PARALIZIILE CEREBRALE

ENCEFALOPATIILE SECHELARE INFANTILE

Definiie:
Reprezint un grup de tulburari cerebrale neprogresive, caracterizate
prin anomalii ale mobilitatii si posturii, datorate unei dezvoltari anormale sau
distrugerii neuronilor motori centrali (scoarta cerebrala) in perioada
prenatala, in cursul nasterii sau dupa nastere. Afectarea motorie este frecvent
acompaniat de tulburri senzoriale, cognitive, de comunicare, percepie,
comportament i/sau convulsii e epilepsie.

Etiologie:
Etiologia PC este divers i multifactorial. Majoritatea cazurilor sunt
cauzate de afectarea cerebral n perioadele prenatale (in cursul sarcinii),
perinatale (la nastere), postnatale (dupa nastere). Printre factorii de risc se
numr :
erori variabile genetice ce afecteaza dezvoltarea structurilor
cerebrale
(malformatii cerebrale congenitale, anomalii de migrare neuronala,
disgenezia cerebrala)
infectii congenitale infectii ale mamei (rubeola,
cytomegalovirus CMV,
toxoplasmoza, herpes- TORCH)
afectiuni materne hemoragii uterine anormale, infarctizari
placentare care afecteaza nutritia/oxigenarea fetala normala;
coagulopatii care pot duce la accidente vasculare (hemoragii sau
infarctizari
cerebrale, embolii)
substante teratogene (care produc malformatii) administrate mamei
(factori toxici) si iradierile femeii insarcinate;
prematuritatea si sarcina multipl
asfixia la nastere a copilului prin circular de cordon; apare i in
cazul
placentei praevia (placenta inserata pe colul uterin)
incompatibilitatea Rh mama-copil determina icter sever la copil (icter
nuclear).

Neuropatologie:
Asfixia cerebral pare s fie rezultatul numeroaselor cauze, reflectnd
alterrile dezvoltrii cerebrale fie n primele stadii gestaionale, fie prin
tulburri ale oxigenrii i metabolismului celular nainte i n timpul naterii,
alte cauze fiind traumele mecanice cerebrale ale noului nscut. Asfixia,
hipoxia cerebral este responsabil de modificrile morfopatologice
corespunztoare diferitelor tipuri clinice de paralizie cerbral. n cazul
traumatismelor, pe lng asfixie, se produce i alterarea cerebral datorat
presiunii mecanice a oaselor craniului sau prin hemoragiile consecutive
intrameningeene sau intracerebrale. Nivelul crescut al bilirubinei asociat
asfixiei, hipoxiei sau ischemiei pare s fie cauza
tipurilor diskinetice de paralizie cerebral.

Clasificare:
Paraliziile cerebrale pot fi clasificate n funcie de etiologie (genetic
sau metabolic, vascular, infecioas sau traumatic), n funcie de
momentul afectrii (prenatal, perinatal, postnatal), de tipul anomaliei de
miscare, de topografia manifestrilor, de gradul severitii afectrii motorii.

FORME CLINICE ALE ANOMALIEI DE MICARE:

1. Forma spastic paralizia spastica infantil

Este cea mai frecvent form clinic (70-80% din cazuri).
Caracteristic este sindromul spastic. Spasticitatea reprezint un tip de
hipertonie muscular caracterizat printr-un rspuns anormal de puternic i
prelungit la intinderea muscular rapid, accentuat la micarea voluntar
datorit afectrii agoniilor si antagonitilor unei micri. Semnele clinice
sunt cele ale sindromului de neuron motor central NMC: paralizie/pareza pe
teritoriul intins ce poate determina hemi-, di, para-, tetraplegie.
Muschii afectati sunt spastici, cu hipertonie musculara (exprimata prin
rezistenta anormala la executarea miscarilor pasive) ; contractura predomin
pe muschii flexori la membrul superior si pe muschii extensori la membrul
inferior, la ambele membre mai ales la nivelul musculaturii distale (cot-
biceps, pumn-degete flexori, glezna-triceps sural) ; fenomenul
characteristic este ,,fenomenul lamei de briceag,, (pe masura ce se incepe
mobilizarea pasiva, la inceputul miscarii apare o rezistenta crescuta, creste
daca muschiul este intins iar la un moment dat contractura se reduce brusc,
cedeaza brusc reflex miotatic invers, prin contractia muschilor
antagonisti celor hipertonici sau spastici).
Starea de hipertonie contractur musculara poate evolua in timp
catre fixare, devenind permanent cu aparitia retracturilor
musculare; retracturile pot genera anomalii de postur si deformari ale
membrelor afectate (picior equin, varus equin) sau ale coloanei
vertebrale (scolioza). Sunt prezente reflexele patologice (Babinski,
Hoffmann, Oppenheim etc), ROT sunt exagerate, poate sa apara clonusul
si/sau spasme musculare.

2. Forma atetozica (diskinetica), 10%-20% din cazuri

Atetoza este termenul utilizat pentru micrile involuntare ce apar n
paraliziile cerebrale. Reprezinta o forma a paraliziei cerebrale caracterizata
prin miscari necoordonate, lente, stereotipe, vermiculare sau ondulante, cu
sau fara hipertonie musculara (rigiditate), care afecteaza frecvent
mana/piciorul, membrul superior/inferior si uneori muschii fetei si ai limbii.
Aceste miscari sunt accentuate de stari emotive si efort fizic, ele disparnd in
timpul somnului si diminundu-se in decubit. Daca sunt afectati si muschii
necesari vorbirii avem dizartrie.
Distonia descrie o hipertonie muscular datorat afectrii structurilor
subcorticale i ganglioni bazali. Musulatura prezint un tonus sczul n
repaus sau somn, crescut la micarea voluntar. Apar miscari necoordonate,
lente, tonice, de mica amplitudine, fara scop, repetate stereotip,
vermiculare, asociate uneori cu miscari coreice. La membrele superioare
predomina la nivel distal (degetele de la mana), rar intereseaza umarul,
bratul, antebratul. Degetele prezinta miscari alternative de flexie,extensie,
abductie, aductie, se lovesc si se incurca intre ele.
Rigiditatea reprezint o rezisten muscular crescut la micarea
pasiv pe ntreaga amplitudine de micare; rigiditate (tonus muscular crescut
la agonisti si antagonisti, cu rezistenta uniforma, neelastica, la miscari pasive
frecvent cu fenomene de roata dinata). Spre deosebire de spasticitate,
rigiditatea nu depinde de viteza intinderii musculare, fiind prezent i la
intinderea lent. Pot s apar fenomene de cocontractie muscular cu
rezistent crescut la intindere i la miscarea n directie opus. La pacienii
cu PC, rifiditatea este de obicei absent n primii ani de via dar tinde s se
accentueze cu vrsta. Rigiditatea poate fi prezent ca unic manifestare sau
alturi de spasticitate i coreoatetoz. Rigiditatea are ca substrat leziuni
mixte corticale i ale nucleilor bazali.
Coreo-atetoza este rezultatul leziunilor extrapiramidale, putamen
i globus pallidus, sugernd o activitate crescut dopaminergic. Clinic
pacienii prezint anomalii posturale ale membrelor, trunchiului sau
capului, miscri involuntare, neregulate, vermiculare, lente (atetoza) sau
miscari involuntare neregulate, de scurta durata, rapide (coree). Micrile
atetozice dispar n somn. Tonusul extensor este in general mai
accentuat dect cel flexor, micarile involuntare fiind mai accentuate distal
la nivelul membrelor.
3. Forma ataxica-sindromul ataxic (5%-10%)
Este cea mai rara forma fiind determinata de cauze prenatale, postnatale
(hidrocefalie), traumatisme cerebrale, ce afecteaza cerebelul. Reprezinta o
forma a paraliziei cerebrale caracterizata prin anomalii de echilibru si
sensibilitate profunda, urmate de lipsa controlului tonusului postural si
incoordonarea miscarilor. Copilul prezint incapacitate de coordonare a
miscarilor voluntare i tremor (tremuratura) intentional.
4. Formele mixte
Rezult din asocierea formelor amintite anterior, o parte din copii prezentnd
diferite pattern-uri de miscare patologic.

TOPOGRAFIA PARALIZIILOR CEREBRALE

1. Hemipareza (hemiplegia) - afectare unilateral a membrului

superior i inferior de aceeai parte.
2. Paraplegia - afectare motorie a membrelor inferioare, uneori cu
afectare uoar a celor superioare.
3. Triplegia - trei membre afectate
4. Tetraplegia - afectare concomitent a tuturor celor patru membre cu
afectare funcional a ntregului corp.
 DUP SEVERITATE: SISTEMUL DE CLASIFICARE AL
FUNCIEI MOTORII GROSIERE MOBILITATE, MERS
PENTRU COPII NTRE 6-12 ANI

Nivelul I Mers independent, limitri la abiliti avansate ale deplasrii

Nivelul II Mers fr ajutor, limitri la mersul n mediul exterior sau pe
teren variat
Nivelul III Mers cu susintoare de mers, limitri la deplasarea n
exterior sau comunitate
Nivelul IV Mobilitate diminuat, copilul este transportat sau necesit
alte mijloace de deplasare in exterior sau comunitate
Nivelul V Mobilitatea independent este sever limitat chiar cu suport
tehnologic.

TIPURI CLINICE ALE PARALIZIILOR CEREBRALE:

1. HEMIPLEGIA SPASTIC
Este forma cea mai ntlnit. Primele semne apar n jurul vrstei de 4
luni prin asimetria micrilor membrelor superioare. Extensia protectoare a
braelor (reacia paraut) este prezent unilateral, lipsind de partea lezat.
Poziia eznd independent, prezent la copilul neafectat motor la 6-7 luni,
este ntrziat cu cteve luni n cazul paraliziei cerebrale.
Este caracterizata de lipsa mobilitatii voluntare a unei jumatati de
corp, secundar lezarii unilaterale a caii piramidale NMC, cu alterarea
tonusului motor (hipertonie), exagerarea reflexelor osteotendinoase ROT si
prezenta sincineziilor (globale, de imitatie si coordonare la aproape toti
copiii miscari involuntare ce apar in cursul executiei unei miscari
automate).
Se refera la activitatea motorie ca ansamblu:
executarea miscarii
mentinerea posturii si atitudinii
contractia musculara pregatitoare de miscare.

Diagnosticul poate fi pus dupa 7 luni cand se evidentiaza:

hipertonia piramidal,
spasticitatea, care se intensifica in conditii de emotivitate,
la membrele superioare contractur cu bratul in aductie (mai rar in
abductie), rotatie interna si flexie, cotul semiflectat sau flectat,
antebratul pronat, degetele flectate ce acopera policele (addus si
 flectat in palma), pumnul strans. Muschii afectati sunt: deltoidul
(atrofie, hipotonie), flexorii antebratului ( biceps- hipertonic/spastic),
tricepsul (hipotonie), flexorii degetelor (hipertonie)
la membrele inferioare contractura cu membrul inferior rigid de obicei
in extensie (poate sa fie si in flexie a genunchiului cu spasticitate a
muschilor ischiogambieri), cu soldul in adductie mai mult sau mai
putin rotatie interna, genunchi extins (poate fi flectat), picior var equin
si mers characteristic (mers forfecat boala Little datorat contracturii
excesive a aductorilor coapsei; mers cosit- pentru a impiedica piciorul
equin sa se impiedice de sol; mers inaltat de fiecare data cand ataca
solul cu piciorul equin se inalta pe varful piciorului opus evitand
impiedicarea). Poate sa apara o scurtare a membrelor inferioare cu 1-3
cm, relativ constanta, fara accentuare odata cu inaintarea in virsta a
copilului.
dac diferena de lungime a membrelor inferioare este prezent, va
afecta mersul i apare scolioza compensatorie.
tulburari trofice: tegumente uscate, scuamoase, unghii striate, torace
astenic, ingust, bazin stramt, oblic, hemiatrofia partii afectate
maniestari asociate: extrapiramidale diskinezie, dismetrie, crize
convulsive frecvente
la nivelul articulatiilor apar redori si anchiloze datorate
spasticitatii sau retracturii musculare.

2. DIPLEGIA SPASTIC
Diplegia spastic boala Little - Este forma asociat frecvent cu
prematuritatea. Spasticitatea i hiperreflexia mai accentuate la membrele
inferioare sunt caracteristicabolii, ce nu se ntlnete n patologia neurologic
a adultului.
Este o forma de CP in care sunt afectate toate cele patru extremitati
dar membrele inferioare sunt afectate mai sever.
Caracteristici:
la membrele superioare caracteristice sunt tulburarile si
executarea
miscarilor de finee (tulburari nde coordonare si sincinezii)
la membrele inferioare apare contractura piramidala: coapsele adduse,
genunchii incrucisati (determina mersul forfecat), semiflectati,
gambele in rotatie interna, picioarele in varus determina pozitie ,,in
foarfeca,, (genunchi in valg)
capul balant, torace inclinat inainte, cifoza sau cifoscolioza dorsala
reflexele primitive (arhaice) pot persista pana la 3-4 ani
Exista doua forme clinice:
- forma pura descrisa anterior
- forma comuna asociaza alte manifesteri clinice (retard, atetoza, crize
convulsive )

3. PARAPLEGIA/PARAPAREZA SPASTICA

Este caracterizata de afectarea ambelor membre inferioare (lipsa

mobilitatii voluntare, hipertonie, exagerarea ROT) in aceeasi masura sau nu.

Copilul paraplegic prezinta:

spasticitate la nivelul MI cu: adductia coapselor (spasm pe aductorii
soldului), extensia sau flexia genunchilor (spasm pe cvadriceps sau pe
ischiogambieri), incrucisarea genunchilor, rotatia interna a gambelor,
picioare in var equin
cifoza dorsala
initierea mersului in jurul virstei de 4-5 ani, mers spastic, rigid,
leganat, ridicarile, urcarea sau coborarea scarier dificile sau
imposibile hiperreflectivitate ROT (rotulian, achilean si medioplantar)
reflexe patologice (semn Babinski present, Oppenheim)
reflexele primitive prezente pana la 5 ani
tulburari trofice: distrofie, hipotrofie musculara

4. TETRAPLEGIA SPASTIC

Este forma cea mai sever, frecvent asociat cu microcefalie,

epilepsie, cecitate i retard mental. Spre deosebire de diplegia spastic, aici
membrele superioare sunt afectate mai sever. Mersul, chiar asistat, de multe
ori este imposibil, i depinde de nivelul inteligenei copilului.
Este o forma a CP in care sunt afectate toate cele 4 membre cu
posibilitatea ca unul din segmente sa fie mai afectat. Este forma cea mai
grava a ESI, cu posibilitati reduse de recuperare functional.

Caracteristici:
 sunt prezente semnele piramidale (lezarea NMC afectarea
mobilitatii voluntare, hipertonie, hiperreflectivitate ROT, reflexe
patologice prezente) la
cele patru membre, generalizate.
semne de intirziere in dezvoltarea neuromotorie IDN: persistenta
reflexelor arhaice si reactiilor primare (RTC, Moro, mers automat,
etc)
tonusul musculaturii extensoare a coloanei vertebrale este
insufucient
dezvoltat (copilul nu isi tine capul, ii cade in fata, nu sta in sezut),
uneori apare contractura musculaturii trunchiului (in flexie sau
in hiperextensie opistotonus), coloana vertebral prezinta
tulburari de statica (cifoza dorso- lombara) i limitarea mobilitatii.
membrele superioare sunt flectate (umar, cot, pumn, degete), adduse,
pumnii foarte strni.
membrele inferioare: contracturi intense a adductorilor coapsei si
picior equin accentuat.
alte manifestari: retard psihic marcat,tulburari de vorbire si limbaj
(vorbire dificila sacadata sau nu vorbeste), tulburari de deglutitie si
masticatie, tulburari sfincteriene, crize epileptice etc.
la copii cu spasticitate moderata exista (uneori) posibilitatea
dobindirii unor reactii de ridicare si echilibru in sezind sau patrupedie,
dar nu in ortostatism si mers

5. FORMA COREO-ATETOZIC DE PARALIZIE CEREBRAL

n general copilul este hipoton n primul an de via, semnificativ
fiind ntrzierea achiziiilor motorii specifice. Reflexele primitive sunt
persistente, controlul cervical i reaciile protectoare nu apar.
Copilul cu coreoatetoza prezint miscari necoordonate(atetozice)
lente, tonice, de mica amplitudine, fara scop, repetate stereotip,
vermiculare, associate uneori cu miscari coreice,
la membrele superioare predomina la nivel distal (degetele de la
mana), rar intereseaza umarul, bratul, antebratul. Degetele prezinta
miscari alternative de flexie,extensie, abductie, aductie, se lovesc si se
incurca intre ele
la nivelul fetei gura se inchide/dechide ritmic, limba este scoasa afara,
ochii se ridica/coboara, se constata grimase ale fetei (nu constituie
expresia unei stari psihice)
prin afectarea muschilor limbii, faringelui, laringelui apar tulburari de
deglutitie (disfagie) i dizartrie
 ROT si reflexul cutanat plantar sunt normale, tonusul muscular este
normal sau diminuat, uneori prezinta hipermobilitate articulara cu
subluxatii/luxatii mandibulare,
retard psihic, mers dezordonat

6. FORMA ATAXIC A PARALIZIEI CERBRALE

Copii sunt hipotoni i inactivi n perioada neonatel i uneori n primii

ani de via, cu un marcat retard n achizitia elementelor motorii de referin.
Copilul cu encefalopatie ataxica (congenitala sau dobandita)
prezinta:
incapacitate de coordonare a miscarilor voluntare cu dismetrie,
hipermetrie, asinergie, adiadocokinezie, tremor (tremuratura)
intentionala
mers cu baza larga de sustinere (cu MI usor departate), mers titubant
(cu genunchii tepeni), mers ebrios uneori
vorbire lenta , sacadata, uneori exploziva (dizartrie cerebeloasa)
hipotonie musculara cu amplitudinea miscarilor pasive exagerata,
astenie
ROT (rotuliene) pendulante
scrisul copilului este tulburat
ataxie in ortostatism si mers

Implicaii n dezvoltarea neuromotorie:

Paraliziile cerebrale reprezint prototipul dizabilitilor datorate
afectrii dezvoltrii copilului. Prin definiie, tulburrile de micare
pornesc de la afectarea sistemului nervos central al copilului n perioda de
dezvoltare. Paraliziile cerebrale afecteaz funciile motorii grosiere i de
finete n grade variabile. Rezultatul este vizibil att asupra dezvoltrii
neuromotorii, n special al mobilitii voluntare, ct i asupra proceselor de
nvare motorie prin deprivarea de experien. Achiziiile motorii ntrziate
sau dezvoltate aberant afectez capacitatea copilului de a explora i nva
noiuni legate de spaiul nconjurtor cu consecine multiple motorii i
sociale asupra comportamentului i independenei.
Copilul cu limitri funcionale permanente are considerabil mai multe
dificulti n integrarea social. Este esenial de cunoscut
coexistena dizabilitilor fizice i comportamentale sociale la copii cu
paralizie cerebral.
Diagnostic:
Diagnosticul este n primul rnd clinic i const n anamneza
(istoricul bolii, informaii asupra mamei i copilului), examenul fizic
pediatric i neurologic al copilului. Pe lng examenul clinic i funcional
pot fi indicate numeroase examene paraclinice.

Diagnosticul de paralizie cerebral se stabilete pe baza:

1. ntrzierii achiziiilor motorii de referin,
2. semne neurologice de afectare a neuronului motor central sau
anomalii de micare (dezordini ale micrii) de obicei asociate persistenei
reflexelor primitive,
3. excluderea afeciunilor neurologice progresive sau tranzitorii.

Examene paraclinice
probe screening
EMG examen electromiografic i EMG dinamic
EEG electroencefalograma
RMN (rezonana magnetic nuclear pentru anomalii, atrofii
cerebrale)
teste metabolice in afectiuni demielinizante
investigatii prenatale: ECHO (ultrasonografia), amniocenteza,
amnioscopia etc.
analiza computerizat a mersului.

EVALUAREA COPILULUI CU PARALIZIE CEREBRAL:

Evaluarea strii generale

Se evalueaz problemele medicale specifice vrstei, creterea i
tulburrile nutriionale. Dificultile legate de alimentarea copilului pot
conduce la malnutriie, probabil cauza cea mai important a cresterii
inadecvate.
Absenta expunerii la soare i medicaia anticonvulsivant conduc la
instalarea rahitismului. Apar frecvente infecii respiratorii datorit afectrii
reflexului de tuse. Se noteaz existena unor dismorfisme faciale sau a altor
anomalii congenitale. Se msoar circumferina (perimetrul) cranian i se
noteaz pe un grafic. Evoluia perimetrului cranian informeaz asupra
dezvoltrii cerebrale. Se face examenul fizic complet pe aparate si sisteme
pentru excluderea altor afeciuni. Concomitent se noteaz postura copilului i
se msoar toate segmentele.
 Evaluarea neurologic
Istoricul achiziiilor de referin in dezvoltarea copilului se
noteaz pentru toate domeniile de dezvoltare: motorii grosiere i de finee,
cognitive, de vorbire i limbaj, de socializare. Apoi se noteaz nivelul
funcional al acestor domenii prin evaluarea abilitilor i activitilor vietii
zilnice (ADL-uri) cum ar fi alimentarea, mbrcarea, periajul dinilor etc.. Se
examineaz nervii cranieni, postura, tonusul muscular al membrelor,
trunchiului i gtului, reflexele osteotendinoase, reflexele primitive i
reaciile posturale. Se examineaz copilul n decubit dorsal, ventral, n
eznd, ortostatism sau n mers.

Tonusul muscular
Afectarea tonusului muscular este caracteristica PC. Hipertonia
muscular se datoreaz spasticitii (sindrom piramidal) sau distoniei
(sindrom extrapiramidal). Spasticitatea este dependent de viteza intinderii
musculare. Distonia se manifest prin micri ondulante sau repetitive. La o
parte din copii coexist semne piramidale i extrapiramidale. Tonusul
muscular se examineaz prin palpare, prin examenul posturii, mobilizare
pasiv i la micarea activ i n mers.
Examinarea posturii este de mare importan, dar nu sub aspectele
bazale ct ale examinrii posibilitilor de relaxare i mai ales al
dezorganizrii posturii n cazul cnd mobilizm capul sau unul dintre
membre. Dac ntoarcem capul spre dreapta vom vedea uneori cum membrul
superior stng se abduce i se flecteaz (purttor de secure). Examinarea
posturii se poate face sub reacia anumitor excitani. De exemplu, se
folosete strigtul, o bataie din palme neateptat, o ciupitur, sau o uoar
nepare a lobului urechii. Se va lua n seam nu simpla trsrire normal
pentru orice individ, ci schimbarea poziiei membrelor i chiar a trunchiului
care dureaz cteva secunde.
Mobilizarea pasiv va pune n eviden hipertonia muscular - starea
de spasticitate a muchiului (exagerarea reflexului miotatic, reflex tonic de
ntindere). Aceast hipertonie este, n general, deosebit n dou mari forme:
descreterea progresiv a rezistenei hipertoniei musculare la
micarea pasiv, efectuat cu blndee, se constat o descretere progresiv a
rezistenei ntmpinate prin spasmul muscular al antagonistului micrii;
descreterea neregulat a rezistenei musculare se face cu mari
neregulariti, cnd cednd cteva grade, cnd revenind napoi. Uneori
cedarea foarte brusc, de unde i expresia n lam de briceag.

Reflectivitatea
 Reflexele osteotendinoase sunt exagerate, notndu-se chiar clonus.
Semnul Babinski este prezent un semn de mare importan pentru
determinarea leziunii piramidale. Reflexele cutanate abdominale i
cremasteriene sunt frecvent absente la copilui mic.
Micarea activ nu poate fi interpretat dect la copii mai mari
capabili s neleag i s execute dup ce i se comand o anumit micare.
Micarea activ nu se poate executa prin:
nenelegerea comandei, a gestului pe care trebuie s-l execute, el
trebuie exemplificat;
insuficien de comand.

Micarea activ mai poate fi afectat prin tulburri de coordonare, de

reprezentare (apraxie), de selecie (paratonie) i prin lipsa de maturaie
(sincinezii).
Pentru examinarea coordonrii micrile membrelor inferioare,
copilul trebuie s se menin timp de 10 sec. pe vrful picioarelor, cu ochii
deschii, braele lipite de-a lungul corpului, gambele i picioarele apropiate
i s sar ntr-un picior, pe rnd cu ambele picioare.
Mersul se face cnd este posibil cu flexia genunchilor, adducia i
rotaia intern a coapselor. Picioarele pot fi echine, dar la o vrst mai mare,
ele sunt de obicei rezolvate kinetic sau chirurgical i atunci sprijinul se face
pe toat planta, chiar n uor talus, fr rulaj al piciorului (nu calc pe vrf-
clci, ci pe toat planta odat). Flexia oldului poate fi datorat unei
retracturi a flexorilor coapselor, n special, a psoasului iliac, dar mai
frecvent este secundar staticii defectoase. Un al doilea aspect care poate
mpiedica staiuna n picioare este imposibilitatea de echilibrare a bazinului.
A treia condiie este aceea a unei hipertonii marcate, cu diskinezia, co-
contracia musculaturii. Acetii copii merg sprijnii, cu pai mici,
nesiguri, inegali, iar efortul de deplasare crete hipertonia pn la anularea
micrii.

Deficitul cortical senzorial

CP nu implic numai dezordini motorii ci coexistena unor deficite
corticale senzitivo-senzoriale. Apar tulburri ale sensibilitii proprioceptive
i tactile care contribuie la accentuarea simptomatologiei.
Evaluarea cognitiv i comportamental Retardul mental reprezint
una din cele mai frecvente manifestri asociate ale PC, alterri cognitive
severe fiind prezente la 20% din copii. Testele convenionale de inteligen
pot ns da rezultate eronate la copii cu PC, datorit deficitelor motorii i de
comunicare.
 De aceea, la aceti copii se indic testele non-verbale de inteligen
corespunztoare vrstei.
Examenul vzului i auzului
Examenul logopedic al vorbirii i limbajului
Examenul, evaluarea problemelor legate de alimentare i nutriia
copilului
Evaluarea funcional
Totdeauna copilul trebuie testat din punctual de vedere al capacitii
funcionale globale bazale, i anume:
mobilitatea n pat i postura, capacitatea de a se ghemui din
decubitdorsal;
meninerea poziiei eznde i capacitatea de a se ridica din eznd;
meninerea poziiei ortostatice;
mersul
ADL urile, (activitaile uzuale zilnice, adaptate).

n cadrul evalurii funcionale copilul trebuie ncadrat conform

clasificrii internaionale IDH (I = impaiment = infirmitate; D = disability =
incapacitate; H = handicap).

Infirmitatea reprezint orice pierdere, anormalitatea (diminuarea) a

unei structuri sau funcii fiziologice, anatomice sau patologice. Poate fi
temporar sau definitiv, reflectnd, de cele mai multe ori, tulburrile
de la nivelul organului lezat (fasciculul piramidal).
Disfuncia sau incapacitatea totdeauna consecina unei infirmiti
este definit ca o restricie sau pierderea a aptitudinii de a executa o
activitate considerat normal pentru un individ oarecare. Copilul cu
paraplegie prezint mai multe categorii de incapaciti: de locomoie, de
abilitate, de comportament, de ngrijire personal, etc. Incapacitatea poate fi
reversibil sau ireversibil, progresiv sau recesiv, n funcie de gradul de
servietate al infirmitii i de precocitatea i corectitudinea aplicrii
programului de asisten medical.
Handicapul consecina a incapacitii constituie dificultatea
unui individ de a realize relaii normale cu mediul n care-i desfoar viaa,
n conformitate cu vrsta, sexul pacientului. Copilul cu tetraplegie va
prezenta mai multe tipuri de handicap: de orientare, al independenei
fizice, de mobilitate, de intregrare social, etc.
naintea alctuirii programului de recuperare, n cadrul evalorii
funcionale a copilului trebuie luate n considerare i mediul de via,
condiile sociale, resursele sale exterioare (aparatura ajuttoare orteze,
persoanele care pot s-i acorde sprijinul necesar, sursele materiale).
Pentru obinerea unei imagini ct mai reale asupra profilului
funcional, fizic i psihic al pacientului copil s-au imaginat o serie de teste,
scale, fie de urmrire sau s cuantifice ntr-un fel capacitatea neuromotorie a
bolnavului i s permit o oarecare obiectivizare a rezultatelor terapeutice i
recuperatorii.
Fiecare scal reprezint o cotaie pe care terapeutul o acord, n partea
fiecrui element component, urmnd ca n final s nsumeze toate calitile
cu obinerea unui scor final. Acesta permite ncadrarea copilului din punct de
vedere funcional ntre normal, independent sau complet dependent.

Bilanul funcional este important deoarece furnizeaza informaii

complexe, copilul fiind pus s ndeplineasc aciuni care necesit oarecare
abiliti (n), raport cu mediul de execuie, terapeutul, dup aprecierea
deficienelor funcionale, i alctuiete corespunztor programul de
recuperare. Cele mai importante pentru bilanul funcional n patologia
neurologic sunt:
scala echilibrului Berg reprezint o list de 14 aciuni pe care
pacientul trebuie s le execute, codificate cu 0-1-2-3-4 (o
incapabil s execute; 4 execut fr nici o dificultate);
testul ridic-te i mergi se cuantific pe scala 0-1-2-3. Copilul st
pe scaun, i se recomand sa se ridice n picioare (fr sprijin), s
mearg 6 10 m, s se ntoarc i s se aeze. Durata acestei
aciuni se poate cronometra.
testul dechilibru Tinetti cu dou sau cu trei grade de apreciere (0-1 sau
0-1-2), i testul de mers Tinetti este o analiz a ctorva elemente
importante ale mersului, care se poate face la viteza obinuit a
pacientului i / sau vitez crescut. Gradele de apreciere pot fi 0-1 sau
0-1-2.
scala abilitilor de micare are 10 liste de mobilizare, cuantificrile
fiind 0-1-2 (0 incapabil, 1 performeaz cu dificultatea, 2
performeaz fr dificultate);
scala evalurii mersului este mai complex deoarece se introduce o
serie de micri automate din mers ale articulailor membrelor
inferioare i a celor superioare. Scala de grade de apreciere este 0-1-2-
3 n care 0 normalitate i 3 aspectul cel mai grav.
 Copilul cu handicap neuromotor este totdeauna raport de dezvoltare
psihomotorie a copilului normal. ntrzierea n dezvoltarea pshiomotorie se
reflect ulterior prin semnele clinice ale infirmitii motorize centrale.

Dezvoltarea normal cuprinde 5 stadii:

- stadiul 1- al micrii neorganizate (stadiul primului model de flexie), la 0
3 luni;
- stadiul 2 al micrilor incoordonate sau primul stadiu de extensie la 4
luni;
- stadiul 3 de debut al cordonrii sau al doilea stadiul de extensie la 10 - 12
luni;
- stadiul 4 al cordonrii pariale;
- stadiul 5 al controlului complet al corpului peste 36 luni.

n cadrul evalurii copilului cu IMC, cel mai important element de

diagnostic schema de dezvoltare motorie. Trebuie urmrite urmtoarele
elemente (orice alterare de la normal constituie ntrzierea n dezvoltare
datorate unui fond lezional sechelar;
inhibarea reflexelor primitive;
apariia reflexelor de redresare;
integrarea reflexelor de redresare n reacii posturale normale de
echilibru corespunztor vrstei.
Pentru aprecierea tonusului muscular se folosete scala Ashworth, de
la 0 la 4, iar spasmul ocazional se cuantific de la 0 4 (studiul spasmelor se
face n cursul mobilizrii voluntare a copilului).

MANAGEMENT-UL CAZULUI DE PARALIZIE CEREBRALA

Promovarea maximei integrri sociale i a calitii vieii este scopul

recuperrii copiilor cu paralizie cerebral.
Paralizia cerebrala nu poate fi vindecata, dar tratamentul
imbunatateste abilitatile copilului. Nu exista terapie standard pentru toti
pacientii, terapia fiind realizata de o echipa de profesionisti interdisciplinar
din care fac parte:
medicul pediatru
medicul de recuperare
medicul neurolog
medicul ortoped
 medicul neurochirurg
kinetoterapeutul
ortezistul
terapeutul ocupaional
psihologul
logopedul
asistentul social
parintii copilului.

Asistenta copilului cu IMC trebuie s ntruneasc o serie

de caracteristici pentru a se obine rezultatele optime:
instituit precoce dac este posibil naintea vrstei de 10 12 luni
adecvat, corespunztoare fiecrui copil realizat prin mijloace
ajuttoare justificabile fiziopatologice i simptopatologiei respective;
perseverent - executat zilnic, una dou edine;
complex - presupune examinarea multidisciplinar, cu tratarea
tuturor deficienelor. Un deficient sensorial (auditiv, vizual) este un
handicap grav adugat impotenei funcionale motorii, funcia motorie
depinznd integral de o bun extero - i propriocepie.

Factori n alegerea tipului de terapie:

La alctuirea unui plan terapeutic, echipa terapeutic trebuie s ia n
considerare:
Tipul anomaliei motorii (spsticitate/distonie) Nivelul spasticitii i
cauzele sale
Starea fizic general i nivelul de dezvoltare al copilului
Alte dezordini motorii ce afecteaz mobilitatea
Fora i controlul muscular Echilibrul i balansul Abilitile
funcionale Vrsta copilului.
Echipa de recuperare trebuie s ia n considerare preferinele
familiei n alegerea terapiei precum i implicarea acesteia n
tratament. Tratamentul se nevoilor specifice fiecrui copil.
Dup stabilirea obiectivelor adapteaz terapeutice, se recomand
opiunile (metodele) terapeutice: Fizioterapie i kinetoterapie Terapie
ocupaional Logopedie, Ortezare
Toxina botulinic sau injecii cu fenol Pompe cu baclofen implantate
intratecal Chirurgie ortopedic
Medicaie oral.
KINETOTERAPIA
Terapia fizical este o component esenial a programului de
recuperare dar eficiena funcional a recuperrii copilului cu IMC pare
desprins de o interaciune complex ntre factori fiziologici, biologici i
psihosociali, ceea ce are drept consecin corelarea coninutul programului
de recuperare (durata, componena procedurile i tehnicile kinetice
folosite) cu rezultatul cercetrilor neurobiologice i funcionale. Dac
plasticitatea sistemului nervos central este o realitate neurofiziologic,
posibilitatea crerii unor alte engrame motorii la copii spastici n contextul
IMC, al caror bagaj motric este aferent, rmne nc o problem
neelucidat. Schema de tratament trebuie s urmreasc trecerea de la un
grup de activiti, la un altul mai complex, conform legiilor progresiunii i
dezvoltrii psihomotorii normale; de exemplu, chiar dac la un copil normal
exerciiul mersului pe genunchi nu este necesar nainte de a trece la poziia
biped, la copilul encefalopat se va insista asupra tuturor acestor etape, ele
fiind deosebit de importante n ctigarea unor deprinderi noi, corecte.
Mijloacele terapeutice folosite n secvenialitatea optim trebuie
stabilite pentru fiecare copil pacient n parte. Elementele fundamentale care
orienteaz alegerea i aplicarea mijloacelor i metodelor de recuperare sunt
schema corporal (ce trebuie revalidat, mai ales n perioada subcut, cnd
legtura ideomotorie este deficitar), tonusul motor i spasticitatea. Deci
individualizarea tratamentului este condiia esenial a reuitei
recuperrii, trebuie cunoscute o serie de principii generale i respectate pe
toat durata programului de recuperare neuromotorie, astfel copilul s fie
angrenat ntr-un program bine stabilit care s-i permit redobndirea i
nvarea performanelor motorii pierdute, precum i un nivel funcional i
intelectual corespunztor gradului de disfuncie cerebral prezent.

Rolul kinetoterapeutului i implicit al kinetoterapiei n

paraliziile cerebrale poate fi descris n urmtoarele 10 principii:
1. Analiza, evaluarea, combaterea pattern-urilor anormale de micare din
punct de vedere funcional, efectele asupra posturii i asimetriilor, controlul
i distribuia anomaliilor de tonus muscular, micrile asociate, reaciile
posturale i reflexele primitive. Aceast evaluare permite informarea celor ce
ngrijesc copilul n legtur cu tehnicile de manevrare a copilului, cu
posturarea funcional i mijloacele i echipamentele adaptative ortopedice
ca orteze, crje, cadre, scaune, crucioare.
2. Meninerea amplitudinii de micare articular.
3. Meninerea aliniamentului scheletic i articular n scopul prevenirii
dislocrilor i deformrilor dar i pentru prevenirea osteoporozei.
4. Promovarea aliniamentului postural prin posturi neutre, inhibitoare, care
s nu exacerbeze spasticitatea sau s nu declaneze activarea reflexelor
primitive.
5. Ameliorarea dezvoltarii motorii a copilului prin promovarea pattern-urilor
normale de miscare cu dezvoltarea miscarilor segmentare importante:
controlul miscarilor capului, rostogolirea de pe o parte pe cealalt, trrea,
statul in sezut si pe genunchi, mersul in patru labe, ortostatismul si reactiile
de echilibru (balansul) in toate pozitiile si activitatile desfasurate.
6. Alegerea celor mai inspirate metode terapeutice din punct de vedere
educaional, care s motiveze copilul n participarea la programul kinetic.
7. Colaborarea stns cu ali terapeui n vederea corectrii tulburarilor de
alimentatie si a deficitelor motorii orale, corectrii tulburarilor de vorbire si
limbaj prin logopedie, supravegherii relatiilor parinti-copil.
8. Postura i miscarea trebuiesc integrate n dezvoltarea cognitiv,
comunicativ i social n scopul deprinderii miscarilor obisnuite vietii de
toate zilele (ADL-uri in functie de varsta copilului).
9. Costurile energetice ale micrii trebuie reduse prin utilizarea
echipamentelor ortopedice iar atunci cnd este cazul prin inervenii
chirurgicale ortopedice.
10. Promovarea fitness-ului prin combaterea imobilizrii i participarea la
sporturi adaptate, terapeutice
Aceste principii generale trebuiesc cunoscute i mprtite tuturor celor
care ngrijesc pacientul cu PC, acas, la coal, la locul de munc.

Obiectivele kinetoterapiei includ:

Prevenirea deformrilor osoase
Ameliorarea mobilitii
Meninerea supleei musculare i a amplitudinii de micare
Reducerea durerii
Reducerea spasticitii
Prevenirea hipotoniei (slabirii) si deteriorarii musculare
datorate neutilizarii
Creterea amplitudinii de micare
Reeducarea propriocepiei i stimularea senzorial
Reducerea pattern-urilor de miscare anormal
Combaterea posturilor anormale
Promovarea pattern-urilor normale de micare
ntrzierea sau prevenirea, prin terapie, a interveniilor ghirurgicale
Amelioarea funcional global
 Ameliorarea abilitatilor de autoingrijire a pacientului total dependent.

Management-ul spasticitii
Spasticitatea n sine nu necesit tratament dar trebuie tratat atunci
cnd interfer cu funcionalitatea i abilitile pacientului. Factorii care
influeneaz decizia terapeutic sunt:
Cronicitatea: durata de cnd este instalat spasticitatea influeneaz
obiectivele i metodele terapeutice. Spasticitatea frecvent, dar nu
ntotdeauna, apare dup o leziune cerebral sau medular, i poate s nu se
instaleze imediat.
Severitatea: spasticitatea medie ca severitate poate fi combtut prin
exercitii de mobilizare pasive lente, atele, orteze i medicaie oral.
Spasticitatea sever nu rspunde la tratamentul conservator i necesit
msuri terapeutice radicale pentru amelioarea funcional.
Distribuia: distribuia spasticitii influeneaz metodele
terapeutice: analitice sau globale, dar i interveniile i tehnicile specifice
indicate.

EVALUAREA SPASTICITII

Spasticitatea este dificil de cuantificat dar se folosesc urmtoarele scale

clinice de evaluare:
Scala Ashworth de la 0-5 (normal la rigid tonus)
Scala Ashworth modificat (evaluarea spasticitatii):
 Scala de evaluare medical pattern-ul de mers i bilan articular
Scala spasmului muscular de la 0-4 .
Spasticitatea poate s apar n orice muchi dar exist pattern-uri
specifice n leziunile de neuron motor central. Pe de alt parte, n decizia de
terapie a muchiului spastic se ia n considerare i impactul asupra grupului
muscular antagonist; desi hipotoni i mai slabi, aceti muchi pot s devin i
ei spastici.

Pattern-ul flexor de spasticitate la membrul superior:

Adducia cu rotaie intern a umrului
Flexia cotului i pumnului
Pronaia antebraului i minii
Flexia degetelor si adducia policelul
Muchii spastici i care sunt inta terapiei antispastice sunt:
Latissimus dorsi (dorsal mare)
Pectoralis major (pectoral mare)
Teres major (rotund mare)
Biceps
Brachioradialis (brahioradial)
 Brachialis (brahial)
Pronator teres i quadratus (rotund pronator i ptrat pronator)
Flexor carpi radialis sau ulnaris (flexorul radial sau ulnar al carpului)
Flexor digitorum profundus i superficialis (flexorii profund i superficial
ai degetelor)
Adductor pollicis (adductorul policelui)
Pattern-ul de spasticitate la membrul inferior :
Adducia i flexia oldului
Flexia genunchiului
Flexia plantar sau piciorul varus equin
Muchii spastici i care sunt inta terapiei antispastice sunt:
Adductor magnus (adductor mare)
Iliopsoas
Ischiogambierii
Tibialis posterior (tibial posterior)
Soleus si Gastrocnemius (tricepsul sural)

Modaliti terapeutice
n decizia terapeutic se utilizez gradat metode de la cele
conservative pn la cele radicale chirugicale, uneori combinndu-le n
funcie de nivelul funcional i gradul de severitate al spasticitii. Progresia
terapeutic este urmtoarea:

Metode de prevenire a spasticitii

Intervenii terapeutice fizio i kinetoterapie
Posturarea/ortezarea
Medicaia oral
Medicaie injectabil
Intervenii chirurgicale

Metode de terapie fizical - fizioterapia i kinetoterapia:

Stretching-ul prelungit, susinut
Masajul
Vibraia
Termoterapie cu cald
Crioterapia
Electrostimularea funcional/ biofeedback-ul
Creterea forei musculare a antagonitilor muchiului spstic
Hidrokinetoterapia
MIJLOACE ORTOPEDICE
ortezele adaptate pentru diferitele segmente ale membrului inferior, chiar
pentru ntreg membru sau atele gipsate sau din alte materiale (plastice,
duraluminiu) cnd nu sunt disponibile ortezele, pentru corectarea
deformaiilor articulare,
aparate ortopedice pentru staiune i mers sunt adaptate vrstei i formei
bolii copilului arete cu ajutorul croar copii se pot deplasa, mai ales
cei tetraplegici, cadrul pentru ortostatism) aparatele Hessing (de obicei
cu articulaii blocate, cu rolul de a mpedica diformitile secundare
contracturilor i de a menine axul corect al segmentelor, favoriznd
ortostatismul), cadrul de meninere n ortostatism (pentru copii mici
8 15 luni), parapodiumul (la copii cu vrsta ntre 2,5 5 ani), orteza
pentru mers izocentric reciproc (la copii cu IMC i vrsta cuprins ntre
3 6 ani); benzi corectoare pentru controlul rotaiei la nivelul
membrului inferior (se corecteaz rotaia intern excesiv)
alte mijloace de transport: crje, crje canadiene, triciclu, triciclu cu
motor, fotolii rulante, vehiculate de o alt persoan,
adaptri ale mobilierului s fie acdevat pentru meninerea posturilor
corecte.

TIPURILE DE EXERCIII N FUNCIE DE OBIECTIVUL

TERAPEUTIC LA COPILUL CU PC:

Meninerea sau creterea forei musculare

Exerciii izotone cu rezisten,
Exerciii izometrice, fr micare.
Ameliorarea posturii
Posturri funcionale n care copilul efectueaz diverse
activiti
Ameliorarea controlului motor
Exerciii repetitive, sub control vizual sau specifice pentru balans,
echilibru, fr ncrcare.

STRETCHING-UL
Flexibilitatea: Se definete ca fiind amplitudinea maxim de micare
ntr-o articulaie sau serii de articulaii, realizat cu ajutorul unui
kinetoterapeut sau cu ajutorul unui echipament.
Tipuri de flexibilitate:
a. flexibilitatea dinamic (sau kinetic) reprezint AM maxim ce se obine
printr-o micare activ, abilitatea de a realiza o micare prin contracie
muscular i aezarea unui segment ntr-o anumit poziie.
b. flexibilitatea stato-activ (sau activ) este AM maxim realizat printr-o
micare activ meninut voluntar (prin contracie izoton) la acest nivel prin
contracia agonitilor i sinergitilor i prin ntinderea antagonitilor.
c. flexibilitatea stato-pasiv (sau pasiv) reprezint AM maxim,
meninut ntr-o poziie extrem prin propria greutate corporal, cu ajutorul
unui asistent sau a unui echipament.

Stretching-ul: Orice manevr care alungete esutul moale patologic

scurtat crescnd amplitudinea de mobilitate articular este numit
stretching (ntindere). Este metod folosit pentru creterea flexibilitii,
favoriznd totodat i creterea abilitii, relaxarea fizic i psihic,
reduce riscul producerii traumatismelor, reduce durerea muscular i
tensiunea muscular, crete condiia fizic i supleea tisular.

Indicaiile stretching-ului
creterea flexibilitatii esuturilor (supleea lor);
crete abilitatea de a nva sau performa diverse micri;
determin relaxarea fizic i psihic;
determin o contientizare asupra propriului corp;
scade riscul de trumatisme ale aparatului locomotor prin exerciii
fizice;
combaterea efectelor imobilizrii prelungite;
scad durerile musculare i tensiunea muscular;
realizeaz nclzirea esutului.

Contraindicaii:
Inflamaii acute articulare
Hipermobilitatea/hiperlaxitatea articular
Pacienii la care retractura muscular realizeaz stabilitatea articular
Redorile articulare de cauz osoas.

Tipurile de stretching:
Stretchingul muscular - Nu toate fibrele musculare se
alungesc n timpul unui stretching, unele rmn la lungimea iniial sau de
repaus. Lungimile la care ajunge muchiul prin ntindere sunt n funcie
de numrul fibrelor alungite.

Exist cteva tipuri de stretching pentru muchi, astfel:

a) Stretchingul balistic se realizeaz activ cu utilizarea muchiului ntins ca
pe un resort care va arunca corpul (segmentul) n direcie opus. Acest tip
de stretching este periculos cci poate produce leziuni musculare sau s
determine ntindere brusc a fusului muscular determinnd un stretch-reflex,
cu contracie muscular consecutiv opus scopului urmrit. Se mai numete
i stretching de nclzire i solicit muchiul dincolo de poziie de ntindere
normal.
b) Stretchingul dinamic se realizeaz prin micri voluntare lente ale
segmentului ncercnd s se treac blnd peste punctul maxim al
amplitudinii posibile de micare. Se va crete gradat amplitudinea sau viteza
sau ambele.
Presupune control al segmentelor i urmrirea unghiului de amplitudine
maxim. Promoveaz flexibilitatea dinamic i se realizeaz n seturi de 8-12
repetiii.
c) Stretchingul activ (sau stato-activ) se efectueaz tot prin micare
voluntar spre AM maxim posibil, poziie n care segmentul este meninut
10- 15 sec prin contracia agonitilor fr ajutor exterior. Tensiunea crescut
(contracie concentric) n agoniti va induce reflex, prin inhibiie
reciproc, relaxarea antagonitilor (care au reprezentat obiectivul
stretchingului). Durata maxim: 10 secunde. Este o bun metod de
ameliorare a flexibilitii active.
d) Stretchingul static (sau pasiv) este realizat nu prin for proprie
muscular, ci de ctre o for exterioar alte pri ale corpului sau propria
greutate corporal, kinetoterapeutul sau cu ajutorul unui echipament.
Stretchingul pasiv nu trebuie confundat cu exerciiul pasiv kinetic,
acesta se realizeaz numai n cadrul amplitudinii posibile de micare. Este un
exerciiu bun pentru relaxarea spasmului muscular ca i pentru a reduce
oboseala i durerea n perioada de rcire dup un efort sau program
kinetic intens.
e) Stretchingul izometric este combinarea stretchingului pasiv cu o
contracie izometric n poziia de ntindere pasiv realizat de
kinetoterapeut. Stretching-ul isometric se adreseaz muchiului care intr
n contracie isometric. Se recomand a fi executat odat pe zi, la un
interval de 36 ore. Protocolul de realizare a stretchingului isometric
cuprinde:
*poziia de start care s permit abordarea grupului muscular interesat
*punerea sub tensiune 15 secunde
*relaxare 2 secunde

f) Stretching-ul FNP - este cel mai utilizat pentru creterea flexibilitii i

reprezint o combinaie a stretchingului pasiv cu cel isometric.

Protocolul de aplicare al strechingului FNP:

alternana contracie isometric/relaxare pentru agoniti
contracia isometric a antagonitilor dup contracie ce impune
relaxare
minim 20 secunde.
hold-relax-stretching pasiv, izometrie 7-15 secunde, relaxare 2-3
secunde, stretching pasiv 10-15secunde, relaxare 20 secunde.
hold-relax-contracie isometric pe agoniti i apoi pe antagoniti
hold-relax balans presupune stretching dinamic, static i isometric.
Este utilizat numai la sportivi i are principal scop creterea
controlului motor.
la iniierea unui stretching FNP se recomand o pauz de 20 secunde
ntre repetiii i maxim 3-5 repetiii. Nu se face la copii.
Inhibiia activ (IA)

Se aplic numai esutului contractil, avnd la baz inducerea relaxrii

reflexe musculare prin intermediul unor tehnici speciale. Se aplic
doar muchiului normal inervat i sub control voluntar normal, deci
nu n situaii clinice ca: slbire muscular accentuat, paralizii,
spasticitate piramidal, miopatii severe.

Pentru a realiza creterea mobilitii, IA se asociaz cu stretchingul, ea avnd

rolul de a pregti muchiul, relaxndu-l pentru a putea fi ntins, i esutul
conjunctiv al muchiului.

Tehnicile utilizate pentu obinerea IA sunt:

1. tehnica hold-relax (contracie-relaxare) se bazeaz pe principiul inhibiiei
autogenice Sherrington, adic contractarea intens a unui muchi este
fiziologic urmat de o relaxare a acestuia:
- se aduce segmentul la nivelul de amplitudine de micare maxim
posibil;
- se realizeaz n acest punct timp de 5-10 sec o contracie izometric
maxim a muchiului care trebuie alungit cci blocheaz AM. Imediat apoi
se solicit o relaxare ct mai bun n care timp kinetoterapeutul exercit un
stretching pasiv al muchiului. Repaus 20-40 sec i se reia exerciiul; se fac
3- 5 repetiii.
2. tehnica hold-relax-contraction (contracie-relaxare-contracie) la
tehnica precedent se asociaz n final o contracie concentric a muchiului
opus celui retracturat, care trebuie ntins, adic pacientul execut un
stretching activ, realizndu-se o inhibiie reciproc Sherrington prin care
contracia unui muchi induce inhibiie (relaxare) opozantului su.
3. tehnica contracia agonistului are la baz tot inhibiia reciproc i se
realizeaz prin contracia puternic a muchiului agonist (contra unei
rezistene), dup care antagonistul relaxat va fi ntins. Aceast tehnic se
utilizeaz n cazul muchiului retracturat dureros sau cnd acesta este ntr-un
stadiu precoce de vindecare dup o lezare.

Stretchingul esutului conjunctiv (necontractil)

ntinderea esutului necontractil este posibil nu numai pentru fibrele elastice
conjunctive care au un modul de alungire relativ mare, dar i pentru fibrele
de colagen mai greu extensibile.
Se folosete stretchingul pasiv de lung durat (cu intensiti mici i
medii) de ordinul zecilor de minute sau chiar ore realizat de obicei prin
echipamente diverse scripete, cu contragreuti, atele dinamice sau seriate
etc.

Mobilizrile articulare - range-of-motion exercises (ROM)

Exerciiile de mobilizare articular sunt exerciii repetate n mod

regulat n scopul ameliorrii amplitudinii de miscare n una sau mai multe
articulaii. Sunt exerciii cu importan deosebit n prevenirea
contracturilor/retracturilor structurilor articulare i periarticulare.

Indicaiile mobilizrilor articulare:

Copii nscui cu spina bifida, paralizii cerebrale, picior stmb
congenital, alte afeciuni ce evolueaz ctre deformare articular,
Pacieni imobilizati pe perioade lungi de timp
Pacieni cu afeciuni datorate leziunilor cerebrale sau medulare: polio,
meningite, encefalite, traumatisme vertebro-medulare, accidente
vasculare cerebrale,
 Copii cu boli neurologice sau musculare progresive, inclusiv distrofiile
musculare
Copii cu amputaii de membre.
Mobilizrile articulare se execut de cel puin dou ori pe zi. Micarea
articular are rol de al deprinde pe copil cu micarea normal, s mobilizeze
articulaiile cu meninerea troficitii articulare, prevenind contracturile i
retraciile pe cale de instalare. Are rol principal n conservarea
suppleei articulare i a elasticitii musculare. Micrile pasive se efectueaz
n amplitudinea complet. Uneori apariia durerii la mobilizare limiteaz
cursa micrii. Se va respecta ntodeauna pragul durerii prefernd o
mobilizare articular mai limitat, dar totui eficient, unei
mobilizri brutale ce declaneaz stimuli nociceptivi cu aprarea
muscular reflex. Este introdus, pentru a nu accentua spasticitatea, la finalul
fiecrei sens de mobilizare o scurt pauz, ajutnd relaxarea grupelor
musculare respective. Fiecare micare se repet de 10 20 ori, n condiii
de relaxare. Astfel, la mobilizarea articulaiilor membrelor inferioare, se
poziioneaz capul n flexie, cu sau fr fixarea membrelor superioare
flectate pe torace. Membrele inferioare sunt iniial flectate / extinse simultan,
cu verificarea gradului de rezisten opus micrii (adic gradului de
spasticitate). Ulterior, membrele inferioare sunt mobilizate alternativ,
flectarea unui membru inferior fiind derulat concomitant cu extensia
celuilanlt, n ritm lent, cu respectarea riguroas a axului fiziologic al
micrii, apoi asociind rotaii i abducii. La membrul inferior,
kinetoterapia va contracara, tendina la rotaie extern, flexie i adducie a
oldului, flexia genunchilui i flexia plantar a piciorului. Se va insista pe
micri pasive de abducie, extensie i rotaei intern a oldului, extensia
genunchiului (chiar dac accentueaz spasticitatea cvadricepsului, previne
instalarea retraciei ischio-gambierilor) i dorsiflexia piciorului pentru a
preveni retracia tendonului achilian.

SE INDIC TREI MODALITI DE EXECUIE A

MOBILIZRILOR ARTICULARE:
1. Mobilizarea pasiv.
2. Mobilizarea asistat exerciiul asistat.
3. Mobilizarea activ exerciiul activ.

REGULI N EXECUIA STRETCHING-ULUI I

MOBILIZRILOR ARTICULARE:
1. La efectuarea exerciiului se ia n considerare poziionarea copilului,
nu numai articulaia de mobilizat. Posturile n care vafi aezat copilul trebuie
s in seama de mai multe aspecte: respectarea cerinelor corrective,
sedative i mai ales a principiului indolaritii, luarea n considerare a
reflexelor tonice cervicale i labrintice, prezena tulburrilor cognitive, de
orientare n spaiu.
2. Dac tesuturile sunt rigide, spastice, dureroase, mobilizarea este precedat
de aplicarea unei proceduri calde pe articulaie sau muchi; cldura reduce
durerea i relaxeaz muchiul. Poate fi aplicat sub form de compres cald,
ap cald, parafin.
3. Articulaia se mobilizeaz lent, pe ntreaga amplitudine de micare. Dac
amplitudinea nu este complet, se intind esuturile lent, ceva mai mult cu
fiecare repetiie. Nu se foreaz i se oprete stretching-ul atunci cnd apare
durerea. Se menine articulaia n poziia ntins cca 20-30 sec..
4. Copilul trebuie motivat s efectueze ct mai mult activ exerciiul; se ajut
la micare, pe ct posibil, pe zona de amplitudine pe care nu poate realiza
micarea (exerciiu asistat).

PRINCIPIILE TERAPIEI NEUROMOTORII (METODA BOBATH)

Fundamentare teoretic
Acest metod se adreseaz tratamentului paraliziilor spastice
infantile. Autorii (Karel i Bertha Bobath), analiznd cauzele infirmitii
motorii centrale, au ajuns la concluzia ca variai factori contribuie la
complexitatea aspectelor observate, factori care pot fi clasificati astfel:
tulburri senzoriale de grade diferite;
spasticitatea;
dezordinea mecanismului postural reflex;
lipsa modalitilor de micare selective
Tulburarile senzoriale pot fi prezente prin nsi
complexitatea lezional, dar n majoritatea cazurilor ele constituie rezultatul
tonusului crescut n muchi (hipertonia i micrile necoordonate
asociate determin n proprioceptori imagini senzoriale monstruoase,
care mresc la rndul lor dezordinea motorie). Pentru copilul spastic,
aceste tulburri senzoriale sunt cu att mai grave, cu ct copilul nu a avut
niciodat o percepie corect i deci nu i-a putut forma nc o imagine
corect kinestezic.
Spasticitatea este rezultatul eliberrii activitii tonice reflexe. Cauza
dizabilitii motorii a pacienilor este n mare msur datorat eliberrii
cilor primitive reflexe de postur i micare de sub inhibiia pe care, n mod
normal, o exercit asupra lor centrul superior al SNC. Lipsa inhibiiei
corticale elibereaz reflexele tonice.
 Datorit leziunii centrilor nervoi, reflexele tonice posturale, care sunt
integrate la un nivel inferior al SN, devin eliberate i supraactive. Acest lucru
produce un tonus muscular anormal i coordonarea anormal n postur i
micare.
Inhibiia central nu este un fenomen dezvoltat n ntregime la
natere; pentru multe acte motorii ea se instaleaz odat cu evoluia
individului.
Dezordinea mecanismului postural reflex mpiedic achiziionarea
micrii normale active, care sta la baza automatismului. Acest automatism
se citig n primii ani de via i coordonarea normal a acestor micri
fundamentale este esenial pentru nvarea corect a activitilor
de toate zilele. Executarea incorect a primelor stadii de micri la copiii
cu paralizie spastic face ca mai trziu ntreaga lor dezvoltare s fie
perturbat. Terapeutic, sunt descries trei grupuri de reacii posturale
automate:
reacii de ridicare;
reacii de echilibru;
schimbri adaptive ale tonusului muscular, ca o protecie mpotriva
forelor gravitaiei.
Lipsa modalitilor de micare selectiv este pozitiv n toate cazurile,
cu excepia celor foarte uoare.
Micrile selective sunt posibile la omul normal numai datorit
inhibrii variantelor activiti motorii, parazitare. Aceasta este o funcie
cortical ctigat prin dezvoltare i care lipsete n IMC.
Absena dezvoltrii normale a modalitii constituie cazul principal a
difficultilor motorii ale copilului spastic. Puinele modaliti primitive de
micare, din stadile precoce ale copilriei, rmn intacte. Dezvoltarea
motorize a copilului se oprete la acest stadium primitiv, dar normal.

Mijloacele terapeutice ale metodei Bobath sunt:

inhibarea sau suprimarea activittii tonice reflexe, cu rezultatul
reduceri i reglrii tonusului muscular;

facilitarea integrrii reactiilor superioare de ridicare i echilibru

n secvena lor de dezvoltare adecvat, urmat de un progres n
activitile elementare.

Tratamentul se bazeaz pe o reeducare a modalitilor de micare.

 1. Inhibarea activitii tonice reflexe se face prin gsirea pentru
pacient a unor poziii reflex-inhibitoare. n aceste poziii, fluxul
impulsurilor nervoase n canalele stabilite vicios de bolnav este blocat, n
timp ce se deschid noi cai pentru o activitate diferit i mai normal. Gsirea
celei mai favorite poziii reflex-inhibitoare pentru facilitarea micrii active
fr spasticitate nu este un lucru uor. Este necesar o bun cunoatere a
modalitilor de micare existente la pacientul respective i a legilor generale
de aciune a reflexelor posturale.
Poziiile reflex-inhibitoare sunt totale sau, mai adesea, parial opuse
posturii iniiale anormale a pacientului. Poziionarea, fixarea punctelor-cheie,
ntmpin la nceput o for R care trebuie nvins. La copilul mai mare
aceste pozitii pot fi meninute active pentru un anumit timp cu ajutorul
kinetoterapeutului.

Inhibiia spasticitii poate s:

plece de la punctele cheie;
s se produc prin ntinderea lent i meninut a lanului muscular
spastic;
sa se instaleze prin poziionare, sau prin autoinhibiie

Punctele cheie de poziionare n vederea reducerii spasticitii pot fi

mprite n:
puncte-cheie centrale reprezentat de poziionarea capului, deci de
propriocepia musculaturii cefei;
puncte-cheie al mobilitii reprezentat de centura scapular;
puncte-cheie al stabilitii reprezentat de centura pelvin

Kinetoterapeutul poziioneaz deci mai nti capul i gtul, apoi

trunchiul, umerii i oldurile, pentru a obine o redistribuire a tonusului mai
apropiat de normal n segmentele inferioare. Odat cu descreterea
spasticitii prin meninerea poziiei reflex-inhibitoare, rezistena cedeaz,
kinetoterapeutul putnd s reduc n acest moment asistena sa pasiv.
La sfrit, va fi posibil s ia minile dup pacient, lsndu-l s-
i controleze singur noua poziie. n acest mod pacientul ctig treptat
controlul
asupra posturii sale spastice i nva s ias din aceast postur.
Posturile reflex-inhibitoare pleac de la marile articulaii care sunt
folosite ca puncte-cheie. n acest fel, tonusul muscular este redus n
member i momentul spastic nedorit de poziionarea copilului este nlturat.
Adesea, mai ales n stadiile trzii ale tratamentului este sufficient,
poziionm numai fr s mai imprimm poziia tuturor segmentelor.
Rezultatul poziionrii copilului are dublu aspect:
a) n poziiile reflex-inhibitoare, care sunt mult sau mai puin inversul
poziiei anormale a copilului, toi muhii care se gseau n contracii
spastice se gsesc elongai. Copilul va vrea deci s se mite n poziia sa
normal, anterioar, dar acest lucru nu trebuie s i se permit. Chiar n
afara tratamentului se va prefera ca acesta s fie meninut n posturi
flectate, ghemuite, la pieptul mamei sau n hamac.
b) n tratamentul progresiv, posturile reflex-inhibitoare sunt modificate
de ndat ce acest lucru este posibil printr-o nou rupere a posturii originale.
n locul unei posturi complet invers introduc combinaii mai mari i mai
variate de poziii flexoare i extensoare. Prin introducerea unui mare numr
i a unor variate astfel de poziii combinate, noi ntrerupem n mod constant,
n mai multe puncte, unturile stabilite ale cilor reflexe tonice. Slbim astfel
n mod gradat reflexele tonice i deschidem o mare varietate de unuri noi.
Influxul excitator este astfel redirijat n canale de activiti motorii
poteniale, blocate pn acum de activitatea tonic reflex dominant. Pe
msur ce activitatea tonic reflex scade, copilul nva treptat s o
controleze, mai nti prin meninerea activ a noii poziii i , mai trziu,
micndu-se astfel, fr interferena activitii tonice reflexe. (Bertha
Bobath)
Aezarea pacientului n poziie reflex-inhibitoare reprezint numai
primul pas al tratamentului. Aceste poziii spune autoarea nu
trebuie private n mod static, ele sunt poziii de plecare pentru micri
specifice.
Kinetoterapeutul trebuie s vegheze cu strnicie asupra meninerii
poziiei
reflex-inhibitoare. Pacientul nu i se va cere s execute nici o micare nainte
de a ne fi asigurata micarea respectiv nu va ntmpina o rezisten spastic,
cci, n acest caz, ea nu se va putea executa cu un efort normal.
Kinetoterapeutul i d seama de aceasta efectund mai nti aceeai
micare n mod pasiv.
Ulterior pacientul este nvat s-i mite segmentele n mod selective,
mpiedicnd prin poziia reflex-inhibitoare micrile n articulaiile
vecine.
Pacientul trebuie s se mobilizeze n cadrul i n afara poziiilor
reflex-inhibitoare: s se ridice i s-i dezvolte reaciile de echilibru.

2. Facilitarea const n obinerea unor micri de rspuns spontan din

partea copilului controlat ntr-o postur reflex-inhibitoare. Aceste
micri de rspuns sunt apoi ferm stabilite prin repetiie. Astfel se
folosesc:
a) Reaciile de redresare sunt cele descries de Magnus: reacia labirintic
de redresare a capului, a gtului, a corpului asupra capului, a corpului asupra
corpului, reacia de redresare optic. Aceste reacii fac posibil
ajustarea normal a capului i a trunchiului n diferite poziii i permit
orientarea spaial. b) Reaciile de echilibru sunt stimulate prin deplasarea
CG (centrul de greutate), la care pacientul rspunde prin micri active
pentru a se reechilibra.
b. Reaciile de echilibru vor fi provocate i ntrite prin repetarea n
poziiile: n eznd, n patru labe, n genunchi i n picioare. Stimularea se
face prin mpingeri uoare ale corpului. Astfel, n poziiile eznd, se vor
aplica mici i scurte presiuni pe un umr al pacientului, mpigndu-l cnd
ntr-o parte, cnd n ceallt sau n fa i napoi. Pacientul va fi nvat s
reacioneze i prin ridicarea braului de parte nspre care este mpins, n afara
braului de partea din care este mpins (reacie de echilibrare). Acest reflex
lipsete n cazul n care membrele respective sunt lezate prin paralizie
spastic.
Aceste stimulri nu numai c ntresc reaciile de echilibru ale capului, dar
nalt pacientul s execute micri ajuttoare unui gests au unei activiti.
Este important ca n poziia n picioare la aceste stimulti ale echilibrului
bolnavul s nvee s reacioneze i cu membrele inferioare. Astfel, mpins
uor din spate, s nvee s duc nainte un membru inferior pentru sprijin.
Este o reacie de echilibru normal, indinspensabil mersului normal.
Reaciile de echilibru se stimuleaz pe sol, pe masa de tratament sau pe
aparate mobile, cum ar fi plane basculante sau mingi mari de cauciuc.
c. Reaciile automatice de protecie apar la copil ntr-o ordine precis,
dup achiziia unei posturi i naintea dezvoltrii posturii superioare. Am
vorbit mai sus de reacia protectiv n eznd. Urmeaz extensia membrelor
superioare n cadrul reflexului pregatire pentru sritur (normal la 8 - 8
luni). Cnd apar posibilitile de mers vor fi facilitate i reaciile automatice
protective ale membrelor inferioare.
d. Stimulrile tactile i proprioceptive se adreseaz musculaturii hipotone
din cadrul sindroamelor atetozice sau ataxice.
Respectarea stadiilor de dezvoltare normal neuromotorie este un alt
principiu elementar al metodei.
Metoda urmrete ndeaproape trecerea prin diversele stadii de dezvoltare n
secvena lor normal, de la rostogolire, trre, ridicare n eznd, poziia n
genunchi, mers n patru labe, mers n genunchi, pn la ortistatism i mers
independent.
Bilanul i evaluarea se fac chiar pe aceste stadii de dezvoltare.
SCHEMA UNUI PROGRAM KINETIC LA COPILUL CU PC

Obiectivele majore sunt autonomia de deplasare si capacitatea de autoservire

Etapele sunt:
-relaxarea miscari alternative ale membrelor rostogolirea postura
papusii
- tararea ridicarea in pozitia sezand echilibru in pozitia asezat reflexul
de saritura cvadrupedia ortostatismul mersul.

1. Relaxarea.
Pozitiile reflex inhibitoare propuse de Bobath.
Copilul spastic avand tendinta de ghemuire, relaxarea se poate obtine
prin extensia extremitatilor (utilizand reflexul Moro, copilul va
intinde bratele si picioarele).
Leganarea cu capul in jos (la inceput nu este prea agreata). Pozitia
fetala in care copilul este leganat de cateva ori/zi.
Pozitia fetala asociata cu incrucisarea bratelor la nivelul toracelui
anterior (eventual asociata cu cateva leganari).
Pozitia fetala asociata cu intoarcerea capului de partea opusa (in
spasticitati asimetrice hemipareze spastice) (RTCA)
Flectarea puternica a membrelor inferioare favorizeaza relaxarea
membrelor
superioare.

2. Miscarile alterne ale membrelor.

Se efectueaza in cursul pozitiilor de relaxare; se pozitioneaza capul in flexie
si membrele superioare incrucisate pe piept (cu ajutorul mamei); din aceasta
pozitie se repeta, alternativ de 20-30 de ori flexii/extensii de membre
inferioare (pentru coordonarea contractiei/relaxarii reciproce a muschilor
agonisti/ antagonisti).

3. Rostogolirea.
Se realizeaza prin intoarcerea capului spre directia dorita; membrul inferior
de partea spre care se roteste capul se extinde iar cel opus se flecteaza;
membrul superior de partea spre care se roteste capul se extinde; continuand
miscarea, trunchiul va urma rotatia capului si astfel copilul ajunge in decubit
ventral (DV).
Din DV copilul trebuie sa se mentina pe antebrate, cu palmele si
degetele deschise, articulatiile CF in extensie.
Daca copilul are un control acceptabil al capului, rostogolirea se poate face
cu ajutorul membrelor inferioare: se flecteaza membrele inferioare, se rotesc,
apoi se antreneaza rotatia bazinului si in final a trunchiului.

4. Postura papusii.
Din DV copilul trebuie sa-si mentina capul ridicat, sprijin pe antebrate,
palmele si degetele extinse, soldurile in extensie .
Daca soldurile nu se extind se executa o usoara rotatie externa a coapselor si
flexia la nivelul genunchilor iar palmele deschise vor fi asezate pasiv pa sol.
Se poate utiliza si mingea mare: copilul in DV pe minge cu palmele pe sol;
treptat kinetoterapeutul il conduce pentru a-si mentine trunchiul in
usoara extensie.

5. Trrea
Se efectueaza din DV dupa ce a fost executat cateva secunde postura
papusii; kinetoterapeutul efectueaza flexia asociata cu rotatia externa a unui
membru inferior, celalalt membru fiind asociata cu rotatia externa a unui
membru inferior, celalalt membru fiind fiind impins usor, astfel incat copilul
inainteaza tarandu-se pe burta; se face miscarea alternativa pentru celalalt
membru inferior.
Ca etap pregatitoare se pot utiliza sustinatoarele pe rotile care
ofera posibilitatea tararii cu ajutorul bratelor, apoi cu ajutorul membrelor
inferioare. Daca copilul nu se poate sprijini pe brate, va fi sustinut sub
axile, kinetoterapeutul inclinand trunchiul cand intr-o parte cand in alta,
ajutand cu o mana, alternativ, flectarea membrului inferior. Daca membrul
inferior nu raspunde la intentia de flectare (din cauza spasticitatii) se recurge
la gdilatul in talpa sau se executa un tratament usor pe talpa.
Se poate executa pe un plan inclinat (in jos, in sensul miscarii).

6. Stimularea prehensiunii.
Din postura papusii se stimuleaza copilul sa prinda un obiect cu o man,
aceasta favorizand si sprijinul pe cealalta mana si mai apoi miscarea de
trre.

7. Stimularea reflexului pregatire pentru saritura

Sta la baza actelor motrice complexe (sprijin in patru labe,
ortostatismul, locomotia independenta)
Copilul in picioare, kinetoterapeutul in spatele sau ii mentine cu
o mana extensia genunchilor iar cu cealalta il sustine la nivelul toracelui; la
un moment dat kinetoterapeutul ia mana de pe torace si il lasa sa cda in
fata(miscarea se executa la tragandu-l pana ajunge in asezat; copilul cu
PC executa greu aceasta actiune din cauza spasmului ischiogambierilor;
pentru acesti copii este mai simplu daca sunt asezati pe scaun sau la
marginea mesei unde au genunchii flectati la 90.
Daca poate extinde gambele: copilul in DD, kinetoterapeutul lateral,
prizele pe umerii copilului pe care il ridica.
Pe mingea de reeducare, copilul aezat ventral, se imprim micri
nainte ale mingii.
Din sezand sau eznd pe minge se stimuleaza si reactiile de
echilibru (impingeri inainte, laterale, inapoi).

8. Posturarea pe genunchi pe calcaie sezand.

Se realizeaza cand hipertonia membrelor inferioare cedeaza la limita
la care flectand puternic soldurile si genunchii copilul nu se arunca imediat
pe burta.
Din aceast poziie de flexie se ncearc ridicarea n genunchi cu
sprijin i se trece n poziia patru labe. Copilul in DV, sustinut pe palmele
kinetoterapeutului sub torace si bazin, ridicat la oarecare inaltime; copilul
este proiectat in fata si in jos obligandu-l sa se apuce cu sprijin pe maini spre
a nu cadea.
Se poate face si rostogolirea (rasturnarea) copilului peste cap (numai
daca are dezvoltat tonusul extensor al musculaturii capului si coloanei
vertebrale).

9. Pozitia asezat (sezand).

Se realizeaza numai dupa ce se obtine rotatia umerilor independent de rotatia
centurii pelvine si deprinderea de a-si controla capul.
Se incepe prin ridicarea copilului din DD, prinzandu-l de maini si pozitia de
patrupedie (in patru labe).

10. Pozitia in patrupedie si mersul in patrupedie.

Se realizeaza dupa consolidarea reflexului pregatire pentru saritura.
La inceput copilul este sustinut sub torace. Deplasarea va fi identica cu
tararea (dar trunchiul este ridicat de la sol); se realizeaza alternativ cu
amandoua picioarele; este stimulat prin rotirea toracelui alternant,
stanga/ dreapta kinetoterapeutului (la rotatia spre stanga se flecteaza
membrului inferior drept cu avansare, la rotirea spre dreapta se flecteaza
membrul inferior stang). Din patrupedie se stimuleaza echilibrul, se incearca
mentiunea echilibrului cu 3 si apoi 2 puncte de sprijin (brat, picior opus).

11. Pozitia si mersul in genunchi initierea mersului altern.

 Din patrupedie se cere copilului sa-si sprijine mainile de antebratul
kinoterapeutului.
Kinoterapeutul ridica antebratul pana ce copilul ajunge pe genunchi,
cealalta mana a kinetoterapeutului apasa din spate spre inainte bazinul
copilului.

12. Transferul din sezand in decubit si invers.

Ridicare in sezand la marginea mesei si adaptarea pozitiei culcat pe masa
kinetica; initial cu asistenta din partea kinetoterapeutului, apoi activ si activ
cu rezistenta.

13. Ridicarea in ortostatism si echilibrul in ortostatism:

se poate realiza din sezand pe banca sau din pozitia pe genunchi.
din sezand copilul ridica membrele superioare pe umerii /mainile
kinetoterapeutuluicare il ajuta sa se ridice.
din genunchi copilul flecteaza in fata un membru inferior, cu
adoptarea posturii cavalerului (greu de realizat la copiii spastici)
reeducarea echilibrului in ortostatism:
din asezat este ridicat de maini cu picioarele departate
este inclinat stanga-dreapta (cu sprijin axilar)
inainte-inapoi
apoi se educa echilibrul unipodal.

14. Initierea mersului:

-se efectueaza cu ridicarea membrului superior care inhiba abductia
coapselor
-se efectueaza exercitii de mers intre bare paralele
-se pot efectua exercitiile de mers cu sprijin axilar, cu ajutor din partea
kinetoterapeutului pe maini.

Pentru o corect deprindere a mersului, acesta trebuie sa fie iniat

dup o schem care trebuie s parcurg o traiectorie precis: copilul este
nvat iniial rostogolirea i trrea, apoi mersul de-a builea sau n
patrupedie, n genunchi i doar n final n picioare. Fiecare dintre aceste
etape trebuie parcurse cu mult rbdare, n fiecare poziie insistndu-se pe
dezvoltarea reaciilor de echilibru. Pentru educarea echilibrului se utilizeaz
cu rezultate bune planeta basculant, pe care se aeaz copilul n toate
poziiile (pe genunchi, eznd, n patrupedie, stnd cu sprijin de un scaun).
Tot programul trebuie sa aiba o durata de 15-20 de minute, cu repetare de 2-3
ori / zi, pe principiul progresivitatii; cu introducerea treptat a exercitiilor pe
masura realizarii treptelor superioare in dezvoltarea copilului. Miscarile nu
se fac cu rezistenta (sunt inutile si daunatoare).

Bibliografie:
1. Ade-Hall RA, Moore AP. Botulinum toxin type A in the treatment of lower limb spasticity in
cerebral palsy. Cochrane Database Syst Rev 2000;(1):CD001408.
2. Andersson C, Grooten W, Hellsten M, Kaping K, Mattsson E. Adults with cerebral palsy:
walking ability after progressive strength training. Dev Med Child Neurol 2003;45:220-8.
3. Assessment of spasticity, part 1. In: Cornerstone therapy education. Accessed online October 5,
2005, at:http://www.cornerstoneceu.com/spasticityassessment.htm.
4. Baker R, Jasinski M, Maciag-Tymecka I, Michalowska-Mrozek J, Bonikowski M, Carr L, et al.
Botulinum toxin treatment of spasticity in diplegic cerebral palsy: a randomized, double-blind,
placebo-controlled, dose-ranging study. Dev Med Child Neurol 2002;44:666-75.
5. Bass N. Cerebral palsy and neurodegenerative disease. Curr Opin Pediatr
1999;11:504-7.
6. Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle
spasticity. Phys Ther 1987;67:206.
7. Butler C, Campbell S, for the AACPDM Treatment Outcomes Committee Review Panel.
Evidence of the effects of intrathecal baclofen for spastic and dystonic cerebral palsy. Dev Med
Child Neurol 2000;42:634-45.
8. Butler C, Darrah J. Effects of neurodevelopmental treatment (NDT) for cerebral palsy: an
AACPDM evidence report. Dev Med Child Neurol 2001;43:778-90.
9. Campbell WM, Ferrel A, McLaughlin JF, Grant GA, Loeser JD, Graubert C, et al. Long-term
safety and efficacy of continuous intrathecal baclofen. Dev Med Child Neurol 2002;44:660-5.
10. Dali C, Hansen FJ, Pedersen SA, Skov L, Hilden J, Bjornskov I, et al. Threshold electrical
stimulation (TES) in ambulant children with CP: a randomized double- blind placebo-controlled
clinical trial. Dev Med Child Neurol 2002;44:364-9.
11. Damiano DL, Quinlivan J, Owen BF, Shaffrey M, Abel MF (2001). Spasticity versus strength in
cerebral palsy: relationships among involuntary resistance, voluntary torque, and motor function.
Eur J Neurol 8(Suppl 5):40-9.
12. Damiano DL, Quinlivan JM, Owen BF, Payne P, Nelson KC, Abel MF. (2002) What
does the Ashworth scale really measure and are instrumented measures more valid and precise? Dev
Med Child Neurol 44: 112-8.
13. Darrah J, Watkins B, Chen L, Bonin C, for the AACPDM. Conductive education intervention
for children with a diagnosis of cerebral palsy: an AACPDM evidence report. Dev Med Child
Neurol 2004;46: 187-203. Accessed online September 8, 2005, at:
http://www.aacpdm.org/resources/ConEdOut.pdf.
14. Davis R. Cerebellar stimulation for cerebral palsy spasticity, function, and seizures. Arch Med
Res 2000;31:290-9.
15. Dodd KJ, Taylor NF, Damiano DL. A systematic review of the effectiveness of strength-training
programs for people with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:1157-64.
16. Essex C. Hyperbaric oxygen and cerebral palsy: no proven benefit and potentially harmful. Dev
Med Child Neurol 2003;45:213-5.
17. FACES pain rating scale. Development of the Wong-Baker FACES Pain Rating Scale. 1991.
Accessed online September 8, 2005, at: http://www3.us.elsevierhealth.com/WOW/faces.html.
18. Fowler EG, Ho TW, Nwigwe AI, Dorey FJ. The effect of quadriceps femoris muscle
strengthening exercises on spasticity in children with cerebral palsy. Phys Ther 2001;81:1215-23.
19. Functional independence measure and functional assessment measure. Brain injury. Accessed
online September 14, 2005, at: http://www.tbims.org/combi/FAM/famform.pdf.
20. Gajdosik CG, Cicirello N. Secondary conditions of the musculoskeletal system in adolescents
and adults with cerebral palsy. Phys Occup Ther Pediatr
2001;21:49-68.
21. Haley SM. Pediatric evaluation of disability inventory (PEDI): development, standardization,
and administration manual. Boston: New England Medical Center Hospital, PEDI Research Group,
1992. Accessed online September 8,
2005, at: http://www.bu.edu/cre/pedi.
22. Hodgkinson I, Jindrich ML, Duhaut P, Vadot JP, Metton G, Berard C. Hip pain in 234 non-
ambulatory adolescents and young adults with cerebral palsy: a

cross-sectional multicentre study. Dev Med Child Neurol 2001;43:806-8.

23. Houltram J, Noble I, Boyd RN, Corry I, Flett P, Graham HK. Botulinum toxin type A in the
management of equinus in children with cerebral palsy: an evidence-based economic evaluation.
Euro J Neurol 2001;8(suppl 5):S194-202.
24. Jongerius PH, Joosten F, Hoogen FJ, Gabreels FJ, Rotteveel JJ. The treatment of drooling by
ultrasound-guided intraglandular injections of botulinum toxin
type A into the salivary glands. Laryngoscope 2003;113:107-11.
25. Ketelaar M, Vermeer A, Hart H, van Petegem-van Beek E, Helders PJ. Effects of a functional
therapy program on motor abilities of children with cerebral palsy. Phys Ther 2001;81:1534-45.
26. King W, Levin R, Schmidt R, Oestreich A, Heubi JE. Prevalence of reduced bone mass in
children and adults with spastic quadriplegia. Dev Med Child Neurol 2003;45:12-6.
27. Landgraf JM, Abetz L, Ware JE. Child health questionnaire (CHQ): a user's manual. Boston:
The Health Institute, New England Medical Center, 1996. Accessed online September 8, 2005, at:
http://www.healthact.com/.
28. Manuel J, Naughton MJ, Balkrishnan R, Paterson Smith B, Koman LA. Stress and adaptation in
mothers of children with cerebral palsy [published correction appears in J Pediatr Psychol
2003;28:373]. J Pediatr Psychol 2003;28:197-201.
29. Mayer NH, Esquenazi A, Childers MK. Common patterns of clinical motor dysfunction. Muscle
Nerve Suppl 1997;20:S21-35.
30. McLaughlin J, Bjornson K, Temkin N, Steinbok P, Wright V, Reiner A, et al.
Selective dorsal rhizotomy: meta-analysis of three randomized controlled trials. Dev Med Child
Neurol 2002;44:17-25.
31. Morris C. A review of the efficacy of lower-limb orthoses used for cerebral palsy. Dev Med
Child Neurol 2002;44:205-11.
32. Neurologic disorders. In: The Merck manual of diagnosis and therapy.
Accessed online September 8, 2005 at:
http://www.merck.com/mrkshared/mmanual/section19/chapter271/271b.jsp.
33. Nicholson JH, Morton RE, Attfield S, Rennie D. Assessment of upper-limb function and
movement in children with cerebral palsy wearing lycra garments. Dev Med Child Neurol
2001;43:384-91.
34. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B.
Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral
palsy. Dev Med Child Neurol 1997;39:214-23.
35. Palisano RJ, Hanna SE, Rosenbaum PL, Russell DJ, Walter SD, Wood EP, et al. Validation of a
model of gross motor function for children with cerebral palsy.
Phys Ther 2000;80:974-85.
36. Palisano RJ, Tieman BL, Walter SD, Bartlett DJ, Rosenbaum PL, Russell D, et al. Effect of
environmental setting on mobility methods of children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol
2003;45:113-20.
37. Polak F, Morton R, Ward C, Wallace WA, Doderlein L, Siebel A. Double-blind comparison
study of two doses of botulinum toxin A injected into calf muscles in children with hemiplegic
cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2002;44:551-5.
38. Rapp CE Jr, Torres MM. The adult with cerebral palsy. Arch Fam Med
2000;9:466-72
39. Reddihough DS, King JA, Coleman GJ, Fosang A, McCoy AT, Thomason P, et al. Functional
outcome of botulinum toxin A injections to the lower limbs in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol
2002;44:820-7.
40. Samson-Fang L, Butler C, O'Donnell M; for the AACPDM. Effects of gastrostomy feeding in
children with cerebral palsy: an AACPDM evidence
report. Dev Med Child Neurol 2003;45:415-26.
41. Settecerri JJ, Karol LA. Effectiveness of femoral varus osteotomy in patients with cerebral
palsy. J Pediatr Orthop 2000;20:776-80.
42. Sommerfelt K, Markestad T, Berg K, Saetesdal I. Therapeutic electrical stimulation in cerebral
palsy: a randomized, controlled, crossover trial. Dev Med Child Neurol 2001;43:609-13.
43. Strauss D, Cable W, Shavelle R. Causes of excess mortality in cerebral palsy.
Dev Med Child Neurol 1999;41:580-5.
44. Taylor F, National Institute of Neurological Disorders and Stroke (U.S.), Office of Science and
Health Reports. Cerebral palsy: hope through research. Bethesda, Md.: The Institute, 2001.
Accessed online September 28, 2005, at:
http://www.ninds.nih.gov/disorders/cerebral_palsy/detail_cerebral_palsy.htm
45. Trahan J, Malouin F. Intermittent intensive physiotherapy in children with cerebral palsy: a pilot
study. Dev Med Child Neurol 2002;44:233-9.
46. Uniform data system for medical rehabilitation. WeeFIM. Accessed online
September 14, 2005, at: http://www.udsmr.org/wee_index.php.
47. United Cerebral Palsy. Press room: cerebral palsy - facts & figures. Accessed online September
9, 2005, at: http://www.ucp.org/ucp_generaldoc.cfm/1/9/37/37-37/447.
48. Wiley ME, Damiano DL (1998). Lower-extremity strength profiles in spastic cerebral palsy. Dev
Med Child Neurol 40:100-7.
49. Wright PA, Granat MH. Therapeutic effects of functional electrical stimulation of the upper
limb of eight children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol
2000;42:724-7.