Urgene neurologice

Examenul clinic neurologic n urgen

Examen clinic general rapid:
Respiraie, puls, TA
Semne clinice de traumatism, fracturi, hemoragie
Auscultaia cordului i toracelui
Palparea abdomenului
Sarcin ?
Examen neurologic rapid:
Semne de traumatism, micri involuntare
Evaluarea strii de contien
Evaluarea limbajului i a orientrii
Semnele meningeale
Evaluarea oculomotricitii i a pupilelor
Punerea n eviden a deficitului motor
Evaluarea reflexelor (fiziologice, patologice)
Tulburri respiratorii n afeciuni neurologice
Consumul de sedative (opioide, barbiturice, benzodiazepine)
Leziuni bulbare sau medulare (traumatism, infarct, hemoragie)
SLA
Guillain-Barre
Miastenia gravis
Starea de contien
Contiena = capacitatea individului aflat n stare vigil de a-i realiza propria existen i
pe cea a mediului nconjurator i de a avea o percepie i o reactivitate adecvate
Contien cunotin contiin
Contiena:
nivelul strii de contien - estimeaz cantitativ percepia, reactivitatea i statusul
vigilenei (alertness, arousal)
coninutul strii de contien, care estimeaz calitativ percepia i reactivitatea
(awareness)
SRAA formaiunea reticulat nivelul strii de contien
Acetilcolina (FR)
Noradrenalina (locus ceruleus)
Serotonina (nucleii rafeului)
SRAA este compus din nuclei la nivelul formaiunii reticulate, ai cror axoni se proiecteaz
la nivelul cortexului cerebral (ci reticulocorticale), cu sau fr staie talamic, i care au
rol tonic, stimulator n activitatea neuronilor corticali
Alterrile patologice ale strii de contien
Rezultatul:
unor leziuni la nivel cerebral
unor tulburri metabolice determinate de afeciuni sistemice
Evaluare clinic:
testarea capacitii pacientului de a rspunde la stimuli senzitivo-senzoriali
diminuarea capacitii: n sensul afectrii nivelului contienei, coninutului
contienei sau a amndurora
Confuzia
afecteaz coninutul contienei
tulburare de atenie i concentrare
tulburare de orientare temporo-spaial, de memorie i/sau percepie (nu recunoate
anumite locuri, persoane, nume etc.)
pacientul nu este coerent n gndire i n aciuni
 confuzia este un sindrom
Etiologie sindromul confuzional
Intoxicaii
Boli sistemice:
boli pulmonare cu hipoxie
insuficien hepatic
insuficien renal
dezechilibre hidroelectrolitice
infecii
deficite nutriionale cu hipovitaminoze
Boli psihiatrice
Boli neurologice:
hematoame subdurale
AVC
tumori cerebrale
encefalite/meningite
stri postcritice (post criz epileptic)
Deliriumul
= un sindrom confuzional specific
simptome cognitive i comportamentale, cu debut acut (instalare n ore sau zile)
tulburare de atenie i de percepie
halucinaii vizuale, agitaie, tulburri vegetative i fluctuaii de intensitate a simptomelor
(agravare seara)
cauze: tulburrile metabolice, intoxicaiile, sindroamele febrile, deshidratarea sever,
epilepsia, post-intervenii chirurgicale (ex. fractur de col)
frecvent la vrstnici
delirium delir (stare de contien normal)
Delirium tremens
n urma ntreruperii consumului de alcool
la alcoolici, la 24-72 de ore, potenial fatal
Simptome:
confuzie, halucinaii (vizuale, auditive, olfactive), agitaie sever
grea i vrsturi, alterarea ritmului somn-veghe
tulburri vegetative (tahicardie, hipertensiune, hipertermie, midriaz, tahipnee,
colaps cardiovascular)
crize epileptice
Tratament: oxigenoterapie, monitorizare cardiovascular, administrare de glucoz cu
tiamin, sedare cu benzodiazepine, tratamentul crizelor epileptice
Alterrile patologice ale strii de contien
Letargie = afectare a nivelului strii de contien, reducerea micrilor spontane,
bradipsihie, lentoare n executarea comenzilor
pot redobndi un nivel normal al strii de contien n urma unei stimulri sonore
sau nociceptive, dar revin la starea iniial n scurt timp dup stimulare
Obnubilare = n urma stimulrii nu ating un nivel normal al strii de contien
Stupor = n permanen ntr-un status asemntor cu somnul, la stimulare viguroas
micri automate, deschiderea ochilor, vorbire neinteligibil pentru un scurt interval
(secunde)
Coma
= o alterare profund a strii de contien, n care pacientul nu rspunde la stimulii din
mediul nconjurtor
se produce prin lezarea SRAA, a cilor de proiecie reticulo-corticale sau a ariilor corticale
ntinse la nivelul crora acestea se proiecteaz
 pierderea strii de contien poate avea drept cauz leziuni structurale sau deficite
metabolice
Coma poate surveni prin:
leziuni la nivel mezencefalic/pontin superior
leziuni extensive biemisferice
tulburri metabolice, toxice sau endocrine:
hipoxie, hipercapnie
hipoglicemie, hiperglicemie
hiponatremie, hipernatremie
hipotiroidism, insuficien suprarenal
insuficien hepatic, insuficien renal
septicemie
stare postcritic
intoxicaii
Come metabolice valori de laborator (ex.)
Tulburare Valoare serica

Hiponatremie 110 mmol/L

Hipernatremie 160 mmol/L
Hipercapnie 70 mm Hg
Hipoglicemie 40 mg/dL
Hiperglicemie 800 mg/dL

Come stadializare
Scala Glasgow stadializare, anticiparea prognosticului

Rspunsul ocular, verbal i motor la stimulii externi

Scorul maxim = 15 = pstrarea intact a strii de contien

Scorul minim = 3 = reactivitatea la stimulii externi este complet abolit (com profund)

Scor 8 pe scala Glasgow = com

Scala Glasgow (Glasgow Coma Scale)

Coma diagnostic diferenial

Sindromul locked-in:
n AVC n partea ventral a punii
 ntreruperea cilor eferente ale cortexului cerebral
afectate: ci corticonucleare pontine i bulbare, ci corticospinale, nucleii abducens,
fibrele trigeminale
semiologic: tetraplegie, oculomotricitate abolit pe orizontal, reflex cornean abolit,
tulburare de deglutiie, afonie
sunt conservate de obicei: sensibilitatea, ritmul respirator, starea de contien,
oculomotricitatea pe vertical
Mutismul akinetic:
n leziuni bifrontale sau hidrocefalie
semiologic: imposibilitatea iniierii oricrei micri voluntare i a expresiei verbale,
chiar n condiiile stimulrii nociceptive, cu pstrarea strii de contien
Starea vegetativ (statusul vegetativ persistent):
leziuni extensive ale emisferelor cerebrale bilateral pierderea funciilor corticale la
pacientul vigil
micri spontane ale globilor oculari, fixare la int, clipire la ameninare
postur de decorticare
micri spontane minime i micri automate (cscat, micri respiratorii,
deglutiie, supt,etc.)
Coma cu sau fr semne neurologice de focar?

Come alterarea de ritm respirator

Cheyne-Stokes: perioade de apnee prelungit, micri automate de cscat n leziunile
biemisferice extinse, dar i n tulburri metabolice
Kussmaul: respiraie profund i rapid, n leziunile ponto-mezencefalice dar i n acidoza
metabolic
Respiraia sacadat, superficial: come metabolice i toxice
Respiraia superficial, neregulat, cu perioade lungi de apnee: leziuni bulbare (iminen
de stop respirator)
Evaluarea limbajului n urgen
La cei cu stare de contien pstrat
Evaluare clinic: pacientul are afazie sau alterare de contien sau este confuz,
dezorientat?
Probleme cu scala Glasgow (V) ex. pacient cu afazie global are V=1
La un pacient vigil, nti se examineaz limbajul, apoi orientarea (nu se ncepe cu
ntrebri: cum te cheam? Unde suntem aici? n ce an suntem?)
La camera de gard ncercai s comunicai cu un pacient i nu reuii. Ce afeciune poate
avea?
Afazia Broca (motorie, expresiv)
Parafazia fonemic: nlocuirea unei litere a unui cuvnt, ex. mas n loc de cas
 Parafazia verbal: nlocuiete un cuvnt cu un altul greit, vd cu urechile sau unde
sunt armatele mele (n loc de lucrurile mele)
Perifrazele = propoziii care nlocuiesc un cuvnt pe care bolnavul nu l poate evoca (ex.
denumete creionul ca la cu care se scrie)
nelegerea frazelor mai complicate imperfect (nu exist afazie pur motorie!)
Afazia Wernicke (senzorial, receptiv)
tulburare sever a nelegerii limbajului vorbit (surditate verbal)
pacientul pstreaz un discurs fluent (afazie fluent)
numeroase greeli gramaticale, parafazii i neologisme (cuvinte noi, care nu exist, dar
care pentru bolnav au semnificaie) vreau turmelulu (turmelulu = ngheat)
jargonafazia = pacientul vorbete o limb numai de el neleas
denumirea obiectelor i repetiia parial afectate (nu exist afazie pur senzorial!)
Diagnosticul diferenial al afaziei
Anartria
Afonia
Apraxia oro-lingual
Boli psihiatrice (ex catatonia)
Sindromul confuzional (dezorientarea temporo-spaial)
Deliriumul
Alte alterri ale strii de contien
Amnezia global tranzitorie, etc.
Dezorientarea
Orientarea: 3 compartimente n timp (n ce an suntem?), n spaiu (unde suntem aici?),
asupra propriei persoane (cine suntei dumneavoastr?)
Dezorientarea s-a instalat brusc sau progresiv (ex. b. Alzheimer AVC)
Pacientul are semne neurologice de focar?
Pacientul are o condiie metabolic s justifice o encefalopatie?
Pacientul a suferit o pierdere a strii de contien (ex. criz epileptic) ?
Sindromul meningeal
Cauzele apariiei brute a unui sindrom meningeal:
Meningita infecioas
Hemoragia subarahnoidian
Sindromul meningeal infecios
febr sever
cefalee intratabil / durere radicular
fotofobie / fonofobie
grea / vrsturi
alterarea strii de constien
redoare de ceaf / durere la flexia capului (iritarea leptomeningelui)
postura in hiperextensie / opistotonus
semn Kernig: rezistena la ridicarea membrului inferior cu genunchiul in extensie
semn Brudzinski: flexia involuntara a membrelor inferioare produsa de flectarea capului
Examenul LCR n meningitele bacteriene
esenial pentru diagnostic
pleiocitoz 1.000-10.000 neutrofile 90%, cu timpul creste procentul de mononucleare
presiune LCR crescuta
LCR turbulent, purulent
hiperproteinorahie (100-500 mg/dl)
glicorahie scazut (sub 40 mg/dl)
coloratii Gram din sedimentul LCR
culturi din LCR, antibiograma
ELISA, PCR
Tratamentul meningitelor bacteriene
 Cefalosporin generaia II sau III inj + vancomicin dexametazon
Sindromul encefalitic
cefalee
febr
crize epileptice (adesea focale)
semne focale neurologice (deficite n sfera nn. cranieni III, IV, VI, VII, afazie,
hemiparez, piramidalitate, hemianopsie, ataxie, coreoatetoz)
tulburri de comportament
alterarea strii de constien (agitaie, iritabilitate, confuzie, somnolen, letargie,
com)
semnele neurologice pot fi precedate de: mialgii/artralgii, subfebr, stare de
prostraie
Examenul LCR n meningo-encefalita viral
pleiocitoz (mononucleare) (zeci-sute)
discret proteinorahie (50-100 mg/dl)
glicorahie normal
LCR- ap de stnc
Cecitatea brusc instalat
Mult mai frecvent unilateral dect bilateral
Adesea AVC ischemic n teritoriul carotidian (a. retinian) embolie arterio-arterial de la
nivelul arcului aortic sau a. carotide comune/interne, uneori sindroame procoagulante
De difereniat de: dezlipirea de retin, neuropatia optic ischemic, nevrita optic,
hemoragia vitroas (consult oftalmologic!)
Cecitate bilateral brusc instalat leziuni occipitale bilaterale (ex. AVC de top de
bazilar, tromboflebit de sinus sagital, encefalopatia posterioar reversibil, encefalopatii
induse medicamentos (citostatice, ex. metotrexat) sau toxic (metanol)
Diplopia instalat acut, strabismul
Parez de oculomotor Anevrism de a. bazilar sau a. comunicant
comun posterioar
AVC hemoragic sau ischemic mezencefalic
Fistul carotido-cavernoas
Inflamaie granulomatoas (sindrom Tolosa-Hunt)
Boala microvascular diabetic

Parez de abducens Anevrism de a. carotid intern

Tromboz de sinus cavernos
Sindrom HIC
Boal microvascular diabetic
Traumatism cranio-cerebral
Carcinom de nazofaringe
Parez de trohlear Traumatism cranio-cerebral
Meningit infecioas sau neoplazic
Infecie cu herpes zoster

Examinarea pupilelor n urgen

Pupile normale: simetrice, diametrul 2-5 mm, RFM = mioz (reducere 1 mm)
Asimetrie = anizocorie = diferen de minim 1 mm ntre pupile (20% din populaie
anizocorie constituional)
Cauze locale de anizocorie: traumatism ocular, leziuni ale n. optic, intervenii
oftalmologice
Surse de iluminare simetrice n locul de examinare!
Modificri pupilare
 Midriaza bilateral:
moarte cerebral
leziune mezencefalic bilateral
intoxicaii, medicamente (antidepresive, alcool, droguri, monoxid de carbon, etc.)
glaucom acut cu unghi nchis
dilatare diagnostic
botulism (+ptoz + strabism)
Mioz bilateral:
leziune pontin bilateral
intoxicaii, medicamente (colinergice, neuroleptice, opiozi, antiglaucomatoase)
leziune diencefaalic
Anizocorie prin midriaz unilateral:
parez de n. oculomotor comun (+ ptoz + strabism)
angajare n fosa posterioar (proces nlocuitor de spaiu supratentorial)
leziune mezencefalic unilateral
post-critic, dup criza epileptic generalizat
Anizocorie prin mioz unilateral:
sindrom Claude Bernard-Horner (+enoftalmie+ ptoz)
Sindrom Claude Bernard-Horner
Cauze:
Compresie pe lanul simpatic cervical
Sindrom lateral bulbar (Wallenberg)
Traumatism cervical
Tumori (Pancoast-Tobias)
Anevrism de aort toracic
Scleroz multipl
Disecia a. carotide
Tromboz de sinus cavernos
Atacul migrenos (tranzitor)
Deficitul motor unde este leziunea?
Sindrom de neuron motor central
deficit motor
ROT vii
RCA abolite
reflexe patologice
spasticitate
clonus
sincinezii
Sindrom de neuron motor periferic
deficit motor
ROT abolite
hipotonie muscular
amiotrofii
fasciculaii
Distribuia deficitului motor!
Etiologia deficitul motor (brusc instalat) dup distribuie
Deficit motor al membrelor
SNMC: AVC, neuroinfecii, SM, TCC, mielite, hemoragie n tumor
SNMP: poliradiculonevrita acut, mononevrite
Paralizia hipokaliemic periodic (canalopatie, VDCC)
Deficit motor al nervilor cranieni
AVC, TCC, miastenia gravis, sindrom HIC, sindrom Tolosa Hunt, boal microvascular
diabetic, sindrom Miller-Fischer
 Deficit motor al membrelor + afectarea nn. cranieni
SNMC: AVC, SM, TCC, neuroinfecii, hemoragie n tumor
SNMP: polradiculonevrita acut (biplegie facial perfieric)
Miastenia Gravis, sindroame miastenice
Paraplegia instalat acut
Afeciune Istoric Sugereaz

Mielit Vaccinare recent Mielit postvaccinal

Boal infecioas Mielit postinfecioas
recent
Nevrit optic Neuromielit optic (Devic)/SM
Imunosupresie, SIDA Infecie oportunist
Mielopatie Cancer Mielopatie necrozant
acut/postradioterapie/paraneoplazic
Anevrism aortic Infarct spinal
Boal de esut Vasculit
conjunctiv (LES)
Anticoagulare Hematom epidural/hemoragie
intramedular
Poliradiculopatie Infecie recent Sindrom Guillain-Barre
Diabet zaharat Poliradiculopatie diabetic acut
Sarcoidoz Poliradiculopatie inflamatorie infiltrativ
Meningit Carcinom, limfom Diseminare leptomeningeal
neoplazic
Disfuncia plcii Disfagie, diplopie, Miastenia Gravis
neuromusculare ptoz, fatigabilitate
Cancer pulmonare cu Sindrom Lambert-Eaton
celule mici
Gur uscat, parez n Botulism
VI, midriaz bilat.
Miopatie Boal autoimun Polimiozit
Rash cutanat perioral Dermatomiozit
Atacuri periodice Paralizie periodic hipokaliemic
Criza epileptic/epilepsia
Epilepsia este o boal neurologic cronic frecvent, caracterizat prin crize epileptice
recurente neprovocate, prevalena acesteia fiind estimat la aproape 1%
Se estimeaz c ntre 5% i 10% dintre oameni au pe parcursul vieii cel puin o criz
epileptic
Din datele OMS, n lume exist 50 de milioane de oameni care sufer de epilepsie
Criza epileptic
Este un eveniment clinic rezultat n urma descrcrilor neuronale anormale i excesive i
este ntotdeauna un semn de afectare cortical
Simptomatologia clinic a crizelor epileptice este paroxistic, durata acestora nefiind n
majoritatea cazurilor mai mare de 2 minute
n funcie de zona cerebral afectat, crizele se pot manifesta cu semne motorii, senzitive,
senzoriale, vegetative, psihice i poate aprea alterarea strii de contien
 Aceste semne sunt uneori percepute de pacieni, alteori pot fi observate numai de
martori.
Epilepsia
Se definete ca apariia a minimum dou crize epileptice neprovocate de cauze medicale
identificabile i tendina la recuren a crizelor
Crizele trebuie s fie la distan n timp, de minimum 24 de ore, i neprovocate de un
factor declanator
Epilepsia poate fi idiopatic, criptogenic sau simptomatic (secundar)
Status epilepticus
Reprezint o condiie grav, care amenin viaa pacienilor, n care creierul este supus
descrcrilor epileptice n mod continuu
Definit ca o criz epileptic sau o serie de crize ntre care pacientul nu i redobndete
starea de contien cu o durat de minimum 30 de minute
Tratament:
Eliberarea cilor respiratorii protejarea de traumatisme
Diazepam i.v (10mg) sau lorazepam i.v (4 mg)
Monitorizare cardiac i hemodinamic, O2 pe masc
Fenitoin 20 mg/kgc
Fenobarbital i.v sau i.m (20 mg/kgc)
Curarizare/ventilare mecanic ATI
Accidentele vasculare cerebrale
AVC ischemic:
aterotrombotic
embolic
AVC hemoragic
parenchimatos
hemoragia subarahnoidian
Accidentele vasculare cerebrale (AVC)
AVC reprezint a 3-a cauz de morbiditate i mortalitate n Europa i S.U.A.(dup boala
cardiac ischemic i cancer), iar n Romnia, conform statisticilor O.M.S., se situeaz pe
primul loc, att n ceea ce privete mortalitatea, ct i invaliditatea major
3 tabele in curs-distribuitie avc!!!!
Sindromul de hipertensiune intracranian (HIC)
Normal, presiunea intracranian = 10-15 mm Hg
Volumul cranian = fix, se adaug un neovolum patologic (edem, hematom, tumor,
hidrocefalie, etc.)
Presiunea de perfuzie cerebral scade
Leziuni ischemice, microhemoragii, tulburri metabolice (acidoz), alterarea BHE
Cefalee, vrsturi, tulburri vizuale, alterarea contienei, staz papilar, deficite
neurologice variate
Sindromul HIC = urgen neurologic major
Tratamentul sindromului HIC
Tratament chirurgical (hematom epidural, subdural, parenchimatos superficial, tumor,
abces superficial)
Ageni osmotici (manitol), diuretice (furosemid)
Evitarea scderii TA, monitorizare cardiovascular
Ridicarea capului la 15-30
Combaterea febrei
Hiperventilaia controlat (pn la pCO2 = 30 mm Hg, produce alcaloz)
Complicaia HIC de temut: hernierea structurilor cerebrale (uncal-transtentorial,
cingular-subfalciform, amigdalele cerebeloase n foramen magnum) efect: compresia
trunchiului cerebral - deces
Poliradiculonevrita Guillain-Barr
 Polineuropatie acut monofazic
Mecanism patogenic: autoimun, inflamator
Forme de sindrom Guillain-Barr:
Poliradiculonevrita demielinizant inflamatorie acut (cea mai frecvent)
Neuropatia axonal mixt (motorie i senzitiv) acut
Neuropatia axonal motorie acut
Sindromul Miller-Fisher (oftalmoplegie, diplopie, ataxie, areflexie)
Instalarea deficitelor neurologice (deficit motor/areflexie) ore-zile, caracter ascendent,
pn la platou
n urma unei infecii virale/imunizri conflict autoimun (mielin, celule Schwan)
Insuficien respiratorie intubare oro-traheal, asisten ventilatorie
Disociaie albumino-citologic n LCR, laten motorie distal crescut (EMG)
Tratament:
Monitorizare cardio-respiratorie
Prevenirea complicaiilor statului la pat
Plasmaferez 5 edine efectuate ct mai precoce
Ig IV 0,4g/kgc/zi, 5 zile
Fiziokinetoterapie (pasiv, activ)
NB: administrarea de cortizonice nu aduce niciun beneficiu!
70% din cazuri recupereaz complet, mortalitate: 3-5%
Miastenia gravis
Boal autoimun relativ rar (incid 10/106/an, preval 10/105)
Ac anti-receptori nicotinici post-sinaptici plci neuromusculare deficit motor
(ocular/generalizat) progresiv de-a lungul zilei, se remite cu repausul
Tratament: inhibitori de colinesteraz (neostigmin, piridostigmin), prednison,
timectomie
Urgene neurologice: criza miastenic, criza colinergic
Criza colinergic (supradozaj prea
mult ACh)
Insuficien respiratorie
Anxietate extrem
Bronhospasm/wheezing
Diaforez, hipersalivaie Criza miastenic (subdozaj)
Mioz Mai frecvent n primul an de la debutul
Dizartrie, disfagie bolii
Bradicardie Insuficien respiratorie
Fasciculaii musculare Anxietate extrem
Tenesme/diaree Sindrom confuzional
Tratament Ptoz palpebral
Intubare orotraheal/ asisten Midriaz
ventilatorie Dizartrie, disfagie
Bronhodilatatoare/atropin Paloare i tahicardie
Reducerea dozei de anticolinesterazice Tratament
Intubare orotraheal/ asisten
ventilatorie
Anticolinesterazice
Plasmaferez/Ig IV