborator utilizat;
b. calcemia total sau calciul ionic seric cresc peste valorile normale ale
laboratorului;
c. fosfatemia crete persistent peste valorile normale ale laboratorului;
d. este atins obiectivul terapeutic definit drept meninerea constant a iPTH seric
ntre limitele de referin normale ale testului de laborator utilizat (vezi mai sus).
2. n BCR stadiul 5 dializ cnd:
a. iPTH seric sub 3 x limita superioar a valorilor normale pentru testul de
laborator utilizat (< 200 pg/mL);
b. calcemia total sau calciul ionic seric cresc peste valorile normale ale
laboratorului;
c. fosfatemia crete persistent peste valorile normale ale laboratorului (> 5,5
mg/dL);
d. apar dovezi de boal osoas adinamic sau intoxicaie cu aluminiu;
e. absena rspunsului terapeutic definit prin:
i. persistena iPTH peste 10 x limita superioar a valorii normale a laboratorului
dup ajustarea corect a dozelor de paricalcitolum i utilizarea adecvat a celorlalte
mijloace terapeutice recomandate;
ii. apariia complicaiilor clinice ale hiperparatiroidismului secundar sever sau
autonom (calcifilaxie, fracturi n os patologic, ruptura tendonului muchiului
cvadriceps, calcificri metastatice).
n toate cazurile de ntrerupere a administrrii din cauza apariiei hipercalcemiei,
hiperfosfatemiei sau scderii excesive a iPTH seric este recomandat monitorizare
(repetarea determinrilor dup 4 sptmni).
Dac valorile calcemiei/fosfatemiei se normalizeaz i iPTH crete din nou peste
7 x limita superioar a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat, terapia
cu paricalcitolum poate fi reluat n doz redus cu 50%.
Monitorizare
1. n BCR stadiile 3 - 5 (eRFG < 60 mL/min) fr tratament prin dializ:

a. calcemie (calcemia total sau calciu ionic seric msurat direct cu electrod
specific) - bilunar n prima lun, lunar n primele 3 luni ale terapiei de ntreinere i,
apoi, trimestrial;
b. fosfatemie - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i, apoi, trimestrial;
c. iPTH seric - la 1 lun dup iniierea terapiei i, apoi, trimestrial;
3. n BCR stadiul 5 dializ:
a. calcemie (calcemia total sau calciu ionic seric msurat direct cu electrod
specific) - bilunar n prima lun, lunar n primele 3 luni ale terapiei de ntreinere i,
apoi, trimestrial;
b. fosfatemie - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i, apoi, trimestrial;
e. aluminemie - n cazul apariiei semnelor de boal osoas adinamic i la
pacienii tratai prelungit cu sruri de aluminiu drept chelatori intestinali de fosfai
semestrial.
3. Prescriptori
Medici din specialitatea nefrologie.
DCI: CALCITRIOLUM
Indicaii
Calcitriolum este indicat n:

1. BCR stadiile 3 - 5 pre-dializ (eRFG < 60 mL/min) pentru tratamentul
hiperparatiroidismului secundar, ca terapie de linia a doua, la bolnavi la care iPTH
persist peste limita int recomandat pentru stadiul Bolii cronice de rinichi [> 70
pg/mL, BCR 3; > 110 pg/mL, BCR 4; > 190 pg/mL, BCR 5] dup corectarea
deficitului nutriional de vitamin D cu colecalciferol [25(OH)D seric > 30 ng/mL;
1,25(OH)2D seric < 22 pg/mL], care au fosfatemie (</= 4,6 mg/dL) i calcemie
normale (</= 10,5 mg/dL), spontan sau dup intervenie terapeutic.
2. BCR stadiul 5 dializ, ca terapie de linia nti a hiperparatiroidismului
secundar, la bolnavii cu iPTH seric > 300 pg/mL (peste 5 x limita superioar a
valorii normale a laboratorului) la dou determinri consecutive, care au fosfatemie
(</= 5,5 mg/dL) i calcemie normale (</= 10,2 mg/dL), spontan sau dup
intervenie terapeutic i nu au semne de intoxicaie cu aluminiu (aluminemie < 20
g/L sau ntre 20 - 60 g/L, dac testul la desferioxamin este negativ).
Tratament
inta tratamentului
Controlul hiperparatiroidismului secundar (vezi mai sus) i a valorilor calciului
i fosfailor serici (vezi mai sus).
Doze
Doza de iniiere:
1. n BCR stadiile 3 - 5 pre-dializ (eRFG < 60 mL/min): calcitriol 0,125 - 0,25
g/zi pe cale oral;
2. n BCR stadiul 5 dializ - doza este divizat fie n 7 prize zilnice, fie n 3 prize
la edinele de hemodializ, n funcie de nivelul iPTH:
a. 1,5 - 4,5 g/sptmn pentru iPTH 300 - 600 pg/mL;
b. 3 - 12 g/sptmn pentru iPTH 600 - 1000 pg/mL;
c. 9 - 21 g/sptmn per os pentru iPTH > 1000 pg/mL.
Ajustarea dozei,
1. n BCR stadiile 3 - 5 pre-dializ este recomandat la 1 - 3 luni interval n
funcie de iPTH seric: se face la 1 - 3 luni, n funcie de iPTH seric:
a. dac iPTH scade cu 30 - 60% din valoarea precedent iniierii terapiei - se
menine aceeai doz;
b. dac iPTH scade cu < 30% - se crete doza cu 25 - 30%;
c. dac iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 25 - 30%;
d. dac iPTH scade sub 40 - 70 pg/mL (sub 0,5 - 1 ori limita superioar a valorii
normale a laboratorului) - se ntrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie
repetat dup 4 sptmni, iar n cazul creterii peste limita superioar recomandat
pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluat n doz redus cu 50%.
2. 2. n BCR stadiul 5 dializ este recomandat la 2 - 4 sptmni interval n
funcie de iPTH seric:
a. dac iPTH scade cu 30 - 60% - se menine aceeai doz;
b. dac iPTH scade cu < 30% - se crete doza cu 0,5 - 1 g/edina de
hemodializ, fr a depi doza de 4 g la o administrare;
c. dac iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 0,5 - 1 g/edina de
hemodializ;
d. dac iPTH scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioar a valorii normale
a laboratorului) - se ntrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4
sptmni, iar n cazul creterii > 300 pg/mL, terapia cu calcitriol va fi reluat n
doz redus cu 50%.
Este recomandat:
1. n BCR stadiile 3 - 5 pre-dializ cnd:
a. Calcemia total corectat este peste > 10,5 mg/dL (cu reluare dup corectare
cu doz redus la 50%, dac iPTH este peste valorile int);
b. Fosfatemia este peste 4,6 mg/dL (cu reluare dup corectare cu doz redus la
50%, dac iPTH este peste valorile int);
c. iPTH scade sub 40 - 70 pg/mL (sub 0,5 - 1 ori limita superioar a valorii
normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n
cazul creterii peste limita superioar recomandat pentru stadiul BCR, terapia cu
calcitriol va fi reluat n doz redus cu 50%;
d. este atins obiectivul terapeutic definit drept meninerea constant a iPTH seric
ntre limitele recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi (vezi mai sus).
2. n BCR stadiul 5 dializ cnd:
a. calcemia total corectat este peste 10,2 mg/dL (cu reluare dup corectare, cu
doz redus cu 50%, dac iPTH se menine peste 300 pg/mL);
b. fosfatemia este peste 5,5 mg/dL (cu reluare dup corectare, cu doz redus cu
50%, dac iPTH se menine peste 300 pg/mL);
c. iPTH seric scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioar a valorii normale
a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n cazul
creterii > 300 pg/mL, terapia cu calcitriol va fi reluat n doz redus cu 50%;
d. aluminemia crete este peste 60 g/L;
e. nu este obinut rspunsul terapeutic, situaie definit drept persistena iPTH
peste 500 - 800 pg/mL (peste 8 - 12 x limita superioar a valorii normale a
laboratorului) dup ajustarea corect a dozelor de VDRAn i utilizarea adecvat a
celorlalte mijloace terapeutice recomandate (diet, adecvarea dializei, chelatori
intestinali de fosfai) sau apariia complicaiilor clinice ale hiperparatiroidismului
secundar (calcifilaxie, fracturi n os patologic, ruptura tendonului muchiului
cvadriceps, calcificri metastatice).
Monitorizare
1. n BCR stadiile 3 - 5 pre-dializ:
a. Calcemie (calcemia total corectat sau calciu ionic seric msurat direct cu
electrod specific) - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i, apoi, trimestrial;
b. Fosfatemie - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i, apoi, trimestrial;
2. n BCR stadiul 5 dializ:
a. calcemie (calciu ionic seric msurat direct cu electrod specific sau calcemia
corectat) - sptmnal n faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor; bilunar
n primele 3 luni ale terapiei de ntreinere i, apoi, lunar;
b. fosfatemie - sptmnal n faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor;
bilunar n primele 3 luni ale terapiei de ntreinere i, apoi, lunar;
c. iPTH - lunar n faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor pn la
obinerea nivelului optim al iPTH cu fosfatemie i calcemie normale. Pe parcursul
terapiei de ntreinere, dac doza de VDRAn i concentraia iPTH sunt stabile timp
de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi efectuat trimestrial;
d. aluminemie - semestrial.
Prescriptori
Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu calcitriolum va fi efectuat de ctre
medicii nefrologi.
DCI IMIGLUCERASUM
Boala Gaucher este o boal monogenic autosomal recesiv, cauzat de deficitul
unei enzime (-glucocerebrozidaza), deficit datorat unor mutaii la nivelul genei acesteia;
enzima este necesar pentru metabolizarea glucocerebrozidelor, substane de natur
lipidic care se acumuleaz n celule macrofage din organism, nlocuind celulele
sntoase din ficat, splin i oase.
Manifestrile bolii pot fi: anemie, trombocitopenie, splenomegalie, hepatomegalie,
afectare osoas (crize osoase, fracturi patologice) i retard de cretere, dac debutul
clinic survine n copilrie.
Boala Gaucher are 3 forme:
1. tip 1;
2. tip 2 (forma acut neuronopat);
3. tip 3 (forma cronic neuronopat).
Pacienii cu boala Gaucher au o scdere semnificativ a calitii vieii, abilitile
sociale i fizice putnd fi grav afectate. La pacienii cu tipul 2 sau tipul 3 de boal, la
tabloul clinic menionat se adaug semne i simptome care indic suferina neurologic
cu debut la sugar i evoluie infaust (tipul2 ) sau sugar-adult (tipul 3).
Diagnosticul specific se stabilete pe baza urmtoarelor criterii:
- valoare sczut a glucocerebrozidazei <15-20% din valoarea martorilor
(diagnostic enzimatic)
- prezena unor mutaii specifice bolii, in stare de homozigot sau heterozigot
compus la nivelul genei glucocerebrozidazei (localizata 1q21)-diagnostic molecular.
Tratamentul specific de substituie enzimatic (TSE), n tara noastr, se
efectuiaz cu imiglucerasum. n absena tratamentului specific de substituie
enzimatic, boala prezint consecine patologice ireversibile.
A. CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENT
Sunt eligibili pentru includerea n tratament de substitutie enzimatica numai
pacienii cu diagnostic cert (specific) de boal Gaucher.
Criteriile de includere n tratament sunt urmtoarele:
I. Criterii de includere n tratament pentru pacientii sub 18 ani - prezena a cel
puin unuia dintre urmtoarele criterii:
1. Retard de cretere
2. Organomegalie simptomatic sau disconfort mecanic
3. Citopenie sever:
a. Hb < 10g/dl (datorat bolii Gaucher)
b. Trombocite < 60.000/mmc sau
c. Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatic cu infecie
4. Boal osoas simptomatic
5. Prezena formei neuronopate cronice (tipul 3) sau existena n fratrie a unui pacient
cu aceast form de boal
II. Criterii de includere n tratament pentru aduli - prezena a cel puin unuia dintre
urmtoarele criterii:
1. Cretere visceral masiv care conduce la disconfort mecanic sau infarcte
2. Citopenie sever:
a. Hb < 9g/dl (datorat bolii Gaucher i nu unor alte cauze)
b. Trombocite < 60.000/mmc sau
c. Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatic cu infecie
3. Boal osoas activ definit prin episoade osoase recurente: fracturi patologice,
crize osoase, necroz avascular.
B. STABILIREA SCHEMEI TERAPEUTICE A PACIENILOR CU BOAL GAUCHER

Tratamentul se face cu medicamentul Imiglucerasum care se administreaz n
perfuzie intravenoas la fiecare dou sptmni, de obicei n doz de 30-60 U/kgcorp,
in functie de severitate, pentru tipul 1 de boal Gaucher i 60-80 U/kgcorp pentru tipul 3
de boal Gaucher.
Tratamentul de substitutie enzimatica este necesar toata viata.
C. MONITORIZAREA PACIENILOR CU BOAL GAUCHER
n monitorizarea bolii Gaucher se vor avea n vedere urmtoarele obiective*:
1. Anemia*:
- hemoglobina trebuie sa creasca dupa 1-2 ani de TSE la:
11 g/dl (la femei si copii);
12 g/dl (la barbati)
2. Trombocitopenia*:
- fara sindrom hemoragipar spontan;
- trombocitele trebuie sa creasca dupa 1 an de TSE:
de cel putin 1,5 ori (la pacientii nesplenectomizati);
la valori normale (la pacientii splenectomizati)
3. Hepatomegalia*
- obtinerea unui volum hepatic = 1-1,5 xN 1)
- reducerea volumului hepatic cu: 20-30% (dupa 1-2 ani de TSE)
30-40% (dupa 3-5 ani de TSE)
4. Splenomegalia*
- obtinerea unui volum splenic 2-8xN 2)
- reducerea volumului splenic cu: 30-50% (dupa primul an de TSE)
50-60% (dupa 2-5 ani de TSE)
5. Dureri osoase*
- absente dupa 1-2 ani de tratament
6. Crize osoase*
- absente
7. Ameliorare neta a calitatii vietii
8. La copil/adolescent: - normalizarea ritmului de crestere
- pubertate normala
Recomandari pentru evaluarea pacientilor cu boala Gaucher tip1:

- la stabilirea diagnosticului................tabel I
- in cursul monitorizarii......................tabel II
Recomandari suplimentare minime pentru monitorizarea pacientilor cu boala
Gaucher tip 3.......................................tabel III
D. CRITERII DE EXCLUDERE A PACIENILOR DIN TRATAMENT:

1. Lips de complian la tratament;
2. Eventuale efecte adverse ale terapiei (foarte rare/exceptionale): prurit i/sau urticarie
(raportate la 2,5% dintre pacienti), dispnee, tahicardie, dureri precordiale, angioedem
(excepional);
NOT: Monitorizarea copiilor i adulilor cu boal Gaucher se face semestrial in centrele

judeene nominalizate de ctre CNAS/MS si cel putin o data pe an in Centrul Regional
de Genetic Medicala din Cluj.
* International Collaborative Gaucher Group (ICGG): Gaucher Registry Annual Report
26.06.2014
1)
multiplu vs normal (raportare la valoarea normala; valoarea normala = [Gr. pacientului
(gr)x2,5]/100
2)
multiplu vs normal (raportare la valoarea normala; valoarea normala = [Gr. pacientului
(gr)x0,2]/100
Recomandri pentru monitorizarea pacienilor cu Boala Gaucher Tip I
Tabelul I
Evaluare la stabilirea diagnosticului
Ex. Bioumorale Evaluarea Evaluarea Ex. Cardio- Calitatea

organomegaliei** bolii osoase Pulmonare Vietii
- Hemoleucograma: 1. Volumul 1. IRM*** 1. ECG SF-36 Health
Hemoglobina splinei (IRM/CT (sectiuni 2. Rgr. toracic Survey
Nr. Trombocite volumetric) coronale; T1 3.Ecocardiografie ( Raportarea
Leucocite 2. Volumul si T2 ) a (Gradientul la nivel pacientului -
- Markeri Biochimici* hepatic (IRM /CT intregului de tricuspida- nivel de
Chitotriozidaza volumetric) femur PSDV-) pentru sanatate la
(sau: lyso GL-1; CCL18; (bilateral) pacienti cu varsta nivel
etc1) 2. Rgr. mai mare de 18 functional si
ACE - femur (AP- ani. stare de
Fosfataza acida tartrat bilateral) bine)
rezistenta - coloana
- Analiza mutatiilor vertebrala
- Teste hepatice (LL)
AST/ALT - pumn si
bilirubina (direct si man pentru
indirect) varsta
gamma GT osoas
colinesteraza (pentru
timp de protrombin pacienti cu
proteine totale varsta de sau
albumina sub 14 ani)
- Evaluari metabolice: 3. DEXA (de
Colesterol (T, HDL, LDL) coloana
Glicemie; HbA1C lombara si
Calciu;Fosfor; Fosfataza de col
alcalin; femural
Sideremia; feritina bilateral)
- Teste optionale:
imunoglobuline cantitativ
capacitate totala de legare
a Fe
Vit B12
1
markeri sensibili ai activitatii bolii
* unul dintre cele trei teste
** organomegalia se va exprima atat in cmc cat si in multiplu fata de valoarea normala
corespunzatoare pacientului: pentru ficat = [Gr. pacientului (gr)x2,5]/100; pentru splina
= [Gr. pacientului (gr)x0,2]/100
*** IRM osos va preciza prezenta si localizarea urmatoarelor modificari: infiltrare
medulara; infarcte osoase; necroza avasculara; leziuni litice.
Tabelul II
Evaluare in cursul monitorizarii
Pacienti fara terapie de Pacienti cu terapie de substituie

substituie enzimatic enzimatic
La fiecare La fiecare 12-24 La fiecare 6

La fiecare 12-24 luni
12 luni luni luni
Hemoleucograma
Hb X X X
Nr. trombocite X X X
Markeri biochimici* X X X
Chitotriozidaza(sau:
lyso GL-1; CCL18;
etc1)
ACE
Fosfataza acida
tartrat rezistenta
Evaluarea
organomegaliei*
Volumul Splenic X X
(IRM/CT volumetric)
Volumul Hepatic X X
(IRM /CT volumetric)
Evaluarea bolii
osoase
1. IRM **(sectiuni X X
coronale; T1 si T2 ) a
intregului femur
(bilateral)
2. Rgr.: - femur (AP- X X
bilateral)
- coloana vertebrala X X
(LL) X X
- pumn si mana
(pentru pacienti cu
varsta egala sau sub
14 ani)
3. DEXA (de coloana X X
lombara si de col
femural)
5.Ecocardiografie X
inclusiv masurarea
PSDV
Teste bio-umorale*** X X
Calitatea vietii
SF-36 Health Survey X X
(sanatate la nivel
functional si stare de
bine)
1
markeri sensibili ai activitatii bolii
* organomegalia se va exprima atat in cmc cat si in multiplu fata de valoarea normala
corespunzatoare pacientului: pentru ficat = [Gr. pacientului (gr)x2,5]/100; pentru splina
= [Gr. pacientului (gr)x0,2]/100
** IRM osos va preciza prezenta si localizarea urmatoarelor modificari: infiltrare
medulara; infarcte osoase; necroza avasculara; leziuni litice.
*** A se vedea in tabelul I
Recomandri suplimentare minime pentru monitorizarea pacienilor
cu Boal Gaucher tip III
Tabelul III
Toti Pacienti FARA terapie Pacienti CU terapie

pacienti enzimatica enzimatica
La debut La fiecare La fiecare La fiecare La fiecare
6 luni 12 luni 6 luni 12 luni
Antecedente personale
neurologice
Debutul simptomelor X
Retardul cresterii *
Debutul retardului de X X X
crestere
Varsta osoasa X X X
Examenul Nervilor
Cranieni
Miscari oculare rapide
(sacade orizontale)
Nistagmus X X X
Strabism convergent X X X
Urmarirea lenta a unui X X X
obiect
Vorbirea
Disartrie X X X
Alimentatie
Tulb de masticatie X X X
Tulb. de deglutitie X X X
Stridor X X X
Postura capului
Retroflexie X X X
Evaluare motorie
Mioclonii X X X
motricitate fina
Prehensiune Index- X X X
Mediu (varsta sub 2 ani)
Atingeri rapide fine X X X
Motricitate
Slabiciune musculara X X X
Spasticitate X X X
Tremor in repaos si la X X X
intindere
Manif. extrapiramidale X X X
Ataxie X X X
Reflexe X X X
Convulsii
Tip, Frecventa, X X X
Medicatie
Teste Neurologice
EEG X X X
Audiograma X X X
Potentiale auditive X X X
evocate
* la pacientii cu varsta < 18 ani.
DCI: COMPLEX DE HIDROXID FER (III) SUCROZ
Indicaii
Tratamentul deficitului absolut (feritin seric < 100 ng/mL) sau funcional de
fier (feritin seric > 100 ng/mL i saturarea transferinei < 20%) din anemia
(hemoglobin sub 11 g/dL) la pacieni cu Boala cronic de rinichi (eRFG < 30
mL/min), tratai sau nu cu ageni stimulatori ai eritropoiezei (ASE), dac au fost
excluse alte cauze ale anemiei.
Tratament
inta tratamentului
inta tratamentului este meninerea hemoglobinei pacientului ntre 11 i 12 g/dL,
a indicelui de saturare a transferinei ntre 20 - 50% i a feritinei serice ntre 200 -
500 ng/ml.
Doze, cale de administrare

1. Bolnavi cu BCR stadiile 4 i 5 nedializai, dializai peritoneal sau transplantai,
cu deficit relativ sau absolut de fier, dac tratamentul pe cale oral (200 mg fier
elemental/zi) nu realizeaz corectarea deficitului funcional sau relativ de fier
(feritinemie mai mic de 200 ng/mL), se iniiaz administrarea intravenoas, cu
complex de hidroxid de fier (III) sucroz, n doz de 100 mg/2 sptmni, timp de
10 sptmni (1000 mg n total).
2. Bolnavi cu BCR stadiul 5 hemodializai, cu deficit relativ sau absolut de fier:
a. Doza iniial este de 100 - 200 mg de complex de hidroxid de fier (III) sucroz
pe sptmn, timp de 5 - 10 sptmni (1000 mg n total) administrat lent pe cale
intravenoas n ultimele 2 ore ale edinei HD.
b. Doza de ntreinere este n funcie de valorile hemoglobinei i ale feritinei
serice, respectiv ale indicelui de saturare a transferinei:
i. Dac hemoglobina crete >/= 11 g/dL sau cu 0,5 - 1 g/lun, iar deficitul relativ
sau absolut de fier persist, se continu cu doza de 100 mg/sptmn;
ii. Dac hemoglobina crete >/= 11 g/dL sau cu 0,5 - 1 g/lun, iar deficitul relativ
sau absolut de fier dispare, se continu cu doza de 100 mg la 2 sptmni;
iii. Dac hemoglobina se menine sub 10 g/dL, iar deficitul relativ sau absolut de
fier dispare, se continu cu doza de 100 mg la 2 sptmni i se ncepe
administrarea de ageni stimulatori ai eritropoiezei.
iv. Dac feritina seric crete peste 500 micrograme/L i indice de saturare a
transferinei peste 50%, tratamentul intravenos cu fier trebuie ntrerupt pentru un
interval de pn la 3 luni, att timp ct nu exist semne ale deficitului funcional de
fier (indice de saturare a transferinei mai mic 20%). La sfritul acestui interval,
trebuie reevaluai parametrii metabolismului fierului.
v. Dac feritinemia a sczut sub 500 micrograme/L i indicele de saturare a
transferinei sub 50%, administrarea intravenoas a fierului poate fi reluat, dar cu
doze reduse la 1/4 - 1/2 din doza iniial.
Monitorizare
1. Hemoglobina trebuie monitorizat la dou sptmni pn la atingerea dozei
de ntreinere i apoi lunar, pe toat durata tratamentului.
2. Indicele de saturare a transferinei i feritina seric trebuie monitorizate lunar
pn la stabilirea dozei de ntreinere i apoi la trei luni, pe toat durata
tratamentului cu complex de hidroxid de fier (III) sucroz.
Prescriptori
Medici nefrologi, conform protocolului. Bolnavilor dializai nu li se pot prescrie
i elibera reete prin farmacii cu circuit deschis pentru complex de hidroxid de fier
(III) sucroz, deoarece tratamentul anemiei este inclus n serviciul de dializ.
DCI: COMBINAII (SITAGLIPTINUM + METFORMINUM)
I. Criterii de includere n tratamentul specific:

Combinaia (sitagliptina+metformin) este indicat la pacienii aduli, diagnosticai cu
diabet zaharat tip 2 ca adjuvant la diet i exerciiul fizic, n vederea ameliorrii
controlului glicemic:
la pacieni controlai inadecvat cu doza maxim tolerat de metformin n monoterapie
sau la cei care au fost deja tratai cu asocierea dintre sitagliptin i metformin.
La pacienii controlai inadecvat cu doza maxim tolerat de metformin i o sulfoniluree
-terapie tripl
La pacienii controlai inadecvat cu doza maxim tolerat de metformin i un agonist
PPARy -terapie tripl
La pacienii la care doza stabil de insulin i metformin n monoterapie nu realizeaz
un control glicemic adecvat terapie tripl
II. Doze i mod de administrare
Doza tratamentului antihiperglicemic cu Combinaia (sitagliptin+metformin) trebuie
individualizat n funcie de regimul actual al pacientului, eficacitate i tolerabilitate, fr
a se depi doza zilnic maxim recomandat de 100 mg sitagliptin.
III. Monitorizarea tratamentului:
- de ctre medicul specialist diabetolog sau medicul cu competen/atestat n diabet, n
funcie de fiecare caz n parte, pe baza unor parametri clinici i paraclinici;
- clinic: toleran individual, semne/simptome de reacie alergic
- paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazal i postprandial n functie
de fiecare caz n parte), HbA1c la iniierea tratamentului i ulterior periodic, parametrii
funciei renale nainte de iniierea tratamentului i periodic ulterior.
IV. Contraindicaii
Combinaia (sitagliptina+metformin) este contraindicat la pacieni cu hipersensibilitate la
substanele active sau la oricare dintre excipieni, cetoacidoz diabetic, precom
diabetic, insuficien renal moderat i sever, condiii acute cu potenialde alterare a
funciei renale, boal acut sau cronic, care ar putea determina hipoxie tisular,
insuficien hepatic,intoxicaie alcoolic acut, alcoolism, alptare.
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
Generale. Combinaia (sitagliptin+metformin) nu trebuie utilizat la pacieni cu diabet
zaharat de tip 1 sau n tratamentul cetoacidozei diabetice.
Pancreatit. Dup punerea pe pia au fost raportate spontan reacii adverse de
pancreatit acut. Pacienii trebuie informai despre simptomul caracteristic al
pancreatitei acute: durere abdominal sever, persistent.
Insuficien renal. Metforminul i sitagliptinul sunt cunoscute a fi excretate prin rinichi n
mod substanial. Acidoza lactic asociat cu metformin se intensific cu gradul de
afectare al funciei renale, de aceea, concentraiile serice de creatinin trebuie
determinate cu regularitate: cel puin o dat pe an la pacienii cu funcie renal normal,
cel puin de dou pn la patru ori pe an la pacienii cu valori ale creatininei serice la
sau peste limita superioar a valorilor normale i la pacienii vrstnici.
VI. Intreruperea tratamentului: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului cu saxagliptin va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre
medicul specialist sau medicul cu competen/atestat n diabet, la fiecare caz n parte.
VII. Prescriptori: Iniierea se face de ctre medicii diabetologi, ali medici specialiti cu
competena n diabet in baza aprobrii casei de asigurari de sanatate iar continuarea se
poate face i de ctre medicii desemnati conform prevederilor legale in vigoare, n
dozele i pe durata recomandat n scrisoarea medical i aprobarea casei de asigurri
de sntate.
DCI: COMBINAII (SAXAGLIPTINUM + METFORMIN) (concentraia 2,5 mg/1000 mg)

Combinaia (saxagliptina+metformin) este indicat la pacienii aduli cu vrsta de 18 ani i
peste, diagnosticai cu diabet zaharat tip 2 n vederea ameliorrii controlului glicemic la cei
inadecvat controlai cu doza maxim tolerat de metformin n monoterapie sau la cei care
sunt deja tratai cu combinaia de saxagliptin i metformin sub form de comprimate
separate.
Doza din combinaia (saxagliptin+metformin) trebuie s asigure doza de saxagliptin 2,5
mg de dou ori pe zi (o doz zilnic total de 5 mg).
III. Monitorizarea tratamentului
- de ctre medicul specialist diabetolog sau medicul cu competen/atestat n diabet, n
funcie de fiecare caz n parte, pe baza unor parametri clinici i paraclinici
- paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazal i postprandial n functie de
fiecare caz n parte), HbA1c la iniierea tratamentului i ulterior periodic, parametrii funciei
renale nainte de iniierea tratamentului i periodic ulterior.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni, antecedente de reacie
de hipersensibilitate grav,inclusiv reacie anafilactic, oc anafilactic i angioedem la
administrarea oricrui inhibitor de DDP-4, cetoacidoz diabetic,pre-com diabetic,
insuficien renal moderat i sever (clearance la creatinin< 60 ml/min), condiii
medicale acute cu potenial de afectare a funciei renale (deshidratare, infecie sever, oc),
suferin acut sau cronic ce poate determina hipoxie tisular,insuficien hepatic,
intoxicaie acut cu alcool etilic, alcoolism, alptare.
Generale: Combinaia (saxagliptin+metformin) nu trebuie utilizat la pacienii cu diabet
zaharat de tip 1 sau n tratamentul cetoacidozei diabetice.
Pancreatit : Dup punerea pe pia a saxagliptinului s-au raportat spontan cazuri de reacii
adverse de tipul pancreatitei acute. Pacienii trebuie informai cu privire la simptomul
caracteristic al pancreatitei acute: durere abdominal persistent,sever.
Insuficien renal : Deoarece metforminul este excretat renal, concentraiile serice de
creatinin trebuie determinate n mod regulat: cel puin o dat pe an la pacienii cu funcie
renal normal i de cel puin dou pn la patru ori pe an la pacienii ce au concentraii
plasmatice ale creatininei la sau peste limita superioar a normalului i la pacienii vrstnici.
Este recomandat ajustarea dozei la pacienii cu insuficien renal moderat sau sever.
Saxagliptinul trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu insuficien renal sever i nu este
recomandat utilizarea la pacienii cu boal renal n stadiul terminal.
VI. ntreruperea tratamentului: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului cu saxagliptin va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre
medicul specialist sau medicul cu competen/atestat n diabet, la fiecare caz n parte.
poate face i de ctre medicii desemnati conform prevederilor legale in vigoare, n dozele i
pe durata recomandat n scrisoarea medical i aprobarea casei de asigurri de sntate.
DCI VILDAGLIPTINUM
VILDAGLIPTINUM este indicat la pacienii aduli cu vrsta de 18 ani i peste,
diagnosticai cu diabet zaharat tip 2 n vederea ameliorrii controlului glicemic.
1. Ca dubla terapie n asociere cu metformin, atunci cnd monoterapia cu metformin,
pentru pacientii cu control glicemic insuficient in pofida administrarii dozei maxime
tolerate de metformina in monoterapie,
2.Ca dubla terapie n asociere cu o sulfoniluree, pentru pacientii cu control glicemic
insuficient in pofida administrarii dozei maxime tolerate de sulfoniluree, si pentru care
tratamentul cu metformina este nerecomandabil din cauza contraindicatiilor sau
intolerantei,
3. Ca tripla terapie n asociere cu o sulfoniluree si metformina-cand exercitiile fizice
impreuna cu tratamentul dual cu aceste medicamente nu asigura un control glicemic
adecvat.
In conditiile asocierii cu Metformina : doza recomandat de Vildagliptin este de 100
mg administrat de doua ori pe zi : 50 mg dimineata si 50 mg seara.
In conditiile asocierii cu o sulfoniluree doza este de 50 mg/zi administrata dimineata.
Atunci cnd se utilizeaz n asociere cu o sulfoniluree, poate fi avut n vedere o
doz mai mic de sulfoniluree pentru a reduce riscul apariiei hipoglicemiei.
n cazul n care se omite o doz de Vildagliptin, aceasta trebuie administrat imediat
ce pacientul i amintete. Nu trebuie administrat o doz dubl n aceeai zi.
Vildagliptin poate fi administrat mpreun cu sau fr alimente
Informaii suplimentare privind populaiile speciale
Vrstnici ( 65 ani)
Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii vrstnici
Insuficien renal
Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii cu insuficien renal uoar
(clearance-ul creatininei 50 ml/min). La pacienii cu insuficien renal moderat
sau sever sau cu boal renal n stadiu terminal (BRST), doza recomandat de
Vildagliptin este de 50 mg administrat o dat pe zi
Insuficien hepatic
Vildagliptin nu trebuie utilizat la pacienii cu insuficien hepatic, inclusiv la pacienii
cu valori pre-tratament ale alaninaminotransferazei (ALT) sau
aspartataminotransferazei (AST) > 3x limita superioar a valorii normale (LSVN)
- de ctre medicul specialist diabetolog sau medicul cu competen/atestat n diabet,
n funcie de fiecare caz n parte, pe baza parametrilor clinici i paraclinici;
- clinic: toleran individual, semne/simptome de reacie alergic;
- paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazal i postprandial n
funcie de fiecare caz n parte), HbA1c la iniierea tratamentului i ulterior periodic,
parametrii funciei renale nainte de iniierea tratamentului i periodic ulterior.
IV. Contraindicaii
- Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni, antecedente de
reacie de hipersensibilitate grav,inclusiv reacie anafilactic, oc anafilactic i
angioedem la administrarea oricrui inhibitor de DDP-4.
Insuficien hepatic
Vildagliptin nu trebuie utilizat la pacienii cu insuficien hepatic, inclusiv la pacienii
cu valori pre-tratament ale ALT sau AST > 3x LSVN .
Testele funciei hepatice trebuie efectuate nainte de iniierea tratamentului cu
Vildagliptin pentru a cunoate valorile iniiale ale pacienilor. n timpul tratamentului
cu Vildagliptin funcia hepatic trebuie monitorizat la intervale de trei luni n primul
an i periodic dup aceea. Pacienii care dezvolt valori crescute ale transaminazelor
trebuie monitorizai printr-o a doua evaluare a funciei hepatice pentru a confirma
rezultatul i trebuie urmrii ulterior prin teste frecvente ale funciei hepatice pn la
revenirea la normal a valorilor crescute. n cazul n care persist o cretere a valorilor
AST sau ALT de 3x LSVN sau mai mare, se recomand ntreruperea tratamentului
cu Vildagliptin.
Pacienii care dezvolt icter sau alte semne sugestive de disfuncie hepatic trebuie
s ntrerup administrarea Vildagliptin.
Dup renunarea la tratamentul cu Vildagliptin i normalizarea valorilor testelor
funciei hepatice, tratamentul cu Vildagliptin nu trebuie reiniiat.
Insuficien cardiac
Nu exist experien privind utilizarea vildagliptin n cadrul studiilor clinice la pacieni
cu clasa funcional NYHA IV i, prin urmare, nu se recomand utilizarea la aceti
pacieni.
Pancreatit acut
Administrarea vildagliptin a fost asociat cu riscul apariiei pancreatitei acute.
Pacienii trebuie informai cu privire la simptomul caracteristic al pancreatitei acute.
Dac se suspecteaz pancreatita, tratamentul cu tratamentul cu vildagliptin trebuie
ntrerupt; dac se confirm diagnosticul de pancreatit acut, tratamentul cu
vildagliptin nu trebuie reluat. Trebuie acordat atenie pacienilor cu antecedente de
pancreatit acut.
Hipoglicemie
La pacienii crora li se administreaz vildagliptin n asociere cu o sulfoniluree poate
exista riscul apariiei hipoglicemiei. Prin urmare, poate fi avut n vedere o doz mai
mic de sulfoniluree pentru a reduce riscul apariiei hipoglicemiei.
Boli cutanate
Au existat raportri dup punerea pe pia privind apariia leziunilor cutanate buloase
i exfoliative. Astfel, n conduita de ngrijire a pacientului cu diabet zaharat, se
recomand meninerea monitorizrii bolilor cutanate, cum sunt pustulele sau
ulceraia.
Generale:
Vildagliptin nu trebuie utilizat la pacieni cu diabet zaharat de tip 1 sau n tratamentul
cetoacidozei diabetice.
Administrarea concomitent cu inhibitori ai ECA.
Poate aprea un risc crescut de apariie a angioedemului la pacienii care utilizeaz
concomitent inhibitori ai ECA .
VI. Intreruperea tratamentului: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului cu vildagliptin va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre
medicul specialist diabetolog sau medicul cu competen/atestat n diabet, la fiecare
caz n parte.
VII. Prescriptori. Iniierea se face de ctre medicii diabetologi sau de ctre medicii
cu competen/atestat n diabet n baza aprobrii casei de asigurri de sntate iar
continuarea se poate face i de ctre medicii desemnai (medicin intern,medicin
de familie) n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea medical i aprobarea
casei de asigurri de sntate.
DCI: SAXAGLIPTINUM

Saxagliptina este indicat la pacienii aduli cu vrsta de 18 ani i peste, diagnosticai cu diabet
zaharat tip 2 n vederea ameliorrii controlului glicemic.
1. n terapia oral dubl n asociere cu:
metformin, atunci cnd monoterapia cu metformin, mpreun cu dieta i exerciiile fizice, nu
asigur un control glicemic optim.
o sulfoniluree, atunci cnd monoterapia cu sulfoniluree, mpreun cu msurile de optimizare
a stilului de via nu asigur un control adecvat al glicemiei la pacienii la care administrarea
de metformin este considerat inadecvat.
2. n terapie combinat, n asociere cu insulin, cnd acest tratament mpreun cu dieta i
exerciiile fizice, nu asigur un control adecvat al glicemiei.
Doza recomandat de Saxagliptina este de 5 mg administrat o dat pe zi. Comprimatele de
Saxagliptina nu trebuie divizate. n cazul administrrii Saxagliptina n asociere cu o
sulfoniluree, poate fi necesar reducerea dozelor de sulfonilureice, n scopul reducerii riscului
de hipoglicemie.
- de ctre medicul specialist diabetolog sau medicul cu competen/atestat n diabet, n funcie
de fiecare caz n parte, pe baza unor parametrii clinici i paraclinici;
- clinic: toleran individual, semne/simptome de reacie alergic;
- paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazal i postprandial n funcie de
IV. Contraindicaii
- Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni, antecedente de reacie
de hipersensibilitate grav,inclusiv reacie anafilactic, oc anafilactic i angioedem la
administrarea oricrui inhibitor de DDP-4.
Generale:
Saxagliptina nu trebuie utilizat la pacieni cu diabet zaharat de tip 1 sau n tratamentul
Pancreatit.
Insuficien renal. Este recomandat ajustarea dozei la pacienii cu insuficien renal
moderat sau sever. Saxagliptinul trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu insuficien
renal sever i nu este recomandat utilizarea la pacienii cu boal renal n stadiul terminal.
Insuficien hepatic. Saxagliptinul trebuie utilizat cu pruden la pacienii cu insuficien
hepatic moderat i nu este recomandat la pacienii cu insuficien hepatic sever.
VI..ntreruperea tratamentului: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului
cu saxagliptin va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre medicul specialist sau
medicul cu competen/atestat n diabet, la fiecare caz n parte.
VII. Prescriptori. Iniierea se face de ctre medicii diabetologi, ali medici specialiti cu
competena n diabet in baza aprobrii casei de asigurari de sanatate iar continuarea se poate
face i de ctre medicii desemnati conform prevederilor legale in vigoare, n dozele i pe
durata recomandat n scrisoarea medical i aprobarea casei de asigurri de sntate
DCI: DAPAGLIFLOZINUM
I. Criterii de includere n tratamentul specific

Dapagliflozin este indicat la pacienii aduli cu vrsta de 18 ani i peste, cu diabet zaharat tip 2
pentru ameliorarea controlului glicemic ,tratament adjuvant asociat (dubl terapie).
n asociere cu metformin, sulfoniluree, insulin, atunci cnd acestea, mpreun cu msurile
ce vizeaz optimizarea stilului de via, nu asigur un control glicemic corespunztor.
Doza recomandat de dapagliflozin este de 10 mg administrat o dat pe zi, ca tratament
adjuvant asociat terapiei hipoglicemiante mentionate anterior. Atunci cnd dapagliflozin este
utilizat n asociere cu insulin sau un secretagog al insulinei, cum este o sulfoniluree, se poate
lua n considerare utilizarea unei doze mai mici de insulin sau de secretagog al insulinei
pentru a reduce riscul hipoglicemiei.
- de ctre medicul specialist diabetolog sau medicul cu competen/atestat n diabet, n funcie
de fiecare caz n parte, pebaza unor parametri clinici i paraclinici.
- paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazal i postprandial n functie de
IV. Contraindicaii
Dapagliflozin este contraindicat la pacienii cu hipersensibilitate la substanele active sau la
oricare dintre excipieni.
Generale. Dapagliflozin nu trebuie utilizat la pacieni cu diabet zaharat de tip 1 sau pentru
tratamentul cetoacidozei diabetice.
Insuficien renal : Utilizarea Dapagliflozin nu este recomandat la pacienii cu insuficien
renal moderat pn la sever. Se recomand monitorizarea funciei renale nainte de
iniierea tratamentului cu dapagliflozin i apoi cel puin o dat pe an nainte de iniierea
tratamentului concomitent cu medicamente care pot reduce funcia renal i apoi periodic, n
cazul unei funcii renale apropiat de stadiul moderat al insuficienei renale, de cel puin 2-4 ori
pe an. Dac funcia renal scade sub Clereance la Ceatinina < 60 ml/min sau RFG< 60
ml/min/1,73 m2, tratamentul cu dapagliflozin trebuie ntrerupt.
Insuficiena hepatic: Experiena obinut din studiile clinice efectuate la pacienii cu
insuficien hepatic este limitat.
VI. ntreruperea tratamentului: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului
cu saxagliptin va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre medicul specialist sau
medicul cu competen/atestat n diabet, la fiecare caz n parte.
competena n diabet in baza aprobrii casei de asigurari de sanatate iar continuarea se poate
face i de ctre medicii desemnati conform prevederilor legale in vigoare, n dozele i pe
durata recomandat n scrisoarea medical i aprobarea casei de asigurri de sntate
DCI LIXISENATIDUM
A. Lixisenatida este indicata la aduli pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2 n

asociere cu medicamente hipoglicemiante, administrate pe cale oral, i/sau cu
insulin bazal, n vederea obinerii controlului glicemic atunci cnd acestea,
mpreun cu dieta i exerciiul fizic, nu asigur un control adecvat al
glicemiei.
1. n terapia dubl n asociere cu:
- metformina, la pacienii cu glicemia insuficient controlat, dup cel puin 3 luni de
respectare a indicaiilor de modificare a stilului de via i de administrare a
metforminului n doza maxim tolerat (valoarea HbA1c > 7%)
- un derivat de sulfoniluree la pacienii care prezint intolerana la metformin sau
pentru care metformina este contraindicat, glicemia fiind insuficient controlat dei
msurile de respectare a stilului de via i administrarea unui derivat de sulfoniluree,
n doza maxim tolerat au fost aplicate de cel puin 3 luni. (valoarea HbA1c > 7%).
2. n terapia tripl
- la pacieni cu DZ tip 2 la care, dup cel puin 3 luni de respectare a indicaiilor de
modificare a stilului de via i de administrare a metforminului n asociere cu derivai
de sulfoniluree, n doze maxime tolerate, valoarea HbA1c > 7%.
B. Lixisenatida este indicat n tratamentul diabetului zaharat tip 2 ca tratament
adjuvant la insulin bazal, cu sau fr metformin i/ sau pioglitazon la adulii la
care nu s-a obinut un control glicemic adecvat cu aceste medicamente.
Doze
Doza iniial: schema de tratament se ncepe cu o doz de 10 gLixisenatida,
administrat o dat pe zi, timp de 14 zile.
Doza de ntreinere: n ziua 15, se ncepe administrarea unei doze fixe de ntreinere
a 20 g Lixisenatida, o dat pe zi. Lixisenatida 20 g soluie injectabil este disponibil
pentru doza de ntreinere.
Mod de administrare: Lixisenatida se administreaz o dat pe zi, n timpul orei de
dinaintea oricrei mese a zilei. Este preferabil ca injecia prandial de Lixisenatida s
se administreze nainte de aceeai mas, n fiecare zi, dup ce s-a ales cea mai
convenabil mas. Dac se omite administrarea unei doze de Lixisenatida , aceasta
trebuie injectat n timpul orei de dinaintea urmtoarei mese.
Atunci cnd Lixisenatida este adaugat tratamentului existent cu metformin, doza
curent de metformin se poate administra n continuare nemodificat.
Atunci cnd Lixisenatida este adaugat tratamentului existent cu o sulfoniluree sau
cu o insulin bazal, poate fi avut n vedere scderea dozei de sulfoniluree sau de
insulin bazal, pentru a reduce riscul de hipoglicemie. Lixisenatida nu trebuie
administrat n asociere cu insulin bazal i o sulfoniluree, din cauza
riscului crescut de hipoglicemie.
Utilizarea Lixisenatida nu necesit monitorizare specific a glicemiei. Cu toate
acestea, atunci cnd se utilizeaz n asociere cu o sulfoniluree sau cu o insulin
bazal, pot deveni necesare monitorizarea glicemiei sau auto-monitorizarea
glicemiei, pentru a ajusta dozele de sulfoniluree sau de insulin bazal.
Lixisenatida trebuie injectat subcutanat, la nivelul coapsei, abdomenului sau n
regiunea superioar a braului.
Lixisenatida nu trebuie administrat intravenos sau intramuscular.
III. Criterii de evaluare a eficacitatii terapeutice
1. Pacientul va fi monitorizat. Eficiena terapiei trebuie probat la intervale regulate

de 1-3 luni.
2. Ori de cte ori se produc modificari ale schemei terapeutice, eficiena acestora
trebuie probat prin determinarea glicemiei a-jeun i postprandial i a HbA1c.
3. Schemele terapeutice instituite vor fi meninute doar dac demonstreaz un
avantaj terapeutic-valorile glicemiei bazale, postprandiale si HbA1C% i sunt de folos
la obinerea i meninerea echilibrului metabolic n intele propuse. La rezultate
similare (n termenii intelor terapeutice i ai calitaii vieii pacientului) vor fi meninute
schemele terapeutice cu un raport cost-eficiena ct mai bun.
IV. Contraindicaii
1. Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
2. LIXISENATIDA nu trebuie utilizat la pacienii cu diabet zaharat tip 1 sau n
1. Pancreatit acut
Utilizarea agonitilor receptorilor pentru peptidul-1 asemntor glucagonului
(glucagon like peptide 1 -GLP-1) a fost asociat cu un risc de apariie a pancreatitei
acute. Pacienii trebuie informai despre simptomele caracteristice ale pancreatitei
acute: durere abdominal sever, persistent. n cazul n care este suspectat
pancreatita, trebuie ntrerupt tratamentul cu lixisenatid; dac se confirm
diagnosticul de pancreatit acut, nu trebuie renceput tratamentul cu lixisenatid.
Este necesar pruden la pacienii cu antecedente de pancreatit.
2.Afeciuni gastro-intestinale severe

Utilizarea agonitilor receptorilor GLP-1 se poate asocia cu reacii adverse gastro-
intestinale. Lixisenatida nu a fost studiat la pacienii cu afeciuni gastro-intestinale
severe, inclusiv gastroparez sever i, prin urmare, nu este recomandat utilizarea
lixisenatidei la aceast grup de pacieni.
3. Insuficien renal
Nu este recomandat utilizarea la pacienii cu insuficien renal sever clearance-ul
creatininei sub 30 ml/min)sau cu boal renal n stadiu terminal.
4.Hipoglicemie
Pacienii tratai cu Lixisenatida mpreun cu o sulfoniluree sau cu o insulin bazal
pot prezenta un risc crescut de hipoglicemie. Poate fi avut n vedere scderea dozei
de sulfoniluree sau a celei de insulin bazal, pentru a reduce riscul de hipoglicemie
Lixisenatida nu trebuie administrat n asociere
cu insulin bazal i o sulfoniluree-impreun, din cauza riscului crescut de
hipoglicemie.
5.Asocieri cu alte medicamente

ntrzierea golirii gastrice, determinat de lixisenatid, poate reduce viteza de
absorbie a medicamentelor administrate pe cale oral. Lixisenatid trebuie utilizat cu
precauie la pacienii tratai cu medicamente administrate pe cale oral care necesit
o absorbie gastro-intestinal rapid, care necesit supraveghere clinic atent sau
au un indice terapeutic ngust.
6.Grupe de pacieni care nu au fost incluse n studii

Lixisenatida nu a fost studiat n asociere cu inhibitori ai dipeptidilpeptidazei 4 (DPP-
4).
7.Deshidratare
Pacienii tratai cu lixisenatid trebuie sftuii cu privire la riscul potenial de
deshidratare, ca urmare a reaciilor adverse gastro-intestinale i trebuie luate msuri
de precauie pentru a se evita depleia de lichide.
8.Fertilitatea, sarcina i alptarea

La femeile aflate la vrsta fertil lixisenatida nu este recomandata daca nu se
utilizeaz msuri de contracepie.
Sarcina
Lixisenatida nu trebuie utilizat n timpul sarcinii.n locul acesteia se recomand
utilizarea insulinei. Tratamentul cu lixisenatida trebuie ntrerupt dac o pacient
dorete s rmn gravid sau dac rmne gravid.
Alptarea
Nu se cunoate dac lixisenatida se excret n laptele uman. Lixisenatida nu trebuie
utilizat n timpul alptrii.
Fertilitatea
Studiile la animale nu indic efecte duntoare directe asupra fertilitii.
9. Pacieni cu insuficien hepatic - La pacienii cu insuficien hepatic nu este

necesar ajustarea dozajului LIXISENATIDA, deoarece lixisenatida este eliminat n
principal pe cale renal; nu se anticipeaz ca afectarea funciei hepatice s
influeneze farmacocinetica lixisenatidei.
10. Copii i adolesceni - Nu exist experien la copii i la adolesceni sub 18 ani.
11. Hipoglicemia
VI. Reacii adverse
1.Hipoglicemie
2.Tulburri gastro-intestinale
3.Reacii la nivelul locului de injectare

5.Reacii alergice
Cele mai multe dintre aceste reacii adverse raportate (cum sunt reaciile anafilactice,
angioedemul i urticaria)au fost uoare n severitate.
6.Frecvena cardiac
A fost observat o cretere tranzitorie a frecvenei cardiace dup administrarea a 20
g lixisenatid. La pacienii tratai cu lixisenatid au fost raportate aritmii cardiace, n
special tahicardie ipalpitaii.
Supradozaj
n caz de supradozaj, trebuie iniiat un tratament de susinere adecvat, n funcie de
semnele i simptomele clinice ale pacientului (cretere a
incidenei tulburrilor gastro-intestinale), iar doza de lixisenatid trebuie redus la
doza prescris.
VII. Intreruperea tratamentului: decizia de intrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului va fi luat n functie de indicaii i contraindicaii de ctre specialistul
diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: Iniierea se face de ctre medicii diabetologi sau de ctre medicii
cu competen/atestat n diabet in baza aprobrii casei de asigurari de sntate . iar
continuarea se poate face i de ctre medicii desemnati conform prevederilor legale
in vigoare, n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea medical i aprobarea
casei de asigurri de sntate
DCI: AGALSIDASUM BETA
I. CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENTUL DE SUBSTITUIE

ENZIMATIC
1. Principalele manifestri din boala Fabry sunt:

- Renale: proteinurie, disfuncii tubulare, insuficien renal cronic pn la stadiul de uremie (decadele 4 - 5);
- Cardiace: cardiomiopatie hipertrofic, aritmii, angor, infarct miocardic, insuficien cardiac;
- Neurologice: acroparestezii, hipo sau anhidroz, intoleran la frig/cldur, accidente vasculare cerebrale
ischemice;
- Gastrointestinale: crize dureroase abdominale, diaree, greuri, vom, saietate precoce;
- ORL: hipoacuzie neurosenzorial progresiv, surditate unilateral busc instalat, acufene, vertij;
Pulmonare: tuse, disfuncie ventilatorie obstructiv;
Cutanate: angiokeratoame;
Oculare: opaciti corneene (cornea verticillata), cristalininene, modificri vascula retininene;
Osoase: osteopenie, osteoporoz.
2. Criterii de confirmare a diagnosticului de boal Fabry:

- subieci de sex masculin: nivel sczut al activitii -galactozidazei A n plasma i leucocite.
- subieci de sex feminin: nivel sczut al activitii -galactozidazei A n plasm i leucocite i/sau mutaie la
nivelul genei GLA ce codific -galactozidaza A.
Sunt eligibili pentru includerea n tratamentul de substituie enzimatic pacienii cu diagnostic cert de boal
Fabry.
3. Indicaiile terapiei de substituie enzimatic n boala Fabry:

- brbai (> 16 ani): dup confirmarea diagnosticului de boal Fabry;
- biei: n prezena de manifestri semnificative* sau la asimptomatici, dup vrsta de 10 - 13 ani;
- subieci de sex feminin (toate vrstele): monitorizare; se instituie terapia n prezena de manifestri
semnificative* sau dac este documentat progresia afectrilor de organ.
------------
* manifestri semnificative sunt considerate: acroparestezii cronice rezistente la tratamentul convenional,
proteinurie persistent peste 300 mg/24 ore, filtrare glomerular sczut sub 80 ml/min/1,73 mp, afectare cardiac
semnificativ clinic, accident vascular cerebral sau atacuri ischemice tranzitorii n antecedente, sau modificri
ischemice cerebrale la RMN.
4. Obiectivele terapiei de substituie enzimatic: ameliorarea simptomatologiei i prevenirea complicaiilor

tardive ale bolii Fabry.
II. STABILIREA SCHEMEI DE TRATAMENT PRIN SUBSTITUIE ENZIMATIC LA PACIENII CU

BOAL FABRY
Tratamentul se face cu medicamentul agalsidasum beta care se administreaz n perfuzie intravenoas lent la
fiecare 2 sptmni (2 administrri pe lun), n doz de 1 mg/kg corp; rata de administrare la primele perfuzii nu
trebuie s depeasc 15 mg agalsidasum beta/or.
Durata tratamentului de substituie enzimatic este indefinit, n principiu, pe tot parcursul vieii.
III. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENTUL DE SUBSTITUIE ENZIMATIC
1. Lipsa de complian la tratament sau la evaluarea periodic

2. Reacii adverse severe la medicament
D. EVALUAREA I MONITORIZAREA PACIENILOR CU BOALA FABRY LA INIIEREA I PE

PARCURSUL TERAPIEI DE SUBSTITUIE ENZIMATIC
______________________________________________________________________________
| Evaluare | Obiective, criterii i mijloace | Periodicitatea |
| | | evalurii, |
| | | Recomandri |
|___________________|_____________________________________|____________________|
| General | Date demografice | iniial |
| | | |
| | Activitatea enzimatic | iniial |
| | | |
| | Genotip | iniial |
| | | |
| | Anamneza i ex. clinic obiectiv | iniial, la fiecare|
| | (greutate, nlime) | 6 luni* |
| | | |
| | Pedigree-ul clinic | iniial, actualizat|
| | | la fiecare 6 luni |
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Renal | Creatinin, uree seric | Iniial, la fiecare|
| | | 6 luni* |
|___________________|_____________________________________|____________________|
| | Proteinurie/24 ore sau raport | Iniial, la fiecare|
| | proteinurie/creatininurie din prob | 6 luni* |
| | random | |
|___________________|_____________________________________|____________________|
| | Rata filtrrii glomerulare (cl. | Iniial, la fiecare|
| | creatininic) | 6 luni* |
|___________________|_____________________________________|____________________|
| | Dializ, transplant (da/nu) | Iniial, la fiecare|
| | | 6 luni* |
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Cardiovascular | Tensiunea arterial | Iniial, la fiecare|
| | | 6 luni* |
| | | |
| | ECG, echocardiografie | Iniial, la fiecare|
| | | 24 luni la pacieni|
| | | </= 35 ani, la |
| | | fiecare 12 luni la |
| | | pacieni > 35 ani* |
|___________________|_____________________________________|____________________|
| | Monotorizare Holter, coronarografie | Suspiciune aritmii,|
| | | respectiv, angor |
|___________________|_____________________________________|____________________|
| | Aritmii (da/nu) | Iniial, la fiecare|
| | | 6 luni* |
| | | |
| | Angor (da/nu) | Iniial, la fiecare|
| | | 6 luni* |
| | | |
| | Infarct miocardic (da/nu) | Iniial, la fiecare|
| | | 6 luni* |
| | | |
| | Insuficien cardiac congestiv | Iniial, la fiecare|
| | (da/nu) | 6 luni* |
| | | |
| | Investigaii/intervenii cardiace | Iniial, la fiecare|
| | semnificative (da/nu) | 6 luni* |
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Neurologic | Perspiraie (normal, hipohidroz, | Iniial, la fiecare|
| | anhidroz) | 6 luni |
|___________________|_____________________________________|____________________|
| | Tolerana la cldur/frig | Iniial, la fiecare|
| | | 6 luni |
| | | |
| | Durere cronic/acut (da/nu), | Iniial, la fiecare|
| | tratament | 6 luni |
| | | |
| | Depresie (da/nu) | Iniial, la fiecare|
| | | 6 luni |
|___________________|_____________________________________|____________________|
| | Accident vascular cerebral ischemic | Iniial, la fiecare|
| | (da/nu) | 6 luni* |
|___________________|_____________________________________|____________________|
| | Atac ischemic cerebral tranzitor | Iniial, la fiecare|
| | (da/nu) | 6 luni* |
| | | |
| | Examinare imagistic cerebral RMN | Iniial, la fiecare|
| | (da/nu) | 24 - 36 luni* |
|___________________|_____________________________________|____________________|
| ORL | Hipoacuzie, acufene, vertij (da/nu) | Iniial, la fiecare|
| | | 6 luni |
| | | |
| | Audiograma | Iniial, la fiecare|
| | | 24 - 36 luni* |
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Gastroenterologic| Dureri abdominale, diaree (da/nu) | Iniial, la fiecare|
| | | 6 luni |
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Dermatologic | Angiokeratoame (prezen, evoluie) | Iniial, la fiecare|
| | | 6 luni |
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Respiratorie | Tuse, sindrom de obstrucie bronic| Iniial, la fiecare|
| | (da/nu) | 6 luni |
|___________________|_____________________________________|____________________|
| | Fumat (da/nu) | Iniial, la fiecare|
| | | 6 luni |
|___________________|_____________________________________|____________________|
| | Spirometrie | iniial, anual dac|
| | | este anormal, dac|
| | | este normal la |
| | | fiecare 24 - 36 |
| | | luni |
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Oftalmologic | Acuitate vizual, oftalmoscopie, ex.| iniial, anual dac|
| | biomicroscopic | exist tortuoziti|
| | | ale vaselor |
| | | retiniene |
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Alte teste de | Profil lipidic | iniial, anual |
| laborator | | |
|___________________|_____________________________________|____________________|
| | Profil trombofilie (proteina C, | iniial, dac este |
| | proteina S, antitrombina III etc.) | accesibil |
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Teste de laborator| GL-3 plasmatic, anticorpi IgG | Iniial pentru |
| specializate | serici anti-agalsidasum beta | GL-3 plasmatic, la |
| | | 6 luni de la |
| | | iniierea |
| | | tratamentului |
| | | pentru ambele, dac|
| | | sunt accesibile |
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Durere/calitatea | Chestionar "Inventar sumar al | Iniial, la fiecare|
| vieii | durerii" | 6 luni* |
| | | |
| | Chestionar de sntate mos-36 | Iniial, la fiecare|
| | (SF-36) | 6 luni* |
| | | |
| | Chestionar PedsQL (copii) | Iniial, la fiecare|
| | | 6 luni* |
|___________________|_____________________________________|____________________|
| Efecte adverse ale| | Monitorizare |
| terapiei | | continu |
|___________________|_____________________________________|____________________|
Not
* Evaluare necesar la modificarea schemei terapeutice sau la apariia unor complicaii/evenimente renale,
cardiovasculare sau cerebrovasculare.
IV. EVALUAREA I MONITORIZAREA PACIENILOR CU BOAL FABRY CE NU BENEFICIAZ DE
TRATAMENT DE SUBSTITUIE ENZIMATIC se face conform criteriilor i mijloacelor expuse la punctul
D, dar cu periodicitate anual.
V. MSURI TERAPEUTICE ADJUVANTE I PREVENTIVE PENTRU CELE MAI IMPORTANTE

MANIFESTRI ALE BOLII FABRY
______________________________________________________________________________
| Domeniu de | Manifestri | Tratament adjuvant |
| patologie | | i profilactic |
|___________________|_________________________|________________________________|
| Renal | Proteinurie | Inhibitori ai ECA sau blocani |
| | | ai receptorilor de |
| | | angiotensin; |
| | | |
| | Uremie | Dializ sau transplant renal |
| | | (donator cu boal Fabry |
| | | exclus); |
|___________________|_________________________|________________________________|
| Cardiovascular | Hipertensiune arterial | Inhibitori ai ECA, blocani ai |
| | | canalelor de calciu pentru |
| | | combaterea disfunciei |
| | | endoteliale i a vasospasmului;|
| | | |
| | Hiperlipidemie | Statine; |
| | | |
| | Bloc A-V de grad nalt, | Cardiostimulare permanent; |
| | bradicardie sau | |
| | tahiaritmii severe | |
| | | |
| | Stenoze coronariene | PTCA sau by-pass |
| | semnificative | aortocoronarian; |
| | | |
| | Insuficien cardiac | Transplant cardiac; |
| | sever | |
|___________________|_________________________|________________________________|
| Neurologic | Crize dureroase i | Evitarea efortului fizic, a |
| | acroparestezii | circumstanelor care provoac |
| | | crizele; fenitoin, |
| | | carbamazepin, gabapentin; |
| | | |
| | Profilaxia accidentelor | Aspirin 80 mg/zi la brbai |
| | vasculocerebrale | > 30 ani i femei > 35 ani; |
| | | Clopidogrel dac aspirina nu |
| | | este tolerat; ambele dup |
| | | accident vasculocerebral |
| | | ischemic sau atac ischemic |
| | | tranzitor. |
| | | |
| | Depresie, anxietate, | Aport adecvat de vit. B12, |
| | abuz de medicamente | 6,C,folat. |
| | | |
| | | Ex. psihiatric, inhibitori ai |
| | | recaptrii serotoninei; |
|___________________|_________________________|________________________________|
| ORL | Vertij | Trimetobenzamid, |
| | | proclorperazin; |
| | | |
| | Hipoacuzie | Protezare auditiv; |
| | | |
| | Surditate | Implant cohlear; |
|___________________|_________________________|________________________________|
| Dermatologic | Angiokeratoame | Terapie cu laser; |
|___________________|_________________________|________________________________|
| Respiratorie | | Abandonarea fumatului, |
| | | bronhodilatatoare; |
|___________________|_________________________|________________________________|
| Gastrointestinal | Staz gastric | Mese mici, fracionate; |
| | | metoclopramid |
|___________________|_________________________|________________________________|
VI. PRESCRIPTORI
Medicii din specialitile nefrologie, cardiologie, genetic medical, pediatrie, neurologie.
ANEXA 2
REFERAT DE JUSTIFICARE
n atenia Comisiei Naionale pentru aprobarea tratamentului n boala Fabry
- BOALA FABRY -
FO nr. Aflat n eviden din .....

Numr dosar /
Pacient
Nume .................... Prenume ......................
Data naterii ................. CNP ....................
Adresa ........................
Telefon .......................
Casa de Asigurri de Sntate ..........................
Medic curant
Nume .................... Prenume ...................... CNP ..............
Parafa i semntura ...................
Specialitatea .........................
Unitatea sanitar .....................
1. Solicitare:
Iniial: Da Nu
n continuare: Da Nu
Doza de agalzidaz beta recomandat .............................
2. Date clinice
Talia ................. (cm)
Greutatea ............. (Kg)
Data debutului clinic .................
Data confirmrii diagnosticului .......
Metoda de diagnostic utilizat:
- determinarea activitii alfa-galactozidazei plasmatice i leucocitare- valori
............./(valori de referin ale laboratorului ...........)
(Se anexeaz n copie buletinul de analiz)
- Analiza ADN: mutaia identificat ..............
(Se anexeaz n copie buletinul de analiz)
3. Evaluarea renal
Data .......................
Creatinina seric ..........
Uree seric ................
Proteinurie ................
Creatininurie ..............
Clearance creatininic ......
Dializ Da Nu
Transplant renal Da Nu
4. Evaluarea cardiovascular
Data .......................
Tensiunea arterial ........
Cardiomiopatie hipertrofic Da Nu
Aritmii Da Nu
Angor Da Nu
Infarct miocardic Da Nu
Insuficien cardiac congestiv Da Nu
Electrocardiogram Da Nu
Ecocardiografie Da Nu
Investigaii/intervenii cardiace semnificative Da Nu
5. Evaluarea neurologic
Data .......................
Perspiraie (normal, hipohidroz, anhidroz) ..........
Tolerana la cldur/frig .............
Durere cronic/acut ..................
Tratament antialgic ...................
Depresie Da Nu
Accident vascular cerebral Da Nu
Atac ischemic cerebral tranzitor Da Nu
Examinare imagistic cerebral Da Nu
6. Evaluare ORL
Data .......................
Hipoacuzie/Surditate Da Nu
Acufene Da Nu
Vertij Da Nu
Audiograma Da Nu
7. Evaluare gastroenterologic
Data .......................
Dureri abdominale Da Nu
Diaree Da Nu
8. Evaluare dermatologic
Data .......................
Angiokeratoame (prezen, evoluie)
9. Evaluare respiratorie
Data .......................
Tuse Da Nu
Sindrom de obstrucie bronic Da Nu
Spirometrie Da Nu
10. Evaluare oftalmologiei

Data .......................
Acuitate vizual Da Nu
Oftalmoscopie Da Nu
Ex. biomicroscopic Da Nu
11. Durere/calitatea vieii (chestionare)

Data completrii ..................
Chestionar "Inventar sumar al durerii"
Chestionar de sntate mos-36 (SF-36)
Chestionar PedsQL (copii)
12. Efecte adverse ale terapiei cu agalzidaza beta (pn la data actualei evaluri)
.........................
13. Alte afeciuni (n afar de boala Fabry) ...............................
...........................................................................
14. Scurt prezentare de ctre medicul curant a aspectelor eseniale privind istoricul i
evoluia bolii la pacientul respectiv
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
15. Tratamentul recomandat n boala Fabry:
Agalzidaza beta
Doza recomandat: 1 mg/kg corp, la fiecare 2 sptmni
Perioada de tratament recomandat: 26 sptmni
Nr. total de flacoane AGALZIDAZA BETA a 35 mg ............... pentru perioada recomandat.
16. Alte observaii referitoare la tratament
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Semntura i parafa medicului curant
ANEXA 3
CONSIMMNT INFORMAT
Subsemnatul .............................., CNP .........................., domiciliat n ...................., telefon ................. suferind de

boala Fabry cu care am fost diagnosticat din data de ............., am fost pe deplin informat n legtur cu
manifestrile i complicaiile posibile ale bolii.
Am fost pe deplin informat asupra beneficiilor tratamentului cu agalzidaz beta privind ameliorarea simptomelor
actuale i prevenirea complicaiilor ulterioare.
De asemenea, am fost informat n legtur cu necesitatea administrrii n perfuzie a tratamentului cu agalzidaz
beta tot la dou sptmni pe termen nelimitat, precum i n legtur cu riscurile acestui tratament.
M angajez s respect cu strictee toate prescripiile medicale legate de tratamentul cu agalzidaz beta i msurile
adjuvante i profilactice.
M angajez s respect cu strictee recomandrile privind evalurile medicale periodice necesare pe tot parcursul
administrrii tratamentului cu agalzidaz beta.
Sunt de acord s mi se aplice tratamentul cu agalzidaz beta, precum i cu condiionrile aferente menionate mai
sus.
Nume prenume pacient, Semntura,
Nume prenume medic curant, Semntura,
Data ........................
DCI: INSULINUM LISPRO
Insulina lispro este un analog de insulin cu durat scurt de aciune. Un ml conine

100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulina lispro (de origine ADN recombinant produs pe
E.coli) sau 200 uniti insulin lispro (echilavent la 6,9 mg)..
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulin lispro
Aduli, copii cu vrst peste 2 ani, cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar
tratamentul cu insulin.
II. Doze i mod de administrare :
1. Doza de Insulin lispro este individualizat i stabilit de ctre medic n
concordan cu necesitile pacientului.
2. Insulina lispro se administreaz subcutanat, la nivelul braelor, coapselor, feselor
sau abdomenului sau prin pomp continu de perfuzie. Insulina lispro poate fi
utilizat n perfuzie continu subcutanat cu insulin, n continuare PCSI, n pompe
adecvate pentru perfuzia de insulin subcutanat.
Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotat, astfel nct s nu se foloseasc acelai
loc mai frecvent dect aproximativ o dat pe lun. Administrat subcutanat, insulina
lispro i exercit efectul rapid i are o durat mai mic de aciune (2 pn la 5 ore),
comparativ cu insulina solubil. Acest debut rapid al aciunii permite ca o injecie de
insulin lispro s se administreze foarte aproape n timp de momentul mesei. Debutul
mai rapid al aciunii n comparaie cu insulina uman solubil se menine indiferent
de locul injectrii. Ca i n cazul tuturor preparatelor de insulin, durata de aciune a
Insulinei lispro este n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatura i
activitatea fizic.
3. Insulina lispro poate s fie administrata i intravenos, de exemplu pentru controlul
glicemiei n timpul cetoacidozei, bolilor acute sau n perioadele intra- i
postoperatorii.
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulin lispro, se recomand o
monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu
creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o ajustare
suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi
necesar, de exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului de via
al pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac survin alte situaii care
cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al pacienilor. La
aceti pacieni se recomand monitorizarea atent a glicemiei i ajustarea dozelor de
insulin lispro.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
Hipoglicemia.
Folosirea unor doze insuficiente sau ntreruperea tratamentului, n special n diabetul
zaharat insulino-dependent, poate determina hiperglicemie i cetoacidoz diabetic,
stri patologice potenial letale.
O consecin farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este faptul c
o posibil hipoglicemie se manifest mai precoce dup administrare dect n cazul
insulinei umane solubile.
Schimbarea tipului sau mrcii de insulin administrat unui pacient cu un alt tip sau
cu o alt marc trebuie fcut numai sub supraveghere medical strict.
Dac este utilizat asocierea cu pioglitazon, pacienii trebuie supravegheai pentru
identificarea de semne i simptome ale insuficienei cardiace, cretere n greutate i
edeme.
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Insulina lispro sunt n principal
dependente de doz i sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor
produse de insulin, hipoglicemia este, n general, cea mai frecvent reacie advers.
Aceasta poate s apar dac doza de insulin este prea mare comparativ cu
necesarul de insulin.
Alergia local este frecvent. Lipodistrofia la locul injectrii este mai puin frecvent.
VII. ntreruperea tratamentului : decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre specialistul
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n diabet,
medici desemnai.
DCI: INSULINUM ASPART
Insulina aspart este un analog de insulin cu durat scurt de aciune . O unitate de

insulin aspart (obinut prin tehnologie ADN recombinant pe Saccharomyces
cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulin aspart baz anhidr.
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulin aspart

Aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 1 an sau peste, cu diabet zaharat, atunci cnd
este necesar tratamentul cu insulin.
1. Doza de insulin aspart este individualizat i stabilit de ctre medic n concordan
cu necesitile pacientului. De regul, insulina aspart trebuie utilizat n asociere cu
insuline cu aciune intermediar sau prelungit injectate cel puin o dat pe zi.
2. Insulina aspart are un debut mai rapid i o durat mai scurt a aciunii dect insulina
uman solubil. Datorit debutului su rapid, insulina aspart trebuie administrat, n
general, imediat nainte de mas. Atunci cnd este necesar, insulina aspart poate fi
administrat imediat dup mas.
3. Insulina aspart se administreaz subcutanat, la nivelul abdomenului, coapsei, n
regiunile deltoidian sau gluteal. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotaie n
cadrul aceleiai regiuni anatomice. Atunci cnd se injecteaz subcutanat n peretele
abdominal, debutul aciunii va fi la 10 - 20 minute de la injectare. Efectul maxim se
manifest ntre 1 i 3 ore de la administrare. Durata aciunii este de 3 - 5 ore. Ca i n
cazul celorlalte insuline, durata aciunii variaz n funcie de doz, locul injectrii, fluxul
sanguin, temperatur i activitatea fizic. Ca i n cazul altor insuline, administrarea
subcutanat la nivelul peretelui abdominal asigur o absorbie mai rapid dect din alte
locuri de injectare. Totui, indiferent de locul injectrii, debutul aciunii este mai rapid
dect pentru insulina uman solubil. Insulina aspart poate fi utilizat n PCSI n pompe
adecvate pentru perfuzia de insulin. PCSI trebuie administrat n peretele abdominal.
4. De asemenea, dac este necesar, insulina aspart poate fi administrat intravenos de
ctre personal medical de specialitate.
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulin aspart, se recomand o
suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesar,
de exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului de via al
pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac survin alte situaii care cresc
susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
insulin aspart.
IV. Contraindicaii
O consecin farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este faptul c o
posibil hipoglicemie se manifest mai precoce dup administrare dect n cazul
insulinei umane solubile.
Schimbarea tipului sau mrcii de insulin administrat unui pacient cu un alt tip sau cu o
alt marc trebuie fcut numai sub supraveghere medical strict. La pacienii care
utilizeaz insulina aspart poate fi necesar creterea frecvenei administrrilor sau o
modificare a dozelor fa de insulinele folosite obinuit. Dac este necesar ajustarea
dozelor, aceasta poate fi fcut la primele doze sau n primele sptmni sau luni de
tratament.
Dac este utilizat asocierea cu pioglitazona, pacienii trebuie supravegheai pentru
edeme
Sigurana i eficacitatea insulinei aspart la copii sub 1 an nu fost stabilite. Nu sunt
disponibile date
Vrstnici (cu vrsta 65 ani): Insulinum aspart poate fi administrat i la pacienii
vrstnici dar monitorizarea glicemiei trebuie intensificat i doza de insulin aspart
trebuie ajustat n funcie de necesitile individuale
Sarcina: Insulinum aspart poate fi utilizat n timpul sarcinii. Datele provenite din studiile
clinice nu indic nicio reacie advers asupra sarcinii sau sntii ftului/nou nscutului
a insulinei aspart, comparativ cu insulina uman.
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz insulina aspart sunt n principal
produse de insulina, hipoglicemia este, n general, cea mai frecvent reacie advers.
Aceasta poate s apar dac doza de insulin este prea mare comparativ cu necesarul
de insulin.
Reaciile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacie i prurit la locul de
injectare. Cele mai multe reacii la locul de injectare sunt minore i tranzitorii, adic
dispar n cteva zile, pn la cteva sptmni, pe parcursul tratamentului.
VII. ntreruperea tratamentului: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a
medici desemnai.
DCI: PLERIXAFOR
Indicaie
n asociere cu G-CSF (factor de stimulare a coloniilor formatoare de granulocite)
pentru creterea mobilizrii de celule stem hematopoietice n sngele periferic
pentru recoltarea n vederea transplantului autolog ulterior la pacienii cu limfom i
mielom multiplu ai cror celule se mobilizeaz greu.
Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)

Doza recomandat de plerixafor este de 0,24 mg/kg i zi. Trebuie administrat
prin injecie subcutanat cu 6 - 11 ore nainte de iniierea fiecrei afereze, dup
administrarea n prealabil, timp de 4 zile, a factorului de stimulare a coloniilor
formatoare de granulocite (G-CSF). Avnd n vedere creterea expunerii odat cu
creterea greutii corporale, doza de plerixafor nu trebuie s depeasc 40 mg pe
zi.
Se administreaz timp de 2 - 4 (i pn la 7) zile consecutive.
Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)
Efecte hematologice
- Hiperleucocitoz
Administrarea de plerixafor n asociere cu G-CSF crete numrul de leucocite
circulante, precum i populaiile de celule stem hematopoietice. n timpul
tratamentului trebuie monitorizat numrul leucocitelor din snge. Administrarea la
pacienii cu numrul de neutrofile din sngele periferic peste 50 x 109/l trebuie
efectuat pe baza evalurii clinice.
- Trombocitopenie
Trombocitopenia este o complicaie cunoscut a aferezei i a fost observat la
pacienii tratai cu plerixafor. Numrul de plachete trebuie monitorizat la toi
pacienii tratai i supui aferezei.
Reacii alergice
Plerixafor a fost mai puin frecvent asociat cu poteniale reacii sistemice legate
de injectarea subcutanat, cum sunt urticarie, tumefacie periorbitar, dispnee sau
hipoxie. Simptomele au rspuns la tratament (de exemplu cu antihistaminice,
corticosteroizi, hidratare sau oxigen suplimentar) sau s-au remis spontan. Trebuie
luate msuri de precauie adecvate din cauza riscului de apariie a acestor reacii.
Reacii vasovagale
Dup injectarea subcutanat, pot aprea reacii vasovagale, hipotensiune arterial
ortostatic i/sau sincop. Trebuie luate msuri de precauie adecvate din cauza
riscului de apariie a acestor reacii.
Splenomegalie
Posibilitatea ca plerixaforul n asociere cu G-CSF s provoace mrirea splinei nu
poate fi exclus. Din cauza apariiei foarte rare a rupturilor de splin dup
administrarea de G-CSF, persoanele tratate cu plerixafor n asociere cu G-CSF,
care raporteaz dureri abdominale superioare stngi i/sau dureri scapulare sau n
umr trebuie evaluate din punct de vedere al integritii splinei.
Sodiu
Mozobil conine mai puin de 1 mmol de sodiu (23 mg) pe doz, adic practic
"nu conine sodiu".
Criterii de excludere din tratament

Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
Prescriptori: medicii din specialitile hematologie sau oncologie medical,

dup caz.
DCI: SAPROPTERINUM
Criterii de includere:
- Pacieni aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 4 ani sau peste, cu diagnostic
de hiperfenilalaninemiei (HFA) cu fenilcetonurie (FCU), care au fost identificai c
rspund la un astfel de tratament.
- Pacieni aduli, adolescent i copii de toate vrstele cu diagnostic de
hiperfenilalaninemiei (HFA) cu deficit de tetrahidrobiopterin (BH4) care au fost
identificai c rspund la un astfel de tratament.
TRATAMENT (doze, mod de administrare, ajustarea dozelor, perioada de

tratament)
n timpul administrrii sapropterinei, este necesar monitorizarea activ a

ingestiei de fenilalanin din diet, precum i a ingestiei totale de proteine, pentru a
asigura un control adecvat al concentraiei plasmatice de fenilalanin i echilibrul
nutriional.
Deoarece HFA determinat fie de FCU, fie de deficitul de BH4, este o afeciune
cronic, odat ce se demonstreaz rspunsul la tratament, se recomand
administrarea ca tratament de lung durat.
FCU
Doza de iniiere a tratamentului cu sapropterina la pacienii aduli, adolesceni i
copii cu FCU este de 10 mg/kg, o dat pe zi. Doza se poate ajusta, de obicei ntre 5
i 20 mg/kg/zi, pentru a obine i menine concentraiile plasmatice adecvate de
fenilalanin, recomandate de medic.
Deficitul de BH4
Doza de iniiere a tratamentului la pacienii aduli, adolesceni i copii cu deficit
de BH4 este de 2 pn la 5 mg/kg greutate corporal, o dat pe zi. Doza poate fi
ajustat pn la 20 mg/kg i zi.
Ajustarea dozei
Doza zilnic calculat pe baza greutii corporale trebuie rotunjit pn la cel
mai apropiat multiplu de 100. De exemplu, o doz zilnic calculat de 401 mg pn
la 450 mg trebuie rotunjit descresctor la 400 mg. O doz calculat de 451 mg
pn la 499 mg trebuie rotunjit cresctor pn la 500 mg.
Este posibil s fie necesar s se mpart doza zilnic total n 2 sau 3 prize,
repartizate de-a lungul zilei, pentru a optimiza efectul terapeutic.
MONITORIZAREA TRATAMENTULUI (PARAMETRII CLINICO-
PARACLINICI I PERIODICITATE)
Concentraiile plasmatice ale fenilalaninei trebuie determinate nainte de iniierea

tratamentului, la o sptmn dup nceperea tratamentului cu doza de iniiere
recomandat i sptmnal timp de peste o lun la fiecare ajustare a dozei.
Un rspuns satisfctor este definit ca o reducere >/= 30% a concentraiilor
plasmatice de fenilalanin sau atingerea obiectivelor terapeutice cu privire la
concentraiile plasmatice de fenilalanin definite pentru fiecare pacient n parte de
ctre medicul curant. Pacienii care nu vor atinge acest nivel de rspuns n timpul
perioadei test de o lun, trebuie considerai ca non-responsivi.
Evaluri clinice regulate (monitorizarea concentraiilor plasmatice de
fenilalanin i tirozin, a aportului nutriional i a dezvoltrii psihomotorii).
Criterii de excludere
non-responsivi
Prescriptori: medici din specialitatea diabet, nutriie i boli metabolice, medici din specialitatea
pediatrie din unitatile sanitare nominalizate pentru derularea programului, cu aprobarea comisiei
de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate
Insulina lispro este un analog de insulin cu profil al activitii care este foarte asemntor cu
acela al unei insuline bazale (NPH) pe o perioad de aproximativ 15 ore. Insulina lispro este
constituit din suspensie de protamin a insulinei lispro. Un ml conine 100 U (echivalent cu 3,5
mg) insulin lispro (de origine ADN recombinant produs pe E.coli)
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro
Insulina lispro este indicat n tratamentul pacienilor cu diabet zaharat care necesit insulin
pentru meninerea homeostaziei glucozei.
II. Doze i mod de administrare:
1. Doza de Insulina lispro este individualizat i stabilit de ctre medic n concordan cu

necesitile pacientului.
2. Insulina lispro se poate administra n asociere cu insulina lispro cu durata scurta de

actiune. Insulina lispro trebuie administrat numai prin injectare subcutanat. Insulina lispro nu
trebuie administrat intravenos.
3. Administrarea subcutanat trebuie fcut la nivelul braelor, coapselor, feselor sau

abdomenului. Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotat, astfel nct acelai loc s nu fie
folosit mai frecvent dect aproximativ o dat pe lun.
4. Insulina lispro are un profil al activitii care este foarte asemntor cu acela al unei insuline
bazale (NPH) pe o perioad de aproximativ 15 ore. Ca i n cazul tuturor preparatelor de
insulin, durata aciunii Insulina lispro este n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin,
temperatur i activitatea fizic.
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina lispro, se recomand o monitorizare

metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu creterea consecutiv a
sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o ajustare suplimentar a regimului terapeutic.
De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesar, de exemplu, n caz de modificri ale greutii
corporale, ale stilului de via al pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac
survin alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al pacienilor. La aceti
pacieni se recomand monitorizarea atent a glicemiei i ajustarea dozelor de insulin lispro.
IV. Contraindicaii
Hipoglicemia
Folosirea unor doze insuficiente sau ntreruperea tratamentului, n special n diabetul zaharat
insulino-dependent, poate determina hiperglicemie i cetoacidoz diabetic, stri patologice
potenial letale.

posibil hipoglicemie se manifest mai precoce dup administrare dect n cazul insulinei
umane solubile.
Schimbarea tipului sau mrcii de insulin administrat unui pacient cu un alt tip sau cu o alt
marc trebuie fcut numai sub supraveghere medical strict.
Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luat n considerare numai n cazul n
care se ateapt un beneficiu comparativ cu insulina obinuit.
VI. Reacii adverse
dependente de doz i sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de
insulin, hipoglicemia este, n general, cea mai frecvent reacie advers. Aceasta poate s
apar dac doza de insulin este prea mare comparativ cu necesarul de insulin.

tratamentului va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la
fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n diabet, medici
desemnai.
DCI: INSULINUM ASPART
Insulina aspart forma premixat 30 este un analog premixat de insulin ce conine

insulin aspart solubil i protamin, insulin aspart cristalizat n raport de 30/70. 1 ml
suspensie conine insulin aspart solubil/ insulin aspart cristalizat cu protamin n
raport de 30/70 (echivalent cu 3,5 mg) 100 uniti.
Insulina aspart este produs n Saccharomyces cerevisiae, prin tehnologie ADN
recombinat
I. Criterii de includere
Aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 10 ani i peste, cu diabet zaharat, atunci cnd
1. Insulina aspart forma premixat 30 poate fi administrat n monoterapie la pacienii cu
diabet zaharat tip 2 sau n asociere cu medicamente antidiabetice orale pentru care este
aprobat asocierea cu insulin, atunci cnd acele medicamente antidiabetice orale n
monoterapie nu realizeaz un control glicemic satisfctor. Cnd Insulina aspart forma
premixat 30 se administreaz o dat pe zi, iar doza este mai mare de 30 de uniti, n
general este recomandat s se mpart doza n dou pri i s se efectueze dou
administrri.
2. La pacienii cu diabet zaharat tip 1, necesarul individual de insulin este cuprins
obinuit ntre 0,5 i 1,0 Uniti/kg i zi i poate fi asigurat total sau parial de Insulin
aspart forma premixat 30. Doza de Insulin aspart forma premixat 30 se stabilete
individual, n concordan cu nevoile pacientului.
3. Insulina aspart forma premixat 30 prezint un debut al aciunii mai rapid dect
insulina uman bifazic i trebuie administrat, n general, imediat nainte de mas.
Cnd este necesar, Insulina aspart forma premixat 30 se poate administra la scurt timp
dup mas.
4. Insulina aspart forma premixat 30 se administreaz numai subcutanat n coaps sau
peretele abdominal. Se poate administra, de asemenea, n regiunea fesier sau
deltoidian. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotaie n cadrul aceleiai
regiuni. Ca i n cazul celorlalte insuline, durata aciunii variaz n funcie de doz, locul
injectrii, fluxul sanguin, temperatur i activitatea fizic. Insulina aspart forma premixat
30 nu se administreaz niciodat intravenos.
5. Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al pacientului.
6. Insulina aspart forma premixat 30 poate fi utilizat la copii i adolesceni ncepnd
de la vrsta de 10 ani n cazul n care insulina premixat este preferat. Pentru copii cu
vrsta cuprins ntre 6 i 9 ani datele clinice sunt limitate. Nu au fost efectuate studii cu
Insulin aspart form premixat 30 la copii cu vrsta sub 6 ani.
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina aspart, se recomand o
IV. Contraindicaii
Posologia inadecvat sau ntreruperea tratamentului, ndeosebi n diabetul de tip 1 duce
la hiperglicemie i cetoacidoz diabetic, condiii potenial letale.
Omiterea unei mese sau efortul fizic excesiv, neplanificat poate duce la hipoglicemie.
Comparativ cu insulina uman bifazic, Insulina aspart forma premixat 30 poate avea
un efect mai pronunat de scdere a glicemiei pn la 6 ore dup injectare. n funcie de
pacient, poate fi necesar compensarea acestui fenomen prin adaptarea dozei de
insulin i/sau a aportului alimentar.
Insulina aspart forma premixat 30 se administreaz strict n funcie de orarul meselor.
De aceea, la pacienii cu afeciuni concomitente sau tratai cu alte medicamente care pot
ntrzia absorbia alimentelor, trebuie avut n vedere debutul rapid al aciunii.
Modificri ale concentraiei, mrcii (productorul), tipului, speciei i/sau metodei de
fabricaie) pot face necesar modificarea dozei. La pacienii tratai cu Insulina aspart
forma premixat 30 poate fi necesar modificarea posologiei folosit n cazul insulinei
lor uzuale. Dac este necesar modificarea dozei, aceasta se poate face de la prima
doz sau n timpul primelor sptmni sau luni de tratament.
Experiena clinic privind folosirea insulinei aspart n timpul sarcinii este limitat. n
timpul alptrii nu exist restricii privind tratamentul cu Insulina aspart forma premixat
30. Tratamentul cu insulin al mamelor care alpteaz nu prezint risc pentru copil.
Totui, poate fi necesar ajustarea dozei de Insulin aspart forma premixat 30.
Asocierea Insulin aspart forma premixat 30 cu pioglitazon trebuie avut n vedere
numai dup o evaluare clinic a riscului pacientului de dezvoltare a unor semne sau
simptome de insuficien cardiac, surplus ponderal i edeme.
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Insulina aspart forma premixat
30 sunt n principal dependente de doz i sunt datorate efectului farmacologic al
insulinei. Similar altor produse de insulin, hipoglicemia este, n general, cea mai
frecvent reacie advers. Aceasta poate s apar dac doza de insulin este prea
mare comparativ cu necesarul de insulin i de aceea, pe durata intensificrii dozajului,
este necesar o atenie special.
Reaciile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacie i prurit . Cele mai
multe reacii la locul de injectare sunt minore i tranzitorii, adic dispar n cteva zile,
pn la cteva sptmni, pe parcursul tratamentului.
medici desemnai.
DCI INSULINUM GLULIZINA
Insulina glulizina este un analog de insulin uman cu aciune rapid produs prin
tehnologia ADN-ului recombinant utiliznd tulpini de Escherichia coli. Fiecare ml conine
insulin glulizin 100 Uniti (echivalent cu 3,49 mg)
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina glulizina

Adulii i copii peste 6 ani cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar tratamentul cu
insulin.
1. Regimul de doze de Insulin glulizin trebuie ajustat individual.
2. Insulina glulizin trebuie utilizat n regimuri terapeutice care includ o insulin cu durat
de aciune intermediar sau lung sau analogi de insulin bazal i poate fi utilizat n
asociere cu antidiabetice orale.
3. Insulina glulizin trebuie administrat cu puin timp (0 - 15 min) nainte de mas, in
timpul mesei sau imediat dup mas.
4. Insulina glulizin trebuie administrat subcutanat n peretele abdominal, coaps sau
muchiul deltoid sau n perfuzie continu n peretele abdominal. n cadrul aceleiai
regiuni (abdomen, coaps sau muchi deltoid), locurile injectrii i ale perfuzrii trebuie
alternate de la o injecie la alta. Viteza absorbiei i, consecutiv, debutul i durata
aciunii, pot fi influenate de locul injectrii, exerciiul fizic i ali factori. Injectarea
subcutanat n peretele abdominal asigur o absorbie puin mai rapid dect de la
nivelul altor locuri de injectare.
Insulina glulizin poate fi administrat intravenos. Administrarea pe aceast cale trebuie
efectuat de ctre personalul medical
n timpul tratamentului cu insulin se recomand determinri repetate ale glicemiei prin
automonitorizare cu scopul de a evita att hiperglicemia ct i hipoglicemia.
Hipoglicemia poate s apar ca rezultat al unui exces de activitate a insulinei comparativ
cu aportul alimentar i consumul energetic. Nu sunt disponibile date specifice cu privire
la supradozajul cu insulin glulizin.
IV. Contraindicaii
Hipoglicemie
stri patologice potenial letale. O consecin farmacodinamic a aciunii rapide a
analogilor de insulin este faptul c o posibil hipoglicemie se manifest mai precoce
dup administrare dect n cazul insulinei umane solubile. Trecerea unui pacient la un
nou tip sau la o alt marc de insulin trebuie fcut sub supraveghere medical strict.
edeme.
Datele provenite din utilizarea insulinei glulizin la gravide sunt limitate .
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Insulina glulizin sunt n principal
produse de insulin, hipoglicemia este, n general, cea mai frecvent reacie advers.
Aceasta poate s apar dac doza de insulin este prea mare comparativ cu necesarul
de insulin.
Reaciile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacie i prurit la locul de
injectare. Cele mai multe reacii la locul de injectare sunt minore i tranzitorii, adic
dispar n cteva zile, pn la cteva sptmni, pe parcursul tratamentului.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n diabet sau
medici desemnai.
DCI: PIOGLITAZONUM

1. n monoterapie:
- la pacienii cu DZ tip 2 i insulinorezisten important, care nu tolereaz metforminul
sau la care este contraindicat, i la care valoarea HbA1c este >/= 7%, dei msurile de
respectare a stilului de via au fost aplicate i respectate de cel puin 3 luni.
Insulinorezisten important este sugerat de:
-indice de mas corporal, n continuare IMC >/= 30 kg/mp
- circumferina abdominal, n continuare CA > 94 cm la brbai i > 80 cm la femei
- alte elemente ale sindromului metabolic.
2. n terapie oral dubl, n asociere cu:
- metformin, la pacienii cu glicemia insuficient controlat, dup cel puin 3 luni de
metforminului n doza maxim tolerat (valoarea HbA1c >/= 7%)
- un derivat de sulfoniluree la pacienii care prezint intoleran la metformin sau pentru
care metforminul este contraindicat, glicemia fiind insuficient controlat, dei msurile de
respectare a stilului de via i administrarea unui derivat de sulfoniluree, n doz
maxim tolerat, au fost aplicate de cel puin 3 luni. (valoarea HbA1c >/= 7%).
3. n terapie oral tripl
- la pacienii cu DZ tip 2 i insulinorezisten important la care, dup cel puin 3 luni de
metforminului n asociere cu derivai de sulfoniluree, n doze maxime tolerate, valoarea
HbA1c >/= 7%.
4. Pioglitazona este, de asemenea, indicat n combinaie cu insulin, la pacienii cu DZ
tip 2 i insulinorezisten important, care nu tolereaz metforminul sau la care este
contraindicat i la care HbA1c este >/= 7%, n ciuda msurilor de modificare a stilului de
via i a administrrii unei insulinoterapii n doze adecvate, pe o perioad de minim 3
luni.
II. Doze
Pioglitazona: 15 - 30 mg/zi i, n caz de neatingere a intei dup 3 luni (HbA1c < 7%),
doza se poate crete la 45 mg/zi.
n asocierea cu insulin, doza curent de insulin poate fi pstrat dup iniierea
tratamentului cu pioglitazon. Dac pacienii raporteaz hipoglicemie, doza de insulin
trebuie sczut.
III. Criterii de evaluare a eficacitii terapeutice
1. Pacientul va fi monitorizat. Eficiena terapiei trebuie evaluat la intervale regulate, de
1 - 3 luni.
2. Ori de cte ori se produc modificri ale schemei terapeutice, eficiena acestora trebuie
probat prin determinarea glicemiei a jeun i postprandiale (acolo unde este posibil, i a
HbA1c).
3. Schemele terapeutice instituite vor fi meninute doar dac demonstreaz un avantaj
terapeutic i sunt de folos la obinerea i meninerea echilibrului metabolic n intele
propuse. La rezultate similare (n termenii intelor terapeutice i ai calitii vieii
pacientului) vor fi meninute schemele terapeutice cu un raport cost-eficien ct mai
bun.
4. Dup atingerea i meninerea intelor terapeutice se va testa posibilitatea meninerii
acestora n condiiile reducerii dozelor: se va testa doza minim eficient.
IV. Contraindicaii
- hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
- insuficien cardiac sau istoric de insuficien cardiac (stadiile NYHA I pn la IV)
- insuficien hepatic
- cetoacidoz diabetic
- neoplasm de vezic urinar confirmat n prezent sau antecedente de neoplasm de
vezic urinar
- hematurie macroscopic neinvestigat
-boala cardiac ischemic.
V.Precautii
Retenia hidric i insuficien cardiac .
Monitorizarea funciei hepatice .
Tulburri oculare .
Creterea greutii corporale: greutatea pacientului trebuie determinat periodic.
Anemia .
Hipoglicemia .
Tulburri osoase.
Nu se vor folosi tiazolidindione la pacienii dializai.
Comprimatele de pioglitazon conin lactoz i de aceea nu trebuie administrate la
pacienii cu afeciuni ereditare rare de intoleran la galactoz, deficit de lactaz sau
sindrom de malabsorbie la glucoz-galactoz.
VIII. Prescriptori: Iniierea se face de ctre medicii diabetologi, ali medici specialiti cu
de sntate
DCI: ACIDUM TIOCTICUM (ALFA-LIPOICUM)

Acidul alfa-lipoic este indicat pentru tratamentul tulburrilor senzitive din
polineuropatia diabetic.

La aduli, n cazul tulburrilor senzitive din polineuropatie diabetic, doza
recomandat este de 600 mg acid alfa-lipoic pe zi.
Modul i durata de administrare

Medicamentul poate fi administrat independent de mese, cu suficient lichid.
(Deoarece acidul alfa-lipoic interacioneaz cu alimentele, se recomand
administrarea medicamentului a jeun, pentru a mbunti absorbia).
Deoarece polineuropatia diabetic este o boal cronic, poate fi necesar
tratament cronic. Decizia asupra fiecrui caz trebuie s aparin medicului care
trateaz pacientul.
III. Contraindicaii
Acidul alfa-lipoic este contraindicat la pacienii cu hipersensibilitate cunoscut la
acid alfa-lipoic sau la oricare dintre excipienii produsului.
IV. Atenionri i precauii speciale

La copii i adolesceni nu se recomand tratamentul cu acidul alfa-lipoic,
deoarece nu exist experien clinic pentru aceste grupe de vrst. Deoarece nu
sunt disponibile date cu privire la sigurana administrrii acidului alfa-lipoic n
timpul sarcinii, se recomand ca pacienta, dup apariia sarcinii, s nu continue s
utilizeze acidul alfa-lipoic dect la recomandarea medicului. Nu se cunoate dac
acidul alfa-lipoic se excret n laptele matern. De aceea, acidul alfa-lipoic nu
trebuie administrat niciodat n timpul alptrii.
Interaciuni cu alte produse medicamentoase, alte interaciuni

Nu se poate exclude faptul c administrarea concomitent a acidului alfa-lipoic
poate diminua efectul cisplatinei. Efectul insulinei i antidiabeticelor orale de
scdere a glicemiei crescute, poate fi potenat. De aceea, se recomand un control
glicemic repetat, mai ales la nceputul terapiei cu acid alfa-lipoic. n cazuri izolate,
poate fi necesar scderea dozei de insulin, respectiv de antidiabetice orale, pentru
a evita apariia hipoglicemiilor.
n timpul tratamentului cu acidul alfa-lipoic este contraindicat consumul de
alcool etilic, deoarece alcoolul etilic i metaboliii acestuia scad efectul terapeutic
al acidului alfa-lipoic.
V. Reacii adverse
Pn n prezent nu s-au raportat reacii adverse dup administrarea de preparate
medicamentoase care conin acid alfa-lipoic. Totui, reaciile adverse care sunt
cunoscute c apar dup administrare intravenoas nu poate fi exclus cu certitudine
n relaia administrrii acestor comprimate filmate. Ocazional, dup administrarea
rapid n perfuzie pot s apar cefalee, dispnee, care ulterior dispar spontan. La
locul de puncie sau sistemic, pot s apar reacii alergice cu urticarie i erupii
cutanate locale sau chiar oc. n cazuri izolate, dup administrarea intravenoas a
medicamentului, s-au observat crampe musculare, diplopie, purpur i
trombocitopatii. n cazuri izolate, datorit creterii utilizrii glucozei, pot s apar
hipoglicemii.
VI. PRESCRIPTORI
Iniierea terapiei se face de ctre medicii din specialitatea diabet zaharat,
nutriie i boli metabolice i/sau medici cu competen/atestat n diabet i/sau
medici din specialitatea neurologie; continuarea terapiei se poate face i de ctre
medicii de familie n doza i pe durata recomandat n scrisoarea medical.
DCI: SITAGLIPTINUM
I. Criterii de includere n tratamentul specific

tratamentul diabetului zaharat de tip 2:
- la pacienii cu diabet zaharat de tip 2, pentru mbuntirea controlului glicemic, n
asociere cu metformin, cnd dieta i exerciiul fizic plus metforminul doza maxim
tolerat nu realizeaz un control glicemic adecvat
asociere cu o sulfoniluree, cnd dieta i exerciiul fizic plus sulfonilureea n monoterapie
la doza maxim tolerat nu realizeaz un control glicemic adecvat i cnd metforminul
nu poate fi utilizat datorit contraindicaiilor sau intoleranei.
asociere cu o sulfoniluree i metformin, cnd dieta i exerciiul fizic plus terapia dual cu
aceste medicamente nu realizeaz un control glicemic adecvat.
- la pacienii cu diabet zaharat de tip 2, n asociere cu agoniti PPAR cnd dieta i
exerciiul fizic plus agonitii PPAR n monoterapie nu realizeaz un control glicemic
adecvat.
- la pacienii cu diabet zaharat de tip 2 sub form de terapie adugat tratamentului
cu insulin (cu sau fr metformin), cnd dieta i exerciiul fizic plus doza stabil de
insulin nu realizeaz un control glicemic adecvat.

Doza de sitagliptin este de 100 mg, o dat pe zi. Se menine doza de metformin sau de
agonist PPARy, iar sitagliptina se administreaz concomitent. n cazul n care
sitagliptina este administrat n asociere cu o sulfoniluree sau insulin, trebuie avut n
vedere utilizarea unei doze mai mici de sulfoniluree, pentru a diminua riscul
hipoglicemiei. n cazul n care este omis o doz de sitagliptin, aceasta trebuie
administrat imediat dup ce pacientul i amintete. Nu trebuie administrat o doz
dubl n aceeai zi.
- de catre specialistul diabetolog, n functie de fiecare caz n parte, pe baza unor
parametri clinici i paraclinici;
- clinic: tolerana individual, indicii antropometrici, semne/simptome de reacie alergic,
semne/simptome de hipoglicemie,examen clinic complet;
- paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie a-jeun i postprandial n functie
de fiecare caz n parte, HbA1c la iniierea tratamentului i la 3 luni, ulterior la schimbarea
dozelor sau a schemei de tratament), parametrii funciei renale inainte de iniierea
tratamentului i periodic ulterior.
IV. Contraindicaii
1. Generale Inhibitorii DPP 4 nu trebuie utilizai la pacieni cu diabet zaharat tip 1 sau
pentru tratamentul cetoacidozei diabetice.
2. Hipoglicemia n cazul utilizrii n asociere cu un alt antidiabetic oral. n studiile clinice
n care s-au administrat inhibitorii DPP-4 n monoterapie i n asociere cu medicamente
care nu sunt cunoscute ca determinnd hipoglicemie(de exemplu, metformin sau
pioglitazon), frecvena apariiei hipoglicemiilor a fost similar cu cele raportate la
pacienii la care s-a administrat placebo. n cazul asocierii inhibitorilor DPP-
4(sitagliptina) cu sulfonilureice se impune reducerea dozei de sulfoniluree.
3. Pacienii cu insuficien renal : Nu este necesar ajustarea dozei de sitagliptina la
pacienii cu insuficien renal uoar(clearance al creatininei [ClCr] > 50 ml/min). La
pacienii cu insuficien renal moderat ([ClCr] >30 pana la < 50 ml/min) doza de
sitagliptin este de 50 mg/zi. La pacienii cu insuficien renal sever ([ClCr] <30
ml/min) sau cu boal renal n stadiul terminal necesitnd hemodializ sau dializ
peritoneal doza de sitagliptina este de 25 mg/zi , tratamentul poate fi administrat
indiferent de momentul dializei.
4. Pacieni cu insuficien hepatic : Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii cu
insuficien hepatic uoar pn la moderat. Sitagliptina nu a fost evaluat la pacienii
cu insuficien hepatic sever.
5.Pancreatita acut : utilizarea inhibitorilor DPP-4 a fost asociat cu riscul de a dezvolta
pancreatit acut.Pacienii trebuiesc informai despre simptomul caracteristic al
pancreatitei acute :durere abdominal sever,persistent.Remisiunea pancreatitei a fost
observat dup ntreruperea administrrii de sitagliptin (cu sau far tratament de
susinere).Dac se suspecteaza pancreatita, sitagliptinul i alte medicamente potenial
suspecte ,trebuiesc ntrerupte;dac pancreatita acut este confirmat ,tratamentul cu
sitagliptin nu trebuie reluat.Se recomand pruden la pacienii cu antecedente de
pancreatit.
6. Copii i adolesceni : Inhibitorii DPP-4 nu sunt recomandai la copii i adolescenii cu
vrsta sub 18 ani datorit lipsei datelor privind sigurana i eficacitatea medicamentului.
7. Sarcina i alptarea : Nu exist date adecvate privind utilizarea inhibitorilor DPP- 4 la
femeile gravide i n cursul alaptrii.
VI. Efecte adverse:
- cefalee;
- susceptibilitate crescut pentru infecii la nivelul cilor aeriene superioare.
VII. ntreruperea tratamentului: decizia de intrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului cu gliptine va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de catre un
specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Medicii prescriptori: Iniierea se face de ctre medicii diabetologi, ali medici
specialiti cu competena n diabet in baza aprobrii casei de asigurari de sanatate iar
continuarea se poate face i de ctre medicii desemnati conform prevederilor legale in
vigoare, n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea medical i aprobarea casei
de asigurri de sntate
DCI: INSULINUM DETEMIR
Insulina detemir este un analog de insulin cu aciune prelungit utilizat ca insulin

bazal. 1 ml soluie conine insulin detemir 100 uniti (echivalent la 14,2 mg). Insulina
detemir este produs pe Saccharomyces cerevisiae prin tehnologie ADN recombinant.
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulin detemir

Aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 1 an sau peste, cu diabet zaharat, atunci cnd
1. Insulina detemir poate fi utilizat n monoterapie ca insulin bazal sau n combinaie
cu o insulin bolus. De asemenea poate fi utilizat n combinaie cu medicamente
antidiabetice orale i/sau agoniti de receptor GLP-1 n situaiile n care insulina detemir
este administrat n combinaie cu medicamente antidiabetice orale sau este adugat
la agoniti de receptor GLP-1, se recomand s fie administrat o dat pe zi.
2. Cnd se utilizeaz ca parte a unei terapii insulinice de tip bazal-bolus, insulina
detemir trebuie administrat o dat sau de dou ori pe zi, n concordan cu necesitile
pacientului. Doza de insulin detemir trebuie ajustat individual. La pacienii care
necesit dou doze zilnice pentru optimizarea controlului glicemiei, doza de sear poate
fi administrat seara sau nainte de culcare.
Insulina detemir se administreaz doar subcutanat.NU trebuie administrat intravenos,
deoarece poate determina hipoglicemie sever. Administrarea intramuscular trebuie de
asemenea, evitat. Insulina detemir nu trebuie utilizat n pompele de perfuzare a
insulinei.
3.Se administreaz subcutanat prin injectare n peretele abdominal, coaps, bra,
regiunea deltoidian sau n regiunea gluteal. Locurile de injectare trebuie ntotdeauna
schimbate n cadrul aceleiai regiuni anatomice pentru a evita lipodistrofia. Durata de
aciune variaz n funcie de doz, locul de injectare, fluxul sanguin, temperatur i
nivelul activitii fizice.
4. nlocuirea altor insuline cu aciune prelungit sau intermediar cu Insulina detemir,
poate necesita ajustarea dozei i a momentului administrrii. Ca n cazul tuturor
insulinelor, monitorizarea atent a glicemiei este recomandat n timpul nlocuirii i n
timpul primelor sptmni dup aceasta.
4. Poate fi necesar ajustarea tratamentului antidiabetic concomitent (doza i/sau
momentul administrrii antidiabeticelor orale sau a insulinelor cu aciune scurt/rapid
asociate).
5. Insulina detemir poate fi administrat la pacienii vrstnici, cu vrsta 65 de ani.
Conform Rezumatului Caracteristicilor Produsului, la vrstnici i la pacienii cu afectare
renal sau hepatic, monitorizarea glicemiei trebuie intensificat i dozele de insulin
detemir ajustate n funcie de necesitile individuale.
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulin detemir, se recomand o
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la insulina detemir sau la oricare dintre excipieni
1. Insulina detemir nu trebuie administrat intravenos, deoarece aceasta poate
determina hipoglicemii severe. Trebuie evitat administrarea intramuscular.
2. Dac insulina detemir este amestecat cu alte preparate insulinice, profilul de aciune
al uneia sau al ambelor componente se va modifica. Amestecarea insulinei detemir cu
analogi de insulin cu aciune rapid, de exemplu insulina aspart, are ca rezultat un
profil de aciune cu un efect maxim mai sczut i mai ntrziat comparativ cu cel al
injectrii separate. De aceea, amestecarea insulinei cu aciune rapid i a Insulinei
detemir trebuie evitat.
3. Sarcina i alptarea. Tratamentul cu insulin detemir poate fi luat n considerare n
timpul sarcinii, dar trebuie evaluat orice potenial beneficiu comparativ cu posibilitatea
creterii riscului unui rezultat nedorit al sarcinii. Datele de siguran colectate dup
punerea pe pia a produsului nu au artat reacii adverse generate de insulina detemir
asupra sarcinii i nici malformaii sau toxicitate fetal/neonatal.
Alptarea
Nu se cunoate dac insulina determir se excret n laptele uman, Nu sunt anticipate
efecte metabolice ale insulinei detemir pentru nou-nscui/copii alptai deoarece
insulina detemir este o peptid care se transform n aminoacizi n tractul
gastrointestinal uman. Femeile care alpteaz pot necesita ajustarea dozei de insulin
i a dietei.
.
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Insulin detemir sunt n principal
dependente de doz i datorate efectului farmacologic al insulinei. Hipoglicemia este o
reacie advers frecvent. Poate s apar dac doza de insulin este prea mare
comparativ cu necesarul de insulin.
Reaciile la locul de injectare sunt ntlnite mai frecvent n timpul tratamentului cu
Insulin detemir, dect n timpul tratamentului cu insulin uman. Aceste reacii includ
eritem, inflamare, contuzie, tumefacie i prurit la locul de injectare. Cele mai multe
reacii la locul de injectare sunt minore i tranzitorii, adic dispar n cteva zile, pn la
cteva sptmni, pe parcursul tratamentului.
VII. ntreruperea tratamentului : decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a
medici desemnai.
DCI: INSULINUM GLARGINE
Insulina glargin este un analog de insulin uman cu durat lung de aciune produs
prin tehnologia ADN-ului recombinant pe tulpini de Escherichia coli.
Insulina glargin se poate prezenta sub forma insulina glargin 100 unitati/ml (echivalent
cu 3,64 mg ) inovativ sau biosimilar si insulina glargin 300 unitati/ml (echivalent cu
10,91 mg).
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulin glargin

Insulina glargin este indicat pentru aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 2 ani sau
peste, cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar tratamentul cu insulin.
Insulina glargin 300 uniti/ml este indicat pentru tratamentul diabetului zaharat la
aduli. Sigurana i eficacitatea insulinei glargin 300 uniti/ml la copii i adolesceni cu
vrsta sub 18 ani nu au fost stabilite.
1.Insulina glargin trebuie administrat o dat pe zi, oricnd n timpul zilei, ns la aceeai
or n fiecare zi.Dozele i momentul administrrii insulinei glargin trebuie adaptate
individual. La pacienii cu diabet zaharat tip 2, insulina glargin poate fi administrat i n
asociere cu antidiabetice orale.
2.Stabilirea dozei de insulin i a algoritmului de ajustare al acesteia se va face de ctre
medicul specialist diabetolog pentru fiecare pacient n parte n funcie de necesarul de
insulin stabilit pe baza evalurii clinico-biochimice, a obiectivelor de tratament stabilite
i a prezenei concomitente i a altor msuri terapeutice.
3. Insulina glargin se administreaz pe cale subcutanat. prin injectare la nivelul
peretelui abdominal, regiunii deltoidiene sau a coapsei.
Locurile de injectare din cadrul unei regiuni de injectare aleas trebuie alternate de la o
injecie la alta.
4. Insulina glargin nu trebuie administrat intravenos. Durata prelungit de aciune a
Insulinei glargin este dependent de injectarea sa n esutul subcutanat. Administrarea
intravenoas a dozei uzuale subcutanate poate determina hipoglicemie sever.
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulin glargin, se recomand o
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la insulina glargin sau la oricare dintre excipieni.
La pacienii cu insuficien hepatic sau la pacienii cu insuficien renal
moderat/sever.
Sarcina i alptarea. Pentru insulina glargin nu sunt disponibile date clinice din studii
controlate privind utilizarea sa la n cursul sarcinii i alptrii.
Utilizarea insulinei glargin poate fi luat n considerare n timpul sarcinii, dac este
necesar din punct de vedere clinic.
edeme.
VI. Reacii adverse
Hipoglicemia, n general cea mai frecvent reacie advers la tratamentul cu insulin,
poate s apar dac doza de insulin este prea mare n raport cu necesarul de insulin.
Momentul apariiei hipoglicemiei depinde de profilul de aciune al insulinelor utilizate i,
de aceea, se modific atunci cnd se schimb regimul terapeutic.
Reacii la locul injectrii. Aceste reacii includ eritem, durere, prurit, urticarie, edem sau
inflamaie. Cele mai multe reacii minore la insuline la nivelul locului de administrare se
remit, de regul, n decurs de cteva zile pn la cteva sptmni.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competen n diabet sau
medici desemnai.
DCI: COMBINAII (PIOGLITAZONUM + METFORMIN)
Substana activ: fiecare comprimat conine pioglitazon 15 mg (sub form de

clorhidrat) i clorhidrat de metformin 850 mg.

Combinaia este indicat pentru tratamentul pacienilor cu diabet zaharat de tip 2, mai
ales al celor supraponderali, care nu pot obine un control suficient al glicemiei numai cu
doza maxim tolerat de metformin administrat pe cale oral.
1. Doza obinuit de Combinaie este de 30 mg/zi pioglitazon plus 1700 mg/zi
clorhidrat de metformin (aceast doz se obine cu un comprimat de Combinaie 15
mg/850 mg, administrat de dou ori pe zi). nainte ca pacientului s i se administreze
Combinaia trebuie luat n considerare creterea treptat a dozei de pioglitazon
(adugat dozei optime de metformin). Dac este adecvat din punct de vedere clinic,
se poate lua n considerare trecerea direct de la monoterapia cu metformin la
Combinaie.
2. Administrarea de Combinaie n timpul mesei sau imediat dup aceea poate reduce
simptomele gastrointestinale asociate cu metformin.
III. Contraindicaii
Combinaia este contraindicat la pacienii cu:
- Hipersensibilitate la substanele active sau la oricare dintre excipieni
- Insuficien cardiac sau antecedente de insuficien cardiac (stadiile NYHA de la I la
IV)
- Boal cronic sau acut, care ar putea determina hipoxie tisular, cum ar fi insuficien
cardiac sau respiratorie, infarct miocardic recent, oc
- Insuficien hepatic
- Intoxicaie acut cu alcool, alcoolism
- Cetoacidoz diabetic sau precom diabetic
- Insuficien sau disfuncie renal (clearance-ul creatininei < 60 ml/min). - Afeciuni
acute cu potenial de deteriorare a funciei renale, cum ar fi:
- Deshidratare
- Infecie sever
- oc
- Administrare intravascular de substane de contrast cu iod
- Alptare
IV. Criterii de evaluare a eficacitii terapeutice
1. Pacientul va fi monitorizat. Eficiena terapiei trebuie probat la intervale regulate de 1
- 3 luni.
2. Ori de cte ori se produc modificri ale schemei terapeutice, eficiena acestora trebuie
probat prin determinarea glicemiei a jeun i postprandial (acolo unde este posibil i a
HbA1c).
propuse). La rezultate similare (n termenii intelor terapeutice i ai calitii vieii
pacientului) vor fi meninute schemele terapeutice cu un raport cost-eficien ct mai
bun.
1. Acidoza lactic
2. Funcia renal
3. Intervenia chirurgical
4. Administrarea unei substane de contrast care conine iod
5. Retenia de lichide i insuficien cardiac
6. Monitorizarea funciei hepatice
7. Creterea n greutate
8. Hipoglicemia
9. Tulburrile oculare
10. Ovarele polichistice
11. Altele
12.Riscul de fractur trebuie avut n vedere n cazul femeilor crora li se administreaz
pioglitazon n cadrul unui tratament pe perioad ndelungat.
13.Combinatia nu trebuie utilizat n timpul sarcinii i la femeile aflate n perioada fertil
care nu folosesc metode de contracepie. Nu se cunoate dac alptarea determin
expunerea copilului mic la medicament. De aceea, combinaia nu trebuie utilizat de
ctre femeile care alpteaz.
VI. Reacii adverse
Nu s-au efectuat studii clinice terapeutice cu Combinaia comprimate; cu toate acestea,
s-a demonstrat bioechivalena Combinaiei, constnd din administrarea concomitent de
pioglitazon i metformin. Reaciile adverse sunt prezentate n ordinea descresctoare
a gravitii: tulburri hematologice i limfatice (anemie), tulburri oculare, tulburri
gastro-intestinale, tulburri metabolice i de nutriie (cretere n greutate) tulburri
musculo-scheletale i ale esutului conjunctiv (artralgie) tulburri renale i ale cilor
urinare (hematurie)
de sntate
DCI: EXENATIDUM

A. Exenatida este indicat n tratamentul diabetului zaharat tip 2, n asociere cu
metformin i/sau cu derivai de sulfoniluree,la pacienii care nu au realizat control
glicemic adecvat.
1. n terapia dubl n asociere cu:
- metformina, la pacienii cu glicemia insuficient controlat, dup cel puin 3 luni de
metforminului n doza maxim tolerat (valoarea HbA1c > 7%)
- un derivat de sulfoniluree la pacienii care prezint intolerana la metformin sau pentru
care metformina este contraindicat, glicemia fiind insuficient controlat dei msurile de
respectare a stilului de via i administrarea unui derivat de sulfoniluree, n doza
maxim tolerat au fost aplicate de cel puin 3 luni. (valoarea HbA1c > 7%).
2. n terapia tripl
- la pacieni cu DZ tip 2 la care, dup cel puin 3 luni de respectare a indicaiilor de
modificare a stilului de via i de administrare a metforminului n asociere cu derivai de
sulfoniluree, n doze maxime tolerate, valoarea HbA1c > 7%.
B. Exenatida este indicat n tratamentul diabetului zaharat tip 2 ca tratament adjuvant
la insulin bazal, cu sau fr metformin i/ sau pioglitazon la adulii la care nu s-a
obinut un control glicemic adecvat cu aceste medicamente.
Tratamentul cu EXENATIDA poate fi iniiat cu 5 g exenatid per doz, administrate de
dou ori pe zi , n continuare BID, timp de cel puin o lun, pentru a mbunti
tolerabilitatea sau, in functie de profilul pacientului, medicul poate opta pentru forma cu
eliberare prelungita de 2 mg cu administrare saptamanala. Ulterior, doza de exenatid
poate fi crescut la 10 g BID pentru forma cu administrare zilnica pentru a mbunti i
mai mult controlul glicemic.
EXENATIDA se poate administra oricnd n perioada de 60 minute dinaintea mesei de
diminea i de sear (sau a celor dou mese principale ale zilei, separate printr-un
interval de aproximativ 6 ore sau mai mult).
EXENATIDA nu trebuie administrat dup mese. Dac o injecie a fost omis,
tratamentul trebuie continuat cu urmtoarea doz programat.
Exista si varianta cu administare saptamnal / eliberare prelungit a 2mg de exenatid.
Administrarea se face n aceeasi zi din saptaman.
Fiecare doz trebuie administrat ca injecie subcutanat n coaps, abdomen sau
partea superioar a braului.
III. Criterii de evaluare a eficacitatii terapeutice
1. Pacientul va fi monitorizat. Eficiena terapiei trebuie probat la intervale regulate de 1-
3 luni.
2. Ori de cte ori se produc modificari ale schemei terapeutice, eficiena acestora trebuie
probat prin determinarea glicemiei a-jeun i postprandial (acolo unde este posibil i a
HbA1c).
propuse). La rezultate similare (n termenii intelor terapeutice i ai calitaii vieii
pacientului) vor fi meninute schemele terapeutice cu un raport cost-eficiena ct mai
bun.
IV. Contraindicaii
1. Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
2. EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienii cu diabet zaharat tip 1 sau n tratamentul
V. Precauii
1. La pacienii cu insuficien renal uoar (clearance al creatininei 50-80 ml/min), nu
este necesar ajustarea dozajului EXENATIDA. La pacienii cu insuficien renal
moderat (clearance al creatininei: 30-50 ml/min), creterea dozei de la 5 gla 10 g
trebuie aplicat conservator. EXENATIDA nu este recomandat la pacienii cu nefropatii
n stadiu terminal sau cu
insuficien renal sever (clearance al creatininei < 30 ml/min)
2. Pacieni cu insuficien hepatic - La pacienii cu insuficien hepatic nu este
necesar ajustarea dozajului EXENATIDA
3. Copii i adolesceni - Nu exist experien la copii i la adolesceni sub 18 ani.
4. Nu exist date adecvate rezultate din utilizarea EXENATIDA la femeile gravide
5. Hipoglicemia - Atunci cnd se adaug exenatida la terapia existent cu metformin,
poate fi continuat administrarea dozei curente de metformin, deoarece nu se
anticipeaz risc crescut de hipoglicemie, n comparaie cu administrarea metforminei n
monoterapie. Atunci cnd exenatida se adaug la terapia cu sulfoniluree, trebuie luat
n considerare reducerea dozei de sulfoniluree, pentru a reduce riscul de hipoglicemie.
6. Doza de EXENATIDA nu necesit ajustri de la o zi la alta n funcie de glicemia auto-
monitorizat. Cu toate acestea,auto-monitorizarea glicemiei poate deveni necesar,
pentru ajustarea dozei sulfonilureelor.
7. EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienii cu diabet zaharat tip 2 care necesit
insulinoterapie din cauza insuficienei celulelor beta.
8. Injectarea intravenoas sau intramuscular a EXENATIDA nu este recomandat.
VI. Reacii adverse
Tulburari gastro-intestinale. Reacia advers cea mai frecvent raportat a fost greaa.
Odat cu continuarea tratamentului ,frecvena i severitatea tulburarilor gastrointestinale
au sczut la majoritatea pacienilor.
Reaciile la locul injectrii. De regul, aceste reacii au fost de uoare i nu au dus la
ntreruperea administrrii EXENATIDEI
VII. ntreruperea tratamentului: decizia de intrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului va fi luat n functie de indicaii i contraindicaii de ctre specialistul
de sntate
Insulina lispro forma premixat 25 este un analog premixat de insulin constituit din
soluie de insulin lispro 25% i suspensie de protamin a insulinei lispro 75%. - Un ml
conine 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulin lispro (de origine ADN recombinant
produs pe E.coli).
Insulina lispro forma premixat 50 este un analog premixat de insulin constituit din
soluie de insulin lispro 50% i suspensie de protamin a insulinei lispro 50%. - Un ml
conine 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulin lispro (de origine ADN recombinant
produs pe E.coli).
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulin lispro formele premixate

Insulina lispro formele premixate 25 i 50 sunt indicate pentru tratamentul pacienilor cu
diabet zaharat care necesit insulin pentru meninerea homeostaziei glucozei.
Administrarea la copii sub 12 ani trebuie luat n considerare numai n cazul n care se
ateapt un beneficiu comparativ cu insulina obinuit.
1. Doza de Insulin lispro este individualizat i stabilit de ctre medic n concordan
cu necesitile pacientului.
2. Insulina lispro forma premixat 25 i forma premixat 50 trebuie administrate numai
prin injectare subcutanat. Dup administrarea subcutanat se observ debutul rapid i
atingerea precoce a activitii maxime. Aceasta permite ca Insulina lispro forma
premixat 25 i forma premixat 50 s poat fi administrate foarte aproape de momentul
mesei. Ca i n cazul tuturor preparatelor de insulin, durata aciunii Insulinei lispro
form premixat 25 sau 50, este n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin,
temperatur i activitatea fizic.
V. Monitorizarea tratamentului
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina lispro forma premixat 25 sau
50, se recomand o monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului
metabolic i cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o
ajustare suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi
necesar, de exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului de via al
insulin lispro form premixat.
IV. Contraindicaii
Hipoglicemia
posibil hipoglicemie se manifest mai precoce dup administrare dect n cazul
insulinei umane solubile. Schimbarea tipului sau mrcii de insulin administrat unui
pacient cu un alt tip sau cu o alt marc trebuie fcut numai sub supraveghere
medical strict.
Administrarea insulinei lispro mixat (25/50) la copii sub 12 ani trebuie luat n
considerare numai n cazul n care se ateapt un beneficiu comparativ cu insulina
obinuit.
edeme.
VI. Reacii adverse
dependente de doz i sunt datorate efectului farmacologic al insulinei., hipoglicemia
este, n general, cea mai frecvent reacie advers. Aceasta poate s apar dac doza
de insulin este prea mare comparativ cu necesarul de insulin.
tratamentului va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre specialist
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competen n diabet,
medici desemnai.
DCI: AGLUCOSIDASUM ALFA
I. Definiie
Boala Pompe (glicogenoza tip II) este o boal monogenic (cu transmitere
autozomal recesiv) a metabolismului glicogenului, datorat deficitului unei
hidrolaze acide lizozomale, alfa-glucozidaza, care determin acumulare
consecutiv de glicogen n toate esuturile indivizilor afectai. A fost descris n
urm cu 50 ani.
Frecvena este diferit raportat n diferite zone geografice, estimarea medie fiind
de 1/40.000.
II. Forme clinice
Boala se manifest printr-un spectru clinic, care are n comun miopatia, de
severitate variabil, dar difer prin vrsta de debut, implicarea altor organe i
severitatea evoluiei.
Cea mai sever este forma clasic (generalizat, infantil), cu debut precoce la
vrsta de sugar, caracterizat prin: cardiomegalie, hepatomegalie, hipotonie, cu
evoluie infaust naintea vrstei de 2 ani, prin insuficien cardio-respiratorie.
Boala Pompe poate debuta i dup vrsta de sugar ("late-onset"), n copilrie,
adolescen (forma juvenil) sau chiar la vrsta de adult (din a doua pn n a asea
decad de vrst) - forma adult, n care este afectat, n mod esenial, musculatura
scheletic, de obicei fr suferin cardiac. Evoluia este, n general, lent
progresiv (mai rapid la cei cu debut la vrsta mai mic), conducnd la invaliditate
i - prin afectare muscular proximal - la insuficien respiratorie.
Acumularea de glicogen este masiv la nivelul cordului, musculaturii scheletice
i n ficat n forma generalizat i este mai redus i limitat de obicei la
musculatura scheletic n forma cu debut tardiv.
Criteriile diagnostice sunt nespecifice i specifice.
Criteriile nespecifice:
- clinic:
pentru forma infantil: hipotonie muscular extrem, cardiomegalie,
hepatomegalie i macroglosie (raportate la: 96%; 95%; 82% i respectiv 62% dintre
pacieni), cu debut la sugar sau cel trziu pn la 2 ani;
pentru forma juvenil: hipotonie muscular, cardiomegalie, hepatomegalie
i macroglosie (raportate la: 100%; 6%; 29% i respectiv 8% dintre pacieni, cu
debut ntre 1 - 15 ani;
pentru forma adult: miopatia, hepatomegalia i macroglosia (raportate la:
100%; 4% i respectiv 4% dintre pacieni), cu debut dup vrsta de 15 ani.
- EMG: traseu de tip miogen;
- Ecocardiografie; EKG;
- ecografie hepatic (volum hepatic);
- probe funcionale respiratorii (la vrsta la care este posibil);
- enzime serice: PCK, TGP, TGO cu valori crescute;
- biopsia muscular: coninut crescut de glicogen.
Criterii specifice
- enzimatic: dozarea alfa-glucozidazei n leucocite (sau: fibroblati, esut
muscular). Valoarea acesteia la pacienii cu forma infantil este practic nul; la cei
cu debut tardiv, se situeaz de obicei sub 20% din valoarea martorilor;
- molecular: analiza ADN pentru decelarea mutaiilor la nivelul genei -
glucozidazei (localizat pe 17q; 20 exoni). Criteriul molecular nu este obligatoriu
pentru diagnostic.
III. Tratamentul specific al bolii Pompe, recent disponibil, este un tratament de

substituie enzimatic cu aglucosidasum alfa (preparat comercial Myozyme).
Posologia recomandat este de 20 mg/kg/doz, n perfuzie i.v., la 2 sptmni
interval.
IV. Criteriul de includere n tratament:

- pacieni simptomatici cu diagnostic confirmat specific (enzimatic); acesta
nefiind posibil deocamdat n ara noastr, se stabilete prin colaborarea cu
laboratoare de profil din strintate.
- examen fizic;
- enzime musculare;
- ecocardiografie, EKG, ecografie hepatic;
- probe funcionale respiratorii (la vrsta la care este posibil efectuarea
acestora);
- chestionare de autoevaluare a calitii vieii (la vrsta la care este posibil sau
prin informaii furnizate de prini).
Singurul pacient din ara noastr cu glicogenoz tip II (late-onset), diagnosticat
specific, este monitorizat n Centrul de Patologie Genetic din Clinica Pediatrie I
Cluj.
VI. Criterii de excludere din tratament

- efecte adverse severe ale terapiei: dispnee, tahicardie, dureri precordiale (foarte
rare de altfel) sau angioedem (excepional semnalat);
- lipsa de complian la tratament.
VII. Prescriptori: medici n specialitatea: Pediatrie, Genetic Medical,

Medicin Intern.
PROTOCOL TERAPEUTIC N DIABETUL ZAHARAT
Diabetul zaharat definete o tulburare metabolic care poate avea etiopatogenie multipl, caracterizat prin
modificri ale metabolismului glucidic, lipidic i proteic, rezultate din deficiena n insulinosecreie,
insulinorezisten sau ambele i care are ca element de definire pn n prezent valoarea glicemiei. (OMS-1999).
Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (DZ)
______________________________________________________________________________
| Diabet Zaharat tip 1 |
| autoimun |
| idiopatic |
|______________________________________________________________________________|
| Diabet Zaharat tip 2 |
| cu predominana insulinorezistenei asociat cu deficit relativ de insulin|
| cu predominana deficitului secretor asociat cu insulinorezisten |
|______________________________________________________________________________|
| Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare) |
|______________________________________________________________________________|
| Diabet Gestaional (cu debut sau diagnosticat n cursul sarcinii) |
|______________________________________________________________________________|
CLASIFICAREA ETIOLOGIC I STADIAL A DIABETULUI
______________________________________________________________________________
| Stadii evolutive| Normoglicemie| Hiperglicemie |
|_________________|______________|_____________________________________________|
| Tipuri de | Glicoreglare |Alterarea | Diabet zaharat |
| diabet | normal |toleranei|__________________________________|
| | |la gluc. |Nu necesit|Necesit|Necesit |
| | |Glicemie |insulin |insulin|insulin |
| | |bazal | |pentru |pentru |
| | |modificat| |control |supravieuire|
|_________________|______________|__________|___________|________|_____________|
| DZ tip 1 | <---------|----------|--------------------------------> |
| | | | |
| DZ tip 2 | <---------|----------|----------------> |
| | | | |
| Alte tipuri | | | |
| specifice | <---------|----------|----------------> |
| | | | |
| Diabet | | | |
| gestaional | <---------|----------|----------------> |
|_________________|______________|__________|__________________________________|
ntreaga lume se confrunt cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorat occidentalizrii modului de via,
mbtrnirii populaiei, urbanizrii, care au drept consecine modificri ale alimentaiei, adoptarea unui stil de via
sedentar i dezvoltarea obezitii. Prevalena DZ difer semnificativ n funcie de populaia studiat, vrst, sex,
statutul socio-economic i stilul de via. Prediciile pentru anul 2025 sunt ngrijortoare i conform aprecierilor
ADA, prevalena DZ va atinge 9%.
Obiectivul protocolului este de a recomanda diabetologilor criteriile cele mai avantajoase din punct de vedere
financiar i care pstreaz n acelai timp calitatea ngrijirii persoanelor cu diabet zaharat (DZ). Deoarece insulina
este utilizat n tratamentul ambelor tipuri de DZ, n cuprinsul protocolului se fac referine la utilizarea insulinei att
n DZ de tip 2, ct i n DZ de tip 1.
DZ tip 2 este caracterizat prin insuficiena beta-celular progresiv, rezisten la insulin i creterea produciei
hepatice de glucoz. Diferitele modaliti terapeutice reflect att acest caracter progresiv ct i heterogenitatea
bolii rezultat, ntre altele, din asocierea n cote-pri diferite ale acestor defecte patogenetice principale.
Protocolul sugereaz modaliti generale de abordare terapeutic (farmacologice i nefarmacologice) n DZ nou
descoperit, precum i pe parcursul istoriei naturale a bolii.
intele terapeutice sunt cele menionate n ghidurile IDF, ADA i EASD. Aplicarea lor va fi ns individualizat
n funcie de situaia clinic, vrst, prezena comorbiditilor i de sperana de via.
Tratamentul nefarmacologic
Scop: modificarea stilului de via.
Se bazeaz pe educaie medical terapeutic, viznd n principal dietoterapia i efortul fizic.
Tratamentul nefarmacologic este meninut obligatoriu pe tot parcursul bolii.
Poate fi ncercat, ca unic modalitate terapeutic, doar la pacienii cu forme uoare de DZ (de exemplu la
pacienii la care dup 3 luni de terapie cu metformin, n doze minime, se ating intele terapeutice).
Tratamentul farmacologic
Antidiabetice orale:
- n monoterapie
- n terapie combinat
Insulinoterapia
Antidiabeticele orale
1. Monoterapia
Biguanidele sunt prima opiune terapeutic, de la dg. DZ.
n cazul n care pacientul prezint intoleran la biguanide i are IMC < 30 kg/m2 se indic monoterapie cu
sulfonilureice.
Iniial dozele de biguanide vor fi mici, cu posibilitatea creterii ulterioare, n funcie de toleran i rspuns.
Eficiena tratamentului se evalueaz la 1 - 3 luni.
Dac nu se obin intele terapeutice, n condiiile complianei la tratament i regim alimentar, se poate trece la
terapie combinat. n privina acesteia, prima opiune este un sulfonilureic.
2. Terapia oral combinat
Se instituie cnd:
a. monoterapia oral este ineficient
b. la pacieni cu DZ tip 2 nou descoperit, cu glicemie a jeun >/= 240 mg/dL, dar < 300 mg/dL (corpi cetonici
urinari abseni) i/sau HbA1c >/= 9,0% dar < 10,5%:
- BMI >/= 25 Kg/m2:
biguanide asociate cu sulfonilureice sau tiazolidindione. Dozele vor fi titrate, n funcie de rspunsul glicemic,
eventual pn la atingerea dozelor "maximale".
n cazul n care, sub tratament cu doze maximale n terapie combinat dubl, intele glicemice nu pot fi atinse sau
meninute (la pacient compliant), este indicat instituirea insulinoterapiei sau asocierea tripl de ADO.
- BMI < 25 Kg/m2:
dac simptomatologia nu este pregnant, se poate institui tratamentul combinat: Sulfonilureic + biguanid pn la
atingerea dozelor maximale.
Dac simptomatologia hiperglicemic este pregnant (sete, poliurie) i se nsoete de scdere ponderal, se poate
opta pentru insulinoterapie (de preferat, dar nu obligator, insulin rapid n trei prize, iniial). Ulterior, pe parcursul
spitalizrii tratamentul se poate individualiza prin adoptarea schemei de tratament cu insulin care servete cel mai
bine sntatea i calitatea vieii pacientului, sau se poate tenta farmacoterapia oral, dac sunt premise de succes.
n funcie de comorbiditi, contraidicaii sau intolerana la ADO, se poate opta de la nceput pentru tratament cu
insulin.
c. glicemia a jeun >/= 300 mg/dL i/sau HbA1c >/= 10,5%. n aceast situaie de obicei spitalizarea este necesar
i, cel puin iniial, se impune tratamentul cu insulin. n funcie de evoluia ulterioar (echilibrare metabolic
rapid, necesar de insulin n scdere) se poate ncerca nlocuirea insulinoterapiei cu farmacoterapie oral.
3. Insulinoterapia
Conform UKPDS, n momentul diagnosticului, pacienii cu DZ tip 2 prezint o reducere cu 50% a funciei beta-
celular. Ulterior, funcia beta-celular continu s scad progresiv cu o rat de aproximativ 4% pe an. n
consecin, mai devreme sau mai trziu, un procent important al bolnavilor cu DZ tip 2 devin insulinonecesitani.
n funcie de anumite stri sau comorbiditi, insulinoterapia este indicat n:
- sarcin i lactaie, intervenii chirurgicale, boli hepatice sau renale ntr-o faz evolutiv avansat, stri acute
severe.
- pacienii care nu tolereaz ADO sau au contraindicaii la ADO
- la pacienii cu terapie oral n doze maximale care, n pofida complianei la tratament, nu pot atinge intele
terapeutice.
- la pacienii cu DZ tip 2 nou descoperit cu glicemia a jeun >/= 300 mg/dL i/sau HbA1c > 10,5%.
- la pacienii care, n lipsa altor comorbiditi, prezint scdere ponderal progresiv.
- cnd medicul curant consider oportun acest lucru.
Iniierea insulinoterapiei
Opiunile obinuite sunt:
- insulin bazal: se folosete insulina intermediar sau cu durat de aciune prelungit (24 ore)
- insulin bifazic
- asociere de insulin bazal cu insulin prandial (cu aciune rapid sau scurt)
La pacienii cu insuficien secundar a terapiei cu ADO, de obicei vrstnici, schema cea mai des utilizat const
n insulin bazal (insulin intermediar sau insulin cu durat lung de aciune) administrat la culcare (8 - 10
uniti iniial) asociat cu ADO n cursul zilei. Dozele de insulin se titreaz pentru obinerea unei glicemii a jeun <
110 mg/dL n sngele capilar sau < 125 mg/dL n plasma venoas.
n cazul n care pacientul nu are o secreie suficient de insulin endogen pentru a menine euglicemia n cursul
zilei, se trece la tratament cu 2 injecii pe zi de insulin intermediar bazal sau premixat (bifazic) sau la o
schem cu injecii multiple de insulin.
intele terapeutice vor fi adaptate n funcie de sperana de via, de comorbiditi, de posibilitile pacientului de
automonitorizare i control.
INTELE GLICEMICE
IDF
Risc sczut Risc arterial Risc microvascular
HbA1c </= 6,5% > 6,5% > 7,5%
Glicemia a jeun < 110 >/= 110 > 125
i preprandial:
(plasma venoas) mg/dl
Glicemia n snge
Capilar (mg/dl) a jeun: < 100 >/= 100 >/= 110
postprandial: < 135 >/= 135 > 160
ADA
HbA1c (similar DCCT): < 7,0%
Glicemie capilar preprandial: 90 - 130 mg/dl
Glicemie capilar postprandial: < 180 mg/dl
RECOMANDRI
1. Pacientul va fi monitorizat. Eficiena terapiei trebuie urmrit la intervale regulate, prin determinarea glicemiei
bazale, glicemiei postprandiale, HbA1c.
2. Ori de cte ori se produc modificri ale schemei terapeutice, eficiena acestora trebuie probat prin
determinarea glicemiei a jeun i postprandial (acolo unde este posibil i a HbA1c).
3. Schemele terapeutice instituite vor fi meninute doar dac demonstreaz un avantaj terapeutic i sunt de folos
la obinerea i meninerea echilibrului metabolic n intele propuse.
4. La rezultate similare (n termenii intelor terapeutice i ai calitii vieii pacientului) vor fi meninute schemele
terapeutice cu un raport eficien-cost ct mai bun.
5. Dup atingerea i meninerea intelor terapeutice se va testa posibilitatea meninerii acestora n condiiile
reducerii dozelor: se va testa doza minim eficient.
6. De regul, tratamentul DZ tip 2 trebuie nceput cu metformin.
7. Tripla asociere de ADO se va folosi doar n cazuri bine selectate, preferndu-se introducerea, n caz de eec al
dublei asocieri de ADO, precoce a insulinoterapiei.
8. Beneficiile specifice ale sulfonilureicelor se datoreaz i altor efecte, independente de puterea lor
hipoglicemiant. Deoarece hipoglicemia este mai puin frecvent n cursul tratamentului cu gliquidona, glipizid,
gliclazid sau glimepirid (comparativ cu tratamentul cu glibenclamid), acestea prezint un avantaj terapeutic la
pacienii vrstnici, vulnerabili la hipoglicemie, cu insuficien renal moderat (clearance la creatinin > 60 mg/dl)
i cu risc cardiovascular crescut (nu mpiedic precondiionarea ischemic).
9. Gliquidona, fiind lipsit de eliminare renal, i glipizida pot fi administrate la pacienii cu insuficien renal
cronic moderat.
10. Tratamentul cu sulfonilureice va fi nuanat n funcie de situaiile n care preparate specifice ofer anumite
avantaje terapeutice. Dac criteriul efectului hipoglicemiant este determinant n alegerea sulfonilureicului, atunci se
va opta pentru preparatul care, la aceeai poten, are preul cel mai redus.
11. Repaglinida, fiind un regulator al glicemiei postprandiale, este indicat la persoanele cu HbA1c < 8.5% - 9,0%
deoarece la aceast categorie de pacieni hiperglicemia postprandial este principalul contributor la creterea
HbA1c. n cadrul acestei categorii vor fi selectai cei la care modul de via nu le permite un numr fix de mese
zilnice i un orar regulat al lor.
12. Tiazolidindionele (TZD): n monoterapie pot fi administrate n terapia persoanelor cu DZ tip 2,
supraponderali, cu stigmatele sindromului metabolic, care au intoleran la biguanide (sau contraindicaii) i la care
nu exist contraindicaii pentru TZD. De asemenea, pot fi administrate n asociere cu biguanide dac monoterapia
cu biguanide nu duce la atingerea intelor terapeutice, n cazurile indicate. Prezentm protocol separat.
13. Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) amelioreaz controlul glicemic prin medierea creterii valorilor
hormonilor endogeni activi. Hormonii endogeni, care includ peptidul 1 glucagon-like (PGL-1) i polipeptidul
insulinotrop dependent de glucoz (PIG), sunt eliberai din intestin pe tot parcursul zilei, iar concentraiile lor cresc
ca rspuns la ingestia de alimente. Aceti hormoni fac parte dintr-un sistem endogen implicat n reglarea fiziologic
a homeostaziei glucozei. Cnd concentraiile glucozei n snge sunt normale sau crescute, PGL-1 i PIG cresc
sinteza i eliberarea insulinei din celulele beta pancreatice, prin ci de semnalizare intracelular care implic AMP-
ul ciclic. Tratamentul cu PGL-1 sau cu inhibitori ai DPP-4 pe modele animale de diabet zaharat tip 2 a demonstrat
mbuntirea rspunsului celulelor beta la glucoz i stimularea biosintezei i eliberrii insulinei. n cazul unor
concentraii mai mari de insulin, preluarea glucozei n esuturi este crescut. n plus, PGL-1 reduce secreia de
glucagon din celulele alfa pancreatice. Concentraiile reduse de glucagon, mpreun cu concentraiile mai mari de
insulin, duc la o producie hepatic mai redus de glucoz, determinnd scderea glicemiei. Efectele PGL-1 i PIG
sunt dependente de glucoz, astfel nct atunci cnd concentraiile glucozei n snge sunt mici nu se observ
stimularea eliberrii de insulin i supresia secreiei de glucagon de ctre PGL-1. Att pentru PGL-1 ct i pentru
PIG, stimularea eliberrii de insulin este intensificat atunci cnd glucoza crete peste concentraiile normale. n
plus, PGL-1 nu afecteaz rspunsul normal al glucagonului la hipoglicemie. Activitatea PGL-1 i PIG este limitat
de enzima DPP-4, care hidrolizeaz rapid hormonii endogeni n metabolii inactivi. Inhibitorii dipeptidil peptidazei
4 mpiedic hidroliza hormonilor endogeni de ctre DPP-4, crescnd astfel concentraiile plasmatice ale formelor
active de PGL-1 i PIG. Prin creterea valorilor hormonilor endogeni activi, inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 crete
eliberarea de insulin i scade valorile de glucagon, ntr-un mod dependent de glucoz. La pacienii cu diabet
zaharat tip 2 cu hiperglicemie, aceste modificri ale valorilor insulinei i glucagonului determin scderea
hemoglobinei A_1c (HbA_1c) i scderea glicemiei a jeun i postprandiale. Prezentm protocol separat.
14. Exenatida este un mimetic al incretinei care manifest cteva aciuni antihiperglicemice ale peptidei 1
asemntoare glucagonului (GLP-1). Secvena de aminoacizi a exenatidei se suprapune parial cu cea a GLP-1
uman. S-a demonstrat c exenatida activeaz n vitro receptorul uman GLP-1 mecanismul de aciune fiind mediat
de AMP ciclic i/sau de alte ci intracelulare de semnalizare. Exenatida crete, n mod dependent de glucoz,
secreia de insulin din celulele pancreatice beta. Pe msur ce concentraiile sanguine ale glucozei scad, secreia de
insulin se reduce. Atunci cnd exenatida a fost utilizat n asociere numai cu metformina, nu s-a observat creterea
incidenei hipoglicemiei fa de asocierea placebo cu metformin, ceea ce s-ar putea datora acestui mechanism
insulinotrop dependent de glucoz. Exenatida suprim secreia de glucagon, despre care se tie c este inadecvat
crescut n diabetul tip 2. Concentraiile de glucagon mai mici duc la scderea produciei hepatice de glucoz. Cu
toate acestea, exenatida nu altereaz rspunsul glucagonic normal i alte rspunsuri hormonale la hipoglicemie.
Exenatida ncetinete golirea stomacului, reducnd, astfel, rata cu care apare n circulaie glucoza derivat din
alimentele ingerate. Prezentm protocol separat.
Analogii de insulin
Tratamentul diabetului zaharat cu insuline umane este nefiziologic att datorit profilului farmacocinetic al
acestor insuline ct i datorit cii de administrare a insulinei (subcutanat). Astfel, toate preparatele de insulin
uman presupun administrare preprandial de la minim cu 15 minute - 45 minute n funcie de preparat, interval
adesea nerespectat de ctre pacient, fapt ce diminueaz conveniena i compliana la tratament, cu consecine
negative asupra controlului metabolic. De asemenea, variabilitatea, riscul crescut de hipoglicemie (n special
nocturn) i ctigul ponderal sunt neajunsuri ale tratamentului cu insulin uman, care mpiedic tratamentul
"agresiv" n vederea obinerii intelor glicemice.
Cu scopul depirii acestor limitri ale insulinelor umane, au fost dezvoltai i lansai analogii de insulin, care
dup profilul lor de aciune sunt: rapizi (prandiali), bazali i premixai (cu aciune dual).
Analogii de insulin cu aciune rapid (Humalog, NovoRapid, Apidra), indiferent de locul injectrii
subcutanate au o absorbie mai rapid, o concentraie maxim crescut instalat rapid i o durat de aciune mai
scurt n comparaie cu insulina rapid uman.
Ca atare, oricare analog rapid trebuie administrat, n general, imediat nainte de mas, iar atunci cnd este
necesar, administrarea poate fi imediat dup mas.
De asemenea controlul glicemiei post-prandiale este mbuntit cu risc sczut de hipoglicemie (n special sever
i nocturn).
Analogii de insulin bazal (Lantus, Levemir) ofer controlul glicemiei bazale pe o durat de 24 de ore, fr
vrf pronunat de aciune. Variabilitatea i riscul de hipoglicemie sunt sczute n comparaie cu insulinele umane
bazale. Ambii analogi bazali pot fi folosii att n tipul 1 de diabet ct i n tipul 2 (att n combinaie cu ADO ct i
ca parte a unei scheme bazal-bolus). Pentru insulina Levemir, avantajul asupra ctigului ponderal a fost demonstrat
constant n studiile din diabetul zaharat tip 1 ct i 2.
Analogii premixai de insulin, cu aciune dual (Humalog Mix 25, 50 i NovoMix 30) conin att analogul
rapid (lispro i respectiv aspart) n amestecuri fixe de 25, 50 i respectiv 30% alturi de insulina cu aciune
prelungit. Prezena analogului rapid (lispro i respectiv aspart) determin debutul rapid, cu concentraia maxim
atins rapid, permind administrarea mai aproape de mas (ntre 0 i 10 minute nainte/dup mas) iar componenta
prelungit asigur o durat de aciune de 24 de ore, mimnd cele 2 faze insulinosecretorii fiziologice. i aceti
analogi premixai pot fi folosii att n tipul 1 de diabet ct i n tipul 2 (cu sau fr ADO n combinaie).
Iniierea insulinoterapiei cu analogi de insulina

Iniierea insulinoterapiei cu analogi de insulin att n diabetul zaharat tip 1 ct i cel tip 2 de face de ctre
medicul diabetolog n urma deciziei acestuia, bazat pe evaluarea complex a persoanei cu diabet zaharat.
Schimbarea tratamentului insulinic cu insulin uman cu analog de insulin se face de ctre medicul
diabetolog i este recomandat a se realiza n urmtoarele situaii:
1. Orice persoan cu diabet zaharat la care echilibrul metabolic nu este obinut, n ciuda unui stil de via
adecvat (diet, exerciiu fizic) i a unei compliane crescute la tratament.
2. Variabilitate glicemic crescut n pofida unui stil de via adecvat i constant.
3. Hipoglicemii recurente sau asimptomatice n ciuda unui stil de via adecvat (diet, exerciiu fizic).
4. Stil de via activ, neregulat: copii, adolesceni, aduli care prin natura activitii lor au acest stil de vi activ,
neregulat.
Indicaii specifice (conform RCP) ale analogilor de insulin la grupuri populaionale speciale sau la
anumite grupe de vrst
1. Copii, adolesceni: NovoRapid de la >/= 2 ani, Humalog, Lantus, Levemir de la >/= 6 ani, Humalog NPL >/=
12 an. n cazul n care este preferat mixtura de analog, NovoMix 30 >/= 10 ani Humalog Mix 25, Humalog Mix
%0 >/= 12 ani
2. Sarcina: NovoRapid, Humalog, Humalog Mix 25, 50, Humalog NPL
3. Alptare: NovoRapid, Humalog, Humalog Mix 25, 50, Humalog NPL NovoMix 30
4. Obezitate: Levemir
5. Insuficien renal, insuficien hepatic asociat: NovoRapid, Humalog, Humalog Mix 25, 50, Humalog NPL
ALTE RECOMANDRI
1. Eficiena terapiei va fi evaluat periodic, la 3 luni sau ori de cte ori este nevoie. Dac dup 3 luni nu exist
ameliorri semnificative, se evalueaz stilul de via i, dac este necesar, se trece la o etap superioar de
tratament. Dac la 3 luni exist o tendin de ameliorare a controlului metabolic, se ntrete educaia i se continu
etapa terapeutic.
2. Schemele terapeutice vor fi meninute numai dac-i demonstreaz superioritatea (cost-eficien, calitatea
vieii).
Protocoale terapeutice pentru analogii de insulin cu aciune rapid
Protocol terapeutic pentru INSULINA LISPRO (Humalog)
Humalog este un analog de insulin cu aciune scurt. Un ml conine 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulina lispro
(de origine ADN recombinant produs pe E.coli).

Aduli, copii, cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar tratamentul cu insulin. De asemenea, Humalog este
indicat pentru stabilizarea iniial a diabetului zaharat.
Datele de la un numr mare de sarcini expuse nu evideniaz nici o reacie advers a insulinei lispro asupra
sarcinii sau asupra sntii ftului/nou-nscutului.

1. Doza de Humalog este individualizat i stabilit de ctre medic n concordan cu necesitile pacientului.
2. Humalog se administreaz subcutanat, la nivelul braelor, coapselor, feselor sau abdomenului. Utilizarea
locurilor de injectare trebuie rotat, astfel nct s nu se foloseasc acelai loc mai frecvent dect aproximativ o dat
pe lun. Administrat subcutanat, Humalog i exercit efectul rapid i are o durat mai mic de aciune (2 pn la 5
ore), comparativ cu insulina solubil. Acest debut rapid al aciunii permite ca o injecie de Humalog s se
administreze foarte aproape n timp de momentul mesei. Debutul mai rapid al aciunii n comparaie cu insulina
uman solubil se menine indiferent de locul injectrii. Ca i n cazul tuturor preparatelor de insulin, durata
aciunii Humalog este n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatura i activitatea fizic. Humalog
poate fi utilizat n perfuzie continu subcutanat cu insulina (PCSI) n pompe adecvate pentru perfuzia de insulin.
3. Humalog poate s fie administrat intravenos, de exemplu pentru controlul glicemiei n timpul cetoacidozei,
bolilor acute sau n perioadele intra- i postoperatorii.

n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina lispro, se recomand o monitorizare metabolic strict.
Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni
necesar o ajustare suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesar, de
exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului de via al pacientului, ale momentului
administrrii insulinei sau dac survin alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al pacienilor. La aceti pacieni se recomand
monitorizarea atent a glicemiei i ajustarea dozelor de insulin lispro.
IV. Contraindicaii
Hipoglicemia

Folosirea unor doze insuficiente sau ntreruperea tratamentului, n special n diabetul zaharat insulino-dependent,
poate determina hiperglicemie i cetoacidoz diabetic, stri patologice potenial letale.
O consecin farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este faptul c o posibil hipoglicemie se
manifest mai precoce dup administrare dect n cazul insulinei umane solubile.
Schimbarea tipului sau mrcii de insulin administrat unui pacient cu un alt tip sau cu o alt marc trebuie
fcut numai sub supraveghere medical strict.
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Humalog sunt n principal dependente de doz i sunt
datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulin, hipoglicemia este, n general, cea mai
frecvent reacie advers. Aceasta poate s apar dac doza de insulin este prea mare comparativ cu necesarul de
insulin.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va fi luat n funcie de
indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n diabet, medici desemnai.
Protocol terapeutic pentru INSULINA ASPART (NovoRapid)
NovoRapid este un analog de insulin cu aciune scurt. O unitate de insulin aspart (obinut prin tehnologie
ADN recombinant pe Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulin aspart baz anhidr.
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulin aspart

Aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 2 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar tratamentul cu
insulin. NovoRapid (insulin aspart) poate fi utilizat n timpul sarcinii. n timpul alptrii nu exist restricii
privind tratamentul cu NovoRapid. Tratamentul cu insulin al mamelor care alpteaz nu prezint risc pentru copil.

1. Doza de NovoRapid este individualizat i stabilit de ctre medic n concordan cu necesitile pacientului.
De regul, NovoRapid trebuie utilizat n asociere cu insuline cu aciune intermediar sau prelungit injectate cel
puin o dat pe zi. n mod obinuit, necesarul individual de insulina pentru aduli i copii este de 0,5 - 1,0 U/kg i zi.
n tratamentul corelat cu mesele, 50 - 70% din necesarul de insulin poate fi asigurat de NovoRapid, iar restul de o
insulin cu aciune intermediar sau prelungit.
2. NovoRapid are un debut mai rapid i o durat mai scurt a aciunii dect insulina uman solubil. Datorit
debutului su rapid, NovoRapid trebuie administrat, n general, imediat nainte de mas. Atunci cnd este necesar,
NovoRapid poate fi administrat imediat dup mas.
3. NovoRapid se administreaz subcutanat, la nivelul abdomenului, coapsei, n regiunile deltoidian sau gluteal.
Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotaie n cadrul aceleiai regiuni anatomice. Atunci cnd se injecteaz
subcutanat n peretele abdominal, debutul aciunii va fi la 10 - 20 minute de la injectare. Efectul maxim se
manifest ntre 1 i 3 ore de la administrare. Durata aciunii este de 3 - 5 ore. Ca i n cazul celorlalte insuline,
durata aciunii variaz n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatur i activitatea fizic. Ca i n
cazul altor insuline, administrarea subcutanat la nivelul peretelui abdominal asigur o absorbie mai rapid dect
din alte locuri de injectare. Totui, indiferent de locul injectrii, debutul aciunii este mai rapid dect pentru insulina
uman solubil. NovoRapid poate fi utilizat n perfuzie continu subcutanat cu insulina (PCSI) n pompe adecvate
pentru perfuzia de insulin. PCSI trebuie administrat n peretele abdominal.
4. De asemenea, dac este necesar, NovoRapid poate fi administrat intravenos de ctre personal medical de
specialitate.
IV. Monitorizarea tratamentului

n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulin aspart, se recomand o monitorizare metabolic strict.
monitorizarea atent a glicemiei i ajustarea dozelor de insulin aspart.
IV. Contraindicaii

fcut numai sub supraveghere medical strict. La pacienii care utilizeaz NovoRapid poate fi necesar creterea
frecvenei administrrilor sau o modificare a dozelor fa de insulinele folosite obinuit. Dac este necesar
ajustarea dozelor, aceasta poate fi fcut la primele doze sau n primele sptmni sau luni de tratament.
Nu au fost efectuate studii la copii cu vrsta sub 2 ani.
VI. Reacii adverse

Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz NovoRapid sunt n principal dependente de doz i sunt
datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulina, hipoglicemia este, n general, cea mai
insulin.
Reaciile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacie i prurit la locul de injectare. Cele mai multe
reacii la locul de injectare sunt minore i tranzitorii, adic dispar n cteva zile, pn la cteva sptmni, pe
parcursul tratamentului.
Protocol terapeutic pentru INSULINA GLULIZINA (Apidra(R))
Insulina glulizina (Apidra(R)) este un analog de insulin uman cu aciune rapid produs prin tehnologia ADN-
ului recombinant utiliznd tulpini de Escherichia coli. Fiecare ml conine insulin glulizin 100 Uniti (echivalent
cu 3,49 mg)
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina glulizina - Apidra(R)
Aduli cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar tratamentul cu insulin.

1. Regimul de doze de Apidra trebuie ajustat individual.
2. Apidra(R) trebuie utilizat n regimuri terapeutice care includ o insulin cu durat de aciune intermediar sau
lung sau analogi de insulin bazal i poate fi utilizat n asociere cu antidiabetice orale.
3. Apidra trebuie administrat cu puin timp (0 - 15 min) nainte de mas sau imediat dup mas.
4. Apidra trebuie administrat subcutanat n peretele abdominal, coaps sau muchiul deltoid sau n perfuzie
continu n peretele abdominal. n cadrul aceleiai regiuni (abdomen, coaps sau muchi deltoid), locurile injectrii
i ale perfuzrii trebuie alternate de la o injecie la alta. Viteza absorbiei i, consecutiv, debutul i durata aciunii,
pot fi influenate de locul injectrii, exerciiul fizic i ali factori. Injectarea subcutanat n peretele abdominal
asigur o absorbie puin mai rapid dect de la nivelul altor locuri de injectare.
II. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)

n timpul tratamentului cu insulin se recomand determinri repetate ale glicemiei prin automonitorizare cu
scopul de a evita att hiperglicemia ct i hipoglicemia. Hipoglicemia poate s apar ca rezultat al unui exces de
activitate a insulinei comparativ cu aportul alimentar i consumul energetic. Nu sunt disponibile date specifice cu
privire la supradozajul cu insulin glulizin.
IV. Contraindicaii

poate determina hiperglicemie i cetoacidoz diabetic, stri patologice potenial letale. O consecin
farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este faptul c o posibil hipoglicemie se manifest mai
precoce dup administrare dect n cazul insulinei umane solubile. Trecerea unui pacient la un nou tip sau la o alt
marc de insulin trebuie fcut sub supraveghere medical strict. Modificri n ceea ce privete concentraia,
marca (productorul), tipul (normal, NPH, lent etc.), i/sau metoda de fabricaie pot determina modificri ale
regimului de doze. Poate fi necesar i ajustarea tratamentului antidiabetic oral asociat.
Nu exist date adecvate cu privire la utilizarea insulinei glulizin la femeile gravide. Este necesar pruden
atunci cnd medicamentul se prescrie la femei gravide. Este esenial monitorizarea atent a glicemiei. Nu se
cunoate dac insulina glulizin se excret n laptele uman, dar, n general, insulina nu se elimin n laptele matern
i nu se absoarbe dup administrare oral. Mamele care alpteaz pot necesita ajustarea dozei de insulin i a dietei.
VI. Reacii adverse

Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Apidra sunt n principal dependente de doz i sunt
insulin.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n diabet sau medici desemnai.
Protocoale terapeutice pentru analogii premixai
Protocol terapeutic Humalog Mix 25, Humalog Mix 50
Humalog Mix25 este un analog premixat de insulia constituit din soluie de insulin lispro 25% i suspensie de
protamin a insulinei lispro 75%. Humalog Mix50 este constituit din soluie de insulin lispro 50% i suspensie de
protamin a insulinei lispro 50%. - Un ml conine 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulina lispro (de origine ADN
recombinant produs pe E.coli).

Humalog Mix25, Mix50 sunt indicate pentru tratamentul pacienilor cu diabet zaharat care necesit insulin
pentru meninerea homeostaziei glucozei.

1. Doza de Humalog este individualizat i stabilit de ctre medic n concordan cu necesitile pacientului.
2. Humalog Mix25, Mix50 trebuie administrat numai prin injectare subcutanat. Dup administrarea subcutanat
a Humalog Mix25, Mix50 se observ debutul rapid i atingerea precoce a activitii maxime. Aceasta permite ca
Humalog Mix25, Mix50 s poat fi administrate foarte aproape de momentul mesei. Durata de aciune a
componentei suspensie de protamin a insulinei lispro (NPL) a Humalog Mix este similar cu aceea a unei insuline
bazale (NPH). Aciunea n timp a oricrei insuline poate s varieze considerabil la persoane diferite sau n diferite
perioade de timp la aceeai persoan. Ca i n cazul tuturor preparatelor de insulin, durata aciunii Humalog Mix
este n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatura i activitatea fizic.
IV. Contraindicaii
Hipoglicemia

Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luat n considerare numai n cazul n care se ateapt
un beneficiu comparativ cu insulina obinuit.
VI. Reacii adverse

insulin.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competen n diabet, medici desemnai.
Protocol terapeutic pentru INSULINA NovoMix 30

NovoMix 30 este un analog premixat de insulia ce conine insulina aspart solubil i protamin insulin aspart
cristalizat n raport de 30/70. O unitate de insulina aspart (obinut prin tehnologie ADN recombinant n
Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulin aspart baz anhidr.
Aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 10 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar tratamentul
cu insulin.

1. NovoMix 30 poate fi administrat n monoterapie la pacienii cu diabet zaharat tip 2 sau n asociere cu
medicamente antidiabetice orale pentru care este aprobat asocierea cu insulin, atunci cnd acele medicamente
antidiabetice orale n monoterapie nu realizeaz un control glicemic satisfctor. Pentru pacienii cu diabet zaharat
tip 2, doza iniial recomandat de NovoMix 30 este de 6 U la micul dejun i 6 U la cin (masa de sear). De
asemenea, pentru administrarea NovoMix 30 o dat pe zi, tratamentul poate fi iniiat cu 12 U la cin (masa de
sear). Cnd NovoMix 30 se administreaz o dat pe zi, iar doza este mai mare de 30 de uniti, n general este
recomandat s se mpart doza n dou pri i s se efectueze dou administrri.
2. Avnd la baz rezultate din studii clinice, pentru ajustarea dozei este recomandat urmtorul ghid. n cazul unei
administrri de dou ori pe zi, pentru evaluarea dozei de la cin trebuie utilizate valorile glicemiei dinaintea micului
dejun, iar pentru evaluarea dozei de diminea, trebuie utilizate valorile glicemiei dinaintea cinei.
______________________________________________
| Valoarea glicemiei pre-prandial | Ajustarea |
| | dozei de |
| | NovoMix 30|
|__________________________________|___________|
| < 4,4 mmol/l | < 80 mg/dL | -2 U |
|_________________|________________|___________|
| 4,4 - 6,1 mmol/l| 80 - 110 mg/dL | 0 |
|_________________|________________|___________|
| 6,2 - 7,8 mmol/l| 111 - 140 mg/dL| +2 U |
|_________________|________________|___________|
| 7,9 - 10 mmol/l | 141 - 180 mg/dL| +4 U |
|_________________|________________|___________|
| > 10 mmol/l | > 180 mg/dL | +6 U |
|_________________|________________|___________|
Trebuie utilizate cele mai mici nivele pre-prandiale din ultimele trei zile. Doza nu trebuie crescut dac a survenit
hipoglicemia pe parcursul acestor zile. Ajustarea dozei poate fi fcut o dat pe sptmn pn cnd este atins
valoarea int HbA 1c .
3. La pacienii cu diabet zaharat tip 1, necesarul individual de insulin este cuprins obinuit ntre 0,5 i 1,0
Uniti/kg i zi i poate fi asigurat total sau parial de NovoMix 30. Doza de NovoMix 30 se stabilete individual, n
concordan cu nevoile pacientului.
4. NovoMix 30 poate fi administrat pacienilor vrstnici. Totui exist o experien limitat privind utilizarea
NovoMix 30 n asociere cu ADO la pacieni cu vrsta peste 75 de ani.
5. NovoMix 30 prezint un debut al aciunii mai rapid dect insulina uman bifazic i trebuie administrat, n
general, imediat nainte de mas. Cnd este necesar, NovoMix 30 se poate administra la scurt timp dup mas.
6. NovoMix 30 se administreaz subcutanat n coaps sau peretele abdominal. Se poate administra, de asemenea,
n regiunea fesier sau deltoidian. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotaie n cadrul aceleiai regiuni.
Ca i n cazul celorlalte insuline, durata aciunii variaz n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin,
temperatur i activitatea fizic. NovoMix 30 nu se administreaz niciodat intravenos.
7. Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al pacientului.
8. NovoMix 30 poate fi utilizat la copii i adolesceni ncepnd de la vrsta de 10 ani n cazul n care insulina
premixat este preferat. Pentru copii cu vrsta cuprins ntre 6 i 9 ani datele clinice sunt limitate. Nu au fost
efectuate studii cu NovoMix 30 la copii cu vrsta sub 6 ani.

n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina aspart, se recomand o monitorizare metabolic strict.
IV. Contraindicaii

Posologia inadecvat sau ntreruperea tratamentului, ndeosebi n diabetul de tip 1 (diabet zaharat insulino-
dependent) duce la hiperglicemie i cetoacidoz diabetic, condiii potenial letale.
Omiterea unei mese sau efortul fizic excesiv, neplanificat poate duce la hipoglicemie. Comparativ cu insulina
uman bifazic, NovoMix 30 poate avea un efect mai pronunat de scdere a glicemiei pn la 6 ore dup injectare.
n funcie de pacient, poate fi necesar compensarea acestui fenomen prin adaptarea dozei de insulin i/sau a
aportului alimentar.
NovoMix 30 se administreaz strict n funcie de orarul meselor. De aceea, la pacienii cu afeciuni concomitente
sau tratai cu alte medicamente care pot ntrzia absorbia alimentelor, trebuie avut n vedere debutul rapid al
aciunii.
Modificri ale concentraiei, mrcii (productorul), tipului, speciei i/sau metodei de fabricaie) pot face necesar
modificarea dozei. La pacienii tratai cu NovoMix 30 poate fi necesar modificarea posologiei folosit n cazul
insulinei lor uzuale. Dac este necesar modificarea dozei, aceasta se poate face de la prima doz sau n timpul
primelor sptmni sau luni de tratament.
Sarcina i alptarea. Experiena clinic privind folosirea insulinei aspart n timpul sarcinii este limitat. Studiile
privind efectele asupra reproducerii la animale nu au evideniat nici o diferen ntre insulina aspart i insulina
uman n ceea ce privete embriotoxicitatea sau teratogenitatea. n timpul alptrii nu exist restricii privind
tratamentul cu NovoMix 30. Tratamentul cu insulin al mamelor care alpteaz nu prezint risc pentru copil.
Totui, poate fi necesar ajustarea dozei de NovoMix 30.
Asocierea NovoMix 30 cu pioglitazon trebuie avut n vedere numai dup o evaluare clinic a riscului
pacientului de dezvoltare a unor semne sau simptome legate de retenia de lichide. Tratamentul cu NovoMix 30
trebuie iniiat cu atenie prin stabilirea treptat a celei mai mici doze necesare atingerii controlului glicemic.
VI. Reacii adverse

Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz NovoMix sunt n principal dependente de doz i sunt
insulin i de aceea, pe durata intensificrii dozajului, este necesar o atenie special.
Protocoale terapeutice pentru analogii bazali de insulin
Protocol terapeutic pentru INSULINA GLARGIN (LANTUS(R))
Insulina glargin (LantusR) este un analog de insulin uman cu durat lung de aciune produs prin tehnologia
ADN-ului recombinant pe tulpini de Escherichia coli (K12). Fiecare ml conine insulin glargin 100 Uniti
(echivalent cu 3,64 mg insulin).
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina glargina

insulin.

1. Lantus(R) trebuie administrat o dat pe zi, oricnd n timpul zilei, ns la aceeai or n fiecare zi.
2. La copii cu vrsta de 6 ani sau peste, eficacitatea i sigurana Lantus(R) au fost demonstrate numai n cazul n
care se administreaz seara.
3. n caz de control insuficient al glicemiei sau de tendin la episoade hiper- sau hipoglicemice, nainte de a lua
n considerare ajustarea dozei, trebuie verificate compliana pacientului la regimul de tratament prescris, locurile de
injectare, corectitudinea tehnicii de injectare i toi ceilali factori relevani.
4. Nu exist diferene relevante clinic ale concentraiei plasmatice a insulinei sau ale valorilor glicemiei dup
injectarea Lantus(R) n regiunea abdominal, deltoidian sau a coapsei. n cadrul aceleiai regiuni, locurile
injectrii trebuie alternate de la o injecie la alta.
5. Lantus(R) se administreaz pe cale subcutanat.
6. Lantus nu trebuie administrat intravenos. Durata prelungit de aciune a Lantus(R) este dependent de
injectarea sa n esutul subcutanat. Administrarea intravenoas a dozei uzuale subcutanate poate determina
hipoglicemie sever.
7. Dozele i momentul administrrii Lantus(R) trebuie adaptate individual. La pacienii cu diabet zaharat tip
2, Lantus poate fi administrat i n asociere cu antidiabetice orale.
Stabilirea dozei de insulina i a algoritmului de ajustare a acesteia se va face de ctre medicul specialist
diabetolog pentru fiecare pacient n parte n funcie de necesarul de insulin stabilit pe baza evalurii clinico-
biochimice, a obiectivelor de tratament stabilite i a prezenei concomitente i a altor msuri terapeutice.
Din punct de vedere al regimurilor de titrare a dozei, studiile clinice efectuate n diabetul zaharat tip 2 au
evideniat dou modaliti practice i eficiente de ajustare a dozei i anume:
- Algoritmul Treat-To-Target: Doza de start pentru Lantus(R) (insulina glargina) este de 10 UI/zi i se
ajusteaz sptmnal n funcie de media valorilor glicemiei din ultimele 3 zile, obiectivul fiind obinerea unei
glicemii bazale mai mici sau egale cu 100 mg/dL. Ajustarea dozelor se va face conform recomandrilor din tabelul
ataat:
______________________________________________________
| Media glicemiilor bazale determinate| Ajustarea dozei|
| prin automonitorizare | de Lantus(R) |
|_____________________________________|________________|
| > 180 mg/dL | +8 UI |
|_____________________________________|________________|
| 140 - 180 mg/dL | +6 UI |
|_____________________________________|________________|
| 120 - 140 mg/dL | +4 UI |
|_____________________________________|________________|
| 100 - 120 mg/dL | +2 UI |
|_____________________________________|________________|
- Algoritmul LANMET: Doza de start pentru Lantus(R) (insulina glargina) este de 10 UI/zi i se ajusteaz la
fiecare 3 zile, crescnd doza cu 2 UI de insulin glargina (+ 2 UI) dac media glicemiilor din ultimele 3 zile este
mai mare de 100 mg/dL.
8. Cnd se schimb un regim terapeutic care conine o insulin cu aciune intermediar sau de lung durat cu un
regim terapeutic care conine Lantus(R), pot fi necesare modificarea dozei de insulin bazal i ajustarea
tratamentului antidiabetic concomitent (doza i momentul administrrii suplimentare de insuline regular sau analogi
de insulina cu aciune rapid sau doza de antidiabetice orale). Pentru a reduce riscul de hipoglicemie nocturn sau
matinal precoce, pacienii care au schimbat un regim terapeutic de insulin bazal cu insulin NPH de dou ori pe
zi, cu un regim terapeutic cu Lantus o dat pe zi, trebuie s reduc doza zilnic de insulin bazal cu 20 - 30% n
primele sptmni de tratament. n timpul primelor sptmni, aceast reducere trebuie compensat, cel puin
parial, prin creterea dozei de insulin injectat la ora mesei, dup aceast perioad regimul terapeutic trebuie
adaptat n mod individualizat. Ca i n cazul altor analogi de insulin, pacienii care necesit doze mari de insulin
datorit prezenei anticorpilor anti-insulin uman pot s manifeste un rspuns la insulin mai bun cu Lantus(R).

n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina glargin, se recomand o monitorizare metabolic strict.
Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulina, poate deveni
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la insulina glargin sau la oricare dintre excipieni.
IV. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare

Datorit experienei limitate, eficacitatea i sigurana Lantus nu au putut fi stabilite la copii cu vrsta sub 6 ani, la
pacienii cu insuficien hepatic sau la pacienii cu insuficien renal moderat/sever.
Sarcina i alptarea. Pentru insulina glargin nu sunt disponibile date clinice din studii controlate privind utilizarea
sa la n cursul sarcinii i alptrii.
VI. Reacii adverse

Hipoglicemia, n general cea mai frecvent reacie advers la tratamentul cu insulin, poate s apar dac doza de
insulin este prea mare n raport cu necesarul de insulin. Momentul apariiei hipoglicemiei depinde de profilul de
aciune al insulinelor utilizate i, de aceea, se modific atunci cnd se schimb regimul terapeutic. Datorit
furnizrii mai prelungite de insulin bazal de ctre Lantus, este mai puin de ateptat o hipoglicemie nocturn i
mai mult de ateptat o hipoglicemie matinal precoce. Se recomand pruden deosebit i sporirea supravegherii
glicemiei la pacienii la care episoadele hipoglicemice pot avea o relevan clinic particular, cum sunt cei cu
stenoz semnificativ a arterelor coronare sau a vaselor cerebrale (risc de complicaii cardiace sau cerebrale ale
hipoglicemiei), precum i la cei cu retinopatie proliferativ, mai ales dac nu au fost tratai prin fotocoagulare (risc
de amauroz tranzitorie consecutiv hipoglicemiei).
Reacii la locul injectrii. Aceste reacii includ eritem, durere, prurit, urticarie, edem sau inflamaie. Cele mai
multe reacii minore la insuline la nivelul locului de administrare se remit, de regul, n decurs de cteva zile pn
la cteva sptmni.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competen n diabet sau medici desemnai.
Protocol terapeutic pentru INSULIN DETEMIR (LEVEMIR)
Levemir este un analog de insulin cu aciune prelungit utilizat ca insulin bazal. O unitate de insulin detemir
(obinut prin tehnologie ADN recombinant pe Saccharomyces cerevisiae) conine 0,142 mg insulin detemir
anhidr. O unitate (U) de insulin detemir corespunde la o unitate internaional (UI) de insulin uman. Studiile la
pacienii cu diabet zaharat de tip 2 tratai cu insulin bazal n asociere cu antidiabetice orale au demonstrat c
controlul glicemic (HbA_1c) cu Levemir este comparabil cu cel realizat de alte insuline bazale fiind asociat cu o
cretere n greutate mai mic.
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina detemir

insulin.

1. Tratamentul cu Levemir n asociere cu antidiabetice orale se recomand a fi iniiat cu o doz de 10 U sau 0,1 -
0,2 U/kg, administrat o dat pe zi. Doza de Levemir trebuie ajustat n concordan cu necesitile pacientului. Pe
baza rezultatelor obinute din studii, se recomand urmtoarea schem de tratament:
___________________________________________________________
| Valorile medii autodeterminate ale | Ajustarea dozei|
| glicemiei a jeun | de Levemir |
|__________________________________________|________________|
| > 10,0 mmol/l (180 mg/dl) | +8 |
|__________________________________________|________________|
| 9,1 - 10,0 mmol/l (163 - 180 mg/dl) | +6 |
|__________________________________________|________________|
| 8,1 - 9,0 mmol/l (145 - 162 mg/dl) | +4 |
|__________________________________________|________________|
| 7,1 - 8,0 mmol/l (127 - 144 mg/dl) | +2 |
|__________________________________________|________________|
| 6,1 - 7,0 mmol/l (109 - 126 mg/dl) | +2 |
|__________________________________________|________________|
| Pentru o singur determinare a glicemiei | |
|__________________________________________|________________|
| 3,1 - 4,0 mmol/l (56 - 72 mg/dl) | -2 |
|__________________________________________|________________|
| < 3,1 mmol/l (< 56 mg/dl) | -4 |
|__________________________________________|________________|
2. Cnd se utilizeaz ca parte a unei terapii insulinice de tip bolus bazal, Levemir trebuie administrat o dat sau
de dou ori pe zi, n concordan cu necesitile pacientului. Dozele Levemir trebuie ajustate individual. La
pacienii care necesit dou doze zilnice pentru optimizarea controlului glicemiei, doza de sear poate fi
administrat seara sau nainte de culcare.
3. nlocuirea altor insuline cu aciune prelungit sau intermediar cu Levemir, poate necesita ajustarea dozei i a
momentului administrrii. Ca n cazul tuturor insulinelor, monitorizarea atent a glicemiei este recomandat n
timpul nlocuirii i n timpul primelor sptmni dup aceasta.
4. Poate fi necesar ajustarea tratamentului antidiabetic concomitent (doza i/sau momentul administrrii
antidiabeticelor orale sau a insulinelor cu aciune scurt/rapid asociate).
5. Ca n cazul tuturor insulinelor, la vrstnici i la pacienii cu afectare renal sau hepatic, monitorizarea
glicemiei trebuie intensificat i dozele de insulin detemir ajustate n funcie de necesitile individuale.
6. Levemir se administreaz subcutanat prin injectare la nivelul coapsei, peretelui abdominal sau regiunii
deltoidiene. Ca n cazul insulinelor umane, viteza i nivelul absorbiei insulinei detemir pot fi mai mari atunci cnd
se administreaz s.c. la nivelul abdomenului sau regiunii deltoidiene, dect atunci cnd este administrat la nivelul
coapsei. Prin urmare, locurile de injectare trebuie schimbate n cadrul aceleiai regiuni anatomice.

n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina detemir, se recomand o monitorizare metabolic strict.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la insulina detemir sau la oricare dintre excipieni

1. Levemir nu trebuie administrat intravenos, deoarece aceasta poate determina hipoglicemii severe. Trebuie
evitat administrarea intramuscular.
2. Dac Levemir este amestecat cu alte preparate insulinice, profilul de aciune al uneia sau al ambelor
componente se va modifica. Amestecarea Levemir cu analogi de insulin cu aciune rapid, de exemplu insulina
aspart, are ca rezultat un profil de aciune cu un efect maxim mai sczut i mai ntrziat comparativ cu cel al
injectrii separate. De aceea, amestecarea insulinei cu aciune rapid i a Levemir trebuie evitat.
3. Sarcina i alptarea. Nu exist experien clinic n ceea ce privete administrarea de insulin detemir n
timpul sarcinii i alptrii.
VI. Reacii adverse

Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Levemir sunt n principal dependente de doz i datorate
efectului farmacologic al insulinei. Hipoglicemia este o reacie advers frecvent. Poate s apar dac doza de
insulina este prea mare comparativ cu necesarul de insulin.
Reaciile la locul de injectare sunt ntlnite mai frecvent n timpul tratamentului cu Levemir, dect n timpul
tratamentului cu insulin uman. Aceste reacii includ eritem, inflamare, contuzie, tumefacie i prurit la locul de
injectare. Cele mai multe reacii la locul de injectare sunt minore i tranzitorii, adic dispar n cteva zile, pn la
cteva sptmni, pe parcursul tratamentului.
Protocol Terapeutic Humalog NPL
Humalog NPL este un analog de insulin cu profil al activitii care este foarte asemntor cu acela al unei
insuline bazale (NPH) pe o perioad de aproximativ 15 ore. Humalog NPL este constituit din suspensie de
protamin a insulinei lispro. Un ml conine 100U (echivalent cu 3,5 mg) insulina lispro (de origine ADN
recombinant produs pe E.coli)

Humalog NPL este indicat n tratamentul pacienilor cu diabet zaharat care necesit insulin pentru meninerea
homeostaziei glucozei.

1. Doza de Humalog NPL este individualizat i stabilit de ctre medic n concordan cu necesitile
pacientului.
2. Humalog NPL se poate administra n asociere cu Humalog. Humalog NPL trebuie administrat numai prin
injectare subcutanat. Humalog NPL nu trebuie administrat intravenos.
3. Administrarea subcutanat trebuie fcut la nivelul braelor, coapselor, feselor sau abdomenului. Utilizarea
locurilor de injectare trebuie rotat, astfel nct acelai loc s nu fie folosit mai frecvent dect aproximativ o dat pe
lun.
4. Humalog NPL are un profil al activitii care este foarte asemntor cu acela al unei insuline bazale (NPH) pe
o perioad de aproximativ 15 ore. Ca i n cazul tuturor preparatelor de insulin, durata aciunii Humalog NPL este
n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatura i activitatea fizic.
IX. Monitorizarea tratamentului

IV. Contraindicaii
Hipoglicemia
Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luat n considerare numai n cazul n care se ateapt
un beneficiu comparativ cu insulina obinuit.
VI. Reacii adverse

insulin.
PROTOCOALE TERAPEUTICE TIAZOLINDIONE
Protocoale terapeutice pentru Rosiglitazonum i Pioglitazonum

1. n monoterapie:
- la pacienii cu DZ tip 2 i insulinorezisten important, care nu tolereaz metforminul sau la care este
contraindicat, i la care valoarea HbA1c este >/= 7%, dei msurile de respectare a stilului de via au fost aplicate
i respectate de cel puin 3 luni.
Insulinorezisten important este sugerat de:
- IMC (indice de mas corporal) >/= 30 kg/m2
- CA (circumferina abdominal) > 94 cm la brbai i > 80 cm la femei
- alte elemente ale sindromului metabolic.
2. n terapie oral dubl, n asociere cu:
- metformin, la pacienii cu glicemia insuficient controlat, dup cel puin 3 luni de respectare a indicaiilor de
modificare a stilului de via i de administrare a metforminului n doza maxim tolerat (valoarea HbA1c >/= 7%)
- un derivat de sulfoniluree la pacienii care prezint intoleran la metformin sau pentru care metforminul este
contraindicat, glicemia fiind insuficient controlat, dei msurile de respectare a stilului de via i administrarea
unui derivat de sulfoniluree, n doz maxim tolerat, au fost aplicate de cel puin 3 luni. (valoarea HbA1c >/= 7%).
3. n terapie oral tripl
- la pacienii cu DZ tip 2 i insulinorezisten important la care, dup cel puin 3 luni de respectare a indicaiilor
de modificare a stilului de via i de administrare a metforminului n asociere cu derivai de sulfoniluree, n doze
maxime tolerate, valoarea HbA1c >/= 7%.
4. Pioglitazona este, de asemenea, indicat n combinaie cu insulina, la pacienii cu DZ tip 2 i insulinorezisten
important, care nu tolereaz metforminul sau la care este contraindicat i la care HbA1c este >/= 7%, n ciuda
msurilor de modificare a stilului de via i a administrrii unei insulinoterapii n doze adecvate, pe o perioad de
minim 3 luni. Insulina poate fi adugat terapiei cu rosiglitazona doar n cazuri excepionale i sub monitorizare
atent.
5. n orice alt caz n care, n opinia medicului curant, starea clinic a pacientului impune administrarea de
tiazolidindione.
II. Doze
Rosiglitazona: 4 mg/zi i, n caz de neatingere a intei (HbA1c < 7%), dup 3 luni doza se poate crete la 8 mg/zi.
Pioglitazona: 15 - 30 mg/zi i, n caz de neatingere a intei dup 3 luni (HbA1c < 7%), doza se poate crete la 45
mg/zi.

1. Pacientul va fi monitorizat. Eficiena terapiei trebuie evaluat la intervale regulate, de 1 - 3 luni.
determinarea glicemiei a jeun i postprandiale (acolo unde este posibil, i a HbA1c).
la obinerea i meninerea echilibrului metabolic n intele propuse). La rezultate similare (n termenii intelor
terapeutice i ai calitii vieii pacientului) vor fi meninute schemele terapeutice cu un raport cost-eficien ct mai
bun.
IV. Contraindicaii
1. hipersensibilitate cunoscut la rosiglitazon, pioglitazon sau la oricare dintre excipienii comprimatului
2. insuficien cardiac NYHA I - IV
3. insuficien hepatic
4. afeciuni hepatice active cu transaminaze > 2,5 x valorile normale
5. sarcin i alptare
6. cetoacidoz diabetic, acidoz lactic, com diabetic hiprosmolar
V. Precauii
Boala cardiac ischemic.
Rosiglitazona impune pruden la pacienii cu boal cardiac ischemic. Sunt disponibile date limitate din
studiile clinice la pacienii cu boal cardiac ischemic i/sau boal arterial periferic. De aceea, ca msur de
precauie, nu este recomandat utilizarea rosiglitazonei la aceti pacieni, n special la cei cu simptome de ischemie
cardiac putnd crete riscul de accidente coronariene acute.
Retenia hidric i insuficien cardiac TZD (tiazolindionele) pot determina retenie hidric care poate
exacerba sau declana semnele sau simptomele de insuficien cardiac congestiv. Tratamentul cu TZD trebuie
ntrerupt dac survine orice deteriorare a funciei cardiace. La pacienii cu risc de insuficien cardiac (infarct n
antecedente, CIC) se va ncepe tratamentul cu doze minime i se va urmri retenia de lichide.
Monitorizarea funciei hepatice La toi pacienii trebuie msurate valorile serice ale enzimelor hepatice naintea
nceperii tratamentului cu TZD i ulterior periodic, n funcie de considerentele clinice. Tratamentul cu TZD nu
trebuie iniiat la pacienii cu o valoare seric iniial crescut a enzimelor hepatice (ALT > 2,5 ori peste limita
superioar a valorilor normale) sau cu oricare alt manifestare de boal hepatic. Dac n timpul tratamentului cu
TZD ALT este crescut > 3 ori peste limita superioar a valorilor normale, valoarea enzimelor trebuie recontrolat
ct mai curnd posibil. n cazul n care valoarea ALT rmne > 3 ori peste limita superioar a valorilor normale,
tratamentul trebuie ntrerupt.
Tulburri oculare Exist posibilitatea apariiei edemului macular la TZD; dac pacienii raporteaz tulburri de
vedere se impune consult de specialitate.
Creterea greutii corporale: greutatea pacientului trebuie determinat periodic.
Anemia
Tratamentul cu TZD este asociat cu scderea hemoglobinei n funcie de doz. La pacienii cu valori mici ale
hemoglobinei naintea nceperii tratamentului cu TZD, exist risc crescut de anemie n timpul administrrii
medicamentului.
Hipoglicemia La pacienii crora li se administreaz TZD n terapie dubl sau tripl cu un derivat de sulfoniluree
sau cu insulin exist riscul de hipoglicemie n funcie de doz i este necesar reducerea dozei de sulfoniluree sau
de insulin.
Tulburri osoase: inciden crescut a fracturilor (la nivelul piciorului, minii i braului) la pacienii de sex
feminin tratai cu tiazolindione.
Altele La pacientele cu anovulaie, datorit scderii rezistenei la insulin de TZD este posibil reluarea ovulaiei,
cu riscul sarcinii. Rosiglitazona trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu insuficien renal sever (clearance-ul
creatininei < 30 ml/min). Pioglitazona nu impune scderea dozelor dac clearance-ul la creatinin este > 4 ml/min).
Nu se vor folosi TZD la pacienii dializai. Comprimatele AVANDIA I ACTOS conin lactoz i de aceea nu
trebuie administrate la pacienii cu afeciuni ereditare rare de intoleran la galactoz, deficit de lactaz sau sindrom
de malabsorbie la glucoz-galactoz.
VIII. Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii diabetologi sau de ctre medicii cu competen/atestat n diabet n baza
aprobrii casei de asigurri de sntate, iar continuarea se poate face i de ctre medicii desemnai (medicin
intern, medicin de familie) n dozele i pe durata recomandate n scrisoarea medical i aprobarea casei de
asigurri de sntate.
Protocol terapeutic pentru AVANDAMET
Substana activ: fiecare comprimat conine rosiglitazon 1, 2 sau 4 mg (sub form de maleat de rosiglitazon) i
clorhidrat de metformin 500 mg (corespunztor la metformin 390 mg) sau 1000 mg.

AVANDAMET este indicat n tratamentul pacienilor cu diabet zaharat de tip 2, n special al pacienilor
supraponderali:
- la care nu poate fi controlat adecvat glicemia prin administrarea de metformin n monoterapie n doz
maxim tolerat pe cale oral;
- n terapie oral tripl cu derivai de sulfoniluree, la pacienii cu control glicemic insuficient n ciuda terapiei
orale duble cu doza maxim tolerat de metformin i un derivat de sulfoniluree.

Doza uzual iniial de AVANDAMET este de 4 mg pe zi rosiglitazon plus 2000 mg pe zi clorhidrat de
metformin. Dup 8 sptmni de tratament, doza de rosiglitazon poate fi crescut la 8 mg pe zi, dac este necesar
un control mai bun al glicemiei. Doza maxim zilnic recomandat de AVANDAMET este de 8 mg rosiglitazon
plus 2000 mg clorhidrat de metformin.
n cazul n care este considerat adecvat clinic, tratamentul cu AVANDAMET poate fi nceput imediat dup
tratamentul cu metformin n monoterapie.
Terapia oral tripl (rosiglitazon, metformin, sulfoniluree)
- Pacienii tratai cu metformin i sulfoniluree: cnd este cazul, tratamentul cu AVANDAMET poate fi iniiat la
o doz de 4 mg pe zi de rosiglitazon, cu doza de metformin care s substituie doza deja administrat. Creterea
dozei de rosiglitazon la 8 mg pe zi trebuie efectuat cu pruden, dup o evaluare clinic adecvat n scopul
determinrii riscului pacientului de a dezvolta reacii adverse corelate cu retenia hidric.
- Pacienii care utilizeaz tripla terapie: cnd este cazul, AVANDAMET poate substitui rosiglitazona i
metformina deja administrate.
Administrarea AVANDAMET n timpul mesei sau imediat dup mas poate reduce simptomele gastro-
intestinale asociate cu administrarea metforminei.

bun.
IV. Contraindicaii
AVANDAMET este contraindicat la pacienii cu:
- hipersensibilitate la rosiglitazon, clorhidrat de metformin sau la oricare dintre excipieni
- insuficien cardiac sau antecedente de insuficien cardiac (stadii NYHA I - IV)
- un sindrom coronarian acut (angin instabil, IMA NonST i IMA ST)
- afeciuni acute sau cronice care pot determina hipoxie tisular cum sunt:
- insuficien cardiac sau respiratorie
- infarct miocardic recent
- oc
- intoxicaie acut cu alcool, alcoolism
- cetoacidoz diabetic sau pre-com diabetic
- insuficien renal sau disfuncie renal, de exemplu valori ale creatininemiei > 135 mol/l la brbai i > 110
mol/l la femei i/sau clearance al creatininei < 70 ml/min
- afeciuni acute care au potenialul de a altera funcia renal, cum sunt:
- deshidratare
- infecie sever
- oc
- administrare intravascular a substanelor de contrast iodate
- alptare.

1. Acidoza lactic Acidoza lactic este o complicaie metabolic foarte rar, dar sever, care poate s apar
datorit acumulrii metforminei.
2. Funcia renal Deoarece metformina este excretat prin rinichi, valorile creatininemiei trebuie msurate
periodic:
- cel puin o dat pe an la pacienii cu funcie renal normal
- cel puin de dou sau patru ori pe an la pacienii cu valori ale creatininemiei.
3. Intervenii chirurgicale Deoarece AVANDAMET conine clorhidrat de metformin, tratamentul trebuie
ntrerupt cu 48 ore naintea unei intervenii chirurgicale programate cu anestezie general i, de obicei, nu trebuie
reluat mai devreme de 48 ore dup aceasta.
4. Administrarea substanelor de contrast iodate Administrarea intravascular a substanelor de contrast
iodate n cadrul examinrilor radiologice poate determina insuficien renal. Astfel, datorit substanei active,
metformina, tratamentul cu AVANDAMET trebuie ntrerupt nainte de sau la momentul testului i nu va fi reluat
mai devreme de 48 ore, numai dup ce funcia renal a fost reevaluat i n cazul n care aceasta rmne normal.
5. Retenia hidric i insuficien cardiac Tiazolidindionele pot determina retenie hidric care poate exacerba
sau declana semne sau simptome de insuficien cardiac congestiv. Rosiglitazona poate determina retenie
hidric dependent de doz. Toi pacienii, ndeosebi cei crora li se administreaz concomitent terapie cu insulin,
dar i cu sulfoniluree, cei cu risc de insuficien cardiac i cei cu rezerv cardiac mic, trebuie monitorizai cu
privire la semnele i simptomele de reacii adverse corelate cu retenia hidric, inclusiv creterea greutii corporale
i insuficien cardiac. Tratamentul cu AVANDAMET trebuie ntrerupt dac survine orice deteriorare a funciei
cardiace. Utilizarea AVANDAMET n asociere cu o sulfoniluree sau insulin poate determina creterea riscului de
retenie hidric i insuficien cardiac. n luarea deciziei de a ncepe administrarea AVANDAMET n asociere cu o
sulfoniluree trebuie s se ia n considerare terapii alternative. Se recomand creterea monitorizrii pacientului dac
AVANDAMET este administrat n asociere n special cu insulin, dar i cu o sulfoniluree.
6. Cardiopatia ischemic Datele disponibile indic faptul c tratamentul cu rosiglitazon poate fi asociat cu un
risc crescut de apariie a evenimentelor cardiace ischemice. Sunt disponibile date limitate din studiile clinice la
pacienii cu boal cardiac ischemic i/sau boal arterial periferic. De aceea, ca msur de precauie, nu este
recomandat utilizarea rosiglitazonei la aceti pacieni, n special la cei cu simptome de ischemie cardiac.
7. Monitorizarea funciei hepatice La toi pacienii, trebuie msurate enzimele hepatice, nainte de nceperea
tratamentului cu AVANDAMET i ulterior, periodic, n funcie de considerentele clinice. Tratamentul cu
AVANDAMET nu trebuie iniiat la pacienii cu o valoare iniial crescut a enzimelor hepatice (ALT > 2,5 ori
limita superioar a valorilor normale) sau cu oricare alt manifestare de boal hepatic. Dac n timpul
tratamentului cu AVANDAMET, ALT este crescut pn la > 3 ori limita superioar a valorilor normale, valoarea
enzimelor trebuie controlat din nou ct mai curnd posibil. n cazul n care valoarea ALT rmne > 3 ori limita
superioar a valorilor normale, tratamentul trebuie ntrerupt. Dac la oricare dintre pacieni apar simptome
sugestive de disfuncie hepatic, cum sunt greaa ce nu poate fi explicat prin alte cauze, vrsturi, dureri
abdominale, fatigabilitate, anorexie i/sau urin nchis la culoare, trebuie controlate enzimele hepatice. Decizia
privind continuarea tratamentului cu AVANDAMET trebuie luat n funcie de examenul clinic, n ateptarea
rezultatelor analizelor de laborator. Dac apare icter, tratamentul trebuie ntrerupt.
8. Tulburri oculare Exist posibilitatea apariiei edemului macular la TZD; dac pacienii raporteaz tulburri
de vedere se impune consult de specialitate.
9. Creterea greutii corporale n cadrul studiilor clinice cu rosiglitazon s-a observat cretere n greutate
corelat cu doza, care a fost mai mare atunci cnd s-a utilizat n asociere cu insulina. De aceea greutatea corporal
trebuie monitorizat atent, dat fiind c aceasta poate fi atribuit reteniei hidrice, care se poate asocia cu insuficien
cardiac.
10. Anemia Tratamentul cu rosiglitazon este asociat cu scderea valorii hemoglobinei corelat cu doza. La
pacienii cu valori mici ale hemoglobinei naintea nceperii tratamentului, exist risc crescut de anemie n timpul
administrrii AVANDAMET.
11. Hipoglicemia Pacienii crora li se administreaz AVANDAMET n asociere cu o sulfoniluree sau insulin
pot prezenta risc de hipoglicemie corelat cu doza. Poate fi necesar creterea monitorizrii pacientului i reducerea
dozei medicamentului asociat.
12. Tulburri osoase Riscul de fractur (la nivelul piciorului, minii i braului) trebuie luat n considerare n
ngrijirea pacienilor tratai cu rosiglitazon, n special al celor de sex feminin.
13. Alte precauii Ca urmare a ameliorrii reactivitii la insulin, la pacientele cu anovulaie datorit rezistenei
la insulin, este posibil reluarea ovulaiei. Pacientele trebuie avertizate asupra riscului de apariie a sarcinii.
Deoarece comprimatele AVANDAMET conin lactoz nu trebuie utilizate de pacienii cu afeciuni ereditare rare de
intoleran la galactoz, deficit de lactaz Lapp sau sindrom de malabsorbie la glucoz-galactoz.
VI. Reacii adverse

n continuare, sunt prezentate reaciile adverse pentru fiecare component a AVANDAMET.
Reacii adverse asociate cu metformin: tulburri gastro-intestinale, tulburri metabolice i de nutriie (acidoz
lactic, deficit de vitamina B12), tulburri ale sistemului nervos (gust metalic), tulburri hepatobiliare (tulburri ale
funciei hepatice, hepatit) afeciuni cutanate i ale esutului subcutanat (urticarie eritem prurit)
Reacii adverse asociate cu rosiglitazon: tulburri hematologice i limfatice (anemie, leucopenie,
trombocitopenie, granulocitopenie) tulburri metabolice i de nutriie (hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie,
hiperlipemie, cretere n greutate, creterea apetitului), hipoglicemie, tulburri ale sistemului nervos (ameeal
cefalee, hipoestezie, insomnie), tulburri cardiace (insuficien cardiac, cardiopatie ischemic), tulburri musculo-
scheletice (fracturi frecvente).
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competen n diabet.
Protocol terapeutic pentru AVAGLIM
Substana activ: fiecare comprimat conine maleat de rosiglitazon, echivalent cu rosiglitazon 4 mg i

glimepirid 4 mg.

AVAGLIM este indicat pentru tratamentul pacienilor cu diabet zaharat de tip 2, care nu pot obine un control
glicemic suficient cu ajutorul dozelor optime de sulfoniluree administrat n monoterapie, i pentru care metformina
nu este adecvat, datorit contraindicaiilor sau intoleranei.

1. Tratamentul cu AVAGLIM trebuie individualizat pentru fiecare pacient. nainte de iniierea tratamentului cu
AVAGLIM trebuie efectuat o evaluare clinic adecvat pentru a stabili riscul pacientului de apariie a
hipoglicemiei. AVAGLIM trebuie administrat o dat pe zi, cu puin naintea sau n timpul mesei (de obicei, prima
mas principal a zilei). Dac administrarea unei doze este omis, urmtoarea doz nu trebuie mrit.
2. Dac este necesar, doza de rosiglitazon poate fi mrit dup 8 sptmni. Doza zilnic maxim recomandat
este de 8 mg rosiglitazon i 4 mg glimepirid (administrat sub forma unui comprimat de AVAGLIM 8 mg/4 mg,
o dat pe zi).
3. Creterea dozei de rosiglitazon la 8 mg pe zi trebuie efectuat cu pruden, dup o evaluare clinic adecvat
n scopul determinrii riscului pacientului de a dezvolta reacii adverse corelate cu retenia hidrice.
4. n cazul n care apar simptome de hipoglicemie, pacientul trebuie s revin la terapia asociat i s ajusteze
doza de glimepirid n funcie de necesiti.

bun.
IV. Contraindicaii
Utilizarea AVAGLIM este contraindicat n cazul pacienilor care prezint:
- hipersensibilitate la rosiglitazon, glimepirid, alte sulfoniluree sau sulfonamide, sau la oricare dintre excipieni
- insuficien cardiac sau antecedente de insuficien cardiac (clasele NYHA I - IV)
- un sindrom coronarian acut (angin instabil, IMA NonST i IMA ST)
- insuficien renal sever, i anume clearance al creatininei mai mic de 30 ml/min (inclusiv dializ renal)
- diabet zaharat insulino-dependent
- cetoacidoz diabetic sau com diabetic.

1. Deoarece nu este indicat utilizarea AVAGLIM n asociere cu metformin, nu trebuie folosit n cadrul triplei
terapii orale a diabetului zaharat.
2. Hipoglicemia Pacienii tratai cu AVAGLIM pot avea un risc crescut de apariie a hipoglicemiei dependente
de doz.
3. Retenia hidric i insuficien cardiac Tiazolidindionele pot determina retenie hidric care poate agrava
sau precipita semnele sau simptomele de insuficien cardiac congestiv. Rosiglitazona poate determina retenie
hidric dependent de doz. Toi pacienii, n special cei crora li se administreaz concomitent terapie cu insulin,
cei cu risc de insuficien cardiac i cei cu rezerv cardiac redus, trebuie monitorizai n privina semnelor i
simptomelor de reacii adverse corelate cu retenia hidric, inclusiv creterea n greutate i insuficien cardiac.
Dac apare o deteriorare a statusului cardiac, administrarea rosiglitazonei trebuie ntrerupt.
4. Asocierea cu insulin n studiile clinice a fost observat o inciden crescut a insuficienei cardiace atunci
cnd rosiglitazona este utilizat n asociere cu insulina. Insulina trebuie adugat terapiei cu rosiglitazon doar n
cazuri excepionale i sub monitorizare atent.
5. Cardiopatia ischemic Datele disponibile indic faptul c tratamentul cu rosiglitazon poate fi asociat cu un
risc crescut de apariie a evenimentelor cardiace ischemice. Sunt disponibile date limitate din studiile clinice la
pacienii cu boal cardiac ischemic i/sau boal arterial periferic. De aceea, ca msur de precauie, nu este
recomandat utilizarea rosiglitazonei la aceti pacieni, n special la cei cu simptome de ischemie cardiac.
6. Monitorizarea funciei hepatice n cazul tuturor pacienilor, valoarea enzimelor hepatice trebuie verificat
nainte de nceperea tratamentului cu AVAGLIM i apoi periodic, conform raionamentului medical. Tratamentul
cu AVAGLIM nu trebuie instituit la pacienii care prezint valori iniiale crescute ale enzimelor hepatice (ALAT >
2,5 ori limita superioar a valorilor normale) sau orice alt semn de afeciune hepatic. Dac n cursul tratamentului
cu rosiglitazon, valorile ALAT sunt > 3 ori mai mari dect limita superioar a valorilor normale, valorile
enzimelor hepatice trebuie reevaluate ct mai curnd posibil. Dac valorile ALAT se menin la valori > 3 ori mai
mari dect limita superioar a valorilor normale, tratamentul trebuie ntrerupt. Dac se observ apariia icterului,
tratamentul medicamentos trebuie ntrerupt.
7. Tulburri oculare Dup punerea pe pia, au fost raportate apariii sau agravri ale edemului macular
diabetic, cu scderea acuitii vizuale, dup folosirea tiazolidindionelor, inclusiv a rosiglitazonei.
8. Pacienii cu insuficien renal Pacienii cu insuficien renal uoar sau moderat (clearance al creatininei
cuprins ntre 30 i 80 ml/min) pot avea un risc crescut de apariie a hipoglicemiei. Se recomand monitorizarea
atent.
9. Femeile cu cicluri anovulatorii, n perioada de premenopauz Ca urmare a creterii sensibilitii la
insulin, reluarea ciclurilor ovulatorii se poate produce la pacientele ale cror cicluri anovulatorii sunt determinate
de rezistena la insulin.
10. Creterea n greutate n cursul studiilor clinice efectuate cu rosiglitazon s-a evideniat creterea n greutate
dependent de doz, care a fost mai mare atunci cnd s-a utilizat n asociere cu insulina. De aceea, greutatea
corporal trebuie monitorizat periodic, dat fiind c aceasta poate fi atribuit reteniei hidrice, care se poate asocia
cu insuficien cardiac.
11. Monitorizarea hematologic Tratamentul cu rosiglitazon se asociaz cu scderea dependent de doz a
valorilor hemoglobinei. n cazul pacienilor care prezint valori mici ale hemoglobinei nainte de nceperea terapiei,
n timpul tratamentului cu Avaglim exist un risc crescut de apariie a anemiei. n cursul tratamentului cu
AVAGLIM este necesar monitorizarea hematologic periodic (n special a numrului leucocitelor i
trombocitelor).
12. Tulburri osoase Riscul de fractur (la nivelul piciorului, minii i braului) trebuie luat n considerare n
ngrijirea pacienilor tratai cu rosiglitazon, n special al celor de sex feminin.
13. Intolerana la lactos Deoarece comprimatele AVAGLIM conin lactoz, pacienii cu afeciuni ereditare
rare de intoleran la galactoz, deficit de lactaz Lapp sau sindrom de malabsorbie de glucoz-galactoz nu
trebuie s utilizeze acest medicament.
14. Sarcina i alptarea Pentru AVAGLIM nu sunt disponibile date clinice sau preclinice privind utilizarea sa la
femeile gravide sau n perioada alptrii. De aceea, AVAGLIM nu trebuie utilizat n timpul sarcinii i alptrii.
VI. Reacii adverse

Reaciile adverse sunt prezentate mai jos pentru fiecare substan activ, component a Avaglim.
Reacii adverse asociate cu rosiglitazona: tulburri hematologice i limfatice (anemie, leucopenie,
trombocitopenie, granulocitopenie) tulburri metabolice i de nutriie (hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie,
hiperlipemie, cretere n greutate, creterea apetitului), hipoglicemie, tulburri ale sistemului nervos (ameeal
cefalee, hipoestezie, insomnie), tulburri cardiace (insuficien cardiac, cardiopatie ischemic), tulburri musculo-
scheletice (fracturi frecvente).
Reacii adverse asociate cu glimepirida: tulburri hematologice i limfatice (anemie, leucopenie,
trombocitopenie, granulocitopenie) tulburri gastro-intestinale, tulburri metabolice i de nutriie (hipoglicemie),
tulburri hepatobiliare (tulburri ale funciei hepatice, hepatit) afeciuni cutanate i ale esutului subcutanat
(hipersensibilitate cutanat la lumin)
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competen n diabet.
Protocol terapeutic pentru COMPETACT

Substana activ: fiecare comprimat conine pioglitazon 15 mg (sub form de clorhidrat) i clorhidrat de
metformin 850 mg.

Competact este indicat pentru tratamentul pacienilor cu diabet zaharat de tip 2, mai ales al celor supraponderali,
care nu pot obine un control suficient al glicemiei numai cu doza maxim tolerat de metformin administrat pe
cale oral.

1. Doza obinuit de Competact este de 30 mg/zi pioglitazon plus 1700 mg/zi clorhidrat de metformin (aceast
doz se obine cu un comprimat de Competact 15 mg/850 mg, administrat de dou ori pe zi). nainte ca pacientului
s i se administreze Competact trebuie luat n considerare creterea treptat a dozei de pioglitazon (adugat
dozei optime de metformin). Dac este adecvat din punct de vedere clinic, se poate lua n considerare trecerea
direct de la monoterapia cu metformin la Competact.
2. Administrarea de Competact n timpul mesei sau imediat dup aceea poate reduce simptomele
gastrointestinale asociate cu metformin.
III. Contraindicaii
Competact este contraindicat la pacienii cu:
- Hipersensibilitate la substanele active sau la oricare dintre excipieni
- Insuficien cardiac sau antecedente de insuficien cardiac (stadiile NYHA de la I la IV)
- Boal cronic sau acut, care ar putea determina hipoxie tisular, cum ar fi insuficien cardiac sau
respiratorie, infarct miocardic recent, oc
- Insuficien hepatic
- Intoxicaie acut cu alcool, alcoolism
- Cetoacidoz diabetic sau precom diabetic
- Insuficien sau disfuncie renal (clearance-ul creatininei < 60 ml/min).
- Afeciuni acute cu potenial de deteriorare a funciei renale, cum ar fi:
- Deshidratare
- Infecie sever
- oc
- Administrare intravascular de substane de contrast cu iod
- Alptare
IV. Criterii de evaluare a eficacitii terapeutice

1. Pacientul va fi monitorizat. Eficiena terapiei trebuie probat la intervale regulate de 1 - 3 luni.
determinarea glicemiei a jeun i postprandial (acolo unde este posibil i a HbA1c).
bun.

1. Acidoza lactic: acidoza lactic este o complicaie metabolic foarte rar, dar grav, care poate aprea n urma
acumulrii de metformin.
2. Funcia renal: deoarece metformina este excretat prin rinichi, concentraiile serice de creatinin trebuie
determinate periodic:
- cel puin o dat pe an la pacienii cu funcie renal normal
- cel puin de dou pn la patru ori pe an la pacienii cu concentraii serice de creatinin la limita superioar a
valorilor normale i la persoanele vrstnice
3. Intervenia chirurgical Deoarece Competact conine clorhidrat de metformin, tratamentul trebuie ntrerupt
cu 48 de ore nainte de o intervenie chirurgical la alegerea pacientului, cu anestezie general, i de regul nu
trebuie reluat mai devreme de 48 de ore dup aceea.
4. Administrarea unei substane de contrast care conine iod Administrarea intravascular a unor substane de
contrast care conin iod, n cadrul investigaiilor radiologice, poate determina insuficien renal. De aceea, datorit
substanei active metformina, administrarea de Competact trebuie ntrerupt nainte de efectuarea analizei
respective, sau la momentul efecturii analizei, i nu trebuie reluat mai devreme de 48 de ore dup aceea i numai
dup ce funcia renal a fost reevaluat i s-a constatat c este normal.
5. Retenia de lichide i insuficien cardiac: pioglitazona poate determina retenie de lichide, care poate
exacerba sau precipita insuficien cardiac. Cnd sunt tratai pacieni care au cel puin un factor de risc pentru
dezvoltarea insuficienei cardiace congestive (de exemplu infarct miocardic n antecedente sau boal arterial
coronarian simptomatic), medicii trebuie s iniieze tratamentul cu cea mai mic doz disponibil i s creasc
doza gradat. Deoarece insulina i pioglitazona sunt asociate cu retenia de lichide, administrarea concomitent de
insulin i Competact poate crete riscul de edem. Administrarea de Competact trebuie ntrerupt dac apar orice
semne de deteriorare a statusului cardiac.
6. Monitorizarea funciei hepatice: se recomand ca pacienii tratai cu Competact s fie periodic monitorizai
din punct de vedere a valorilor enzimelor hepatice. La toi pacienii, valorile enzimelor hepatice trebuie verificate
nainte de nceperea tratamentului cu Competact. Tratamentul cu Competact nu trebuie nceput la pacienii cu valori
iniiale crescute ale enzimelor hepatice (ALAT > 2,5 x limita superioar a valorilor normale) sau care prezint
oricare alte semne de boal hepatic. Dup nceperea tratamentului cu Competact, se recomand ca valorile
enzimelor hepatice s fie monitorizate periodic, n funcie de recomandarea medicului. n cazul n care n timpul
tratamentului cu Competact valorile ALAT sunt de 3 ori mai mari dect limita superioar a valorilor normale,
valorile enzimelor hepatice trebuie verificate din nou ct mai curnd posibil. Dac valorile ALAT rmn > 3 x
limita superioar a valorilor normale, tratamentul trebuie ntrerupt. n cazul n care se observ apariia icterului,
tratamentul medicamentos trebuie ntrerupt.
7. Creterea n greutate: n cadrul studiilor clinice efectuate cu pioglitazon, au existat dovezi de cretere n
greutate dependent de doz, care poate fi datorat acumulrii de esut adipos i n unele cazuri asociat cu retenia
de fluide. n unele cazuri creterea n greutate poate fi un simptom al insuficienei cardiace; prin urmare, greutatea
trebuie inut sub supraveghere atent.
8. Hipoglicemia: Pacienii crora li se administreaz pioglitazona n dubl asociere cu o sulfoniluree pot
prezenta risc de hipoglicemie dependent de doz i, o scdere a dozei de sulfoniluree poate fi necesar.
9. Tulburrile oculare: S-au raportat cazuri de prim apariie sau de agravare a edemului macular diabetic cu
scderea acuitii vizuale la tiazolidinedione, inclusiv pioglitazon.
10. Ovarele polichistice: Ca urmare a mbuntirii aciunii insulinei, tratamentul cu pioglitazon la pacientele
cu ovare polichistice poate determina reluarea ovulaiei.
11. Altele: Riscul de fractur trebuie avut n vedere n cazul femeilor crora li se administreaz pioglitazon n
cadrul unui tratament pe perioad ndelungat. Competact nu trebuie utilizat n timpul sarcinii i la femeile aflate n
perioada fertil care nu folosesc metode de contracepie. Nu se cunoate dac alptarea determin expunerea
copilului mic la medicament. De aceea, Competact nu trebuie utilizat de ctre femeile care alpteaz.
VI. Reacii adverse

Nu s-au efectuat studii clinice terapeutice cu Competact comprimate; cu toate acestea, s-a demonstrat
bioechivalena Competact, constnd din administrarea concomitent de pioglitazon i metformin. Reaciile
adverse sunt prezentate n ordinea descresctoare a gravitii: tulburri hematologice i limfatice (anemie), tulburri
oculare, tulburri gastro-intestinale, tulburri metabolice i de nutriie (cretere n greutate) tulburri musculo-
scheletice i ale esutului conjunctiv (artralgie) tulburri renale i ale cilor urinare (hematurie)
VIII. Prescriptori
asigurri de sntate.
Protocol terapeutic pentru SITAGLIPTINA (inhibitor dipeptidil-peptidazei 4)
Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 (DPP4) sunt recomandate pentru farmacoterapia DZ tip 2, fiind menionate att
n consensul ADA/EASD din 2008, ct i n recomandrile ADA 2008. Ghidul pentru tratamentul hiperglicemiei
postprandiale elaborat de IDF n 2007 include sitagliptina n lista antihiperglicemiantelor indicate pentru controlul
glicemiei postprandiale. Avnd n vedere absena efectelor adverse cardiovasculare, se recomand utilizarea
incretinelor n tratamentul antihiperglicemiant al pacienilor cu DZ tip 2 i boala coronarian sau insuficien
cardiac.

Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 (DPP4)
Sunt indicai n tratamentul diabetului zaharat de tip 2:
- la pacienii cu diabet zaharat de tip 2, pentru mbuntirea controlului glicemic, n asociere cu metformin, cnd
dieta i exerciiul fizic plus metforminul doza maxim tolerat nu realizeaz un control glicemic adecvat
- la pacienii cu diabet zaharat de tip 2, pentru mbuntirea controlului glicemic, n asociere cu o sulfoniluree,
cnd dieta i exerciiul fizic plus sulfonilureea n monoterapie la doza maxim tolerat nu realizeaz un control
glicemic adecvat i cnd metforminul nu poate fi utilizat datorit contraindicaiilor sau intoleranei.
- la pacienii cu diabet zaharat de tip 2, pentru mbuntirea controlului glicemic, n asociere cu o sulfoniluree i
metformin, cnd dieta i exerciiul fizic plus terapia dual cu aceste medicamente nu realizeaz un control glicemic
adecvat.
- la pacienii cu diabet zaharat de tip 2, n asociere cu agoniti PPAR cnd dieta i exerciiul fizic plus agonitii
PPAR n monoterapie nu realizeaz un control glicemic adecvat.
- la pacienii cu diabet zaharat de tip 2 sub form de terapie adugat tratamentului cu insulin (cu sau fr
metformin), cnd dieta i exerciiul fizic plus doza stabil de insulin nu realizeaz un control glicemic adecvat.

Doza de sitagliptina este de 100 mg, o dat pe zi. Se menine doza de metformin sau de agonist PPAR, iar
sitagliptinul se administreaz concomitent. n cazul n care sitagliptina este administrat n asociere cu o
sulfoniluree, trebuie avut n vedere utilizarea unei doze mai mici de sulfoniluree, pentru a diminua riscul
hipoglicemiei. n cazul n care este omis o doz de sitagliptina, aceasta trebuie administrat imediat dup ce
pacientul i amintete. Nu trebuie administrat o doz dubl n aceeai zi.

- de ctre specialist diabetolog, n funcie de fiecare caz n parte, pe baza unor parametri clinici i paraclinici;
- clinic: tolerana individual, indici antropometrici, semne/simptome de reacie alergic, semne/simptome de
hipoglicemie, examen clinic complet;
- paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie a jeun i postprandial n funcie de fiecare caz n parte,
HbA1c la iniierea tratamentului i la 3 luni, ulterior la schimbarea dozelor sau a schemei de tratament, parametrii
lipidici), parametrii funciei renale nainte de iniierea tratamentului i periodic ulterior.
IV. Contraindicaii
1. Generale Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 nu trebuie utilizai la pacieni cu diabet zaharat tip 1 sau pentru
2. Hipoglicemia n cazul utilizrii n asociere cu un alt antidiabetic oral n studiile clinice n care s-au
administrat inhibitori dipeptidil-peptidazei 4 n monoterapie i n asociere cu medicamente care nu sunt cunoscute
ca determinnd hipoglicemie (de exemplu, metformin sau pioglitazon), frecvena apariiei hipoglicemiilor a fost
similar cu cele raportate la pacienii la care s-a administrat placebo. n cazul asocierii inhibitorilor dipeptidil-
peptidazei 4 (sitagliptina) cu sulfonilureice se impune reducerea dozei de sulfoniluree.
3. Pacieni cu insuficien renal Nu este necesar ajustarea dozei de sitagliptina la pacienii cu insuficien
renal uoar (clearance al creatininei [ClCr] > 50 ml/min). La pacienii cu insuficien renal moderat sau sever,
experiena din studiile clinice cu sitagliptina este limitat. De aceea, nu este recomandat utilizarea sitagliptinei la
acest grup de pacieni.
4. Pacieni cu insuficien hepatic Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii cu insuficien hepatic uoar
pn la moderat. Sitagliptina nu a fost evaluat la pacienii cu insuficien hepatic sever.
5. Copii i adolesceni Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 nu sunt recomandat la copii i adolesceni cu vrsta sub
18 ani datorit lipsei datelor privind sigurana i eficacitatea medicamentului.
6. Sarcina i alptarea Nu exist date adecvate privind utilizarea inhibitorilor dipeptidil-peptidazei 4 la femeile
gravide i n cursul alptrii.
VI. Efecte adverse:

- cefalee;
- susceptibilitate crescut pentru infecii la nivelul cilor aeriene superioare.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului cu gliptine va fi luat n
funcie de indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori
asigurri de sntate.
DCI: DABIGATRANUM ETEXILATUM
1. Indicaii:
Prevenia primar a evenimentelor tromboembolice venoase la pacienii aduli
care au suferit o intervenie chirurgical de protezare complet a genunchiului
Aceast indicaie se codific la prescriere prin codul 638 (conform clasificrii
internaionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boal).
2. Criterii de includere:
Toi pacienii care sunt eligibili a suferi o artroplastie de genunchi i care nu se
ncadreaz n vreunul din criteriile de excludere
3. Criterii de excludere:
- hipersensibilitate la substana activ;
- pacieni cu insuficien renal sever (clearance la creatinin mai mic de 30
ml/min);
- sngerri active, semnificative din punct de vedere clinic;
- pacieni cu insuficien hepatic, cu transaminazele mai mari de cel puin 2 ori
dect limita normal;
- greutate corporal mai mic de 50 kg sau mai mare de 110 kg, la dozele
recomandate;
- copii i adolesceni;
- sarcina i alptarea;
- leziuni sau afeciuni ce constituie un factor de risc important pentru sngerri
majore. Acestea pot include: ulceraii gastrointestinale curente sau recente, prezena
unei formaiuni tumorale maligne cu risc crescut de sngerare, leziuni recente la
nivelul creierului sau a mduvei vertebrale, intervenii chirurgicale cerebrale,
spinale sau oftalmologice recente, hemoragii intracraniene recente, varice
esofagiene prezente sau suspectate, malformaii arteriovenoase, anevrisme
vasculare sau anomalii vasculare majore intraspinale sau intracerebrale;
- tratamentul concomitent cu orice alte medicamente anticoagulante, de exemplu
heparine nefracionate (HNF), heparine cu masa molecular mic, derivai
heparinici, anticoagulante orale, cu excepia cazului specific n care se modific
tratamentul anticoagulant sau atunci cnd HNF sunt administrate n dozele necesare
pentru a menine funcional cateterul venos central sau cateterul arterial;
- tratament concomitent cu ketoconazol, ciclosporin, itraconazol, dronedaron,
tacrolimus, ritonavir;
- protez valvular cardiac mecanic ce necesit tratament cu anticoagulante;
- administrare concomitent de inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei
(SSRIs) sau inhibitori de recaptare a serotonin-norepinefrinei (SNRIs);
- administrare concomitent de rifampicin, carbamazepin sau fenitoin.
4. Tratament:
Doze:
Doza recomandat este de 220 mg o dat pe zi, administrat sub form de 2
capsule de 110 mg. Tratamentul trebuie iniiat cu o singur capsul de 110 mg
administrat n interval de 1 - 4 ore de la finalizarea interveniei chirurgicale i
trebuie continuat cu 2 capsule o dat pe zi, timp de 10 zile.
Durata tratamentului: 10 zile
Se diminueaz dozele la 75 mg, administrate la 1 - 4 ore de la finalizarea
operaiei, apoi 150 mg/zi, 2 comprimate de 75 mg, timp de 10 zile la:
- pacieni cu insuficien renal moderat (ClCr 30 - 50 ml/min.);
- pacieni cu vrsta de peste 75 ani;
- pacieni ce primesc concomitent tratament cu verapamil, amiodaron,
chinidin.
Monitorizarea tratamentului:
- evaluarea clearance-ului la creatinin. Cnd se suspecteaz o alterare a acesteia
dintr-un motiv oarecare (deshidratare, hipovolemie, asocieri medicamentoase .a.);
- se vor urmri cu atenie eventualele semne de sngerare pe toat durata terapiei
(valorile hemoglobinei i hematocritului).
5. Criterii de oprire a tratamentului

Atunci cnd apar sngerri, cu anemie i implicit scderea hemoglobinei
6. Prescriptori
Medici din specialitatea ortopedie i traumatologie
DCI: RIVAROXABANUM
1. Indicatii (doar pentru concentraia de 10mg)

Prevenirea tromboemboliei venoase (TVP) la pacientii adulti care sunt supusi
unei interventii chirurgicale de electie pentru substitutia genunchiului (protez total a
genunchiului). Aceast indicaie se codific la prescriere prin codul 638 (conform
clasificrii internaionale a maladiilor, revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boal)
Prevenirea tromboemboliei venoase (TVP) la pacientii adulti care sunt supusi
unei interventii chirurgicale de electie pentru substitutia soldului (protez total a
oldului). Aceast indicaie se codific la prescriere prin codul 633 (conform clasificrii
internaionale a maladiilor, revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boal)
2. Criterii de includere
Toti pacientii care sunt eligibili a suferi o artroplastie de genunchi sau sold si care
nu se incadreaza in vreunul dintre criteriile de excludere ce urmeaza a fi mentionate.
3. Criterii de excludere
Insuficienta renala cu clearance la creatinina mai mic de 15 ml/minut
Insuficienta hepatica cu ciroza Child Pugh B si C, afectiuni hepatice
associate cu coagulopatie si risc hemoragic relevant din punct de vedere
clinic
Copii 0-18 ani
Hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare dintre excipienti.
Xarelto contine lactoza. Pacientii cu afectiuni ereditare rare de intolerant la
galactoza, deficit de lactaza (Lapp), sau sindrom de malabsorbtie la
lactoza- galactoza nu trebuie sa utilizeze acest medicament
Hemoragie activa, semnificativa clinic
Pacienti ce primesc tratament sistemic concomitent cu antimicotice azolice
(ketoconazol, intraconazol, voriconazol, posaconazol) sau inhibitori ai
proteazei HIV (ritonavir)
Pacientii cu fracturi de sold
Pacienti sub tratament cu dronedona, rifampicina
Alaptare
Sarcina
Conducere vehicule si folosirea utilajelor la cei care prezinta sincope si
ameteli la tratamentul cu Xarelto
Leziune sau situatie considerata a avea un risc semnificativ de sangerare
majora. Aceasta poate include ulceratia gastro-intestinala curenta sau
recenta, prezenta neoplasmelor cu risc crescut de sangerare, leziune
recenta la nivelul creierului sau maduvei vertebrale, interventie chirurgicala
oftalmica recenta, cerebrala sau vertebrala, hemoragie intracraniana
recenta, varice esofagiene cunoscute sau suspectate, malformatii arterio-
venoase, anevrism vascular sau anormalitati vasculare cerebrale sau
intraspinale majore.
Pacienti tratati concomitent cu orice alte anticoagulante de exemplu,
heparina nefractionata, heparina cu greutate moleculara mica
(enoxaparina, dalteparina, etc.), derivate de haprina (fondaparina etc.),
anticoagulante orale (warfarina, dabigatran etixilat, apixaban, etc.)
exceptand situatiile de schimbare a tratamentului la sau de la rivaroxaban,
sau cand heparina nefractionata este administrate la dozele necesare
pentru a mentine deschis un cateter venos central sau arterial.
4. Tratament
Doza
Doza recomandata este de 10 mg rivaroxaban administrate pe cale orala, o data
pe zi. Doza iinitiala trebuie administrate la 6-10 ore dupa interventia chirurgicala, cu
conditia ca hemostaza sa fie restabilita.
Pentru pacientii supusi la o interventie chirurgicala pentru substituia soldului se
recomanda ca durata tratamentului sa fie de 5 saptamani. Pentru pacientii supusi unei
interventii chirurgicale pentru substituia genunchiului se recomanda ca durata
tratamentului sa fie de 2 saptamani.
Pe toata perioada tratamentului nu este necesara monitorizarea INR-ului.
Criterii de oprire a tratamentului
Sangerare gingivala, hemoragie la nivelul tractului gastrointestinal
(incluzand hemoragie rectala), cu determinarea unei anemii
posthemoragice, dureri gastro-intestinale si abdominale, dispepsie, greata,
constipatie, diaree, varsaturi
Reactie alergica, dermatita alergica, prurit inclusive generalizat
Hemoragie cerebral si intracraniana, sincopa
Tahicardie
Hemoragie oculara
Sindrom de compartiment secundar hemoragiei
Cresterea valorilor transaminazelor
Hemoragie la nivelul tractului uro-genital (inclusiv hematurie si menoragie),
insuficienta renala (incluzand cresterea creatininei si ureii serice)
5. Prescriptori
Medici din specialitatea ortopedie-traumatologie
DCI: APIXABANUM
1. Indicaii
Prevenirea evenimentelor tromboembolice venoase la pacienii aduli care sunt
supui unei intervenii chirurgicale de artroplastie (protezare) a genunchiului.
Aceast indicaie se codific la prescriere prin codul 638 (conform clasificrii
internaionale a maladiilor, revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boal).
Toi pacienii care sunt eligibili a suferi o artroplastie de genunchi i care nu se
ncadreaz n vreunul dintre criteriile de excludere.
- hipersensibilitate la substana activ. Pacieni cu intoleran la galactoz, deficit
de lactoz sau sindrom de malabsorbie la glucoz-galactoz;
- pacieni cu insuficien renal sever (clearance la creatinina < 15 ml/min.);
- insuficien hepatic sever, cu ALT/AST > de 2 ori peste valorile normale sau
bilirubin total > 1,5 ori peste valorile normale;
- pacieni cu boal hepatic asociat cu coagulopatie i risc de sngerare relevant
clinic;
- sngerare activ, semnificativ clinic;
- leziune sau afeciune, dac este considerat factor de risc semnificativ pentru o
sngerare major. Aceasta poate include: ulcer gastrointestinal prezent sau recent,
prezena tumorilor maligne cu risc crescut de sngerare, traumatisme recente
cerebrale sau medulare, intervenie chirurgical recent la nivelul creierului,
mduvei vertebrale sau oftalmologic, hemoragie intracranian recent, varice
esofagiene cunoscute sau suspectate, malformaii arteriovenoase, anevrisme
vasculare sau anomalii vasculare majore intravasculare sau intracerebrale;
- tratament concomitent cu orice alt medicament anticoagulant, de exemplu
heparina nefracionat (HNF), heparine cu greutate molecular mic (enoxaparin,
daltoparin), derivate de heparin (fondaparinum), anticoagulante orale (warfarina,
rivaroxaban, dabigatran etc.), cu excepia situaiilor specifice n care se realizeaz
schimbarea tratamentului anticoagulant sau n care se administreaz HNF n dozele
necesare pentru a menine deschis un cateter central venos sau arterial;
- pacieni cu proteze valvulare cardiace;
- pacieni ce trebuie s suporte o intervenie chirurgical, aflai sub tratament cu
Eluquis, la acetia se ntrerupe tratamentul cu 24 - 48 de ore nainte i se reia dup
intervenie, atunci cnd a fost stabilit o hemostaz adecvat;
- tratament medicamentos cu ketoconazol, itraconazol, voriconazol i
posaconazol i inhibitorii proteazei HIV (ritonavir);
- asociere cu medicamente ce pot da sngerri grave: medicamente trombolitice,
antagoniti ai receptorilor GPIIb/IIIa, tienopiridine (clopridogrel), dipiridamol,
dextran i sulfinpirazon;
- copii i adolesceni, sub 18 ani;
- sarcina i alptare.
4. Tratament
Doze:
Doza recomandat este de 2,5 mg administrate de 2 ori pe zi. Prima doz trebuie
administrat la 12 - 24 ore dup intervenia chirurgical. Reducerea acestui dozaj se
practic la pacienii cu:
- vrsta peste 80 de ani;
- greutatea corporal mai mic de 60 kg;
- creatinin seric mai mare de 1,5 mg/dL.
Durata tratamentului:
Durata tratamentului este de la 10 pn la 14 zile.
Evaluarea clearance-ului la creatinin cnd se suspecteaz o alterare a acesteia
dintr-un motiv oarecare (deshidratare, hipovolemie, asocieri medicamentoase .a.)
5. Criterii de oprire a tratamentului

Atunci cnd apar sngerri, cu anemie sever. n caz de supradozaj se ntrerupe
administrarea medicamentului i se practic tratament cu plasm proaspt
congelat, crbune activat, hemostaz chirurgical n ultim instan.
6. Prescriptori
Medici din specialitatea ortopedie i traumatologie
DCI: ROMIPLOSTINUM
CRITERII DE INCLUDERE
Romiplostim este considerat tratament de linia a doua la pacienii aduli cu purpur trombocitopenic imun
(idiopatic) cronic (PTI) splenectomizai, care sunt refractari la alte tratamente (de exemplu: corticosteroizi,
imunoglobuline) precum i la pacienii aduli cu PTI la care splenectomia este contraindicat n cazul imposibilitii
practicrii splenectomiei.
CRITERII DE EXCLUDERE
- Insuficiena hepatic
- Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
DOZE
Romiplostim poate fi administrat o dat pe sptmn ca injecie subcutanat.
Doza iniial
Doza iniial de romiplostim este de 1 g/kg, n funcie de greutatea corporal actual a pacientului.
Calcularea dozei
______________________________________________________________________________
| Doza iniial | Greutatea*) n kg x Doza exprimat n g/kg = |
| sau dozele | Doza individual a pacientului n exprimat g |
| ulterioare: | |
|_______________|______________________________________________________________|
| Volumul care | 1 ml |
| trebuie | Doza n g x ------ = Cantitatea n ml ce trebuie |
| administrat: | 500 g injectat |
|_______________|______________________________________________________________|
| Exemplu: | Pacient de 75 kg cruia i se iniiaz tratamentul cu |
| | 1 g/kg de romiplostim. |
| | Doza individual a pacientului = 75 kg x 1 g/kg = 75 g |
| | Cantitatea corespunztoare de Nplate care trebuie injectat =|
| | 1 ml |
| | 75 g x ------ = 0,15 ml |
| | 500 g |
|_______________|______________________________________________________________|
| *) La iniierea tratamentului cnd se calculeaz doza de romiplostim trebuie |
| folosit ntotdeauna greutatea corporal actual. Ajustrile ulterioare se |
| bazeaz numai pe modificrile numrului de trombocite i se fac cu creteri |
| de cte 1 g/kg (vezi tabelul de mai jos). |
|______________________________________________________________________________|
Ajustarea dozelor
Doza sptmnal de romiplostim trebuie s fie crescut cu cte 1 g/kg, pn cnd pacientul atinge un numr de
trombocite >/= 50 x 109/l. Numrul de trombocite trebuie evaluat sptmnal, pn la atingerea unui numr stabil
de trombocite (>/= 50 x 109/l timp de cel puin 4 sptmni fr ajustarea dozelor). n continuare, numrul de
trombocite trebuie evaluat n fiecare lun. Doza maxim sptmnal de 10 g/kg nu trebuie depit.
Ajustai doza dup cum urmeaz:
______________________________________________________________________________
| Numrul | Aciune |
| trombocitelor | |
9
| (x 10 /l) | |
|________________|_____________________________________________________________|
| < 50 | Se crete doza sptmnal cu 1 g/kg |
|________________|_____________________________________________________________|
| > 150 timp de | Se reduce doza sptmnal cu 1 g/kg |
| 2 sptmni | |
| consecutive | |
|________________|_____________________________________________________________|
| > 250 | Nu se administreaz doza, se continu msurarea sptmnal |
| | a numrului trombocitelor |
| | Dup ce numrul trombocitelor a sczut la < 150 x 109/l, |
| | tratamentul se reia cu o doz sptmnal redus cu 1 g/kg |
|________________|_____________________________________________________________|
Ca urmare a variabilitii interindividuale a rspunsului plachetar, la unii pacieni numrul de trombocite poate
scdea brusc sub 50 x 109/l dup scderea dozei sau ntreruperea tratamentului. n aceste cazuri, dac este indicat
clinic, pot fi luate n considerare valori limit mai mari ale numrului de trombocite pentru scderea dozei (200 x
109/l) i ntreruperea tratamentului (400 x 109/l), conform raionamentului clinic.
CRITERII DE NTRERUPERE A TRATAMENTULUI
1. pierderea rspunsului dup tratament administrat n intervalul de doze recomandate (dup patru sptmni de
tratament cu doza maxim sptmnal de 10 g/kg romiplostim, dac numrul trombocitelor nu crete la o valoare
suficient pentru a evita hemoragiile semnificative din punct de vedere clinic).
2. eecul meninerii rspunsului plachetar cu tratament administrat n intervalul de doze recomandate
3. semne clinice i biologice de insuficien hepatic
4. Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
5. necompliana pacientului
PRESCRIPTORI : medicii din specialitatea hematologie din unitile sanitare nominalizate pentru derularea
subprogramului
Oprirea tratamentului trebuie raportat la CNAS n termen de maxim 10 zile de ctre medicul prescriptor.
DCI: EPOETINUM ZETA
Indicaii
1. Tratamentul anemiei (hemoglobin sub 11 g/dL) din Boala cronic de rinichi,
att la pacienii n faza predializ ct i la pacienii supui dializei, dac au fost
excluse alte cauze ale anemiei i a fost atins echilibrul fierului optim pentru
eritropoiez (feritin seric peste 200 ng/mL i indice de saturare a transferinei
peste 20%).
Tratament
Obiectivul tratamentului este meninerea hemoglobinei pacientului ntre 10 i 12
g/dL, pentru a reduce simptomatologia asociat anemiei, a evita transfuziile,
minimaliznd, n acelai timp, riscul reaciilor adverse (accident vascular cerebral,
tromboza cii de abord vascular).
Doze
Doza iniial
Este de 50 UI/kg de 3 ori pe sptmn, subcutanat sau intravenos la bolnavii
hemodializai i la cei predializai, i de 50 UI/kg de 2 ori pe sptmn la bolnavii
dializai peritoneal.
Ajustarea dozei iniiale

Se face n funcie de valorile hemoglobinei determinate din dou n dou
sptmni, pn la atingerea hemoglobinei int:
1. dac Hb crete cu mai mult de 1 g/dL la 2 sptmni, se reduce doza cu 50%;
2. dac Hb crete cu mai puin de 0,5 g/dL la 2 sptmni, se crete doza cu
50%;
3. dac Hb crete cu 0,5 - 1g/dL la 2 sptmni, doza de ASE nu se modific.
Doza maxim nu trebuie s depeasc 200 UI/kg de 3 ori pe sptmn.
Doza de ntreinere
Dup atingerea Hb int, doza de ASE trebuie redus pn la doza de ntreinere,
respectiv doza minim care asigur meninerea nivelului int al Hb, administrat
subcutanat sau intravenos.
Doza sptmnal total recomandat este ntre 75 i 300 UI/kg pentru bolnavii
hemodializai.
Pentru bolnavii dializai peritoneal, doza recomandat este ntre 25 i 50 UI/kg
de 2 ori pe sptmn n 2 doze egale.
Pentru bolnavii predializai, doza maxim nu trebuie s depeasc 150 UI/kg de
3 ori pe sptmn, 240 UI/kg (pn la un maxim de 20000 UI) o dat pe
sptmn sau 480 UI/kg (pn la un maxim de 40000 UI) o dat la 2 sptmni.
Doza de ntreinere este continuat nedefinit, att timp ct hemoglobina se
menine ntre 11 - 12 g/dL.
Tratamentul cu epoetinum zeta este ntrerupt dac:

1. media ultimelor trei determinri lunare ale hemoglobinei la bolnavi tratai cu
epoetinum zeta este mai mare de 13,5 g/dL, iar bolnavul va fi monitorizat apoi
lunar;
2. este diagnosticat anemie aplazic asociat epoetin: anemie sever (scderea
brusc a hemoglobinei 0,5 - 1 g/dL pe sptmn, neexplicat, n pofida continurii
tratamentului cu ASE sau necesitatea administrrii a 1 - 2 uniti de mas
eritrocitar pentru meninerea nivelului Hb), hiporegenerativ (scderea numrului
de reticulocite sub 10 x 109/L) i hipoplazie sau aplazie exclusiv a seriei roii (sub
5% eritroblati, fr infiltrare la examenul mduvei osoase, celularitate medular
normal, cu dovada blocrii maturrii precursorilor seriei roii) i evidenierea
anticorpilor serici blocani anti-eritropoietin.
Monitorizare
de ntreinere i lunar dup stabilirea dozei de ntreinere.
2. Indicele de saturare a transferinei i feritina seric trebuie monitorizate la trei
luni, pe toat durata tratamentului cu epoetin.
Prescriptori
Medici din specialitatea nefrologie
DCI: METOXYPOLYETHYLENE GLYCOL EPOETIN BETA
Indicaii
Tratamentul anemiei (hemoglobin sub 11 g/dL) din Boala cronic de rinichi,
att la pacienii n faza predializ ct i la pacienii supui dializei dac au fost
excluse alte cauze ale anemiei i a fost atins echilibrul fierului optim pentru
eritropoiez (feritin seric peste 200 ng/mL i indice de saturare a transferinei
peste 20%).
Tratament
Obiectivul tratamentului este meninerea hemoglobinei pacientului ntre 10 i 12
g/dL, pentru a reduce simptomatologia asociat anemiei, a evita transfuziile,
minimaliznd n acelai timp riscul reaciilor adverse (accident vascular cerebral,
tromboza cii de abord vascular).
Doze
1. Doza iniial
a. la pacienii n faza predializ doza recomandat este de 1,2 micrograme/kg,
administrat o dat pe lun n injecie unic subcutanat sau 0.6 mcg/kg o dat la
dou sptmni n injecie unic intravenoas sau subcutanat
b. la pacienii dializai 0.6 mcg/kg o dat la dou sptmni (bolnavii cu
transplant sau cu diabet zaharat pot necesita doze mai mari), n injecie unic
intravenoas sau subcutanat
Ajustarea dozei se face n funcie de valorile hemoglobinei determinate din dou
n dou sptmni, pn la atingerea hemoglobinei int, dar nu mai frecvent de o
dat pe lun:
a. dac Hb crete cu mai mult de 1 g/dL la 2 sptmni sau valoarea Hb se
apropie de 12 g/dl (7,45 mmol/l), se reduce doza cu 25%;
b. dac Hb crete cu mai puin de 0,5 g/dL la 2 sptmni, se crete doza cu
25%;
c. dac Hb crete cu 0,5 - 1 g/dL la 2 sptmni, doza de ASE (ageni de
stimulare a eritropoezei) nu se modific.
2. Dup atingerea Hb int, doza de metoxipolietilenglicol epoietin beta se
reduce cu 25% pe lun pn la doza de ntreinere, respectiv doza minim care
asigur meninerea nivelului int al Hb. Administrarea se face pe cale subcutanat
sau intravenoas, o dat la dou sptmni sau subcutanat o dat pe lun. La
pacienii tratai o dat la fiecare 2 sptmni, a cror valoare a hemoglobinei este de
peste 10 g/d (6,21 mmol/l), se poate administra MPGE o dat pe lun, n doz de 2
ori mai mare dect doza administrat anterior o dat la fiecare 2 sptmni. Doza
de ntreinere este continuat nedefinit, att timp ct hemoglobina se menine ntre
11 - 12 g/dL. Tratamentul cu MPGE este ntrerupt dac:
d. media ultimelor trei determinri lunare ale hemoglobinei la bolnavi tratai cu
metoxipolietilenglicol epoietin beta este mai mare de 13,5 g/dL, iar bolnavul va fi
monitorizat apoi lunar;
e. este diagnosticat anemie aplazic asociat epoetin: anemie sever (scderea
Monitorizare
2. Indicele de saturare a transferinei i feritina seric trebuie monitorizate la trei
luni, pe toat durata tratamentului cu metoxipolietilenglicol epoetinum beta.
Prescriptori
Medici din specialitatea nefrologie.
PROTOCOL PENTRU PROFILAXIA I TRATAMENTUL TROMBOEMBOLISMULUI VENOS N
AMBULATOR
Tromboembolismul venos (TEV), cu cele 2 forme clinice, tromboz venoas profund (TVP) i embolie
pulmonar (EP), reprezint o complicaie frecvent att la pacienii supui unei intervenii chirurgicale majore
(orice intervenie chirurgical cu durata de peste 30 minute) ct i la cei cu afeciuni medicale cu un grad redus de
imobilizare.
I. Pacienii eligibili pentru profilaxia i tratamentul TEV sunt:
1. Pacienii cu chirurgie ortopedic major

Chirurgia ortopedic major (artroplastiile de old i de genunchi, chirurgia fracturilor oldului, chirurgia
tumoral, politraumatismele, interveniile prelungite cu band hemostatic, imobilizrile ghipsate ale membrelor
inferioare etc.) este grevat de un risc important de complicaii tromboembolice.
Profilaxia complicaiilor tromboembolice este obligatorie:
a. dup artroplastia de old;
b. dup artroplastia de genunchi;
c. dup fracturi de old (de col femural, pertrohanteriene, subtrohanteriene etc.) operate;
d. dup chirurgia spinal n cazul utilizrii abordului anterior sau a coexistenei altor factori de risc (vrst,
neoplazie, deficite neurologice, tromboembolism n antecedente etc.) stabilii de medicul specialist;
e. n leziunile traumatice izolate ale membrelor, mai ales a celor inferioare, imobilizate, dac coexist ali factori
de risc (evaluare individual);
f. n chirurgia artroscopic, la pacieni cu factori de risc suplimentari sau dup intervenii prelungite sau
complicate;
g. n chirurgia tumoral.
2. Pacienii oncologici supui interveniilor chirurgicale, cu risc foarte mare dup chirurgie abdominal/belvin
major, n perioada de dup externare (volum tumoral rezidual mare, istoric de tromboembolism n antecedente,
obezitate), precum i pacienii neoplazici care au recurenta de tromboembolie venoas.
3. Pacienii cu boli neurologice care asociaz paralizii la membrele inferioare sau imobilizare cu durat
prelungit reprezint (accidentul vascular ischemic acut este principala afeciune neurologic care produce deficite
motorii prelungite), faza de recuperare dup traumatisme medulare acute.
4. Alte situaii: gravide cu trombofilii i istoric de TEV, sindrom antifosfolipidic i antecedente de avort recurent
- patologie ginecologic, contraindicaii la anticoagulante orale, tratament TEV ambulator etc.
II. Tratament (doze, perioada de tratament):

______________________________________________________________________________
| Tip HGMM | Indicaii autorizate | Doze | Durata |
| | n trombo-profilaxie | recomandate | |
|______________|_________________________|__________________|__________________|
| Dalteparinum | Profilaxia bolii | 2500 UI/zi - risc| Durata medie e de|
| | tromboembolice venoase | moderat; | 5 - 7 zile; pn |
| | n chirurgia general | 5000 UI/zi - risc| cnd pacientul se|
| | | mare | poate mobiliza |
| |_________________________|__________________|__________________|
| | Profilaxia bolii | 5000 UI/zi | Durata medie e de|
| | tromboembolice venoase | | 5 - 7 zile; |
| | n chirurgia ortopedic.| | |
| |_________________________|__________________|__________________|
| | Profilaxia trombozelor | 5000 UI/zi | Durata medie este|
| | la pacienii constrni | | de 12 pn la 14 |
| | la limitarea mobilizrii| | zile n cazul |
| | datorit unor afeciuni | | pacienilor cu |
| | medicale acute. | | mobilitate |
| | | | restricionat |
|______________|_________________________|__________________|__________________|
| Enoxaparinum | Profilaxia bolii | 20 mg/zi - risc | Durata medie e de|
| | tromboembolice venoase | moderat; 40 mg/zi| 7 - 10 zile; |
| | n chirurgia general | - risc mare | |
| |_________________________|__________________|__________________|
| | Profilaxia bolii | 40 mg/zi | Durata medie e de|
| |_________________________|__________________|__________________|
| | Profilaxia | 40 mg/zi | Minimum 6 zile i|
| | tromboembolismului venos| | va fi continuat |
| | la pacienii imobilizai| | pn la |
| | la pat datorit unor | | mobilizarea |
| | afeciuni medicale | | complet a |
| | acute, inclusiv | | pacientului |
| | insuficien cardiac, | | |
| | insuficien | | |
| | respiratorie, infeciile| | |
| | severe i bolile | | |
| | reumatismale. | | |
|______________|_________________________|__________________|__________________|
| Nadroparinum | Profilaxia bolii | 0,3 ml/zi | Durata medie e de|
| | n chirurgia general | | |
| |_________________________|__________________|__________________|
| | Profilaxia bolii | 0,3 ml i/sau | Durata medie e de|
| | tromboembolice venoase | 0,4 ml i/sau | 7 - 10 zile; |
| | n chirurgia ortopedic.| 0,6 ml/zi n | |
| | | funcie de | |
| | | greutatea | |
| | | pacientului i de| |
| | | momentul operator| |
|______________|_________________________|__________________|__________________|
| Reviparinum | Profilaxia bolii | 0,25 ml/zi - risc| Durata medie e de|
| | tromboembolice venoase | moderat; | 7 - 14 zile; |
| | n chirurgia general | | |
| |_________________________|__________________|__________________|
| | Profilaxia bolii | 0,6 ml/zi | Durata medie e de|
|______________|_________________________|__________________|__________________|
| Tinzaparinum | Profilaxia bolii trombo-| 3500 UI/zi | Durata medie |
| | | | 7 - 10 zile |
|______________|_________________________|__________________|__________________|
Durata tromboprofilaxiei prelungite este urmtoarea:

1. Pacienii cu chirurgie ortopedic major
Pentru pacienii la care s-a efectuat o artroplastie de old, de genunchi sau o intervenie pentru o fractur de old
se recomand continuarea profilaxiei ambulator (profilaxie prelungit), pn la 28 - 35 zile. Tratamentul profilactic
nceput postoperator n spital, trebuie continuat i ambulatoriu, dup externarea pacientului, pn la 35 de zile de la
operaie. De asemenea, n toate cazurile cu indicaie de profilaxie a complicaiilor tromboembolice, chiar dac se
interneaz o zi sau nu se interneaz, se va face tratamentul profilactic ambulator.
2. Pacienii oncologici:
a. La pacienii cu risc foarte nalt, tromboprofilaxia cu HGMM se poate prelungi pn la 40 de zile dup
operaie;
b. n tratamentul pacienilor cu TEV confirmat pentru a preveni recurenta, se prefer HGMM anticoagulantelor
orale, pentru minim 6 luni.
3. Pacienii cu boli neurologice imobilizai

a. La pacienii cu factori de risc pentru TEV i mobilitate restricionat se recomand doze profilactice de
HGMM atta timp ct riscul persist;
b. n timpul fazei de recuperare dup traumatismele medulare acute se recomand profilaxie prelungit cu
HGMM (2 - 4 sptmni minim).
4. Alte situaii:
a. gravide cu trombofilii i istoric de TEV, sindrom antifosfolipidic i antecedente de avort recurent - patologie
ginecologic - vezi Boala tromboembolic n sarcin i lehuzie (www.ghiduriclinice.ro)
b. Pentru pacienii cu tromboz venoas profund ghidurile recomand tratament cu HGMM n ambulator (5
zile), urmat de tratament anticoagulant oral.

Heparinele cu greutate molecular mic nu au nevoie de monitorizarea factorilor de coagulare n cursul
tratamentului. n caz de complicaie hemoragic medicul de familie va ntrerupe tratamentul i va trimite de
urgen pacientul la medicul specialist.
IV. Criterii de excludere din tratament:

a. stri hemoragice;
b. insuficien renal sever, definit printr-un clearance al creatininei < 20 ml/min.
V. Reluarea tratamentului
Dac n cursul tratamentului sau dup oprirea lui apar semne clinice de tromboflebit profund sau de embolie
pulmonar tratamentul va fi reluat de urgen, n spital, cu doze terapeutice (nu profilactice).
VI. Prescriptori
Medicamentele vor fi prescrise iniial de ctre medicul specialist, urmnd ca acolo unde este cazul prescrierea s
fie continuat de ctre medicul de familie.
DCI: CLOPIDOGRELUM
(vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.):
Pacieni cu vrsta > 18 ani, cu una din urmtoarele condiii patologice:

- Pacieni cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST;
- Pacieni cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST
(angin pectoral instabil sau infarct miocardic non-Q);
- Pacieni care fac o recidiv de AVC ischemic sau AIT, fiind deja sub tratament
cu aspirin;
- Pacienii care au avut un accident vascular cerebral ischemic (infarct cerebral,
atac ischemic tranzitoriu) - asociat sau nu cu acid acetil-salicilic (n funcie de
subtipul de accident vascular cerebral);
- Pacieni cu AVC ischemic/AIT n antecedente care au avut i un sindrom
coronarian acut n ultimul an;
- Pacieni cu AVC ischemic/AIT care concomitent au cel puin i boala
coronarian documentat clinic i/sau boala arterial periferic documentat clinic -
situaie n care tratamentul cu Clopidogrel este indicat de prima intenie, indiferent
dac pacientul era sau nu sub tratament cu aspirin;
- Pacieni cu proceduri intervenionale percutane cu angioplastie cu sau fr
implantarea unei proteze endovasculare (stent coronarian, n arterele periferice sau
cervico-cerebrale).
Meniune: la pacienii la care s-a fcut o intervenie de revascularizare pentru
AVC ischemic/AIT:
- n cazul endarterectomiei - dup prima lun de la procedur, neasociat cu
aspirina (conform 2011
ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/S
VS Guidelines on the management of patients with extracranial carotid and
vertebral artery disease, nivel de eviden B, clasa de recomandare 1);
- n cazul angioplastiei percutane cu implantare de stent pe arterele cervico-
cerebrale (carotid intern, subclavie, vertebral) - pentru un minimum de 30 de
zile, se va face o terapie antiagregant plachetar dubl cu aspirin i clopidogrel
(nivel de eviden C, clasa de recomandare 1)
- Pacienii cu alergie/intoleran la aspirin
II. Tratament
(doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Clopidogrelul trebuie administrat n doz de 75 mg zilnic, n priz unic, cu sau
fr alimente.
La pacienii cu sindrom coronarian acut:
- Sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST (angin
pectoral instabil sau infarct miocardic non-Q simplu), tratamentul cu clopidogrel
trebuie iniiat cu o doz de ncrcare astfel:
- n cazul tratamentului conservator 300 mg
- n cazul tratamentului intervenional (angioplastie coronarian cu sau fr
stent) iniial 600 mg urmat de doza de 150 mg/zi, n primele 7 zile - numai la
pacienii cu risc hemoragic sczut,
dup care continuat cu doza de clopidogrel de 75 mg/zi (n asociere cu AAS 75 -
100 mg/zi) timp de minim 12 luni, apoi pe termen ndelungat cu ASS 75 - 100
mg/zi n terapie unic;
- Infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST:
- n cazul tratamentului conservator fr strategie de reperfuzie clopidogrelul
trebuie administrat n doz unic de 75 mg/zi timp de minim 12 luni.
- n cazul opiunii pentru tratamentul fibrinolitic pentru nceput se
administreaz clopidogrel sub form de doz de ncrcare 300 mg (la pacienii cu
vrsta sub 75 de ani) n asociere cu AAS i trombolitice;
- iar n cazul tratamentului endovascular prin angioplastie percutan se ncepe
cu o doz de ncrcare de 600 mg n asociere cu AAS 150 - 300 mg urmat de doza
de 150 mg/zi n primele 7 zile (doar la pacienii cu risc hemoragic sczut) i
continuat cu doza de 75 mg/zi (n asociere cu AAS 75 - 100 mg pe zi) timp de
minim 12 luni dup care se continu tratamentul pe termen ndelungat cu aspirina
75 - 100 mg/zi n terapie unic;
- n angina pectoral stabil dac se face tratament endovascular cu
angioplastie cu sau fr implantare de stent: o prim doz de ncrcare 600 mg de
clopidogrel n asociere cu AAS 150 - 300 mg urmat de doza de 150 mg/zi n
primele 7 zile (numai la pacienii cu risc hemoragic sczut) i continuat cu doza de
75 mg/zi (n asociere cu AAS 75 - 100 mg pe zi) timp de minim 12 luni dup care
se continu pe termen ndelungat cu aspirina 75 - 100 mg/zi n terapie unic;
La pacienii cu vrsta peste 75 de ani, tratamentul cu clopidogrel trebuie iniiat
fr doza de ncrcare.
La pacienii care au avut un accident vascular cerebral ischemic

La pacienii care au avut un accident vascular cerebral ischemic cu risc vascular
nalt sau cu recurene vasculare cerebrale ischemice, fiind deja tratai cu acid acetil-
salicilic, sau cu intoleran la aspirin, Clopidogrelum va fi prescris n doz unic
zilnic de 75 mg pe termen ndelungat, de regul asociat cu alt antiagregant
plachetar. n situaia n care aceti pacieni au comorbiditi care impun asocierea
de aspirin (boal coronarian cu aceast indicaie) sau au stenoze de artere
carotide/artere vertebrale sau subclavie cu sau fr indicaie de revascularizare
intervenional, se poate prescrie combinaia ntre Clopidogrelum 75 mg i acid
acetil-salicilic 75 - 100 mg/zi.
Pacienii cu stenoze semnificative hemodinamic de artere cervico-cerebrale
trebuie s primeasc asociere de acid acetilsalicilic i clopidogrel 75 mg/zi i
imediat nainte de angioplastie sau de endarterectomie.
La pacienii la care s-a fcut o intervenie de revascularizare de tip
endarterectomie, dup prima lun, clopidogrelul se prescrie n doza de 75 mg.
La pacienii la care s-a fcut o intervenie de revascularizare de tip angioplastie
percutan pe arterele cervico-cerebrale, se prescrie dubla terapie antiplachetar cu
aspirin (81 - 325 mg zilnic) i clopidogrel (75 mg zilnic), minim 4 sptmni.

Tratamentul cu clopidogrel nu necesit monitorizare.
IV. Criterii de excludere din tratament

- Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipienii
medicamentului.
- Insuficien hepatic sever.
- Leziune hemoragic evolutiv, cum sunt ulcerul gastro-duodenal sau
hemoragia intracranian.
- Alptare.
V. Prescriptori
Medicamentele vor fi prescrise iniial de ctre medicul specialist

(cardiologie, medicin intern, neurologie, chirurgie cardiovascular,
chirurgie vascular ), ulterior prescrierea va putea fi continuat pe baza
scrisorii medicale, de ctre medicii de familie.
DCI: EPOETINUM BETA
Indicaii
Tratamentul anemiei (hemoglobina sub 11 g/dL) din Boala cronic de rinichi
(eRFG < 30 mL/min), dac au fost excluse alte cauze ale anemiei i a fost atins
echilibrul fierului optim pentru eritropoiez (feritin seric peste 200 ng/mL i
indice de saturare a transferinei peste 20%).
Tratament
inta tratamentului
500 ng/mL.

1. Doza iniial este de 150 UI/kg pe sptmn, dac Hb este mai mic de 7
g/dL i de 100 UI/kg pe sptmn, dac Hb este mai mare de 7 g/dL (bolnavii cu
transplant sau cu diabet zaharat pot necesita doze mai mari), administrat
subcutanat sau intravenos, de trei ori pe sptmn.
2. Ajustarea dozei se face n funcie de valorile hemoglobinei determinate din
dou n dou sptmni, pn la atingerea hemoglobinei int:
a. dac Hb crete cu mai mult de 1 g/dL la 2 sptmni, se reduce doza cu 25%;
25%;
c. dac Hb crete cu 0,5 - 1 g/dL la 2 sptmni, doza de ASE nu se modific.
3. Dup atingerea Hb int, doza de ASE trebuie redus cu 25% pe lun pn
la doza de ntreinere, respectiv doza minim care asigur meninerea nivelului int
al Hb (de regul 30 - 50% din doza de iniiere). Administrarea se face de preferin
pe cale subcutanat, de 1 - 3 ori pe sptmn.
4. Doza de ntreinere este continuat nedefinit, att timp ct hemoglobina se
menine ntre 11 - 12 g/dL. Tratamentul cu epoetinum este ntrerupt dac:
a. media ultimelor trei determinri lunare ale hemoglobinei la bolnavi tratai cu
epoetinum este mai mare de 13.5 g/dL, iar bolnavul va fi monitorizat apoi lunar;
b. este diagnosticat anemie aplazic asociat epoetin: anemie sever (scderea
Monitorizare
2. Indicele de saturare transferinei i feritina seric trebuie monitorizate la trei
Prescriptori
i elibera reete prin farmacii cu circuit deschis pentru epoetinum, deoarece
tratamentul anemiei este inclus n serviciul de dializ.
DCI: EPOETINUM ALFA
Indicaii
Tratament
inta tratamentului
500 ng/mL.

1. Doza iniial este de 150 UI/kg pe sptmn, dac Hb este mai mic de 7
g/dL i de 100 UI/kg pe sptmn, dac Hb este mai mare de 7 g/dL (bolnavii cu
transplant sau cu diabet zaharat pot necesita doze mai mari), administrat
subcutanat sau intravenos, de trei ori pe sptmn.
25%;
3. Dup atingerea Hb int, doza de ASE trebuie redus cu 25% pe lun pn
la doza de ntreinere, respectiv doza minim care asigur meninerea nivelului int
al Hb (de regul 30 - 50% din doza de iniiere). Administrarea se face de preferin
pe cale subcutanat, de 1 - 3 ori pe sptmn.
menine ntre 11 - 12 g/dL. Tratamentul cu epoetinum este ntrerupt dac:
Monitorizare
2. Indicele de saturare transferinei i feritin seric trebuie monitorizate la trei
Prescriptori
i elibera reete prin farmacii cu circuit deschis pentru epoetinum, deoarece
tratamentul anemiei este inclus n serviciul de dializ.
DCI: DARBEPOETINUM ALFA
Indicaii
Tratament
inta tratamentului
500 ng/mL.

1. Doza iniial este de 0,45 mcg/kg pe sptmn, dac Hb > 7 g/dL i 0,6
mcg/kg pe sptmn, dac Hb < 7 g/dL (bolnavii cu transplant sau cu diabet
zaharat pot necesita doze mai mari), administrat subcutanat sau intravenos, odat
pe sptmn.
25%;
3. Dup atingerea Hb int, doza de darbepoetinum alfa trebuie redus cu 25% pe
lun pn la doza de ntreinere, respectiv doza minim care asigur meninerea
nivelului int al Hb (de regul 30 - 50% din doza de iniiere). Administrarea se
face pe cale subcutanat sau intravenoas, odat la dou sptmni.
menine ntre 11 - 12 g/dL. Tratamentul cu darbepoetinum alfa este ntrerupt dac:
Monitorizare
2. Indicele de saturare transferinei i feritina seric trebuie monitorizate la trei
luni, pe toat durata tratamentului cu darbepoetin alfa.
Prescriptori
i elibera reete prin farmacii cu circuit deschis pentru darbepoetinum alfa,
deoarece tratamentul anemiei este inclus n serviciul de dializ.
MEDICAIA ADJUVANT TERAPIEI ANTIVIRALE N HEPATITE
CRONICE
DCI: FILGRASTIM
Indicaii
- Utilizarea filgrastim pentru susinerea terapiei antivirale la doze optime
Tratament
Doze
- Se ncepe administrarea de filgrastim 5 micrograme/kgc/zi timp de 3 zile
consecutiv dac granulocitele scad la 1.000 mm3.
- Gr: 750 - 1.000 mm3:
- filgrastim 5 micrograme/kgc/zi timp de 3 zile;
- doz ntreag de interferon.
- Gr: 500 - 750 mm3:
- reducerea dozei de interferon conform protocolului.
- Gr: < 500 mm3:
- ntreruperea interferonului conform protocolului.
Monitorizare
Monitorizarea se realizeaz prin identificarea sptmnal a numrului de
granulocite.
PROTOCOL TERAPEUTIC SULODEXIDUM (B014I)
Sulodexide prezint o aciune antitrombotic marcant att la nivel arterial ct i

venos.
De asemenea, aciunea antitrombotic este susinut de inhibarea aderrii plachetare i
de activarea sistemului fibrinolitic tisular i circulator. Sulodexide normalizeaz
parametrii alterai ai vscozitii sanguine, aceast aciune se manifest n special prin
scderea concentraiilor plasmatice ale fibrinogenului.

Sulodexide este indicat n:
- prevenia i stoparea complicaiilor diabetului: nefropatia diabetic, retinopatia
diabetic i piciorul diabetic. Prin administrarea de Sulodexide poate fi evitat amputarea
piciorului diabetic i se poate opri evoluia retinopatiei i nefropatiei diabetice,
- tromboza venoas profund (TVP) i n prevenia recurenei TVP,
- ameliorarea semnificativ a factorilor de risc pentru afeciunile vasculare i progresia
bolii vasculare, recurena unor episoade ischemice fatale i nonfatale,
- tratamentul bolii ocluzive arteriale periferice (BOAP), i n alte patologii care pot fi
considerate ca o consecin a unui proces aterosclerotic,
- tratamentul simptomatic al claudicaiei intermitente/tratamentul durerii de repaus,
- tratament al unei leziuni ischemice,
- tratamentul insuficienei cronice venoase (IVC) n oricare din stadiile CEAP (CO,
C1, C2, C3, C4, C5, C6). Sulodexide este capabil s amelioreze semnele clinice i
simptomele i, n particular, este capabil s accelereze vindecarea ulcerului, cnd se
combin cu terapia compresiv.
Nu exist date disponibile n literatura de specialitate, privind variaia eficacitii
Sulodexide n relaie cu profiluri specifice de pacient. Din studiile existente rezult c
eficacitatea Sulodexide nu depinde de vrst, sexul pacientului i nici de severitatea bolii,
administrarea Sulodexide fiind benefic pentru toate aceste categorii de pacieni.

Capsule moi: doza recomandat este de 250 - 500 ULS (1 - 2 capsule moi Sulodexide)
de 2 ori pe zi.
Capsulele moi se administreaz oral, la distan de mese.
Soluie injectabil: doza recomandat este de 600 ULS (o fiol soluie injectabil
Sulodexide) pe zi, administrat intramuscular sau intravenos.
n general, este indicat s se nceap tratamentul cu soluia injectabil Sulodexide i,
dup 15 - 20 zile de tratament, s se continue cu capsule moi Sulodexide timp de 30 - 40
zile. Ciclul terapeutic complet se va repeta cel puin de dou ori pe an.
Doza i frecvena administrrii pot fi modificate la indicaiile medicului.
Datorit toleranei deosebite i a procentului foarte redus al efectelor secundare (sub
1%), nu sunt date publicate ce ar recomanda scderea dozelor, fa de dozele
recomandate uzual.
Tratamentul cu Sulodexide este un tratament de lung durat, fiind destinat unor
afeciuni cronice i de prevenie a complicaiilor diabetului.
III. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)

Aciunea antitrombotic este datorat inhibrii, dependente de doz, a unor factori ai
coagulrii, n principal factorul X activat. Interferena cu trombina rmne ns la un
nivel nesemnificativ, coagularea nefiind astfel influenat. Astfel c, n ciuda
proprietilor antitrombotice, Sulodexide nu prezint efecte secundare hemoragice, cnd
este administrat oral i are un risc hemoragic redus comparativ cu ali glicozaminogligani
terapeutici (GAGi, ca de ex. heparina i heparina cu greutate molecular mic) cnd se
administreaz pe cale parenteral, probabil ca o consecin a unei interaciuni mai reduse
cu antitrombina III i a inhibiiei simultane a cofactorului II al heparinei, obinndu-se o
inhibiie semnificativ a trombinei cu o anti-coagulare sistemic minim.
Monitorizarea parametrilor sistemici ai hemocoagulrii nu este necesar la dozele
sugerate i terapia combinat cu medicamente potenial hemoragice (ca acidul
acetilsalicilic, NSAIDS etc.) este sigur.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la Sulodexide, heparin, alte produse de tip heparinic sau la oricare
dintre excipienii produsului. Diateza i boli hemoragice.
V. Reacii adverse
Conform sumarului caracteristicilor produsului reaciile adverse apar ocazional:
Capsule moi: tulburri gastro-intestinale cum sunt grea, vrsturi i epigastralgii.
Soluie injectabil: durere, senzaie de arsur i hematom la locul injectrii. De
asemenea, n cazuri rare, pot s apar fenomene de sensibilizare cu manifestri cutanate
sau la alte nivele.
VII. Iniierea tratamentului

Deoarece se adreseaz unei patologii vaste (patologie vascular cu risc de tromboz)
medicii care iniiaz tratamentul sunt toi specialitii care diagnosticheaz i trateaz boli
vasculare cu risc de tromboz.
VIII. Continuarea tratamentului

Continuarea tratamentului se face de ctre medicul de familie. Medicul specialist
emite prima reet, alturi de scrisoarea medical, eliberat n condiiile legii, necesar
medicului de familie, pentru a continua tratamentul cu Sulodexide.
DCI: EPTACOG ALFA ACTIVATUM
I. Definiia afeciunii:
Hemofilia congenital este o afeciune hematologic, caracterizat prin absena
unuia dintre factorii coagulrii: FVIII (hemofilie A) sau FIX (hemofilie B).
Afecteaz aproape n exclusivitate numai sexul masculin i este ntlnit n toate
clasele socio-economice, demografice sau etnice. n aproape o treime din cazurile
de hemofilie nu exist un istoric familial al bolii i se presupune c este datorat
unei mutaii genetice spontane.
Incidena hemofiliei congenitale este de 1: 5,000 biei nou-nscui i se
estimeaz c n lume sunt aproximativ 350,000 persoane cu hemofilie sever sau
moderat, de tip A sau B.
Apariia anticorpilor este una dintre cele mai serioase complicaii ale terapiei
de substituie la pacienii cu hemofilie congenital.
Inhibitorii sunt anticorpi anti FVIII sau FIX, care reduc dramatic efectul
hemostatic al concentratelor de FVIII sau FIX, astfel nct tratamentul devine
ineficient.
Inhibitorii apar cel mai frecvent la pacienii cu forme severe de boal i duc la
creterea mortalitii i morbiditii.

Incidena inhibitorilor este de aproximativ 15 - 30% la pacienii cu hemofilie A,
iar n hemofilia B incidena inhibitorilor este mai sczut (aproximativ 5%). ntr-un
studiu danez, mortalitatea pacienilor cu hemofilie i inhibitori a fost de 5,3 ori mai
mare dect cea a pacienilor fr inhibitori.
Fr acces la tratament, hemofilia este o afeciune letal.
III. Criterii de includere: (vrst, sex, parametrii clinico-biologici etc.)

NovoSeven(R) este indicat pentru tratamentul episoadelor de sngerare i pentru
prevenirea sngerrii legat de proceduri invazive sau intervenii chirurgicale la
urmtoarele grupuri de pacieni:
pacieni cu hemofilie ereditar i valori ale inhibitorilor factorilor de coagulare
VIII sau IX ntr-un titru > 5 UB
pacieni cu hemofilie ereditar la care se ateapt un rspuns anamnestic intens
la administrarea de factor VIII sau IX
pacieni cu hemofilie dobndit
indiferent de vrst sau sex (n cazul hemofiliei dobndite).
IV. Tratament: (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)

a. Hemofilia A sau B cu inhibitori sau cu rspuns anamnestic crescut
Episoade de sngerri uoare sau moderate (inclusiv tratamentul la domiciliu)

Iniierea precoce a tratamentului s-a dovedit eficace n tratarea sngerrilor
articulare uoare sau moderate, musculare i cutaneo-mucoase. Se pot recomanda
dou regimuri de dozaj:
- dou pn la trei injecii a cte 90 g/kg administrate la intervale de trei ore;
dac este necesar continuarea tratamentului, poate fi administrat o doz
suplimentar de 90 g/kg;
- o singur injecie cu 270 g/kg.
Durata tratamentului la domiciliu nu trebuie s depeasc 24 de ore.
Episoade de sngerri severe

Doza iniial recomandat este de 90 g/kg i poate fi administrat n drum spre
spital n cazul pacienilor tratai n mod uzual. Dozele urmtoare variaz n funcie
de tipul i severitatea hemoragiei. Un episod hemoragie major poate fi tratat timp
de 2 - 3 sptmni sau mai mult, dac se justific din punct de vedere clinic.
Proceduri invazive/intervenii chirurgicale

Imediat nainte de intervenie trebuie administrat o doza iniial de 90 g/kg.
Doza trebuie repetat dup 2 ore i apoi la intervale de 2 - 3 ore n primele 24 - 48
ore, n funcie de tipul interveniei efectuate i de starea clinic a pacientului.
Pacienii supui unor intervenii chirurgicale majore pot fi tratai timp de 2 - 3
sptmni pn la obinerea vindecrii.
Dozajul la copii:
Copiii au clearance-ul mai rapid dect adulii, de aceea pot fi necesare doze mai
mari de rFVIIa pentru a se obine concentraii plasmatice similare celor de la
aduli.
b. Hemofilia dobndit
Doze i intervalul dintre doze

NovoSeven trebuie administrat ct mai curnd posibil dup debutul sngerrii.
Doza iniial recomandat, administrat injectabil intravenos n bolus, este de 90
g/kg. Intervalul iniial dintre doze trebuie s fie de 2 - 3 ore. Odat obinut
hemostaza, intervalul dintre doze poate fi crescut succesiv, la fiecare 4, 6, 8 sau 12
ore pentru perioada de timp n care tratamentul este considerat necesar.
V. Monitorizarea tratamentului: (parametrii clinico-paraclinici, periodicitate)
Nu este necesar monitorizarea tratamentului cu NovoSeven. Severitatea
sngerrii i rspunsul clinic la administrarea de NovoSeven trebuie s orienteze
dozele necesare. S-a dovedit c dup administrarea de rFVIIa timpul de
protrombin (TP) i timpul de tromboplastin parial activat (aPTT) se scurteaz,
ns nu s-a demonstrat o corelaie ntre TP, aPTT i eficacitatea clinic a rFVIIa.

Pacienii cu afeciuni ereditare rare, cum sunt intolerana la fructoz, sindromul
de malabsorbie a glucozei sau insuficiena zaharazei-izomaltazei, nu trebuie s
utilizeze acest medicament.
Hipersensibilitatea cunoscut la substana activ, la excipieni, sau la proteine de
oarece, hamster sau bovine poate fi o contraindicaie la utilizarea NovoSeven.
- reacii adverse:
Din experiena acumulat dup punerea pe pia a medicamentului, reaciile
adverse sunt rare (< 1/1000 doze standard). Dup analiza pe clase de organe,
aparate i sisteme, frecvena raportrilor reaciilor adverse dup punerea pe pia a
medicamentului, incluznd reaciile grave i mai puin grave au inclus: reacii
alergice, evenimente trombotice arteriale, evenimente trombotice venoase, (la
pacienii predispui la asemenea afeciuni) etc.
- co-morbiditi
n stri patologice n care factorul tisular poate fi exprimat mai mult dect se
consider a fi normal, tratamentul cu NovoSeven ar putea asocia un risc potenial
de dezvoltare a evenimentelor trombotice sau de inducere a coagulrii
intravasculare diseminate (CID). Astfel de situaii pot include pacieni cu boal
aterosclerotic avansat, sindrom de zdrobire, septicemie sau CID.
- non-responderi
NovoSeven este tratamentul de elecie pentru persoanele cu hemofilie
congenital cu inhibitori datorit eficacitii sale crescute, debutului rapid de
aciune i siguranei virale. Studiile au demonstrat o eficacitate de 92% n primele 9
ore de la administrare pentru doza de 90 g/kg i de 90.5% pentru doza unic de
270 g/kg.
Iniierea precoce a tratamentului crete eficacitatea NovoSeven.
- non-compliant - nu este cazul

Doza unic de NovoSeven(R) de 270 mcg/kg crete compliana la tratament,
scade necesitatea administrrilor intravenoase multiple, duce la conservarea patului
venos. Reducerea numrului de injecii duce i la mbuntirea calitii vieii
pacienilor.
VII. Reluare tratament: (condiii) - doar pentru afeciunile n care exist

prescriere pe o durat de timp limitat (ex. Hepatita cronic viral)
- nu este cazul
VIII. Prescriptori
- medici hematologi
- medici de specialitate cu competen n hematologie
- medici de specialitate anestezie i terapie intensiv
- medici pediatri
DCI: DIOSMINUM
I. CRITERII DE ELIGIBILITATE
insuficiena venoas cronic n stadiul CEAP C0s, C1, C2, C3, C4, C5, C6
boala hemoroidal
II. Tratament
A) Insuficiena Venoas Cronic n funcie de stadiul bolii, dup urmtorul

protocol:
1. Pacieni cu Insuficien Venoas Cronic n stadiul CEAP C0s

Descrierea stadiului conform clasificrii CEAP revizuite: sunt pacieni fr
semne palpabile sau vizibile de Insuficien Venoas Cronic dar cu simptome
caracteristice: durere, senzaie de picior greu, senzaie de picior umflat, crampe
musculare, prurit, iritaii cutanate i oricare alte simptome atribuibile Insuficienei
Venoase Cronice.
Modaliti terapeutice:
- schimbarea stilului de via;
- tratament sistemic: combinaie diosmin (450 mg) + hesperidin (50 mg)
micronizat (DIOSMINUM) - 2 tablete zilnic, tratament cronic;
- contenie elastic n funcie de fiecare caz n parte.
2. Pacieni cu Insuficien Venoas Cronic n stadiul CEAP C1

Descrierea stadiului conform clasificrii CEAP revizuite: sunt pacieni cu
telangiectazii (venule intradermice confluate i dilatate cu diametrul mai mic de 1
mm) sau vene reticulare (vene subdermice dilatate, cu diametrul ntre 1 i 3 mm,
tortuoase).
- contenie elastic - n funcie de fiecare caz n parte;
- scleroterapie.

Descrierea pacienilor conform clasificrii CEAP revizuite: sunt pacieni cu
vene varicoase - dilataii venoase subcutanate mai mari de 3 mm diametru n
ortostatism. Acestea pot s implice vena safen, venele tributare safenei sau venele
nonsafeniene. Au cel mai frecvent un aspect tortuos.
- scleroterapie;
- tratament chirurgical*.
------------
* Tehnica va fi selectat n funcie de fiecare caz n parte i n funcie de dotarea
i experiena centrului medical

Descrierea pacientului n conformitate cu clasificarea CEAP revizuit: sunt
pacieni cu edeme - definite ca i creterea perceptibil a volumului de fluide la
nivelul pielii i esutului celular subcutanat, evideniabil clinic prin semnul
godeului. De cele mai multe ori edemul apare n regiunea gleznei dar se poate
extinde la picior i ulterior la nivelul ntregului membru inferior.
- contenie elastic - n funcie de fiecare caz n parte.

Descrierea pacientului conform clasificrii CEAP revizuite:
C4a - pacieni care prezint:
- pigmentaia - colorarea brun nchis a pielii datorit extravazrii hematiilor.
Apare cel mai frecvent n regiunea gleznei dar se poate extinde ctre picior, gamb
i ulterior coaps.
- Eczema: dermatit eritematoas care se poate extinde la nivelul ntregului
membru inferior. De cele mai multe ori este localizat n apropierea varicelor dar
poate apare oriunde la nivelul membrului inferior. Este cel mai frecvent consecina
Insuficienei Venoase Cronice, dar poate s fie i secundar tratamentelor locale
aplicate.
C4b - pacieni care prezint:
- Lipodermatoscleroz: fibroz postinflamatorie cronic localizat a pielii i
esutului celular subcutanat, asociat n unele cazuri cu contractur a tendonului
Ahilean. Uneori este precedat de edem inflamator difuz, dureros. n acest stadiu
preteaz la diagnostic diferenial cu limfangita, erizipelul sau celulita. Este un semn
al Insuficienei Venoase Cronice foarte avansate.
- Atrofia alb: zone circumscrise de tegument atrofic, uneori cu evoluie
circumferenial, nconjurate de capilare dilatate i uneori de hiperpigmentare.
- contenie elastic - n funcie de fiecare caz n parte.
6. Pacieni cu Insuficien Venoas Cronic n stadiul CEAP C5,6

Definirea tipului de pacient conform cu clasificarea CEAP revizuit:
C5 - ulcer venos vindecat

C6 - ulcer venos activ - leziune ce afecteaz tegumentul n totalitate, cu lips de
substan care nu se vindec spontan. Apare cel mai frecvent la nivelul gleznei.
- tratament topic local*;
- tratament antibiotic sistemic**.
------------
* Tratamentul topic local va fi ales n concordan cu fiecare caz n parte
** Tratamentul antibiotic local este de evitat datorit riscului de selectare a unei
flore bacteriene rezistente sau plurirezistente la antibiotice. Se recomand
administrarea de antibiotice sistemice n prezena unor dovezi bacterilogice de
infecie tisular cu streptococ beta-hemolitic.
B) Boala Hemoroidal
1. Atacul hemoroidal acut:

Descrierea pacientului cu episod hemoroidal acut: pacient cu sau fr
antecedente de boal hemoroidal dar care prezint: durere, prolaps anal, proctit i
sngerare, uneori nsoite de prurit anal.
- tratament sistemic: diosmin (450 mg) + hesperidin (50 mg) micronizat - 6
tablete zilnic x 4 zile, apoi 4 tablete x 3 zile urmate de tratament de 2 tablete pe zi
- antialgice eventual tratament topic local
- tratamentul anemiei n cazul n care pierderea de snge a fost important
2. Boala Hemoroidal Cronic

Descrierea pacientului: Pacient cu antecedente de episod hemoroidal dar care
nu are n prezent simptome sau semne hemoroidale.
- schimbarea stilului de via i a obiceiurilor alimentare;
tablete zilnic cronic
3. Managementul gravidelor cu Episod Acut Hemoroidal

Sarcina este un factor de risc pentru apariia sau evoluia Bolii Hemoroidale, mai
ales din al doilea trimestru.
4. Managementul pacienilor cu BH la care s-a efectuat hemoroidectomie

Pacientul cu Boal Hemoroidal la care s-a intervenit prin hemoroidectomie
poate prezenta n unele cazuri sngerri i dureri postoperatorii prelungite.
Prescriptori
Prescrierea este efectuat de ctre medici specialiti cardiologi, interniti,
dermatologi, chirurgi i medicii de familie.
PROTOCOL TERAPEUTIC AL HEMOFILEI A si B si AL BOLII VON WILLEBRAND
HEMOFILIA A si B
I. DATE GENERALE
Hemofilia este o afeciune hemoragic:

- congenital transmis ereditar X-linkat, caracterizat prin sinteza cantitativ diminuat sau calitativ alterat a
factorilor de coagulare VIII (Hemofilia A) sau IX (Hemofilia B)
- dobandita, caracterizata prin producerea de catre organismul uman de autoanticorpi inhibitori impotriva factorilor de
coagulare VIII sau IX proprii
HEMOFILIA CONGENITALA A si B
In funcie de nivelul seric al factorului de coagulare, se descriu 3 forme de severitate ale hemofiliei:
- forma uoar, cantitatea de factor de coagulare este 5% - 40% (0,05 - 0,40 UI/ml)
- forma moderat, cantitatea de factor de coagulare cuprinsa intre 1 5% (0,01-0,05 UI/ml)
- forma sever, cantitatea factor de coagulare < 1% din normal (< 0,01 UI/ml)
Conform datelor Federaiei Mondiale de Hemofilie (WFH) i ale Consoriului European de Hemofilie (EHC), nu exist
diferene notabile ale frecvenei hemofiliei congenitale, legate de zona geografic, ras sau de nivelul socio-economic.
Incidena bolii este de 20 - 25 bolnavi la 100.000 persoane de sex masculin, respectiv 1 bolnav la 10.000 persoane din
populaia total. n medie, 80% din cazuri sunt reprezentate de hemofilia A i 20% de hemofilia B. Proporia formelor severe
(nivelul FVIII / IX < 1%) este pentru hemofilia A de 50 - 70%, iar pentru hemofilia B, de 30 - 50%.
Manifestrile hemoragice
Fenotipul caracteristic al hemofiliei const n tendina la hemoragii spontane sau provocate n funcie de severitatea
deficitului de factor de coagulare. (Tabel 1, 2)
Tabel nr. 1: Corelaia dintre severitatea episoadelor hemoragice i nivelul factorului de coagulare
Severitatea
Hemofiliei
(nivelul factorului Caracteristicile sngerrii
VIII / IX in
procente)
Sever Hemoragii frecvente, spontane mai ales la nivelul articulaiilor i

(F VIII / IX < 1%) muchilor, n general fr o cauz precizata
Moderat Rar hemoragiile pot apare spontan; hemoragii grave prelungite
(F VIII / IX 1 5%) n urma traumatismelor sau interveniilor chirurgicale
Uoar Hemoragii severe si prelungite n cazul traumatismelor majore
(F VIII / IX 5 40%) sau interveniilor chirurgicale
Tabel nr. 2 Frecvena episoadelor hemoragice n funcie de localizare
Localizarea hemoragiilor Frecvena (%)
Hemartroze 70 80
Hemoragii muscular 10 20
Alte hemoragii majore 5 10
Hemoragii SNC <5
n funcie de localizare, hemoragiile pot fi severe sau care pun viaa n pericol (tabel 3).
Tabel nr. 3
Hemoragii severe Hemoragii care pun
viaa n pericol
- Articulaii - Cerebrale (SNC)
- Musculatura i esuturile moi - Gastrointestinale (GI)
- Bucale/nazale/intestinale - Gt/faringe
- Hematurie - Traumatisme severe
II. PROTOCOL DE DIAGNOSTIC INIIAL AL HEMOFILIEI CONGENITALE
Diagnosticul
Suspiciunea de diagnostic
anamneza (manifestri hemoragice caracteristice, ancheta familial - arborele genealogic)
diagnostic activ la copiii de sex masculin din familiile cu hemofilie (arborele genealogic)
circa 50% din cazurile nou diagosticate nu au antecedente familiale (forme sporadice)
Confirmarea diagnosticului si precizarea tipului de hemofilie

timp parial de tromboplastin activat (TPTA)
timp de consum de protrombin
timpul de coagulare global, timpul Howell cu valori frecvent normale n formele non-severe i nefiind indicate ca teste
screening (tab nr. 4)
corecia timpului de consum de protrombin sau a TPTA cu plasm proaspt, ser vechi i plasm absorbit pe sulfat
de bariu
determinarea concentraiei plasmatice a factorului VIII/IX - prin metod coagulometric sau cromogenica
Tabel nr. 4 - Interpretarea testului screening
Diagnostic posibil TP TPTA Timp de Nr.

sangerare Trombocite
Normal Normal Normal Normal Normal
Hemofilie A sau B Normal Prelungit Normal Normal
Boala von Willebrand Normal Normal sau Normal sau Normal sau
prelungit prelungit redus
Defect de trombocite Normal Normal Normal sau Normal sau
prelungit redus
Precizarea formei de severitate a hemofiliei

determinarea concentraiei plasmatice a factorului VIII/IX - prin metod coagulometric sau cromogenica.
Identificarea inhibitorilor
determinarea inhibitorilor anti-FVIII sau anti-FIX, testul cel mai accesibil fiind testul Bethesda, testul de recovery i
stabilirea timpului de njumtire a FVIII i FIX
III. PROTOCOL DE TRATAMENT AL HEMOFILIEI CONGENITALE
A. TRATAMENTUL SAU SUBSTITUIA PROFILACTIC CONTINUA
1) Definiii:
Profilaxie primar continu: tratament continuu (cel puin 45 sptmni / an) regulat iniiat nainte de apariia afectrii
articulare documentat clinic i/sau imagistic, nainte de apariia celei de-a doua hemartroze la nivelul articulaiilor mari* i
naintea varstei de 2-3 ani.
Profilaxie secundar continu: tratament continuu (cel puin 45 sptmni / an), regulat, iniiat dup apariia a dou sau mai
multe hemartroze la nivelul articulaiilor mari* dar nainte de apariia afectrii articulare documentat clinic i/sau imagistic.
Profilaxie teriar: tratament continuu (cel puin 45 sptmni/ an), regulat, iniiat dup debutul afectrii articulare
documentat clinic i imagistic.
(*Articulaii mari: glezn, genunchi, old, cot i umr)

Tratamentul continuu: definit ca intenia de tratament pentru 52 de sptmani pe an i un minim de administrri definit a priori
pentru cel puin 45 sptmani (85%) pe an.
2) Obiective: prevenirea accidentelor hemoragice, ameliorarea bolii cronice articulare, mbuntirea calitii vieii
pacienilor cu hemofilie.
3) Criterii de includere
- Pacienii cu varsta 1- 18 ani si pacientii cu varsta peste 18 ani la care s-a inceput deja tratamentul profilactic din perioada
copilariei, cu form congenital sever de boal (deficit congenital de FVIII sau FIX < 1% sau 1-2% cu fenotip sever, fr
inhibitori)
( fenotip sever = cel putin 4 sangerari intr-o perioada de 6 luni documentat clinic)
4. Tratament
Produse:
Hemofilia A: Factor VIII de coagulare plasmatic sau recombinant
Hemofilia B: Factor IX de coagulare plasmatic sau recombinant
Doze:
Hemofilia A: concentrate de FVIII de coagulare cu 25-50 UI factor VIII/kg/doza, de 3-4 ori pe sptmn n zile alternative
sau chiar zilnic, in functie de fenotipul sangerarii fiecarui pacient.
Hemofilia B: concentrate de FIX de coagulare cu 25-50 UI factor IX/kg/doza de 2 ori pe sptmn la 3-4 zile interval sau in
functie de fenotipul sangerarii fiecarui pacient.
Mod de administrare: pe cale intravenoas, lent. La iniiere i la vrste foarte mici intervalul de administrare trebuie stabilit
de medical pediatru sau hematolog, fcndu-se cu doze mai mici i la interval mai mare, cu escaladare progresiv, in functie
de fenotipul fiecarui pacient.
5. Monitorizarea tratamentului
Monitorizarea clinic i paraclinic la cel mult 3 luni a evenimentelor hemoragice i a statusului articular
Monitorizare cu atenie, prin examinare clinic i testele adecvate de laborator, pentru a decela dezvoltarea
anticorpilor inhibitori, dupa cum urmeaza:
la copii, la initierea tratamentului substitutiv, dozarea inhibitorilor trebuie fcut odat la fiecare 5 zile de expunere
pan se ajunge la 20 de zile de expunere, ulterior testarea se face la fiecare 10 zile de expunere pan la atingerea a
21-50 de zile de expunere i apoi de cel puin 2 ori pe an pan la 150 de zile de expunere; ulterior determinarea
inhibitorilor trebuie efectuat cel puin odat pe an, nainte de intervenii chirurgicale sau n caz de rspuns suboptimal;
este necesar controlul inhibitorilor i dup substituii masive (peste 5 zile), la cei cu mutaii favorizante pentru inhibitori
sau post-chirurgical
6. Criterii de schimbare a tratamentului

Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipienii sau la proteinele de oarece sau hamster cu
recomandarea schimbrii produsului biologic de tratament
Modificarea protocolului individual la pacientii care necesita doze si ritm crescute de administrare (regim alternativ 1 zi
da 1 zi nu sau zilnic)
Dezvoltarea inhibitorilor anti-FVIII sau anti-FIX de coagulare
B. TRATAMENTUL SAU SUBSTITUIA PROFILACTIC INTERMITENTA / DE SCURTA DURATA IN HEMOFILIA

CONGENITALA
1. Definiie:
Profilaxia intermitent (periodic) sau de scurt durat: tratament administrat pentru prevenirea sangerrilor pe o perioad de
timp care nu depete 20 de sptmani consecutive ntr-un an sau intre 20 - 45 de saptamani in cazurile selectate si bine
documentate.
2. Obiective: prevenirea accidentelor hemoragice cu ameliorarea bolii cronice articulare sau cu alta localizare cu potential
risc vital, si mbuntirea calitii vieii pacienilor cu hemofilie.
- Pacienii cu hemofilie indiferent de vrst:
* pe perioada curelor de recuperare locomotorie fizio-kinetoterapeutica, perioada stabilita fiind bine documentata.
* n caz de articulaii int (> 4 sngerri intr-o articulatie ntr-o perioad de 6 luni) bine documentat.
* n caz de efort fizic intensiv (calatorie, ortostatism prelungit, vacanta/concediu) pe o perioada care sa nu depaseasca
anual 20 de saptamani.
* prevenirea accidentelor hemoragice cu localizare cu potential risc vital bine documentat (vezi tabel nr.3)
* pacientii la care s-a efectuat protezare articulara
4. Tratament
Substituia se face adaptat la factorul deficitar:
* F VIII n hemofilia A
* F IX n hemofilia B
* agenti de tip by pass n formele de boal cu inhibitori (rFVIIa, APCC)
- doza i ritmul de administrare se adapteaz fiecarui pacient in functie de situatia mai sus mentionata in care se incadreaza
- durata medie este de 8 sptmni, cu prelungire n cazuri speciale (dup intervenii de artroplastie, kinetoterapie intensiv,
la efort fizic excesiv, accidente hemoragice cu potential risc vital), dar nu peste 45 sptmni/ an.
Monitorizarea lunara clinic i paraclinic a evenimentelor hemoragice cu orice localizare sau a statusului articular
anticorpilor inhibitori.

recomandarea schimbrii produsului biologic de tratament
Dezvoltarea inhibitorilor anti-FVIII sau anti-FIX de coagulare
C. TRATAMENTUL "ON DEMAND" (CURATIV) AL ACCIDENTELOR HEMORAGICE IN HEMOFILIA CONGENITALA

FARA INHIBITORI
1. Obiective: oprirea evenimentului hemoragic instalat

- Pacieni cu hemofilie congenital fr inhibitori, cu episod hemoragic
- Varsta: orice grup de varst
- Orice grad de severitate
3. Tratament
Produse:
Doza i durata terapiei de substituie depind de severitatea deficitului de factor VIII / IX, de sediul i gradul hemoragiei i de
starea clinic a pacientului. (Tabel 5, 6)
Hemofilia A:
Doze:
Calcularea dozei necesare de factor VIII se bazeaz pe urmtoarea observaie:
1 UI de factorVIII/kg crete activitatea plasmatic a factorului VIII cu 2 UI/dl.
Astfel, doza necesar per 1 administrare este determinata utiliznd urmtoarea formul:
Uniti (UI) necesare = greutate (kg) x creterea dorit de factor VIII (%) x 0,5.
Tabel nr.5 Nivelul plasmatic de FVIII necesar n funcie de severitatea episodului hemoragic
Gravitatea Nivelul plasmatic Frecvena de administrare (ore) /

hemoragiei de durata tratamentului (zile)
factor VIII
necesar
(% din normal
sau
UI/dl)
Hemartroze, Se administreaz injecii repetate la
hemoragii musculare 20 40 fiecare 12-24 ore (de la 8 la 24 de ore, n
sau orale cazul pacienilor cu vrsta sub 6 ani), ,
pana la remiterea colectiei hemoragice
confirmata clinic si imagistic
Hemoragii musculare 30 60 Se administreaz injecii repetate la

sau hematoame fiecare 12-24 ore (de la 8 la 24 de ore n
extinse cazul pacienilor cu vrsta sub 6 ani), pana
la remiterea colectiei hemoragice
Hemoragii care pun 60 100 iniial

viaa n pericol 50 - ntreinere Se administreaz injecii repetate la
(cerebral, faringian, fiecare 8 - 24 de ore (de la 6 la 12 ore n
zona gtului, cazul pacienilor cu vrsta sub 6 ani), pana
gastrointestinal) la remiterea colectiei hemoragice
Hemofilia B:
Doze:
Calculul dozei necesare de factor IX se bazeaz pe observaia conform creia 1 UI factor IX per kg crete activitatea
plasmatic a factorului IX cu 0,9% din activitatea normal.
Astfel, doza necesar per 1 administrare se calculeaz utiliznd urmtoarea formul:
Uniti necesare = greutate (kg) x creterea dorit de factor IX (%) (UI/dl) x 1,1
Tabel nr. 6 Nivelul plasmatic de FIX necesar n funcie de severitatea episodului hemoragic
Gravitatea Nivel necesar de Frecvena administrrii (ore)/Durata

hemoragiei factor IX (% din terapiei (zile)
normal sau n
UI/dl)
Hemartroz, Se administreaz injecii repetate la
sngerare muscular 20 40 intervale de 24 ore, , pana la remiterea
sau sngerare oral colectiei hemoragice confirmata clinic si
imagistic
Sngerare muscular
mai extins sau 30 60 Se administreaz injecii repetate la
hematom compresiv intervale de 24 ore, pana la remiterea
colectiei hemoragice confirmata clinic si
imagistic
Hemoragii
amenintoare de 60 100
via Se administreaz injecii repetate la
intervale de 8-24 ore, pana la remiterea
colectiei hemoragice confirmata clinic si
imagistic
Mod de administrare: pe cale intravenoas, lent. Intervalul de administrare trebuie stabilit la indicaia medicului pediatru /
hematolog.
Evaluarea rspunsului la tratament

Monitorizarea clinic i paraclinic a evenimentelor hemoragice i a statusului articular
anticorpilor inhibitori.
Tratamentul on demand se administeaza pana la disparitia hemartrozei / hematomului / sangerarii confirmate

clinic si/sau imagistic (ecografie, CT, RMN etc in functie de situatie)

recomandarea schimbarii produsului biologic de tratament
Dezvoltarea inhibitorilor anti-FVIII/IX
D. TRATAMENTUL DE SUBSTITUIE N CAZUL INTERVENIILOR CHIRURGICALE I ORTOPEDICE PENTRU

HEMOFILIA CONGENITALA FARA INHIBITORI
1. Obiective: asigurarea hemostazei n cursul interveniilor chirurgicale i ortopedice
Pacieni, indiferent de varsta, cu hemofilie congenital fara inhibitori care necesit intervenii chirurgicale sau ortopedice.
Tabel nr. 7 Definiia invazivitatii interventiei
Minore Orice procedur operativ invaziv unde sunt manipulate numai pielea,
mucoasele sau esutul conjunctiv superficial, de exemplu: implantarea
pompelor n esutul subcutanat, biopsii cutanate sau proceduri dentare
simple.
Majore Orice procedur invaziva care necesit anestezie general i / sau n
cazul unuia/ asocierii urmtoarelor proceduri:
abordarea chirurgical a unei cavitati
traversarea chirurgical a unei bariere mezenchimale (de
exemplu, pleura, peritoneu sau dura mater)
deschiderea unui strat de fascie
excizarea unui organ
modificarea anatomiei normale viscerale
3. Tratament
Produse:
Hemofilia A:
Doza: este dependent de gradul de invazivitate a interveniei, crescnd n cantitate i durat de la intervenii minore la cele
majore (Tabel 8, 9)
Calcularea dozei necesare de factor VIII se bazeaz pe urmtoarea observaie:

1 UI de factorVIII/kg crete activitatea plasmatic a factorului VIII cu 2 UI/dl.
Doza necesar per 1 administrare este determinata utiliznd urmtoarea formul:

Uniti (UI) necesare = greutate (kg) x creterea dorit de factor VIII (%) x 0,5.
Tabel nr. 8 Nivelul plasmatic de FVIII necesar n funcie de tipul de intervenie chirurgical
Tipul de Nivelul plasmatic Frecvena de administrare (ore) /

intervenie de durata tratamentului (zile)
Chirurgical factor VIII necesar
(% din normal sau
UI/dl)
Minore Se administreaz injecii repetate la fiecare
Incluznd 30 60 12 ore (de la 12 la 24 de ore n cazul
extraciile (pre, intra si pacienilor cu vrsta sub 6 ani), pn cnd
dentare postoperator) se obine cicatrizarea.
Majore 80 100 Se administreaz injecii repetate la fiecare

(pre, intra i post 8- 12 ore (de la 6 pn la 24 de ore, n
operator) cazul pacienilor cu vrsta sub 6 ani) cu
mentinerea nivelului plasmatic de 80-100%
pn cnd se obine cicatrizarea, apoi se
continu tratamentul timp de cel puin 10-14
zile, pentru a menine un nivel al activitii
Factorului VIII de 30-60% (UI/dl).
Hemofilia B:
Doze:
Calculul dozei necesare de factor IX se bazeaz pe observaia conform creia 1 UI factor IX per kg crete activitatea
plasmatic a factorului IX cu 0,9% din activitatea normal.
Doza necesar per 1 administrare se calculeaz utiliznd urmtoarea formul:

Uniti necesare = greutate (kg) x creterea dorit de factor IX (%) (UI/dl) x 1,1
Tabel nr.9 Nivelul plasmatic de FIX necesar n funcie de tipul interventiei chirurgicale
Tipul de Nivelul plasmatic de Frecvena de administrare (ore) /

intervenie factor IX necesar durata tratamentului (zile)
Chirurgical (% din normal sau
UI/dl)
Minore, inclusiv Se administreaz injecii repetate la
extracia dentar 30 60 intervale de 24 ore pn se obtine
(pre, intra si cicatrizarea
postoperator)
Majore Se administreaz injecii repetate la fiecare

8-24 ore (de la 6 pn la 24 de ore, n cazul
80 100 pacienilor cu vrsta sub 6 ani) cu
(pre, intra i post mentinerea nivelului plasmatic de 80-100%
operator) pn cnd se obine cicatrizarea, apoi
terapie pentru cel puin nc 10-14 zile,
pentru meninerea unei activiti a F IX de
30%-60%.
Mod de administrare: pe cale intravenoas, lent. Intervalul de administrare trebuie stabilit la indicaia medicului pediatru /
hematolog.
evaluarea eficienei hemostatice a tratamentului (Tabel 10)
monitorizarea exacta a pierderilor de sange intra si postoperatorii
monitorizarea precis a terapiei de substituie prin evaluarea zilnic a activitii plasmatice a factorului VIII / IX.
monitorizare cu atenie, prin teste de laborator, a ratei de recovery i a anticorpilor inhibitori anti FVIII/FIX
Tabelul nr.10 - Definirea evalurii eficienei hemostatice n cazul procedurilor chirurgicale
Tipul de rspuns Definiia rspunsului

Excelent Intra- i postoperator pierderile de sange sunt similare (10%) cu
cele ale pacientului fr hemofilie
- fr doze suplimentare de FVIII sau FIX fata de
cele estimate
- nevoia de transfuzii de sange similar cu cea a
pacientului fr hemofilie
Bun Intra- i postoperator pierderea de sange este uor crescut fa de
pacientul fr hemofilie (ntre 10-25%) dar diferena este evaluat
de chirurg/ anestezist ca fiind nesemnificativ clinic
fr doze suplimentare de FVIII sau FIX fata de cele
estimate
nevoia de transfuzii de sange similar cu cea a
pacientului fr hemofilie
Statisfctor Intra- i postoperator pierderile de sange sunt crescute cu 25-50%
fa de pacientul fr hemofilie i este nevoie de tratament adiional:
doze suplimentare de FVIII sau FIX fata de
cele estimate
necesar de transfuzii de sange de 2 ori mai
mare fa de pacientul fr hemofilie
Prost/ Fr Intra- i postoperator pierderea de sange este substanial
rspuns semnificativ crescut (>50%) fa de pacientul fr hemofilie i care
nu este explicat de existena unei afeciuni medicale/chirurgicale
alta decat hemofilia
hipotensiune sau transfer neateptat la ATI datorit
sangerrilor
sau
cretere substanial a necesarului de transfuzii de > 2 ori
fa de necesarul anticipat
recomandarea schimbarii produsului biologic de tratament
Dezvoltarea inhibitorilor anti FVIII sau anti FIX
E.PROTOCOL DE TRATAMENT AL HEMOFILIEI CONGENITALE CU INHIBITORI
1. Definiia afeciunii
Apariia alloanticorpilor inhibitori anti-FVIII sau anti-FIX la valori 0,6 UB/ml este cea mai sever complicaie asociat
tratamentului hemofiliei. Ea trebuie suspectat ori de cte ori pacientul nu mai raspunde la tratamentul cu factori de
coagulare
Incidena dezvoltrii inhibitorilor este de 20 - 30% la pacienii cu hemofilie A form sever, 5-10% la cei cu forme
moderate, uoare i de < 5% la pacienii cu hemofilie B
Inhibitorii se difereniaz n funcie de nivelul de rspuns
o Titru nalt (high responder) 5 BU; de obicei cu rspuns anamnestic la FVIII
o Titru sczut (low responder) < 5 BU; fara rspuns anamnestic la FVIII
(Exista inhibitori tranzitori cu titru < 5 UB care pot dispare spontan)
(* In absenta expunerii la F VIII / IX, titrul inhibitorilor poate scadea pana la o valoare chiar nedetectabila. La
reexpunerea de F VIII / IX, titrul creste in 4-7 zile = raspuns anamnestic)
2. Protocol de diagnostic n hemofilia congenitala cu inhibitori
Testul de recovery i determinarea inhibitorilor prin tehnica Bethesda

ritmul lor de testare trebuie s fie la initierea profilaxiei:
- o dat la 5 administrri pn la 20 de expuneri (exposure day ED)
- o dat la 10 administrri n intervalul 20 - 50 de EDs
- cel puin de 2 ori n intervalul 50 - 150 EDs
- apoi, cel putin anual
3. Protocol de tratament n hemofilia congenitala cu inhibitori
Scopul
3.1. Oprirea hemoragiilor provocate de inhibitori, prevenirea unor noi sngerri
3.2. Eliminarea inhibitorului/inhibitorilor, prevenirea formrii acestuia/acestora
3.1. Oprirea sngerrii (obiectiv imediat)

Alegerea atitudinii terapeutice depinde de:
gradul de severitate al sngerrii
titrul inhibitorului
responsivitatea anamnestic precedent
Produse:
Concentrat de complex protrombinic activat (APCC)
Factor VII de coagulare activat recombinant (rFVIIa)
Hemofilia de tip A
Pacientii cu titru mic (<5 UB):
prima intentie: FVIII / FIX 75-100 U/kg greutate corporal/zi
daca sagerarea nu se opreste dupa tratamentul de prima intentie, se administreaza agenti de tip bypass:
rFVIIa: 90 g/kgc/doza n bolus intravenos (pe durata a 2 - 5 minute), la intervale de 2-3 ore sau 270 g/kgc priza
unica pe 24 de ore, pn la ncetarea sngerrii. Dup aceea, intervalul dintre doze poate fi crescut succesiv la 4, 6, 8
sau 12 ore pentru perioada de timp n care tratamentul este considerat necesar (pana la disparitia colectiei sanguine).
concentrat de complex protrombinic activat (APCC): 50-100U/kgc/doza la 12 ore pn la oprirea hemoragiei. Doza
zilnic de APCC nu poate depi 200 U/kgc si se efectueaza pentru perioada de timp n care tratamentul este
considerat necesar (pana la disparitia colectiei sanguine). Se perfuzeaza ncet, intravenos, fara a se depi o rat de
injecie/perfuzie de 2U/kg corp/minut.
Pacientii cu titru mare (> 5 UB sau < 5 UB dar cu raspuns anamnestic):

sau 12 ore pentru perioada de timp n care tratamentul este considerat necesar (pana la disparitia colectiei sanguine).
Hemofilia de tip B
sau 12 ore pentru perioada de timp n care tratamentul este considerat necesar (pana la disparitia colectiei sanguine)
In cazul existentei nefrozei asociat concentratelor cu coninut de FIX utilizate anterior, precum i n cazul anafilaxiei,
se va folosi rFVIIa.
ATENTIE!!!
n cazul ineficienei unuia dintre preparate, se recomand nlocuirea acestuia cu cellalt!
Deci este foarte important ca ambele medicamente s fie disponibile n spital!
Pacienii cu sngerri frecvente pot reaciona slab la ambele preparate! De aceea, in cazul unor hemoragii severe
care pun viaa n pericol, n cazul n care nu a putut fi obinut o hemostaz eficient n ciuda administrrii ambelor preparate
de tip bypass n doze maxime i cu frecven maxim, poate fi salvatoare de viata utilizarea unei terapii combinate, care
presupune administrarea concomitent a APCC i a rFVIIa, prin alternarea lor din 6 n 6 ore (modul de administrare cel mai
frecvent utilizat), nedepasind dozele maxime recomandate.
Eficienta medicatiei de tip bypass nu poate fi prevzut cu siguran, neputand fi monitorizata, n unele cazuri
provocnd tromboembolism (mai ales n cazul tratamentului combinat care poate fi efectuat numai n condiii intraspitaliceti,
sub supravegherea unui specialist n tratamentul tulburrilor de coagulare, pediatru sau hematolog). n acelai timp, este
important ca pe lng examenul fizic efectuat cel puin o dat pe zi in spitalul unde este internat pacientul s existe i un
laborator pentru investigaiile CID sau pentru testele de tromboz.
Monitorizarea tratamentului
Severitatea sngerrii i rspunsul clinic la tratament trebuie s orienteze dozele necesare

Pacienii trebuie monitorizai cu atenie, n special pentru riscul de CID sau accidente trombotice
Monitorizarea prin: teste de coagulare global, CAT, TEG
Monitorizare cu atenie, prin examinare clinic i testele adecvate de laborator, pentru a vizualiza dinamica anticorpilor
inhibitori.

Coagulare intravascular diseminat
Ischemie coronarian acut, tromboz acut i/sau embolie
o Protocolul ITI (inducerea imunotolerantei)
1. Se initiaza cat mai precoce dupa aparitia inhibitorilor, indiferent de titrul anticorpilor!
Inducerea toleranei imune (obiectiv pe termen lung)

Indicaii: la copiii cu hemofilie cu inhibitori indiferent de titrul inhibitorului, cu varsta
118 ani si >18 ani la care s-a initiat ITI inainte de implinirea varstei de 18 ani,din familie cooperanta cu medicul curant si cu
accesibilitatea patului venos al pacientului asigurata
Dup administrarea de FIX, apar adesea reacii anafilactice severe i/sau se dezvolt sindromul nefrotic. Din aceast
cauz, tratamentul de inducere a toleranei imune (ITI) se efectueaza cu prudenta n cazul hemofiliei de tip B.
Produse:
Se recomanda efectuarea ITI cu produsul care a determinat aparitia anticorpilor inhibitori sau
Produse cu FVIII care contin si Factor von Willebrand
Doze:
1. pentru pacientii cu titru mic de inhibitori (< 5 BU): FVIII / FIX 50-100 U/kgc/zi
2. pentru pacientii cu titru mare (> 5 BU): FVIII / FIX 100-150 U/kgc/doza x 2 doze pe zi, zilnic.
Durata: cel putin 6 luni, fara a putea fi precizata exact, deoarece depinde de farmacocinetica factorului FVIII / FIX
administrat i de valoarea indicelui de recuperare. Produsul va fi administrat pn la normalizarea timpului de
njumtire, respectiv pn la dispariia inhibitorului: n unele cazuri luni de zile, chiar pn la 1-1,5 ani. Dezvoltarea
toleranei imune poate fi susinut prin nceperea imediat dup apariia alloanticorpilor a tratamentului pentru
inducerea toleranei imune. Dup obinerea toleranei imune, factorul FVIII / FIX poate fi administrat n scop profilactic
de cel putin trei ori pe sptmn pentru FVIII, respectiv de doua ori pe saptamana pentru FIX, n vederea prevenirii
reapariiei inhibitorilor (conform protocolului de substitutie profilactica continua).
n cazul inducerii tolerantei imune pentru pacientii cu hemofilie B cu inhibitori, exist un risc crescut de apariie a unor
reacii anafilactice sau a sindromului nefrotic in timpul ITI, in special datorita deleiilor mari din gene. De aceea, tratamentul
acestor pacieni se va face n continuare doar cu rFVIIa, evitndu-se expunerea la antigenul FIX regasit in anumite produse.
Atentie! Tratamentul de inducere a toleranei imune (ITI) nu trebuie ntrerupt nici macar pentru o administrare
Monitorizarea cuprinde pe lng urmrirea clinica i:

- dinamica inhibitorilor
- testul de recovery
- timpul de njumtire al factorului VIII / IX
Evaluarea rezultatului inducerii toleranei imune (in functie de parametrii farmacocinetici mai sus mentionati):
Succesul total al ITI dac:

- titrul inhibitorului scade sub 0,6 BU,
- indicele de recuperare normal al FVIII depete 66%,
- timpul de njumtire normal al FVIII depete 6 ore dup o perioad de eliminare de 72 ore.
Succesul partial al ITI dac:
- titrul inhibitorului scade sub 5 BU,

- indicele de recuperare a FVIII nu depete 66%,
- timpul de njumtire al FVIII nu depete 6 ore,
- exist rspuns clinic la administrarea FVIII,
- titrul inhibitorului nu crete peste 5 BU dup un tratament la nevoie (on demand) de 6 luni sau un tratament profilactic de 12
luni.
Rezultatele farmacocinetice sunt nefavorabile n situaia n care criteriile succesului (total sau parial) nu sunt
ndeplinite n termen de 33 luni.
n cazul n care inducerea toleranei imune este de succes, doza de FVIII se va reduce treptat (timp de cel puin 6 luni)
pn la atingerea dozei profilactice.
Rspuns parial sau non-rspuns al ITI daca:

- Perioada necesar succesului tratamentului de inducere a toleranei imune (ITI) variaz mult, de la cteva luni pn la cel
putin doi ani.
- n cazul n care anterior a fost utilizat un protocol cu doze mici, se poate ncerca creterea dozei.
- Preparatul recombinant poate fi nlocuit cu un produs care conine i factorul von Willebrand (FVIII/FVW).
- Se poate ncerca administrarea de imunomodulatoare.
Profilaxia accidentelor hemoragice in hemofilia congenitala cu inhibitori
Numeroase studii europene cu privire la statusul articular au confirmat faptul ca, fata de pacientii care sufer de
hemofilie fr inhibitori, cei cu inhibitori prezint mai frecvent episoade de sangerare ale sistemului osteo-articular si
muscular, necesitand mai des tratament intraspitalicesc, cu aparitia precoce a complicatiilor care conduc la reducerea
mobilitatii articulare si ankiloza acestora.
1. Obiective: prevenia accidentelor hemoragice, ameliorarea bolii cronice articulare, mbuntirea calitii vieii pacienilor
cu hemofilie i anticorpi inhibitori
Profilaxia secundara pe termen scurt / intermitenta se adreseaza pacientilor in anumite situatii (vezi capitolul B.
Tratamentul sau substituia profilactic intermitenta / de scurta durata). Se pot administra ambele tipuri de agenti de bypass,
atat rFVIIa (factor VII activat recombinant), cat si APCC (concentrat de complex protrombinic activat).
APCC: 50-100 U/kgc/doza de 3 ori pe sptmn

rFVIIa: 90-180 g/kgc de 3 ori pe sptmn
Durata de administrare este cea prevazuta la cap II lit B.
Profilaxia secundara pe termen lung se efectueaza cu APCC si se recomand n urmtoarele cazuri:
- a prezena unor inhibitori persisteni, asociai cu un tratament nereuit de inducere a toleranei imune (ITI), sau
- pacientii care urmeaza protocolul ITI pana se obtine toleranta satisfacatoare (titru inhibitori < 0,6 UB, recovery F VIII / IX >
66%, T F VIII / FIX > 6 ore) sau
- la pacienii pediatrici la care, din motive obiective, nu se poate efectua tratamentul de inducere a toleranei imune (ITI).
Doze APCC:
- Iniial: 50 U/kgc/doza de 3 ori pe sptmn, timp de 8-12 sptmni
- Daca rspunsul terapeutic este satisfacator / favorabil dupa 8 - 12 saptamani (definit ca o reducere de cel puin
50% a frecvenei hemoragiilor cu mbuntirea semnificativ a calitii vieii), tratamentul profilactic va fi continuat
cu aceeai doz timp de nc 8 - 12 sptmni, dup care va fi reevaluata eficacitii tratamentului.
- Daca rspunsul terapeutic este parial (definit ca reducerea numrului episoadelor de sngerare cu cel puin
50%, fara mbuntirea semnificativa a calitii vieii), se va crete doza de APCC la 85 U/kgc/doza de 3 ori pe
sptmn sau la fiecare a doua zi (dac este necesar) timp de 8 - 12 sptmni. Daca dupa aceasta perioada:
a. rspunsul terapeutic este satisfacator / favorabil, schema terapeutica va fi continuata neschimbat cu aceast doz
timp de nc 8 - 12 sptmni, dup care pacientul va fi reevaluat.
b. rspunsul terapeutic este parial i sngerrile apar frecvent n zilele n care pacientului nu i s-a administrat APCC, se
crete frecvena administrrii APCC cu pstrarea aceleiai doze de 85 U/kgc/zi timp de nc 8 - 12 sptmni. Daca
dupa aceasta perioada raspunsul terapeutic este:
a. satisfacator / favorabil: tratamentul va fi continuat neschimbat n aceast form

b. partial: doza profilactic de APCC poate fi crescut la maximum 100 U/kgc/zi. Daca nici cu aceast doz nu se obine
un rspuns terapeutic adecvat, tratamentul profilactic cu APCC se va ntrerupe i se va cuta o alt posibilitate
terapeutic.
n timpul tratamentului profilactic de lunga durata cu APCC, se recomand efectuarea la un interval de 8 12

saptamani a dozarii titrului inhibitorilor.
Profilaxia n timpul toleranei imune

Criterii de includere: Pacienti in protocol ITI cu sangerari frecvente sau cu risc vital
Doza APCC: 50-200 U/kgc/zi de 2 ori pe sptmn
Se va evalua:
- Indicele de recuperare al FVIII care trebuie montorizat atunci cnd inhibitorul scade la 10 BU.
- n cazul unui indice de recuperare corespunztor al FVIII (titru inhibitori < 0,6 UB, recovery F VIII / IX > 66%, T F VIII / FIX
> 6 ore) terapia bypass poate fi ntrerupt.
4 3. Monitorizarea tratamentului
Monitorizare cu atenie, prin examinare clinic i teste adecvate de laborator ( teste de coagulare globale, TEG, CAT )
Monitorizarea dinamicii anticorpilor inhibitori.
5 4. Criterii de excludere din tratament

Neresponsivitate (hemostaza absenta sau incompleta) la unul din cei doi agenti de by-pass pentru pacientii cu
inhibitori
Tratamentul de substituie n cazul interveniilor chirurgicale i ortopedice in hemofilia congenitala

cu inhibitori
1. Obiective: asigurarea hemostazei n cursul interveniilor chirurgicale i ortopedice

2. Criterii de includere: pacientii cu hemofilie si anticorpi inhibitori anti-FVIII sau anti-FIX care necesit intervenii
chirurgicale sau ortopedice
3. Tratament
Produse:

Doze:
Doza de incarcare pre-operator este de 100 UIkg corp. Avnd grij s nu se depeasc doza maxim zilnic de 200
UI/kg corp/24 de ore, se pot administra 50 U/kg corp, 75 U/kg corp sau 100 U/kg corp, la intervale de 6 ore, 8 ore sau
respectiv 12 ore timp de minim 2-3 zile post-operator. Ulterior se poate continua cu o doza totala de 100-150 UI/kg
corp/24 de ore. Durata tratamentului post-operator pentru interventiile chirurgicale majore este de minim 14 zile.
Mod de administrare: perfuzai ncet, intravenos. Nu trebuie s se depeasc o rat de injecie/perfuzie de 2U/kg corp i
minut.
Imediat nainte de intervenie trebuie administrat o doza iniial de 90 g/kg. Doza trebuie repetat dup 2 ore i apoi
la intervale de 2 - 3 ore n primele 24 - 48 de ore, n funcie de tipul interveniei efectuate i de starea clinic a
pacientului.
n interveniile chirurgicale majore, administrarea trebuie continuat la intervale de 2 - 4 ore timp de 6 - 7 zile. Ulterior,
intervalul dintre doze poate fi crescut la 6 - 8 ore timp de nc 2 sptmni de tratament. Pacienii supui unor
intervenii chirurgicale majore pot fi tratai timp de minim 14 zile.
Mod de administrare: administrare intravenoas n bolus, pe durata a 2 - 5 minute.
Severitatea sngerrii i rspunsul clinic la tratament trebuie s orienteze dozele necesare

Pacienii trebuie monitorizai cu atenie, n special pentru riscul de CID sau accidente trombotice
Monitorizare cu atenie, prin examinare clinic i testele adecvate de laborator (coagulare globala,TEG,CAT)
Urmarirea dinamicii anticorpilor inhibitori.
5. Criterii de excludere din tratament

HEMOFILIA DOBANDITA
Definiie
Hemofilia dobndit este o afectiune care apare la un moment dat la pacienii fr antecedente personale (i familiale)
pentru hemoragii. n aceasta situatie, organismul uman dezvolt autoanticorpi (anticorpi inhibitori) impotriva propriilor factori
de coagulare endogeni (cel mai adesea factorul VIII), avand ca rezultat reducerea semnificativa a activitatii factorului
respectiv si consecutiv alterarea coagularii.
Incidena
0,2-1,5:1.000.000 de locuitori
80 - 90% dintre aceste cazuri prezinta hemoragii grave
8-22% din cazuri au evolutie fatala
50% din cazuri asociaza coexistenta altor afeciuni sistemice (autoimune, oncologice, infectii, secundar
medicamentos, post-partum
50% din cazuri sunt idiopatice
Tabloul clinic
Manifestarile clinice sunt foarte variate, severitate simptomatologiei neputand fi corelata cu rezultatele testelor de
laborator. Gravitatea episodului hemoragic nu depinde de titrul anticorpilor inhibitori, nefiind direct proportionala cu acesta! In
prezenta unei anamneze hemofilice negative, apar sngerri masive necontrolate, dup interveniile chirurgicale sau n mod
spontan, la nivelul esutului conjunctiv moale, al pielii i al mucoaselor. Spre deosebire de hemofilia congenital forma
severa, hemartrozele sunt rare. Evoluia este grav, cu o rata a mortalitatii ntre 8-22%.
Conform conveniilor internaionale:

un titru mare de anticorpi (high-responder) se defineste printr-o valoare peste 5 BU
un titru mic de anticorpi (low-responderi) se defineste pritr-o valoare sub 5 BU.
TRATAMENT
Obiective:
Oprirea sangerarii:
o Pacientii cu titru mare (> 5 UB) i a unor hemoragii moderate sau masive, se recomand tratamentele
asociate (by passing):
unica pe 24 de ore, pn la ncetarea sngerrii. Dup aceea, intervalul dintre doze poate fi crescut succesiv la 4,
6, 8 sau 12 ore pentru perioada de timp n care tratamentul este considerat necesar.
considerat necesar. Se perfuzeaza ncet, intravenos, fara a se depi o rat de injecie/perfuzie de 2U/kg
corp/minut.
o Pacientii cu titru mic (<5 UB), cu hemoragii usoare sau dac preparatul de tip by-pass nu este disponibil:
- concentrate de FVIII / FIX, alegand una dintre urmatoarele 2 variante:
Se administreaza doza de 100-200 U/kgc. Daca rspunsul terapeutic este favorabil (definit clinic prin
stoparea sngerrii, iar paraclinic prin reducerea / corectarea valorii APTT initial prelungit), tratamentul
se va continua zilnic, cel putin 2-3 zile.
Administrarea unei doze de neutralizare a inhibitorului calculata dupa formula: 20 U/kgc/1 UB + 40

U/kgc, care are ca scop obtinerea unei activiti a FVIII/FIX de 20-50 U/ml; apoi se continua la intervale
de 6-8 ore n bolusuri cu doza de 20-50 U/kgc sau 3-4 U/kgc n perfuzie continu, n funcie de evoluia
valorii factorilor FVIII / IX.
Daca in primele 24 ore tratamentul cu concentrate de FVIII / IX nu este eficient, se va trece la preparatul by pass:
sau 12 ore pentru perioada de timp n care tratamentul este considerat necesar.
considerat necesar. Se perfuzeaza ncet, intravenos, fara a se depi o rat de injecie/perfuzie de 2U/kg corp/minut.
Pentru situatiile grave, cu iminenta de deces, la care tratamentul mai sus mentionat esueaza, se recomanda
eliminarea anticorpilor inhibitori prin proceduri de plasmafereza si imunoadsorbtie, urmate de administrarea de concentrate
de factor de coagulare.
Eradicarea si prevenirea sintezei autoanticorpilor inhibitori

Tratamentul consta in administrarea unor medicamente imunosupresoare (de exemplu: corticosteroizii, azatioprina,
ciclofosfamida), la care se asociaza tratamentul specific, acolo unde este cazul, al altor afectiuni sistemice asociate.
Cele 2 tipuri de tratament, atat cel pentru oprirea sangerarii, cat si cel pentru eradicarea si prevenirea sintezei
autoanticorpilor inhibitori, trebuiesc initiate concomitent.
BOALA VON WILLEBRAND
Definiie
Boala von Willebrand (BVW) este cea mai frecvent coagulopatie congenital, care poate fi transmisa autosomal
dominant sau recesiv, si care este definita prin sinteza cantitativ redusa (tipul 1 si 3 al bolii) sau calitativ anormala (tipul 2 de
boala) a factorului von Willebrand. Datorita faptului ca gena care comanda producerea acestui factor in organism se situeaza
pe bratul scurt al cromozomului 12, boala este manifesta atat la barbati, cat si la femei, cu o frecventa mai mare a
simptomatologiei la sexul feminin. Factorul von Willebrand este una dintre cele mai mari glicoproteine din organism, fiind
sintetizat in celulele endoteliale si in megakariocite. Are un rol foarte important atat in hemostaza primara prin favorizarea
aderarii trombocitelor la peretele vascular lezat, cat si in hemostaza secundara, prin transportul si stabilizarea factorului VIII
in torentul circulator sanguin. De aceea, in boala von Willebrand, desi Factorul VIII este produs in cantitate normala, deficitul /
absenta factorului von Willebrand determina distrugerea rapida a factorului VIII in circulatia sanguina.
Transmiterea bolii poate fi:

Autozomal dominanta (tipul 1; subtipurile 2A, 2B i 2M)
Autozomal recesiva (tipul 3, subtipul 2N i o variant rar a subtipului 2A (IIC))
Clasificarea BVW
Clasificarea BVW (Sadler et al. 2006), conform Grupului de lucru pentru boala von Willebrand din cadrul Societii
Internaionale de Tromboz i Hemofilie (ISTH), distinge trei tipuri principale ale BVW: tipurile 1 i 3 includ defectele
cantitative ale FVW, iar tipul 2 defectele calitative ale acestuia.
Tipul bolii von Caracteristic

Willebrand
1 Lipsa parial a FVW, defect cantitativ
(60-80% din
cazuri,
autozomal
dominant)
2 Defecte calitative ale FVW

(15-30% din
cazuri)
2A Adeziune trombocitar redus dependent de VWF, asociat
cu absena selectiv a HMWM (multimerii mari ai factorului
von Willebrand)
2B Afinitate crescut a FVW pentru receptorul GPIb al
trombocitelor
2M Adeziune trombocitar redus dependent de VWF care nu
este asociat cu absena selectiv a HMWM (multimerii mari
ai factorului von Willebrand)
2N Capacitate semnificativ redus de legare a FVIII
3 Lipsa total a FVW
(1-5% din
cazuri,
autozomal
recesiv)
Tipul plachetar Trombocitopatie de tip plachetar, receptorul GPIb al
al BVW trombocitelor leag puternic HMWM-urile (multimerii mari ai
factorului von Willebrand).
Tabloul clinic al BVW

Gravitatea episoadelor hemoragice variaza de la forme usoare pana la forme severe cu risc vital, mai ales la pacientii
cu tipul 3 de boala. Localizarile cele mai frecvente sunt la nivelul mucoaselor (epistaxis, hemoragii gastro-intestinale,
gingivale dupa extractii dentare). Meno-metroragiile sunt des intalnite la femei, care pot necesita asocierea pe termen lung a
tratamentului substitutiv hemostatic, cu suplimente de fier si contraceptive orale. Mai rar, pacientii pot prezenta hematurie sau
hemartroze.
Diagnosticul BVW
Pentru diagnosticul bolii von Willebrand se efectueaza o serie de teste succesive prin care se confirma diagnosticul
(PT, APTT, antigenul factorului von Willebrand, factor VIII).
TRATAMENTUL SUBSTITUTIV N BOALA VON WILLEBRAND
1. Obiective:
- oprirea sngerrii
- profilaxia sangerarilor in cazurile severe de hemoragie (tipul 3 de boal)
- profilaxia sangerarilor in cazul interventiilor chirurgicale si al recuperarii fiziokinetoterapie sau dupa episoadele hemoragice
cu risc vital, indifferent de localizare.
Pentru tratamentul on demand:
- episoade usoare de hemoragie care nu au raspuns la tratamentul cu DDAVP, indiferent de tipul bolii von Willebrand
si de varsta
- episoade moderate sau severe de hemoragie, indiferent de tipul bolii von Willebrand si de varsta
Pentru tratamentul profilactic:
- tratament profilactic de lung durat cu un concentrat cu coninut de FVIII/FVW: 20-30 UI/kgc de dou-trei ori pe
sptmn, la pacientii cu form sever de boal, cu varsta sub 18 ani si cei peste 18 ani care au beneficiat anterior de
profilaxie
- tratament profilactic de scurta durat cu un concentrat cu coninut de FVIII/FVW inainte, intra- i post-intervenii
sngernde (ortopedice, chirurgicale, stomatologice)
- tratament profilactic de scurta durat cu un concentrat cu coninut de FVIII/FVW n perioada fiziokinetoterapiei
recuperatorii
3. Produse utilizate:
Concentrate derivate plasmatic sau recombinante care contin FVIII si FvW cu raport FvW / FVIII > 0,91 + 0,2
4. Doze utilizate
Tratamentul bolii von Willebrand cu concentrate FVIII / FVW in cantitate crescuta
Tratament Doza (UI / kgc) Frecventa Obiectiv

administrarilor
Sngerri 20-30 doza unica pe zi FVIII:C > 30% pana la
spontane vindecare
Extracii dentare 20-30 doza unica pe zi FVIII:C > 30% cel putin 1-3
zile
Intervenii 30-50 doza unica pe zi FVIII:C > 30% pn la
chirurgicale vindecarea complet a plgii
uoare
Intervenii 40-60 doza unica pe zi FVIII:C > 50% pn la
chirurgicale vindecarea complet a plgii
majore
Abordarea terapeutic n cazul femeilor cu boala von Willebrand in timpul sarcinii, nasterii si perioadei post-partum:
Nivelul F VIII / F VW variaza diferit in timpul sarcinii si in perioada post-partum, depinzand inclusive de tipul bolii von
Willebrand, dupa cum urmeaza:
Avand in vedere faptul ca in timpul sarcinii are loc o crestere a nivelului de F VIII / F VW, sangerarile in aceasta
perioada sunt extreme de rare pentru tipul 1 si 2 al bolii. Totusi, valorile trebuie monitorizate periodic, mai ales in
ultimele 10 zile inainte de nastere. Daca nivelul de FVIII > 50% riscul de sangerare post-partum este minim, iar daca
este < 20% exist o probabilitate mare de sngerare.
Pentru pacientele cu forma severa de boala von Willebrand (tipul 3) nu exista modificari semnificative ale nivelului de
F VIII / F VW in timpul sarcinii.
1) Pentru subtipul 2B al bolii, trombocitopenia se poate agrava n timpul sarcinii.
In primele 3-10 zile ale perioadei postpartum nivelul de FVW scade foarte rapid, cu risc major de sangerare, de aceea
lauzele cu boala von Willebrand necesita monitorizare intraspitaliceasca timp de 7-10 zile post-partum. Ca urmare,
este foarte importanta mentinerea unor nivele plasmatice de FVIII / FvW de > 50 % atat antepartum, cat si post-partum
cel putin 7-10 zile.
monitorizarea lunara, clinic i paraclinic, a evenimentelor hemoragice i a statusului articular la pacientii cu forme
severe
monitorizarea periodica, clinic i paraclinic, a evenimentelor hemoragice i a statusului articular la ceilalti pacienti, in
functie de fenotipul bolii
monitorizarea dezvoltarii anticorpilor inhibitori.

- reactii de hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
- apariia inhibitorilor anti-F VIII / FVW
OBSERVATII FINALE
1. Cine prescrie medicatia ?
Medicii prescriptori sunt : medicii cu specialitatea, hematologie pediatrie sau medicina interna, cu atestare din partea
unui serviciu de hematologie, pentru cazurile in care nu exista medic pediatru sau hematolog.
2. Unde se face prescriptia?

Prescrierea medicamentelor de substitutie specifice acestor afectiuni se face in unitatile sanitare nominalizate pentru
derularea PN de hemofilie, cu indeplinirea criteriilor minimale si anume, in conditii de:
- spitalizare continua
- spitalizare de zi sau ambulator de specialitate.
3. Pe ce durata de timp se poate face prescriptia?

In cazul pacientilor care nu beneficiaza de profilaxie continua/intermitenta, care pot prezenta eventuale episoade
hemoragice usoare sau moderate, se poate elibera medicatia substitutiva corespunzatoare pentru 2-3 zile la domiciliu, cu
obligativitatea revenirii la medicul curant pentru reevaluare, cu posibilitatea prelungirii tratamentului la nevoie.
Tratamentul profilactic (de lunga sau scurta durata) se poate elibera la domiciliu pentru o perioada de maxim 3 luni,
numai in cazurile in care exista o colaborare intre medicul de familie al pacientului si medicul specialist curant (pediatru /
hematolog / medic de medicina interna atestat). In aceasta situatie, medicul curant are obligativitatea monitorizarii clinice la
domiciliu a pacientului lunar sau ori de cate ori este nevoie si comunicarea catre medicul specialist a situatiei pacientului
lunar sau ori de cate ori este nevoie. Conditia este dovedirea tratamentului (prin returnarea flacoanelor folosite, respectiv prin
aplicarea in Caietul de Monitorizare al Bolnavului hemofilic al etichetei de identificare a preparatului utilizat, sau altele).
4. Unde se face administrarea tratamentului

El poate fi administrat in orice unitate sanitara sau la domiciliu de catre tutorele legal sau personalul medical instruiti
in cazul copiilor mici, sau chiar de catre pacient in cazul copiilor mari, adolescentilor / adultilor instruiti.
DCI: ALPROSTADILUM
Arteriopatia obliterant cronic a membrelor inferioare - evoluia progresiv
ctre obliterarea arterelor cu constituirea sindromului de ischemie cronic
periferic, determinat de diferite boli de sistem, variate din punct de vedere
etiopatogenic, morfopatologic i clinic.
ARTERIOPATII DE TIP DEGENERATIV:

- arteriopatia aterosclerotic - dezvoltarea de leziuni ateromatoase la nivelul
intimei, segmentare, necircumferenial
- arteriopatia senile - predomin scleroza i depunerile de calciu, fiind
circumfereniale
- arteriopatia diabetic - macroangiopatia asociat des cu mediocalcinoza
- microangiopatia - afecteaz venule, capilare, arteriole
ARTERIOPATII DE TIP INFLAMATOR:

- Trombangeita Obliterant (BOALA Buerger)
- panvasculita de etiologie necunoscut
- intereseaz arterele i venele la indivizi tineri 20 - 40 ani
- apare la mari fumtori, de sex masculin
- evolueaz inexorabil spre necroza extremitilor

Stadiul I: alterarea perfuziei tisulare fr semne clinice sau acuze subiective
Stadiul II: alterarea perfuziei nsoit de claudicaie intermitent;
Stadiul III: durere ischemic de repaus;
Stadiul IV: ulceraie ischemic, necroz, gangrene.
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.),

pentru tratamentul medical vasodilatator:
Pacienii diagnosticai cu Arteriopatie obliterant cronic a membrelor inferioare,
stadiile II - IV dup clasificarea Fontaine, care au membrul inferior viabil i la care
procedeele de revascularizare sunt imposibile, au anse de succes reduse, au euat
anterior sau, mai ales, cnd singura opiune rmas este amputaia.

medical vasodilatator prostaglandine (Aiprostadil)
NOT:
Administrarea se face n spital, sub supraveghere medical. Soluia trebuie
administrat imediat dup reconstituire.
Administrare intravenoas:
_
Doza recomandat este de 40 |_|g alprostadil (2 fiole Vasaprostan
20), diluat n 50 - 250 ml soluie salin izoton, administrat n
perfuzie intravenoas pe o perioad de 2 ore. Aceast doz se
administreaz de dou ori pe zi, n perfuzie intravenoas.
_
Alternativ, se poate administra o doz de 60 |_|g alprostadil (3
fiole Vasaprostan 20), diluat n 50 - 250 ml soluie salin izoton,
La pacienii cu insuficien renal (clearance-ul creatininei > 1,5
mg/dl),
_
tratamentul trebuie nceput cu o doz de 10 |_|g alprostadil (1/2 fiol
Vasaprostan 20), diluat n 50 ml soluie salin izoton, administrat
n perfuzie intravenoas pe o perioad de 2 ore, de dou ori pe zi. n
funcie de evoluia clinic, doza poate fi crescut n 2 - 3 zile la
doza uzual
_
recomandat (40 |_|g alprostadil).
Administrare intraarterial: (de excepie)!

_
Doza recomandat este de 10 |_|g alprostadil (1/2 fiol Vasaprostan
20), diluat n 50 ml soluie salin izoton, administrat n perfuzie
intraarterial pe o perioad de 60 - 120 minute, cu ajutorul unei pompe
de perfuzat. Dac este
_
necesar, mai ales n prezena necrozelor, doza poate fi crescut la 20
|_|g alprostadil (o fiol Vasaprostan 20), att timp ct tolerana
pacientului este satisfctoare. Aceast doz se administreaz o dat
pe zi, n perfuzie intraarterial.
Dac perfuzarea intraarterial se va realiza printr-un cateter a demeure, se
recomand o doz de 0,1 - 0,6 ng/kg i minut, administrat cu pompa de perfuzare
pe o perioad de 12 ore (echivalentul a 1/4 - 1 1/2 fiole de Vasaprostan), n funcie
de toleran i de gravitatea afeciunii.
Administrare intravenoas i intraarterial:
Volumul lichidian perfuzat pacienilor cu insuficien renal i celor care datorit
unei afeciuni cardiace prezint riscuri, trebuie restricionat la 50 - 100 ml pe zi, iar
perfuzia trebuie realizat prin pomp de perfuzare.
Dup 3 sptmni de tratament, trebuie evaluat beneficiul tratamentului cu
Vasaprostan 20. Dac pacientul nu rspunde la tratament, administrarea de
Vasaprostan 20 trebuie ntrerupt. Durata tratamentului nu trebuie s depeasc 4
sptmni.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i

periodicitate)
Pacienii care primesc Vasaprostan 20,n special cei cu tendin la dureri intense,
insuficien cardiac, edeme periferice sau insuficien renal (clearance-ul
creatininei > 1,5 mg/dl) trebuie atent monitorizai pe durat fiecrei administrri.
Trebuie efectuat frecvent controlul funciei cardiace (monitorizarea tensiunii
arteriale, a frecvenei cardiace i a echilibrului hidric) i, dac este necesar,
monitorizarea greutii, msurarea presiunii centrale venoase i monitorizare
ecocardiografic. Pentru a evita apariia simptomelor de hiperhidratare, volumul de
Vasaprostan 20 perfuzat nu trebuie s depeasc 50 - 100 ml pe zi (pomp de
perfuzat), iar timpul de perfuzat trebuie respectat ntocmai. nainte de externarea
pacientului trebuie stabilizat funcia cardiovascular.
Vasaprostan 20 trebuie administrat de ctre medici cu experien n tratarea
arteriopatiei obliterante cronice a membrelor inferioare i care sunt familiarizai cu
monitorizarea funciei cardiovasculare, n uniti specializate.
n caz de apariie a reaciilor adverse se recomand scderea ratei de perfuzie sau
ntreruperea administrrii.
Vasaprostan 20 conine lactoz. Pacienii cu afeciuni ereditare rare de
intoleran la galactoz, deficit de lactaz (Lapp) sau sindrom de malabsorbie la
glucoz-galactoz nu trebuie s utilizeze acest medicament.
Pruden la pacienii care utilizeaz concomitent alte vasodilatatoare sau
anticoagulante.

Hipersensibilitate la alprostadil sau la oricare dintre excipieni.
Disfuncii cardiace cum sunt insuficien cardiac clasa III i IV (conform
clasificrii NYHA), aritmie cu modificri hemodinamice relevante, boal
coronarian insuficient controlat, stenoz i/sau insuficien mitral i/sau aortic.
Istoric de infarct miocardic n ultimele ase luni.
Edem pulmonar acut sau istoric de edem pulmonar la pacienii cu insuficien
cardiac. Boal pulmonar cronic obstructiv sever (BPCO) sau boal pulmonar
veno-oduziv (BPVO). Infiltrat pulmonar diseminat.
Insuficien hepatic.
Tendin la sngerare cum este cea existent la pacienii cu ulcer gastric i/sau
duodenal activ sau la cei cu politraumatisme.
Vasaprostan 20 nu trebuie administrat femeilor gravide sau celor care alpteaz.
VII. Reluare tratament (condiii) - doar pentru afeciunile n care exist
Dup prima cur de 3 - 4 sptmni, conform studiilor, 46% dintre pacieni au
conversie de la stadiile III - IV la stadiul II. Se recomand monitorizarea pacienilor
la fiecare 6 luni sau mai repede dac este nevoie. Pentru acei pacieni care
avanseaz din nou spre stadiile III - IV se recomand reluarea terapiei de 3 - 4
sptmni. Exist evidene clinice foarte bune pentru repetarea curelor de 3 - 4
sptmni de pn la 4 ori.
VIII. Prescriptori - iniierea se face de ctre medici de specialitate din Clinica

universitar.
DCI: TAFAMIDIS
Indicaii:
tratamentul amiloidozei cu transtiretin la pacieni aduli cu polineuropatie
simptomatic stadiul 1 pentru a ntrzia progresia afectrii neurologice periferice.
Posologie i monitorizare:
Tratamentul trebuie iniiat i supravegheat de ctre un medic cu experien n
managementul pacienilor cu polineuropatie determinat de amiloidoza cu
transtiretin.
Doze: 20 mg o dat pe zi, administrat oral.
Tafamidis trebuie asociat terapiei standard utilizate pentru tratamentul
pacienilor cu polineuropatie familial amiloidotic cu transtiretin (TTR-FAP). n
cadrul acestei terapii standard, medicii trebuie s monitorizeze pacienii i s
continue s evalueze necesitatea instituirii altor tratamente, inclusiv necesitatea
unui transplant hepatic. Deoarece nu exist date disponibile cu privire la utilizarea
acestui medicament post-transplant hepatic, tratamentul cu tafamidis trebuie
ntrerupt la pacienii supui unui transplant hepatic.
Nu sunt necesare ajustri ale dozelor la pacienii cu insuficien renal sau
insuficien hepatic uoar i moderat. Administrarea tafamidis la pacieni cu
insuficien hepatic sever nu a fost studiat, ca urmare, se recomand pruden.
Grupe speciale de pacieni:

1. Copii i adolesceni: nu exist utilizare relevant a tafamidis la copii i
adolesceni.
2. Vrstnici: datele la pacieni vrstnici sunt foarte limitate; nu sunt necesare
ajustri ale dozelor la pacienii vrstnici (>/= 65 ani).
3. Femeile aflate la vrsta fertil trebuie s utilizeze msuri contraceptive
corespunztoare atunci cnd utilizeaz tafamidis.
PRESCRIERE:
Iniierea tratamentului cu tafamidis se va face numai dup stabilirea cu

certitudine a diagnosticului de polineuropatie simptomatic determinat de
amiloidoza cu transtiretin la pacieni aduli, ntr-o clinic universitar de
Neurologie sau/i de Hematologie, de ctre un medic primar/specialist neurolog sau
hematolog, prin examen clinic i de laborator (examenul neuroelectrofiziologic
efectuat de ctre un medic neurolog care are competen oficial n acest domeniu
de explorri, este obligatoriu).
Tratamentul se poate acorda doar prin farmaciile cu circuit nchis ale unitilor
sanitare care deruleaz acest program.
Continuarea prescrierii se va face pe baz de scrisoare medical prin sistemul
ambulatoriu, de ctre un medic primar/specialist neurolog sau hematolog din zona
teritorial n care locuiete bolnavul. Cel puin la 6 luni, medicul din teritoriu va
trimite pacientul la control periodic pentru monitorizare clinic (i, dup caz i de
laborator), n clinica universitar n care s-a iniiat acest tip de tratament.
DCI: IVABRADINUM
I. INDICAII
- Tratamentul bolii coronariene ischemice

- Tratamentul simptomatic al anginei pectorale cronice stabile la aduli cu boal
coronarian ischemic i ritm sinusal. Ivabradina este indicat:
la aduli care au intoleran sau contraindicaie la beta-blocante
n asociere cu beta-blocante la pacieni insuficient controlai cu o doz optim
de beta-blocant i a cror frecven cardiac este > 60 bpm.
II. TRATAMENT
Tratamentul se ncepe cu doza de 2 x 5 mg/zi i n funcie de efectul clinic i cel

asupra frecvenei cardiace (care se recomand a nu se scdea sub 50 bti/min.),
doza se crete la 2 x 7,5 mg/zi.
III. PRESCRIPTORI
Tratamentul este iniiat de medici cardiologi/medici specialiti de medicin

intern i medici de familie.
DCI: ACID OMEGA-3-ESTERI ETILICI
I. INDICAIE
Post-infarct miocardic cu fracie de ejecie < 50 pentru scderea riscului de
moarte subit
n dislipidemiile cu hipertrigliceridemie tipul IV n monoterapie, tipul IIb/III n
combinaii cu statine cnd controlul trigliceridelor este insuficient.
II. Stadializarea afeciunii

- nivel al trigliceridelor > 500 mg/dL

Post-infarct Miocardic: 1 g/zi (o capsul)
n hipertrigliceridemii: 2 g/zi; n cazul n care rspunsul nu este adecvat se poate
mri doza la 4 g/zi.

periodicitate)
Se recomand ca agenii de normalizare ai nivelului lipidelor s fie utilizai
numai atunci cnd s-au realizat ncercri rezonabile de a obine rezultate
satisfactoare prin metode non-farmacologice. Dac se decide pentru utilizarea
acestor ageni, pacientul trebuie informat c utilizarea acestor medicamente nu
reduce importana dietei.
Tratamentul cu acid omega-3-esteri etilici se ntrerupe la pacienii care nu
prezint rspuns adecvat dup 2 luni de tratament. n cazul n care pacientul
prezint rspuns adecvat la tratament, se efectueaz evaluarea anual a oportunitii
continurii tratamentului prin monitorizarea regimului igieno-dietetic i a profilului
lipidic.

- hipertrigliceridemie exogen (hiperchilomicronemie de tip 1)
- hipertrigliceridemia endogen secundar (n special diabet necontrolat).
VII. Prescriptori
Tratamentul este iniiat de medici n specialitatea cardiologie/medicin intern,
diabet i boli de nutriie, nefrologie i este continuat de ctre medicii de familie pe
baza scrisorii medicale, n doza i pe durata recomandat de medicul care iniiaz
tratamentul.
DCI: VALSARTAN/CANDESARTAN CILEXETIL
Definiia afeciunii:
Diagnosticul de Insuficien Cardiac Cronic (ICC) se bazeaz pe evaluarea
clinic, ce pleac de la antecedentele pacientului, examenul fizic i investigaiile
paraclinice adecvate. Conform Ghidului European de Diagnostic i Tratament al
Insuficienei Cardiace Cronice (2005), componentele eseniale ale ICC sunt
reprezentate de un sindrom n care pacienii trebuie s prezinte: simptome de IC, n
special dispnee i astenie, n repaus sau n timpul activitii fizice i edeme
gambiere, precum i semne obiective de disfuncie cardiac n repaus (preferabil
ecocardiografice); dac exist dubii, diagnosticul este sprijinit de apariia unui
rspuns la tratamentul adecvat.
Insuficiena cardiac poate fi descris prin referire la ventriculul interesat (stnga
sau dreapta) sau la faza afectat a ciclului cardiac (sistolic sau diastolic).
Clasificarea n IC stnga sau dreapta ine cont de ventriculul afectat iniial. n IC
stnga, produs de obicei de hipertensiune arterial sau de un infarct miocardic n
ventriculul stng (VS), simptomatologia legat de congestia pulmonar poate
predomin la nceput. n IC stnga, simptomatologia legat de staza n circulaia
sistemic (edeme periferice, hepatomegalie, ascita, efuziuni pleurale) predomin n
faza iniial. Deoarece sistemul circulator este unul nchis, IC ce afecteaz un
ventricul l va interesa i pe cellalt n final. De fapt, cea mai frecvent cauz de IC
dreapta este IC stnga.
Cea mai frecvent utilizat este clasificarea n IC sistolic i diastolic. n IC
sistolic, este afectat ejecia sngelui. n timpul sistolei, ventriculii nu se contract
cu o fora suficient pentru a nvinge presiunea arterial (presarcin mare). Ca
urmare, volumul de snge pompat este prea mic, iar fracia de ejecie este redus.
Deseori, IC sistolic duce la cardiomiopatie dilatativ. n IC diastolic, nu se
realizeaz o umplere normal a ventriculilor n diastol, fie din cauza relaxrii prea
lente, ca n cardiomiopatia restrictiv, fie din cauza ngrorii anormale a pereilor
ventriculari, ca n hipertrofia ventricular. n cele mai multe cazuri, IC sistolic i
diastolic coexist la acelai pacient.
Stadializarea afeciunii:
New York Heart Association (NYHA) a realizat un sistem de clasificare
funcional, pe baza simptomatologiei i a nivelului activitii fizice, n relaie cu
calitatea vieii pacientului:
Clasa I: pacienii au boala cardiac, dar nu prezint niciun disconfort n timpul
activitilor fizice obinuite;
Clasa a II-a: pacienii prezint o uoar limitare a activitilor fizice;
Clasa a III-a: pacienii prezint o limitare marcat a activitilor fizice, din
cauza bolii;
Clasa a IV-a: pacienii nu pot efectua nicio activitate fizic fr un anume grad
de disconfort. Acetia prezint simptomatologie de disfuncie cardiac, inclusiv n
repaus.
I. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.):

Ghidul European de Diagnostic i Tratament al Insuficienei Cardiace Cronice
(2005) recomand administrarea Blocanilor Receptorilor Angiotensinei II (BRA)
la urmtoarele categorii de pacieni:
disfuncie asimptomatic a VS: BRA indicai n caz de intoleran la inhibitorii
enzimei de conversie a angiotensinei (IECA);
ICC simptomatic (NYHA II): BRA indicai cu sau fr IECA;
ICC agravat (NYHA III - IV): BRA indicai cu sau fr IECA;
ICC n stadiu terminal (NYHA IV): BRA indicai cu sau fr IECA.
n Romnia, informaiile de prescriere ale BRA autorizai pentru tratamentul
pacienilor cu ICC prevd administrarea la urmtoarele categorii:
Candesartan cilexetil: Pacieni cu IC i insuficien funcional sistolic a VS

(fracie de ejecie a VS </= 40%), ca tratament adjuvant la tratamentul cu IECA sau
atunci cnd tratamentul cu IECA nu este tolerat.
Valsartan: Tratament simptomatic la pacieni cu IC, cnd nu pot fi utilizai

IECA, sau ca tratament adjuvant al IECA, cnd nu pot fi utilizate beta-blocante.
II. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament):
Candesartan cilexetil: Doza iniial recomandat de candesartan cilexetil este de

4 mg, o dat pe zi. Creterea treptat a acestei doze pn la atingerea dozei int de
32 mg, o dat pe zi, sau a celei mai mari doze tolerate se efectueaz prin dublarea
dozei la intervale de cel puin 2 sptmni.
Nu este necesar ajustarea dozei iniiale la pacienii vrstnici sau la pacienii cu
hipovolemie, insuficien renal sau insuficien hepatic uoar pn la moderat.
Tratament asociat
Se poate administra candesartan cilexetil n asociere cu alte tratamente ale
insuficienei cardiace, inclusiv cu IECA, beta-blocante, diuretice sau glicozide
digitalice sau cu asocieri ale acestor medicamente.
Valsartan: Doza iniial recomandat de valsartan este de 40 mg, administrat de

2 ori pe zi. Creteri ale dozei la 80 mg i 160 mg de 2 ori pe zi trebuie fcute la
intervale de cel puin 2 sptmni, pn la administrarea celei mai mari doze
tolerate de ctre pacient. Trebuie avut n vedere reducerea dozelor diureticelor
administrate n asociere. Doza zilnic maxim administrat n cadrul studiilor
clinice este de 320 mg, administrat fracionat.
Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii vrstnici sau la pacienii cu
insuficien renal (clearance al creatininei > 10 ml/min).
La pacienii cu insuficien hepatic uoar pn la moderat, fr colestaz,
doza de valsartan nu trebuie s depeasc 80 mg.
Tratament asociat
Valsartan poate fi administrat n asociere cu alte medicamente pentru
insuficien cardiac. Cu toate acestea, administrarea concomitent cu un IECA i
un beta-blocant nu este recomandat.
III. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i

periodicitate)
Ghidul European de Diagnostic i Tratament al Insuficienei Cardiace Cronice
(2005) recomand urmtoarele msuri pentru monitorizarea pacienilor cu ICC:
folosirea unei echipe pluri-disciplinare;
urmrire atent, prima evaluare la 10 zile dup externare;
stabilirea planului de tratament la externare;
creterea accesului la ngrijirile de sntate;
optimizarea tratamentului cu ajutorul ghidurilor;
evaluare precoce a semnelor i simptomelor (de ex. prin monitorizare la
distan);
regim diuretic flexibil;
educaie i consiliere intensive;
urmrire n spital sau n ambulator;
atenie la strategiile comportamentale;
creterea complianei.
IV. Criterii de excludere din tratament:
Candesartan cilexetil:
hipersensibilitate la candesartan cilexetil sau la oricare dintre excipienii
Atacand;
sarcin i alptare;
insuficien hepatic sever i/sau colestaz;
copii i adolesceni cu vrsta mai mic de 18 ani.
Valsartan:
hipersensibilitate la valsartan sau la oricare dintre excipienii Diovan;
insuficien hepatic sever, ciroza biliar i colestaz;
insuficien renal sever (clearance creatinina < 10 ml/min) i pacieni care
efectueaz dializ;
sarcin i alptare;
eficacitatea i sigurana nu au fost stabilite la copii i adolesceni (< 18 ani).
V. Reluare tratament (condiii) - neaplicabil.
VI. Prescriptori: Iniierea tratamentului se efectueaz de ctre medicii in

specialitatea cardiologie, medicina interna, tratamentul putand fi continuat si de
medicii de familie in baza scrisorii medicale.
DCI: IRBESARTANUM
Definiii
1) Boala cronic de rinichi diabetic este definit ca:
a. Microalbuminurie sau macroalbuminurie (> 300 mg albumin/24 ore sau mg
albumin/g creatinin) + retinopatie diabetic ( HTA reducerea eRFG);
sau
b. Microalbuminurie + durat a diabetului zaharat (DZ) de tip 1 mai mare de 10
ani ( HTA reducerea eRFG).
2) Microalbuminuria este definit prin eliminarea de albumin ntre 30 - 300
mg/24 ore sau 20 - 200 micrograme/minut sau ntre 20 - 200 mg/g creatinin la
brbat i 30 - 300 mg/g creatinin la femeie, dac 2 determinri din 3 sunt pozitive
n interval de 6 luni, n absena infeciilor urinare, a DZ dezechilibrat, HTA
necontrolate i a insuficienei cardiace.
Indicaii
Irbesartanum este indicat n tratamentul de prim linie al Bolii cronice de rinichi
diabetice cu: microalbuminurie asociat sau nu cu HTA i eRFG > 60 mL/min sau
macroalbuminurie asociat cu HTA i eRFG > 30 mL/min.
Tratament
Obiective
a. Dispariia/reducerea/reducerea progresiei microalbuminuriei spre
macroalbuminurie;
b. Reducerea macroalbuminuriei cu 50% dup 6 luni;
c. Reducerea degradrii funciei renale.
Doze
300 mg/zi, n priz unic.
ntreruperea tratamentului
Este indicat numai n caz de efecte adverse: creterea cu > 30% a creatininei
serice fa de valoarea bazal, n absena altor cauze de hipoperfuzie renal, este
sugestiv probabil de stenoz semnificativ de arter renal i impune evaluare i
tendina la hiperkaliemie, necorectat prin regim sau medicaii asociate.
Lipsa de rspuns a microalbuminuriei (lipsa normalizrii sau evoluia spre
macroalbuminurie) sau a macroalbuminuriei (scderea cu 50% a proteinuriei la 6
luni) nu impune oprirea terapiei ci asocierea altor mijloace antiproteinurice
(inhibitori ai enzimei de conversie a angioteninei, antialdosteronice).
Monitorizare
La bolnavii aflai sub tratament vor fi monitorizate lunar, n primele trei luni i
apoi trimestrial: microalbuminuria (determinare n spot urinar: raport
albumin/creatinin urinar) sau macroalbuminuria (determinare cantitativ), eRFG
(determinarea creatininei serice) i potasiul seric.
Prescriptori
Medici nefrologi i diabetologi.
DCI: ROSUVASTATINUM + EZETIMIBUM
I. Definiie Dislipidemie
II. Criterii de includere: tratamentul hipercolesterolemiei (exceptnd

hipercolesterolemia heterozigot familial) la adulii
care nu sunt controlai n mod adecvat cu rosuvastatin n monoterapie; sau
ca terapie de substituie la pacienii controlai n mod adecvat cu substanele
individuale administrate concomitent, la aceleai concentraii ca i n
combinaia n doz fix, dar administrate separat.
III. Criterii de excludere:
Contraindicatii:
- la pacienii cu hipersensibilitate la substanele active (rosuvastatin, ezetimib) sau la
oricare dintre excipieni
- la pacienii cu afeciuni hepatice active, incluznd pe cei cu creteri inexplicabile,
persistente ale valorilor plasmatice ale transaminazelor i n cazul oricrei creteri a
valorilor plasmatice ale transaminazelor de peste 3 ori limita superioar a normalului
(LSN)
- n timpul sarcinii i alptrii, precum i la femei aflate la vrsta fertil, care nu
utilizeaz msuri adecvate de contracepie
- la pacienii cu insuficien renal sever (clearance al creatininei < 30 ml/min)
- la pacienii cu miopatie
- la pacienii tratai concomitent cu ciclosporin.
IV. Tratament
- Pacientul trebuie s urmeze un regim alimentar hipolipemiant adecvat, iar
acesta trebuie continuat pe durata tratamentului.
- Tratamentul cu combinaia n doz fix trebuie iniiat numai dup stabilirea
dozelor adecvate de rosuvastatin sau amndou monocomponentele.
Tratamentul trebuie stabilit individual n concordan cu nivelul int de lipide,
cu scopul recomandat al tratamentului i cu rspunsul clinic al pacientului. n
stabilirea dozei trebuie s se in cont de riscul potenial al reaciilor adverse .
Dac este necesar ajustarea dozei aceasta trebuie s se fac dup 4
sptmni de tratament. Doza zilnic recomandat este de 1 capsul, cu
sau fr alimente
- Trebuie administrat fie cu cel puin 2 ore nainte, fie cu mai mult de 4 ore dup
utilizarea unui chelator de acizi biliari.
- Copii i adolesceni: Sigurana i eficacitatea la copii i adolesceni cu vrsta
sub 18 ani nu au fost nc stabilite.
- Utilizarea la pacienii vrstnici: La pacienii cu vrsta peste 70 ani, se
recomand administrarea unei doze iniiale de 5 mg . Combinaia n doz fix
nu este indicat ca tratament de prim intenie. Tratamentul cu combinaia n
doz fix trebuie iniiat numai dup stabilirea dozelor adecvate de
rosuvastatin sau a celor dou monocomponente.
- Administrarea la pacienii cu insuficien renal : Nu este necesar ajustarea
dozei la pacienii cu insuficien renal uoar sau moderat. La pacienii cu
insuficien renal moderat (clearance creatinin < 60 ml/min), doza iniial
recomandat este de rosuvastatin 5 mg. Combinaia n doz fix nu este
indicat ca tratament de prim intenie. Tratamentul cu combinaia n doz fix
trebuie iniiat numai dup stabilirea dozelor adecvate de rosuvastatin sau a
celor dou monocomponente. La pacienii cu insuficien renal sever este
contraindicat administrarea rosuvastatinei, n orice doz.
- Administrarea la pacienii cu insuficien hepatic : Nu este necesar
ajustarea dozei la pacienii cu insuficien hepatic moderat (scor Child-Pugh
5-6). Tratamentul nu este recomandat la pacienii cu disfuncie hepatic
moderat (scor ChildPugh 7-9) sau sever (scor Child-Pugh >9) . Este
contraindicat la pacienii cu afeciuni hepatice active
- Ras : La subiecii asiatici, au fost observate expuneri sistemice crescute. La
pacienii de origine asiatic, este recomandat administrarea unei doze iniiale
de rosuvastatin 5 mg. Combinaia n doz fix nu este indicat ca tratament
de prim intenie. Tratamentul cu combinaia n doz fix trebuie iniiat numai
dup stabilirea dozelor adecvate de rosuvastatin sau a celor dou
monocomponente.
- Polimorfisme genetice: Este cunoscut faptul c polimorfismele genetice
specifice pot conduce la o cretere a expunerii la rosuvastatin . Pentru
pacienii cunoscui ca avnd astfel de tipuri specifice de polimorfisme, se
recomand o doz minim zilnic.
- Administrarea la pacienii cu factori predispozani pentru miopatie: La
pacienii cu factori predispozani pentru miopatie, doza iniial recomandat
este de rosuvastatin 5 mg. Combinaia n doz fix nu este indicat ca
tratament de prim intenie. Tratamentul cu combinaia n doz fix trebuie
iniiat numai dup stabilirea dozelor adecvate de rosuvastatin sau a celor
dou monocomponente.
- Tratament concomitent: Rosuvastatina este un substrat al mai multor proteine
transportoare (de exemplu, OATP1B1 i BCRP). Riscul de miopatie (inclusiv
rabdomioliz) este crescut n cazul n care este administrat concomitent cu
anumite medicamente care pot crete concentraia plasmatic a
rosuvastatinei din cauza interaciunilor cu aceste proteine transportoare (de
exemplu, ciclosporina i anumii inhibitori de proteaz ce includ combinaii de
ritonavir cu atazanavir, lopinavir, i/sau tipranavir).
Pacienii trebuie monitorizai n scopul evalurii rspunsului si a eventualelor efecte
adverse care pot aparea.
VI. Prescriptori
Medicii din specialitatea cardiologie,medicina interna diabet zaharat, medicina de
familie.
PROTOCOL DE PRESCRIERE A MEDICAMENTELOR HIPOLIPEMIANTE
Justificare:
Exist o relaie direct ntre reducerea nivelului colesterolului plasmatic i a riscului cardiovascular
- O reducere cu 10% a Cst T se nsoete de o reducere cu 25% a incidenei bolii coronariene dup 5 ani
- O reducere cu 40 mg a Cst LDL determin o reducere de 20% a evenimentelor cardiovasculare
- Scderea LDL Cst se coreleaz cu un risc sczut de AVC ischemice
Managementul dislipidemiilor
Principiul de baz n managementul dislipidemiilor - nevoia de a lua decizii n funcie de Riscul
Cardiovascular Global - RCVG (utiliznd hrile SCORE) i de a interveni asupra tuturor factorilor de risc
cardiovascular: fumat, exerciiu fizic, diet, controlul TA.
intele tratamentului
____________________________________________________________________________
| | Populaia | Subieci cu risc foarte nalt |
| | general | |
|_________|______________|___________________________________________________|
| | | Bolnavi cu boala cardiovascular |
| | | aterosclerotic manifest DZ |
|_________|______________|___________________________________________________|
| | | Asimptomaticii |
| | | + FR multipli pt. a dezvolta boala cardiovascular|
| | | cu RCV > 5% |
| | | Cei cu 1 FR la nivel nalt |
| | | HCst familial - Cst T > 320, LDL Cst > 240 |
|_________|______________|___________________________________________________|
| | | | |
|_________|______________|__________________________|________________________|
| | | Optim | Ideal |
|_________|______________|__________________________|________________________|
| Cst T | < 190 mg/dl | < 175 mg/dl (4.5 mmol/l) | < 155 mg/dl (4 mmol/l) |
| | < (5 mmol/l) | | |
|_________|______________|__________________________|________________________|
| LDL Cst | < 115 mg/dl | < 100 mg/dl (2.5 mmol/l) | < 80 mg/dl (2 mmol/l) |
| | (3 mmol/l) | | |
|_________|______________|__________________________|________________________|
Chiar dac aceste inte nu pot fi atinse, se are n vedere reducerea RCVG prin toate cile amintite.
Valorile HDL respectiv ale TG trebuie folosite n alegerea strategiei terapeutice.
Mijloacele terapeutice medicamentoase

Statinele sunt medicamente sigure i uor de mnuit. Cel mai sever efect advers este miopatia i extrem de rar,
rabdomioliza, situaii n care administrarea medicamentelor trebuie oprit.
Fibraii scad trigliceridele i cresc HDL colesterolul, i ntr-o mai mic msur dect statinele, reduc Cst T i
LDL Cst. Sunt utile n tratamentul dislipidemiei la pacienii cu HDL Cst sczut, TG crescute.
Monoterapia cu fibrai nu poate fi susinut ca terapie de prima linie la pacienii cu diabet, dar pot fi administrai
la cei cu HDL sczut n mod persistent, sau la cei cu nivele foarte nalte de TG, pentru diminuarea riscului de
pancreatit.
Ezetimibul, un inhibitor al absorbiei colesterolului din intestinul subire, are efect redus de scdere a HDL Cst,
dar pot fi administrai la pacienii cu BCV sau RCV nalt i boala activ de ficat, cnd statinele i fibraii sunt
contraindicai sau la pacienii cu intoleran la statine. Principala indicaie a ezetimibului rmne administrarea n
tratament combinat cu statine, la pacienii cu risc CV foarte nalt i la care tratamentul cu statine sau statine i
fibrai, concomitent cu dieta i exerciiul fizic, nu asigur atingerea nivelelor int.
Chiar i la cei la care terapia medicamentoas se iniiaz de la nceput, interveniile privind optimizarea
stilului de via (OSV) - dieta i exerciiul fizic, trebuie susinute, pe tot parcursul monitorizrii pacientului.
Algoritm
Pacienii cu boala cardiovascular manifest, DZ tip 1 sau 2 sau dislipidemie sever (ex. cei cu
Hipercolesterolemie familial) au deja risc nalt. Pentru toi ceilali, estimarea RCVG se face utiliznd hrile de
risc SCORE.
^ ^ ^ ^ ^
/ \ / \ / \ / \ / \
/ \ / \ / \ / \ / \
/ BCV \ / \ /HCst \ /Risc \ /Risc \
/manifes\/ DZ \/ fami- \ / SCOR \ / SCORE \
\ /\ /\ liala / \ E >/= / \ /
\ / \ / \ / \ 5% / \ /
\ / \ / \ / \ / \ /
\ / \ / \ / \ / \ /
___v________v________v_____________ | |__________
| Sfat privind dieta i exerciiul | _____v______________ |
| fizic + abordarea concomitent a | | Sfat pentru OSV | __v________
| tuturor celorlali FR | | Abordarea FR | |Sfat |
| | | Reevaluare SCORE i| |privind |
| inte ct mai joase (vezi tabelul)| | LDL Cst dup 3 luni| |OSV |
| Cst T < 175 mg/dl | |__v_____________v___| |Dieta |
| LDL Cst < 100 mg/dl | / \ / \ |Ex. fizic |
| Statine ca prima opiune, | / \ / \ | |
| indiferent de nivelul Cst bazal | / \ /Cst T\ | _________ |
| Fibrai a doua opiune sau n |/ SCORE \ / < 190 \ ||Cst T < ||
| asociere cu statine, la cei la |\ > 5% / \ LDL / ||190 mg/dl||
| care HDL f sczut (B < 40 mg/dl, | \ / \Cst </ ||LDL C < ||
| F < 45 mg/dl), TG f crescute |<-\ / \115/-------->||115 mg/dl||
| Ezetimib la cei cu intoleran la | \ / \ / ^ ||_________||
| statine sau la cei cu boal | v v | | |
| hepatic active la care statinele | ___| | |
| sunt contraindicate | | |___________|
|_______________|___________________| | |
| | |
_______v_______ _______v____ ______v_____
| Reevaluare la | | Reevaluare | | Reevaluare |
| 6 - 12 luni | | anual la | | 5 ani |
|_______________| |____________| |____________|
Sursa bibliografic
European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007 - European Guidelines on
cardiovascular disease prevention n clinical practice Fourth Joint Task Force
DCI: BOSENTANUM
Introducere:
Sclerodermia (SSc) este o afeciune reumatic rar asociat cu morbiditate i mortalitate crescut. Ulceraiile
digitale sunt o complicaie frecvent a bolii afectnd 35 - 60% dintre pacieni. 32% dintre pacienii cu SSc au
ulceraii recurente sau persistente, 30% au ulceraii severe (cu evoluie spre gangren sau necesit simpatectomie).
Frecvent ulceraiile se suprainfecteaz putnd determina osteomielit, gangren, amputaie sau chiar septicemie.
Endotelina-1 este una dintre elementele cheie ale disfunciei endoteliale la pacienii cu sclerodermie, fiind una
dintre cele mai potente substane vasoconstrictoare cunoscute i care poate favoriza, de asemenea, fibroza,
proliferarea celular, hipertrofia i remodelarea vascular i este un factor proinflamator.
Bosentanul este un antagonist dual al receptorilor endotelinei cu afinitate att pentru receptorii A (ETA), ct i
pentru receptorii B (ETB) ai endotelinei.
Studiile la pacienii tratai cu bosentan (studiul RAPIDS-1 i studiul RAPIDS-2) au demonstrate reducerea
numrului de ulceraii digitale noi, mai puine ulcere digitale multiple. Efectul Bosentanului de reducere a
numrului de ulcere digitale noi a fost mai pronunat la pacienii cu ulcere digitale multiple. Studiile clinice nu au
dovedit efecte benefice ale Bosentan-ului n ceea ce privete vindecarea ulcerelor digitale existente (reducerea
timpului pn la vindecare).
1. Pacient adult (> 18 ani) cu diagnostic de sclerodermie sistemic (SSc) conform criteriilor ACR/EULAR 2013.
Criterii de diagnostic SSc:
Scleroza tegumentelor proximal de articulaiile metacarpo-falangiene sau ndeplinirea a 9 puncte din
urmtoarele:
______________________________________________________________________________
| CRITERIU | SUBCRITERIU | SCOR |
|________________|______________________________________________________|______|
| Afectare | Edem al degetelor | 2 |
| cutanat |______________________________________________________|______|
| | Sclerodactilie | 4 |
|________________|______________________________________________________|______|
| Leziuni | Ulceraii digitale | 2 |
| digitale |______________________________________________________|______|
| prezente | Cicatrici stelate | 3 |
|________________|______________________________________________________|______|
| Telangiectazii | Prezente | 2 |
|________________|______________________________________________________|______|
| Anomalii ale | La examenul capilaroscopic prezena megacapilarelor | 2 |
| capilarelor | sau scderea cert a densitii anselor capilare, | |
| patului unghial| eventual cu dezorganizarea arhitecturii reelei | |
| | capilare | |
|________________|______________________________________________________|______|
| Afectare | Hipertensiune arterial pulmonar documentat cel | 2 |
| pulmonar | puin ecografic: PAPs > 45 mm Hg/pneumopatie | |
| | interstiial difuz documentat prin tomografie | |
| | pulmonar sau prin scderea capacitii vitale < 60% | |
| | din valoarea prezis | |
|________________|______________________________________________________|______|
| Fenomen Raynaud| prezent | 3 |
|________________|______________________________________________________|______|
| Anticorpi | Ac anti-centromer | 3 |
| specifici | Ac anti-topoizomeraz I (Scl-70) | |
| | Ac anti-ARN-polimeraz III | |
|________________|______________________________________________________|______|
| Scor Total | | Scor |
| | | >/= 9|
| | | = ScS|
|________________|______________________________________________________|______|
2. Prezena unui Ac antinuclear specific i capilaroscopia cu pattern specific sunt obligatorii pentru iniiere
tratament.
3. Prezena ulceraiilor actuale sau cel puin a un ulcer digital recurent, de dat recent (n ultimele 3 luni)
de cauz ischemic n condiiile unei bune compliane la terapia standard.
Ulceraiile ischemice sunt definite ca arie de denudare cutanat de minim 1 mm, cu pierderea cel puin a stratului
epidermic.
Cicatricile datorate ulceraiilor, istoricul de gangrene/amputaie, ulceraiile datorate extruziei de la nivelul
calcificrilor subcutanate nu reprezint indicaii.
Se recomand utilizarea urmtoarelor definiii:
Ulcer digital - arie dureroas de dezepitelizare care poate fi denudat sau acoperit de crust/material necrotic.
Denudarea echivaleaz cu ulceraii active. Se exclud urmtoarele: paraonihia, ulceraii prin extruzionare material
calcificat, ulceraiile de la nivelul suprafeelor de acoperire ale articulaiilor metacarpofalangiene sau a coatelor.
4. Eecul terapiei de prim linie recomandat n tratamentul i prevenia ulceraiilor digitale reprezentat de
blocantele de calciu (de elecie Nifedipina) la doze maximale indicate sau tolerate de pacient.
II. Contraindicaii.
Insuficien hepatic moderat pn la sever, adic clasa B sau C Child-Pugh
Concentraii plasmatice iniiale ale aminotransferazelor hepatice (AST i/sau ALT) de 3 ori mai mari dect
limita superioar a valorilor normalului
Utilizarea concomitent a ciclosporinei
Sarcin
Administrarea la femei aflate la vrst fertil care nu utilizeaz metode contraceptive sigure
III. Schema terapeutic

Tratamentul cu Bosentan trebuie iniiat la o doz de 62,5 mg de dou ori pe zi timp de 4 sptmni, apoi crescut
la o doz de ntreinere de 125 mg de dou ori pe zi. Aceleai recomandri se aplic la renceperea tratamentului cu
Bosentan dup ntreruperea acestuia.
Experiena provenind din studiile clinice controlate referitor la aceast indicaie este limitat la 6 luni.
IV. Monitorizarea eficacitii
Endpoint primar:
reducerea numrului de ulceraii digitale noi (cu 50%) dup 24 sptmni de tratament
tratamentul cu Bosentan nu scurteaz timpul de vindecare al ulceraiilor dar un criteriu al eficacitii const n
meninerea unei ulceraii vindecate timp de 12 sptmni
Endpoint-uri secundare sunt reprezentate de ameliorarea calitii vieii:
ameliorarea scalelor VAS pentru sindrom Raynaud i ulceraii cu > 50%
ameliorarea scorului indicelui de dizabilitate HAQ-Di din cadrul sHAQ (scleroderma health assesment
questionnaire) cu 50% (prin ameliorarea componentelor ce implic utilizarea minilor: mbrcare, ngrijire, apucare
etc.)
V. Monitorizarea efectelor adverse

Valorile concentraiilor plasmatice ale aminotransferazelor hepatice trebuie determinate naintea nceperii
tratamentului i ulterior, la intervale lunare. n plus, aceste concentraii plasmatice ale aminotransferazelor hepatice
trebuie determinate la 2 sptmni dup orice cretere a dozei.
Hemograma - se recomand determinarea concentraiilor de hemoglobin naintea nceperii tratamentului, lunar
n primele 4 luni de tratament i apoi la intervale de 4 luni
SCALE DE EVALUARE A EFICACITII
Evaluarea ulceraiilor
______________________________________________________________________________
|Mn | |Dimensiuni|Durere|Denudare|Cicatrice/|Calcificri|Data |
|dreapt| | | | |Detritus | |apariiei|
| | | | | |necrotic | | |
| |__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
| | Deget I | | | | | | |
| |__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
| | Deget II | | | | | | |
| |__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
| | Deget III| | | | | | |
| |__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
| | Deget IV | | | | | | |
| |__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
| | Deget V | | | | | | |
|_______|__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
|Mn | Deget I | | | | | | |
|stng |__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
| | Deget II | | | | | | |
| |__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
| | Deget III| | | | | | |
| |__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
| | Deget IV | | | | | | |
| |__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
| | Deget V | | | | | | |
|_______|__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
*) Vor fi evaluate cu predilecie ulceraiile digitale active. Se exclud urmtoarele: paraonihia, ulceraii prin
extruzionare material calcificat, ulceraiile de la nivelul suprafeelor de acoperire ale articulaiilor
metacarpofalangiene sau a coatelor.
Evaluarea calitii vieii

HAQ_DI (health assesment questionnaire disability index)
V rugm s bifai rspunsul care descrie cel mai bine capacitile dumneavoastr obinuite din ultima
sptmn
______________________________________________________________________________
| | Fr nici o| Cu | Cu mare | NU |
| | dificultate| dificultate| dificultate| pot |
| | (0) | (1) | (2) | (3) |
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
| MBRCARE I NGRIJIRE | | | | |
| Ai putut s: | | | | |
| - V mbrcai singur, inclusiv| | | | |
| s v ncheiai la ireturi? | | | | |
| - V splai pe cap? | | | | |
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
| RIDICARE | | | | |
| Ai putut s: | | | | |
| - V ridicai de pe un scaun | | | | |
| obinuit? | | | | |
| - V aezai sau s v ridicai | | | | |
| din pat? | | | | |
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
| MNCAT | | | | |
| Ai putut s: | | | | |
| - tiai carne? | | | | |
| - Ridicai ceaca sau paharul | | | | |
| plin la gur? | | | | |
| - Deschidei o cutie nou de | | | | |
| lapte? | | | | |
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
| MERS | | | | |
| Ai putut s: | | | | |
| - V plimbai n aer liber pe | | | | |
| teren plat? | | | | |
| - Urcai cinci trepte? | | | | |
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
V rugm s bifai ce mijloace ajuttoare sau dispozitive folosii de obicei pentru oricare dintre activitile
de mai sus:
Baston Dispozitive folosite pentru mbrcat

(crlig de nasturi, Cursor pentru fermoar,
ncltor cu mner lung)
Cadru ajuttor pentru mers Ustensile special adaptate
Crje Scaun special adaptat
Scaun cu rotile Altul (specificai)

V rugm s bifai fiecare dintre categoriile de activiti pentru care avei nevoie de obicei de ajutor din
partea altei persoane:
mbrcare Mncat
Ridicare Mers
V rugm s bifai rspunsul care descrie cel mai bine capacitile dumneavoastr din ultima sptmn
______________________________________________________________________________
| | Fr nici o| Cu | Cu mare | NU |
| | dificultate| dificultate| dificultate| pot |
| | (0) | (1) | (2) | (3) |
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
| IGIENA PERSONAL | | | | |
| Ai putut s: | | | | |
| - v splai i s v tergei | | | | |
| pe corp? | | | | |
| - facei o baie n cad? | | | | |
| - v aezai i s ridicai | | | | |
| capacul de pe WC? | | | | |
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
| NTINDERE | | | | |
| Ai putut s: | | | | |
| - v ntindei i s cobori un| | | | |
| obiect de 2,5 kg (cum ar fi un | | | | |
| pachet de zahr) aflat deasupra | | | | |
| capului? | | | | |
| - v aplecai s adunai haine | | | | |
| de pe jos? | | | | |
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
| APUCAREA UNOR OBIECTE | | | | |
| Ai putut s: | | | | |
| - deschidei portierele mainii?| | | | |
| - deschidei borcane deja | | | | |
| desfcute? | | | | |
| - deschidei i s nchidei | | | | |
| robinetul? | | | | |
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
| ACTIVITI | | | | |
| Ai putut s: | | | | |
| - Facei drumuri scurte, ca de | | | | |
| exemplu s mergei la | | | | |
| cumprturi, la pot sau s | | | | |
| cumprai ziarul? | | | | |
| - V urcai i s cobori din | | | | |
| main? | | | | |
| - Facei diverse treburi n | | | | |
| gospodrie cum ar fi folosirea | | | | |
| aspiratorului sau grdinritul? | | | | |
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
V rugm s bifai ce mijloace ajuttoare sau dispozitive folosii de obicei pentru oricare dintre activitile
de mai sus:
Colac de WC nclat Cad de baie cu bar de sprijin
Dispozitiv/scaun special Dispozitive cu mner lung pentru apucat

montat n cad
Desfctor de borcane Dispozitive cu mner lung pentru a v

(pentru borcane deja desfcute) spla pe corp
Altul
V rugm s bifai fiecare dintre categoriile de activiti pentru care avei nevoie de obicei de ajutor din
partea altei persoane:
Igiena personal Apucarea i desfacerea unor obiecte
ntindere Cumprturi i treburi gospodreti
Scale analog vizuale
1. n ultima sptmn ct de mult interfer sindromul Raynaud cu activitile dumneavoastr?

Nu interfer ............................................. limitare sever
2. n ultima sptmn ct de mult interfer ulceraiile cu activitile dumneavoastr?
Nu interfer ............................................. limitare sever
Data .................... Semntur

pacient .................
______________________________________________________________________________
| Evaluare | Valoarea iniial| Data evalurii iniiale| Valoarea actual|
|________________|__________________|________________________|_________________|
| HAQ-DI | | | |
|________________|__________________|________________________|_________________|
| VAS Raynaud | | | |
|________________|__________________|________________________|_________________|
| VAS ulceraii | | | |
|________________|__________________|________________________|_________________|
Prescriptori
Medici din specialitatea reumatologie
Protocol terapeutic n hipertensiunea arterial pulmonar:
SILDENAFILUM, BOSENTANUM, AMBRISENTANUM,
MACITENTANUM, RIOCIGUAT
Hipertensiunea pulmonar la copil este o problem important de sntate

public n prezent, n Romnia, iar subgrupul hipertensiunii pulmonare secundare
bolilor cardiace congenitale este potenial curabil n majoritatea cazurilor. Datorit
diagnosticrii tardive a bolilor cardiace congenitale (care adesea se nsoesc n
evoluie de hipertensiune pulmonar), incidena hipertensiunii pulmonare n
populaia pediatric este extrem de mare, ns exist nc, pn la un anume
moment n decursul evoluiei, posibilitatea operrii malformaiei cardiace i, n
consecin, de dispariie/ameliorare a hipertensiunii pulmonare. Avnd n vedere
durata evoluiei acestei hipertensiuni pulmonare, este necesar terapia ei
medicamentoas, nainte i o perioad dup operaie, pentru a face posibile aceste
corecii chirurgicale tardive.
Etiologia sa este multipl:

A. secundar (malformaii cardiace congenitale sau dobndite, colagenoze etc.);
B. idiopatic (hipertensiunea pulmonar idiopatic)
A. Din categoria pacienilor cu malformaii cardiace congenitale i care dezvolt

hipertensiune pulmonar secundar deosebim trei categorii aparte:
1. Malformaiile cardiace congenitale simple cu unt stnga-dreapta care
evolueaz spre hipertensiune pulmonar (defect septal atrial, defect septal
ventricular, canal arterial persistent etc.)
Deoarece nu exist o reea de cardiologie pediatric, numeroi copii rmn
nediagnosticai i nu sunt operai la timp, dezvoltnd hipertensiune pulmonar.
Hipertensiunea pulmonar fix, ireversibil, face imposibil corecia chirurgical
a acestor copii.
Pentru a aprecia posibilitatea efecturii coreciei chirurgicale la un copil cu
malformaie cardiac congenital i hipertensiune pulmonar, aceti copii trebuie
testai invaziv, prin cateterism cardiac, pentru a aprecia rezistenele lor pulmonare
(test care se realizeaz n laboratoarele de angiografie specializate din ar),
utiliznd vasodilatatoare de tipul oxidului nitric sau ilomedin. Ulterior, dac testele
arat c sunt nc operabili (rezistene vasculare pulmonare RVP, valori moderat
crescute), necesit tratament vasodilatator pulmonar, n vederea scderii
rezistenelor pulmonare, pentru a asigura postoperator o evoluie bun. n perioada
postoperatorie, unii dintre ei necesit continuarea terapiei vasodilatatoare
pulmonare, n condiiile n care rezistenele pulmonare se menin crescute pe o
perioad de timp. Medicamentele care exist pe piaa farmaceutic romneasc i
au proprieti vasodilatatoare pulmonare sunt: Sildenafilum i Bosentanum. Terapia
pregtitoare preoperatorie se administreaz pe o perioad de 2 - 3 luni, n timp ce n
postoperator se menine tratamentul maximum 6 luni - total 8 - 9 luni de terapie
vasodilatatoare pre- i postoperatorie, pentru a putea beneficia de tratament
chirurgical n bune condiii i a fi complet vindecai la finele acestui tratament.
2. Malformaii cardiace congenitale la care s-a instalat deja hipertensiunea

pulmonar fix, ireversibil.
Pacienii la care s-a instalat deja hipertensiunea pulmonar ireversibil, cu
rezistene vasculare pulmonare prohibitive, nereactive la testul vasodilatator,
pacieni cianotici, cu unt dreapta-stnga, cunoscui ca avnd sindromul
Eisenmenger, sunt pacieni care au dou opiuni terapeutice: transplantul cord-
plmn (intervenie care nu se practic n Romnia nc, este extrem de costisitoare
i leag practic pacientul de spital asigurnd o supravieuire n medie de 10 ani,
conform datelor din literatur) i terapia vasodilatatoare care amelioreaz condiiile
de via i asigur o supravieuire de aproximativ 20 - 30 de ani fr intervenii
invazive.
3. O a treia categorie de pacieni o constituie copiii cu malformaii cardiace

congenitale complexe: transpoziia de mari vase, trunchiul arterial comun i cei cu
fiziologie a malformaiilor cardiace tip ventricul unic, anastomoze cavo-pulmonare.
Aceast categorie abia ncepe s devin o problem, n condiiile n care n
Romnia asemenea operaii de corecie a acestor leziuni se fac de cel mult 5 - 6 ani.
n urmtorii ani ne vom confrunta cu problemele ridicate de aceti pacieni, att n
patologia pediatric, dar mai ales n cea a adultului (pentru c aceti copii operai
pentru malformaii cardiace congenitale complexe vor deveni adolesceni sau aduli
cu necesiti particulare de ngrijire, dar mai ales de urmrire).
4. Pacienii cu hipertensiune pulmonar idiopatic sunt mult mai rari n perioada

copilriei dect la vrsta adult. Evoluia i prognosticul lor este mult mai sever
dect al pacienilor cu sindrom Eisenmenger; necesit terapie continu, iar sperana
de via este sub 2 ani.
SILDENAFILUM I BOSENTANUM
A. PENTRU COPII:
CRITERII DE INCLUDERE I MONITORIZAREA TRATAMENTULUI

- Grupa de vrst 0 - 18 ani;
- malformaii cardiace congenitale cu unt stnga-dreapta care evolueaz spre
hipertensiune pulmonar cu rezistene pulmonare vasculare crescute, reactive la
testul vasodilatator;
- sindrom Eisenmenger;
- malformaiile cardiace congenitale complexe de tip ventricul unic i
anastomozele cavo-pulmonare, cu creterea presiunii n circulaia pulmonar;
- hipertensiunea pulmonar idiopatic;
- necesitatea dispensarizrii acestor pacieni.
- TRATAMENTUL CU SILDENAFILUM:
- Iniierea tratamentului: urmrirea funciei renale, a celei hepatice, testul de
mers de 6 minute (la pacienii care se preteaz la efectuarea acestui test avnd n
vedere grupa de vrst, afeciunea cardiac), examen fund de ochi pentru depistarea
retinitei pigmentare (administrat cu precauie).
- Pacienii sunt reevaluai lunar din punct de vedere clinic, biologic,
ecocardiografic i terapeutic n vederea creterii progresive a dozei de Sildenafilum
i pentru depistarea eventualelor efecte adverse.
- Dup 2 - 3 luni de tratament se repet explorarea hemodinamic invaziv n
vederea determinrii rezistenelor vasculare pulmonare i stabilirii indicaiei de
corecie chirurgical.
- La pacienii cu indicaie de corecie chirurgical se va continua n perioada
postoperatorie tratamentul cu Sildenafilum timp de 6 luni, dup care pacientul se
reexploreaz hemodinamic. n cazul n care rezistenele vasculare pulmonare sunt
normale, se va sista tratamentul. Persistena RVP crescute impune continuarea
tratamentului vasodilatator pulmonar pe toat durata vieii.
- TRATAMENT CU BOSENTANUM:
- Iniierea tratamentului cu Bosentanum: doza terapeutic n funcie de greutatea
corporal, se va administra n dou prize;
- Evaluarea periodic clinic, biologic, ecocardiografic: se urmresc probele
hepatice (hepatotoxicitatea - efectul advers cel mai frecvent raportat), hemoglobina,
hematocrit.
DURATA TRATAMENTULUI I DOZELE TERAPEUTICE:

- Tratamentul cu Sildenafilum:
- Durata tratamentului preoperator n vederea pregtirii patului vascular
pulmonar: 2 - 3 luni, urmat de explorare hemodinamic invaziv. Doza iniial este
de 0,25 mg/kg/doz n 4 prize, cu creterea progresiv a dozei la 0,5 mg/kc/doz i
ulterior la 1 mg/kg/doz n 4 prize.
- La pacienii cu indicaie de corecie chirurgical se va continua tratamentul cu
Sildenafilum n medie 6 luni postoperator, cu repetarea explorrii hemodinamice
invazive, doza de administrare fiind de 1 mg/kg/doz n 4 prize. Dac la 6 luni
postoperator RVP determinate invaziv sunt normale se va sista tratamentul. Dac
leziunile vasculare pulmonare progreseaz n pofida tratamentului chirurgical i
vasodilatator pulmonar (dup cele 6 luni de tratament postoperator), pacientul
necesit tratament vasodilatator pulmonar (Bosentanum) pe toat durata vieii.
- Tratamentul cu Bosentanum:
- La pacienii cu malformaii cardiace congenitale i hipertensiune pulmonar
secundar, durata tratamentului este n funcie de reactivitatea patului vascular
pulmonar, n medie ntre 9 - 12 luni.
- La pacienii cu malformaii cardiace congenitale i hipertensiune pulmonar
secundar, la care, dup tratamentul vasodilatator pulmonar n vederea pregtirii
patului vascular pulmonar, rezistenele vasculare pulmonare sunt crescute,
contraindicnd corecia chirurgical - tratament pe toat durata vieii.
- La pacienii la care postoperator rezistenele vasculare pulmonare se menin
crescute, se va continua tratamentul pe toat durata vieii - terapie vasodilatatoare
pulmonar unic sau asociat.
- La pacienii cu sindrom Eisenmenger i hipertensiune pulmonar idiopatic
tratamentul se va administra pe toat durata vieii.
- Avnd n vedere grupa de vrst pediatric, administrarea Bosentanumului se
face raportat la greutatea corporal. La pacienii cu greutate sub 20 kg doza este de
31,25 mg n 2 prize; ntre 20 - 40 kg doza este de 62,5 mg n 2 prize; la copiii cu
greutate peste 40 kg doza este de 125 mg n 2 prize.
- La pacienii cu rezistene vasculare pulmonare prohibitive se va continua
tratamentul vasodilatator pulmonar pe toat durata vieii.
CONTRAINDICAII ALE TRATAMENTULUI VASODILATATOR

PULMONAR:
- hipersensibilitate la unul dintre componentele produsului;
- sarcin;
- administrarea concomitent cu ciclosporin (Bosentanum);
- insuficien hepatic (Bosentanum);
- boala pulmonar veno-ocluziv
ADMINISTRARE CU PRECAUIE A TRATAMENTULUI
VASODILATATOR PULMONAR:
- hipertensiune arterial sistemic;
- retinit pigmentar (Sildenafilum);
- ischemie miocardic, aritmii;
- malformaii ale penisului sau patologii care predispun la priapism (leucemie,
mielom multiplu, siclemie) (Sildenafilum);
- administrare concomitent de nitrai, vasodilatatoare sistemice
MEDICI PRESCRIPTORI:
Prescrierea medicaiei, precum i dispensarizarea se efectueaz de ctre medicii
din unitile sanitare care deruleaz
Programul naional de tratament pentru bolile rare - tratament specific pentru
bolnavii cu hipertensiune arterial pulmonar.
B. PENTRU ADULI:
CRITERII DE INCLUDERE
Vor fi eligibile pentru program urmtoarele categorii de bolnavi cu HTAP:
1. idiopatic/familial;
2. asociat cu colagenoze;
3. asociat cu defecte cardiace cu unt stnga-dreapta de tipul defect septal
ventricular (DSV), defect septal atrial (DSA), canal arterial persistent (PCA).
- Condiii suplimentare obligatorii fa de bolnavii din lista de mai sus:
1. vrsta ntre 18 i 70 de ani;
2. pacieni cu HTAP aflai n clasa funcional II - IV NYHA;
3. pacienii la care cateterismul cardiac drept evideniaz o PAPm > 35 mmHg i
PAPs > 45 mmHg, presiune capilar pulmonar < 15 mmHg;
4. pacienii a cror distan la testul de mers de 6 minute efectuat iniial este >
100 metri i < 450 metri;
5. pacienii trebuie s fie inclui n Registrul naional de hipertensiune arterial
pulmonar.
CRITERII DE EXCLUDERE:
- pacienii cu HTAP secundar unor entiti nespecificate n criteriile de
includere i n indicaiile ghidului de tratament;
- pacienii cu boli cardiace congenitale altele dect cele precizate la criteriile de
includere;
- pacienii cu boli ale cordului stng (cardiopatii stngi, valvulopatii stngi) care
se nsoesc de hipertensiune venoas pulmonar;
- pacieni care prezint patologii asociate severe, cu sperana de supravieuire
mic (neoplasme, insuficien renal cronic sever, insuficien hepatic sever);
- pacienii care prezint contraindicaii legate de medicamentele vasodilatatoare
utilizate;
- pacienii cu alergie sau intoleran cunoscut la medicamentele vasodilatatoare
utilizate.
DURATA TRATAMENTULUI
Tratamentul se administreaz pe termen nelimitat, pe toat durata vieii
pacientului sau pn la ndeplinirea condiiilor de ntrerupere a tratamentului.
MODALITATEA DE ADMINISTRARE A TRATAMENTULUI CU

SILDENAFILUM
Pacient, 20 mg x 3/zi
CRITERII DE MODIFICARE A TRATAMENTULUI CU SILDENAFILUM:

a) Iniierea tratamentului cu Sildenafilum
Tratamentul cu Sildenafilum se iniiaz n doze terapeutice (pacient adult, 20 mg
x 3/zi), fr cretere progresiv a dozelor. Tratamentul cu Sildenafilum nu necesit
monitorizare biologic.
b) Creterea dozelor de Sildenafilum cu 33% (pacient adult, 20 mg x 4/zi) n
cazul absenei ameliorrii sau agravrii clinice
c) Terapie asociat cu Bosentanum, n cazul absenei ameliorrii sau a agravrii
clinice, sub monoterapie cu Sildenafilum
d) Oprirea tratamentului cu Sildenafilum:
(i) decesul pacientului;
(ii) decizia pacientului de a ntrerupe tratamentul cu Sildenafilum, contrar
indicaiei medicale;
(iii) decizie medical de ntrerupere a tratamentului cu Sildenafilum n cazul
intoleranei la tratament

BOSENTANUM
pacient adult, 125 mg x 2/zi
CRITERII DE MODIFICARE A TRATAMENTULUI CU BOSENTANUM

Iniierea tratamentului cu Bosentanum
Tratamentul cu Bosentanum se iniiaz n doze de 50% (la adult 62,5 mg de 2 ori
pe zi la interval de 12 ore) fa de doza recomandat pentru tratamentul de lung
durat, pentru o perioad de o lun, cu monitorizarea valorilor transaminazelor
hepatice (ASAT, ALAT). n cazul toleranei hepatice bune se crete doza de
Bosentanum la doza recomandat pentru tratamentul de lung durat (adult 125 mg
de 2 ori pe zi, la interval de 12 ore). Determinarea transaminazelor hepatice se va
face la fiecare 2 sptmni pentru primele 6 sptmni i ulterior o dat pe lun pe
toat durata tratamentului cu Bosentanum.
Bosentanum i funcia hepatic
(i) Reducerea dozelor administrate de Bosentanum cu 50% - n cazul creterii
valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la dou determinri succesive)
ntre 3 i 5 ori fa de valoarea maxim normal a testului; se monitorizeaz apoi
ALAT i ASAT la dou sptmni. Dac valorile revin la normal, se poate reveni
la doza iniial de administrare a Bosentanum.
(ii) ntreruperea temporar a administrrii Bosentanum - n cazul creterii
ntre 5 i 8 ori fa de maxima normal a testului; se monitorizeaz apoi ALAT i
ASAT la dou sptmni. Dac valorile revin la normal, se poate reintroduce
progresiv tratamentul cu Bosentanum.
(iii) ntreruperea definitiv a administrrii Bosentanum - n cazul creterii
valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la dou determinri succesive) la
peste 8 ori fa de maxim normal a testului.
Terapie asociat cu Sildenafilum, n cazul absenei ameliorrii sau a agravrii
clinice, sub monoterapie cu Bosentanum.
Oprirea tratamentului cu Bosentanum:
(ii) decizia pacientului de a ntrerupe tratamentul cu Bosentanum, contrar
indicaiei medicale;
(iii) decizie medical de ntrerupere a tratamentului cu Bosentanum n cazul
intoleranei la tratament;
(iv) nu este recomandat oprirea brusc a tratamentului cu Bosentanum datorit
unui posibil efect de rebound. Se recomand reducerea treptat a dozelor ntr-un
interval de 3 - 7 zile.

SILDENAFILUM I BOSENTANUM N ASOCIERE
Pacient adult: Sildenafilum 20 mg x 3/zi i Bosentanum 125 mg x 2/zi
CRITERII DE MODIFICARE A TRATAMENTULUI CU SILDENAFILUM I

BOSENTANUM
Iniierea tratamentului cu Bosentanum
Tratamentul cu Bosentanum se iniiaz n doze de 50% (la adult 62,5 mg de dou
ori pe zi la interval de 12 ore) fa de doza recomandat pentru tratamentul de lung
durat, pentru o perioad de o lun, cu monitorizarea valorilor transaminazelor
hepatice (ASAT, ALAT). n cazul toleranei hepatice bune se crete doza de
Bosentanum la doza recomandat pentru tratamentul de lung durat (adult 125 mg
de dou ori pe zi, la interval de 12 ore). Determinarea transaminazelor hepatice se
va face la fiecare dou sptmni pentru primele 6 sptmni i ulterior o dat pe
lun pe toat durata tratamentului cu Bosentanum.
Bosentanum i funcia hepatic
(i) Reducerea dozelor administrate de Bosentanum cu 50% - n cazul creterii
ntre 3 i 5 ori fa de valoarea maxim normal a testului; se monitorizeaz apoi
ALAT i ASAT la dou sptmni. Dac valorile revin la normal, se poate reveni
la doza iniial de administrare a Bosentanum.
(ii) ntreruperea temporar a administrrii Bosentanum - n cazul creterii
ntre 5 i 8 ori fa de maxima normal a testului; se monitorizeaz apoi ALAT i
ASAT la dou sptmni. Dac valorile revin la normal, se poate reintroduce
progresiv tratamentul cu Bosentanum.
(iii) ntreruperea definitiv a administrrii Bosentanum - n cazul creterii
valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la dou determinri succesive) la
peste 8 ori fa de maxima normal a testului.
Oprirea tratamentului Bosentanum
(ii) decizia pacientului de a ntrerupe tratamentul cu Bosentanum, contrar
indicaiei medicale;
(iii) decizie medical de ntrerupere a tratamentului cu Bosentanum n cazul
intoleranei la tratament sau rezoluia criteriilor de indicaie a tratamentului;
(iv) Nu este recomandat oprirea brusc a tratamentului cu Bosentanum datorit
unui posibil efect de rebound. Se recomand reducerea treptat a dozelor ntr-un
interval de 3 - 7 zile.
Iniierea tratamentului cu Sildenafilum
Tratamentul cu Sildenafilum se iniiaz n doze terapeutice (pacient adult, 20 mg
x 3/zi), fr cretere progresiv a dozelor. Tratamentul cu Sildenafilum nu necesit
monitorizare biologic.
Creterea dozelor de Sildenafilum cu 33% (pacient adult, 20 mg x 4/zi) n cazul
absenei ameliorrii sau agravrii clinice
Terapie asociat cu Bosentanum, n cazul absenei ameliorrii sau a agravrii
clinice, sub monoterapie cu Sildenafilum
Oprirea tratamentului cu Sildenafilum:
(ii) decizia pacientului de a ntrerupe tratamentul cu Sildenafilum, contrar
indicaiei medicale;
(iii) decizie medical de ntrerupere a tratamentului cu Sildenafilum n cazul
intoleranei la tratament.
MEDICI PRESCRIPTORI
din unitile sanitare care deruleaz Programul naional de tratament pentru bolile
rare - tratament specific pentru bolnavii cu hipertensiune arterial pulmonar.
AMBRISENTANUM
Indicaii terapeutice:
1. tratamentul pacienilor aduli cu hipertensiune arterial pulmonar (HTAP),
clasele funcionale II i III - conform clasificrii OMS, pentru a ameliora
capacitatea de efort
2. HTAP idiopatic
3. HTAP asociat bolilor de esut conjunctiv
Criterii de includere: pacieni cu HTAP idiopatic, HTAP clasa funcional II
i III (clasificarea OMS), HTAP asociat bolilor de esut conjunctiv.
Criterii de excludere: hipersensibilitate la substana activ, la soia sau oricare
dintre excipieni, sarcin, femei aflate la vrsta fertil care nu utilizeaz msuri
contraceptive eficace, femei care alpteaz, insuficien hepatic sever (cu sau fr
ciroz), valorile iniiale ale transaminazelor hepatice [aspartat-aminotransferaza
(AST) i/sau alaninaminotransferaza (ALT)] > 3 x LSN, fibroz pulmonar
idiopatic (FPI), cu sau fr hipertensiune pulmonar secundar.
Doze:
HTAP idiopatic - 5 mg o dat pe zi.
HTAP, clasele funcionale II i III - conform clasificrii OMS - 5 mg o dat pe
zi. La pacienii cu simptome de clas funcional III a fost observat o eficacitate
suplimentar n cazul administrrii de ambrisentan 10 mg, observndu-se totui o
cretere a edemelor periferice.
HTAP asociat bolilor de esut conjunctiv - 5 mg o dat pe zi. Pentru o
eficacitate optim, pacienii cu HTAP asociat bolilor de esut conjunctiv pot
necesita ambrisentan 10 mg. nainte s poat fi luat n considerare o cretere a
dozei la 10 mg ambrisentan la aceti pacieni,
Tratamentul trebuie evaluat la 3 - 4 luni dup iniiere. Dac pacientul atinge
obiectivele terapeutice stabilite, tratamentul se continu concomitent cu urmrirea
att a eficacitii, ct i pentru surprinderea apariiei exacerbrilor
Prescriptori: Prescrierea medicaiei, precum i dispensarizarea se efectueaz de
ctre medicii din unitile sanitare care deruleaz Programul naional de tratament
pentru bolile rare - tratament specific pentru bolnavii cu hipertensiune arterial
pulmonar.
MACITENTANUM
Indicaii terapeutice
n monoterapie sau n asociere pentru tratamentul pacienilor aduli cu
hipertensiune arterial pulmonar aflai n clasa funcional II sau III OMS
Diagnostic
Pacienii diagnosticai cu hipertensiune arterial pulmonar conform criteriilor
stabilite de Societatea European de Cardiologie n 2015 ceea ce presupune
efectuarea unor investigaii paraclinice obligatorii, necesare indicaiei terapeutice,
reprezentate de:
1. radiografie toracic standard;
2. EKG;
3. ecografie cardiac transtoracic;
4. cateterism cardiac drept (recomandabil cu test vasodilatator - de preferat cu
NO inhalator) cu msurarea valorilor presionale (pulmonare - n special PAPm,
capilar), debit i rezistene vasculare pulmonare;
5. explorare funcional respiratorie (recomandabil cu determinarea factorului de
transfer prin membrana alveolo-capilar - DL CO );
6. tomografie computerizat torace cu substan de contrast cu cupe fine pentru
selecia pacienilor cu HTP cronic postembolic i a posibilei indicaii de
trombendarterectomie;
7. test de mers 6 minute;
8. SaO2 n repaus i la efort;
9. Acolo unde exist posibilitatea, se recomand efectuarea de testare
cardiopulmonar de efort i testare BNP/NTproBNP.
Investigaii necesare stabilirii etiologiei hipertensiunii pulmonare, cuprinznd
probe imunologice, de evaluare a coagulabilitii, serologii virale etc.
1. HTAP idiopatic/familial
2. HTAP asociat cu colagenoze (sclerodermie, lupus eritematos diseminat,
poliartrit reumatoid, boal mixt de esut conjunctiv, sindrom Sjogren)
3. HTAP asociat cu defecte cardiace cu unt stnga-dreapta de tipul defect
septal ventricular, defect septal atrial, canal arterial persistent, ct i form sever
de evoluie a acestora ctre sindrom Eisenmenger.
Criterii de excludere:
1. Pacienii cu boli ale cordului stng (cardiopatii stngi, valvulopatii stngi) care
se nsoesc de hipertensiune venoas pulmonar (Grup II Nice 2013)
2. Pacienii cu boli pulmonare cronice severe, nsoite de insuficien respiratorie
cronic (Grup III Nice 2013)
3. Contraindicaii la Macitentanum
4. Alergie sau intoleran la Macitentanum
Tratament:
Doze: Tratamentul cu Macitentanum se iniiaz n doze de 10 mg p.o. o dat pe
zi.
Durata: Tratamentul se administreaz pe termen nelimitat, pe toat durata vieii
pacientului sau pn la ndeplinirea condiiilor de oprire a tratamentului.
Este de dorit dozarea lunar a transaminazelor (TGO, TGP). n cazul absenei
ameliorrii sau a agravrii clinice sub monoterapie cu Macitentanum, se poate face
asociere cu Sildenafilum.
Oprirea tratamentului cu Macitentanum

a) decizia pacientului de a ntrerupe tratamentul cu Macitentanum, contrar
indicaiei medicale;
b) decizie medical de ntrerupere a tratamentului cu Macitentanum n cazul
intoleranei la tratament sau complianei foarte sczute
Nu este recomandat oprirea brusc a tratamentului cu Macitentanum datorit
unui posibil efect de rebound.
Contraindicaii
- hipersensibilitate la Macitentanum;
- sarcin - datorit efectelor teratogene, astfel la femeile aflate la vrsta fertil se
recomand folosirea unei metode de contracepie cu index Pearl < 1;
- alptare;
- pacieni cu insuficien hepatic sever (cu sau fr ciroz);
- valori iniiale ale aminotransferazelor hepatice AST i/sau ALT > 3 x limita
superioar a valorilor normale
Prescriptori
RIOCIGUAT
n monoterapie sau n combinaie cu antagoniti ai receptorilor pentru endotelin
pentru tratamentul pacienilor aduli cu hipertensiune arterial pulmonar aflai n
clasa funcional II sau III OMS i la pacienii aduli cu hipertensiune pulmonar
cronic tromboembolic
Diagnostic
Pacienii diagnosticai cu hipertensiune arterial pulmonar conform criteriilor
stabilite de Societatea European de Cardiologie n 2015, ceea ce presupune
efectuarea unor investigaii paraclinice obligatorii, necesare indicaiei terapeutice,
reprezentate de:
1. radiografie toracic standard;
2. EKG;
3. ecografie cardiac transtoracic;
4. cateterism cardiac drept (recomandabil cu test vasodilatator - de preferat cu
NO inhalator), cu msurarea valorilor presionale (pulmonare - n special PAPm,
capilar), debit i rezistene vasculare pulmonare;
5. explorare funcional respiratorie (recomandabil cu determinarea factorului de
transfer prin membrana alveolo-capilar - DL CO );
6. tomografie computerizat torace cu substan de contrast cu cupe fine pentru
selecia pacienilor cu HTP Cronic Postembolic i a posibilei indicaii de
trombendarterectomie;
7. test de mers 6 minute;
8. SaO2 n repaus i la efort;
9. Acolo unde exist posibilitatea, se recomand efectuarea de testare
cardiopulmonar de efort i testare BNP/NTproBNP;
10. Investigaii necesare stabilirii etiologiei hipertensiunii pulmonare, cuprinznd
probe imunologice, de evaluare a coagulabilitii, serologii virale etc.
1. HTAP idiopatic/familial
2. HTAP asociat cu colagenoze (sclerodermie, lupus eritematos diseminat,
poliartrit reumatoid, boal mixt de esut conjunctiv, sindrom Sjogren)
3. Hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic inoperabil
4. Hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic persistent sau recurent
dup tratament chirurgical
1. Pacienii cu boli ale cordului stng (cardiopatii stngi, valvulopatii stngi) care
se nsoesc de hipertensiune venoas pulmonar (Grup II Nice 2013)
2. Pacienii cu boli pulmonare cronice severe, nsoite de insuficien respiratorie
cronic (Grup III Nice 2013)
3. Contraindicaii la Riociguat
4. Alergie sau intoleran la Riociguat
5. Pacieni cu tensiunea arterial sistolic < 96 mmHg la nceperea tratamentului
Tratament:
Doze i monitorizarea tratamentului
1. Iniierea tratamentului cu Riociguat

a) Tratamentul cu Riociguat se iniiaz n doze de 1 mg x 3 pe zi, ulterior cu
cretere progresiv lent, cu 0,5 mg x 3/zi la fiecare dou sptmni, cu
monitorizarea atent a tensiunii arteriale sistemice, TAS >/= 95 mmHg i absena
semnelor sau simptomele compatibile cu hipotensiunea arterial.
b) Doza terapeutic int este 2,5 mg x 3/zi (doza maxim), efecte benefice fiind
observate de la 1,5 mg x 3/zi.
c) n orice moment al fazei de iniiere dac se constat TAS < 95 mmHg ori
semne sau simptome de hipotensiune arterial sistemic, doza trebuie sczut cu
0,5 mg x 3/zi.
2. Doza de ntreinere cu Riociguat

a) Doza de ntreinere reprezint doza maxim tolerat de pacient, nu mai mare
de 2,5 mg x 3/zi.
b) Pe toat durata tratamentului cu Riociguat, dac se constat TAS < 95 mmHg
ori semne sau simptome de hipotensiune arterial sistemic, doza trebuie sczut cu
0,5 mg x 3/zi.
c) Dac tratamentul cu Riociguat este ntrerupt pe o durat de timp mai mare de
3 zile, reluarea se va face progresiv, conform schemei de iniiere, pn la doza
maxim tolerat.
Oprirea tratamentului cu Riociguat

a) decizia pacientului de a ntrerupe tratamentul cu Riociguat, contrar indicaiei
medicale;
b) decizie medical de ntrerupere a tratamentului cu Riociguat n cazul
intoleranei la tratament sau complianei foarte sczute
Nu este recomandat oprirea brusc a tratamentului cu Riociguat datorit unui
posibil efect de rebound.
Contraindicaii
- ciroza hepatic Child Pugh C;
- insuficien renal cu clearance la creatinin < 30 ml/h;
- tratament cu inhibitori de fosfodiesteraz 5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil);
- boala veno-ocluziv;
- hemoptizii masive n antecedente;
- sarcin - datorit efectelor teratogene, astfel la femeile aflate la vrst fertil se
recomand folosirea unei metode de contracepie cu index Pearl < 1.
- hipersensibilitate la Rociguat;
- administrarea concomitent cu nitrai sau cu donori de oxid nitric (cum este
nitratul de amil) n orice form, inclusiv droguri recreaionale
Prescriptori
DCI: COMBINAII (METOPROLOLUM + IVABRADINUM)
Definiie afectiune angina pectorala cronica stabila

Criterii de includere: terapie de substituie pentru tratamentul simptomatic al
anginei pectorale cronice stabile la pacieni aduli cu ritm sinusal normal, a cror
afeciune este deja controlat cu metoprolol i ivabradin administrate separat, n
doze similare
- Hipersensibilitate la substanele active sau la alte beta-blocante (poate aprea sensibilitate
ncruciat ntre beta-blocante)
- Bradicardie simptomatic
- oc cardiogen
- Sindromul sinusului bolnav (inclusiv bloc sino-atrial)
- Bloc AV de gradul 2 i 3
- Infarct miocardic acut sau pacieni cu suspiciune de infarct miocardic acut complicat cu
bradicardie semnificativ, bloc cardiac de gradul 1, hipotensiune arterial sistolic (mai mic
de 100 mmHg) i/sau insuficien cardiac sever
- Hipotensiune arterial sever (< 90/50 mmHg) sau simptomatic
- Insuficien cardiac instabil sau acut
- Pacieni care urmeaz tratament inotrop intermitent cu agoniti de receptori beta
- Pacieni dependeni de pacemaker (frecvena cardiac impus exclusiv de pacemaker)
- Angin pectoral instabil
- Boal vascular periferic sever
- Feocromocitrom netratat
- Insuficien hepatic sever
- Acidoz metabolica
- Asociere cu inhibitorii puternici ai citocromului P4503A4, cum sunt: antifungice de tip
azolic (ketoconazol, itraconazol), antibiotice macrolide (claritromicin, eritromicin per os,
josamicin, telitromicin), inhibitori de proteaz HIV (nelfinavir, ritonavir) i nefazodon
- Asociere cu verapamil sau diltiazem, care sunt inhibitori moderai de CYP3A4 cu
proprieti de reducere a frecvenei cardiace
- Sarcin, alptare i femei aflate la vrsta fertil care nu utilizeaz msuri contraceptive
adecvate
Tratament
Doza recomandat este un comprimat de dou ori pe zi, o dat dimineaa i o dat seara.
Combinatia trebuie utilizata doar la pacienii a cror afeciune este controlat cu doze
stabile ale componentelor administrate concomitent, cu metoprolol administrat n doz
optim.
Se recomand ca decizia de a modifica tratamentul s se bazeze pe datele disponibile
provenind din msurtori n serie ale frecvenei cardiace, ECG i monitorizarea ambulatorie
timp de 24 ore, iar modificarea s se realizeze utiliznd componentele metoprolol i
ivabradin administrate separat, asigurnd pacientulului o doz optim de metoprolol i
ivabradin. Dac, n timpul tratamentului, frecvena cardiac scade sub 50 bti/minut
(bpm) n repaus sau pacientul prezint simptome asociate bradicardiei, cum sunt: ameeli,
fatigabilitate sau hipotensiune arterial, scderea dozei trebuie realizat cu componentele
metoprolol i ivabradin administrate separat, asigurnd pacientulului o doz optim de
metoprolol. Dup reducerea dozei, trebuie monitorizat frecvena cardiac. Tratamentul
trebuie ntrerupt n cazul n care persist scderea frecvenei cardiace sub 50 bpm sau
simptomele de bradicardie, cu toate c doza a fost redus.
Pacieni cu insuficien renal: La pacienii cu insuficien renal i clearance-ul creatininei
mai mare de 15 ml/min nu este necesar ajustarea dozei . Trebuie administrat cu precauie
la pacienii cu clearance-ul creatininei mai mic de 15 ml/min.
Pacieni cu insuficien hepatic: poate fi administrat la pacieni cu insuficien hepatic
uoar. Se recomand precauie atunci cnd se administreaz la pacieni cu insuficien
hepatic moderat. Este contraindicat la pacienii cu insuficien hepatic sever
Vrstnici: poate fi administrat cu precauie la pacienii vrstnici
Copii i adolesceni : Sigurana i eficacitatea la copii i adolesceni nu au fost stabilite. Nu
sunt disponibile date.
Absena beneficiului n ceea ce privete rezultatele clinice la pacienii cu angin pectoral
cronic stabil; terapia este indicata numai pentru tratamentul simptomatic al anginei
pectorale cronice stabile deoarece ivabradina nu are beneficii n ceea ce privete
evenimentele cardiovasculare (de exemplu, infarct miocardic sau deces de cauz
cardiovascular).
Msurarea frecvenei cardiace: Dat fiind faptul c frecvena cardiac poate fluctua
considerabil n timp, atunci cnd se determin frecvena cardiac n repaus, naintea iniierii
tratamentului cu ivabradin i pentru pacienii tratai cu ivabradin la care este necesar
modificarea dozei, trebuie luate n considerare msurarea n serie a frecvenei cardiace,
ECG sau monitorizarea ambulatorie timp de 24 ore. Aceasta se aplic i pacienilor cu
frecven cardiac mic, n special atunci cnd frecvena cardiac scade sub 50 bpm, sau
dup reducerea dozei .
Aritmii cardiace: Ivabradina nu este eficace n tratamentul sau prevenia aritmiilor cardiace
i, foarte probabil, i pierde eficacitatea atunci cnd se produce un episod de tahiaritmie
(de exemplu: tahicardie ventricular sau supraventricular). Prin urmare, ivabradina nu se
recomand la pacienii cu fibrilaie atrial sau alte aritmii cardiace care interfer cu funcia
nodului sinusal. La pacienii tratai cu ivabradin, riscul de apariie a fibrilaiei atriale este
crescut . Fibrilaia atrial a fost mai frecvent la pacienii care utilizeaz concomitent
amiodaron sau antiaritmice potente de clasa I. Se recomand monitorizarea clinic
regulat a pacienilor tratai cu ivabradin, pentru apariia fibrilaiei atriale (susinut sau
paroxistic), inclusiv monitorizarea ECG, dac este indicat clinic (de exemplu: n cazul
agravrii anginei pectorale, palpitaiilor, pulsului neregulat). Pacienii trebuie informai
asupra semnelor i simptomelor de fibrilaie atrial i trebuie sftuii s se adreseze
medicului dac acestea apar. Dac fibrilaia atrial apare n timpul tratamentului, raportul
dintre beneficiile i riscurile continurii tratamentului cu ivabradin trebuie atent reevaluat.
Pacienii cu insuficien cardiac cu defecte de conducere intraventricular (bloc de ramur
stng, bloc de ramur dreapt) i desincronizare ventricular trebuie atent monitorizai.
Tratamentul cu ivabradin nu trebuie iniiat la pacienii cu o frecven cardiac de repaus
mai mic de 70 bpm. Dac, n timpul tratamentului, frecvena cardiac de repaus scade i
se menine la valori sub 50 bpm sau dac pacientul prezint simptome de bradicardie, cum
sunt: ameeli, fatigabilitate sau hipotensiune arterial, doza trebuie redus treptat sau, n
cazul n care scderea frecvenei cardiace sub 50 bpm sau simptomele de bradicardie
persist, tratamentul trebuie oprit .
Asocierea cu blocante ale canalelor de calciu: Asocierea cu blocante ale canalelor de calciu
care reduc frecvena cardiac, de exemplu: verapamil sau diltiazem, este contraindicat .
Nu exist date de siguran privind asocierea ivabradinei cu nitrai i blocante ale canalelor
de calciu dihidropiridinice, cum este amlodipina. Eficacitatea suplimentar a ivabradinei n
asociere cu blocante ale canalelor de calciu dihidropiridinice nu a fost nc stabilit .
Insuficiena cardiac trebuie s fie stabil nainte de a lua n considerare tratamentul cu

ivabradin; trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu insuficien cardiac clasa IV NYHA,
din cauza datelor limitate pentru aceast grup de pacieni.
Nu este recomandat administrarea imediat dup un accident vascular cerebral, deoarece

nu exist date disponibile pentru astfel de situaii.
Pn n prezent, nu exist dovezi ale unui efect toxic al ivabradinei asupra retinei, dar
efectele pe termen lung ale unui tratament de peste un an cu ivabradin asupra funciei
retiniene nu sunt cunoscute nc. Tratamentul trebuie oprit dac apare o deteriorare brusc
a funciei vizuale. Precauii speciale trebuie luate n cazul pacienilor cu retinit pigmentar.
Precauii generale legate de tratamentul cu betablocante

Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii din specialitatea cardiologie, medicin intern.
Continuarea tratamentului se face de ctre medicul cardiolog, medicin intern sau pe baza
scrisorii medicale de ctre medicii de familie.
DCI: DERMATOCORTICOIZI
1. Introducere
- dermatocorticoizii reprezint cea mai utilizat clas de medicamente n dermatologie fiind indicai n
majoritatea dermatozelor inflamatorii acute, subacute sau cronice.
- dermatocorticoizii sunt glucocorticoizi formulai farmacologic pentru administrare topic. Au n comun
structura cortizolului. Anumite modificri structurale aduse moleculei de cortizol determin apariia unui efect
terapeutic antiinflamator.
- testul de vasoconstricie permite clasificarea dermatocorticoizilor n funcie de poten [1]
- dezvoltarea industriei farmaceutice a condus la apariia a numeroase preparate cortizonice de uz topic, diferite
att ca poten (patru clase de poten) ct i ca form de prezentare (soluie, crem, unguent). Accesibilitatea
nelimitat de prescripia dermatologic i efectele imediate spectaculoase au determinat utilizarea abuziv,
nejudicioas, mai ales a dermatocorticoizilor superpoteni. Pe termen lung consecinele acestei abordri terapeutice
s-au dovedit defavorabile prin reaciile adverse locale i/sau sistemice ale topicelor cortizonice (ex. atrofie,
telangiectazii).
- diversitatea dermatocorticoizilor comercializai la ora actual precum i riscurile majore pe care le implic
folosirea lor neadecvat fac necesar stabilirea unor principii generale de utilizare a acestei clase de medicamente.
- prezentul ghid are la baz "Consensul naional privind utilizarea dermatocorticoizilor" elaborat de liderii de
opinie ai dermatologiei romneti [2]
2. Clasificarea dermatocorticoizilor (dup Societatea Romn de Dermatologie)

- clasa I - dermatocorticoizi cu poten sczut
- hidrocortizon acetat
- clasa II - dermatocorticoizi cu poten medie
- flumetazon pivalat
- fluocortolon caproat
- triamcinolon acetonid
- clasa III - dermatocorticoizi cu poten mare
- fluocinolon acetonid
- halometazon monohidrat
- budesonid
- betametazon dipropionat
- hidrocortizon butirat
- fluticazon propionat
- metilprednisolon aceponat
- mometazon furoat
- clasa IV - dermatocorticoizi superpoteni
- clobetazol propionat
3. Dermatocorticoizi cu poten sczut (clasa I)

- indicai n tratamentul afectrilor cutanate cu component inflamatorie discret, pentru aplicaii pe zone extrem
de sensibile sau pe suprafee corporale ntinse.
- reaciile adverse sunt minore dar i efectul lor terapeutic este modest.
4. Dermatocorticoizi cu poten medie (clasa II)

- sunt reprezentai n principal de substane cu molecul fluorurat.
- diferena de poten semnificativ ntre topicele cortizonice de clas III i II le face pe acestea din urm
inferioare din punct de vedere al eficacitii terapeutice, n condiiile n care prezena atomilor de fluor determin
frecvent reacii adverse locale ireversibile [3], [4].
5. Dermatocorticoizi cu poten mare (clasa III)

- reprezint indicaia de elecie n tratamentul majoritii dermatozelor inflamatorii.
- pot fi utilizai n monoterapie, chiar de la debutul tratamentului sau n continuarea aplicaiilor de
dermatocorticoizi superpoteni.
- este recomandat folosirea preparatelor de clas III fr molecul fluorurat (mometazon furoat,
metilprednisolon aceponat, hidrocortizon butirat) care prezint reacii adverse minime.
- raportul eficien/reacii adverse este maxim n cazul dermatocorticoizilor de nou generaie (mometazon
furoat, fluticazon propionat, metilprednisolon aceponat)
6. Dermatocorticoizi superpoteni (clasa IV)
- se administreaz de ctre medicul de specialitate dermato-venerologie n tratamentul dermatozelor severe doar
pe perioade foarte scurte de timp (maxim 10 zile, pe suprafee corporale relativ reduse i n special pentru zonele
recalcitrante la terapie).
- dup amorsarea efectelor inflamatorii iniiale este recomandabil folosirea dermatocorticoizilor nefluorurai de
poten III sau I pentru evitarea apariiei reaciilor adverse.
- utilizarea ndelungat, pe suprafee corporale ntinse a dermatocorticoizilor superpoteni determin efecte
secundare negative importante, att sistemice (secundare absorbiei transcutanate: supresia glandelor suprarenale,
depresia imunitar, afectarea ocular, ncetinirea creterii i favorizarea infeciilor secundare), ct i cutanate
(atrofie, vergeturi, telangiectazii, acnee, foliculite). Acestea din urm, adesea ireversibile, sunt din ce n ce mai des
ntlnite, deoarece pacienii nu sunt corect informai sau achiziioneaz preparatele fr prescripie medical.
- pacienii trebuie s fie corect informai despre riscurile aplicrii abuzive ale acestor medicamente.
7. Selecia dermatocorticoidului
- alegerea vehiculului
- unguentul - eficacitate mare, se administreaz pentru tratamentul leziunilor cronice (hiperkeratozice,
lichenificate, fisurate). Greu acceptat cosmetic.
- crema - se administreaz pentru tratamentul leziunilor subacute i acute. Este acceptat cosmetic. Are n
compoziie conservani posibil sensibilizani.
- loiunea, spray-ul, gelul - acceptabilitate cosmetic maxim, indicate pentru tratamentul leziunilor acute i al
zonelor proase. Conin alcool sau propilen glicol care pot determina senzaie de arsur la aplicare.
- tipul leziunii
- leziuni acute, tegumente subiri - se prefer dermatocorticoizi nefluorurai clasa (III)
- leziuni cronice, tegumente groase - se prefer dermatocorticoizi clasa III eventual IV
- tegumentele sensibile (fa, pliuri) necesit administrarea de dermatocorticoizi cu profil de siguran ridicat
(clasa III nefluorurai)
8. Administrarea dermatocorticoidului
- dermatocorticoidul se administreaz topic singur i nu n combinaie cu un alt preparat cortizonic (pe o reet nu
se pot afla 2 preparate cortizonice de clas III fr molecul fluorurat)
- cantitatea de dermatocorticoid administrat este n conformitate cu sistemul "unitii falangiene") - Anex
- suprafaa maxim pe care poate fi administrat dermatocorticoidul este de 30%.
ANEXA 1
Sistemul unitii falangiene

O unitate falangian echivaleaz cu aproximativ 2,5 cm sau 0,5 g de preparat topic (crem sau unguent). Pentru
tratamentul corect se recomand urmtoarele cantiti, suficiente pentru acoperirea diferitelor regiuni ale corpului.
regiunea 3 - 6 luni 1 - 2 ani 3 - 5 ani 6 - 10 ani

adult
fat i gt 1 FTU 1,5 FTU 1,5 FTU 2 FTU 2,5 FTU
torace anterior 1 FTU 2 FTU 3 FTU 3,5 FTU 7 FTU
torace posterior 1,5 FTU 3 FTU 3,5 FTU 5 FTU 7 FTU
(+ fese)
membru superior 1 FTU 1,5 FTU 2 FTU 2,5 FTU 3 FTU
- mn 1 FTU
membru inferior 1,5 FTU 2 FTU 3 FTU 4,5 FTU 6 FTU
- picior 2 FTU
N.B.
Cantitatea maxim de dermatocorticoizi administrat corect - 30% din suprafaa corporal - este de 2 tuburi de
medicament sptmnal.
DCI: ACITRETINUM
I. Definiia afeciunii: afeciuni cutanate cu modificarea keratinizrii (exemplu:

psoriazis eritrodermic; psoriazis pustulos; psoriazis generalizat; tulburri severe de
keratinizare: ihtioz congenital, pitiriazis rubra pilar, boala Darier etc.; alte
tulburri de keratinizare, rezistente la alte tratamente).
II. Stadializarea afeciunii: nu se aplic; diagnosticul este stabilit de medicul

dermato-venerolog.
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametri clinico-paraclinici etc.):

a. Diagnostic de afeciune cu modificarea keratinizrii autentificat de medic
dermato-venerolog
b. Pentru femei la vrsta fertil: semnarea consimmntului informat
(vezi anexa)
c. Nu vor fi incluse femeile nsrcinate sau care alpteaz

a. Pentru aduli doza de iniiere este de 30 - 75 mg/zi conform cu decizia
medicului dermato-venerolog pentru 1 lun apoi doz de ntreinere de 10 - 50
mg/zi pentru 2 luni
b. Pentru copii doza de iniiere este maxim 35 mg/zi
c. Curele se pot repeta la solicitarea medicului dermato-venerolog

a. Monitorizarea clinic i paraclinic a tratamentului se realizeaz: la iniierea
tratamentului, la o lun de la iniiere, la 3 luni de la iniiere i apoi trimestrial
b. Monitorizarea clinic urmrete suprafaa leziunilor, indurarea leziunilor i
descuamarea leziunilor; pentru copii se va monitoriza creterea osoas; se
monitorizeaz i semnele i simptomele hipervitaminozei A
c. Monitorizarea paraclinic urmrete: funcia hepatic (TGO, TGP),
colesterolul plasmatic, trigliceridele plasmatice, pentru copii se va monitoriza
creterea osoas (radiografii osoase)

- Apariia de reacii adverse
- Pacient non-responder dup 3 luni de la iniierea tratamentului
- Pacient non-compliant - neprezentare la vizitele de monitorizare
VII. Reluare tratament (condiii) - nu este cazul; curele se pot repeta cu avizul
medicului dermato-venerolog
VIII. Prescriptori: medicul de specialitate dermatologie/venerologie

DCI: CABERGOLINUM
I. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU

CABERGOLINUM
1. Categorii de pacieni eligibili pentru tratamentul cu cabergolinum
A. Pacieni cu prolactinoame certificate prin urmtoarele dou criterii: adenoame

hipofizare documentate CT sau RMN, fr sindrom de compresiune
optochiasmatic i valori ale prolactinei serice >/= 100 ng/ml sau de > 4 x valoarea
sup. a normalului pentru sex.
B. Pacieni cu prolactinoame rezistente la tratamentul cu bromocriptin -
rezistena fiind definit ca lipsa normalizrii valorilor prolactinei i/sau lipsa
scderii diametrului tumoral sub tratament cu bromocriptin n doze de maxim 20
mg/zi, administrate timp de 6 luni.
C. Pacieni cu prolactinoame care au dovedit intoleran (datorit reaciilor
adverse) la terapia cu bromocriptin.
D. Pacieni cu prolactinoame operate, n condiiile persistenei unui rest tumoral
funcional.
E. Adenoamele cu secreie mixt de GH i prolactin, dovedit prin
imunohistochimie sau prin valori crescute ale prolactinei serice preoperator.
F. Pacieni cu acromegalie care nu rspund la dozele maxime de analogi de
somatostatin, ca terapie adjuvant la acetia.
G. Pacieni cu sindrom de tij hipofizar i hiperprolactinemie, determinate de
procese expansive (tumorale, infiltrative, vasculare) n regiunea hipotalamo-
hipofizar sau postchirurgical sau posttraumatic.
2. Parametri de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea

tratamentului cu cabergolin (evaluri nu mai vechi de 6 luni):
A. Caracteristici clinice prolactinom (manifestri de hipogonadism, eventuale
semne de compresie tumoral sau de insuficien hipofizar), certificate obligatoriu
de urmtoarele dou criterii:
a. Valori ale prolactinei serice bazale >/= 100 ng/ml sau valori ale prolactinei
serice mai mari dect limita superioar a laboratorului dar mai mici de 100
ng/ml, cu excluderea altor cauze de hiperprolactinemie funcional:
- excluderea unei sarcini n evoluie: anamnez, test de sarcin/dozarea hCG
- medicamentoas - prin anamnez complet; ntreruperea administrrii
medicaiei timp de 72 ore ar trebui s se asocieze cu normalizarea valorilor PRL
- insuficiena tiroidian sau sindromul ovarelor polichistice (prin dozri
hormonale specifice);
- insuficiena hepatic sau renal severe;
- excluderea prezenei macroprolactinei (dozare PRL dup prealabila precipitare
cu polietilenglicol);
b. Confirmarea masei tumorale hipofizare: diagnostic CT sau MRI, pentru
localizare, raporturi cu structurile nvecinate, dimensiuni: diametre.
B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea complicaiilor (susinute prin documente
anexate), a terapiei urmate i a contraindicaiilor pentru alte terapii (susinute prin
documente anexate).
3. Evaluri complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente n

dosarul pacientului pentru iniierea tratamentului cu cabergolinum:
- Biochimie general: glicemie, profil lipidic, transaminaze, uree, creatinin
- Dozri hormonale: gonadotropi + Estradiol (sex feminin) sau gonadotropi +
Testosteron 8 - 9 a.m. (sex masculin).
- Ecografie utero-ovarian cu sond endovaginal/transabdominal (n funcie de
caz) la femeile de vrst fertil pentru aprecierea statusului reproductiv.
- n cazul macroprolactinoamelor i:
- GH bazal sau IGF1, cortizol plasmatic bazal 8 - 9 a.m., fT4, TSH
- Ex. oftalmologic: ex. FO, cmp vizual - n cazul sd. de compresiune
optochiasmatic tratamentul de prim intenie este cel chirurgical, cu excepia
modificrilor minime de cmp vizual.
- Ecografie cardiac pentru excluderea valvulopatiei.
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROTOCOLUL

TRATAMENTULUI CU CABERGOLINUM
Pacienii eligibili vor fi prioritizai n funcie de vrst (avnd prioritate cei

tineri) i de:
a) dimensiunile adenomului i eventuala extensie extraselar, cu excepia sd. de
compresiune optochiasmatic (apreciate prin CT sau RMN i examen
oftalmologic).
b) existena insuficienei hipofizare asociate;
c) dorina de concepie n cazul pacientelor de vrst reproductiv.
III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU PROLACTINOM

N TRATAMENT CU CABERGOLINUM
Tratamentul cu cabergolinum se va administra pacienilor care ndeplinesc

criteriile de includere n Programul terapeutic cu cabergolinum (a se vedea punctul
I.1).
Medicul curant este obligat s informeze pacientul asupra eficacitii, reaciilor
adverse i vizitelor pentru monitorizarea tratamentului.
Acest preparat se administreaz pe cale oral n dou prize pe sptmn, la
interval de 3 zile, cu creterea progresiv a dozelor pn la obinerea unui rspuns
terapeutic adecvat sau pn la apariia reaciilor de intoleran.
Doza iniial este de 2 mg/sptmn, administrate n dou prize la interval de 3
zile, urmnd s se creasc progresiv n funcie de controlul simptomatologiei i al
secreiei tumorale pn la o doz maxim de 4 mg/sptmn administrat n dou
prize.
Durata tratamentului va fi de minim 2 ani n cazul rspunsului terapeutic
adecvat.
Tratamentul cabergolinum poate fi ntrerupt dup minim 2 ani n care valorile
prolactinei au fost n mod repetat normale cu condiia ca examenul RMN s
constate dispariia prolactinomului sau persistena unui adenom hipofizar cu
dimensiuni reduse cu > 50% fa de cele iniiale, dar constante la cel puin 3
examene RMN/CT efectuate la intervale de 6 luni. Dup ntreruperea tratamentului
se va determina valoarea prolactinei la 3 luni, reapariia valorilor patologice
reprezentnd indicaie de reluare a tratamentului. Dac valorile PRL se menin n
limite normale, se repet peste alte 3 luni cnd se repet i imagistica hipotalamo-
hipofizar, pentru confirmarea aspectului staionar. Ulterior monitorizarea se va
face anual sau la 2 ani.
IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE

URMRITE N MONITORIZAREA PACIENILOR DIN PROGRAMUL
TERAPEUTIC CU CABERGOLINUM
Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor din programul terapeutic cu

cabergolin vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog, numit mai jos
medic evaluator.
1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub

tratament):
A. n primul an de tratament la 3, 6 i 12 luni pentru stabilirea dozei eficace de
terapie i monitorizarea reaciilor adverse la tratament.
Evalurile vor cuprinde evaluarea simptomatologiei, dozarea valorilor
prolactinei i n funcie de caz a celorlali tropi hipofizari, ecografia utero-ovarian
la femei i dozarea testosteronului la brbai, pentru aprecierea funciei
reproductive.
Evaluarea imagistic se va face n funcie de dimensiuni i de prezena
complicaiilor neurooftalmice fie la interval de 6 luni, fie la interval de 1 an.
B. Dup stabilirea dozei de cabergolin care menin n limite normale valorile
prolactinei serice evalurile hormonale se pot face la intervale de 6 luni, iar cele
imagistice la interval de 1 an (cu excepia adenoamelor cu extensie extraselar care
pot fi evaluate prin CT sau RMN la intervale de 6 luni).

A. Criterii de control terapeutic optim:
- Simptomatologie controlat
- Valori normale ale prolactinei
- Scderea dimensiunilor adenoamelor (diametrul maxim) cu peste 50% din
dimensiunile iniiale
B. Criterii de control terapeutic satisfctor:
- Valori normale ale prolactinei
- Scderea dimensiunilor adenoamelor (diametrul maxim) cu maxim 30% din
dimensiunile iniiale
C. Criterii de control terapeutic minim:
- Scderea valorilor prolactinei dar fr normalizarea lor (cu meninerea lor < 2 x
normal)
- Dimensiuni constante sau n regresie ale adenomului hipofizar
3. Criterii de ineficien terapeutic:

- Meninerea insuficienei gonadice (clinic i hormonal)
- Valori ale PRL > 2 x normal
- Dimensiuni constante sau evolutive ale adenomului hipofizar
V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (NTRERUPERE) A

TRATAMENTULUI CU CABERGOLINUM
- Pacieni cu prolactinoame care nu ntrunesc criteriile de eficacitate terapeutic

A, B sau C dup o perioad de tratament de 6 luni cu o doz maxim de 4 mg
cabergolinum/sptmn;
- Adenoamele hipofizare cu secreie mixt de GH i PRL care nu au rspuns prin
normalizarea valorilor PRL dup 6 luni de tratament cu cabergolin n doz
maxim de 4 mg/sptmn;
- Sarcina aprut n timpul tratamentului, cu excepia pacientelor cu
macroprolactinoame la care tratamentul se va continua, putnd fi opional nlocuit
cu Bromocriptina (conform Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia:
Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 2011)
- Apariia reaciilor adverse la tratament;
- Valvulopatiile moderate-severe constatate n timpul terapiei cu cabergolin;
- Compliana sczut la tratament i monitorizare.
VI. PRESCRIPTORI
Iniierea se face de ctre medicii endocrinologi, cu respectarea prevederilor

prezentului protocol; continuarea se poate face de ctre medicii de familie, pe baza
scrisorii medicale, pe durata recomandat de medicii endocrinologi.
DCI: ESTRADIOLUM VALERAT + DIENOGEST/COMBINAII
Combinaii
Menopauza, etapa fiziologic a procesului de sexualizare, a fost definit de
Organizaia Mondial a Sntii ca fiind acel moment n timp n care apare oprirea
definitiv a menstrelor ca urmare a pierderii activitii foliculare ovariene; este
practic un diagnostic retrospectiv, confirmat convenional dup un an de amenoree,
iar o valoare a FSH peste 40 mUI/ml este diagnostic. Vrsta medie de instalare se
situeaz la 50 de ani, variabil n funcie de factori multipli, dei simptomele ce
reflect declinul activitii ovariene ncep de obicei cu 5 ani anterior menopauzei.
Simptomatologia menopauzei const n amenoree secundar definitiv,
manifestri vaso-motorii, modificri involutive i de troficitate la nivelul pielii,
mucoaselor, snului i aparatului urinar, diminuarea masei osoase cu apariia
osteoporozei, boli cardio-vasculare, modificri psihice i alte fenomene asociate.
Obiectivele terapiei constau n ameliorarea sau amendarea fenomenelor
vegetative, magnitudinea rspunsului fiind direct proporional cu doza agentului
terapeutic utilizat, ameliorarea simptomelor determinate de fenomenele de atrofie i
prevenia/tratarea osteoporozei i reducerea riscului de fractur.
Terapia cu preparate estrogenice constituie cel mai eficient tratament pentru
simptomatologia de tip vaso-motor; se pot utiliza n acest scop toate formele de
preparate estrogenice i pe orice cale de administrare.
n cazul simptomelor vulvo-vaginale sau urinare, terapia local este cea mai
potrivit; sunt disponibile creme sau ovule cu estrogeni care au un grad de
absorbie sistemic ns aceasta este de aproximativ o ptrime din cel care
corespunde administrrii orale a unei doze similare.
De asemenea, administrarea estrogenilor scade n mod cert turnoverul osos i
previne pierderea de masa osoas, reducnd riscul de osteoporoz i de fractur.
I. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU AGENI

TERAPEUTICI ESTROGENICI - REGIMURI TERAPEUTICE
COMBINATE
1. Categorii de pacieni eligibili pentru tratamentul cu ageni terapeutici

estrogenici - regimuri terapeutice combinate
A. Paciente cu menopauza timpurie (sub 40 de ani) indus chirurgical,
medicamentos sau radic;
B. Femeia n perioada de postmenopauz care survine unei menopauze normal
instalate n primii 5 ani dup instalare pentru:
- tratarea simptomelor vaso-motorii moderate/severe asociate menopauzei care
nu rspund la alte tipuri de terapie;
- simptome moderate/severe de atrofie vulvo-vaginal; se utilizeaz preparate
intravaginale dac tratamentul este intit pentru simptome vulvo-vaginale;
- prevenia osteoporozei de postmenopauz; dac indicaia este strict doar pentru
osteoporoz se utilizeaz preparatele nonestrogenice.
2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea

tratamentului cu ageni terapeutici estrogenici - regimuri terapeutice
combinate
(evaluri nu mai vechi de 6 luni):
A. anamnez i examen clinic;
B. examen ginecologic;
C. investigaii paraclinice:
- examene biochimice incluznd obligatoriu glicemie, transaminaze, profil
lipidic;
- examen Babes-Papanicolau;
- mamografie bilateral;
- evaluarea densitii minerale osoase - examen DXA - n prezenta factorilor de
risc pentru osteoporoz sau la cele cu fracturi de fragilitate.
- evaluare endometrial prin ecografie transvaginal;
- investigarea tulburrilor de coagulare.

dosarul pacientului pentru iniierea tratamentului cu ageni terapeutici
estrogenici - regimuri terapeutice combinate:
- determinarea nivelului de FSH; o valoare peste 40 mUI/ml este diagnostica
pentru menopauz; o valoare de peste 10 - 12 mUI/ml n ziua 3 a ciclului menstrual
la femei n perimenopauz indic o rezerv ovarian diminuat.
- consult cardiologie cu EKG.
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL CNAS A

TRATAMENTULUI CU AGENI TERAPEUTICI ESTROGENICI -
REGIMURI TERAPEUTICE COMBINATE
Pacienii eligibili vor fi prioritizai n funcie de vrst (avnd prioritate cei cu

menopauz precoce de diverse cauze) i de intensitatea simptomelor vaso-motorii,
la pacientele fr rspuns la terapiile alternative nonestrogenice.
III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU AGENI

TERAPEUTICI ESTROGENICI - REGIMURI TERAPEUTICE
COMBINATE
Tratamentul cu ageni terapeutici estrogenici - terapia combinat se va
administra pacienilor care ndeplinesc criteriile de includere n Programul
terapeutic (a se vedea punctul 1.1). Medicaia va fi prescris de medicul specialist
endocrinolog. Medicul curant este obligat s informeze pacientul asupra eficacitii,
reaciilor adverse i vizitelor pentru monitorizarea tratamentului.
Cnd se folosete terapia combinat, medicul poate opta pentru administrarea
secvenial sau continu a progestativului; cea mai obinuit schem terapeutic
este cea secvenial de mimare a secreiei i a raportului estro-progesteronic
normal, care const n administrarea a 0.625 mg de Estrogeni Conjugati sau
Estradiol micronizat sau valerat 1 mg (sau doze echivalente din ali produi) cu
Medroxiprogesteron acetat 5 mg 14 zile/lun. Se mai pot administra n acelai
regim de 14 zile/lun - Progesteron micronizat 200 mg/zi sau Norethindronul 0.7
mg/zi.
Regimurile terapeutice continue constau n administrarea zilnic a unei
combinaii estro-progestative fr pauza caracteristic regimurilor secveniale.
Dozele de estrogeni sunt aceleai cu cele menionate anterior, n timp ce
administrarea continu a progestativelor permite i utilizarea unor doze mai mici
(2.5 mg Medroxiprogesteron, 100 mg Progesteron micronizat, 0.35 mg
Norethindrone, Ciproteron acetat 1 mg). Beneficiul major al acestui tip de
administrare este absena sngerrilor lunare, datorit atrofiei endometriale indus
de efectul continuu al progesteronului.

URMRITE N MONITORIZAREA PACIENILOR DIN PROGRAMUL
TERAPEUTIC CU AGENI TERAPEUTICI ESTROGENICI - REGIMURI
TERAPEUTICE COMBINATE
Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor din programul terapeutic cu ageni

terapeutici estrogenici vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog.
Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):

- clinica - n cazul tulburrilor vaso-motorii - prima vizit la 3 luni, apoi bianual;
- examen ginecologic - bianual;
- examene de laborator - examene biochimice incluznd obligatoriu glicemie,
transaminaze, profil lipidic
- iniial la 3 luni, apoi bianual;
- DXA n cazul osteoporozei - la minim 2 ani de tratament;
- mamografie bilateral - anual;
- evaluare endometrial prin ecografie transvaginal - bianual.
- examen Babes-PapaNicolau - anual.

- ameliorarea tulburrilor de tip vaso-motor i de troficitate
3. Criterii de ineficient terapeutic:

- meninerea simptomatologiei de tip vegetativ i atrofie
- scderea densitii minerale osoase sau apariia de fracturi de fragilitate

TRATAMENTULUI CU AGENI TERAPEUTICI ESTROGENICI -
REGIMURI TERAPEUTICE COMBINATE
- Pacieni cu contraindicaii la tratamentul cu ageni terapeutici estrogenici:

- cancer de sn prezent, trecut, suspect;
- alte boli maligne estrogen-sensibile cunoscute/suspecte;
- sngerare genital nediagnosticat;
- hiperplazie endometrial netratat;
- trombo-embolism venos - tromboza venoas sau embolie pulmonar sau
AHC de boli trombo-embolice;
- boala trombo-embolic arterial recent sau activ - angina, infarct
miocardic;
- HTA netratat;
- Boala hepatic activ;
- Dislipidemie sever;
- Hipersensibilitate cunoscut la substana activ sau excipieni;
- Porfiria cutanea tarda.
- Litiaza biliar - poate fi agravat de terapie;
- Migrena cu aur.
- Paciente la mai mult de 5 ani de la instalarea menopauzei.
- Durata terapiei peste 5 ani.
- Interveniile chirurgicale, mai ales cele care presupun o imobilizare prelungit
necesit ntreruperea terapiei cu 4 sptmni anterior interveniei.
- Apariia reaciilor adverse la tratament;
- Compliana sczut la tratament i monitorizare.
Prescriptori: Medici endocrinologi i ginecologi, cu respectarea

protocolului, initiaza tratamentul, ce poate fi continuat si de medicul de
familie in baza scrisorii medicale.
DCI: FOLLITROPINUM ALFA
Infertilitate: absena concepiei dup un an de raporturi sexuale neprotejate.
Aceast limit se bazeaz pe constatarea faptului c rata fecunditii lunare n
populaia general este de 15 - 20%, iar n decursul unui an se ateapt ca 86 - 94%
dintre cupluri s obin o sarcin.
INDICAII ALE ADMINISTRRII DE GONADOTROPI N FUNCIE

DE CLASIFICAREA DISFUNCIILOR OVULATORII (OMS)
OMS Grup I: Disfuncii hipotalamo-hipofizare, amenoree, fr producie de

estrogeni endogeni.
Nivel de prolactin normal.
Nivel FSH sczut, nivel LH sczut (hipogonadism hiopogonadotrop)
Indicaie terapeutic: administrarea de prima intenie de FSH i LH
OMS Grup II: Disfuncii hipotalamo-hipofizare, disfuncii ale ciclului
menstrual, deficiene ale fazei luteale. Producie endogen de estrogeni adecvat.
Nivel de prolactin normal. Nivele de FSH normal sau sczut.
Indicaie terapeutic: Administrarea de FSH este indicat dac nu rspund la
maxim trei cicluri de administrare cu clomifen citrat.

Afeciune cronic
Indicaiile tratamentului:
1. Disfuncii ovulatorii:
- Oligoovulaia (ovulaii rare, neregulate)
- Anovulaia (ovulaie absent, inclusiv boala ovarului polichistic)
- Deficiene ale fazei luteale
2. Infertilitate de cauz neexplicat
3. Stimularea dezvoltrii foliculare la femei cu deficit sever de FSH i LH.
Administrarea concomitent de FSH i LH, tratament de prima intenie.

- Vrsta: minim 18 ani
- Sex: feminin i masculin
Parametri clinico-paraclinici:
- Absena afeciunilor care contraindic sarcina
- Absena infeciilor genitale acute n momentul nceperii tratamentului
- Frotiu PapaNicolau - normal
- Culturi sterile din col i sperma partenerului
- Uter i cel puin o tromp permeabile
- FSH bazal < 10 ml/ml
- Minim 1 mil. de spermatozoizi mobili
Femei care nu au ovulaie i au cicluri menstruale neregulate sau nu au

menstruaie deloc
Follitropinum alfa se administreaz zilnic. Dac exist ciclu menstrual,
tratamentul trebuie s nceap n primele 7 zile ale ciclului.
Un protocol obinuit ncepe cu 75 - 150 UI FSH n fiecare zi. Aceste doze pot fi
crescute cu 37,5 - 75 UI la 7 sau, mai bine, la 14 zile, dac este necesar, pentru a
obine un rspuns adecvat, dar nu excesiv. Doza maxim zilnic nu trebuie s
depeasc 225 UI FSH. Dac nu se va observa un rspuns dup 4 sptmni de
tratament, acest ciclu trebuie abandonat. Pentru ciclul urmtor, se va prescrie un
tratament cu doze iniiale mai mari dect n ciclul abandonat.
Cnd a fost obinut un rspuns optim, se administreaz o singur injecie cu alt
medicament (hCG) la 24 - 48 ore dup ultima injecie cu folitopinum alfa. Se
recomand contact sexual n ziua respectiv i n ziua urmtoare administrrii de
hCG.
Dac se obine un rspuns excesiv, se ntrerupe tratamentul i nu se mai
administreaz hCG.
Pentru ciclul urmtor se va prescrie o doz mai mic dect n ciclul anterior.
Femei care nu au ovulaie, nu au menstruaie deloc i au fost diagnosticate cu

deficit de FSH/LH
Follitropinum alfa se administreaz zilnic simultan cu lutropina alfa injectabil.
Un protocol comun de administrare ncepe cu 75 - 150 UI lutropina alfa mpreun
cu 75 UI de lutropina alfa.
n funcie de rspunsul individual, se poate crete doza de Folitropinum alfa cu
37,5 - 75 UI la un interval de 7 - 14 zile.
Dac nu se observ un rspuns ovarian, ciclul trebuie abandonat. Pentru ciclul
urmtor, se poate prescrie un tratament care s nceap cu o doz mai mare de
follitropinum alfa dect n ciclul abandonat.
Cnd rspunsul optim a fost obinut, trebuie administrat o singur injecie de
hCG la 24 - 48 ore dup ultima injecie de follitropinum alfa i lutropina alfa.
Pacienta trebuie s aib contact sexual n ziua respectiv i n ziua urmtoare
administrrii de hCG.
Dac se obine un rspuns excesiv, tratamentul trebuie oprit i hCG nu se va mai
administra.
Tratamentul poate rencepe n ciclul urmtor la o doz de FSH mai mic dect n
cel precedent.
Brbai infertili cu deficite hormonale

Folitropinum alfa se prescrie, de obicei, n doze de 150 UI de 3 ori pe sptmn
n combinaie cu hCG timp de minimum 4 luni. Dac nu rspund la tratament dup
aceast perioad, tratamentul poate continua cel puin 18 luni.
SCHEMA DE TRATAMENT CU FOLLITROPINUM ALFA LA FEMEI:
1. Administrare de FSH 75 - 150 UI n zilele: 3, 4, 5, 6, 7 ale ciclului

2. Monitorizare: ecografie transvaginal n ziua 7 a ciclului (endometru
trilaminar 8 mm, foliculul dominant ~ 14 mm)
n cazul unui rspuns prezent:
3. Se menine doza de 75 - 150 UI FSH n zilele 8, 9 ale ciclului
5. Administrare hCG 5000 - 10000 UI n ziua a 10 a ciclului
n cazul unui rspuns absent:
Se crete doza de FSH cu 37,5 - 75 UI n zilele 8, 9, 10 ale ciclului
Monitorizare: ecografie transvaginal n ziua 10 a ciclului (endometru trilaminar
11 mm, foliculul dominant ~ 17 mm)
Administrare hCG 5000 - 10000 UI n ziua a 11 a ciclului
Se crete doza de FSH cu 37,5 - 75 UI n zilele 11, 12, 13 ale ciclului
Monitorizare: ecografie transvaginal n ziua 14 a ciclului (endometru trilaminar
11 mm, foliculul dominant aproximativ 17 mm)
Administrare hCG 5000 - 10000 UI n ziua a 15 a ciclului
Poate fi acceptat extinderea duratei de tratament n orice ciclu pn la 4
sptmni.
Dac nu s-a obinut un rspuns optim, tratamentul poate fi ntrerupt.
Tratamentul trebuie renceput n ciclul urmtor cu o doz mai mare de FSH.
n cazul obinerii unui rspuns excesiv:

Tratamentul trebuie oprit, ne se mai administreaz hCG.
Tratamentul trebuie renceput n ciclul urmtor la o doz de FSH mai mic dect
cel anterior.

periodicitate)
Parametrii clinici:
Evaluarea cuplului:
a. Anamnez ambilor parteneri:
1. Vrst, greutate, stare civil, durata infertilitii, metode de contracepie
utilizate i durat de timp, stil de via (fumat, consum de alcool, medicamente,
droguri, cure de slbire), obiceiuri alimentare, condiie fizic, animale de cas,
riscuri legate de profesie, expunere la radiaii sau toxice, traume, stres.
2. Antecedente medicale familiale: afeciuni genetice, afeciuni maligne.
3. Antecedente medicale personale: sarcini anterioare i evoluia lor (antecedente
obstetricale: sepsis puerperal, avorturi repetate), antecedente genitale: infecii
pelvine, BTS, dismenoree, antecedente genitale chirurgicale), caracteristicile
ciclului menstrual, aspecte ale vieii sexuale (disfuncii sexuale: dispareunie,
vaginism), factori cervicali: secreie de mucus, conizaie, elecrocauterizare), factori
endocrini: pattern menstrual, hirsutism, galactoree etc.), alergii, boli cu transmitere
sexual, boli cronice sau maligne, antecedente chirurgicale, ectopie testicular,
varicocel, boli infecioase i vaccinri.
4. Anamnez specific partenerului masculin: ocupaia (sedentarism, iradiere,
mediu toxic), infecii (orhite, epididimite, tuberculoz, boli venerice), consum de
medicamente (chimioterapie, antihipertensive, sulfasalazina, alcool, nicotin),
funcia sexual (frecvena coitului, erecie/ejaculare)
b. Depistarea factorilor de risc care reduc ansele de succes ale tratamentului
c. Depistarea apariiei situaiilor care pot afecta negativ utilizarea unei anumite
scheme de tratament
Parametrii paraclinici:
1. Investigaii paraclinice ce trebuiesc efectuate naintea nceperii tratamentului:
INVESTIGAREA PARTENERULUI FEMININ
A. Investigaii generale:
Examen clinic general: nlime, greutate, palpare sni, palpare abdomen,
examenul pelvisului
Hemoleucogram
Grupa sanguin
Screening pentru Hepatita B i HIV
Frotiu cervico-vaginal
Mamografie dup vrsta de 35 - 40 ani
Testarea imunitii la rubeol, eventual varicel
Profil hormonal bazal: FSH, Estradiol n ziua a 3-a a ciclului
Monitorizarea ovulaiei
Ecografie genital
B. Investigaii suplimentare n funcie de patologia individual:

Analize hormonale: TSH. Prolactina, LH, Progesteron, Androgeni, Inhibina B
Testri: Chlamydia, Mycoplasme, Toxoplasma, Listeria
Histerosalpingografia
Laparascopie
Investigaii imunologice
Investigaii genetice
Biopsie de endometru n ziua 21 a ciclului
Teste pentru detectarea anticorpilor antispermatici n snge sau secreie vaginal
INVESTIGAREA PARTENERULUI MASCULIN
MONITORIZAREA DIN TIMPUL TRATAMENTULUI:
A. Ecografie transvaginal
Periodicitate: n ziua 2, 7, 10, 14 a ciclului
Se recomand monitorizare ecografic zilnic la un diametru al foliculului > 14
mm.
Cnd foliculul dominant are un diametru egal sau mai mare de 17 mm se
administreaz hCG sau r- hCG, pentru declanarea ovulaiei
Se recomand raport sexual la 24 i 48 ore dup administrarea de hCG
* Ecografia transvaginal este suficient pentru luarea deciziilor legate de

schemele de tratament n 88% din cazuri
Se urmrete ecografic:
a. evaluarea dezvoltrii endometrului (se estimeaz o grosime minim de 8 mm
la momentul ovulaiei)
b. evaluarea numrului i mrimii foliculilor ovarieni
2. Analize hormonale:
- Dozare de Estradiol n ziua 2, 7 i 14: se estimeaz 150 - 200 pg/ml pentru un
folicul evolutiv
- Dozare de Progesteron n ziua 21 - 23: nivelul ideal < 1 ng/ml (1650 - 3300
pmol/l)
Analize hormonale suplimentare:
- Determinarea pick-ului LH de seric/urinar n ziua 8 - 9 (dac LH > 10 UI/I
ansa de succes este redus)
- Temperatura bazal
EVALUAREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE

OVARIAN:
Estradiolul plasmatic
normal > 1100 pmol/l (250 - 300 pg/ml)
dac > 3000 pmol/l (> 900 pg/ml) exist risc de hiperstimulare
Prezena mai mult de 3 foliculi preovulatorii cu dimensiuni de peste 14 mm
diametru.
SCDEREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE

OVARIAN:
- reducerea dozei de FSH
- amnarea administrrii de hCG (coasting)
- anularea ciclului nainte de administrarea de hCG, dac exist peste 3 foliculi
cu diametru mai mare de 16 mm sau peste 6 foliculi cu diametru mai mare de 13
mm, sau dac nivelul estradiolului este > 3000 pg/ml, (sau se recomand nlocuirea
hCG cu Progesteron pentru susinerea luteal)
- se poate face reducie folicular
EVALUAREA FORMELOR CLINICE ALE SINDROMULUI DE

HIPERSTIMULARE OVARIAN:
Debut: imediat postovulator
Forma uoar:
- discomfort abdominal
- cretere n greutate
- distensie abdominal uoar
- ovare de 5 - 8 cm diametru
Conduita terapeutic:
- tratament conservator, simptomatic, ambulator
- hidratare, msurarea greutii i urmrirea diurezei
- evitarea eforturilor i a raportului sexual
- administrare de analgetice orale
Forma medie:
- grea, vom, durere abdominal
- dispnee
- distensie abdominal, ascit moderat
- ovare < 12 cm diametru
Forma sever:
- ascit, hidrotorax, distensie abdominal marcat
- hemoconcentraie, hipovolemie, oligurie
- insuficien renal, tromboembolism, ruptur ovarian
- spitalizare, monitorizare clinic i paraclinic
- reechilibrare hidroelectrolitic
- administrare de albumin i heparin
- pruden deosebit n administrarea de diuretice
- paracentez, toracocentez
3. Criterii de eficien a tratamentului (criterii de maturare folicular):

Foliculul dominant > 17 mm sau 2 - 3 foliculi > 15 mm
Estradiol > 150 pg/ml/folicul
4. Factori de risc:
- vrsta tnr
- masa corporal redus
- sindromul ovarelor polichistice
- valoare mare sau rapid cresctoare a estradiolului > 2500 pg/ml
- dezvoltarea a numeroi foliculi intermediari cu dimensiuni de 10 - 14 mm
- antecedente de Sindrom de Hiperstimulare Ovarian
1. Reacii adverse:
Hipersensibilitate la gonadotrofine sau oricare dintre excipieni
Sindrom de Hiperstimulare Ovarian
2. Co-morbiditi:
- carcinom ovarian, uterin sau mamar
- tumori ale hipotalamusului i hipofizei
- creterea dimensiunilor ovarului sau apariia chisturilor nedatorat bolii
ovariene polichistice
- hemoragii n sfera genital de etiologie necunoscut
- malformaii incompatibile cu sarcina ale organelor sexuale sau fibroame uterine
incompatibile cu sarcina
- insuficien primar ovarian
3. Sarcina i alptarea
4. Menopauza

prescriere pe o durat de timp limitat
n cazul lipsei de rspuns la tratamentul cu gonadotropi sau a unui rspuns
excesiv sau a ntreruperii tratamentului de ctre medicul specialist n cazul apariiei
unei reacii adverse, tratamentul cu follitropinum alfa este reluat la urmtorul ciclu
de tratament.
Numrul de cicluri de tratament este stabilit de ctre medicul specialist n funcie
de rspunsul individual al pacientei.
VIII. Prescriptori
Medici specialiti ginecologi i endocrinologi, cu aprobarea comisiei de la
nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate.
DCI: GANIRELIXUM
I. Definiia afeciunii
II. Tip de tratament

Inseminare Intrauterin cu Stimulare Ovarian
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametri clinico-paraclinici etc.)

Condiia esenial - integritate anatomic i funcional a trompelor uterine.
Ganirelixum se folosete mpreun cu FSH - hormon foliculostimulant
uman recombinant pentru prevenirea descrcrilor premature de hormon
luteinizant (LH) la femeile la care se efectueaz stimulare ovarian.
Infertilitate neexplicat
Infertilitate datorat ostilitii cervicale
Endometrioza uoar
Infertilitate datorat anticorpilor antispermatici

Ganirelixum este folosit pentru a preveni vrful secretor (descrcarea prematur
de LH) la pacientele la care se efectueaz stimularea ovarian. Stimularea
ovarian cu FSH poate ncepe n ziua a 2-a sau a 3-a a ciclului. Ganirelixum
(0.25 mg) se injecteaz subcutanat o dat pe zi, ncepnd cu ziua a 6-a a
administrrii de FSH.
nceperea administrrii de ganirelixum poate fi amnat n absena maturrii
foliculare, totui experiena clinic se bazeaz pe nceperea tratamentului cu
ganirelixum n ziua a 6-a administrrii de FSH. Ganirelixum i FSH trebuie
administrate aproximativ n acelai timp. Cu toate acestea, produsele nu trebuie
amestecate i folosite locuri diferite de injectare.
Ajustrile dozei de FSH trebuie s se fac pe baza numrului i mrimii de
foliculi n curs de maturare, i nu bazat pe valorile estradiolului circulant.
Tratamentul zilnic cu ganirelixum trebuie continuat pn n ziua n care sunt
prezeni suficieni foliculi de mrime adecvat. Maturarea folicular final poate fi
indus prin administrare de gonadotropin corionic uman. Din cauza timpului de
njumtire a produsului ganirelixum, intervalul dintre 2 injecii precum i
intervalul ntre ultima injecie i injecia de hCG nu trebuie s depeasc 30 de
ore, astfel poate aprea o descrcare prematur de LH. Prin urmare, atunci cnd se
injecteaz ganirelixum dimineaa, tratamentul trebuie continuat de-a lungul
perioadei cu gonadotropin, inclusiv n ziua declanrii ovulaiei. Cnd se
injecteaz ganirelixum dup mas, ultima injecie trebuie administrat n dup
amiaza anterioar zilei declanrii ovulaiei.

periodicitate)
Recomandm o doz de 5 fiole/lun, cu posibilitatea compensrii a 3 cicluri
lunare
Tratamentul zilnic cu ganirelixum trebuie continuat pn n ziua n care sunt
prezeni suficieni foliculi de mrime adecvat. Maturarea folicular final poate fi
indus prin administrare de gonadotropin corionic uman.

Hipersensibilitate la substana activ.
Tumori de ovar
Hemoragii vaginale nediagnosticate
Insuficien ovarian primar
Chisturi ovariene sau ovare mrite, fr legtur cu boala ovarelor polichistice
Malformaii ale organelor genitale incompatibile cu sarcina
Fibroame uterine incompatibile cu sarcina
Hipersensibilitate de hormonul GnRH
Insuficiena moderat sau sever a funciei hepatice
Sarcin sau alptare.
- Co-morbiditi:
Reacii adverse:
Ganirelixum poate provoca o reacie cutanat local la locul injectrii (n
principal eritem, cu sau fr edem).
n studii clinice, la o ora dup injectare, incidena a cel puin o reacie local
cutanat, moderat sau sever, pe ciclu de tratament, a fost de 12% la pacientele
tratate cu ganirelixum i 25% la pacientele tratate cu un agonist de GnRH
administrat subcutanat. Reaciile locale dispar n general n 4 ore dup
administrare. Starea de ru a fost raportat la 0.3% din pacieni.
Profil Non-responder:
Vrsta > 40 ani
Istoric de rspuns ovarian slab anterior
Istoric de chirurgie ovarian
AFC redus, volum ovarian redus
Estradiol sczut E2 sub 50 pg/mol
Nivel nalt de FSH n ziua a 3-a cm (peste 20 IU/L)
Nivel sczut de inhibin B (sub 45 PG/MI)
Nivel sczut de AMH - anticorpi antimulerieni (0.2 - 0.5 ng/ml)
Non-compliant:
Nu este cazul.

4 cicluri de tratament
VIII. Prescriptori
Medicii specialiti ginecologi cu competen n tratamentul infertilitii.
Tratamentul necesit aprobarea comisiilor de la nivelul Caselor Judeene de
Asigurri de Sntate.
DCI: LEVONORGESTRELUM
Indicaii: menoragie idiopatic

Sistemul intrauterin cu levonorgestrelum 20 mcg/24h este recomandat n cazul n
care cavitatea uterin nu este deformat, astfel nct inseria sistemului intrauterin s se
fac n condiii optime iar posibilitatea expulziei sistemului s fie diminuat la minimum.

Femei cu menoragie idiopatic: femei care prezint sngerri menstruale funcionale
care depesc 80 de ml cantitativ i 7 zile ca durat.

Sistemul intrauterin cu levonorgestrelum 20 mcg/24h necesit o singur administrare
la 5 ani. Acesta elibereaz n mod constant din rezervorul de pe braul vertical al
sistemului intrauterin 20 micrograme de levonorgestrelum, care asigur timp de cinci ani
efectul terapeutic antimenoragie.

Menoragia se poate monitoriza prin numrul de tampoane utilizate (un tampon normal
reine 5 ml snge) i prin nivelurile hemoglobinei serice la intervale de 3 - 4 luni.

- Reacii adverse:
Reaciile adverse sunt mai dese n timpul primei luni de la inserare i se rresc cu
timpul. Reaciile adverse cel mai frecvent raportate sunt tulburrile menstruale.
Urmtoarele reacii adverse raportate n ordinea frecvenei au fost: cefalee (rar
migren), dureri n etajul abdominal inferior, dureri de spate, afectri cutanate (de
exemplu, acnee, rash i prurit), secreii vaginale, dureri ale snilor, vaginite, depresii sau
alte modificri ale dispoziiei, grea i edeme. Ocazional s-au raportat alte reacii
adverse: cretere n greutate, alopecie sau seboree, hirsutism, meteorism. Reacii
adverse similare au fost raportate cnd sistemul intrauterin cu levonorgestrelum 20
mcg/24h a fost folosit pentru terapia de substituie hormonal n combinaie cu preparate
estrogenice.
Cele mai frecvente reacii adverse la sistemul intrauterin cu levonorgestrelum 20
mcg/24h constau n modificri ale sngerrii menstruale cum sunt: mici sngerri,
scurtarea sau prelungirea perioadei menstruale, sngerri neregulate, oligomenoree,
amenoree, hemoragii abundente, dureri de spate i dismenoree.
Media zilelor cu sngerri mici scade gradat de la 9 la 4 zile n timpul primelor 6 luni
de folosire. Procentajul femeilor care prezint sngerare prelungit (> 8 zile) scade de la
20% la 3% n timpul primelor 3 luni de utilizare. n studiile clinice, n timpul primului an
de utilizare, 17% dintre femei au prezentat amenoree cu durat de cel puin 3 luni.
Cnd este folosit n combinaie cu terapia de substituie hormonal cu preparate
estrogenice, pacientele aflate n perioada de instalare a menopauzei prezint sngerri
mici sau neregulate n primele luni de tratament. Sngerrile scad n intensitate
devenind minime n timpul primului an i 30 - 60% din paciente nu prezint deloc
sngerri.
n cazul eecului tratamentului contraceptiv, se poate instala o sarcin ectopic.
Afeciuni inflamatorii pelvine, care pot fi grave, pot s apar la pacientele care utilizeaz
sistemul intrauterin cu levonorgestrelum 20mcg/24h, dar incidena acestora este mic.
Dispozitivul sau pri din el pot perfora peretele uterin. Se pot dezvolta foliculi mrii
(chisturi ovariene funcionale), care pot fi diagnosticai la aproximativ 12% din femeile
care folosesc sistemul intrauterin cu levonorgestrelum 20mcg/24h.
- Co-morbiditi/Contraindicaii
Hipersensibilitate la levonorgestrelum sau la oricare dintre componenii produsului;
sarcin sau suspiciune de sarcin; afeciuni inflamatorii pelvine acute sau cronice;
infecii ale tractului genital inferior; endometrit postpartum; avort septic n ultimele 3
luni; cervicit; displazie cervical; cancer cervical sau uterin; hemoragie uterin de
etiologie nediagnosticat; anomalii uterine congenitale sau dobndite incluznd
fibroame care deformeaz cavitatea uterin; condiii asociate cu creterea sensibilitii la
infecii; afeciuni hepatice acute sau tumori hepatice.
- Non-responder
- Nu este cazul
- Non-compliant
- Vedei reacii adverse

Sistemul intrauterin cu levonorgestrelum 20mcg/24h se administreaz o dat la cinci
ani. Se poate repeta inseria imediat dup extragerea celui anterior.
VIII. Prescriptori
Medicul specialist de obstetric - ginecologie, cu aprobarea comisiilor de la nivelul
Caselor de Asigurri de Sntate.
DCI: LUTROPINA ALFA
Indicaii ale stimulaiei ovariene n infertilitate:
3. Stimularea dezvoltrii foliculare la femei cu deficit de FSH i LH.
Administrarea concomitent de FSH i LH, tratament de prima intenie.
INDICAII DE ADMINISTRARE DE GONADOTROPI N FUNCIE DE

CLASIFICAREA DISFUNCIILOR OVULATORII (OMS)

estrogeni endogeni. Nivel de prolactin normal. Nivel
FSH sczut, nivel LH sczut (hipogonadism hiopogonadotrop)
Indicaie terapeutic: Administrarea de FSH este indicat dac nu rspund la
maxim trei cicluri de administrare cu clomifen citrat.

Afeciune cronic
Lutropina alfa, n asociere cu hormon foliculostimulant (FSH), este recomandat
pentru stimularea dezvoltrii foliculare la femei cu deficiene de LH i FSH.

- Sex: feminin

La femeile cu deficien de LH i FSH, obiectivul tratamentului cu lutropina alfa
n asociere cu FSH este de a dezvolta un singur folicul de Graaf matur, din care
ovulul va fi eliberat dup administrarea de gonadotropin uman corionic (hCG).
Lutropina alfa trebuie administrat sub forma unor injecii zilnice, concomitent cu
FSH. Pentru aceast indicaie, toat experiena clinic de pn acum cu lutropina
alfa a fost obinut n administrare concomitent cu folitropin alfa.
Lutropina alfa se administreaz subcutanat. Pulberea trebuie reconstituit imediat
nainte de administrare, prin dizolvare cu solvent.
Tratamentul trebuie adaptat la rspunsul individual al pacientei, prin msurarea
dimensiunilor foliculului prin ecografie i a rspunsului estrogenic. Regimul
terapeutic recomandat ncepe cu 75 UI lutropina alfa (un flacon) zilnic, mpreun
cu 75 - 150 UI FSH.
Dac se consider adecvat creterea dozei de FSH, doza trebuie ajustat
preferabil, la intervale de 7 - 14 zile, prin creteri de 37,5 - 75 UI. Este posibil
extinderea duratei stimulrii n orice ciclu de tratament pn la 5 sptmni.
Dup obinerea rspunsului optim, dup 24 - 48 ore de la ultima injecie cu
lutropina alfa i FSH trebuie administrat o injecie unic cu 5000 - 10000 UI hCG.
Se recomand ca pacienta s aib raport sexual n ziua respectiv i n ziua
urmtoare administrrii de hCG.
Deoarece lipsa substanelor cu activitate luteotrop (LH/hCG) dup ovulaie
poate duce la o insuficien prematur a corpului galben, poate fi luat n
considerare i susinerea fazei luteale.
Dac se obine un rspuns excesiv, tratamentul trebuie ntrerupt, iar hCG nu se
va administra. n ciclul urmtor, tratamentul trebuie renceput cu o doz mai mic
de FSH dect n ciclul anterior.
SCHEMA DE TRATAMENT CU LUTROPINA ALFA
1. Administrare de FSH 75 - 150 UI i 75 UI lutropina alfa n zilele: 3, 4, 5, 6, 7

ale ciclului
3. Se menine doza de 75 - 150 UI FSH i 75 UI lutropina alfa n zilele 8, 9 ale
ciclului
5. Administrare hCG 5000 - 10000 UI n ziua a 10-a a ciclului
Se crete doza de FSH cu 37,5 - 75 UI i se menine doza de 75 UI de lutropina
alfa n zilele 8, 9, 10 ale ciclului
Monitorizare: ecografie transvaginal n ziua a 10-a a ciclului (endometru
trilaminar 11 mm, foliculul dominant aproximativ 17 mm)
Administrare hCG 5000 - 10000 UI n ziua a 11-a a ciclului
Se crete doza de FSH cu 37,5 - 75 UI i se menine doza de 75 UI de lutropina
alfa n zilele 11, 12, 13 ale ciclului
Monitorizare: ecografie transvaginal n ziua a 14-a a ciclului (endometru
trilaminar 11 mm, foliculul dominant aproximativ 17 mm)
Administrare hCG 5000 - 10000 UI n ziua a 15-a a ciclului
Poate fi acceptat extinderea duratei de tratament n orice ciclu pn la 5
sptmni.
Dac nu s-a obinut un rspuns optim, tratamentul poate fi ntrerupt.
Tratamentul trebuie renceput n ciclul urmtor cu o doz mai mare de FSH.
n cazul obinerii unui rspuns excesiv:
Tratamentul trebuie oprit, ne se mai administreaz hCG.
Tratamentul trebuie renceput n ciclul urmtor la o doz de FSH mai mic dect
cel anterior.
Parametrii clinici:
Evaluarea cuplului:
a. Anamneza ambilor parteneri:
utilizate i durata de timp, stil de via (fumat, consum de alcool, medicamente,
medicamente (chimioterapie, antihipertensive, sulfasalazin, alcool, nicotin),
scheme de tratament

examenul pelvisului
Hemoleucogram
Grupa sanguin
Ecografie genital
Analize hormonale: TSH, Prolactina, LH, Progesteron, Androgeni, Inhibina B
Laparascopie
Se recomand monitorizare ecografic zilnic la un diametru al foliculului > 14
mm.
administreaz hCG sau r- hCG pentru declanarea ovulaiei
Se recomand raport sexual la 24 i 48 ore dup administrarea de hCG

b. evaluarea numrului i mrimii foliculilor ovarieni:
folicul evolutiv
pmol/l)
- Determinarea pick-ului LH de seric/urinar n ziua 8 - 9 (dac LH > 10 UI/I
- Temperatura bazal
OVARIAN:
Prezena mai mult de 3 foliculi preovulatorii cu dimensiuni de peste 14 mm
diametru.

OVARIAN:



Forma uoar:
Forma medie:
- dispnee
Forma sever:
4. Factori de risc:
- vrsta tnr
- masa corporal redus

1. Reacii adverse:
Hipersensibilitate la gonadotrofine sau oricare dintre excipieni
2. Co-morbiditi:
- carcinom ovarian, uterin sau mamar
- tumori active, netratate ale hipotalamusului i hipofizei
- creterea dimensiunilor ovarului sau apariia chisturilor nedatorat bolii
ovarelor polichistice
- hemoragii n sfera genital de etiologie necunoscut
- malformaii incompatibile cu sarcina ale organelor sexuale sau fibroame uterine
incompatibile cu sarcina
4. Menopauza
unei reacii adverse, tratamentul cu lutropin alfa este reluat la urmtorul ciclu de
tratament.
VIII. Prescriptori
DCI: TIBOLONUM
Menopauza reprezint ncetarea ciclurilor menstruale i simptomatologia ei este

consecina deficitului estrogenic prin declinul funciei hormonale ovariene.
Vrsta de apariie a menopauzei este de 47 - 55 ani (n medie 51 de ani).
Simptomatologia menopauzei cuprinde:
- simptome vasomotorii (apar la cca. 75% dintre femei): valuri de cldur,
palpitaii, tulburri de somn, cefalee
- simptome neuropsihice: astenie, iritabilitate, depresie, dificultate de concentrare
- simptome urogenitale: uscciune vaginal, dispareunie, scderea libido, infecii
recurente de tract urinar, incontinen urinar
- simptome cardiovasculare: creterea incidenei bolii coronariene, alterarea
profilului lipidic cu creterea colesterolului total i a LDL colesterolului i scderea
HDL cholesterol
- osteoporoza i fracturi de fragilitate.
Cel mai important factor de risc pentru pierderea de mas osoas este menopauza
care prin deficitul estrogenic duce la creterea resorbiei osoase; femeile pierd n
cursul vieii cca. 50% din osul trabecular i 30% din osul cortical, iar jumtate se
pierde n primii 10 ani de menopauz. Fracturile osteoporotice (radius, vertebre,
old) reprezint o cauz important de mortalitate i morbiditate.
- tulburri vasomotorii de menopauz (climax simptomatic)
- profilaxia tulburrilor trofice genito-urinare
- prevenirea osteoporozei
Se administreaz femeilor cu menopauz recent instalat (1 - 4 ani), durata
tratamentului este de 1 - 2 ani.
Tibolonum se administreaz oral, n doz de 2,5 mg/zi (un comprimat pe zi).
Evaluarea iniial include:
- istoric familial/personal de: neoplasm mamar, hiperplazie endometrial,
tromboflebit
- examen clinic
- TA
- Glicemie, TGO, TGP
- examen ginecologic
- mamografie
- ecografie utero-ovarian (endometru)
- EKG, examen cardiologie
Monitorizarea tratamentului se va face anual cu: mamografie, examen

ginecologic, ecografie endometru (grosime endometru).
Criterii de excludere din tratament: istoric familial/personal de neoplazii
estrogeno-dependente (sn, endometru), icter, hipertensiune arterial, migrene-
cefalee sever, tromboembolism, sngerri vaginale.
Contraindicaiile terapiei cu tibolonum:

- tumori estrogeno-dependente (sn, endometru)
- HTA
- Diabet zaharat
- Astm bronic
- Lupus eritematos systemic
- Epilepsie
- Migren/cefalee sever
- Otoscleroz
- Sechele AVC, BCI
- Boli hepatice
Prescriptori: medici endocrinologi i ginecologi, iar la recomandarea acestora

pot continua prescripia i medicii de familie pentru perioada stabilit de ctre
medicul specialist.
DCI: FOLLITROPINUM BETA
Anovulaie cronic (inclusiv sindromul ovarelor polichistice)

Nu e cazul.

Disfuncii hipotalamo-pituitare OMS - 2
- Amenoree/oligomenoree
- FSH prezent/sczut
- Prolactin normal
- Ovar polichistic

Exist mari variaii inter i intraindividuale ale rspunsului ovarelor la
gonadotropinele exogene. Acest lucru face imposibil stabilirea unei scheme
uniforme de dozare. Stabilirea unei scheme de dozare necesit ecografie folicular
i monitorizarea concentraiilor plasmatice de estradiol.
Trebuie avut n vedere c n medie doza de FSH eliberat de ctre stilou este cu
18% mai mare comparativ cu o sering convenional, de aceea cnd se schimb de
la sering la stilou, pot fi necesare mici ajustri ale dozei pentru a preveni
administrarea unei doze prea mari.
O schem de tratament secvenial se recomand s nceap cu administrarea
zilnic de 50 IU Puregon, cel puin 7 zile, pn la 14 zile.
Recomandm 14 fiole/lun, maxim 3 cicluri lunare

periodicitate)
Anovulaia cronic:
Dac nu exist nici un rspuns ovarian dup 7 zile, doza zilnic este crescut
treptat pn cnd creterea folicular i/sau concentraiile plasmatice de estradiol
indic un rspuns farmacodinamic adecvat. Este considerat optim o cretere
zilnic a concentraiilor plasmatice de estradiol de 40 - 100%. Apoi se menine
doza zilnic pn cnd se obin condiiile preovulatorii.
Condiiile preovulatorii se obin atunci cnd exist dovada ultrasonografic a
unui folicul dominant de cel puin 18 mm diametru i/sau sunt atinse concentraiile
plasmatice de estradiol de 300 - 900 picograme/ml (1000 - 3000 pmol/l).
De obicei sunt suficiente 7 - 14 zile de tratament pentru atingerea acestui stadiu.
n acest moment se ntrerupe administrarea de follitropinum beta i ovulaia poate
fi indus prin administrarea de gonadotropin corionic uman (HCG).
Doza zilnic trebuie sczut dac numrul foliculilor care rspund la tratament
este prea mare sau concentraiile plasmatice de estradiol cresc prea repede, de
exemplu mai mult dect dublarea zilnic a concentraiilor plasmatice de estradiol
timp de 2 sau 3 zile. Deoarece foliculii de peste 14 mm pot duce la sarcin,
prezena unor foliculi preovulatori multipli care depesc 14 mm semnaleaz riscul
unei sarcini multiple. n acest caz, administrarea de HCG trebuie ntrerupt, iar
sarcina trebuie evitat pentru a preveni o sarcin multipl.

Hipersensibilitate la substana activ.
Tumori de ovar
Hemoragii vaginale nediagnosticate
Insuficien ovarian primar
Chisturi ovariene sau ovare mrite, fr legtur cu boala ovarelor polichistice
Malformaii ale organelor genitale incompatibile cu sarcina
Fibroame uterine incompatibile cu sarcina
- Co-morbiditi:
Reacii adverse:
Reacii locale la locul injectrii, cum ar fi hematom, roea, edem local,
mncrime, majoritatea fiind uoare i trectoare. S-au remarcat foarte rar, reacii
generalizate incluznd eritem, urticarie, erupie cutanat i prurit. n cazuri foarte
rare, ca i la alte gonadotrofine tratamentul poate fi asociat cu trombembolii.
3% din femei pot dezvolta OHSS.
- Profil Non-responder:
Vrsta > 40 ani
Istoric de rspuns ovarian slab anterior
Istoric de chirurgie ovarian
AFC redus, volum ovarian redus
Estradiol sczut E2 sub 50 pg/mol
Nivel nalt de FSH n ziua a 3-a cm (peste 20 IU/L)
Nivel sczut de inhibina B (sub 45 PG/MI)
Nivel sczut de AMH - anticorpi antimulerieni (0.2 - 0.5 ng/MI)
- Non-compliant:
Nu este cazul.
4 cicluri de tratament
VIII. Prescriptori
DCI: SOLIFENACINUM SUCCINAT
Vezica hiperactiv (OAB-overactive bladder) este o afeciune complex caracterizat prin imperiozitate
micional nsoit sau nu de incontinen urinar, asociat de obicei cu polachiurie i nocturie, n absena infeciei
sau a altei patologii dovedite (definiie ICS - Societatea Internaional de Continen).
TIP SIMPTOME PREZENTE
______________________________________________________________________________
| Vezica hiperactiv "uscat"| Imperiozitate micional, de obicei asociat cu |
| | polachiurie i/sau nocturie |
|____________________________|_________________________________________________|
| Vezica hiperactiv "umed" | Imperiozitate micional, de obicei asociat cu |
| | polachiurie i/sau nocturie, |
| | |
| | plus |
| | |
| | Incontinen urinar |
|____________________________|_________________________________________________|
| Vezica hiperactiv cu | Imperiozitate micional, de obicei asociat cu |
| incontinen urinar | polachiurie i/sau nocturie, |
| predominant prin urgen | |
| | plus |
| | |
| | Incontinen mixt avnd ca i component |
| | principal incontinena urinar prin urgen |
|____________________________|_________________________________________________|
| Vezica hiperactiv cu | Imperiozitate micional, de obicei asociat cu |
| incontinen urinar | polachiurie i/sau nocturie, |
| predominant prin stress | |
| | plus |
| | |
| | Incontinen mixt avnd ca i component |
| | principal incontinena urinar de stress |
|____________________________|_________________________________________________|
| Incontinena urinar de | Incontinena urinar la efort, sau dup strnut |
| stress | sau tuse |
|____________________________|_________________________________________________|
| | |
|____________________________|_________________________________________________|
Abrams & Wein. Urology 2000; 55 (5 Suppl): 1 - 2

Tratamentul simptomatic al incontinenei de urgen i/sau frecvenei crescute i urgenei miciunilor, aa cum
pot aprea la pacienii de sex feminin i masculin cu sindromul vezicii urinare hiperactive.

Doze i mod de administrare
Doze
Aduli inclusiv vrstnici
Doza recomandat este de 5 mg solifenacinum succinat o dat pe zi. La nevoie, doza poate fi mrit la 10 mg
solifenacinum succinat o dat pe zi.
Copii i adolesceni
Sigurana i eficacitatea la copii nu au fost nc stabilite. Din acest motiv, solifenacinum succinat nu trebuie
utilizat la copii.
Populaii speciale
Pacieni cu insuficien renal
Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii cu insuficien renal uoar pn la moderat (clearance al
creatininei > 30 ml/min). Pacienii cu insuficien renal sever trebuie tratai cu pruden (clearance creatinin </=
30 ml/min) i nu vor primi mai mult de 5 mg o dat pe zi.
Pacieni cu insuficien hepatic
La pacienii cu insuficien hepatic uoar nu este necesar ajustarea dozei. Pacienii cu insuficien hepatic
moderat (scorul Child-Pugh de 7 - 9)
vor fi tratai cu precauie fr a depi 5 mg o dat pe zi.
Inhibitori poteni ai citocromilor P450 3A4
Doza maxim de solifenacinum succinat se limiteaz la 5 mg pe zi n cazul tratamentului simultan cu
ketoconazol sau ali inhibitori poteni ai CYP3A4 n doze terapeutice, de exemplu ritonavir, nelfinavir, itraconazol.

Efectul maxim al solifenacinum succinat poate fi determinat dup cel puin 4 sptmni.
Rezultatele studiilor clinice au artat un raport favorabil de eficacitate i tolerabilitate pentru Solifenacinum att
n tratamentul pe termen scurt, ct i n tratamentul de lung durat, (ref Con Keller, LindaCardozo, Christopher
Chapple, Francois Haab, Arwin Ridder: Improved Quality of life in patients with overactive bladder symptoms
treated with solifenacin, 2005 BJU International/95, 81 - 85.)
- Contraindicaii
Solifenacinum este contraindicat la
- Pacienii cu retenie urinar, tulburri severe gastro-intestinale (incluznd megacolonul toxic), miastenia gravis,
glaucomul cu unghi ngust i la pacieni cu risc pentru afeciunile de mai sus.
- Pacieni cu hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipienii medicamentului.
- Pacieni sub hemodializ
- Pacieni cu insuficien hepatic sever
Pacieni cu insuficien renal sever sau cu insuficien hepatic moderat, aflai n tratament cu un inhibitor
potent ai CYP3A4, de exemplu: ketoconazol
- Reacii adverse
Ca urmare a efectului farmacologic al solifenacinului, acesta poate produce reacii adverse anticolinergice, n
general uoare pn la moderate. Frecvena reaciilor adverse anticolinergice este dependent de doz.
Cea mai frecvent reacie advers raportat este uscciunea gurii. Acesta a aprut la 11% din pacienii tratai cu 5
mg o dat pe zi i la 22% din pacienii tratai cu 10 mg o dat pe zi, comparativ cu 4% n cazul pacienilor tratai cu
placebo. Severitatea reaciei a fost n general uoar i nu a dus dect ocazional la oprirea tratamentului. n general,
compliana la tratament a fost foarte mare (aproximativ 99%) i aproximativ 90% din pacienii tratai cu Vesicare
au ncheiat perioada de 12 sptmni de tratament incluse n studiu.
Tabelul de mai jos indic informaiile obinute cu solifenacinum succinat n studii clinice.
______________________________________________________________________________
| Clasificarea MedDRA pe | Comune | Neobinuite | Rare |
| sisteme i organe | > 1/100, < 1/10 | > 1/1000, < 1/100 | > 1/10000, |
| | | | < 1/1000 |
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Gastro-intestinale | Constipaie | Reflux | Obstrucia |
| | Grea | gastro-esofagian | colonului |
| | Dispepsie | Uscciunea gtului| Impastarea |
| | Durere abdominal| | fecalelor |
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Infecii i infestri | | Infecii de tract | |
| | | urinar | |
| | | Cistite | |
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Sistem nervos | | Somnolen | |
| | | Disgeuzie | |
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Tulburri oculare | Vedere nceoat| Uscciune ocular | |
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Tulburri generale i la| | Oboseal | |
| locul de administrare | | Edemul membrului | |
| | | inferior | |
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Tulburri toracice, | | Uscciune nazal | |
| respiratorii i | | | |
| mediastinale | | | |
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Tulburri dermatologice | | Piele uscat | |
| i subcutanate | | | |
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Tulburri renale i | | Dificulti | Retenie |
| urinare | | micionale | urinar |
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
Pe parcursul dezvoltrii clinice nu au fost observate reacii alergice. Totui, apariia reaciilor alergice nu poate fi
exclus.
- Co-morbiditi
Atenionri i precauii speciale

nainte de nceperea tratamentului cu solifenacinum succinat, trebuie evaluate alte cauze ale miciunilor frecvente
(insuficien cardiac sau afeciune renal). n cazul infeciei urinare, se va iniia un tratament antibacterian
adecvat.
Solifenacinum succinat se administreaz cu precauie la pacienii cu:
- risc crescut de retenie urinar prin obstrucie subvezical semnificativ clinic.
- tulburri obstructive gastro-intestinale.
- risc de motilitate gastro-intestinal sczut.
- insuficien renal sever (clearance al creatininei </= 30 ml/min), dozele nu vor depi 5 mg la aceti pacieni.
- insuficien hepatic moderat (scorul Child-Pugh de 7 la 9), dozele nu vor depi 5 mg la aceti pacieni.
- administrarea concomitent a unui inhibitor potent al CYP3A4, de exemplu ketoconazol.
- hernie hiatal/reflux gastroesofagian, pacieni sub tratament cu medicamente care exacerbeaz esofagita (cum
ar fi bifosfonai).
- neuropatie autonom.
Sigurana i eficacitatea nu au fost nc stabilite la pacieni cu etiologie neurogenic a hiperactivitii
detrusorului.
Pacienilor cu probleme de intoleran ereditar la galactoz, deficit de Lapp lactaz sau tulburri n absorbia
glucozei-galactozei nu li se va indica acest produs.
Efectul maxim al solifenacinum succinat poate fi determinat dup cel puin 4 sptmni.
Sarcina i alptarea
Sarcina
Nu exist date disponibile de la femei nsrcinate n timpul tratamentului cu solifenacinum. Studiile la animale
nu indic efecte directe nocive asupra fertilitii, dezvoltrii embrionare i fetale sau asupra naterii. Riscul
potenial la om este necunoscut. Ca urmare, se recomand precauie n administrarea la gravide.
Alptare
Nu exist date despre excreia Solifenacinului n laptele matern. La oareci, solifenacinum i/sau metaboliii si
au fost excretai n lapte, determinnd o incapacitate de a supravieui dependent de doz. Ca urmare, utilizarea
solifenacinum succinat se evit n timpul alptrii.
- Non-respondeni
Nu exist date clinice.
- Non-compliani
n general, compliana la tratament a fost foarte mare (aproximativ 99%) i aproximativ 90% din pacienii tratai
cu Vesicare au ncheiat perioada de 12 sptmni de tratament incluse n studiu.
Referin: Rezumatul Caracteristicilor Produsului Vesicare 5 mg i 10 mg
VII. Prescriptori
Medicii specialiti ginecologi, urologi i uroginecologi cu respectarea protocolului actual, iar la recomandarea
acestora pot continua prescripia i medicii de familie pentru perioada stabilit de ctre medicul specialist.
DCI: TOLTERODINUM/SOLIFENACINUM SUCCINAT
Indicaii
Tolterodina i Solifenacin fac parte din arsenalul terapeutic de prim linie,
folosit n tratamentul medicamentos n caz de vezic urinar hiperactiv cu
simptome de incontinen urinar, frecven crescut a miciunilor i
incontinen prin imperiozitate. De asemenea sunt indicate ca i terapie
complementar n tratamentul vezicii neurologice i enurezis nocturn.
Tratament
Doze
Tolterodinum
Pentru comprimatele cu eliberare rapid se administreaz oral 2 mg de dou ori
pe zi. Doza poate fi redus la 1 mg de dou ori pe zi funcie de rspunsul individual
i toleran. Pentru capsulele cu eliberare prelungit se administreaz oral 4 mg o
dat pe zi, doz ce poate fi redus la 2 mg o dat pe zi. Capsulele se nghit ntregi
asociate cu lichide. n caz de reducere semnificativ a funciei renale sau hepatice
nu se administreaz mai mult de 1 mg de dou ori pe zi n cazul comprimatelor cu
eliberare rapid i nu mai mult de 2 mg o dat pe zi pentru capsulele cu eliberare
prelungit.
Solifenacinum
Doza zilnic recomandat este de 5 mg/zi. Dac aceast doz este bine tolerat,
aceasta poate fi crescut pn la 10 mg/zi. Comprimatele de solifenacin se nghit
ntregi, asociate cu lichide. Pentru pacienii cu insuficien renal sau hepatic,
doza zilnic nu trebuie s depeasc 5 mg/zi.
DCI: PASIREOTIDUM
Indicaia:
Tratamentul pacienilor aduli cu boal Cushing pentru care o intervenie
chirurgical nu constituie o opiune terapeutic, sau la care intervenia chirurgical
a euat.
Boala Cushing este o afeciune rar, caracterizat prin hipercortizolism cronic,
datorat unui adenom hipofizar corticotrop hipersecretant de ACTH (hormon
adrenocorticotrop). Boala Cushing se asociaz cu o scdere important a calitii
vieii pacienilor, cu o morbiditate crescut (obezitate central, boal
cardiovascular i hipertensiune arterial, dislipidemie, rezisten la insulin, diabet
zaharat, osteoporoz i risc crescut de fracturi osteoporotice etc.), precum i cu o
mortalitate de patru ori mai mare comparativ cu populaia normal.
I. Criterii de includere n tratamentul cu Pasireotid:

Pacieni aduli (>/= 18 ani) cu boala Cushing activ, n oricare din urmtoarele
situaii:
- Persistena sau recidiva bolii dup intervenia chirurgical (hipofizectomie)
- Intervenia chirurgical nu constituie o opiune terapeutic.
II. Boala Cushing activ este documentat prin:

- Simptomatologia clinic specific (redistribuie centripet a adipozitii,
hipertensiune arterial, facies pletoric, striuri violacei, hirsutism, sindrom
hemoragipar, depresie, tulburri menstruale la femei, disfuncie erectil la brbai,
infertilitate, miopatie proximal, osteoporoz i risc de fracturi de fragilitate,
modificri ale homeostatului glicemic, litiaz renal etc.).
- Valori crescute ale cortisolului plasmatic/cortisolului liber urinar (cel puin
dou msurtori).
- Pierderea ritmului circadian de secreie al glucocorticoizilor (verificat prin
dozarea de cortizol salivar i/sau seric matinal, 8 - 9 a.m. i nocturn, ora 23:00).
- Testul de inhibiie cu Dexametazon 1 mg overnight sau cu Dexametazon n
doz mic: 2 mg x 2 zile cu lipsa supresiei cortizolului plasmatic sub 1,8 g/dl (50
nmol/l).
- Valori ale ACTH-ului plasmatic, recoltat matinal, ora 8 - 9 a.m., peste limita
superioar a normalului.
- Testul de inhibiie cu Dexametazon n doz mare: 8 mg x 2 zile, cu supresia
cortizolului plasmatic peste 50% din valoarea iniial.
- La pacienii care au fost supui hipofizectomiei, examen histopatologic pozitiv
pentru adenomul hipofizar corticotrop, secretant de ACTH.
- n cazul n care este relevant, se pot efectua nainte de iniierea terapiei cu
Pasireotidum i examene imagistice: RMN sau CT hipofizar.
Confirmarea diagnosticului pozitiv se recomand a fi fcut de ctre

endocrinolog, ntr-un centru universitar de endocrinologie specializat.
III. naintea iniierii terapiei cu pasireotid se recomand efectuarea

urmtoarelor investigaii suplimentare (care vor fi utile n monitorizarea
evoluiei pacientului n tratament cu Pasireotidum):
- Evaluarea status-ul glicemic: glicemia a jeun i hemoglobina glicozilat
(HbA1c).
- Enzimele hepatice: TGO, TGP.
- Ecografia de colecist.
- Consultul cardiologic i EKG.
- Evaluarea funciei adenohipofizare (TSH/T4 liber, GH/IGF1), n special n
cazul pacienilor cu boala Cushing care au fost supui chirurgiei transsfenoidale
i/sau iradierii hipofizare.
IV. Contraindicaii pentru includere n tratamentul cu Pasireotidum:

- Pacieni cu boal Cushing care au indicaie de intervenie chirurgical.
- Pacieni cu insuficien hepatic sever.
V. Posologie/Recomandri privind administrarea de Pasireotidum

- Doza iniial recomandat de Pasireotidum este de 0,6 mg, administrat prin
injecie subcutanat, de dou ori pe zi.
- Rezolvarea reaciilor adverse suspectate n orice moment n timpul
tratamentului poate necesita o reducere temporar a dozei de Pasireotidum. Se
recomand reducerea treptat a dozei cu cte 0,3 mg, de dou ori pe zi.
- Tratamentul trebuie continuat att timp ct se observ beneficii clinice sau pn
la apariia unei toxiciti inacceptabile.
- Pasireotidum va fi administrat subcutanat prin autoinjectare. Pacienii trebuie s
primeasc instruciuni de la medic sau de la personalul medical avizat privind
modul de injectare subcutanat a Pasireotidum.
VI. Evaluarea rspunsului la tratamentul cu Pasireotidum
1. La dou luni de la nceperea administrrii tratamentului cu

Pasireotidum, pacienii trebuie evaluai pentru a se identifica beneficiul terapeutic,
prin:
- Examen clinic
- Msurarea cortizolului urinar liber/plasmatic. Pacienii care prezint o reducere
semnificativ a concentraiilor de cortizol liber urinar/plasmatic trebuie s continue
administrarea de Pasireotidum atta timp ct se menine beneficiul terapeutic. Poate
fi avut n vedere o cretere a dozei pn la 0,9 mg, sc de dou ori pe zi, n funcie
de rspunsul la tratament, atta timp ct doza de 0,6 mg a fost bine tolerat de
pacient. Pacienii care nu au rspuns la administrarea Pasireotidum, dup dou luni
de tratament, trebuie avui n vedere pentru ntreruperea tratamentului.
2. Ulterior rspunsul terapeutic se va evalua la fiecare 3 luni de tratament,

prin:
- Examen clinic
- Determinarea cortizolului liber urinar/plasmatic
- Dozarea ACTH
- Examene imagistice numai dac sunt considerate relevante (RMN sau CT)
VII. Monitorizarea posibilelor reacii adverse ale terapiei cu Pasireotidum:
1. Monitorizarea metabolismului glucozei:

- Monitorizarea glicemiei a jeun i a hemoglobinei A1c n timpul tratamentului
trebuie s respecte reguli stricte. La pacienii cu diabet zaharat necontrolat, terapia
antidiabetic trebuie iniiat naintea nceperii tratamentului cu Pasireotid.
Determinarea glicemiei trebuie s fie efectuat n fiecare sptmn n primele
dou pn la trei luni de tratament cu Pasireotidum i ulterior, periodic, dup cum
se impune n funcie de evoluia individual a pacienilor. Suplimentar, trebuie
efectuat monitorizarea glicemiei a jeun la 4 sptmni i a HbA1c la 3 luni de la
oprirea tratamentului cu Pasireotid.
- Dac apare hiperglicemie la un pacient tratat cu Pasireotidum, se recomand
iniierea sau ajustarea tratamentului antidiabetic. Dac hiperglicemia necontrolat
persist n ciuda terapiei antidiabetice adecvate, doza de Pasireotidum trebuie
redus sau tratamentul cu Pasireotidum trebuie ntrerupt.
2. Monitorizarea funciei cardiace pentru riscul de bradicardie i a alungirii

intervalului QT:
- Pacienii cu afeciuni cardiace i/sau factori de risc pentru bradicardie trebuie
atent monitorizai.
- Repetarea periodic a EKG n timpul tratamentului cu Pasireotidum la pacienii
cu risc de a dezvolta alungirea intervalului QT (insuficiena cardiac congestiv,
angina instabil, terapie anti-aritmic, hipokaliemie, hipomagneziemie etc.).
3. Evaluarea funciei hepatice: transaminaze (ALT, AST), bilirubina,
fosfataza alcalin
Testele hepatice trebuie efectuate dup primele 2 sptmni de tratament, apoi
lunar pentru 3 luni i apoi la 6 luni. Creteri importante ale ALT (3 - 5 ori peste
limita superioar a normalului) impun repetarea testelor sptmnal sau chiar la 48
de ore, i n cazul confirmrii creterii acestora se impune oprirea tratamentului cu
Pasireotidum pentru elucidarea cauzei afectrii hepatice.
4. Riscul de litiaz biliar: ecografia de colecist trebuie repetat la 6 - 12 luni n

timpul tratamentului.
5. Monitorizarea funciei adenohipofizare: se efectueaz periodic n timpul

tratamentului atunci cnd evoluia clinic o impune, n special n cazul pacienilor
cu boal Cushing care au fost supui chirurgiei transsfenoidale i/sau iradierii
hipofizare.
VIII. Criterii de ntrerupere a tratamentului:

- Progresia bolii sau pierderea rspunsului terapeutic conform criteriilor de
monitorizare a eficacitii
- Reacii adverse severe (ex. Hiperglicemie necontrolat n ciuda tuturor
msurilor terapeutice recomandate)
- Lipsa de complian a pacientului la terapie/monitorizare a evoluiei sub
tratament
- Lipsa de rspuns dup dou luni de tratament
IX. Prescriptori: Medicii din specialitatea endocrinologie.

DCI: CINACALCET HIDROCLORID
Indicaii
Cinacalacet hidroclorid este recomandat n BCR stadiul 5 dializ, ca terapie de
linia a treia a hiperparatiroidismului sever, n cazuri selecionate:
1. iPTH peste 300 pg/mL (peste 5 x limita superioar a valorii normale a
laboratorului) la dou determinri consecutive n interval de 3 luni;
2. absena corectrii iPTH sub tratamentul cu calcitriolum/alfacalcidolum sau
imposibilitatea continurii terapiei cu acetia datorit hipercalcemiei (calcemie
total corectat > 10.2 mg/dL) i hiperfosfatemiei (> 5.5 mg/dL) recurente chiar
dup reducerea calciului n dializant, optimizarea terapiei de reducere a fosfatemiei
i reducerea dozelor;
3. calcemie total corectat >/= 8,4 mg/dL;
4. aluminemie < 20 g/L sau ntre 20 - 60 g/L, dac testul la desferioxamin
este negativ.
Tratament
inta tratamentului
Controlul hiperparatiroidismului sever (vezi mai sus) i a valorilor calciului i
fosfailor serici (vezi mai sus).
Doze
Doza de iniiere: 30 mg, o dat pe zi, pe cale oral, n timpul meselor sau imediat
dup mas.
Doza de ntreinere: ntre 30 - 180 mg/zi i trebuie individualizat (uzual 60 - 90
mg/zi).
Ajustarea dozei: se face la 2 - 4 sptmni prin creterea secvenial a dozei cu
cte 30 mg pn la atingerea valorilor recomandate ale iPTH (150 - 300 pg/mL),
fr apariia hipocalcemiei: 30 mg/zi -> 30 mg x 2/zi -> 90 mg/zi -> 60 mg x 2/zi -
> 90 mg x 2/zi, n funcie de:
1. n funcie de calcemie (clinic i paraclinic):
a. calcemie total corectat > 8,4 mg/dL - doza de cinacalcet este meninut sau
crescut pentru a atinge obiectivul terapeutic de reducere a iPTH;
b. calcemie total corectat ntre 7,5 - 8,4 mg/dL i/sau apariia semnelor clinice
de hipocalcemie - se reduce doza cinacalcet cu 30 mg/zi, se adaug sau se cresc
dozele srurilor de calciu, se crete concentraia calciului n dializant la 3,5 mEq/L
(1,75 mmol/L), se adaug sau se cresc dozele derivailor vitaminei D (dac
fosfatemia este < 5,5 mg/dL i produsul fosfo-calcic < 55 mg2/dL2). Dac persist
semnele clinice de hipocalcemie i reducerea calcemiei totale corectate dup aceste
msuri terapeutice, va fi ntrerupt temporar administrarea cinacalcet;
c. calcemie total corectat sub 7,5 mg/dL - se ntrerupe temporar administrarea
cinacalcet. Dup creterea calcemiei > 8,4 mg/dL i dispariia semnelor clinice de
hipocalcemie, administrarea cinacalcet poate fi reluat cu doza imediat inferioar
celei pe care o urma bolnavul n momentul incidentului.
2. n funcie de nivelul iPTH seric:
a. ntre 150 - 300 pg/mL - se menine aceeai doz;
b. peste 300 pg/mL - se crete doza cinacalcet treptat, cu cte 30 mg/zi la 2 - 4
sptmni interval, pn la atingerea obiectivului terapeutic, fr apariia
hipocalcemiei;
c. sub 150 pg/mL - se ntrerupe administrarea cinacalcet.
Este recomandat n caz de:
1. Hipocalcemie (calcemia total corectat sub 7,5 mg/dL).
2. Hipocalcemie (calcemie total corectat ntre 7,5 - 8,4 mg/dL) cu semne
clinice persistente de hipocalcemie.
3. iPTH sub 150 pg/mL.
4. Neresponsivitate la cinacalcet:
a. persistena iPTH peste 500 - 800 pg/mL (peste 8 - 12 x limita superioar a
valorii normale a laboratorului) dup ajustarea corect a dozelor de cinacalcet i
utilizarea adecvat a celorlalte mijloace terapeutice recomandate;
b. apariia complicaiilor clinice ale hiperparatiroidismului sever (calcifilaxie,
fracturi n os patologic, ruptura tendonului muchiului cvadriceps, calcificri
metastatice).
Monitorizare
1. Calcemie (calciu ionic seric msurat direct cu electrod specific sau calcemia
total corectat) - sptmnal n fazele de iniiere i ajustare a dozei, apoi lunar;
2. Fosfatemie i produs fosfo-calcic - sptmnal n fazele de iniiere i ajustare a
dozei, apoi lunar;
3. iPTH - lunar n fazele de iniiere i ajustare a dozei, apoi trimestrial;
4. Aluminemie - anual.
Prescriptori
Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu cinacalcet hidrocloric va fi
efectuat de ctre medicii nefrologi, cu aprobarea comisiilor CNAS. Bolnavilor
dializai nu li se pot prescrie i elibera reete prin farmacii cu circuit deschis pentru
cinacalcet hidrocloric, deoarece tratamentul tulburrilor metabolismului mineral
este inclus n serviciul de dializ.
DCI: CETRORELIXUM
Indicaii ale stimulaiei ovariene n infertilitate:

3. Stimularea dezvoltrii foliculare la femei cu deficit sever de FSH i LH.
Administrarea concomitent de FSH i LH, tratament de prim intenie.
CLASIFICAREA DISFUNCIILOR OVULATORII (OMS)

estrogeni endogeni.
Nivel de prolactin normal. Nivel
FSH sczut, nivel LH sczut (hipogonadism hiopogonadotrop)


Afeciune cronic
Prevenirea ovulaiei premature la pacientele aflate n perioada stimulrii
ovariene.
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.).

- Sex: feminin

Cetrorelixum 0,25 mg se administreaz injectabil subcutanat n peretele
abdominal inferior.
Prima administrare de cetrorelixum 0,25 mg trebuie efectuat sub supravegherea
unui medic i n condiii ce permit instituirea de urgen a tratamentului n cazul
apariiei reaciilor alergice/pseudoalergice. Urmtoarea injecie poate fi
autoadministrat dac pacienta este avertizat asupra semnelor i simptomelor care
pot indica hipersensibilitatea, consecinele acesteia i necesitatea unei intervenii
medicale imediate.
Coninutul unui flacon (0,25 mg cetrorelixum) se administreaz injectabil o dat
pe zi, la interval de 24 ore, fie dimineaa, fie seara. Dup prima administrare se
recomand inerea sub observaie a pacientei timp de 30 minute pentru sigurana c
nu apar reacii alergice/pseudoalergice. Msurile de tratament n cazul unor astfel
de situaii trebuie s fie disponibile urgent.
Administrarea matinal: Tratamentul cu cetrorelixum 0,25 mg trebuie nceput n
ziua a 5-a sau a 6-a a stimulrii ovariene (aproximativ la 96 pn la 120 ore dup
iniierea stimulrii ovariene) cu gonadotrofine urinare sau recombinante i se
continu pe tot parcursul tratamentului cu gonadotrofine inclusiv n ziua de
inducere a ovulaiei.
Administrarea de sear: Tratamentul cu cetrorelixum 0,25 mg trebuie nceput n
ziua a 5-a a stimulrii ovariene (aproximativ la 96 ore pn la 108 ore dup
iniierea stimulrii ovariene) cu gonadotrofine urinare sau recombinante i se
continu pe tot parcursul tratamentului cu gonadotrofine pn n seara precedent
zilei de inducere a ovulaiei.
Numrul de cicluri de tratament este variabil n funcie de rspunsul individual la
tratament al pacientei.
SCHEMA DE TRATAMENT CU ANTAGONITI GnRH

(CETRORELIXUM):
1. Administrare de FSH 150 UI n zilele: 2, 3, 4, 5, 6 ale ciclului

2. Administrare de antagonist GnRH (Cetrorelixum): 0,25 mg n ziua 5 sau
6 a ciclului (n funcie de ora administrrii)
4. Administrare de FSH 225 UI i 0,25 mg Cetrorelixum/zi n zilele (5), 6, 7,
8, 9 ale ciclului
trilaminar 10 mm, foliculul dominant > 17 mm)
6. Administrare hCG 10000 UI n ziua a 10-a ciclului

periodicitate)
Parametrii clinici:
Evaluarea cuplului:
a. Anamneza ambilor parteneri:
utilizate i durata de timp, stil de via (fumat, consum de alcool, medicamente,
medicamente (chimioterapie, antihipertensive, sulfasalazin, alcool, nicotin),
scheme de tratament
examenul pelvisului
Hemoleucogram
Grupa sanguin
Ecografie genital

Analize hormonale: TSH, Prolactina, LH, Progesteron, Androgeni, Inhibina B
Laparascopie
Se recomand monitorizare ecografic zilnic la un diametru al folicului > 14
mm.
administreaz hCG sau r- hCG, pentru declanarea ovulaiei
Se recomand raport sexual a doua zi dup administrarea de hCG

b. evaluarea numrului i mrimii foliculilor ovarieni
folicul evolutiv
pmol/l)

- Determinarea pick-ului de LH seric/urinar n ziua 8 - 9 (dac LH > 10 UI/I
- Temperatura bazal

OVARIAN:
Prezena mai mult de 3 foliculi preovulatori cu dimensiuni de peste 14 mm
diametru.

OVARIAN:


Forma uoar:
Forma medie:
- dispnee
Forma sever:

4. Factori de risc:
- vrst tnr
- mas corporal redus
1. Reacii adverse:
Hipersensibilitate la substana activ sau orice analog structural de GnRH,
hormoni peptidici sau oricare dintre excipieni
2. Co-morbiditi: Paciente cu afeciuni renale sau hepatice moderate sau severe
4. Menopauza

unei reacii adverse, tratamentul cu cetrorelixum este reluat la urmtorul ciclu de
tratament n aceleai condiii de prescriere.
VIII. Prescriptori
Medici specialiti ginecologi, endocrinologi cu aprobarea comisiilor de la nivelul
Caselor Judeene de Asigurri de Sntate.
PROTOCOL TERAPEUTIC N ACROMEGALIE I GIGANTISM
I. Criterii de diagnostic:
1. examen clinic endocrinologic: semne i simptome de activitate a bolii:
hiperhidroz, artralgii, astenie, cefalee, extremiti n curs de lrgire i semne date
de expansiunea tumorii hipofizare: sindrom neurooftalmic, cefalee, semne de
insuficien hipofizar etc.
2. determinarea hormonului de cretere (GH) n cursul probei de toleran oral
la glucoz (OGTT) sau GH seric bazal, minim 4 determinri la interval de 4 ore (la
pacienii diabetici)
3. determinarea insulin-like growth factor (IGF1) cu referin fa de grupele de
vrst i sex din Romnia.
4. imagistic - rezonana magnetic nuclear (RMN), tomografie computerizat
(CT) hipofizare sau de regiunea suspectat de tumor
5. Anatomopatologie cu imunohistochimie.
Diagnosticul pozitiv de acromegalie activ se pune pe baza semnelor clinice i

se certific prin GH nesupresibil sub 1 ng/ml n cursul OGTT i IGF1 crescut
pentru vrst i sex (vezi punctul 3 anterior). n cazul pacienilor cu diabet zaharat,
n loc de OGTT se calculeaz media/24 h a GH bazal; o valoare peste 2,5 ng/ml
confirm acromegalia activ cu risc crescut pentru complicaii.
Aceste cut-offuri nu se aplic la pacienii cu vrsta sub 18 ani, la care

rezultatele se vor interpreta n funcie de stadiul pubertar, vrst i sex.
Exist i cazuri de acromegalie cu discordan ntre GH i IGF1, ceea ce nu

exclude tratamentul bolii.
Diagnosticul etiologic se face prin imagistica tumorii hipofizare sau

extrahipofizare, care n majoritatea cazurilor este un macroadenom hipofizar
(diametru > 1 cm), rareori un microadenom.
Diagnosticul de certitudine este cel histopatologic, cu imunohistochimia care

evideniaz celulele somatotrope.
II. Tratament
Obiective:
a. nlturarea tumorii,
b. inhibarea hipersecreiei de GH i normalizarea nivelelor IGF-1,
c. prevenirea sau corectarea complicaiilor pentru a asigura o durat de via
egal cu a populaiei generale.
Metode terapeutice:
1. chirurgia tumorii hipofizare
2. tratamentul medicamentos (de scdere a secreiei de GH, de scdere a IGF1)
3. radioterapia hipofizar
1. Chirurgia hipofizar transsfenoidal este tratamentul de elecie pentru:

- microadenoamele i macroadenoamele hipofizare secretante de GH neinvazive
(fr extensie n sinusul cavernos sau osoas), cu diametrul maxim sub 2 cm
- atunci cnd tumora determin simptome compresive, n absena
contraindicaiilor. Chirurgia transfrontal este foarte rar indicat.
n cazul tumorilor de peste 2 cm a cror evoluie local sau a cror secreie nu
poate fi controlat medicamentos, reducerea volumului tumoral prin chirurgie
hipofizar reprezint o msur necesar pentru controlul adecvat al bolii.
Complicaiile chirurgiei transsfenoidale sunt rare i cuprind: fistula cu scurgere
de lichid cefalorahidian, pareza oculomotorie tranzitorie, deteriorarea cmpului
vizual, afectarea arterei carotide i epistaxisul (apar la mai puin de 1% dintre
pacieni).
Contraindicaiile chirurgiei sunt cardiomiopatia sever cu insuficien cardiac,
boala respiratorie sever sau alte afeciuni cu risc anestezic/chirurgical crescut.
2. Tratamentul medicamentos reprezint prima sau a doua linie de

intervenie terapeutic:
a) Agonitii dopaminergici (bromocriptina, cabergolina). Monoterapia cu

cabergolin s-a dovedit a fi eficace la mai puin de 10% dintre pacieni. Indicaii:
- cnd pacientul prefer medicaia oral - la pacieni cu nivele mult crescute ale
prolactinei i/sau nivele GH i IGF-1 modest crescute - ca terapie adiional la
agonitii de somatostatin la pacienii parial responsivi la o doz maximal, n doz
de 2 - 4 mg/sptmn.
Exist dovezi ca tratamentul cu doze mari de cabergolin pe perioade lungi de
timp sunt asociate cu apariia disfunciilor valvulare cardiace. Dei la pacienii care
primesc dozele convenionale din tumorile hipofizare nu s-au gsit valvulopatii, se
recomand ca pacienii s fie monitorizai prin efectuarea de ecocardiografie.
b) Analogii de somatostatin (octreotid, lanreotid etc.) - se leag de subtipurile 2
i 5 de receptori de somatostatin, avnd efect antisecretor pentru GH i determinnd
scderea volumului tumoral. Ei par a fi echivaleni din punctul de vedere al
controlului simptomatologiei i al scderii hipersecreiei de GH.
Efecte adverse: balonarea i crampele abdominale n primele luni de tratament.
Frecvent apar multipli calculi biliari mici i nmol biliar dar rar se produce
colecistit. Scderea secreiei de insulin cu agravarea diabetului poate surveni la
unii dintre pacieni. Au existat cteva cazuri de pancreatit.
c) Antagonistul receptorului de GH (pegvisomant) - este indicat la pacienii
cu niveluri persistent crescute de GH i IGF-1 n pofida tratamentului maximal cu
alte preparate medicamentoase. Poate fi administrat ca monoterapie sau n
combinaie cu un agonist de somatostatin. Efecte adverse: anomalii ale funciei
hepatice i creterea tumorii (< 2% din pacieni).
3. Radioterapia hipofizar este o metod de a treia linie terapeutic; este
indicat la:
- pacienii la care nu s-a obinut normalizarea nivelurilor hormonale prin
chirurgie i tratament medicamentos n doz maxim timp de 6 luni.
- pacieni la care nu s-a obinut normalizarea nivelurilor hormonale prin
tratament medicamentos n doz maxim timp de 6 luni i au contraindicaii la
chirurgie
- pacieni cu contraindicaii pentru tratamentul medicamentos
Efectele radioterapiei se evalueaz dup o perioad de 10 - 15 ani n cazul
radioterapiei convenionale i 2 - 5 ani n cazul radiochirurgiei stereotactice
(Gamma Knife i Cyber Knife).
Complicaiile radioterapiei: insuficien hipofizar, nevrit optic, complicaii
cerebrovasculare, riscul apariiei unor tumori secundare.
PROTOCOL DE TRATAMENT
Indicaii:
1. n microadenoamele hipofizare (< 10 mm) i tumorile hipofizare cu
diametrul de 10 - 20 mm, chirurgia este tratamentul primar. n cazul n care
rezecia nu este complet, se administreaz tratament medicamentos conform
protocolului (analogi de somatostatin, terapie combinat); dac efectul este parial
dup 6 luni cu doza maxim de tratament medicamentos, se aplic radioterapia i se
continu tratamentul medicamentos pn ce radioterapia are efect (minim 5 ani).
2. n tumorile hipofizare mari (peste 20 mm), fr sindrom neurooftalmic, la
care rata de succes a rezeciei complete a tumorii este de sub 40%, se ncepe cu
terapie medicamentoas (analogi de somatostatin). Dac rspunsul este parial dup
6 luni de tratament cu doza maxim de analog de somatostatin, se recomand
tratamentul chirurgical, pentru reducerea masei tumorale. Dac medicaia i
chirurgia nu normalizeaz producia de GH i/sau IGF1, se adaug radioterapia
supravoltat sau radiochirurgia.
3. n cazul tumorilor cu sindrom neurooftalmic, apoplexie hipofizar sau
hipertensiune intracranian, chirurgia se practic cu prioritate.
III. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU ANALOGI DE

SOMATOSTATIN
1. Categorii de pacieni eligibili

Pacientul prezint acromegalie n evoluie i se ncadreaz n una din
urmtoarele situaii:
A. Pacieni cu macroadenoame hipozare cu diametrul de peste 2 cm,
macroadenoame invazive cu extensie n sinusul cavernos sau osoas, dar care nu
determin efect de compresie pe chiasma optic,
B. Postoperator, n condiiile meninerii criteriilor de acromegalie activ,
indiferent de mrimea tumorii restante,
C. Pacieni operai i iradiai, nevindecai dup dubl terapie,
D. Postiradiere, n primii 10 ani dup radioterapie n condiii de contraindicaie
chirurgical motivat medical i specificat n dosarul pacientului. Pacienii din
aceast categorie pot beneficia de tratament cu analogi de somatostatin n situaia
meninerii contraindicaiei pentru intervenia chirurgical, contraindicaie motivat
medical n dosarul pacientului. Pacienii care au depit 10 ani de la ultima iradiere
hipofizar vor fi reevaluai n vederea terapiei chirurgicale, iar n cazul meninerii
contraindicaiei chirurgicale se va indica o nou cur de radioterapie, dup care pot
redeveni eligibili pentru tratamentul cu analogi de somatostatin.
E. * La pacienii sub 18 ani indicaia, schema de tratament i posologia vor fi
individualizate.
------------
* Cazurile vor fi supuse discuiei n consiliile medicale din centrele universitare
n care se face evaluarea, diagnosticarea i recomandarea terapiei (opinia comisiei
de experi).
2. Evaluri pentru iniierea tratamentului

Vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog dintr-o clinic universitar.
2.1. Evaluarea minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului

(evaluri nu mai vechi de 6 luni):
A. Caracteristici clinice de acromegalie activ, certificate obligatoriu de:
a. Supresia GH n test oral de toleran la glucoz - TOTG (75 g glucoz p.o. la
aduli, respectiv 1,75 g/KgC, maxim 75 g la copii)
_______________________________________________
| data | 0 min | 30 min | 60 min | 120 min |
|___________|_______|________|________|_________|
| Glicemia | | | | |
|___________|_______|________|________|_________|
| GH | | | | |
|___________|_______|________|________|_________|
Interpretare: n acromegalia activ GH seric este peste 1 ng/ml n cursul TOTG,

n toate probele. Acest test nu se va efectua la pacienii cu diabet zaharat.
b. Curba de GH seric n 24 ore (minim 4 probe GH recoltate la intervale de 4
ore) va nlocui TOTG la pacienii cu diabet zaharat. Media GH pe 24 ore >/= 2,5
ng/ml confirm acromegalie activ.
c. IGF1. Cel puin dou valori crescute, n prezena tabloului clinic sugestiv,
susin diagnosticul de acromegalie activ, indiferent de valoarea GH.
d. Confirmarea masei tumorale hipofizare: diagnostic CT sau RMN pentru
localizare: intraselar/cu expansiune extraselar, dimensiuni: diametre maxime -
cranial, transversal.
N.B. Absena restului tumoral la examenul imagistic postoperator n condiiile

criteriilor a. b. sau c. prezente, nu exclude eligibilitatea la tratament.
B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea complicaiilor (susinute prin documente

anexate), a terapiei urmate i a contraindicaiilor terapeutice (susinute prin
documente anexate).
2.2. Evaluri complementare (nu mai vechi de 6 luni) sunt necesare n dosarul
pacientului pentru a preveni i evidenia complicaiile i a indica medicaia
adjuvant.
- Biochimie general: glicemie, hemoglobin glicozilat (la pacienii diabetici),
profil lipidic, transaminaze, uree, creatinin
- Dozri hormonale: prolactin, cortizol plasmatic bazal 8 - 9 a.m. fT4, TSH,
gonadotropi + Estradiol (la femei de vrst fertil) sau gonadotropi + Testosteron 8
- 9 a.m. (la brbai).
- Ex oftalmologic: FO, cmp vizual
- Electrocardiograma (EKG)
- Ecografie colecist
2.3. Evaluri suplimentare pentru depistarea eventualelor complicaii (nu sunt

obligatorii pentru includerea n program, dar au importan pentru prioritizarea
accesului la terapia gratuit, atunci cnd CJAS o cer):
- Consult cardiologic clinic, echocardiografie - criterii pentru complicaiile
cardiovasculare
- Colonoscopie - criteriu pentru depistarea i tratarea polipilor colonici cu
potenial malign
- Polisomnografie cu i fr respiraie sub presiune (CPAP)
- criterii pentru depistarea i tratarea apneei de somn
IV. DOZE
LANREOTID (Lanreotidum PR/Lanreotidum AUTOGEL)
Administrarea se va face n ambulator sau spitalizare de zi (la iniiere), n

exclusivitate de ctre personal medical specializat, sub supraveghere, conform
ghidului de injectare. Medicul curant este obligat s informeze pacientul asupra
eficacitii, reaciilor adverse i vizitelor pentru monitorizarea tratamentului. Pentru
Lanreotidum PR: se recomand nceperea tratamentului cu doza de 30 mg, n
injectare intramuscular la 14 zile. Dac se obine un control terapeutic optim se
poate nlocui Lanreotidum PR 30 mg la 14 zile cu Lanreotidum Autogel 120 mg
subcutanat la 56 zile. n condiii de eficien sczut la Lanreotidum PR 30 mg la
14 zile timp de 3 luni, se va crete doza de Lanreotidum PR la 30 mg la 7 zile sau
Lanreotidum Autogel 120 mg la 28 zile.
OCTREOTID (Octreotidum LAR)
Administrarea se va face n ambulator sau spitalizare de zi (la iniiere), n

exclusivitate de ctre personal medical specializat, sub supraveghere, conform
eficacitii, reaciilor adverse i vizitelor pentru monitorizarea tratamentului.
Se recomand nceperea tratamentului cu doza de 20 mg Octreotidum LAR
administrat intramuscular la intervale de 4 sptmni (28 zile), timp de 3 luni. n
condiii de eficien sczut la aceast doz, se va administra Octreotidum LAR 30
mg la 28 zile. Pentru pacienii insuficient controlai cu doza de Octreotidum LAR
30 mg/28 zile, doza se poate crete la 40 mg/28 zile.
Pentru pacienii cu control clinic al simptomelor de acromegalie, cu
concentraiile de GH sub 1 ng/l i cu nivele sczute de IGF-1 se poate reduce doza
de analogi de somatostatin (octreotidum LAR) sau se poate crete intervalul de
administrare (Lanreotidum PR sau Autogel) la recomandarea medicului
endocrinolog
V. MONITORIZAREA ACROMEGALIILOR N TIMPUL TERAPIEI CU

ANALOGI DE SOMATOSTATIN
Monitorizarea va fi efectuat de un medic specialist endocrinolog, dintr-o
clinic universitar.
tratament):
n primul an de tratament: din 3 n 3 luni pn la stabilirea dozei terapeutice cu
eficacitate optim, apoi evaluri anuale.
Evalurile vor cuprinde:
- GH bazal (minim 4 probe la 4 ore interval sau minim 5 probe la 30 minute
interval) sau GH n TTOG, IGF1 seric, glicemie a jeun i hemoglobina glicozilat
(la pacienii diabetici)
- examen oftalmologic: FO, cmp vizual (la 6 luni de tratament, apoi anual)
- ecografie de colecist (la 6 luni de tratament, apoi anual)
- examene imagistice hipofizare (la 6 luni de tratament, apoi anual)
- EKG i analize curente;
Dup 3 ani de tratament fr ntrerupere, la pacienii cu valori hormonale
normalizate sub tratament (eficiena terapeutic optim), medicaia cu analog de
somatostatin va fi ntrerupt timp de 2 luni, pentru a demonstra persistena bolii
active. Reevaluarea va cuprinde toate cele din evaluarea iniial. Pacienii cu valori
hormonale parial controlate sub tratament vor putea s continue tratamentul fr a
face pauza terapeutic.

Simptomatologie controlat
GH valoare medie pe 24 ore sub 2,5 ng/ml sau GH n TOTG sub 1 ng/ml
IGF1 normal pentru vrst i sex
B. Criterii pentru rspuns parial (incomplet)
Simptomatologie controlat
GH mediu bazal peste 2,5 ng/ml, dar care s-a redus cu peste 50% fa de cel
nregistrat nainte de tratament la media profilului GH pe 24 ore
IGF1 crescut, dar care s-a redus cu > 50% din valoarea iniial
3. Criterii de ineficien terapeutic:

Simptomatologie specific de acromegalie evolutiv sau
media GH seric bazal (minim 4 probe la 4 ore interval) peste 2,5 ng/ml, ale
cror valori nu s-au redus cu peste 50% fa de cele nregistrate nainte de tratament
la media profilului GH pe 24 ore.
IGF1 crescut, care nu s-a redus cu > 50% din valoarea iniial (apreciat cu
aceeai metod de dozare dup acelai standard).
Masa tumoral hipofizar evolutiv.
VI. ALGORITM TERAPEUTIC
A. La iniierea terapiei cu analog de somatostatin avizul Comisiei Casei

Naionale de Asigurri de Sntate va fi dat pentru 6 luni de tratament cu doza
minim de 30 mg Lanreotidum PR la 14 zile sau 20 mg octreotidum LAR la 4
sptmni.
B. Dac dup primele 3 luni de tratament rspunsul este parial, se va cere
Comisiei CNAS avizul pentru administrarea unor doze mai mari: lanreotidum PR
30 mg im la 7 zile sau Lanreotidum Autogel 120 mg sc la 4 sptmni, respectiv
octreotidum LAR 30 mg im la 28 zile.
Pentru Octreotidum LAR, dup 3 luni de tratament cu 30 mg im la 28 zile, dac
rspunsul este parial, se poate cere Comisiei CNAS creterea dozei la 40 mg la 28
zile.
C. Dac sunt ndeplinite criteriile de eficien terapeutic optim, pacientul va
continua cu aceeai doz pn la 3 ani, cu avizul Comisiei CNAS. El va fi evaluat
la 12 luni de la iniierea tratamentului, apoi anual, pentru aprecierea siguranei
tratamentului.
D. Dac dup cel puin 3 luni de doz maxim de tratament cu analog de
somatostatin nu sunt ndeplinite criteriile de eficien terapeutic optim,
medicul curant are obligaia de a propune o msur terapeutic suplimentar, dup
caz:
- schimbarea preparatului de analog de somatostatin n doz maxim
(Octreotidum LAR 40 mg/28 zile cu Lanreotidum Autogel 120 mg/28 zile,
respectiv Lanreotidum PR 30 mg/7 zile sau Lanreotidum Autogel 120 mg/28 zile
cu Octreotidum LAR 40 mg/28 zile)
- asocierea tratamentului cu Cabergolin (agonist dopaminergic) n doz de 2 - 4
mg/spt
- n cazul pacienilor cu rspuns parial la asocierea terapeutic analog de
somatostatin i cabergolin se poate opta pentru tratament combinat: analogi de
somatostatin (Octreotidum LAR doza de 30 mg/28 zile sau Lanreotidum PR 30
mg/7 zile sau Lanreotidum Autogel 120 mg/28 zile) asociat cu Pegvisomant n
doza de 40 mg/sptmn cu posibilitate de cretere pn la 80 mg/sptmn.
Pentru asocierea Pegvisomantului este necesar iradierea hipofizar prealabil, cu
excepia pacienilor tineri, de vrsta fertil (< 40 ani), fr insuficien gonadotrop
la care radioterapia ar putea induce infertilitate.
- n cazul pacienilor fr rspuns la asocierea terapeutic analog de
somatostatin i cabergolin se poate opta pentru tratament cu blocant de receptor
pentru GH ca monoterapie (vezi Criterii de includere pentru tratamentul cu blocani
de receptor al GH: Pegvisomant)
Pentru pacienii cu nivele normalizate ale IGF-1, dup 3 luni de tratament, se
poate ncerca reducerea dozei de pegvisomant/analog de somatostatin, la
recomandarea endocrinologului curant.
- chirurgie (pentru pacienii neoperai, care nu au contraindicaie pentru
chirurgie)
- radioterapie (pentru pacienii anterior operai sau cu contraindicaie pentru
chirurgie) - excepie fcnd pacienii tineri de vrst fertil, operai, fr
insuficien gonadotrop post operatorie, la care radioterapia ar putea induce
infertilitate.
Medicul evaluator va cere avizarea unui alt mijloc terapeutic, avnd obligaia de
a transmite imediat documentaia justificativ ctre comisia Casei Naionale de
Asigurri de Sntate care, dup analiza acesteia, va emite sau nu decizia de
ntrerupere sau schimbare a medicaiei. Pn la obinerea aprobrii Casei Naionale
de Asigurri de Sntate, pacientul va rmne pe schema anterioar de tratament.
c. Dac medicul evaluator constat apariia unor reacii adverse majore la
tratamentul cu analogi de somatostatin sau lipsa de complian a pacientului la
terapie/monitorizare, va transmite imediat comisiei Casei Naionale de Asigurri de
Sntate decizia de ntrerupere a terapiei.
d. Dup 3 ani de tratament fr ntrerupere, n cazul pacienilor cu control
terapeutic optim, medicaia cu analog de somatostatin va fi ntrerupt timp de 2
luni, pentru a demonstra persistena bolii active. Reevaluarea de la 3 ani va
cuprinde toate evalurile iniiale (GH va fi msurat n cursul probei de toleran
oral la glucoz + media GH bazal).
e. n cazul pacienilor cu rspuns parial i al pacienilor cu rspuns optim dar cu
istoric (absena tratamentului chirurgical/radiochirurgical) i investigaii imagistice
hipofizare care susin improbabilitatea vindecrii bolii, medicaia cu analog de
somatostatin nu va fi ntrerupt.
f. Pacienii la care tratamentul cu analogi de somatostatin a fost iniiat conform
criteriului A (macroadenom hipofizar cu diametru > 2 cm) pierd indicaia de
tratament medicamentos atunci cnd tumora a sczut sub 2 cm, cptnd indicaie
chirurgical.
CRITERIILE DE EXCLUDERE (NTRERUPERE) A TRATAMENTULUI

CU ANALOG DE SOMATOSTATIN
Pacieni care nu ntrunesc criteriile de eficacitate terapeutic optim dup 12

luni de tratament (din care 3 luni cu doz maxim) i crora nu li s-a efectuat o
metod terapeutic anti-tumoral complementar (chirurgie sau radioterapie).
Pacienilor cu acromegalie neoperat care au beneficiat 12 luni de tratament cu
analog de somatostatin cu eficien parial (rspuns incomplet); li se va
recomanda chirurgie hipofizar. Dup efectuarea tratamentului chirurgical pacienii
pot redeveni eligibili conform condiiilor de includere.
Apariia reaciilor adverse sau contraindicaiilor la tratamentul cu analog de
somatostatin (trebuie documentate i comunicate comisiei Casei Naionale de
Asigurri de Sntate n cazul acordrii de tratament gratuit).
Compliana sczut la tratament i monitorizare sau comunicarea deficitar a
rezultatelor monitorizrii ctre comisia Casei Naionale de Asigurri de Sntate.
VII. CRITERII DE INCLUDERE PENTRU TRATAMENTUL CU

BLOCANI DE RECEPTOR AL GH: PEGVISOMANT
1. Pacienii cu acromegalie n evoluie, operai, supui radioterapiei, care au

primit (inclui n programul CNAS) tratament cu analogi de somatostatin
(conform protocolului de mai sus) +/- Cabergolina i nu au ndeplinit criteriile de
eficien a tratamentului cu analogi de somatostatin (conform aceluiai protocol).
2. Pacienii cu acromegalie n evoluie, care dei au fost operai i supui
radioterapiei, nu au tolerat tratamentul cu analogi de somatostatin.
NOT: Radioterapia nu este obligatorie la pacienii tineri de vrst fertil,

operai, fr insuficien gonadotrop post operatorie, la care radioterapia ar putea
induce infertilitate.
Aceti pacieni pot beneficia de tratament cu Pegvisomant pe o perioad
variabil, dar fr a depi 10 ani de la terminarea radioterapiei. Evaluarea
obligatorie pentru tratamentul cu pegvisomant este aceiai cu cea pentru
tratamentul cu analogi de somatostatin, plus dovezile ncadrrii n indicaia 1 sau 2
menionat mai sus (dovezi nu mai vechi de 6 luni)
VIII. DOZE PEGVISOMANT
Trebuie administrat subcutanat o doz de ncrcare de 80 mg pegvisomant, sub

supraveghere medical. Apoi, 20 mg pegvisomant reconstituit n 1 ml ap pentru
preparate injectabile trebuie administrat subcutanat, o dat pe zi.
Ajustarea dozei trebuie fcut n funcie de concentraia seric de IGF-I.
Concentraia seric a IGF-I trebuie msurat la fiecare 4 sptmni, iar ajustrile
necesare trebuie fcute prin creterea cu cte 5 - 10 mg/zi, (sau scderea dozei)
pentru a aduce i menine concentraia seric de IGF-I n limitele normale pentru
vrsta i sexul pacientului i pentru meninerea unui rspuns terapeutic optim.
Doza maxim trebuie s nu depeasc 30 mg/zi/administrare.
n cazul n care doza maxim de Pergvisomant (30 mg/zi) nu reuete s
normalizeze nivelul IGF1 se indic asocierea cu Cabergolin n doza de 2 - 4
mg/spt.
IX. Criteriile de eficacitate terapeutic a pegvisomant
Pacienii vor fi ndrumai ctre o clinic universitar, unde se vor efectua:

A. La interval de 4 - 5 sptmni, n primele 6 luni:
a) Determinri de IGF-I pentru ajustarea dozei optime de Pegvisomant, iar
ajustrile necesare trebuie vor fi fcute prin creterea dozei de Pegvisomant cu 5 -
10 mg/zi n paliere lunare, pentru a menine concentraia seric de IGF-I n limitele
normale pentru vrsta i sexul pacientului i pentru meninerea unui rspuns
terapeutic optim.
b) Determinri ale transaminazelor (AST, ALT), criteriu de excludere din
tratament.
B. La fiecare 6 luni:
a) Imagistica - rezonan magnetic nuclear sau tomografie computerizat
hipofizar, pentru supravegherea volumului tumoral n primul an de tratament, apoi
anual;
. b) IGF1 (insulin-like growth factor 1) - criteriu de eficien
. c) Examen oftalmologic: cmp vizual (campimetrie computerizat) i acuitate
vizual pentru supravegherea complicaiilor neurooftalmice, fund de ochi
d) Biochimie general: glicemie, hemoglobin glicozilat, profil lipidic, ALT,
AST, uree, creatinin, fosfatemie, pentru complicaiile metabolice.
C. Anual, n plus fa de investigaiile de la punctul B:
a) Analize hormonale pentru pentru depistarea insuficienei hipofizare: LH i
FSH seric, cortizol, TSH i T4 liber, testosteron/estradiol la pacienii iradiai.
b) Consult cardiologic clinic, EKG, opional echocardiografie pentru
complicaiile de cardiomiopatie
D. Dup 5 ani de tratament fr ntrerupere, n cazul pacienilor cu control
terapeutic optim, medicaia cu pegvisomant va fi ntrerupt timp de 2 luni, pentru a
demonstra persistena bolii active
Not: n cazul pacienilor tratai cu Pegvisomant n monoterapie la care IGF-1 nu

s-a normalizat dup 6 luni de tratament cu Pegvisomant n doza maxim, se poate
opta pentru asocierea terapeutic analog de somatostatin i blocant de receptor de
GH.
X. Criteriile de excludere din programul terapeutic cu pegvisomant

1. Creterea diametrului maxim tumoral hipofizar cu peste 25% din cel iniial +/-
apariia complicaiilor oftalmologice/neurologice
2. Creterea titrului transaminazelor la peste 3 ori valoarea maxim a normalului
3. Lipsa de complian a pacientului/personalului medical la monitorizarea
tratamentului.
XI. PRESCRIPTORI: Tratamentul este iniiat de ctre medicii endocrinologi i

poate fi continuat de medicii de familie, pe baz de scrisoare medical.
DCI: TERIPARATIDUM
I. Criterii de includere n tratamentul cu Teriparatidum

Tratamentul cu Teriparatidum poate fi iniiat i meninut pe o perioad de maxim 24
de luni la:
1. Pacienii cu osteoporoz sever (risc crescut de fractur): femei n
postmenopauz, brbai > 50 ani sau cu hipogonadism, care au:
- scor T </= -2,5 i una sau mai multe fracturi de fragilitate
2. Pacienii (femei n postmenopauz, brbai > 50 ani sau cu hipogonadism) cu
osteoporoz sever (risc crescut de fractur) la care tratamentul antiresorbtiv este
contraindicat, sau necesit a fi ntrerupt datorit reaciilor adverse;
3. Pacieni (femei n postmenopauz, brbai > 50 ani sau cu hipogonadism) cu
osteoporoz sever (risc crescut de fractur) n condiiile lipsei de rspuns la tratament
antiresorbtiv:
- apariia unei fracturi de fragilitate n perioada tratamentului sau
- pierderea de mas osoas msurat prin DXA* > 8% repetat la >/= 1 an.
------------
* examenul DXA trebuie efectuat la acelai aparat.
4. Pacienii (femei, brbai) cu osteoporoz asociat tratamentului sistemic cu

glucocorticoizi: Prednison >/= 5 mg (sau ali glucocorticoizi n doze echivalente) pentru o
perioad >/= 3 luni, i care au:
- Scorul T </= -2,5
sau
- Scor T ntre -1 i -2,5 plus una din urmtoarele:
- o fractur de fragilitate
sau
- minim 3 ali factori de risc clinic (FRAX) din tabel.
5. Pacieni (femei n postmenopauz, brbai > 50 ani sau cu hipogonadism) cu

osteoporoz sever (risc crescut de fractur) care au primit terapie antiresorbtiv minim
5 ani i care au:
- Scor T </= -3
sau
- Scor T ntre -2,5 i -2,9 i asociaz ali 3 factori de risc din tabel.
______________________________________________________________________
________
| Factorii de risc inclui n | Caracteristici |
| calcularea FRAX (WHO) | |
|___________________________________|__________________________________
________|
| Vrsta | > 65 ani la femei |
| | > 70 ani la brbai |
|___________________________________|__________________________________
________|
| IMC | sub 18,5 |
|___________________________________|__________________________________
________|
| Fractur de fragilitate (fracturi | Fractur spontan sau la traumatisme |
| clinice i/sau fracturi | minime aprut n perioada de adult, dup|
| asimptomatice) | 50 ani |
|___________________________________|__________________________________
________|
| Istoric familial de fractur de | Fractur de old la unul dintre prini |
| old | |
|___________________________________|__________________________________
________|
| Fumatul activ | Pacient fumtor n prezent |
|___________________________________|__________________________________
________|
| Artrita reumatoid | Diagnostic confirmat |
|___________________________________|__________________________________
________|
| Osteoporoz secundar | Pacientul prezint o afeciune asociat |
| | cu osteoporoza: diabet zaharat tip 1 |
| | (insulinodependent), osteogenez |
| | imperfect, hipertiroidism vechi, |
| | netratat, hipogonadism sau menopauz |
| | precoce (< 45 ani), malnutriie cronic,|
| | malabsorbie, boal hepatic cronic. |
|___________________________________|__________________________________
________|
| Consumul de alcool | Dac pacientul consum > 3 uniti de |
| Peste 3 uniti/zi | alcool zilnic. O unitate de alcool are |
| | variaii minime n diferite ri, de la |
| | 8 - 10 g alcool (echivalentul este un |
| | pahar standard de bere (285 ml), o |
| | singur msur de trie (30 ml), un pahar|
| | mediu de vin (120 ml), sau o msur de |
| | aperitiv (60 ml). |
|___________________________________|__________________________________
________|
| Corticoterapie oral cu >/= 5 mg/zi Prednison pentru >/= 3 luni |
|______________________________________________________________________
________|
II. Criterii de excludere din tratamentul cu Teriparatidum

1. Pacieni tratai cu Teriparatidum pe durata de 24 luni; se utilizeaz o singur dat
n via.
2. Lipsa de rspuns la tratamentul cu Teriparatidum definit prin:
- apariia unei fracturi de fragilitate dup minim 12 luni de la iniierea tratamentului;
- scderea scorului T fa de valoarea iniial (la acelai aparat, n acelai loc)
msurat la minim 12 luni de la iniierea terapiei.
3. Pacieni non-compliani la tratament cu Teriparatidum (discontinuiti ale terapiei)
4. Pacieni cu contraindicaii conform rezumatului caracteristicilor produsului (RCP),
respectiv:
- copii i adolesceni (cu vrsta sub 18 ani) sau la aduli tineri cu cartilaje epifizare
deschise;
- hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni;
- sarcina i alptarea;
- hipercalcemie preexistent;
- hiperparatiroidismul;
- insuficien renal sever;
- boli osoase metabolice (incluznd hiperparatiroidismul i boala osoas Paget), altele
dect osteoporoza primar sau osteoporoza indus de tratamentul cu glucocorticoizi;
- creteri inexplicabile ale fosfatazei alcaline;
- radioterapie scheletal anterioar sau radioterapie prin implant;
- pacienii cu tumori maligne osoase sau metastaze osoase.
III. Medici prescriptori pentru tratamentul cu medicamente corespunztoare DCI

Teriparatidum
Medici cu specialitatea endocrinologie.
IV. Alte recomandri:
- Pentru iniierea terapiei, medicul curant trebuie s corecteze deficitul de vitamina D
posibil asociat;
- Programe de educare a populaiei privind boala, importana terapiei, costurilor i
necesitii complianei etc.
- Trebuie minimizai factorii ce cresc riscul de cdere: deficit vizual, boli neurologice,
medicaie psihotrop, malnutriie, deshidratare, incontinen urinar cu miciuni
imperioase, covorae i nclri alunecoase, iluminare insuficient a locuinei, obstacole
pe cile de deplasare n locuin, fumatul, consumul de alcool.
V. MONITORIZARE
a) Documente/investigaii obligatorii la INIIEREA tratamentului:

1. Raportul complet al evalurii clinice efectuat de medicul specialist endocrinolog;
2. DXA coloan i/sau DXA old. n condiiile imposibilitii msurrii BMD la nivelul
coloanei lombare i oldului, se va efectua DXA antebra (33% radius);
3. Imagistica - pentru documentarea diagnosticului de fractur vertebral (radiografie
simpl, morfometrie vertebral pe scanare DXA, RMN, CT);
4. Documente medicale justificative pentru alte fracturi de fragilitate nonvertebrale;
5. Tratament anterior pentru osteoporoz dac este cazul;
6. Examene de laborator pentru diagnosticul pozitiv de osteoporoz sever i
excluderea unor cauze secundare (valori teste biochimie funcie de metoda laborator):
- fosfataz alcalin;
- calcemie;
- PTH;
- 25OH vitamina D (;
- cortizol plasmatic;
- TSH, fT4;
- osteocalcina i cross-laps.
b) Reevaluare la 12, respectiv 24 luni:

1. Raport complet, care s conin examen clinic, inclusiv chestionare calitatea vieii;
2. Evaluare morfometric (prin aceeai metod ca i prima dat);
3. DXA coloan i/sau DXA old sau antebra (33% radius);
4. Evaluare biochimic:
- fosfataz alcalin;
- calcemie;
- PTH;
- 25OH vitamina D;
- osteocalcin, cross-laps.
NOTA 1:
- Medicul care prescrie va face evaluare periodic clinic i biochimic la 3, 6, 9
luni n funcie de caz, cu supravegherea toleranei terapiei i asigurarea
complianei, pacientul trebuind s prezinte pen-urile folosite, dovad a complianei la
tratament.
- Medicul curant are obligaia de a ntrerupe tratamentul la pacieni dac:

- identific criterii de excludere;
- au dezvoltat reacie advers, eveniment ce mpiedic eventuala continuare a
tratamentului;
- n caz de necomplian a tratamentului."
PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU TUMORILE NEUROENDOCRINE
Clasificare OMS a tumorilor neuroendocrine gastroenteropancreatice

(2010) (Bosman FT, Cameiro F, Hruban RH, Thelse ND. WHO Classification of
Tumours of the Digestive System, 2010), recunoate urmtoarele categorii de TNE:
1. Tumori neuroendocrine, NET G1 (Ki 67 < 2%)
2. Tumori neuroendocrine, NET G2 (Ki 67 3 - 20%)
3. Carcinoame neuroendocrine, NEC (cu celule mici sau cu celule mari) (Ki 67 >
20%)
4. Carcinoame mixte adeno-neuroendocrine, MANEC
5. Leziuni hiperplazice i preneoplazice - leziuni "tumor-like"
Grading-ul tumoral, pe baza indicelui de proliferare Ki-67, propus de

ENETS (Rindi G, et al. Virchows Arch. 2006; 449:395-401):
____________________________________________________
| | Grading propus pentru TNE |
|______|_____________________________________________|
| Grad | Numr mitotic (10 HPF*)| Indicele Ki-67 (%) |
|______|________________________|____________________|
| G1 | < 2 | </= 2 |
|______|________________________|____________________|
| G2 | 2 - 20 | 3 - 20 |
|______|________________________|____________________|
| G3 | > 20 | > 20 |
|______|________________________|____________________|
* HPF - high power field = 2mm2, cel puin 40 cmpuri evaluate n zona cu cea
mai mare densitate de mitoze
Strategiile terapeutice pentru TNE includ: rezecia chirurgical a tumorii

primitive, terapia cu analogi de somatostatin, imunoterapia (ex interferon),
chimioterapia, radioterapia intit pentru receptorii peptidici (PRRT), tratamentul
local al metastazelor hepatice (chemoembolizare transarterial, distrucia prin
radiofrecvena, rezecia chirurgical), precum i terapii biologice: inhibitorii de
mTOR i inhibitorii de receptori tirozin-kinazici.
Rezecia chirurgical a tumorii trebuie efectuat ori de cte ori tumora este
localizat. Tratamentul cu analogi de somatostatin (Octreotid, Lanreotid)
reprezint un tratament eficace n controlul simptomatologiei de sindrom carcinoid
i cu efect recent dovedit n reducerea volumului tumoral (Octreotid, studiul
PROMID), n cazul TNE G1 i G2, de ans mijlocie, care au progresat. Profilul de
siguran al acestor medicamente este foarte bun, sunt bine tolerate; exist ns i
cazuri rezistente la tratament.
I. CRITERII DE DIAGNOSTIC
1. Examenul histopatologic cu imunohistochimie este mandatoriu

Imunohistochimie pozitiv pentru markerii pan-neuroendocrini: cromogranina A
i sinaptofizina. Enolaza specific neuronal (NSE) i CD56 sunt adesea pozitivi n
TNE-GEP, dar fr a fi specifici acestei entiti tumorale. Obligatoriu pentru
ncadrarea diagnostic i stabilirea grading-ului tumoral este indexul de proliferare
Ki-67.
n cazuri selecionate coloraii specifice pentru hormoni: serotonin, gastrin,
insulin, glucagon, VIP, precum i imunohistochimia pentru receptorii de
somatostatin.
2. Imagistica
Metodele imagistice tradiionale pot evidenia o tumor primar sau metastatic,
fr a putea preciza ns natura neuroendocrin: radiografia toracic, ecografia
abdominal, endoscopia digestiv, superioar sau inferioar, scintigrafia osoas cu
techneiu (dac exist simptomatologie specific). Metodele imagistice pentru
determinarea extinderii bolii sunt: TC torace, abdomen i pelvis, RMN,
echoendoscopia digestiv, bronhoscopia, scintigrama osoas.
Metode cu specificitate mai mare sunt: scintigrafia receptorilor de somatostatin
- Octreoscan, tomografia cu emisie de pozitroni (PET) cu trasori selectivi cum ar
fi 11C-5HTP sau 68Galium. PET-CT cu 18FDG este util uneori n identificarea TNE
slab difereniate, anaplazice.
3. Criterii biochimice umorale

Markerii umorali biochimici relevani: cromogranina A, care reprezint un
marker general de TNE. La tumorile G3 cromogranina A poate fi adesea normal,
dar enolaza specific neuronal poate fi util ca marker general de TNE. Pentru
tumorile carcinoide (de intestin subire) se recomand msurarea 5-HIAA,
serotoninei i a cromograninei A.
Markeri umorali specifici pentru diverse tipuri de tumori neuroendocrine:
gastrin, insulin, glucagon, ACTH like, VIP, calcitonina,
normetanefrine/metanefrine.
4. Clinica
1. Sindromul carcinoid (flush, diaree, obstrucie bronic, cianoz cutanat)
2. Alte manifestri clinice (durere abdominal, obstrucie intestinal, sindrom
Cushing, acromegalie)
3. Asimptomatic
Diagnosticul pozitiv de TNE se stabilete pe baza:
1. Diagnostic histopatologic de TNE cu imunohistochimie pozitiv pentru
cromogranina A, sinaptofizin, NSE i indexul de proliferare KI-67 certific
diagnosticul de TNE i permit o clasificare corelat cu rspunsul la terapie i cu
prognosticul bolii.
2. Confirmare imagistic a tumorii primare i/sau a metastazelor (diagnostic CT,
RMN, echoendoscopia), scintigrafia tip Octreoscan sau PET-CT cu radiotrasori
specifici.
3. Niveluri crescute de cromogranina A i/sau serotonin i acid 5 hidroxiindol
acetic (5-HIAA) cu semnificaie clinic, susin diagnosticul de TNE funcional.
Nivel crescut seric al hormonilor imunoreactivi specifici pancreatici, gastrici,
medulosuprarenali, ai celulelor parafoliculare C tiroidiene sau paraneoplazici, n
cazuri selecionate.
Atragem atenia asupra posibilelor cauze de rezultate fals pozitive ale dozrii de
cromogranina A (medicamente: inhibitori de pomp protonic, antagoniti de
receptori H2, insuficien renal, HTA arterial, insuficien cardiac, ciroz
hepatic, hepatit cronic, pancreatit, gastrit atrofic cronic, sd. de colon iritabil,
artrit reumatoid, BPOC, hipertiroidism, diferite adenocarcinoame etc.).
4. Tumori neuroendocrine cu secreii hormonale specifice. Teste diagnostice
specifice se aplic pentru insulinoame, gastrinoame, feocromocitoame, carcinoame
medulare tiroidiene, cu evidenierea hormonului produs n exces n snge (prin
imunodozri) sau n esutul tumoral (imunohistochimic).
Metode terapeutice:
1. Chirurgia radical n boala local/loco-regional sau citoreducional n boala
avansat/metastatic
2. Tratamentul locoregional al metastazelor prin embolizarea sau
chemoembolizarea arterei hepatice, ablaie prin radiofrecven (RFA), radioterapie
intern selectiv (SIRT)
3. Tratamentul medical cu analogi de somatostatin (Octreotid, Lanreotid), ca
terapie de prim linie n TNE G1 i G2, nemetastazate care au progresat sau cu
metastaze care au progresat sau nu, funcionale sau nefuncionale. TNE care au
progresat sunt TNE cunoscute (rezecate curativ), la care la un bilan imagistic de
urmrire se constat creterea tumorii, apariia recidivei locoregionale sau a
metastazelor.
Nu exist nc nici o indicaie de folosire a analogilor de somatostatin cu scop
adjuvant n TNE G1 sau G2, indiferent de localizarea tumorii primare sau pentru
tratamentul posibilelor metastaze microscopice (ESMO 2012).
4. Chimioterapia sistemic
5. Radioterapia extern pentru metastazele osoase i cerebrale.
6. Radioterapia cu analogi radioactivi de somatostatin: Indiu-DTPA-octreotid,
Ytriu90-DOTATOC i Luteiu177-DOTA-octreotat
7. Tratament medical imunologic cu Interferon
Protocol de tratament
I. Principii
1. Rezecia chirurgical radical sau citoreducional a tumorii primare i
metastazelor este indicaia primar, util n orice moment al evoluiei bolii.
2. Tratamentul chimioterapic este indicat pentru TNE slab difereniate,
anaplazice, dar i pentru TNE pancreatice G1, G2 metastazate.
Se poate asocia cu analogi de somatostatin, dac prezint elemente clinice de
sindrom carcinoid clinic manifest, pentru care analogii de somatostatin devin
terapie adjuvant.
3. Tratamentul cu analogi de somatostatin controleaz eficient simptomatologia
clinic i nivelul seric de hormoni. Studiul PROMID a artat reducerea volumului
tumoral cu Octreotid 30 mg la 4 sptmni n TNE G1 i G2, de ans mijlocie care
au progresat.
4. Radioterapia cu analogi radioactivi de somatostatin (PRRT) este disponibil
n prezent doar n centre europene de referin.
5. Tratamentul medical imunologic cu Interferon.
II. Criterii de includere n tratamentul cu analogi de somatostatin:

Diagnostic histopatologic de tumor neuroendocrin G1/G2, cu
imunohistochimie pozitiv pentru cromogranina A, sinaptofizin, +/- NSE i
obligatoriu index de proliferare Ki-67, funcional sau nefuncional, cu tumora
prezent sau metastaze/resturi tumorale prezente postoperator.
Prezena elementelor clinice de sindrom carcinoid i unul dintre markerii serici
crescui (cromogranina A +/- serotonina seric sau 5-HIAA urinar).
Tumor neuroendocrin slab difereniat, TNE G3, cu condiia s fie nsoit de
elemente clinice de sindrom carcinoid i confirmate de un marker seric cu nivel
crescut.
Tumorile neuroendocrine difereniate, funcionale, cu secreii hormonale
specifice (gastrina, insulina, catecolamine, ACTH like, calcitonina) care pe lng
tratamentul specific acestor tumori (n funcie de hormonul secretat i
imunohistochimia specific), vor necesita i o corecie a unui sindrom clinic
carcinoid asociat (cu serotonina seric crescut) sau care au receptori pentru
somatostatin demonstrai n mas tumoral.
III. Criterii de urmrire terapeutic

a) simptomatologie clinic de sindrom carcinoid
b) markeri serici: cromogranina A, serotonina, 5-HIAA
c) evaluarea volumului tumoral
Prima evaluare se efectueaz dup 3 luni de tratament, apoi la 6 luni de
tratament. Orice mrire a dozei de tratament (n limitele permise de protocol)
necesit reevaluare la 3 luni.
Rezultatele evalurii:
a) ameliorarea/controlarea simptomatologiei clinice
b) scderea concentraiilor plasmatice ale markerilor hormonali
c) stabilizarea/reducerea volumului tumoral, evaluat imagistic
justific meninerea aceleiai doze. n caz contrar se recomand creterea
dozei, n limitele prevzute de protocol.
IV. Posologie
Octreotid (forme cu eliberare prelungit-LAR) 20 sau 30 mg i.m. la fiecare
4 sptmni (28 de zile), cu posibilitatea creterii dozei pn la maxim 60 mg/lun.
Doza iniial este 20 mg, i.m. la fiecare 4 sptmni.
Pentru efectul anti-proliferativ doza iniial recomandat este de 30 mg la
fiecare 4 spt.
- Lanreotid
- Lanreotid PR - 30 mg i.m. la 14 zile, cu posibilitatea creterii dozei la maxim
30 mg i.m. la 7 zile
Doza iniial este de 30 mg Lanreotid PR, i.m. la fiecare 14 zile. n condiiile
unui rspuns nesatisfctor la evaluarea de 3 luni post-terapie, se poate trece la
administrarea de Lanreotid Autogel 120 mg la 28 de zile.
- Lanreotid Autogel 120 mg - soluie injectabil subcutan profund n regiunea
gluteal, cu eliberare prelungit, conine acetat de lanreotid, asigurnd injectarea
s.c. a 120 mg lanreotid. Doza iniial recomandat este de 60 - 120 mg s.c.
lanreotid administrat la interval 28 de zile.
innd cont de variabilitatea sensibilitii tumorilor la analogii de somatostatin,
este recomandat s se nceap tratamentul cu injecii test de analogi de
somatostatin cu aciune scurt (Octreotid 100 g x 3/zi subcutan), pentru a evalua
calitatea rspunsului (simptome legate de tumora carcinoid, secreii tumorale) i
toleran.
Doza iniial este de o injecie de Lanreotid PR 30 mg i.m. la fiecare 14 zile sau
Octreotid LAR 20 mg, i.m. odat pe lun. Doza maxim de Octreotid LAR este de
60 mg/lun, iar de Lanreotid autogel 120 mg/lun.
Administrarea se va face n exclusivitate de ctre personal medical specializat,
sub supravegherea medicului de familie sau a medicului prescriptor, conform
eficacitii, reaciilor adverse i vizitelor pentru monitorizarea tratamentului.
Se face ntr-o clinic universitar de ctre medicul curant endocrinolog sau
oncolog sau gastroenterolog.
Exist obligativitatea nscrierii pacientului de ctre acest medic, n Registrul
Naional de Tumori Endocrine de la Institutul Naional de Endocrinologie, abilitat
de ctre Ministerul Sntii, din momentul n care acesta va deveni funcional.
Perioadele de timp la care se face monitorizarea:
dup trei luni de tratament cu un analog de somatostatin la doza recomandat
de medicul curant
dac se menine controlul terapeutic, cel puin satisfctor, cu preparatul i
doza recomandat anterior, reevaluarea se face la fiecare 6 luni de tratament
dac preparatul i doza recomandat de medicul curant nu este eficient la 3
luni, se poate recomanda creterea dozei, dar nu peste doza maxim recomandat n
protocol, cu reevaluare dup alte 3 luni.
VI. Procedura de avizare a terapiei:

La iniierea terapiei cu analog de somatostatin avizul de principiu al comisiei
CNAS va fi dat pentru 3 luni de tratament, cu doza iniial (vezi Posologia i
Monitorizare)
a) Dac medicul evaluator nu constat necesitatea creterii ritmului acestei doze,
reevalurile se vor face la 6 luni (rezultatele vor fi trimise imediat dup evaluare
comisiei CNAS care va reaviza continuarea tratamentului cu analogi de
somatostatin).
b) Dac medicul evaluator constat la evaluarea de 3 luni necesitatea creterii
dozei el are obligaia de a transmite n 14 zile documentaia justificativ ctre
Comisia CNAS care, dup analiza acesteia, va emite sau nu decizia de modificare a
schemei terapeutice i va solicita evaluarea dup 3 luni a noii doze. Pn la
obinerea aprobrii CNAS, pacientul va rmne pe schema anterioar de tratament.
c) Dac medicul evaluator constat apariia unor reacii adverse majore la
tratamentul cu analogi de somatostatin sau lipsa de complian a pacientului la
terapie/monitorizare va transmite n 14 zile Comisiei CNAS decizia de ntrerupere
a terapiei.
VII. Criterii de ntrerupere a terapiei

progresia bolii, evideniat imagistic, dar n absena simptomatologiei clinice de
sindrom carcinoid
apariia reaciilor adverse severe sau a contraindicaiilor
lipsa de complian la tratament i monitorizare
decesul pacientului
VIII. PRESCRIPTORI: medicii endocrinologi i/sau oncologi i/sau

gastroenterologi.
PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU DIAGNOSTICUL I
TRATAMENTUL COPIILOR CU DEFICIT DE HORMON DE CRETERE
Bolile creterii i dezvoltrii au o mare capacitate de influenare a opiniei publice

tocmai prin impactul lor emoional conjugat cu caracterul lor foarte vizibil
precum i cu prevalena lor considerabil n cadrul patologiei cronice generale
a copilului. Tulburrile de cretere statural prin deficit reprezint statistic cel
puin 2,5% din populaia infantil 3 - 16 ani. Cifra procentual este mare,
chiar foarte mare i ascunde o cohort impresionant de frustrri i de suferina
pur din partea celor de la care societatea este pregtit cel mai puin s suporte -
copiii. Desigur nici frustrrile prinilor nu pot fi neglijate dup cum nici
cheltuielile pe care societatea le face pentru compensarea diferitelor handicapuri
(de la tulburri auxologice la tulburri metabolice) rezultate din neaplicarea
msurilor (tratamentelor) necesare nu pot fi nici ele neglijate.
SCOPUL TRATAMENTULUI CU rhGH LA COPII
Promovarea n termen scurt a unei creteri liniare compensatorii la hipostaturali

Promovarea creterii lineare n termen lung la hipostaturali
Atingerea potenialului genetic i familial propriu fiecrui individ; atingerea
nlimii finale a populaiei normale, dac este posibil
Asigurarea securitii terapeutice
I. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU HORMON DE

CRETERE
I. 1. Categorii de pacieni eligibili pentru tratamentul cu rhGH

I. 1.1. Terapia cu rhGH (somatropinum) este indicat la copiii cu deficien
demonstrabil de hormon de cretere (STH, GH), deficien demonstrabil prin
investigaii biochimice, hormonale i auxologice.
Urmtoarele aseriuni merit luate n consideraie n scopul maximizrii
beneficiului terapeutic:
a. Deficitul statural trebuie s fie 2,5 DS sau mai mare
b. Deficitul statural ntre -2 i -2,5 DS i viteza de cretere n ultimul an cu 2 DS
sub media vrstei sau viteza de cretere n ultimii 2 ani cu 1,5 DS sub media
vrstei.
c. La copiii cu deficit GH dobndit post iradiere sau postoperator creterea
deficitului statural cu 0,5 DS pe an
d. Vrsta osoas trebuie s fie peste 2 ani ntrziere
e. Copilul (n general peste 3 ani) trebuie s aib 2 teste negative ale secreiei GH
(insulina, arginina hidroclorid/arginin hidroclorid-GHRH, clonidina, glucagon-
propranolol, L-DOPA-propranolol) sau 1 test negativ i o valoare a IGF I n ser mai
mic dect limita de jos a normalului pentru vrst.
f. La pacienii de vrsta pubertar n vederea excluderii deficitului tranzitor de
GH se poate efectua priming cu steroizi sexuali naintea testrii GH n dinamic.
Nanismul idiopatic este considerat o tulburare a axului GH - IGF1 i are aceeai
indicaie de principiu dac:
a. au statur mai mic sau egal -3 DS fa de talia medie normal pentru vrst
i sex;
b. statura mai mic de 1,5 DS fa de talia medie parental exprimat n DS
c. au VO normal sau ntrziat fa de vrsta cronologic
d. au IGF 1 normal sau mai mic pentru vrst
e. fr istoric de boli cronice, cu status nutriional normal, la care au fost excluse
alte cauze de faliment al creterii
Sindromul Russell Silver este considerat o deficien de STH cu trsturi
particulare i are aceeai indicaie de principiu.
Aceast indicaie se codific 251

I.1.2. Terapia cu rhGH (somatropin) este recomandabil de asemenea copiilor cu
sindrom Turner i sindrom Noonan (TS i TN). Urmtoarele aseriuni merit
luate n consideraie n scopul maximizrii beneficiului terapeutic:
a. diagnosticul i tratamentul la vrst ct mai mic (nu nainte de 3 ani de vrst,
totui)
b. introducerea la o vrst adecvat a terapiei cu hormoni sexuali.

I.1.3. Terapia cu rhGH (somatropin) este recomandabil la copiii cu insuficien
renal cronic cu condiia s aib:
a. talie </= -2 DS
b. viteza de cretere mai mic de -2 DS/an
c. status nutriional optim
d. anomaliile metabolice minimizate, filtratul glomerular peste 25 ml/min la
nedializai
e. terapia steroid redus la minim.
n timpul terapiei este obligatoriu:
a. Asigurarea unui aport caloric adecvat i a unui aport proteic optim
b. Corectarea anemiei
c. Corectarea acidozei (bicarbonat seric > 22 mEq/l)
d. Tratarea osteodistrofiei renale (Nivelul fosforului seric nu mai mare de 1,5 ori
fa de limita superioar pentru vrst, PTH < 800 pg/ml pentru IRC std 5 i PTH <
400 pg/ml pentru IRC std 2 - 4)
e. Administrare de derivai de vit. D

I.1.4. Terapia cu rhGH (somatropin) la copiii mici pentru vrsta gestaional
(SGA, MVG) este indicat i este parte a acestui ghid. Terapia se administreaz la
copiii care:
a. Au greutatea la natere sub 2 SD sau lungimea sub 2 SD raportat la valorile
normale corespunztoare vrstei gestaionale
b. Au la 4 ani o statur </= -2,5 DS
c. Au vrsta osoas normal/mai mic dect vrsta
d. Au IGF I mai mic sau normal pentru vrst

I.1.5. Consideraii tehnice
a. Standardele antropometrice recomandate sunt ale lui A Prader et al, Helv
Paediatr Acta, 1989. (vezi anexe)
b. Aprecierea vrstei osoase corespunde atlasului Greulich & Pyle, 1959.
c. Valoarea limit (cutoff) pentru GH n cursul testelor este de 10 ng/ml inclus
d. Valorile greutii i lungimii la natere n funcie de vrsta gestaional vor fi
apreciate conform tabelului anexat
e. DS talie medie parental = [(DS talie mam + DS talie tat) / 2] x 0,72
I.2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea

tratamentului cu rhGH
(* evaluri nu mai vechi de 3 luni,
** evaluri nu mai vechi de 6 luni):
a. criterii antropometrice*
b. radiografie pumn mn nondominant pentru vrsta osoas**;
c. dozare IGF I*;
d. dozare GH dup minim 2 teste de stimulare (testele de la punctul 1.1)**.
e. biochimie general: hemogram, glicemie, transaminaze, uree, creatinin*
f. dozri hormonale: explorarea funciei tiroidiene*; atunci cnd contextul clinic
o impune evaluarea funciei suprarenale sau gonadice*.
g. imagistic computer-tomografic sau RMN a regiunii hipotalamo-hipofizare,
epifizare, cerebrale** (la pacienii de la punctul 1.1).
h. n funcie de categoria de pacieni eligibili se mai recomand: teste genetice,
cariotip, filtrat glomerular*, documentarea excluderii altei cauze de hipostatur (a
se vedea fia de iniiere).
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROTOCOLUL DE

TRATAMENT CU SOMATROPINUM LA COPIII CU DEFICIEN
STATURAL
Deficiena statural produce invaliditate permanent dac nu este tratat. n

aceast situaie "prioritizarea" este inacceptabil din punct de vedere etic, dup
normele europene. n cazuri de for, pacienii cu deficien de hormon somatotrop
trebuie s rmn n tratament n orice caz iar n rndurile lor ar trebui s primeasc
tratament cei cu ntrzierile staturale cele mai mari (4 - 6 deviaii standard sub
media vrstei).
III. SCHEMA TERAPEUTIC CU rhGH A COPIILOR CU DEFICIEN

STATURAL
Terapia cu rhGH (somatropin) trebuie iniiat i monitorizat, n toate

circumstanele, de ctre un endocrinolog cu expertiz n terapia cu GH la copii.
Se administreaz somatropin biosintetic n injecii subcutanate zilnice n
dozele recomandate pentru fiecare tip de afeciune - n medie 25 - 75 mcg/kg
corp/zi pn la terminarea creterii (a se vedea mai jos paragraful IV.3. "situaii de
oprire definitiv a tratamentului") sau apariia efectelor adverse serioase (vezi
prospectele). Administrarea preparatelor de somatropin biosimilare se face dup
scheme asemntoare.

URMRITE N MONITORIZAREA COPIILOR DIN PROTOCOLUL
TERAPEUTIC CU rhGH (SOMATROPINUM)
IV.1. Evaluarea i reevaluarea pacienilor se face de ctre un medic specialist

dintr-o clinic universitar de Endocrinologie sau cu compartiment de
endocrinologie cu experien n terapia cu GH (Bucureti, Craiova, Constana, Iai,
Tg. Mure, Cluj, Timioara) numit evaluator.
Se apreciaz la interval de 6 luni urmtorii parametri:
a. auxologici
b. de laborator (hemogram, biochimie, IGF1, funcie tiroidian i dac este
cazul adrenal, gonadic, evaluarea metabolismului glucidic anual n nanismele GH
suficiente);
c. clinic (efecte adverse).
Problemele persistente i necorectabile de aderen la tratament trebuie
considerate parte a procesului de reevaluare.
IV.2. Criterii de apreciere a eficienei terapiei:
n cursul primului an de tratament:
- n GHD un ctig DS talie de cel puin 0,5
- n nanismele GH suficiente un ctig n DS talie de cel puin 0,3
n cursul urmtorilor ani de tratament:
- reducerea progresiv a deficitului statural (DS)
Rezultatul reevalurii poate fi:
Ajustarea dozei zilnice
Oprirea temporar sau definitiv a tratamentului.
Conduita fa de pacienii la care se declaneaz spontan pubertatea (la vrsta
normal) n timpul tratamentului cu somatropin
- se recomand reevaluarea pacientului i ajustarea dozelor n funcie de rezultat
IV.3. Situaii de oprire definitiv a tratamentului pentru promovarea creterii:
- Vrsta osoas 14 ani la fete i 15,5 ani la biei sau
- Viteza de cretere sub 2,5 cm pe an sau
- Refuzul prinilor, al susintorilor legali sau al copilului peste 12 ani
Prescriptori:
medici endocrinologi i/sau medici nefrologi (pentru I. 1.3 - insuficiena renal
cronic) cu aprobarea comisiilor de la nivelul Caselor de Asigurri de Sntate.
Acetia vor asigura supravegherea evoluiei clinice a pacientului, a corectitudinii
administrrii i a complianei ntre evaluri.
DCI: SOMATROPINUM
Sindromul Prader-Willi (SPW) este o afeciune genetic definit prin: hipotonie
neonatal cu marcate dificulti alimentare i deficit de cretere n primele luni de
via, dismorfie facial caracteristic, hipostatur, extremiti mici, obezitate cu
debut n copilrie, hipogonadism, retard mintal uor/moderat i comportament
particular.

Sindromul Prader Willi evolueaz practic n 2 etape mari:
Prima etap caracterizat prin hipotonie marcat i dificulti la alimentare
(copilul necesitnd frecvent gavaj), care duc la cretere insuficient; etapa este
limitat la primele luni de via pn la un an;
A doua etap debuteaz de obicei n jurul vrstei de un an i const n creterea
apetitului cu consum exagerat de alimente care duce la apariia unei obeziti
marcate. Dezvoltarea psiho-motorie este uor/moderat ntrziat.

Hipersensibilitatea la somatotropin sau la oricare dintre excipienii produsului
contraindic nceperea medicaiei cu hormon de cretere.
Diagnosticul de SPW trebuie confirmat prin teste genetice adecvate.
Tratamentul cu hormon de cretere la pacienii cu SPW este indicat a fi nceput
dup vrsta de 2 ani.
Boala afecteaz n mod egal ambele sexe i tratamentul se face la fel la biei i
la fete.
Se recomand ca tratamentul s fie introdus dup realizarea unui bilan: dozarea
hormonului de cretere, msurarea IGF-1, nregistrarea unui traseu
polisomnografic.
La pacienii cu deficit izolat de STH instalat n copilrie (fr manifestri de
boal hipotalamo-hipofizar sau antecedente de iradiere cranian), trebuie
recomandate dou teste n dinamic, exceptndu-i pe cei cu concentraie mic de
IGF-1 (scorul deviaiei standard < 2) la care se poate efectua un singur test.
Valorile limit ale testului n dinamic trebuie s fie stricte.
n sindromul Prader-Willi tratamentul nu este indicat la copiii cu un ritm de
cretere mai mic de 1 cm pe an, dar i la cei la care cartilajele de cretere sunt deja
nchise.
La pacienii aduli cu SPW, experiena privind tratamentul de lung durat este
limitat.
Dac se instaleaz diabetul zaharat, se ntrerupe administrarea de hormon de
cretere.
Nu se recomand nceperea tratamentului n apropierea debutului pubertii.
IV. Tratament (doze, condiii de scdere a dozelor, perioada de tratament)

GENOTROPIN(R) 16 UI (5,3 mg); GENOTROPIN(R) 36 UI (12 mg) -
Somatropinum
Dozele i schema de administrare trebuie s fie individualizate.
Somatropin se administreaz injectabil, subcutanat, iar locul administrrii trebuie
schimbat pentru a preveni lipoatrofia.
n SPW tratamentul duce la mbuntirea creterii i a compoziiei organismului
(raportului mas muscular/esut gras) la copii.
n general, se recomand doza de 0,035 mg somatotropin/kg/zi sau 1 mg
somatotropin/m2/zi. Doza zilnic nu trebuie s depeasc 2,7 mg somatotropin.
Dozele recomandate la copii

_______________________________________________________
| Indicaie | Doza zilnic | Doza zilnic |
| | n mg/kg | n mg/mp |
|________________________|_______________|______________|
| Sindromul Prader-Willi | 0,035 | 1 |
| la copii | | |
|________________________|_______________|______________|
Tratamentul cu hormon de cretere se recomand n general pn la nchiderea

cartilajelor de cretere
Somatropin nu trebuie amestecat cu alte medicamente i trebuie reconstituit
numai cu ajutorul solventului furnizat.

periodicitate)
Monitorizarea tratamentului se realizeaz prin evaluare periodic (la 3 luni), cu
aprecierea creterii i dozarea GH.
n caz de miozit (foarte rar), se administreaz o form de Somatropin fr meta-
cresol.
Somatotropina poate induce rezisten la insulin i, la anumii pacieni,
hiperglicemie. De aceea, pacienii trebuie supravegheai pentru a se evidenia o
eventual intoleran la glucoz.
La pacienii cu diabet zaharat manifest, instituirea tratamentului cu
somatotropina poate necesita ajustarea terapiei antidiabetice.
Se recomand insistent testarea funciei tiroidiene dup nceperea tratamentului
cu somatotropina i dup modificrile dozei.
n cazul deficitului de hormon de cretere secundar tratamentului afeciunilor
maligne, se recomand urmrirea atent a semnelor de recidiv a neoplaziei.
Copiii care chiopteaz n timpul tratamentului cu somatotropin trebuie
examinai clinic privitor la posibile deplasri ale epifizelor la nivelul oldului.
Dac apar cefalee sever/recurent, tulburri de vedere, grea i/sau vrsturi, se
recomand examinarea fundului de ochi pentru evidenierea unui eventual edem
papilar.
La pacienii cu risc crescut pentru diabet zaharat (de exemplu, antecedente
heredo-colaterale de diabet zaharat, obezitate, rezisten sever la insulin,
acanthosis nigricans) trebuie efectuat testul de toleran la glucoz oral.
Doza optim a hormonului de cretere trebuie verificat la fiecare 6 luni.

Somatropin nu trebuie utilizat dac exist semne de activitate tumoral;
tratamentul antitumoral trebuie definitivat naintea nceperii terapiei cu Somatropin.
Somatropin nu trebuie utilizat pentru stimularea creterii la copiii cu nucleii de
cretere epifizari nchii.
Pacienii cu afeciuni acute severe, cu complicaii survenite dup intervenii
chirurgicale pe cord deschis, intervenii chirurgicale abdominale, politraumatisme,
insuficien respiratorie acut sau stri similare, nu trebuie tratai cu Somatropin.
Tratamentul cu Somatropin trebuie ntrerupt n condiiile efecturii transplantului
renal.
Tratamentul cu Somatropin trebuie ntrerupt dac apare sarcina.
VII. Prescriptori
Tratamentul cu Somatropin este indicat a fi prescris de medicii din specialitile
Genetic Medical, Pediatrie sau Endocrinologie.
DCI: IMUNOGLOBULINA NORMAL PENTRU ADMINISTRARE
INTRAVASCULAR
I. Utilizare n condiii de spitalizare de scurt durat ntr-o secie de

neurologie
Indicaii
- Tratamentul de consolidare a remisiunii n neuropatiile imunologice cronice
(polineuropatii inflamatorii cronice demielinizante, neuropatia motorie multifocal,
neuropatiile paraproteinemice, paraneoplazice, vasculitice)
- Tratamentul de consolidare a remisiunii n miopatiile inflamatorii cronice
(polimiozita, dermatomiozita) la pacienii cu efecte adverse sau fr beneficiu din
partea terapiei cu corticosteroizi
- Tratamentul pacienilor cu miastenia gravis rapid progresiv, pentru echilibrare
nainte de timectomie
- Tratamentul afeciunilor paraneoplazice ale sistemului nervos central i al
encefalitei Rasmussen
Doza: 1 - 2 g/kg corp/cur
Durata curei: 2 - 5 zile
Repetiia curelor la 4 - 6 sptmni
II. Utilizare n condiii de spitalizare n secia de neurologie sau terapie

intensiv neurologic
Indicaii
- Tratamentul poliradiculonevritei acute Guillain Barre
- Tratamentul decompensrilor acute ale neuropatiilor cronice demielinizante
autoimune
- Tratamentul acut al crizei miastenice
Doza: 2 g/kg corp/cur
Durata curei: 5 zile
DCI: RIBAVIRINUM
Indicaii
Pacienii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerular membranoas, glomerulonefrit
membrano-proliferativ tip I (crioglobulinemic), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de
complexe imune) confirmate anatomo-patologic i infecie viral cu virusul hepatitei C, cu replicare activ (titruri >
100 ARN VHC copii/mL), cu eRFG > 50 mL/min.
Tratament
inta
Reducerea titrului sau titrului copii ARN VHC/mL cu 2 log sau nedetectabil.
Doze
Ribavirinum, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
________________________________________________________________________
| Stadiul BCR | Ribavirinum |
|__________________________|_____________________________________________|
| 1 - 2 (eRFG > 60 mL/min) | 800 - 1200 mg n dou doze |
|__________________________|_____________________________________________|
| 3 - 4 (eRFG | 400 - 800 mg |
| 15 - 59 mL/min) | (Nu este recomandat cnd eRFG < 50 mL/min) |
|__________________________|_____________________________________________|
| 5 (eRFG < 15 mL/min) | Nu este recomandat |
|__________________________|_____________________________________________|
Dup 3 luni se testeaz rspunsul la terapie: dac rspunsul este pozitiv se continu pn la 12 luni, iar dac este
negativ, se oprete terapia anti-viral.
Monitorizare
Rspunsul la terapia anti-viral la 3 luni (titru copii ARN VHC)
Prescriptori
Medici specialiti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS.
DCI: PEGINTERFERONUM ALFA 2B
Indicaii
Pacienii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerular
membranoas, glomerulonefrit membrano-proliferativ tip I (crioglobulinemic),
glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune)
confirmate anatomo-patologic i infecie cu virusul hepatitei C cu replicare activ
[(titruri > 100 ARN VHC copii/mL)] sau virusul hepatitei B cu replicare viral
activ [AgHbe pozitiv i > 104 copii VHB ADN/mL].
Tratament
inta
Reducerea titrului copii ARN VHC/mL cu 2 log sau nedectabil, sau reducerea
titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 i negativarea AgHBe.
Doze
Peginterferonum alfa 2b, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
____________________________________________________
| Stadiul BCR | Peginterferonum alfa 2b |
|__________________________|_________________________|
| 1 - 2 (eRFG > 60 mL/min) | 1,5 mcg/kg - spt., s.c.|
|__________________________|_________________________|
| 3 - 4 (eRFG | 1 mcg/kg - spt., s.c. |
| 15 - 59 mL/min) | |
|__________________________|_________________________|
| 5 (eRFG < 15 mL/min) | 1 mcg/kg - spt., s.c. |
|__________________________|_________________________|
n infecia cu virusul hepatitei C se testeaz rspunsul la terapie dup 3 luni: dac

rspunsul este pozitiv se continu pn la 12 luni, iar dac este negativ, se oprete
terapia anti-viral.
n infecia cu virusul hepatitei B se testeaz rspunsul la terapie dup 4 luni: dac
terapia anti-viral.
Monitorizare
Rspunsul la terapia anti-viral (virusul hepatitei C) la 3 luni (titru copii ARN
VHC)
Rspunsul la terapia anti-viral (virusul hepatitei B) iniial la 4 luni (titru copii
AdN VHB), apoi la 6 luni.
Prescriptori
DCI: PEGINTERFERONUM ALFA 2A
Indicaii
Tratament
inta
Doze
Peginterferonum alfa 2a, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
_________________________________________________________
| Stadiul BCR | Doza Peginterferonum alfa 2a |
|__________________________|______________________________|
| 1 - 2 (eRFG > 60 mL/min) | 180 mcg/spt., s.c. |
|__________________________|______________________________|
| 3 - 4 (eRFG | 135 mcg/spt., s.c. |
| 15 - 59 mL/min) | |
|__________________________|______________________________|
|__________________________|______________________________|

terapia anti-viral.
terapia anti-viral.
Monitorizare
VHC)
ADN VHB), apoi la 6 luni.
Prescriptori
DCI: LAMIVUDINUM
Indicaii
complexe imune) confirmate anatomopatologic i infecie viral cu virusul hepatitei B, cu replicare activ [AgHbe
pozitiv i > 104 copii VHB ADN/mL].
Tratament
inta
Reducerea titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 i negativarea AgHBe.
Doze
Lamivudinum, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
______________________________________________________________________________
| | eRFG (mL/min) |
| |_________________________________________________________________|
| | >/= 50 | 30 - 50 | 10 - 29 | < 10 | HD |
|____________|_________|_____________|_____________|_____________|_____________|
| Lamivudina | 100 mg | 100 mg | 100 mg | 35 mg | 35 mg |
| | p.o. la | iniial, | iniial, | iniial, | iniial, |
| | 24 ore | apoi 50 mg, | apoi 25 mg, | apoi 15 mg, | apoi 10 mg, |
| | | p.o. la | p.o. la | p.o. la | p.o. la |
| | | 24 ore | 24 ore | 24 ore | 24 ore |
|____________|_________|_____________|_____________|_____________|_____________|
Dup 4 luni se testeaz rspunsul la terapie: dac rspunsul este pozitiv se continu pn la 12 luni la cei AgHBe
pozitiv i nedefinit la cei AgHBe negativ cu monitorizare la 6 luni, iar dac este negativ, se oprete terapia anti-
viral.
Monitorizare
Rspunsul la terapia anti-viral iniial la 4 luni (titru copii ADN VHB), apoi la 6 luni. Apariia rezistenei impune
utilizarea altui anti-viral (adefovirum, entecavirum).
Prescriptori
DCI: DOLUTEGRAVIRUM
Infecia HIV/SIDA este o infecie cu virusul imunodeficienei umane, cronic,
progresiv, care afecteaz i elimin celulele sistemului imun responsabil de
aprarea nespecific, dar mai ales specific. n lipsa unui tratament antiviral,
evoluia este spre deces prin boli infecioase cu germeni oportuniti. Evoluia bolii
grefat de infeciile secundare reprezint o presiune permanent asupra sistemului
de sntate.

Conform definiiei CDC revizuite n 2003, infecia HIV/SIDA recunoate:
stadiul I, cnd limfocitele CD4 sunt > 500/ml sau procentual >/= 29% i nu
sunt manifestri clinice;
stadiul II, cnd limfocitele CD4 sunt ntre 200 i 499/ml sau procentual ntre 14
i 28%;
stadiul III, cnd limfocitele CD4 < 200/ml sau < 14% din nr. total.
Manifestrile clinice pot sugera stadiul imunologic, dar nu sunt obligatorii pentru
ncadrarea ntr-unul din stadii.
Terapia antiviral produce o supresie a replicrii virusului, transformnd infecia
cronic progresiv ntr-o infecie cronic inactiv, eliminnd numeroasele
morbiditi.
n acest sens, n prezent se folosete o asociere de medicamente antivirale din
mai multe clase, care s asigure efectul antiviral i s previn apariia rezistenei -
asociere i secveniere conform ghidurilor naionale i internaionale.
Dolutegravir aparine unei clase noi de medicamente ARV (inhibitori de
integraz), fiind, cronologic, al doilea produs recomandat la noi n ar.
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.):

pacieni aduli i adolesceni cu vrsta de 12 ani i peste, infectai cu HIV-1,
fr rezisten documentat sau suspectat clinic la clasa inhibitorilor de integraz;
naivi la terapia ARV - fr scheme anterioare de tratament;
experimentai la terapia ARV - dar nu la clasa inhibitorilor de integraz i fr
rezisten documentat la aceast clas.
Grupe speciale de pacieni

Copii i adolesceni 12 - 18 ani
Farmacocinetica dolutegravirum la aceast categorie de pacieni infectai cu
HIV-1 i expui tratamentului cu antiretrovirale a indicat c o doza oral de 50 mg
dolutegravirum o dat pe zi a condus la o expunere la dolutegravirum comparabil
cu cea observat la adulii tratai cu dolutegravirum 50 mg pe cale oral, o dat pe
zi.
Vrstnici
Analiza farmacocinetic populaional a dolutegravirum n care s-au folosit date
obinute de la aduli infectai cu HIV-1 a demonstrat c nu a existat niciun efect
clinic relevant din punct de vedere al vrstei asupra expunerii la dolutegravirum.
Insuficien renal
Clearance-ul renal al substanei active nemodificate este o cale minor de
eliminare pentru dolutegravirum. Nu este considerat necesar ajustarea dozei la
pacienii cu insuficien renal.
Dializa: dolutegravirum nu a fost studiat la pacienii care fac dializ.
Insuficien hepatic
Dolutegravirum este metabolizat i eliminat n principal de ficat. Nu este
considerat necesar ajustarea dozei la pacienii cu insuficien hepatic uoar
pn la moderat.
Sarcina
Nu sunt date despre riscul fetal la femeia HIV+ sub terapie cu dolutegravirum.
Testele de laborator nu au artat scderea fertilitii sau risc mutagen.
Sex
Analizele de farmacocinetic populaional care au folosit datele farmacocinetice
cumulate din studiile de faz IIb i de faz III pentru aduli nu au evideniat efecte
clinic relevante din punct de vedere al sexului asupra expunerii dolutegravirum.
Ras
Analizele de farmacocinetic populaional nu au evideniat efecte clinic
relevante din punct de vedere al rasei asupra expunerii dolutegravirum.

Doza recomandat de dolutegravirum este de 50 mg (un comprimat) oral o dat
pe zi, pentru pacienii infectai cu HIV-1.
Modificarea dozelor:
Administrarea concomitent cu etravirin plus inhibitorii de proteaz bustai
(Darunavir/r; Atazanavir/r; Lopinavir/r;) nu necesit ajustarea dozei de
dolutegravirum.
Administrarea concomitent cu etravirin fr inhibitori de proteaz bustai nu se
face n doza de 50 mg/zi.
Administrarea concomitent cu Tipranavir/r; Fosamprenavir/r i Nevirapine nu
se poate face n doza de 50 mg/zi.
Asocierea cu alte clase de medicamente impune verificarea interaciunilor
conform datelor cunoscute. Acest lucru este de altfel valabil pentru toate
medicamentele antiretrovirale i nu numai.
Durata tratamentului ARV este pe toat durata vieii, n condiiile n care se
menine supresia viral ca urmare a eficienei schemei i a complianei pacientului.
n condiiile apariiei eecului virusologic, conduita va fi dat de rezultatele
testelor de rezisten i conform ghidurilor n vigoare.

periodicitate)
Clinic: se impune n primele 2 sptmni posibilitatea apariiei sindromului de
reconstrucie imun sau a reaciilor de hipersensibilizare necunoscute.
Parametrii biochimici:
creatinina seric i enzimele hepatice: ALT, AST, GGTP
de verificat dup 2 sptmni de la iniierea dolutegravirum, apoi la 6 luni
conform ghidurilor n vigoare.
Ambele situaii nu necesit neaprat oprirea schemei n ntregime a
dolutegravirumului, medicul specialist fiind cel care va aciona conform practicii
locale i RCP-ului produselor.
Parametrii imunologici i virusologici:

HIV-RNA, CD4;
la 6 luni de la iniierea schemei de tratament care conine i dolutegravirum.
Obinerea supresiei virale permite continuarea schemei respective. Lipsa unui
rspuns virusologic dup 9 - 12 luni de la iniierea terapiei impune reevaluarea
schemei, conform ghidului naional.

pacienii cu hipersensibilizare cunoscut la substana de baz sau la excipieni;
concomitena unei suferine hepatice cu valori TGP, TGO de 5 ori mai mari
dect valorile normale;
pacienii cu dializ, la care nu sunt date asupra nivelurilor serice de
dolutegravirum.
VII. Reluare tratament (condiii)

Dolutegravirum se poate relua n schema terapeutic, dac:
nu a fost anterior oprit pentru alergie i/sau hipersensibilizare;
testele de rezisten nu documenteaz mutaii specifice care s creasc FC (fold
change).
VIII. Prescriptori
Medicii specialiti n boli infecioase din centrele regionale HIV i din spitalele
de boli infecioase din ar care au dreptul de a prescrie tratament specific n
conformitate cu Hotrrea Guvernului nr. 720/2008, cu modificrile i completrile
ulterioare.
DCI: PEGINTERFERONUM ALFA 2B
Indicaii
Tratament
inta
Doze
Peginterferonum alfa 2b, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
____________________________________________________
| Stadiul BCR | Peginterferonum alfa 2b |
|__________________________|_________________________|
| 1 - 2 (eRFG > 60 mL/min) | 1,5 mcg/kg - spt., s.c.|
|__________________________|_________________________|
| 3 - 4 (eRFG | 1 mcg/kg - spt., s.c. |
| 15 - 59 mL/min) | |
|__________________________|_________________________|
|__________________________|_________________________|

terapia anti-viral.
terapia anti-viral.
Monitorizare
VHC)
AdN VHB), apoi la 6 luni.
Prescriptori
DCI: PEGINTERFERONUM ALFA 2A
Indicaii
Tratament
inta
Doze
Peginterferonum alfa 2a, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
_________________________________________________________
| Stadiul BCR | Doza Peginterferonum alfa 2a |
|__________________________|______________________________|
| 1 - 2 (eRFG > 60 mL/min) | 180 mcg/spt., s.c. |
|__________________________|______________________________|
| 3 - 4 (eRFG | 135 mcg/spt., s.c. |
| 15 - 59 mL/min) | |
|__________________________|______________________________|
|__________________________|______________________________|

terapia anti-viral.
terapia anti-viral.
Monitorizare
VHC)
ADN VHB), apoi la 6 luni.
Prescriptori
DCI: ENTECAVIRUM
Indicaii
Pacienii cu nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerular membranoas, glomerulonefrit
pozitiv i > 104 copii VHB ADN/mL].
Tratament
inta
Doze
Entecavirum, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
______________________________________________________________________________
| | eRFG (mL/min) |
| |__________________________________________________________|
| | >/= 50 | 30 - 50 | 10 - 29 | < 10 | HD |
|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|
| Entecavirum | 0.5 mg | 0.25 mg | 0.15 mg | 0.05 mg | Administrare |
| | p.o. | p.o. | p.o. | p.o. | dup HD |
| | la 24 ore| la 24 ore| la 24 ore| la 24 ore| |
|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|
| Entecavirum | 1 mg p.o.| 0.5 mg | 0.3 mg | 0.1 mg | Administrare |
| (la non-responsivi| la 24 ore| p.o. | p.o. | p.o. | dup HD |
| la lamivudina) | | la 24 ore| la 24 ore| la 24 ore| |
|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|
viral.
Monitorizare
Rspunsul la terapia anti-viral iniial la 4 luni (titru copii ARN VHB), apoi la 6 luni. Apariia rezistenei impune
utilizarea altui anti-viral (adefovirum dipivoxilum).
Prescriptori
Medici specialiti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CNAS.
DCI: ADEFOVIRUM DIPIVOXILUM
Indicaii
pozitiv i > 10^4 copii VHB ADN/mL].
Tratament
inta
Doze
Adefovirum dipivoxilum, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
______________________________________________________________________________
| | eRFG (mL/min) |
| |__________________________________________________________|
| | >/= 50 | 30 - 50 | 10 - 29 | < 10 | HD |
|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|
| Adefovir | 10 mg | 10 mg | 10 mg | ? | 10 mg p.o. |
| | p.o. | p.o. | p.o. | | la 7 zile |
| | la 24 ore| la 48 ore| la 72 ore| | |
|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|
viral.
Monitorizare
utilizarea altui anti-viral (entecavirum).
Prescriptori
DCI: ADEFOVIRUM DIPIVOXILUM
Indicaii
pozitiv i > 10^4 copii VHB ADN/mL].
Tratament
inta
Doze
Adefovirum dipivoxilum, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
______________________________________________________________________________
| | eRFG (mL/min) |
| |__________________________________________________________|
| | >/= 50 | 30 - 50 | 10 - 29 | < 10 | HD |
|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|
| Adefovir | 10 mg | 10 mg | 10 mg | ? | 10 mg p.o. |
| | p.o. | p.o. | p.o. | | la 7 zile |
| | la 24 ore| la 48 ore| la 72 ore| | |
|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|
viral.
Monitorizare
utilizarea altui anti-viral (entecavirum).
Prescriptori
DCI: CASPOFUNGINUM
Indicaii
- sepsis cu scor Carmeli 2 sau 3
- neutropenia febril
Evaluarea riscului - Carmeli

A. Contactul cu sectorul sanitar:
_
1) Fr contact |1|
|_|
_
2) Contact fr proceduri invazive |2|
|_|
_
3) Contacte repetate cu proceduri invazive |3|
|_|
B. Tratament AB:
_
1) Fr AB |1|
|_|
_
2) Cu AB n antecedente |2|
|_|
C. Caracteristicile pacientului:
_
1) Tnr - fr comorbiditi |1|
|_|
_
2) Vrstnic cu comorbiditi |2|
|_|
_
3) Pacient imunodeprimat: |3|
|_|
- AIDS
- BPOC
- Cancer
- BMT
Tratament
Schema de tratament:
Se iniiaz tratamentul cu Caspofungin i dup identificarea agentului etiologic
se aplic principiul dezescaladrii, folosind agentul antifungic cel mai activ.
Doze:
- 70 mg IV n prima zi, apoi 50 mg/zi
DCI: VORICONAZOLUM
Indicaii
- sepsis cu scor Carmeli 2 sau 3
- neutropenia febril
Evaluarea riscului - Carmeli
A. Contactul cu sectorul sanitar:
_ 1) Fr contact |1|
|_|
_
2) Contact fr proceduri invazive |2|
|_|
_
3) Contacte repetate cu proceduri invazive |3|
|_|
B. Tratament AB:
_
1) Fr AB |1|
|_|
_
2) Cu AB n antecedente |2|
|_|
C. Caracteristicile pacientului:
_
1) Tnr - fr comorbiditi |1|
|_|
_
2) Vrstnic cu comorbiditi |2|
|_|
_
3) Pacient imunodeprimat: |3|
|_|
- AIDS
- BPOC
- Cancer
- BMT _____
|sau 3|
|_____|
Tratament
Schema de tratament:
Se iniiaz tratamentul cu voriconazol i dup identificarea agentului etiologic se
aplic principiul dezescaladrii, folosind agentul antifungic cel mai activ
Doze:
- iv: 6 mg/kgc x 2/zi, n prima zi, apoi 4 mg/kgc x 2/zi n aspergiloz i infecii
severe cu alte mucegaiuri. n infeciile severe cu Candida spp.: 3 mg/Kgc x 2/zi.
- oral (comprimate i suspensie):
- Gr. > 40 Kg: 400 mg, po, x 2/zi n prima zi, apoi 200 mg, po, x 2/zi
- Gr. < 40 Kg: 200 mg, po, x 2/zi n prima zi, apoi 100 mg, po, x 2/zi
DCI: ACIDUM CLODRONICUM
I. INDICAII TERAPEUTICE:
Administrare oral:
Tratamentul hipercalcemiei datorate patologiei maligne,
Tratamentul metastazelor osoase osteolitice datorate patologiei maligne.
Administrare n perfuzie i.v.:

Tratamentul hipercalcemiei datorate patologiei maligne.
II. DOZE i MOD DE ADMINISTRARE:
Pentru administrare oral:

Doza zilnic recomandat este de 1600 mg clodronat disodic/zi n priz unic.
Dac este necesar doza se poate crete, ceea ce depete 1600 mg fiind
recomandat a se administra separat (ca o a doua doz).
Deoarece clodronatul disodic este eliminat n principal pe cale renal, trebuie
utilizat cu pruden la pacienii cu insuficien renal, se recomand ca dozajul s
fie redus dup cum urmeaz:
________________________________________________________
| Gradul de | Clearance-ul | Doze |
| insuficien | creatininei | |
| renal | ml/min | |
|______________|________________|________________________|
| Uoar | 50 - 80 ml/min | 1600 mg pe zi (nu este |
| | | recomandat reducerea |
| | | dozelor) |
|______________|________________|________________________|
| Moderat | 30 - 50 ml/min | 1200 mg/zi |
|______________|________________|________________________|
| Sever | < 30 ml/min | 800 mg/zi |
|______________|________________|________________________|
Pentru administrare n perfuzie i.v.:

300 mg clodronat disodic/zi diluat n 500 ml sol. perfuzabil (NaCl 0.9% sau
soluie perfuzabil de glucoz 5%), perfuzie i.v. cel puin 2 ore cteva zile
consecutive pn la normalizarea calcemiei (de obicei 5 zile, nu mai mult de 7
zile).
la pacienii cu insuficien renal, se recomand ca dozajul s fie redus dup
cum urmeaz:
___________________________________________
| Gradul | Clearance-ul | Micorarea |
| insuficienei | creatininei | dozei, |
| renale | ml/min | cu (%) |
|_______________|______________|____________|
| Uoar | 50 - 80 | 25 |
|_______________|______________|____________|
| Moderat | 12 - 50 | 25 - 50 |
|_______________|______________|____________|
| Sever | < 12 | 50 |
|_______________|______________|____________|
III. CONTRAINDICAII:
Hipersensibilitatea cunoscut la bifosfonai
Hipocalcemia
Pacieni tratai cu bifosfonai la care s-a raportat osteonecroza
IV. PRESCRIPTORI: Iniierea se face de ctre medicii din specialitile

oncologie medical sau hematologie, dup caz. Continuarea tratamentului se face
de ctre medicul oncolog sau hematolog, dup caz sau pe baza scrisorii medicale de
ctre medicii de familie desemnai.
DCI: MITOXANTRONUM
Indicaiile tratamentului imunosupresor n scleroza multipl:

forma secundar progresiv a SM
n cazul eecului tratamentului imunomodulator
MITOXANTRONUM (NOVANTRONE) este n prezent singurul

imunosupresor demonstrat i nregistrat oficial de ctre FDA n S.U.A. (i de ctre
alte autoriti naionale, inclusiv de ctre ANM din Romnia) ca modificator al
evoluiei SM
Efectele dovedite ale produsului:

scade frecvena puseelor i/sau invaliditatea clinic
amelioreaz aspectul IRM al leziunilor n formele foarte active de SM
recurent, SM secundar progresiv i SM progresiv-recurent,
dar,
cu riscul reaciilor adverse importante
- hematologice
- cardiotoxicitate sever
(n general ns, dac indicaia terapeutic i evaluarea clinic i biologic sunt
riguros realizate, MITOXANTRONUM este un medicament bine tolerat)
Doza:
12 mg/mp suprafa corporal i.v. o dat la 3 luni
o doz maxim cumulativ de 140 mg/mp suprafa corporal
n total 8 - 12 doze n 2 - 3 ani
(sub monitorizarea atent a funciei cardiace, HLG i funciei hepatice)
Alte tratamente imunosupresoare nu au demonstrat, pn n prezent, prin studii
controlate, eficacitatea n sensul modificrii favorabile a evoluiei S.M. De aceea
ele pot fi folosite doar n cazuri individuale n care medicul curant i asum
responsabilitatea indicaiei i a supravegherii siguranei i eficacitii tratamentului.
DCI: CLOFARABINUM
Indicaie
Tratamentul leucemiei limfoblastice acute (LLA) la copii i adolescenii cu
vrste </= 21 ani la momentul diagnosticului iniial care au suferit o recidiv sau
care sunt refractari la tratament, dup primirea a cel puin dou regimuri anterioare
i pentru care nu exist o alt opiune terapeutic despre care se anticipeaz c va
genera un rspuns durabil.
Copii i adolesceni:
Doza recomandat este de 52 mg/m2 de suprafa corporal, administrat prin
perfuzie intravenoas cu durata de 2 ore zilnic, 5 zile consecutive.
Ciclurile de tratament trebuie repetate la fiecare 2 pn la 6 sptmni (numrate
din prima zi a ciclului precedent), dup revenirea n parametri normali a
hematopoiezei (adic, NAN >/= ,75 x 109/l) i revenirea la normal a funciei
organelor. Poate fi necesar o reducere cu 25% a dozei la pacienii care prezint
toxicitate semnificativ

Urmtorii parametri trebuie s fie monitorizai ndeaproape la pacienii care
urmeaz tratament cu clofarabin:
Hemoleucograma complet i numrtoarea plachetelor trebuie s fie efectuate
la intervale regulate, mai frecvent la pacienii care dezvolt episoade de citopenie.
Funcia renal i hepatic nainte de tratament, n timpul tratamentului activ i
dup tratament. Tratamentul cu clofarabin trebuie ntrerupt imediat n cazul n
care se observ o cretere marcat a valorii creatininei sau bilirubinei.
Statusul funciei respiratorii, tensiunea arterial, echilibrul fluidelor i greutatea
corporal, pe ntreaga durat a perioadei de administrare de 5 zile a clofarabinei,
precum i imediat dup ncheierea ei.
CRITERII DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE
La pacienii la care nu apare o ameliorare hematologic i/sau clinic dup 2

cicluri de tratament, beneficiile i riscurile poteniale asociate cu continuarea
tratamentului trebuie evaluate de ctre medicul curant
Hipersensibilitate la clofarabin sau la oricare dintre excipieni
Pacieni cu insuficien renal sever sau insuficien hepatic sever.
Alptarea trebuie ntrerupt nainte de, n timpul i dup tratamentul cu
clofarabin
La orice pacient care prezint un efect toxic sever pentru a treia oar, toxicitate
sever care nu se remite n decurs de 14 zile (sau un efect toxic invalidant sau care
pune viaa n pericol
Prescriptori: medicii din specialitile hematologie sau oncologie medical,

dup caz, cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de
Sntate
DCI: NELARABINUM
I. DEFINIIA AFECIUNII: leucemie limfoblastic acut cu celule T (LLA-T)

i limfom limfoblastic cu celule T (LL-T).
II. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL SPECIFIC
- Pacieni cu leucemie limfoblastic acut cu celule T (LLA-T) i limfom
limfoblastic cu celule T (LL-T), care nu au rspuns sau au suferit o recdere n
urma tratamentului cu cel puin dou linii de chimioterapie.
III. TRATAMENT (doze, mod de administrare, ajustarea dozelor, perioada de
tratament)
Doze
Nelarabina se administreaz doar pe cale intravenoas i trebuie administrat
numai sub supravegherea unui medic cu experien n utilizarea medicamentelor
citotoxice.
- Doza recomandat de nelarabin pentru aduli este de 1500 mg/m2
administrat intravenos n decurs de peste dou ore n zilele 1, 3 i 5, repetndu-se
la intervale de 21 de zile.
- Doza recomandat de nelarabin pentru copii i adolesceni (cu vrsta mai
mic de 21 de ani) este de 650 mg/m2 administrat intravenos n decurs de peste o
or, timp de 5 zile consecutiv, repetndu-se la intervale de 21 de zile.
Sunt disponibile date limitate de farmacocinetic pentru pacienii cu vrsta sub
4 ani.
Mod de administrare
Nelarabina nu trebuie diluat naintea administrrii. Doza corespunztoare de
nelarabin trebuie transferat ntr-o pung de perfuzie din clorur de polivinil
(PVC) sau acetat de etilvinil (EVA) sau ntr-un recipient din sticl i administrat
intravenos sub forma unei perfuzii cu durata de dou ore la pacienii aduli i cu
durata de o or la copii i adolesceni.
Ajustarea dozelor
Tratamentul cu nelarabin trebuie ntrerupt la primul semn de evenimente
adverse neurologice de grad 2 sau mai mare, stabilite conform Criteriilor
terminologice uzuale pentru evenimente adverse ale Institutului Naional de
Cancer (CTUEA INC).
Amnarea dozelor ulterioare este o posibilitate n cazul altor toxiciti, inclusiv
toxicitatea hematologic.
Numrul de pacieni cu vrsta peste 65 ani crora li s-a administrat tratament
cu nelarabin a fost insuficient pentru a se putea determina dac ei rspund la
tratament ntr-un mod diferit fa de pacienii mai tineri.
Nelarabina nu a fost studiat la pacieni cu insuficien renal sau cu
insuficien hepatic.
Perioada de tratament
Tratamentul va fi administrat atta timp ct se observ un beneficiu clinic sau
pn la apariia unei toxiciti inacceptabile.
IV. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI (PARAMETRII CLINICO-

Se recomand ca pacienii care primesc tratament cu nelarabin s fie observai

atent pentru orice semne sau simptome de toxicitate neurologic.
Hemoleucograma, inclusiv numrul trombocitelor trebuie monitorizate regulat.
Se recomand ca n timpul tratamentului cu nelarabin, pacienii cu insuficien
renal trebuie atent monitorizai pentru apariia reaciilor toxice.
Se recomand hidratare intravenoas conform practicilor medicale standard
pentru abordarea terapeutic a hiperuricemiei n cazul pacienilor cu risc de
sindrom de liz tumoral.
V. CRITERII DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE
Eficiena terapiei se evalueaz pn la apariia unui rspuns complet (numrul

de blati la nivel medular </= 5%, nu au mai aprut alte semne de boal, iar
numrul de celule din sngele periferic s-a refcut complet) sau pn la apariia
unui rspuns complet cu sau fr recuperare hematologic.
VI. CRITERII DE NTRERUPERE A TRATAMENTULUI
Tratamentul cu nelarabin trebuie ntrerupt la primul semn de evenimente

adverse neurologice de grad 2 sau mai mare, stabilite conform Criteriilor
terminologice uzuale pentru evenimente adverse ale Institutului Naional de
Cancer (CTUEA INC).
VII. PRESCRIPTORI
Medicii din specialitile hematologie sau oncologie medical, dup caz, cu
aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate
DCI AZACITIDINUM
1. INDICAII I CRITERII DE INCLUDERE:

(1) Tratamentul pacienilor aduli cu leucemie acut mieloid (LAM) cu 20-30% blati i
linii multiple de displazie, conform clasificrii OMS.
(2) Tratamentul pacienilor aduli cu leucemie mielomonocitar cronic (LMMC) cu 10-
19% blati medulari, fr boal mieloproliferativi neeligibili pentru transplantul de
celule stem hematopoietice.
(3) Tratamentul pacienilor aduli, neeligibili pentru transplantul de celule stem

hematopoietice, cu sindroame mielodisplazice cu risc intermediar-2 i mare, conform
sistemului internaional de punctaj referitor la prognostic (IPSS clasic, Greenberg
1997/98)
2. CRITERII DE EXCLUDERE: sarcin, alptare, tumori maligne hepatice,

hipersensibilitate la produs.
3. TRATAMENT
Dozare i mod de administrare: Azacitidina a fost demonstrat c obine rspunsuri
terapeutice hematologice, prelungete timpul pn la transformare n LAM (unde este
cazul) i crete calitatea vieii.
Doza iniial recomandat pentru primul ciclu de tratament, pentru toi pacienii,
indiferent de valorile iniiale ale parametrilor hematologici de laborator, este de 75 mg/m2
de suprafa corporal, injectat subcutanat, zilnic, timp de 7 zile, urmat de o perioad
de pauz de 21 zile (ciclu de tratament de 28 zile).
Pacienilor trebuie s li se administreze antiemetice ca premedicaie mpotriva greurilor
i a vrsturilor.
Perioada de tratament:Se recomand ca pacienilor s li se administreze cel puin 6
cicluri. ntruct rspunsul se poate instala lent, o evaluare a rspunsului sau eecului
mai devreme de trei luni nu e recomandat.
Tratamentul trebuie continuat att timp ct pacientul beneficiaz de pe urma
tratamentului sau pn la progresia bolii.
4. MONITORIZARE
naintea iniierii tratamentului i naintea fiecrui ciclu terapeutic trebuie investigate
Hemoleucograma complet trebuie efectuat naintea iniierii tratamentului i ori de cte
ori este necesar pentru monitorizarea rspunsului i toxicitii, dar cel puin naintea
fiecrui ciclu terapeutic deoarece tratamentul cu azacitidin este asociat cu citopenii,
mai ales pe perioada primelor dou cicluri.
Evaluarea cardiopulmonar nainte de tratament i pe durata tratamentului este

necesar la pacienii cu antecedente cunoscute de boal cardiovascular sau
pulmonar
funcia hepatic
funcia renal
bicarbonatul seric
semnele i simptomele de hemoragie (gastrointestinal i intracranian) trebuie

monitorizate la pacieni, n special la cei cu trombocitopenie preexistent sau asociat
tratamentului
Investigaii pe parcursul tratamentului

1. Hematologie snge periferic
- hemograma la 2-3 zile (sau la indicaie)
- tablou sanguin la sfritul perioadei de aplazie (L>1000), sau la indicaie
2. Hematologie mduv osoas
- aspirat medular la sfritul perioadei de aplazie, n caz de hemogram normal,
tablou sanguin normal (fr blati) pentru evaluarea raspunsului
3. Biochimie
- uzuale, LDH, acid uric o dat pe sptmn sau mai des, la indicaie
- ionogram - o dat pe sptmn sau mai des, la indicaie
- procalcitonin n caz de febr cu culturi negative
4. Hemostaz - la indicaie
5. Imagistic RX, Eco, CT, RMN - la indicaie
6. Bacteriologie
- hemoculturi ascensiune febril >37,8C (temperatur periferic corespunznd unei
temperaturi centrale de 38,3C), repetat dac persist febra > 72 ore sub tratament
antibiotic
- exudat faringian, examen sput, coproculturi, etc la indicaie
- cultur cateter recomandat ca sistematic la suprimarea cateterului
- test Galactomannan n caz de suspiciune de aspergiloz
La sfritul tratamentului de inducie
1. Hematologie: hemogram, citologie periferic, medulograma, uneori imunofenotipare
2. Citogenetic - cariotipul poate fi util n cazul n care criteriile periferice i medulare de
remisiune complet sunt ndeplinite, in cazul in care au fost documentate modificari
citogenetice anterior inceperii tratamentului
3. Biologie molecular n caz c exist un marker iniial cuantificabil de exemplu
BCR-ABL, care s permit evaluarea bolii reziduale.
La sfritul tratamentului
1. Hematologie: hemogram, citologie,imunologie, medulogram
2. Citogenetic cariotip in cazul in care au fost documentate modificari citogenetice
anterior inceperii tratamentului
3. Biologie molecular dac exista un marker iniial (cuantificabil sau necuantificabil).
n cazul anomaliilor cuantificabile (de exemplu BCR-ABL, se poate face determinare i
pe parcursul tratamentului (la 3 luni)
5. CRITERII DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE
Rspunsul la terapie este monitorizat prin examinarea clinic, hemograme i
medulograme repetate. n timpul aplaziei post chimioterapie de inducie, efectuarea unui
aspirat medular este util pentru a monitoriza rspunsul medular timpuriu sau
persistena celulelor blastice. Parametrii de evaluare a remisiunii complete ce trebuie
monitorizai sunt cei standard pentru leucemii acute (hematopoieza normal, blati sub
5% n mduv, fara corpi Auer, absenta imunofenotipului de celula stem leucemica,
eventual a modificarilor citogenetice sau/si moleculare, unde este cazul).
6. CRITERII DE NTRERUPERE A TRATAMENTULUI
S-au raportat cazuri de fasciit necrozant, inclusiv letale, la pacienii tratai cu
azacitidina. La pacienii care dezvolt fasciit necrozant, tratamentul cu azacitidina
trebuie ntrerupt i trebuie iniiat n cel mai scurt timp tratamentul adecvat.
La pacienii crora li s-a administrat azacitidin s-au raportat reacii grave de
hipersensibilitate. n cazul reaciilor de tip anafilactic, tratamentul cu azacitidin trebuie
ntrerupt imediat i se va iniia un tratament simptomatic adecvat.
7. PRESCRIPTORI
Medici specialisti hematologi (sau, dupa caz, specialisti de oncologie medical, daca in
judet nu exista hematologi)
DCI: DECITABINUM
CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL SPECIFIC
Pacieni aduli cu vrsta de 65 de ani i peste, nou diagnosticai cu leucemie

mieloid acut (LMA) de novo sau secundar, n conformitate cu clasificarea
Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) care nu sunt candidai pentru
chimioterapia standard de inducie, fr comorbiditi cardiace (insuficien
cardiac congestiv sever sau boal cardiac instabil clinic)
Hipersensibilitate la decitabin sau la oricare dintre excipieni.
insuficien cardiac congestiv sever
boal cardiac instabil clinic

Decitabina se administreaz prin perfuzie intravenoas.
ntr-un ciclu de tratament, decitabina se administreaz n doz de 20 mg/m2
suprafa corporal, prin perfuzie intravenoas cu durata de 1 or, cu repetare
zilnic timp de 5 zile consecutive (de exemplu, un total de 5 doze per ciclu de
tratament). Doza zilnic total nu trebuie s depeasc 20 mg/m2, iar doza total
per ciclu de tratament nu trebuie s depeasc 100 mg/m2. n cazul omiterii unei
doze, tratamentul trebuie reluat ct mai repede posibil. Ciclul trebuie repetat o
dat la 4 sptmni, n funcie de rspunsul clinic al pacientului i de toxicitatea
observat. Se recomand ca pacienii s urmeze minimum 4 cicluri de tratament;
cu toate acestea, pentru obinerea unei remisiuni complete sau pariale pot fi
necesare mai mult de 4 cicluri. Tratamentul poate fi continuat atta timp ct
pacientul are un rspuns, continu s beneficieze sau prezint boal stabil, de
exemplu, n absena progresiei evidente.

- Hemoleucograma complet nainte de fiecare ciclu de tratament

- Mielosupresia i reaciile adverse corelate cu mielosupresia (trombocitopenia,
anemia, neutropenia i neutropenia febril) - impun amnarea tratamentului cu
Decitabinum i reluarea acestuia dup stabilizarea reaciilor adverse
- Monitorizarea funciei hepatice i renale

Rspunsul la terapia de inducie este monitorizat prin examinarea clinic,
hemograme i medulograme repetate. n timpul aplaziei post chimioterapie de
inducie, efectuarea unui aspirat medular este util pentru a monitoriza rspunsul
medular timpuriu sau persistena celulelor blastice. Parametrii de evaluare a
remisiunii complete ce trebuie monitorizai sunt celularitatea medular normal cu
un procent de blati < 5%, din punct de vedere morfologic hematopoieza normal.
n cazul n care dup 4 cicluri de tratament, valorile hematologice ale

pacientului (de exemplu, numrul de trombocite sau numrul absolut de
neutrofile), nu revin la valori preterapeutice sau dac apare progresia bolii
(numrul celulelor blastice periferice este n cretere sau valorile celulelor blastice
medulare se deterioreaz), se poate considera c pacientul nu rspunde la
tratament i trebuie avute n vedere opiuni terapeutice alternative la decitabin
Prescriptori
Medici din specialitile hematologie sau oncologie medical, dup caz, cu
aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate
DCI: TRABECTEDINUM
Trabectedinum este indicat pentru tratamentul pacienilor aduli cu sarcom de
esuturi moi aflat n stadii avansate, dup eecul terapeutic al antraciclinelor i
ifosfamidei, sau care nu sunt eligibili pentru tratamentul cu aceste medicamente.
Datele referitoare la eficacitate provin n principal de la pacieni cu liposarcom i
leiomiosarcom.
Trabectedinum, n asociere cu doxorubicina lipozomal pegilat (DLP), este
indicat pentru tratamentul pacientelor cu cancer ovarian sensibil la compui de
platin, cu episoade de recdere.
CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL SPECIFIC
Pentru a indica oportunitatea tratamentului cu trabectedinum este necesar

ndeplinirea urmtoarelor criterii:
- Numrul absolut de neutrofile (NAN) - 1.500/mm3
- Numrul trombocitelor - 100.000/mm3
- Bilirubina - limita superioar a valorilor normale (LSVN)
- Fosfataza alcalin - 2,5 x LSVN (dac creterea poate fi de origine osoas, va fi
luat n considerare valoarea izoenzimelor hepatice 5-nucleotidaz sau a gamma-
glutamil transpeptidazei (GGT)).
- Albumina - 25 g/l.
- Alanin aminotransferaza (ALT) i aspartat aminotransferaza (AST) - 2,5 x
LSVN
- Clearance-ul creatininei - 30 ml/min (n monoterapie), concentraia plasmatic
a creatininei - 1,5 mg/dl (- 132,6 mol/l) sau clearance-ul creatininei - 60 ml/min
(tratament asociat)
- Creatin fosfokinaza (CPK) - 2,5 x LSVN
- Hemoglobina - 9 g/l.
TRATAMENT (doze, mod de administrare, ajustarea dozelor, perioada de

tratament)
Doze
Pentru tratamentul sarcomului de esuturi moi, doza recomandat este de 1,5
mg/m2 suprafa corporal, administrat prin perfuzie intravenoas cu durata de 24
ore, cu o pauz de trei sptmni ntre ciclurile de tratament.
n tratamentul cancerului ovarian, trabectedinum este administrat la fiecare trei
sptmni sub form de perfuzie cu durata de 3 ore, n doz de 1,1 mg/m2, imediat
dup DLP 30 mg/m2. Pentru a reduce la minimum riscul de apariie a reaciilor
adverse la perfuzarea cu DLP, doza iniial este administrat cu o vitez care s nu
depeasc 1 mg/minut. Dac nu se observ nicio reacie advers asociat
perfuzrii se poate continua perfuzarea cu DLP timp de o or.
Tuturor pacienilor trebuie s li se administreze corticosteroizi, de exemplu 20
mg dexametazon intravenos cu 30 de minute nainte de administrarea DLP (n
asociere terapeutic) sau trabectedinum (n monoterapie); aceasta nu este numai o
msur profilactic antiemetic dar pare s furnizeze i efecte hepatoprotectoare.
Dac este nevoie, pot fi administrate anti-emetice suplimentare.
Trebuie administrat aceeai doz n toate ciclurile de tratament, n condiiile n
care nu se observ toxicitate de gradul 3 - 4 iar pacientul ndeplinete criteriile
pentru reluarea tratamentului.
Ajustrile de doz n timpul tratamentului

nainte de reluarea tratamentului, pacienii trebuie s ndeplineasc de
oportunitate pentru includere n tratament.
n cazul n care, oricnd n perioada dintre ciclurile de tratament, apare oricare
din urmtoarele evenimente, doza trebuie redus la o valoare inferioar, pentru
urmtoarele cicluri de tratament:
- Neutropenia < 500/mm3, care dureaz mai mult de 5 zile sau se asociaz cu
febr sau infecie
- Trombocitopenie < 25.000/mm3
- Creterea bilirubinei > LSVN i/sau fosfataza alcalin > 2,5 x LSVN
- O cretere a aminotransferazelor (AST sau ALT) > 2,5 x LSVN (monoterapie)
sau > 5 x LSVN (tratament asociat), care nu a revenit pn n ziua 21
- Orice alte reacii adverse de gradul 3 i 4 (precum grea, vrsturi, oboseal)
Odat ce s-a operat o reducere a dozei determinat de toxicitate, nu se
recomand creterea dozei pentru ciclurile urmtoare. Dac oricare dintre aceste
reacii toxice reapar n ciclurile urmtoare la un pacient care nregistreaz beneficii
clinice, doza poate fi redus n mod suplimentar.
n caz de toxicitate hematologic pot fi administrai factori de stimulare a liniilor
celulare.
Durata tratamentului
Tratamentul va fi administrat atta timp ct se observ un beneficiu clinic sau
pn la apariia unei toxiciti inacceptabile.

Monitorizarea suplimentar a parametrilor hematologici bilirubin, fosfataz
alcalin, aminotransferaze i CPK trebuie s se fac sptmnal n cursul primelor
dou cicluri de tratament i cel puin o dat ntre ciclurile de tratament, pentru cele
urmtoare
Criteriile de oportunitate a tratamentului cu trabectedinum trebuie s fie
ndeplinite i nainte de reluarea fiecrui ciclu de tratament. n caz contrar,
tratamentul trebuie amnat cu cel mult 3 sptmni, pn cnd criteriile sunt
ndeplinite.
Hipersensibilitate la trabectedin sau la oricare dintre excipieni.

- Infecii concomitente, severe sau necontrolate terapeutic.
- Alptare
- Asocierea cu vaccinul febrei galbene
- lipsa de rspuns terapeutic
Prescriptori: medici din specialitatea oncologie, cu aprobarea comisiei de la

nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate
DCI: PANITUMUMABUM
Definiia afeciunii - Neoplasm colorectal

Panitumumab este indicat pentru tratamentul pacienilor aduli cu neoplasm colorectal
metastatic (NCRm) care prezint gena RAS de tip slbatic (non mutant):
n cadrul tratamentului de prim linie n asociere cu FOLFOX sau FOLFIRI.
Stadializarea Neoplasmului colorectal - stadiul IV (metastatic) conform clasificrii

TNM
A. diagnostic histopatologic sau citologic de adenocarcinom la nivelul
colonului sau/i rectului
B. stadiul metastatic, conform clasificrii TNM
C. prezena genei RAS de tip slbatic (non mutant)
D. vrst > 18 ani
E. probe biologice care s permit administrarea medicamentului n condiii
de siguran:
- numrul absolut de neutrofile 1.5 x 109/L
- numrul de trombocite 100 x 109/L
aspartat aminotransferaz (AST) 3 x limita superioar a valorilor normale (iar n
cazul prezenei metastazelor hepatice, AST 5 x limita superioar a valorilor
normale)
alanin-aminotransferaz (ALT) 3 x limita superioar a valorilor normale (iar n
cazul prezenei metastazelor hepatice, ALT 5 x limita superioar a valorilor
normale)
bilirubina total 1.5 x limita superioar a valorilor normale
clearance creatinin > 50 ml/min
magneziu, calciu, potasiu seric limita inferioar a valorilor normale
antecedente sau simptome de pneumonit interstiial sau de fibroz pulmonar
metastaze la nivelul sistemului nervos central necontrolate neurologic
administrarea precedent a chimioterapiei sau terapiei sistemice pentru stadiul
metastatic de cancer colorectal, cu excepia pacienilor care au primit chimioterapie
(adjuvanta, neoadjuvanta sau radiosensibiliare) pe baz de fluoropirimidine n urm cu
mai putin de 6 luni:

radioterapie administrat n urm cu 14 zile
persistena toxicitilor determinate de administrarea radioterapiei
hipersensibilitate la medicaia ce conine platin sau la 5 fluorouracil, sau la
leucovorin
infecie prezent ce necesit tratament sistemic sau orice infecie necontrolat n
urm cu 14 zile
boli cardiovasculare semnificative (infarct miocardic, angin instabil, insuficien
cardiac congestiv, aritmie cardiac sever, necontrolat) n urm cu 1 an
boal inflamatorie intestinal activ, sau alte afeciuni intestinale care determin
diaree cronic (diaree de grad >2 conform CTCAE versiunea 3)
tratamentul unei infecii sistemice, n ultimele 14 zile
afeciuni care cresc riscul de toxicitate (de exemplu deficiena de
dihidropirimidine, ascit semnificativ, pleurezie semnificativ, sindromul Gilbert)
neuropatie periferic senzorial cu afectare funcional de grad>3 conform
CTCAE versiunea 3, indiferent de cauz
intervenie chirurgical major (ce necesit anestezie) n ultima lun, sau
intervenie chirurgical minor n ultimele 14 zile
persistena toxicitii post intervenie chirurgical
sarcin.
Atenionri:
nainte de iniierea tratamentului cu panitumumab este necesar
demonstrarea existenei statusului RAS (KRAS i NRAS) de tip slbatic.
Status-ul mutaional trebuie determinat de ctre un laborator cu
experien care folosete o metod de testare a mutaiilor KRAS (exoni
2,3 i 4) i NRAS (exoni 2,3 i 4) validat.
Panitumuamb nu trebuie administrat intravenos prin injectare rapid sau
n bolus.
La pacienii tratai cu panitumumab au fost observate complicaii
infecioase care pot pune viaa n pericol i complicaii infecioase letale
incluznd fasceit necrozant i sepsis; dup punerea pe pia, au fost
raportate cazuri rare de sindrom Stevens-Johnson i necroliz
epidermic toxic la pacienii tratai cu panitumumab.
naintea iniierii tratamentului cu panitumumab, pacienii trebuie testai
pentru depistarea hipomagnezemiei si hipokaliemiei.
Au fost raportate reacii de hipersensibilitate care au aprut la mai mult
de 24 ore dup perfuzie, incluznd un caz de angioedem cu evoluie
letal care a aprut la mai mult de 24 ore dup perfuzare. Pacienii
trebuie s fie atenionai despre posibilitatea de apariie a unei reacii
adverse cu debut ntrziat i trebuie instruii s contacteze medicul dac
apar simptome ale unei reacii de hipersensibilitate.
La pacienii care prezint diaree sever i deshidratare a fost observat
insuficiena renal acut. Pacienii care au diaree sever trebuie instruii
s se adreseze imediat unui profesionist din domeniul sntii.
Panitumumab trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu antecedente de
cheratit, cheratit ulcerativ sau xeroftalmie sever.
La femeile cu potenial fertil, trebuie luate msuri contraceptive adecvate
n timpul tratamentului cu panitumumab i pentru nc 2 luni de la
administrarea ultimei doze; dac panitumumab este utilizat n timpul
sarcinii sau dac pacienta rmne gravid n timpul tratamentului cu
acest medicament, trebuie atenionat asupra riscului potenial de
pierdere a sarcinii sau riscului potenial asupra ftului
Contraindicaii:
a. hipersensibilitate la substana activ sau la oricare din excipieni
b. pneumonit interstiial sau fibroz pulmonar
c. pacieni cu neoplasm colorectal metastatic i gena RAS mutant sau la care
status-ul genei RAS este necunoscut.
Tratament
Doza recomandat i mod de administrare: Doza recomandat de panitumumab
este de 6 mg/kg administrat o dat la fiecare dou sptmni. Combinaia acceptat a
aduce un impact bugetar negativ conform raportului de evaluare a tehnologiilor medicale
este cea dintre concentraia de 100mg i cea de 400mg
Pacienii vrstnici (cu vrsta 65 ani): Nu exist date clinice care s susin
ajustarea dozei la persoanele vrstnice.
Insuficien renal: Sigurana i eficacitatea panitumumabului nu au fost studiate la
pacienii cu insuficien renal.
Insuficien hepatic: Sigurana i eficacitatea panitumumabului nu au fost studiate la
pacienii cu insuficien hepatic.
Criterii de reducere a dozei/ntrerupere temporar/definitiv a tratamentului:

n cazul apariiei toxicitii dermatologice sau apariiei toxicitii la nivelul
esuturilor moi asociat cu complicaii inflamatorii sau infecioase grave sau care
pot pune viaa n pericol, administrarea de panitumumab trebuie ntrerupt
n cazul apariiei sau agravrii simptomelor pulmonare, tratamentul cu
panitumumab trebuie ntrerupt i trebuie realizat o investigaie prompt a
apariiei acestor simptome; dac se stabilete diagnosticul de boal pulmonar
interstiial tratamentul cu panitumumab trebuie oprit definitiv i pacientul trebuie
tratat corespunztor
dac apar reacii adverse severe sau care pun n pericol viaa n timpul perfuzrii
sau oricnd dup perfuzare (de exemplu prezena bronhospasmului, angioedem,
hipotensiune arterial, necesitatea tratamentului parenteral sau anafilaxie),
panitumumabul trebuie ntrerupt definitiv; la pacienii care prezint o reacie
uoar sau moderat legat de perfuzare (gradele 1 i 2 CTCAE versiunea 4.0 )
viteza de perfuzare trebuie sczut n timpul respectivei perfuzri; se recomand
meninerea acestei viteze sczute de perfuzie n cazul tuturor perfuziilor
ulterioare.
dac este confirmat diagnosticul de cheratit ulcerativ, tratamentul cu
panitumumab trebuie ntrerupt temporar sau definitiv;
dac este diagnosticat cheratita, trebuie luate cu atenie n considerare
beneficiile i riscurile continurii tratamentului.
apariia evenimentelor trombotice venoase impun oprirea terapiei
reaciile dermatologice de gradul 3 (CTCAE versiunea 4.0) sau mai mare sau
reaciile adverse cutanate considerate intolerabile, impun anumite modificri ale
dozei de panitumumab, care sunt menionate n tabelul de mai jos:
Apariia Administrarea de Rezultat Reglarea dozelor

simptomelor panitumumab
cutanate: gradul
31
ameliorat (< gradul se continu
Apariie iniial ntrerupei 1 sau 2 3) perfuzia cu 100%
doze din doza iniial
nu este recuperat se ntrerupe
administrarea
La a doua apariie ntrerupei 1 sau 2 3) perfuzia cu 80% din
doze doza iniial
administrarea
La a treia apariie ntrerupei 1 sau 2 3) perfuzia cu 60% din
doze doza iniial
administrarea
La a patra apariie ntrerupei - -
tratamentul
Mai mare sau egal cu gradul 3 este definit ca sever sau care pune viaa n pericol.
1
Perioada de tratament: Tratamentul va continua pana la progresai bolii sau pn la

apariia unei toxiciti inacceptabile.
Pacienii vor fi monitorizai:
o imagistic, la fiecare 3 luni, pentru progresia bolii metastatice
o periodic, sau ori de cte ori este clinic indicat, pentru identificarea reaciilor
dermatologice; pacienii cu reacii dermatologice severe sau toxicitate la nivelul
esuturilor moi sau la care apare agravarea reaciilor n timpul administrrii de
panitumumab trebuie monitorizai pentru depistarea dezvoltrii de sechele
inflamatorii sau infecioase (incluznd celulit i fasceit necrozant) i trebuie
iniiat prompt tratamentul adecvat
o periodic, inclusiv pn la 8 sptmni dup terminarea tratamentului, pentru
apariia hipomagnezemiei, hipocalcemiei asociate, hipokaliemiei i a hiperglicemiei
o pentru reacii legate de perfuzare
o periodic pentru detectarea insuficienei renale acute
o periodic pentru depistarea infeciei de tract urinar
o periodic, pentru identificarea afectrii hematologice (anemie, leucopenie)
o periodic, sau de cte ori este clinic indicat pentru depistarea tulburrilor vasculare
(hipertensiunii arteriale sau hipotensiunii arteriale, trombozei venoase profunde)
o periodic, sau ori de cte ori este indicat clinic, pentru identificarea afectrii
respiratorii (embolie pulmonar, epistaxis, brohospasm)
o periodic, sau de cte ori este clinic indicat pentru apariia tulburrilor gastro-
intestinale
o periodic, sau ori de cte ori este indicat clinic pentru identificarea semnelor i
simptomelor sugestive de cheratit ca de exemplu apariia sau agravarea
inflamaiei oculare, lacrimaiei, sensibilitii la lumin, vederii nceoate, durerii
oculare i/sau nroirii ochilor
o periodic pentru detectarea dezechilibrelor electrolitice (hipokaliemie,
hipomagnezemie)
Prescriptori Iniierea si continuarea tratamentului se face de ctre medicii din

specialitatea oncologie medical.
DCI: OFATUMUMAB
I. DEFINIIA AFECIUNII: Leucemie limfocitar cronic
II. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL SPECIFIC
CRITERII DE INCLUDERE IN TRATAMENTUL SPECIFIC
- Pacieni cu diagnostic de leucemie limfocitar cronic, n asociere cu clorambucil

sau bendamustin care nu au primit tratament anterior i care nu sunt eligibili
pentru tratamentul pe baz de fludarabin
- Pacieni cu diagnostic de leucemie limfocitar cronic refractari la fludarabin i
alemtuzumab;
- Vrsta > 18 ani
III. TRATAMENT (doze, mod de administrare, ajustarea dozelor, perioada

de tratament)
Ofatumumab trebuie administrat numai sub supravegherea unui medic

specializat n administrarea terapiei oncologice i n spitale dotate cu echipamente
de resuscitare.
Premedicaie
Cu 30 de minute - 2 ore nainte de administrarea perfuziei cu ofatumumab,
pacienilor li se va administra premedicaie conform urmtoarei scheme de
administrare:
_______________________________________________________________________
_______
| Numrul | Doza de | Doza de analgezic | Doza de
|
| perfuziei | corticosteroid |
| antihistaminic |
| (doza) | intravenos | |
|
|______________|_____________________|____________________|____________
________|
| 1 (300 mg) | Echivalent cu 100 mg| Echivalent cu | Echivalent
cu 10 mg|
| | prednisolon | 1000 mg paracetamol| cetirizin
|
|______________|_____________________|____________________|____________
________|
cu 10 mg|
|
|______________|_____________________|____________________|____________
________|
| 3 - 8 | Echivalent cu | Echivalent cu | Echivalent
cu 10 mg|
| (2000 mg) | 0 - 100 mg | 1000 mg paracetamol| cetirizin
|
| | prednisolon*a) | |
|
|______________|_____________________|____________________|____________
________|
cu 10 mg|
|
|______________|_____________________|____________________|____________
________|
| 10 - 12 | Echivalent cu | Echivalent cu | Echivalent
cu 10 mg|
| (2000 mg) | 50 - 100 mg | 1000 mg paracetamol| cetirizin
|
| | prednisolon*b) | |
|
|______________|_____________________|____________________|____________
________|
| *a) Dac a doua perfuzie se ncheie fr s apar reacii adverse
severe, |
| doza poate fi redus la decizia medicului.
|
| *b) Dac a noua perfuzie se ncheie fr s apar reacii adverse
severe, |
| doza poate fi redus la decizia medicului.
|
|______________________________________________________________________
________|
Doze
Doza recomandat este de 300 mg ofatumumab pentru prima perfuzie i 2000
mg ofatumumab pentru toate perfuziile ulterioare. Schema de administrare a
perfuziilor const n 8 perfuzii consecutive sptmnale, urmate la interval de 4 - 5
sptmni de 4 perfuzii lunare consecutive (adic la fiecare 4 sptmni).
Prima i a doua perfuzie

Viteza iniial de perfuzie pentru prima i a doua administrare de ofatumumab
trebuie s fie de 12 ml/or. n timpul perfuziei viteza trebuie dublat la fiecare 30
de minute pn la maximum 200 ml/or.
Perfuziile ulterioare
Dac a doua perfuzie se ncheie fr s apar reacii adverse la medicament
(RAM) severe asociate, perfuziile rmase pot fi iniiate la o vitez de 25 ml/or
care trebuie dublat la fiecare 30 de minute pn la maximum 400 ml/or.
Mod de administrare
Ofatumumab se administreaz sub form de perfuzie intravenoas i trebuie
diluat nainte de administrare. Soluia diluat pentru perfuzie trebuie folosit n
decurs de 24 de ore de la preparare.
Ajustarea dozelor i reiniierea tratamentului

Reacii adverse la medicament asociate perfuziei pot duce la scderea vitezei de
administrare a perfuziei.
n cazul unor reacii adverse uoare sau moderate, perfuzia trebuie ntrerupt i
renceput cu o vitez egal cu jumtate din cea de la momentul ntreruperii, dup
ce starea pacientului este stabilizat. Dac viteza de perfuzie nu a fost crescut de la
valoarea iniial de 12 ml/or nainte de ntreruperea cauzat de apariia reaciilor
adverse, perfuzia trebuie renceput la 12 ml/or, viteza standard de iniiere a
perfuziei.
Se poate continua creterea vitezei de perfuzie conform procedurilor standard, n
funcie de decizia medicului i de tolerana pacientului (fr a depi dublul vitezei
la fiecare 30 de minute).
n cazul unei reacii adverse severe, perfuzia trebuie ntrerupt i reiniiat la 12
ml/or, dup ce starea pacientului este stabil. Se poate continua creterea vitezei
de administrare a perfuziei conform procedurilor standard, n funcie de decizia
medicului i de tolerana pacientului (fr a depi dublul vitezei la fiecare 30 de
minute).
IV. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI (PARAMETRII CLINICO-

Este necesar monitorizarea atent a pacientului n timpul perfuziei; reaciile

adverse asociate perfuziei pot duce la scderea vitezei de administrare a perfuziei
sau la ntreruperea perfuziei.
Deoarece ofatumumab se leag de toate limfocitele CD-20-pozitiv (maligne i
non-maligne), hemoleucograma complet i numrtoarea trombocitelor se vor
efectua periodic n timpul tratamentului cu ofatumumab i mai frecvent la pacienii
care dezvolt citopenii.
Este recomandat acordarea unei atenii deosebite n cazul pacienilor care
prezint factori de risc pentru apariia sindromului de liz tumoral [mas
tumoral mare, concentraii crescute de celule circulante (>/= 25000/mm3),
hipovolemie, insuficien renal, concentraii crescute ale acidului uric nainte de
tratament i concentraii crescute ale lactatdehidrogenazei].
Diagnosticul de leucoencefalopatie multifocal progresiv (LMP) trebuie avut n
vedere la orice pacient tratat cu Ofatumumab care raporteaz apariia de novo sau
modificarea semnelor i simptomelor neurologice preexistente.
Toi pacienii trebuie s fie verificai pentru semne de infecie cu virusul
hepatitic B (VHB) prin determinarea AgHBs i anticorpilor anti-HBc nainte de
iniierea tratamentului cu Ofatumumab.
n cazul pacienilor cu dovezi ale unei infecii anterioare cu VHB (AgHBs
negativi, anticorpi anti-HBc pozitivi), trebuie consultai medici cu experien n
monitorizarea hepatitei B cu privire la supravegherea i iniierea terapiei antivirale
pentru VHB. Pacienii cu dovezi ale unei infecii anterioare cu VHB trebuie
monitorizai pentru semnele clinice i de laborator ale infeciei cu VHB sau ale
reactivrii hepatitei B n timpul tratamentului cu Ofatumumab i timp de 6 - 12 luni
dup administrarea ultimei perfuzii cu Ofatumumab.
Pacienii cu antecedente de boal cardiac trebuie monitorizai atent.
Pacienii care prezint dureri abdominale, n special la nceputul tratamentului
cu ofatumumab, vor fi evaluai i se va iniia tratament adecvat.
V. CRITERII DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE
Evaluarea eficacitii terapeutice se face prin aprecierea evoluiei componentelor

criteriilor de rspuns conform Ghidurilor pentru LLC ale Grupului de Lucru al
National Cancer Institute Working Group (NCIWG). Acestea includ mbuntiri
asociate simptomelor constituionale, limfadenopatiei, organomegaliei sau
citopeniei.
VI. CRITERII DE NTRERUPERE A TRATAMENTULUI
Hipersensibilitate la ofatumumab sau la oricare dintre excipieni.

n caz de reacii severe n timpul perfuziei, administrarea ofatumumab trebuie
ntrerupt imediat i se va iniia tratament simptomatic.
Dac se suspicioneaz diagnosticul de leucoencefalopatia multifocal
progresiv, se va ntrerupe administrarea ofatumumab i se va avea n vedere
consultarea pacientului de ctre un medic neurolog.
La pacienii la care s-a reactivat hepatita B n timpul tratamentului cu
ofatumumab, ofatumumab i orice chimioterapie concomitent trebuie ntrerupt
imediat, i administrat tratament adecvat. Renceperea administrrii ofatumumab n
cazul pacienilor fr semne de reactivare ale hepatitei B trebuie discutat cu
medici cu experien n monitorizarea hepatitei B.
Se va ntrerupe administrarea Ofatumumab la pacienii care prezint aritmii
cardiace grave sau care pun viaa pacientului n pericol.
VII. PRESCRIPTORI
Medicii din specialitile hematologie sau oncologie medical, dup caz, cu

aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate.
DCI: BRENTUXIMAB VEDOTIN
1. Indicaii terapeutice
1) Tratamentul pacienilor aduli cu limfom Hodgkin (LH) CD30+ recidivat sau

refractar:
- dup transplant de celule stem autologe (TCSA) sau
- dup cel puin dou tratamente anterioare, cnd TCSA sau chimioterapia cu mai multe
medicamente nu reprezint o opiune de tratament.
2) Tratamentul pacienilor aduli cu LH CD30+ care prezint risc crescut de recidiv

sau progresie dup TCSA.
3) Tratamentul pacienilor aduli cu limfom anaplastic cu celule mari sistemic
(LACMs), recidivat sau refractor.
2. Diagnostic
1. Diagnosticul patologic trebuie realizat cu respectarea clasificrii OMS dintr-
un numr suficient de mare de eantioane obinute chirurgical n urma efecturii de
biopsii ale nodulilor limfatici.
n Limfomul Hodkin clasic, prezena celulelor Hodgkin i Reed-Sternberg
(HRS) reprezint un criteriu definitoriu al patologiei, n timp ce detecia de celule
limfocitare predominante (LP - care exprim CD 20 i CD 45, dar nu i CD 15 i
CD 30) este necesar pentru diagnosticul NLPHL.
Pacienii diagnosticai cu limfom Hodgkin conform criteriilor stabilite de
Societatea European de Oncologie n 2014 sunt supui efecturii urmtoarelor
investigaii paraclinice obligatorii, necesare indicaiei terapeutice:
1. computer tomografie a gtului, toracelui i abdomenului (procedur
obligatorie);
2. tomografie cu emisie de pozitroni de referin (PET), pentru stadializare i
evaluarea rspunsului;
3. datorit sensibilitii ridicate a PET/CT pentru afectarea mduvei osoase,
biopsia de mduv osoas nu mai este indicat la pacienii care urmeaz o evaluare
PET/CT (nivel de eviden III, grad de recomandare B); dac nu se realizeaz
PET/CT, se impune biopsia de mduv osoas;
4. hemograma, a proteinei C reactive, a fosfatazei alkaline, lactat dehidrogenazei,
enzimelor hepatice i albuminei, sunt obligatorii;
5. testri privind prezena virusurilor hepatice B, C i HIV sunt obligatorii (nivel
de eviden II - III, grad de recomandare A);
6. stadializarea se realizeaz conform clasificrii Ann Arbor n funcie de factorii
de risc definii clinic; pacienii sunt clasificai n 3 categorii (stadiul limitat,
intermediar i avansat, conform Organizaiei Europene pentru Cercetare i
Tratament al Cancerului/Asociaiei pentru Studiul Limfomului i Grupului German
pentru Hodgkin);
7. testarea funciilor cardiace i pulmonare anterior nceperii tratamentului este
necesar pentru identificarea pacienilor care prezint risc crescut de a dezvolta
complicaii acute i/sau pe termen lung;
8. chimioterapia i radioterapia pot afecta permanent fertilitatea, de aceea
consilierea n domeniu este necesar pentru pacienii tineri de ambele sexe nainte
de nceperea terapiei.
2. Diagnosticul LACMs trebuie s fie confirmat de un expert hematopatolog care
s confirme diferenierea comparativ cu alte limfoame care pot imita LACM
(conform ghidului clinic ESMO privind limfomul malign, partea a doua, publicat n
anul 2013).
1. Limfom Hodkin (LH) care exprim CD30, recidivat sau refractar, dup TCSA
(transplant de celule stem autologe) sau dup cel puin dou tratamente anterioare
cnd TCSA sau chimioterapia cu mai multe medicamente nu reprezint o opiune
de tratament.
2. Pacieni aduli cu Limfom Hodkin (LH) care exprim CD30, care prezint risc
crescut de recidiv sau progresie dup TCSA.
3. Limfom anaplastic cu celule mari sistemic (LACMs)
4. Criterii de excludere:
1. pacienii cu leucoencefalopatie multifocal progresiv (LMP);
2. pacienii care prezint dureri abdominale noi sau agravate (care pot fi
sugestive pentru pancreatita acut);
3. pacienii care prezint simptome pulmonare noi sau care se agraveaz (de
exemplu tuse, dispnee);
4. pacienii care prezint infecii grave i oportuniste;
5. pacienii cu sindrom de liz tumoral (SLT);
6. pacienii cu neuropatie periferic predominant senzorial i neuropatie motorie
periferic;
7. pacienii cu anemie grad 3 sau 4, trombocitopenie, neutropenie prelungit de
grad 3 sau 4 (timp de cel puin o sptmn);
8. pacienii cu neutropenie febril - febr de etiologie necunoscut, fr infecie
documentat clinic sau microbiologic, cu o valoare absolut a numrului
neutrofilelor < 1,0 x 109/l, febr >/= 38,5 C;
9. pacienii cu Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) i necroliz epidermic toxic
(NET);
10. pacienii care au prezentat creteri ale alanin aminotransferazei (ALT) i
aspartat aminotransferazei (AST);
11. pacienii cu hiperglicemie, cu indice de mas corporal (IMC) ridicat, cu sau
fr antecedente de diabet zaharat;
12. pacienii care respect o diet cu restricie de sodiu, deoarece acest
medicament conine maxim 2,1 mmol (sau 47 mg) de sodiu/doz;
13. pacienii care urmeaz tratament concomitent cu ketoconazol (inhibitor
puternic al CYP3A4 i P-gp);
14. pacienii care urmeaz tratament concomitent cu rifampicin (inductor
enzimatic puternic al CYP3A4);
15. pacienii care iau bleomicin;
16. contraindicaii la Brentuximab vedotin;
17. Alergie sau intoleran la Brentuximab vedotin
5. Tratament:
Doze
1. Doza iniial recomandat de Brentuximab vedotin

a) Doza recomandat este de 1,8 mg/kg, administrat ca perfuzie intravenoas
timp de 30 de minute o dat la 3 sptmni.
b) Doza terapeutic recomandat pentru pacienii cu insuficien renal sever
i/sau cu insuficien hepatic este de 1,2 mg/kg corp administrat intravenos timp
de 30 minute la fiecare 3 sptmni.
c) Doza total care urmeaz s fie diluat = doza de brentuximab vedotin
(mg/kg) x greutatea corporal a pacientului (kg) / concentraia flaconului
reconstituit (5 mg/ml). Dac greutatea pacientului este peste 100 kg, n calculul
dozei trebuie s intre 100 kg.
d) Numr de flacoane necesare = doza total de brentuximab vedotin (ml) care
urmeaz s fie administrat/volum total per flacon (10 ml/flacon).
2. Ajustri ale dozei

a) Doza trebuie administrat cu ntrziere dac se manifest neutropenie n
timpul tratamentului:
a.1. se continu cu aceeai doz n caz de neutropenie grad 1 (< LIN -
1.500/mm3; < LIN - 1,5 x 109/l) sau grad 2 (< 1.500 - 1000/mm3; < 1,5 - 1,0 x
109/l);
a.2. se ntrerupe doza pn cnd toxicitatea devine </= grad 2 sau la nivel iniial,
apoi se reia tratamentul cu aceeai doz i schem dac neutropenia are gradele 3
(< 1.000 - 500/mm3; < 1,0 - 0,5 x 109/l) sau 4 (< 500/mm3; < 0,5 x 109/l).
b. Dac se agraveaz neuropatia senzorial sau motorie periferic n timpul
tratamentului:
b.1. se continu cu aceeai doz n neuropatie grad 1 (parestezie i/sau pierderea
reflexelor, fr pierderea funciei);
b.2. se ntrerupe doza pn cnd toxicitatea </= grad 1 sau la nivelul iniial, apoi
se reia tratamentul cu o doz redus de 1,2 mg/kg o dat la 3 sptmni n
neuropatie grad 2 (interfer cu funcia, dar nu cu activitile cotidiene) sau grad 3
(interfer cu activitile cotidiene);
b.3. se ntrerupe tratamentul n neuropatie senzorial grad 4 care genereaz
handicap sau neuropatie motorie cu risc letal sau care duce la paralizie.
Pacienii trebuie monitorizai cu atenie pentru identificarea semnelor sau
simptomelor noi sau de agravare neurologic, cognitiv sau comportamental, care
pot sugera apariia leucoencefalopatiei multifocale progresic (LMP) ca urmare a
reactivrii virusului John Cummingham i care, dei este o afeciune rar de
demielinizare a sistemului nervos centrat, este deseori letal.
Oprirea tratamentului cu Brentuximab vedotin

a) decizia pacientului de a ntrerupe tratamentul cu Brentuximab vedotin, contrar
indicaiei medicale;
b) decizie medical de ntrerupere a tratamentului cu Brentuximab vedotin n
cazul intoleranei la tratament sau complianei foarte sczute sau progresie n boal
(lips rspuns);
c) ntreruperea definitiv dac se confirm un diagnostic de leucoencefalopatie
multifocal progresiv (LMP)
6. Contraindicaii
- hipersensibilitate la Brentuximab vedotin;
- administrarea concomitent de bleomicin i brentuximab vedotin determin
toxicitate pulmonar.
7. Prescriptori
Medici din specialitatea hematologie i oncologie medical cu aprobarea
Comisiei de experi CNAS pentru implementarea Programului naional de
oncologie - subcomisia de hematologie.
DCI: DASATINIBUM
DCI: DASATINIB
I. Indicaii terapeutice
Dasatinibum este indicat pentru tratamentul pacienilor aduli:
nou diagnosticai cu leucemie mieloid cronic (LMC) n faz cronic cu cromozom Philadelphia pozitiv
(Ph+).
cu LMC n faz cronic, accelerat sau blastic cu rezisten sau intoleran la terapii anterioare, inclusiv la
mesilat de imatinib.
cu leucemie acut limfoblastic (LAL) cu Ph+ i LMC n faz blastic limfoid cu rezisten sau intoleran la
terapii anterioare.
II. Doze, durata tratamentului

Doza iniial recomandat pentru LMC n faz cronic este de 100 mg dasatinib o dat pe zi, administrat oral
Doza iniial recomandat pentru LMC n faz accelerat, blastic de tip mieloid sau limfoid (faz avansat)
sau LAL Ph+ este de 140 mg o dat pe zi, administrat oral
La pacienii aduli cu LMC i LAL Ph+ care nu au obinut un rspuns hematologic sau citogenetic la doza
iniial recomandat, este permis creterea dozei la 140 mg o dat pe zi (LMC n faz cronic) sau 180 mg o dat
pe zi (LMC n faz avansat sau LAL Ph+)
Creterea sau scderea dozei este recomandat pe baza rspunsului pacientului la tratament i a tolerabilitii
Durata tratamentului - pn la progresia bolii sau pn cnd pacientul nu l mai tolereaz
III. Conduit terapeutic n funcie de rspuns i urmrire tratament

Conduita terapeutic conform recomandrilor ELN 2013*1):
______________________________________________________________________________
| Linia de | Eveniment | ITK, doza standard*2) |Transplant|
| tratament | | | |
|_____________|_____________________|_______________________________|__________|
| Faza cronic |
|______________________________________________________________________________|
| | | Imatinib| Dasatinib| Nilotinib| |
| | | 400 mg/ | 100 mg/ | 300 mg/de| |
| | | o dat | o dat | dou ori | |
| | | pe zi | pe zi | pe zi | |
|_____________|_____________________|_________|__________|__________|__________|
| Prima linie | Iniiere | X | X | X | |
|_____________|_____________________|_________|__________|__________|__________|
| Linia | Intoleran la | Oricare alt ITK cu indicaie | |
| a doua | primul ITK | pentru prima linie de | |
| | | tratament | |
| |_____________________|_______________________________|__________|
| | Eec la | Imatinib | | X | X*3) | |
| | prima |__________|_________|__________|__________|__________|
| | linie de | Dasatinib| | | X*3) | |
| | tratament|__________|_________|__________|__________|__________|
| | cu | Nilotinib| | X | | |
|_____________|__________|__________|_________|__________|__________|__________|
| Linia | Intoleran la sau | Oricare alt ITK rmas | X |
| a treia | eec la doi ITK | | |
|_____________|_____________________|_______________________________|__________|
| Oricare | Mutaia T315I | | | | X |
| linie de | | | | | |
| tratament | | | | | |
|_____________|_____________________|_________|__________|__________|__________|
| Faza accelerat sau blastic |
|______________________________________________________________________________|
| La pacieni | Iniiere cu | X*4) | X*5) | | |
| nou | | | | | |
| dignosticai| | | | | |
|_____________|_____________________|_________|__________|__________|__________|
| | Fr rspuns optim, | | | | X |
| | faza blastic | | | | |
|_____________|_____________________|_________|__________|__________|__________|
| La pacieni | | Oricare alt ITK | X |
| tratai cu | | | |
| ITK | | | |
|_____________|_____________________|_______________________________|__________|
*1) Baccarani M, et al. European LeukemiaNet recommendations for the management of chronic myeloid
leukemia: 2013. Blood 2013;122:872-84.
*2) Alegerea ITK (inhibitor de tirozin kinaza) n funcie de tolerabilitate, siguran i caracteristicile pacientului
(vrst i comorbiditi).
*3) Doza este de 400 mg de dou ori pe zi, dup eec la prima linie de tratament.
*4) Doza este de 400 mg de dou ori pe zi.
*5) Doza este de 70 mg de dou ori pe zi sau 140 mg o dat pe zi.
Definirea rspunsului conform recomandrilor ELN 2013*1) pentru toi pacienii (faza cronic, faza accelerat i
faza blastic):
1. la terapia de linia nti cu oricare dintre inhibitorii de tirozin kinaz
2. la terapia de linia a doua n caz de intoleran
______________________________________________________________________________
| Timp | Rspuns optim | Atenionare | Eec |
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| La | | - Risc nalt | |
| diagnostic | | - ACA/Ph + rute | |
| | | majore | |
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| 3 luni | BCR-ABLSI </= 10% | BCR-ABLSI > 10% | Fr RHC |
| | i/sau | i/sau | i/sau |
| | Ph+ </= 35% (RCyP) | Ph+ 36 - 95% | Ph+ > 95% |
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| 6 luni | BCR-ABLSI </= 1% | BCR-ABLSI 1 - 10% | BCR-ABLSI > 10% |
| | Ph+ 0% (RCyC) | Ph+ 1% - 35% | Ph+ > 35% |
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| 12 luni | BCR-ABLSI </= 0,1% | BCR-ABLSI 0,1 - 1% | BCR-ABLSI > 1% |
| | (RMM) | | i/sau |
| | | | Ph+ > 0% |
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| Dup | RMM sau mai bun | ACA/Ph- (-7 sau 7q-)| Pierderea RHC |
| 12 luni, n| | | Pierderea RCyC |
| orice | | | Pierderea RMM |
| moment | | | confirmat n dou |
| | | | teste consecutive |
| | | | dintre care unul |
| | | | >/= 1% |
| | | | Mutaii ACA/Ph+ |
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
RHC - Rspuns hematologic complet

RCyC - Rspuns citogenetic complet
RCyP - Rspuns citogenetic parial
RMM - Rspuns molecular major
ACA - anomalii cromozomiale adiionale
SI - BCR-ABL pe Scala Internaional
Definirea rspunsului conform recomandrilor ELN 2013*1) la terapia de linia a doua n caz de eec la imatinib:
______________________________________________________________________________
| Timp | Rspuns optim | Atenionare | Eec |
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| La | | Fr RHC | |
| diagnostic | | Pierderea RHC la | |
| | | imatinib | |
| | | Lipsa RCy la prima | |
| | | linie de inhibitori | |
| | | de tirozin kinaz | |
| | | Risc nalt | |
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| 3 luni | BCR-ABLSI </= 10% | BCR-ABLSI > 10% | Fr RHC |
| | i/sau | i/sau | sau |
| | Ph+ < 65% | Ph+ 65 - 95% | Ph+ > 95% |
| | | | sau |
| | | | mutaii noi |
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| 6 luni | BCR-ABLSI </= 10% | BCR-ABLSI </= 10% | BCR-ABLSI > 10% |
| | Ph+ < 35% (RCyP) | Ph+ 35% - 65% | Ph+ > 65% |
| | | | i/sau |
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| 12 luni | BCR-ABLSI < 1% | BCR-ABLSI 1 - 10% | BCR-ABLSI > 10% |
| | Ph+ 0 (RCyC) | Ph+ 1 - 35% | Ph+ > 35% |
| | | | i/sau |
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| Dup | RMM | ACA/Ph- (-7 sau 7q-)| Pierderea RHC |
| 12 luni, n| sau mai bun | sau | sau a RCyC |
| orice | | BCR-ABLSI > 0,1% | sau a RCyP |
| moment | | | Pierderea RMM |
| | | | confirmat n dou |
| | | | teste consecutive |
| | | | dintre care unul |
| | | | >/= 1% |
| | | | Mutaii noi ACA/Ph+ |
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
RHC - Rspuns hematologic complet

RCyC - Rspuns citogenetic complet
RCyP - Rspuns citogenetic parial
RMM - Rspuns molecular major
ACA - anomalii cromozomiale adiionale
SI - BCR-ABL pe Scala Internaional
IV. Contraindicaii - Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni

V. Prescriptori: iniierea se face de ctre medicii din specialitile hematologie sau oncologie medical, dup
caz, cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate. Continuarea tratamentului se face
de ctre medicul hematolog sau oncolog, dup caz, sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie
desemnai.
DCI: LAPATINIBUM
Definiia afeciunii Neoplasm mamar
Stadializarea Neoplasmului mamar stadiul IV (metastatic) conform clasificrii

TNM
Tratamentul cu lapatinib este indicat n Neoplasmul mamar: asociat cu un

inhibitor de aromataz pentru femeile cu boal metastatic i receptori hormonali
prezeni (receptori de estrogen [ER] i/sau de progesteron [PgR]), ale cror tumori
exprim HER2 (ErbB2) n exces aflate n postmenopauz, pentru care chimioterapia nu
este indicat.
pacieni care nu au primit tratament anterior pentru boala metastatic,

femei n post-menopauz,
neoplasm de sn invaziv stadiul IV,
leziune msurabil sau nu conform RECIST,
tumori pozitive ER i/sau PgR (indiferent de test; tumori primare sau secundare),
terapia adjuvant cu un inhibitor de aromataz a fost permis dac a fost oprit cu
cel puin un an nainte de nceperea tratamentului administrat n studiu,
terapia adjuvant cu trastuzumab a fost permis dac a fost oprit cu cel puin un
an nainte de nceperea tratamentului administrat n studiu,
fracia de ejecie cardiac n intervalul valorilor normale, msurat prin
ecocardiografie (ECHO sau MUGA),
scor ECOG 0-1.
extinderea afectrii viscerale simptomatice care include afectarea hepatic sau

extinderea limfatic pulmonar,
insuficien cardiac- simptomatic,
tratament anterior: chimioterapie, pentru disfuncii endocrine, imunoterapie, terapie
biologic sau anti-EGFR/HER2 pentru boala avansat sau metastatic,
terapia cu bifosfonai pentru metastazele osoase este permis
reacii adverse inacceptabile i necontrolabile chiar i dup reducerea dozelor sau
dup terapia simptomatic specific a reaciilor adverse aprute n timpul
tratamentului.
Atenionri:
Au fost raportate:
- FEV s -> toxicitate cardiac; nu s-au efectuat studii specifice pentru evaluarea
potenialului lapatinib-ului de a prelungi intervalul QT; se recomand precauie la
administrarea lapatinib n afeciuni care pot prelungi intervalul QTc (hipokaliemie,
hipomagneziemie, interval QT prelungit congenital, sau administrarea
concomitent cu medicamente cunoscute a prelungi intervalul QT);
- boal pulmonar interstiial i pneumonie; toxicitatea pulmonar poate fi sever
i poate determina insuficien respiratorie; au fost raportate cazuri letale,
cauzalitatea morii fiind incert,
- hepatotoxicitate, care n cazuri rare poate fi letal (purttorii alelelor HLA
DQA1*02:01 i DRB1*07:01 prezint risc crescut de hepatotoxicitate asociat cu
administrarea de lapatinib); se recomand prescrierea cu pruden la pacienii cu
insuficien hepatic moderat sau sever;
- se recomand administrarea cu pruden la pacienii cu insuficien renal sever;
- diaree inclusiv forma sever tratamentul preventiv al diareei cu medicamente
antidiareice;
- reacii cutanate grave;
- se recomand evitarea tratamentului concomitent cu inhibitori (inclusiv sucul de
grapefruit) sau inductori ai CYP3A4, lapatinib fiind metabolizat predominant de
CYP3A;
- se va evita administrarea concomitent a medicamentelor cu indice terapeutic
ngust, care sunt sunbstraturi ale CYP3A4 i/sau CYP2C8 i a celor care cresc
pH-ul gastric deoarece scad solubilitatea i absorbia lapatinibului.
Contraindicaii: Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare din excipieni
Tratament
Doza recomandat i mod de administrare n asocierea Lapatinibum + inhibitor

de aromataz:
Doza recomandat de Lapatinib este 1500 mg (de exemplu ase comprimate) o dat
pe zi, continuu.
Doza zilnic nu trebuie divizat n mai multe prize iar administrarea se face cu cel
puin o or nainte sau cu cel puin o or dup ingestia de alimente
Pacienii vrstnici: Datele obinute dintr-un studiu clinic de faz III nu au demonstrat
diferene n eficacitatea i sigurana asocierii lapatinib + letrozol ntre pacienii cu vrsta
65 ani i < 65 ani.
Copii i adolesceni: Sigurana i eficacitatea utilizrii lapatinib la pacieni cu vrsta <
18 ani nu a fost stabilit. Nu exist date disponibile.
Insuficien renal: La pacienii cu insuficien renal uoar pn la moderat nu
este necesar ajustarea dozei. La pacienii cu insuficien renal sever se recomand
pruden, ntruct nu exist date disponibile.
Insuficien hepatic: Administrarea la pacienii cu insuficien hepatic moderat

pn la sever trebuie efectuat cu pruden. Nu sunt suficiente date pentru a furniza o
recomandare de ajustare a dozei la pacienii cu insuficien hepatic.
Ajustri ale dozei:
Tratamentul va fi ntrerupt n urmtoarele situaii:

- simptome asociate unei scderi a FEV S , de gradul 3 NCI CTCAE sau mai mare,
sau dac FEV S scade sub limita inferioar a normalului; dup cel puin 2
sptmni, dac FEVS revine la normal iar pacientul este asimptomatic, se poate
relua administrarea lapatinib + inhibitor de aromataz, n doz mai mic (1250
mg/zi);
- simptome pulmonare de gradul 3 NCI CTCAE sau mai mare;
- diaree de gradul 4 NCI CTCAE;
- diaree de gradul 3 NCI CTCAE sau de gradul 1 sau 2 cu complicaii (crampe
abdominale moderate spre severe, grea sau vrsturi mai mari sau egale cu
gradul 2 NCI CTCAE, status de performan sczut, febr, sepsis, neutropenie,
hemoragii severe sau deshidratare); administrarea poate fi reluat ntr-o doz mai
mic cnd diareea a sczut n intensitate la gradul 1 sau mai puin;
- toxicitate de grad mai mare sau egal cu 2 NCI CTCAE; reiniierea tratamentului
(1500 mg/zi lapatinib+inhibitor de aromataz) se face cnd toxicitatea se
amelioreaz pn la grad 1 sau mai mic; dac toxicitatea reapare, se reduce doza
(1250mg/zi);
- modificrile funciei hepatice sunt severe; nu se recomand reluarea
tratamentului;
- eritem multiform sau reacii care pun viaa n pericol: sindromul Stevens-Johnson
sau necroliz toxic epidermic.
Perioada de tratament: Tratamentul va continu atta timp ct se observ un

beneficiu clinic sau pn la apariia unei toxiciti inacceptabile.
imagistic - evaluarea progresiei bolii la fiecare 3 luni;

nainte de nceperea tratamentului i apoi lunar determinarea toxicitii hepatice
(transaminaze, bilirubin, fosfataz alcalin);
periodic - evaluarea electrocardiografic (interval QTc);
- depistarea simptomelor pulmonare care indic boal pulmonar
interstiial
sau pneumonit;
- identificarea semnelor clinice sau simptomelor de insuficien cardiac
congestiv;
- depistarea modificrilor FEV s ;
- identificarea modificrilor concentraiilor plasmatice ale electroliilor (de
exemplu calciu, magneziu).
Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie medical.

Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau pe baza
scrisorii medicale de ctre medicii de familie desemnai.
DCI: NILOTINIB
I. Indicaie
Leucemie granulocitar cronic (LGC) cu cromozom Philadelphia (Bcr-Abl) pozitiv (Ph+)

Faz cronic
- blati < 15% n snge periferic i n mduva hematopoietic
- bazofile < 20% n snge periferic
- trombocite > 100 x 109/l
Faz accelerat
- blati >/= 15% dar < 30% n snge periferic sau mduv hematopoietic
- blati plus promielocite >/= 30% n snge periferic sau mduv hematopoietic (avnd < 30% blati)
- bazofile >/= 20% n snge periferic
- trombocite < 100 x 109/l (fr legtur cu tratamentul)
Criz blastic
- blati >/= 30% n snge periferic sau mduv hematopoietic, sau
- boal cu localizare extramedular (alta dect splenomegalia)
III. Criterii de includere (vrsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)

Diagnostic confirmat de Leucemie granulocitar cronic (LGC) cu cromozom Philadelphia (Bcr-Abl) pozitiv
(Ph+)
Nilotinib este indicat pentru tratamentul pacienilor aduli cu:
- leucemie granulocitar cronic (LGC) recent diagnosticat, cu cromozom Philadelphia, n faz cronic,
- LGC cu cromozom Philadelphia, n faz cronic sau accelerat, care prezint rezisten sau intoleran la
terapie anterioar care a inclus imatinib.

Doze
Doza recomandat de Nilotinib este:
- 300 mg de dou ori pe zi la pacienii recent diagnosticai cu LGC n faz cronic (tratament de prim linie),
- 400 mg de dou ori pe zi la pacienii cu LGC n faz cronic sau accelerat, care prezint rezisten sau
intoleran la terapie anterioar (tratament de linia a doua).
Tratamentul trebuie continuat atta timp ct exist beneficiu terapeutic pentru pacient.
Ajustri sau modificri ale dozei

Poate fi necesar ntreruperea temporar a tratamentului cu Nilotinib i/sau reducerea dozei ca urmare a apariiei
manifestrilor toxice hematologice (neutropenie, trombocitopenie) care nu sunt determinate de leucemia deja
existent (vezi Tabelul 1).
Tabelul 1 Ajustri ale dozei n caz de neutropenie i trombocitopenie

______________________________________________________________________________
| LGC n faz cronic, | NAN*) < 1,0 x 109/l | 1. Tratamentul cu Nilotinib |
| recent diagnosticat, | i/sau numrul de | trebuie ntrerupt i |
| n cazul administrrii| trombocite | hemoleucograma trebuie |
| dozei de 300 mg de | < 50 x 109/l | monitorizat. |
| dou ori pe zi i LGC | | 2. Tratamentul trebuie reluat |
| care prezint | | n decurs de 2 sptmni dup |
| rezisten sau | | ce NAN > 1,0 x 109/l i/sau |
| intoleran la | | numrul de trombocite |
| imatinib, n faz | | > 50 x 109/l. |
| cronic n cazul | | 3. Dac valorile |
| administrrii dozei de| | hemoleucogramei rmn sczute, |
| 400 mg de dou ori pe | | poate fi necesar reducerea |
| zi | | dozei la 400 mg o dat pe zi. |
|_______________________|_____________________|________________________________|
| CML care prezint | NAN*) < 0,5 x 109/l | 1. Tratamentul cu Nilotinib |
| rezisten sau | i/sau numrul de | trebuie ntrerupt i |
| intoleran la | trombocite | hemoleucograma trebuie |
| imatinib n cazul | < 10 x 109/l | monitorizat. |
| administrrii dozei de| | 2. Tratamentul trebuie reluat |
| 400 mg de dou ori pe | | n decurs de 2 sptmni dup |
| zi | | ce NAN > 1,0 x 109/l i/sau |
| | | numrul de trombocite |
| | | > 20 x 109/l. |
| | | 3. Dac valorile |
| | | hemoleucogramei rmn sczute, |
| | | poate fi necesar reducerea |
| | | dozei la 400 mg o dat pe zi. |
|_______________________|_____________________|________________________________|
*) NAN = numrul absolut de neutrofile
Dac apar manifestri de toxicitate non-hematologic, moderate sau severe, semnificative clinic, trebuie
ntrerupt administrarea, aceasta putnd fi reluat ulterior prin administrarea dozei de 400 mg o dat pe zi, dup
remisiunea manifestrilor toxice. Dac este adecvat din punct de vedere clinic, trebuie avut n vedere creterea din
nou a dozei la doza iniial de 300 mg de dou ori pe zi la pacienii cu diagnostic recent de LGC, n faz cronic,
sau la 400 mg de dou ori pe zi la pacieni cu LGC care prezint rezisten sau intoleran la imatinib, n faz
cronic i accelerat.
Creteri ale valorilor lipazemiei: n cazul creterilor de Gradul 3 - 4 ale valorilor lipazemiei, trebuie reduse
dozele la 400 mg o dat pe zi sau trebuie ntrerupt administrarea medicamentului. Valorile lipazemiei trebuie
testate lunar sau dup cum este indicat clinic.
Creteri ale valorilor bilirubinemiei i ale concentraiilor plasmatice ale transaminazelor hepatice: n cazul
creterilor de Gradul 3 - 4 ale bilirubinemiei i transaminazelor hepatice, trebuie reduse dozele la 400 mg o dat pe
zi sau trebuie ntrerupt administrarea medicamentului. Valorile bilirubinemiei i ale concentraiilor plasmatice ale
transaminazelor hepatice trebuie testate lunar sau dup cum este indicat clinic.

Rspuns hematologic: la intervale de 2 sptmni pn n momentul obinerii i confirmrii rspunsului
hematologic complet apoi la intervale de 3 luni
Valori:
- Numr trombocite: < 450 x 109/l
- Numr leucocite: < 10 x 109/l
- Diferenial: lipsa granulocitelor imature i < 5% bazofile
- Splin nepalpabil
Definiii ale Rspunsurilor Citogenetic i Molecular
- Complet: lipsa Ph+
- Parial: Ph+ 1 - 35%
- Minor: Ph+ 36 - 65%
- Minim: Ph+ 66 - 95%
- Lips: Ph+ > 95%
Rspunsul citogenetic complet este echivalent cu detectarea unui nivel < 1% BCR-ABL utiliznd Scala
Internaional
Rspuns molecular major: BCR-ABL </= 0,1%
Rspuns molecular profund (RM4.0): BCR-ABL </= 0,01%
Rspuns molecular 4,5 (RM4.5) BCR-ABL </= 0,0032%
Rspunsul molecular se evalueaz la intervale de 3 luni;
Obiectivul tratamentului n LGC este obinerea rspunsului terapeutic optim conform recomandrilor
ELN 2013.
Definiie rspuns optim:

- La 3 luni dup diagnostic: BCR-ABL </= 10% sau Ph+ < 35%
- La 6 luni dup diagnostic: BCR-ABL < 1%, i/sau Ph + 0%
- La 12 luni dup diagnostic: BCR-ABL1 </= 0, 1%,
- n orice moment ulterior: BCR-ABL1 </= 0, 1%
Eec terapeutic
- Definire eec terapeutic conform ghidului ELN 2013:
- la 3 luni dup diagnostic: Fr RHC, i/sau Ph+ > 95%
- la 6 luni dup diagnostic: BCR-ABL1 > 10%, i/sau Ph + > 35%
- la 12 luni dup diagnostic: BCR-ABL1 > 1%, i/sau Ph + > 0
- la 18 luni dup diagnostic: pierderea RCC, pierderea confirmat a MMR*), apariia mutaiilor, anomalii
clonale cromozomiale AAC/Ph +
------------
*) msurat prin 2 evaluri consecutive ale nivelului BCR-ABL
VII. Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii din specialitile hematologie sau oncologie medical, dup caz, cu aprobarea
comisiei de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate.
Continuarea tratamentului se face de ctre medicul hematolog sau oncolog, dup caz, sau pe baza scrisorii
medicale de ctre medicii de familie desemnai.
DCI: EVEROLIMUS(VOTUBIA)
INDICAII:
I. Astrocitom subependimal cu celule gigante (ASCG) asociat complexului

sclerozei tuberoase (TSC)
1. Metodologia de includere n tratament cu Everolimus:

Pacieni cu astrocitom subependimal cu celule gigant (ASCG) asociat
complexului sclerozei tuberoase (CST), care necesit intervenie terapeutic, dar
care nu pot fi supui interveniei
Prezena a cel puin o leziune de tip astrocitom subependimal cu celule gigant
(ASCG) cu diametrul maxim mai mare de 0.5 cm documentat prin examen
imagistic (IRM sau CT)
Creterea ASCG argumentat prin imagini radiologice seriale
Vrsta >/= 1 an
2. Metodologia de excludere din tratamentul cu Everolimus:

Pacienii cu simptomatologie acut datorat ASCG unde intervenia
chirurgical este indicat.
Hipersensibilitate cunoscut la Everolimus sau la ali derivai de rapamicin
(sirolimus) sau la oricare dintre excipieni.
3. Doze i mod de administrare:

Doza iniial recomandat de Everolimus pentru tratarea pacienilor cu ASCG
este 4,5 mg/m2, concentraiile minime de everolimus n sngele integral trebuie
evaluate la aproximativ 2 sptmni de la nceperea tratamentului;
Dozarea se va face individualizat n funcie de suprafaa corporal (SC),
folosind formula Dubois, unde masa (m) este exprimat n kilograme, iar nlimea
(h) n centimetri: SC = (W0,425 x H0,725) x 0,007184
Doza trebuie crescut treptat pentru a atinge concentraiile de 5 pn la 15
ng/ml;
Doza poate fi crescut pentru a obine o concentraie plasmatic mai mare n
limita intervalului-int, pentru a se obine eficacitatea optim, n funcie de
tolerabilitate;
Odat ce s-a obinut o doz stabil, trebuie s se monitorizeze concentraiile
plasmatice la intervale de 3 pn la 6 luni la pacienii cu suprafa corporal n
schimbare sau la intervale de 6 pn la 12 luni la pacieni cu suprafa corporal
stabil.
Trecerea de la o form farmaceutic la alta: doza trebuie ajustat pentru a se
obine concentraia cea mai apropiat la miligram a noii forme farmaceutice, iar
concentraia sanguin a Everolimus trebuie evaluat la aproximativ 2 sptmni.
Recomandrile privind dozele la pacienii copii i adolesceni cu ASCG sunt
conforme cu cele la pacienii aduli cu ASCG.
4. Modificrile dozei cauzate de reaciile adverse

Pentru reacii adverse de gradul 1, nu sunt necesare, de regul, modificri ale
dozei. Dac este necesar reducerea dozei, doza recomandat este cu aproximativ
50% mai mic dect doza zilnic administrat anterior.
Pentru reducerea dozei sub cea mai mic concentraie disponibil, trebuie avut
n vedere administrarea la intervale de dou zile.
5. Monitorizarea terapeutic a medicamentului

Monitorizarea terapeutic a concentraiilor de everolimus din snge, folosindu-
se un test validat, este necesar la pacienii tratai pentru ASCG.
Concentraiile trebuie evaluate la aproximativ 2 sptmni de la doza iniial,
dup orice modificare a dozei sau a formei farmaceutice, dup iniierea sau
modificarea administrrii concomitente de inductori sau inhibitori CYP3A4 sau
dup orice modificare a status-ului hepatic (Child-Pugh).
6. Monitorizarea rspunsului la tratament:

Volumul ASCG trebuie evaluat la aproximativ 3 luni de la iniierea
tratamentului cu Everolimus
Investigaii imagistice (IRM):
- La fiecare 3 luni n primul an de tratament;
- La 6 luni n cazul ASCG cu diametrul maxim mai mare de 1 cm;
- La 12 luni, ncepnd cu al doilea an de tratament;
7. Criterii de ntrerupere a tratamentului:

Lipsa eficacitii clinice (evideniat prin examene imagistice IRM)
Reacii adverse severe sau contraindicaii
Lipsa de complian a pacientului la terapie/monitorizare
8. Reluare tratament (condiii): Urmnd criteriile prezentului protocol
9. Prescriptori: Medici din specialitatea neurologie pediatric i neurologie

(aduli), cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de
Sntate.
Oprirea tratamentului trebuie raportat la CNAS n termen de maximum
10 zile de ctre medicul prescriptor.
II. INDICAII: Angiomiolipom renal asociat cu complexul sclerozei

tuberoase (TSC)
1. Metodologia de includere n tratamentul cu Everolimus:

Pacieni aduli cu angiomiolipom renal asociat cu complexul sclerozei
tuberoase (CST) care prezint riscul apariiei de complicaii (pe baza unor factori
cum sunt dimensiunea tumorii, prezena anevrismului sau prezena tumorilor
multiple sau bilaterale) dar care nu necesit intervenie chirurgical imediat.
Leziunile AML cu diametrul maxim egal sau mai mare de 3 cm documentat
prin examen imagistic (RMN sau CT); tratamentul cu un inhibitor de mTOR este
recomandat ca fiind cel mai eficient tratament de prima linie. (Eviden de
Categorie 1);
Creterea n dimensiuni a angiolipomului argumentat prin imagini radiologice
seriale;
Evaluarea funciei renale (teste serice pentru determinarea ratei de filtrare
glomerular) i a tensiunii arteriale;
2. Metodologia de excludere din tratamentul cu Everolimus:

Pacienii cu simptomatologie acut datorat angiomiolipomului unde
intervenia chirurgical este indicat (inclusiv hemoragie determinat de AML);
Hipersensibilitate cunoscut la Everolimus sau la ali derivai de rapamicin
(sirolimus) sau la oricare dintre excipieni.

Doza recomandat este de 10 mg de everolimus o dat pe zi.
Hipertensiunea la pacienii cu AML trebuie tratat de prim intenie cu un
inhibitor al sistemului Renin-Angiotensin-Aldosteron, ns trebuie evitat
asocierea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei la pacienii tratai cu un
inhibitor de mTOR. (Eviden de Categorie 1)

Pentru reacii adverse de gradul 1, nu sunt necesare, de regul, modificri ale
dozei. Dac este necesar reducerea dozei, doza recomandat este cu aproximativ
50% mai mic dect doza zilnic administrat anterior.
Pentru reducerea dozei sub cea mai mic concentraie disponibil, trebuie avut
n vedere administrarea la intervale de dou zile.
Monitorizarea terapeutic a concentraiilor de everolimus din snge, folosindu-
se un test validat, este o opiune ce va fi luat n considerare pentru pacienii tratai
pentru angiomiolipom renal asociat cu CST dup iniierea sau modificarea
administrrii concomitente cu inductori sau inhibitori ai CYP3A4, dup orice
modificare a status-ului hepatic (Child-Pugh).

Volumul Angiomiolipomului trebuie evaluat la 6 luni de la iniierea
tratamentului cu Everolimus;
Investigaii imagistice (CT sau RMN):
- La fiecare 6 luni de la iniierea tratamentului cu Everolimus;
- RMN este recomandat la 1 - 3 ani de la diagnosticul iniial;
Evaluarea cel puin anual a funciei renale (incluznd rata de filtrare
glomerular) i a tensiunii arteriale;

Lipsa eficacitii clinice (evideniat prin examene imagistice RMN)
9. Prescriptori: Medici din specialitatea neurologie pediatric, neurologie

medical, nefrologie, urologie.
Oprirea tratamentului trebuie raportat la CNAS n termen de maximum

10 zile de ctre medicul prescriptor.
DCI: EVEROLIMUS(AFINITOR)
Definiia afeciunii Carcinom celular renal
Stadializarea Carcinom celular renal stadiul IV (avansat/ metastatic) conform

clasificrii TNM
Tratamentul cu everolimus(afinitor) este indicat la pacienii aduli cu carcinom

celular renal avansat care au nregistrat progresie a bolii la sau n urma tratamentului
cu terapie intit asupra FCEV (factor de cretere vascular)
1.diagnostic de carcinom cu celule renale clare (confirmat histologic i citologic),

2. progresia bolii n timpul tratamentului sau dupa administrarea tratamentului cu
inhibitori ai receptorilor FCEV,
3. tratamentul anterior cu cytokine i/sau inhibitori FCEV,
pacieni care au primit deja inhibitori mTOR,

pacieni aflai sub tratament cronic cu corticosteroizi sau ali ageni imunosupresivi,
pacieni care prezint o hipersensibilitate la everolimus sau alte rapamicine
(sirolimus, temsirolimus),
pacieni cu metastaze la nivelul SNC care care nu sunt controlate neurologic,
reacii adverse inacceptabile i necontrolabile chiar i dup reducerea dozelor sau
dup terapia simptomatic specific a reaciilor adverse aprute n timpul
tratamentului.
Atenionri:
Au fost raportate:
pneumonita neinfecioas (inclusiv boala pulmonar interstiial) este un efect de
clas al derivailor rapamicinei, inclusiv everolimus; unele cazuri au fost severe i n
cteva ocazii, rezultatul letal,
infecii bacteriene, micotice, virale sau cu protozoare, inclusiv infecii cu patogeni
oportuniti; unele au fost severe (au produs sepsis, insuficien respiratorie sau
hepatic) i ocazional, letale,
reacii de hipersensibilitate care includ dar nu se limiteaz la: anafilaxie, dispnee,
eritem facial, durere toracic sau angioedem,
ulceraii ale mucoasei bucale, stomatit i mucozit bucal,
cazuri de insuficien renal (inclusiv insuficien renal acut), unele cu rezultat
letal.
Contraindicaii: Hipersensibilitate la substana activ, la ali derivai ai rapamicinei sau

la oricare dintre excipienii.
Tratament
Doza recomandat i mod de administrare:
Doza recomandat este de 10 mg everolimus o dat pe zi.
Pacienii vrstnici (65 ani): Nu este necesar ajustarea dozei.
Insuficien renal: Nu este necesar ajustarea dozei.
Insuficien hepatic:
uoar (Child-Pugh A) doza recomandat este de 7,5 mg zilnic;
moderat (Child-Pugh B) doza recomandat este de 5 mg zilnic;
sever (Child-Pugh C) everolimus este recomandat numai dac beneficiul dorit
depete riscul. n acest caz, doza de 2,5 mg zilnic nu trebuie depit.
Ajustrile dozei trebuie efectuate dac statusul hepatic al pacientului (Child-Pugh) se
schimb n timpul tratamentului.
Ajustri ale dozei:
Dac este necesar reducerea dozei se recomand administrare a 5 mg zilnic.
ntreruperea temporar a tratamentului pn la ameliorarea simptomelor (grad 1)

i reiniierea cu doza redus se recomand n urmtoarele situaii:
pneumonit neinfecioas grad 2,3;
stomatit grad 2,3;
alte toxiciti non-hematologice (exclusiv evenimente metabolice) grad 2 dac
toxicitatea devine intolerabil, si grad 3,
evenimente metabolice (de exemplu hiperglicemie, dislipidemie) grad 3,
trombocitopenie grad 2 (<75, 50x109/l), pn la revenirea la grad 1 (75x109/l),
grad 3 i 4 (<50x109/l), pn la revenirea la grad 1 (75x109/l),
neutropenie grad 3 (>1, 0,5x109/l), pn la revenirea la grad 2 (1x109 /l),
grad 4 (<0,5 x109/l), pn la revenirea la grad 2,
neutropenie febril grad 3, pn la revenirea la grad 2 (1,25x109 /l) i dispariia
febrei.
ntreruperea definitiv a tratamentului se recomand n:

pneumonit neinfecioas - grad 2, dac recuperarea nu are loc n maximum 4
sptmni;
grad 3, dac reapare toxicitatea,
grad 4,
stomatit grad 4,
alte toxiciti non-hematologice (exclusiv evenimente metabolice)
grad 3, la reiniierea tratamentului,
grad 4,
evenimente metabolice (de exemplu hiperglicemie, dislipidemie) grad 4,
neutropenie febril grad 4.
Perioada de tratament: Tratamentul trebuie continuat att timp ct se observ

beneficii clinice sau pn la apariia unei toxiciti inacceptabile.
1. imagistic - evaluarea progresiei bolii la 3 luni;

2. nainte de iniierea tratamentului i periodic funcia renal, inclusiv concentraia de
azot ureic sanguin (AUS), proteinuria i creatinina seric;
colesterol, trigliceride,
hemograma complet
3. frecvent control glicemic la administrarea medicamentelor care pot induce
hiperglicemie,
4. periodic - depistarea simptomelor pulmonare care indic boal pulmonar interstiial
sau pneumonit;
apariiei ulceraiilor bucale,
apariiei reaciilor de hipersensibilitate.
Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie medical; . Continuarea

tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de
ctre medicii de familie desemnai.
DCI: PAZOPANIB
A. I. Indicaia:
Tratamentul pacienilor aduli cu subtipuri selectate de sarcom de esuturi moi, aflat n stadiu avansat, crora li s-a
administrat anterior chimioterapie pentru boala metastatic sau la care boala a progresat n decurs de 12 luni dup terapia
(neo) adjuvant.
Aceast indicaie se codific la prescriere prin codul 123 (conform clasificrii internaionale a maladiilor revizia a 10-a,
varianta 999 coduri de boal).
II. Criterii de includere:
a) sarcom de esuturi moi (subtipuri selectate), aflat n stadiu avansat;
b) tratament anterior chimioterapic pentru aceast indicaie sau dovada progresiei n decurs de 12 luni dup terapie
(neo) adjuvant;
c) vrst > 18 ani;
d) absena metastazelor cerebrale;
e) hemoglobin 9 g/dl;
f) numr absolut neutrofile 1.500/mm3;
g) numr de trombocite 100.000/mm3;
h) bilirubina 1,5 x limita superioar a valorilor normale (LSVN);
i) AST i ALT 2,5 x LSVN;
j) clearance creatinin 30 ml/min sau concentraia plasmatic a creatininei 1,5 mg/dl;
k) valori normale ale TA (< 150/90 mmHg);
l) interval QTc normal (< 480 ms);
m) FE vs normal.
a) liposarcom (toate subtipurile), toate rabdomiosarcoamele care nu au fost alveolare sau pleomorfe, condrosarcom,
osteosarcom, tumori Ewing/tumori periferice neuroectodermale primitive (PNET), tumor stromal gastro-intestinal
(GIST), protuberane dermatofibrosarcomatoase (dermatofibrosarcoma protuberans), sarcom miofibrobastic inflamator,
mezoteliom malign i tumori mixte mezodermale ale uterului;
b) infarct miocardic acut, AVC, TEP, TVP, by-pass coronarian, montare stent coronarian n ultimele 6 luni;
c) ICC clasa III-IV NYHA;
d) tulburri gastrointestinale severe;
e) tratamente anterioare cu inhibitori angiogenici sau ageni anti-VEGF;
f) sarcin;
g) insuficien hepatic sever (definit ca valoarea bilirubinei totale > 3 x LSN indiferent de valoarea ALT).
IV. Tratament
Doza: 800 mg/zi p.o. (2 comprimate filmate de 400 mg x 1/zi)
Criterii de reducere a dozei/ntrerupere definitiv a tratamentului:
a) TA crescut (ntrerupere i reluare tratament cu o doz sczut de pazopanib);
b) criz hipertensiv sau persistena HTA n pofida tratamentului antihipertensiv i scderii dozei de pazopanib, impune
ntreruperea definitiv a tratamentului;
c) apariia sindromului encefalopatiei posterioare reversibile/sindromul leucoencefalopatiei posterioare reversibile -
impune ntreruperea definitiv a tratamentului;
d) apariia pneumonitei interstiiale;
e) apariia ICC;
f) apariia QTc prelungit;
g) microangiopatia trombotic - impune ntreruperea definitiv a tratamentului;
h) creterea bilirubinei peste LSVN i/sau FAL peste 2,5 x LSVN.
Reducerea dozei se va face conform schemei de mai jos:
Valori ale testelor hepatice Modificarea dozei

Creterea valorilor serice ale Se continu tratamentul cu
transaminazelor ntre 3 i 8 x pazopanib cu condiia
LSN monitorizrii sptmnale a
funciei hepatice, pn cnd
transaminazele revin la valori de
gradul I sau la valorile iniiale.
Creterea valorilor serice ale Se ntrerupe tratamentul cu
transaminazelor > 8 x LSN pazopanib pn cnd
transaminazele revin la valori de
gradul I sau la valorile iniiale.
Dac se consider c beneficiul
potenial al reiniierii
tratamentului cu pazopanib
depete riscul de
hepatotoxicitate, atunci se va
relua administrarea pazopanib n
doz mai mic (400 mg zilnic) cu
evaluarea sptmnal a
testelor hepatice plasmatice,
timp de 8 sptmni. Dup
reluarea administrrii pazopanib,
dac reapar creteri ale valorilor
plasmatice ale transaminazelor
> 3 x LSN, tratamentul cu
pazopanib trebuie ntrerupt
definitiv.
Creterea valorilor serice ale Se ntrerupe definitiv tratamentul
transaminazelor > 3 x LSN cu pazopanib. Pacienii trebuie
concomitent cu creterea monitorizai pn cnd revin la
bilirubinemiei > 2 x LSN valori de gradul I sau la valorile
iniiale. Pazopanib este un
inhibitor al UGT1A1. La pacieni
cu sindrom Gilbert poate s
apar hiperbilirubinemie
indirect (neconjugat) uoar.
n cazul pacienilor care prezint
doar o hiperbilirubinemie
indirect uoar, sindrom Gilbert
diagnosticat sau suspectat, i
cretere a ALT > 3 x LSN,
trebuie urmate recomandrile
prezentate n cazul creterilor,
izolate ale ALT.
Durata tratamentului: pn la progresia bolii sau apariia toxicitilor ce depesc beneficiul terapeutic
V. Monitorizarea tratamentului: se va monitoriza imagistic progresia bolii la 3 luni, precum i toxicitatea hepatic (AST,
ALT, bilirubin), TA i EKG (interval QTc). Testele serice hepatice trebuie monitorizate la sptmnile 3, 5, 7 i 9 dup
iniierea tratamentului. Ulterior, monitorizarea se va face la luna a 3-a i luna a 4-a, precum i n situaiile n care exist
indicaii clinice.
VI. Prescriptori: Iniierea se face de ctre medicii din specialiatea oncologie medical. Continuarea tratamentului se face
de ctre medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie desemnai.
B. Indicaia - Carcinomul cu celule renale
I. Criterii de iniiere a tratamentului cu pazopanib- Pazopanib este indicat la aduli ca prim linie de tratament n
carcinomul cu celule renale n stadiu avansat i la pacienii la care s-a administrat anterior terapie cu citokine
pentru boala n stadiu avansat. Aceast indicaie se codific la prescriere prin codul 137 (conform clasificrii
internaionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boal).
Stadializarea Carcinomului cu celule renale - stadiul IV (avansat/ metastatic) conform clasificrii TNM
diagnostic de carcinom cu celule renale clare

pacieni care nu au primit tratament sistemic anterior pentru stadiul avansat
vrst > 18 ani
probe biologice care s permit administrarea medicamentului n condiii de siguran: probe hepatice: bilirubina
total 1.5 x limita superioar a valorilor normale,
AST sau ALT 2 x limita superioar a valorilor normale;
probe renale: ClCr 30 mL/min, proteine urinare=0, urme, sau +1 la analiza urinar efectuat pe
dipstick, sau <1.0 g la analiza proteinuriei pe 24h;
probe hematologice: numr absolut neutrofile 1 x 109/L, hemoglobina 9 g/dL (5.6 mmol/L), numr de
trombocite 75 x 109/L
valori normale ale TA (TA sistolic<140mmHg, TA distolic < 90 mmHg) .
metastaze cerebrale necontrolate neurologic

infarct miocardic acut, angin instabil, AVC, AIT, TEP, TVP, by-pass coronarian, montare stent coronarian, n
ultimele 6 luni
insuficien cardiac clasa III sau IV NYHA
hemoragie gastro-intestinal semnificativ, hemoragie cerebral, hemoptizie n ultimele 6 luni
ulcer peptic activ, boal inflamatorie intestinal, colit ulcerativ sau alte afeciuni cu risc crescut de perforaie
fistul abdominal, perforaie gastro-intestinal sau abces intra-abdominal, n urm cu o lun
diateze hemoragice, coagulopatii
plgi dehiscente
fracturi, ulcere, leziuni nevindecate
tratamente anterioare cu ageni anti-VEGF (bevacizumab, sunitinib, sorafenib)
sarcin
Atenionri:
1. Pazopanib trebuie administrat cu pruden pacienilor:
care au risc crescut pentru evenimente trombotice sau care au avut antecedente de evenimente trombotice,
cu risc de hemoragie semnificativ crescut,
cu risc de perforaii sau fistule gastro-intestinale,
cu interval QT prelungit preexistent,
care utilizeaz antiaritmice sau alte medicamente care pot prelungi intervalul QT,
cu boal cardiac relevant, preexistent.
2. Tratamentul cu pazopanib trebuie ntrerupt cu cel puin 7 zile naintea unei intervenii chirurgicale planificate. Decizia
de reluare a tratamentului cu pazopanib dup intervenia chirurgical se va baza pe evaluarea clinic a vindecrii
corespunztoare a leziunilor.
3. Pacienii cu hipotiroidism trebuie tratai conform practicilor medicale standard, nainte de instituirea tratamentului cu
pazopanib.
4. Sucul de grapefruit trebuie evitat n timpul tratamentului cu pazopanib.
Pacienii pediatrici: Sigurana i eficacitatea pazopanibului la copii i adolesceni cu vrsta cuprins ntre 2 i 18 ani nu
au fost nc stabilite.
Contraindicaii: Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare din excipieni
IV. Tratament
V. Doza recomandat i mod de administrare: Doza recomandat pentru aduli este de 800 mg zilnic.
Pacienii vrstnici: Exist date limitate privind utilizarea pazopanib la pacieni cu vrsta de peste 65 de ani.
Insuficien renal: Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii cu clearance al creatininei peste 30 ml/min. Pentru
pacienii cu clearance al creatininei sub 30 ml/min, nu exist experien privind utilizarea pazopanib.
Insuficien hepatic: Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii cu insuficien hepatic uoar. La pacienii cu
insuficien hepatic moderat (definit ca o cretere a bilirubinei > 1,5 pn la 3 x limita superioar a valorilor normale,
independent de valorile ALT) se recomand o doz redus de pazopanib, de 200 mg o dat pe zi. La pacienii cu
insuficien hepatic sever (definit ca valoarea bilirubinei totale > 3 x LSN indiferent de valoarea ALT) nu se recomand
administrarea de pazopanib.
Ajustri ale dozei: se fac progresiv, cu reduceri de cte 200 mg n funcie de tolerabilitatea individual, pentru a
controla reaciile adverse.
VI. Criterii de reducere a dozei/ntrerupere definitiv a tratamentului:
a. TA crescut (ntrerupere i reluare tratament cu o doz sczut de pazopanib);

b. criz hipertensiv sau persistena HTA n pofida tratamentului antihipertensiv i scderii dozei de pazopanib,
c. apariia sindromului encefalopatiei posterioare reversibile/sindromul leucoencefalopatiei posterioare reversibile -
d. apariia bolii pulmonare interstiiale sau a pneumonitei impune ntreruperea administrrii pazopanibului;
e. apariia ICC- impun ntreruperea terapiei;
f. scderea fraciei de ejecie a ventriculului stng impune reducerea dozei sau ntreruperea definitiv a
tratamentului;
g. prelungirea intervalului QTc impune reducerea dozei sau ntreruperea definitiv a tratamentului;
h. apariia IMA, AVC sau AIT impun oprirea terapiei;
i. apariia perforaiilor sau fistulelor gastro-intestinale impun ntreruperea definitiv a tratamentului;
j. apariia evenimentelor trombotice venoase impun oprirea terapiei;
k. apariia evenimetelor hemoragice impun ntreruperea definitiv a tratamentului;
l. microangiopatia trombotic - impune ntreruperea definitiv a tratamentului;
m. apariia sindromului nefrotic impune oprirea terapiei;
n. creterea bilirubinei peste cretere a bilirubinei > 1,5 pn la 3 x limita superioar a valorilor normale, independent
de valorile ALT, impune reducerea dozei de pazopanib
o. creterea bilirubinei totale > 3 x limita superioar a valorilor normale, indiferent de valoarea ALT, impune oprirea
tratatamentului;
n cazul hepatotoxicitii induse de medicament, reducerea dozei de pazopanib se va face conform schemei de mai jos:
Valori ale testelor hepatice Modificarea dozei

Creterea valorilor serice ale Se continu tratamentul cu pazopanib cu
transaminazelor ntre 3 i 8 x LSN condiia monitorizrii sptmnale a
funciei hepatice, pn cnd
transaminazele revin la valori de gradul I
sau la valorile iniiale
Creterea valorilor serice ale Se ntrerupe tratamentul cu pazopanib
transaminazelor > 8 x LSN pn cnd transaminazele revin la valori
de gradul I sau la valorile iniiale. Dac se
consider c beneficiul potenial al
reiniierii tratamentului cu pazopanib
depete riscul de hepatotoxicitate,
atunci se va relua administrarea
pazopanib n doz mai mic (400 mg
zilnic) cu evaluarea sptmnal a
testelor hepatice plasmatice, timp de 8
sptmni. Dup reluarea administrrii
pazopanib, dac reapar creteri ale
valorilor plasmatice ale transaminazelor >
3 x LSN, tratamentul cu pazopanib
trebuie ntrerupt definitiv.
Creterea valorilor serice ale Se ntrerupe definitiv tratamentul cu
transaminazelor > 3 x LSN pazopanib. Pacienii trebuie monitorizai
concomitent cu creterea pn cnd revin la valori de gradul I sau
bilirubinemiei > 2 x LSN la valorile iniiale. Pazopanib este un
inhibitor al UGT1A1. La pacieni cu
sindrom Gilbert poate s apar
hiperbilirubinemie indirect (neconjugat)
uoar. n cazul pacienilor care prezint
doar o hiperbilirubinemie indirect
uoar, sindrom Gilbert diagnosticat sau
suspectat, i cretere a ALT > 3 x LSN,
trebuie urmate recomandrile prezentate
n cazul creterilor izolate ale ALT.
VII. Perioada de tratament: Tratamentul va continua pana la progresia bolii sau pn la apariia unei toxiciti
inacceptabile.
VIII. Monitorizarea tratamentului

1) imagistic, pentru evaluarea progresiei bolii la fiecare 3 luni;
2) periodic, pentru determinarea toxicitii hepatice (AST, ALT, bilirubin); testele serice hepatice trebuie monitorizate la
sptmnile 3, 5, 7 i 9 dup iniierea tratamentului; ulterior, monitorizarea se va face la luna a 3-a i luna a 4-a, precum i
n situaiile n care exist indicaii clinice;
3) periodic, pentru evaluarea modificrilor TA i electrocardiografice (interval QTc);
4) periodic, pentru depistarea simptomelor pulmonare care indic boal pulmonar interstiial sau pneumonit;
5) periodic, pentru identificarea semnelor clinice sau simptomelor de insuficien cardiac congestiv;
6) periodic, pentru depistarea modificrilor FE vs ;
7) periodic, pentru identificarea modificrilor concentraiilor plasmatice ale electroliilor (de exemplu calciu, magneziu,
potasiu);
8) periodic, n vederea identificrii semnelor i simptomelor de disfuncie tiroidian;
9) periodic, pentru a depista agravarea proteinuriei.
IX. Prescriptori
. Iniierea se face de ctre medicii din specialitile oncologie medical. Continuarea tratamentului se face de ctre
medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie desemnai.
DCI: AFATINIBUM
1) Definiia afeciunii Neoplasm pulmonar altul dect cel cu celule mici

Afatinibum este indicat ca monoterapie pentru tratamentul pacienilor aduli
netratai anterior cu Receptorul Factorului de Cretere Epidermal (EGFR) TKI cu
neoplasm pulmonar altul dect cel cu celule mici (NSCLC), avansat local sau
metastazat, cu mutaie(i) activatoare a(le) EGFR;
Stadializarea neoplasmului pulmonar altul dect cel cu celule mici (NSCLC)

stadiul IV conform clasificrii TNM (editia a 7-a)
Nota: stadiul IV al clasificarii actuale TNM include si fostul stadiu IIIB (locoregional
avansat) cu colectie pleurala
A. vrst > 18 ani

B. diagnostic histopatologic de adenocarcinom pulmonar stadiul IV
C. mutaie activatoare a receptorul factorului de cretere epidermal (EGFR)
prezent
D. fara tratament sistemic anterior pentru boala avansata (inclusiv inhibitori
de tirozin kinaza ai EGFR)
Nota:
1). chimioterapia anterioara adjuvanta sau neoadjuvanta este permisa daca ultimul ciclu
a fost administrata cu peste 6 luni in urma.
2). Chimioradioterapia pentru boala locoregional avansata este de asemenea permisa
daca ultima administrare a chimioterapiei sau radioterapiei a fost cu peste 6 luni in urma.
hipersensibilitate la substana activ sau la oricare din excipieni
1. insuficienta renala severa
2. insuficienta hepatica severa
3. boal pulmonar interstiial
4. afectare gastrointestinal semnificativ sau recent cu diaree (de exemplu boala
Crohn, sindrom de malabsorie, sau sindrom diareic indiferent de etiologie)
I. infarct miocardic acut, angin instabil n ultimele 6 luni, aritmii
necontrolate,insuficien cardiac clasa III sau IV NYHA
alptarea, sarcina.
Atenionri:
1. n cazul n care trebuie administrai inhibitori de P-gp, administrarea acestora se va
face decalat, de exemplu doza de inhibitor P-gp trebuie administrat ct mai trziu
posibil dup administrarea dozei de afatinib. Aceasta nseamn de preferat la 6 ore
(pentru inhibitorii P-gp administrai de dou ori pe zi) sau 12 ore (pentru inhibitorii P-gp
administrai o dat pe zi) dup administrarea afatinib.
2.Trebuie utilizate metode contraceptive adecvate n timpul tratamentului cu afatinib i
timp de cel puin 1 lun dup ultima doz.
Tratament

Doza zilnic recomandat intial este de 40 mg o dat pe zi,
Acest medicament trebuie administrat fr alimente. Nu trebuie consumate alimente
cel puin 3 ore nainte i cel puin 1 or dup administrarea acestui medicament
n cazul n care este omis o doz, aceasta trebuie administrat n aceeai zi, imediat
ce pacientul i amintete. Cu toate acestea, n cazul n care este programat ca
urmtoarea doz s fie administrat n interval de 8 ore, se va renuna la doza omis.
Pacienii vrstnici (cu vrsta 65 ani): Nu se recomand ajustri ale dozei pentru
pacienii vrstnici. Nu a fost observat un impact semnificativ al vrstei (interval:28 ani -
87 ani) asupra farmacocineticii afatinib.
Insuficien renal: Nu sunt necesare ajustri ale dozei iniiale la pacienii cu
insuficien renal uoar sau moderat. Nu este recomandat tratamentul cu afatinib la
pacienii cu insuficien renal sever (clearance al creatininei< 30 mL/min).
Insuficien hepatic: Nu sunt necesare ajustri ale dozei iniiale la pacienii cu
insuficien hepatic uoar (Child Pugh A) sau moderat (Child Pugh B). Nu este
recomandat tratamentul cu afatinib la pacienii cu insuficien hepatic sever (Child
Pugh C).
Ajustri ale dozei: Poate fi luat n considerare o cretere a dozei pn la un maxim

de 50 mg/zi la pacienii care tolereaz o doz iniial de 40 mg/zi (de exemplu absena
diareei, erupie cutanat tranzitorie, stomatit i alte reacii adverse de grad CTCAE >1)
n primul ciclu de tratament (21 zile pentru NSCLC pozitiv la mutaia EGFR). Doza nu
trebuie crescut la unii pacieni la care s-a redus anterior doza. Doza zilnic maxim
este de 50 mg.
Reaciile adverse simptomatice (de exemplu diaree sever / persistent sau
reacii adverse la nivelul pielii) pot fi gestionate cu succes prin ntreruperea temporar a
tratamentului i reduceri ale dozei sau ntreruperea permanent a tratamentului cu
afatinib, aa cum este prezentat n tabelul urmtor:
Tabel: Ajustarea dozelor n cazul reaciilor adverse

Reacii adverse CTCAEa Dozele recomandate
Grad 1 sau Grad 2 Nu necesit Nu necesit ajustarea dozei
b
ntrerupere
Grad 2 (prelungit sau ntrerupere pn la Continuare cu reducerea dozei
c
intolerabil) sau Grad > 3 Grad 0 sau Grad 1b cu

cte 10 mgd
a. Criteriile de Terminologie Comun pentru Evenimente Adverse ale NCI

b. n caz de diaree, trebuie administrate imediat medicamente antidiareice (de exemplu
loperamid), iar administrarea acestora va continua n diareea persistent pn cnd
diareea nceteaz.
c. > 48 de ore de diaree i / sau > 7 zile de erupie cutanat tranzitorie
d. Dac pacientul nu tolereaz 20 mg/zi, trebuie luat n considerare ntreruperea
permanent a administrrii afatinibului

acutizarea sau agravarea simptomelor respiratorii impune nreruperea
administrrii medicamentului pn la stabilirea diagnosticului; dac este
diagnosticat boala pulmonar interstiial, trebuie ntrerupt administrarea
afatinibului i iniiat tratamentul corespunztor.
apariia diareei severe impune fie ntreruperea temporar fie reducerea dozei fie
ntreruperea permanent a tratamentului cu afatinib.
apariia reaciilor cutanate severe necesit fie ntreruperea temporar a
tratamentului fie reducerea dozei de afatinib.
dezvoltarea leziunilor buloase, pustuloase sau exfoliative severe impun
ntreruperea temporar sau permanent a tratamentului cu afatinib
dezvoltarea insuficienei hepatice severe, impune oprirea administrrii afatinibului
apariia keratitei ulcerative, impune ntreruperea temporar sau permanent a
tratamentului cu afatinib
reducerea fraciei de ejecie impune ntreruperea temporar sau permanent a
tratamentului.
apariia insuficienei renale severe impune ntreruperea definitiv a tratamentului
cu afatinib (clearance al creatininei< 30 mL/min).
Perioada de tratament: Tratamentul va continua pana la progresia bolii sau pn la

o imagistic, la fiecare 3 luni, pentru progresia bolii metastatice
o periodic sau ori de cte ori este clinic indicat, pentru depistarea semnelor sau
simptomelor de boal pulmonar interstiial
o periodic sau ori de cte ori este clinic indicat, pentru apariia sau agravarea
erupiilor cutanate.
o periodic sau ori de cte ori este clinic indicat, pentru apariia reaciilor adverse
severe (ca de exemplu diaree, erupii cutanate/acnee, paronichie i stomatit) n
special la pacienii de sex feminin, la cei cu greutate mic i la cei cu insuficien
renal preexistent
o periodic pentru identificarea disfunciei hepatice.
o periodic sau ori de cte ori este clinic indicat, pentru identificarea afectrii cardiace
(va fi evaluat inclusiv FE vs), la pacienii cu factori de risc cardiovascular i cei cu
afeciuni care pot influena FE VS.
o periodic sau ori de cte ori este indicat clinic pentru identificarea i tratarea
afeciunilor oculare
o periodic pentru detectarea insuficienei renale.
Prescriptori. Iniierea tratamentului se face de ctre medicii din specialitatea

oncologie medical. Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau
pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie desemnai
DCI BOSUTINIBUM
1. DEFINIIA AFECIUNII: Leucemie mieloid cronic
2. INDICAII I CRITERII DE INCLUDERE: tratamentul pacienilor aduli cu leucemie

mieloid cronic cu cromozom Philadelphia i/sau BCR-ABL pozitiv n faz
cronic, faz accelerat sau faz blastic, tratai anterior cu unul sau mai muli
inhibitori de tirozinkinaz i la care administrarea de imatinib, nilotinib i dasatinib
nu este considerat o opiune terapeutic adecvat.
3. TRATAMENT
Dozare i administrare: doza uzual este de 500 mg/zi, n administrare continu.

Perioada de tratament: tratamentul se continu n mod cronic, pn la o eventual
apariie a eecului terapeutic.
4. REACTII ADVERSE SI TOXICITATE:
RCP-ul produsului recomand urmtoarele ajustri ale dozei:

1. Reacii adverse: dac apare toxicitate clinic moderat sau sever, de cauz
nehematologic, tratamentul poate fi reluat la doze de 400 mg zilnic, dac
toxicitatea s-a remis. Reescaladarea ulterioar la 500 mg este posibil.
2. Toxicitate hepatic: dac transaminazele cresc la peste 5x limita superioar a
normalului, tratamentul se ntrerupe pn la scderea acestora sub 2.5x i poate
fi reluat apoi la 400 mg. Dac scderea transaminazelor sub valoarea 2.5x
dureaz peste 4 sptmni, este de luat n considerare oprirea tratamentului cu
bosutinib. De asemenea, dac apar creteri ale transaminazelor > 3x fa de
limita superioar a normalului concomitent cu o hiperbilirubinemie > 2x limita
superioar a normalului, iar fosfataza alcalineste sub 2x limita superioar a
normalului, tratamentul cu bosutinib trebuie nterupt.
3. Diaree sever (grad 3-4): ntrerupere i reluare la doza de 400 mg dup dispariia
toxicitii.
Toxicitate hematologic (conform RCP)

Dac numrul absolut de neutrofile este <1000/mmc i/sau trombocite sub
50.000/mmc: se oprete bosutinibul pn la creterea neutrofilelor peste 1000/mmc i a
trombocitelor peste 50.000/mmc. Se reia tratamentul la aceeai doz dac corecia
acestor parametri s-a realizat ntr-un interval mai mic de 2 sptmni. Dac aceste
valori rmn sczute la mai mult de dou sptmni, se reia bosutinib n doz redus cu
100 mg/zi, iar dac citopeniile recidiveaz, se scade cu nc 100 mg doza de bosutinib
dup refacere, la reluarea tratamentului. Dozele sub 300 mg nu au fost evaluate.
Alte precauii: se recomand consultarea RCP-ului produsului pentru gestionarea
acestora:
4. Vrstnici>65 ani: nu este nevoie de adaptare de doze, ns trebuie urmrii cu atenie
5. Afectare renal este posibil i se recomand precauie n caz de insuficien renal
6. Sunt posibile disfuncii cardiace i se recomand precauie la pacienii cu patologie
cardiac
7. Patologia gastrointestinal preexistenta este posibil s interfereze cu administrarea
de bosutinib
8. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI I EVALUAREA RSPUNSULUI

Criterii de evaluare a eficacitii terapeutice: sunt recomandate cele ale European
Leukemia Net (www.leukemia-net.org).
9. PRESCRIPTORI
judet nu exista hematologi). Continuarea tratamentului se face de ctre medicul
hematolog, oncolog sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie
desemnai
DCI: CRIZOTINIBUM
I. Indicaii
Tratamentul pacienilor aduli cu neoplasm bronho-pulmonar altul dect cel cu
celule mici (NSCLC), avansat tratat anterior, pozitiv pentru kinaza limfomului
anaplazic (ALK-pozitiv)
II. Criterii de includere

- diagnostic histopatologic de NSCLC ALK pozitiv confirmat prin testul FISH
i/sau imunohistochimic, efectuat printr-o testare validat;
- vrsta peste 18 ani;
- probe biologice care s permit administrarea medicamentului n condiii de
siguran:
Hb >/= 9 g/dl, leucocite >/= 3.000/mm3, neutrofile >/= 1500/mm3, trombocite
>/= 100.000 mm3;
probe hepatice: bilirubin total </= 1,5 ori valoarea-limit superioar a
normalului (LSN), transaminaze (AST/SGOT, ALT/SGPT) i fosfataz alcalin < 3
ori LSN pentru pacienii fr metastaze hepatice; transaminaze (AST/SGOT,
ALT/SGPT) i fosfataz alcalin < 5 ori LSN dac exist metastaze hepatice;
probe renale: clearance al creatininei > 30 ml/min (sau echivalent de creatinin
seric).
III. Criterii de excludere

- insuficien hepatic sever;
- hipersensibilitate la crizotinib sau la oricare dintre excipieni
IV. Tratament
Doza: 250 mg/de dou ori pe zi administrate continuu (fr pauz)
Reducerea dozei se impune pentru toxicitile hematologice i nonhematologice.
Se pot utiliza dou trepte: 200 mg x 2/zi sau doz unic 250 mg/zi
- Rspunsul terapeutic se va evalua prin metode clinice, imagistice (CT, RMN) i
biochimice, o dat la 3 luni.
- Efectele toxice vor fi urmrite anamnestic, clinic, prin ECG, radiografie
pulmonar, hemoleucogram, probe biochimice hepatice i renale.
VI. ntreruperea tratamentului

- insuficien hepatic sever;
- prelungirea intervalului QTc de gradul 4;
- pneumonit;
- creterea de gradul 2, 3 sau 4 a ALT sau AST concomitent cu creterea de
gradul 2, 3 sau 4 a bilirubinemiei totale;
- a doua recidiv de grad 3 - 4 pentru toxicitatea hematologic
Continuarea tratamentului dup progresie este posibil la decizia medicului
curant.
VII. Prescriptori:
Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau pe baza scrisorii
DCI: DABRAFENIBUM
I. Indicaii:
Dabrafenib este indicat ca monoterapie n tratamentul pacienilor aduli cu
melanom inoperabil sau metastatic, pozitiv pentru mutaia BRAF V600.

- melanom malign avansat local i/sau regional inoperabil sau metastazat
confirmat histologic i testat genetic pentru depistarea mutaiei BRAF V600 E sau
K (prezenta);
- evaluarea extensiei bolii locale, regionale i la distan (imagistic standard)
pentru a certifica ncadrarea n stadiile IIIC sau IV de boal;
- funcie hepatic adecvat

- metastaze cerebrale simptomatice (necontrolate terapeutic);
- pacieni n curs de radioterapie sau la mai puin de 2 sptmni de la ncheierea
acesteia;
- sindrom de alungire a intervalului QT;
- interval QT mai mare de 480 msec. (ECG);
- sindrom coronarian acut, angioplastie coronarian sau stenturi cardiovasculare,
aritmii cardiace (altele dect aritmiile sinusale) n ultimele 24 de sptmni nainte
de iniierea tratamentului cu Dabrafenib;
- anomalii funcionale valvulare cardiace (ecografie cardiac) sau metastaze
cardiace;
- pacient nsrcinat sau care alpteaz;
- alergie la excipienii Dabrafenib
IV. Tratament
Evaluare preterapeutic:
- hemoleucogram cu formul, biochimie, ionogram (sodemie, potasemie,
cloremie, calcemie, magnezemie), ECG (QTc);
- evaluare imagistic pentru certificarea stadiilor IIIC i IV (CT de regiune
toracic nativ + substan de contrast i CT abdomen nativ + substan de contrast).
Doze
Doza recomandat de dabrafenib este de 150 mg (dou capsule de 75 mg) de
dou ori pe zi (echivalentul unei doze zilnice totale de 300 mg).
n caz de toxicitate dozele se pot reduce n urmtorul mod:
- prima reducere 100 mg de dou ori pe zi;
- a doua reducere 75 mg de dou ori pe zi;
- a treia reducere 50 mg de dou ori pe zi.
Modificarea dozei n funcie de gradul oricror evenimente adverse (EA)
- Grad 1 sau Grad 2 (tolerabil)
Continuai i monitorizai tratamentul conform indicaiilor clinice.
- Grad 2 (intolerabil) sau Grad 3
ntrerupei tratamentul pn la gradul de toxicitate 0 - 1 i reducei cu un nivel
doza la reluarea acestuia.
- Grad 4
Oprii permanent tratamentul sau ntrerupei-l pn la gradul de toxicitate 0 - 1 i
reducei cu un nivel doza la reluarea acestuia.
* Intensitatea evenimentelor adverse clinice, clasificate conform Criteriilor de
terminologie comun pentru evenimente adverse (CTC-AE) v4.0
V. Monitorizarea tratamentului:
- hemoleucogram cu formul, ionogram (sodemie, potasemie, cloremie,
calcemie, magnezemie), fosfataz alcalin naintea fiecrui ciclu lunar de
tratament;
- ECG (QTc) (dup primele 12 sptmni de tratament i apoi din 12 n 12
sptmni);
- consult dermatologic n sptmna 8 de tratament (pentru depistarea unui nou
melanom sau al altor forme de cancer cutanat) i ulterior control din 12 n 12
sptmni;
- examen imagistic la 6 luni - CT de regiune toracic nativ + substan de
contrast i CT abdomen nativ + substan de contrast
VI. Criterii de ntrerupere a tratamentului

- decesul pacientului;
- progresia obiectiv a bolii (examene imagistice i clinice);
- toxiciti inacceptabile
VII. Prescriptori:
DCI Ibrutinibum
1. DEFINITIA AFECTIUNII: Leucemie limfatica cronica (LLC) si limfom non-hodgkin cu

celule de manta(LCM) recidivant sau refractar.
2. CRITERII DE INCLUDERE IN TRATAMENT

1. Pacienti adulti (peste 18 ani) cu LLC n monoterapie ca tratament de prima linie
2. Pacienti adulti (peste 18 ani) cu LLC care au primit anterior cel putin o linie de
tratament, in monoterapie
3. Pacientii adulti (peste 18 ani) cu LCM care nu au raspuns sau au recazut dupa
tratamentul administrat anterior, in monoterapie
4. Boala activa: minim 1 criteriu IWCLL 2008 indeplinit
5. Diagnostic confirmat de LLC sau LCM (prin imunofenotipare prin citometrie in flux
sau examen histopatologic cu imunohistochimie)
6.
1. CRITERII DE EXCLUDERE
1. Leucemie prolimfocitara (LPL) sau istoric sau suspiciune de transformare Richter
2. Anemie hemolitica autoimuna sau purpura trombocitopenica imuna necontrolata
3. Boal cardiovascular clinic semnificativ, precum aritmii simptomatice necontrolate,
insuficien cardiac congestiv sau infarct miocardic in ultimele 6 luni sau orice
alta afectare cardiac clasa NYHA 3 sau 4.
4. Infectie sistemica activa necontrolata, bacteriana, virala sau fungica sau alte infectii
sau tratament activ intravenos anti-infectios.
5. Infectare cu HIV sau orice alt infecie sistemic necontrolat
6. Insuficienta hepatica severa clasa Child Pugh C
7. Istoric de accident cerebral vascular sau hemoragie intracraniana in ultimele 6 luni
2. TRATAMENT
(doze, mod de administrare, ajustarea dozelor, perioada de tratament)
Doze
1. Pentru LLC doza de ibrutinib recomandata este de 420mg (3 capsule de 140mg)
odata pe zi, administrate oral
2. Pentru LCM doza de ibrutinib recomandata este de 560mg(4caps de 140mg) odata
pe zi, administrate oral
Mod de administrare
Ibrutinibul trebuie administrat oral odata pe zi cu un pahar cu apa la aproximativ aceeasi
ora in fiecare zi. Capsulele se inghit intregi, nu se deschid, nu se sparg, nu se mesteca.
Se pot lua inainte sau dupa masa
Contraindicatii
La pacienii tratai cu IBRUTINIB este contraindicat utilizarea preparatelor pe baz de
plante ce conin suntoare.
Ajustarea dozelor
Tratamentul cu ibrutinib trebuie intrerupt pentru oricare toxicitate non-hematologica
grd>=3, neutropenie grd>=3 cu infectie sau febra sau toxicitate hematologica grd.4.
Dupa rezolvarea completa sau reducerea toxicitatii la grd1, tratamentul se reia cu
aceeasi doza.
Daca toxicitatea reapare, la reluarea tratamentului doza se reduce cu 1caps(140mg)/zi;
daca este nevoie, doza zilnica se mai poate reduce cu o capsula/zi.
Daca toxicitatea persista sau reapare dupa 2 reduceri de doza, se renunta la tratamentul
cu ibrutinib.
Pentru pacientii varstnici nu este necesara ajustarea dozei.
Insuficienta renala nu este necesara ajustarea dozei la pacientii cu insuficienta
renala.La pacienii cu insuficien renal sever (clearance-ul creatininei < 30 ml/min)
IBRUTINIB se va administra numai dac beneficiile depesc riscurile, iar pacienii
trebuie monitorizai ndeaproape pentru semne de toxicitate.
Insuficienta hepatica la pacientii cu functia hepatica afectata usor sau moderat (Child-
Pugh cls A si B) doza recomandata este de 280mg, respectiv 140mg, cu monitorizarea
semnelor de toxicitate. Nu este recomandata administrarea ibrutinib la pacientii cu
disfunctie hepatica severa.
Interactiuni medicamentoase Medicamentele care au un mecanism de actiune care
inhiba puternic sau moderat CYP3A potenteaza actiunea ibrutinib si trebuie evitate.
Daca este absolut necesara folosirea unui asemenea medicament se recomanda
intreruperea temporara a ibrutinib sau reducerea dozei la 140mg(1caps)/zi cu
monitorizare atenta. Nu este necesara ajustarea dozei cand se asociaza cu
medicamente care inhiba usor CYP3A.
Perioada de tratament
Tratamentul va fi administrat atata timp cat se observa un beneficiu clinic sau pana la
aparitia unei toxicitati inacceptabile.
3. .MONITORIZAREA TRATAMENTULUI ( PARAMETRII CLINICO-PARACLINICI SI
PERIODICITATE)
Se recomanda monitorizarea atenta pentru orice semne sau simptome de toxicitate
hematologica (febra si infectii, sangerare, sdr. de leucostaza) sau non-hematologica. Se
recomanda controlul lunar sau mai frecvent la nevoie al hemogramei, functia hepatica,
renala, electroliti; monitorizare EKG la pacientii cu probleme cardiace.
Pacienii trebuie monitorizai pentru apariia febrei, neutropeniei i infeciilor i
trebuie instituit terapia antiinfecioas adecvat, dup caz.
Citopenie Se va monitoriza lunar hemoleucograma complet.
La pacienii cu factori de risc cardiac, infecii acute i antecedente de fibrilaie atrial se

recomand monitorizarea clinic periodic a pacienilor pentrufibrilaie atrial. Pacienii
care dezvolt simptome de aritmii sau dispnee nou instalat trebuie evaluai clinic i
ECG.
Se recomand monitorizarea cu atenie a pacienilor care prezint volum tumoral

crescut nainte de tratament i luarea msurilor corespunztoare pentru sindromul de
liz tumoral.
Pacienii trebuie monitorizai pentru apariia cancerului cutanat de tip non-melanom

6. CRITERII DE EVALUARE A RASPUNSULUI LA TRATAMENT
Eficienta tratamentului cu ibrutinib in LLC si LCM se apreciaza dupa criterii hematologice
disparitia/reducerea limfocitozei din maduva/sange periferic, corectarea anemiei si
trombopeniei- si clinic: reducerea/dispatia adenopatiilor periferice si organomegaliilor, a
semnelor generale.
7.CRITERII DE INTRERUPERE A TRATAMENTULUI
Tratamentul cu ibrutinib se intrerupe cand apare progresia bolii sub tratament si se
pierde beneficiul clinic; cand apare toxicitate inacceptabila sau toxicitatea persista dupa
doua scaderi successive de doza; cand pacientul necesita obligatoriu tratament cu unul
din medicamentele incompatibile cu administrarea ibrutinib; sarcina.
8. PARTICULARITATI
Limfocitoza ca efect farmacodinamic
Dup iniierea tratamentului, la aproximativ trei sferturi dintre pacienii cu LLC tratai cu
IBRUTINIB, s-a observat o cretere reversibil a numrului de limfocite (de exemplu o
cretere de 50% fa de valoarea iniial i un numr absolut > 5000/mcl), deseori
asociat cu reducerea limfadenopatiei. Aceast limfocitoz observat reprezint un
efect farmacodinamic i NU trebuie considerat boal progresiv, n absena altor
constatri clinice. Apare de obicei n primele cteva sptmni de tratament cu
IBRUTINIB (durata median de timp 1,1 sptmni) i de obicei dispare ntr-un interval
median de timp de 18,7 sptmni la pacienii cu LLC.
IBRUTINIB nu trebuie administrat cu suc de grepfrut sau portocale de Sevilia.
Warfarina sau ali antagoniti aivitaminei K nu trebuie administrai concomitent cu

IBRUTINIB. Trebuie evitate suplimentele cum ar fi uleiul de pete i preparatele cu
vitamina E.
Tratamentul cu IBRUTINIB trebuie ntrerupt pentru un interval minim de 3-7 zile pre- i
post-operator n funcie de tipul interveniei chirurgicale i riscul de sngerare.
In caz de leucostaztrebuieluatanconsiderarentrerupereatemporar a tratamentului cu

IBRUTINIB.
9. PRESCRIPTORI
judet nu exista hematologi). Continuarea tratamentului se face de ctre medicul
desemnai
DCI: Afliberceptum
Definiia afeciunii Cancer colorectal metastatic
Tratamentul cu Afliberceptum este indicat n tratamentul pacienilor aduli cu

cancer colorectal metastatic (CCRm): n asociere cu chimioterapia cu irinotecan/5-
fluorouracil/acid folinic (FOLFIRI) la adulii cu CCRm rezistent sau care a progresat dup
o schem de tratament pe baz de oxaliplatin.
Stadializare - Cancer colorectal metastatic stadiul IV conform clasificrii TNM
1. diagnostic de adenocarcinom la nivelul colonului sau rectului (determinat

histologic sau citologic),
2. boal metastatic care nu poate beneficia de un tratament potential curativ
3. boal msurabil sau nu conform criteriilor RECIST,
4. pacieni care au urmat un singur regim chimioterapic (pe baz de oxaliplatin)
pentru patologia metastatic, n timpul sau n urma cruia s-a nregistrat
progresia bolii;.pacieni tratai anterior cu chimioterapie adjuvant pe baz de
oxaliplatin i care au prezentat evoluie a bolii n timpul sau n decursul a 6 luni
de la finalizarea chimioterapiei adjuvante,
5. valori normale ale TA (<150/90 mmHg).
1. tratament anterior cu irinotecan,

2. intervenia chirurgical majora n ultimele 28 de zile,
3. vrsta sub 18 ani,
4. metastaze cerebrale,
5. infarct miocardic, angin pectoral sever/instabil, gref coronarian
periferic/by-pass coronarian, AVC, atac ischemic tranzitor, ICC clasa III sau IV
NYHA, n ultimele 6 luni,
6. infecie HIV/SIDA,
7. proteinurie > 500mg/24h,
8. hipertensiune necontrolat (grad 2 conform NCI CTCAE v.3),
9. hemoragie sever,
10. tromboz venoas profund sau evenimente tromboembolice n ultima lun,
11. coagulopatie (INR >1,5 n lipsa terapiei cu antagonist de vitamin K),
12. pacieni care urmeaz tratament anticoagulant cu doze variabile de warfarin
i/sau INR>3, ,
13. rni greu vindecabile sau fracturi
14. deficit de dihidropirimidin dehidrogenaz (DPD),
15. afeciuni ale intestinului subire sau colonului (enteropatie, diaree cronic,
obstrucie intestinal),
16. funcia deficitar a mduvei spinrii: neutrofile<1,5 x 109/L, trombocite < 100 x
109/L, hemoglobin<9,0 g/dL,
17. creatinin seric >1,5 x LSN (limita superioar a valorii normale); clearance-ul
creatininei< 60 ml/min (pentru valoarea creatininei 1,0-1,5 x LSN),
18. probe hepatice: bilirubin total >1,5 x LSN pentru pacienii fr metastaze,
transaminaze i fosfataza alcalin >3 x LSN dac nu prezint metastaze (>5 x
LSN dac exist metastaze), sindrom Gilbert,
19. sarcin, alptare,
20. istoric de anafilaxie sau intoleran la sulfat de atropin, loperamid sau
antiemetice care sunt administrate n asociere cu FOLFIRI,
21. tratament cu ageni anticonvulsivani inductori CYP3A4 (fenitoin, fenobarbital,
carbamazepin) care nu a fost ntrerupt dup 7 zile,
22. reacii adverse inacceptabile i necontrolabile chiar i dup reducerea dozelor
sau dup terapia simptomatic specific a reaciilor adverse aprute n timpul
tratamentului.
Atenionri:
Au fost raportate:
risc crescut de hemoragie (inclusiv evenimente hemoragice severe, uneori letale),
perforaie GI (gastrointestinal) cu risc letal,
formarea de fistule cu localizare GI i non-GI,
risc crescut de HTA grad 3-4,
evenimente trombotice arteriale (ETA),
evenimente tromboembolice venoase (ETV, embolie pulmonar),
proteinurie sever, sindrom nefrotic i microangiopatie trombotic,
neutropenie i complicaii (neutropenie febrile sau infecie neutropenic),
diaree sever,
reacii de hipersensibilitate sever (bronhospasm, dispnee, angioedem i
anafilaxie),
potenial de compromitere a cicatrizrii plgilor (dehiscen a leziunilor, scurgeri
la nivelul liniei de anastomoz), Se va opri administrarea acestui medicament cu
cel puin 4 sptmni nainte de data planificat pentru intervenia chirurgical i
nu se va relua cel putin 4 saptamani dupa interventia chirurgicala majora, pana la
vindecarea complet a plagii.
osteonecroz de maxilar,
sindrom de encefalopatie posterioar reversibil (SEPR),
Contraindicaii: Hipersensibilitate la aflibercept sau la oricare dintre excipienii.
Tratament
Doza recomandat de aflibercept este de 4 mg/kg, administrat sub form de

perfuzie intravenoas cu durata de 1 or, urmat de schema de tratament FOLFIRI.
Acesta este considerat un ciclu de tratament.
Schema de tratament FOLFIRI care trebuie utilizat este:
- irinotecan 180 mg/m2 n perfuzie iv cu durata de 90 minute
- acid folinic (amestec racemic) 400 mg/m n perfuzie iv cu durata de 2 ore,
administrate n acelai timp n ziua 1, utiliznd o linie de perfuzie n Y,
- 5-fluorouracil (5-FU) 400 mg/m n bolus iv,
- 5-FU n doz de 2400 mg/m perfuzie iv continu cu durata de 46 de ore.
Ciclul de tratament se repet la intervale de 2 sptmni.
Pacienii vrstnici (65 ani): La persoanele vrstnice nu sunt necesare ajustri ale
dozei.
Insuficien renal: Nu exist studii oficiale efectuate cu aflibercept la pacieni cu

insuficien renal. n insuficiena renal uoar pn la moderat, datele clinice
sugereaz faptul c nu sunt necesare modificri ale dozei iniiale. La pacienii cu
insuficien renal sever exist date foarte limitate; prin urmare, aceti pacieni trebuie
tratai cu precauie.
Insuficien hepatic: Nu exist studii oficiale efectuate la pacieni cu insuficien

hepatic. n insuficiena hepatic uoar pn la moderat, datele clinice sugereaz c
nu sunt necesare modificri ale dozei de aflibercept. La pacienii cu insuficien hepatic
sever nu exist date privind administrarea afliberceptului.
Modificri ale dozei
Tratamentul trebuie ntrerupt n caz de:

1. hemoragie sever,
2. perforaie GI,
3. formare de fistule,
4. HTA necontrolat, crize hipertensive, encefalopatie hipertensiv,
5. ETA (eveniment tromboembolic arterial),
6. ETV (eveniment tromboembolic venos) grad 4 (inclusiv embolie pulmonar),
7. sindrom nefrotic sau MAT (microangiopatie trombotic),
8. reacii severe de hipersensibilitate,
9. compromiterea cicatrizrii plgilor care necesit intervenie medical,
10. SEPR (cunoscut i ca sindrom de leucoencefalopatie posterioar reversibil-
SLPR).
ntreruperea temporar a tratamentului se recomand n urmtoarele situaii

cu cel puin 4 sptmni nainte de o intervenie chirurgical electiv:
1. neutropenie sau trombocitopenie pn cnd nr. neutrofilelor 1,5 x 109/l sau nr.
75 x 109/l.;
2. neutropenie febril sau sepsis neutropenic intreruperea tratamentului si ulterior
reducerea dozei de irinotecan cu 15-20%; n caz de recuren 5-FU cu 20%;
poate fi i doza de aflibercept la 2mg/kg,; poate fi utilizat factorul de stimulare a
coloniilor granulocitare (G-CSF),
reacii de hipersensibilitate uoare, moderate, severe ntreuperea
tratamentului i utilizarea medicamentului adecvat,
hipertensiune arterial- ntreruperea tratamentului, reducerea dozei la 2mg/kg,
proteinuria ntreruperea tratamentului pn cnd proteinuria < 2 g pe 24 ore;
ulterior se reduce doza,
stomatit sever i sindrom eritrodistezic palmo-plantar intreruperea si
reducerea dozei de 5-FU cu 20%,
diaree sever - reducerea dozei de irinotecan cu 15-20%; dac reapare
diareea, se reduc dozele de 5-FU cu 20%; se pot utiliza antidiareice i
tratamentul poate fi ntrerupt.
Perioada de tratament: Tratamentul trebuie continuat pn la progresia bolii sau

1. imagistic - evaluarea progresiei bolii la 3 luni;
2. nainte de iniierea tratamentului i naintea fiecrui ciclu hemograma complet,
funcia renal, proteinuria i creatinina seric;
3. anterior iniierii tratamentului examen stomatologic,
4. periodic sau ori de cte ori este clinic indicat pentru depistarea:
- simptomelor de sngerare GI i alte tipuri de sngerri severe,
disfunciei hepatice (AST, ALT, bilirubin),
TA i EKG (interval QTc),
fistulelor,
evenimentelor venoase i arteriale embolice i trombotice,
apariia reaciilor de hipersensibilitate,
depistarea simptomelor de diaree i deshidratare.
Prescriptori
Iniierea si continuarea tratamentului se face de ctre medicii din specialitatea

oncologie medical.
DCI: OLAPARIBUM
Definiia afeciunii - Carcinom ovarian seros epitelial recidivat, neoplazie de tromp

uterina, neoplazie peritoneal primar
Stadializarea - Carcinom ovarian seros epitelial stadiile III i IV conform

clasificrii FIGO
Monoterapia cu Olaparibum este indicat ca tratament de ntreinere la paciente

adulte cu carcinom ovarian seros epitelial de grad nalt recidivat cu mutaie BRCA
(germinal i/sau somatic), neoplazie de tromp uterin sau neoplazie peritoneal
primar, sensibile la medicamente pe baz de platin, cu rspuns (complet sau parial)
la chimioterapie pe baz de platin.
A. diagnostic de carcinom ovarian seros epitelial de grad nalt recidivat inclusiv
neoplazie de tromp uterin i neoplazie peritoneal primar
1. mutaia BRCA (germinal i/sau somatic) prezent
B. administrarea precedent a cel puin dou regimuri terapeutice pe baz de
platin (de exemplu carboplatin sau cisplatin)
C. progresia bolii neoplazice peste 6 luni de la ncheierea penultimului regim
chimioterapic pe baz de platin
D. meninerea unui rspuns terapeutic (complet sau parial) dup administrarea
ultimului regim chimioterapic pe baz de platin
E. cofirmarea raspunsului terapeutic utiliznd criteriile RECIST sau criteriile CA125
GCIG (Gynecologic Cancer Intergroup)
F. vrst > 18 ani
G. probe biologice care s permit administrarea medicamentului n condiii de
siguran:
numr absolut neutrofile 1,5x109/L
leucocite > 3x109/L
trombocite 100x109/L
hemoglobin 9.0 g/dL
AST and ALT 2.5 x limita superioar a valorilor normale, iar n cazul prezenei
metastazelor hepatice, AST and ALT 5.0 x limita superioar a valorilor normale;
bilirubina total 1.5 x limita superioar a valorilor normale
creatinin seric 1.5 x limita superioar a valorilor normale
1. insuficien renal moderat (clearance-ul creatininei <50 ml/min) sau severa
(clearance-ul creatininei <30 ml/min)
2. insuficien hepatic (bilirubina seric de 1,5 ori mai mare dect limita
superioar normal)
3. persistena toxicitii hematologice cauzate de tratamentul citotoxic anterior
(valorile hemoglobinei, trombocitelor i neutrofilelor de grad >1 CTCAE)
4. persistena toxicitilor de grad 2 CTCAE induse de administrarea
precedent a terapiei anticanceroase (cu excepia alopeciei)
5. sindrom mielodisplazic sau leucemie mieloid acut
6. tratament anterior cu inhibitori PARP
7. drenarea ascitei n timpul ultimelor 2 cicluri chimioterapice
8. administrarea chimioterapiei sau radioterapiei (cu excepia celei efectuate n
scop paleativ), n ultimele 2 sptmni
9. metastaze cerebrale necontrolate neurologic
10. intervenie chirurgical major n ultimele dou sptmni
11. infarct miocardic acut, angin instabil, aritmii ventriculare necontrolate, n
ultimele 3 luni sau alte afeciuni cardiace necontrolate
12. administrarea de medicamente antiepileptice
13. administrarea de medicamente CYP3A4
14. sarcin, alptarea
Atenionri:
1. nainte de iniierea tratamentului cu olaparib, trebuie s existe o confirmare a
mutaiei genei rspunztoare pentru susceptibilitatea la neoplasmul mamar
(BRCA) (testare germinal sau tumoral). Statusul mutaiei BRCA trebuie
determinat de un laborator cu experien, care utilizeaz o metod validat de
testare. Exist date limitate pentru pacienii cu tumori cu mutaii BRCA somatice.
2. Nu este recomandat utilizarea concomitent de olaparib i de inhibitori puternici
sau moderai ai izoenzimei CYP3A.
3. Nu exist date privind administrarea olaparibului la persoanele cu BMI > 30
2 2
kg/m sau BMI<18 kg/m .
Contraindicaii:
a. hipersensibilitate la substana activ sau la oricare din excipieni
b. insuficien hepatic
c. insuficien renal moderat sau sever
d. alptare n timpul tratamentului i la o lun dup ultima doz de olaparib
e. sarcin
Tratament
Doza recomandat i mod de administrare: Doza recomandat de olaparib este
400 mg (opt capsule) de dou ori pe zi, echivalentul unei doze zilnice totale de 800 mg.
Pacienii trebuie s nceap tratamentul cu olaparib nu mai trziu de 8 sptmni
dup terminarea tratamentului cu medicamente pe baz de platin.
Pacienii vrstnici (cu vrsta 65 ani): Nu este necesar ajustarea dozei iniiale de
olaparib la pacientele vrstnice. Exist date clinice limitate privind aministrarea
olaparibului la pacientele n vrst de 75 de ani i mai mult.
Insuficien renal: Olaparib poate fi administrat la paciente cu insuficien renal
uoar (clearance-ul creatininei >50 ml/min). Nu se recomand administrarea
olaparibului n insuficiena renal moderat sau sever.
Insuficien hepatic: Nu este recomandat administrarea de olaparib pacientelor cu
insuficien hepatic (bilirubina seric de 1,5 ori mai mare dect limita superioar
normal).
Ajustri ale dozei: Administrarea olaparibului poate fi ntrerupt pentru tratamentul
reaciilor adverse, precum grea, vrsturi, diaree i anemie i poate fi luat n
considerare scderea dozei. Scderea recomandat a dozei este la 200 mg de dou ori
pe zi (echivalent cu o doz zilnic total de 400 mg). Dac este necesar scderea
suplimentar a dozei, atunci trebuie luat n considerare scderea la 100 mg de dou ori
pe zi (echivalent cu o doz zilnic total de 200 mg).

n cazul n care un inhibitor puternic sau moderat al izoenzimei CYP3A trebuie
administrat concomitent, scderea recomandat a dozei de olaparib este de pn
la 150 mg administrate de dou ori pe zi (echivalent la o doz zilnic total de
300 mg) cu un inhibitor puternic al izoenzimei CYP3A sau 200 mg administrate
de dou ori pe zi (echivalent la o doz zilnic total de 400 mg) cu un inhibitor
moderat al izoenzimei CYP3A.
n situaia n care apar toxiciti hematologice severe sau dependena de
transfuzii sangvine, tratamentul cu olaparib trebuie ntrerupt i trebuie efectuate
testele hematologice adecvate
n cazul n care pacientele prezint simptome noi pulmonare sau agravarea
simptomelor respiratorii, precum dispnee, tuse i febr sau dac se observ o
modificare la examenul radiologic, tratamentul cu olaparib trebuie ntrerupt i
trebuie luate msuri immediate; dac pneumonita se confirm, tratmentul cu
olaparib trebuie oprit i pacienta tratat corespunztor.
dac se recomand un alt tratament antineoplazic, administrarea olaparibului
trebuie oprit i nu trebuie administrat n combinaie cu alt terapie antineoplazic
Perioada de tratament: Tratamentul va continua pana la progresia bolii sau pn la
apariia unei toxiciti inacceptabile. Nu exist date cu privire la reluarea tratamentului cu
olaparib dup apariia recidivei postterapie cu olaparib.
n cazul omiterii unei doze de olaparib, se va administra urmtoarea doz n mod
normal, conform schemei terapeutice.
o imagistic, la 3 luni, pentru evaluarea progresiei bolii neoplazice
o lunar prin efectuarea hemoleucogramei complete n primele 12 luni
de tratament i periodic dup aceea pentru monitorizarea
modificrilor semnificative clinic a oricror parametri, pe perioada
terapiei; pacientele nu trebuie s nceap tratamentul cu olaparib
dect dup remiterea toxicitii hematologice cauzate de tratamentul
citotoxic anterior (valorile hemoglobinei, trombocitelor i neutrofilelor
trebuie s fie n intervalul normal sau grad 1 CTCAE); dac valorile
anormale ale parametrilor sangvini se menin timp de 4 sptmni
dup ntreruperea administrrii olaparib, se recomand analiza
mduvei osoase i/sau analiza citogenetic sangvin.
o periodic pentru depistarea afectrii pulmonare.
o periodic pentru detectarea afectrii gastro-intestinale.
Prescriptori Iniierea tratamentului se face de ctre medicii din specialitatea

oncologie medical. Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau
pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie desemnai
DCI: ACIDUM IBANDRONICUM
I. Indicaii:
- ACIDUM IBANDRONICUM COMPR. FILM. 50 mg.
Prevenia afectrii osoase (fracturi patologice, complicaii osoase care necesit
radioterapie sau intervenii chirurgicale) la pacienii cu cancer de sn i metastaze
osoase.
- ACIDUM IBANDRONICUM conc. pt. sol. perf. 6 mg/6 ml.

Prevenia afectrii osoase (fracturi patologice, complicaii osoase care necesit
radioterapie sau intervenii chirurgicale) la pacienii cu cancer de sn i metastaze
osoase.
Tratamentul hipercalcemiei induse de tumor cu sau fr metastaze osoase.

6 mg. n perfuzie de 250/500 ml. (NaCl 0,9% sau ser glucozat 0,5%) n 15 min.
50 mg p.o. zilnic.
Dozele administrate trebuiesc corelate cu nivelul calciului plasmatic.
Administrarea se efectueaz la intervale de 4 sptmni.
La pacienii cu insuficien renal sever (clearance al creatininei < 30 ml/min)
se reduce doza la 2 mg/h n volum de 500 ml.
III. Contraindicaii:
- Hipocalcemia;
- la pacienii tratai cu bisfosfonai la care s-a raportat osteonecroz (mai ales la
nivelul maxilarelor).
#M6
IV. Prescriptori:
Iniierea se face de ctre medicii din specialitile oncologie medical sau
hematologie, dup caz. Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog
sau hematolog, dup caz sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie
desemnai.
SCLEROZA MULTIPL - TRATAMENT IMUNOMODULATOR
Criterii de indicare a tratamentului imunomodulator:

diagnostic de certitudine de SM (SM form clinic definit conform criteriilor
Mc Donald), forma recurent-remisiv sau form secundar progresiv
(aceasta din urm form avnd indicaia nregistrat doar pentru unele dintre
medicamente).
sindromul clinic izolat (CIS) cu modificri IRM caracteristice de SM (ceea ce
presupune excluderea altor afeciuni care se pot manifesta asemntor clinic i
imagistic)
Contraindicaii ale tratamentului imunomodulator:
lipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de SM
SM forma primar-progresiv
tulburri psihiatrice, n special depresia medie sau sever
sarcina n evoluie
intolerana la unul dintre medicamentele imunomodulatoare
alte afeciuni: afeciuni hematologice grave, afeciuni hepatice grave, neoplazii
Eecul terapeutic la o form de tratament imunomodulator este definit cnd
sub tratament un pacient face 2 sau 3 recderi n 6 luni sau cel puin 4
recderi ntr-un an.
Urmrirea evoluiei sub tratament a pacienilor cu S.M. aflai sub o form de
tratament imunomodulator este recomandabil a se face prin:
- examen clinic o dat la 3 luni (sau ori de cte ori evoluia clinic o impune)
- evaluarea scorului EDSS anual (sau ori de cte ori evoluia clinic o impune)
- evidena anual a numrului de recderi clinice
- examen IRM cerebral anual (cel puin n primii 2 ani de tratament, apoi doar
atunci cnd exist argumente medicale care s justifice indicaia)
Eecul tratamentului imunomodulator const n:
prezena a 4 sau mai multe pusee pe an (v. definiia de mai sus a eecului
terapeutic)
progresia continu a bolii
reacii adverse severe
n aceste condiii se iau n considerare:
ntreruperea tratamentului imunomodulator
schimbarea medicamentului imunomodulator
asocierea altor medicamente simptomatice
asocierea corticoterapiei de scurt durat
administrarea unui medicament imunosupresor.
Medicamentele utilizate pentru tratament imunomodulator sunt:
interferon beta 1a (REBIF) cu administrare s.c. 3 doze/sptmn (doze de 22
sau 44 micrograme per doz; se recomand iniierea cu doza de 22 micrograme i
ulterior continuarea cu 44 micrograme)
interferon beta 1 a (AVONEX) cu administrare i.m. o doz/sptmn (doz
de 30 micrograme per doz)
interferon beta 1 b (BETAFERON) cu administrare s.c. o doz la 2 zile (doz
de 8 milioane UI per doz)
glatiramer acetat (COPAXONE) cu administrare s.c. o doz zilnic (doz de
20 mg per doz)
INDICAII ALE TRATAMENTULUI IMUNOMODULATOR:

1. Sindromul clinic izolat:
BETAFERON sau AVONEX n raport cu compliana pacientului
2. SM forma clinic definit cu recderi i remisiuni cu scor EDSS la iniierea
tratamentului ntre 0 - 5.5
oricare dintre cele 4 preparate de mai sus, n funcie de compliana pacientului
i dinamica bolii
n cazul interferonului beta 1a, dac pacientul pn la iniierea tratamentului a
avut recderi mai frecvente sau agravare clinic evident n ultimii 1 - 2 ani, se
prefer interferonul beta cu administrare n doze mai mari i mai frecvente,
respectiv REBIF sau BETAFERON
3. n forma secundar progresiv cu scor EDSS de pn la 6.5, singurul
preparat nregistrat i aprobat este produsul interferon beta 1 b (BETAFERON)
4. n formele progresive cu recderi este indicat i preparatul REBIF
(interferon beta 1 a n doza de 44 micrograme s.c de 3 ori pe sptmn)
NATALIZUMAB
Este indicat n cazul n care un pacient aflat deja sub unul din tratamentele de
mai sus are o agravare clinic evident corelat cu scderea responsivitii sau la
pacienii cu forme severe de la nceput, NU raportat la scorul EDSS ci la dinamica
bolii (adic cel puin 2 sau mai multe pusee care produc invaliditate ntr-un an i cu
una sau mai multe leziuni hipercaptante de gadolinium la IRM cranian sau o
cretere semnificativ a ncrcrii leziunilor T2 comparativ cu o IRM cranian
recent) - n concordan cu criteriile EMEA.
Mod de administrare:
300 mg n piv la interval de 4 sptmni
Precauii i contraindicaii:
excluderea leucoencefalopatiei multifocale progresive
excluderea altor infecii produse de germeni condiionat patogeni
hipersensibilitatea la NATALIZUMAB
tratament anterior sau simultan cu alte imunosupresoare
boli hepatice preexistente
sarcina i alptarea
Pe durata tratamentului pacientului trebuie monitorizat clinic, biologic i
imagistic pentru depistarea precoce a reaciilor adverse grave:
- leucoencefalopatie multifocal progresiv
- infecii n special cu germeni condiionat patogeni
- reacii de hipersensibilitate
n oricare dintre aceste situaii tratamentul trebuie ntrerupt de urgen
DCI: ABIRATERONUM
I. Indicaia terapeutic
n asociere cu prednison sau prednisolon n tratamentul neoplasmului de prostat
metastatic rezistent la castrare, la brbaii aduli a cror boal a evoluat n timpul
sau dup administrarea unei scheme chimioterapeutice pe baz de docetaxel
II. Criterii de includere n tratament

- adenocarcinom metastatic al prostatei, confirmat histopatologic;
- tratament anterior cu docetaxel pentru aceast indicaie;
- boal progresiv n timpul sau dup finalizarea tratamentului cu docetaxel,
definit astfel:
criterii PCWG (Prostate Cancer Working Group): dou creteri consecutive ale
valorii PSA i/sau
boal progresiv evident imagistic la nivelul esutului moale sau osos, cu sau
fr progresie pe baza creterii PSA;
- deprivare androgenic - testosteron seric de 50 ng per dl sau mai puin (</= 2.0
nmol per litru);
- funcii medular hematoformatoare, hepatic i renal adecvate, inclusiv nivel
de minimum 3 g/dl pentru albumin seric

- valori ale transaminazelor mai mari de 2,5 ori limita superioar a valorilor
normale (iar pentru pacienii care prezint determinri secundare hepatice, mai mari
de 5 ori fa de limita superioar a valorilor normale);
- insuficien hepatic sever, insuficien renal sever;
- hepatit viral activ sau simptomatic;
- hipertensiune arterial necontrolabil;
- istoric de disfuncie adrenal sau hipofizar;
- hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
IV. Tratament
Doze
Doza recomandat este de 1.000 mg ca doz unic zilnic (patru comprimate de
250 mg).
- Se asociaz doze mici de prednison sau prednisolon - 10 mg pe zi.
- Castrarea medical cu analogi LHRH trebuie continuat n timpul tratamentului
cu abirateronum.
- NU se administreaz cu alimente (prezena acestora crete expunerea sistemic
la abirateron).
- Se administreaz la cel puin dou ore dup mas i nu trebuie consumate
alimente cel puin o or dup administrarea tratamentului.
- Comprimatele se nghit ntregi, cu ap.
- O doz omis nu se reia, tratamentul continu n ziua urmtoare, cu doza
uzual zilnic.
- ntreruperea corticoterapiei trebuie efectuat lent, scznd doza progresiv.
- n cazul unor situaii de stres neobinuit, poate fi indicat creterea dozei de
corticosteroizi nainte, n timpul i dup situaia stresant.
nainte de iniierea tratamentului:

- hemoleucogram cu formul leucocitar;
- transaminaze serice (GOT, GPT);
- alte analize de biochimie (creatinin; uree; glicemie; ionogram seric -
potasiu, sodiu, clor, calciu, magneziu; proteine serice; fosfataz alcalin etc.);
- PSA
- examen sumar de urin;
- evaluare cardiologic (inclusiv EKG i ecocardiografie);
- evaluare imagistic (de exemplu: CT torace, abdomen i pelvis, RMN,
scintigrafie osoas - dac nu au fost efectuate n ultimele 3 luni)
La fiecare 2 sptmni:
- transaminazele serice - n primele 3 luni de tratament
Lunar:
- transaminaze serice (ncepnd cu luna 4);
- tensiunea arterial;
- potasemia seric (ionogram seric);
- evaluarea reteniei hidrosaline (efect secundar de tip mineralocorticoid);
- glicemia seric
La fiecare 3 luni:
- testosteron (doar pentru pacienii aflai n tratament concomitent cu analog
LHRH care nu au fost castrai chirurgical);
- PSA;
- evaluare imagistic (Ex CT torace, abdomen i pelvis, RMN)
La fiecare 6 luni:
- Scintigrafie osoas
VI. Criterii pentru ntreruperea tratamentului cu Abirateronum

a) cel puin 2 din cele 3 criterii de progresie:
- Progresie radiologic, pe baza examenului CT sau RMN sau a scintigrafiei
osoase
apariia a minimum 2 leziuni noi, osoase, la scintigrafia efectuat la 6 luni de la
iniierea tratamentului cu abirateronum;
progresia la nivelul ganglionilor limfatici/alte leziuni de pri moi va fi n
conformitate cu criteriile RECIST modificate pentru adenopatii - care trebuia s
aib minimum 15 mm n axul scurt pentru a putea fi considerat leziune-int
(msurabil); trebuie dovedit o cretere cu minimum 20% a sumei diametrelor
scurte (dar nu n primele 12 sptmni de la iniierea tratamentului) sau apariia
unor leziuni noi;
- Progresie clinic (simptomatologie evident care atest evoluia bolii): fractur
pe os patologic, creterea intensitii durerii (creterea dozei de opioid sau
obiectivarea printr-o scal numeric: VPI, BPI-SF etc.), compresiune medular,
necesitatea iradierii paleative sau a tratamentului chirurgical paleativ pentru
metastaze osoase, necesitatea creterii dozei de corticoterapie pentru combaterea
efectelor toxice etc.
- Progresia valorii PSA: cretere confirmat cu 25% fa de valoarea iniial a
pacientului
b) efecte secundare (toxice) nerecuperate;
c) decizia medicului;
d) dorina pacientului de a ntrerupe tratamentul
VII. Prescriptori:
DCI: FULVESTRANTUM
Definiia afeciunii: _
|_| Cancer mamar avansat
Stadializarea afeciunii: _
|_| Stadiul avansat loco-regional sau metastazat (stadiile III i IV)
I. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.):

|_| vrsta, sex: femei n post-menopauz;
_
|_| parametrii clinico-paraclinici:
- tumori cu receptori pentru estrogeni prezeni;
- cancer mamar avansat loco-regional sau metastazat, n caz de recidiv survenit n timpul sau
dup terapia antiestrogenic adjuvant sau n caz de evoluie sub tratament cu un antiestrogenic.
II. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament):

_
|_| doza: 250 mg administrat la intervale de 1 lun, intramuscular lent, n
muchiul fesier;
_
|_| scderea dozelor: NU ESTE APLICABIL;
_
|_| perioada de tratament: pn la progresia bolii.
III. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)

_
|_| parametrii clinico-paraclinici:
- examen fizic,
- examene de laborator ale sngelui
- imagistica (Rx, echo sau CT) _
|_| periodicitate: evaluarea rspunsului la interval de 3 luni
Criterii de excludere din tratament: _

|_| Reacii adverse: nu este cazul, dar criteriu de excludere poate fi oricare dintre urmtoarele
contraindicaii pentru fulvestrant:
_
|_| Contraindicaii:
paciente cu hipersensibilitate cunoscut la substana activ sau la oricare dintre excipieni;
pe perioada sarcinii i alptrii;
n caz de insuficien hepatic sever. _
|_| Co-morbiditi: insuficien hepatic sever. _
|_| Non-compliant nu este aplicabil
IV. Reluare tratament (condiii) - NU ESTE APLICABIL

V. Prescriptori: medici specialiti oncologie medical
DCI: BEVACIZUMABUM
- cancer colorectal
- cancer mamar
II. Stadializarea afeciunii: metastatic
1. Cancer colorectal:
a) pacieni cu sau fr tratament anterior pentru stadiul metastatic;
b) vrsta > 18 ani
c) funcie hepatic, renal i cardiovascular n limite normale
2. Cancer mamar:
a) Cancer mamar documentat citologic/histopatologic
b) Stadiu metastatic documentat imagistic
c) Vrsta > 18 ani

1. Cancer colorectal:
a) 5 mg/kgc, sau 10 mg/kgc administrat o dat la dou sptmni sau 7,5 mg/kgc
administrat o dat la 3 sptmni, n combinaie cu chimioterapia specific;
b) se recomand ca tratamentul s se continue pn la progresia bolii sau
toxicitate inacceptabil, chiar dac citostaticele la care s-a asociat au fost oprite
(ex.: rspuns complet, reacii adverse specifice citostaticelor)
2. Cancer mamar
a) Schema terapeutic recomandat: paclitaxel + bevacizumab, tratament de
prim linie
b) Doza de Avastin este de 10 mg/kg, administrat o dat la fiecare 2 sptmni
sau 15 mg/kg, administrat o dat la fiecare 3 sptmni, sub form de perfuzie i.v.
c) Paclitaxel: 175 mg/mp la 3 sptmni sau 80 mg/mp/sptmn

periodicitate)
- Rspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice la interval de 3 luni.
n caz de progresie se ntrerupe tratamentul.
- Se recomand monitorizarea tensiunii arteriale n timpul tratamentului.
- Se recomand monitorizarea proteinuriei cu ajutorul testrii urinei prin metoda
dipstick-urilor, nainte de nceperea tratamentului i n timpul tratamentului.
Tratamentul trebuie ntrerupt definitiv la pacienii la care apare proteinurie de grad
4 (sindrom nefrotic).
- intervenie chirurgical major n ultimele 28 de zile
- metastaze cerebrale
Tratamentul se oprete n caz de progresie a bolii sau instalare de efecte
secundare severe:
- perforaie gastro-intestinal
- fistul TE (traheoesofagian) sau orice fistul de grad 4
- evenimente tromboembolice arteriale
- embolism pulmonar, care pune n pericol viaa (Gradul 4), iar pacienii cu
embolism pulmonar de Grad </= 3 trebuie atent monitorizai.

prescriere pe o durat de timp limitat (ex. Hepatita cronic viral): nu se
aplic.
VIII. Prescriptori: medici specialiti oncologie medical.
Avastin n asociere cu chimioterapie cu sruri de platin, este indicat pentru
tratamentul de linia nti al pacienilor cu cancer pulmonar non-microcelular
(NSCLC), avansat inoperabil, metastatic sau recurent, excluznd tipul histologic cu
celule predominant scuamoase.

- NSCLC avansat inoperabil, metastatic sau recurent
III. Criterii de includere:

- NSCLC avansat inoperabil, metastatic sau recurent.
- Vrsta > 18 ani, status de performan ECOG 0-1.
- Alt histologie dect cea cu celule scuamoase.
- Tensiune arterial bine controlat (< 150/100 mmHg).

- Doza recomandat de Avastin este de 7,5 mg/kg sau 15 mg/kg greutate
corporal, administrat o dat la fiecare 3 sptmni, sub form de perfuzie
intravenoas, n asociere cu chimioterapia bazat pe sruri de platin.
- Tratamentul cu Avastin se va continua pn la primele semne de progresie a
bolii sau toxicitate inacceptabil.
- Pacienii vor fi urmrii imagistic la interval de 3 luni. n caz de progresie
tumoral tratamentul va fi ntrerupt.

- Femei nsrcinate.
- Hipersensibilitate la medicamentele obinute pe celulele ovariene de hamster
chinezesc (CHO) sau la ali anticorpi recombinani umani sau umanizai.
- Terapie anticoagulant recent (INR > 1.5)
- Istoric de hemoptizie (>/= 1/2 linguria de snge rou per episod)
- Boala cardiovascular semnificativ clinic.
- Metastaze cerebrale netratate.
VII. Prescriptori: medici specialiti oncologie medical
- cancer colorectal

- stadiul metastatic

- pacieni netratai anterior pentru stadiul metastatic;
- vrsta > 18 ani
- funcie hepatic, renal i cardiovascular n limite normale

- 5 mg/kgc, la dou sptmni sau 7,5 mg/kgc, la 3 sptmni, n combinaie cu
chimioterapia specific;
- doza de bevacizumab nu se reduce;
- pn la progresia bolii, chiar dac citostaticele la care s-a asociat au fost oprite
(ex.: rspuns complet, reacii adverse specifice citostaticelor)

periodicitate)
- tensiunea arterial (nainte i dup fiecare administrare, + zilnic)
- proteinuria (nainte i dup fiecare administrare);
- funcia hepatic (lunar);
- investigaii imagistice: eco, CT la 2 - 3 luni sau n funcie de semnele clinice de
evoluie.
Reacii adverse: perforaie intestinal, proteinurie (peste scor ++), tromboza
arterial sau venoas;
Co-morbiditi: antecedente cardiovasculare (de exemplu IMA, AVC, HTA
necontrolat)
Non-responder: lipsa oricrui rspuns terapeutic dup trei luni de tratament;
Non-compliant: pacientul nu se prezint la tratament sau refuz deliberat
continuarea tratamentului.
VII. Reluare tratament (condiii) -

- tratamentul cu bevacizumab trebuie ntrerupt temporar n cazul a) apariiei unei
tromboze venoase sau b) pentru metastazectomie.
a) dup remisiune, prin instituirea terapiei anticoagulante, tratamentul cu
bevacizumab se poate relua monitorizndu-se INR;
b) terapia cu bevacizumab se poate relua la 28 de zile de la intervenia
chirurgical.
VIII. Prescriptori
- medici specialiti oncologie medical.
- cancer renal


- risc sczut sau mediu (criterii Motzer);
- vrsta > 18 ani;
- funcie hepatic, renal i cardiovascular n limite normale.

- 10 mg/kgc, q2w, n combinaie cu interferon alfa;
- doza de bevacizumab nu se reduce;
- pn la progresia bolii chiar dac interferonul la care s-a asociat a fost oprit
(ex.: rspuns complet, reacii adverse specifice interferon-alfa).
periodicitate)
- tensiunea arterial (nainte i dup fiecare administrare, + zilnic)
- proteinuria (nainte i dup fiecare administrare);
- funcia hepatic (lunar);
- investigaii imagistice: eco, CT la 2 - 3 luni sau n funcie de semnele clinice de
evoluie

Reacii adverse: perforaie intestinal, proteinurie (peste scor ++), tromboza
arterial sau venoas;
Co-morbiditi: antecedente cardiovasculare (IMA, AVC, HTA necontrolat)
Non-responder: lipsa oricrui rspuns terapeutic dup trei luni de tratament;
Non-compliant: pacientul nu se prezint la tratament sau refuz deliberat
continuarea tratamentului.
VII. Reluare tratament (condiii) -

- tratamentul cu bevacizumab trebuie ntrerupt temporar n cazul a) apariiei unei
tromboze venoase
a) dup remisiune, prin instituirea terapiei anticoagulante, tratamentul cu
bevacizumab se poate relua monitorizndu-se INR;
VIII. Prescriptori
- medici specialiti oncologie medical.
DCI: TERIFLUNOMIDUM
1. Indicaii terapeutice
TERIFLUNOMIDUM este indicat la aduli pentru tratamentul pacienilor cu scleroz

multipl recurent-remisiv
2. Mod de administrare
. Doza recomandat pentru Teriflunomid este de 14 mg, o dat pe zi. Teriflunomida

poate fi administrat mpreun cu sau fr alimente.
3. Contraindicaii
- Hipersensibilitate la TERIFUNOMIDUM
- Pacieni cu insuficien hepatic sever (clasa C Child-Pugh).
- Femei gravide sau femei aflate la vrsta fertil care nu utilizeaz msuri contraceptive
eficiente n timpul tratamentului cu teriflunomid i dup acesta, att timp ct
concentraiile plasmatice sunt mai mari de 0,02 mg/l. Trebuie exclus existena sarcinii
nainte de nceperea tratamentului
- Femei care alpteaz
- Pacieni cu stri de imunodeficien sever, de exemplu SIDA.
- Pacieni cu funcie medular semnificativ deprimat sau cu anemie, leucopenie,
neutropenie sau trombocitopenie semnificative.
- Pacieni cu infecie activ sever, pn la vindecarea acesteia.
- Pacieni cu insuficien renal sever, care efectueaz edine de dializ, deoarece
experiena clinicdisponibil la acest grup de pacieni este insuficient.
-Pacieni cu hipoproteinemie sever, de exemplu n cazul sindromului nefrotic.
4. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
a. Monitorizare:
1.nainte de nceperea tratamentului cu teriflunomid, trebuie evaluate urmtoarele:

1. Tensiunea arterial
2. Alanin aminotransferaza (ALT/glutamopiruvat transferaza seric GPTS)
3. Hemoleucograma complet, inclusiv numrtoarea difereniat a leucocitelor i
numrul detrombocite.
2.n timpul tratamentului cu teriflunomid, trebuie monitorizate urmtoarele:

4. Tensiunea arterial
5. Alanin aminotransferaza (ALT/glutamopiruvat transferaza seric GPTS)
6. Hemoleucograme complete trebuie efectuate pe baza semnelor i simptomelor (de
exemplu infecii) din timpul tratamentului.
b. Reacii hepatice:
n cazul unor creteri ale valorilor ALT (GPTS) cuprinse ntre 2 ori i 3 ori limita
superioar a valorilor normale (LSVN), monitorizarea trebuie efectuat sptmnal.
Tratamentul cu teriflunomid trebuie ntrerupt dac se suspecteaz leziuni hepatice;
trebuie luat n considerare ntreruperea tratamentului cu teriflunomid dac se confirm
creterea valorilor enzimelor hepatice (de peste 3 ori LSVN)
Medicamentul trebuie utilizat cu precauie la pacienii care consum cantiti crescute de
alcool etilic.
Deoarece teriflunomida se leag n proporie mare de proteinele plasmatice, iar aceast
legare estedependent de concentraia de albumin, este de ateptat ca valorile
concentraiei plasmatice ateriflunomidei libere s fie crescute la pacienii cu
hipoproteinemie, de exemplu n cazul sindromuluinefrotic. Teriflunomida nu trebuie
utilizat la pacienii cu stri de hipoproteinemie sever
c. Procedura de eliminare accelerat:
Teriflunomida este eliminat lent din plasm. n absena unei proceduri de eliminare
accelerat, dureaz n medie 8 luni pn cnd se ating concentraii plasmatice mai mici
de 0,02 mg/l, cu toate c, din cauza variabilitii individuale a clearance-ului substanei,
poate dura pn la 2 ani. Dup ntreruperea tratamentului cu teriflunomid, se poate
utiliza oricnd o procedur de eliminare accelerat
Dup oprirea tratamentului cu teriflunomid:
7. se administreaz colestiramin 8 g de 3 ori pe zi, timp de 11 zile, sau se poate utiliza
colestiramin 4 g de trei ori pe zi, n cazul n care colestiramina n doz de 8 g,
administrat de trei ori pe zi, nu este bine tolerat,
8. alternativ, se administreaz pulbere de crbune activat 50 g la fiecare 12 ore, timp
de 11 zile.
Cu toate acestea, dup oricare dintre procedurile de eliminare accelerat este necesar,
de asemenea, verificarea concentraiilor plasmatice prin 2 teste separate, efectuate la
interval de cel puin 14 zile, i respectarea unei perioade de ateptare de o lun i
jumtate ntre prima concentraie plasmatic cu valori mai mici de 0,02 mg/l i momentul
concepiei.
d. Infecii
n studiile placebocontrolate, nu a fost observat creterea apariiei infeciilor grave la

administrarea teriflunomidei. Cu toate acestea, din cauza efectului imunomodulator al
teriflunomidei, dac un pacient dezvolt o infecie grav, trebuie luat n considerare
ntreruperea tratamentului, iar nainte de reiniierea tratamentului trebuie reevaluate
beneficiile i riscurile acestuia.
Din cauza timpului de njumtire prelungit, poate fi luat n considerare eliminarea
accelerat cu colestiramin sau crbune activat.
Pacienii cu infecii active acute sau cronice nu trebuie s nceap tratamentul cu
teriflunomid pn cnd infecia(infeciile) nu se vindec.
e.Reacii hematologice
A fost observat o scdere medie a numrului de leucocite cu mai puin de 15% fa de
valorile de la momentul iniial Ca msur de precauie, naintea iniierii tratamentului cu
teriflunomid trebuie s fie disponibil o hemoleucogram complet, efectuat recent,
inclusiv numrtoarea difereniat a leucocitelor i numrul de trombocite, iar n timpul
tratamentului cu teriflunomid trebuie efectuat hemoleucograma complet n funcie de
semnele i simptomele clinice (de exemplu infecii). La pacienii cu anemie, leucopenie
i/sau trombocitopenie pre-existente, precum i la pacienii cu funcia medular
deprimat sau la cei cu risc de mielosupresie, riscul de tulburri hematologice este
crescut. Dac apar astfel de reacii, trebuie luat n considerare efectuarea procedurii de
eliminare accelerat pentru scderea valorilor plasmatice ale teriflunomidei.n cazurile
cu reacii hematologice severe, inclusiv pancitopenie, trebuie ntrerupt tratamentul cu
teriflunomid i orice tratament mielosupresor concomitent i trebuie luat n
considerare efectuarea procedurii de eliminare accelerat a teriflunomidei.
f. Reacii cutanate
n cazul apariiei stomatitei ulcerative, trebuie ntrerupt administrarea teriflunomidei.

Dac se observreacii cutanate i/sau la nivelul mucoaselor care ridic suspiciunea
unor reacii cutanate generalizate importante i severe (sindrom Stevens-Johnson sau
necroliz epidermic toxic - sindromul Lyell), trebuie ntrerupt tratamentul cu
teriflunomid i orice alt tratament asociat, posibil implicat, i trebuie iniiat imediat
procedura de eliminare accelerat. n astfel de cazuri, pacienii nu trebuie expui din nou
la teriflunomid
g. Neuropatie periferic
Dac un pacient tratat cu teriflunomid dezvolt o neuropatie periferic confirmat,

trebuie avut n vedere ntreruperea tratamentului i efectuarea procedurii de eliminare
accelerat.
h. Vaccinare
Dou studii clinice au evideniat c vaccinrile cu neoantigen inactivat (prima vaccinare)

sau cu antigen de rapel (reexpunere) au fost sigure i eficace n timpul tratamentului cu
TERIFLUNOMIDUM.
Vaccinarea cu virusuri vii atenuate poate prezenta un risc de infecii i, prin urmare,
trebuie evitat.
9. Schimbarea tratamentului la sau de la teriflunomid
Pe baza datelor clinice legate de administrarea teriflunomidei n asociere cu interferonul

beta sau cu acetatul de glatiramer, nu este necesar o perioad de ateptare atunci
cnd se iniiaz tratamentul cu teriflunomid dup administrarea de interferon beta sau
acetat de glatiramer sau atunci cnd se ncepe tratamentul cu interferon beta sau cu
acetat de glatiramer dup cel cu teriflunomid.
Din cauza timpului de njumtire plasmatic prelungit al natalizumabului, dac
administrarea de teriflunomid este iniiat imediat asocierea efectelor imune pot
persista timp de pn la 2-3 luni dup ntreruperea tratamentului cu natalizumab. De
aceea, este necesar precauie atunci cnd se efectueaz schimbarea de la tratamentul
cu natalizumab la tratamentul cu teriflunomid.
10. Prescriptori.
Medici din specialitatea neurologie aduli

DCI TALIDOMIDUM
1, DEFINITIA AFECTIUNII: Mielomul multiplu (MM)

2, CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL SPECIFIC
- pacienii cu mielom multiplu netratat, cu vrsta 65 de ani sau care nu sunt eligibili
pentru chimioterapie cu doze mari, n asociere cu melfalan i prednison.
Criterii de initiere a tratamentului in mielomul multiplu: conform Ghidul ESMO de
practic clinic pentru diagnosticare, tratament i urmrire2 se recomand iniierea
tratamentului la toi pacienii cu mielom activ care ndeplinesc criteriile CRAB
(hipercalcemie > 11,0 mg/dl, creatinin > 2,0 mg/ml, anemie cu Hb < 10 g/dl sau leziuni
osoase active) i la cei care prezint simptome cauzate de boala subiacent.
1. CRITERII DE EXCLUDERE
1. Hipersensibilitate la talidomid sau la oricare dintre excipienii

2. Femei gravide.
3. Femei aflate n perioada fertil, cu excepia cazurilor n care sunt respectate
toate condiiile din Programul de Prevenire a Sarcinii
4. Pacieni incapabili s urmeze sau s respecte msurile contraceptive
necesare
5. DOZE I MOD DE ADMINISTRARE
Asocierea terapeutic cu melfalan i prednison

Doza recomandat de talidomid este de 200 mg pe zi, cu administrare oral.
Trebuie utilizat un numr maxim de 12 cicluri de cte 6 sptmni (42 zile).
Numr de
Vrsta NAN
trombocite Talidomid Melfalan Prednison
(ani) (/L)
(/L)
200 mg pe 0,25 mg/kg pe 2 mg/kg pe
75 1500 I 100000
zi zi zi
< 1500
< 100000 200 mg pe 0,125 mg/kg pe 2 mg/kg pe
75 dar SAU
dar 50000 zi zi zi
1000
100 mg pe 0,20 mg/kg pe 2 mg/kg pe
> 75 1500 I 100000
zi zi zi
< 1500
< 100000 100 mg pe 0,10 mg/kg pe 2 mg/kg pe
> 75 dar SAU
dar 50000 zi zi zi
1000
Precizri legate de administrare:

Talidomida:
doza de talidomid se administreaz o dat pe zi, nainte de culcare, n zilele 1-42 ale
fiecrui ciclu de 42 zile
datorit efectului sedativ asociat cu talidomida, se cunoate c administrarea nainte de
culcare mbuntete tolerabilitatea general
Melfalan:
doza de melfalan se administreaz o dat pe zi, n zilele 1-4 ale fiecrui ciclu de 42 zile
doza de melfalan se reduce cu 50% n caz de insuficien renal moderat (clearance-ul

creatininei: 30 dar <50 ml/min) sau sever (CrCl: <30 ml/min)
doza zilnic maxim de melfalan: 24 mg (subieci cu vrsta 75 ani) sau 20 mg (subieci

cu vrsta >75 ani)
Prednison:
doza de prednison se administreaz o dat pe zi, n zilele 1-4 ale fiecrui ciclu de 42
zile.
Tratament complementar: se recomanda profilaxia cu anticoagulante su antiagregante

la pacienii care primesc terapie cu talidomida
6. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI (PARAMETRII CLINICO-PARACLINICI I
PERIODICITATE)
Pacienii trebuie monitorizai pentru: evenimente tromboembolice; neuropatie periferic;

erupii tranzitorii/reacii cutanate; bradicardie, sincop, somnolen, neutropenie i
trombocitopenie. Poate fi necesar ntrzierea, reducerea sau ntreruperea dozei, n
funcie de gradul NCI CTC (Criteriile comune de toxicitate ale Institutului Naional de
Oncologie).
Hemograma complet, electroforeza seric i urinar i/sau determinarea FLC serice, a
creatininei i calcemiei trebuie efectuate o dat la fiecare 2-3 luni1. n prezena durerii
osoase, se recomand efectuarea radiografiilor osoase, a examinrilor RMN sau CT
pentru identificarea unor noi leziuni osoase1.
Definiia rspunsului terapeutic, elaborat de ctre Grupul Internaional de Lucru pentru
Mielom n anul 2006 a fost modificat recent (Tabel 1)1:
7. PRESCRIPTORI
Medici specialisti hematologi (sau, dupa caz, specialisti de oncologie medical, daca
in judet nu exista hematologi). Continuarea tratamentului se face de ctre medicul
desemnai
DCI PIRFENIDONUM
Fibroza pulmonar idiopatic uoar sau moderat la aduli.
Diagnostic:
Diagnostic de Fibroz pulmonar idiopatic stabilit conform criteriilor ATS/ERS prin
prezena unuia din:
1. Biopsie pulmonar (pe cale chirurgical sau transbronic) care arat un aspect tipic
sau probabil de Pneumonie interstiial uzual (anexa 2) si un aspect pe
computerul tomograf de nalt rezoluie de Pneumonie interstiial uzual tipic sau
posibil (anexa 1)
2. Aspect pe computerul tomograf de nalt rezoluie de Pneumopatie interstiial

uzual tipic (anexa 1) n absena biopsiei pulmonar sau cu o biopsie pulmonar cu
aspect de Pneumonie interstiial uzual posibil (anexa 2)
1. Vrsta peste 40 de ani
2. Nefumtor sau sevrat de fumat de cel puin 3 luni
3. Diagnostic de Fibroz pulmonar idiopatic conform paragrafului anterior, realizat cu

maxim 5 ani n urm
4. Absena altei etiologii a fibrozei pulmonare incluznd: expuneri la metale grele

(beriliu), reactii secundare medicamentoase, iradiere pulmonar, pneumonit de
hipersensibilitate, sarcoidoz, broniolit obliterant, infecie HIV sau hepatit viral,
cancer, boli de colagen indiferent de tipul acestora (ca de exemplu sclerodermie,
polimiozit/dermatomiozit, lupus eritematos diseminat, poliartrit reumatoid)
5. Evaluare funcional respiratorie avnd urmtoarele caracteristici (toate prezente)
Capacitate vitala forat cuprins ntre 50 i 90% din valoarea prezis
Factor de transfer prin membrana alveolocapilar (DLco) corectat pentru

valoarea hemoglobinei cuprins ntre 30 i 90 % din valoarea prezis
Indice de permeabilitate bronic (VEMS/CVF) > 0,8 i test de bronhodilataie

negativ dup criteriile ATS/ERS (<12% ameliorarea a VEMS la 30 minute
dup administrarea de 400g de salbutamol)
1. Intoleran la pirfenidonum sau excipieni
2. Sarcina n evoluie sau alptare; persoanele de sex feminin de vrst fertil trebuie
s foloseasc un sistem de contracepie eficient.
3. Insuficiena hepatic sever (Clasa Child Plug C) sau anomalii biologice hepatice
(bilirubina total > x1N, ALAT sau ASAT > 3X N, fosfataza alcalin > x 2,5N)
4. Insuficiena renal sever (clearance-ul creatininei < 30 ml/min) sau boal renal
terminal care necesit dializ
5. Utilizare concomitent cu fluvoxamin
Tratament:
Doze: Medicamentul se ia pe cale oral asociat cu alimente pentru a evita intolerana
digestiv (grea). Doza uzual este de 3 cp a 267 mg de trei ori pe zi, la interval de
aproximativ 8 ore. Doza inial este de 1 cp la 8 ore o sptmn, apoi 2 cp la 8 ore o
sptmn, apoi doza uzual. Doza uzual poate fi sczut n caz de efecte adverse.
Durata: Pirfenidonum se administreaz pe o perioad nedefinit. Tratamentul va fi oprit n
caz de efecte secundare semnificative care nu rspund la scderea dozei precum i n
cazul n care boala este considerat neresponsiv la tratament. Evaluarea eficienei va fi
realizat anual pentru continuarea prescripiei.
Efecte secundare. Medicul pneumolog curant este obligat s informeze pacientul asupra
potenialelor efecte secundare i de a obine confirmarea n scris a acestei informri.
Este obligaia medicului pneumolog curant. Ea const n:
Clinic i biologic (transaminaze, bilirubina, fosfataza alcalin) cel puin o dat pe lun
n primele 6 luni apoi minim o dat la trei luni
Funcional respirator cel puin de trei ori pe an (minim spirometrie i DLco)
Radiologic cel puin o dat pe an (CT de nalt rezoluie cu seciuni subiri)
Oprirea tratamentului cu Pirfenidonum

a. Decizia pacientului de a intrerupe tratamentul cu Pirfenidonum, contrar indicatiei
medicale
b. Decizia medicului de ntrerupere a tratamentului cu Pirfenidonum in cazul

intoleranei la tratament care nu rspunde la scderea dozei, sau n cazul unui
efect considerat insuficient
Contraindicaii
Hipersensibilitate la lactoz sau la una din cele dou substane active
Insuficiena hepatic sever (Clasa Child Plug C) sau anomalii biologice hepatice (bilirubina
total > x1N, ALAT sau ASAT > 3X N, fosfataza alcalin > x 2,5N)
Insuficiena renal sever (clearance-ul creatininei < 30 ml/min)
Prescriptori
Medic pneumolog din unitile sanitare prin care se deruleaz programul naional de
sntate cu scop curativ
Modaliti de prescriere / compensare
Medicamentul se prescrie n baza aprobrii Comisiei de experi de la nivelul CNAS.
Medicul pneumolog curant va ntocmi un dosar ce va consta n:
1. Istoricul clinic al pacientului (ce va prezenta detalii asupra criteriilor de includere /
excludere)
2. Raportul CT nsoit de imagini pe CD sau stick de memorie*
3. Raportul anatomopatologic dac este cazul**
4. Explorare funcional respiratorie (minim spirometrie i DLco)***
5. Alte investigaii care s certifice ndeplinirea criteriilor de includere / excludere
6. declaraie de consimmnt informat a pacientului privind tratamentul recomandat
Investigaiile nu trebuie s aibe o vechime mai mare de o lun la depunerea dosarului, cu

excepia rezultatului anatomopatologic.
Consimmntul este obligatoriu la iniierea tratamentului, precum i pe parcursul acestuia,
dac: se schimb schema terapeutic sau pacientul trece n grija altui medic pneumolog
curant. Medicul pneumolog curant are obligaia de a pstra originalul consimmntului
informat, care face parte integrant din dosarul pacientului.
*Examenul CT trebuie efectuat cu rezoluie nalt i cu seciuni subiri (maxim 2mm) iar
interpretarea trebuie s evalueze criteriile descrise n anex. n absena unei interpretri
adecvate este necesar o reinterpretare corespunztoare.
**Interpretarea biopsiei pulmonare trebuie raportat conform recomandrilor din ghidul
ATS/ERS (ATS/ERS/JRS/ALAT Committee on Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An official
ATS/ERS/JRS/ ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines
for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788824). n absena
unei interpretri adecvate este necesar o reinterpretare corespunztoare.
***Explorarea funcional respiratorie trebuie efectuat i interpretat conform normelor
ERS/ATS.
Medicul pneumolog prescriptor are obligaia de a:
- informa pacientul asupra efectelor secundare
- monitoriza tratamentul
- raporta efectele adverse conform legislaiei n vigoare
- anuna oprirea tratamentului i motivul
Anual, n vederea aprobarii continurii tratamentului pentru pacienii pentru care medicul
pneumolog curant nu a luat decizia de a ntrerupe tratamentul, se va depune un nou dosar
la Comisia de experi de la nivelul CNAS ce va avea un coninut similar cu dosarul iniial
precum i elementele de monitorizare din timpul anului anterior de tratament.
Anexa 1. Criterii de clasificare a imaginilor CT de fibroz pulmonar (ATS/ERS/JRS/ALAT

Committee on Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An official ATS/ERS/JRS/ ALAT statement:
idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management.
Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788824)
1. Pneumonie Interstiial Uzual (UIP) tipic (toate cele 4 elemente prezente)
Leziunile de fibroz predomin subpleural i bazal

Imaginile sunt de tip reticular
Prezena aspectului de fagure de miere cu sau fr broniectazii de traciune
Absena elementelor care s sugereze alt diagnostic (oricare de la punctul 3)
2. Pneumonie Interstiial Uzual (UIP) posibil (toate cele 3 elemente prezente)
Leziunile de fibroz predomin subpleural i bazal
Imaginile sunt de tip reticular
Absena elementelor care s sugereze alt diagnostic (oricare de la punctul 3)
3. Elemente care nu sugereaz Pneumopatie Interstiial Uzual (UIP) (oricare dintre

aceste elemente)
Predominenta leziunilor la nivelul zonelor pulmonare superioare sau mijlocii
Predominenta peribronhovascular a leziunilor pulmonare
Leziuni extinse n geam mat (mai extinse decat imaginile reticulare)
Micronoduli numerosi (bilaterali, cu predominenta in lobii superiori)
Chiste aeriene multiple, bilaterale, la distan de zonele de fibroz n fagure

de miere
Aspect n mozaic de opacifiere /air-trapping (bilateral, in cel puin trei lobi)
Condensare a cel putin unui segment/lob pulmonar
Anexa 2. Criterii histopatologice pentru diagnosticul de Pneumonie interstiial

uzual (UIP) (ATS/ERS/JRS/ALAT Committee on Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An official
ATS/ERS/JRS/ ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines
for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788824)
1. Pneumopatie interstiial uzual (UIP) tipic (toate cele 4 criterii)
aspect de fibroz / distorsiune arhitectonic marcat, zone n fagure de miere, cu

distribuie predominent subpleural / paraseptal
distribuie parcelar a fibrozei la nivelul parenhimului pulmonar
prezena de focare fibroblastice
absena aspectelor mpotriva diagnosticului de UIP i care sugereaz un diagnostic

alternativ (vezi 4)
2. Pneumopatie interstiial uzual (UIP) probabil (toate cele trei criterii sau criteriul
alternativ)
aspect de fibroz / distorsiune arhitectonic marcat, zone n fagure de miere, cu

distribuie predominent subpleural / paraseptal
prezena a unuia din (dar nu a ambelor): distribuie parcelar a fibrozei la nivelul

parenhimului pulmonar SAU prezena de focare fibroblastice

alternativ (vezi 4)
SAU
aspect exclusiv de fagure de miere
3. Pneumopatie interstiial uzual (UIP) posibil (toate cele trei criterii)
afectare difuz sau parcelar a parenhimului pulmonar prin fibroz, cu sau fr

inflamaie interstiial asociat
absena altor aspecte caracteristice pentru UIP (vezi 1)

alternativ (vezi 4)
4. Aspect non-UIP (oricare din cele de mai jos)
membrane hialine
pneumonie n organizare
granuloame
infiltrat celular inflamator interstiial marcat la distan de zone de fagure de miere
predominen peribronhovascular a leziunilor
alte aspecte care sugereaz un diagnostic alternativ

ACIDUM PAMIDRONICUM
A. ONCOLOGIE
I. Indicaii:
Metastaze osoase consecutive cancerului de sn.
Tratament de ntreinere n hipercalcemia din cancerele refractare la terapia
antineoplazic.
Mielomul multiplu.

60 - 90 mg. n perfuzie de 250/500 ml. (NaCl 0,9% sau ser glucozat 0,5%) n 2 -
4 ore.
Dozele administrate trebuie corelate cu nivelul calciului plasmatic.
Nu este indicat la pacienii cu insuficien renal sever (clearance al creatininei
< 30 ml/min).
- Hipocalcemia;
IV. Prescriptori: medici din specialitatea oncologie medical; hematologie.
B. OSTEOGENEZA IMPERFECT
Osteogeneza imperfect este o boal genetic care apare n statisticele mondiale
cu o inciden de 2 cazuri la 20,000 de noi nscui vii.
n Romnia nu exist o statistic privind incidena acestei boli, dar din datele
existente n Clinicile de Ortopedie numrul cazurilor noi pe an este n jur de 50.
Poate corelaia cu statisticile Clinicilor de Pediatrie s reflecte date mai apropiate
de realitate.

n literatur sunt descrise VIII tipuri de osteogenez imperfect, de diferite
graviti, de la forme inaparente clinic la forme letale n mica copilrie. Aceste
diferite tipuri au n comun o alterare a calitii sau/i cantitii de colagent de tip I,
cu scderea important a mineralizrii osoase i predispoziie la fracturi multiple.
III. Tratamentul este complex i de preferin multidisciplinar (pediatru,
ortoped, recuperator) i i propune:
- s creasc rezistena mecanic a oaselor,
- s previn apariia fracturilor,
- s vindece fracturile existente i s corijeze diformitile osoase,
- s menin mobilitatea.
Mijloacele terapeutice sunt:
- fizioterapia, care i propune s ntreasc musculatura i s mbunteasc
mobilitatea, prin mijloace blnde, micornd riscul de fractur;
- ortezarea, cu atele, crje etc. ca i modificarea mediului n care locuiete
pacientul, pentru a-i asigura o ct mai mare autonomie;
- bisphosphonai, care prin mpiedicarea rezorbiei osoase mresc masa osoas i
reduc incidena fracturilor;
- chirurgia, care trateaz fracturile i corecteaz diformitile
IV. Tratamentul cu Bisphosphonai
Cel mai utilizat este Acidum Pamidronicum, n administrare ciclic
- dureri osoase necesitnd administrarea regulat de antalgice,
- fracturi recurente i/sau tasri vertebrale
- diformiti osoase severe,
- reducerea mobilitii, utilizarea scaunului rulant,
- hipercalciurie semnificativ
- insuficien renal,
- sarcin
- deficien de vit. D - tratamentul poate fi utilizat numai dup corectarea
deficienei de Vit. D.
Dozaj:
- copii sub 2 ani, 0,5 mg/kg/zi, 3 zile consecutiv, la interval de 3 - 4 luni, timp de
2 - 4 ani,
- copii peste 2 ani, 1 mg/kg/zi, 3 zile consecutiv, la interval de 3 - 4 luni, timp de
2 - 4 ani,
- aduli, 60 mg, 1 dat la 2 sptmni, timp de 6 sptmni, doza total 180 mg,
se repet dup 6 luni.
Monitorizarea se face pe baza:
- DEXA coloan i old, efectuat la nceputul tratamentului i apoi anual,
- radiografie AP i Profil de coloan, efectuat la nceputul tratamentului i apoi
la 6 luni,
- evoluie clinic - dac remiterea simptomatologiei nu se menine pe toat
durata dintre ciclurile de administrare, se poate relua mai repede administrarea, la
copii doza nedepind 12 mg/zi/an.
V. Prescriptori
Medicul specialist ortoped iniiaz tratamentul care poate fi continuat de ctre
medicul de familie pe baz de scrisoare medical, n doza i durata indicat de
specialist.
ACIDUM ZOLEDRONICUM
I. Indicaii:
Prevenirea manifestrilor osoase (fracturi patologice, compresie spinal, iradiere
sau chirurgie osoas sau hipercalcemie indus de tumori) la pacieni cu tumori
maligne avansate, cu implicare osoas.
Tratamentul hipercalcemiei induse de tumori.

4 mg n perfuzie de 250/500 ml. (NaCl 0,9% sau ser glucozat 0,5%) n 15 minute
Dozele administrate trebuie corelate cu nivelul calciului plasmatic.
Nu este indicat la pacienii cu insuficien renal sever (clearance al creatininei
< 30 ml/min)
- Hipocalcemia;
IV. Prescriptori: medici din specialitatea oncologie medical; hematologie

DCI: IMATINIBUM
1. PRESCRIEREA I MONITORIZAREA TRATAMENTULUI N PATOLOGIILE HEMATOLOGICE
I. INDICAII
Pacieni aduli i copii i adolesceni diagnosticai recent cu leucemie granulocitar (mieloid) cronic
(LGC/LMC) cu cromozom Philadelphia (Bcr-Abl) pozitiv (Ph+) la care transplantul de mduv osoas nu este
considerat un tratament de prim linie. - TERAPIE DE PRIM LINIE
Pacieni aduli i copii i adolesceni cu LGC Ph+ n faz cronic dup eecul tratamentului cu alfa-interferon
sau n faza accelerat sau n criz blastic.
Pacieni aduli i copii i adolesceni diagnosticai recent cu leucemie limfoblastic acut cu cromozom
Philadelphia pozitiv (LLA Ph+), asociat cu chimioterapie. - TERAPIE DE PRIMA LINIE
Pacieni aduli cu LLA Ph+ recidivant sau refractar, n monoterapie
Pacieni aduli cu boli mielodisplazice/mieloproliferative (MDS/MPD) asociate recombinrilor genei
receptorului factorului de cretere derivat din trombocit (FCDP-R).
Pacieni aduli cu sindrom hipereozinofilic avansat (SHE) i/sau leucemie eozinofilic cronic (LEC) cu
recombinare a FIP1L1-FCDP-R.
II. DOZE
1. LMC faza cronic - Imatinib 400 mg/zi

2. LMC faza accelerat i criza blastic - Imatinib 600 mg/zi
3. Leucemie limfoblastic acut cu cromozom Philadelphia pozitiv (LLA Ph+)
- Imatinib 600 mg/zi
4. Boli mielodisplazice/mieloproliferative (MDS/MPD) - Imatinib 400 mg/zi
5. sindrom hipereozinofilic avansat (SHE) i/sau leucemie eozinofilic cronic (LEC) cu recombinare a FIP1L1-
FCDP-R. - Imatinib 100 mg/zi ; O cretere a dozei de la 100 mg la 400 mg poate fi avut n vedere n absena
reaciilor adverse dac evalurile demonstreaz un rspuns insuficient la tratament.
III. MODALITI DE PRESCRIERE
Pentru pacienii nou diagnosticai tratamentul se iniiaz cu oricare dintre medicamentele corespunztoare DCI
Imatinibum care au aceast indicaie, medicul prezentnd pacientului cea mai bun opiune att din punct de vedere
medical, ct i financiar;
n cazul iniierii tratamentului cu medicamente generice la pacienii nou diagnosticai, switch-ul terapeutic cu
un alt medicament generic nu se va realiza mai devreme de 3 luni de tratament cu medicamentul iniial;
Aceste recomandri sunt valabile pentru toate indicaiile DCI Imatinibum, mai jos fiind individualizate n
funcie de patologie.
Modaliti de prescriere n funcie de patologie
LGC/LMC
se prescrie medicamentul inovator pentru pacieni aduli diagnosticai recent cu leucemie granulocitar
(mieloid) cronic (LGC/LMC) cu cromozom Philadelphia (Bcr-Abl) pozitiv (Ph+) la care transplantul de mduv
osoas nu este considerat un tratament de prim linie (iniiere i continuare)
se prescrie medicamentul inovator pentru pacieni aduli cu LGC Ph+ n faz cronic dup eecul tratamentului
cu alfa-interferon sau n faza accelerate (iniiere i continuare)
se prescrie medicamentul generic pentru celelalte cazuri, corespunztor indicaiilor din RCP, n acord cu
recomandrile anterioare.
pentru pacienii pediatrici la care tratamentul a fost iniiat cu medicamentul inovator, se realizeaz switch-ul
terapeutic cu medicamentele generice n acord cu recomandrile anterioare.
LLA
Boli mielodisplazice/mieloproliferative (MDS/MPD) asociate recombinrilor genei receptorului factorului

de cretere derivat din trombocit (FCDP-R)
n cazul iniierii tratamentului cu medicamente generice la pacienii nou diagnosticai, switch-ul terapeutic cu un
alt medicament generic nu se va realiza mai devreme de 3 luni de tratament cu medicamentul iniial;
Sindrom hipereozinofilic avansat (SHE) i/sau leucemie eozinofilic cronic (LEC) cu recombinare a
FIP1L1-FCDP-R
Urmrire tratament - conduita terapeutic n funcie de rspuns

Definirea rspunsului la terapia de prim linie cu inhibitori de tirozin-kinaza n LMC faza cronic (conform
recomandrilor ELN 2009, ghidului ESMO 2012)
______________________________________________________________________________
| | Rspuns optim | Atenionare - | Eec terapeutic - |
| | Se continu tratamentul| monitorizare atent, | modificarea terapiei |
| | | unii pacieni pot | - terapie de linia |
| | | beneficia de | a II-a |
| | | schimbarea terapiei -| |
| | | terapie de linia | |
| | | a II-a | |
|_______|________________________|______________________|______________________|
| 3 luni| Ph+ </= 95%, sau BCR- | | Ph+ > 95%, or BCR-ABL|
| | ABL < 10% | | > 10% |
|_______|________________________|______________________|______________________|
| 6 luni| Ph+ </= 35%, or BCR-ABL| Ph+ 35% - 65% | Ph+ > 65%, or BCR-ABL|
| | < 10% | | > 10% |
|_______|________________________|______________________|______________________|
| 12 | Ph+ 0, or BCR-ABL </= | | Ph+ >/= 1%, or BCR- |
| luni | 1% | | ABL > 1% |
|_______|________________________|______________________|______________________|
| Orice | | Pierderea remisiunii | Pierderea rspunsului|
| moment| | moleculare majore | hematologic complet, |
| | | | pierderea remisiunii |
| | | | citogenetice |
| | | | complete, mutaii |
|_______|________________________|______________________|______________________|
IV. Prescriptori: iniierea se face de ctre medicii din specialitile hematologie sau oncologie medical, dup
caz. Continuarea tratamentului se face de ctre medicul hematolog sau oncolog, dup caz sau pe baza scrisorii
2. PRESCRIEREA I MONITORIZAREA TRATAMENTULUI N TUMORILE SOLIDE
I. Indicaii
1. Tratamentul pacienilor aduli cu tumori stromale gastrointestinale (GIST) maligne inoperabile i/sau
metastatice cu Kit (CD 117) pozitiv.
2. Tratamentul adjuvant al pacienilor aduli cu risc semnificativ de recidiv n urma rezeciei tumorilor GIST cu
Kit (CD117) pozitiv. Pacienilor cu risc mic sau foarte mic de recidiv nu trebuie s li se administreze tratament
adjuvant.
3. Tratamentul pacienilor aduli cu protuberane dermatofibrosarcomatoase (PDFS) inoperabile i pacienilor
aduli cu PDFS recidivante i/sau metastatice, care nu sunt eligibili pentru tratamentul chirurgical.

Boala extins (avansat loco-regional sau metastatic)
Boala localizat (operabil)
Tumori stromale gastro-intestinale inoperabile i/sau metastatice kit (CD117+) pozitive
Tumori stromale gastro-intestinale operabile radical cu risc crescut de recidiv/metastazare
- Dimensiune peste 3 cm, index mitotic crescut, localizare extragastric, marginile chirurgicale microscopic
pozitive sau ruptur tumoral spontan sau n cursul interveniei
Vrsta peste 18 ani
Indice de performan ECOG 0-2
Probe biologice care s permit administrarea tratamentului n condiii de siguran:
- Hb > 9 g/dl, Le > 3000/mm3, N > 1500/mm3, Tr > 100000/mm3
- Probe hepatice: bilirubina total < 1,5 ori limita superioar a normalului (LSN), transaminaza (AST/SGOT,
ALT/SGPT) i fosfataza alcalin < 3 ori LSN pentru pacienii fr metastaze hepatice; transaminaza (AST/SGOT i
ALT/SGPT) i fosfataza alcalin < 5 ori LSN dac exist metastaze hepatice
- Probe renale: clearance al creatininei > 45 ml/min (sau echivalent de creatinin seric)

Reacii adverse grave determinate de tratament, care fac imposibil continuarea acestuia
Boala progresiv
Necompliana pacientului
IV. Modalitatea de administrare:

Doza zilnic recomandat: 400 mg. n cazuri refractare, doza de Imatinib va fi crescut la 800 mg sau se va
trece la terapie cu sunitinib
Pentru dermatofibrosarcom protuberans doza recomandat de imatinib este de 800 mg pe zi (n dou prize de
400 mg)
n studiile clinice efectuate la pacienii cu GIST sau dermatofibrosarcom protuberans, recidivate i/sau
metastatice tratamentul a fost continuat pn la progresia bolii
Pentru tratamentul adjuvant al cazurilor de GIST operate cu risc de recidiva, durata tratamentului cu imatinib
este de 36 luni.
V. Monitorizarea rspunsului la tratament:

Evaluarea eficacitii va fi efectuat prin explorri imagistice la 3 luni. La majoritatea pacienilor activitatea
antitumoral se evideniaz prin scderea dimensiunilor tumorii, dar la unii pacieni se pot observa doar modificri
ale densitii tumorale evideniate prin tomografie computerizat (TC), sau aceste modificri pot precede o scdere
ntrziat a dimensiunilor tumorale. De aceea, att dimensiunile tumorale ct i densitatea tumoral evideniate prin
TC, sau modificrile persistente, evideniate prin IRM, trebuie s fie considerate ca fiind criterii pentru rspunsul
tumoral. Explorarea FDG-PET s-a dovedit a fi foarte sensibil n cazul evalurii precoce a rspunsului tumoral i
poate fi util n cazurile incerte.
VI. Reluare tratament (condiii): N/A
VII. Modaliti de prescriere:

VIII. Prescriptori: iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie medical. Continuarea
tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie desemnai
Oprirea tratamentului trebuie raportat la CNAS n termen de maxim 10 zile de ctre medicul prescriptor
(telefonic, prin fax sau e-mail)
DCI: BORTEZOMIBUM
1. Definiia afeciunii
Mielomul Multiplu (MM) este o hemopatie malign, caracterizat prin
proliferarea malign a celulelor plasmatice din mduva osoas (celule
mielomatoase), care produc o dereglare a funciei normale a mduvei osoase,
distrugerea localizat a osului, secreia de protein monoclonal (Proteina M) n
snge i/sau urin i afectare imunitar. Apar pseudotumori localizate
(plasmocitoame) n mduva osoas sau n esuturile moi (extramedular). Este a
doua hemopatie malign ca frecven (10%), dup limfomul non-Hodgkin's,
incidena ~ 21,500 pacieni/an (5.72 la 100,000 de locuitori) i prevalen ~ 70,000
pacieni n UE. Chimioterapia convenional nu a mbuntit n mod semnificativ
coeficientul de remisie, durata de remisie, sau supravieuirea global n ultimii 15
ani.
2. Stadializarea afeciunii
Determinarea stadiului MM este destinat s ofere date referitoare la prognostic
i s pun la dispoziie un principiu de tratament. Sistemul Internaional de
Determinare a Stadiului (ISS, International Staging System) mparte pacienii n
trei grupe de prognostic bazate pe nivelele de microglobulin 2 i albumin n ser.
Stadiu Caracteristici Supravieuirea

medie (luni)
1 2M < 3.5 mg/L; 62

albumin >/= 3.5 g/dL
2 2M < 3.5 mg/L; 44
albumin < 3.5 g/dL; sau
2M 3.5 - 5.5 mg/L
3 2M >/= 5.5 mg/L 29
#M8
3. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
a. indicat ca monoterapie sau n asociere cu doxorubicin lipozomal pegilat
sau dexametazon la pacienii aduli cu mielom multiplu progresiv la care s-a
administrat anterior cel puin un tratament i crora li s-a efectuat un transplant de
celule stem hematopoietice sau nu au indicaie pentru un astfel de transplant.
b. indicat n asociere cu melfalan i prednison la pacienii aduli cu mielom
multiplu netratai anterior, care nu sunt eligibili pentru chimioterapie n doze mari
asociat cu transplant de celule stem hematopoietice.
c. indicat n asociere cu dexametazon sau cu dexametazon i talidomid pentru
iniierea tratamentului pacienilor aduli cu mielom multiplu netratai anterior, care
sunt eligibili pentru chimioterapie n doze mari asociat cu transplant de celule
stem hematopoietice.
4. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament).

Tratamentul trebuie iniiat i administrat sub supravegherea unui medic calificat i
cu experien n utilizarea agenilor chimioterapeutici
a. Mielom multiplu progresiv (pacieni tratai cu cel puin o terapie anterioar)
a.1 Monoterapie. Doza de bortezomib recomandat la nceput este de 1,3 mg/m2

de suprafa corporal de dou ori pe sptmn, timp de dou sptmni (zilele 1,
4, 8 i 11), urmat de o perioad de pauz de 10 zile (zilele 12 - 21). Aceast
perioad de 3 sptmni este considerat un ciclu de tratament. ntre doze
consecutive de bortezomib trebuie s treac cel puin 72 de ore. Se recomand ca
pacienii cu un rspuns complet confirmat s primeasc 2 cicluri adiionale de
bortezomib dup confirmare. Este de asemenea recomandat ca pacienii care
rspund la tratament dar care nu obin o remisiune complet s primeasc un total
de 8 cicluri de terapie
a.2 Asocierea terapeutic cu doxorubicina lipozomal pegilat

Doza de bortezomib recomandat este de 1,3 mg/m2 suprafa corporal, de dou
ori pe sptmn, timp de dou sptmni n zilele 1, 4, 8 i 11, ca parte a unui
ciclu de tratament cu durata de 21 de zile. Aceast perioad de 3 sptmni este
considerat un ciclu de tratament. Intervalul de timp dintre dozele consecutive de
bortezomib trebuie s fie de minim 72 de ore.
Doxorubicina lipozomal pegilat se administreaz n doz de 30 mg/m2 n ziua
4 a ciclului de tratament cu bortezomib, administrat dup injectarea acestuia.
Pot fi administrate pn la 8 cicluri din acest tratament asociat, atta timp ct
pacienii nu au prezentat progresie a bolii i tolereaz tratamentul. Pacienii care au
obinut un rspuns complet pot continua tratamentul pentru cel puin 2 cicluri dup
prima dovad a rspunsului complet, chiar dac aceasta nseamn tratament pentru
mai mult de 8 cicluri. De asemenea, pot continua atta timp ct tratamentul este
tolerat i continu s rspund la acesta, pacienii a cror valori de paraprotein
continu s scad dup 8 cicluri.
a.3 Asocierea terapeutic cu dexametazon

bortezomib trebuie s fie de minim 72 de ore. Dexametazona se administreaz oral
n doz de 20 mg n zilele 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11 i 12 din ciclul de tratament. La
pacienii care obin un rspuns sau boala se stabilizeaz dup 4 cicluri cu acest
tratament asociat se poate continua administrarea n aceeai asociere pentru maxim
4 cicluri suplimentare.
b. Mielom multiplu (pacieni netratai anterior)
b.1 pacieni care nu sunt eligibili pentru chimioterapie n doze mari asociat cu
transplant de celule stem hematopoietice
O perioad de 6 sptmni este considerat a fi un ciclu de tratament. n cadrul
Ciclurilor 1 - 4, bortezomib este administrat de dou ori pe sptmn n zilele 1, 4,
8, 11, 22, 25, 29 i 32 n doza recomandat de 1,3 mg/m2 suprafa corporal. n
cadrul Ciclurilor 5 - 9, bortezomib este administrat o dat pe sptmn n zilele 1,
8, 22 i 29 n doza recomandat de 1,3 mg/m2 suprafa corporal. Intervalul de
timp dintre dozele consecutive de bortezomib trebuie s fie de minim 72 de ore.
Melfalan (9 mg/m2 suprafa corporal) i prednison (60 mg/m2 suprafa
corporal) trebuie administrate oral n zilele 1, 2, 3 i 4 din prima sptmn a
fiecrui ciclu de tratament. Se administreaz nou cicluri de tratament asociat.
b.2 pacieni eligibili pentru chimioterapie n doze mari asociat cu transplant de

celule stem hematopoietice (terapie de inducie)
b.2.1 Asocierea terapeutic cu dexametazon

bortezomib trebuie s fie de minim 72 de ore. Dexametazona se administreaz pe
cale oral n doz de 40 mg n zilele 1, 2, 3, 4, 8, 9, 10 i 11 ale ciclului de
tratament. Se administreaz patru cicluri ale acestei asocieri terapeutice.
b.2.2 Asocierea terapeutic cu dexametazon i talidomid

bortezomib trebuie s fie de minim 72 de ore. Dexametazona se administreaz pe
cale oral n doz de 40 mg n zilele 1, 2, 3, 4, 8, 9, 10 i 11 ale ciclului de
tratament.
Talidomida se administreaz pe cale oral n doz de 50 mg zilnic n zilele 1 - 14
i dac este tolerat doza este crescut ulterior la 100 mg zilnic n zilele 15 - 28 i
apoi, poate fi crescut la 200 mg zilnic ncepnd cu ciclul 2.
Se administreaz patru cicluri ale acestei asocieri terapeutice. Se recomand
administrarea a 2 cicluri suplimentare la pacienii care au cel puin un rspuns
parial.
4. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i

periodicitate)
n 1998, Subcomisia pentru Mielom a EBMT, CLWP, IBMTR i ABMTR au
propus un set mai strict de criterii, acestea au devenit standardul n studiile clinice
(criteriile EBMT). Primele studii clinice majore pentru adoptarea acestor noi criterii
stricte au fost VELCADE(R) faza II (SUMMIT i CREST) i III (APEX). n 2006,
IMWG, a propus dezvoltarea i rafinarea criteriilor EBMT. Parametrii urmrii
sunt: nivelul seric al Proteinei M serice i urinare (electroforeza cu imunofixare),
serum free light chains (FLC) pentru MM non-secretor, leziunile osoase prin
imagistic, determinri cantitative immunoglobuline serice (IgA, IgG, IgM),
plasmocitomul prin aspirat i biopsie osteomedular.
5. Criterii de excludere din tratament:

Nu este indicat tratamentul cu Velcade n cazul: Hipersensibilitii la
bortezomib, boron sau la oricare dintre excipieni i n cazul insuficienei hepatice
severe.
6. Reacii adverse
Infecii i infestri: foarte frecvente: herpes zoster, frecvente: pneumonie,
bronit, sinuzit, nazofaringit, herpes simplex. Tulburri hematologice i
limfatice: foarte frecvente: neutropenie, trombocitopenie, anemie, frecvente:
leucopenie, limfopenie. Tulburri ale sistemului nervos: foarte frecvente:
neuropatie periferic, neuropatie senzorial periferic, parestezii, cefalee, frecvente:
ameeli (excluznd vertijul), disgeuzie, agravarea neuropatiei periferice,
polineuropatie, disestezie, hipoestezie, tremor. Tulburri gastro-intestinale: foarte
frecvente: vrsturi, diaree, grea, constipaie, frecvente: dureri abdominale,
stomatit, dispepsie, scaune moi, dureri la nivelul abdomenului superior, flatulen,
distensie abdominal, sughi, ulceraii bucale, dureri faringolaringiene, xerostomie.
Afeciuni cutanate i ale esutului subcutanat: foarte frecvente: erupii cutanate,
frecvente: edeme periorbitale, urticarie, erupii cutanate pruriginoase, prurit, eritem,
hipersudoraie, piele uscat, eczem.
7. Co-morbiditi
Pacienii cu MM au patologia asociat caracteristica vrstnicului, comorbiditile
fiind date de afectarea cardio-vascular, cerebro-vascular, diabet, afectare renal
sau hepatic, pulmonar sau gastro-intestinal.
8. Non-responder
9. Non-compliant
Tratamentul cu VELCADE trebuie ntrerupt la apariia oricrui efect toxic non-
hematologic de Gradul 3 sau hematologic de Gradul 4, excluznd neuropatia.
Imediat dup remiterea simptomelor de toxicitate, tratamentul cu VELCADE poate
fi reiniiat.
10. Reluare tratament (condiii) - doar pentru afeciunile n care exist

Dintre pacienii cu MM, 31 - 60% care au avut un rspuns iniial la terapia cu
Velcade au avut reiniierea tratamentului cu rezultate, iar 75% dintre pacieni cu
rspuns (> 6 luni TFI - treatment free interval) au rspuns la reiniierea
tratamentului. (Wolf JL, ASH, 2006, Conner TM, ASH, 2006, Sood R, 31 st ESMO
Congress, 2006).
11. Prescriptori
desemnai.
DCI: RITUXIMABUM
Conform clasificrii REAL/WHO limfoamele non-Hodgkin se mpart n agresive i indolente. Limfoamele

agresive cu grad nalt de malignitate necesit tratament imediat dup diagnosticare pentru c evoluia lor natural
este spre deces.
Limfoamele indolente au o evoluie natural blnd care se ntinde pe mai muli ani. n ciuda evoluiei lor blnde,
n momentul de fa, limfoamele indolente sunt incurabile cu mijloacele terapeutice existente.
1. Diagnostic:
Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine este obligatorie biopsia - de cele mai multe ori ganglionar -
urmat de examenul histopatologic i imunohistochimic care permit ncadrarea limfoproliferrii n categoria
malignitilor, stabilirea tipului limfocitelor afectate (limfocite B CD20 pozitive, limfocite T) i forma de limfom
(agresiv sau indolent). Se poate pune astfel i diagnosticul diferenial excluzndu-se alte proliferri benigne sau
maligne precum i alte cauze de adenopatii. De reinut, diagnosticul histopatologic i imunohistochimic este
obligatoriu.
Metodele de diagnostic hematologice (hemoleucograma, medulograma, imunofenotiparea limfocitelor din snge
sau mduva prin citometrie n flux), biologice (VSH, fibrinogen, proteina C reactiv. Lacticodehidrogenaza seric,
funcia renal, funcia hepatic), imagistice (radiografie, ecografie, tomografie) permit completarea diagnosticului
i stadializarea limfoamelor, adic stabilirea gradul de extensie al bolii la diagnostic.
Alte teste de laborator care aduc elemente de prognostic, dar care nu sunt obligatorii pentru stabilirea
diagnosticului sunt testele citogenetice i de biologie celular. Aceste teste sunt facultative.
2. Indexul Prognostic Internaional
Indexul Prognostic Internaional a fost elaborat pentru a putea prezice rspunsul la terapie al pacienilor cu
limfoame difuze cu celule mari. Indexul cuprinde 5 parametri. n lista de mai jos sunt subliniai factorii de
prognostic nefavorabili:
Vrsta (sub sau peste 60)
Stadiul (I i II versus III i IV)
Absena sau prezena limfoamelor localizate extraganglionar
Statusul de performan (pacient capabil s desfoare normal activitile zilnice sau pacient care are nevoie
de ajutor ca s desfoare activitile zilnice)
LDH (lacticodehidrogenaza) seric (nivelul LDH normal sau crescut)
Pentru fiecare factor nefavorabil de prognostic este calculat un punct. Indexul clasific pacienii cu limfoame n 4
categorii.
Pacient cu risc sczut (0 sau 1 punct) nseamn c pacientul respectiv a cumulat n majoritate factori de
prognostic favorabili (pacient tnr, capabil s desfoare activitile zilnice fr ajutor, stadiul I al bolii etc.).
Pacient cu risc crescut (4 sau 5 puncte) nseamn c pacientul respectiv a cumulat n majoritate factori de
prognostic nefavorabili (pacient n vrst, nivel seric crescut al LDH, nu este capabil s desfoare activitile
zilnice fr ajutor etc.).
Indiferent de tipul de limfom mai bine de 75% din pacienii cu risc sczut vor supravieui peste 5 ani, n timp ce
numai 30% din pacienii cu risc crescut vor supravieui peste 5 ani.
Indexul de prognostic permite medicului curant s ntocmeasc un plan de tratament mai eficient dect dac ar
ine cont numai de stadializare i examenele histopatologice. Acest aspect a devenit mai important n special n
ultima perioad de timp pentru c au fost descoperite noi regimuri de terapie mai eficace, a cror administrare este
uneori nsoit i de mai multe efecte secundare.
Indicele de prognostic poate s i ajute pe medici indicnd dac aceste tratamente sunt benefice sau nu.
Corespunztor, exist i Index Prognostic International pentru limfoamele foliculare (FLIPI).
3. Tratament:
Chimioterapia cu ciclofosfamid, doxorubicin, vincristin i prednison (CHOP) combinat cu 8 doze de
Mabthera(R) (rituximab) administrat la 14 sau 21 zile este considerat tratamentul standard de prima linie pentru
toate stadiile de limfom cu celula mare B, CD20+. n cazul recderii sau lipsei de rspuns la acest tip de tratament
se recurge la chimioterapie de linia a doua, mai agresiv: ICE, DHAP, ESHAP, EPOCH, MINE, care se poate
asocia cu Mabthera(R) (rituximab), sau se recurge la transplantul de celule stem periferice, sau la includerea
pacienilor n studii clinice (chimioterapie cu doze crescute, meninere cu rituximab etc.)*2).
Chimioterapia cu ciclofosfamid, vincristin, prednison cu sau fr doxorubicin (CHOP) la care se asociaz
Mabthera(R) (rituximab) reprezint tratamentul de prima linie pentru stadiile III i IV ale limfomului folicular. n
formele indolente se recomand tratamentul de meninere cu Mabthera(R) (rituximab), administrat la 2 sau 3 luni,
timp de 2 ani.
Mabthera(R) (rituximab) poate fi utilizat de asemenea n combinaii, ca tratament de prima sau a doua linie i a
altor tipuri de limfoame (limfom de manta, limfom Burkitt etc.)
Doza recomandat de Mabthera(R) (Rituximab) n asociere cu chimioterapia este de 375 mg/mp suprafa
corporal, pentru 8 cicluri (14 sau 21 zile pe ciclu), administrat n ziua 1 a fiecrui ciclu de chimioterapie.
Doza recomandat de MabThera (Rituximab) n tratamentul de ntreinere este de 375 mg/mp suprafa corporal
o dat la 2 sau 3 luni, pn la progresia bolii sau pentru o perioad de maxim 2 ani*1).
B1. Limfom folicular
Diagnostic i evaluare
______________________________________________________________________________
| Diagnostic: |
| Biopsie ganglionar i/sau biopsie medular pentru diagnosticul de limfom cu |
| examen histopatologic i imunohistochimic (CD20) |
| Teste suplimentare din snge sau mduv osoas pentru a stabili tipul exact |
| de limfom: |
| Markerii celulari de suprafa |
| Teste genetice (dac sunt necesare) |
| Explorri imagistice pentru stadializare |
|______________________________________________________________________________|
|
______________________________________v_______________________________________
| Evaluare: |
| Examinare fizic n special a zonelor cu noduli limfatici, ficat i splin |
| Verificare stare general |
| ntrebri despre febr i scdere n greutate |
| Hemoleucogram complet |
| Teste de snge pentru evaluarea funciei renale i hepatice, LDH serice, |
| calciu seric i acid uric. |
| Radiografie toracic sau CT |
| CT abdomen i pelvis |
| Facultativ: |
| Aspiraie medular i biopsie |
| CT gt |
| Discuii despre efectele terapiei asupra fertilitii |
| Teste sanguine pentru determinarea beta-2-microglobulinei i a acidului uric |
| Msurarea imunoglobulinelor |
|______________________________________________________________________________|
Protocol Terapie
__________________________________________________
| Tratament iniial: |
| Stadiul I sau II |
| Chimioterapie (COP) iradierea zonei afectate |
|__________________________________________________|
|
___________|_____________
| |
____________v____________ __________v______________
| Rspuns parial | | Boal progresiv sau |
| (reducerea tumorii | | lipsa rspunsului |
| cu cel puin 50%) | | (tumora nu se reduce) |
|_________________________| |_________________________|
| |
____________v____________ __________v______________
| Vizite la doctor | | Reevaluarea strii |
| pentru examinare i | | pacientului i |
| teste la fiecare 3 luni | | retratarea acestuia |
| timp de un an, apoi la | | (vezi tratamentul |
| fiecare 3 - 6 luni. | | stadiilor II, III i IV)|
|_________________________| |_________________________|
|
___________v_____________
| Reluarea creterii |
| tumorii |
|_________________________|
|
___________v_____________
| Reevaluarea strii |
| pacientului i |
| retratarea acestuia |
| (vezi tratamentul |
| stadiilor II, III i IV)|
|_________________________|
Protocol terapie
_____________________________________
| Stadiul II cu adenopatie abdominal |
| sau stadiul III i IV |
|_____________________________________|
|
______________________v___________________
| Evaluarea indicaiei de tratament: |
| Pacient eligibil pentru studii clinice |
| Limfomul este cauzator de simptome |
| Posibil afectare a organelor vitale |
| Elemente sanguine sczute |
| Mase tumorale mari |
| Creterea susinut a tumorii dup 6 luni|
| Pacientul solicit tratament |
|__________________________________________|
| |
________________v___ ____v______________
| Nu exist indicaie| | Exist indicaie |
| de tratament | | de tratament |
|____________________| |___________________|
| |
__________v_________ _________v_________
| Vizite la doctor | | Chimioterapie COP |
| pentru examinare i| | (ciclofosfamid, |
| teste la fiecare | | vincristin, |
| 3 luni timp de un | | prednison) + |
| an, apoi la fiecare| | rituximab |
| 3 - 6 luni. | |___________________|
|____________________| | |
| ______v______ ___v______
______|_________________ | Rspuns | | Urmrire |
| | | parial sau | | n caz de|
________v__________ ___________v___________ | complet | | recdere |
| Reluarea creterii| | Transformare n limfom| |_____________| |__________|
| tumorii | | difuz (biopsia poate | |
|___________________| | fi util) - vezi | ______v______ __________
___________________ | protocolul de | | Meninere | | Tratament|
| Tratament de linia| | tratament pentru | | cu rituximab| | de linia |
| a 2-a | | limfomul difuz | |_____________| | a 2-a |
|___________________| |_______________________| | (R-COP) |
|__________|
B2. Limfom difuz cu celule mari B

Diagnostic i evaluare
______________________________________________________________________________
| Diagnostic: |
| Biopsie ganglionar i/sau biopsie medular pentru diagnosticul de limfom |
| cu examen histopatologic i imunohistochimic (CD20) |
| Teste suplimentare din snge sau mduv osoas pentru a stabili tipul exact |
| de limfom: |
| Markerii celulari de suprafa |
| Teste genetice (dac sunt necesare) |
| Explorri imagistice pentru stadializare |
|______________________________________________________________________________|
|
_______________________________________v______________________________________
| Evaluare: |
| Examinare fizic n special a zonelor cu noduli limfatici, ficat i splin |
| Verificare stare general |
| ntrebri despre febr i scdere n greutate |
| Hemoleucogram complet |
| Teste de snge pentru evaluarea funciei renale i hepatice, LDH serice, |
| calciu seric i acid uric. |
| Radiografie toracic |
| CT torace, abdomen i pelvis |
| Aspiraie medular i biopsie |
| Calcularea Indicelui de Prognostic Internaional (IPI) |
| Teste sanguine pentru determinarea beta-2-microglobulinei |
| Evaluarea funciei cardiace prin ecocardiografie |
| Facultativ: |
| CT gt |
| CT sau RMN al capului |
| Discuii despre efectele terapiei asupra fertilitii |
| Examen coprologic n caz de anemie |
| Teste HIV |
| Puncie rahidian dac limfomul este sinusal, testicular, spinal sau dac |
| testul HIV este pozitiv |
|______________________________________________________________________________|

Protocol terapie
_________________________
| Stadiul I sau II |
|_________________________|
__________________| |___________________
| |
___________|___________ ___________|___________
| Tumora < 10 cm | | Tumora > 10 cm |
|_______________________| |_______________________|
| |
___________v___________ ___________v___________
| Nivele LDH crescute | | Stare general bun |
| Stadiu II | |_______________________|
| Vrsta > 60 ani | |
| Stare general proast| |
|_______________________| |
| |
___________v___________ ___________v___________
| CHOP 6 - 8 cicluri + | | CHOP 3-4 cicluri + |
| rituximab +/- | | rituximab +/- |
| radioterapie cu doze | | radioterapia cu doze |
| medii a zonei afectate| | medii a zonei afectate|
|_______________________| |_______________________|
| |
__v_______________________v__
| Repetarea testelor pozitive |
|_____________________________|
__________________________|________________________
| | |
______v______ ______v_____ ______v_____
| Rspuns | | Rspuns | | Lips |
| complet | | parial | | rspuns |
|_____________| |____________| |____________|
| | | |
______v_____ __v_______ v ______v_____
| Urmrire la| | Pacient | | Tratament |
| 3 luni timp| | eligibil | | linia a 2-a|
| de 2 ani, | | pentru | | (R-CHOP) |
| apoi la | | studii | |____________|
| 6 luni timp| | clinice |
| de 3 ani | |__________|
|____________|
|
______v_____
| Tratament |
| linia a |
| 2-a n caz |
| de recdere|
| (R-CHOP) |
|____________|
Protocol terapie
__________________________
| Stadiul III sau IV |
|__________________________|
______________________|__________________
| |
___________|__________ _________________|______________
| IPI sczut (0 - 1) | | IPI crescut (2 sau mai mare) |
|______________________| |________________________________|
| |
___________v__________ _________________v______________
| CHOP 6 - 8 cicluri + | | CHOP 6 - 8 cicluri + rituximab |
| rituximab | | sau |
|______________________| | Evaluare pentru includere n |
| | studii clinice (chimioterapie |
| | cu doze crescute sau transplant|
| | de celule stem) |
| |________________________________|
| |
_v___________________v_______
| Repetarea testelor pozitive |
|_____________________________|
_________________________|__________________________
| | |
______v______ ______v________ _______v______
| Rspuns | | Rspuns | | Lips rspuns|
| complet | | parial | | sau recdere |
|_____________| |_______________| |______________|
| | | |
______v_____ __v_______ ______v________ _______v______
| Urmrire la| | Pacient | | Chimioterapie | | Tratament |
| 3 luni timp| | eligibil | | cu doze mari +| | linia a 2-a |
| de 2 ani, | | pentru | | rituximab +/- | | (R-CHOP) |
| apoi la | | studii | | radioterapie | |______________|
| 6 luni timp| | clinice | | sau |
| de 3 ani | |__________| | Evaluarea |
|____________| | pacientului |
| | pentru studii |
______v_____ | clinice sau |
| Tratament | | transplant de |
| linia a | | celule stem |
| 2-a n caz | |_______________|
| de recdere|
| (R-CHOP) |
|____________|
MabThera (Rituximab) este indicat att pentru tratamentul pacienilor cu limfom folicular, netratai
anterior, n asociere cu chimioterapia COP, ct i al pacienilor cu limfom folicular chimiorezistent sau care
a recidivat de dou sau mai multe ori dup chimioterapie*1).
MabThera (Rituximab) este indicat pentru tratamentul pacienilor cu limfom non-Hodgkin difuz cu celula
mare B, cu marker CD 20 pozitiv, n asociere cu chimioterapia CHOP*1).
MabThera (Rituximab) este indicat pentru tratamentul de ntreinere al limfomului folicular
refractar/recidivat care a rspuns la tratamentul de inducie cu chimioterapie, cu sau fr MabThera*1).
n cazul limfoamelor agresive asocierea R-CHOP crete rata remisiunilor complete de la 30 - 40% n cazul
chimioterapiei convenionale, la 76 - 85% i chiar 95%. Aceste rezultate sunt semnificative, avnd n vedere ca
limfoamele agresive au o istorie natural de scurt durat cu o evoluie rapid ctre deces (6 - 12 luni).
La pacienii tineri, studiul MlnT a demonstrat c MabThera plus chimioterapia mbuntesc semnificativ TTF i
OS pentru pacienii cu DLBCL
- 3-ani EFS: 79% vs 59%; p < 0.001
- 3-ani OS: 93% vs 84%; p < 0.001*4)
n cazul limfoamelor indolente, indiferent de regimul de chimioterapie (CVP, CHOP, MCP, CHVP) terapia pe
baz de MabThera a demonstrat o mbuntire semnificativ a supravieuirii globale n 4 studii de faza III cu
follow-up pe termen lung (pn la 5 ani).
- R-CVP vs CVP: 4-ani OS estimat: 83% vs 77% p = 0.0290
- R-CHOP vs CHOP: 4-ani OS: 90% vs 81% p = 0.039*5)
Dei cu o evoluie natural mai blnd (5 - 10 ani), limfoamele indolente au un management mai dificil din cauza
recderilor frecvente i a imposibilitii obinerii vindecrii utiliznd schemele standard de tratament. Beneficiul
terapiei cu rituximab i chimioterapie se cuantific pentru pacienii cu limfoame indolente i n creterea
supravieuirii fr semne de boal de la 15 luni la 32 de luni.
n cazul limfoamelor indolente, tratamentul de ntreinere crete supravieuirea fr progresie cu mai mult de 3
ani.
DCI: ANAGRELIDUM
Protocol Terapeutic
Trombocitemia esenial
Sindroamele mieloproliferative cronice sunt caracterizate prin dereglri neoplazice ale celulelor stem
hematopoetice. Aceste tulburri se datoreaz unei expansiuni clonale ale celulelor stem hematopoetice,
determinnd un grup de tulburri care include patru entiti: trombocitemia esenial, policitemia vera, leucemia
mieloid cronic i osteomielofibroza.
Trombocitemia esenial este caracterizat de o cretere a numrului de plachete peste limita normal care este
considerat de majoritatea laboratoarelor a fi ntre 150,000 i 450,000/microlitri (Petrides 2001). n general,
creterea numrului plachetelor, vrsta naintat i factorii de risc adiionali cum ar fi hipercolesterolemia i/sau
diabetul zaharat care determin alterri vasculare sunt asociate cu un risc crescut de complicaii tromboembolice.
Trombocitemia esenial este considerat o boal a vrstei mijlocii, cu instalare n decadele 5 i 6 ale vieii i
preponderen uor crescut la femei (3, 4). De asemenea, boala este frecvent diagnosticat la pacieni
asimptomatici, aduli tineri i chiar copii (aproximativ 10 - 25% dintre pacienii cu trombocitemie esenial sunt
aduli cu vrsta sub 40 de ani). Este de remarcat faptul c, dintre pacienii asimptomatici, aproximativ 7% pe an vor
deveni simptomatici. Incidena bolii n populaia general este de 2,5 cazuri/100000 persoane/an.

Nu exist n literatura de specialitate o stadializare specific acestei afeciuni. Creterea numrului trombocitelor
determin apariia evenimentelor tromboembolice care conduce la creterea morbiditii i - dac sunt implicate
arterele coronare, cerebrale sau artera pulmonar - a mortalitii. Din acest motiv, prevenia primar i secundar a
trombozei prin scderea numrului de plachete are o importan critic pentru pacienii suferinzi de trombocitemie
esenial. Se estimeaz c 25% dintre pacienii cu trombocitemie dezvolt complicaii tromboembolice (Beykirch i
colab., 1997).

Criteriile PVSG adoptate internaional diagnosticheaz trombocitemia esenial conform unor criterii de
excludere eliminnd trombocitozele secundare (reactive) i alte MPD-uri, pe baza unor criterii specifice acestor boli
(cromozomul Ph pentru leucemia mieloid cronic, creterea masei celulelor roii sau Ht pentru policitemia vera,
fibroza excesiv de colagen pentru IMF), precum i cteva criterii nespecifice pentru excluderea trombocitozelor
secundare (ex. inflamaii sau deficiena depozitelor de fier etc.), dar nu ofer criterii de recunoatere pozitiv a
trombocitemiei eseniale. n contradicie, noile criterii ale MPDs, elaborate de Michielis i colab., European
Working Group on MPD, precum i noile criterii ECP (extensia criteriilor WHO) se bazeaz n primul rnd pe
recunoaterea caracteristicilor fiecrui subtip de MPD (ex. pe baza examenului histopatologic al mduvei osoase).
Thiele i colab. au artat c examenul histopatologic poate diferenia TE, PV (inclusiv stadiul prepolicitemic) i
IMF (inclusiv stadiile IMF-0 i IMF-1) i, n completare, poate diferenia cazurile cu trombocitoz secundar sau
eritrocitoz).
Urmare a celor descrise mai sus, cteva concluzii sunt importante i necesare:
1. Este recomandat diagnosticarea MPD-TE conform criteriilor ECP sau WHO. De asemenea, este important
efectuarea biopsiei n centre specializate nainte de nceperea oricrui tratament. Doar n cazul pacienilor care au
beneficiat deja de terapie citoreductiv i la care nu s-a efectuat biopsia, precum i la pacienii vrstnici sau a cror
stare de sntate este precar, se accept diagnosticul trombocitemiei eseniale conform criteriilor PVSG.
2. Obiectivul tratamentului sindroamelor mieloproliferative cu trombocitemie este s nlture complicaiile fatale
posibile i s previn sau s diminueze simptomatologia clinic. Obiectivul major este s previn trombozele,
precum i complicaiile tromboembolice, ca fiind cauza principal de morbiditate i mortalitate.
3. Tratamentul trebuie individualizat n funcie de riscul individual al fiecrui pacient la tromboz i sngerare
major. Sngerarea poate fi uor prevenit prin meninerea numrului plachetelor sub 1000 x 109/L (sau sub 1500 x
109/L la pacienii sub 40 de ani) prin utilizarea medicaiei citoreductive i evitarea antiagregantelor la aceste valori
mari. Urmtoarele criterii sunt recunoscute ca factori majori de risc pentru tromboz i embolism:
a) Vrsta peste 60 de ani
b) Prezena unui eveniment trombotic anterior
c) Numrul plachetelor (350 - 2200 x 109/L cu un vrf la 900 x 109/L) aa cum s-a artat n metanaliza efectuat
de Michelis i colab., precum i conform concluziei c tratamentul citoreductiv previne complicaiile trombotice
d) Factorii adiionali de risc includ trombofilia motenit (deficiene de proteine C i S, mutaia Leiden a FV,
deficiena antitrombin etc.). Nivelurile foarte crescute ale FII i FVIII, ca i nivelurile sczute ale FXII, trebuie
luate n considerare (dac sunt dozate). Ali factori de risc recunoscui includ sindromul antifosfolipidic, formele
clinice avansate ale ATS ale arterelor coronare, cerebrale etc., status hipercoagulabil din timpul sarcinii, infecii
sistemice, afeciuni maligne adiionale, intervenii chirurgicale majore.
e) Tratamentul trebuie s nu fac ru pacientului (se aplic principiul primum non nocere). Dac lum n
considerare posibila leucogenicitate a oricrui medicament citostatic, inclusiv hidroxiureea, medicamentul se poate
administra pentru perioade prelungite de timp numai la pacienii a cror speran de via nu este substanial mai
lung dect timpul mediu de tranziie la s-AML (aprox. 15 ani). n mod arbitrar, hidroxiureea poate fi administrat
ca prima linie terapeutic la pacieni n vrst de peste 60 de ani.

Obiectivul terapeutic al terapiei tromboreductive cu HU, ANG sau IFN trebuie s fie normalizarea numrului de
plachete (sub 400 x 109/L) la pacienii cu risc crescut cu indicaie pentru ageni tromboreductivi, mai ales la cei cu
risc trombofilic adiional. La pacienii cu risc sczut fr factori adiionali trombofilici (indicaia pentru terapia
citoreductiv s-a bazat exclusiv pe numrul crescut de plachete) obiectivul de a reduce numrul de plachete sub 600
x 109/L pare satisfctor.
Tratamentul de meninere este ntotdeauna necesar. Tratamentul se menine toat viaa.
Pe baza principiilor enunate mai sus, iat n cele ce urmeaz:
Algoritmul de tratament al sindroamelor mieloproliferative cu trombocitemie, n conformitate cu riscul

individual
Nr. Plachete 18 - 60 ani/absena 18 - 60 ani/prezena > 60 de ani

(x 109/L) n antecedente a n antecedente a
evenimentelor evenimentelor
tromboembolice, tromboembolice,
trombofilie negativ trombofilie pozitiv
________________________________________________________________________________
400 - 1000 (O) sau ASA IFN sau ANG + ASA (HU*) + ASA
600-1000 progresiv*** IFN sau ANG + ASA IFN sau ANG + ASA HU + ASA
1000 - 1500 IFN sau ANG sau ASA IFN sau ANG (+ ASA**) HU + ASA**
_ _
1500 - 2000 (HU |_|) IFN sau ANG HU |_| IFN sau ANG HU
_ _
> 2000 HU (+/- TAF) |_| IFN (+/- TAF) |_| IFN HU
sau ANGHU sau ANG
_ _
> 2000 + sngerare HU + TAF |_| IFN HU + TAF |_| IFN TAF + HU
major sau ANG sau ANG
Risc standard Risc crescut

________________________________________________________________________________
* ASA permis la pacienii foarte tineri sau la cei la pacienii n vrst la indicaia medicului cardiolog
** HU trebuie administrat la pacieni cu status trombofilic adiional; la ceilali pacieni este opional.
*** Trombocitemie progresiv cu creteri ale numrului de plachete > 200 x 109/L)
(ASA - aspirin, IFN - interferon alpha, ANG - anagrelide, HU - hydroxyureea, TRF - trombofereza, O -
opional).
Comentarii:
1. Am introdus noiunea de sindroame mieloproliferative cu trombocitemie pe baza experienei pacienilor cu
creteri ale numrului de plachete > 200 x 109/L n 2 luni vor atinge ntotdeauna cifre ale numrului de plachete
pentru care este indicat terapia tromboreductiv. Introducerea timpurie a terapiei minimizeaz timpul n care
pacienii sunt supui unui risc crescut de tromboz, n concordan cu studiile care arat c riscul trombotic este
dependent de timpul n care numrul de plachete este crescut.
2. Dozele recomandate sunt urmtoarele: ASA 50 - 100 mg/zi (sau chiar 100 mg la dou zile); ANG - 1 - 5
mg/zi; IFN 1 - 30 MIU/sptmn; HU 0,5 - 2 mg/zi.
3. n cazul insuficienei acestor doze sau apariiei efectelor adverse, IFN poate fi un substitut pentru ANG i
viceversa. n cazul unui efect insuficient sau apariiei efectelor adverse, un alt agent dintre cei trei ageni
tromboreductivi poate fi adugat n combinaie, permind reducerea dozei medicamentului administrat ca prima
linie terapeutic.
4. Alegerea ntre ANG i IFN este decizia medicului curant, care va adapta tratamentul n funcie de
particularitile cazului (de ex. compliana la administrarea IFN etc.). n TE adevrat, ANG poate fi prima decizie
terapeutic la pacienii tineri, fr a reprezenta o recomandare absolut.
5. La niveluri crescute ale plachetelor (> 1500 x 109/L i mai ales (> 2000 x 109/L) exist n paralel risc
trombotic i hemoragie. Iat de ce se recomand atingerea n ct mai scurt timp a unui numr de plachete sub 1000
x 109/L. La acest nivel, singurul risc este cel al trombozelor, care poate fi redus prin adugarea de ASA. Pentru a
realiza rapid reducerea numrului de trombocite, se recomand administrarea HU chiar i la pacieni cu vrsta < 60
de ani. Odat ce numrul de plachete se reduce sub 1000 x 109/L, putem schimba HU fie cu ANG, fie cu IFN.
6. Dac pacientul aflat sub tratament cu ANG sau IFN nu are efecte adverse semnificative i mplinete vrsta de
60 de ani, administrarea continu a medicaiei este permis.
7. ASA poate fi administrat discontinuu la pacienii cu risc sczut dac terapia de meninere tromboreductiv
menine constant numrul de plachete sub 400 x 109/L. ASA nu se administreaz la pacienii cu anticoagulante
(warfarin sau medicaie similar), care constituie terapia pe toat durata vieii la pacienii cu istoric de
tromboembolism venos. ANG nu se administreaz la gravide sau la pacientele care i planific o sarcin.
8. Sngerarea trebuie rezolvat utiliznd etamsilat, derivai de plasm, ageni nespecifici. Antifibrinoliticile sau
concentrai ce conin factori activatori ai coagulrii trebuie evitai sau utilizai n caz excepional cu precauie (mai
ales la pacieni cu accidente tromboembolice n antecedente, aceste intervenii terapeutice pot determina recurenta).
Firete, administrarea antiagregantelor trebuie ntrerupt.
Thromboreductin (anagrelidum) trebuie dozat individual pentru fiecare pacient. Doza iniial este de 1 mg
administrat oral, de dou ori pe zi. Doza iniial se menine cel puin o sptmn. Dup o sptmn, doza poate fi
sczut gradat pentru fiecare pacient pentru a obine doza minim eficace necesar pentru a reduse i/sau a menine
numrul trombocitelor sub 600 x 109/L i, n mod ideal la valori ntre 105 x 109/L - 400 x 109/L. Creterea dozei nu
trebuie s depeasc 0,5 mg n oricare sptmn, iar doza maxim unic recomandat nu trebuie s depeasc
2,5 mg. Rspunsul terapeutic trebuie controlat periodic. Dac doza iniial este > 1 mg pe zi, numrul trombocitelor
se verific o dat la dou zile n timpul primei sptmni de tratament i cel puin o dat pe sptmn dup aceea,
pn se obine o doz de ntreinere stabil. De obicei, se observ o reducere a numrului trombocitelor n 14 pn
la 21 de zile de la nceputul tratamentului, iar la majoritatea pacienilor se observ i se menine un rspuns
terapeutic adecvat la o doz de 1 pn la 3 mg pe zi. Schimbarea unui tratament anterior (HU sau INF) trebuie
fcut ntr-o manier de ntreptrundere. ANG este indicat pentru uz permanent. Dup ncetarea tratamentului, o
recidiv a numrului de trombocite ctre valorile de dinaintea tratamentului va aprea n cteva zile.

Monitorizarea tratamentului implic monitorizarea cu strictee a numrului trombocitelor. Se recomand
efectuarea hemoleucogramei regulat (hemoglobina, numrarea trombocitelor i leucocitelor). Evaluarea
parametrilor hepatici (TGO, TGP) i testele funciei renale (creatinina seric, ureea) trebuie efectuate la intervale
regulate, mai ales n cazul disfunciilor hepatice sau renale preexistente. Orice manifestare hemoragic/trombotic
constituie un semnal de alarm pentru pacient pentru a se adresa medicului curant.
Nu se recomand utilizarea concomitent a ANG cu ali inhibitori ai fosfodiesterazei (PDE III). Se recomand
precauie n utilizarea la copii. Deoarece conine lactoz, nu se administreaz la pacienii cu intoleran la galactoz,
deficit de lactaz sau sindrom de malabsorbie la glucoz-galactoz.

Nu se administreaz ANG la pacieni cu hipersensibilitate la ANG sau la oricare dintre excipienii
medicamentului. De asemenea, nu se administreaz ANG la pacienii cu insuficien hepatic sever precum i la
pacienii cu insuficien renal sever (clearance al creatininei < 50 ml/min). n studii clinice, pacienii cu afeciuni
cardiovasculare de grad 3 sau 4 cu un raport terapeutic risc/beneficiu negativ au fost exclui. Nu se administreaz
ANG n sarcin i alptare.
n caz de rezisten terapeutic la ANG, trebuie avute n vedere alte tipuri de tratament. n timpul tratamentului,
numrarea trombocitelor trebuie efectuat regulat.
VII. Reluare tratament (condiii) - nu este cazul - prescrierea se efectueaz pe o durat de timp nelimitat.
VIII. Prescriptori - medici hematologi i oncologi

DCI: INTERFERON ALFA 2B
Leucemie cu celule proase
Leucemie cu celule proase: Tratamentul pacienilor cu leucemie cu celule
proase.
Doza recomandat este de 2 milioane UI/m2, administrat subcutanat, de trei ori
pe sptmn (o dat la dou zile), att pentru pacienii care au fost, ct i pentru
cei care nu au fost supui splenectomiei. La majoritatea pacienilor cu leucemie cu
celule proase, normalizarea uneia sau mai multor variabile hematologice apare
ntr-o perioad de una pn la dou luni de tratament cu IntronA. Ameliorarea celor
trei variabile hematologice (numrul de granulocite, numrul de trombocite i
nivelul de hemoglobin) pot necesita ase luni sau mai mult. Dac boala nu
prezint o evoluie rapid sau dac nu se manifest o intoleran sever, trebuie
meninut aceast schem de tratament.
periodicitate)
Funcia hepatic, formula leucocitar trebuie s se monitorizeze pe parcursul
tratamentului. Pe durata tratamentului, monitorizarea simptomatologiei psihiatrice,
control periodic al vederii, monitorizarea nivelului lipidelor. La pacienii care
prezint febr, tuse, dispnee sau alte simptome respiratorii, trebuie s se efectueze
radiografii pulmonare. Pacienii cu semne sau simptome de tulburare autoimun
trebuie urmrii cu atenie.

- Reacii adverse
ntrerupere tratament n caz de: afeciuni psihice i ale SNC: depresie, ideaie
suicidal sever i persistent, tentativ de suicid; reacii de hipersensibilitate acut
(urticarie, angioedem, constricie bronic, anafilaxie); evenimente adverse
pulmonare (infiltrate pulmonare, pneumonita i pneumonia), se ntrerupe dac este
cazul; dac apar afeciuni oftalmologice noi sau la care se agraveaz cele
preexistente trebuie avut n vedere ntreruperea tratamentului.
- Co-morbiditi
Afeciuni psihiatrice severe existente sau n antecedente. Utilizarea interferon
alfa-2b la copii i adolesceni cu afeciuni psihiatrice severe existente sau n
antecedente este contraindicat. Aritmiile cardiace (ndeosebi supraventriculare)
pot impune ntreruperea tratamentului. Tratamentul cu IntronA trebuie ntrerupt la
pacienii cu hepatit cronic care dezvolt o prelungire a markerilor de coagulare.
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
VIII. Prescriptori - Medicii Hematologi, Oncologi
Leucemie mieloid cronic

Leucemie mieloid cronic

Leucemie mieloid cronic: monoterapie: tratamentul pacienilor aduli cu
cromozom Philadelphia prezent sau leucemie mieloid cronic cu translocaie
bcr/abl pozitiv.

Doza recomandat de IntronA este de 4 pn la 5 milioane UI/m2, administrate
zilnic, subcutanat. S-a demonstrat c unii pacieni obin un beneficiu n urma
tratamentului cu IntronA, 5 milioane UI/mp, administrat zilnic, subcutanat, n
asociere cu citarabina (Ara-C), 20 mg/m2, administrat zilnic, subcutanat, timp de
10 zile pe lun (pn la o doz maxim zilnic de 40 mg). Cnd numrul de celule
sanguine albe este sub control, pentru a menine remisia hematologic trebuie s se
administreze doza maxim tolerat de IntronA (4 - 5 milioane UI/m2 i zi).

periodicitate)

- Reacii adverse
- Co-morbiditi
- Non-responder
Tratamentul cu IntronA trebuie ntrerupt dup 8 - 12 sptmni, dac nu se
realizeaz cel puin o remisie hematologic parial sau o citoreducie relevant din
punct de vedere clinic.
- Non-compliant NA
VIII. Prescriptori - Medicii Hematologi, Oncologi (dac este cazul)
Limfom folicular

Limfom folicular

Tratamentul limfomului folicular cu o ncrctur tumoral mare, ca terapie
adjuvant la chimioterapia asociat de inducie, cum ar fi o schem asemntoare
schemei CHOP.
ncrctura tumoral mare este definit ca avnd cel puin una dintre urmtoarele
caracteristici: mas tumoral mare (> 7 cm), apariia unui numr de 3 sau mai multe
determinri ganglionare (fiecare > 3 cm), simptome sistemice (pierdere n greutate
> 10 %, febr > 38 C, timp de peste opt zile sau transpiraii nocturne),
splenomegalie depind zona ombilicului, obstrucie major a organelor sau
sindrom de compresie, afectare orbital sau epidural, efuziune seroas sau
leucemie.

Interferon alfa-2b poate fi administrat subcutanat, ca adjuvant la chimioterapie,
n doz de 5 milioane UI, de trei ori pe sptmn (o dat la dou zile), timp de 18
luni. Sunt recomandate schemele de tratament de tip CHOP, dar dispunem de
experien clinic numai pentru schemele de tratament CHVP (asocierea de
ciclofosfamid, doxorubicin, tenipozid i prednisolon).

periodicitate)
- Reacii adverse
- Co-morbiditi
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
VIII. Prescriptori - Medicii Hematologi, Oncologi (dac este cazul)
Melanom Malign

Interferon alfa 2b este indicat n stadiile: IB, IIC, IIIA, B, C de Melanom Malign

Interferon alfa 2b este indicat ca terapie adjuvant la pacienii care dup
intervenia chirurgical nu mai prezint tumor, dar la care exist un risc crescut de
recuren sistemic, de exemplu pacienii cu interesare primar sau recurent
(clinic sau patologic) a ganglionilor limfatici.

Terapie de inducie: interferon alfa-2b intravenos, 20 milioane UI/m2 zilnic, timp
de 5 zile/sptmn, timp de 4 sptmni; Tratament de ntreinere, 10 milioane
UI/mp, subcutanat, de 3 ori pe sptmn timp de 48 sptmni. Tratamentul
trebuie ntrerupt temporar dac apar reacii adverse severe/intoleran: granulocitele
< 500/mm3; ALT/AST > 5 x limita superioar a valorii normale. Tratamentul se va
relua la 50% din doza anterioar.

periodicitate)
Funcia hepatic, formula leucocitar trebuie s se monitorizeze sptmnal n
timpul fazei de inducie a terapiei i lunar n timpul fazei de ntreinere a terapiei.
Pe durata tratamentului, monitorizarea simptomatologiei psihiatrice, control
periodic al vederii, monitorizarea nivelului lipidelor. La pacienii care prezint
febr, tuse, dispnee sau alte simptome respiratorii, trebuie s se efectueze
- Reacii adverse
ntrerupere tratament n caz de: granulocitele < 250/mm^3 sau ALT/AST > 10 x
limita superioar a valorii normale; afeciuni psihice i ale SNC: depresie, ideaie
- Co-morbiditi
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
VII. Reluare tratament (condiii) NA
VIII. Prescriptori Medici specialiti oncologie medical
Definiia afeciunii - Mielom multiplu
Stadializarea afeciunii - Mielom multiplu
Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)

Ca terapie de ntreinere, la pacienii la care s-a obinut o remisiune obiectiv (o
scdere cu peste 50% a proteinelor mielomatoase), ca urmare a chimioterapiei
iniiale de inducie.

Mielom multiplu: Terapie de ntreinere: La pacienii care se afl n faza de
platou (o reducere de peste 50% a proteinei mielomatoase) dup chimioterapia
iniial de inducie, interferon alfa-2b poate fi administrat n monoterapie,
subcutanat, n doz de 3 milioane UI/m2 de trei ori pe sptmn (o dat la dou
zile).

Criterii de excludere din tratament:
- Reacii adverse
- Co-morbiditi
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
Reluare tratament (condiii) - doar pentru afeciunile n care exist

prescriere pe o durat de timp limitat (ex. Hepatita cronic viral) NA
Prescriptori - Medicii Hematologi; Oncologi
Definiia afeciunii - Tumor carcinoid
Stadializarea afeciunii - Tumor carcinoid
Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)

Tratamentul tumorilor carcinoide cu metastaze limfatice ganglionare sau
hepatice i cu "sindrom carcinoid".
Doza uzual este de 5 milioane UI (3 - 9 milioane UI), administrat subcutanat,
de trei ori pe sptmn, (o dat la dou zile). Pentru pacienii cu boal avansat,
poate fi necesar o doz zilnic de 5 milioane UI. Tratamentul trebuie ntrerupt
temporar n timpul i dup intervenia chirurgical. Tratamentul trebuie continuat
ct timp pacientul rspunde la tratamentul cu interferon alfa - 2b.

- Reacii adverse
ntrerupere tratament n caz de afeciuni psihice i ale SNC: depresie, ideaie
- Co-morbiditi
alfa - 2b la copii i adolesceni cu afeciuni psihiatrice severe existente sau n
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
Reluare tratament (condiii) - NA
Prescriptori - Medici specialiti oncologie medical

DCI: BUPROPIONUM
I. Forme farmaceutice: Forme farmaceutice orale
II. Indicaii: Episod depresiv major
III. Doze: 150 - 300 mg/zi
IV. Criterii de includere: Diagnostic ICD 10
V. Monitorizare: Toleran, eficacitate, comorbiditi
VI. Evaluare: 1 - 2 luni
VII. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie.
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie sau medic de familie, care poate
continua prescrierea pentru o perioad de 3 - 6 luni, pe baza scrisorii medicale
transmise de medicul specialist psihiatru.
DCI: EPOETINUM N ANEMIA ONCOLOGIC
Severitatea anemiei pacienilor oncologici depinde de extinderea bolii de baz i de intensitatea terapiei
antitumorale.
Cele mai utilizate criterii pentru evaluarea toxicitii induse terapeutic sunt cele ale World Health Organization
(WHO) i National Cancer Institute (NCI), care sunt aproape identice n clasificarea severitii anemiei.
TABEL 1
______________________________________________________________
|NR. | SEVERITATE | WHO (g/dl) | NCI (g/dl) |
|CRT.| | | |
|____|_________________________|______________|________________|
| 1. | GRAD 0 (NORMAL) | > 11 | NORMAL |
|____|_________________________|______________|________________|
| 2. | GRAD 1 (UOAR) | 9,5 - 10,9 | 10,0 - NORMAL |
|____|_________________________|______________|________________|
| 3. | GRAD 2 (MODERAT) | 8,8 - 9,4 | 8,0 - 10 |
|____|_________________________|______________|________________|
| 4. | GRAD 3 (GRAV SEVER) | 6,5 - 7,9 | 6,5 - 7,9 |
|____|_________________________|______________|________________|
| 5. | GRAD 4 (AMENIN VIAA) | < 6,5 | < 6,5 |
|____|_________________________|______________|________________|
Gradul de severitate al anemiei depinde de nivelul de Hb, rapiditatea instalrii anemiei, mecanisme
compensatorii i co-morbiditi.
Anemia a fost definit n ECAS ca "orice Hb mai mic de 11 g/dl indiferent de sex i vrst".
Bolnavii cu afeciuni maligne trebuie evaluai prin iniierea tratamentului anemiei atunci cnd:
Hb < 11 g/dl indiferent de vrst sau sex
INDICAIILE GENERALE ALE TRATAMENTULUI CU EPOETINUM N BOALA NEOPLAZIC
CRITERII DE INCLUDERE:
Tratamentul anemiei (Hb < 11 g/dl) la pacienii aduli i copii cu tumori maligne solide sau hematologice care
primesc sau urmeaz s primeasc chimioterapie cu potenial toxic medular sau hematogen
Tratamentul anemiei (Hb < 11 g/dl) la pacienii aduli i copii cu tumori maligne solide sau hematologice care
primesc sau urmeaz s primeasc radioterapie cu potenial toxic medular ori hematogen
Tratamentul n scop paliativ la tumori maligne solide i hematologice, aduli i copii, cu sindrom anemic
simptomatic (Hb < 11 g/dl, fatigabilitate, dispnee), inclusiv pacienii care au necesitat transfuzia de snge (la valori
ale Hb < 8 g/dl) i sindrom anemic asimptomatic (Hb < 11 g/dl)
Tratamentul n scop paliativ la tumori maligne solide i hematologice, aduli i copii, cu sindrom anemic
simptomatic (Hb < 11 g/dl, fatigabilitate, dispnee), inclusiv pacienii care au necesitat transfuzia de snge (la valori
ale Hb < 8 g/dl)
Tratamentul pacienilor anemici (Hb < 11 g/dl) dependeni de transfuzii, situaie n care eritropoietina se
iniiaz concomitent cu transfuzia de snge
Fac excepie de la regulile prezentate situaiile n care tratamentul cu EPOETINUM este singura alternativ
terapeutic la pacient cu anemie sever care i menine n via:
- Imposibilitatea transfuziei de snge legate de pacient (sideremia crescut, lipsa sngelui compatibil, refuzul
transfuziei de ctre pacient)
- Sindroame mielodisplazice
n situaiile menionate se accept tratamentul cu EPOETINUM la valori ale Hb mai mici de 8 g/dl.
CRITERII DE CONTINUARE:
Rspunsul terapeutic "creterea Hb cu cel puin 1 g/dl" - se va evalua la 4, 8 i 12 sptmni de la iniierea
terapiei.
Dac pacientul se afla n curs de chimioterapie sau radioterapie se permite continuarea tratamentului pn la
valori ale hemoglobinei de 14 mg/dl.
Pacienii care au ncheiat tratamentul chimio i/sau radioterapie vor urma tratament cu eritopoietine pn la
valori ale Hb de 14 g/dl, atta timp ct mai se obin mbuntiri ale simptomatologiei clinice, dar nu mai puin de 4
sptmni de la terminarea tratamentului.
Dac valoarea Hb depete 14 g/dl tratamentul cu eritropoietina se oprete mai repede de 3 luni.
CRITERII DE EXCLUDERE
Se exclude tratamentul cu EPOETINUM n anemia cu Hb < 8 g/dl.
Se exclude tratamentul cu EPOETINUM n anemia refractar la tratament - valori n scdere ale hemoglobinei
dup 3 luni consecutive de tratament.
Se exclude tratamentul cu EPOETINUM la pacieni fr rspuns hematologic "creterea Hb cu cel puin 1 g/dl"
la 4 sptmni de la dublarea dozei de iniiere.
(900 UI/Kg/sptmn)
Se exclude tratamentul cu EPOETINUM la pacieni cu anemie, indiferent de valoarea Hb, n cazul pacienilor
care au prezentat n antecedente sau prezint hipersensibilitate la medicaie.
Se exclude tratamentul cu EPOETINUM la pacieni cu anemie, indiferent de valoarea Hb, n cazul pacienilor
cu hipertensiune greu controlabil terapeutic.
Anemia feripriv care poate s nsoeasc tumori maligne (solide) i cancere hematologice, deci sideremie i
feritin n valori mici.
___________________________
| Corectarea anemiei de alt|
| cauz dect cancerul |
|___________________________|
__________________________|_________________________
_______|_______ _______|______ _________|_______ _____|______
|Valoare normal| |Hb 9 - 11 g/dl| |Hb </= 11.9 g/dl | | Hb < 9g/dl |
|a Hb-ei | |simptomatic | |asimptomatic | | |
|_______________| |______________| |_________________| |____________|
_______|_______ ________|______ _______|_______ ___________|___________
|Nu se recomand| | Iniierea | | Iniierea FSE | |Evaluarea pt. necesarul|
|tratament | | tratamentului | | n funcie de | |de transfuzie i a |
|profilactic | | cu FSE | | factorii | |nceperii tratamentului|
| | | | | individuali | |cu FSE n funcie de |
| | | | | | |factorii individuali |
|_______________| |_______________| |_______________| |_______________________|
|__________________|
_________________|__________________
| Tratament pn la valoarea int |
| a Hb: 12 g/dl |
|____________________________________|
__________________|_________________
| Individualizarea tratamentului pt. |
| meninerea valorii int a Hb-ei |
|____________________________________|
FSE = factor de stimulare a eritropoetinei

DCI: CYPROTERONUM
- cancerul de prostat
a. Cancer prostatic localizat
b. Cancer prostatic local avansat
c. Cancer prostatic metastazat
III. Criterii de includere
a. Cancer prostatic localizat
Terapia hormonal se recomanda acestor pacieni dac prezint o recdere biochimic i
prezint:
- simptomatologie de progresie local a bolii
- metastaze confirmate
- timp de dublare a PSA < 3 luni
b. Cancer prostatic local avansat
Terapie antiandrogenic adjuvant pentru minim 2 ani pacienilor supui radioterapiei care au
un scor Gleason >/= 8.
c. Cancer prostatic metastazat hormonodependent
Doza uzual recomandat este de 100 mg acetat de ciproteron (2 comprimate) de dou ori pe
zi. Pentru diminuarea creterii iniiale a hormonilor sexuali masculini n timpul tratamentului cu
agoniti ai gonadotrofinei (LH-RH) doza iniial recomandat este de 100 mg acetat de ciproteron
(2 comprimate) de dou ori pe zi, timp de 5 - 7 zile, apoi 100 mg acetat de ciproteron (2
comprimate) de 2 ori pe zi timp de 3 - 4 sptmni n asociere cu un analog agonist al
gonadotrofinei (LH-RH) n doza uzual recomandat.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici)
- teste pentru funciile hepatic i adrenocortical, precum i determinarea numrului
hematiilor din snge.
- teste ale funciei hepatice naintea nceperii tratamentului i atunci cnd apar simptome sau
semne care sugereaz hepatotoxicitate.
- Contraindicaii
Sindrom Dubin-Johnson, sindrom Rotor, tumori hepatice n antecedente sau prezente (n
carcinomul de prostat numai dac acestea nu se datoreaz metastazelor), boli caectizante (cu
excepia carcinomului de prostat inoperabil), depresii cronice severe, manifestri
tromboembolice n antecedente sau prezente, diabet sever cu modificri vasculare, anemie
falcipar, hipersensibilitate la oricare dintre excipienii medicamentului.
- Non-responder
Cancer prostatic hormonorezistent
- Non-compliant
VII. Prescriptori
Medici specialiti oncologie medical
TRASTUZUMABUMUM
I. Definiia afeciunii: cancer mamar

1. stadiile I, II i III (tratament adjuvant)
2. stadiul III A, B, inclusiv inflamator sau tumori cu diametrul peste 2 cm
(tratament neoadjuvant)
- cancer mamar documentat histopatologic
- test IHC 3+ sau FISH pozitiv sau CISH pozitiv pentru receptorii HER2
- ganglioni limfatici negativi i T > 2 cm sau G 2 - 3.
- ganglioni limfatici pozitivi
- fracie de ejecie ventricular > 50%
- scheme terapeutice recomandate:
(A)EC X 4 -> paclitaxel qw X 12 + TRASTUZUMABUM qw X 52
(A)EC X 4 -> TRASTUZUMABUM q3w X 17
Durata tratamentului este de 12 luni sau pn la recurena bolii
TRASTUZUMABUM: 4 mg/kg doza de ncrcare administrat intravenos apoi 2
mg/kg/spt., sau 8 mg/kg doza de ncrcare administrat intravenos apoi 6 mg/kg la
21 de zile sau administrare subcutanat n doz unic 600 mg/5 ml la 21 de zile
Paclitaxel: 80 mg/mp/sptmn, timp de 12 sptmni
periodicitate)
- fracia de ejecie se va msura la 3, 6, 9, 12 luni de la nceperea tratamentului
cu Herceptin.
Dac se constat scderea cu peste 20% de la baseline sau cu 10 - 15% sub limita
normal se ntrerupe tratamentul. Se reevalueaz FEVS dup 4 sptmni i dac
valoarea nu se normalizeaz, se ntrerupe definitiv tratamentul.
- Insuficiena Cardic Congestiv confirmat
- aritmii necontrolate cu risc crescut
- angin pectoral care necesit tratament
- tulburare valvular semnificativ clinic
- dovada unui infarct transmural pe ECG
- hipertensiunea arterial slab controlat
VII. Reluare tratament (condiii) - nu se aplic
VIII. Prescriptori: medici specialiti oncologie medical
DCI: ERLOTINIBUM
I. Definiia afeciunii - Cancer de pancreas:


- ECOG: 0 - 1; vrsta > 18 ani
- funcie hepatic i hematologic n limite normale.

- 100 mg/zi (o tablet), n combinaie cu gemcitabina;
- doza de erlotinib se poate reduce n caz de reacii adverse, la 50 mg/zi;
- pn la progresia bolii (4 luni)

periodicitate)
- funcia hepatic i hemologic (lunar);
- investigaii imagistice: eco, CT

- Reacii adverse: rash cutanat, diaree, neutropenie de gradul 3;
- Co-morbiditi: alterarea funciei hepatice sau hematologice;
- Non-responder: lipsa apariiei rash-ului cutanat n primele 14 zile de tratament;
- Non-compliant: pacientul nu ia tableta zilnic sau refuz deliberat continuarea
tratamentului.
VIII. Prescriptori
medicale de ctre medicii de familie desemnai
I. Definiia afeciunii - Cancer pulmonar cu alte tipuri de celule dect cele mici:
II. Indicaii
1. tratament de prim linie la pacienii cu neoplasm bronhopulmonar altul dect
cel cu celule mici local avansat sau metastazat (NSCLC), cu mutaie activatoare ale
EGFR.
2. tratament de ntreinere la pacienii cu NSCLC local avansat sau metastazat, cu mutaii
activatoare ale EGFR i boal stabil, dup tratamentul chimioterapic de prim linie
3. tratamentul pacienilor cu NSCLC local avansat sau metastazat, dup eecul

terapeutic a cel puin unui regim de chimioterapie anterior.
III. Stadializarea afeciunii - NSCLC avansat local sau metastazat
IV. Criterii de includere:
a. NSCLC local avansat/metastatic
b. Vrsta > 18 ani, status de performan ECOG 0 - 3.
c. Toate subtipurile histopatologice de NSCLC.
d) prezena mutaiilor activatoarea ale EGFR depleie la nivelul exonului 19 sau mutaia exonului
21 L858R
V. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
a. Doza zilnic recomandat este de 1 tablet de 150 mg, administrat cu cel
puin o or nainte sau dou ore dup mas. Cnd este necesar ajustarea dozei,
aceasta se reduce cu cte 50 mg.
b. Tratamentul cu Erlotinibum se va continua pn la primele semne de progresie
a bolii sau toxicitate inacceptabil.
VI. Monitorizarea tratamentului:
a. Pacienii vor fi urmrii imagistic la interval de 3 luni. n caz de progresie
tumoral tratamentul va fi ntrerupt.
b. Testarea mutaiilor activatoare ale EGFR la fiecare 6 luni. Dac se documentaz mutaia
punctiform T790M, tratamentul cu erlotinib va fi intrerupt
VII. Criterii de excludere din tratament:

a. Femei nsrcinate.
b. Insuficien hepatic sau renal sever.
c. Hipersensibilitate sever la erlotinib sau la oricare dintre excipienii
produsului.
d. Apariia acut inexplicabil a unor simptome pulmonare noi i/sau progresive
ca: dispnee, tuse i febr. Dac este diagnosticat boala pulmonar interstiial
administrarea Erlotinibum nu mai trebuie continuat.
e) prezena mutaiei punctiforme T790M a EGFR
VIII. Prescriptori
DCI: FILGRASTIMUM/PEGFILGRASTIMUM
INDICAII: tumori maligne
STADIALIZAREA AFECIUNII: nu este aplicabil
CRITERII DE INCLUDERE (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici

etc.)
1. Profilaxia primar a neutropeniei febrile:

1.1. Regimuri de chimioterapie cu risc cunoscut de apariie a neutropeniei febrile
>/= 20%
1.2. n cazurile n care reducerea dozei citostaticelor ar influena negativ evoluia
pacientului (OS; DFS)
1.3. infecie cu HIV
1.4. pacient >/= 65 ani tratat curativ pentru LNH agresiv (CHOP sau scheme
intensificate)
2. Profilaxie secundar a neutropeniei febrile:

2.1. infecii documentate n cursul ciclului precedent cu risc letal, asociate cu
neutropenie febril;
2.2. toleran dificil la tratament adjuvant, care compromite intenia curativ,
supravieuirea i supravieuirea fr boal (OS; DFS)
3. Tratament:
3.1. neutropeniei febrile;
3.2. tratamentul leucemiei acute
3.3. transplant autolog sau alogenic de celule stem
3.4. eec gref
3.5. iradiere accidental sau intenional corp ntreg - pentru doza de 3 - 10 Gy
TRATAMENT (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de

tratament)
Filgrastimum - 5 g/kg/zi s.c. sau i.v. la 24 - 72 ore dup administrarea
chimioterapiei, continuat pn la recuperarea nr. neutrofile considerat suficient i
stabil.
Pegfilgrastimum - se administreaz n doz unic fie individualizat 100 g/kg
fie o doz total de 6 mg.
MONITORIZARE (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)

1. Profilaxia primar a neutropeniei febrile - specific fiecrei scheme
terapeutice
2. Profilaxie secundar a neutropeniei febrile - tratament iniiat la cel puin 1

sptmn de la administrarea chimioterapiei; meninut n funcie de valorile
hemogramei
3. Tratament:
- Semne vitale temperatur, puls, tensiune arterial
- Diurez, scaun, aport lichide, greutate
- Laborator: hemograma zilnic; funcie hepatic (ASAT; ALAT; bilirubina
total; fosfataza alcalin; gama GT) i renal (uree, creatinin)
- Hemocultura; urocultura; coprocultura; cultura din alte poteniale focare de
infecie - n funcie de tabloul clinic
- radiografie toracic; ecografie abdominal sau investigaii imagistice specifice
ori de cte ori este considerat clinic necesar
CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT:

- Reacii adverse: nu este aplicabil
- Co-morbiditi: nu este aplicabil
- Non-responder: nu este aplicabil
- Non-compliant: nu este aplicabil
RELUARE TRATAMENT (condiii) - tratamentul poate fi repetitiv la fiecare

ciclu de chimioterapie
PRESCRIPTORI
desemnai.
DCI: TRASTUZUMABUM
I. Definiia afeciunii: cancer mamar

1. stadiile I, II i III (tratament adjuvant)
2. stadiul III A, B, inclusiv inflamator sau tumori cu diametrul peste 2 cm
(tratament neoadjuvant)
- cancer mamar documentat histopatologic
- test IHC 3+ sau FISH pozitiv sau CISH pozitiv pentru receptorii HER2
- ganglioni limfatici negativi i T > 2 cm sau G 2 - 3.
- ganglioni limfatici pozitivi
- fracie de ejecie ventricular > 50%
- scheme terapeutice recomandate:
(A)EC X 4 -> paclitaxel qw X 12 + TRASTUZUMABUM qw X 52
(A)EC X 4 -> TRASTUZUMABUM q3w X 17
Durata tratamentului este de 12 luni sau pn la recurena bolii
TRASTUZUMABUM: 4 mg/kg doza de ncrcare administrat intravenos apoi 2
mg/kg/spt., sau 8 mg/kg doza de ncrcare administrat intravenos apoi 6 mg/kg
la 21 de zile sau administrare subcutanat n doz unic 600 mg/5 ml la 21 de zile
Paclitaxel: 80 mg/mp/sptmn, timp de 12 sptmni
periodicitate)
- fracia de ejecie se va msura la 3, 6, 9, 12 luni de la nceperea tratamentului
cu Herceptin.
Dac se constat scderea cu peste 20% de la baseline sau cu 10 - 15% sub limita
normal se ntrerupe tratamentul. Se reevalueaz FEVS dup 4 sptmni i dac
valoarea nu se normalizeaz, se ntrerupe definitiv tratamentul.
- Insuficiena Cardic Congestiv confirmat
- aritmii necontrolate cu risc crescut
- angin pectoral care necesit tratament
- tulburare valvular semnificativ clinic
- dovada unui infarct transmural pe ECG
- hipertensiunea arterial slab controlat
VII. Reluare tratament (condiii) - nu se aplic
VIII. Prescriptori: medici specialiti oncologie medical

BOALA CRONIC INFLAMATORIE INTESTINAL
I. Indicaiile tratamentului biologic

Boala Crohn:
- Pacienii aduli cu boala moderat sever care nu au rspuns tratamentului maximal standard (vezi anexa 1), la
cei cu intoleran sau contraindicaii la medicaia standard sau cei cu dependen la corticosteroizi.
- Boala Crohn fistulizant care n-a rspuns la tratamentul convenional complet i corect i n lipsa abceselor
- copii (de la 6 la 17 ani) cu boala moderat sever sau sever atunci cnd nu au rspuns la tratamentul
convenional, inclusiv la tratamentul nutriional iniial, la medicamente corticosteroidiene i imunosupresoare, sau
la pacienii care au intoleran la aceste tratamente sau crora le sunt contraindicate
- Pacienii aduli cu boal Crohn sever cu debut mai devreme de 40 de ani, cu existena unei ncrcturi
inflamatorii mari, cei care au de la debut afectare perianal, care au suferit deja o intervenie chirurgical pentru o
complicaie a bolii intestinale sau a cror boal Crohn are un fenotip stenozant. n aceste cazuri terapia biologic
singur sau n asociere cu un imunodepresant poate constitui prima linie de intervenie.
Colita ulcerativ:
- colita ulcerativ activ moderat pn la sever la pacieni aduli care nu au prezentat rspuns terapeutic la
terapia convenional care include corticosteroizi i 6-mercaptopurin (6-MP) sau azatioprin (AZA), sau care nu
tolereaz sau prezint contraindicaii pentru astfel de terapii.
- colitei ulcerative active severe la copii i adolesceni cu vrsta cuprins ntre 6 i 17 ani, care au prezentat
rspuns inadecvat la terapia convenional care include corticosteroizi i 6-MP sau AZA sau care prezint
intoleran sau contraindicaii medicale pentru astfel de tratamente (indicaie aprobat numai pentru Infliximab)
- colita ulcerativ/colita n curs de clasificare sever (fulminant) terapia convenional de prim linie este
reprezentat de corticosteroizi intravenos (echivalent a 60 mg metilprednisolon/zi). Dac dup 3 - 5 zile de
corticoterapie intravenoas rspunsul la terapie este nesatisfctor (de ex. criteriile Oxford*1)): pacienii au nc > 8
scaune/zi sau ntre 3 - 8 scaune i PCR > 45 mg/L, prelungirea corticoterapiei este inutil i periculoas i se
recomand apelul urgent la o terapie de salvare (tratament biologic) sau la colectomie.
Boala Crohn:
- consimmnt informat - inclusiv opiunea pentru unul dintre medicamentele biologice
- boala moderat sever (CDAI) > 220
- criteriile de inflamaie prezente (VSH, PCR, Calprotectina etc.)
- Hemograma
- coprocultura, ex. coproparazitologic
- Toxina Clostridium dificile neg.
- Endoscopie Clasic (sau capsul endoscopic) cu leziuni caracteristice
- Examen histologic caracteristic (de cte ori este posibil)
- eventual examen RMN sau Ecoendoscopie transrectal la pacienii cu fistule perianale
- Avizul medicului Pneumolog de excludere a unei tbc active
Colita ulcerativ
- Consimmntul informat cu opiunea pentru produsul biologic preferat
- boala moderat-sever (vezi criteriile Mayo sau Truelove i Witts - anexa 2)
- Prezena documentat a inflamaiei (VSH, PCR, Calproetctia etc.)
- hemograma
- Biochimia (FA, bilirubina)
- Coprocultura, coproparazitologic, toxine lostridium dificile
- Colonoscopie cu biopsie
- avizul medicului pneumolog de excludere a unei tbc active
Medicul prescriptor va evalua absena contraindicaiilor tratamentului biologic: Infecii, inclusiv cu

virusurile hepatite sau cytomegalovirus, afeciuni maligne.
Tratamentul de inducie
- Adalimumab, subcutanat, 160 mg (sau 80 mg) iniial, urmat de 80 mg (sau 40 mg) la 2 sptmni, la decizia
medicului prescriptor, n raport cu severitatea puseului i raportul individual risc: beneficiu (efectul apare mai rapid,
dar riscul apariiei reaciilor adverse este mai mare la doza de 160/80 mg.
- Infliximab 5 mg/kg, n perfuzie lent cu durata de minimum 2 ore, 3 aplicaii (la 0, 2 i 6 sptmni). Acelai
regim de inducie este indicat att n formele inflamatorii, ct i n formele fistulizante de boal Crohn, precum i n
formele moderat-severe i fulminante de RCUH.
Terapia de meninere a remisiunii

Terapia de meninere a remisiunii se va face cu:
- Infliximab 5 mg/kgc n perfuzie lent timp de 2 ore, la interval de 8 sptmni
- Adalimumab 40 mg s.c. la interval de 2 sptmni
Evaluarea rspunsului terapeutic

Rspunsul terapeutic va fi apreciat iniial dup completarea perioadei de inducie la infliximab i dup 12
sptmni la adalimumab. n timpul terapiei de meninere, rspunsul terapeutic va fi evaluat, n cazul ambilor
ageni biologici, la interval de 6 luni.
Boala Crohn
Rspunsul terapeutic va fi apreciat prin modificarea scorului CDAI i ameliorarea/rezoluia leziunilor
endoscopice; ierarhizarea rspunsurilor terapeutice este urmtoarea:
______________________________________________________
| 1| Rspuns clinic | Scderea CDAI cu >/= 70 puncte|
| | (criteriu minimal | |
| | de rspuns) | |
|__|___________________|_______________________________|
| 2| Remisiune clinic | CDAI < 150 puncte |
|__|___________________|_______________________________|
| 3| Rspuns endoscopic| Ameliorarea/cicatrizarea |
| | | leziunilor mucosale |
|__|___________________|_______________________________|
Boala Crohn fistulizant

__________________________________________________________________
| 1 | Rspuns clinic | Scderea drenajului fistulei cu >/= 50% |
|____|___________________|_________________________________________|
| 2 | Remisiune clinic | nchiderea complet a fistulei |
|____|___________________|_________________________________________|
Colita ulcerativ
Rspunsul terapeutic este definit ca reducerea cu peste 50% a scorului iniial (UCDAI), instalarea remisiunii sau
trecerea n forma uoar (n clasificarea Truelove, Witts).
Monitorizarea pacienilor
Pacienii vor fi monitorizai de ctre medicul prescriptor (de preferin pentru Infliximab) sau de ctre medicii
pediatri sau gastroenterologi din teritoriu cu ocazia fiecrei administrri a medicamentului.
Evaluarea la Comisia naional a CNAS se va face dup inducie i la fiecare 6 luni. Vor fi prezentate
documentele care s ateste rspunsul clinic i meninerea remisiunii. Evaluarea endoscopic este necesar la 6 - 12
luni sau testare prin metode neinvazive (PCR, VSH calprotectina fecal etc.) dup caz.
Dac dup tratamentul de inducie nu se obine remisiunea se ntrerupe tratamentul. n cazul lipsei de rspuns se
poate evalua posibilitatea terapiei alternative, cu alt agent biologic, dup o perioad de repaus terapeutic de cel
puin 2 luni.
Pierderea rspunsului terapeutic este posibil la cel puin 1/3 dintre pacieni. n aceste situaii exist posibilitatea
creterii dozei (10 mg pentru Infliximab) i a reducerii intervalului de administrare (4 - 6 spt. pt Infliximab;
sptmnal pentru Adalimumab). Aceste ajustri se vor face cu aprobarea Comisiei CNAS.
De preferat pentru Infliximab determinarea Infliximabemiei i a anticorpilor antiinfliximab care vor permite o
strategie adecvat, tiinific de ajustare a dozelor sau de schimbare a terapiei.
DEFINIREA TRATAMENTULUI CONVENIONAL MAXIMAL
Tratamentul de inducie a remisiunii n boala Crohn moderat sau sever cuprinde corticosteroizi
(prednison, metil-prednisolon) oral sau intravenos (n formele severe sau care nu rspund/nu tolereaz terapia
oral).
Dozele uzuale sunt echivalente cu 0,5 - 1 mg/kg/zi de prednison. n cazul afectrii exclusiv sau predominant
ileale, budesonidul n doz de 9 mg/zi reprezint o alternativ la corticosteroizii clasici, fiind mai bine tolerat i cu
mai puine efecte adverse.
Inducerea remisiunii n RCUH moderat sau sever se realizeaz cu doze echivalente cu 40 - 60 mg/zi de
prednison. O lun de corticoterapie este o perioad rezonabil nainte de a afirma c boala este
corticorezistent/corticodependent.
Meninerea remisiunii Odat obinut remisiunea clinic sau/i cicatrizarea leziunilor endoscopice, se
recomand reducerea progresiv i oprirea corticosteroizilor. Acetia nu menin remisiunea n boala Crohn i nu
sunt indicai pentru meninerea remisiunii n RCUH datorit riscului de apariie a unor efecte adverse redutabile
(alterarea metabolismului glucidic, osteoporoz, miopatie, sensibilitate la infecii, cataract, efecte cosmetice etc.).
Tratamentul de meninere a remisiunii n formele medii sau severe de boal inflamatorie intestinal are la baz
imunosupresoarele. Azatioprina n doz de 2 - 2,5 mg/kcorp/zi sau 6-mercaptopurina n doz de 1 - 1,5 mg/kcorp/zi
sunt eficiente pentru meninerea remisiunii n ambele boli inflamatorii intestinale. Efectul lor apare tardiv (dup 2 -
6 luni de tratament) astfel nct nu sunt indicate pentru inducerea remisiunii. Metotrexatul n doz de 25
mg/sptmn, respectiv 15 mg/sptmn, parenteral, este recomandat pentru inducerea, respectiv meninerea
remisiunii n boala Crohn, deoarece are aciune imediat. Pacienii n tratament cu imunosupresoare trebuie
monitorizai atent pentru riscul apariiei unor reacii adverse notabile (hipersensibilitate, infecii oportuniste,
supresie medular, toxicitate hepatic, pancreatit acut, afeciuni maligne). Metotrexatul este contraindicat n
sarcin, precum i la pacienii cu afeciuni hepatice concomitente, inclusiv steatoza/steatohepatita alcoolic i non-
alcoolic. Aprecierea eecului imunosupresoarelor trebuie s in cont de durata de timp necesar apariiei efectului.
n cazul bolii Crohn fistulizante, terapia convenional adecvat include antibiotice (ciprofloxacin sau/i
metronidazol) i imunosupresoare (azatioprin, 6-mercaptopurin, metotrexat) n doze uzuale, eventual tratament
chirurgical.
n colita ulcerativ/colita n curs de clasificare sever (fulminant) terapia convenional de prim linie este
reprezentat de corticosteroizi intravenos (echivalent a 60 mg metilprednisolon/zi). Dac dup 3 - 5 zile de
corticoterapie intravenoas rspunsul la terapie este nesatisfctor (de ex. criteriile Oxford*1): pacienii au nc > 8
scaune/zi sau ntre 3 - 8 scaune i PCR > 45 mg/L, prezic un risc de colectomie de 75 - 85% sau criteriul
"suedez"*1): dac produsul ntre numrul scaunelor, valoarea PCR din ziua a 3-a i 0,14 este >/= 8, riscul
colectomiei este de 75%), prelungirea corticoterapiei este inutil i periculoas i se recomand apelul urgent la o
terapie de salvare (Infliximab sau Ciclosporin) sau la colectomie.
CRITERII DE EVALUARE
BOALA CROHN
Boala Crohn form inflamatorie

Activitatea bolii Crohn va fi evaluat utiliznd scorul CDAI (Crohn's Disease Activity Index) (pentru calcularea
cruia se poate folosi adresa de web www.ibdjohn.com/cdai/ sau clasificarea clinic a American College of
Gastroenterology (ACG) a cror coresponden este expus mai jos.
______________________________________________________________________________
| CDAI | Clasificarea clinic ACG |
|_______________________|______________________________________________________|
| Remisiune | Remisiune |
| < 150 | Pacient asimptomatic |
|_______________________|______________________________________________________|
| Uoar-moderat | Uoar-moderat |
| 150 - 220 | Pacient ambulator |
| | Toleran alimentar bun pentru lichide, solide, |
| | fr semne de deshidratare |
| | 3 - 4 scaune/zi, cu/fr produse patologice |
| | Scdere ponderal < 10% din greutatea iniial |
| | Fr anemie, fr febr, frisoane sau mase abdominale|
| | palpabile |
|_______________________|______________________________________________________|
| Moderat-sever | Moderat-sever |
| 220 - 450 | > 4 scaune/zi, cu/fr produse patologice |
| | Durere abdominal |
| | Grea/vrsturi intermitent |
| | Scdere ponderal > 10% din greutatea iniial |
| | Anemie, febr, frisoane sau mase abdominale palpabile|
|_______________________|______________________________________________________|
| Sever-fulminant | Sever-fulminant |
| > 450 | Pacienii care satisfac criteriile de mai sus |
| | devenite mai severe i persistente, asociaz |
| | alterarea strii generale, caexie, nu rspund la |
| | terapia convenional maximal i, n opinia |
| | medicului curant, necesit intervenie chirurgical |
| | sau au risc vital |
|_______________________|______________________________________________________|
Localizarea i forma clinico-evolutiv a bolii Crohn vor fi ncadrate conform clasificrii Montreal.
______________________________________________________________________________
| Vrsta pacientului la | A1: < 16 ani |
| debutul bolii |______________________________________________________|
| | A2: 17 - 40 de ani |
| |______________________________________________________|
| | A3: > 40 de ani |
|_______________________|______________________________________________________|
| Localizarea bolii | L1: ileal |
| |______________________________________________________|
| | L2: colonic |
| |______________________________________________________|
| | L3: ileocolonic |
| |______________________________________________________|
| | L4: tub digestiv superior (se adaug la L1 - L3 cnd |
| | afectrile coexist) |
|_______________________|______________________________________________________|
| Forma clinico- | B1: nestricturizant, nepenetrant |
| evolutiv |______________________________________________________|
| (fenotipul) bolii | B2: stricturizant |
| |______________________________________________________|
| | B3: penetrant |
| |______________________________________________________|
| | p: se adaug formelor B1 - B3 atunci cnd coexist |
| | boala perianal |
|_______________________|______________________________________________________|
Boala Crohn fistulizant

Vor fi considerate pentru tratamentul cu ageni biologici doar formele fistulizante active (cu drenaj
permanent/intermitent la nivelul fistulei) care nu au rspuns la terapia adecvat convenional. naintea
administrrii terapiei biologice, se recomand evaluarea anatomiei fistulei (examen chirurgical sub anestezie,
ecografie endorectal, RMN) pentru a exclude prezena unui abces. Prezena unui abces contraindic tratamentul cu
ageni biologici. Abcesele trebuie drenate adecvat anterior tratamentului cu ageni biologici.
COLITA ULCERATIV-RCUH
Activitatea RCUH va fi apreciat prin utilizarea scorului Mayo (sau UCDAI) sau a clasificrii Truelove i Witts,
expuse mai jos.
Scorul Mayo (UCDAI) pentru aprecierea activitii colitei ulcerative:

______________________________________________________________________________
| Numrul de scaune/24 | 0: numrul obinuit de scaune |
| de ore (perioada |______________________________________________________|
| anterioar declanrii| 1: 1 - 2 scaune mai mult ca de obicei |
| bolii folosete drept |______________________________________________________|
| comparator) | 2: 3 - 4 scaune mai mult ca de obicei |
| |______________________________________________________|
| | 3: 5 sau mai multe scaune ca de obicei |
|_______________________|______________________________________________________|
| Prezena sngelui n | 0: fr snge |
| scaune |______________________________________________________|
| | 1: urme de snge la unele scaune |
| |______________________________________________________|
| | 2: snge evident la majoritatea scaunelor |
| |______________________________________________________|
| | 3: scaune care conin numai snge |
|_______________________|______________________________________________________|
| Aspectul endoscopic | 0: mucoas normal |
| |______________________________________________________|
| | 1: eritem, granularitate, diminuarea desenului |
| | vascular, friabilitate |
| |______________________________________________________|
| | 2: la fel ca anterior, n plus avnd eroziuni i |
| | dispariia desenului vascular |
| |______________________________________________________|
| | 3: la fel ca mai sus, n plus avnd ulceraii i |
| | sngerri spontane |
|_______________________|______________________________________________________|
| Aprecierea medicului | 0: boal n remisiune (pacient asimptomatic) |
| curant |______________________________________________________|
| | 1: boal uoar, simptome discrete; se coreleaz cu |
| | subscoruri 0/1 la celelalte criterii |
| |______________________________________________________|
| | 2: boal moderat, simptomatologie mai pronunat, |
| | subscoruri de 1/2 |
| |______________________________________________________|
| | 3: boal sever; pacientul necesit internare; |
| | majoritatea subscorurilor sunt 3 |
|_______________________|______________________________________________________|
Clasificarea Truelove i Witts

______________________________________________________________________________
| Remisiune | Scaune formate, fr produse patologice (n afara |
| | tratamentului cortizonic) |
|_______________________|______________________________________________________|
| RCUH uoar | 1 - 3 scaune/zi, prezena sngelui intermitent n |
| | scaun |
| | Fr febr, tahicardie, anemie; VSH < 30 mm/h |
|_______________________|______________________________________________________|
| RCUH moderat | Criterii intermediare ntre forma uoar i sever |
|_______________________|______________________________________________________|
| RCUH sever | > 6 scaune/zi, prezena sngelui la majoritatea |
| | emisiilor de fecale, temperatura > 37.5 C, |
| | AV > 90/min, scderea hemoglobinei cu > 75% fa de |
| | normal, VSH > 30 mm/h |
|_______________________|______________________________________________________|
| RCUH fulminant | > 10 scaune/zi, prezena sngelui la toate emisiile |
| | de fecale, temperatura > 37.5 C, AV > 90/min, |
| | scderea hemoglobinei cu > 75% fa de normal, |
| | VSH > 30 mm/h, pacieni care au necesitat transfuzii |
| | de snge |
|_______________________|______________________________________________________|
Prescriptori: tratamentul se prescrie i se monitorizeaz de ctre medicul n specialitatea gastroenterologie i

medicin intern (uniti sanitare nominalizate de Ministerul Sntii).
Pentru administrarea agenilor biologici trebuie obinut i semnat Formularul de Consimmnt Informat al
Pacientului existent n vigoare la CNAS.
Dosarul Pacientului va conine toate documentele din regulamentul n vigoare la CNAS.
DCI: CETUXIMABUM
DEFINIIA AFECIUNII: cancer colorectal metastatic care prezint gena

RAS de tip slbatic i care exprim receptorul pentru factorul de cretere
epidermic (RFCE)
STADIALIZAREA AFECIUNII: cancer colorectal stadiul IV
CRITERII INCLUDERE (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.):

Cetuximab este indicat n tratamentul pacienilor aduli cu cancer colorectal
metastatic care prezint gena RAS de tip slbatic i care exprim receptorul pentru
factorul de cretere epidermic (RFCE):
- ca tratament de prim linie, n asociere cu FOLFOX/FOLFIRI
- n asociere cu irinotecan, n caz de eec al terapiei cu irinotecan.

tratament)
Erbitux se administreaz o dat pe sptmn. Prima doz este de 400 mg
cetuximab pe mp de suprafa corporal. Fiecare dintre dozele sptmnale
ulterioare este de cte 250 mg/mp. naintea primei perfuzii, pacienilor trebuie s li
se administreze premedicaie cu un antihistaminic.
Aceast premedicaie este recomandat naintea tuturor perfuziilor ulterioare. Se
recomand continuarea tratamentului cu cetuximab pn cnd se observ progresia
bolii.
Dac n timpul tratamentului cu Erbitux apar reacii cutanate severe, terapia cu
cetuximab trebuie ntrerupt sau reduse dozele.
MONITORIZARE TRATAMENT (parametrii clinico-paraclinici i

periodicitate)
Este necesar monitorizarea atent n timpul perfuziei i urmrirea pacientului
cel puin 1 or dup ncheierea perfuziei. Este recomandat acordarea unei atenii
deosebite n cazul pacienilor cu un status redus al performanelor fizice i cu
patologie cardio-pulmonar preexistent.
Se recomand determinarea concentraiilor serice de electrolii naintea
tratamentului cu cetuximab i periodic n timpul tratamentului.
Se recomand instituirea unui tratament de substituie electrolitic.

- Reacii adverse - Incidena urmtoarelor reacii severe
- reacii legate de perfuzie
- tulburri respiratorii
- reacii cutanate
- tulburri electrolitice
- Co-morbiditi: afeciuni cardiace sau pulmonare, afeciuni hematologice,

funcie renal sau hepatic modificat.
- Non-responder: nu sunt disponibile date publicate
- Non-compliant: nu este cazul
RELUARE TRATAMENT (condiii) - NA
PRESCRIPTORI
- medici specialiti oncologie medical
DEFINIIA AFECIUNII: Cancer cu celule scuamoase al capului i gtului
STADIALIZAREA AFECIUNII: Cancer cu celule scuamoase avansat local

al capului i gtului
CRITERII DE INCLUDERE (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici

etc.)
Cetuximab este indicat n asociere cu radioterapia, n tratamentul cancerelor
epidermoide de cap i gt;

tratament):
Se recomand nceperea tratamentului cu cetuximab (Erbitux) cu o sptmn
naintea radioterapiei i continuarea tratamentului cu cetuximab pn la sfritul
perioadei de radioterapie.
Erbitux se administreaz o dat pe sptmn. Prima doz este de 400 mg
cetuximab pe m2 de suprafa corporal. Fiecare dintre dozele sptmnale
ulterioare este de cte 250 mg/m2. naintea primei perfuzii, pacienilor trebuie s li
se administreze premedicaie cu un antihistaminic. Aceast premedicaie este
recomandat naintea tuturor perfuziilor ulterioare.
Dac n timpul tratamentului cu Erbitux apar reacii cutanate severe, terapia cu
cetuximab trebuie ntrerupt sau reduse dozele (vezi RCP seciunea 4.4 reacii
cutanate).
MONITORIZARE (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate)
Este necesar monitorizarea atent n timpul perfuziei i urmrirea pacientului
cel puin 1 or dup ncheierea perfuziei (vezi RCP seciunea 4.4 Atenionri
speciale i precauii speciale pentru utilizare)
Este recomandat acordarea unei atenii deosebite n cazul pacienilor cu un
status redus al performanelor fizice i cu patologie cardio-pulmonar preexistent.
Se recomand determinarea concentraiilor serice de electrolii naintea
tratamentului cu cetuximab i periodic n timpul tratamentului.
Se recomand instituirea unui tratament de substituie electrolitic.

- Reacii adverse - Incidena urmtoarelor reacii severe
- reacii legate de perfuzie
- tulburri respiratorii
- reacii cutanate
- tulburri electrolitice
- Co-morbiditi: afeciuni cardiace sau pulmonare, afeciuni hematologice,

funcie renal sau hepatic modificat
- Non-responder: nu sunt disponibile date publicate
PRESCRIPTORI: medici specialiti oncologie medical

DCI: SORAFENIBUM
A. Definiia afeciunii - Carcinomul hepatocelular

Stadializarea carcinomului hepatocelular - La nivel global se utilizeaz mai
multe sisteme de stadializare a HCC fr un consens absolut.
Criterii de iniiere a tratamentului cu sorafeni - carcinom hepatocelular
inoperabil
Tratamentul cu sorafenib este indicat n carcinomul hepatocelular pentru
urmtoarele categorii de pacieni:
- cu afeciune nerezecabil;
- cu afeciune potenial rezecabil, dar care refuz intervenia chirurgical;
- inoperabili datorit statusului de performan sau comorbiditilor (afeciune
localizat). Nu este recomandat pentru pacienii de pe lista de ateptare pentru
transplantul hepatic.
* Atenionare: Datele de siguran pentru pacienii Clas Child - Pugh Class B
sunt limitate.
Se va utiliza cu precauie extrem la pacienii cu niveluri crescute de bilirubin.
Pacienii pediatrici: Nu au fost studiate sigurana i eficacitatea terapiei cu
Nexavar(R) la copii i adolesceni (cu vrsta sub 18 ani).
Contraindicaii: Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare din
excipieni
Tratament
Doza recomandat i mod de administrare: Doza recomandat pentru aduli
este de 800 mg zilnic (cte dou comprimate de 200 mg de dou ori pe zi).
Pacienii vrstnici: Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii vrstnici (peste
65 de ani).
Insuficien renal: Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii cu insuficien
renal uoar pn la moderat. Nu exist date privind pacienii care necesit
dializ.
Insuficien hepatic: Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii cu insuficien
hepatic uoar pn la moderat (Child-Pugh A i B). Nu exist date privind
pacienii cu insuficien hepatic sever (Child-Pugh C).
Ajustri ale dozei: n vederea controlului reaciilor adverse ce pot apare n
cursul tratamentului se poate impune ntreruperea sau reducerea dozei la dou
comprimate de 200 mg o dat pe zi.
Perioada de tratament: Tratamentul va continua att timp ct se observ un
Evaluare clinic, imagistic (ecografie, CT), biochimic, la maximum 3 luni sau
n funcie de simptomatologie.

Reacii adverse inacceptabile i necontrolabile chiar i dup reducerea dozelor
tratamentului.
Prescriptori
B. Definiia afeciunii: carcinomul renal
Stadializarea carcinomului renal: stadiul IV: boala metastatic
Criterii de iniiere a tratamentului - Tratamentul pacienilor cu cancer renal
avansat dup eecul terapiei cu interferon sau interleukin 2 sau la pacieni
considerai neeligibili pentru terapia cu interferon
Tratament
Doza recomandat i mod de administrare: Doza recomandat pentru aduli
este de 800 mg zilnic (cte dou comprimate de 200 mg de dou ori pe zi).
Pacienii vrstnici: Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii vrstnici (peste
65 de ani).
Insuficien renal: Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii cu insuficien
renal uoar pn la moderat. Nu exist date privind pacienii care necesit
dializ.
Ajustri ale dozei: n vederea controlului reaciilor adverse ce pot aprea n
cursul tratamentului se poate impune ntreruperea sau reducerea dozei la dou
comprimate de 200 mg o dat pe zi.
Perioada de tratament: Tratamentul va continua att timp ct se observ un
Monitorizare
Evaluare clinic, imagistic (ecografie, CT), biochimic, la maximum 3 luni sau
n funcie de simptomatologie.
Reacii adverse inacceptabile i necontrolabile chiar i dup reducerea dozelor
tratamentului.
Prescriptori
C. Definiia afeciunii: carcinom tiroidian
Stadializarea carcinomului tiroidian: carcinom tiroidian difereniat
(papilar/folicular/cu celule Hrthle) progresiv, local avansat sau metastatic,
refractar la tratamentul cu iod radioactiv
- vrst > 18 ani;
- ECOG 0 - 2;
- leziuni msurabile conform RECIST;
- TSH < 0,5 mU/L;
- valori normale ale TA (< 150/90 mmHg);
- FE vs normal
- alte subtipuri de cancere tiroidiene (anaplastic, medular, limfom, sarcom);
- infarct miocardic acut, AVC, TEP, TVP, bypass coronarian, montare stent
coronarian n ultimele 6 luni;
- tratamente anterioare chimioterapice sau cu thalidomid;
- tratamente anterioare cu inhibitori angiogenici sau ageni anti-VEGF, inhibitori
de tirozin-kinaz;
- HVB, HVC, HIV;
- sarcin.
Tratament
Doza: 400 mg x 2/zi p.o.
Criterii de modificare a dozei/ntrerupere:
- toxicitatea cutanat;
- HTA - n cazurile de HTA sever sau persistent ori de criz hipertensiv chiar
sub instituirea terapiei antihipertensive, va fi evaluat necesitatea opririi
tratamentului cu sorafenib;
- hemoragie - dac un eveniment hemoragic necesit intervenie medical, se
recomand a se lua n considerare oprirea permanent a tratamentului cu sorafenib;
- ICC - la pacienii care dezvolt ischemie cardiac i/sau infarct miocardic se va
lua n considerare ntreruperea sau ncetarea tratamentului cu sorafenib.
Durata tratamentului: pn la progresia bolii sau apariia toxicitilor ce
depesc beneficiul terapeutic.
Monitorizarea tratamentului: Se va monitoriza imagistic progresia bolii la 3

luni, precum i toxicitatea hepatic (AST, ALT, bilirubin), TA i EKG (interval
QTc).
Prescriptori: Iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie

medical. Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau pe baza
DCI: LEUPRORELINUM
A. CANCER DE PROSTAT
Cancerul de prostat reprezint principala neoplazie care afecteaz sexul

masculin. n ceea ce privete incidena, aceasta este n continu cretere din cauza
tendinei marcate de mbtrnire a populaiei. La nivel mondial se estimeaz c
circa 33% dintre cancerele nou depistate sunt reprezentate de cancerul de prostat,
cu o cretere medie estimat a incidenei de aproximativ 2% pe an, pn n anul
2015. Cancerul de prostat este responsabil de circa 9% din totalul deceselor
specifice prin afeciuni neoplazice.
Screeningul PSA practicat n ultimii ani pe scar larg a determinat
diagnosticarea cancerului de prostat n stadii din ce n ce mai incipiente, n care
pacienii pot beneficia de terapii cu intenie curativ precum prostatectomia
radical sau radioterapia. Consecinele acestor abordri diagnostice i terapeutice
sunt:
- scderea vrstei medii a pacienilor n momentul stabilirii diagnosticului de la
70 de ani n 1986 la 62 de ani n 2004.
- reducerea incidenei metastazelor n momentul diagnosticului de la 26% n
1986 la 3% n 2004.
- reducerea ratei mortalitii specifice.
Tabloul clinic al pacienilor cu cancer de prostat n momentul prezentrii la
medic poate cuprinde: PSA crescut, nodul(i) prostatici duri la tueul rectal,
simptome sugestive pentru infecie de tract urinar, obstrucie vezical, disfuncie
erectil, simptomatologie sugestiv pentru diseminri metastatice (dureri osoase,
dureri lombare joase, edeme gambiere).
Algoritmul de diagnostic al cancerului de prostat presupune:
- tueu rectal
- dozarea nivelului seric al PSA
- ultrasonografie transrectal
- biopsie n vederea stabilirii diagnosticului histopatologic de certitudine i a
scorului Gleason (cu excepia pacienilor vrstnici/a celor care refuz aceast
manevr de diagnostic)
Stadializarea i evaluarea gradului de risc al pacienilor diagnosticai cu cancer
de prostat sunt obligatorii anterior stabilirii conduitei terapeutice (vezi punctele
I.2.A. i I.3.A.).
n mod tradiional, analogii LHRH - inclusiv acetatul de leuprorelin - au fost
utilizai n terapia cancerului de prostat metastatic (N+ sau/i M+) precum i n
stadiile avansate local (T3 i T4). Recomandrile terapeutice actuale s-au extins la
toate stadiile cu risc crescut D'Amico de recidiv (T3-4 sau scor Gleason bioptic >
7 sau PSA seric > 20 ng/ml), precum i la cele cu risc intermediar de recidiv, n
prezena a cel puin 2 factori de risc dintre: PSA ntre 10 i 20 ng/ml, scor Gleason
bioptic 7 sau stadiu clinic T2c (tumor palpabil n ambii lobi prostatici). Adjuvant
prostatectomiei radicale hormonoterapia este standard terapeutic n cazurile pN+.
Acetatul de leuprorelin este un agonist LHRH (GnRH) care acioneaz prin
activare hipofizar cu creterea iniial a nivelurilor de LH i FSH ce determin
stimulare testicular ("flare-up" testosteronic) urmat de fenomene de
"downregulation" a receptorilor specifici hipofizari, cu reducerea nivelelor de LH i
FSH i inhibiie testicular.
n cancerul de prostat local avansat, Acetatul de leuprorelin are eficacitate
comparabil cu terapii tradiionale precum orhiectomia sau dietilstilbestrolul, n
condiiile unui profil de siguran i tolerabilitate net superioare acestora, prin
evitarea impactului psihologic negativ al orhiectomiei sau a efectelor secundare
cardiovasculare importante ale dietilstilbestrolului.
Iniierea precoce a terapiei hormonale cu Acetatul de leuprorelin la pacienii cu
cancer de prostat avansat amelioreaz semnificativ i durabil (pn la 10 ani)
intervalul liber pn la progresia bolii i confer un avantaj statistic semnificativ de
supravieuire (specific i global).
Terapia neoadjuvant de deprivare androgenic cu Acetatul de leuprorelin
asociat prostatectomiei radicale determin reducerea volumului prostatic la pn la
50% dintre pacieni i poate contribui la scderea valorilor serice ale PSA.
Terapia neoadjuvant cu Acetatul de leuprorelin asociat radioterapiei este
benefic pentru pacienii cu cancer de prostat local avansat cu risc
intermediar/crescut, determinnd scderea riscului de recuren locoregional i
biochimic, prelungirea intervalului de progresie liber de boal precum i reducerea
mortalitii specifice.
Acetatul de leuprorelin este disponibil n trei forme de prezentare: lunar,
trimestrial sau semestrial. Administrarea trimestrial sau semestrial crete
compliana la terapie a pacienilor prin reducerea numrului de injecii precum i a
numrului de vizite medicale, ca urmare a sincronizrii acestora cu ritmul
recomandat al controalelor medicale periodice.
Studii clinice randomizate comparative i meta-analize demonstreaz c Acetatul
de leuprorelin are eficacitate i profil de siguran echivalente cu ali analogi
LHRH.
B. CANCER MAMAR
Acetatul de leuprorelin este un agonist LHRH (GnRH) care acioneaz prin

activare hipofizar cu creterea iniial a nivelurilor de LH i FSH ce determin
stimulare ovarian ("flare-up" estrogenic) urmat de fenomene de
"downregulation" a receptorilor, cu reducerea nivelelor de LH i FSH i inhibiie
ovarian.
n cancerul mamar hormonosensibil la pacientele pre- i perimenopauzale,
Acetatul de leuprorelin este (alturi de tamoxifen) opiunea terapeutic standard.
Date recente evideniaz o prelungire a duratei recomandate a terapiei hormonale
de la 2 ani la 5 ani. Acetatul de leuprorelin reprezint o terapie adjuvant eficace,
ce poate oferi un avantaj de supravieuire i are un profil de siguran i
tolerabilitate superioare polichimioterapiei CMF. Aceste considerente legate de
calitatea vieii raportat la beneficiile terapeutice sunt deosebit de importante n
alegerea dintre ablaia ovarian cu analogi LHRH i polichimioterapie.
I. CRITERII DE INCLUDERE N PROTOCOLUL de TRATAMENT cu

ACETAT DE LEUPRORELIN
I. 1. Categorii de pacieni eligibili pentru tratamentul cu acetat de

leuprorelin n cancerul de prostat
1. pacieni cu cancer de prostat hormonosensibil cu indicaie de terapie de
privare androgenic primar (vezi mai jos) i care nu accept castrarea chirurgical
sau la care aceasta este contraindicat
2. pacieni cu cancer de prostat hormonosensibil n stadiu metastatic
simptomatic, pentru ameliorarea simptomatologiei (terapie paleativ)
3. pacieni cu cancer de prostat hormonosensibil n stadii local avansate, ca
terapie neoadjuvant/adjuvant radioterapiei convenionale
4. pacieni cu cancer de prostat localizat i volum prostatic > 50 cm3, ca terapie
neoadjuvant brahiterapiei (sau altei forme de terapie minim invaziv)
5. pacieni cu cancer de prostat localizat cu risc intermediar sau crescut, ca
terapie neo- i/sau adjuvant radioterapiei convenionale i/sau brahiterapiei.
6. ca tratament adjuvant al prostatectomiei radicale la pacienii cu carcinom de
prostat local avansat cu risc crescut de progresie a bolii (de exemplu pN+).
7. recidiva biochimic, n faza hormonosensibil, dup iradiere +/- prostectomie
I.2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea
tratamentului cu acetat de leuprorelin la pacienii cu cancer de prostat
- anamnez complet
- examen fizic complet
- teste sanguine: hemoleucogram complet, PSA total seric, fosfataz alcalin
seric, creatinin seric, glicemie, ALAT/ASAT.
- explorri radiologice: Rezonan magnetic multiparametric prostatic sau
ecografie transrectal (pentru stadializare); Radiografie toracic
I.3. Evaluri complementare pentru iniierea tratamentului cu acetat de

leuprorelin la pacienii cu cancer de prostat
- RMN de corp ntreg (superior scintigrafiei osoase pentru detectarea
metastazelor osoase, respectiv tomografiei computerizate pentru metastazele
ganglionare)
- suspiciunea de afectare a ganglionilor pelvini poate fi certificat confirmat
doar prin biopsie (laparoscopie/chirurgie deschis) deoarece nici un test radiologic
neinvaziv nu este fiabil -> stadializare pN+
- scintigrafia osoas se recomand n cazul existenei unei suspiciuni clinice de
metastaze osoase sau dac tumora este T3-4 sau slab difereniat (scor Gleason >7)
sau PSA > 20 ng/l
II. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENILOR N TRATAMENT CU

Terapia cu acetat de leuprorelin se prescrie pacienilor care ndeplinesc criteriile

de includere expuse la punctul I.1.
SCHEME TERAPEUTICE RECOMANDATE PENTRU PACIENII CU

CANCER DE PROSTAT N TRATAMENT CU ACETAT DE
LEUPRORELIN
Acetatul de leuprorelin se administreaz lunar (3,75 mg sau 7,5 mg), trimestrial

(11,25 mg sau 22,5 mg) sau semestrial (45 mg), injectabil subcutanat sau
intramuscular (n funcie de produsul medicamentos).
1. Terapie de privare androgenic primar la pacienii cu cancer de prostat

hormonosensibil n stadii avansate:
acetat de leuprorelin lunar, trimestrial sau semestrial, 18 - 36 luni.
2. Terapie paleativ la pacienii cu cancer de prostat hormonosensibil n stadiu
metastatic simptomatic:
acetat de leuprorelin lunar, trimestrial sau semestrial, eventual
intermitent, pe o perioad stabilit de medicul specialist oncolog n funcie de
evoluia simptomatologiei i nivelul calitii vieii, care trebuie s fie
superioar sub tratament comparativ cu lipsa acestuia. Obinerea unui nivel
seric de castrare (testosteron < 50 ng/ml) poate constitui un criteriu de
ntrerupere a terapiei cu acetat de leuprorelin (sau ali analogi de LHRH)
3. Terapie neoadjuvant 2 - 4 luni/concomitent (+ 2 luni) iradierii pentru:
3.a. pacieni cu risc D'Amico intermediar (PSA ntre 10 - 20 ng/ml sau scor
Gleason 7 sau T2c) sau cu risc estimat de afectare ganglionar > 15% sau "bulky
disease" (formaiune tumoral mare/> 50% biopsii pozitive):
acetat de leuprorelin, lunar, trimestrial sau semestrial timp de 2 - 9 luni
anterior radioterapiei/brahiterapiei i continuat timp de 4 luni dup iniierea
acesteia
3.b. pacieni cu risc crescut (scor Gleason 8 - 10/stadiu T3 cu scor Gleason 7):
acetat de leuprorelin lunar, trimestrial sau semestrial timp de 2 - 9 luni
anterior radioterapiei +/- brahiterapiei i continuat timp de 18 - 36 luni dup
iniierea acesteia
3.c. pacieni cu cancer de prostat cu risc D'Amico sczut (T1-2a-b i PSA < 10
ng/ml i scor Gleason < 7) i volum prostatic > 50 cm3, ca terapie neoadjuvant,
anterior brahiterapiei (BT) sau radioterapiei externe (RTE):
acetat de leuprorelin, lunar, trimestrial sau semestrial iniiat cu circa 4 luni
(2 - 6 luni) anterior BT sau RTE.
4. Pacieni cu cancer de prostat cu risc crescut (Scor Gleason 8 - 10 sau T3-, ca
terapie adjuvant radioterapiei convenionale i/sau brahiterapiei:
acetat de leuprorelin lunar, trimestrial sau semestrial, timp de 2 - 3 luni
anterior radioterapiei i continuat timp de minim 6 luni dup iniierea acesteia
(maxim 3 ani).
5. Pacieni pN+ sau cu risc mare de recuren biologic dup prostatectomie
radical (pNo dar scor Gleason 8 - 10 sau timp de dublare a PSA </= 12 luni):
acetat de leuprorelin lunar, trimestrial sau semestrial, timp de 2 ani
6. Recidiva biochimic postiradiere (+/- prostatectomie radical): HT
intermitent, cu perioade de hormonoterapie de 6 - 12 luni, alternnd cu perioade
de pauz, n funcie de simptomatologia, calitatea vieii pacientului, respectiv
valorilor PSA. Orientativ, hormonoterapia poate fi reluat cnd PSA > 0.5 ng/ml
post PR+RTE, respectiv cnd PSA > 3 ng/ml dup RTE.
Doza de acetat de leuprorelin trebuie administrat integral (nu se fragmenteaz
din cauza caracteristicilor de eliberare).
Administrarea se poate face subcutanat/intramuscular, sub supraveghere
medical. Asemeni altor medicamente cu administrare injectabil, locurile de
injectare trebuie schimbate periodic.
Dei s-a demonstrat c suspensia este stabil timp de 24 de ore dup
reconstituire, se recomand aruncarea acesteia dac nu este utilizat imediat.
Acetatul de leuprorelin poate fi administrat ca monoterapie (precedat/asociat cu
2 - 4 sptmni de antiandrogeni) sau terapie combinat cu antiandrogeni > 1 lun
(flutamid, bicalutamid).
Scheme recomandate de terapie combinat:
A. antiandrogen iniiat simultan cu acetatul de leuprorelin i continuat pe o
perioad de 2 - 4 sptmni - pentru prevenirea efectelor de tip "flare up"
testosteronic
B. antiandrogen iniiat simultan cu acetatul de leuprorelin i continuat pe o
perioad de minimum 6 luni - recomandat pentru pacienii cu boal metastatic.
III. CRITERII DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE N

MONITORIZAREA PACIENILOR N TRATAMENT CU ACETAT DE
LEUPRORELIN
Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor n tratament cu acetat de

leuprorelin vor fi efectuate la interval de 3 - 6 luni de ctre medicul specialist
oncolog.
Acestea includ:
- examen fizic complet;
- teste sanguine: hemoleucogram complet, fosfataz alcalin seric, creatinin
seric, PSA total seric +/- testosteron seric
IV. CRITERIILE DE EXCLUDERE DE LA TRATAMENTUL CU

ACETAT DE LEUPRORELIN ALE PACIENILOR CU CANCER DE
PROSTAT
A. Pacieni care au contraindicaii pentru tratamentul cu acetat de leuprorelin:

hipersensibilitate cunoscut la acetatul de leuprorelin, la nonapeptide similare sau
la oricare dintre excipieni
B. Pacieni cu cancer de prostat metastatic i risc crescut de fenomene clinice de
tip "flare up" testosteronic (tumori mari, afectare osoas), a cror pondere
reprezint circa 4 - 10% din totalul cazurilor n stadiu M1.
V. Prescriptori: iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie

B. ENDOMETRIOZA/LEIOMIOMATOZA UTERIN
CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N

TRATAMENTUL SPECIFIC I ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE
PENTRU PACIENTELE CU ENDOMETRIOZ/LEIOMIOMATOZ
UTERIN
Endometrioza afecteaz circa 10% dintre femeile aflate n perioada fertil, fiind
responsabil pentru aproximativ 15 - 25% dintre cazurile de durere pelvian i
corelndu-se ntr-o manier foarte strns cu simptomele de dismenoree.
Prevalena exact a endometriozei este dificil de evaluat deoarece nu exist pn
n acest moment tehnici de diagnostic non-invazive, "standardul de aur" fiind nc
reprezentat de identificarea prin laparoscopie i confirmarea prin examen
histopatologic.
Terapia endometriozei este iniiat frecvent pe criterii clinice i/sau teste non-
invazive (examen clinic, ultrasonografie) i este adesea empiric, urmrind
ameliorarea simptomatologiei clinice anterior unui eventual diagnostic
laparoscopic.
Metodele terapeutice adresate endometriozei sunt chirurgicale (excizia
implantelor endometriale, efectuat de obicei cu ocazia laparoscopiei exploratorii)
i/sau medicale: antiinflamatorii nesteroidiene, contraceptive orale, progestative,
norethindone, dispozitive intrauterine cu eliberare de levonogesterel, Depo-provera,
agoniti ai GnRH (LHRH), danazol.
Acetatul de leuprorelin este un agonist GnRH care acioneaz prin activare
hipofizar cu creterea iniial a nivelurilor de LH i FSH ce determin stimulare
ovarian ("flare-up" estrogenic) urmat de fenomene de "downregulation" a
receptorilor, cu reducerea nivelelor de LH i FSH i inhibiie ovarian. De
asemenea, exist dovezi privitoare la mecanisme de aciune complementare precum
stimularea apoptozei i reducerea proliferrii celulare mediate de citokinele
proinflamatorii (IL-1B i VEGF).
Acetatul de leuprorelin este o medicaie eficient i bine tolerat n terapia
endometriozei, beneficiile constnd n ameliorarea simptomatologiei dureroase
precum i n reducerea dimensiunilor lezionale. Durata recomandat a terapiei este
de maximum 6 luni.
Exist experien clinic privitoare la administrarea acetatului de leuprorelin pe
termen lung (peste 6 luni) n asociere cu terapie de "add-back" (progesteron sau
combinaii estro-progestative) pentru tratamentul durerii pelviene cronice la
pacientele cu endometrioz n stadii avansate. Avantajul asocierii terapiei "add-
back" const n prevenirea efectelor secundare de tip "flare-up" estrogenic precum
i n prevenirea demineralizrilor osoase secundare terapiei de lung durat cu
agoniti GnRH.
De asemenea, dovezi clinice recente susin administrarea acetatului de
leuprorelin pentru terapia infertilitii asociate endometriozei. Studii clinice atest
c terapia cu acetat de leuprorelin pe o perioad de 3 - 6 luni anterior fertilizrii in
vitro crete de peste patru ori rata de succes a sarcinii clinice.
Leiomiomatoza (fibromatoza) uterin survine la 20 - 50% dintre femeile de

vrst fertil, fiind cel mai frecvent tip de afeciune tumoral benign.
Simptomatologia clinic este extrem de asemntoare cu cea a endometriozei:
dureri pelviene/senzaie de presiune intrapelvic, dismenoree, menometroragie,
disfuncia organelor reproductoare precum i a celor adiacente.
Este important de subliniat c leiomiomatoza uterin este cauza unui procent
semnificativ de histerectomii (de exemplu circa 40% din totalul histerectomiilor
practicate n SUA).
Fibroamele uterine sunt tumori dependente de mediul hormonal. Acest fapt
justific utilizarea acetatului de leuprorelin n tratamentul leiomiomatozei uterine.
Mecanismul de aciune sugerat const n inhibiia de ctre acetatul de
leuprorelin a cilor de semnalizare mediate de estradiol i progesteron, cu
reducere consecutiv a dimensiunilor tumorale.
Administrarea acetatului de leuprorelin pe o perioad de circa 3 - 4 luni
preoperator determin, n afara reducerii semnificative a volumului uterin i
lezional, ameliorarea valorilor serice ale hemoglobinei i hematocritului precum i
reducerea semnificativ a simptomatologiei dureroase pelviene.
I. CRITERII DE INCLUDERE A PACIENILOR N PROTOCOLUL

PENTRU TRATAMENTUL CU ACETAT DE LEUPRORELIN
1. Categorii de paciente eligibile pentru tratamentul cu acetat de

leuprorelin
A. Paciente cu diagnostic/suspiciune clinic de endometrioz care nu accept
intervenia chirurgical sau la care aceasta este contraindicat, pentru ameliorarea
simptomatologiei
B. Paciente cu diagnostic/suspiciune clinic de endometrioz ca terapie
adjuvant pre- i/sau postoperatorie
C. Paciente cu infertilitate secundar endometriozei, anterior fertilizrii in vitro
D. Paciente cu diagnostic de leiomiomatoz uterin, ca terapie adjuvant anterior
interveniei chirurgicale (miomectomie/histerectomie)
E. Paciente perimenopauzale cu diagnostic de leiomiomatoz uterin i care nu
accept intervenia chirurgical sau la care intervenia chirurgical este
contraindicat, pentru ameliorarea simptomatologiei

tratamentului cu acetat de leuprorelin
A. Anamnez complet (inclusiv cu istoricul menstrelor)
B. Examen fizic complet
C. Ultrasonografie pelvian
D. Examene de laborator: hemoleucogram, VSH, sumar de urin, culturi
endocervicale (gonococ, chlamidii)
E. Test de sarcin
F. Prezena leziunilor endometriale diagnosticate laparoscopic, (protocol
operator) i/sau histopatologic
3. Evaluri complementare pentru iniierea tratamentului cu acetat de

leuprorelin
A. Nivelul seric al CA-125 (normal < 35 UI/ml) - n anumite cazuri (de ex.
paciente cu ascit/endometrioz sever cu infertilitate secundar)
B. Alte investigaii paraclinice pentru cazuri speciale (conform deciziei
medicului specialist ginecolog)
II. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTELOR CU

ENDOMETRIOZ/LEIOMIOMATOZ UTERIN N TRATAMENT CU
Terapia cu acetat de leuprorelin se prescrie pacientelor care ndeplinesc

criteriile de includere expuse la punctul I.1. de ctre medicul specialist ginecolog.
Scheme terapeutice recomandate:
1. Endometrioz
Acetat de leuprorelin 3,75 mg o dat pe lun sau 11,25 mg o dat la trei
luni, timp de 6 luni
2. Endometrioz sever, dificil controlat

Acetat de leuprorelin 3,75 mg o dat pe lun sau 11,25 mg o dat la trei luni,
timp de 6 luni
+
terapie "add-back" (progesteron sau combinaii estro-progestative) n scopul
prevenirii/reducerii efectelor secundare (de ex. bufeuri, insomnie, uscciune
vaginal, demineralizri osoase).
3. Endometrioz cu infertilitate secundar

Acetat de leuprorelin 3,75 mg o dat pe lun sau 11,25 mg o dat la trei luni,
timp de 3 - 6 luni anterior fertilizrii in vitro
4. Leiomiomatoz uterin
Acetat de leuprorelin 3,75 mg o dat pe lun sau 11,25 mg o dat la trei
luni, timp de 6 luni
Doza de acetat de leuprorelin trebuie administrat integral (nu se fragmenteaz

din cauza caracteristicilor de eliberare).
Administrarea se poate face subcutanat/intramuscular, sub supraveghere
medical. Asemeni altor medicamente cu administrare injectabil, locurile de
injectare trebuie schimbate periodic.
Dei s-a demonstrat c suspensia este stabil timp de 24 de ore dup
reconstituire, se recomand aruncarea acesteia dac nu este utilizat imediat.
Procedura de avizare a tratamentului endometriozei/leiomiomatozei cu

acetat de leuprorelin
La iniierea terapiei cu acetat de leuprorelin, avizul casei de asigurri de
sntate va fi dat pentru 3/6 luni de tratament. Dac medicul curant constat
apariia unor reacii adverse majore la tratamentul cu acetat de leuprorelin sau
lipsa de complian a pacienilor la terapie, va transmite imediat Comisiei casei de
asigurri de sntate decizia de ntrerupere a terapiei.
III. CRITERII DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE N

MONITORIZAREA PACIENTELOR N TRATAMENT CU ACETAT DE
LEUPRORELIN
Reevalurile pentru monitorizarea pacientelor n tratament cu acetat de

leuprorelin vor fi efectuate lunar de ctre un medic specialist ginecolog.
Acestea vor include evaluarea dismenoreei, a durerilor/sensibilitii pelviene, a
dispareuniei severe precum i a induraiei pelviene. Sensibilitatea i induraia
pelvian vor fi evaluate prin examen fizic pelvian. Pentru evaluarea
simptomatologiei dureroase se vor utiliza scale vizuale analoge (de ex. scalele de 4
puncte Biberoglu i Behrman sau chestionarul cu 79 de puncte McGill).
Pentru cazurile la care se consider oportun/necesar administrarea prelungit
(peste 6 luni) de acetat de leuprorelin, se recomand evaluarea prin
osteotomodensitometrie a densitii minerale osoase lombare la un interval de pn
la 12 luni de la iniierea terapiei.
IV. CRITERIILE DE EXCLUDERE DE LA TRATAMENTUL CU

ACETAT DE LEUPRORELIN ALE PACIENTELOR CU
ENDOMETRIOZ/LEIOMIOMATOZ UTERIN
A. Paciente care au contraindicaii pentru tratamentul cu acetat de

leuprorelin:
1) hipersensibilitate cunoscut la acetatul de leuprorelin, la nonapeptide
similare sau la oricare dintre excipieni
2) femei gravide sau care intenioneaz s rmn gravide n timpul acestui
tratament
3) paciente cu sngerare vaginal nediagnosticat
B. Acetatul de leuprorelin trebuie administrat cu precauie la femeile care

alpteaz.
V. PRESCRIPTORI: Medici din specialitatea obstetric ginecologie

PROTOCOL TERAPEUTIC N ARTRITA IDIOPATIC JUVENIL PRIVIND UTILIZAREA
AGENILOR BIOLOGICI: ADALIMUMABUM****, ETANERCEPTUM****, ABATACEPTUM****,
TOCILIZUMABUM****
Artrita idiopatic juvenil (AIJ; alte denumiri: artrita cronic juvenil, artrita reumatoid
juvenil) reprezint un grup heterogen de afeciuni caracterizate prin durere, tumefiere i
limitarea mobilitii articulaiilor, persistente n timp. n formele sale severe, AIJ determin
ntrzierea creterii, deformri articulare, complicaii oculare i dizabilitate permanent. O
proporie nsemnat a copiilor dezvolt distrugeri articulare care necesit endoprotezare
precoce. Prevalena AIJ este de 0,1 la 1000 copii.
Obiectivele terapiei: controlul inflamaiei, reducerea distrugerilor articulare, prevenirea
handicapului funcional i ameliorarea calitii vieii.
I. Criterii de includere a pacienilor cu artrit idiopatic juvenil n tratamentul cu

blocani de TNF alfa (****Etanerceptum, ****Adalimumabum), ****Abataceptum,
****Tocilizumabum:
A. ndeplinirea cumulativ a urmtoarelor criterii pentru AIJ formele sistemice i poliarticulare:
1. vrsta:
1.1. pacieni cu vrst ntre 2 - 18 ani pentru etanerceptum, adalimumabum i tocilizumabum,
pacieni cu vrst ntre 6 - 18 ani pentru abataceptum;
2. forme active de boal, identificate pe baza urmtoarelor semne clinice:
2.1. cel puin 5 articulaii tumefiate i/sau;
2.2. cel puin 3 articulaii cu mobilitatea diminuat i durere la micare, sensibilitate la
presiune sau ambele;
2.3. prezena manifestrilor de mai sus n ciuda tratamentului cu: metotrexat n doz de 0,6
mg/kg/sptmn sau 10 - 15 mg/m2/sptmn fr a depi doza de 20 mg/sptmn (doza
adultului) timp de 3 luni sau au prezentat reacii adverse inacceptabile la acesta sau
sulfasalazin n doz de 50 mg/kg/zi timp de 3 luni sau au prezentat reacii adverse
inacceptabile la aceasta; sau
2.4. boala nu a putut fi controlat dect prin corticoterapie general cu doze de felul celor care
expun copilul la reacii adverse inacceptabile (peste 0,25 mg/kg/24 ore echivalent prednisonum);
3. absena contraindicaiilor recunoscute la terapiile biologice indicate.
4. reactani de faz acut: VSH> 20mm/h i PCR3 x valoarea normal(determinate cantitativ;
nu se admit determinri calitative sau semicantitative)
B. ndeplinirea cumulativ a urmtoarelor criterii pentru forma AIJ de artrit asociat cu entezit:
1. prezena artritei (artrit n 1 articulaie) i a entezitei /artrit sau entezit i cel puin 2(dou)
din urmtoarele:
1.1 sensibilitate a articulaiilor sacroiliace i/sau dureri lombare de tip inflamator
1.2 HLA B 27 pozitiv
1.3 artrit la baiat mai mare de 6 ani
1.4 uveit anterioar acut
1.5 rude de gradul I cu Spondilit anchilozant, ERA, Boala inflamatorie intestinal ,
Sindrom Reiter, Uveit anterior acut
2. excludere diagnostic de Artrit psoriazic, AIJ sistemic
3. FR negativ
4. sacroiliit evideniat IRM, dup caz
Screeningul necesar nainte de orice iniiere a terapiei biologice
1. Tuberculoza
naintea iniierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu AIJ de a dezvolta o reactivare a unei
tuberculoze latente, n condiiile riscului epidemiologic mare al acestei populaii. Evaluarea
riscului de tuberculoz va cuprinde: anamnez, examen clinic, radiografie pulmonar i teste de
tip IGRA (interferon-gamma release assays): QuantiFERON TB Gold sau testul cutanat la
tuberculin (TCT). Pentru pacienii testai pozitiv la QuantiFERON sau la testul cutanat la
tuberculin (TCT) >/= 5 mm se indic consult pneumologic n vederea chimioprofilaxiei
(efectuat sub supravegherea medicului pneumolog; terapia biologic se poate iniia dup
minimum o lun de tratament profilactic, numai cu avizul expres al medicului pneumolog. Se
recomand repetarea periodic a screeningului pentru reactivarea tuberculozei (inclusiv testul
QuantiFERON sau testul cutanat la tuberculin), de obicei la 12 luni (la reevaluare se va folosi
acelai test care a fost folosit iniial).
Pentru detalii legate de definirea pacienilor cu risc crescut i a conduitei de urmat, precum i
a situaiilor particulare ntlnite n practic, medicul curant va utiliza recomandrile in extenso din
Ghidul de tratament al poliartritei reumatoide elaborat de Societatea Romn de Reumatologie.
2. Hepatitele virale
innd cont de riscul crescut al reactivrii infeciilor cu virusuri hepatitice B i C, care pot
mbrca forme fulminante deseori letale, este imperios necesar ca naintea iniierii terapiei cu un
agent biologic s se efectueze screeningul infeciilor cronice cu virusurile hepatitice B i C.
Markerii serologici virali care trebuie obligatoriu solicitai alturi de transaminaze nainte de
iniierea unei terapii biologice sunt: pentru virusul hepatitic B (VHB): AgHBs, anticorpi anti-HBs,
anticorpi anti-HBc totali; pentru virusul hepatitic C (VHC): anticorpi anti-VHC.
Decizia de iniiere a terapiei biologice la cei cu markeri virali pozitivi impune avizul explicit al
medicului specialist n boli infecioase sau gastroenterologie, care va efectua o evaluare
complet (hepatic i virusologic) a pacientului i va recomanda msurile profilactice care se
impun, stabilind momentul cnd terapia biologic a artritei idiopatice juvenile poate fi iniiat,
precum i schema de monitorizare a siguranei hepatice.
Pentru detalii legate de managementul infeciei cu VHB i VHC la pacienii cu terapii biologice
medicul curant va utiliza recomandrile in extenso din Ghidul de tratament al poliartritei
reumatoide elaborat de Societatea Romn de Reumatologie.
II. Schema terapeutic cu ageni biologici

Alegerea terapiei biologice se va face innd seama de forma de boal, particularitile
pacientului i criteriile de excludere i contraindicaiile fiecrui produs n parte.
a) Tratamentul cu Adalimumabum n asociere cu metotrexatul este indicat n tratamentul
artritei juvenile idiopatice, forma poliarticular, la pacieni cu vrsta de 2 ani i peste, atunci cnd
rspunsul la unul sau mai multe medicamente antireumatice modificatoare de boal (Dmards) a
fost inadecvat. Doza de Adalimumabum recomandat pentru pacienii cu vrsta ntre 2 - 12 ani
este de 24 mg/m2 suprafa corporal astfel: pentru pacienii cu vrsta ntre 2 - 4 ani pn la
maximum 20 mg adalimumabum i pentru pacienii cu vrsta ntre 4 - 12 ani pn la maximum
40 mg adalimumabum administrate injectabil subcutanat la dou sptmni. La pacienii cu
vrsta de 13 ani i peste se administreaz o doz de 40 mg la dou sptmni fr s se in
cont de suprafaa corporal.
Adalimumabum este de asemenea indicat n tratamentul artritei asociate entezitei la pacienii
cu vrsta de 6 ani i peste, care nu au avut un rspuns adecvat la tratamentul convenional sau
care au intoleran la acest tratament. Doza de adalimumabum recomandat este de 24 mg/m2
suprafa corporal pn la o doz de maximum 40 mg administrat o dat la dou sptmni
prin injecie subcutanat.
Adalimumabum poate fi administrat n monoterapie n caz de intoleran la metotrexat , atunci
cnd tratamentul continuu cu metotrexat este inadecvat sau n fomele de artrit asociat cu
entezit cu prezena sacroiliitei evideniat IRM.
b) Tratamentul cu Etanerceptum n asociere cu metotrexat se ncepe la:
pacienii diagnosticai cu AIJ poliarticular cu factor reumatoid pozitiv sau negativ i
oligoartrite extinse la copii i adolesceni cu vrste peste 2 ani care au prezentat un rspuns
necorespunztor la tratamentul cu metotrexat
tratamentul artritei asociate entezitei la adolesceni ncepnd cu vrsta de 12 ani care au
prezentat un rspuns necorespunztor la tratamentul cu metotrexat
Utilizarea etanercept la copiii cu vrste mai mici de 2 ani nu a fost studiat.
Doze i mod de administrare:

Doza recomandat este de 0,4 mg/kg (pn la un maximum de 25 mg per doz), administrat
de dou ori pe sptmn sub form de injecie subcutanat, cu un interval de 3 - 4 zile ntre
doze, sau 0,8 mg/kg (pn la un maximum de 50 mg pe doz) administrat o dat pe
sptmn. ntreruperea tratamentului trebuie luat n considerare la pacienii care nu prezint
niciun rspuns dup 4 luni.
Etanerceptum se poate administra n regim de monoterapie n caz de intoleran la
metotrexat , atunci cnd tratamentul continuu cu metotrexat este ineficient sau n fomele de
artrit asociat cu entezit cu prezena sacroiliitei evideniat IRM.
c) Tratamentul cu Abataceptum n asociere cu metotrexat este indicat la pacienii cu AIJ
poliarticular cu FR+ sau FR- care nu au rspuns la cel puin un blocant TNF. Doza, la pacienii
cu greutate corporal mai mic de 75 kg, este de 10 mg/kg, calculat pe baza greutii corporale
a pacientului la fiecare administrare. La copiii i adolescenii cu greutate corporal de 75 kg sau
mai mare, Abataceptum se va administra respectnd schema terapeutic cu dozele
recomandate pentru aduli, fr a se depi o doz maxim de 1000 mg. Abataceptum se va
administra sub form de perfuzie intravenoas cu durata de 30 minute. Dup administrarea
iniial, abataceptum trebuie administrat la 2 i la 4 sptmni dup prima perfuzie i la interval
de 4 sptmni dup aceea.
Abataceptum se poate administra n regim de monoterapie n caz de intoleran la metotrexat
sau atunci cnd tratamentul continuu cu metotrexat este ineficient.
d) Tratamentul cu Tocilizumabum este indicat n asociere cu metotrexat la pacienii cu artrit
idiopatic juvenil forma sistemic care au avut un rspuns inadecvat la tratamentele anterioare
cu AINS i corticosteroizi sistemici, precum i n asociere cu metotrexat, la pacienii cu vrsta de
peste 2 ani cu artrit idiopatic juvenil poliarticular (cu factor reumatoid pozitiv sau negativ i
oligoarticular extins) care au avut un rspuns inadecvat la tratamentul anterior cu metotrexat.
Tocilizumabum poate fi administrat i n monoterapie atunci cnd tratamentul cu metotrexat a
dus la efecte secundare majore.
Pentru pacienii cu artrit idiopatic juvenil forma sistemic cu greutate mai mare sau egal
cu 30 kg, doza de tocilizumabum este de 8 mg/kgc administrat n pev o dat la 2 sptmni, iar
pentru pacienii cu greutate mai mic de 30 kg, doza este 12 mg/kgc administrat n pev o dat la
2 sptmni. Doza se calculeaz la fiecare administrare i se ajusteaz n funcie de greutatea
corporal.
Pentru pacienii cu artrit idiopatic juvenil forma poliarticular cu greutate mai mare sau
egal cu 30 kg, doza de tocilizumabum este de 8 mg/kgc administrat n pev o dat la 4
sptmni, iar pentru pacienii cu greutate mai mic de 30 kg, doza este 10 mg/kgc administrat
n pev o dat la 4 sptmni. Doza se calculeaz la fiecare administrare i se ajusteaz n
funcie de greutatea corporal.
III. Evaluarea rspunsului la tratamentul cu ageni biologici

La pacienii nonresponderi la unul dintre agenii biologici sau care au dezvoltat o
reacie advers care s impun oprirea tratamentului, n baza unui referat medical
justificativ, motivat cu documente medicale, medicul curant este singurul care poate
propune schimbarea tratamentului cu un alt agent biologic, cu precizarea ca nu este
permis folosirea unui biosimilar dupa produsul original al acestuia care nu a fost
eficient sau a produs o reacie advers (inversul afirmaiei fiind i el corect).
.
Pe baza evoluiei scorurilor din sistemul ACR: numr total de articulaii afectate, scara vizual
analog/pacient (SVAp), scara vizual analog/medic (SVAm), VSH i CRP cantitativ.
1. Definirea ameliorrii:
a) > = 30% reducere a scorului n cel puin 3 din cele 5 criterii i (eventual);
b) > = 30% cretere a scorului n nu mai mult dect unul dintre cele 5 criterii.
2. Definirea agravrii (puseului):
a) > = 30% cretere a scorului n cel puin 3 din cele 5 criterii i (eventual);
b) > = 30% reducere a scorului n nu mai mult dect unul dintre cele 5 criterii sau c) cel
puin 2 articulaii rmase active.
IV. Criterii de excludere din tratamentul cu ageni biologici a pacienilor:

1. fete gravide, care alpteaz sau active din punct de vedere sexual i care nu utilizeaz
mijloace contraceptive eficiente;
2. infecii severe precum: sepsis, abcese, infecii oportuniste, infecie a unei proteze articulare
aflate in situ etc.;
3. tuberculoz activ;
4. afeciuni maligne;
5. bolnavi cu insuficien cardiac congestiv sever (NYHA III - IV);
6. bolnavi cu LES sau sindroame lupus-like;
7. reacii de hipersensibilitate la substana activ sau la excipieni (anafilaxie, reacii
anafilactoide).
V. Precauii
Nu se vor administra concomitent dou medicamente biologice.
Nu se vor administra vaccinuri vii atenuate n timpul tratamentului sau n primele 3 luni de la
ntreruperea sa.
naintea iniierii tratamentului biologic, se recomand ca bolnavii s fie complet vaccinai, n
acord cu schemele de vaccinare din programele naionale, plus vaccinrile antipneumococice,
antivaricel, antihepatita A.
NOT:
1. Medicul curant care are dreptul de a prescrie tratament completeaz fia pacientului care
conine date despre: diagnosticul cert de artrit idiopatic juvenil dup criteriile ACR, confirmat
ntr-un centru universitar; istoricul bolii (debut, evoluie, scheme terapeutice anterioare
- preparate, doze, evoluie sub tratament, data iniierii i data opririi tratamentului);
recomandarea tratamentului cu ageni biologici (justificare); starea clinic (numr de articulaii
dureroase/tumefiate, redoare matinal, deficite funcionale) i nivelul reactanilor de faz acut
(VSH, CRP cantitativ).
2. La iniierea tratamentului cu ageni biologici este obligatorie menionarea rezultatului testrii
QuantiFERON TB Gold Test (teste imunologice de tip IGRA = interferon gamma release assay)
sau a testrii cutanate la tuberculin (TCT).
naintea iniierii tratamentului biologic, printele sau tutorele legal al pacientul pediatric va face
dovada, cu un document eliberat de medicul de familie, a vaccinrii complete conform schemei
de vaccinri obligatorii, precum si dovada vaccinrilor antipneumococic, antivaricel i
antihepatit A sau dovada c pacientul pediatric a prezentat aceste boli. n situaia n care
schema de vaccinare obligatorie este incomplet i/sau nu se poate face dovada vaccinrilor
antipneumococic, antivaricel i antihepatit A, medicul curant are obligaia de a aduce la
cunotina printelui sau tutorelui legal al pacientul pediatric riscurile legate de schema
incomplet de vaccinare i s i asume n scris aceste riscuri.
3. Medicul curant are obligaia s discute cu printele sau tutorele legal al pacientul pediatric
starea evolutiv a bolii, prognosticul i riscurile de complicaii i necesitatea administrrii corecte
a tratamentului biologic, inclusiv asocierea tratamentului biologic cu Dmards.
4. Medicul curant care ntocmete dosarul poart ntreaga rspundere pentru corectitudinea
informaiilor medicale incluse si va asigura permanent caracterul confidenial al informaiei
despre pacient.Medicul curant va solicita printelui sau tutorelui legal s semneze o
declaraie de consimmnt privind tratamentul aplicat, riscurile legate de schema
incomplet de vaccinare, dup caz, i prelucrarea datelor medicale ale pacientului
pediatric n scopuri tiinifice i medicale.
Declaraia de consimmnt privind tratamentul aplicat va fi rennoit doar dac se modific
schema terapeutic, agentul biologic sau medicul curant. n restul situaiilor declaraia de
consimmnt se trimite o singur dat.
VI. Prescriptori
Medicul de specialitate care are dreptul de a prescrie tratament specific n conformitate
cu Hotrrea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinznd denumirile comune
internaionale corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii n tratamentul
ambulatoriu, cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie medical, n sistemul de
asigurri sociale de sntate, completeaz personal n dosarul pacientului care conine date
despre: diagnosticul cert de artrit idiopatic juvenil dup criteriile ACR; istoricul bolii (debut,
evoluie, scheme terapeutice anterioare - preparate, doze, evoluie sub tratament, data iniierii i
data opririi tratamentului); recomandarea tratamentului cu ageni biologici (justificare); starea
clinic (numr de articulaii dureroase/tumefiate, redoare matinal, deficite funcionale) i nivelul
reactanilor de faz acut a inflamaiei (VSH, CRP cantitativ), avizul medicului pneumolog n
cazul n care determinarea QuantiFERON TB sau a TCT este pozitiv. Scala analog vizual
(VAS) pentru evaluarea global a activitii bolii de ctre pacient este completat direct de
pacient pe fi, aceasta fiind semnat i datat de ctre printe sau tutorele legal.
Dosarul completat i semnat de ctre medicul curant se depune la casa de asigurri de
sntate care deconteaz tratamentul pacientului.
Pentru iniierea terapiei biologice se impune certificarea de ctre un medic n specialitatea
pediatrie, cu atestat de studii complementare n reumatologie pediatric dintr-un centru
universitar (Bucureti, Oradea, Iai, Cluj, Trgu Mure, Constana, Timioara) a diagnosticului, a
gradului de activitate al bolii i a necesitii instituirii tratamentului biologic.
ncepnd cu data intrrii n vigoare a prezentului protocol, cu excepia situaiilor de
administrare a tratamentului biologic aprobat de Comisia de experi de la nivelul Casei Naionale
de Asigurri de Sntate n monoterapie (monoterapia biologic justificata cu documente
medicale), pentru meninerea i monitorizarea eficienei terapiei biologice, medicul curant care
emite prescripia cu tratamentul biologic aprobat va emite pacientului i o prescripie distinct cu
Dmards. Semestrial, Comisia de experi de la nivelul CNAS va analiza Dmards ca prescriere in
PIAS. Comisia de experi de la nivelul CNAS nu va aproba continuarea terapiei biologice n
situaia n care constat in PIAS lipsa nejustificat a prescrierii Dmards de catre medicul curant
n asociere cu terapia biologic. In situaia n care, pacientul i-a achiziionat din surse proprii
tratamentul cu Dmards asociat terapiei biologice, la reevaluarea periodic n vederea aprobrii
terapiei biologice, pacientul va prezenta medicului sau curant o dovad auditabil, dovad ce va
justifica lipsa prescrierii Dmards n PIAS.
DCI: GOSERELINUM
A. ONCOLOGIE
A. Definiia afeciunii:
Cancer de sn diagnosticat n stadiu precoce (Goserelin, implant, 3,6 mg)
Cancer de sn n stadiu avansat (Goserelin, implant, 3,6 mg)
Cancer de prostat (Goserelin, implant, 3,6 mg i Goserelin implant 10,8 mg)
B. Stadializarea afeciunii:
Cancer de sn n stadiu avansat (Stadiile III i IV) (Goserelin implant, 3,6 mg)
Cancer de sn diagnosticat n stadiu precoce (Stadiul I i II) (Goserelin,
implant, 3,6 mg)
Cancer de prostat care rspunde la tratamentul hormonal (Goserelin, implant,
3,6 mg)
Cancer de prostat (Goserelin implant 10,8 mg):
- Carcinomului de prostat metastazat;
- Carcinomului de prostat local avansat, ca o alternativ la orhiectomie
bilateral;
- Adjuvant al radioterapiei la pacienii cu carcinom de prostat localizat cu risc
crescut de progresie sau local avansat;
- Adjuvant nainte de radioterapie la pacienii cu carcinom de prostat localizat
cu risc crescut de progresie sau local avansat;
- Adjuvant al prostatectomiei radicale la pacienii cu carcinom de prostat local
avansat cu risc crescut de progresie a bolii.
C. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.):
1. Cancerul de sn (Goserelin implant, 3,6 mg):

Vrst, sex: femei n premenopauz sau perimenopauz;
Parametrii clinico-paraclinici:
- cancerului de sn n stadiu avansat care rspunde la tratamentul hormonal.
- cancer de sn diagnosticat n stadiul precoce, cu receptori pentru estrogen, ca
alternativ la chimioterapie
2. Cancerul de prostat:
- Goserelin implant, 3,6 mg:

Vrst, sex: brbai
Parametrii clinico-paraclinici: cancer de prostat care rspunde la tratament
hormonal.
Goserelin implant, 10,8 mg:

Vrst, sex: brbai
- n tratamentul carcinomului de prostat metastazat;
- n tratamentul carcinomului de prostat local avansat, ca o alternativ la
orhiectomie bilateral;
- ca tratament adjuvant al radioterapiei la pacienii cu carcinom de prostat
localizat cu risc crescut de progresie sau local avansat;
- ca tratament adjuvant nainte de radioterapie la pacienii cu carcinom de
prostat localizat cu risc crescut de progresie sau local avansat;
- ca tratament adjuvant al prostatectomiei radicale la pacienii cu carcinom de
prostat local avansat cu risc crescut de progresie a bolii.
D. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament):
Doza:
3,6 mg goserelin (un implant Goserelinum), injectabil subcutanat, n peretele
abdominal anterior, la fiecare 28 zile sau 10,8 mg goserelin implant, injectabil
subcutanat, n peretele abdominal anterior, la fiecare 12 sptmni.
Perioada de tratament:
- Goserelin implant, 3,6 mg:
n cancerul de sn incipient: cel puin 2 ani sau 5 ani la pacientele cu risc crescut
i/sau HER2 pozitiv
- Goserelin implant 10,8 mg: n tratamentul adjuvant al radioterapiei n
tratamentul cancerului de prostat avansat, durata hormonoterapiei este de 3 ani.
Durata optim a tratamentului adjuvant nu a fost stabilit; ntr-un studiu clinic
comparativ s-a demonstrat c tratamentul adjuvant cu Goserelinum timp de 3 ani,
determin ameliorarea semnificativ a duratei de supravieuire comparativ cu
radioterapia izolat (Goserelin implant 10,8 mg).
E. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i

periodicitate)
Cancerul de sn:
examen fizic,
examene de laborator ale sngelui,
imagistica (Rx, echo sau CT - acolo unde este necesar, n funcie de evoluia
bolii)
Cancerul de prostat:
monitorizarea PSA;
creatinina, hemoglobina i monitorizarea funciei hepatice;
scintigrafie osoas, ultrasunete i radiografie pulmonar.
Periodicitate:
n cancerul de sn avansat: evaluarea rspunsului dup primele 3 luni de
tratament, apoi ori de cte ori este necesar, n funcie de evoluia bolii.
n cancerul de sn incipient: examen fizic la fiecare 3 - 6 luni n primii 3 ani, la
fiecare 6 - 12 luni pentru urmtorii 3 ani, apoi anual. Mamografie ipsilateral i
contralateral la fiecare 1 - 2 ani.
n cancerul de prostat fr metastaze la distan (M0), urmrirea pacienilor se
face la fiecare 6 luni.
n cancerul de prostat cu metastaze la distan (M1) urmrirea pacienilor se
face la fiecare 3 - 6 luni.
F. Criterii de excludere din tratament:
Reacii adverse: nu este cazul, dar criteriu de excludere poate fi oricare dintre
urmtoarele:
Contraindicaii pentru goserelin implant 3,6 mg:
Hipersensibilitate la goserelin, la ali analogi LHRH sau la oricare dintre
excipieni.
Sarcin
Utilizarea goserelin n timpul alptrii nu este recomandat
Goserelin nu este indicat la copii
Contraindicaii pentru goserelin implant 10,8 mg:

Hipersensibilitate la goserelin, la ali analogi LHRH (cum sunt: goserelin,
leuprorelin, triptorelin, buserelin) sau la oricare dintre excipieni.
G. Prescriptori: iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie

scrisorii medicale de ctre medicii de familie desemnai
B. ENDOMETRIOZA
A. Definiia afeciunii:
Endometrioz
B. Stadializarea afeciunii:
Endometrioz stadiile I, II, III i IV
C. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.):

- vrst, sex: femei diagnosticate cu endometrioz
- parametrii clinico-paraclinici: prezena leziunilor endometriale diagnosticate
laparoscopic, (protocol operator) i/sau histopatologic
D. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament):

doza: 3,6 mg goserelin (un implant), injectabil subcutanat, n peretele
abdominal anterior, la fiecare 28 zile.
perioada de tratament: numai pe o perioad de 6 luni
parametrii clinico-paraclinici:
- clinic: amelioreaz simptomatologia, inclusiv durerea
- paraclinic: reduce dimensiunile i numrul leziunilor endometriale.
periodicitate: evaluarea rspunsului dup primele 3 luni de tratament, apoi ori
de cte ori este necesar, n funcie de evoluia bolii.
Procedura de avizare a tratamentului endometriozei cu goserelinum

La iniierea terapiei cu goserelinum, avizul casei de asigurri de sntate va fi dat
pentru 3/6 luni de tratament cu 3,6 mg goserelinum la fiecare 28 de zile.
Dac medicul curant constat apariia unor reacii adverse majore la tratamentul
cu goserelinum sau lipsa de complian a pacienilor la terapie, va transmite imediat
Comisiei casei de asigurri de sntate decizia de ntrerupere a terapiei.
E. Criterii de excludere din tratament:

Contraindicaii:
Hipersensibilitate la goserelin, la ali analogi LHRH sau la oricare dintre
excipieni.
- Sarcin.
- Utilizarea implantului cu Goserelin n timpul alptrii nu este recomandat.
Co-morbiditi: Curele de tratament nu trebuie repetate datorit riscului
apariiei demineralizrii osoase. S-a dovedit c terapia de substituie hormonal,
adiional (un preparat estrogenic i un progestativ, zilnic), la pacientele care
primesc Goserelin pentru endometrioz, reduce demineralizarea osoas, precum i
simptomatologia vasomotorie.
Goserelin trebuie folosit cu precauie la femeile cu afeciuni metabolice osoase
Non-responder
Non-compliant
F. Reluare tratament (condiii) - Curele de tratament nu trebuie repetate

datorit riscului apariiei demineralizrii osoase.
G. Prescriptori: medici din specialitatea obstetric-ginecologie

PROTOCOL TERAPEUTIC N ARTROPATIA PSORIAZIC PRIVIND
UTILIZAREA AGENILOR BIOLOGICI INFLIXIMABUM****
(ORIGINAL I BIOSIMILAR), ADALIMUMABUM****,
ETANERCEPTUM****, GOLIMUMABUM**** (L040M)
I. Definiia afeciunii/Stadializarea afeciunii

Artropatia psoriazic (AP) este o artropatie inflamatorie cu prevalena cuprins
ntre 0,1 i 1% ce apare la aproximativ o treime din bolnavii afectai de psoriazis,
avnd o distribuie egal ntre sexe. Artropatia psoriazic este recunoscut a avea
potenial eroziv i distructiv la aproximativ 40 - 60% din pacieni, cu o evoluie
progresiv nc din primul an de la diagnostic. Asemntor cu artrita reumatoid,
artropatia psoriazic poate produce leziuni articulare cronice, deficit funcional i
un exces de mortalitate, cu costuri medicale i sociale semnificative.
Diagnosticul cert de artropatie psoriazic este realizat cu ajutorul criteriilor
CASPAR (Classification criteria for Psoriatic Arthritis):
Artrita definit periferic i/sau afectare axial plus 3 puncte din urmtoarele:
- psoriazis manifest;
- istoric personal de psoriazis (n absena manifestrii curente);
- istoric familial pozitiv pentru psoriazis (n absena psoriazisului manifest i a
istoricului personal de psoriazis);
- dactilit;
- reacii osoase juxtaarticulare - periostit;
- absena factorului reumatoid;
- distrofie unghial.
Artrita definit periferic poate avea urmtoarele forme clinice:
- oligoartrita asimetric;
- poliartrita simetric;
- artrita IFD;
- artrita mutilant.
Afectarea axial n artropatia psoriazic cuprinde una din urmtoarele
manifestri:
- sacroiliita;
- spondilita;
- entezita achilian.
II. Tratamentul artropatiei psoriazice
- Antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS) se folosesc pentru controlul durerii
i al simptomelor, mai ales n formele cu afectare axial.
- La pacienii cu boal activ i afectare periferic tratamentul cu medicamente
de fond remisive trebuie nceput ct mai devreme (ideal n primele 6 sptmni de
la diagnostic).
Cele mai utilizate terapii remisive sunt reprezentate de:
- Methotrexatum (MTX) - doza maxim uzual: 20 mg/sptmn - reprezint de
obicei preparatul remisiv de prima alegere, cu excepia cazurilor cnd este
contraindicat.
- Leflunomidum (LEF) - 20 mg/zi - poate fi prescris inclusiv ca prim alegere,
fiind o alternativ la MTX, sau cnd MTX este contraindicat.
- Sulfasalazinum (SSZ) - doza uzual 2 - 3 g/zi - poate fi prescris inclusiv ca
prim alegere, fiind o alternativ la MTX sau cnd MTX este contraindicat.
- Ciclosporinum 3 - 5 mg/kgc/zi.
- Terapia anti TNF alfa.
n funcie de particularitile cazului tratat i de gradul de activitate al bolii,
medicul curant formuleaz schema de tratament i indic aceste preparate remisive,
care se pot utiliza singure sau n asociere. n funcie de evoluie, care este
monitorizat clinic i biologic, de obicei lunar, dar cel puin o dat la fiecare 3 luni,
medicul curant va modifica schema de tratament, urmrind controlul ct mai
adecvat al bolii.
Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de rspuns la terapie
i poate ncadra cazul ca nonresponder sau parial responder la tratamentul remisiv
clasic, situaie n care se poate indica utilizarea terapiilor blocante de TNF alfa.
Criterii de includere a pacienilor cu artropatie psoriazic n tratamentul cu

blocani de TNF alfa (Infliximabum****, Adalimumabum****,
Etanerceptum****, Golimumabum****)
1. Diagnostic cert de artropatie psoriazic conform criteriilor CASPAR
2. Boal activ i sever
Boala activ se definete ca prezena a cel puin 5 articulaii dureroase i
tumefiate (evaluarea articular la artropatia psoriazic se face pentru 68 de
articulaii dureroase i 66 de articulaii tumefiate; prezena dactilitei sau a entezitei
se cuantific ca o articulaie), n cel puin dou ocazii diferite, separate ntre ele
printr-un interval de cel puin o lun mpreun cu cel puin dou criterii din
urmtoarele:
a) VSH mai mare 28 mm la o or;

b) proteina C reactiv (PCR) x 3 valoarea normal (determinat cantitativ, nu se
admit evaluri calitative sau semicantitative);
c) evaluarea global a pacientului privind evoluia bolii (pe scala VAS de 0 -
100, care noteaz cu 0 = boala inactiv i 100 = boal foarte activ), cu un scor
ntre 60 i 100;
d) evaluarea global a medicului privind evoluia bolii (pe scala VAS de 0 - 100,
care noteaz cu 0 = boal inactiv i 100 = boal foarte activ), cu un scor ntre 60
i 100;
e) la iniierea terapiei biologice, medicul curant are obligaia s efectueze i
evaluarea bolii att de ctre medic, ct i de ctre pacient pe scala Likert de 1 - 5,
care noteaz cu 1 = foarte bine, fr simptome, fr limitarea activitii normale i
5 = foarte ru, cu simptome severe cu imposibilitatea desfurrii activitilor
normale (vezi mai jos scala Likert), util pentru monitorizarea rspunsului la
tratament.
3. Lipsa de rspuns la tratamentul remisiv administrat
Un pacient cu artropatie psoriazic poate fi considerat ca nonresponder la terapia
remisiv clasic n cazul persistenei semnelor i simptomelor de artropatie
psoriazic activ, n pofida a cel puin dou cure terapeutice cu cte un preparat
remisiv, administrat la dozele maxime recomandate, respectiv: 20 mg/sptmn
pentru Methotrexatum; 20 mg/zi pentru Leflunomidum; 2 - 3 g/zi Sulfasalazinum;
3 - 5 mg/kgc/zi pentru Ciclosporinum - timp de cel puin 12 sptmni fiecare.

naintea iniierii terapiei cu oricare dintre agenii biologici se va evalua riscul
pacientului cu artrit psoriazic de a dezvolta tuberculoz i reactivarea unei
hepatite cronice B, C sau D (n condiiile n care aceast populaie are risc mare de
TB i de reactivare mai ales a infeciei cronice cu virus hepatitic B, C sau D).
1. Tuberculoza
naintea iniierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu artropatie psoriazic
de a dezvolta o reactivare a unei tuberculoze latente, n condiiile riscului
epidemiologic mare al acestei populaii. Evaluarea riscului de tuberculoz va
cuprinde: anamnez, examen clinic, radiografie pulmonar i teste de tip IGRA
(interferon-gamma release assays): QuantiFERON TB Gold sau testul cutanat la
tuberculin (TCT). Pentru pacienii testai pozitiv la QuantiFERON sau la TCT
(TCT) >/= 5 mm se indic consult pneumologic n vederea chimioprofilaxiei
(efectuat sub supravegherea medicului pneumolog; terapia biologic se poate
iniia dup minimum o lun de tratament profilactic, numai cu avizul expres al
medicului pneumolog. Se recomand repetarea periodic a screeningului pentru
reactivarea tuberculozei (inclusiv testul QuantiFERON sau TCT), de obicei la 6 -
12 luni (la reevaluare se va folosi acelai test care a fost folosit iniial).
Pentru detalii legate de definirea pacienilor cu risc crescut i a conduitei de
urmat, precum i a situaiilor particulare ntlnite n practic, medicul curant va
utiliza recomandrile in extenso din Ghidul de tratament al artropatiei psoriazice
elaborat de Societatea Romn de Reumatologie.
innd cont de riscul crescut al reactivrii infeciilor cu virusuri hepatitice B i
C, care pot mbrca forme fulminante deseori letale, este imperios necesar ca
naintea iniierii terapiei cu un agent biologic s se efectueze screeningul infeciilor
cronice cu virusurile hepatitice B, C i D. Markerii serologici virali care trebuie
obligatoriu solicitai alturi de transaminaze nainte de iniierea unei terapii
biologice sunt: pentru virusul hepatitic B (VHB): AgHBs, anticorpi anti-HBs,
anticorpi anti-HBc totali; pentru virusul hepatitic C (VHC): anticorpi anti-VHC.
Decizia de iniiere a terapiei biologice la cei cu markeri virali pozitivi impune
avizul explicit al medicului specialist n boli infecioase sau gastroenterologie, care
va efectua o evaluare complet (hepatic i virusologic) a pacientului i va
recomanda msurile profilactice care se impun, stabilind momentul cnd terapia
biologic a artropatiei psoriazice poate fi iniiat, precum i schema de
monitorizare a siguranei hepatice.
Pentru detalii legate de managementul infeciei cu VHB, VHD i VHC la
pacienii cu terapii biologice medicul curant va utiliza recomandrile in extenso din
Ghidul de tratament al artropatiei psoriazice elaborat de Societatea Romn de
Reumatologie.
Scheme terapeutice cu blocani de TNF alfa

La pacienii la care sunt ndeplinite criteriile privind iniierea terapiei cu blocani
TNF alfa medicul curant va alege un preparat biologic, innd seama de criteriile de
excludere i contraindicaiile fiecrui produs n parte i particularitile pacientului.
1. Infliximabum (original, biosimilar)****: n doze de 5 mg/kgc, n PEV,
administrat n ziua 0 i apoi la 2 i 6 sptmni, ulterior la fiecare 8 sptmni.
2. Etanerceptum****: 25 mg de 2 ori pe sptmn sau 50 mg o dat pe
sptmn, subcutanat.
3. Adalimumabum****: 40 mg o dat la 2 sptmni, subcutanat.
4. Golimumabum****: 50 mg injectabil subcutanat administrat o dat pe lun
n aceeai dat a lunii. La pacienii cu greutate peste 100 kg care nu ating rspunsul
clinic dup 3 sau 4 doze golimumab 50 mg se crete doza la 100 mg o dat pe lun
n aceeai dat a lunii.
Toi blocanii de TNF alfa se utilizeaz de regul asociat cu Methotrexatum (sau
ca alternativ Leflunomidum, Sulfasazalzinum ori Cyclosporinum n caz de
intoleran digestiv, reacii adverse sau indisponibilitate pe piaa farmaceutic a
Methotrexatum).
n cazul n care preparatul blocant TNF alfa nu se folosete asociat cu un remisiv
sintetic din motive obiective, justificate i documentate, medicul curant poate
indica, n funcie de particularitile cazului, monoterapia biologic, pe care o va
justifica cu documente medicale.
Evaluarea rspunsului la tratamentul cu blocani de TNF alfa

Tratamentul biologic anti TNF alfa este continuat atta vreme ct pacientul
rspunde la terapie (ndeplinind criteriile de ameliorare de mai jos) i nu dezvolt
reacii adverse care s impun oprirea terapiei. Evaluarea rspunsului la tratament
se face la fiecare 6 luni de tratament efectiv.
Rspunsul la tratament este apreciat prin:
a) indicele compozit numit PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria)
(Criteriile de rspuns n artropatia psoriazic). Acesta include:
- numrul de articulaii dureroase din 68 evaluate;
- numrul de articulaii tumefiate din 66 evaluate;
- evaluarea bolii pe scar Likert (1 - 5) de ctre pacient;
- evaluarea bolii pe scara Likert (1 - 5) de ctre medic;
b) modificarea reactanilor de faz acut a inflamaiei (VSH, PCR)
Responder
Pacientul este considerat responder i poate continua tratamentul cu condiia
existenei unui rspuns terapeutic, definit ca:
A. Rspuns PsARC, adic ameliorarea a cel puin 2 parametrii din cei 4
menionai n PsARC (ntre care cel puin unul trebuie s fie scor articular), n lipsa
nrutirii oricrui alt parametru urmrit.
B. Ameliorarea reactanilor de faz acut a inflamaiei (VSH, PCR)
1. Ameliorarea se definete prin:
1.1. scderea cu cel puin 30% a scorurilor articulare (nr. de articulaii dureroase,
nr. de articulaii tumefiate din 68, respectiv 66 evaluate);
1.2. scderea cu cel puin o unitate a evalurilor globale pe scala Likert (1 - 5)
(pacient i medic);
2. nrutirea se definete prin:
2.1. creterea cu peste 30% a scorurilor articulare (nr. de articulaii dureroase, nr.
de articulaii tumefiate din 68, respectiv 66 evaluate);
2.2. creterea cu o unitate sau mai mult a evalurilor globale pe scala Likert (1 -
5) (pacient i medic).
Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de rspuns la terapie
i poate ncadra cazul ca nonresponder la tratamentul administrat.
Remisiunea
Este definit prin absena activitii bolii la nivel articular periferic i axial,
cutanat, unghial, absena entezitei i a dactilitei, prezena valorilor normale
ale VSH i PCR.
Nonresponder
Pacientul este considerat nonresponder dac dup 6 luni de tratament nu
ndeplinete criteriile de ameliorare menionate anterior sau prezint un criteriu de
nrutire. La pacienii nonresponderi la tratamentul biologic administrat sau care
au dezvoltat o reacie advers care s impun oprirea respectivului tratament, n
baza unui referat medical justificativ, motivat cu documente medicale, medicul
curant este singurul care poate propune iniierea tratamentului biologic cu un alt
preparat anti TNF alfa.
n cazul n care medicul curant constat lipsa de rspuns la tratamentul
administrat sau apariia unei reacii adverse care s impun oprirea tratamentului,
acesta poate recomanda modificarea schemei terapeutice nainte de mplinirea celor
6 luni prevzute pentru evaluarea uzual de eficacitate.
Atitudinea la pacienii aflai n remisiune persistent (boal inactiv)
n conformitate cu recomandrile EULAR i innd cont de preocuparea pentru
minimalizarea expunerii la riscurile implicite ale tratamentului biologic, se
recomand ca la pacienii aflai n remisiune persistent (definit prin absena
activitii bolii la nivel articular periferic i axial, cutanat, unghial, absena
entezitei i a dactilitei, prezena valorilor normale ale VSH i PCR) la 2
evaluri consecutive la interval de 6 luni, se indic ca tratamentul biologic
administrat s fie redus progresiv. Aceast reducere a expunerii la terapie biologic
se face treptat, monitoriznd evoluia pacientului, cu posibilitatea revenirii n orice
moment la schema iniial n cazul unui puseu evolutiv de boal.
Reducerea expunerii la agentul biologic se face dup cum urmeaz:
Infliximabum (original, biosimilar) utilizat n doza care a indus remisiunea - se
crete intervalul ntre perfuzii la 10 sptmni timp de 6 luni, apoi la 12 sptmni,
fr a se depi intervalul de 16 sptmni ntre administrri;
Etanerceptum pentru doza de 50 mg/spt. injectabil subcutan - se crete
intervalul ntre administrri la 10 zile timp de 6 luni, apoi la 2 sptmni, cu
condiia pstrrii rspunsului terapeutic.
Adalimumabum 40 mg injectabil subcutan - se crete intervalul ntre
administrri la 3 sptmni timp de 6 luni, apoi la o lun, cu condiia pstrrii
rspunsului terapeutic.
Golimumabum 50 mg injectabil subcutan - se crete intervalul la 6 sptmni
timp de 6 luni, apoi la 2 luni, n aceeai dat a lunii, cu condiia pstrrii
rspunsului terapeutic.
Criterii de excludere din tratamentul cu blocani de TNF a pacienilor:
1. pacieni cu infecii severe, precum: stare septic, abcese, tuberculoz activ,
infecii oportuniste; artrite septice pe o articulaie nativ sau protezat n ultimele
12 luni;
2. pacieni cu insuficien cardiac congestiv sever (NYHA clasa III/IV);
3. antecedente de hipersensibilitate la infliximabum, la etanerceptum, la
adalimumabum, la golimumabum sau la proteine murine sau la oricare dintre
excipienii produsului folosit;
4. readministrarea dup un interval liber de peste 16 sptmni (n cazul DCI
infliximabum);
5. administrarea concomitent a vaccinurilor cu germeni vii;
6. sarcina/alptarea pentru agenii TNF menionai (Infliximabum,
adalimumabum, golimumabum, etanerceptum);
7. afeciuni maligne, exceptnd carcinomul bazocelular sau neoplazii
diagnosticate i tratate cu peste 5 ani n urm; avizul oncologului este obligatoriu;
8. pacieni cu lupus sau sindroame asemntoare lupusului;
9. orice contraindicaii recunoscute ale blocanilor de TNF;
10. blocanii TNF folosesc cu pruden la cei cu infecie cronic VHC sau
VHB/VHD, cu avizul i recomandarea terapeutic a medicului gastroenterolog/boli
infecioase i cu monitorizare atent;
11. terapia PUVA cu doze mai mari de 1.000 jouli;
12. lipsa/retragerea consimmntului pacientului fa de tratament;
13. pierderea calitii de asigurat;
14. n cazul nonaderenei la tratament, medicul curant va evalua oportunitatea
continurii terapiei biologice, avnd n vedere ndeplinirea tuturor criteriilor de
continuare/modificare a terapiei.
III. Prescriptori
Medicul de specialitate care are dreptul de a prescrie tratament specific n
conformitate cu Hotrrea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei
cuprinznd denumirile comune internaionale corespunztoare medicamentelor de
care beneficiaz asiguraii, cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie
medical, n sistemul de asigurri sociale de sntate, precum i denumirile comune
internaionale corespunztoare medicamentelor care se acord n cadrul
programelor naionale de sntate, cu modificrile i completrile ulterioare,
completeaz personal dosarul pacientului, care conine date despre:
- informaii demografice i generale despre pacient;
- diagnosticul cert de artropatie psoriazic conform criteriilor CASPAR;
- istoricul bolii (debut, evoluie, scheme terapeutice anterioare - preparate, doze,
data iniierii i data opririi tratamentului, evoluie sub tratament), prezena
manifestrilor sistemice sau nonarticulare;
- antecedente semnificative i comorbiditi;
- starea clinic actual [NAD, NAT, VAS (pacient, medic), Likert (pacient,
medic), deficite funcionale];
- nivelul reactanilor de faz acut (VSH, CRP cantitativ);
- rezultatele screeningului pentru TBC (inclusiv rezultat test QuantiFERON),
avizul medicului pneumolog n cazul unui rezultat pozitiv;
- rezultatele testelor pentru VHB, VHC i VHD, avizul medicului
gastroenterolog sau infecionist n cazul unui rezultat pozitiv;
- alte teste de laborator relevante, conform fiei de evaluare;
- evaluarea gradului de leziuni osteo-articulare (imagistic: radiologic);
- justificarea recomandrii tratamentului cu ageni biologici (verificarea
ndeplinirii criteriilor de protocol);
- preparatul biologic recomandat: DCI i denumire comercial, preciznd doza i
schema terapeutic.
Scala VAS i scala Likert de evaluare a bolii de ctre pacient este completat
direct de pacient pe fi, acesta semnnd i datnd personal.
Pentru iniierea terapiei biologice se impune certificarea de ctre un medic n
specialitatea reumatologie dintr-un centru universitar (Bucureti, Iai, Cluj, Trgu
Mure, Constana, Craiova, Timioara) a diagnosticului, a gradului de activitate al
bolii i a necesitii instituirii tratamentului biologic. n acest sens, la dosarul de
iniiere a terapiei biologice se va anexa copia biletului de externare semnat i
parafat de un medic n specialitatea reumatologie. Indicaia tratamentului biologic
va fi n mod explicit avizat (cu semntur, paraf) de eful de secie sau
compartiment cu specialitate reumatologie al clinicii universitare sau, dup caz, al
seciei de reumatologie/compartiment dintr-un spital clinic din centrul universitar
respectiv.
Medicul curant care ntocmete dosarul poart ntreaga rspundere pentru
corectitudinea informaiilor medicale incluse, avnd obligaia de a pstra copii de
pe documentele-surs ale pacientului i a le pune la dispoziia Comisiei de experi
de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate sau a organelor de audit
competente, la solicitarea acestora. Va fi asigurat permanent caracterul confidenial
al informaiei despre pacient.
Medicul curant are obligaia s discute cu pacientul starea evolutiv a bolii,
prognosticul i riscurile de complicaii, justificnd indicaia de tratament biologic.
Vor fi detaliate att beneficiile previzibile, ct i limitele i riscurile poteniale ale
acestor terapii, vor fi discutate diversele variante de tratament disponibil (preparate
i scheme terapeutice), precum i monitorizarea necesar, astfel nct pacientul s
fie complet informat asupra tuturor aspectelor legate de tratamentul biologic
recomandat. Medicul curant va solicita pacientului s semneze o declaraie de
consimmnt informat privind tratamentul recomandat, care va include n clar DCI
i numele comercial al preparatului recomandat i va fi semnat i datat personal
de ctre pacient. Consimmntul este obligatoriu la iniierea tratamentului
biologic, precum i pe parcursul acestuia, dac: se schimb schema terapeutic
(DCI sau preparat comercial, doza sau frecvena de administrare) sau pacientul
trece n grija altui medic curant. Medicul curant are obligaia de a pstra originalul
consimmntului informat, care face parte integrant din dosarul pacientului.
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate
(evaluri clinice i de laborator, imagistice etc.), constituie documentul-surs fa
de care, la nevoie, se poate face auditarea datelor furnizate, inclusiv n format
electronic (introduse n aplicaia informatic Registrul romn de boli reumatice).
Scara Likert pentru Artropatia psoriazic
Pacient: "Lund n considerare toate aspectele prin care artrita v

afecteaz, cum v simii astzi?"
_______ _______ _______ _______ _______
| 1 |---->| 2 |---->| 3 |---->| 4 |---->| 5 |
|_______| |_______| |_______| |_______| |_______|
______________________ ______________________
| Foarte bine | | Foarte ru |
| Fr simptome | | Cu simptome severe |
| Fr limitarea | | Imposibilitatea |
| activitilor normale| | desfurrii |
| | | activitilor normale|
|______________________| |______________________|
Medic: "Lund n considerare toate aspectele prin care artrita

afecteaz pacientul dvs., cum considerai c se simte azi?"
_______ _______ _______ _______ _______
| 1 |---->| 2 |---->| 3 |---->| 4 |---->| 5 |
|_______| |_______| |_______| |_______| |_______|
______________________ ______________________
| Foarte bine | | Foarte ru |
| Fr simptome | | Cu simptome severe |
| Fr limitarea | | Imposibilitatea |
| activitilor normale| | desfurrii |
| | | activitilor normale|
|______________________| |______________________|
PROTOCOL TERAPEUTIC N SPONDILITA ANCHILOZANT PRIVIND UTILIZAREA AGENILOR
BIOLOGICI: INFLIXIMABUM**** (ORIGINAL I BIOSIMILAR), ETANERCEPTUM****,
ADALIMUMABUM****, GOLIMUMABUM**** (L041M)
Spondilita anchilozant (SA), care face parte din grupul spondilartritei axiale, este o boal inflamatorie cronic
care intereseaz predominant coloana vertebral, dar i articulaiile periferice, caracteristica major fiind afectarea
precoce a articulaiilor sacroiliace. Impactul socioeconomic al spondilitei anchilozante este reprezentat de:
1. prevalena (0,5% - 1%), debutul la vrste tinere (18 - 30 ani), n perioada cea mai productiv a vieii;
2. evoluie rapid progresiv spre anchiloz ce determin pensionarea n primul an dup diagnostic a 5% dintre
pacieni i invaliditatea a 80% dintre pacieni dup 10 ani; sperana de via a pacienilor este redus cu 5 - 10 ani.
3. costuri indirecte mari (aproximativ 75%) prin pensionare naintea limitei de vrst, invaliditate sever ce nu
permite autongrijirea, pacienii avnd frecvent nevoie de nsoitor.
II. Tratamentul spondilitei anchilozante

Tratamentul trebuie ghidat n funcie de:
a) manifestri clinice actuale ale bolii (axiale, periferice, extraarticulare);
b) simptomatologia pacientului i factori de prognostic:
- activitatea bolii/inflamaie;
- durere;
- nivel de funcionalitate/dizabilitate;
- afectare a articulaiilor coxofemurale, anchiloze la nivelul coloanei;
c) factori individuali (sex, vrst, comorbiditi, medicaie concomitent);
d) dorinele i expectativele pacientului.
Cele mai utilizate terapii sunt:
- Antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS) - au fost primele i pentru mult timp singurele medicamente folosite
n tratamentul pacienilor cu spondilartrite. Evaluarea eficacitii AINS necesit administrarea unor doze maxime pe
o perioad de minimum de 6 sptmni.
- Sulfasalazinum - este cel mai folosit medicament de fond cu nivel de indicaie n tratamentul afectrilor
periferice din spondilita anchilozant. Nu influeneaz evoluia formelor axiale sau entezitele. Doza eficient de
sulfasalazinum este de 2 - 3 g/zi oral, tratamentul fiind iniiat cu 500 mg/zi i crescut progresiv pn la doza
eficient. Se consider nonresponder la SSZ lipsa de ameliorare dup 4 luni de tratament.
- Terapia biologic a modificat prognosticul pacienilor cu spondilit anchilozant, determinnd nu doar
ameliorri semnificative ale activitii bolii, ci i oprirea evoluiei bolii ntr-un stadiu avantajos, permind
reintegrarea social a pacienilor tineri condamnai la invaliditate, cu scderea costurilor totale i n special a celor
indirecte datorate handicapului i echilibrarea balanei cost/beneficiu.
Criterii de includere a pacienilor cu spondilit anchilozant n tratamentul cu blocani de TNF

(Infliximabum****, Adalimumabum****, Etanerceptum****, Golimumabum****):
1. Diagnostic cert de spondilit anchilozant conform criteriilor New York (1984), adaptate:
a) durere lombar joas i redoare matinal de peste 3 luni care se amelioreaz cu efortul i nu dispare n repaus;
b) limitarea micrii coloanei lombare n plan sagital i frontal;
c) limitarea expansiunii cutiei toracice, fa de valorile normale corectate;
d) criteriul imagistic: sacroiliita unilateral grad 3 - 4 sau sacroiliita bilateral grad 2 - 4 radiografic sau prezena
de leziuni active (acute) pe IRM reprezentate n special de edem osos subcondral.
Diagnosticul cert de spondilit anchilozant presupune prezena criteriului imagistic asociat cel puin unui
criteriu clinic.
2. Boala activ i sever

- BASDAI > 6 la 2 evaluri succesive separate de cel puin 4 sptmni i ASDAS >/= 2,5 (boal cu activitate
nalt sau foarte nalt)
- VSH > 28 mm/h i/sau proteina C reactiv (PCR) de 3 ori valoarea normal (determinat cantitativ, nu se admit
evaluri calitative sau semicantitative).
BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Activity Index) care este format din 6 ntrebri privind principalele 5
simptome din spondilit anchilozant: oboseal, durerea coloanei cervicale, toracale sau lombare,
durerea/tumefacia articulaiilor periferice, durerea la atingere ori presiune la nivelul entezelor, redoare matinal
(severitate, durat). Aprecierea se face folosind scala analog vizual (VAS) - o scal de 0 - 10, n care se noteaz
cu 0 = absena durerii, oboselii i 10 = durere sau oboseal foarte sever. Se face scorul total adunnd ntrebrile 1 -
4 cu media ntrebrilor 5 i 6, iar rezultatul se mparte la 5 (vezi anexa ASDAI).
ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) este format din 5 variabile: durerea lombar
cuantificat n ntrebarea nr. 2 din BASDAI, durata redorii matinale cuantificat prin ntrebarea nr. 6 din BASDAI,
VAS (0 - 10) care cuantific activitatea bolii de ctre pacient n ultima sptmn, durerile i tumefaciile articulare
resimite de pacient cuantificate prin ntrebarea nr. 3 din BASDAI, VSH (la 1 h) sau PCR cantitativ (mg/l)
n funcie de valorile scorului ASDAS activitatea bolii se mparte pe urmtoarele paliere:
- ASDAS >/= 3,5 (boal cu activitate foarte nalt)
- ASDAS >/= 2,1 i < 3,5 (boal cu activitate nalt)
- ASDAS > 1,3 i < 2,1 (boal cu activitate medie)
- ASDAS </= 1,3 (boal inactiv)
3. Eecul terapiilor tradiionale

a) cel puin 2 AINS administrate continuu, cel puin 6 sptmni fiecare, la doze maxim recomandate sau tolerate
pentru pacienii cu forme axiale. Pacienii cu afectare axial nu au nevoie de DMARD (sulfasalazinum) nainte de
terapia biologic;
b) sulfasalazinum n formele periferice, cel puin 4 luni de tratament la doze maxim tolerate (2 - 3 g/zi);
c) rspuns ineficient la cel puin o administrare de corticosteroid injectabil local n artritele periferice i/sau
entezitele active, dac este indicat.
4. Prezena afectrilor articulaiilor coxofemurale i a manifestrilor extraarticulare reprezint factori

adiionali ce permit administrarea terapiei anti TNF la un scor mai mic de activitate al bolii cu un BASDAI
> 4 sau la un scor al ASDAS ntre 2,1 i 2,5.
1. Tuberculoza
naintea iniierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu spondilit anchilozant de a dezvolta o reactivare a
unei tuberculoze latente, n condiiile riscului epidemiologic mare al acestei populaii. Evaluarea riscului de
tuberculoz va cuprinde: anamnez, examen clinic, radiografie pulmonar i teste de tip IGRA (interferon-gamma
release assays): QuantiFERON TB Gold sau testul cutanat la tuberculina (TCT). Pentru pacienii testai pozitiv la
QuantiFERON sau la TCT (TCT >/= 5 mm) se indic consult pneumologic n vederea chimioprofilaxiei (efectuat
sub supravegherea medicului pneumolog; terapia biologic se poate iniia dup minimum o lun de tratament
profilactic, numai cu avizul expres al medicului pneumolog). Se recomand repetarea periodic a screening-ului
pentru reactivarea tuberculozei (inclusiv testul QuantiFERON sau TCT), de obicei la 6 - 12 luni (la reevaluare se va
folosi acelai test care a fost folosit iniial).
Pentru detalii legate de definirea pacienilor cu risc crescut i a conduitei de urmat, precum i a situaiilor
particulare ntlnite n practic, medicul curant va utiliza recomandrile in extenso din Ghidul de tratament al
spondilitei anchilozante elaborat de Societatea Romn de Reumatologie.
innd cont de riscul crescut al reactivrii infeciilor cu virusuri hepatitice B i C, care pot mbrca forme
fulminante deseori letale, este imperios necesar ca naintea iniierii terapiei cu un agent biologic s se efectueze
screening-ul infeciilor cronice cu virusurile hepatitice B, C i D. Markerii serologici virali care trebuie obligatoriu
solicitai alturi de transaminaze nainte de iniierea unei terapii biologice sunt: pentru virusul hepatitic B (VHB):
AgHBs, anticorpi anti-HBs, anticorpi anti-HBc totali; pentru virusul hepatitic C (VHC): anticorpi anti-VHC.
Decizia de iniiere a terapiei biologice la cei cu markeri virali pozitivi impune avizul explicit al medicului
specialist n boli infecioase sau gastroenterologie, care va efectua o evaluare complet (hepatic i virusologic)
a pacientului i va recomanda msurile profilactice care se impun, stabilind momentul cnd terapia biologic a
spondilitei anchilozante poate fi iniiat, precum i schema de monitorizare a siguranei hepatice.
Pentru detalii legate de managementul infeciei cu VHB, VHD i VHC la pacienii cu terapii biologice medicul
curant va utiliza recomandrile in extenso din Ghidul de tratament al spondilitei anchilozante elaborat de Societatea
Romn de Reumatologie.
Scheme terapeutice cu blocani de TNF

La bolnavii la care sunt ndeplinite criteriile privind iniierea terapiei cu blocani TNF medicul curant va alege,
n funcie de particularitile cazului i caracteristicile produselor disponibile, preparatul blocant TNF pe care l
consider adecvat, urmnd apoi schema proprie de administrare pentru fiecare dintre acestea, astfel:
1. Infliximabum (original i biosimilar)****: indicat n spondilita anchilozant conform criteriilor NY se
utilizeaz n doze de 5 mg/kgc, n PEV, administrat n ziua 0 i apoi la 2 i 6 sptmni, ulterior la fiecare 8
sptmni.
2. Etanerceptum****: indicat n spondilita anchilozant conform criteriilor NY, 25 mg de dou ori pe
sptmn sau 50 mg o dat pe sptmn, subcutanat.
3. Adalimumabum****: indicat n spondilita anchilozant conform criteriilor NY, 40 mg o dat la dou
sptmni, subcutanat.
4. Golimumab****: indicat n spondilita anchilozant conform criteriilor NY, 50 mg lunar n aceeai dat a lunii
subcutanat. La pacienii cu greutatea > 100 kg care nu ating rspunsul clinic dup 3 sau 4 doze de golimumab 50
mg lunar poate fi folosit doza de 100 mg injectabil subcutan o dat pe lun n aceeai dat a lunii.
Evaluarea rspunsului la tratamentul cu blocani de TNF

Evaluarea rspunsului la tratament se face la 6 luni innd cont de urmtoarele elemente:
1. Dinamica ASDAS definit ca diferen ntre ASDAS-ul anterior i cel actual ( ASDAS)
- ASDAS >/= 1,1 - Ameliorare clinic important
- ASDAS >/= 2 - Ameliorare clinic major
- ASDAS < 1,1 - Ameliorare absent
2. Dinamica BASDAI care se definete ca modificare procentual (%) sau scderea acestuia n valoare absolut,
fa de evaluarea anterioar.
Continuarea tratamentului se face dac:
a) se nregistreaz ameliorare de peste 50% a BASDAI fa de momentul iniierii terapiei;
b) se nregistreaz o scdere a valorilor VSH i/sau CRP cu peste 50% fa de valoarea de la iniierea
tratamentului;
c) ASDAS >/= 1,1 sau boala cu activitate medie ASDAS > 1,3 i < 2,1 acceptat doar n primul an de
tratament, int fiind ASDAS </= 1,3 (boal inactiv);
d) pentru pacienii cu boal veche se poate continua tratamentul dac ASDAS este ntre 1,3 i 2,1.
Acest profil se raporteaz fa de iniiere sau fa de evaluarea anterioar.
Medicul curant este cel care poate evalua corect gradul de rspuns la terapie i poate ncadra cazul ca
nonresponder la tratamentul administrat. Apariia unei reacii adverse poate impune schimbarea terapiei biologice.
Se consider cazul ca non responder dac: ASDAS >/= 3,5 (boala cu activitate foarte nalt) i/sau ASDAS
< 1,1, BASDAI < 50% ameliorare (sau BASDAI > 4), VSH i/sau CRP > 50% fa de momentul iniierii
tratamentului.
n aceast situaie se impune schimbarea terapiei biologice cu un alt blocant TNF. n aceast situaie o nou
evaluare se va face la 3 luni. Lipsa de ameliorare a criteriilor enunate dup schimbri succesive ale agenilor
biologici duce la oprirea tratamentului anti TNF. n caz de discordane ntre valorile ASDAS i ASDAS cu cele
ale BASDAI, vor prima la evaluarea rspunsului ASDAS i ASDAS.
Atitudinea la pacienii aflai n remisiune persistent (boal inactiv)
n conformitate cu recomandrile EULAR i innd cont de preocuparea pentru minimalizarea expunerii la
riscurile implicite ale tratamentului biologic, se recomand ca la pacienii aflai n remisiune persistent (boal
inactiv) ASDAS </= 1,3 i valori normale VSH i PCR la 2 evaluri succesive (la interval de minimum 6 luni ntre
evaluri) tratamentul biologic administrat s fie redus treptat. Aceast reducere a expunerii la terapie biologic se
face treptat, monitoriznd evoluia pacientului, cu posibilitatea revenirii n orice moment la schema iniial n cazul
unui puseu evolutiv de boal.
Reducerea expunerii la agentul biologic se face dup cum urmeaz:
Infliximabum (original, biosimilar) utilizat n doza care a indus remisiunea - se crete intervalul ntre perfuzii la
10 sptmni timp de 6 luni, apoi la 12 sptmni, fr a se depi intervalul de 16 sptmni ntre administrri;
Etanerceptum pentru doza de 50 mg/spt. injectabil subcutan - se crete intervalul ntre administrri la 10 zile
timp de 6 luni, apoi la 2 sptmni, cu condiia pstrrii rspunsului terapeutic. Alternativ se poate folosi doza de 25
mg la 5 zile timp de 6 luni, apoi 25 mg/spt., cu condiia pstrrii rspunsului terapeutic.
Adalimumabum 40 mg injectabil subcutan se crete intervalul ntre administrri la 3 sptmni pentru 6 luni,
apoi la o lun, cu condiia pstrrii rspunsului terapeutic.
Golimumabum 50 mg injectabil subcutan se crete intervalul la 6 sptmni pentru 6 luni, apoi la 2 luni, n
aceeai dat a lunii, cu condiia pstrrii rspunsului terapeutic.
Criterii de excludere din tratamentul cu blocani de TNF a pacienilor:
1. pacieni cu infecii severe precum: stare septic, abcese, tuberculoz activ, infecii oportuniste artrite septice
pe o articulaie nativ sau protezat n ultimele 12 luni;
3. antecedente de hipersensibilitate la infliximabum, la etanerceptum, la adalimumabum, la golimumab sau la
proteine murine sau la oricare dintre excipienii produsului folosit;
4. readministrarea dup un interval liber de peste 16 sptmni (n cazul DCI infliximabum);
6. sarcina/alptarea pentru agenii TNF menionai (infliximabum, adalimumabum, golimumabum,
etanerceptum);
7. afeciuni maligne exceptnd carcinomul bazocelular sau neoplazii diagnosticate i tratate cu peste 5 ani n
urm; avizul oncologului este obligatoriu;
9. orice contraindicaii recunoscute ale blocanilor de TNF;
10. blocanii TNF se folosesc cu pruden la cei cu infecie cronic VHC sau VHB, cu avizul i recomandarea
terapeutic a medicului gastroenterolog sau infecionist i cu monitorizare atent;
13. n cazul nonaderenei la tratament medicul curant va evalua oportunitatea continurii terapiei biologice,
avnd n vedere ndeplinirea tuturor criteriilor de continuare/modificare a terapiei.
III. Prescriptori
Medicul de specialitate care are dreptul de a prescrie tratament specific n conformitate cu Hotrrea
Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinznd denumirile comune internaionale corespunztoare
medicamentelor de care beneficiaz asiguraii, cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie medical, n
sistemul de asigurri sociale de sntate, precum i denumirile comune internaionale corespunztoare
medicamentelor care se acord n cadrul programelor naionale de sntate, cu modificrile i completrile
ulterioare, completeaz personal dosarul pacientului, care conine date despre:
- diagnosticul cert de spondilit anchilozant conform criteriilor NY;
- istoricul bolii (debut, evoluie, scheme terapeutice anterioare - preparate, doze, data iniierii i data opririi
tratamentului, evoluie sub tratament), prezena manifestrilor sistemice sau nonarticulare;
- starea clinic actual (NAD, NAT, redoare matinal, deficite funcionale);
- BASDAI, ASDAS;
- nivelul reactanilor de faz acut (VSH, PCR cantitativ);
- rezultatele screeningului pentru TBC (inclusiv rezultat test Quantiferon), avizul medicului pneumolog n cazul
unui rezultat pozitiv;
- rezultatele testelor pentru VHB, VHC, VHD avizul medicului gastroenterolog/infecionist n cazul unui rezultat
pozitiv;
- evaluarea gradului de leziuni osteoarticulare (imagistic: radiologic/IRM);
- justificarea recomandrii tratamentului cu ageni biologici (verificarea ndeplinirii criteriilor de protocol);
- preparatul biologic recomandat: DCI i denumire comercial, preciznd doza i schema terapeutic.
Chestionarul BASDAI pentru evaluarea global a activitii bolii de ctre pacient este completat direct de pacient
pe fi, acesta semnnd i datnd personal.
Pentru iniierea terapiei biologice se impune certificarea de ctre un medic n specialitatea reumatologie dintr-un
centru universitar (Bucureti, Iai, Cluj, Trgu Mure, Constana, Craiova, Timioara) a diagnosticului, a gradului
de activitate al bolii i a necesitii instituirii tratamentului biologic. n acest sens, la dosarul de iniiere a terapiei
biologice se va anexa copia biletului de externare semnat i parafat de un medic n specialitatea reumatologie.
Indicaia tratamentului biologic va fi n mod explicit avizat (cu semntur, paraf) de eful de secie sau
compartiment cu specialitate reumatologie al clinicii universitare sau, dup caz, al seciei de
reumatologie/compartiment dintr-un spital clinic din centrul universitar respectiv.
Medicul curant care ntocmete dosarul poart ntreaga rspundere pentru corectitudinea informaiilor medicale
incluse, avnd obligaia de a pstra copii dup documentele-surs ale pacientului i a le pune la dispoziia Comisiei
de experi de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate sau a organelor de audit competente, la solicitarea
acestora. Va fi asigurat permanent caracterul confidenial al informaiei despre pacient.
Medicul curant are obligaia s discute cu pacientul starea evolutiv a bolii, prognosticul i riscurile de
complicaii, justificnd indicaia de tratament biologic. Vor fi detaliate att beneficiile previzibile, ct i limitele i
riscurile poteniale ale acestor terapii, vor fi discutate diversele variante de tratament disponibil (preparate i
scheme terapeutice), precum i monitorizarea necesar, astfel nct pacientul s fie complet informat asupra tuturor
aspectelor legate de tratamentul biologic recomandat. Medicul curant va solicita pacientului s semneze o declaraie
de consimmnt informat privind tratamentul recomandat, care va include n clar DCI i numele comercial al
preparatului recomandat i va fi semnat i datat personal de ctre pacient. Consimmntul este obligatoriu la
iniierea tratamentului biologic, precum i pe parcursul acestuia, dac: se schimb schema terapeutic (DCI sau
preparat comercial, doza sau frecvena de administrare) sau pacientul trece n grija altui medic curant. Medicul
curant are obligaia de a pstra originalul consimmntului informat, care face parte integrant din dosarul
pacientului.
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i de laborator,
imagistice etc.), constituie documentul-surs fa de care, la nevoie, se poate face auditarea datelor furnizate,
inclusiv n format electronic (introduse n aplicaia informatic Registrul romn de boli reumatice).
ANEX
la protocol
Modalitate de completare chestionar BASDAI
Versiunea romneasc a indexului BASDAI
(BATH ANKYLOSING SPONDYLITIS DISEASE ACTIVITY INDEX)
V rugm marcai cu un X pe urmtoarele scale (0 - 10 cm). Dac simptomele dumneavoastr (durere, oboseal)
au avut variaii, marcai numrul care indic media severitii acestora.
Cum au fost n ultima sptmn?
1. Care a fost gradul oboselii pe care ai resimit-o?
______________________________________________________________________________
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|______|______|______|______|______|______|______|______|______|______|________|
| | | | | | | | | | | |
|______|______|______|______|______|______|______|______|______|______|________|
absent foarte sever
2. Cum ai descrie durerea de coloan cervical, toracal sau lombar?

______________________________________________________________________________
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|______|______|______|______|______|______|______|______|______|______|________|
| | | | | | | | | | | |
|______|______|______|______|______|______|______|______|______|______|________|
absent foarte sever
3. Cum au fost per ansamblu durerile i tumefaciile pe care le-ai avut la nivelul
articulaiilor periferice?
______________________________________________________________________________
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|______|______|______|______|______|______|______|______|______|______|________|
| | | | | | | | | | | |
|______|______|______|______|______|______|______|______|______|______|________|
absent foarte sever
4. Cum ai resimit durerea la atingere sau presiune la nivelul zonelor dureroase (entezelor)?
______________________________________________________________________________
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|______|______|______|______|______|______|______|______|______|______|________|
| | | | | | | | | | | |
|______|______|______|______|______|______|______|______|______|______|________|
absent foarte sever
5. Cum ai resimit redoarea (nepeneala) de diminea, dup ce v trezeai?

______________________________________________________________________________
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|______|______|______|______|______|______|______|______|______|______|________|
| | | | | | | | | | | |
|______|______|______|______|______|______|______|______|______|______|________|
absent foarte sever
6. Ct timp apreciai c dureaz redoarea (nepeneala), dimineaa?

______________________________________________________________________________
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|______|______|______|______|______|______|______|______|______|______|________|
| | | | | | | | | | | |
|______|______|______|______|______|______|______|______|______|______|________|
absent foarte sever
DCI: SUNITINIBUM
Indicaii:
_
|_| Carcinomul renal (RCC) avansat i/sau metastatic
_
|_| Tumorii stromale gastro-intestinale maligne (GIST) nerezecabile i/sau
metastatice dup eecul terapiei cu imatinib mesilat datorit rezistenei sau
intoleranei
Tratament
Doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament

_
|_| Doza recomandat = 50 mg administrat pe cale oral, zilnic timp de 4
sptmni consecutive, urmat de o perioad liber de 2 sptmni (schema 4/2)
pentru un ciclu complet de 6 sptmni
_
|_| Doza maxim = 75 mg (cu excepia cazurilor de administrare concomitent cu
inductori puternici de CYP3A4)
_
|_| Doza minim = 25 mg
_
|_| Dozele pot fi modificate cu cte 12,5 mg n funcie de sigurana i tolerana
individual
_
|_| Doza se reduce la minimum 37,5 mg cnd se administreaz concomitent cu
inhibitori puternici de CYP3A4 (de ex. ketoconazol)
_
|_| Doza se crete la maximum 87,5 mg cnd se administreaz concomitent cu
inductori puternici de CYP3A4 (de ex. rifampicin)
_
|_| Nu se modific doza la persoanele vrstnice sau la pacieni cu insuficien
hepatic (Clasa Child-Pugh A i B)
_
|_| Tratamentul continu pn la progresia bolii, toxicitate semnificativ,
retragerea consimmntului sau medicul decide c nu mai exist beneficiu clinic
a. Reacii adverse: apariia toxicitilor inacceptabile din punct de vedere al

clasificrii NCI CTG v 3.0 - 2006
b. Co-morbiditi:
i. Hipertensiunea arterial malign necontrolat medicamentos
ii. Evenimente cardiace prezente n ultimele 12 luni precum
1. infarct miocardic (inclusiv angina pectoral sever/instabil)
2. bypass cu gref pe artere coronariene/periferice
3. insuficien cardiac congestiv simptomatic
4. accident cerebrovascular sau atac ischemic tranzitor
embolism pulmonar

a. La iniierea tratamentului se efectueaz examen fizic complet cu msurarea
tensiunii arteriale, hemoleucogram i biochimie complet, funcia tiroidian
(TSH), electrocardiogram, echocardiografie cu determinarea fraciei de ejecie a
ventricolului stng (FEVS) i examinri imagistice pentru stadializarea bolii
i. Hemoleucograma, biochimia i TA se monitorizeaz la nceputul fiecrui
ciclu terapeutic i ori de cte ori se consider necesar (n funcie de toxicitatea
constatat)
ii. Funcia tiroidian (TSH), electrocardiogram, echocardiografie cu
determinarea fraciei de ejecie a ventricolului stng (FEVS) se efectueaz pe
parcursul tratamentului numai dac exist suspiciune/simptom de afectare de organ
iii. Examinrile imagistice se efectueaz conform standardelor instituiei
Prescriptori

PROTOCOL TERAPEUTIC N POLIARTRITA REUMATOID PRIVIND UTILIZAREA AGENILOR
BIOLOGICI: INFLIXIMABUM**** (ORIGINAL I BIOSIMILAR), ETANERCEPTUM****,
ADALIMUMABUM****, GOLIMUMABUM****, CERTOLIZUMABUM****, RITUXIMABUM****,
TOCILIZUMABUM****, ABATACEPTUM****
I. Definiia afeciunii/Diagnostic/Factori prognostici/Definirea remisiunii bolii

Poliartrita reumatoid (PR) reprezint forma cea mai frecvent de reumatism inflamator, afectnd aproximativ
1% din populaia general. Netratat sau tratat necorespunztor are de obicei o evoluie sever i progresiv
agravant, genernd durere i inflamaie articular, distrucii osteocartilaginoase definitive i handicap funcional
semnificativ. Severitatea bolii rezult din faptul c peste 50% din pacieni i nceteaz activitatea profesional n
primii 5 ani de boal, iar la 10% din cazuri apare o invaliditate grav n primii 2 ani de evoluie. Apariia unor
leziuni viscerale este responsabil de o scurtare a duratei medii de via cu 5 pn la 10 ani. Avnd n vedere
severitatea potenial i riscul de complicaii, diagnosticul PR trebuie confirmat ntr-un stadiu ct mai precoce i n
acest sens pacientul va fi ndrumat ctre un medic reumatolog.
Diagnosticul cert de poliartrit reumatoid va fi confirmat de medicul reumatolog, ct mai devreme fa de

debutul bolii, conform criteriilor de clasificare EULAR/ACR 2010. Populaia-int de pacieni la care se aplic
aceste criterii este reprezentat de bolnavi cu cel puin o articulaie tumefiat i la care prezena sinovitei nu poate fi
explicat de o alt boal. Sunt evaluate cantitativ un numr de 4 domenii, conform tabelului de mai jos, pentru
diagnosticul de poliartrit reumatoid fiind necesare minimum 6 puncte din 10 posibile.
______________________________________________________________________________
| A. Afectarea articular | |
| (nu se evalueaz: prima MCF, prima MTF i IFD!) | |
|__________________________________________________________________________|___|
| 1 articulaie mare (articulaii mari sunt: umerii, coate, old, | 0 |
| genunchii, tibio-tarsienele) | |
|__________________________________________________________________________|___|
| 2 - 10 articulaii mari | 1 |
|__________________________________________________________________________|___|
| 1 - 3 articulaii mici (+/- afectare articulaii mari) | 2 |
| (articulaii mici sunt: MCF, IFP, MTF, IF a policelui, RCC) | |
|__________________________________________________________________________|___|
| 4 - 10 articulaii mici (+/- afectare articulaii mari) | 3 |
|__________________________________________________________________________|___|
| > 10 articulaii (cel puin o articulaie mic) | 5 |
|__________________________________________________________________________|___|
| B. Serologie (cel puin un test este necesar pentru diagnostic) | |
|__________________________________________________________________________|___|
| FR i Ac anti CCP negativi | 0 |
|__________________________________________________________________________|___|
| FR sau Ac anti CCP pozitivi n titru mic | 2 |
|__________________________________________________________________________|___|
| FR sau Ac anti CCP pozitivi n titru mare (valori mai mari de 3 ori | 3 |
| limita superioar a normalului) | |
|__________________________________________________________________________|___|
| C. Reactani de faz acut (cel puin un test este necesar pentru | |
| diagnostic) | |
|__________________________________________________________________________|___|
| CRP i VSH normale | 0 |
|__________________________________________________________________________|___|
| CRP sau VSH crescute | 1 |
|__________________________________________________________________________|___|
| D. Durata simptomelor | |
|__________________________________________________________________________|___|
| < 6 sptmni | 0 |
|__________________________________________________________________________|___|
| > 6 sptmni | 1 |
|__________________________________________________________________________|___|
n aprecierea potenialului evolutiv al bolii sunt considerai factori de prognostic nefavorabil urmtorii:
- vrsta tnr la debut (< 45 ani);
- un titru nalt al factorilor reumatoizi sau al Ac anti CCP (de peste 10 ori valoarea normal);
- valori mari ale reactanilor de faz acut: PCR > 5 ori limita superioar a normalului sau VSH > 50 mm/1 h;
- numrul mare de articulaii tumefiate (> 5 articulaii tumefiate);
- eroziuni evideniate radiologic (cu dovada existenei acestora);
- status funcional alterat (HAQ peste 1,5);
- prezena manifestrilor extraarticulare (noduli reumatoizi, sindrom Felty sau vasculita).
II. Tratamentul remisiv al PR, evaluare, criterii de includere i excludere, scheme terapeutice pentru
terapia biologic
Tratamentul remisiv (de fond) al PR este obligatoriu n toate formele active ale bolii. Nomenclatura utilizat n
acest protocol respect recomandrile actuale EULAR (Smolen et al. Ann Rheum Dis 2014; 73:3 - 5): terapii
remisive sau modificatoare de boal [Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs)], care se clasific n:
- remisive sintetice (sDMARDs), cu subtipul sintetice convenionale (csDMARDs);
- remisive biologice (bDMARDs), care pot fi originale (boDMARDs) sau biosimilare (bsDMARDs).
Conform recomandrilor EULAR, revizia 2013 (Smolen et al. Ann Rheum Dis 2013; 0:1 - 18) tratamentul cu
remisive sintetice convenionale reprezint prima linie terapeutic, este obligatoriu n toate formele active ale bolii
i trebuie nceput ct mai devreme de la stabilirea diagnosticului (ideal n primele 6 sptmni de la diagnostic).
Obiectivul terapeutic urmrit este obinerea:
- remisiunii bolii, ori de cte ori este posibil (cel mai frecvent n formele de boal depistate timpuriu, cu iniierea
precoce a tratamentului);
- activitii joase a bolii (LDA), la cazurile la care nu se poate obine remisiunea (cel mai frecvent n formele
constituite de boal).
Cele mai utilizate terapii remisive sintetice convenionale sunt reprezentate de:
- Methotrexat (MTX) - conform EULAR reprezint medicaia remisiv sintetic convenional de prim
alegere, cu excepia cazurilor cnd exist contraindicaii majore, n doza de ntreinere uzual: 20 mg/sptmn.
Pentru creterea toleranei, asocierea de folat este de regul recomandat, iar administrarea injectabil (sc sau im) a
MTX trebuie luat n calcul pentru creterea biodisponibilitii i reducerea riscului de efecte adverse digestive
(alturi de administrarea de domperidon i antiemetice: ondasetron sau granisetron);
- Leflunomid (LEF) - utilizat ca alternativ la MTX doar atunci cnd acesta este contraindicat ori la pacienii
nonresponsivi, cu rspuns insuficient sau care au dezvoltat reacii adverse la MTX, n doza uzual de 20 mg/zi;
- Sulfasalazina (SSZ) - utilizat ca alternativ la MTX doar atunci cnd acesta este contraindicat ori la pacienii
nonresponsivi, cu rspuns insuficient sau care au dezvoltat reacii adverse la alte remisive sintetice, doza de
ntreinere uzual minim 2 g/zi, crescut pn la 3 g/zi (funcie de toleran);
- Hydroxychloroquina (HCQ) - utilizat de obicei n asociere cu alte remisive sintetice convenionale majore (de
exemplu: MTX, LEF, SSZ), din cauza eficacitii relative mai mici utilizarea sa ca a doua opiune de remisiv
sintetic, n afara MTX, nu este considerat suficient pentru indicaia de terapie biologic, doza uzual de 400
mg/zi;
- urmtoarele 2 preparate remisive sintetice convenionale au n prezent, conform EULAR, indicaie foarte
limitat n PR, rezervat doar formelor nonresponsive, care nu au rspuns la nicio alt terapie sintetic sau
biologic sau care au dezvoltat reacii adverse la alte remisive sintetice sau biologice, fiind utilizate doar n situaii
excepionale:
- Ciclosporina A (CSA), n doz uzual de 3 - 5 mg/kgc/zi;
- Azathioprina (AZT), n doz uzual de 100 mg/zi.
n funcie de particularitile cazului tratat i de gradul de activitate al bolii, medicul curant formuleaz schema
de tratament i indic aceste preparate remisive, care se pot utiliza singure sau n asociere, iar asocierea trebuie de
obicei s includ MTX.
Corticosteroizii n doze mici (</= 7,5 mg/zi) trebuie avui n vedere ca parte a strategiei terapeutice iniiale (n
asociere cu unul sau mai multe remisive sintetice convenionale) timp de pn la 6 luni, ns tratamentul trebuie
redus i oprit ct mai rapid posibil.
Evaluarea activitii bolii

Evaluarea activitii bolii este obligatorie pentru alegerea schemei terapeutice i evaluarea gradului de rspuns la
tratament; se face prin calcularea unui indice cumulativ numit scorul activitii bolii (DAS 28).
Indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile include:
- NAD: numrul articulaiilor dureroase;
- NAT: numrul articulaiilor tumefiate;
- VAS: scal analog vizual (mm) pentru evaluarea global a activitii bolii, de ctre pacient;
- VSH (la 1 h) sau PCR cantitativ.
n evaluarea semnificaiei DAS 28 se ine cont de urmtoarele definiii:
- DAS 28 </= 2,6 = remisiune;
- DAS 28 > 2,6 i </= 3,2 = activitate sczut a bolii (LDA);
- DAS 28 > 3,2 i < 5,1 = activitate moderat a bolii (MDA);
- DAS 28 >/= 5,1 = activitate ridicat a bolii (HDA).
Evoluia bolii va fi strns monitorizat, clinic i biologic (lunar sau cel puin o dat la fiecare 3 luni), iar medicul
curant va adapta i modifica schema de tratament, utiliznd DAS 28 ca indicator global de evoluie al afeciunii,
inta terapeutic fiind obinerea remisiunii sau atingerea unui grad sczut de evoluie a bolii. Dac nu se obine
nicio mbuntire n interval de cel mult 3 luni de la iniierea terapiei sau dac obiectivul terapeutic nu este atins n
6 luni, terapia trebuie ajustat, ca preparate, doze ori scheme terapeutice.
Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de rspuns la terapie i poate ncadra cazul ca
nonresponder sau parial responder la tratamentul remisiv sintetic convenional, situaie n care se poate indica
utilizarea terapiilor biologice.
Pacienii cu PR activ, la care boala nu poate fi satisfctor controlat prin aplicarea corect a tratamentului
remisiv sintetic convenional, necesit utilizarea de tratament biologic.
n vederea iniierii unei terapii biologice, medicul curant va nregistra o serie de parametri de activitate ai bolii,
ntre care urmtorii sunt obligatorii:
- numrul de articulaii dureroase (NAD);
- numrul de articulaii tumefiate (NAT);
- redoarea matinal (n minute);
- scala analog vizual (VAS n milimetri) pentru evaluarea global a activitii bolii de ctre pacient;
- VSH (la 1 or);
- PCR (determinat cantitativ, nu se admit evaluri calitative sau semicantitative), determinarea este obligatorie,
chiar dac nu este folosit la calculul DAS 28.
Datele medicale ale pacientului vor fi introduse n aplicaia informatic numit Registrul Romn de Boli
Reumatice (RRBR).
Criterii de includere a pacienilor cu poliartrit reumatoid n tratamentul cu ageni biologici

Infliximabum**** (original i biosimilar), Etanerceptum****, Adalimumabum****, Golimumabum****,
Certolizumabum****, Rituximabum****, Tocilizumabum****, Abataceptum****.
Pentru includerea unui pacient cu PR n terapia biologic este necesar ndeplinirea cumulativ a urmtoarelor 4
criterii:
1. Diagnostic cert de PR conform criteriilor ACR/EULAR (2010);
2.a) Pacieni cu poliartrit reumatoid sever, cu activitate ridicat a bolii (DAS > 5,1), n pofida tratamentului
administrat;
2.b) Pacieni cu poliartrit reumatoid precoce (< 2 ani de la debut), cu activitate medie a bolii (DAS > 3,2) n
pofida tratamentului administrat, dar cu prezena a cel puin 5 factori de prognostic nefavorabil (conform criteriilor
prezentate la pct. I). Dintre factorii de prognostic nefavorabil este obligatorie prezena urmtorilor: vrsta, titru
crescut Ac anti CCP, valori mari PCR, prezena eroziunilor evideniabile pe radiografia de mini.
Pentru oricare categorie [(2.a) i 2.b)], pacienii trebuie s prezinte cel puin:
- 5 sau mai multe articulaii cu sinovit activ (articulaii dureroase i tumefiate);
- i 2 din urmtoarele 3 criterii:
- redoare matinal peste 60 de minute;
- VSH > 28 mm la o or (respectiv peste 50 mm/h pentru pct. 2b);
- proteina C reactiv > de 3 ori (respectiv de 5 ori pentru pct. 2b) limita superioar a valorilor normale.
Indicele DAS 28 se calculeaz conform practicii uzuale (automat n cazul utilizrii aplicaiei on-line Registrul
Romn de Boli Reumatice) n varianta cu 4 variabile (NAD, NAT, VAS i nivel VSH sau CRP). Medicul curant
poate alege s calculeze DAS 28 cu oricare dintre cei 2 reactani de faz acut, va ine ns cont c pentru toate
evalurile ulterioare va trebui s utilizeze acelai parametru care a fost folosit la prima evaluare.
3. Cazuri de PR care nu au rspuns la terapia remisiv sintetic convenional, corect administrat (att ca doze,
ct i ca durat a terapiei), respectiv dup utilizarea a cel puin 2 terapii remisive sintetice, cu durata de minimum
12 sptmni fiecare, dintre care una este de obicei reprezentat de Methotrexat (cu excepia cazurilor cu
contraindicaie major la acest preparat sau a cazurilor care nu tolereaz acest tratament). Pentru categoria de
pacieni cu poliartrit reumatoid precoce (< 2 ani de la debut), cu activitate medie a bolii (DAS > 3,2) n pofida
tratamentului administrat, dar cu prezena a cel puin 5 factori de prognostic nefavorabil, este necesar utilizarea
unei singure terapii remisive sintetice, cu durata de minimum 12 sptmni, de obicei reprezentat de Methotrexat
(cu excepia cazurilor cu contraindicaie major la acest preparat sau a cazurilor care nu tolereaz acest tratament).
4. Absena contraindicaiilor recunoscute pentru terapiile biologice
n cazul n care medicul curant decide s nu indice unui pacient cu PR MTX, motivul acestei decizii va fi explicit
menionat, iar prezena unor eventuale contraindicaii sau reacii adverse va fi adecvat documentat.
Definirea unui caz ca fiind nonresponder la terapia remisiv sintetic convenional se face prin persistena
criteriilor de activitate, dup 12 sptmni de tratament continuu, cu doza maxim uzual recomandat i tolerat din
preparatul remisiv respectiv. La momentul evalurii activitii bolii n vederea indicaiei de tratament biologic este
necesar ca pacientul s primeasc terapie remisiv sintetic, iar aceasta s fi fost administrat continuu, n doze
maximale, n ultimele 24 de sptmni dinaintea evalurii.
Pentru a fi relevante, toate evalurile (clinice i de laborator) privind activitatea bolii, precum i cele pentru
excluderea contraindicaiilor de terapie biologic vor fi efectuate ntr-o perioad relativ scurt (ce nu va depi 2
sptmni).
1. Tuberculoza
naintea iniierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu PR de a dezvolta o reactivare a unei tuberculoze
latente, n condiiile riscului epidemiologic mare al acestei populaii. Evaluarea riscului de tuberculoz va cuprinde:
anamnez, examen clinic, radiografie pulmonar i teste de tip IGRA (interferon-gamma release assays):
QuantiFERON TB Gold sau testul cutanat la tuberculina (TCT). Pentru pacienii testai pozitiv la QuantiFERON
sau la TCT (TCT) >/= 5 mm se indic consult pneumologic n vederea chimioprofilaxiei (efectuat sub
supravegherea medicului pneumolog; terapia biologic se poate iniia dup minimum o lun de tratament
profilactic, numai cu avizul expres al medicului pneumolog). Se recomand repetarea periodic a screening-ului
pentru reactivarea tuberculozei (inclusiv testul QuantiFERON sau testul cutanat la tuberculin), de obicei la 6 - 12
luni (la reevaluare se va folosi acelai test care a fost folosit iniial).
Pentru detalii legate de definirea pacienilor cu risc crescut i a conduitei de urmat, precum i a situaiilor
particulare ntlnite n practic, medicul curant va utiliza recomandrile in extenso din Ghidul de tratament al
poliartritei reumatoide elaborat de Societatea Romn de Reumatologie.
innd cont de riscul crescut al reactivrii infeciilor cu virusuri hepatitice B i C, care pot mbrca forme
fulminante, deseori letale, este imperios necesar ca naintea iniierii terapiei cu un agent biologic s se efectueze
screeningul infeciilor cronice cu virusurile hepatitice B, C i D. Markerii serologici virali care trebuie obligatoriu
solicitai alturi de transaminaze nainte de iniierea unei terapii biologice sunt: pentru virusul hepatitic B (VHB):
AgHBs, anticorpi anti-HBs, anticorpi anti-HBc totali; pentru virusul hepatitic C (VHC): anticorpi anti-VHC.
Decizia de iniiere a terapiei biologice la cei cu markeri virali pozitivi impune avizul explicit al medicului
specialist n boli infecioase sau gastroenterologie, care va efectua o evaluare complet (hepatic i virusologic)
a pacientului i va recomanda msurile profilactice care se impun, stabilind momentul cnd terapia biologic a
poliartritei reumatoide poate fi iniiat, precum i schema de monitorizare a siguranei hepatice.
Pentru detalii legate de managementul infeciei cu VHB, VHD i VHC la pacienii cu terapii biologice medicul
curant va utiliza recomandrile in extenso din Ghidul de tratament al poliartritei reumatoide elaborat de Societatea
Romn de Reumatologie.
Scheme terapeutice n tratamentul cu ageni biologici

Conform recomandrilor EULAR, medicul curant poate alege ca prim soluie terapeutic biologic oricare
dintre urmtoarele (fr a se acorda preferin sau prioritate unei clase):
- inhibitori TNF (listai n ordine alfabetic: adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliximab
original sau biosimilar);
- abatacept;
- tocilizumab;
- n anumite circumstane (detaliate ulterior), Rituximab.
Tratamentul biologic iniiat este continuat atta vreme ct pacientul rspunde la terapie (ndeplinind criteriile de
ameliorare de mai jos) i nu dezvolt reacii adverse care s impun oprirea terapiei. Evaluarea rspunsului la
tratament se face la fiecare 24 sptmni de tratament efectiv.
Orice terapie biologic (inclusiv Tocilizumabum) se administreaz asociat cu un remisiv sintetic convenional
(de regul unul singur, cel mai frecvent utilizat fiind MTX, pentru care se recomand o doz minim de 10
mg/spt.), care este meninut i dup iniierea biologicului. n cazul n care din motive obiective, documentate
corespunztor, nu este posibil utilizarea concomitent a niciunui remisiv sintetic convenional, se recomand
utilizarea preferenial de Tocilizumab. De menionat c n conformitate cu RCP aprobat, urmtoarele terapii
biologice pot fi utilizate, n situaii excepionale, n monoterapie: Etanerceptum, Adalimumabum, Certolizumabum.
Evaluarea rspunsului la tratament este apreciat prin urmrirea urmtorilor parametri clinici i de laborator:
- numrul de articulaii dureroase (NAD);
- numrul de articulaii tumefiate (NAT);
- scala analog vizual (VAS n milimetri) pentru evaluarea global a activitii bolii de ctre pacient;
- VSH (la 1 or);
- PCR (cantitativ), a crui determinare este obligatorie, chiar dac nu este folosit la calculul DAS 28;
- indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile (NAD, NAT, VAS i nivel VSH sau CRP).
Pentru a fi relevante, toate evalurile (clinice i de laborator) privind activitatea bolii, precum i cele pentru
identificarea unor poteniale reacii adverse vor fi efectuate ntr-o perioad relativ scurt (ce nu va depi 2
sptmni). n conformitate cu recomandrile EULAR i principiile strategiei terapeutice "Treat to target (T2T)"
obiectivul terapeutic este reprezentat de obinerea remisiunii, iar n cazurile n care aceasta nu este posibil, de
obinerea unei activiti joase a bolii.
Continuarea tratamentului: pacientul este considerat ameliorat i poate continua tratamentul cu condiia atingerii
obiectivului terapeutic, respectiv atingerea remisiunii sau cel puin activitatea joas a bolii (definite ca o valoare
DAS 28 mai mic de 2,6 i respectiv 3,2). Pn la atingerea intei terapeutice se va evalua folosind criteriul de
rspuns bun EULAR, respectiv o scdere a DAS 28 de minimum 1,2 fa de evaluarea precedent.
Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de rspuns la terapie i poate recomanda continuarea
sau schimbarea tratamentului administrat. Se definesc ca nonresponderi la tratamentul administrat acei pacieni care
NU nregistreaz NICIO ameliorare dup iniierea terapiei, iar ca parial responderi, cei care nregistreaz un
rspuns, care ns NU ndeplinete criteriile de obiectiv terapeutiv (respectiv, dup caz, remisiunea bolii sau
activitatea ei joas) i criteriul de rspuns bun EULAR.
Schimbarea terapiei biologice: la pacienii nonresponderi sau parial responderi la primul tratament biologic
administrat sau care au dezvoltat o reacie advers care s impun oprirea respectivului tratament, n baza unui
referat medical justificativ, motivat cu documente medicale, medicul curant va recomanda utilizarea altei terapii
biologice, putnd alege, conform recomandrilor EULAR, ntre oricare dintre urmtoarele opiuni:
- un alt inhibitor TNF (pe care pacientul nu l-a mai ncercat) (listai n ordine alfabetic: adalimumab,
certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliximab original sau biosimilar), cu meniunea c nu este permis
folosirea unui biosimilar dup un produs original care nu a fost eficient sau a produs o reacie advers (inversul
afirmaiei fiind i el corect);
- rituximab;
- abatacept;
- tocilizumab.
n cazul n care medicul curant constat lipsa de rspuns la tratamentul administrat sau apariia unei reacii
adverse care s impun oprirea tratamentului, acesta poate recomanda modificarea schemei terapeutice nainte de
mplinirea celor 24 de sptmni prevzute pentru evaluarea uzual de eficacitate.
Acelai protocol de modificare a schemei de tratament se repet ori de cte ori este nevoie, respectiv pacientul nu
mai rspunde la terapie sau dezvolt o reacie advers care s impun oprirea terapiei. n cazul pacienilor care au
rspuns la tratament, dar la care se nregistreaz o pierdere a rspunsului, exprimat ntr-o cretere a DAS28 mai
mare de 1,2 ntre 2 evaluri succesive, cu condiia trecerii ntr-un grad mai mare de activitate (de exemplu de la
remisie la LDA) sau de la LDA la MDA, se impune schimbarea terapiei administrate.
A. Clasa blocanilor de TNF alpha: Infliximabum**** (original i biosimilar), Etanerceptum****,

Adalimumabum****, Golimumabum****, Certolizumabum****
1. Infliximabum (original i biosimilar): se utilizeaz asociat cu MTX, n doz maxim tolerat (atunci cnd
acesta nu este contraindicat), n doze de 3 mg/kgc, n PEV, administrat n ziua 0 i apoi la 2 i 6 sptmni, ulterior
la fiecare 8 sptmni. n cazul n care nu se folosete asociat cu MTX, medicul curant poate indica, n funcie de
particularitile cazului, asocierea cu un alt preparat remisiv sintetic convenional. n caz de rspuns insuficient se
poate crete treptat doza de infliximabum pn la 7,5 mg/kgc sau se poate reduce intervalul dintre administrri pn
la 6 sptmni.
2. Etanerceptum: se utilizeaz n doze de 25 mg de 2 ori pe sptmn sau 50 mg o dat pe sptmn,
subcutanat; pentru a asigura eficacitatea maxim se utilizeaz asociat cu MTX, n doza maxim tolerat (atunci cnd
acesta nu este contraindicat). n cazul n care nu se folosete asociat cu MTX, medicul curant poate indica, n
funcie de particularitile cazului, asocierea cu un alt preparat remisiv sintetic convenional.
3. Adalimumabum: se utilizeaz n doze de 40 mg o dat la 2 sptmni, subcutanat. Pentru a asigura
eficacitatea maxim se utilizeaz asociat cu MTX, n doz maxim tolerat (atunci cnd acesta nu este
contraindicat). n cazul n care nu se folosete asociat cu MTX, medicul curant poate indica, n funcie de
particularitile cazului, asocierea cu un alt preparat remisiv sintetic convenional.
4. Golimumabum: se utilizeaz asociat cu MTX n doze de 50 mg o dat pe lun, injectabil subcutanat n
aceeai dat a lunii. La pacienii cu greutate peste 100 kg care nu ating rspunsul clinic dup 3 sau 4 doze
golimumab 50 mg, se poate folosi doza de 100 mg injectabil subcutan lunar n aceeai dat a lunii. n cazul n care
nu se folosete asociat cu MTX, medicul curant poate indica, n funcie de particularitile cazului, asocierea cu un
alt preparat remisiv sintetic convenional.
5. Certolizumabum: se utilizeaz asociat cu MTX n doze de 200 mg x 2, injectabil subcutan la 0, 2, 4
sptmni, apoi 200 mg subcutanat la 2 sptmni. Atunci cnd este obinut rspunsul clinic, poate fi luat n
considerare o doz de meninere alternativ de 400 mg o dat la 4 sptmni. n cazul n care nu se folosete asociat
cu MTX, medicul curant poate indica, n funcie de particularitile cazului, asocierea cu un alt preparat remisiv
sintetic convenional.
B. Clasa blocanilor costimulrii limfocitelor T-Abataceptum:

Se utilizeaz asociat cu Methotrexatum; n cazul n care nu se folosete asociat cu MTX, medicul curant poate
indica, n funcie de particularitile cazului, asocierea cu un alt preparat remisiv sintetic convenional.
Abatacept s.c. trebuie administrat sptmnal n doz de 125 mg sub form de injecie subcutanat indiferent de
greutatea corporal.
C. Blocani ai receptorului pentru IL-6 - Tocilizumabum: se administreaz asociat cu MTX, n perfuzie

intravenoas (timp de o or), la interval de 4 sptmni n doz de 8 mg/kg (fr a se depi doza total de 800
mg/PEV). Pentru situaiile de reacii adverse care nu impun ntreruperea tratamentului, doza se scade la 4 mg/kg.
Pentru administrarea dozei adecvate se vor folosi att flacoanele concentrat pentru soluie perfuzabil de 200 sau
400 mg/flacon, ct i cele de 80 mg/flacon.
n funcie de greutatea pacientului, reconstituirea dozei standard se realizeaz n felul urmtor:
- 50 kg - 1 flacon de 400 mg
- 51 - 61 kg - 1 flacon de 400 mg + 1 flacon de 80 mg
- 62 - 65 kg - 1 flacon de 200 mg + 4 flacoane de 80 mg
- 71 - 74 kg - 1 flacon de 400 mg + 1 flacon de 200 mg
- 81 - 84 kg - 1 flacon de 400 mg + 1 flacon de 200 mg + 1 flacon de 80 mg
- 91 - 94 kg - 1 flacon de 400 mg + 1 flacon de 200 mg + 2 flacoane de 80 mg
- > 95 kg - 2 flacoane de 400 mg
Tocilizumab poate fi administrat ca monoterapie n cazul intoleranei la remisivele sintetice convenionale sau
unde continuarea tratamentului cu acestea nu este adecvat.
D. Terapia cu anticorpi anti CD-20: Rituximabum

Tratamentul cu Rituximab (RTX) este de regul o terapie biologic de linia a doua, fiind indicat n prezena
cumulativ a dou criterii:
- pacieni cu PR activ, i
- care prezint un rspuns inadecvat (nonresponderi) sau intoleran la unul sau mai muli ageni biologici,
apreciat dup criteriile de evaluare la tratament mai sus-descrise (DAS 28 > 3,2).
n situaii particulare menionate mai jos, Rituximab poate fi folosit ca terapie biologic de linia I dup eecul
terapiilor remisive sintetice convenionale (situaie n care se aplic criteriile de activitate a bolii de la prima soluie
terapeutic biologic):
- istoric de limfom;
- TBC latent, cu contraindicaie specific pentru chimioprofilaxie;
- antecedente recente de neoplazie;
- istoric de afeciuni demielinizante.
Rituximab se administreaz asociat cu MTX, n doz maxim tolerat (atunci cnd acesta nu este contraindicat).
n cazul n care RTX nu poate fi asociat cu MTX, medicul curant va indica, n funcie de particularitile cazului,
asocierea cu un alt preparat remisiv sintetic.
O serie de tratament cu RTX const n dou perfuzii intravenoase de 1.000 mg fiecare, administrate la dou
sptmni interval. Premedicaia cu antipiretice (exemplu: paracetamol), antihistaminice (exemplu: difenhidramin)
i 100 mg metilprednisolon (cu 30 minute naintea administrrii de RTX) este obligatorie.
Evaluarea rspunsului la tratamentul cu RTX se face la 24 de sptmni de la seria precedent de tratament
cu RTX. Astfel, la 24 de sptmni de la primul ciclu de tratament pacientul este considerat responder i continu
tratamentul pn atinge obiectivul terapeutic, respectiv obinerea remisiunii sau cel puin activitatea joas a bolii
(definite ca o valoare DAS 28 mai mic de 2,6 i, respectiv, 3,2). Pn la atingerea intei terapeutice se va evalua
folosind criteriul de rspuns bun EULAR, respectiv o scdere a DAS 28 de minimum 1,2 fa de evaluarea
precedent.
Repetarea tratamentului se va face dup cel puin 24 sptmni de la ciclul de tratament precedent, doar la
responderi, i numai la momentul n care sunt ndeplinite una din urmtoarele condiii de activitate a bolii:
- exist o boal activ rezidual (DAS 28 >/= 3,2); sau
- se produce o reactivare a bolii cu creterea DAS 28 cu >/= 1,2, cu condiia trecerii bolii la nivelul superior de
activitate (din remisiune n LDA sau din LDA n MDA).
Atitudinea la pacienii cu PR aflai n remisiune persistent

inta terapeutic final este reprezentat de remisiunea bolii, pentru evaluarea posibilitii de reducere treptat a
terapiei administrate se utilizeaz o definiie a remisiunii care a fost validat de ACR i EULAR, care poate fi
aplicat n dou variante:
A. Definiia bazat pe analiza Boolean: n orice moment, pacientul trebuie s satisfac toate condiiile de
mai jos:
* numrul articulaiilor dureroase </= 1
* numrul articulaiilor tumefiate </= 1
* proteina C reactiv </= 1 mg/dl
* aprecierea global de ctre pacient </= 1 (pe o scal de la 0 la 10)
B. Definiia bazat pe indicele compozit: n orice moment, pacientul trebuie s aib un scor al indicelui
simplificat de activitate a bolii (SDAI) </= 3,3.
n conformitate cu recomandrile EULAR i innd cont de preocuparea pentru minimalizarea expunerii la
riscurile implicite ale tratamentului biologic, se recomand ca la pacienii aflai n remisiune persistent, definit
conform criteriilor ACR/EULAR 2011 (vezi mai sus), la dou evaluri succesive (la minimum 6 luni interval ntre
evaluri), tratamentul biologic administrat s fie redus treptat. Aceast reducere a expunerii la terapie biologic se
face treptat, monitoriznd evoluia pacientului, cu posibilitatea revenirii n orice moment la schema iniial n cazul
unui puseu evolutiv de boal.
Reducerea expunerii la terapia biologic se face dup cum urmeaz:
- Infliximabum (original sau biosimilar): utilizat n doza care a indus remisiunea, se crete intervalul ntre
perfuzii la 10 sptmni timp de 6 luni, apoi la 12 sptmni, cu condiia pstrrii rspunsului terapeutic, cu grija de
a nu depi 16 sptmni ntre administrri.
- Etanerceptum: pentru doza de 50 mg/spt. se crete intervalul ntre administrri la 10 zile timp de 6 luni, apoi
la 2 sptmni, cu condiia pstrrii rspunsului terapeutic. Alternativ se poate folosi doza de 25 mg la 5 zile pentru
6 luni, apoi 25 mg/spt., cu condiia pstrrii rspunsului terapeutic.
- Adalimumabum: 40 mg - se crete intervalul ntre administrri la 3 sptmni timp de 6 luni, apoi la o lun, cu
- Golimumabum: 50 mg - se crete intervalul ntre administrri la 6 sptmni timp de 6 luni, apoi la 2 luni, cu
- Certolizumabum: se crete intervalul ntre administrri la 6 sptmni timp de 6 luni, apoi la 2 luni, cu
condiia pstrrii rspunsului terapeutic (schema aplicabil n cazul n care remisiunea este obinut cu 400 mg o
dat la 4 sptmni). Dac se utilizeaz 200 mg la 2 sptmni, se crete intervalul la 3 sptmni timp de 6 luni,
apoi la 4 sptmni.
- Abataceptum: 125 mg - se crete intervalul ntre administrri la 10 zile timp de 6 luni, apoi la dou sptmni,
cu condiia pstrrii rspunsului terapeutic.
- Tocilizumabum: 8 mg/kg - se crete intervalul ntre administrri la 6 sptmni timp de 6 luni, apoi la dou
luni, cu condiia pstrrii rspunsului terapeutic.
- Rituximabum: 1.000 mg x 2, readministrare doar n cazul relurii activitii bolii (creterea DAS 28 cu peste
1.2, cu trecerea ntr-o categorie superioar de activitate a bolii (din remisiune n LDA sau din LDA n MDA) sau
existena unei boli cu activitate rezidual (DAS 28 peste 3,2).
Criterii de excludere a pacienilor din tratamentul cu terapii biologice sau contraindicaii pentru acestea
1. pacieni cu infecii severe precum (dar nu limitativ): stri septice, abcese, tuberculoz activ, infecii
oportuniste sau orice alte infecii considerate semnificative n opinia medicului curant;
2. tratamentul biologic este contraindicat la pacienii cu infecii active cu VHB i utilizat cu pruden la cei cu
infecie cronic VHC, cu monitorizare atent. n ambele situaii de infecie viral B sau C decizia de iniiere impune
avizul medicului infecionist/gastroenterolog;
4. antecedente de hipersensibilitate la infliximab (original sau biosimilar), etanercept, adalimumab, certolizumab,
golimumab, abatacept, tocilizumab, rituximab, la proteine murine sau la oricare dintre excipienii produsului
folosit;
5. readministrarea dup un interval liber de peste 16 sptmni (n cazul DCI infliximabum original sau
biosimilar);
7. sarcina/alptarea; pentru toate preparatele biologice se va utiliza contracepie adecvat, lipsa acesteia
constituind o contraindicaie a aplicrii tratamentului;
8. afeciuni maligne, exceptnd carcinomul bazocelular sau neoplazii diagnosticate i tratate cu peste 5 ani n
urm; avizul oncologului este obligatoriu;
10. orice contraindicaii recunoscute ale terapiilor biologice, conform RCP fiecrui produs;
13. n cazul nonaderenei la tratament medicul curant va evalua oportunitatea continurii terapiei biologice,
avnd n vedere ndeplinirea tuturor criteriilor de continuare/modificare a terapiei.
III. Prescriptori
Medicul de specialitate care are dreptul de a prescrie tratament specific n conformitate cu Hotrrea
Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinznd denumirile comune internaionale corespunztoare
medicamentelor de care beneficiaz asiguraii, cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie medical, n
sistemul de asigurri sociale de sntate, precum i denumirile comune internaionale corespunztoare
medicamentelor care se acord n cadrul programelor naionale de sntate, cu modificrile i completrile
ulterioare, completeaz personal dosarul pacientului, care conine date despre:
- diagnosticul cert de PR, confirmat conform criteriilor ACR/EULAR (2010);
- istoricul bolii (debut, evoluie, scheme terapeutice anterioare - preparate, doze, data iniierii i data opririi
tratamentului, evoluie sub tratament), prezena manifestrilor sistemice sau nonarticulare;
- starea clinic actual (NAD, NAT, redoare matinal, VAS, deficite funcionale)
- nivelul reactanilor de faz acut (VSH, CRP cantitativ),
- rezultatele screeningului pentru TBC (inclusiv rezultat test Quantiferon), avizul medicului pneumolog n cazul
unui rezultat pozitiv;
- rezultatele testelor pentru VHB i VHC, VHD, avizul medicului gastroenterolog/infecionist n cazul unui
rezultat pozitiv;
- evaluarea gradului de leziuni osteo-articulare (imagistic: radiologic/echografic), opional, acolo unde a fost
realizat;
- justificarea recomandrii tratamentului cu ageni biologici (verificarea ndeplinirii criteriilor de protocol)
- preparatul biologic recomandat: DCI i denumirea comercial, preciznd doza i schema terapeutic.
Scala analog vizual (VAS) pentru evaluarea global a activitii bolii de ctre pacient este completat direct de
pacient pe fi, acesta semnnd i datnd personal.
Pentru iniierea terapiei biologice se impune certificarea de ctre un medic n specialitatea reumatologie dintr-un
centru universitar (Bucureti, Iai, Cluj, Trgu Mure, Constana, Craiova, Timioara) a diagnosticului, a gradului
de activitate al bolii i a necesitii instituirii tratamentului biologic. n acest sens, la dosarul de iniiere a terapiei
biologice se va anexa copia biletului de externare semnat i parafat de un medic n specialitatea reumatologie.
Indicaia tratamentului biologic va fi n mod explicit AVIZAT (cu semntur, paraf) de eful de secie sau
compartiment cu specialitate reumatologie al clinicii universitare, sau dup caz, al seciei de
reumatologie/compartiment dintr-un spital clinic din centrul universitar respectiv.
Medicul curant care ntocmete dosarul poart ntreaga rspundere pentru corectitudinea informaiilor medicale
incluse, avnd obligaia de a pstra copii dup documentele surs ale pacientului i a le pune la dispoziia Comisiei
de experi de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate sau a organelor de audit competente, la solicitarea
acestora. Va fi asigurat permanent caracterul confidenial al informaiei despre pacient.
Medicul curant are obligaia s discute cu pacientul starea evolutiv a bolii, prognosticul i riscurile de
complicaii, justificnd indicaia de tratament biologic. Vor fi detaliate att beneficiile previzibile, ct i limitele i
riscurile poteniale ale acestor terapii, vor fi discutate diversele variante de tratament disponibil (preparate i
scheme terapeutice), precum i monitorizarea necesar, astfel nct pacientul s fie complet informat asupra tuturor
aspectelor legate de tratamentul biologic recomandat. Medicul curant va solicita pacientului s semneze o declaraie
de consimmnt informat privind tratamentul recomandat, care va include n clar DCI i numele comercial al
preparatului recomandat i va fi semnat i datat personal de ctre pacient. Consimmntul este obligatoriu la
iniierea tratamentului biologic, precum i pe parcursul acestuia, dac: se schimb schema terapeutic (DCI sau
preparat comercial, doza sau frecvena de administrare) sau pacientul trece n grija altui medic curant. Medicul
curant are obligaia de a pstra originalul consimmntului informat, care face parte integrant din dosarul
pacientului.
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i de laborator,
imagistice etc.), constituie documentul-surs fa de care, la nevoie, se poate face auditarea datelor furnizate,
inclusiv n format electronic (introduse n aplicaia informatic Registrul romn de boli reumatice).
PROTOCOL TERAPEUTIC N PSORIAZIS - AGENI (L044L)
PSORIAZIS CRONIC N PLCI I PLACARDE
(form medie sau sever)
Tratamentul cu medicamente biologice
Psoriazis. Generaliti
Psoriazisul (PSO) este o afeciune cutanat cronic, determinat genetic, a crei frecven n populaia general este de 1
- 2%.
Psoriazis - clasificare
Clasificarea severitii psoriazisului are n vedere indicatori clinici (suprafaa tegumentului afectat de psoriazis) dar i
elemente referitoare la calitatea vieii pacientului (scorul DLQI - vezi anexa 1). Pentru calculul suprafeei tegumentare afectate
se consider c suprafaa unei palme a pacientului reprezint 1% din suprafaa sa corporal (S corp).
PSO cu afectare uoar - afectare sub 2% din S corp
PSO cu afectare medie
- afectare 2 - 10% din S corp
sau
- DLQI > 10
sau
- rezisten terapeutic
PSO cu afectare sever - afectare peste 10% din S corp
Psoriazis - cuantificare rezultate terapeutice obinute

Aprecierea evoluiei psoriazisului vulgar este realizat prin calcularea scorului PASI.
______________________________________________________________________________
| | cap | trunchi | m. superioare | m. inferioare |
|__________________|_____________|_____________|_______________|_______________|
| Eritem | | | | |
|__________________|_____________|_____________|_______________|_______________|
| Induraie | | | | |
|__________________|_____________|_____________|_______________|_______________|
| Descuamare | | | | |
|__________________|_____________|_____________|_______________|_______________|
| subtotal parial | | | | |
|__________________|_____________|_____________|_______________|_______________|
| factorul A | | | | |
|__________________|_____________|_____________|_______________|_______________|
| factor corecie | 0,1 x | 0,3 x | 0,2 x | 0,4 x |
|__________________|_____________|_____________|_______________|_______________|
| subtotal | | | | |
|__________________|_____________|_____________|_______________|_______________|
| PASI | | | | |
|__________________|_____________|_____________|_______________|_______________|
leziuni fr marcate
E eritem 0 1 2 3 4
I induraie 0 1 2 3 4
D descuamare 0 1 2 3 4
factorul A corespunztor ariei afectate

1 pentru 10%
2 pentru 10 - 30%
3 pentru 30 - 50%
4 pentru 50 - 70%
5 pentru 70 - 90%
6 pentru 90 - 100%
Tratamentul pacienilor cu psoriazis

Nu exist tratament curativ pentru psoriazis. Toate medicamentele folosite n prezent realizeaz tratament supresiv,
inducnd remisiunea leziunilor sau reducndu-le manifestrile clinice pn la pragul de torelabilitate al pacientului.
Psoriazisul este o afeciune cu evoluie cronic, odat declanat afeciunea bolnavul se va confrunta cu ea toat viaa.
Tratamentul pacientului este realizat pe o perioad lung de timp. Apariia puseelor evolutive nu este previzibil i nu poate fi
prevenit prin administrarea unei terapii topice.
Medicaia utilizat n psoriazis trebuie s fie eficient i sigur n administrarea pe termen lung. Terapia topic cu preparate
combinate constituie o modalitate modern de tratament a psoriazisului vulgar. Eficiena acestor medicamente a fost dovedit
de numeroase studii internaionale (de exemplu terapia cu calcipotriol/betametazon, acid salicilic/mometazon, acid
salicilic/betametazon) iar continuarea terapiei n ambulator cu medicamente similare asigur succesul terapeutic (de exemplu
terapia cu calcipotriol, mometazon, metilprednisolon, fluticazon, hidrocortizon butirat). Acest tip de tratament este disponibil
asigurailor potrivit legislaiei n vigoare. Tratamentul psoriazisului cu raze ultraviolete i-a dovedit pe deplin eficacitatea.
Numeroase secii de dermatologie din ar avnd n dotare astfel de dispozitive. Accesul pacienilor la o cur complet de
PUVA-terapie necesit pe de o parte disponibilitatea medicaiei (8-metoxi psoralen) iar pe de alt parte posibilitatea
continurii din ambulator a terapiei iniiate pe durata spitalizrii. Terapia sistemic cu retinoizi (acitretin) induce rapid
remisiunea leziunilor de psoriazis exudativ iar administrarea de etanercept, infliximab sau adalimumab induce remisiuni de
lung durat pacienilor cu forme moderate sau severe de psoriazis (vezi anexa 2).
Terapiile biologice disponibile n Romnia

Adalimumab - este un anticorp monoclonal uman recombinant exprimat pe celulele ovariene de hamster chinezesc. Doza
recomandat de Adalimumab pentru pacienii aduli este o doz iniial de 80 mg administrat subcutanat, urmat dup o
sptmn de la doza iniial, de o doz de 40 mg administrat subcutanat la dou sptmni.
Etanercept - este o protein de fuziune format prin cuplarea receptorului uman p75 al factorului de necroz tumoral cu un
fragment Fc, obinut prin tehnologie de recombinare ADN.
Doza recomandat la adulii cu psoriazis n plci, cronic, moderat sau sever, este de 25 mg Enbrel administrat de 2 ori pe
sptmn sau de 50 mg, administrat o dat pe sptmn. n mod alternativ, poate fi utilizat o doz de 50 mg, administrat
de 2 ori pe sptmn, timp de maximum 12 sptmni, urmat, dac este necesar, de o doz de 25 mg administrat de 2 ori pe
sptmn sau de 50 mg administrat o dat pe sptmn. Tratamentul cu Enbrel trebuie continuat pn la remisia bolii,
timp de maximum 24 sptmni. Tratamentul continuu, timp de peste 24 sptmni, poate fi adecvat pentru unii pacieni aduli.
Tratamentul va fi ntrerupt la pacienii care nu prezint nici un rspuns dup 12 sptmni de tratament. n cazul n care se
indic reluarea tratamentului cu Enbrel, trebuie s fie respectate ndrumrile de mai sus privind durata tratamentului. Se va
administra o doz de 25 mg de 2 ori pe sptmn sau de 50 mg o dat pe sptmn.
n studiile deschise pe termen lung (pn la 34 luni) n care Enbrel a fost administrat fr ntrerupere, rspunsurile clinice
au fost constante i sigurana a fost comparabil cu studiile pe termen scurt.
O analiz a datelor studiilor clinice nu a evideniat caracteristici ale bolii subiacente care ar putea permite medicilor
clinicieni s selecteze cea mai adecvat opiune de dozaj (intermitent sau continuu). Prin urmare, alegerea tratamentului
intermitent sau continuu trebuie s aib la baz decizia medicului i necesitile individuale ale pacientului.
Doza recomandat la copii i adolescenii (vrsta peste 8 ani), cu psoriazis n plci, cronic sever, este de 0,8 mg/kg (pn la
doza maxim de 50 mg), o dat pe sptmn timp de cel mult 24 de sptmni. Tratamentul trebuie ntrerupt n cazul
pacienilor care nu prezint nici un rspuns dup 12 sptmni. n cazul n care se indic reluarea tratamentului cu Enbrel,
trebuie s fie respectate ndrumrile de mai sus privind durata tratamentului. Doza trebuie s fie de 0,8 mg/kg (pn la doza
maxim de 50 mg), o dat pe sptmn (vezi anexa 4 i 5).
Infliximab - este un anticorp monoclonal chimeric uman-murin.

Doza recomandat este de 5 mg/kg administrat sub form de perfuzie intravenoas, timp de 2 ore, urmat de perfuzii
suplimentare a cte 5 mg/kg la intervale de 2 i 6 sptmni dup prima perfuzie i apoi la fiecare 8 sptmni. Dac pacientul
nu prezint rspuns terapeutic dup 14 sptmni (adic dup administrarea a 4 doze), nu trebuie continuat tratamentul cu
infliximab.
Criterii de includere n tratament pentru pacienii aduli (peste 18 ani):

Criterii de eligibilitate ale pacienilor pentru tratamentul cu ageni biologici:
- pacientul sufer de psoriazis n plci moderat sau sever
i
- pacientul ndeplinete criteriile clinice
- psoriazis n plci moderat sau sever de peste 6 luni
- eec la tratamentul sistemic standard administrat anterior timp de minim 6 luni (methrotexat i/sau retinoizi i/sau
ciclosporina i/sau PUVA) sau intoleran, respectiv contraindicaie pentru astfel de terapii
i
- pacientul s fie un candidat eligibil pentru terapie biologic
i
- ndeplinirea a cel puin unul din urmtoarele criterii:
- s dezvolte sau s fie la un risc foarte nalt s dezvolte toxicitate la terapiile folosite i terapiile standard alternative nu
pot fi folosite,
sau
- a devenit intolerant sau nu poate primi terapii standard sistemice (acitretin, methrotexat, ciclosporina, UVB, UVA,
PUVA)
sau
- a devenit ne-responsiv la terapiile standard (rspuns clinic nesatisfctor reprezentat de sub 50% mbuntire a
scorului PASI i sub 5 puncte mbuntire a scorului DLQI, dup cel puin 6 luni de tratament la doze terapeutice:
- methrotexat 15 mg, max 25 - 30 mg, o singur doz sptmnal (oral, subcutan sau intramuscular),
- acitretin 25 - 50 mg zilnic
- ciclosporina 2 - 5 mg/kg zilnic
- UVB cu band ngust sau psoralen fototerapie (pacient ne-responsiv, recdere rapid, sau depirea dozei maxime
recomandate); 150 - 200 cure pentru PUVA, 350 pentru UVB cu banda ngust
sau
- are o boal ce nu poate fi controlat dect prin spitalizri repetate (minim 3 spitalizri/an)
sau
- are comorbiditi care exclud folosirea terapiei sistemice (ca de exemplu methotrexatul)
sau
- pacientul sufer de o boal sever, instabil, critic (cu excepia psoriazisului eritrodermic sau pustulos).
Criterii de includere n tratament pentru copii i adolesceni (cu vrst cuprins ntre 8 - 17 ani) - vezi anexa 4 i 5
- diagnostic de psoriazis n plci, cronic sever, de minim 6 luni
i
- vrst cuprins ntre 8 i 17 ani
i
- boala este controlat inadecvat prin alte tratamente sistemice sau fototerapie, sau pacienii sunt intolerani la aceste
tratamente administrate minim 6 luni:
a. retinoizi 0,5 - 1 mg/kg/zi
sau
b. methotrexat 0,2 - 0,7 mg/kg/sptmn
sau
c. ciclosporina 0,4 mg/kg/zi
sau
d. fototerapie UVB cu band ngust sau PUVA (copii i adolesceni peste 12 ani)
Criterii de alegere a terapiei biologice

Nu exist studii comparative privind eficacitatea terapiei cu adalimumab, etanercept sau infliximab. Alegerea agentului
biologic se va face n funcie de caracteristicile clinice ale bolii, de comorbiditile pre-existente, de preferina pacientului, de
preferina prescriptorului i de facilitile locale.
Consimmntul pacientului
Pacientul trebuie s fie informat n detaliu despre riscurile i beneficiile terapiei biologice. Informaii scrise vor fi furnizate
iar pacientul trebuie s aib la dispoziie timpul necesar pentru a lua o decizie. Pacientul va semna declaraia de consimmnt
la iniierea terapiei biologice sau la schimbarea unui biologic cu altul. n cazul unui pacient cu vrsta ntre 8 - 17 ani,
declaraia de consimmnt va fi semnat, conform legislaiei n vigoare, de ctre prini sau tutori legali.
Criterii de excludere a pacienilor din tratamentul cu ageni biologici

Toi pacienii trebuie s aib o anamnez complet, examen fizic i investigaiile cerute nainte de iniierea terapiei
biologice.
Se vor exclude:
1. pacieni cu infecii severe active precum: stare septic, abcese, tuberculoz activ (n cazul blocanilor TNF), infecii
oportuniste;
2. pacieni cu insuficien cardiac congestiv sever (NYHA clasa III/IV) (n cazul blocanilor TNF);
3. antecedente de hipersensibilitate la adalimumab, la etanercept, la infliximab, la proteine murine sau la oricare dintre
excipienii produsului folosit;
4. readministrarea dup un interval liber de peste 16 sptmni (n cazul infliximabum-ului);
6. sarcina/alptarea;
7. copii cu vrst ntre 0 - 17 ani (cu excepia terapiei cu etanercept care are indicaie n psoriazisul n plci cronic sever la
copii i adolesceni cu vrsta peste 8 ani);
8. afeciuni maligne sau premaligne, excluznd cancerul de piele non-melanom tratat adecvat, malignitile diagnosticate i
tratate mai mult de 10 ani (n care probabilitatea vindecrii este foarte mare);
9. demielinizare (n cazul blocanilor TNF);
10. orice contraindicaii recunoscute ale blocanilor de TNF.
Contraindicaii relative:
- PUVA-terapie peste 200 edine, n special cnd sunt urmate de terapie cu ciclosporin
- HIV pozitiv sau SIDA
- virusul hepatitei B sau C pozitiv (cu avizul medicului specialist gastroenterolog sau infecionist).
Monitorizarea i evaluarea pacienilor

Pacientul trebuie evaluat la 3 luni pentru monitorizarea reaciilor adverse, apoi la 6 luni de la iniierea terapiei pentru
evaluarea rspunsului terapeutic i ulterior din 6 n 6 luni. Necesitatea monitorizrii de laborator este mai puin evident dect
n cazul terapiei convenionale. Aceste vizite regulate cu evaluarea statusului clinic al pacientului sunt eseniale pentru
detectarea ct mai rapid a apariiei unor efecte adverse sau infecii.
Recomandri pentru pre-tratament i monitorizare
_________________________________________
| Pre-tratament | Monitorizare |
____________________________________|__________________|______________________|
| Severitatea | PASI/DLQI | Da | la 3 luni, la 6 luni,|
| bolii | | | apoi din 6 n 6 luni |
|________________|___________________|__________________|______________________|
|Stare general | Infecii | Da | la 3 luni, la 6 luni,|
|(simptomatologie| maligniti | da | apoi din 6 n 6 luni |
|i examen | demielinizare | da pentru anti | |
|clinic) | insuficien | TNF | |
| | cardiac | da pentru anti | |
| | | TNF | |
|________________|___________________|__________________|______________________|
|Infecie TBC | | Da | anual |
|________________|___________________|__________________|______________________|
|Teste de snge | - HLG | Da | - |
| | | | la 3 luni, la 6 luni,|
| | | | apoi din 6 n 6 luni |
| | - creatinina, | da | |
| | ureea, | | |
| | electrolii, | | |
| | funciile hepatice| | |
| | - hepatita B i C,| - da (se va testa| |
| | HIV | la cei aflai la | |
| | | risc) | |
|________________|___________________|__________________|______________________|
|Urina | analiza urinii | da | - la 3 luni, la |
| | | | 6 luni, apoi din 6 |
| | | | n 6 luni |
|________________|___________________|__________________|______________________|
|Radiologie | RX | da | |
|________________|___________________|__________________|______________________|
Criterii de evaluare a rspunsului la tratament:

- evaluarea rspunsului la tratament se face la 6 luni.
ntreruperea tratamentului cu un biologic se poate face atunci cnd la 6 luni nu s-a obinut un rspuns adecvat.
Rspunsul adecvat se definete prin:
- scderea cu 50% a scorului PASI fa de momentul iniial
i
- scderea cu 5 puncte a scorului DLQI fa de momentul iniial.
ntreruperea tratamentului este de asemenea indicat n cazul apariiei unei reacii adverse severe. Printre reaciile adverse
severe ce justific ntreruperea tratamentului amintim: malignitile (excluznd cancerul de piele non-melanom), toxicitate la
agenii biologici, starea de graviditate (ntrerupere temporar), infecii intercurente severe (ntrerupere temporar), operaii
chirurgicale (ntrerupere temporar).
PROCEDURI DE APROBARE
Medicul specialist dermatolog:
- completeaz Fia pacientului (anexa 2) care conine date despre:
- Diagnosticul cert de psoriazis
- Istoricul bolii (debut, evoluie, scheme terapeutice anterioare - preparate, doze, evoluie sub tratament, data iniierii i
data opririi tratamentului)
- Recomandarea tratamentului cu ageni biologici (cu respectarea criteriilor de includere)
- Starea clinic i paraclinic a pacientului
- Scorurile PASI i DLQI
Medicul curant care ntocmete dosarul poart ntreaga rspundere pentru corectitudinea informaiilor medicale furnizate,
avnd obligaia de a pstra copii dup documentele surs ale pacientului i a le pune la dispoziia Comisiei de specialitate la
solicitarea acesteia. Va fi asigurat permanent caracterul confidenial al informaiei despre pacient. Medicul curant va solicita
pacientului s semneze o declaraie de consimmnt (anexat) privind tratamentul aplicat i prelucrarea datelor sale medicale
n scopuri tiinifice i medicale.
Dosarul este depus la nivelul Caselor de Asigurri de Sntate teritoriale de asigurat unde va fi nregistrat i apoi naintat
Comisiei de experi de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate prin pot sau prin depunere la registratura
general a CNAS.
Comisia de experi de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate, numit: COMISIA PENTRU APROBAREA
TRATAMENTULUI PSORIAZISULUI CU AGENI BIOLOGICI evalueaz i aprob dosarul n conformitate cu criteriile de
includere/excludere, trimite aprobarea de tratament ctre Casa de Asigurri de Sntate cu care medicul care a fcut
recomandarea de tratament (ca furnizor de servicii medicale) se afl n relaie contractual.
Aprobarea dosarului este necesar la iniierea terapiei. La 3 luni de la iniierea tratamentului se va face o reevaluare a
dosarului pentru monitorizare, iar la 6 luni de la iniierea terapiei i ulterior din 6 n 6 luni se vor face reevaluri pentru a
urmri apariia/meninerea rspunsului adecvat la tratament.
Medicul curant dermatolog pe baza recomandrii aprobate de Comisia de specialitate de la nivelul Casei Naionale de
Asigurri de Sntate, prescrie medicamentul sub form de reet fr contribuie personal.
n sarcina exclusiv a medicului curant dermatolog cade urmrirea ulterioar a eficienei i toleranei tratamentului
(urmrind la fiecare control cel puin datele prevzute n fia ulterioar i condiionnd continuarea tratamentului).
Fiele de evaluare de monitorizare vor fi trimise Comisiei pentru aprobarea tratamentului psoriazisului cu ageni biologici a
C.N.A.S. la 3 luni i la 6 luni de la iniierea terapiei i ulterior din 6 n 6 luni.
Pacientul prezint prescripia medical la una dintre farmaciile care au contract cu Casa de asigurri de sntate.
Scorul DLQI
Scorul DLQI - Dermatological Life Quality Index a fost elaborat de Prof. A. Finlay din Marea Britanie. Scorul DLQI poate fi
utilizat pentru orice afeciune cutanat.
Pacientul rspunde la cele 10 ntrebri referindu-se la experiena sa din ultima sptmn. Textul chestionarului este
prezentat n anexa 1. Se vor atribui scoruri de la 0 la 3 rspunsurilor:
- 0 pentru "deloc", "nerelevant" sau lipsa rspunsului
- 1 pentru "puin"
- 2 pentru "mult"
- 3 pentru "foarte mult" i pentru rspunsul "Da" la ntrebarea 7.
Se va obine un scor de la 0 la 30. Cu ct scorul va fi mai mare cu att calitatea vieii pacientului este mai afectat de boal.
Interpretarea scorului:
0 - 1 = fr efect asupra calitii vieii pacientului
2 - 5 = efect sczut asupra calitii vieii pacientului
6 - 10 = efect moderat asupra calitii vieii pacientului
11 - 20 = efect important asupra calitii vieii pacientului
21 - 30 = efect foarte important asupra calitii vieii pacientului.
ANEXA 1
Dermatology Life Quality Index
Spital nr.: Data:

Nume: Diagnostic:
Adresa: Scor:
Scopul acestui chestionar este de a msura ct de mult v-a afectat viaa N ULTIMA SPTMN problema dvs. de piele.
V rugm s bifai cte o csu pentru fiecare ntrebare.
1. n ultima sptmn, ct de mult ai simit senzaii de mncrime, nepturi, dureri sau ran la
nivelul pielii?
Foarte mult/Mult/Puin/Deloc
2. n ultima sptmn, ct ai fost de jenat sau contient de boala datorit pielii dvs.?
Foarte mult/Mult/Puin/Deloc
3. n ultima sptmn, ct de mult a interferat boala dvs. de piele cu mersul la cumprturi sau cu
ngrijirea casei i a grdinii?
Foarte mult/Mult/Puin/Deloc Nerelevant
4. n ultima sptmn, ct de mult a influenat problema dvs de piele alegerea hainelor cu care v-ai
mbrcat?
5. n ultima sptmn, ct de mult v-a afectat problema dvs. de piele activitile sociale sau cele de
relaxare?
6. n ultima sptmn, ct de mult v-a mpiedicat pielea dvs. s practicai un sport?
7. n ultima sptmn v-a mpiedicat pielea dvs. la serviciu sau studiu?
Da/Nu Nerelevant
Dac "nu", n ultima sptmna ct de mult a fost pielea dvs. o problem pentru serviciu sau studii?
Mult/Puin/Deloc
8. n ultima sptmn, ct de mult v-a creat pielea dvs. dificulti cu partenerul sau oricare din
prietenii apropiai sau rude?
9. n ultima sptmn, ct de mult v-a creat pielea dvs. dificulti sexuale?
10. n ultima sptmn, ct de mult a fost o problem tratamentul pentru afeciunea dvs., de ex. pentru
c v-a murdrit casa sau a durat mult timp?
V rugm s verificai dac ai rspuns la toate ntrebrile. V mulumesc. (c)AY Finlay. GK Khan, aprilie 1992.
ANEXA 2
FIA DE EVALUARE INIIAL A PACIENILOR CU PSO N VEDEREA TRATAMENTULUI CU AGENI BIOLOGICI
DATE GENERALE
_ _
Nume, prenume: ............................ Sex: Feminin |_| Masculin |_|
_ _ _ _ _ _ _ _
Data naterii (zi/lun/an): |_|_|.|_|_|.|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Adres coresponden/telefon: ............................................

..........................................................................
_ _
Pacientul a semnat declaraia de consimmnt DA |_| NU |_|
_ _
anexai un exemplar DA |_| NU |_|
Nume medic de familie + adres coresponden: ............................
..........................................................................
I. Co-morbiditi:
A prezentat pacientul urmtoarele boli
(bifai varianta corespunztoare la fiecare rubric, dac rspunsul este DA, furnizai detalii):
______________________________________________________________________________
| | DA | NU | Data dg. | Tratament actual |
| | | | (lun/an)| |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Infecii acute - descriei | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Infecii recidivante/persistente | | | | |
| - descriei | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| TBC - dac nu face tratament actual, | | | | |
| data ultimului tratament i data | | | | |
| ultimei evaluri ftiziologice | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| HTA | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Boala ischemic coronarian/IM | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| ICC | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Tromboflebit profund | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| AVC | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Epilepsie | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Boli demielinizante | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Astm bronic | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| BPOC | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Ulcer gastro-duodenal | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Boli hepatice - descriei | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Boli renale - descriei | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Diabet zaharat - tratament cu: | | | | |
| _ _ _ | | | | |
| diet |_| oral |_| insulina |_| | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Ulcere trofice | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Afeciuni sanguine - descriei | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Reacii (boli) alergice - descriei: | | | | |
| - locale | | | | |
| - generale | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Reacii postperfuzionale - descriei | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Afeciuni cutanate - descriei | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Neoplasme - descriei localizarea | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Spitalizri | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Intervenii chirurgicale | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Alte boli semnificative | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
II. DIAGNOSTICUL + ISTORICUL PSO

______________________________________________________________________________
| Diagnostic cert de PSO (anul) | Data debutului (anul) |
| _ _ _ _ | _ _ _ _ |
| |_|_|_|_|, ......... | |_|_|_|_|, ............ |
|_______________________________________|______________________________________|
Bifai i luna n cazul unui diagnostic/debut sub 1 an.
III. TERAPII STANDARD URMATE ANTERIOR

(n cazul modificrii dozelor se trece data de ncepere i de oprire pentru fiecare doz)
______________________________________________________________________________
| Medicament | Doz | Data | Data | Obs. (motivul ntreruperii, reacii|
| | | nceperii | opririi | adverse, ineficien etc.) |
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
* termenul de "reacii adverse" se refer la reacii adverse majore, de principiu manifestrile digestive
de tip dispeptic nu se ncadreaz n aceast categorie i nu justific ntreruperea/modificarea terapiei.
IV. TERAPII STANDARD SISTEMICE ACTUALE:

______________________________________________________________________________
| | Doza | Din data| Putei confirma c |
| | actual | de | pacientul folosete|
| | | | continuu aceast |
| | | | doz? |
| | | | _ _ |
| | | | DA |_| NU |_| |
|_____________________________________|_________|_________|____________________|
| 2. n caz de intoleran MAJOR/ | | | Putei confirma c |
| CONFIRMAT (anexai documente | | | pacientul folosete|
| medicale) la terapiile sistemice | | | continuu aceast |
| standard, furnizai detalii privitor| | | doz de terapie |
| la alt terapie actual. | | | standard? |
| | | | _ _ |
| | | | DA |_| NU |_| |
|_____________________________________|_________|_________|____________________|
V. ALTE TRATAMENTE ACTUALE ALE PSO

______________________________________________________________________________
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
_ _ _ _ _ _ _ _
VI. EVALUARE CLINIC Data (zi, lun, an): |_|_|.|_|_|.|_|_|_|_|
Scor PAI:
Scor DLQI:
_ _ _ _ _ _
Greutate (kg): |_|_|_| kg Talie (cm): |_|_|_|
VII. EVALUARE PARACLINIC

______________________________________________________________________________
| Analiza | Data | Rezultat | Valori normale |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| VSH (la o or) | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Hb | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Nr. leucocite | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Formul leucocitar | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Trombocite | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Creatinin | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| TGO | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| TGP | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Ex. sumar urin | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| IDR la PPD (numai la iniierea terapiei | | | |
| sau la nevoie) | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Radiografie pulmonar (numai la iniierea | | | |
| terapiei sau la nevoie) | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Alte date de laborator semnificative | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
Precizai n cazul administrrii subcutanate (pentru adalimumab, efalizumab sau etanercept, se noteaz
regimul terapeutic, doza, interval adm.):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Precizai n cazul administrrii n perfuzie (pentru infliximab):

Tratamentul se face conform schemei clasice (0, 2, 6 i apoi la fiecare 8 sptmni)
_ _
DA |_| NU |_| - descriei: ..............................................
______________________________________________________________________________
| Data PEV | | | | | | |
| (zi, lun, an) | | | | | | |
|________________________|________|________|________|________|________|________|
| Doza (nr. flacoane) | | | | | | |
|________________________|________|________|________|________|________|________|
| Data PEV | | | | | | |
| (zi, lun, an) | | | | | | |
|________________________|________|________|________|________|________|________|
|________________________|________|________|________|________|________|________|
| Data PEV | | | | | | |
| (zi, lun, an) | | | | | | |
|________________________|________|________|________|________|________|________|
|________________________|________|________|________|________|________|________|
______________________________________________________________________________
| Reacii adverse legate de terapia PSO (descriei toate RA aprute de la |
| completarea ultimei fie de evaluare; prin reacie advers se nelege orice |
| eveniment medical semnificativ, indiferent de relaia de cauzalitate fa de |
| boal sau tratamentul administrat, vor fi precizate cel puin: dg., |
| descrierea pe scurt a RA, data apariiei/rezolvrii, tratamentul aplicat): |
| |
| |
| |
|______________________________________________________________________________|
Medic curant (dermatolog)
(Nume, locul de munc, adres coresponden, numr telefon i fax)

..........................................................................
Data:
NOT:
Fia se completeaz cite, la toate rubricile, alegnd varianta corespunztoare i preciznd detalii acolo unde sunt solicitate.
Fiele incomplete nu vor fi analizate.
Completarea fiei se face la iniierea terapiei, la 3 luni i apoi n principiu la fiecare 6 luni (sau mai des la solicitarea
Comisiei). Odat cu propunerea de iniiere a terapiei, medicul curant semnatar al fiei i asum responsabilitatea privind
corectitudinea datelor furnizate i accept s prezinte (la cererea Comisiei) documente medicale care s le justifice, de asemenea
accept i obligaia de a administra corect terapia i de a face monitorizarea corespunztoare a pacientului, n vederea evalurii
eficienei i siguranei tratamentului.
La evalurile de control vor fi completate cu date suplimentare rubricile corespunztoare privind evoluia bolii, terapia
administrat, eventualele reacii adverse i co-morbiditi.
Se consider implicit semnalarea oricror reacii adverse semnificative, precum i efectuarea unei evaluri finale n cazul
ntreruperii terapiei (din orice motiv s-ar face aceasta).
Dup ntreruperea terapiei este obligatorie efectuarea unor evaluri de control, la fiecare 6 luni, pentru toi pacienii care au
fost supui tratamentului cu ageni biologici. Este obligatorie pstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete
externare, fie ambulator, analize medicale, etc.) la medicul curant semnatar al fiei pentru eventuala solicitare a acestuia de
ctre Comisie.
ANEXA 2 (continuare)
FIA DE EVALUARE ULTERIOAR A PACIENILOR CU PSO N VEDEREA TRATAMENTULUI CU AGENI BIOLOGICI
DATE GENERALE
_ _
Nume, prenume: ............................ Sex: Feminin |_| Masculin |_|
_ _ _ _ _ _ _ _
Data naterii (zi/lun/an): |_|_|.|_|_|.|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Adres coresponden/telefon: ............................................

..........................................................................
_ _
Pacientul a semnat declaraia de consimmnt DA |_| NU |_|
_ _
anexai un exemplar DA |_| NU |_|
Nume medic de familie + adres coresponden: ............................

..........................................................................
I. Co-morbiditi:
A prezentat pacientul urmtoarele boli
(bifai varianta corespunztoare la fiecare rubric, dac rspunsul este DA, furnizai detalii):
______________________________________________________________________________
| | DA | NU | Data dg. | Tratament actual |
| | | | (lun/an)| |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Infecii acute - descriei | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Infecii recidivante/persistente | | | | |
| - descriei | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| TBC - dac nu face tratament actual, | | | | |
| data ultimului tratament i data | | | | |
| ultimei evaluri ftiziologice | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| HTA | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Boala ischemic coronarian/IM | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| ICC | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Tromboflebit profund | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| AVC | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Epilepsie | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Boli demielinizante | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Astm bronic | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| BPOC | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Ulcer gastro-duodenal | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Boli hepatice - descriei | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Boli renale - descriei | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Diabet zaharat - tratament cu: | | | | |
| _ _ _ | | | | |
| dieta |_| oral |_| insulina |_| | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Ulcere trofice | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Afeciuni sanguine - descriei | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Reacii (boli) alergice - descriei: | | | | |
| - locale | | | | |
| - generale | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Reacii postperfuzionale - descriei | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Afeciuni cutanate - descriei | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Neoplasme - descriei localizarea | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Spitalizri | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Intervenii chirurgicale | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Alte boli semnificative | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
II. DIAGNOSTICUL + ISTORICUL PSO

______________________________________________________________________________
| Diagnostic cert de PSO (anul) | Data debutului (anul) |
| _ _ _ _ | _ _ _ _ |
| |_|_|_|_|, ......... | |_|_|_|_|, ............ |
|_______________________________________|______________________________________|
Bifai i luna n cazul unui diagnostic/debut sub 1 an.
III. TERAPII STANDARD URMATE ANTERIOR

(n cazul modificrii dozelor se trece data de ncepere i de oprire pentru fiecare doz)
______________________________________________________________________________
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
* termenul de "reacii adverse" se refer la reacii adverse majore, de principiu manifestrile digestive
de tip dispeptic nu se ncadreaz n aceast categorie i nu justific ntreruperea/modificarea terapiei.
IV. TERAPII STANDARD SISTEMICE ACTUALE:

______________________________________________________________________________
| | Doza | Din data| Putei confirma c |
| | actual | de | pacientul folosete|
| | | | continuu aceast |
| | | | doz? |
| | | | _ _ |
| | | | DA |_| NU |_| |
|_____________________________________|_________|_________|____________________|
| 2. n caz de intoleran MAJOR/ | | | Putei confirma c |
| CONFIRMAT (anexai documente | | | pacientul folosete|
| medicale) la terapiile sistemice | | | continuu aceast |
| standard, furnizai detalii privitor| | | doz de terapie |
| la alt terapie actual. | | | standard? |
| | | | _ _ |
| | | | DA |_| NU |_| |
|_____________________________________|_________|_________|____________________|
V. ALTE TRATAMENTE ACTUALE ALE PSO

______________________________________________________________________________
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
_ _ _ _ _ _ _ _
VI. EVALUARE CLINIC Data (zi, lun, an): |_|_|.|_|_|.|_|_|_|_|
Scor PAI:
Scor DLQI:
_ _ _ _ _ _
Greutate (kg): |_|_|_| kg Talie (cm): |_|_|_|
VIII. EVALUARE PARACLINIC

______________________________________________________________________________
| Analiza | Data | Rezultat | Valori normale |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| VSH (la o or) | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Hb | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Nr. leucocite | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Formul leucocitar | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Trombocite | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Creatinin | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| TGO | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| TGP | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Ex. sumar urin | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| IDR la PPD (numai la iniierea terapiei | | | |
| sau la nevoie) | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Radiografie pulmonar (numai la iniierea | | | |
| terapiei sau la nevoie) | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
| Alte date de laborator semnificative | | | |
|___________________________________________|______|__________|________________|
Precizai n cazul administrrii subcutanate (pentru efalizumab sau etanercept, se noteaz regimul
terapeutic, doza, interval adm.):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Precizai n cazul administrrii n perfuzie (pentru infliximab):

Tratamentul se face conform schemei clasice (0, 2, 6 i apoi la fiecare 8 sptmni)
_ _
DA |_| NU |_| - descriei: ..............................................
______________________________________________________________________________
| Data PEV | | | | | | |
| (zi, lun, an) | | | | | | |
|________________________|________|________|________|________|________|________|
|________________________|________|________|________|________|________|________|
| Data PEV | | | | | | |
| (zi, lun, an) | | | | | | |
|________________________|________|________|________|________|________|________|
|________________________|________|________|________|________|________|________|
| Data PEV | | | | | | |
| (zi, lun, an) | | | | | | |
|________________________|________|________|________|________|________|________|
|________________________|________|________|________|________|________|________|
______________________________________________________________________________
| Reacii adverse legate de terapia PSO (descriei toate RA aprute de la |
| completarea ultimei fie de evaluare; prin reacie advers se nelege orice |
| eveniment medical semnificativ, indiferent de relaia de cauzalitate fa de |
| boal sau tratamentul administrat, vor fi precizate cel puin: dg., |
| descrierea pe scurt a RA, data apariiei/rezolvrii, tratamentul aplicat): |
| |
| |
| |
|______________________________________________________________________________|
Medic curant (dermatolog)
(Nume, locul de munc, adres coresponden, numr telefon, i fax)

..........................................................................
Data:
NOT:
Fia se completeaz cite, la toate rubricile, alegnd varianta corespunztoare i preciznd detalii acolo unde sunt solicitate.
Fiele incomplete nu vor fi analizate.
Completarea fiei se face la iniierea terapiei, la 3 luni i apoi n principiu la fiecare 6 luni (sau mai des la solicitarea
Comisiei). Odat cu propunerea de iniiere a terapiei, medicul curant semnatar al fiei i asum responsabilitatea privind
corectitudinea datelor furnizate i accept s prezinte (la cererea Comisiei) documente medicale care s le justifice, de asemenea
accept i obligaia de a administra corect terapia i de a face monitorizarea corespunztoare a pacientului, n vederea evalurii
eficienei i siguranei tratamentului.
La evalurile de control vor fi completate cu date suplimentare rubricile corespunztoare privind evoluia bolii, terapia
administrat, eventualele reacii adverse i co-morbiditi.
Se consider implicit semnalarea oricror reacii adverse semnificative, precum i efectuarea unei evaluri finale n cazul
ntreruperii terapiei (din orice motiv s-ar face aceasta).
Dup ntreruperea terapiei este obligatorie efectuarea unor evaluri de control, la fiecare 6 luni, pentru toi pacienii care au
fost supui tratamentului cu ageni biologici. Este obligatorie pstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete
externare, fie ambulator, analize medicale, etc.) la medicul curant semnatar al fiei pentru eventuala solicitare a acestuia de
ctre Comisie.
PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU COLAGENOZELE MAJORE
(LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC, SCLERODERMIE SISTEMIC,
DERMATO/POLIMIOZITE, VASCULITE SISTEMICE)
Principii Generale:
- boli inflamatorii cronice cu afectare multisistemic;
- tratamentul cuprinde msuri generale i terapie patogenic adaptat gravitii
bolii;
- opiunea terapeutic este dictat de afectarea visceral care va fi evaluat
separat pentru fiecare dintre
Mijloace medicamentoase n funcie de tabloul clinic:
A. Afectarea cutanat:
cortizonic topic sau intralezional;
corticosteroizi oral cu timp de njumtire mediu (prednisone,
metilprednisolon, triamcinolon) 0,5 mg/kg/zi prednison sau echivaleni
antimalarice: Hidroxiclorochin (Plaquenil) 400 - 600 mg/zi, scznd ulterior
doza la jumtate;
Dapsona 100 - 200 mg/zi pentru leziuni buloase, profunde; forme rezistente
Thalidomida 100 - 300 mg/zi pentru afectarea cutanat refractar.
B. Afectarea articular:
AINS prima intenie terapeutic, de evitat inhibitorii specifici COX-2 la
pacienii cu sindrom antifosfolipidic secundar;
antimalarice: Hidroxiclorochin (Plaquenil) 200 mg/zi;
corticosteroizi oral cu timp de njumtire mediu (prednisone,
metilprednisolon, triamcinolon) 0,5 mg/kg/zi prednison sau echivaleni n afectarea
articular nsoit de febr.
Methotrexate 15 - 20 mg/spt. pentru afectarea articular refractar la
antimalarice i care necesita doze mari i susinute de cortizon.
C. Afectarea Renal, a Sistemului Nervos Central, Afectarea pulmonar i alte
afectri amenintoare de via
corticoterapie oral (glucocorticoizi cu T1/2 mediu) - doze mari 1 - 2 mg/kg/zi
4 - 6 sptmni cu scderea ulterioar a dozelor cu 10% sptmnal sau
metilprednisolon n puls - terapie 1 g/zi per 3 zile consecutive, urmat de
terapie oral;
terapie imunosupresoare: afectare renal sau nervoas sever, rezisten la
cortizonice, corticodependen, permite reducerea dozei de cortizon la 0,5
mg/kg/zi;
- **Ciclofosfamida:
- oral zilnic 1,5 - 2,5 mg/kg/zi sau
- puls - terapie 10 - 15 mg/kg/zi repetat lunar timp de 6 luni, apoi la fiecare 2
luni pentru 3 administrri, apoi la fiecare 3 luni pentru 4 doze (permite evitarea
recidivelor),
- hidratare adecvat, ageni uroprotectori (Mesna),
- urmrirea efectelor secundare: toxicitate medular (hemograma), cistit
hemoragic, intoleran digestiv, alopecie, fibroz pulmonar.
- **Azathioprina (Imuran):
- administrat "de novo" sau mai ales dup Ciclofosfamid ca terapie de
ntreinere
- doza de 1 - 2,5 mg/kg/zi,
- mai puine efecte secundare;
- Ciclosporina:
- n special pentru nefrita membranoas, cu necesar mare de corticosteroizi
- efecte adverse hipertensiune arterial, nefrotoxicitate, parestezii;
- Alte imunosupresoare:
- Micofenolat mofetil - eficacitate comparabil cu ciclofosfamida, dar
toxicitate inferioar acesteia la pacieni care nu pot urma terapia cu ciclofosfamid
datorit intoleranei
- Methotrexat: pentru afectarea articular, cutanat sau afectare visceral
(pulmonar, pericardic, cardiac cu forme uoare de boal (NU afectare organic
sever).
- Leflunomide 20 mg/zi n afectarea articular refractar
D. Afectarea visceral de tipul serozitei (pleurezie, pericardit, peritonit),
vasculit, pneumonit acut, miozit, anemie hemolitic autoimun,
trombocitopenie autoimun etc.:
corticoterapie oral doze medii - mari 0,5 - 1 mg/kg/zi, cu reducerea ulterioar
a dozelor,
metilprednisolon n puls - terapie 1 g/zi per 3 zile consecutive, urmat de
terapie oral
Azathioprina (Imuran) pentru efect "economizator" de cortizon
- administrat "de novo" sau dup sau asociat corticoterapiei, de ntreinere
- doza de 1 - 2,5 mg/kg/zi,
E. Trombocitopenia autoimun sever (< 30000/mm3):
corticoterapie,
Danazol (400 - 800 mg/zi)
imunosupresoare: Azathioprin 1 - 2,5 mg/kg/zi, Ciclosporina
Imunoglobuline intravenos 400 mg/kg/zi 5 zile consecutive (eficien i n
nefrita lupic).
F. Terapii adjuvante:
hormonal: Danazol, Dehydroepiandrosteron, Tamoxifen, Bromocriptin;
anticoagulant: n sindromul antifosfolipidic secundar - anticoagulante orale cu
meninerea unui I.N.R. 2-3;
prevenirea osteoporozei: calciu 1000 mg/zi, vitamina D 800 UI/zi, bisfosfonai
dac doza de cortizon > 10 - 20 mg/zi minim 3 luni;
controlul T.A. (int 130/80), limitarea proteinuriei (Inhibitori de Enzim de
Conversie);
prevenirea aterosclerozei: statine.
DCI: TEMOZOLOMIDUM
- glioblastom multiform nou diagnosticat
- glioame maligne, cum ar fi glioblastomul multiform sau astrocitomul anaplazic,
recidivante sau progresive
- glioame maligne, grad III i IV (clasificare WHO)
- glioblastom multiform nou diagnosticat, n asociere cu radioterapia (RT) i
ulterior ca monoterapie: aduli
- glioame maligne, cum ar fi glioblastomul multiform sau astrocitomul anaplazic,
recidivante sau progresive dup terapia standard: aduli i copii peste 3 ani
1. Glioblastom multiform nou diagnosticat: Aduli: n asociere cu radioterapia

(RT) i ulterior ca monoterapie:
- 75 mg/m2 suprafa corporal, zilnic, timp de 42 zile (pn la 49 zile)
concomitent cu radioterapia focal; 4 sptmni pauz, urmat de monoterapie cu
Temodal, 6 cicluri de tratament: Ciclul unu: 150 mg/m2/zi, 5 zile, apoi 23 zile fr
tratament; Ciclurile 2 - 6: se crete doza la 200 mg/m2 dac toxicitatea non-
hematologic CTC pentru Ciclul 1 este de Grad < 2 (exceptnd alopecie, grea i
vrsturi), numr absolut de neutrofile (NAN) > 1,5 x 109/l i numr de trombocite
> 100 x 109/l.
2. Glioame maligne recurente sau progresive:

Aduli: Un ciclu de tratament = 28 zile. La pacienii netratai anterior cu
chimioterapie, doza este de 200 mg/m2/zi n primele 5 zile urmat de 23 zile pauz.
La pacienii tratai anterior prin chimioterapie, doza iniial este de 150 mg/m2/zi,
i este crescut la 200 mg/m2/zi n cel de-al doilea ciclu, pe o perioad de 5 zile,
dac nu apare toxicitate hematologic (NAN >/= 1,5 x 10^9/l i numr de
trombocite > 100 x 10^9/l). Copii: La pacienii n vrst de 3 ani sau mai mult, un
ciclu de tratament are 28 zile. Temodal se administreaz oral n doz de 200
mg/m2/zi, n primele 5 zile ale ciclului urmat de 23 zile de ntrerupere a
tratamentului. Pacienilor copii care au primit anterior chimioterapie li se va
administra o doz iniial de 150 mg/m2/zi 5 zile, urmnd ca doza s fie crescut la
200 mg/m2/zi 5 zile, n cursul ciclului urmtor, dac nu apar manifestri toxice
hematologice.
periodicitate)
naintea fiecrui ciclu de tratament, trebuie ntrunite urmtoarele valori ale
parametrilor de laborator: NAN >/= 1,5 x 109/l i numr de trombocite >/= 100 x
109/l. n ziua 22 trebuie s se efectueze o numrtoare complet a celulelor
sanguine (la 21 zile de la prima doz) sau n decursul urmtoarelor 48 ore dup
aceast zi, apoi sptmnal, pn n momentul n care NAN depete 1,5 x 109/l,
iar numrul de trombocite depete 100 x 109/l. Dac NAN scade < 1,0 x 109/l sau
numrul de trombocite este < 50 x 109/l, n cursul oricruia dintre ciclurile
terapeutice, n urmtorul ciclu doza trebuie s fie redus cu un nivel. Nivelurile
dozelor sunt 100 mg/m2, 150 mg/m2 (nivel 0) i 200 mg/m2 (nivel 1). Doza minim
recomandat este de 100 mg/m2 (nivel - 1)
- Reacii adverse
Aduli cu glioblastom multiform nou diagnosticat: ntreruperea definitiv a
administrrii de temozolomid pe durata fazei concomitente de radioterapie i
temozolomid: NAN < 0, 5 x 109/l; Numr de trombocite < 10 x 109/l; toxicitate
non-hematologic CTC (mai puin alopecie, grea, vrsturi) de grad 3 sau 4.
ntreruperea definitiv a administrrii Temodal pe durata fazei de monoterapie,
tratamentul trebuie ntrerupt dac:
- nivelul de reducere a dozei de 100 mg/mp (nivel - 1), determin toxicitate
(neutropenie, trombocitopenie)
- reapare acelai grad 3 de toxicitate non-hematologic CTC (mai puin alopecie,
grea, vrsturi) dup reducerea dozei
- toxicitate non-hematologic CTC de grad 4
- Co-morbiditi NA
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
- Reluare tratament (condiii) - doar pentru afeciunile n care exist

prescriere pe o durat de timp limitat NA
VII. Prescriptori
DCI: PEMETREXEDUM
I. Definiia afeciunii: Mezoteliom pleural malign

PEMETREXED n asociere cu cisplatin este indicat n tratamentul pacienilor
cu mezoteliom pleural malign nerezecabil la care nu s-a administrat anterior
chimioterapie.
II. Stadializarea afeciunii: mezoteliom pleural malign nerezecabil

- Mezoteliom Pleural Malign documentat citologic/histopatologic, nerezecabil
- la care nu s-a administrat anterior chimioterapie
- vrsta > 18 ani
IV. Tratament i mod de administrare

- Schema terapeutic recomandat: PEMETREXED + cisplatin, tratament de
prim linie
- Doza recomandat de PEMETREXED este 500 mg/m2 (aria suprafeei
corporale), administrat ca perfuzie intravenoas n decurs de 10 minute n prima zi
a fiecrei cure de 21 zile.
- Doza recomandat de cisplatin este 75 mg/m2, perfuzat n decurs de dou ore,
dup aproximativ 30 minute de la terminarea perfuziei de pemetrexed, n prima zi a
fiecrei cure de 21 zile.
Pentru a scdea toxicitatea, pacienilor tratai cu pemetrexed trebuie s li se
administreze i suplimentare vitaminic. Pacienii trebuie s primeasc zilnic, pe
cale oral, acid folic sau un produs cu multivitamine care s conin acid folic (350
- 1000 micrograme). n cele apte zile anterioare primei doze de pemetrexed trebuie
administrate cel puin cinci doze de acid folic, iar administrarea trebuie s continue
pe ntregul parcurs al terapiei i timp de 21 zile dup ultima doz de pemetrexed.
Pacienilor trebuie, de asemenea, s li se administreze o doz intramuscular de
vitamin B12 (1000 micrograme) n sptmna anterioar primei doze de
pemetrexed i o dat la fiecare trei cicluri dup aceasta. Urmtoarele injecii de
vitamin B12 se pot administra n aceeai zi cu pemetrexed.
V. Contraindicaii
- Alptarea trebuie ntrerupt n cursul terapiei cu pemetrexed.
- Vaccinarea concomitent cu vaccin mpotriva febrei galbene.

- naintea fiecrei administrri a chimioterapiei se monitorizeaz: hemogram
complet, incluznd formula leucocitar (FL) i numrtoarea trombocitelor, se vor
efectua teste biochimice sanguine pentru evaluarea funciei renale i hepatice.
- nainte de nceperea fiecrui ciclu al chimioterapiei, pacienii trebuie s
ndeplineasc urmtoarele cerine: numrul absolut de neutrofile (NAN) trebuie s
fie >= 1500 celule/mm3, iar trombocitele trebuie s fie >= 100000 celule/mm3.
- Clearance-ul creatininei trebuie s fie >= 45 ml/min.
- Bilirubina total trebuie s fie <= 1,5 ori limita superioar a valorii normale.
Fosfataza alcalin (FA), aspartat amino-transferaza (ASAT sau SGOT) i alanin
aminotransferaza (ALAT sau SGPT) trebuie s fie <= 3 ori limita superioar a
valorii normale. Fosfataza alcalin, ASAT i ALAT <= 5 ori limita superioar a
valorii normale sunt acceptabile dac exist diseminare hepatic.
Rspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice la interval de trei luni,
n caz de progresie a bolii se ntrerupe tratamentul.
VII. Prescriptori: medici specialiti n Oncologie Medical
I. Definiia afeciunii: Cancer pulmonar altul dect cel cu celule mici.

PEMETREXED n asociere cu cisplatin este indicat ca tratament de prim linie
al cancerului pulmonar altul dect cel cu celule mici local avansat sau metastatic
avnd o alt histologie dect cea cu celule predominant scuamoase.
PEMETREXED este indicat ca monoterapie n tratamentul de linia a doua la
pacieni cu cancer pulmonar altul dect cel cu celule mici, local avansat sau
metastazat, avnd o alt histologie dect cea cu celule predominant scuamoase.
PEMETREXED este indicat ca monoterapie n tratamentul de ntreinere n cazul
cancerului pulmonar local avansat sau metastatic, altul dect cel cu celule mici,
avnd o alt histologie dect cea cu celule predominant scuamoase la pacieni a
cror boal nu a progresat imediat dup chimioterapia pe baz de platin.
II. Stadializarea afeciunii: NSCLC avansat sau metastatic

NSCLC documentat citologic/histopatologic ca fiind non-scuamos
la care nu s-a administrat anterior chimioterapie
vrsta > 18 ani
IV. Tratament i mod de administrare

A. tratament de prim linie
Schema terapeutic recomandat: PEMETREXED + cisplatin
Doza recomandat de PEMETREXED este 500 mg/m2 (aria suprafeei
Doza recomandat de cisplatin este 75 mg/m2, perfuzat n decurs de dou ore,
dup aproximativ 30 minute de la terminarea perfuziei de pemetrexed, n prima zi a
fiecrei cure de 21 zile.
B. monoterapie
Doza recomandat de PEMETREXED este 500 mg/m2 (aria suprafeei
Pentru a scdea toxicitatea, pacienilor tratai cu pemetrexed att n prima linie
ct i n monoterapie n linia II-a i ntreinere trebuie s li se administreze i
suplimentare vitaminic. Pacienii trebuie s primeasc zilnic, pe cale oral, acid
folic sau un produs cu multivitamine care s conin acid folic (350 - 1000
micrograme). n cele apte zile anterioare primei doze de pemetrexed trebuie
administrate cel puin cinci doze de acid folic, iar administrarea trebuie s continue
pe ntregul parcurs al terapiei i timp de 21 zile dup ultima doz de pemetrexed.
Pacienilor trebuie, de asemenea, s li se administreze o doz intramuscular de
vitamin B12 (1000 micrograme) n sptmna anterioar primei doze de
pemetrexed i o dat la fiecare trei cicluri dup aceasta.
Urmtoarele injecii de vitamin B12 se pot administra n aceeai zi cu
pemetrexed.
V. Criterii de excludere din tratament

Alptarea
Vaccinarea concomitent cu vaccin mpotriva febrei galbene.
pentru orice tip de toxicitate hematologic sau nehematologic de grad 3 sau 4,
dup 2 scderi succesive ale dozelor
neurotoxicitate de grad 3 sau 4.
progresie a bolii

naintea fiecrei administrri a chimioterapiei se monitorizeaz: hemogram
complet, incluznd formula leucocitar (FL) i numrtoarea trombocitelor, se vor
efectua teste biochimice sanguine pentru evaluarea funciei renale i hepatice.
nainte de nceperea fiecrui ciclu al chimioterapiei, pacienii trebuie s
ndeplineasc urmtoarele cerine: numrul absolut de neutrofile (NAN) trebuie s
fie >/= 1500 celule/mm3, iar trombocitele trebuie s fie >/= 100000 celule/mm3.
Clearance-ul creatininei trebuie s fie >/= 45 ml/min.
Bilirubina total trebuie s fie </= 1,5 ori limita superioar a valorii normale.
Fosfataza alcalin (FA), aspartat amino-transferaza (ASAT sau SGOT) i alanin
amino-transferaza (ALAT sau SGPT) trebuie s fie </= 3 ori limita superioar a
valorii normale. Fosfataza alcalin, ASAT i ALAT </= 5 ori limita superioar a
valorii normale sunt acceptabile dac exist diseminare hepatic.
Rspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice la interval de trei luni,
n caz de progresie a bolii se ntrerupe tratamentul.
VII. Prescriptori: medici specialiti n Oncologie Medical

DCI: TRIPTORELINUM
A. PUBERTATE PRECOCE
Pubertatea precoce se definete prin apariia semnelor de dezvoltare pubertar

la o vrst mai mic cu 2 DS dect vrsta medie de intrare n pubertate; semnele
clinice sugestive pentru debutul pubertar sunt: stadiul B2 (Tanner) la fete, stadiul
G2 (testiculi cu dimensiuni mai mari de 2,5 cm diametru longitudinal) la biei
i/sau apariia pilozitii puboaxilare P2 la ambele sexe.
Dei la o privire superficial instalarea precoce a pubertii nu pare a avea
impacte majore asupra strii de sntate, instalarea precoce a pubertii se asociaz
cu o talie final adult mic, cu un impact psihologic negativ asupra fetielor
menstruate la vrste mici i, se pare, cu un risc mai mare de dezvoltare a
neoplasmului mamar.
Pubertatea precoce se nsoete de o accelerare a vitezei de cretere
(caracteristic pubertar), dar de nchiderea prematur a cartilajelor de cretere,
astfel nct talia adult final va fi mai mic dect talia int genetic. O serie de
studii observaionale au descris o talie medie de 152 cm n cazul fetelor i de 156
cm n cazul bieilor cu pubertate precoce, ceea ce corespunde unei diferene de
nlime fa de media populaional de 10 cm n cazul sexului feminin i de 20 cm
n cazul sexului masculin (Bar i colab. 1995, Kauli i colab., 1997).
Pubertatea precoce adevrat se definete ca fiind apariia semnelor de

dezvoltare pubertar ca urmare a activrii gonadostatului hipotalamic, cu creterea
eliberrii pulsatile de GnRH ("gonadotropin releasing hormon") i consecutiv
creterea secreiei de LH i FSH.
La sexul feminin cea mai frecvent este pubertatea precoce adevrat
idiopatic, a crei etiologie este necunoscut; n cazul bieilor pubertatea precoce
adevrat se datoreaz mai ales unor cauze tumorale hipotalamo-hipofizare.
Tratamentul de elecie al pubertii precoce adevrate este cu superagoniti de
GnRH, care determin scderea eliberrii pulsatile hipofizare de LH i FSH prin
desensibilizarea receptorilor hipofizari pentru GnRH.
Tratamentul se adreseaz ndeosebi pubertii precoce adevrate idiopatice, dar
i pubertii precoce adevrate secundare pseudopubertii precoce din sindroamele
adrenogenitale congenitale. De asemeni se adreseaz i pubertii precoce datorate
hamatomului de tuber cinereum (anomalie congenital SNC), precum i
pubertilor precoce determinate de cauze organice cerebrale, numai dac dup
rezolvarea etiologic procesul de maturizare precoce persist.
Eficiena tratamentului asupra vitezei de cretere, a maturizrii osoase (apreciate
prin radiografia de carp mn nondominant) i asupra taliei finale este cu att mai
mare cu ct tratamentul este iniiat mai rapid.
I. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU TRIPTORELIN
1. Categorii de pacieni eligibili pentru tratamentul cu triptorelin

A. Pacientul prezint diagnostic clinic i paraclinic de pubertate precoce
adevrat idiopatic stabilit astfel:
1. Criterii clinice:
- vrsta mai mic de 8 ani la sexul feminin i 9 ani la sexul masculin;
- pubertatea precoce idiopatic central cu debut de grani (vrsta 8 - 9 ani la
sexul feminin i respectiv 9 - 10 ani la sexul masculin) beneficiaz de tratament
dac au vrsta osoas </= 12 ani i talia adult predictat < 2 DS fa de talia lor
int genetic, cu avizul comisiei de experi;
- accelerarea vitezei de cretere (> 6 cm/an) remarcat de prini sau de medicul
pediatru ori medicul de familie;
- progresia rapid (n mai puin de 6 luni) de la un stadiu pubertar la altul;
- apariia semnelor clinice de debut pubertar: telarha la sexul feminin/creterea
dimensiunilor testiculilor (diametru longitudinal peste 2,5 cm sau volum testicular
peste 3 - 4 ml)/adrenarha la ambele sexe;
- talie superioar vrstei cronologice.
2. Criterii paraclinice:
- vrsta osoas superioar vrstei cronologice cu minim 1 an;
- test la superagonist de GnRH solubil (triptorelin solubil) sugestiv pentru un
debut pubertar adevrat (LH la 4 ore de la administrare triptorelin solubil 100
g/m2sc >/= 5 0,5 mUI/ml, E2 la 24 ore de la administrarea triptorelin solubil >/=
70 10 pg/ml)
- volum uterin apreciat prin ecografia utero-ovarian >/= 1,8 ml i/sau
identificarea ecografic a endometrului difereniat;
- aspect al ovarelor la ecografia utero-ovarian sugestiv pentru debutul pubertar
(ovare simetrice, volum mediu ovarian >/= 1,9 ml i aspect multifolicular al
ovarelor);
- dac determinrile serice hormonale bazale evideniaz LH >/= 1 mUI/ml
i/sau estradiol >/= 30 pg/ml* nu se mai impune efectuarea testului la triptorelin
solubil (* o valoare a estradiolului >/= 30 pg/ml cu valori supresate ale
gonadotropilor sugereaz pubertate precoce periferic care se va evalua suplimentar
i care nu beneficiaz per primam de terapie cu superagoniti de GnRH).
N.B. Dintre criteriile paraclinice cea mai mare pondere diagnostic o are profilul
hormonal.
B. Sunt exclui de la tratamentul cu triptorelin pacienii care prezint pubertate

precoce adevrat de cauz tumoral, nainte de rezolvarea etiologic sau pacienii
cu pseudopubertate precoce; fac excepie pacienii care dezvolt pubertate precoce
adevrat secundar activitii gonadice independente, caz n care se va asocia
terapia cu triptorelin la terapia specific a pseudopubertii precoce adevrate. De
asemeni se exclud pacienii a cror vrst osoas depete 12,5 - 13 ani la
momentul diagnosticrii.

tratamentului cu triptorelin (evaluri nu mai vechi de 3 luni):
Caracteristici clinice de pubertate precoce, certificate de:
a. vrsta osoas superioar vrstei cronologice cu minim 1 an
b. niveluri plasmatice crescute de LH, FSH, estradiol/testosteron plasmatic bazal
sau dup stimulare cu Triptorelin solubil
c. aspect ecografic pelvin sugestiv pentru debutul pubertar (sex feminin).

dosarul pacientului pentru iniierea tratamentului cu triptorelin:
- Biochimie general: glicemie, transaminaze, uree, creatinin
- Dozri hormonale: explorarea funciei tiroidiene, suprarenale sau hipofizare
atunci cnd contextul clinic o impune
- Imagistic computer-tomografic sau RMN a regiunii hipotalamo-hipofizare,
epifizare, cerebrale.
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROTOCOLUL DE

TRATAMENT CU TRIPTORELIN LA PACIENII CU PUBERTATE
PRECOCE ADEVRAT
Pacienii eligibili vor fi prioritizai n funcie de

A. Criterii clinice:
- vrst - cu ct vrsta este mai mic i tratamentul este mai precoce, cu att
eficiena este mai mare, ctigul taliei finale fiind mai important;
- gradul de progresie a maturizrii - se vor trata de elecie copiii care trec dintr-
un stadiu pubertar n urmtorul n mai puin de 3 luni;
- gradul dezvoltrii pubertare Tanner;
- talia estimat - cu ct aceasta este mai redus, indicaia de tratament este mai
puternic.
B. Criterii paraclinice:
- nivele de FSH, LH estradiol plasmatic/testosteron plasmatic bazale sugestive
pentru debut pubertar sau rspuns amplu la testele de stimulare cu triptorelin
solubil;
- diferenierea endometrului la ecografia utero-ovarian
- avans rapid al vrstei osoase.
III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU PUBERTATE

PRECOCE ADEVRAT N TRATAMENT CU TRIPTORELIN
Terapia cu Triptorelin se administreaz pacienilor care ndeplinesc criteriile de

includere n Protocolul terapeutic cu Triptorelin.
Administrarea se va face n exclusivitate de ctre personal medical specializat,
sub supraveghere, conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat s
informeze aparintorii asupra eficacitii, a reaciilor adverse i a vizitelor
periodice pentru administrarea i monitorizarea tratamentului. Tratamentul se
iniiaz i se controleaz doar n centrele specializate n tratarea i monitorizarea
acestei afeciuni.
Preparatul se va administra intramuscular profund la intervale de 26 - 28 zile n
dozele menionate n prospect (medicul evaluator va dispune manipularea dozelor
nu doar n funcie de greutate, ci i de supresibilitatea axului gonadotrop-gonadal).

URMRITE N MONITORIZAREA PACIENILOR DIN PROTOCOLUL
TERAPEUTIC CU TRIPTORELIN
Evalurile i reevalurile pentru monitorizarea pacienilor vor fi efectuate de un

medic n specialitatea endocrinologie dintr-o unitate sanitar cu paturi numit
mai jos medic evaluator.

tratament):
La interval de 6 luni
2. Criterii de eficacitate terapeutic

_
|?| Simptomatologie i semne clinice controlate: ncetinirea
vitezei de
|_| cretere, stagnarea sau chiar regresia semnelor pubertare
_
|?| ncetinirea procesului de maturizare osoas
|_|
_
|?| LH i estradiol/testosteron plasmatic bazale n limite
prepubertare
|_|
_
|?| Aspect involuat la ecografia utero-ovarian
|_|
_
|?| mbuntirea prognosticului de cretere
|_|
B. Criterii de control terapeutic satisfctor:

_
|?| Simptomatologie i semne clinice controlate
|_|
_
|?| LH, FSH i estradiol/testosteron plasmatic bazale - valori
prepubertare
|_|
_
|?| Aspect involuat la ecografia utero-ovarian
|_|
_
|?| Meninerea prognosticului de cretere nefavorabil
|_|
3. Criterii de ineficien terapeutic (necesit reevaluarea frecvenei de

administrare):
_
|?| Simptomatologie evolutiv
|_|
_
|?| Avansarea vrstei osoase
|_|
_
|?| Valori ale FSH, LH i estradiol/testosteron plasmatic n limite
pubertare
|_|
_
|?| Prognostic de cretere nefavorabil
|_|

a) La iniierea terapiei cu triptorelin avizul comisiei casei de asigurri de sntate
va fi dat pentru 6 luni de tratament.
b) Dup 6 luni pacientul revine la evaluator pentru aprecierea eficacitii i
monitorizare i ciclul se repet.
c) Dac medicul evaluator constat apariia unor reacii adverse majore la
tratamentul cu triptorelin sau lipsa de complian a pacientului la
terapie/monitorizare va transmite Comisiei casei de asigurri de sntate decizia de
ntrerupere a terapiei. Decizia de ntrerupere a terapiei va fi adus i la cunotina
medicilor care au continuat prescrierea, dup caz.
5. Evaluarea rezultatului terapeutic la 6 luni i decizia de a continua sau

opri acest tratament se va face cu ajutorul parametrilor de evaluare obligatorii.
Reavizarea terapiei pentru urmtoarele 6 luni se va face n condiiile criteriilor de
eficacitate terapeutic A sau B.

TRATAMENTULUI CU TRIPTORELIN AL PACIENILOR CU
PUBERTATE PRECOCE (este suficient un singur criteriu)
- Pacieni care nu ntrunesc criteriile de eficacitate terapeutic A sau B;

- Apariia reaciilor adverse severe sau a contraindicaiilor la tratamentul cu
triptorelin documentate;
- Compliana sczut la tratament i monitorizare;
- Atingerea unei vrste apropiate de vrsta medie la care se produce un debut
pubertar normal.
N.B.: ntreruperea terapiei cu Triptorelin nainte de atingerea vrstei osoase de

parametri pubertari (12 ani) atrage dup sine evoluia rapid spre sudarea
cartilajelor de cretere cu pierderi semnificative ale taliei finale.
Prescriptori
Iniierea tratamentului se face de ctre medicii din specialitatea endocrinologie;
continuarea terapiei se poate face i de ctre medicul de familie, n dozele i durata
indicat de specialist n scrisoarea medical i avizul casei de asigurri de sntate.
B. ENDOMETRIOZA
Endometrioza se definete prin prezena unui esut asemntor endometrului

(mucoasei uterine) n afara localizrii sale normale, cel mai adesea n trompele
uterine, ovare sau la nivelul esuturilor pelvine.
Endometrioza afecteaz cu precdere femeile cu vrste ntre 25 i 40 ani i
reprezint una dintre cele mai frecvente cauze ale infertilitii (30 - 40% dintre
pacientele cu endometrioz sunt sterile).
Endometrioza poate fi clasificat n funcie de severitate, n mai multe stadii
(conform American Fertility Society AFS):
Stadiul I - Endometrioza minor
Stadiul II - Endometrioza uoar
Stadiul III - Endometrioza moderat
Stadiul IV - Endometrioza sever
Tratamentul medical al endometriozei se poate realiza cu analogi agoniti de

GnRH, de tipul triptorelinei, care determin stoparea eliberrii pulsatile a FSH i
LH prin desensibilizarea receptorilor hipofizari pentru GnRH i intrarea n repaus a
esutului endometriozic.
I. Criterii de includere n tratamentul cu triptorelin
Criterii clinice
n timpul menstruaiei:
- flux menstrual abundent (menoragie)
- menstruaie care dureaz mai mult de 8 zile
- menstruaie precoce (nainte de 11 ani)
- dismenoree (menstruaie dureroas) - durerea survine n general n a doua zi a
menstruaiei, apoi se agraveaz n mod progresiv. Crampele menstruale pot ncepe
nainte de menstruaie, persist mai multe zile i pot fi asociate cu dureri de spate
sau cu dureri abdominale.
Alte simptome survin mai rar i apar de obicei n preajma ovulaiei (uneori fr
nici o legtur cu ciclul menstrual):
- sngerri n afara menstruaiei
- dureri declanate de schimbare poziiei
- dureri alte membrelor inferioare sau la nivelul vezicii
- dureri n timpul actului sexual (dispareunie)
- probleme urinare
- (uneori) snge n urin sau scaun
Apariia durerilor, repetabilitatea i caracterul lor progresiv sunt indicii ce pot
duce spre diagnosticul de endometrioz.
Criterii paraclinice
Laparoscopie cu puncie biopsie - prezena leziunilor endometriale diagnosticate
laparoscopic, (protocol operator) i/sau histopatologic.
II. Schema de tratament cu triptorelin
Doza recomandat este de 3,75 mg triptorelin i.m. la fiecare 4 sptmni (28 de

zile), numai dup o atent pregtire a injeciei, fr nici o pierdere de lichid
(efectuat strict conform modului de administrare). Tratamentul trebuie s nceap n
primele 5 zile ale ciclului.
Durata tratamentului: aceasta depinde de gravitatea iniial a endometriozei i de
evoluia sub tratament a manifestrilor sale clinice (funcionale i anatomice). n
mod normal, endometrioza ar trebui tratat timp de cel puin 4 luni i cel mult 6
luni. Nu este indicat s se nceap un al doilea tratament cu triptorelin sau cu ali
analogi GNRH.
Procedura de avizare a tratamentului endometriozei cu triptorelin

La iniierea terapiei cu triptorelin, avizul casei de asigurri de sntate va fi dat
pentru 3/6 luni de tratament cu 3,75 mg triptorelin la fiecare 28 de zile.
Dac medicul curant constat apariia unor reacii adverse majore la tratamentul
cu triptorelin sau lipsa de complian a pacienilor la terapie, va transmite imediat
Comisiei casei de asigurri de sntate decizia de ntrerupere a terapiei.
Prescriptori
Medici din specialitatea obstetric ginecologie.
C. CANCER DE PROSTAT
Indicaie:
Cancer de prostat hormonodependent avansat local (echivalent stadiului
T3 - T4) sau metastatic (echivalent stadiului M1).
I. Criterii de includere n tratamentul cu triptorelin:
1. Categorii de pacieni eligibili pentru tratament:

- Pacientul prezint diagnostic clinic i paraclinic de carcinom de prostat
avansat local sau metastatic.
2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru includerea pacienilor n

tratament cu triptorelin:
- buletin histopatologic
- examene imagistice necesare pentru stadializarea bolii (CT sau ultrasonografie
prostatic; scintigrafie sau CT osos)
- PSA
- Hemoleucogram
- Biochimie: ALAT, ASAT, fosfataz alcalin, uree, creatinin, glicemie.
II. Criterii de evaluare a eficacitii terapeutice

Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor din programul terapeutic cu
triptorelin vor fi efectuate de un medic specialist oncologie medical.
Perioadele de timp la care se face evaluarea: 1 an
Criterii de eficacitate terapeutic:
- ameliorarea simptomatologiei clinice;
- scderea PSA-ului i Testosteronului la nivelul de castrare (T < 5 ng/ml);
- examene imagistice de reevaluare;
- hemoleucograma;
- Biochimie: TGO, TGP, ALP, uree, creatinin, glicemie.
III. Schema terapeutic a pacientului cu carcinom de prostat n

tratamentul cu triptorelin
Terapia cu triptorelin se administreaz pacienilor care ndeplinesc criteriile de
includere n prezentul protocol.
Administrarea se va face n exclusivitate de ctre personalul medical specializat,
sub supraveghere, conform ghidului de injectare.
Preparatul se va administra intramuscular (i.m.) profund.
Pot fi folosite 2 scheme terapeutice:
- 3,75 mg triptorelin i.m. care se repet la fiecare 4 sptmni (28 de zile).
- 11,25 mg triptorelin i.m. care se repet la fiecare 3 luni (90 de zile).
IV. Criterii de excludere din tratamentul cu triptorelin

- Reacii adverse grave;
- Lipsa eficacitii clinice i paraclinice.
V. Interaciuni cu alte medicamente i alte forme de interaciune

Nu se recomand asocierea cu medicamente care cresc concentraia plasmatic a
prolactinei, pentru c acestea reduc numrul de receptori GNRH din hipofiz.
VI. Reacii adverse n cancerul de prostat
La nceputul tratamentului
Simptome urinare, dureri osoase de origine metastatic, senzaie de slbiciune
sau parestezii la nivelul picioarelor ca urmare a compresiei medulare date de
metastaze pot fi exacerbate cnd testosteronul plasmatic este crescut tranzitor la
nceputul tratamentului. Astfel de manifestri sunt de obicei tranzitorii, disprnd
n 1 - 2 sptmni.
n timpul tratamentului
Cele mai frecvent raportate reacii adverse (nroirea feei cu senzaie de cldur,
scderea libidoului, impoten sexual) sunt legate de scderea concentraiilor
plasmatice de testosteron ca urmare a aciunii farmacologice a substanei active i
sunt similare cu cele observate la ali analogi de GNRH.
VII. Supradozaj
Nu au fost raportate cazuri de supradozaj la om. Datele din studiile la animale nu
au demonstrat alte efecte dect cele asupra hormonilor sexuali i aparatului
reproductor. n cazul supradozajului este necesar tratament simptomatic.
VIII. Medici prescriptori: iniierea se face de ctre medicii din specialitatea

oncologie medical sau oncologie - radioterapie, dup caz. Continuarea
tratamentului se face de ctre medicul din specialitatea oncologie/oncologie -
radioterapie sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie desemnai.
DCI: FLUDARABINUM
Protocol terapeutic de Tratament cu fludarabin (Fludara(R))
Leucemia limfatic cronic cu celule B este o boal primitiv a esutului limfatic caracterizat prin proliferarea
malign i acumularea unei clone de limfocite mici, imunologic incompetente.
Prevalena bolii este de aproximativ 70.000 cu circa 10.000 noi cazuri pe an*2). Pn de curnd rapoartele
estimau la numai 10 - 15% procentul de pacieni afectai cu vrsta sub 50 de ani*3) n timp ce ultimele statistici
prezentat ESMO arat o cretere ngrijortoare a raportului de pacieni tineri afectai, cu aproape o treime din
pacienii cu LLC-B avnd vrsta de sub 55 ani*1).

Supravieuirea medie din momentul diagnosticului variaz ntre 2 i > 10 ani n funcie de stadiul iniial al bolii.
Sunt utilizate dou sisteme de stadializare clinic, Binet i Rai (tabel 1):
___________________________________________________________________________
| Tabel 1. Stadializare i prognostic LLC |
|___________________________________________________________________________|
| Frecven (%) Supravieuire medie |
|___________________________________________________________________________|
| Stadializare Binet: |
| A 63 > 10 ani |
| B 30 5 ani |
| C 7 1,53 ani |
| |
| Stadializare Rai: |
| 0 Sczut 30 > 10 ani |
| I Intermediar 60 7 ani |
| II |
| III nalt 10 1,5 ani |
| IV |
|___________________________________________________________________________|
Fludara(R) este utilizat, n monoterapie sau asociere, pentru:
tratamentul iniial al LLC sau
la pacienii cu LLC care nu a rspuns sau care a progresat n timpul sau dup tratamentul standard cu cel puin
un agent alkilant.
tratamentul limfoamelor non-Hodgkin de grad inferior (Lg-NHL).
- tratamentul leucemiei acute mieloblastice, alturi de G-CSF, Citarabine, Prednisolon, Idarubicin (protocol
FLAG).
Tratamentul de prim linie:

LLC (Leucemia limfocitar cronic):
- n monoterapie sau combinaii cu ciclofosmfamida
- Pentru obinerea unor rate de remisie nalte i de calitate superioar la combinaia FC (Fludara +
Ciclofosfamid) se poate asocia un anticorp monoclonal (Alemtuzumab)
- La pacienii cu co-morbiditi care pot limita opiunile terapeutice (particular, insuficiena renal) se poate
administra Fludarabin n doz redus
LNH-lg (Limfoame non-Hodgkin indolente):
- n majoritatea cazurilor, terapie combinat: FC, FM, FCM
- n combinaii cu Rituximab (RFCM) la pacienii cu LNH-lg stadiile III - IV, pentru obinerea remisiunii
complete i a unei lungi perioade fr progresia bolii
LAM - protocol FLAG (Leucemie Acut Mieloblastic)
Tratamentul de a doua linie:

LLC:
- Se poate repeta tratamentul iniial la pacienii care au reczut dup > 12 luni de la terapia anterioar
- La pacienii refractari sau care recad dup terapii care conin Fludarabin se recomand combinaii care
conin Fludarabin (FC, FCM) anticorpi monoclonali (FA)
LNH-lg:
- La pacienii cu NHL-lg care nu au rspuns sau care au progresat n timpul sau dup administrarea schemei
terapeutice standard cu cel puin un agent alkilant.
LAM - protocol FLAG (Leucemie Acut Mieloblastic)

Conform rezumatului caracteristicilor produsului, doza recomandat este de:
- 25 mg/m2 administrat iv, zilnic timp de 5 zile consecutive, la fiecare 28 de zile.
- 40 mg/m2 administrat oral, zilnic timp de 5 zile consecutive, la fiecare 28 de zile.
- n condiii speciale (regimuri terapeutice combinate sau co-morbiditi severe), Fludara(R) poate fi utilizat n
doz redus.
- Pentru pacienii cu LLC de obicei cel mai bun rspuns terapeutic se obine, de regul, dup 6 cicluri de
tratament.
- Pentru pacienii cu LNH-lg, Fludara(R) se administreaz pn la obinerea rspunsului terapeutic adecvat
(remisiune complet sau parial). Dup obinerea rspunsului terapeutic adecvat, trebuie luate n considerare nc
dou cicluri de tratament. n studiile clinice, majoritatea pacienilor au primit 8 cicluri de tratament.

Examen clinic (limfadenopatie, hepato-splenomegalie)
Evaluarea rspunsului include:
Hemoleucograma
Radiografie toracic i ecografie abdominal sau CT
Biopsie medular (numai la pacienii cu remisiune complet hematologic)*1).
Reacii adverse:
i. hipersensibilitate la fludarabin sau la oricare din excipienii produsului
Co-morbiditi
i. la pacieni cu insuficien renal cu un clearance al creatininei < 30 ml/min
ii. anemie hemolitic decompensat
Non-responder
i. Progresia bolii
VII. Reluare tratament (condiii)

Monoterapie sau asociere la pacienii care au suferit recderea bolii dup tratamentul anterior cu excepia
pacienilor:
- la care durata rspunsului dup terapia cu fludarabin este mai mic de 6 luni sau
- la care terapia cu fludarabin reprezint o contraindicaie (se utilizeaz terapia pe baz de alemtuzumab).
VIII. Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii din specialitile hematologie sau oncologie medical, dup caz. Continuarea
tratamentului se face de ctre medicul hematolog sau oncolog, dup caz sau pe baza scrisorii medicale de ctre
medicii de familie desemnai doar pentru formele cu administrare oral.
DCI: DOCETAXELUM
Cancer mamar
DOCETAXELUM este indicat, n asociere cu doxorubicin i ciclofosfamid, pentru tratamentul adjuvant al

pacientelor cu cancer mamar operabil, cu ganglioni pozitivi.
DOCETAXELUM este indicat, n asociere cu doxorubicin, pentru tratamentul pacientelor cu cancer mamar
avansat loco-regional sau metastazat, care nu au primit anterior tratament citotoxic pentru aceast afeciune.
DOCETAXELUM este indicat n monoterapie pentru tratamentul pacientelor cu cancer mamar avansat loco-
regional sau metastazat, dup eecul tratamentului citotoxic. Chimioterapia anterioar trebuie s fi inclus o
antraciclin sau un agent alchilant.
DOCETAXELUM este indicat, n asociere cu trastuzumab, pentru tratamentul pacientelor cu cancer mamar
metastazat ale cror tumori exprim n exces HER2 i care nu au primit anterior chimioterapie pentru boala
metastatic.
DOCETAXELUM este indicat, n asociere cu capecitabin, pentru tratamentul pacientelor cu cancer mamar
avansat loco-regional sau metastazat, dup eecul chimioterapiei citotoxice. Tratamentul anterior trebuie s fi inclus
o antraciclin.
II. Stadializarea afeciunii: cancer mamar operat cu ganglioni pozitivi sau local-avansat sau metastatic
III. Criterii de includere: cancer mamar operat cu ganglioni pozitivi, local-avansat sau metastatic
IV. Tratament
Pentru tratamentul adjuvant al cancerului mamar operabil, cu interesare ganglionar, doza de docetaxel
recomandat este de 75 mg/m2 administrat la o or dup administrarea de doxorubicin 50 mg/m2 i ciclofosfamid
500 mg/m2 o dat la 3 sptmni, timp de 6 cicluri.
Pentru tratamentul pacientelor cu cancer mamar avansat loco - regional sau metastazat, doza recomandat de
docetaxel n monoterapie este de 100 mg/m2. Pentru tratamentul de prim linie, docetaxelul n doz de 75 mg/m2 se
asociaz cu doxorubicin (50 mg/m2).
Doza de docetaxel recomandat n asociere cu trastuzumab este de 100 mg/m2 o dat la trei sptmni, cu
trastuzumab administrat sptmnal. n studiul pivot, perfuzia iniial de docetaxel a nceput n ziua imediat
urmtoare primei doze de trastuzumab. Dozele urmtoare de docetaxel au fost administrate imediat dup terminarea
perfuziei cu trastuzumab, dac doza precedent de trastuzumab a fost bine tolerat.
n asociere cu capecitabin, doza recomandat de docetaxel este de 75 mg/m2 o dat la trei sptmni i
capecitabin n doz de 1250 mg/m2 de dou ori pe zi (n interval de 30 de minute dup mas) timp de 2 sptmni,
urmate de 1 sptmn pauz.
Ajustarea dozelor n timpul tratamentului
Aspecte generale
Docetaxelul trebuie administrat cnd numrul neutrofilelor este >/= 1500/mm3. La pacienii care n timpul
tratamentului cu docetaxel au avut neutropenie febril, numr de neutrofile < 500/mm3 timp de mai mult de o
sptmn, reacii cutanate severe sau cumulative sau neuropatie periferic sever, doza de docetaxel trebuie redus
de la 100 mg/m2 la 75 mg/m2 i/sau de la 75 la 60 mg/m2. Dac pacientul continu s aib aceste reacii la doza de
60 mg/m2, tratamentul trebuie ntrerupt definitiv.
n studiul pivot, pacientelor care au primit tratament adjuvant pentru cancer mamar i care au avut neutropenie
complicat (inclusiv neutropenie prelungit, neutropenie febril sau infecie), li s-a recomandat administrarea de G-
CSF pentru a asigura profilaxia (de exemplu, n zilele 4 pn la 11) pe parcursul tuturor ciclurilor urmtoare. La
pacientele care continu s aib aceast reacie, trebuie s se continue administrarea de G-CSF, iar doza de
docetaxel trebuie redus la 60 mg/m2.
Cu toate acestea, n practica clinic, neutropenia poate s apar mai devreme. Prin urmare, utilizarea G-CSF
trebuie luat n considerare n funcie de riscul de neutropenie al pacientului i de recomandrile curente. La
pacientele care au stomatit de gradul 3 sau 4, trebuie redus doza de docetaxel la 60 mg/m2.
Contraindicaii
Hipersensibilitate la docetaxel sau la oricare dintre excipieni.
Docetaxelul nu trebuie administrat la pacienii care au anterior iniierii tratamentului un numr de neutrofile <
1500/mm3.
Docetaxelul nu trebuie administrat la femeile gravide sau care alpteaz.
Docetaxelul nu trebuie utilizat la pacienii cu insuficien hepatic sever, deoarece nu sunt disponibile date (vezi
pct. 4.2 i 4.4).
Cnd sunt utilizate i alte medicamente n asociere cu docetaxel, se respect, de asemenea, contraindicaiile
acestora.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate): RR, DFS, Supravieuire

global
VI. Reluare tratament: tratamentul cu Docetaxelum se poate relua la pacientele care au rspuns iniial la
tratament i care prezint reluare de evoluie dup un interval mai mare de 6 luni de la ncheierea
tratamentului.
Cancer bronhopulmonar altul dect cel cu celule mici
DOCETAXELUM este indicat pentru tratamentul pacienilor cu cancer bronhopulmonar, altul dect cel cu celule
mici, avansat loco-regional sau metastazat, dup eecul chimioterapiei.
DOCETAXELUM este indicat, n asociere cu cisplatin, pentru tratamentul pacienilor cu cancer
bronhopulmonar, altul dect cel cu celule mici, nerezecabil, avansat loco-regional sau metastazat, la pacienii care
nu au primit anterior chimioterapie pentru aceast afeciune.
II. Stadializarea afeciunii: Cancer pulmonar non-microcelular, avansat loco-regional sau metastatic
III. Criterii de includere: Cancer pulmonar non-microcelular, avansat loco-regional sau metastatic
IV. Tratament
La pacienii cu cancer bronhopulmonar altul dect cel cu celule mici, netratai anterior cu chimioterapice,
regimul de dozaj recomandat este docetaxel 75 mg/m2, urmat imediat de cisplatin 75 mg/m2 timp de 30 - 60
minute. Pentru tratamentul dup eec al chimioterapiei anterioare cu compui de platin, doza recomandat este de
75 mg/m2 n monoterapie.

La pacienii crora li se stabilete doza iniial de docetaxel de 75 mg/m2 n asociere cu cisplatin i a cror
valoare minim a numrului de trombocite n timpul ciclului anterior de tratament este de < 25000/mm3, la pacienii
care au avut neutropenie febril sau la pacienii cu fenomene toxice non-hematologice grave, doza de docetaxel n
ciclurile urmtoare trebuie redus la 65 mg/m2.
Contraindicaii
1500/mm3.
pct. 4.2 i 4.4).
acestora.
global
VI. Reluare tratament: tratamentul cu Docetaxelum se poate relua la pacienii care au rspuns iniial la
tratament i care prezint reluare de evoluie dup un interval mai mare de 6 luni de la ncheierea
tratamentului.
Prescriptori: medici specialiti oncologie medical
Adenocarcinom gastric
DOCETAXELUM este indicat, n asociere cu cisplatin i 5-fluorouracil, pentru tratamentul pacienilor cu

adenocarcinom gastric metastazat, inclusiv adenocarcinom al jonciunii gastroesofagiene, care nu au primit anterior
chimioterapie pentru boala metastatic.
II. Stadializarea afeciunii: cancer gastric metastazat
III. Criterii de includere: adenocarcinom gastric metastazat, netratat anterior cu chimioterapie
IV. Tratament
Doza recomandat de docetaxel este de 75 mg/m2 n perfuzie cu durata de 1 or, urmat de cisplatin 75 mg/m2
n perfuzie cu durata de 1 pn la 3 ore (ambele numai n prima zi), urmate de 5-fluorouracil 750 mg/m2 pe zi,
administrat n perfuzie continu cu durata de 24 ore, timp de 5 zile, ncepnd de la sfritul perfuziei cu cisplatin.
Tratamentul se repet o dat la trei sptmni. Pacienii trebuie s primeasc premedicaie cu antiemetice i
hidratare adecvat pentru administrarea cisplatinei. Trebuie s se utilizeze profilactic G-CSF pentru reducerea
riscului de hemotoxicitate.
Dac n pofida utilizrii de G-CSF survine un episod de neutropenie febril, neutropenie prelungit sau infecie
neutropenic, doza de docetaxel trebuie redus de la 75 la 60 mg/m2. Dac survin episoade ulterioare de
neutropenie complicat, doza de docetaxel trebuie redus de la 60 la 45 mg/m2. n caz de trombocitopenie de grad
4, doza de docetaxel trebuie redus de la 75 la 60 mg/m2. Pacienii nu trebuie retratai cu cicluri ulterioare de
docetaxel pn cnd numrul neutrofilelor nu revine la o valoare > 1500/mm3, iar plachetele la o valoare >
100000/mm3. Dac aceste fenomene toxice persist, tratamentul se ntrerupe definitiv (vezi pct. 4.4).
Modificrile de doz recomandate n caz de fenomene toxice la pacienii tratai cu docetaxel n asociere cu
cisplatin i 5-fluorouracil (5-FU):
______________________________________________________________________________
| Toxicitate | Ajustarea dozei |
|____________|_________________________________________________________________|
| Diaree | Primul episod: se reduce doza de 5-FU cu 20%. |
| de grad 3 | Al doilea episod: se reduce apoi doza de docetaxel cu 20%. |
|____________|_________________________________________________________________|
| Diaree | Primul episod: se reduc dozele de docetaxel i 5-FU cu 20%. |
| de grad 4 | Al doilea episod: ntreruperea definitiv a tratamentului. |
|____________|_________________________________________________________________|
| Stomatit/ | Primul episod: se reduce doza de 5-FU cu 20%. |
| mucozit | Al doilea episod: ntreruperea definitiv numai a 5-FU, pentru |
| de grad 3 | toate ciclurile ulterioare. |
| | Al treilea episod: se reduce doza de docetaxel cu 20%. |
|____________|_________________________________________________________________|
| Stomatit/ | Primul episod: ntreruperea definitiv numai a 5-FU, pentru |
| mucozit | toate ciclurile ulterioare. |
| de grad 4 | Al doilea episod: se reduce doza de docetaxel cu 20%. |
|____________|_________________________________________________________________|
n studiul clinic pivot la pacienii care au prezentat neutropenie complicat (incluznd neutropenie prelungit,
neutropenie febril sau infecie), s-a recomandat s se utilizeze G-CSF pentru a furniza o acoperire profilactic (de
exemplu ziua 6 - 15) n toate ciclurile urmtoare.
Contraindicaii

1500/mm3.
pct. 4.2 i 4.4).
acestora.

global
VI. Reluare tratament: Tratamentul se administreaz pn la progresia bolii i/sau toxicitate

necontrolabil
Cancer al capului i gtului
DOCETAXELUM n asociere cu cisplatin i 5-fluorouracil este indicat pentru tratament de inducie la pacieni
cu carcinom cu celule scuamoase, al capului i gtului, avansat local.
II. Stadializarea afeciunii: carcinom scuamos local-avansat
III. Criterii de includere: carcinom scuamos local-avansat, netratat anterior
IV. Tratament
Pacienii trebuie s primeasc premedicaie cu antiemetice i hidratare adecvat (nainte i dup administrarea de
cisplatin). Profilactic, poate fi utilizat G-CSF pentru a diminua riscul toxicitii hematologice. Toi pacienii din
braul cu docetaxel al studiilor TAX 323 i TAX 324 au primit antibioterapie profilactic.
Chimioterapie de inducie urmat de radioterapie
Pentru tratamentul de inducie al carcinomului cu celule scuamoase, avansat local, inoperabil, al capului i
gtului (CCSCG), doza de docetaxel recomandat este de 75 mg/m2 n perfuzie cu durata de 1 or, urmat de
cisplatin 75 mg/m2 timp de 1 or, n prima zi, urmate de 5-fluorouracil n perfuzie continu cu 750 mg/m2 i zi,
timp de cinci zile. Acest regim terapeutic se administreaz la fiecare 3 sptmni, timp de 4 cicluri. Dup
chimioterapie, pacienii trebuie s urmeze radioterapie.
Chimioterapie de inducie urmat de chimioradioterapie
Pentru tratamentul de inducie la pacienii cu carcinom cu celule scuamoase, avansat local (tehnic nerezecabil,
tratament chirurgical puin probabil i intind pstrarea organului), al capului i gtului (CCSCG), doza
recomandat de docetaxel este de 75 mg/m2 n perfuzie intravenoas cu durata de 1 or n ziua 1, urmat de
cisplatin 100 mg/m2 n perfuzie intravenoas cu durata de 30 de minute pn la 3 ore, urmat de 5-fluorouracil
1000 mg/m2 i zi, de perfuzie intravenoas continu din ziua 1 pn n ziua 4. Aceast schem terapeutic se
administreaz la fiecare 3 sptmni timp de 3 cicluri. Dup chimioterapie, pacienii trebuie s primeasc
chimioradioterapie.
Dac n pofida utilizrii de G-CSF survine un episod de neutropenie febril, neutropenie prelungit sau infecie
neutropenic, doza de docetaxel trebuie redus de la 75 la 60 mg/m2. Dac survin episoade ulterioare de
neutropenie complicat, doza de docetaxel trebuie redus de la 60 la 45 mg/m2. n caz de trombocitopenie de grad
4, doza de docetaxel trebuie redus de la 75 la 60 mg/m2. Pacienii nu trebuie retratai cu cicluri ulterioare de
docetaxel pn cnd numrul neutrofilelor nu revine la o valoare > 1500/mm3, iar plachetele la o valoare >
100000/mm3. Dac aceste fenomene toxice persist, tratamentul se ntrerupe definitiv (vezi pct. 4.4).
Modificrile de doz recomandate n caz de fenomene toxice la pacienii tratai cu docetaxel n asociere cu
cisplatin i 5-fluorouracil (5-FU):
______________________________________________________________________________
| Toxicitate | Ajustarea dozei |
|____________|_________________________________________________________________|
| Diaree | Primul episod: se reduce doza de 5-FU cu 20%. |
| de grad 3 | Al doilea episod: se reduce apoi doza de docetaxel cu 20%. |
|____________|_________________________________________________________________|
| Diaree | Primul episod: se reduc dozele de docetaxel i 5-FU cu 20%. |
| de grad 4 | Al doilea episod: ntreruperea definitiv a tratamentului. |
|____________|_________________________________________________________________|
| Stomatit/ | Primul episod: se reduce doza de 5-FU cu 20%. |
| mucozit | Al doilea episod: ntreruperea definitiv numai a 5-FU, pentru |
| de grad 3 | toate ciclurile ulterioare. |
| | Al treilea episod: se reduce doza de docetaxel cu 20%. |
|____________|_________________________________________________________________|
| Stomatit/ | Primul episod: ntreruperea definitiv numai a 5-FU, pentru |
| mucozit | toate ciclurile ulterioare. |
| de grad 4 | Al doilea episod: se reduce doza de docetaxel cu 20%. |
|____________|_________________________________________________________________|
Contraindicaii
1500/mm3.
Docetaxelul nu trebuie utilizat la pacienii cu insuficien hepatic sever, deoarece nu sunt disponibile date.
acestora.

global
VI. Reluare tratament: NA
Cancer de prostat
DOCETAXELUM este indicat, n asociere cu prednison sau prednisolon, pentru tratamentul pacienilor cu
cancer de prostat metastazat, hormono-rezistent.
II. Stadializarea afeciunii: cancer de prostat metastazat
III. Criterii de includere: cancer de prostat metastazat, rezistent la hormonoterapie
IV. Tratament
Doza recomandat de docetaxel este de 75 mg/m2. Se administreaz continuu prednison sau prednisolon 5 mg de
dou ori pe zi, pe cale oral.

Docetaxelul trebuie administrat cnd numrul neutrofilelor este >/= 1500/mm3. La pacienii care n timpul
tratamentului cu docetaxel au avut neutropenie febril, numr de neutrofile < 500/mm3 timp de mai mult de o
sptmn, reacii cutanate severe sau cumulative sau neuropatie periferic sever, doza de docetaxel trebuie redus
de la 100 mg/m2 la 75 mg/m2 i/sau de la 75 la 60 mg/m2. Dac pacientul continu s aib aceste reacii la doza de
60 mg/m2, tratamentul trebuie ntrerupt definitiv.
Contraindicaii
1500/mm3.
Docetaxelul nu trebuie utilizat la pacienii cu insuficien hepatic sever, deoarece nu sunt disponibile date.
acestora.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate): RR, DFS, Supravieuire global
VI. Reluare tratament: Tratamentul se administreaz pn la progresia bolii i/sau toxicitate

necontrolabil

DCI: INTERFERONUM ALFA 2A
Leucemia cu celule proase


Leucemia cu celule proase.

Tratament iniial. 3 milioane U.I. zilnic, administrate subcutanat, timp de 16 - 24
sptmni. n cazul apariiei intoleranei, fie se reduce doza zilnic la 1,5 milioane U.I., fie se
injecteaz 3 milioane U.I. de trei ori pe sptmn, fie se reduc att doza ct i frecvena
administrrii. (1,5 milioane U.I. de 3 ori pe sptmn).
Tratament de ntreinere. 3 milioane U.I., de trei ori pe sptmn injectate subcutanat. n
caz de intoleran, se va reduce doza la 1,5 milioane U.I. de trei ori pe sptmn.
Durata tratamentului. Tratamentul trebuie efectuat aproximativ ase luni, dup care medicul
va aprecia dac pacientul a rspuns favorabil, deci se continu tratamentul, sau dac nu a
rspuns la terapie, situaie n care tratamentul se ntrerupe. Unii pacieni au fost tratai pn la
20 de luni, fr ntrerupere. Durata optim de tratament cu Roferon-A, n cazul leucemiei cu
celule proase, nu a fost nc determinat.

Este necesar efectuarea de examene hematologice complete att la nceputul, ct i n
cursul terapiei cu Roferon. O atenie deosebit trebuie acordat administrrii de Roferon-A la
pacienii cu depresie medular sever, acesta avnd un efect supresiv asupra mduvei osoase,
cu scderea numrului leucocitelor n special al granulocitelor, a trombocitelor, i, mai puin
frecvent, a concentraiei hemoglobinei, consecutiv poate crete riscul infeciilor sau
hemoragiilor. Este recomandat supravegherea periodic neuropsihiatric a pacienilor.
Tratamentul cu Roferon-A produce rareori hiperglicemie i se va controla periodic glicemia.
La pacienii cu diabet zaharat poate fi necesar reevaluarea tratamentului antidiabetic.

- hipersensibilitate n antecedente la interferon alfa-2a recombinant sau la oricare dintre
componentele preparatului;
- afectare sever cardiac sau boli cardiace n antecedente; nu au fost observate efecte
cardiotoxice directe, dar exist probabilitatea ca anumite simptome acute, (de exemplu febr,
frisoane), asociate n mod frecvent administrrii de Roferon-A, s exacerbeze afeciuni
cardiace preexistente;
- disfuncie sever renal, hepatic sau a mduvei hematopoietice;
- epilepsie i/sau alte disfuncii ale sistemului nervos central;
- hepatit cronic decompensat sau ciroz hepatic sever;
- hepatit cronic care este sau a fost tratat recent cu ageni imunosupresori, cu excepia
tratamentului de scurt durat cu glucocorticoizi;
- leucemie mieloid cronic la bolnavi, la care este planificat sau posibil n viitorul apropiat
un transplant alogen de mduv osoas.
- Reacii adverse
Majoritatea pacienilor au prezentat simptome pseudo-gripale, ca astenie, febr, frisoane,
scderea apetitului, dureri musculare, cefalee, artralgii i transpiraie. Aceste efecte adverse
acute pot fi de obicei reduse sau eliminate prin administrarea simultan de paracetamol i tind
s se diminueze la continuarea terapiei sau la reducerea dozei. Uneori, continuarea
tratamentului poate fi nsoit de slbiciune, stare de oboseal.
Aproximativ dou treimi din bolnavii canceroi au acuzat anorexie, iar o jumtate, grea.
Voma, tulburrile de gust, senzaia de uscciune a gurii, scderea n greutate, diarea i
durerile abdominale de intensitate mic sau moderat; mai rar au fost semnalate: constipaie,
flatulen; ocazional s-a produs pirozis, activarea ulcerului i hemoragii gastrointestinale
minore.
Ameeal, vertij, tulburri de vedere, scderi ale funciei cerebrale, tulburri de memorie,
depresie, somnolen, confuzie mental, nervozitate i tulburri de somn. Alte complicaii
neobinuite constau n: tendina la suicid, somnolena puternic, convulsiile, coma, accidente
cerebrovasculare, impotena tranzitorie, retinopatia ischemic.
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
VIII. Prescriptori - Medici Hematologi, Oncologi
Sarcom Kaposi asociat cu SIDA

Interferon A este indicat pentru tratamentul pacienilor cu sarcom Kaposi asociat cu SIDA,
cu CD4 > 250/mm3.
III. Criterii de includere (vrsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)

Sarcom Kaposi asociat cu SIDA

Tratament iniial. La pacieni de 18 ani sau mai mult, Roferon-A se administreaz
subcutanat, n doz crescut gradat pn la cel puin 18 milioane U.I. zilnic sau, dac este
posibil, 36 milioane U.I. zilnic, timp de 10 - 12 sptmni, conform schemei urmtoare:
zilele 1 - 3: 3 milioane U.I./zi

zilele 7 - 9: 18 milioane U.I./zi i, dac este
tolerat, trebuie
crescut la:
zilele 10 - 84: 36 milioane U.I./zi.
Tratament de ntreinere. Roferon-A se injecteaz subcutanat, de trei ori pe sptmn, n

doza maxim de ntreinere tolerat de pacient, fr a se depi 36 milioane U.I.
Pacienii cu sarcom Kaposi i SIDA tratai cu 3 milioane U.I. Roferon-A zilnic au rspuns
mai slab dect cei tratai cu dozele recomandate.
Durata tratamentului. Pentru evaluarea rspunsului la tratament trebuie urmrit evoluia
leziunilor. Tratamentul trebuie efectuat minimum 10 sptmni, preferabil 12 sptmni,
nainte ca medicul s decid continuarea la cei cu rspuns favorabil, sau ntreruperea la cei
care nu au rspuns la tratament. Rspunsul favorabil se evideniaz obinuit dup aproximativ
3 luni de tratament. Unii pacieni au fost tratai timp de 20 de luni fr ntrerupere. La cei cu
rspuns favorabil la tratament, trebuie continuat administrarea cel puin pn cnd tumora nu
mai poate fi decelabil.
Durata optim de tratament cu Roferon-A a sarcomului Kaposi asociat SIDA nu a fost nc
determinat.

Un bun control al infeciei virale (ncrctur viral HIV sczut, CD4 crescut) poate avea
ca rezultat evoluia ct mai lent a sarcomului Kaposi.

- Reacii adverse
Simptome pseudo-gripale, ca astenie, febr, frisoane, scderea apetitului, dureri musculare,
cefalee, artralgii i transpiraie. Scderea numrului de celule albe.
- Co-morbiditi
Pacienii co-infectai, cu ciroz avansat, crora li se administreaz HAART (terapie
antiretroviral nalt), pot prezenta risc crescut de decompensare hepatic i deces. Pacienii
cu istoric de insuficien cardiac congestiv, infarct miocardic i/sau aritmii n antecedente
sau prezente cu Roferon A, necesit o monitorizare atent. Se recomand ca pacienilor care
prezint tulburri cardiace preexistente s li se efectueze electrocardiograme naintea i n
cursul tratamentului. Aritmiile cardiace (n special supraventriculare) rspund de obicei la
terapia convenional, dar pot necesita ntreruperea tratamentului cu Roferon A.
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
VIII. Prescriptori - Medici Hematologi, Oncologi, Infecionist
Leucemia mieloid cronic

Roferon A este indicat n tratamentul leucemiei mieloide cronice cu cromozom
Philadelphia prezent.

Leucemie mieloid cronic cu cromozom Philadelphia prezent sau leucemie mieloid
cronic cu translocaie bcr/abl pozitiv.

Schema de tratament. La pacieni cu vrsta de 18 ani sau mai mult, Roferon-A se injecteaz
subcutanat 8 - 12 sptmni, dup urmtoarea schem:
zilele 7 - 84: 9 milioane U.I./zi.
Durata tratamentului. Pacienii trebuie tratai cel puin 8 sptmni, preferabil 12

sptmni, nainte ca medicul s decid continuarea terapiei la cei ce au rspuns la aceasta sau
ntreruperea ei n cazul pacienilor ai cror parametri hematologici nu s-au modificat. La
pacienii cu rspuns favorabil, tratamentul trebuie continuat pn la obinerea unei remisiuni
hematologice complete, fr a depi 18 luni.
Toi pacienii cu rspuns hematologic complet trebuie tratai n continuare cu 9 milioane
U.I./zi (optimal) sau 9 milioane U.I., de trei ori pe sptmn (minimal), pentru a face ct mai
repede posibil remisiunea citogenetic.
Durata optim de tratament a leucemiei mieloide cronice cu Roferon-A nu a fost nc
determinat, dei s-au constatat remisiuni citogenetice la doi ani dup nceperea tratamentului.

frecvent, a concentraiei hemoglobinei, consecutiv poate crete riscul infeciilor sau

- leucemie mieloid cronic la bolnavi la care este planificat sau posibil n viitorul apropiat
un transplant alogen de mduv osoas.
- Reacii adverse
ntrerupere tratament n caz de: afeciuni psihice i ale SNC: depresie, ideaie suicidal
sever i persistent, tentativ de suicid, reacii de hipersensibilitate acut (urticarie,
angioderm, constricie brionic, anafilaxie).
n cazul existenei de disfuncii renale, hepatice sau medulare uoare sau medii, este
necesar monitorizarea atent funciilor acestor organe.
Este recomandat supravegherea periodic neuropsihiatric a tuturor pacienilor. S-a

observat n cazuri rare tendina la suicid la pacienii n cursul tratamentului cu Roferon-A; n
astfel de cazuri se recomand ntreruperea tratamentului.
O atenie deosebit trebuie acordat administrrii de Roferon-A la pacienii cu depresie
medular sever, acesta avnd un efect supresiv asupra mduvei osoase, cu scderea
numrului leucocitelor n special al granulocitelor, a trombocitelor, i, mai puin frecvent, a
concentraiei hemoglobinei. Consecutiv poate crete riscul infeciilor sau hemoragiilor. Este
necesar efectuarea de examene hematologice complete att la nceputul, ct i n cursul
terapiei cu Roferon-A.
- Co-morbiditi
recomandat supravegherea periodic neuropsihiatric a pacienilor. Tratamentul cu Roferon-
A produce rareori hiperglicemie i se va controla periodic glicemia. La pacienii cu diabet
zaharat poate fi necesar reevaluarea tratamentului antidiabetic.
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
Limfom cutanat cu celule T

Limfomului cutanat cu celule T
Tratament iniial. n cazul pacienilor de 18 ani sau peste aceast vrst, doza trebuie
crescut gradat, pn la 18 milioane U.I. pe zi, pentru o durat total de tratament de 12
sptmni, conform schemei urmtoare:

Tratament de ntreinere. Roferon-A se administreaz de trei ori pe sptmn, n doza

maxim tolerat de pacient, fr a depi 18 milioane U.I.
sptmni, nainte ca medicul s decid continuarea terapiei la cei care au rspuns la aceasta,
sau ntreruperea ei la cei care nu au rspuns.
Durata minim a terapiei, n cazul pacienilor cu rspuns favorabil este de 12 luni (pentru a
mri ansele obinerii unui rezultat optim prelungit).
Unii pacieni au fost tratai timp de 40 de luni fr ntrerupere. Nu a fost nc determinat
exact durata tratamentului cu Roferon-A n cazul limfomului cutanat cu celule T.

Limfom cutanat cu celule T

Tratament iniial. n cazul pacienilor de 18 ani sau peste aceast vrst, doza trebuie
crescut gradat, pn la 18 milioane U.I. pe zi, pentru o durat total de tratament de 12
sptmni, conform schemei urmtoare:

Tratament de ntreinere. Roferon-A se administreaz de trei ori pe sptmn, n doza
maxim tolerat de pacient, fr a depi 18 milioane U.I.
sptmni, nainte ca medicul s decid continuarea terapiei la cei care au rspuns la aceasta,
sau ntreruperea ei la cei care nu au rspuns.
Durata minim a terapiei, n cazul pacienilor cu rspuns favorabil este de 12 luni (pentru a
mri ansele obinerii unui rezultat optim prelungit).
Unii pacieni au fost tratai timp de 40 de luni fr ntrerupere. Nu a fost nc determinat
exact durata tratamentului cu Roferon-A n cazul limfomului cutanat cu celule T.

frecvent, a concentraiei hemoglobinei. Consecutiv poate crete riscul infeciilor sau
- Reacii adverse
angioderm, constricie bronic, anafilaxie).
necesar monitorizarea atent a funciilor acestor organe.
- Co-morbiditi
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
Limfom non-Hodgkinian folicular

Limfomul non-Hodgkin folicular n stadiu avansat.

Limfomul non-Hodgkin folicular.
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioad de tratament)

Roferon-A se administreaz concomitent cu tratamentul convenional (de exemplu asociaia
cidofosfamid, prednison, vincristin i doxorubicin), n funcie de schema chimioterapic,
cte 6 milioane U.I./m2 injectate subcutanat din ziua 22 pn n ziua 26 a fiecrui ciclu de 28
de zile.

- Reacii adverse
- Co-morbiditi
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
Carcinom renal avansat
Tratamentul cu interferon A n asociere cu vinblastina induce o rat a rspunsului de
aproximativ 17 - 26% determinnd o ntrziere a progresiei bolii i o prelungire a
supravieuirii la aceti pacieni.


IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioad de tratament)

Schema recomandat de cretere gradat a dozei este:

zilele 10 - 84: 36 milioane U.I./zi. (dac
tolerana este bun)
Pacienii care obin un rspuns complet pot ntrerupe tratamentul dup trei luni de la
stabilizarea remisiunii.

- Reacii adverse
- Co-morbiditi
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
VIII. Prescriptori - medici specialiti oncologie medical
Melanom malign rezectat chirurgical
Tratamentul adjuvant cu doze sczute de Roferon A, dup rezecia chirurgical a
melanomului malign prelungete perioada de remisie a bolii fr metastaze.



Interferon A se administreaz subcutanat n doz de 3 milioane U.I., de trei ori pe
sptmn, timp de 18 luni, ncepnd la cel mult 6 sptmni dup intervenia chirurgical. n
cazul n care apare intolerana la tratament doza trebuie sczut la 1,5 milioane U.I.
administrat de trei ori pe sptmn.

- Reacii adverse
- Co-morbiditi
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
VIII. Prescriptori - medici specialiti oncologie medical

PROTOCOLUL TERAPEUTIC N HEPATIT CRONIC I CIROZ HEPATIC CU VIRUS VHB
(LB01B)
DIAGNOSTICUL, CRITERIILE DE ELIGIBILITATE, ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE I

URMRIREA N CURSUL TERAPIEI ANTIVIRALE A PACIENILOR CU HEPATIT CRONIC I
CIROZ HEPATIC CU VHB
HEPATITA CRONIC CU VHB
1. HEPATITA CRONIC CU VHB - PACIENI NAIVI
1.1. Criterii de includere n tratament:

biochimic:
- ALT peste valoarea normal
virusologic:
- AgHBs pozitiv - la dou determinri succesive la mai mult de 6 luni interval ntre determinri
- Indiferent de prezena sau absena AgHBe
- IgG antiHVD negativ;
- ADN - VHB >/= 2000 UI/ml
Evaluarea fibrozei i a activitii necro-inflamatorii se va face prin Fibromax, Fibroactitest, Fibroscan sau PBH,
tuturor pacienilor cu ALT normal i viremie VHB > 2000 ui/ml, la iniierea medicaiei antivirale. Dac evaluarea
histologic arat cel puin F1 sau A1 pacienii sunt eligibili pentru medicaia antiviral (prin urmare oricare dintre
situaiile F1A0, F1A1, F0A1 sau mai mult reprezint indicaie de terapie antiviral la viremie > 2000 ui/ml). n
cazul n care se utilizeaz Fibroscan este necesar o valoare de cel puin 7 KPa.
Evaluarea histologic, virusologic i biochimic nu va avea o vechime mai mare de 6 luni.
1.2. Opiuni terapeutice la pacientul naiv

Entecavir
- Doza recomandat: 0,5 mg/zi
- Durata terapiei: - pn la obinerea seroconversiei n sistemul HBs i nc 6 luni de consolidare, dup
seroconversie
- Observaii
La pacientul cu insuficien renal doza de entecavir trebuie adaptat n funcie de clearence-ul la creatinin
(tabel 1)
Tenofovir
- Doza recomandat: 245 mg/zi
- Durata terapiei: pn la obinerea seroconversiei n sistemul HBs i nc 6 luni de consolidare, dup
seroconversie
- Observaii
- n cazul schemelor terapeutice coninnd tenofovir se recomand calcularea clearance-ului creatininei nainte
de iniierea terapiei precum i monitorizarea funciei renale (clearance-ul creatininei i concentraia plasmatic de
fosfat) la interval de patru sptmni n primul an de tratament, i, ulterior, la interval de trei luni. La pacienii care
prezint risc de a dezvolta insuficien renal, inclusiv pacienii care au prezentat anterior evenimente adverse
renale n timpul tratamentului cu adefovir dipivoxil, trebuie luat n considerare monitorizarea mai frecvent a
funciei renale. Tenofovir nu a fost studiat la pacieni cu vrsta peste 65 ani. Nu se va administra la pacienii cu
afectare renal anterior iniierii terapiei antivirale dect n cazul n care nu exist alt opiune terapeutic, cu doze
adaptate la clearence-ul la creatinin.
- Dac sub tratament survine o cretere a creatininei, dozele de tenofovir vor fi ajustate la clearence-ul la
creatinin (tabel 1). Nu exist studii care s demonstreze eficiena reducerii dozelor de tenofovir. Dac se consider
c beneficiile depesc riscurile se poate administra tenofovir.
Adefovir
seroconversie
- Observaii:
- n cazul schemelor terapeutice coninnd adefovir se recomand calcularea clearance-ului la creatinin
naintea iniierii terapiei, la toi pacienii. La pacienii cu funcie renal normal, se monitorizeaz creatinina i
fosfatul seric la fiecare 3 luni n primul an de tratament i la 6 luni ulterior. Experiena clinic la pacienii n vrst
de peste 65 de ani este limitat
- pentru pacienii cu insuficien renal nu exist studii care s demonstreze eficiena reducerii dozelor de
adefovir. Dac se consider c beneficiile depesc riscurile se poate administra adefovir n funcie de clearence-ul
la creatinin dup cum este prezentat n tabelul 1
Lamivudina
seroconversie
- Observaii:
- Se va administra doar pacienilor naivi, peste 65 de ani, la care exist risc de evoluie ctre ciroz
Tabel 1 - Adaptarea dozelor de analogi nucleozidici/nucleotidici (ANN) n funcie de clearence-ul la

creatinin
______________________________________________________________________________
| Clearence-ul | Entecavir* | Adefovir | Tenofovir |
| creatininei |_______________________________| | |
| (ml/min) | Pacieni naivi| Pacieni cu | | |
| | la ANN | rezisten la | | |
| | | lamivudin | | |
| | | sau ciroz | | |
|________________|_______________|_______________|______________|______________|
| > 50 | 0,5 mg/zi | 1 mg/zi | 10 mg/zi | 245 mg/zi |
|________________|_______________|_______________|______________|______________|
| 30 - 49 | 0,25 mg/zi sau| 0,5 mg/zi | 10 mg la 48 h| 245 mg la |
| | 0,5 mg la 48 h| | | 48 h |
|________________|_______________|_______________|______________|______________|
| 10 - 29 | 0,15 mg/zi sau| 0,3 mg/zi sau | 10 mg la 72 h| 245 mg la |
| | 0,5 mg la 72 h| 0,5 mg la 48 h| | 72 - 96 h |
|________________|_______________|_______________|______________|______________|
| < 10 mg | 0,05 mg/zi sau| 0,1 mg/zi sau | Nu se | Nu se |
| | 0,5 mg la 5 - | 0,5 mg la 72 h| recomand | recomand |
| | 7 zile | | | |
|________________|_______________|_______________|______________|______________|
| pacieni | 0,05 mg/zi sau| 0,1 mg/zi sau | 10 mg la 7 | 245 mg la 7 |
| hemodializai**| 0,5 mg la 5 - | 0,5 mg la 72 h| zile | zile |
| | 7 zile | | | |
|________________|_______________|_______________|______________|______________|
* la doz < 0,5 mg de entecavir se recomand soluie oral. Dac soluia oral nu este disponibil se vor
administra comprimate cu spaierea dozelor
** n zilele cu hemodializ entecavirul se va administra dup edina de hemodializ
Interferon pegylat -2a*2

- Doza recomandat: 180 mcg/spt
- Durata terapiei: 48 de sptmni
------------
*2 - ideal de efectuat genotipare VHB. Genotipul D se asociaz cu o rat mai mic de rspuns la interferon
1.3. Decizia terapeutic iniial - algoritm (fig. 1)
Fig. 1 - Algoritm de tratament n hepatita cronic VHB - decizia terapeutic iniial
_______________
| AgHBs pozitiv |
|_______________|
||
________________\/__________________
| Repet AgHBs dup 6 luni pentru a |
| demonstra c infecia este cronic |
|____________________________________|
||
_______\/________
| Viremie VHB +/- |
|_________________|
________________________________________
|| ||
__________\/________________ _______________\/_____________
| Viremie VHB sub 2000 ui/l -| | Viremie VHB peste 2000 ui/l -|
| indiferent de statusul HBe | | indiferent de statusul HBe |
|____________________________| |______________________________|
|| ||
__________\/____________ _______________\/________
| Monitorizare TGP la | || ||
| 3 - 6 luni | _____\/______ _______\/_________
| Monitorizare viremie | | ALT valoare | | ALT peste |
| la 6 luni iniial, | | normal | | valoarea normal |
| ulterior dac aceasta | |_____________| |__________________|
| se menine sub 2000 ui,| || || ||
| se va efectua anual | || ______\/__________ ________\/________________
| Dac se observ o | || | PBH/fibro- | | Investigarea histologic |
| cretere a valorii | || | actitest/Fibromax| | nu este obligatorie ns |
| transaminazelor se va | || | cu > A1 sau F1* | | este util pentru |
| efectua i viremie | || | Fibroscan >/= | | monitorizarea ulterioar |
|________________________| || | 7 KPa | | a evoluiei |
/\ || |__________________| |__________________________|
___||________\/___________ || ||
| PBH/FIBROMAX cu A0F0, | __\/____\/__
| Fibroscan < 7 KPa, nu se | | TRATEAZ |
| trateaz indiferent de | |____________|
| valoarea viremiei |
|__________________________|
1.4. Evaluarea rspunsului la tratamentul cu entecavir, adefovir, tenofovir sau lamivudin

n tabelul 2 sunt prezentate tipurile de rspuns la tratamentul cu analogi nucleozidici/nucleotidici
Tabel 2 - Tipuri de rspuns n timpul terapiei cu analogi nucleozidici/nucleotidici

______________________________________________________________________________
| Tip de rspuns | Definiie |
|____________________|_________________________________________________________|
| Lipsa de rspuns | Lipsa scderii cu cel puin 1 log10 dup 12 spt de |
| | terapie a viremiei |
| | Lipsa scderii cu cel puin 2 log10 dup 24 spt de |
| | terapie a viremiei |
|____________________|_________________________________________________________|
| Rspuns virusologic| Viremie nedetectabil dup 48 spt de terapie |
|____________________|_________________________________________________________|
| Rspuns parial | Scderea cu mai mult de 2 log a viremiei VHB fr |
| | obinerea nedetectabilitii la 24 de sptmni de |
| | terapie |
| |_________________________________________________________|
| | - pentru pacienii care primesc antiviralele cu bariera |
| | genetic joas (Lamivudina) i care au viremie |
| | detectabil la 48 spt se impune schimbarea terapiei |
| | antivirale |
| | - rezistena la lamivudin - ideal a se administra |
| | tenofovir. Dac tenofovir este indisponibil, atunci se |
| | va asocia adefovir, pstrndu-se lamivudina |
| |_________________________________________________________|
| | - pentru pacienii care primesc antivirale cu barier |
| | genetic nalt (Adefovir, Tenofovir, Entecavir) i care|
| | au viremie detectabil la 48 de spt ns dinamica |
| | viremiilor arat o scdere evident a valorilor |
| | acestora, se poate continua schema terapeutic. Se |
| | consider c o viremie de sub 1000 ui/ml este o viremie |
| | acceptabil pentru continuarea terapiei. Dac dup 6 |
| | luni se constat c viremia are tendina la cretere, |
| | este necesar nlocuirea schemei antivirale. Va fi |
| | considerat eec terapeutic doar situaia n care |
| | viremia nregistreaz o valoare sub 1000 ui/ml ns a |
| | sczut cu mai puin de 2 log10 fa de valoarea |
| | anterioar terapiei. |
| | - rezistena la adevofir - ideal a se nlocui cu |
| | tenofovir + adugarea unui al doilea medicament la care |
| | nu e descris rezistena ncruciat (lamivudina, |
| | entecavir) |
| | - rezistena la entecavir - se va aduga tenofovir |
| | - rezistena la tenofovir - dei nu a fost semnalat |
| | pn n prezent, se recomand asocierea unui al doilea |
| | antiviral la care nu e descris rezistena ncruciat |
| | (lamivudin, entecavir) |
|____________________|_________________________________________________________|
| Breakthrough | creterea cu mai mult de 1 log10 a viremiei HBV fa de |
| virusologic | nadir |
|____________________|_________________________________________________________|
Evaluarea rspunsului iniial se face la 6 luni de terapie prin determinarea:

- ALT
- ADN-VHB. Dac acesta nu a sczut cu mai mult de 2 log10, se consider rezisten primar i se oprete
tratamentul.
Evaluarea ulterioar a pacienilor se va face din punct de vedere virusologic astfel:
- La 6 luni interval pn la obinerea unei viremii nedetectabil
- Anual pentru pacienii care au ajuns la viremie nedetectabil
Aceast evaluare va cuprinde
- ALT;
- AgHBs/ACHBs; AgHBe/ACHBe pentru n cazul pacienilor cu AgHBe pozitiv.
- ADN-VHB.
n funcie de rspunsul biochimic i virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua pn la
seroconversia HBs
Creterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creterea viremiei la o
valoare mai mare de 1000 ui/ml sub tratament se consider rezisten i lips de rspuns terapeutic.
Rezistena i lipsa de rspuns impun reevaluarea pacientului i luarea unei noi decizii terapeutice.
Dispariia AgHBs n absena apariiei AC anti HBs va impune continuarea tratamentului pn la apariia AC
anti HBs
Apariia Ac anti HBs impune continuarea pentru nc 6 luni a terapiei antivirale i apoi, oprirea terapiei
Monitorizarea terapiei antivirale cu analogi nucleozidici/nucleotidici - algoritm terapeutic (fig. 2)
Figura 2 - Algoritm de monitorizare a terapiei antivirale n hepatita cronic VHB sub terapia cu analogi
nucleozidici/nucleotidici
______________________________
| Schema iniial de tratament |
|______________________________|
/ \
________________________v_______ ____v_______
| Entecavir, adefovir, tenofovir | | Lamivudin |
|________________________________| |____________|
| |
______v_________ ______v_________
| Viremie spt 24 | | Viremie spt 24 |
|________________| |________________|
/ \ / \
_________v___ ___v________ _________v___ ___v________
| Scdere cu | | Scdere cu | | Scdere cu | | Scdere cu |
| >/= 2 log10 | | < 2 log10 | | < 2 log10 | | >/= 2 log10|
|_____________| |____________| |_____________| |____________|
| \ / |
_______v________ __v______________v__ _______v________
| Viremie spt 48 | | Rezisten primar | | Viremie spt 48 |
|________________| |____________________| |________________|
| \ | / \
| v________ ______v__________ ________v____ _____v________
_____v_________ | > 1000 | | SWITCH (fig. 3) | | detectabil | | nedetectabil|
| nedetectabil || ui/ml | |_________________| |_____________| |______________|
| sau valoare ||________| ^ / |
| sub 1000 ui/ml| | | / |
|_______________| ___v____________|_______________v__________________ |
| | Se ia n discuie rezistena dobndit dac nu se | |
| | constat o scdere cu > 2 log fa de valoarea de | |
| | la evaluarea anterioar | |
| | Se poate continua terapia nc 6 luni urmnd ca | |
| | schema s fie reevaluat dup acest interval | |
| |___________________________________________________| |
_____v_________________________________________________________________v______
| Continuare terapie pn la obinerea seroconversiei n sistemul HBs i nc 6|
| luni de consolidare, dup seroconversie, cu monitorizare: viremie, AgHBs/ |
| ACHBs i AgHBe/ACHBe la: |
| 6 luni pn la obinerea nedetectabilitii viremiei |
| 12 luni dup ce viremia devine nedetectabil |
|______________________________________________________________________________|
n cazul semnalrii rezistenei la un analog nucleozidic/nucleotidic, schema terapeutic va fi modificat conform

algoritmului de mai jos (fig. 3)
Figura 3 - Modificarea schemei terapeutice n cazul rezistenei la analogii nucleozidici/nucleotidici
____________________________________________________
| ATITUDINE N CAZUL REZISTENEI LA ANALOGI |
| NUCLEOZI(TI)DICI |
|____________________________________________________|
/ | | \
__________v___ ______v_______ _________v_________ ____v________________
| Eec la | | Eec la | | Eec la entecavir | | Eec la tenofovir |
| lamivudin | | adefovir | | | | |
|______________| |______________| |___________________| |_____________________|
| | | |
_______v______ ______v_______ _________v_________ __________v__________
| adefovir sau | | nlocuire cu | | Se pstreaz | | Se pstreaz |
| tenofovir | | tenofovir + | | entecavir i se | | tenofovir la |
| | | entecavir/ | | adaug tenofovir | | care se adaug |
| | | lamivudin | | | | entecavir/lamivudin|
|______________| |______________| |___________________| |_____________________|
1.5. Evaluarea rspunsului la tratamentul cu interferon pegylat alfa 2a
n tabelul 3 sunt prezentate tipurile de rspuns n timpul terapiei cu interferon
Tabel 3 - Tipuri de rspuns la tratamentul cu interferon

______________________________________________________________________________
| Tip de rspuns | Definiie |
|____________________|_________________________________________________________|
| Lipsa de rspuns | scderea viremiei cu mai puin 2 log10 fa de |
| | valoarea iniial dup 24 spt de tratament |
|____________________|_________________________________________________________|
| Rspuns virusologic| scderea viremiei cu cel puin 2 log10 fa de |
| | valoarea iniial dup 24 spt de tratament |
| | viremie HBV sub 2000 ui/ml la 48 de sptmni de |
| | terapie |
|____________________|_________________________________________________________|
| Rspuns serologic | seroconversie n sistem HBe pentru pacienii HBe |
| | pozitivi |
| | seroconversie HBs pentru pacienii HBe negativi |
|____________________|_________________________________________________________|
- Evaluarea rspunsului la tratamentul cu interferon pegylat alfa 2a: (fig. 4)

- pentru pacienii cu hepatit cronic HBV cu AgHBe pozitiv se vor verifica AgHBe i ACHBe la 24, 48 spt
de tratament i la 24 spt post-terapie
- verificarea viremiei la 24 spt, la 48 spt i la 24 spt dup terminarea terapiei
- iniierea unei noi scheme terapeutice dup tratamentul cu interferon/analogi se va face la mai mult de 24 spt
de la terminarea terapiei cu ndeplinirea criteriilor de iniiere (reevaluare histologic, virusologic i biochimic la
momentul solicitrii noii scheme terapeutice)
Evaluare n timpul terapiei:
- Dac n spt 24 viremia HBV nu a sczut cu cel puin 2 log10 se recomand nlocuirea cu analogi
- Dac se constat scderea viremiei cu 2 log10 fa de baseline n spt 24, se poate continua terapia cu
peginterferon alfa 2a
Evaluare dup terminarea terapiei antivirale:

- Dac la terminarea terapiei viremia este > 2000 ui/ml atunci se recomand nlocuirea cu analogi
nucleotidici/nucleozidici.
- Dac viremia HBV se menine sub 2000 ui/ml i se constat reducerea activitii necroinflamatorii fa de
momentul iniial, nu se va utiliza o nou schem terapeutic iar pacientul va fi monitorizat anual.
- Dac viremia HBV este detectabil indiferent de valoare i se constat creterea necroinflamaiei sau a gradului
de fibroz fa de baseline, pacientul va primi o schem terapeutic coninnd analogi nucleotidici/nucleozidici.
Monitorizarea terapiei antivirale cu peginterferon alfa 2a - algoritm terapeutic (fig. 4)
Figura 4 - Algoritm de monitorizare a terapiei antivirale n hepatita cronic VHB n cazul schemelor
terapeutice coninnd interferon pegylat alfa 2a
_______________________
| Peginterferon alfa 2a |
|_______________________|
|
________v_______
| Viremie spt 24 |
|________________|
/ \
____________________________v_ _v______________________________
| Scdere viremie cu < 2 log10 | | Scdere viremie cu >/= 2 log10 |
|______________________________| |________________________________|
| |
| ________v__________
| | Continuare 48 spt |
| |___________________|
____v___________ |
| Switch analogi | _________v___________
|________________| | Viremie spt 48(EOT) |
^ |_____________________|
\ |
\ ____________v_______________
\ | Viremie la 24 spt dup EOT |
\ |____________________________|
\ / \
\ __________v___ ______v_______
\ | > 2000 ui/ml | | < 2000 ui/ml |
\ |______________| |______________|
\ \ |
\ _________v_____ _______v______
\ | Fibroactitest | | Monitorizare |
\ |_______________| |______________|
\ /
__\__________________________v__
| Meninere ANI/fibroz |
| (>/= A0F1; >/= A1F0; >/= A1F1) |
|________________________________|
2. HEPATITA CRONIC CU VHB - PACIENI PRETRATAI
Categorii de pacieni pretratai:
I. Pacieni pretratai cu lamivudin
Criterii de includere n tratament:

Identice cu pacienii naivi
a. Terapie cu lamivudin oprit cu mai mult de 6 luni anterior (fr a putea demonstra rezistena la
lamivudin)
Opiuni terapeutice
Entecavir
- Doza recomandat: 1 mg/zi*1
seroconversie,
- Se adapteaz doza la clearence-ul la creatinin (vezi tabel 1)
------------
*1 - n cazul pacienilor cu eec la lamivudin, rata de rspuns virusologic (viremie < 300 copii/ml) la doar 30 -
40% dintre subieci, AASLD, EASL, APSL recomand tenofovir sau adefovir. Se poate utiliza entecavir 1 mg doar
la pacienii care au fost pretratai cu lamivudin (i la care lamivudina a fost oprit de peste 6 luni) fr a putea
demonstra rezistena la aceasta.
sau
Adefovir*2
seroconversie,
n cazul schemelor terapeutice coninnd adefovir se recomand calcularea clearance-ului la creatinin
pentru pacienii cu insuficien renal nu exist studii care s demonstreze eficiena reducerii dozelor de
------------
*2 - ideal este a se asocia adefovir cu lamivudin pentru a scdea riscul de rezisten la adefovir
Nu este influenat de un eec anterior la lamivudin
sau
Tenofovir*3
seroconversie,
- n cazul schemelor terapeutice coninnd tenofovir se recomand calcularea clearance-ului creatininei nainte de
iniierea terapiei precum i monitorizarea funciei renale (clearance-ul creatininei i concentraia plasmatic de
Dac sub tratament survine o cretere a creatininei, dozele de tenofovir vor fi ajustate la clearence-ul la
------------
*3 Nu este influenat de un eventual eec anterior la lamivudin
Sau

------------
b. Pacieni cu lips de rspuns sau eec terapeutic n timpul terapiei cu lamivudin

Pacienii la care se semnaleaz eec n timpul terapiei cu lamivudin, fiind evident instalarea rezistenei, se vor
trata cu:
Opiuni terapeutice
Adefovir*2
seroconversie,
n cazul schemelor terapeutice coninnd adefovir se recomand calcularea clearance-ului la creatinin
pentru pacienii cu insuficien renal nu exist studii care s demonstreze eficiena reducerii dozelor de
------------
*2 - ideal este a se asocia adefovir cu lamivudin pentru a scdea riscul de rezisten la adefovir
sau
Tenofovir
seroconversie,
- n cazul schemelor terapeutice coninnd tenofovir se recomand calcularea clearance-ului creatininei nainte de
iniierea terapiei precum i monitorizarea funciei renale (clearance-ul creatininei i concentraia plasmatic de
Dac sub tratament survine o cretere a creatininei, dozele de tenofovir vor fi ajustate la clearence-ul la
Sau

------------
Evaluarea sub tratament se va face ca i n cazul pacienilor naivi.
II. Pacieni pretratai cu ali analogi nucleozidici/nucleotidici

Decizia terapeutic va fi similar cu cea de la pacientul naiv (vezi fig. 3).
Evaluarea sub tratament se va face ca i n cazul pacienilor naivi.
III. Pacieni cu recdere la minim 6 luni dup un tratament anterior cu interferon pegylat alfa 2a
Se evalueaz i se trateaz cu analogi nucleozidici/nucleotidici ca i pacienii naivi.
3. CIROZA HEPATIC COMPENSAT
Criterii de includere n tratament

- viremie detectabil, indiferent de valoare
- IgG anti-VHD negativ;
- ciroz demonstrate histologic (PBH, Fibromax sau Fibroscan)
Opiuni terapeutice
Entecavir
- Doza recomandat - 0,5 mg/zi
seroconversie
- Doza adaptat la clearence-ul la creatinin (tabel 1)
Sau
Adefovir
seroconversie,
- Doza adaptat la clearence-ul la creatinin (Tabel 1)
Ideal a se asocia cu lamivudina
Sau
Lamivudin
seroconversie
- Doar n cazul pacienilor naivi cu vrsta peste 70 de ani
Evaluarea rspunsului la tratamentul cu entecavir, adefovir sau lamivudin

Se vor verifica ALT i viremia VHB dup 6 luni. Viremia va fi ulterior verificat la interval de 6 luni pn cnd
va deveni nedetectabil. Dup ce viremia va atinge nedetectabilitatea se vor verifica anual: viremie VHB,
AgHBs/AC HBs.
Transaminazele vor fi monitorizate la 6 luni. Creterea transaminazelor va impune verificarea viremiei VHB
Criteriile de stop tratament sau de nlocuire a acestuia sunt aceleai ca i n cazul pacientului cu hepatit
cronic.
4. CIROZA HEPATIC DECOMPENSAT

ADN-VHB pozitiv indiferent de valoare
IgG anti-VHD negativ
Ciroz clasa Child Pough B sau C
Opiuni terapeutice
Dac pacientul este eligibil pentru transplant hepatic va primi entecavir 1 mg/zi pre-transplant. Eligibilitatea
pentru transplantul hepatic va fi stabilit de specialitii n transplant hepatic.
Dac pacientul nu este eligibil pentru transplantul hepatic va primi lamivudin 100 mg/zi.
Evaluarea rspunsului la tratament:

Se vor verifica ALT i viremia VHB dup 6 luni. Viremia va fi ulterior verificat la interval de 6 luni pn cnd
va deveni nedetectabil. Dup ce viremia va atinge nedetectabilitatea se vor verifica anual: viremie VHB,
AgHBs/AC HBs.
Transaminazele vor fi monitorizate la 6 luni. Creterea transaminazelor va impune verificarea viremiei VHB
Criteriile de stop tratament sau de nlocuire a acestuia sunt aceleai ca i n cazul pacientului cu hepatit cronic
5. HEPATITA CRONIC prin COINFECIE VHB + VHC
se trateaz virusul replicativ;

de preferat cu interferon pegylat activ mpotriva ambelor virusuri;
n cazul cirozei hepatice n care interferonul pegylat este contraindicat se pot utiliza analogii
n cazul n care VHC nu se replic, terapia infeciei VHB se poate face att cu interferon pegylat ct i cu
analogi nucleotidici/nucleozidici ca i n cazul pacientului naiv.
ambele virusuri active: interferon pegylat + ribavirin.
6. COINFECIE VHB-HIV

ca la monoinfecia cu VHB;
alegerea tratamentului depinde de instituirea sau nu a terapiei HAART
tratarea hepatitei B la coinfectatul HIV HBV care nu primete HAART va trebui s evite utilizarea lamivudinei,
entecavirului i tenofovirului, pentru a nu determina mutaii de rezisten ale HIV.
6.1. Tratament doar pentru VHB - fr criterii de iniiere a terapiei HAART

nu se folosesc antivirale active i pe HIV (lamivudin, tenofovir, entecavir) dac ntre timp pacientul nu primise
deja una din aceste terapii pentru infecia cu HIV
Opiuni terapeutice
Interferon pegylat -2a
- Doza recomandat: 180 g/sptmn,
- Durata terapiei: 12 luni
sau
Adefovir
seroconversie
6.2. Tratament doar pentru HIV - fr criterii de iniiere a terapiei antivirale fa de VHB
Pacientul va fi adresat unui Centru specializat n tratamentul HIV
6.3. Tratament combinat HIV-VHB

ca la hepatita cu VHB (AgHBe pozitiv sau negativ) i HIV;
tratament ARV ce include tenofovir + lamivudin;
de evitat monoterapia cu lamivudin pentru evitarea dezvoltrii rezistenei HIV.
Pacienii cu VHB rezistent la lamivudin dar cu HIV cu sensibilitate pstrat la Lamivudin i creterea
ADN-VHB > 1 log10 copii/ml fa de nadir;
se menine lamivudina i se adaug tenofovirului la schema ARV;
pot fi alese entecavirul sau adefovirul.
6.4. Pacienii cu ciroz VHB i HIV - naivi

evitarea decompensrii bolii hepatice prin sindromul de reconstrucie imun;
tratament cu tenofovir + lamivudin i completarea schemei ARV - tip HAART.
1. COINFECIE VHB + VHD
7.1. Pacient naiv

Se pot descrie dou situaii distincte n coinfecia VHB + VHD: (fig. 5)
a. Infecie VHB + VHD cu viremie VHB detectabil i viremie VHD nedetectabil
b. Infecie VHB + VHD n care att viremia VHB ct i viremia VHD sunt detectabile
7.1.a. terapie n situaia n care viremia VHB > 2000 ui/ml i viremie VHD nedetectabil
Pacienii co-infectai B+D cu viremie VHD nedetectabil pot fi tratai ca i pacienii monoinfectai VHB naivi.
Se recomand monitorizarea viremiei VHD anual pentru evidenierea unei eventuale reactivri a infeciei VHD.
7.1.b. terapie n situaia n care viremia VHB i viremia VHD detectabil indiferent de valoare
biochimic:
- ALT mai mare dect valoarea maxim normal
virusologic:
- AgHBs pozitiv;
- AgHBe pozitiv/negativ;
- IgG anti-HVD pozitiv;
- ADN - VHB pozitiv sau negativ;
- ARN - VHD pozitiv.
Evaluarea fibrozei i a activitii necro-inflamatorii se va face prin Fibromax, Fibroactitest sau PBH, tuturor
pacienilor cu ALT normal, viremie VHB i viremie VHD detectabil indiferent de valoare. Dac evaluarea
histologic arat cel puin F1 sau A1 pacienii sunt eligibili pentru medicaia antiviral (prin urmare oricare dintre
situaiile F1A0, F1A1, F0A1 sau mai mult reprezint indicaie de terapie antiviral la viremie > 2000 ui/ml). Se
accept de asemenea Fibroscan la o valoare de peste 7 KPa.
vrsta
- peste 18 ani cu evaluarea pacientului din punct de vedere al posibilelor comorbiditi care pot contraindica
terapia cu interferon. n cazul unor astfel de comorbiditi va fi necesar avizul unui specialist ce ngrijete boala
asociat infecie B+D. Pacientul n vrst de peste 70 de ani poate primi terapie antiviral doar dac are aviz
cardiologic, neurologic, pneumologic i psihiatric c poate urma terapie antiviral.
Opiuni terapeutice
Interferon pegylat alfa-2a:

- Doza recomandat: 180 mcg/sptmn
- Durata terapiei: 48 - 72 - 96 sptmni
sau
Interferon pegylat alfa-2b

- Doza recomandat: 1,5 mcg/kgc/sptmn
- Durata terapiei: 48 - 72 - 96 sptmni
Se monitorizeaz lunar hemograma, sau chiar sptmnal dac se constat citopenii severe.
Monitorizarea virusologic: - la 6 luni este necesar scderea cu 2 log a viremiei HDV
La 1 an scdere cu 1 log fa de viremia de la 6 luni, ideal ca viremia s fie nedetectabil. Pentru pacientul la care
se constat evoluie virusologic favorabil se poate continua terapia pn la 96 spt cu monitorizarea viremiei HDV
din 6 n 6 luni.
Criterii de oprire a terapiei: n cazul n care nu se constat o scdere a viremiei VHD cu cel puin 1 log ntre
dou determinri la 6 luni interval, se consider lipsa de rspuns i impune oprirea terapiei cu peginterferon.
7.2. Pacient anterior tratat cu interferon standard sau interferon pegylat

La pacientul care a primit anterior tratament antiviral i la care se constat reapariia viremiei VHD se poate relua
terapia antiviral ca i n cazul pacientului naiv. Schema terapeutic va fi aleas n funcie de nivelul de replicare al
VHB i VHD (ca i la pacientul naiv).
8. HEPATIT CRONIC CU VHB LA PACIENTUL IMUNODEPRIMAT:

Pacienii AgHBs pozitivi candidai pt chimio/imunoterapie (pacieni cu boal oncologic sub chimioterapie,
terapie biologic pentru boli inflamatorii intestinale sau pentru alte boli autoimune, pacieni cu hemopatii maligne
care necesit chimioterapie, pacieni cu transplant de organ ce necesit terapie imunosupresoare etc.) trebuie s
primeasc terapie profilactic cu analogi nucleotidici/nucleozidici indiferent de nivelul ADN VHB n timpul
terapiei i 6 luni dup oprirea medicaiei imunosupresoare;
Toi pacienii AgHBs negativ cu IgG anti HBc pozitivi i AC anti HBs negativi vor primi profilaxie a reactivrii
infeciei VHB cu analogi nucleotidici/nucleozidici n cazul n care primesc concomitent terapie imunosupresoare.
Terapia cu analogi va fi continuat 6 luni dup oprirea medicaiei imunosupresoare.
Toi pacienii AgHBs negativi, IG anti HBc pozitivi i care au AC antiHBs la titru protector care primesc
terapie imunosupresoare vor fi atent monitorizai - AC anti HBs la 3 luni interval. n cazul n care se constat
scderea important a titrului de anticorpi anti HBs (n jurul valorii de 10 ui/ml), se va iniia o schem terapeutic
coninnd analogi nucleozidici/nucleotidici pentru profilaxia reactivrii VHB.
Opiuni terapeutice
Entecavir:
- Doza recomandat - 0,5 mg/zi
La pacienii cu transplant hepatic tratai cu ciclosporin sau tacrolimus, funcia renal trebuie evaluat cu atenie
nainte de sau n timpul terapiei cu entecavir (tabel 1)
Tenofovir*
- Doza adaptat la clearence-ul la creatinin (tabel 1)
9. HEPATIT CRONIC VHB - PACIENT PEDIATRIC
9.1. HEPATIT CRONIC CU VHB - PACIENI NAIVI
9.1.1. Criterii de includere n tratament:

Vrsta mai mare de 3 ani
Copii cu greutate >/= 32,6 kg pentru terapia cu Entecavir
Adolesceni cu vrsta ntre 12 i < 18 ani cu greutate >/= 35 kg pentru terapia cu Tenofovir
biochimic:
- ALT >/= 2 x N
virusologic:
- AgHBs pozitiv - la dou determinri succesive la mai mult de 6 luni interval ntre determinri
- Indiferent de prezena sau absena AgHBe
- IgG antiHVD negativ;
- ADN-VHB >/= 2000 UI/ml
pacienilor la iniierea medicaiei antivirale. Indiferent de gradul de fibroz sau gradul de necroinflamaie, pacienii
cu hepatit cronic VHB i viremie > 2000 ui/ml, sunt eligibili pentru medicaia antiviral. Nu se accepta Fibroscan
avnd n vedere faptul c nu poate evalua activitatea necroinflamatorie.
Pentru iniierea terapiei cu Entecavir transaminazele trebuie s fie persistent crescute timp de cel puin 6 luni
nainte de nceperea tratamentului la copiii cu boal hepatic compensat cu VHB cu AgHBe pozitiv i minim 12
luni la cei cu copiii cu boal hepatic compensat cu VHB cu AgHBe negativ
Pentru iniierea terapiei cu Tenofovir transaminazele trebuie s fie persistent crescute timp de cel puin 6 luni
nainte de nceperea tratamentului la copiii cu boal hepatic compensat cu VHB, indiferent de statusul AgHbe.
9.1.2. Schema de tratament la pacientul naiv
Interferon standard -2b

- Doza recomandat: Interferon alfa 2b standard 6 milioane ui/m2/administrare (100000 ui/kg/administrare)
i.m./s.c. n 3 administrri/sptmn.
* Preparatele de tip Peg Interferon alfa 2b, Peg Interferon alfa 2a, Interferon alfa 2a, Lamivudina, Entecavir
soluie, Adefovir nu au aprobare la pacientul cu vrsta sub 18 ani.
Tenofovir
- Adolesceni cu vrsta cuprins ntre 12 i < 18 ani, i greutate >/= 35 kg
Durata terapiei: nu se cunoate durata optim a tratamentului, se recomand ca durata terapiei s fie pn la
obinerea seroconversiei n sistemul HBs i nc 6 luni de consolidare, dup seroconversie
Entecavir
Copii i adolesceni cu greutate de cel puin 32,6 Kg
- Doza recomandat este de 1 cp de 0,5 mg/zi.
- Durata terapiei: nu se cunoate durata optim a tratamentului, se recomand ca durata terapiei s fie pn la
obinerea seroconversiei n sistemul HBs i nc 6 luni de consolidare, dup seroconversie
Observaii:
- Nu a fost studiat profilul farmacocinetic la copiii i adolescenii cu insuficien renal i hepatic
- Dei Entecavirul poate fi administrat de la vrsta de 2 ani, deoarece soluia nu a fost nregistrat n Romnia
i firma productoare nu recomand divizarea tabletelor se impune ca restricie de administrare greutatea minim de
32,6 kg
9.1.3. Decizia terapeutic iniial - se va ine cont de acelai algoritm ca i n cazul pacientului adult (fig. 1)
9.1.4. Evaluarea rspunsului la tratamentul cu interferon - este identic cu cea prezentat n cazul
adultului (tabel 3)
Evaluarea rspunsului la tratamentul cu interferon:

pentru pacienii cu hepatit cronic HBV cu AgHBe pozitiv se vor verifica AgHBe i ACHBe la 24, 48 spt de
tratament i la 24 spt post-terapie
verificarea viremiei la 12 spt, la 24 spt, la 48 spt i la 24 spt dup terminarea terapiei
pentru pacienii cu viremie < 2000 ui la 6 luni dup ncheierea terapiei cu interferon se va efectua o evaluare a
activitii necroinflamatorii prin Fibro-actitest sau Fibromax.
Dac n spt 24 viremia HBV nu a sczut cu cel puin 2 log10, sau la end of treatment viremia este > 2000 ui/ml
atunci se recomand ntreruperea terapiei.
Dac viremia HBV se menine sub 2000 ui/ml i se constat reducerea activitii necroinflamatorii fa de
momentul iniial, nu se va utiliza o nou schem terapeutic iar pacientul va fi monitorizat anual.
Dac viremia HBV este detectabil indiferent de valoare i se constat meninerea necroinflamaiei la valori
similare sau mai mari, pacientul va ntrerupe terapia
Evaluarea rspunsului la tratamentul cu Entecavir i Tenofovir:

pentru pacienii cu hepatit cronic HBV cu AgHBe pozitiv se vor verifica AgHBe i ACHBe la 24, 48 spt de
tratament i la 24 spt post-terapie
verificarea viremiei la 12 spt, la 24 spt, la 48 spt i la fiecare 24 spt pn la obinerea seroconversiei i a
negativrii viremiei, apoi nc 2 determinri la interval de 24 sptmni fiecare
Dac n spt 24 viremia HBV nu a sczut cu cel puin 2 log10, se recomand ntreruperea terapiei, considerndu-
se rezisten primar
Dac viremia HBV se menine la sptmna 48 peste 1000 ui/ml se ia n discuie rezistena secundar i se
poate continua terapia 6 luni cu reevaluare
Dac viremia HBV este detectabil indiferent de valoare se continu terapia pn la obinerea seroconversiei n
sistemul HBs i nc 6 luni de consolidare, dup seroconversie, cu monitorizare: viremie, AgHBs/ACHBs i
AgHBe/ACHBe la 6 luni pn la obinerea nedetectabilitii viremiei i 12 luni dup ce viremia devine
nedetectabil.
9.1.5. Monitorizarea terapiei antivirale - algoritm terapeutic (fig. 6, fig. 7)
Figura 6 - Algoritm de monitorizare a terapiei antivirale n hepatit cronic VHB n cazul schemelor
terapeutice coninnd interferon
____________________
| interferon alfa 2b |
|____________________|
|
________v_______
| Viremie spt 24 |
|________________|
|
v
/ \
/ \
___________________v_ ___v_________________
| Scade cu < 2 log10 | | Scade cu > 2 log10 |
|_____________________| |_____________________|
| |
______________ | __________v__________
| |<----------| | Continuare 48 spt |
| Stop terapie | |_____________________|
| |<----| |
|______________|<--| | __________v__________
| | | Viremie spt 48 (EOT)|
| | |_____________________|
| | / \
| | _________v____ _______v_______
| |____________________| > 2000 ui/ml | | < 2000 ui/ml |
| |______________| |_______________|
| |
| _______v_______
| | Fibroactitest |
| |_______________|
| / \
| ______________v_ _______v______
|_______________________| Meninere ANI || Reducere ANI |
|________________||______________|
|
_______v______
| Monitorizare |
|______________|
Figura 7 - Algoritm de monitorizare a terapiei antivirale n hepatita cronic VHB sub terapia cu analogi
______________________________
| Schema iniial de tratament |
|______________________________|
_________________________________________|
|
__________v_____________
| Entecavir, Tenofovir |
|________________________|
|
__________v_____________
| Viremie spt 24 |
|________________________|
/ \
______v_____ __v_________
| Scdere cu | | Scdere cu |
| >/= 2 log10| | < 2 log10 |
|____________| |____________|
| \
______v____________ __v_________________
| Viremie spt 48 | | Rezisten primar |
|___________________| |____________________|
/ \ |
___v___________ _v____________ ______v_______
| nedetectabil | | > 1000 ui/ml | | Stop terapie |
| sau valoare | |______________| |______________|
| sub 1000 ui/ml| | ^
|_______________| ______v________________|___________________________
| | Se ia n discuie rezistena dobndit dac nu se |
| | constat o scdere cu > 2 log fa de valoarea de |
| | la evaluarea anterioar |
| | Se poate continua terapia nc 6 luni urmnd ca |
| | schema s fie reevaluat dup acest interval |
| |___________________________________________________|
______v_______________________________________________________________________
| Continuare terapie pn la obinerea seroconversiei n sistemul HBs i nc |
| 6 luni de consolidare, dup seroconversie, cu monitorizare: viremie, |
| AgHBs/ACHBs i AgHBe/ACHBe la: |
| 6 luni pn la obinerea nedetectabilitii viremiei |
| 12 luni dup ce viremia devine nedetectabil |
|______________________________________________________________________________|
9.2. HEPATITA CRONIC CU VHB - PACIENI PRETRATAI

Pacieni cu recdere la minim 6 luni dup un tratament anterior cu interferon
n acest moment pacienii care ndeplinesc criteriile de includere pot primi terapie cu Entecavir sau Tenofovir
conform schemei terapeutice i de monitorizare identic cu cea a pacienilor naivi
9.3. CIROZA HEPATIC COMPENSAT

n acest moment nu exist terapie antiviral specific pentru aceast categorie de pacieni
9.4. CIROZA HEPATIC DECOMPENSAT

n acest moment nu exist terapie antiviral specific pentru aceast categorie de pacieni
9.5. HEPATITA CRONIC prin COINFECIE VHB + VHC

se trateaz virusul replicativ;
la replicarea Virusului VHB se va introduce schema terapeutic cu Interferon alfa 2b conform schemei i
monitorizrii pacienilor naivi cu hepatit cronic VHB
la replicarea virusului VHC sau ambele virusuri active se va introduce schema de terapie i monitorizare
pentru pacienii naivi cu hepatit cronic VHC
9.6. COINFECIE VHB-HIV - fr criterii de iniiere a terapiei ARV

ca la monoinfecia cu VHB;
alegerea tratamentului depinde de instituirea sau nu a terapiei HAART
9.6.1. Tratament doar pentru VHB

Schema de tratament

9.6.2. Tratament doar pentru HIV - fr criterii de iniiere a terapiei antivirale fa de VHB
Pacientul va fi adresat unui Centru specializat n tratamentul HIV
9.6.3. Tratament combinat HIV-VHB

ca la hepatita cu VHB (AgHBe pozitiv sau negativ) i HIV;
9.6.4. Pacienii cu ciroz VHB i HIV - naivi

n acest moment nu exist terapie antiviral pentru ciroza hepatic VHB pentru aceast categorie de pacieni
9.7. COINFECIE VHB + VHD

biochimic:
- ALT >/= 2 x N.
virusologic:
- AgHBs pozitiv;
- AgHBe pozitiv/negativ;
- IgG anti-HVD pozitiv;
- ADN - VHB pozitiv sau negativ;
- ARN - VHD pozitiv.
vrsta - peste 3 ani
pacienilor cu TGP normal, viremie VHB > 2000 ui/ml i/sau viremie VHD pozitiv indiferent de valoare. Dac
evaluarea histologic arat cel puin F1 sau A1 pacienii sunt eligibili pentru medicaia antiviral (prin urmare
oricare dintre situaiile F1A0, F1A1, F0A1 sau mai mult reprezint indicaie de terapie antiviral la viremie > 2000
ui/ml). Se accept de asemenea Fibroscan la o valoare de peste 7 KPa.
Schema de tratament

Se monitorizeaz biochimic la fiecare 3 luni
9.8. HEPATIT CRONIC CU VHB LA PACIENTUL IMUNODEPRIMAT:
Imunosupresie (tratament chimioterapic i/sau imunosupresor)

n acest moment nu exist terapie antiviral pentru ciroza hepatic VHB pentru aceast categorie de pacieni
10. Purttori inactivi de AgHBs

Categoria de pacieni cu AgHBs pozitiv i:
ALT, AST normale
ADN VHB sub 2000 UI/ml
Anti HBe pozitiv
F0 A0, F1 A0
Pentru aceast categorie de pacieni se determin AgHBs cantitativ, n funcie de care se stabilete conduita
terapeutic:
10.1 AgHBs cantitativ sub 1000 UI/ml - pacientul se monitorizeaz la 6 luni clinic, ALT, AST. n cazul n care
ALT, AST au valori peste valoarea normal se trateaz i monitorizeaz ca pacientul cu hepatit cronic cu VHB
naiv.
10.2 AgHBs cantitativ peste 1000 UI/ml - pacientul se trateaz i monitorizeaz ca pacientul cu hepatit cronic
cu VHB naiv.
11. Ciroza hepatic VHB/VHB+VHD decompensat portal i/sau parenchimatos i hepatocarcinom grefat pe
ciroza hepatic VHB/VHB+VHD decompensat portal i parenchimatos aflai pe lista de ateptare pentru
transplant hepatic
Terapia antiviral se indic indiferent de nivelul viremiei VHB pre-transplant hepatic cu scopul de a obine
negativarea ADN VHB i de a preveni reinfecia grefei
Tratamentul antiviral standard indicat este:
Entecavir 1 mg/zi sau Tenofovir 300 mg/zi, timp indefinit pn la transplant hepatic
Dozele analogilor necleos(t)idici necesit a fi modificate la un clearance al creatininei <50 ml/min
Parametrii clinici i de laborator necesit a fi monitorizai strict (lunar) la pacienii cu scor MELD > 20, reevaluarea
ADN VHB la 3 luni
11.1. Prevenia reinfeciei VHB post-transplant hepatic
Posttransplant, prevenia reinfeciei se realizeaz de asemenea cu analogilor necleos(t)idici poteni cu rare reduse de
rezisten, pe toat perioada vieii post-transplat, n asociere cu Ig anti VHB (HBIG)
Tratamentul indicat:
Entecavir 0,5 mg/zi sau Tenofovir 300 mg/zi (de preferat tenofovir dac pacientul este tratat anterior cu lamivudin),
indefinit post-transplant
Funcia renal necesit a fi strict monitorizat post-transplant n contextul asocierii cu inhibitorii de calcineurin
Nu este necesar evaluarea stadiului fibrozei/inflamaiei hepatice
De asemenea, n cazul pacienilor tratai cu Lamivudin post-transplant, se va administra entecavir sau tenofovir
post-transplant hepatic
n cazul reinfeciei VHB post-transplant (pozitivarea Ag HBs dup o prealabil negativare post-transplant hepatic) se
va administra entecavir sau tenofovir indiferent de nivelul viremiei VHB, indefinit.
n cazul n care pacientul primete o gref Ag HBs pozitiv, se va administra de asemenea post-transplant entecavir
sau tenofovir indiferent de nivelul viremiei VHB, indefinit.
n cazul n care pacientul primete o gref de la donor cu Ac anti HBc pozitivi, Ag HBs negativ, se va administra
lamivudina dac primitorul este Ac antiHBc negativ/Ac antiHBs pozitiv sau Ac antiHBc negativ/Ac anti HBs negativ.
11.2. Pacieni Ag HBs pozitivi cu transplant de alte organe solide (rinichi/inim/pancreas)
11.2.1. Primitor Ag HBs pozitiv ADN VHB pozitiv, donor Ag HBs pozitiv ADN VHB pozitiv
Tratament pre-transplant n funcie de viremie/clinic
Tratament post-transplant obligatoriu indefinit cu Entecavir 0,5 mg/zi sau Tenofovir 300 mg/zi (de preferat tenofovir
dac pacientul este tratat anterior cu lamivudin)
11.2.2. Primitor Ag HBs negativ/Ac antiHBc pozitiv/ADN VHB negativ, donor Ag HBs pozitiv ADN VHB pozitiv
Tratament pre-transplant nu este necesar
Tratament post-transplant - obligatoriu indefinit cu Entecavir 0,5 mg/zi sau Tenofovir 300 mg/zi
PROTOCOLUL TERAPEUTIC N HEPATIT CRONIC I CIROZ
HEPATIC COMPENSAT CU VIRUS VHC (LB02B)
Diagnosticul, criteriile de eligibilitate, alegerea schemei terapeutice i urmrirea

n cursul terapiei antivirale a pacienilor cu hepatit cronic i ciroz hepatic
compensat cu VHC
HEPATITA ACUT CU VHC

- Biochimice:
- ALT > N
- Virusologice:
- AcHCVc-IgM pozitivi
- ARN-VHC pozitiv
Schema de tratament
- Interferon pegylat alfa-2a 180 micrograme/sptmn + ribavirin:
- 1.000 mg/zi la greutate corporal < 75 kg;
- 1.200 mg/zi la greutate corporal > 75 kg, pe o durat de 24 de sptmni;
- Interferon pegylat alfa-2b 1,5 micrograme/kgc/sptmn + ribavirin:
- 1.200 mg/zi la greutate corporal > 75 kg,
pe o durat de 24 de sptmni cu monitorizarea ARN-VHC la 4, 12, 24 i 48 de
sptmni
HEPATITA CRONIC CU VHC

1. HEPATITA CRONIC CU VHC - PACIENI NAIVI
1.1. HEPATITA CRONIC CU VHC

- Biochimic:
- ALT normale sau crescute;
- Virusologic:
- ARN-VHC detectabil;
- Histologic:
- Puncie biopsie hepatic, Fibromax cu: A >/= 1, F >/= 1 i/sau S >/= 1 sau
Fibroscan F > 1
- Vrsta:
- </= 65 de ani;
- > 65 de ani - se va evalua riscul terapeutic n funcie de comorbiditi*)
------------
*) Se exclud de la terapia cu interferon pacienii cu:
- Boli neurologice;
- Boli psihice (demen etc.);
- Diabet zaharat decompensat;
- Boli autoimune;
- Boala ischemic coronarian sau insuficiena cardiac sever necontrolat;
- Afeciuni respiratorii severe, necontrolate:
- Hb < 11 g/dl;
- Numr de leucocite < 5.000/mm3;
- Numr de PMN < 1.500/mm3.
Schema de tratament
- Interferon pegylat alfa2a 180 micrograme/sptmn + ribavirin:
- 1.200 mg/zi la greutate corporal > 75 kg;
sau
- Interferon pegylat alfa2b 1,5 micrograme/kgc/sptmn + ribavirin:
- 1.200 mg/zi la greutate corporal > 75 kg.
Evaluarea rspunsului la tratament

Definiii ale rspunsului la tratament:
- RVR (Rapid Virologic Response/Rspuns viral rapid) = negativarea ARN-
VHC dup 4 sptmni de terapie;
- EVR (Early Virologic Response/Rspuns viral precoce) = negativarea sau
scderea >/= 2 log10 a ARN-VHC dup 12 sptmni de terapie;
- non Response (Lipsa de rspuns) = scderea ARN-VHC cu < 2 log10 la 12
sptmni de tratament;
- Slow Response (Rspuns lent) = negativarea ARN-VHC la 24 de sptmni de
tratament;
- EOT (End of Treatment Response/Rspuns viral la sfritul tratamentului) =
ARN-VHC nedetectabil la sfritul tratamentului;
- SVR (Sustained Virologic Response/Rspuns viral susinut) = ARN-VHC
nedetectabil la 24 de sptmni dup terminarea terapiei;
- Breaktrough = ARN-VHC detectabil n cursul tratamentului, dup obinerea
EVR;
- Relapse (Recdere) = pozitivarea ARN-VHC dup obinerea rspunsului viral
la sfritul tratamentului.
Rspunsul iniial la terapie se apreciaz:
- biochimic: ALT normal;
- virusologic: scderea ARN-VHC cu >/= 2 log sau sub limita de la 4, 12 sau 24
de sptmni.
ARN-VHC se determin:
- la nceputul terapiei;
- la 4 sptmni de terapie;
- la 12 sptmni de terapie dac ARN-VHC a fost detectabil la 4 sptmni;
- la 24 de sptmni de terapie dac nu s-a obinut negativarea, dar s-a obinut
scderea >/= 2 log10 a ARN-VHC dup 12 sptmni de terapie;
- la terminarea terapiei (48 de sptmni de terapie din momentul negativrii
ARN-VHC);
- la 24 de sptmni de la terminarea terapiei.
Durata tratamentului:
- 24 de sptmni pentru genotipul 2 - 3 (+ ribavirin 800 mg/zi);
- 24, 48 sau 72 de sptmni pentru genotipul 1 - 4, dup cum urmeaz:
- dac ARN-VHC iniial este < 600.000 UI/ml i se obine RVR (ARN-VHC
nedetectabil la 4 sptmni), se efectueaz 24 de sptmni de tratament;
- dac la 12 sptmni de la nceperea terapiei ARN-VHC este nedetectabil, se
continu tratamentul pn la 48 de sptmni.
- dac la 12 sptmni de la debutul terapiei ARN-VHC este detectabil dar a
sczut cu >/= 2 log fa de nivelul preterapeutic, se continu terapia pn la 24 de
sptmni, cnd se face o nou determinare a ARN-VHC;
- dac ARN-VHC este pozitiv la 24 de sptmni, terapia se oprete;
- dac ARN-VHC este negativ la 24 de sptmni, se continu tratamentul
pn la 72 de sptmni.
1.2. COINFECIA VHC-HIV

- ca la monoinfecia cu VHC
Schema de tratament
- Dac CD4 > 200/mm3: terapie combinat interferon pegylat alfa2a/alfa2b +
ribavirin (dozele uzuale) 48 de sptmni
- Dac CD4 < 200/mm3: terapie HAART pentru creterea CD4 la mai mult de
200 cell/mm3, ulterior iniierea terapiei antivirale VHC (interferon pegylat
alfa2a/alfa2b + ribavirin (dozele uzuale) 48 de sptmni
- De evitat zidovudina datorit riscului de anemie i neutropenie
- De evitat didanozina la pacienii cu ciroz din cauza riscului de decompensare
hepatic
- De evitat stavudina n special n asociere cu didanozina din cauza riscului
crescut de acidoz lactic
- Nu este recomandabil utilizarea inhibitorilor de proteaz n terapia combinat
din cauza reducerii probabilitii obinerii RVS
- Monitorizarea tratamentului ca la VHC
1.3. CIROZA COMPENSAT CU VHC

- Se trateaz conform schemei terapeutice din hepatita cronic cu VHC.
1.4. MANIFESTRI EXTRAHEPATICE FR BOAL HEPATIC

- Sunt de competena specialitilor respective.
1.5. BOLNAVII CU TALASEMIE

- Pot primi tratament.
1.6. BOLNAVII CU HEMOFILIE

- Pot primi tratament sub strict supraveghere medical sptmnal i cu
evaluarea constant a riscului hemoragipar.
1.7. BOLNAVII DIALIZAI

- Pot primi tratament.
1.8. HEPATITA RECURENT C POSTTRANSPLANT HEPATIC

Schema terapeutic, durata tratamentului, urmrirea pacientului, adaptarea
dozelor n funcie de comportamentul hematologic al funciei renale, viremiei i
rspunsului histologic se stabilesc n centrele specializate acreditate. n cazuri
particulare i cu documentaia corespunztoare, durata tratamentului poate depi
72 de sptmni.
2. HEPATITA CRONIC CU VHC - PACIENI PRETRATAI

- Pacienii nonresponderi sau cu recdere dup monoterapia cu interferon
convenional se trateaz cu terapie combinat cu interferon pegylat i ribavirin ca
i pacienii naivi.
- Pacienii nonresponderi sau cu recdere dup terapia combinat cu interferon
convenional i ribavirin se trateaz cu terapie combinat cu interferon pegylat i
ribavirin ca i pacienii naivi.
- Pacienii cu recdere demonstrat conform definiiei, dup terapia combinat cu
interferon pegylat i ribavirin, pot fi tratai cu interferon pegylat i ribavirin
conform indicaiilor produselor.
Nu se vor retrata:
- nonresponderii;
- pacienii cu breaktrough patern.
Medicaia adjuvant terapiei antivirale n hepatitele cronice
TRATAMENTUL NEUTROPENIEI SECUNDARE TERAPIEI ANTIVIRALE

Utilizarea de Filgrastim pentru susinerea terapiei antivirale la doze optime
Schema de tratament - doze

- Se ncepe administrarea de filgrastim 5 micrograme/kgc/zi timp de 3 zile
consecutiv dac granulocitele scad la 1.000 mm3.
- Gr: 750 - 1.000 mm3:
- doz ntreag de interferon.
- Gr: 500 - 750 mm3
- reducerea dozei de interferon conform indicaiilor fiecrui produs.
- Gr: < 500 mm3
- ntreruperea interferonului conform indicaiilor fiecrui produs.
Monitorizare
- Monitorizarea se realizeaz prin identificarea sptmnal a numrului de
granulocite.
DCI: ACIDUM ALENDRONICUM; ACIDUM RISEDRONICUM; ACIDUM ZOLENDRONICUM; COMBINAII (ACIDUM
ALENDRONICUM + COLECALCIFEROLUM)*)
Osteoporoza este o afeciune endocrin scheletic, sistemic, silenioas i endemic avnd urmtoarele caracteristici:
- masa osoas deficitar;
- deteriorarea microarhitecturii esutului osos;
- creterea gradului de fragilitate, elemente ce induc degradarea calitii osoase i crete riscul de fractur.
Incidena este de 2 - 4 ori mai mare la femei dect la brbai, estimndu-se c una din dou femei care vor atinge
vrsta de 50 de ani va suferi o fractur osteoporotic pe perioada de via rmas. n ultimii ani s-a realizat c
osteoporoza la brbai nu este att de rar precum se credea. Astfel, o treime din fracturile de old apar la brbai, iar la
vrsta de 60 de ani riscul de fracturi la brbai se apropie de cel al femeilor. Datorit impactului medical i socio-economic
al osteoporozei, aceast boal reprezint o problem major de sntate public, care se va agrava n viitor, ca urmare a
creterii rapide a populaiei vrstnice, fcnd din tratamentul preventiv i curativ o preocupare major.
Importana clinic a osteoporozei este dat de apariia fracturilor de antebra, de corp vertebral i de old. Cea mai
grav este fractura de old, ca urmare a morbiditii sale crescute, a mortalitii care i se asociaz i a costului ridicat al
serviciilor de sntate. Fracturile vertebrelor, antebraului i ale prii superioare a humerusului stau de asemenea la baza
unei morbiditi considerabile i, fiind ntlnite mai des dect fracturile de old, au consecine dificile i de durat asupra
calitii vieii. Celelalte fracturi sunt la fel de frecvente n cazul osteoporozei, dar sunt mai puin importante.
Prin urmare, obiectivul real al tratamentului osteoporozei const n creterea calitii osului pentru a reduce incidena
fracturilor osteoporotice, ameliornd calitatea vieii i reducnd costurile (directe i indirecte) necesare ngrijirii fracturilor
osteoporotice (n special a celor de old). Diagnosticul bolii se bazeaz pe aprecierea cantitativ a densitii minerale
osoase (DMO), determinant major al rezistenei osoase, dar semnificaia clinic este dat de apariia fracturilor.
Criteriile OMS pentru osteoporoz prin determinarea DMO prin absorbiometrie dual cu raze X (DEXA):
- osteoporoz: scor T sub - 2,5 DS
- osteoporoz sever: scor T sub - 2,5 DS plus cel puin o fractur osteoporotic de fragilitate.
Evaluarea trebuie fcut la urmtoarele categorii de pacieni:
- toate femeile peste 65 de ani;
- persoane cu fracturi de fragilitate n antecedente;
- femei n peri- i postmenopauz care acumuleaz factori de risc pentru apariia fracturilor;
- pacieni cu boli care induc osteoporoza secundar.
Managementul osteoporozei include:
- msuri generale privind mobilitatea i cderile;
- nutriie adecvat, cu aport corect proteic; suplimentare cu calciu i vitamina D;
- tratament farmacologic.
Mai multe clase terapeutice fac parte din arsenalul farmacologic: SERM (raloxifen), bifosfonaii (alendronat, risedronat,
ibandronat, zoledronat), ranelatul de stroniu, ageni derivai din parathormon (teriparatide, PTH 1-84), calcitonina,
tibolonul.
I. CRITERII DE INCLUDERE N PROGRAMUL "TRATAMENTUL BOLNAVILOR CU OSTEOPOROZ"
1. Categorii de pacieni eligibili:

- pacieni diagnosticai cu osteoporoz: scor T sub - 2,5 DS astfel:
CRITERII DE INCLUDERE N PROGRAM

______________________________________________________________________________
| Medicament | DEXA Scor T sub | Fracturi de fragilitate* |
|__________________________|_______________________|___________________________|
| Acidum Alendronicum | - 2,7 DS | |
|__________________________|_______________________|___________________________|
| Alendronat + vitamina D3 | - 2,7 DS | |
|__________________________|_______________________|___________________________|
| Acidum Zolendronicum | - 2,7 DS | |
|__________________________|_______________________|___________________________|
| Acidum Risedronicum | - 2,7 DS | |
|__________________________|_______________________|___________________________|
|__________________________|_______________________|___________________________|
| Raloxifen | - 2,5 DS | |
|__________________________|_______________________|___________________________|
| Alfacalcidol | - 2,5 DS | |
|__________________________|_______________________|___________________________|
| Calcitriol | - 2,5 DS | |
|__________________________|_______________________|___________________________|
| Estradiol | Histerectomie total | |

|__________________________|_______________________|___________________________|
| Estradiol + Dienogest | Insuficien ovarian | |
| | precoce + 3 - 5 ani | |
| | postmenopauz | |
|__________________________|_______________________|___________________________|
| Tibolon | - 2,5 DS | |
|__________________________|_______________________|___________________________|
2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului antiosteoporotic:

- examinare clinic complet;
- evaluarea factorilor de risc;
- determinarea DMO prin DEXA;
- hemoleucograma complet;
- analize biochimice - calcemie, fosfatemie, proteine totale, enzime hepatice, creatinin, ionogram sanguin, calciuria,
fosfataza alcalin;
- markerii biochimici ai turnoverului osos.
3. Evaluri complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente n dosarul pacientului pentru iniierea
tratamentului cu ageni terapeutici antiosteoporotici dac se suspecteaz o cauz secundar de osteoporoz prin
determinarea n funcie de caz:
- TSH, fT4;
- Parathormon seric;
- 25 (OH) vitamina D seric;
- cortizol liber urinar sau teste adiionale statice i dinamice pentru diagnosticul hipercorticismului;
- LH, FSH, prolactina, estradiol la femeie, testosteron la brbat;
- alte teste pentru cauze secundare de osteoporoz.
II. Criterii de prioritizare pentru programul "TRATAMENTUL BOLNAVILOR CU OSTEOPOROZ"

- pacientele care prezint fracturi de fragilitate sau cumul de factori de risc.
III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU AGENI TERAPEUTICI ANTIOSTEOPOROTICI

Mai multe clase terapeutice fac parte din arsenalul farmacologic: SERM (raloxifen), bifosfonaii (alendronat, risedronat,
zoledronat), tibolonul. Schema de administrare este specific fiecrui produs n parte conform recomandrilor medicale.
IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE URMRITE N MONITORIZAREA PACIENILOR

DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU AGENI ANTIOSTEOPOROTICI:
Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor din programul terapeutic cu ageni terapeutici antiosteoporotici vor fi
efectuate de un medic specialist endocrinolog.
Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):
- evaluare DEXA anual;
- markeri de turnover osos la 6 luni;
- analize biochimice - calcemie, fosfatemie, proteine totale, enzime hepatice, creatinin, ionogram sanguin, calciuria,
fosfataza alcalin.
Diagnosticul i urmrirea evoluiei pacienilor cu osteoporoz se face numai prin tomodensitometrie osoas
(echodensitometria osoas nu constituie un argument de introducere n program, fiind doar o investigaie de screning cu
rezultate relative).
Aparatele DEXA necesit a fi calibrate periodic i folosite doar de cei care au certificate de competen i aviz de
CNCAM. De asemenea, sunt cazuri n care un diagnostic corect necesit completarea investigaiilor prin determinarea
markerilor osoi: 25-OH vitamina D, osteocalcina, fosfataza alcalin, beta-crosslaps etc.
Diagnosticul i eficiena terapiei se controleaz prin DXA fcut anual.
V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (NTRERUPERE) A TRATAMENTULUI CU AGENI TERAPEUTICI

ANTIOSTEOPOROTICI:
1. - Pacieni cu contraindicaii la tratamentul cu ageni terapeutici antiosteoporotici - vezi protocolul terapeutic pentru
fiecare clas de medicamente.
2. - apariia reaciilor adverse la tratament - vezi protocolul terapeutic pentru fiecare clas de medicamente.
3. - compliana sczut la tratament i monitorizare.
4. - durata terapiei peste 3 - 5 ani pentru bifosfonai.
n condiiile unei eficaciti terapeutice minimale (scor T staionar) sau ineficien terapeutic (scor T mai mic
comparativ cu cel iniial) se va schimba produsul, condiie valabil pentru oricare din preparatele medicamentoase
antiosteoporotice.
DCI: MEMANTINUM
I. Stadializarea afeciunii
a) Exist trei stadii ale demenei din boala Alzheimer (sindromul demenial este
stadiul clinic cel mai avansat al acestei boli, i nu trebuie confundat cu boala
Alzheimer ca entitate neuropatologic i clinic) clasificate dup scorurile obinute
la Mini-Evaluarea Statusului Mental (MMSE):
- forme uoare - scor la MMSE 20 - 26; - forme moderate - scor la MMSE 11 -
19; - forme severe - scor la MMSE </= 10.
b) n cazul demenelor mixte, criteriile de utilizare sunt aceleai ca pentru
demena din boala Alzheimer.
c) Conform Ghidului EFNS, n cazul demenei de intensitate moderat sau
sever din boala Parkinson i boala difuz cu corpi Lewy, memantina este indicat
ca terapie de linia a 2-a doar dac tratamentul de linia 1 nu are eficacitate optim/nu
poate fi tolerat/sau exist un alt argument medical justificat. Memantinum se poate
utiliza singur sau n asociere cu un inhibitor de colinesteraz, ca i n cazul bolii
Alzheimer.
II. Criterii de includere (vrst, sex, parametri clinico-paraclinici etc.)

- pacieni cu diagnostic de boal Alzheimer n stadiul de demen, demen
vascular, demen mixt, demena din boala difuz cu corpi Lewy, demen
asociat bolii Parkinson
- pacieni cu cel puin una dintre urmtoarele modificri: - scor </= 26 la MMSE
(Mini-Evaluarea Statusului Mental)
- scor </= 5 la Testul Desenrii Ceasului pe scala de 10 puncte a lui Sunderland -
stadiul 3 pe Scala de Deteriorare Global Reisberg
III. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Medicaie specific substratului lezional

Perioada de tratament: de la debut pn n faza terminal.
Doza - forme farmaceutice cu administrare oral n doze de 10 - 20 mg/zi cu
titrare lent 5 mg pe sptmn pn la doza terapeutic.
Doza se individualizeaz n funcie de respondena terapeutic.

Starea clinic - MMSE
Evaluarea strii somatice
lipsa efectului terapeutic la preparat
intoleran la preparat (hipersensibilitate, reacii adverse)
noncomplian terapeutic
comorbiditatea somatic
nlocuirea preparatului se va face cu: Donepezilum, Galantaminum,
Rivastigminum.
Schimbarea preparatului o va face medicul prescriptor (psihiatru, neurolog,
geriatru) care dispensarizeaz pacientul n funcie de particularitile evolutive ale
bolii, de comorbiditatea somatic existent i de medicaia specific acesteia
individualiznd tratamentul.
NOT:
Fiind un preparat cu un mod diferit de aciune, Memantinum se poate prescrie i
n asociere cu preparatele enumerate mai sus: Donepezilum, Galantaminum,
Rivastigminum.
V. Reluarea tratamentului
Administrarea acestei clase de medicamente reprezint o modalitate de tratament de tip

continuu pn la deciderea ntreruperii terapiei (de obicei n faz terminal).
VI. Prescriptori:
Medicii psihiatri, neurologi, geriatri iniiaz tratamentul, care poate fi continuat i de ctre
medicul de familie n dozele i pe durat recomandat n scrisoarea medical.
DCI: MILNACIPRANUM
Capsule
I. TULBURAREA DEPRESIV RECURENT este o psihoz afectiv

caracterizat prin episoade depresive de diferite intensiti desprite de intervale
libere, cu evoluie cronic pe toat durata vieii.
II. Stadii: episoade depresive de intensitate diferit de la un episod la altul cu sau

fr simptome psihotice, cu risc suicidar sau cu stupor i intervale libere n care
remisiunea nu este totdeauna complet putnd menine simptome cognitive sau
chiar depresive de intensitate uoar sau medie. Notm comorbiditatea frecvent cu
anxietatea pe de o parte i comorbiditatea somatic pe de alt parte, mai ales c
debutul afeciunii i evoluia acesteia se poate extinde la vrsta a treia.
III. Criteriile de includere sunt cele din ICD-10.
IV. Tratamentul episodului depresiv dureaz cel puin 6 luni i se

individualizeaz n funcie de episod, de intensitatea acestuia, de caracteristicile
episodului, particularitile pacientului i comorbiditatea somatic existent:
- Episodul depresiv uor/mediu se trateaz cu Milnacipramum doze: 50 - 100
mg/zi n monoterapie sau n asociaie cu anxiolitice i corectori ai somnului,
asigurndu-se i o stabilizare afectiv cu lamotriginum sau acidum valproicum +
sruri.
- Episodul depresiv sever implic risc suicidar, simptome psihotice sau stupor
toate aceste variante implic tratament n spital cu supraveghere atent.
Tratamentul de obicei este n combinaie: un antipsihotic atipic cu indicaie n
tratamentul depresiei i Milnacipramum, putnd fi asociat i un timostabilizator
care s previn recderea depresiv (lamotriginum sau acidum valproicum +
sruri).
- Intervalul dintre episoade (tratamentul pe termen lung) se trateaz fie cu un
timostabilizator sau Milnacipramum n monoterapie, fie combinaie
timostabilizator i Milnacipramum, fie timostabilizator i Milnacipramum alturi de
un antipsihotic atipic dac starea evolutiv o impune.
V. Monitorizarea tratamentului se face prin control lunar cu evaluarea

simptomatologiei cu adaptarea dozelor n funcie de necesiti i monitorizarea
somatic (examen obiectiv, controlul ponderal, controlul TA, EKG, probe
biochimice) n situaiile de comorbiditate somatic.
VI. Schimbarea tratamentului (criterii de excludere) se face n funcie de lipsa de
rspuns terapeutic cnd se recurge la schimbarea antidepresivului cu:
Citalopramum, Duloxetinum, Escitalopramum, Tianeptinum, Trazodonum,
Venlafaxinum. Alte criterii de excludere sunt posibile efecte adverse i de
compliana terapeutic deficitar a pacientului. Psihiatrul alege schimbarea
tratamentului n funcie de caracteristicile episodului, particularitile pacientului i
comorbiditatea somatic asociat.
VII. Reluarea tratamentului se face ori de cte ori este nevoie, n caz de recdere.
ALTE INDICAII TERAPEUTICE: Episodul depresiv (F.32), Depresia din
tulburarea afectiv bipolar, Depresia din tulburarea schizo-afectiv, Episodul
schizo-depresiv, Depresia asociat altor tulburri psihotice, Depresia organic,
Depresia din alcoolism.
VIII. Prescriptori: medicii psihiatri.

DCI: OLANZAPINUM
A. Forme farmaceutice orale i parenterale cu eliberare imediat
I. Indicaii:
Psihiatrie - Schizofrenie, alte psihoze, tulburare bipolar la pacienii cu vrsta
peste 18 ani
II. Alte indicaii:
Episod depresiv cu simptome psihotice sau tendine suicidare
III. Doze:
5 - 20 mg/zi
Diagnostic ICD 10
V. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, curb ponderal, glicemie, metabolism lipidic
VI. Evaluare:
1 - 2 luni
VII. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie
B. Forme farmaceutice parenterale cu eliberare prelungit
I. Indicaii:
Schizofrenie, pentru tratamentul de ntreinere la pacienii cu vrsta peste 18 ani
stabilizai cu olanzapin oral
II. Doze:
210 - 300 mg/la 2 sptmni sau 405 mg/la 4 sptmni
Diagnostic ICD 10
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, curb ponderal, glicemie.
V. Evaluare:
2 - 3 luni
VI. Prescriptori:
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie.
DCI: STIRIPENTOLUM
INDICAII:
Stiripentol este indicat pentru utilizare concomitent cu clobazam i
valproat, ca terapie adjuvant la pacienii cu sindrom Dravet ale cror
convulsii nu sunt controlate adecvat cu clobazam i valproat.
1. Metodologia de includere n tratament cu Stiripentol:

Pacienii cu epilepsie mioclonic infantil sever (EMIS, sindromul Dravet) ale
cror convulsii nu sunt controlate adecvat cu clobazam i valproat.
2. Metodologia de excludere din tratamentul cu Stiripentol:

Hipersensibilitate cunoscut la Stiripentol sau la oricare dintre excipieni.
Istoric de psihoz, sub form de episoade delirante
Insuficien hepatic i/sau renal

Doza zilnic se poate administra divizat n 2 sau 3 prize.
Iniierea tratamentului adjuvant cu stiripentol se va efectua pe o perioad de 3
zile, utiliznd doze cresctoare pn la atingerea dozei recomandate de 50
mg/kg/zi, administrat n asociere cu clobazam i valproat.
Studiile clinice nu furnizeaz date care s susin administrarea stiripentolului
ca monoterapie n sindromul Dravet.
Vrste de administrare: la copiii n vrst de 3 ani i peste, diagnosticai cu
EMIS.
Decizia clinic de administrare a stiripentol la copiii cu EMIS sub vrsta de 3
ani trebuie luat pe baza datelor individuale ale fiecrui pacient, lund n
considerare beneficiile clinice i riscurile poteniale. La aceast grup de pacieni
cu vrst mai mic, tratamentul adjuvant cu stiripentol trebuie iniiat numai dac
diagnosticul de EMIS a fost confirmat clinic.
Nu exist suficiente date privind utilizarea stiripentol sub vrsta de 12 luni. La
aceti copii, administrarea de stiripentol se va face sub atenta supraveghere a
medicului.
Pacieni cu vrsta >/= 18 ani: Nu au fost strnse date pe termen lung de la un
numr suficient de aduli pentru a confirma meninerea efectului la aceast
populaie. Tratamentul trebuie continuat pe durata n care se observ eficacitatea
acestuia.
Capsula trebuie nghiit ntreag, cu un pahar cu ap, n timpul mesei.
Stiripentolul trebuie luat ntotdeauna mpreun cu alimentele, deoarece se
degradeaz rapid n mediu acid (de exemplu expunerea la aciditatea gastric pe
nemncate).
Stiripentolul nu trebuie s fie luat cu lapte sau produse lactate (iaurt, crem de
brnz etc.), buturi carbogazoase, suc de fructe sau alimente i buturi care conin
cafein sau teofilin.

Hemograma trebuie evaluat o dat la 6 luni.
Funcia hepatic trebuie ulterior evaluat o dat la 6 luni.

Ajustarea dozelor altor antiepileptice utilizate n asociere cu stiripentol
- Clobazam: s-au raportat creteri ale valorilor concentraiilor plasmatice de
aproximativ dou pn la trei ori pentru clobazam i, respectiv, de cinci ori pentru
norclobazam
- Valproat: nu este necesar modificarea dozei de valproat cnd se adaug
stiripentol, exceptnd raiunile de siguran clinic. n studiile pivot, n cazul
apariiei de reacii adverse gastro-intestinale precum scderea apetitului alimentar,
scdere ponderal, doza zilnic de valproat a fost redus cu aproximativ 30%
sptmnal.
Se recomand precauie cnd se combin stiripentolul cu alte substane care au
un caracter inhibitor sau care induc una sau mai multe dintre enzimele: CYP1A2,
CYP2C19 i CYP3A4
La concentraii terapeutice, stiripentol inhib semnificativ cteva izoenzime
CYP450 (de exemplu, CYP2C19, CYP2D6 i CYP3A4): se pot anticipa
interaciuni farmacocinetice de origine metabolic cu alte medicamente, care pot
duce la intensificarea efectelor farmacologice i la amplificarea reaciilor adverse.
Se va aciona cu precauie atunci cnd circumstanele clinice impun asocierea
cu substane metabolizate de CYP2C19 sau CYP3A4 datorit riscului crescut de
apariie al reaciilor adverse. Se recomand monitorizarea concentraiilor
plasmatice sau a reaciilor adverse. Poate fi necesar ajustarea dozei.
Administrarea concomitent cu substraturi ale CYP3A4 care au un indice
terapeutic ngust trebuie evitat, datorit riscului semnificativ crescut de apariie a
reaciilor adverse severe.
Datele despre potenialul inhibitor asupra CYP1A2: nu este recomandat
(avertisment i pentru alimente i produse nutritive cu coninut semnificativ de
cafein i teofilin).
Deoarece stiripentol inhib CYP2D6 in vitro, la concentraiile plasmatice care
se obin clinic, n cazul substanelor metabolizate de CYP2D6 poate fi necesar
ajustarea dozelor care se va realiza individual.
Asocieri nerecomandate (de evitat, dac nu sunt strict necesare)
- Alcaloizi din secar cornut (ergotamin, dihidroergotamin): Ergotism cu
posibilitate de necroz a extremitilor (inhibiia eliminrii hepatice a alcaloizilor
din secar cornut).
- Cisaprid, halofantrin, pimozid, chinidin, bepridil: Risc crescut de aritmii
cardiace n special torsada vrfurilor/pusee subite de aritmie.
- Imunosupresive (tacrolim, ciclosporin, sirolim): Concentraii sanguine
crescute ale imunosupresivelor (prin diminuarea metabolizrii hepatice).
- Statine (atorvastatin, simvastatin etc.): Risc crescut de reacii adverse
dependente de doz, ca rabdomioliza (metabolizare hepatic diminuat a agentului
de scdere a colesterolului).
Asocieri care impun pruden
- Midazolam, triazolam, alprazolam: concentraii plasmatice crescute ale
benzodiazepinelor pot apare prin diminuarea metabolizrii hepatice, conducnd la
sedare excesiv.
- Clorpromazin: Stiripentol intensific efectul depresor central al
clorpromazinei.
- Efecte asupra altor MAE: se recomand monitorizarea clinic a concentraiilor
plasmatice ale altor anticonvulsivante, atunci cnd sunt asociate cu stiripentol, cu
posibilitatea de ajustare a dozelor.
- Topiramat: necesitatea modificrii dozei de topiramat i a schemei de
tratament, dac acesta este administrat concomitent cu stiripentol.
- Levetiracetam: nu se anticipeaz interaciuni farmacocinetice metabolice
medicamentoase ntre stiripentol i levetiracetam
Formula plicului are o concentraie C max uor mai mare dect cea pentru
capsule, motiv pentru care formulele nu sunt bioechivalente. Se recomand ca, dac
este necesar schimbarea formulelor, aceasta s se fac sub supraveghere clinic, n
caz de probleme legate de tolerabilitate

Rspunsul la tratament a fost definit ca o reducere a frecvenei convulsiilor
clonice (sau tonico-clonice), comparativ cu perioada de referin.
Se recomand monitorizarea atent a copiilor cu vrsta cuprins ntre 6 luni i 3
ani, aflai n tratament cu stiripentol

Lipsa eficacitii clinice
n eventualitatea unor rezultate anormale ale hemogramei sau ale probelor
funcionale hepatice, decizia clinic de a se continua administrarea sau de a se
ajusta doza de stiripentol, concomitent cu ajustarea dozelor de clobazam i
valproat, trebuie luat pe baza datelor individuale ale fiecrui pacient, lund n
considerare beneficiile clinice i riscurile poteniale.
9. Prescriptori: Medici din specialitatea neurologie i neurologie pediatric cu

experien n diagnosticul i controlul terapeutic al epilepsiei la sugari i copii
DCI: RISPERIDONUM
A. Forme farmaceutice orale cu eliberare imediat:
I. Indicaii:
a. Psihiatrie aduli: Schizofrenie, psihoze, episod maniacal
b. Psihiatrie pediatric:
Tulburri de comportament: Copii i adolesceni cu vrste cuprinse ntre 5 i 18
ani. Pentru subiecii cu greutatea corporal >/= 50 kg, se recomand o doz iniial
de 0,5 mg o dat pe zi. Ca n cazul tuturor tratamentelor simptomatice, continuarea
utilizrii RISPERIDONUM trebuie evaluat i justificat regulat.
RISPERIDONUM nu este recomandat pentru utilizare la copii cu vrsta sub 5 ani,
deoarece nu exist experien privind utilizarea la copii cu vrsta sub 5 ani cu
aceast tulburare.
RISPERIDONUM este indicat n tratamentul simptomatic pe termen scurt
(pn la 6 sptmni) al agresiunii persistente n tulburrile de comportament la
copii ncepnd de la vrsta de 5 ani i adolesceni cu funcii intelectuale sub medie
sau cu retard mental diagnosticat conform criteriilor DSM-IV, n care severitatea
comportamentelor agresive sau disruptive necesit tratament farmacologic.
Tratamentul farmacologic trebuie s fie o parte integrant a unui program de
tratament mai comprehensiv, incluznd intervenii psihosociale i educaionale.
Nu se recomand utilizarea risperidonei la copii i adolesceni cu vrsta sub 18
ani cu schizofrenie sau manie bipolar, din cauza lipsei datelor privind eficacitatea.
Alte indicaii:
A) Demene Alzheimer - simptomatologie psihotic-agresiv, tratament de scurt
durat (pn la 6 sptmni)
II. Doze:
Pentru indicaia de baz 1 - 6 mg/zi
Pentru alte indicaii 0,5 - 1 mg/zi

Diagnostic ICD 10
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, comorbiditi, examen obiectiv, curb ponderal
V. Evaluare:
1 - 2 luni
VI. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie/medic n specialitatea psihiatrie
pediatric/neuropsihiatrie infantil
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie/medic n specialitatea psihiatrie
pediatric/neuropsihiatrie infantil sau medic de familie, care poate continua
prescrierea pentru o perioad de 3 - 6 luni, pe baza scrisorii medicale transmise de
medicul de specialitate.
B. Forme farmaceutice parenterale cu eliberare prelungit:
I. Indicaii:
Schizofrenie - tratament de ntreinere la pacienii cu vrsta peste 18 ani
stabilizai cu antipsihotice administrate oral. La iniiere se va asocia antipsihotic
oral timp de 3 sptmni.
II. Doze:
25 - 50 mg/la dou sptmni

Diagnostic ICD 10
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, comorbiditi, curb ponderal, prolactin la 3 - 6 luni
V. Evaluare:
1 - 2 luni
VI. Prescriptori:
DCI: QUETIAPINUM
Form farmaceutic:
A. Forme farmaceutice orale cu eliberare imediat
I. Indicaii:
Psihiatrie - Schizofrenie, tulburare bipolar (episod maniacal, episod depresiv
prevenia recurenei) la pacienii cu vrsta peste 18 ani, tulburri psihotice n boala
Parkinson (indicaie de tip IIB, dac se impune ntreruperea tratamentului de linia 1
cu Clozapinum)
II. Doze:
200 - 800 mg/zi Se recomand creterea treptat de la 50 mg.
Diagnostic ICD 10. Ghidul EFNS - pentru tulburri psihotice din boala
Parkinson
III. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, curb ponderal.
IV. Evaluare:
1 - 2 luni.
V. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie, medic n specialitatea neurologie
(pentru indicaia din boala Parkinson)
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie i respectiv medic n specialitatea
neurologie (pentru indicaia din boala Parkinson) sau medic de familie, care poate
transmise de medicul de specialitate.
B. Forme farmaceutice orale cu eliberare prelungit
I. Indicaii:
Schizofrenie, tulburare afectiv bipolar (episod maniacal, episod depresiv
major, prevenia recurenei la pacienii care au rspuns la tratamentul cu
quetiapin), tulburare depresiv major recurent la pacienii cu vrsta peste 18 ani
II. Doze:
200 - 800 mg/zi (dozele se pot crete rapid n 2 - 3 zile).

Diagnostic ICD 10.
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, curb ponderal.
V. Evaluare:
1 - 2 luni.
VI. Prescriptori:
transmise de medicul specialist psihiatru
DCI: AMISULPRIDUM
Forme farmaceutice: orale
I. Indicaii:
Tulburri schizofrenice acute sau cronice, caracterizate prin simptome pozitive
sau negative, inclusiv cazurile n care predomin simptomele negative, la pacienii
peste 18 ani
II. Alte indicaii:

Episod depresiv cu simptome psihotice
III. Doze:
100 - 800 mg/zi

Diagnostic ICD 10
V. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, comorbiditi
VI. Evaluare:
1 - 2 luni
VII. Prescriptori:
DCI: ARIPIPRAZOLUM
A. Forme farmaceutice orale i parenterale cu eliberare imediat
I. Indicaii:
Schizofrenie, tulburare bipolar - episod maniacal i prevenia recurenei
Psihiatrie pediatric
Schizofrenia la adolesceni cu vrsta de 15 ani i peste
Episoadele maniacale moderate pn la severe din tulburarea bipolar I la
adolesceni cu vrsta de 13 ani i peste (tratamentul cu durata de pn la 12
sptmni)
II. Doze: 10 - 30 mg/zi
Diagnostic ICD 10
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate
V. Evaluare: 1 - 2 luni
VI. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie/medic n specialitatea psihiatrie
pediatric/neuropsihiatrie infantil
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie/medic n specialitatea psihiatrie
pediatric/neuropsihiatrie infantil sau medic de familie, care poate continua
medicul de specialitate

I. Indicaii:
Tratament de ntreinere la pacienii aduli cu schizofrenie stabilizai cu
aripiprazol oral
I. Doze:
400 mg/lun (dup prima injecie, tratamentul cu aripiprazol oral se mai
administreaz 14 zile consecutive)
II. Criterii de includere: Diagnostic ICD 10.
III. Monitorizare:
Toleran, eficacitate,
IV. Evaluare:
2 - 3 luni.
V. Prescriptori:
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie
DCI: CITALOPRAMUM
Tablete
I. TULBURAREA DEPRESIV RECURENT este o psihoz afectiv caracterizat prin

episoade depresive de diferite intensiti desprite de intervale libere, cu evoluie cronic pe
toat durata vieii.
II. Stadii: episoade depresive de intensitate diferit de la un episod la altul cu sau fr
simptome psihotice, cu risc suicidar sau cu stupor i intervale libere n care remisiunea nu este
totdeauna complet putnd menine simptome cognitive sau chiar depresive de intensitate uoar
sau medie. Notm comorbiditatea frecvent cu anxietatea pe de o parte i comorbiditatea
somatic pe de alt parte, mai ales c debutul afeciunii i evoluia acesteia se poate extinde la
vrsta a treia.
III. Criteriile de includere sunt cele din ICD-10.
IV. Tratamentul dureaz minimum 6 luni i se individualizeaz n funcie de episod, de
intensitatea acestuia, de caracteristicile episodului, particularitile pacientului i comorbiditatea
somatic existent:
- Episodul depresiv uor/mediu se trateaz cu citalopramum doze: 20 - 40 mg/zi n
monoterapie sau n asociaie cu anxiolitice i corectori ai somnului, asigurndu-se i o stabilizare
afectiv cu lamotriginum sau acidum valproicum + sruri.
- Episodul depresiv sever implic risc suicidar, simptome psihotice sau stupor toate aceste
variante implic tratament n spital cu supraveghere atent. Tratamentul de obicei este n
combinaie: un antipsihotic atipic cu indicaie n tratamentul depresiei i Citalopramum, i un
timostabilizator care s previn recderea depresiv (lamotriginum sau acidum valproicum +
sruri).
- Intervalul dintre episoade (tratamentul pe termen lung) se trateaz fie cu un timostabilizator
sau Citalopramum n monoterapie, fie combinaie timostabilizator i Citalopramum, fie
timostabilizator i Citalopramum alturi de un antipsihotic atipic dac starea evolutiv o impune.
V. Monitorizarea tratamentului se face prin control lunar cu evaluarea simptomatologiei cu
adaptarea dozelor n funcie de necesiti i monitorizarea somatic (examen obiectiv, controlul
ponderal, controlul TA, EKG, probe biochimice) n situaiile de comorbiditate somatic.
VI. Schimbarea tratamentului (criterii de excludere) se face n funcie de lipsa de rspuns
terapeutic cnd se recurge la schimbarea antidepresivului cu: Duloxetinum, Escitalopramum,
Milnacipramum, Tianeptinum, Trazodonum, Venlafaxinum. Alte criterii de excludere sunt
posibile efecte adverse i de compliana terapeutic deficitar a pacientului. Psihiatrul alege
schimbarea tratamentului n funcie de caracteristicile episodului, particularitile pacientului i
comorbiditatea somatic asociat.
VII. Reluarea tratamentului se face ori de cte ori este nevoie, n caz de recdere.
ALTE INDICAII TERAPEUTICE: Episodul depresiv (F.32), Depresia din tulburarea

afectiv bipolar, Depresia din tulburarea schizo-afectiv, Episodul schizo-depresiv, Depresia
asociat altor tulburri psihotice
VIII. Prescriptori: medici psihiatri.

DCI: ESCITALOPRAMUM
I. Indicaii:
Tulburare depresiv major, tulburare depresiv organic la pacienii cu vrsta
peste 18 ani
II. Alte indicaii:

Tulburri anxioase, tulburri fobice, tulburare obsesiv-compulsiv la pacienii cu
vrsta peste 18 ani

Diagnostic ICD 10
V. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, comorbiditi
VII. Prescriptori:
transmise de medicul n specialitatea psihiatrie.
DCI: TRAZODONUM
Forme farmaceutice: orale cu eliberare prelungit
I. Indicaii:
Tratamentul depresiei nsoit sau nu de anxietate.
Tratamentul simptomelor noncognitive din demene.

Diagnostic ICD 10
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, tensiune arterial
VI. Prescriptori:
DCI: TIANEPTINUM
I. Indicaii:
Tulburare depresiv (episoade majore de depresie), Tulburri depresiv-anxioase
forme uoare, moderate i severe, la pacienii cu vrsta peste 18 ani
II. Alte indicaii:

Demene cu simptome depresive (asociat cu medicamente procognitive)
III. Doze: 12,5 - 37,5 mg/zi

Diagnostic ICD 10
V. Monitorizare:
VII. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie sau medic de familie (doar pentru
indicaia de tulburare depresiv anxioas).
DCI: LAMOTRIGINUM
I. Indicaii:
1. Epilepsia copilului, adolescentului i adultului
Aduli i adolesceni cu vrsta de 13 ani i peste
Tratament adjuvant sau ca monoterapie n crizele convulsive pariale i
generalizate, incluznd convulsii tonico-clonice.
- Crizele convulsive asociate cu sindromul Lennox-Gastaut. Lamotriginum este
administrat ca terapie adjuvant dar poate fi folosit ca medicament antiepileptic
(MAE) de prim intenie n sindromul Lennox-Gastaut.
Copii i adolesceni cu vrsta cuprins ntre 2 i 12 ani
- Tratament adjuvant al crizelor convulsive pariale i generalizate, incluznd
convulsii tonico-clonice i convulsii asociate cu sindromul Lennox-Gastaut.
- Monoterapie n crizele convulsive sub form de absene tipice.
2. Tulburare bipolar - prevenirea recurenelor la pacienii cu predominena
episoadelor depresive cu vrsta peste 18 ani

Ghidul de practic medical pentru specialitatea neurologie
Diagnostic ICD 10
IV. Monitorizare:
VI. Prescriptori:
1. Pentru epilepsie:
Iniiere: medicul din specialitatea neurologie sau neurologie
pediatric/neuropsihiatrie pediatric iniiaz i monitorizeaz tratamentul n funcie
de evoluia pacientului.
Continuare: medicul din specialitatea neurologie sau neurologie
pediatric/neuropsihiatrie pediatric sau medic de familie, care poate continua
din specialitatea neurologie sau neurologie pediatric/neuropsihiatrie pediatric
2. Pentru tulburarea bipolar:
DCI: VENLAFAXINUM
Forme farmaceutice: orale cu eliberare imediat i eliberare prelungit
I. Indicaii:
Tulburare depresiv major la pacienii cu vrsta peste 18 ani
Alte indicaii:
Tulburri anxioase la pacienii cu vrsta peste 18 ani
Doze: 75 - 300 mg/zi

Diagnostic ICD 10
III. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, examen cardiologic, tensiune arterial
IV. Evaluare: 1 - 2 luni
V. Prescriptori:
DCI: DULOXETINUM
A. psihiatrie aduli
I. Indicaii:
Tulburare depresiv major la pacienii cu vrsta peste 18 ani
II. Alte indicaii:
Tulburarea de anxietate generalizat la pacienii cu vrsta peste 18 ani
Diagnostic ICD 10
V. Monitorizare:
VII. Prescriptori:
B. durerea neuropat
I. Indicaii:
Tratamentul durerii neuropatice din neuropatia diabetic (indicaie de linia 1 n
Ghidul de Diagnostic i Tratament n Bolile Neurologice al EFNS)
Conform protocolului de tratament n durerea neuropat (cod protocol N025G)
IV. Monitorizare:
VI. Prescriptori:
Iniierea se face de ctre medicii n specialitatea neurologie i/sau diabet zaharat
nutriie i boli metabolice i/sau cu competen/atestat n diabet; continuarea se
poate face de ctre medicii de familie, n doza i pe durata recomandat n
scrisoarea medical.
DCI: FLUPENTIXOLUM
Forme farmaceutice: parenterale
I. Indicaii:
Schizofrenie la pacienii cu vrsta peste 18 ani
II. Doze: 20 mg la 10 - 14 zile

Diagnostic ICD 10
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, curb ponderal, examen neurologic, glicemie
VI. Prescriptori:
DCI: CLOZAPINUM

I. Indicaii:
a. Psihiatrie aduli - pacieni cu schizofrenie rezistent la tratament i pacieni cu
schizofrenie, care prezint reacii adverse neurologice severe, care nu rspund la
alte antipsihotice, incluznd antipsihoticele atipice.
Tulburri psihotice n boala Parkinson n cazurile n care tratamentul standard a
euat (indicaie de tip IA)
b. Psihiatrie pediatric: Clozapina nu se recomand pentru administrare la copii
i adolesceni cu vrsta sub 16 ani datorit lipsei datelor privind sigurana i
eficacitatea. Nu trebuie administrat la acest grup de vrst pn cnd nu sunt
disponibile noi date.
II. Doze: 200 - 600 mg/zi cu titrare treptat de la 12,5 - 25 mg
Diagnostic ICD 10
Ghidul de diagnostic i tratament al Societii de Neurologie din Romnia i
Ghidul EFNS - pentru tulburri psihotice din boala Parkinson.
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, curb ponderal, glicemie, hemogram complet,
metabolism lipidic
Tratamentul se va ntrerupe dac se observ tendina de scdere a numrului de
leucocite (n particular de granulocite). n cazul bolii Parkinson cu tulburri
psihotice, dac se impune ntreruperea tratamentului cu clozapinum, pentru aceeai
indicaie acesta va fi nlocuit cu Quetiapinum (indicaie de tip IIB).
n tratamentul de lung durat, pe lng monitorizarea profilului metabolic i
curbei ponderale, se va face periodic electrocardiograma de repaus iar n cazul unor
acuze specifice, se va solicita consult de cardiologie i/sau de neurologie - pentru
evaluarea i eventual tratamentului riscului cardiovascular i cerebrovascular.
VI. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie/psihiatrie pediatric/neuropsihiatrie
infantil, medic din specialitatea neurologie (pentru tulburrile psihotice din boala
Parkinson).
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie/psihiatrie pediatric/neuropsihiatrie
infantil i respectiv medicul din specialitatea neurologie (pentru tulburrile
psihotice din boala Parkinson).
DCI: SERTINDOL
I. Indicaii:
Schizofrenie la pacienii cu vrsta peste 18 ani

Diagnostic ICD 10
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, EKG, electrolii, teste coagulare
VI. Prescriptori:
DCI: ZIPRASIDONUM
Forme farmaceutice: orale i parenterale
I. Indicaii:
Schizofrenie, alte psihoze, episod maniacal, la pacienii cu vrsta peste 18 ani

Diagnostic ICD 10
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, EKG
VI. Prescriptori:
DCI: ZUCLOPENTHIXOLUM
A. Forme farmaceutice: orale i parenterale cu eliberare imediat
I. Indicaii:
Schizofrenie, alte psihoze la pacienii cu vrsta peste 18 ani
II. Doze:
Forme orale: 20 - 75 mg/zi (maximum 40 mg pentru o administrare)
Forme parenterale: maximum 400 mg doz cumulate pe o lun de tratament
iniial al psihozelor acute.
Diagnostic ICD 10
IV. Monitorizare:
V. Evaluare: Lunar
VI. Prescriptori:
I. Indicaii:
Tratament de ntreinere la pacieni aduli cu schizofrenie i alte psihoze
II. Doze: 200 - 400 mg la 2 - 4 sptmni cu meninerea formei cu administrare
oral n prima sptmn dup prima injectare.
III. Criterii de includere: Diagnostic ICD 10
IV. Monitorizare:
V. Evaluare: Lunar
VI. Prescriptori:
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie
CI: ATOMOXETINUM
I. Indicaie
Atomoxetina este indicat n tratamentul tulburrii cu deficit de
atenie/hiperactivitate (Attention deficit/Hyperactivity Disorder = ADHD) la copiii
cu vrsta peste 6 ani, la adolesceni i la aduli.
Tulburrile hiperkinetice i de deficit de atenie sunt un grup distinct de tulburri
psihice cu debutul cel mai frecvent n primii 5 ani de via, frecven mai mare la
sexul masculin i evoluie ndelungat pe tot parcursul perioadei colare, uneori
pn la vrsta adult. Se caracterizeaz, n principal, prin persistena unui
comportament hiperactiv, impulsiv i slab modulat, asociat cu deficit de captare i
meninere a ateniei n legtur cu activitile obinuite, simptome ce determin
afectarea semnificativ a funcionrii globale.

Debut nainte de vrsta de 5 ani.
Evoluie stabil pe parcursul copilriei i adolescenei.
Prezen la vrsta adult la 15 - 20% din pacienii diagnosticai n copilrie cu
aceast afeciune

1. Copii peste 6 ani i adolesceni: istoric, evaluare clinic i ntrunirea
criteriilor ICD-10 de tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie. Standardul de
evaluare este prezena constant a activitii excesive n raport cu un context dat i
comparativ cu ali copii de vrst i dezvoltare cognitiv similare. Variabilitatea
comportamental mare la copiii precolari impune precauie n stabilirea
diagnosticului la aceast categorie de pacieni.
2. Aduli: istoric documentat din copilrie i adolescen, continuitate n evoluia
bolii i ntrunirea criteriilor ICD-10 de tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie.
Standardul de evaluare este prezena continu a simptomelor specifice pn la
vrsta adult, afectarea semnificativ a funcionrii globale i rspuns la
tratamentul specific afeciunii n antecedente. Reapariia simptomelor specifice
dup un timp de absen impune atenie la diagnosticul diferenial, probabilitatea
pentru alt tulburare psihiatric actual fiind mai mare.
IV. Tratament
1. Dozare
a) La copii i adolesceni cu greutate mai mic de 70 kg:
Doz de iniiere: 0,5 mg/kgc/zi timp de 7 zile
Doz de ntreinere recomandat: 1 mg/kgc/zi
Doz maxim: 1,2 mg/kg/zi
b) La adolesceni cu greutate mai mare de 70 kg i aduli:
Doz de iniiere: 40 mg/zi timp de 7 zile
Doz de ntreinere recomandat: 80 mg/zi
Doz maxim: 100 mg/zi
2. Durat
a) La copii i adolesceni: 3 - 24 luni
b) La aduli: 6 - 24 luni
n unele situaii, durata tratamentului poate crete n funcie de persistena
simptomatologiei i gradul de afectare a funcionrii globale, pe baza evalurii de
ctre medicul de specialitate a raportului risc-beneficiu.
V. Evaluare
a) La copii peste 6 ani i adolesceni:
Evaluare la fiecare 3 luni pe baza examenului psihiatric, a scalelor de evaluare
specifice i a informaiilor primite de la prini i supraveghetori, n cadrul unui
program comprehensiv de stabilizare comportamental individualizat pe caz
b) La aduli:
Evaluare la fiecare 6 luni, pe baza examenului psihiatric i a scalelor de evaluare
specifice
VI. Monitorizare
a) La copii i adolesceni:
Risc suicidar, dezvoltare somatic i psihic, examen neurologic, tensiune
arterial, electrocardiogram, greutate, interaciuni medicamentoase
b) La aduli:
Examen neurologic, examen oftalmologic, tensiune arterial,
electrocardiogram, interaciuni medicamentoase
VII. Criterii de excludere

- Intoleran (hipersensibilitate, reacii adverse)
- Absena sau insuficiena rspunsului terapeutic
- Lipsa complianei terapeutice
VIII. Prescriptori
Medici din specialitile psihiatrie/neuropsihiatrie pediatric i psihiatrie aduli
La iniierea i continuarea terapiei cu atomoxetinum, avizul casei de asigurri de
sntate va fi dat pentru 3/6 luni de tratament, n funcie de vrsta pacientului. Dac
medicul curant constat apariia unor reacii adverse majore la tratamentul cu
atomoxetinum sau lipsa de complian a pacienilor la terapie, va transmite imediat
Comisiei casei de asigurri de sntate decizia de ntrerupere a terapiei i/sau
solicitarea de nlocuire a preparatului.
Tratamentul poate fi continuat i de ctre medicul de familie n dozele i pe
durata recomandat n scrisoarea medical i avizul casei de asigurri de sntate.
DCI: DONEPEZILUM
c) Conform Ghidului EFNS, n cazul demenei de intensitate uoar pn la
moderat sau sever din boala Parkinson i boala difuz cu corpi Lewy,
donepezilum este indicat ca terapie de linia a 1 (dovezi de tip IA).

- pacieni cu diagnostic de boal Alzheimer n stadiul de demen, demen
vascular, demen mixt, demena din boala difuz cu corpi Lewy, demen
asociat bolii Parkinson
- pacieni cu cel puin una dintre urmtoarele modificri: - scor </= 26 la MMSE
(Mini-Evaluarea Statusului Mental) - scor </= 5 la Testul Desenrii Ceasului pe
scala de 10 puncte a lui Sunderland - stadiul 3 pe Scala de Deteriorare Global
Reisberg
III. Tratament: Medicaie specific substratului lezional

Perioada de tratament: de la debut pn n faza terminal
Doza se individualizeaz n funcie de respondena terapeutic Donepezilum -
forme farmaceutice cu administrare oral n doze de 2,5 - 10 mg/zi
____________________________________________________________
| DCI | Doza iniial | Doza int |
|_____________|_______________|______________________________|
| Donepezilum | 2,5 - 5 mg/zi | 10 mg o dat/zi (doz unic) |
|_____________|_______________|______________________________|
Creterea dozelor se face la fiecare 4 - 6 sptmni.
IV. Monitorizarea tratamentului - Parametrii care se evalueaz

Toleran
MMSE
Simptomatologie noncognitiv
V. Criterii de excludere
- lipsa rspunsului terapeutic la preparat
- intoleran la preparat (hipersensibilitate, reacii adverse)
- noncomplian terapeutic
- comorbiditatea somatic
nlocuirea preparatului se va face cu: Galantaminum, Memantinum,
Rivastigminum. Schimbarea preparatului o va face medicul prescriptor (psihiatru,
neurolog, geriatru) care dispensarizeaz pacientul n funcie de particularitile
evolutive ale bolii, de comorbiditatea somatic existent i de medicaia specific
acesteia individualiznd tratamentul.
VI. Reluarea tratamentului

VII. Prescriptori:
Medicii psihiatri, neurologi, geriatri iniiaz tratamentul, care poate fi continuat i de ctre
medicul de familie n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea medical.
DCI: METHYLFENIDATUM
Tulburrile hiperkinetice i de deficit atenional sunt un sindrom distinct de
tulburri psihice cu debut nainte de 5 ani, cu durat ndelungat, ce afecteaz
predominant sexul masculin. Afectarea ateniei i hiperactivitatea sunt excesive
pentru vrst. Afectarea ateniei include dificulti de concentrare, dispersia
ateniei, ntreruperea prematur a activitilor i trecerea ctre altele. Se mpletete
cu hiperactivitatea, micarea excesiv, incapacitatea de control n situaii
structurate, dezinhibiie, impulsivitate, dificulti colare.

Debut timpuriu cu evoluie relativ constant de-a lungul copilriei, o oarecare
tendin de diminuare a hiperactivitii dup adolescen cu meninerea frecvent a
tulburrilor de atenie n perioada de adult. Se pot aduga tulburarea de opoziie,
tulburri de adaptare colar, tulburri de conduit.

Criterii ICD-10, chestionare psihologice.
IV. Tratament
Indicaie: copii cu vrsta peste 6 ani i adolesceni pn la 18 ani, tinerii de la 18
la 26 de ani dac sunt elevi, ucenici sau studeni, dac nu realizeaz venituri.
Perioada de tratament este stabilit de medicul curant n funcie de evoluia
simptomatologiei.
Metilfenidatum - forme farmaceutice cu eliberare prelungit n doze de 1,5 - 2
mg/kg/zi. Iniierea se face cu doza minim de 18 mg. Evaluarea terapiei se face
dup o sptmn. Creterea dozei se face cu 18 mg. Doza se individualizeaz n
funcie de respondena terapeutic.
Metilfenidatum - forme farmaceutice cu eliberare modificat. Iniierea se face cu
doza minim de 10 mg. Evaluarea terapiei se face dup o sptmn. Creterea
dozei se face cu 10 mg. Doza se individualizeaz n funcie de respondena
terapeutic.
La iniierea/continuarea terapiei cu metilfenidatum, avizul casei de asigurri de
sntate va fi dat pentru 3/6 luni de tratament. Dac medicul curant constat
apariia unor reacii adverse majore la tratamentul cu metilfenidatum sau lipsa de
complian a pacienilor la terapie, va transmite imediat Comisiei casei de asigurri
de sntate decizia de ntrerupere a terapiei i/sau solicitarea de nlocuire a
preparatului.
Parametrii care se evalueaz:
Starea clinic;
Eficien terapeutic;
Evoluia strii somatice.
VI. Criterii de excludere:

Non-responden la preparat;
Intolerana la preparat (hipersensibilitate, reacii adverse);
Non-complian terapeutic;
nlocuirea preparatului se poate face cu atomoxetina. Schimbarea preparatului va
fi efectuat de medical curant care dispensarizeaz pacientul n funcie de rspunsul
la tratament, reacii adverse.
VII. Reluarea tratamentului

Medicamentul se reia dup perioade de pauz terapeutic, n situaii de agravarea
simptomatologiei, la accentuarea dificultilor de adaptare social.
VIII. Prescriptori
Medicii din specialitile psihiatrie, psihiatrie pediatric/neuropsihiatrie infantil.
Medicii din specialitile neurologie i neurologie pediatric pentru formele
simptomatice a ADHD cu comorbiditi neurologice evidente, pentru o perioad de
3 luni, dup care, pentru evitarea comorbiditilor psihiatrice este necesar
reevaluarea diagnosticului i tratamentului n colaborare cu un medic din
specialitile psihiatrie sau psihiatrie/neuropsihiatrie pediatric.
Tratamentul poate fi continuat i de ctre medicul de familie n dozele i pe
durata recomandat n scrisoarea medical i avizul casei de asigurri de sntate.
DCI: RIVASTIGMINUM
I. Stadializarea afeciunii Alzheimer:

rivastigminum este indicat ca terapie de linia 1 (dovezi de tip IA).

- Pacieni aduli i vrstnici cu diagnostic de boala Alzheimer n stadiul de
demen forma uoar pn la moderat sever, demena mixt (boala Alzheimer,
forma uoar pn la moderat sever, asociat cu boli cerebrovasculare sau cu
boala difuz cu corpi Lewy).
- pacieni aduli i vrstnici cu boala Parkinson asociat cu forme uoare pn la
moderat/severe de demen (terapie de linia 1, dovezi de tip IA).
III. Tratament (perioada de tratament, doze, condiii de scdere a dozelor)
a) forme farmaceutice cu administrare oral

Doza iniial: 1,5 mg de 2 ori/zi, timp de 2 sptmni. Dac este bine tolerat se
poate crete la 3 mg de 2 ori pe zi. De asemenea creteri ulterioare ale dozei la 4,5
mg i apoi la 6 mg de 2 ori pe zi trebuie s se bazeze pe o toleran bun a dozei
curente i pot fi luate n considerare dup minim 2 sptmni de tratament cu doza
respectiv. Dac apar reacii adverse, acestea pot fi rezolvate prin neadministrarea
uneia sau mai multor doze. Dac reaciile adverse persist, doza zilnic trebuie
redus temporar la nivelul dozei anterioare bine tolerate sau tratamentul poate fi
ntrerupt.
Doza de ntreinere eficace este 6 - 12 mg n 2 prize/zi.
b) forme farmaceutice cu administrare percutan - plasturi transdermici

Prima dat trebuie aplicat plasturele care elibereaz 4,6 mg n 24 de ore, iar dac
aceast doz mai mic este bine tolerat, dup cel puin patru sptmni se mrete
doza la 9,5 mg/24 de ore. Doza de 9,5 mg/24 de ore trebuie utilizat att timp ct
pacientul prezint beneficii terapeutice. Dup ase luni de tratament cu doza de 9,5
mg/24 de ore, medicul poate mri doza la 13,3 mg/24 de ore dac starea de sntate
a pacientului se nrutete. Se poate trece i de la administrarea capsulelor la
aplicarea plasturilor.
Terapia se continu atta timp ct exist evidenele unui beneficiu terapeutic
pentru pacient. Dac dup 3 luni de tratament cu doza de ntreinere nu apar
atenuri ale simptomelor de demen, tratamentul se va ntrerupe.
Pentru forma uoar/moderat de boal, inhibitorii de colinesteraz reprezint
medicaia de prim alegere.
Pentru forma moderat sever de demen n boala Alzheimer, inhibitorii de
colinesteraz reprezint a doua linie terapeutic n caz de intoleran sau lips de
rspuns la memantin.
Pentru formele moderat severe de demen, terapia combinat cu memantin i
inhibitori de colinesteraz beneficiaz de un grad de recomandare de nivel A.
Inhibitorii de colinesteraze se utilizeaz ca terapie pe termen lung.
n caz de apariie a efectelor adverse sau de lipsa de rspuns la terapie se poate
opta pentru nlocuirea preparatului cu altul din aceeai clas.

n general pacientul va fi reexaminat periodic n acord cu decizia medicului
curant, cu posibilitatea de a reveni la evaluare n cazul iniierii de noi terapii sau
dac apar modificri ale strii clinice.
- nonrespoden la preparat
- comorbiditatea somatic.
nlocuirea preparatului se va face cu: Donepezilum, Galantaminum sau
Memantinum. Schimbarea preparatului o va face medicul prescriptor (psihiatru,
neurolog, geriatru) care dispensarizeaz pacientul n funcie de particularitile
evolutive ale bolii, de comorbiditatea somatic existent i de medicaia specific
acesteia, individualiznd tratamentul.

VI. Prescriptori:
Medicii psihiatri, neurologi, geriatri iniiaz tratamentul, care poate fi continuat i de

ctre medicul de familie n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea medical.
DCI: GALANTAMINUM
galantaminum este indicat ca terapie de linia 1, dar cu dovezi de tip IC fa de
rivastigminum i donepezilum (dovezi de tip IA) care sunt de preferat pentru
terapia de prim intenie.

- pacieni aduli i vrstnici cu diagnostic de boala Alzheimer n stadiul de
demen form uoar pn la moderat sever, demena mixt (boala Alzheimer,
form uoar pn la moderat sever, asociat cu boli cerebrovasculare sau cu
boala difuz cu corpi Lewy).
- pacieni aduli i vrstnici cu boala Parkinson asociat cu forme uoare pn la
moderat/severe de demen (terapie de linia 1, dovezi de tip IA).
III. Tratament: Medicaie specific substratului lezional (v. mai sus).

Perioada de tratament: de la debut pn n faza terminal
Dozele indicate sunt de 8 - 24 mg/zi, doza medie fiind de 16 mg/zi
Doza se individualizeaz n funcie de respondena terapeutic
IV. Monitorizarea tratamentului - Parametrii care se evalueaz

Starea clinic MMSE
- lipsa efectului terapeutic la preparat
- comorbiditatea somatic
nlocuirea preparatului se va face cu: Donepezilum, Memantinum,
Rivastigminum.
Schimbarea preparatului o va face medicul prescriptor (psihiatru, neurolog,
geriatru) care dispensarizeaz pacientul n funcie de particularitile evolutive ale
bolii, de comorbiditatea somatic existent i de medicaia specific acesteia
individualiznd tratamentul.

VII. Prescriptori:
Medicii psihiatri, neurologi, geriatri iniiaz tratamentul, care poate fi continuat i de

ctre medicul de familie n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea medical.
PROTOCOLUL TERAPEUTIC N SCLEROZA LATERAL
AMIOTROFIC (N024G)
DCI: RILUZOLUM
n prezent singurul medicament nregistrat i aprobat n tratamentul pacienilor
cu SLA este RILUZOLUM, efectele fiind acelea de ncetinire a evoluiei
afeciunii.
Indicaii ale tratamentului:

- toi pacienii cu SLA (conform criteriilor EL ESCORIAL) trebuie s primeasc
tratament cu Riluzolum (dovezi de clasa I A)
- excluderea altor afeciuni de tip SLA - like
Criteriile de diagnostic El Escorial sunt urmtoarele:

1. Forma clinic definit de SLA:
- Semne de neuron motor central i neuron motor periferic n cel puin 3 regiuni
diferite
- Forma clinic definit de SLA - explorri de laborator ce susin diagnosticul
- Semne de neuron motor central i periferic ntr-o regiune cu pacient purttor de
mutaie genetic patogenic
- Semne de neuron motor i neuron motor periferic n dou regiuni cu unele
semne de neuron motor central rostral de semnele de neuron motor periferic
2. Forma clinic probabil de SLA:
- Semne de neuron motor central n una sau mai multe regiuni i semne de
neuron motor periferic definite prin examenul EMG n cel puin 2 regiuni
3. Forma clinic posibil de SLA:
- Semne de neuron motor central i periferic ntr-o regiune sau
- Semne de neuron motor central n cel puin 2 regiuni sau
- Semne de neuron motor central i periferic n 2 regiuni dar semne de neuron
motor central rostral de semnele de neuron motor periferic
Doza de administrare este de 50 mg de 2 ori pe zi
Toi pacienii sub tratament trebuie monitorizai periodic astfel:

- La debutul bolii trebuie monitorizate funcia hepatic, hemoleucograma i
evoluia clinic a pacienilor cu SLA
- Ulterior supravegherea clinic i testele biologice (hepatice i hematologice)
trebuie repetate trimestrial
Prescriere:
1. Diagnosticul pozitiv de SLA i iniierea tratamentului cu Riluzolum (D.C.I.) -
utilizat cu denumirea comercial de RILUTEK - trebuie realizate doar de ctre
medicii neurologi specialiti/primari din clinicile universitare atestate oficial, care
vor elibera o scrisoare medical ctre medicul specialist/primar din teritoriu aflat n
relaie contractual cu casa de asigurri de sntate n a crui eviden se afl
pacientul
2. n baza acestei scrisori medicale, medicul neurolog specialist/primar din
teritoriu va face prescripia medical lunar pentru pacientul respectiv i va
supraveghea evoluia clinic a bolnavului, att n ceea ce privete evoluia bolii de
baz ct i eventuala apariie a unor reacii secundare la tratament, situaie n care
va lua msurile medicale care se impun.
3. Evidena pacienilor inclui n acest program (date de identificare, CNP,
domiciliu, data confirmrii diagnosticului) va fi fcut att de ctre clinicile
universitare unde s-a fcut iniierea tratamentului (care vor desemna un medic
responsabil pentru evidena acestor bolnavi) ct i de ctre medicul neurolog
specialist/primar din teritoriu care prescrie i supravegheaz medical permanent
pacienii respectivi.
PROTOCOL DE TRATAMENT N DUREREA NEUROPAT
Tratamentul durerii neuropate este unul complex care asociaz att tratament
medicamentos ct i non-medicamentos.
n funcie de etiologia durerii neuropate, se pot utiliza mai multe clase de
medicamente dup cum urmeaz:
1. Polineuropatia dureroas (cea mai frecvent cauz fiind polineuropatia

diabetic):
a. Medicamentele cu dovezi de eficacitate sunt reprezentate de antidepresivele
triciclice, duloxetinum, venlafaxinum, gabapentinum, pregabalinum, derivai
opioizi puternici i tramadolu (clasa I, nivel A de evidene)
b. Medicaia trebuie iniiat cu doze mici cresctoare i ajustat n funcie de
tolerana/comorbiditile pacientului i de eficacitatea clinic a tratamentului
i. De prim intenie se recomand antidepresive triciclice sau
anticonvulsivante de tipul gabapentinum/pregabalinum (nivel A de evidene)
ii. Duloxetinum i venlafaxinum sunt recomandate ca linia a doua de
tratament dar sunt preferate n cazul pacienilor cu afeciuni cardiace
iii. Derivaii opioizi puternici i lamotrigina sunt indicai ca medicaie de
linia a doua/a treia (nivel B)
c. n cazul polineuropatiei din infecia HIV, nu exist dovezi cu privire la
eficacitatea vreunui tratament
2. Nevralgia postherpetic:
a. Medicaie de linia 1 (nivel A de evidene)
i. Antidepresive triciclice
ii. Pregabalinum
iii. Gabapentinum
iv. Lidocaina topic
b. Medicaie de linia a 2-a:
i. Opioizi puternici
3. Nevralgia idiopatic de trigemen:

a. Medicaie de linia 1:
i. Carbamazepina cu doze ntre 200 - 1200 mg/zi (nivel A de evidene)
ii. Oxcarbazepina cu doze ntre 600 i 1800 mg/zi (nivel B de evidene)
b. Medicaia de linia a 2-a:
i. Baclofen
ii. Lamotrigina
c. Avnd n vedere caracterul cronic recurent al atacurilor dureroase, trebuie ca
pacientul s-i adapteze doza de medicamente la frecvena crizelor
d. La pacienii la care tratamentul medicamentos nu d rezultate trebuie avut n
vedere i tratamentul chirurgical
4. Durerea de cauz central:

a. Reprezint durerea cauzat de o leziune la nivel SNC
b. Ea poate s apar dup un AVC, traumatism spinal, scleroz multipl sau alte
etiologii
c. Tratamentul trebuie bazat pe principiile generale ale tratamentului din durerea
neuropat periferic i pe profilul de siguran al medicamentului
i. Medicaia de linia 1:
n durerea dup AVC sau traumatism spinal i n scleroza multipl se
recomand pregabalinum, gabapentinum sau antidepresive triciclice (nivel B
de evidene)
ii. Medicaia de linia a 2-a:

Lamotriginum (nivel B de evidene)
5. n alte afeciuni dureroase neuropatice:
a. Infiltrarea neoplazic
b. Durerea posttraumatic sau postchirurgical
c. Sindromul membrului fantom
d. Sindromul Guillain-Barre
e. Durerea neuropat de cauze multiple
i. n toate aceste afeciuni se recomand utilizarea de antidepresive triciclice sau

pregabalinum sau gabapentinum sau carabamazepinum n concordan cu tolerana
i eficacitatea clinic (nivel I i II de evidene)
DCI: ROTIGOTINUM
Indicaii
Sub form de monoterapie (fr levodopa), pentru tratarea semnelor i simptomelor
bolii Parkinson idiopatice, n stadiu incipient, iar n asociere cu levodopa este indicat n
perioada de evoluie i n stadiile avansate ale bolii Parkinson, cnd efectul
medicamentului levodopa diminueaz sau devine inconstant i apar fluctuaii ale
efectului terapeutic (fluctuaii aprute ctre sfritul intervalului dintre doze sau fluctuaii
de tip "on-off").

Medicamentul se aplic o dat pe zi. Plasturele trebuie aplicat aproximativ la aceeai
or n fiecare zi. Plasturele rmne fixat pe piele timp de 24 de ore i va fi nlocuit
ulterior cu un nou plasture, care trebuie aplicat ntr-un loc diferit.
n cazul n care pacientul uit s aplice plasturele la ora obinuit sau dac acesta se
dezlipete, se va aplica un alt plasture pentru restul zilei respective.
Dozaj
Recomandrile privitoare la dozaj se refer la doza nominal.
Dozajul la pacienii cu boal Parkinson n stadiu incipient:
Se va ncepe cu o doz zilnic unic de 2 mg/24 ore, care apoi se va crete n trepte
sptmnale de cte 2 mg/24 ore, pn la atingerea dozei eficace, fr a se depi ns
doza maxim de 8 mg/24 ore.
La unii pacieni poate fi eficace o doz de 4 mg/24 ore. La majoritatea pacienilor,
doza eficace este atins dup 3 sau 4 sptmni de tratament i este de 6 mg/24 ore,
respectiv 8 mg/24 ore.
Doza maxim este de 8 mg/24 ore.
Dozajul la pacienii cu boal Parkinson n stadiu avansat, care prezint fluctuaii:
Se va ncepe cu o doz zilnic unic de 4 mg/24 ore, care apoi se va crete n trepte
sptmnale de cte 2 mg/24 ore, pn la atingerea dozei eficace, fr a se depi ns
doza maxim de 16 mg/24 ore.
La unii pacieni poate fi eficace o doz de 4 mg/24 ore sau de 6 mg/24 ore. La
majoritatea pacienilor, doza eficace este atins dup 3 pn la 7 sptmni de
tratament i este de 8 mg/24 ore, pn la o doz maxim de 16 mg/24 ore.
Pentru dozele mai mari de 8 mg/24 ore, se pot utiliza mai muli plasturi pentru
obinerea dozei finale, de exemplu doza de 10 mg/24 ore poate fi obinut prin
asocierea unui plasture de 6 mg/24 h cu unul de 4 mg/24 h.
Prescriptori
Iniierea tratamentului se va face de ctre medicii neurologi iar continuarea se poate
face i de ctre medicul de familie n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea
medical.
DCI: HIDROLIZAT DIN CREIER DE PORCIN
Indicaii
I. ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL
Faza de iniiere:
30 - 50 ml/zi diluat n 50 - 100 ml soluie standard de perfuzat, i.v. n perfuzie,
perfuzabil lent.
Durata: 10 - 20 de zile.
Faza de neuroreabilitare (cronic): Tratament cronic intermitent n cure de 10
- 20 de zile
10 - 30 ml/zi, i.m. sau i.v n perfuzie
Durata: 10 - 20 de zile consecutiv/lun, lunar n primul an de la producerea
AVC, apoi se pot administra pe termen ndelungat cu respectarea ntre curele de
tratament, a perioadelor fr tratament cu o durat minim egal cu cea a curei
precedente; dup primul an curele pot fi reduse astfel, funcie de rspunsul
terapeutic, pn la 4/an (o dat la 3 luni).
II. TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL
Faza de iniiere:
30 - 50 ml/zi diluat n 50 - 100 ml soluie standard de perfuzat, i.v. n perfuzie,
perfuzabil lent.
Faza de neuroreabilitare (cronic): Tratament cronic intermitent n cure de 10
- 20 de zile
10 - 30 ml/zi, i.m. sau i.v. n perfuzie
Durata: 10 - 20 zile consecutiv/lun, lunar n primul an de la producerea TCC,
apoi se pot administra pe termen ndelungat cu respectarea ntre curele de tratament
a perioadelor fr tratament cu o durat minim egal cu cea a curei precedente;
dup primul an curele pot fi reduse astfel, funcie de rspunsul terapeutic, pn la
4/an (o dat la 3 luni).
III. TULBURARE NEUROCOGNITIV (VASCULAR,
NEURODEGENERATIV de tip Alzheimer, MIXT)
a. Tulburare neurocognitiv major
Iniiere:
10 - 30 ml/zi i.m. sau diluat n 50 - 100 ml soluie standard de perfuzat, i.v. n
perfuzie, perfuzabil lent.
ntreinere: Tratament cronic intermitent n cure de 10 - 20 de zile

10 - 30 ml/zi, i.m. sau i.v. n perfuzie
Durata: 10 - 20 de zile consecutiv/lun, lunar, atta timp ct se constat
ameliorarea simptomatologiei, apoi se pot administra pe termen ndelungat cu
respectarea ntre perioadele de tratament a perioadelor fr tratament cu o durat
minim egal cu cea a curei precedente; dup primul an curele pot fi reduse astfel,
funcie de rspunsul terapeutic pn la 4/an (o dat la 3 luni).
Tulburare neurocognitiv minor

10 ml/zi, i.m. sau i.v.
Durata: 10 - 20 de zile consecutiv/lun, lunar, atta timp ct se constat
ameliorarea simptomatologiei, apoi se pot administra pe termen ndelungat cu
respectarea ntre curele de tratament a perioadelor fr tratament cu o durat
minim egal cu cea a curei precedente; dup primul an curele pot fi reduse astfel,
funcie de rspunsul terapeutic pn la 4/an (o dat la 3 luni).
Prescriptori
Medici din specialitatea neurologie/neurochirurgie/geriatrie/recuperare
medical/psihiatrie iniiaz tratamentul care poate fi continuat i de ctre medicii de
familie n doza i pe durata recomandat n scrisoarea medical.
DCI: PALIPERIDONUM
Schizofrenia este o psihoz care afecteaz persoane de vrst tnr i se
caracterizeaz prin afectarea semnificativ a tuturor funciilor psihice (gndire,
afectivitate, percepie, voin i activitate), cu consecine asupra funcionrii
globale a pacientului. Evoluia bolii este cronic i necesit, de cele mai multe ori,
tratament pe toat durata vieii.
II. Diagnostic
Criteriile ICD-10
III. Stadializarea afeciunii
Perioad de debut: debut acut, subacut i insidios (lent)
Recderi: episoade psihotice cu durat tot mai lung
Faza de remisiune defectiv interepisodic
Schizofrenia rezidual (cronicizat)
IV. Forme farmaceutice

A. Comprimate cu eliberare prelungit
1. Indicaii
Tratamentul schizofreniei la aduli i adolesceni cu vrsta de 15 ani i peste,
precum i tratamentul simptomelor psihotice sau maniacale din tulburrile
schizoafective la aduli.
Este singurul antipsihotic atipic care are indicaie n tratamentul tulburrii
schizoafective.
2. Dozare
Doza medie recomandat pentru tratamentul schizofreniei la aduli este de 6 mg,
o dat pe zi, administrat dimineaa. Nu este necesar titrarea iniial a dozei. Unii
pacieni pot beneficia de doze mai mici sau mai mari n limitele recomandate, de 3
mg pn la 12 mg, o dat pe zi. Ajustarea dozelor, dac este indicat, trebuie s se
fac numai dup reevaluarea clinic. Dac sunt indicate creteri ale dozei, se
recomand creteri de 3 mg pe zi cu titrare la intervale mai mari de 5 zile.
3. Durat tratament
Dup primul episod: 1 - 3 ani
Dup al doilea episod: 5 ani
Dup al treilea episod: se va evalua posibilitatea tratamentului de ntreinere pe
parcursul vieii.
4. Monitorizare
Evaluarea se va face la un interval de 1 - 2 luni din punct de vedere psihiatric
(ameliorarea simptomatologiei i a funcionrii globale a pacientului) i somatic
(examen neurologic, tensiune arterial, electrocardiogram, greutate i glicemie). n
cazul tratamentului cu doze mai mari de 9 mg pe zi, reevaluarea se va face la 1
lun, pe baza raportului risc-beneficiu pentru fiecare caz n parte.
- Intoleran (hipersensibilitate);
- Reacii extrapiramidale sau alte efecte adverse severe;
- Lips de rspuns, chiar dup modificarea dozelor.
6. Prescriptori
Medici din specialitatea psihiatrie aduli i medici din specialitatea psihiatrie
pediatric.
B. Suspensie injectabil cu eliberare prelungit - Paliperidonum palmitat
1. Indicaii
Tratamentul de ntreinere al schizofreniei la pacienii aduli stabilizai cu
paliperidon sau risperidon.
2. Dozare
Iniierea se face cu o doz de 150 mg n ziua 1 de tratament i o doz de 100 mg
o sptmn mai trziu (ziua 8). Doza recomandat de ntreinere este de 75 mg o
dat pe lun, cu limite ntre 25 i 150 mg.
3. Durat tratament
Dup primul episod: 1 - 3 ani
Dup al doilea episod: 5 ani
Dup al treilea episod: se va evalua posibilitatea tratamentului de ntreinere pe
parcursul vieii.
4. Monitorizare
Evaluarea se va face la un interval de 3 - 6 luni din punct de vedere psihiatric
(ameliorarea simptomatologiei i a funcionrii globale a pacientului) i somatic
(examen neurologic, tensiune arterial, electrocardiogram, greutate i glicemie).
- Intoleran (hipersensibilitate);
- Reacii extrapiramidale sau alte efecte adverse severe;
- Lips de rspuns, chiar dup modificarea dozelor.
6. Prescriptori
Medici din specialitatea psihiatrie aduli.
DURERE CRONIC DIN CANCER
NOT:
Pentru toate aseriunile de mai jos sunt precizate n parantez nivelele de
eviden (A - D) conform definiiilor Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.
EVALUAREA DURERII LA PACIENII CU CANCER:
1. naintea iniierii tratamentului trebuie efectuat o evaluare atent a durerii,

pentru a determina tipul i intensitatea acesteia, precum i efectul ei asupra
pacientului pe toate planurile (evaluarea durerii totale). (A)
2. Evaluarea durerii efectuat de ctre pacient trebuie s primeze. (B)
3. Pentru un control eficient al durerii trebuie evaluate toate dimensiunile
acesteia (fizic, funcional, psihosocial i spiritual). (C)
4. Trebuie efectuat i o evaluare complet a strii psihologice i a condiiei
sociale. Aceasta trebuie s includ evaluarea anxietii i, mai ales, a depresiei,
precum i a concepiilor pacientului despre durere. (B)
5. Severitatea durerii i efectul negativ al durerii asupra pacientului trebuie
difereniate i fiecare trebuie tratat optim. (B)
6. Evaluarea continu a durerii trebuie efectuat folosind un instrument simplu,
cum ar fi scala numeric sau cea analog-vizual. (B)
7. Durerea sever aprut brusc la pacienii cu cancer trebuie recunoscut de toi
medicii ca fiind o urgen medical i trebuie evaluat i tratat fr ntrziere. (C)
8. De asemenea, trebuie evaluate concepiile pacientului i ale familiei acestuia
despre durere. (C)
PRINCIPIILE MANAGEMENTULUI DURERII LA PACIENII CU

CANCER:
1. Pacienilor trebuie s le fie oferite informaii i instruciuni referitoare la

durere i managementul acesteia i trebuie ncurajai s ia parte activ la terapia
durerii lor. (A)
2. Principiile de tratament din programul OMS de control al durerii din cancer
trebuie s fie ghidul de referin pentru terapia durerii la pacienii oncologici. (B)
3. Aceast strategie terapeutic (OMS) trebuie s constituie standardul la care
trebuie s se raporteze noile tratamente pentru durere care se afl n cercetare. (B)
4. Pentru a se utiliza eficient scara analgezic OMS, analgezicele trebuie
selectate n funcie de evaluarea iniial, iar doza trebuie titrat potrivit concluziilor
reevalurii regulate a rspunsului la tratament. (B)
5. Tratamentul antialgic trebuie s nceap cu medicamentele de pe treapta scrii
analgezice OMS corespunztoare severitii durerii. (B)
6. Prescrierea analgeziei iniiale trebuie ntotdeauna ajustat n funcie de
modificrile aprute n severitatea durerii. (B)
7. Dac durerea devine mai sever i nu este controlat cu medicaia
corespunztoare unei anumite trepte, trebuie prescris medicaia corespunztoare
treptei urmtoare pe scara analgezic OMS. Nu se recomand prescrierea unui alt
analgezic de aceeai poten (de pe aceeai treapt a scrii OMS). (B)
8. La toi pacienii cu durere oncologic moderat sau sever, indiferent de
etiologie, trebuie ncercat analgezia opioid. (B)
9. Medicaia analgezic pentru o durere continu trebuie prescris regulat i
profilactic, nu "la nevoie". (C)
ALEGEREA ANALGEZICELOR PENTRU DUREREA ONCOLOGIC
TREAPTA ANALGEZIC OMS I: DURERE UOAR
1. Pacienii cu durere uoar trebuie tratai cu un antiinflamator nesteriodian sau

cu paracetamol. Alegerea preparatului trebuie individualizat. (A)
2. La pacienii care primesc un antiinflamator nesteriodian i au risc de efecte
secundare gastrointestinale se va asocia omeprazol 20 mg/zi sau misoprostol 200
mcg de 2 - 3 ori/zi. (A)
3. La pacienii care primesc un antiinflamator nesteriodian i prezint efecte
secundare gastrointestinale, dar necesit continuarea tratamentului, se va asocia
omeprazol 20 mg/zi. (A)
TREAPTA ANALGEZIC OMS II: DURERE UOAR PN LA

MODERAT
1. Pacienii cu durere uoar pn la moderat trebuie tratai cu codein,

dihidrocodein sau tramadol PLUS paracetamol sau un antiinflamator nesteriodian.
(B)
2. Dac efectul opiodului pentru durerea uoar pn la moderat (opioid slab) la
doz optim nu este adecvat, nu va fi schimbat pe un alt opioid slab, ci se va avansa
pe treapta III a scrii analgezice. (C)
3. Analgezicele combinate, coninnd doze subterapeutice de opioide slabe, nu ar
trebui utilizate pentru controlul durerii la pacienii cu cancer. (C)
TREAPTA ANALGEZIC OMS III: DURERE MODERAT PN LA

SEVER
1. Morfina este opioidul de prim alegere pentru tratamentul durerii de
intensitate moderat pn la sever la pacienii cu cancer. (B)
2. Calea de administrare oral este cea mai recomandat i trebuie utilizat
oricnd este posibil. (C)
3. Opioidele alternative trebuie luate n considerare n cazul n care titrarea dozei
de morfin este limitat de efectele adverse ale acesteia. (B)
UTILIZAREA OPIOIDELOR N TRATAMENTUL DURERII

ONCOLOGICE DE INTENSITATE MODERAT PN LA SEVER
INIIEREA I TITRAREA MORFINEI ADMINISTRATE PE CALE

ORAL
1. Doza de opioid trebuie titrat n aa fel nct s asigure analgezie maxim cu

minimum de efecte secundare pentru fiecare pacient n parte. (B)
2. Oricnd este posibil, titrarea se va efectua folosind preparate de morfin cu
eliberare imediat. (C)
3. Preparatele de morfin cu eliberare imediat trebuie administrate la 4 - 6 ore
pentru a menine nivele analgezice constante. (C)
4. Cnd se iniiaz tratamentul opioid cu preparate de morfin oral cu eliberare
imediat, se va ncepe cu 5 - 10 mg la 4 - 6 ore, dac nu exist contraindicaii.
ANALGEZIA PENTRU DUREREA INCIDENT (DUREREA

BREAKTHROUGH)
1. Toi pacienii tratai cu opioide pentru durere moderat pn la sever trebuie

s aib acces la analgezie pentru durerea incident, cel mai frecvent sub forma
preparatelor de morfin cu eliberare imediat. (C)
2. Doza de analgezic pentru durerea incident (durerea breakthrough) trebuie s
fie de 1/6 din doza total zilnic de morfin oral. (C)
3. Analgezia pentru durerea incident poate fi administrat oricnd, asociat
analgeziei regulate, dac pacientul are durere. (C)
CONVERSIA N PREPARATE CU ELIBERARE CONTROLAT
1. Odat ce controlul durerii este obinut cu preparate de morfin cu eliberare

imediat trebuie luat n considerare conversia la aceeai doz de morfin,
administrat sub form de preparate cu eliberare controlat. (A)
2. Cnd se realizeaz conversia, se administreaz prima doz de morfin cu
eliberare controlat la ora urmtoarei doze de morfin cu eliberare imediat, dup
care se ntrerupe administrarea morfinei cu eliberare imediat. (B)
EFECTE SECUNDARE, TOXICITATE, TOLERAN I DEPENDEN
1. La toi pacienii tratai cu opioide trebuie prescris un tratament profilactic

regulat cu laxative, care trebuie s combine un laxativ stimulant cu unul de
nmuiere. (B)
2. Toxicitatea opioidelor trebuie combtut prin reducerea dozei de opioid,
meninerea unei hidratri adecvate i tratamentul agitaiei/confuziei cu haloperidol
1,5 - 3 mg oral sau subcutanat (aceast doz poate fi repetat la interval de 1 or n
situaii acute). (C)
3. Iniierea analgeziei opioide nu trebuie amnat din considerentul toleranei
farmacologice, pentru c acest fenomen nu apare n practica clinic. (B)
4. Iniierea analgeziei opioide nu trebuie amnat din considerentul temerilor
nefondate legate de dependena psihologic. (C)
5. Pacienii trebuie asigurai c nu vor deveni dependeni psihologic de
analgezicele opioide din tratamentul pe care-l primesc. (B)
ADMINISTRAREA PARENTERAL
1. La pacienii care necesit opioid parenteral este de ales calea subcutanat. (B)
2. Pentru a calcula doza zilnic necesar de morfin subcutanat se va diviza
doza zilnic oral de morfin cu 2 sau 3. (C)
3. Nu trebuie uitat doza de morfin subcutanat pentru durerea incident, care
trebuie s fie 1/6 din doza zilnic de morfin subcutanat. (C)
4. Informaii detaliate legate de stabilitatea i compatibilitatea n perfuzie a
medicamentelor frecvent utilizate n perfuziile continue subcutanate trebuie s fie
disponibile pentru personalul medical care prepar aceste perfuzii. (C)
5. Tot personalul medical care utilizeaz seringi automate sau administreaz
perfuzii continue subcutanate trebuie s aib competena de a efectua aceste
manopere. (C)
OPIOIDE ALTERNATIVE
1. Opioidele alternative pot fi utilizate la pacienii cu durere opioid-responsiv

care prezint efecte secundare intolerabile la administrarea morfinei. (B)
2. Fentanylul transdermic este un analgezic eficient n durerea sever i poate fi
utilizat la pacienii cu durere stabil ca alternativ la morfin, precum i n cazul
imposibilitii utilizrii cii de administrare orale. (B)
3. Oxicodona este o alternativ la pacienii care nu tolereaz morfina. (B)
4. Hidromorfonul este o alternativ util n cazul toleranei dificile la morfin sau
la pacienii cu disfuncii cognitive induse de morfin. (B)
CO-ANALGETICELE
1. La pacienii cu durere neuropat trebuie asociat un antidepresiv (preferabil

triciclic) i/sau un anticonvulsivant (preferabil gabapentin sau carbamazepin). (A)
2. La pacienii cu hipertensiune intracranian, durere osoas sever, infiltrare sau
compresiune nervoas, compresiune medular, durere hepatic capsular sau
edeme localizate sau infiltrare de pri moi trebuie ncercat corticoterapia cu doze
mari de dexametazon (dac nu sunt contraindicaii). (C)
TERAPIA ONCOLOGIC SPECIFIC
1. Hormonoterapia trebuie ncercat la toate cazurile netratate de cancer de

prostat cu metastaze osoase dureroase. (C)
2. Radioterapia este o opiune terapeutic valoroas pentru metastazele osoase
dureroase. (C)
3. Pentru metastazele cerebrale care induc cefalee, se recomand asocierea de
corticoterapie n doze mari i radioterapie paleativ pe cutia cranian. (C)
4. Bisfosfonaii trebuie s fac parte din tratamentul tuturor pacienilor cu
mielom multiplu. (A)
5. Bisfosfonaii trebuie s fac parte din terapia pacienilor cu cancer mamar i
metastaze osoase dureroase. (A)
MANOPERE INTERVENIONALE PENTRU TRATAMENTUL

DURERII ONCOLOGICE
1. La pacienii cu durere n etajul abdominal superior, mai ales la cei cu cancer

pancreatic, exist alternativa blocului neurolitic de plex celiac. (A)
2. La pacienii la care durerea nu poate fi controlat prin alte mijloace se impune
evaluarea n vederea unei manopere intervenionale n vederea realizrii analgeziei.
(C)
DCI: PREGABALINUM

- indicat pentru tratamentul durerii neuropate periferice i centrale la aduli;
- durerea neuropat din herpesul zoster (inclusiv durerea post-zonatoas);
- durerea neuropat la pacienii cu infecie HIV (determinat de HIV i/sau secundar tratamentului
antiretroviral);
- neuropatia diabetic.

Doza variaz ntre 150 i 600 mg pe zi administrat n 2 sau 3 prize. Lyrica poate fi administrat cu sau fr
alimente. Tratamentul cu pregabalin se iniiaz cu 150 mg pe zi. n funcie de rspunsul individual i de
tolerabilitatea pacientului, doza poate fi crescut la 300 mg pe zi dup un interval de 3 pn la 7 zile i, dac este
necesar, pn la doza maxim de 600 mg pe zi, dup nc un interval de 7 zile.
III. Atenionri i precauii speciale

1. Administrarea la pacieni cu insuficien renal: Reducerea dozei la pacienii cu afectarea funciei renale
trebuie individualizat n concordan cu clearance-ul creatininei. Pregabalinul se elimin n mod eficace din
plasm prin hemodializ (50% din medicament n 4 ore). Pentru pacienii hemodializai, doza zilnic de pregabalin
trebuie ajustat pe baza funciei renale. n completarea dozei zilnice, trebuie administrat o doz suplimentar
imediat dup fiecare 4 ore de edin de hemodializ (vezi Tabelul 1).
Tabelul 1. Ajustarea dozrii pregabalinului pe baza funciei renale

__________________________________________________________________________
| Clearance-ul | Doza total de pregabalin* | Regimul de dozare |
| creatininei | | |
| (CL cr ) (ml/min) | | |
|__________________|________________________________|______________________|
| | Doza de iniiere | Doza maxim | |
| | (mg/zi) | (mg/zi) | |
|__________________|__________________|_____________|______________________|
| >/= 60 | 150 | 600 | BID sau TID |
|__________________|__________________|_____________|______________________|
| >/= 30 - < 60 | 75 | 300 | BID sau TID |
|__________________|__________________|_____________|______________________|
| >/= 15 - < 30 | 25 - 50 | 150 | O dat pe zi sau BID |
|__________________|__________________|_____________|______________________|
| < 15 | 25 | 75 | O dat pe zi |
|__________________|__________________|_____________|______________________|
| Suplimentarea dozei dup hemodializ (mg) |
|__________________________________________________________________________|
| | 25 | 100 | Doz unic+ |
|__________________|__________________|_____________|______________________|
TID = divizat n trei prize, BID = divizat n dou prize * Doza total de pregabalin (mg/zi) trebuie divizat n
funcie de regimul de administrare, exprimat n mg/doz
+
Doza suplimentar este unic
2. Administrare la pacieni cu insuficien hepatic: Nu este necesar ajustarea dozelor la pacienii cu insuficien
hepatic
3. Administrare la copii i adolesceni: Lyrica nu se recomand copiilor cu vrsta sub 12 ani i adolescenilor (cu
vrste cuprinse ntre 12 - 17 ani), deoarece datele disponibile privind sigurana i eficacitatea sunt insuficiente
4. Administrare la vrstnici (cu vrsta peste 65 ani): La pacienii vrstnici este necesar reducerea dozei de
pragabalin din cauza scderii funciei renale
IV. Reacii adverse

Cele mai frecvente reacii adverse raportate au fost ameeal i somnolen. Reaciile adverse au fost, de obicei,
de intensitate uoar pn la moderat.
V. Criterii de limitare a tratamentului:

Pacienii cu afeciuni ereditare rare de intoleran la galactoz, deficit de lactaz Lapp sau malabsorbie la
glucoz-galactoz nu trebuie s utilizeze acest medicament. Deoarece exist date limitate la pacienii cu insuficien
cardiac congestiv, pregabalin trebuie utilizat cu precauie la aceti pacieni. Nu sunt disponibile date suficiente
privind ntreruperea tratamentului cu medicamente antiepileptice administrate concomitent atunci cnd s-a realizat
controlul convulsiilor cu pregabalin, i care s susin monoterapia cu pregabalin.
n conformitate cu practica clinic actual, unii pacieni diabetici care au ctigat n greutate n timpul
tratamentului cu pregabalin pot necesita ajustarea medicaiei hipoglicemiante.
Nu sunt disponibile date adecvate privind utilizarea pregabalinului de ctre femeile gravide.
PROTOCOL PENTRU TERAPIA MEDICAMENTOAS CRONIC A
EPILEPSIEI
Principii terapeutice generale:

1. Prima criz epileptic nu se trateaz dect dac:
- se nsoete de modificri EEG caracteristice;
- exist n antecedentele personale recente crize epileptice de alt tip dect cel
actual;
- criza nsoete o leziune cerebral definit obiectivabil (imagistic sau prin alt
metod);
- criza face parte din tabloul clinic al unui sindrom epileptic.
2. Tratamentul cronic al epilepsiei se face de regul, cu un singur medicament
antiepileptic din categoria celor indicate pentru tipul de criz respectiv (v. mai
jos), administrat n doze optime (care pot urca pn la doza maxim recomandat a
acelui medicament sau doz maxim tolerat - care poate fi mai mic dect doza
maxim recomandat).
3. Dac la primul medicament utilizat dintre cele recomandate crizele nu sunt
complet controlate (n condiiile de la punctul 2), se va schimba tratamentul cu un
alt medicament dintre cele recomandate pentru tipul de criz respectiv, de
asemenea n terapie monodrog, dup aceleai principii ca cele de mai sus.
4. Dac nici la al doilea medicament nu se obine un rspuns terapeutic optim, se
poate trece fie la terapie monodrog cu un al treilea medicament recomandabil fie la
o asociere de dou medicamente, dintre asocierile recomandate pentru tipul de
criz respectiv, fiind foarte puin probabil c se va obine un rspuns bun la
ncercri ulterioare de terapie monodrog, dac diagnosticul a fost corect i dac
treptele de terapie de mai sus au fost corect realizate.
5. Dac rspunsul terapeutic la o asociere de 2 medicamente antiepileptice corect
alese continu s nu fie satisfctor, pacientul trebuie spitalizat ntr-o clinic
universitar de neurologie sau un centru specializat n epilepsie pentru reevaluare
diagnostic i terapeutic, unde se poate opta pentru: un alt medicament n terapie
monodrog, o alt asociere de 2 medicamente sau n mod cu totul excepional i
bine argumentat tiinific de 3 medicamente antiepileptice, tratament
neurochirurgical, stimulare vagal sau alt metod alternativ sau asociat terapiei
medicamentoase.
Medicamente recomandate pentru principalele tipuri de epilepsie la adult:
1. CRIZELE FOCALE/PARIALE:
- linia I: CARBAMAZEPINA, VALPROATUL
- linia II: FENITOINA, OXCARBAZEPINA, LEVETIRACETAM, LAMOTRIGINA,
TOPIRAMATUL, GABAPENTINA
- linia III: PREGABALINA (de asociere)
- asocieri: CARBAMAZEPINA + VALPROAT
VALPROAT + LAMOTRIGINA
CARBAMAZEPINA + LAMOTRIGINA
CARBAMAZEPINA + TOPIRAMAT
VALPROAT + TOPIRAMAT
CARBAMAZEPINA/VALPROAT + PREGABALINA/GABAPENTINA
CARBAMAZEPINA/VALPROAT + LEVETIRACETAM
CRIZE GENERALIZATE:
a. ABSENTE:
- linia I: VALPROAT sau ETHOSUXIMIDA
- linia II: LAMOTRIGINA sau TOPIRAMAT
- linia III: LEVETIRACETAM
- asocieri cte 2 ntre cele de mai sus
b. MIOCLONICE:
- linia I: VALPROAT
- linia II: LEVETIRACETAM, TOPIRAMAT
- linia III: CLONAZEPAM
- asocieri cte 2 ntre cele de mai sus
c. TONICO-CLONICE:
- linia I: VALPROAT, LAMOTRIGINA
- linia II: LEVETIRACETAM, CARBAMAZEPINA, TOPIRAMAT, FENITOINA
- linia III: OXCARBAZEPINA, GABAPENTINA, FENOBARBITAL
- asocieri: VALPROAT + oricare altul dintre cele de mai sus
LEVETIRACETAM + oricare altul dintre cele de mai sus
DCI: ERDOSTEINUM
A) ADULI > 40 ANI
Bronhopneumopatia obstructiv cronic este o boal a cilor aeriene i
parenchimului pulmonar ce determin obstrucie difuz a cilor aeriene incomplet
reversibil; exacerbrile i bolile cronice concomitente pot contribui la severitatea
bolii la anumii pacieni. Diagnosticul de BPOC necesit prezena obstruciei difuze
a cilor aeriene incomplet reversibile demonstrate pe o spirometrie:
- de calitate bun: minimum 3 manevre valide, diferena dintre cele mai mari
dou valori ale VEMS i CV fiind < 150 ml;
- efectuat postbronhodilatator: la 15 - 30 de minute dup administrarea a 200 -
400 mcg de salbutamol inhalator;
- care prezint valoarea raportului VEMS/CV < 0,7.

Stadializarea afeciunii se face n principal n funcie de severitatea obstruciei
bronice (mai precis de valoarea VEMS postbronhodilatator), conform clasificrii
GOLD.
___________________________________
| Stadiu | VEMS postbronhodilatator |
| | (% din valoarea prezis) |
|________|__________________________|
| GOLD 1 | > 80% |
|________|__________________________|
| GOLD 2 | 50 - 79% |
|________|__________________________|
| GOLD 3 | 30 - 49% |
|________|__________________________|
| GOLD 4 | < 30% |
|________|__________________________|
Alte elemente ce influeneaz deciziile terapeutice sunt:

- prezena bronitei cronice definit prin prezena tusei i expectoraiei n
majoritatea zilelor timp de minimum 3 luni pe an, minimum 2 ani consecutiv;
- numrul de exacerbri severe, definite prin agravri acute ale simptomelor (i.e.
dispnee, tuse, expectoraie) ce necesit o schimbare n tratament (administrare de
corticosteroid sistemic sau antibiotic ori prezentare la camera de gard sau
spitalizare pentru exacerbare BPOC);
- prezena bolilor cronice concomitente.
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.). Se
recomand tratamentul cu erdostein la pacienii: - cu vrst > 40 de ani (rezult
din definiia BPOC); - cu diagnostic de BPOC confirmat prin spirometrie (conform
definiiei de la pct. I); - VEMS postbronhodilatator < 70% din valoarea prezis;
- cu simptome de bronit cronic (conform definiiei de la pct. II);
- cu istoric de minimum o exacerbare sever n ultimul an (conform definiiei de
la pct. II);
- care urmeaz un tratament de fond pentru BPOC cu cel puin unul dintre
medicamentele: anticolinergic cu durat lung de aciune (tiotropium), beta-2-
agonist cu durat lung de aciune (salmeterol/formoterol/indacaterol) sau
corticosteroid inhalator
(beclometazon/budesonid/fluticazon/ciclesonid/mometazon) timp de minimum
6 luni, cu persistena criteriului anterior.

Erdosteina se administreaz n doz de 300 mg de dou ori pe zi, minimum un
an, posibil durat nelimitat.

Monitorizarea tratamentului este similar cu monitorizarea obinuit a BPOC cu
evaluare la interval minim de 3 luni i maxim de un an a:
- gradului de dispnee (subiectiv);
- VEMS postbronhodilatator;
- numrului de exacerbri severe n ultimul an;
- bolilor cronice concomitente.

Erdosteina este contraindicat la pacienii cu boal ulceroas gastrointestinal
activ, sarcin n evoluie i n perioada de alptare.
Erdosteina va fi oprit la pacienii care prezint:
- efecte adverse importante intolerabile (n principal gastrointestinale: grea,
vrsturi, dureri abdominale, diaree);
- absena efectului benefic asupra BPOC evaluat la minimum un an (ameliorarea
tusei i expectoraiei cronice, scderea numrului de exacerbri).
Prescriptori: Medici specialiti pneumologie i medicin intern iniiaz tratamentul care

poate fi continuat de medicii de familie n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea
mdical.
B) COPII I ADOLESCENI CU GREUTATE CORPORAL > 15 KG
DCI Erdosteinum (DC Erdomed 175 mg/5 ml)
I. Indicaii terapeutice:
Tratament secretolitic n afeciunile acute i cronice bronhopulmonare care sunt
nsoite de o tulburare a produciei i transportului de mucus, pentru fluidificarea
mucusului vscos n afeciunile acute i cronice ale cilor respiratorii.

- copii cu greutatea cuprins ntre 15 - 19 kg: 5 ml suspensie oral x 2/zi
- copii cu greutatea corporal cuprins ntre 20 - 30 kg: 5 ml suspensie oral x
3/zi
- copii cu greutatea corporal peste 30 kg i adolescent: 10 ml suspensie oral x
2/zi
III. Medici prescriptori: Medicii din specialitile pneumologie, pediatrie

medicin intern i medicin de familie.
DCI: INDACATEROLUM
1. Definiie
Bronopneumonia obstructiv cronic se caracterizeaz prin obstrucia cilor
aeriene care este de regul progresiv, nu este complet reversibil i nu se modific
marcat n decursul mai multor luni.
1. Indicaii:
Indacaterolum este indicat ca tratament bronhodilatator de ntreinere, pentru
ameliorarea simptomelor la pacienii aduli cu boal pulmonar obstructiv cronic
2. Criterii de includere a pacienilor
Diagnosticul de bronhopneumonie cronic obstructiv
1. Clinic
a. Tuse
cronic: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronit
cronic,
deseori productiv, cu sput mucoas i uneori mucopurulent
predominant matinal ("toaleta bronic")
b. - Dispnee
simptomul central n BPOC
apare iniial la eforturi mari: alergat, crat greuti mari, munc fizic grea
pacientul nu mai poate face aceleai eforturi ca persoanele de aceeai vrst cu
el
c. Examenul fizic
obezitate sau hipoponderalitate
semne de obstrucie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este egal
sau mai lung dect a inspirului), raluri sibilante i ronflante, expir cu buzele
uguiate
semne de hiperinflaie: torace "n butoi" (diametru anteroposterior mrit)
hipersonoritate la percuie, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea
zgomotelor cardiace
semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (pn la
anasarc)
hepatomegalie de staz, jugulare turgescente
semne de insuficien respiratorie: cianoz central, flapping tremor, alterarea
strii de contien
2. Spirometric
Obstrucia cilor aeriene este definit ca:
- VEMS < 80% din valoarea prezis i
- VEMS/CVF < 70% din valoarea prezis
VEMS - volum expirator maxim n prima secund
CVF - capacitate vital forat
3. Iniierea tratamentului i doze
Indacaterolum este indicat ca tratament bronhodilatator de ntreinere. ntruct
schema terapeutic cu indacaterolum este mai ieftin dect cea cu tiotropiu, la
pacienii naivi care nu au fost tratai anterior cu beta2 adrenergice i
antimuscarinice cu durata foarte lung de aciune, tratamentul se iniiaz cu
indacaterolum, iar doza recomandat reprezint inhalarea coninutului unei capsule
de 150 micrograme, o dat pe zi, utiliznd inhalatorul. Doza trebuie crescut numai
la recomandarea medicului. O doz de 300 micrograme, o dat pe zi, este
recomandat n special la pacienii cu BPOC sever. Doza maxim recomandat
este de 300 micrograme, o dat pe zi.
Se face pe baza semnelor clinice i spirometrie
5. ntreruperea tratamentului
- Apariia semnelor de hipersensibilitate: reacii alergice, angioedem (inclusiv
dificulti la respiraie sau nghiire, umflare a limbii, buzelor i feei), urticarie sau
erupii cutanate
- Bronhospasm paradoxal
- Agravarea bolii
- Apariia efectelor*) sistemice
- Apariia efectelor*) cardiovasculare: creterea alurii ventriculare, a tensiunii
arteriale, semen EKG (aplatizarea undei T, prelungirea intervalului QT,
subdenivelarea segmentului QT
- Hipokaliemie semnificativ care poate genera reacii cardiovasculare
- Hiperglicemie semnificativ n special la pacienii cu diabet zaharat.
6. Prescriptori
Iniierea se va face de ctre medicii din specialitatea pneumologie, alergologie,
medicin intern iar continuarea se poate face i de ctre medicul de familie n
dozele i pe durata recomandat n scrisoarea medical
DCI COMBINAII (ACLIDINIUM BROMIDUM + FORMOTEROLUM FUMARAT)
I. Indicaie terapeutic
BronhoPneumopatie Obstructiv Cronic (BPOC) pentru ameliorarea simptomelor
II. Diagnostic
Diagnostic de BPOC conform GOLD, ndeplinind toate criteriile de mai jos:
- spirometrie cu raport VEMS / CV < 0.7; alternativ la pacieni cu vrst < 50 ani raportul
VEMS / CV sub limita inferioar a normalului
- absena criteriilor de astm, i n special:
- absena simptomelor care sugereaz diagnosticul de astm
- absena unei creteri a VEMS dup bronhodilatator cu > 400 mL
1. Vrsta peste 18 ani
2. Diagnostic de BPOC documentat conform criteriilor de mai sus
3. Unul din (anexa 1)
a) Grup GOLD D una din variantele de tratament de prim intenie
b) Grup GOLD B sau C n caz de eec la tratamentului de prim linie cu

monoterapie cu un bronhodilatator cu durat lung de aciune
IV. Criterii de excludere:

1. Intoleran la lactoz sau la unul din medicamentele active
2. Argumente pentru diagnosticul de astm sau de ACOS (Asthma COPD Overlap

Syndrome = astm asociat cu BPOC) (vezi anexa 2). n acest caz este indicat
tratamentul cu corticosteroid inhalator de obicei asociat cu un bronhodilatator cu
durat lung de aciune.
V.Tratament:
Doze: Doza uzual este de 1 doz (340mcg/12mcg) de dou ori pe zi administrat pe cale
inhalatorie, la interval de aproximativ 12 ore.
Durata: Tratamentul se administreaz pe termen lung, n funcie de eficien (stabilit n
principal prin gradul de ameliorare al dispneei).
VI.Monitorizarea tratamentului:
Monitorizarea pacientului se face la 3 luni de la debutul medicaiei pentru a evalua eficiena
acesteia, ulterior cel puin anual. Eficiena medicaiei este evaluat pe baza evalurii
subiective a pacientului i a unor scale de dispnee (MMRC). Modificarea parametrilor
spirometrici nu contribuie la evaluarea eficienei tratamentului. Testul de mers 6 minute ar
putea constitui un element suplimentar de evaluare a eficienei.
VII.ntreruperea tratamentului
a. Decizia pacientului de a intrerupe tratamentul, contrar indicatiei medicale
b. Decizia medicului de ntrerupere a tratamentului in cazul intoleranei, reaciilor

adverse sau efectului insuficient
Contraindicaii
Hipersensibilitate la lactoz sau la una din cele dou substane active
Prescriptori
Tratamentul se iniiaz de medicii n specialitatea pneumologie sau medicin ntern i poate
fi continuat i de ctre medicul de familie n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea
medical.
Anexa 1. Clasificarea BPOC n grupuri GOLD (www.goldcopd.org)

Grupul A: Dispnee minim (scor MMRC 0-1), fr risc de exacerbri (VEMS
postbronhodilatator 50% din valoarea prezis I mai puin de 2 exacerbri severe n ultmul
an)
Grupul B: Dispnee semnificativ (scor MMRC 2), fr risc de exacerbri (VEMS
postbronhodilatator 50% din valoarea prezis I mai puin de 2 exacerbri severe n ultmul
an)
Grupul C: Dispnee minim (scor MMRC 0-1), cu risc de exacerbri (VEMS
postbronhodilatator < 50% din valoarea prezis SAU minim 2 exacerbri severe n ultimul an)
Grupul D: Dispnee semnificativ (scor MMRC 2), cu risc de exacerbri (VEMS
postbronhodilatator < 50% din valoarea prezis SAU minim 2 exacerbri severe n ultimul an)
Note:
VEMS (volumul expirator maxim n prima secund) folosit pentru clasificarea GOLD a BPOC
este cel msurat postbronhodilatator (i.e. la 20-30 minute dup administrarea a 400 g
salbutamol inhalator, de preferin printr-o camer de inhalare).
Exacerbare sever este definit prin una din: spitalizare continu pentru exacerbare BPOC,
prezentare la camera de gard / UPU pentru exacerbare BPOC, cur de corticoterapie cu
durat scurt (minim 3 zile) pentru exacerbare BPOC.
Scala MMRC (modified Medical Research Council) pentru msurarea dispneei
Grad Descriere n limba romn Descriere original n limba englez
0 Am respiraie grea doar la efort mare I only get breathless with strenuous
exercise
1 Am respiraie grea cnd m grbesc pe I get short of breath when hurrying on

teren plat sau cnd urc o pant lin level ground or walking up a slight hill
2 Merg mai ncet dect ali oameni de On level ground, I walk slower than
vrsta mea pe teren plat datorit people of the same age because of
respiraiei grele, sau trebuie s m breathlessness, or I have to stop for
opresc din cauza respiraiei grele cnd breath when walking at my own pace on
merg pe teren plat n ritmul meu the level
3 M opresc din cauza respiraiei grele I stop for breath after walking about 100
dup ce merg aproximativ 100 de metri meters or after a few minutes on level
sau cteva minute pe teren plat ground
4 Respiraia grea nu mi permite s ies din I am too breathless to leave the house
cas, sau am respiraie grea cnd m or I am breathless when dressing or
mbrac sau m dezbrac undressing
Pacientul trebuie s aleag varianta care se potrivete cel mai bine situaiei sale.
Unii pacieni folosesc diferii termeni pentru respiraie grea: respiraie ngreunat, respiraie
dificil, sufocare, oboseal etc.
Anexa 3. Diagnosticul ACOS (Asthma COPD Overlap Syndrome = astm asociat cu BPOC)
(www.ginasthma.org, www.goldcopd.org)
n favoarea astmului n favoarea BPOC
Vrsta de debut < 20 ani > 40 ani
Caracterele simptomelor Variabilitate n minute, ore, Persistente n ciuda

zile tratamentului
Agravate noaptea sau Zilnice (dei poate exista o

dimineaa devreme mic variabilitate de la o zi
la alta)
Declanate de efort, emoii
(inclusiv rs), pulberi sau Tusea cronic cu
alergene expectoraie precede
dispneea, fr legtur cu
factori declanatori
Funcia pulmonar Obstrucie bronic difuz Obstrucie bronic difuz

variabil fix
Funcia pulmonar n afara Normal Anormal

simptomelor
Istoric Diagnostic anterior de astm Diagnostic anterior de

BPOC, bronit cronic sau
Istoric familial de astm sau emfizem
alte boli atopice (rinit,
dermatit atopic) Expunere important: mare
fumtor, expunere la
combustibil biomas
Evoluia simptomelor Fr agravare a Agravare simptomatic

simptomelor n timp, dar cu progresiv (n ani)
posibil variaie important
sezonier sau de la un an la Efect limitat al
altul bronhodilatatoarelor
Ameliorare spontan sau

dup bronhodilatator
(minute) sau corticosteroid
inhalator (sptmni)
Radiografie pulmonar Normal Hiperinflaie sever
Prezena a minim trei criterii pentru una din boli i absena criteriilor pentru cealalt susine
diagnosticul primei boli. Prezena unui numr similar de criterii pentru ambele boli susine
diagnosticul de ACOS
DCI: GLICOPIRONIUM
I. Definiie
Bronopneumonia obstructiv cronic se caracterizeaz prin obstrucia cilor
aeriene care este de regul progresiv, nu este complet reversibil i nu se modific
marcat n decursul mai multor luni.
II. Indicaii:
Glicopironium este indicat ca tratament bronhodilatator de ntreinere, pentru
ameliorarea simptomelor la pacienii aduli cu boal pulmonar obstructiv cronic.
III. Criterii de includere a pacienilor

Diagnosticul de bronhopneumonie cronic obstructiv
1. Clinic
a. Tuse
cronic: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronit
cronic,
deseori productiv, cu sput mucoas i uneori mucopurulent
predominant matinal ("toaleta bronic")
b. - Dispnee
simptomul central n BPOC
apare iniial la eforturi mari: alergat, crat greuti mari, munc fizic grea;
pacientul nu mai poate face aceleai eforturi ca persoanele de aceeai vrst cu
el
c. Examenul fizic
obezitate sau hipoponderalitate
semne de obstrucie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este egal
sau mai lung dect a inspirului), raluri sibilante i ronflante, expir cu buzele
uguiate
semne de hiperinflaie: torace "n butoi" (diametru anteroposterior mrit)
hipersonoritate la percuie, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea
zgomotelor cardiace
semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (pn la
anasarc)
hepatomegalie de staz, jugulare turgescente
semne de insuficien respiratorie: cianoz central, flapping tremor, alterarea
strii de contien
2. Spirometric
Obstrucia cilor aeriene este definit ca:
- VEMS < 80% din valoarea prezis i
- VEMS/CVF < 70% din valoarea prezis
VEMS - volum expirator maxim n prima secund
CVF - capacitate vital forat
IV. Iniierea tratamentului i doze

Glicopironiu este indicat ca tratament bronhodilatator de ntreinere. ntruct
schema terapeutic cu glicopironiu este mai ieftin dect cea cu tiotropiu, la
pacienii naivi care nu au fost tratai anterior cu antimuscarinice cu durata foarte
lung de aciune, tratamentul se iniiaz cu glicopironiu, iar doza recomandat
const n inhalarea coninutului unei capsule, o dat pe zi, utiliznd inhalatorul.
Se face pe baza semnelor clinice i spirometrie.
VI. ntreruperea tratamentului

- Apariia semnelor de hipersensibilitate: reacii alergice, angioedem (inclusiv
dificulti la respiraie sau nghiire, umflare a limbii, buzelor i feei), urticarie sau
erupii cutanate
- Bronhospasm paradoxal
- Efecte anticolinergice
VII. Prescriptori
Iniierea se va face de ctre medicii din specialitatea pneumologie, alergologie,
medicin intern iar continuarea se poate face i de ctre medicul de familie n
dozele i pe durata recomandat n scrisoarea medical
DCI: OMALIZUMABUM
Astmul alergic sever refractar insuficient controlat cu doze mari de corticosteroid inhalator n asociere cu beta-2
agonist cu durat lung de aciune, cu nivele de IgE serice totale n intervalul acceptat.
Diagnostic:
Diagnostic de astm conform Ghidului romn de management al astmului (posibil n antecedente) prin simptome
astmatice i minim unul dintre:
1. creterea VEMS postbronhodilatator (20 - 30 min. dup 400 mcg de salbutamol inhalator) cu minimum 12% i
minimum 200 mL (ideal 400 mL);
2. variabilitatea PEF de minimum 20% n minimum 3 zile din 7 pe o durat de minimum 2 sptmni;
3. hiperreactivitate bronic la metacolin (PC20 < 8 mg/mL)
1. vrsta peste 18 ani (pentru 12 - 18 ani recomandrile sunt similare; pentru 6 - 11 ani - protocol pediatrie; nu
este indicat sub 6 ani);
2. diagnostic de astm documentat de minimum 1 an;
3. alergie IgE mediat confirmat prin istoric (consult alergologic) i una din (inclusiv n antecedente):
a) test cutanat prick pozitiv la minimum un aeroalergen peren;
b) IgE specifice prezente la minimum un aeroalergen peren (peste nivelul prag indicat de laborator);
4. management al astmului optimizat ntr-un centru de referin n astm sever cu durat de urmrire de minimum
6 luni, care s includ:
a) tratament cu corticosteroizi inhalatori n doz de minimum 1.000 mcg fluticazon propionat sau echivalent*1)
n asociere cu beta-2 agonist cu durat lung de aciune timp de minimum 6 luni (tehnic inhalatorie i aderen la
tratament);
b) asociere cu sau eec documentat al asocierii cu antileucotrien sau teofilin retard;
c) excluderea altor boli care pot mima astmul sever (diskinezia de corzi vocale, poliangeit granulomatoas
eozinofilic - sindromul Churg-Strauss, aspergiloz bronhopulmonar alergic, BPOC etc.);
d) managementul corect al comorbiditilor (rinosinuzit cronic, reflux gastroesofagian, tulburri psihice etc.)
sau altor condiii (fumatul de igarete);
------------
*1) Beclometazon dipropionat CFC/HFA non-fin 2.000 mcg, Budesonid 1.600 mcg (1.320 mcg ex-valv),
Beclometazon dipropionat HFA ultra-fin 1.000 mg, Mometazon furoat 800 mcg, Ciclesonid 640 mcg.
5. lipsa de control al astmului definit printr-una din (n condiiile ndeplinirii criteriului 4.a. de mai sus):
a) tratament cronic cu corticosteroid oral (echivalent prednison 10 mg/zi sau mai mult timp de minimum 6 luni);
b) minimum 4 exacerbri severe n ultimul an care au necesitat cure de corticosteroid oral cu durat de minimum
4 zile fiecare, documentate prin spitalizare continu sau de zi sau prezentare la UPU/camer de gard
1. intoleran la omalizumab sau la unul din excipieni;
2. fumtor activ sau ex-fumtor de mai puin de 3 luni;
3. o boal alternativ (vezi 4.c.);
4. infecie respiratorie recent (< 1 lun);
5. sarcin sau alptare;
6. necomplian
Tratament:
Doze: Omalizumab se administreaz prin injecie subcutanat la 2 sau 4 sptmni interval n funcie de doza
necesar. Doza maxim ce poate fi administrat odat este de 600 mg, ca urmare pentru cei care necesit doze
cuprinse ntre 750 - 1.200 mg pe 4 sptmni, se administreaz jumtate (i.e. 375 - 600 mg) la fiecare 2 sptmni.
Doza administrat i intervalul n funcie de masa corporal i de nivelul IgE serice totale sunt figurate n tabel.
Durata: Omalizumab se administreaz iniial pe o durat de 16 sptmni, urmat de o evaluare de ctre medicul
curant pentru a stabili efectul tratamentului asupra controlului astmului (vezi monitorizare). n cazul unui efect
favorabil, tratamentul se administreaz indefinit, cu reevaluarea anual a efectului i continuarea tratamentului la
cei cu efect favorabil.
Evaluarea pacientului dup 16 sptmni de tratament printr-o evaluare global a medicului specialist care se
bazeaz pe (i se justific prin) compararea urmtorilor parametrii cu valorile preexistente tratamentului cu
omalizumab:
- controlul astmului printr-un chestionar ACT sau ACQ;
- frecvena exacerbrilor (ce include spitalizri de urgen, prezentri la camera de gard, tratamente cu
corticosteroizi sistemici);
- spirometrii seriate (la fiecare 4 sptmni imediat naintea administrrii medicaiei, inclusiv omalizumab);
- monitorizarea PEF (este recomandat monitorizarea PEF minim matinal, minimum 80% din zile);
Pe baza acestor parametri medicul specialist curant va clasifica rspunsul la tratament ca:
- excelent (control complet al astmului);
- bun (ameliorare marcat a astmului);
- moderat (ameliorare evident, dar limitat a astmului);
- slab (fr o modificare evident n controlul astmului);
- agravare (a astmului).
- Tratamentul va fi continuat numai pentru pacienii cu rspuns excelent sau bun al astmului la 16 sptmni de
administrare de omalizumab.
Pentru pacienii care vor continua tratamentul peste 16 sptmni evaluarea va fi anual dup aceleai criterii ca
mai sus, cu decizia de a continua tratamentul n cazul n care se menine efectul favorabil iniial.
Oprirea tratamentului cu Omalizumab

a) decizia pacientului de a ntrerupe tratamentul cu Omalizumab, contrar indicaiei medicale;
b) decizie medical de ntrerupere a tratamentului cu Omalizumab n cazul intoleranei la tratament sau efectului
insuficient sau absent
Contraindicaii
- hipersensibilitate la omalizumab sau la unul din excipieni;
- sarcin, datorit efectelor incerte asupra ftului; astfel la femeile aflate la vrst fertil se recomand folosirea
unei metode de contracepie cu index Pearl < 1;
- alptare
Prescriptori
Medicamentul poate fi prescris de ctre medicii din specialitile pneumologie, pediatrie, alergologie i
imunologie clinic calificai n diagnosticarea i tratamentul astmului bronic sever persistent. Administrarea
medicamentului se face sub supraveghere medical.
Tabel. Doze folosite n funcie de masa corporal i de nivelul IgE serice totale determinate anterior nceperii
tratamentului:
- caractere bold pe fond gri deschis - doza odat la 4 sptmni;
- caractere normale pe fond alb - doza odat la 2 sptmni;
- fond gri nchis - nu se administreaz.
______________________________________________________________________________
| IgE serice totale iniiale |> 40 -|> 50 -|> 60 -|> 70 -|> 80 -|> 90 -|> 125 -|
| (UI/mL) |50 kg |60 kg |70 kg |80 kg |90 kg |125 kg|150 kg |
|____________________________|______|______|______|______|______|______|_______|
| >/= 30 - 100 | # | # | # | # | # | # | # |
| | 150 | 150 | 150 | 150 | 150 | 300 | 300 |
|____________________________|______|______|______|______|______|______|_______|
| > 100 - 200 | # | # | # | # | # | # | # |
| | 300 | 300 | 300 | 300 | 300 | 450 | 600 |
|____________________________|______|______|______|______|______|______|_______|
| > 200 - 300 | # | # | # | # | # | # | |
| | 300 | 300 | 450 | 450 | 450 | 600 | 375 |
|____________________________|______|______|______|______|______|______|_______|
| > 300 - 400 | # | # | # | # | # | | |
| | 450 | 450 | 450 | 600 | 600 | 450 | 525 |
|____________________________|______|______|______|______|______|______|_______|
| > 400 - 500 | # | # | # | | | | |
| | 450 | 600 | 600 | 375 | 375 | 525 | 600 |
|____________________________|______|______|______|______|______|______|_______|
| > 500 - 600 | # | # | | | | | * |
| | 600 | 600 | 375 | 450 | 450 | 600 | |
|____________________________|______|______|______|______|______|______|_______|
| > 600 - 700 | # | | | | | * | * |
| | 600 | 375 | 450 | 450 | 525 | | |
|____________________________|______|______|______|______|______|______|_______|
| > 700 - 800 | | | | | | * | * |
| | 375 | 450 | 450 | 525 | 600 | | |
|____________________________|______|______|______|______|______|______|_______|
| > 800 - 900 | | | | | * | * | * |
| | 375 | 450 | 525 | 600 | | | |
|____________________________|______|______|______|______|______|______|_______|
| > 900 - 1.000 | | | | * | * | * | * |
| | 450 | 525 | 600 | | | | |
|____________________________|______|______|______|______|______|______|_______|
| > 1.000 - 1.100 | | | * | * | * | * | * |
| | 450 | 600 | | | | | |
|____________________________|______|______|______|______|______|______|_______|
| > 1.100 - 1.200 | | | * | * | * | * | * |
| | 525 | 600 | | | | | |
|____________________________|______|______|______|______|______|______|_______|
| > 1.200 - 1.300 | | * | * | * | * | * | * |
| | 525 | | | | | | |
|____________________________|______|______|______|______|______|______|_______|
| > 1.300 - 1.500 | | * | * | * | * | * | * |
| | 600 | | | | | | |
|____________________________|______|______|______|______|______|______|_______|
Cmpurile aferente casetelor gri deschis au fost marcate cu #.

Cmpurile aferente casetelor gri nchis au fost marcate cu *.
DCI: OMBITASVIRUM + PARITAPREVIRUM + RITONAVIRUM + DASABUVIRUM
I. Pacienii cu fibroz hepatic sever: F4 - Cirozele hepatice HCV compensate (Child
A)
1. Genotipul 1b
a) Pacieni fr tratament antiviral anterior (pacieni naivi)
A. Criterii de includere:
- Fibroza F4 (Metavir) determinat prin:
Puncie biopsie hepatic (PBH) sau
Fibromax
- ARN-VHC cantitativ - indiferent de valoare (determinarea ARN-VHC cantitativ se va
realiza prin metode a cror sensibilitate este de minimum 15 UI/ml.);
- transaminazele serice (ALT, AST), indiferent de valoare;
- creatinina seric: insuficiena renal nu contraindic tratamentul, ci impune o
urmrire atent;
- albumina seric;
- bilirubina;
- INR;
- alfa-fetoproteina. Pentru valori n afara limitelor normale, de infirmat imagistic
diagnosticul de hepatocarcinom;
- ecografia abdominal (diagnosticul diferenial al nodulilor hepatici va impune i
ecografia cu contrast, CT i/sau IRM.);
- test de sarcin negativ pentru femeile la vrsta fertil;
- Documente medicale care s ateste ciroza compensat (Child-Pugh A - scor 5-6
puncte) (lipsa ascitei, encefalopatiei hepatice, icterului, HDS)
B. Tratament
Posologie: Ombitasvirum + Paritaprevirum + Ritonavirum 2 comprimate dimineaa cu
alimente, Dasabuvirum 1 comprimat dimineaa i 1 comprimat seara cu alimente..
Durata tratamentului: 12 sptmni
C. Monitorizarea tratamentului:
- n sptmna a 12-a se determin ALT, AST, ARN-VHC- cantitativ.
- Dup 12 sptmni de la ncheierea tratamentului se determin din nou ARN-VHC
cantitativ.
- Tratamentul trebuie ntrerupt dac apare ciroza decompensat (de exemplu ascita,
encefalopatia portal etc.) cu sau fr creterea nivelurilor bilirubinei i/sau
transaminazelor.
D. Criterii de evaluare a rezultatului medical:
- rspuns viral la tratament: ARN VHC - nedetectabil la sfritul tratamentului;
- rspuns viral susinut: ARN-VHC nedetectabil la sfritul tratamentului i la 12
sptmni de la terminarea tratamentului
Tratament fr obinerea rezultatului medical:
- eec terapeutic: ARN-VHC detectabil la sfritul tratamentului;
- recdere ARN-VHC nedetectabil la sfritul tratamentului, dar detectabil la 12
sptmni dup terminarea tratamentului
E. Contraindicaii:
- cirozele decompensate (ascit, icter, hemoragie digestiv: Child-Pugh B i C > 6
puncte);
- cirozele hepatice cu noduli displazici;
- cirozele hepatice cu component etanolic dac pacientul nu este n abstinen de
cel puin 3 luni;
- la pacienii care fac tratament cu urmtoarele medicamente, iar acestea nu pot fi
ntrerupte pe durata tratamentului antiviral:
substraturi CYP3A4: clorhidrat de alfuzosin, amiodaron, astemizol, terfenadin,
colchicin (la pacienii cu insuficien renal sau hepatic), ergotamin,
dihidroergotamin, ergonovin, metilergometrin, acid fusidic, lovastatin, simvastatin,
atorvastatin, midazolam administrat pe cale oral, triazolam, pimozid, quetiapin,
chinidin, salmeterol, sildenafil (atunci cnd se utilizeaz n tratarea hipertensiunii
arteriale pulmonare), ticagrelor;
inductori enzimatici: carbamazepin, fenitoin, fenobarbital, efavirenz, nevirapin,
etravirin, enzalutamid, mitotan, rifampicin, suntoare (Hipericum perforatum);
inhibitori CYP3A4: cobicistat, indinavir, lopinavir/ritonavir, saquinavir, tipranavir,
itraconazol, ketoconazol, posaconazol, voriconazol, claritromicin, telitromicin,
conivaptan;
inhibitor CYP2C8: gemfibrozil
- Medicamentele care, n conformitate cu rezumatul caracteristicilor produsului,
diminueaz sau mpiedic obinerea rezultatului medical.
F. Prescriptori
Medici din specialitatea gastroenterologie din centrele: Bucureti, Braov, Cluj,
Constana, Craiova, Galai, Iai, Sibiu, Oradea, Trgu Mure, Timioara i medicii din
specialitatea boli infecioase din centrele: Bucureti, Braov, Cluj, Iai, Timioara,
Constana
b) Pacienii cu tratament antiviral anterior standard (Interferon Pegilat alfa 2a sau alfa
2b plus Ribavirin) - Pacieni experimentai cu fibroz sever - F4 - Ciroze hepatice
compensate (Child A)
- Pacienii care au fcut tratament anterior cu Interferon pegilat + Ribavirin i care au
avut:
lipsa de rspuns primar (tratament ntrerupt la 3 luni datorit scderii cu mai puin de
2 log10 a ARN VHC);
rspuns parial ARN VHC detectabil la 6 luni de la nceperea tratamentului);
pierderea rspunsului viral (pozitivarea ARN VHC n cursul tratamentului
breakthrough) i
recderea (pozitivarea ARN VHC dup ce s-a obinut rspunsul viral sau viral
susinut.
- Fibroza F4 (Metavir) determinat prin:
Puncie biopsie hepatic (PBH) sau
Fibromax;
- ARN-VHC cantitativ-indiferent de valoare;
- transaminazele serice (ALT, AST) indiferent de valoare;
- hemograma;
urmrire atent.
- albumina seric;
- bilirubina;
- INR;
ecografia cu contrast, CT i/sau IRM);
- test de sarcin negativ pentru femeile la vrsta fertil
- documente medicale care s ateste ciroza compensat (Child-Pugh A - scor 5-6
B. Tratament
Posologie: Ombitasvirum + Paritaprevirum + Ritonavirum 2 comprimate dimineaa cu
alimente, Dasabuvirum 1 comprimat dimineaa i 1 comprimat seara cu alimente.
- n sptmna a 12-a se determin ALT, AST, ARN-VHC- cantitativ.
cantitativ.
- Tratamentul trebuie ntrerupt dac apare ciroza decompensat (de exemplu, ascita,
transaminazelor.
- rspuns viral la tratament: ARN-VHC - nedetectabil la sfritul tratamentului;
E. Contraindicaii:
- cirozele decompensate (ascit, icter, hemoragie digestiv: Child-Pugh B i C, scor >
6 puncte);
- cirozele hepatice cu component etanolic dac pacientul nu este n abstinen de
cel puin 3 luni;
conivaptan;
inhibitor CYP2C8: gemfibrozil;
- medicamentele care, n conformitate cu rezumatul caracteristicilor produsului,
F. Prescriptori
Constana
c) Coinfecia VHC + VHB (virusul hepatitei B)
- pacienii cu fibroz sever F4 (ciroza hepatic) care au dubl infecie viral i VHC
este virusul replicativ;
- infecia cu VHB s fie controlat de tratament sau s nu necesite tratament HBV
(DNA< 2.000U/ml);
- fibroz F4 (Metavir) determinat prin:
puncie biopsie hepatic (PBH) sau
Fibromax;
- ARN-VHC cantitativ-indiferent de valoare;
- hemograma;
urmrire atent;
- albumina seric;
- bilirubina;
- INR;
ecografia cu contrast, CT i sau IRM);
puncte): lipsa ascitei, encefalopatiei hepatice, icterului, HDS.
B. Tratament
Posologie: Ombitasvirum+Paritaprevirum+Ritonavirum 2 comprimate dimineaa cu
- n sptmna a 12-a se determin ALT, AST, ARN-VHC - cantitativ.
- Dup 12 sptmni de la ncheierea tratamentului se determin din nou viremia
cantitativ.
- Tratamentul trebuie ntrerupt dac apare ciroza decompensat (de exemplu, ascita,
transaminazelor.
- rspuns viral la tratament: ARN-VHC - nedetectabil la sfritul tratamentului
E. Contraindicaii:
6 puncte);
- cirozele hepatice cu componenta etanolic, dac pacientul nu este n abstinen de
cel puin 3 luni;
conivaptan;
- medicamentele care, n conformitate cu Rezumatul caracteristicilor produsului,
F. Prescriptori
Constana
d) Tratamentul coinfeciei VHC-HIV
- pacienii cu fibroz sever F4 (ciroz hepatic) care au dubl infecie viral VHC i
HIV;
- fibroz F4 (Metavir) determinat prin:
Fibromax;
- ARN-VHC cantitativ - indiferent de valoare;
- HIV RNA < 50 copii/ml sub terapie ARV de minimum 3 luni i compatibil ca
interaciuni medicamentoase;
- hemograma;
- creatinina seric: Insuficien renal nu contraindic tratamentul, ci impune o
urmrire atent;
- albumina seric;
- bilirubina;
- INR;
ecografia cu contrast, CT i sau IRM);
- test de droguri negative - urin sau ser;
B. Tratament
- n sptmna 12-a se determin ALT, AST, ARN-VHC - cantitativ.
cantitativ.
transaminazelor.
- rspuns viral la tratament: ARN_VHC- nedetectabil la sfritul tratamentului;
E. Contraindicaii:
- pacienii infectai concomitent cu HIV fr tratament antiretroviral de supresie;
6 puncte);
- cirozele hepatice cu componenta etanolic dac pacientul nu este n abstinen de
cel puin 3 luni;
arteriale pulmonare), ticagrelor
etravirin, enzalutamid, mitotan, rifampicin, suntoare (Hipericum perforatum)
conivaptan
F. Atenionri speciale
- Medicamente contraindicate n ARV n asociere cu
(Ombitasvirum+Paritaprevirum+Ritonavirum) + Dasabuvirum: Indinavir, Saquinavir,
Lopinavir, Tipranavir, Telzir, Efavirenz, Etravirina, Nevirapina, DDI;
- La administrarea IP- Atazanavir sau Darunavir nu se va mai asocia ritonavir.
- Expunerea la raltegravir crete semnificativ (de 2 ori).
- Expunerea la rilpivirin crete semnificativ (de 3 ori).
- Verificarea ntregii asocieri de medicamentoase n ceea ce privete interaciunile
G. Prescriptori
Medici din specialitatea boli infecioase din centrele regionale HIV: Bucureti (Institutul
Matei Bal i Spitalul Victor Babe), Braov, Cluj, Craiova, Constana, Iai, Trgu Mure,
Timioara
2. Genotipul 1a (i eventual cazurile sporadice de genotip 4)
Pentru genotipul 1a se pstreaz toate prevederile genotipului 1b, cu excepia duratei
de administrare a schemei terapeutice (Ombitasvirum+Paritaprevirum+Ritonavirum 2
comprimate dimineaa cu alimente, Dasabuvirum 1 comprimat dimineaa i 1 comprimat
seara cu alimente, dar durata tratamentului este de 24 de sptmni.
Pentru genotipul 4 se pstreaz prevederile genotipului 1b, cu excepia tratamentului;
schema terapeutic este (Ombitasvirum+Paritaprevirum+Ritonavirum 2 comprimate
dimineaa cu alimente cu durata tratamentului de 24 de sptmni.
Monitorizarea tratamentului este identic, dar evaluarea final (rspunsul viral) este la
24 sptmni. Rspunsul viral susinut se evalueaz dup 12 sptmni de la
ncheierea tratamentului.
II. Pacieni cu recuren postransplant hepatic
1. Genotip 1
- pacieni transplantai cu genotipul 1(1b sau 1a) cu viremie detectabil;
diagnosticul de hepatocarcinom
B. Tratament
C. Monitorizarea tratamentului
- Monitorizarea tratamentului se va face n colaborare cu medicii din Centrul de
transplant (unde pacientul este luat n eviden) pentru asigurarea imunosupresiei i
ajustarea dozelor de imunosupresoare.
- n sptmna a 24-a se determin ALT, AST, ARN-VHC - cantitativ.
cantitativ.
transaminazelor.
- rspuns viral la tratament: ARN_VHC- nedetectabil la sfritul tratamentului;
E. Contraindicaii:
6 puncte);
- cirozele hepatice cu componenta etanolic dac pacientul nu este n abstinen de
cel puin 3 luni (gama GT, Hemograma);
arteriale pulmonare), ticagrelor
etravirin, enzalutamid, mitotan, rifampicin, suntoare (Hipericum perforatum)
conivaptan
F. Prescriptori
Medici din specialitatea gastroenterologie din centrele n care s-a efectuat transplantul
hepatic.
2. Cazuri sporadice de genotip 4
Se pstreaz prevederile genotipului 1, cu excepia tratamentului; schema terapeutic
este (Ombitasvirum+Paritaprevirum+Ritonavirum 2 comprimate dimineaa cu alimente)
cu durata tratamentului de 12 sptmni (genotip 4 fr ciroz) sau 24 de sptmni
(genotip 4 cu ciroz compensat).
Monitorizarea tratamentului este identic, dar evaluarea final (rspunsul viral) este la
12 sptmni sau 24 sptmni. Rspunsul viral susinut se evalueaz dup 12
sptmni de la ncheierea tratamentului.
III. Pacienii Genotipul 1 cu fibroz avansat (F3) i contraindicaii la interferon
1. Genotipul 1b
- pacieni cu hepatit cronic HCV (naivi sau experimentai) care prezint afeciuni ce
contraindic tratamentul antiviral care conine interferon:
depresie sever necontrolat medicamentos, bolnavi cu psihoze sau epilepsie aflai
sub tratament (diagnostice atestate de medici specialiti psihiatri);
boli autoimune: poliartrita reumatoid, lupus eritematos sistemic, sd. Sjogren,
dermatomiozita, polimiozita, vasculite simptomatice;
diabetul zaharat tip I dezechilibrat (documentat de specialist cu Hb glicata constant
crescut: 2 determinri n ultimul an > 8%);
- fibroza F3 (Metavir) determinat prin:

Fibromax
- ARN-VHC cantitativ-indiferent de valoare (determinarea ARN-VHC cantitativ se va
realiza prin metode a cror sensibilitate este de minimum 15 UI/ml);
urmrire atent;
- alfa-fetoproteina: pentru valori n afara limitelor normale, de infirmat imagistic
- ecografia abdominal;
- test de sarcin negativ pentru femeile la vrst fertile.
B. Tratament
Durata tratamentului: 12 sptmni.
- n sptmna 12-a se determin ALT, AST, ARN-VHC- cantitativ.
cantitativ.
- Tratamentul trebuie ntrerupt dac apare ciroza decompensat (de exemplu: ascita,
transaminazelor.
- rspuns viral la tratament: ARN-VHC - nedetectabil la sfritul tratamentului;
sptmni de la terminarea tratamentului.
Tratament fr obinerea rezultatului medical
sptmni dup terminarea tratamentului.
E. Contraindicaii:
conivaptan;
- medicamentele care, n conformitate cu Rezumatul caracteristicilor produsului,
F. Prescriptori
Medici din specialitatea gastroenterologie i boli infecioase din centrele: Bucureti,
Braov, Cluj, Constana, Craiova, Galai, Iai, Sibiu, Oradea, Trgu Mure, Timioara
2. Genotipul 1a
La pacienii cu fibroz avansat (F3) Genotip 1a durata tratamentului este tot de 12
sptmni. Se pstreaz criteriile de includere, monitorizarea criteriile de excludere,
evaluarea rspunsului viral ca i la Genotipul 1b.
3. Genotipul 4
La pacienii cu fibroz avansat (F3) Genotip 4 durata tratamentului este de 12
sptmni, iar schema terapeutic este: Ombitasvirum+Paritaprevirum+Ritonavirum 2
comprimate dimineaa cu alimente. Se pstreaz criteriile de includere, monitorizarea
criteriile de excludere,evaluarea rspunsului viral, precum la Genotipul 1b."
DCI: DEFEROXAMINUM
Definiia afeciunii
Suprancrcarea cronic cu fier (hemosideroz) secundar transfuziilor repetate
de concentrat eritrocitar n:
- -talasemia major i intermedia
- sindroame mielodisplazice
- aplazie medular
- alte anemii
- boli hemato-oncologice politransfuzate
n absena tratamentului chelator de fier evoluia este progresiv spre deces prin
multiple insuficiene de organ datorate suprancrcrii cu fier.
Criterii de includere
pacieni cu -talasemie major cu vrste peste 2 ani;
dup transfuzia a aprox. 20 uniti concentrat eritrocitar sau la o valoare a
feritinei serice n jur de 1000 g/l.

Dozele standard
la copii 20 - 40 mg/Kgc (nu se depete 40 mg/Kgc)
la adult 50 - 60 mg/Kgc
n perfuzie subcutanat lent pe parcursul a 8 - 12 ore/zi, minim 6
nopi/sptmn prin intermediul unei pompie portabile;
n funcie de vrsta pacientului, greutate i nivelul feritinei serice cu pstrarea
indexului terapeutic (doza medie zilnic de Desferal n mg/Kgc/valoarea feritinei
serice n g/l) sub 0,025;
se asociaz vitamina C n doz limitat la 2 - 3 mg/Kgc/zi (oral i numai
timpul perfuziei);
Chelarea intensiv cu deferoxamin - infuzie continu 24 ore intravenos sau
subcutanat are urmtoarele indicaii:
persistena valorilor crescute ale feritinei serice;
boal cardiac semnificativ;
naintea sarcinii sau transplantului medular.
(doz 50 - 60 mg/Kgc/zi)
la fiecare 3 luni:
feritina seric;
monitorizarea creterii longitudinale i greutii corporale la pacienii
pediatrici;
control oftalmologic i audiologic de specialitate naintea nceperii tratamentului
i la 3 luni pentru pacienii cu concentraii plasmatice ale feritinei serice sczute i
anual n rest;
bianual evaluarea funciei cardiace;
anual evaluarea funciei endocrine.

Reacii adverse:
sistemice cronice:
oculare;
auditive;
displazia cartilaginoas a oaselor lungi i coloanei vertebrale asociate cu
tulburri de cretere la copiii mici;
sindrom pulmonar acut;
reacii senzitive generalizate;
reacii cutanate locale severe;
hipersensibilitate la deferoxamin (oc anafilactic, angioedem)
Co-morbiditi:
insuficiena renal sever;
Non-responder:
nu este cazul
Non-compliant:
datorit administrrii subcutanate zilnice compliana este sczut la tratament.
Prescriptori: medicul hematolog sau oncolog

DCI: DEFERASIROXUM
Definiia afeciunii
Suprancrcarea cronic cu fier (hemosideroz) secundar transfuziilor repetate de concentrat eritrocitar n:
- -talasemia major i intermedia
- sindroame mielodisplazice
- aplazie medular
- alte anemii
- boli hemato-oncologice politransfuzate
- transplant medular
Evoluie progresiv spre deces n absena tratamentului transfuzional i a tratamentului chelator de fier.
Criterii de includere
vrsta peste 5 ani
pacieni cu -talasemie major cu transfuzii de snge frecvente (>/= 7 ml mas eritrocitar/Kgc i pe lun);
cnd terapia cu Deferoxamin este contraindicat sau este considerat inadecvat la urmtoarele grupe de
pacieni:
pacieni cu alte anemii;
pacieni cu vrste ntre 2 i 5 ani;
pacieni cu -talasemie major i cu suprancrcare cu fier datorat transfuziilor mai puin frecvente (< 7ml
mas eritrocitar/Kgc i pe lun).

dup transfuzia a aprox. 20 uniti mas eritrocitar sau feritinemie n jur de 1000 g/l;
doza iniial de 20 mg/Kgc/zi; dac preexist suprancrcare cu fier doza recomandat este de 30 mg/Kgc/zi;
la valori ale feritinei serice sub 1000 micrograme/l ncrcarea cu fier este controlat cu o doz de 10 - 15
mg/Kgc/zi;
tratament zilnic n funcie de valoarea feritinei serice, pentru obinerea unei balane negative a fierului.
______________________________________________________________________________
| Test | Frecven |
|_________________________|____________________________________________________|
| Feritinemie | lunar |
|_________________________|____________________________________________________|
| Creatinemie | - de dou ori nainte de nceperea tratamentului |
| | - sptmnal n prima lun dup nceperea |
| | tratamentului sau dup modificarea dozei, lunar |
| | dup aceea |
|_________________________|____________________________________________________|
| Clearence al creatininei| - nainte de nceperea tratamentului; |
| | - sptmnal n prima lun dup nceperea |
| | tratamentului sau dup modificarea dozei, lunar |
| | dup aceea |
|_________________________|____________________________________________________|
| Concentraii plasmatice | lunar |
| ale transaminazelor | |
|_________________________|____________________________________________________|
| Proteinurie | lunar |
|_________________________|____________________________________________________|
| Indicatori ai funciei | dup cum este necesar |
| tubulare | |
|_________________________|____________________________________________________|
| Testare auditiv i | nainte de nceperea tratamentului i apoi anual |
| oftalmologic | |
|_________________________|____________________________________________________|

Reacii adverse:
creteri persistente i progresive ale concentraiilor plasmatice ale transaminazelor hepatice;
creteri ale valorilor creatinemiei (> 33% fa de valoarea iniial) sau scderi ale valorilor clearence-ului
creatininei (< 60 ml/min.)
modificri semnificative ale rezultatelor testelor auditive i oftalmologice;
reacii grave de hipersensibilitate (oc anafilactic i angioedemul).
Co-morbiditi:
insuficien renal sau disfuncii renale semnificative;
insuficien hepatic sever;
hipersensibilitate la substana activ a deferasirox-ului sau la oricare dintre excipieni;
sarcina.
Prescriptori: medicul hematolog sau oncolog

DCI: SEVELAMER
Indicaii
Administrarea sevelamer hidroclorid este recomandat ca terapie de linia a doua

n tratamentul hiperfosfatemiei n BCR stadiul 5D n cazuri selecionate, la bolnavi
dializai: cu hiperfosfatemie (> 5,5 mg/dL) persistent chiar dup 4 sptmni de
tratament adecvat (restricie dietetic de fosfai, ajustarea dozelor de sruri de
calciu la coninutul n fosfai al alimentelor ingerate, adecvarea dializei) i dup o
cur scurt (4 sptmni) de hidroxid de aluminiu sau atunci cnd exist
contraindicaii ale srurilor de calciu [(calcificri ectopice extinse, hipercalcemie
(calcemiei total corectat > 10,2 mg/dL, calciu ionic seric > 5,4 mg/dL), iPTH <
150 pg/mL (sub 2 - 3 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) la dou
determinri consecutive].
Tratament
inta tratamentului
Controlul concentraiei fosfailor serici (3,5 - 5,5 mg/dL).
Doze
Doza de iniiere:
1. 800 mg de 3 ori pe zi, la bolnavi care nu primeau anterior sruri de calciu,
dac fosfatemia este 5,6 - 7,5 mg/dL i la bolnavii anterior tratai cu sruri de calciu
n doz < 3 g/zi;
2. 1,6 g de 3 ori pe zi, la bolnavi care nu primeau anterior sruri de calciu, dac
fosfatemia este > 7,5 mg/dL i la bolnavii anterior tratai cu sruri de calciu n doz
> 3 g/zi.
Ajustarea dozei este recomandat dup 2 - 3 sptmni de tratament, n funcie

de fosfatemie:
1. > 5,6 mg/dL - se crete fiecare doz cu 400 - 800 mg;
2. ntre 3,5 - 5,5 mg/dL - se menine aceeai doz;
3. < 3,5 mg/dL - se scade fiecare doz cu 400 - 800 mg.
Monitorizare
1. calcemia (calciu ionic, calcemie total corectat), fosfatemia i produsul fosfo-
calcic - sptmnal pn la atingerea valorilor int i la bolnavii n tratament
concomitent cu activatori ai receptorilor vitaminei D, apoi lunar;
2. iPTH - semestrial (n absena tratamentului cu activatori ai receptorilor
vitaminei D);
3. bicarbonatul seric - la 2 sptmni interval n faza de iniiere a tratamentului,
apoi lunar;
4. colesterolemia, trigliceridemia trebuie monitorizate trimestrial i probele de
coagulare - semestrial.
Este recomandat n caz de scdere a fosfatemiei sub 3,5 mg/dL, persistent
chiar dup scderea dozelor la dou determinri lunare consecutive.
Prescriptori
Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu sevelamerum hidrocloricum va fi
efectuat de ctre medicii nefrologi. Bolnavilor dializai nu li se pot prescrie i
elibera reete prin farmacii cu circuit deschis pentru sevelamerum hidrocloricum,
deoarece tratamentul tulburrilor metabolismului mineral este inclus n serviciul de
dializ.
DCI: AMINOACIZI, INCLUSIV COMBINAII CU POLIPEPTIDE
Indicaii
Tratamentul cu cetanalogi ai aminoacizilor eseniali este indicat pacienilor cu Boal cronic
de rinichi (BCR) stadiile:
1. 4 i 5 (eRFG </= 30 mL/min/1.73 m2), stare de nutriie bun (SGA A/B, serinemie > 3
g/dL), complian anticipat bun la diet, pentru ncetinirea degradrii funciei renale i/sau
ntrzierea momentului iniierii tratamentului de substituie a funciilor renale la bolnavi cu BCR
n stadiile 4 i 5.
2. 5D cu stare de nutriie alterat (SGA B/C, serinemie < 3 g/dL) i co-morbiditi (diabet
zaharat, insuficien cardiac), pentru ameliorarea strii de nutriie.
Tratament
inta tratamentului
1. Reducerea/stoparea reducerii eRFG
2. Ameliorarea strii de nutriie (creterea serinemiei, ameliorarea SGA)
Doze
1. Pacienii cu BCR stadiul 4 - 5: 1 tb/5 kg corp-zi, repartizat n 3 prize, la mese, n asociere
cu modificarea dietei: aport de 30 - 35 kcal/kg/zi i de 0,3 g proteine/kg/zi (fr proteine cu
valoare biologic mare), pe toat durata tratamentului;
2. Pacieni cu BCR stadiul 5D: 1 tb/5 kg corp-zi, repartizat n 3 prize, la mese, n asociere cu
o diet care asigur un aport de 30 - 35 kcal/kg/zi, pe toat durata tratamentului.
Monitorizarea bolnavilor
Presupune urmrirea: parametrilor funciei renale - lunar (eRFG, proteinurie), parametrilor
metabolici - trimestrial (uree seric i urinar, calcemie, fosfatemie, bicarbonat
seric); parametrilor strii de nutriie - semestrial (jurnal dietetic, indice de mas corporal,
procent din mas corporal standard, mas grsoas, SGA), respectiv trimestrial (serinemie,
protein C reactiv).
1. Apariia semnelor viscerale ale uremiei (pericardit, tulburri gastro-intestinale,
encefalopatie), dezechilibre hidro-electrolitice severe i reducerea eRFG sub 10 mL/min, cu
necesitatea iniierii dializei.
2. Refuzul sau non-compliana bolnavului fa de protocolul dietetic/terapeutic.
3. Apariia semnelor de malnutriie protein-caloric (SGA C, albuminemie < 3 g/dL).
4. Lipsa de ameliorare a semnelor de malnutriie dup 6 luni, la pacienii cu BCR stadiul 5D.
Prescriptori
Tratamentul va fi prescris de medici nefrologi.
Condiii de prescriere
Conform protocolului: Ketosteril(R).

Lista Protocoalelor Terapeutice Cu Modificările Şi Completările Ulterioare - Decembrie 2016

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Lista Protocoalelor Terapeutice Cu Modificările Şi Completările Ulterioare - Decembrie 2016

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

LISTAPROTOCOALELORTERAPEUTICEAPROBATEPRINORDINULMS/CNASNR1301/500/2008CUMODIFICARILESI

J003N PEGINTERFERONUMALFA2B C1G4doarpentrupacieniicuafectarerenalconsecutivinfecieicuvirusurihepatitice

J004N PEGINTERFERONUMALFA2A C1G4doarpentrupacieniicuafectarerenalconsecutivinfecieicuvirusurihepatitice

J005N LAMIVUDINUM C1G4doarpentrupacieniicuafectarerenalconsecutivinfecieicuvirusurihepatitice

J006N INTERFERONUMALFA2B C1G4doarpentrupacieniicuafectarerenalconsecutivinfecieicuvirusurihepatitice

J007N INTERFERONUMALFA2A C1G4doarpentrupacieniicuafectarerenalconsecutivinfecieicuvirusurihepatitice

J008N ENTECAVIRUM C1G4doarpentrupacieniicuafectarerenalconsecutivinfecieicuvirusurihepatitice

J009N ADEFOVIRUMDIPIVOXILUM C1G4doarpentrupacieniicuafectarerenalconsecutivinfecieicuvirusurihepatitice

J010D CASPOFUNGINUM C1G10,C2P1siP9

L040C GOSERELINUM BsiC2P3

CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENTUL

I. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU ORLISTAT

1. Categorii de pacieni cu vrste cuprinse ntre 18 i 26 ani eligibili pentru tratamentul

2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului cu orlistat

A. Caracteristici antropometrice i date clinice generale:

3. Evaluri complementare (nu mai vechi de 8 sptmni) obligatoriu prezente n dosarul

II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU

III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU OBEZITATE AFLAT N

Terapia cu Orlistat se administreaz pacienilor care ndeplinesc criteriile de includere n

IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE N

Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor din programul terapeutic cu orlistat vor fi

1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):

2. Criterii de eficacitate terapeutic:

3. Criterii de ineficien terapeutic (necesit reevaluarea complianei la tratamentul

4. Procedura de avizare a terapiei:

V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (NTRERUPERE) DIN PROTOCOLUL DE

1. Pacienii care au contraindicaie la tratamentul cu orlistat:

CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENTUL

I. CRITERII DE INCLUDERE N PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU ORLISTAT

1. Categorii de pacieni - copii eligibili pentru tratamentul cu orlistat

2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului cu orlistat

3. Evaluri complementare (nu mai vechi de 3 luni) obligatoriu prezente n dosarul

Pacienii eligibili vor fi prioritizai n funcie de:

III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI - COPIL CU OBEZITATE AFLAT

Terapia cu Orlistat se administreaz pacienilor care ndeplinesc criteriile de includere n

Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor n tratament cu orlistat vor fi efectuate de un

2. Criterii de eficacitate terapeutic:

3. Criterii de ineficien terapeutic (necesit reevaluarea complianei la tratamentul

4. Procedura de avizare a terapiei:

V. CRITERIILE DE EXCLUDERE ( NTRERUPERE ) DIN PROGRAMUL DE

I. Definiia afeciunii: EMESIS indus de chimioterapie: simptome acute de grea i vrstur

1. Evaluai greaa/vrsturile - care sunt cele mai probabile cauze?

Ai gsit cauza real?

Paricalcitolum este recomandat n:

3. Alegerea medicamentului pentru iniierea tratamentului hiperparatiroidismului

1. n BCR stadiile 3 - 5 (eRFG < 60 mL/min) fr tratament prin dializ:

Calcitriolum este indicat n:

B. STABILIREA SCHEMEI TERAPEUTICE A PACIENILOR CU BOAL GAUCHER

Recomandari pentru evaluarea pacientilor cu boala Gaucher tip1:

D. CRITERII DE EXCLUDERE A PACIENILOR DIN TRATAMENT:

NOT: Monitorizarea copiilor i adulilor cu boal Gaucher se face semestrial in centrele

Ex. Bioumorale Evaluarea Evaluarea Ex. Cardio- Calitatea

Pacienti fara terapie de Pacienti cu terapie de substituie

La fiecare La fiecare 12-24 La fiecare 6

Toti Pacienti FARA terapie Pacienti CU terapie

Doze, cale de administrare

I. Criterii de includere n tratamentul specific:

I. Criterii de includere n tratamentul specific:

I. Criterii de includere n tratamentul specific:

I. Criterii de includere n tratamentul specific

I. Criterii de includere n tratamentul specific:

A. Lixisenatida este indicata la aduli pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2 n

II. Doze i mod de administrare