Sunteți pe pagina 1din 14

Capitolul 2

Diagnosticul ca "stare" sau "instantaneu".


Sindroame ale psihotraumatologiei generale i speciale

1. Criterii diagnostice ale PTSD


2. Ale modaliti de expresie a tulburrilor de stres
2.1. PTSD ntrziat
2.2. Sindromul de victimizare
2.3. Sindromul complex de stres psihotraumatic
2.4. Tulburarea disociativ de identitate
2.5. Tulburarea acut de stres
2.6. Tulburarea de adaptare
3. Diagnosticul diferenial i comorbiditi ale sindromului de stres
4. Exemplu clinic de diagnostic i diagnostic diferenial

1. Criterii diagnostice ale PTSD

Abordarea fenomenelor psihotraumatice se face dintr-un punct de vedere care este ndreptat
esenialmente spre procesul de desfurare a traumatizrii psihice. Aceasta abordare pare a
corespunde cel mai bine fenomenelor cunoscute pn acum, dat fiind c aici este luat n
considerare, n mod conceptual, toat paleta de variaie a biografiilor individuale i a proiectelor
vieii. Sistemele clasificatorii, taxonomice au, dimpotriv, ceva statistic i pot s scape numai cu
greu de pericolul unei clasificri diagnostice unilaterale i deci i arbitrare a indivizilor sau
grupurilor. n timp ce un model de evoluie pornete de la examinarea longitudinal temporal a
cursurilor vieilor sau a proceselor istorice, taxonomiile diagnostice ncearc s prind aceste
fenomene dinamice, schimbtoare n timp, n rastere statice transtemporale. Putem compara aceste
decupaje ale unor schie de biografii cu unul sau mai multe instantanee, care pot fi, de exemplu,
scoase ca stop-cadru, din desfurarea unui film. Astfel de fotografii statice pot s fie reuite, ele pot
fi caracteristice pentru rolul i pentru actorul filmului de via", ele pot s redea n mod expresiv
aciunea sa. Dar este la fel de posibil ca instantaneul s fie absolut atipic. Pe de alt parte, din necesiti
de practic i cercetare clinic, nu se poate renuna la aceste "bliuri" i "instantanee" de profit, de tip
transversal, pe care ni le furnizeaz diagnosticele i cercetrile cu teste. Arta const n mbinarea
metodelor longitudinale cu cele transversale astfel nct "instantaneul", ca s rmnem la imagine, s
prind trsturi eseniale i ale proceselor dinamice de evoluie.
n psihotraumatologie trebuie avut n vedere numeroase simptome i sindroame ca posibile
efecte secundare. Acestea pot fi puse, pe de o parte, pe seama unei palete largi de situaii traumatice i,
pe de alt parte, pe seama unei reacii individuale, dar n special a angrenrii reciproce de factori
subiectivi i obiectivi care rezult din construcia individual a realitii ce se formeaz de-a lungul vieii
omului. Desigur ca aceast palet de variaie nu nseamn n nici un caz lips de reguli i pur hazard.
Aici domnesc, pe lng legiti generale, i reguli numite, poate paradoxal, legiti individuale" (abor-
dare individual-nomotetic). Unul dintre scopurile cele mai promitoare ale cercetrii
psihotraumatologice i practicii terapeutice este nelegerea tot mai bun a acestora din urm.
Pentru a corespunde terminologic ariei de variaie a posibilelor efecte secundare ale traumei,
propunem s vorbim despre:
sindroame psihotraumatice generale
sindroame psihotraumatice generale speciale.
Deosebirea corespunde structurrii cursului ntr-o parte, care se ocup de legitile generale i
difereniale ale proceselor experienei traumatice, i o alt partea, care abordeaz o selecie de situaii i
constelaii de situaii traumatice speciale. Violul, deprivarea, tortura, abuzul sexual n copilrie sau
n psihoterapie i psihiatrie sunt exemple de teme ale psihotraumatologiei speciale. Aria de variaie a
acestor experiene traumatice situaionale care n sine se pot tipiza este att de mare, nct cu greu ne
1 din 14
putem atepta la un sindrom traumatic" unitar, la efectele secundare. Mai curnd cercetatorii i clinicienii
s-au obinuit n mod spontan" s descrie sindroame speciale n aceste domenii: o traum de viol,
traum de abuz profesional, dinamici i consecine speciale n cazul abuzului sexual al copiilor,
sindromul lagrului de concentrare, un sindrom de tortur etc. Vom ine seama de acestea,
desemnndu-le ca sindroame ale psihotraumatologiei speciale" sau ca sindroame speciale de stres
psihotraumatic (SsSPT). Ele sunt de obicei numite n funcie de situaia traumatic. Desigur c i la
sindroamele speciale se ntlnesc numeroase variaii individuale, din motivele numite mai sus.
Desemnm n schimb ca sindroame ale psihopatologiei generale sau sindroame generale de
stres posttraumatic acele clasificri care ncearc s formuleze simptoame i sindroame ce sunt comune
mai multor sindroame speciale sau poate chiar tuturor. Aici ne micm deci la un nivel abstract, cu
toate avantajele i dezavantajele generalizrii largi. Totui se pare c aici se formeaz unele
taxonomii care pot s nsemne mult din punct de vedere euristic pentru practica clinic i cercetarea
ulterioar. Cel mai cunoscut este aa-zisul sindrom de stres posttraumatic" (Posttraumatic Stress
Disorder PTSD) din Manualul diagnostic i statistic al Asociaiei Psihiatrice Nord-Americane.
El const din grupe de simptome, precum: imagini mnezice involuntare ale traumei, negare/evitare i
excitaie". Aceast triad cuprinde simptomele individuale adunate n tabelul 1 de la B la D.

Tabelul 1
Criterii diagnostice ale tulburrii de stres posttraumatic - 309.81
(dup DSM IV)

A. Persoana a fost expus unui eveniment traumatic, n care au fost prezente urmtoarele dou
criterii:
1) Persoana a trit, a observat sau a fost confruntat cu unul sau mai multe evenimente, care
cuprindeau o moarte real (sau care o amenina), o rnire grav sau un pericol de pierdere a
integritii corporale a propriei persoane sau a altora.
2) Reacia persoanei a cuprins o fric, neajutorare sau groaz intens. Not: la copii aceasta se
poate manifesta i prin comportament dezorganizat sau agitat.
B. Evenimentul traumatic a fost retrit, reexperimentat n mod persistent n cel puin unul dintre
urmtoarele moduri:
1) Amintiri detresante recurente i/sau intruzive i apstoare ale evenimentului, imaginilor,
gndurilor sau percepiilor.
Atenie: La copiii mici pot s apar jocuri n care se exprim n mod repetat teme sau
aspecte ale traumei.
2) Vise detresante recurente, apstoare, despre eveniment.
Atenie: La copii pot aprea vise puternic nfricotoare fr coninut recognoscibil.
3) Aciune sau simire ca i cum evenimentul traumatic s-ar ntoarce sau ar fi recurent (conine
sentimentul de retrire a evenimentului, iluzii, halucinaii i episoade flash-back disociative,
inclusiv cele care apar la trezire i la intoxicaii).
Atenie: La copiii mici poate avea loc o nou nscenare specific traumei, o reconstituire a
traumei specifice.
1) Stres psihic intens, detres psihologic intens la confruntarea cu stimuli-indiciu interni
sau externi, care simbolizeaz sau seamn cu un aspect al evenimentului traumatic sau
amintesc de unele aspecte ale acestuia.
2) Reacii somatice la confruntarea cu stimuli-indiciu interni sau externi, care simbolizeaz
un aspect al evenimentului traumatic sau amintesc de unele aspecte ale acestuia.
C. Evitare persistent a stimulilor legai de traum sau o aplatizare/paralizie a reactivitii
generale (care nu a existat nainte de traum) i exist cel puin trei din urmtoarele simptome:
1) eforturi de evitare contient a gndurilor, sentimentelor sau discuiilor care sunt legate de
traum;
2) eforturi de evitare contient a activitilor, locurilor sau oamenilor care pot trezi amintiri
ale traumei;
2 din 14
3) incapacitate de a-i aminti/evoca un aspect important al traumei;
1) interes n mod clar diminuat sau participare diminuat la activitti importante;
2) sentimentul de rtcire, detaare sau de nstrinare de alii;
3) ngustarea paletei afectelor (de exemplu, incapacitate de a resimi afecte tandre);
4) sentimentul unui viitor ngrdit (de exemplu, nu se ateapt s aib carier, csnicie, copii
sau o via normal de lung).
D. Simptome persistente de arousal/excitaie sporit/ (care nu existau nainte de traum) i exist
cel puin dou din urmtoarele simptome:
1) dificultate de a adormi sau de a menine somnul;
2) irascibilitate sau izbucniri de mnie sau coleroase;
3) dificulti de concentrare;
4) stare supradimensionat de atenie (hipervigilen),
5) reacii de team exagerat.
E. Durata tabloului tulburrilor (simptome la criteriul B, C sau D) este mai mare de o lun.
F. Tabloul tulburrilor produce o detres sau o deteriorare ntr-un mod clinic semnificativ,
remarcat prin suferin sau prejudiciere n funciile sociale, profesionale sau n alte domenii
importante.
De specificat dac:
Acut: atunci cnd simptomele dureaz mai puin de 3 luni.
Cronic: atunci cnd simptomele dureaz mai mult de 3 luni.
De specificat dac:
Cu debut ntrziat sau tardiv: atunci cnd debutul simptomelor are loc la cel puin 6 luni
dup factorul stresant sau stresor.
O clasificare asemntoare se gsete n ICD-10 (Clasificarea internaional a tulburrilor
mentale i de comportament) al Organizaiei Mondiale a Sntii.

Tabelul nr. 2
Tulburarea de stres post-traumatic - F43.1.
(dup ICD-10)

A. Apariie: Tulburarea de stres post-traumatic apare ca un rspuns ntrziat i/sau prelungit la un


eveniment sau o situaie stresant (fie scurt, fie de durat) de natur amenintoare sau
catastrofic excepional, care e probabil s cauzeze o suferin profund la aproape oricine
(dezastru natural sau cauzat de om, lupt, accident serios, martor la moartea violent a
altora, victim a torturii, terorismului, violului sau altor acte criminale). Dac sunt prezeni
factori predispozani, cum ar fi trsturile de personalitate (de ex. compulsiv, astenic) sau
istorie anterioar de boal nevrotic, pragul de dezvoltare a simptomului poate fi diminuat,
sau poate fi agravat n cursul evoluiei, dar ei nu sunt nici necesari, nici suficieni pentru a
explica apariia simptomului.
B. Manifestare: Simptomele tipice includ episoade de repetate rememorri ale traumei n amintiri
tulburtoare (flashback-uri), vise sau comaruri, care apar pe un fundal persistent de
sentiment de amorire" i tocire emoional, detaare de ali oameni nereactivitate la
ambian, anhedonie i evitarea activitilor i situaiilor care reamintesc trauma. n mod
obinuit, exist teama i evitarea aspectelor ce amintesc suferindului trauma originar. Rar,
poate exista o explozie de team dramatic acut, panic sau agresiune, declanat de stimuli
ce dau natere unei reamintiri brute i/sau reactualizri a traumei sau reaciei
originare la ea. Exist de obicei o stare de "hiper-activare" vegetativ cu hiper-vigilen, o
reacie de surpriz crescut i insomie. Anxietatea i depresia sunt n mod obinuit asociate cu
simptomele i semnele de mai sus, i ideile suicidare nu sunt rar ntlnite. Un factor ce
complic starea poate fi utilizarea excesiv a drogurilor sau a alcoolului.
C. Durat: Debutul apare dup traum cu o perioad de laten ce poate merge de la cteva
sptmni la luni (dar rar depete 6 luni).

3 din 14
D. Prognostic: Cursul evoluei este oscilant, dar vindecarea este de ateptat n majoritatea
cazurilor. La o mic proporie a subiecilor, starea poate manifesta o evoluie cronic de-a lungul
mai multor ani, i o tranziie spre o schimbare durabil de personalitate.
E. Diagnostic: n general, aceast tulburare nu va fi diagnosticat dect dac exist dovada c a
luat natere n mai puin de 6 luni de la un eveniment traumatic de o excepional severitate.
Un diagnostic de probabil" poate fi ns pus dac ntrzierea ntre eveniment i debut a fost
mai lung de 6 luni, n cazul n care manifestrile clinice sunt tipice i nu poate fi fcut o
identificare alternativ a tulburrii (de ex., un episod de anxietate, obsesiv-compulsiv, sau
depresiv). n plus, n afara existenei traumei, trebuie s fie prezent o reamintire sau o
reactivare repetitiv, tulburtoare, a evenimentului n evocri, imaginaie diurn, sau vise.
Sunt adesea prezente o detaare emoional evident, amorirea" sentimentelor i evitarea
stimulilor care pot trezi reamintirea traumei, dar acestea nu sunt eseniale pentru diagnostic.
Tulburrile vegetative, tulburrile dispoziiei i anormalitile comportamentale contribuie
toate la diagnostic, dar nu sunt de prim importan. Sechelele cronice, tardive ale stresului
devastator, adic cele ce se manifest timp de decenii dup trirea experienei stresante
trebuie clasificate la schimbarea durabil de personalitate dup o trire catastrofic.
F. Include: nevrozele traumatice

PTSD se distinge printr-un sistem de ordonare relativ clar i simplu i este alctuit mai
degrab prea ngust dect prea larg. S-a criticat n repetate rnduri algoritmul (modul de calculare)
al sindromului, de exemplu, criteriul dup care pentru diagnostic trebuie s existe att simptome de
negare, ct i de evitare. n considerarea evoluiei reaciei traumatice, dar mai nti n procesul
traumatic, pot s alterneze temporal fazele de negare i cele de intruziune. Muli pacieni nu
manifest mult timp nici un simptom i dezvolt simptome numai la o reeditare situativ a
experienei traumatice. n traducerea german a PTSD se propune pentru constelaia de simptome
vizat denumirea basales psychotraumatisches Belastungssyndrom, sindrom bazal de stres
psihotraumatic (SbSPT). Din punct de vedere terminologic, cele dou nu sunt, din motive diferite,
perfect identice. n primul rnd se consider c post din posttraumatic este ndoielnic, deoarece
sugereaz o echivalen ntre evenimentul traumatic i traum, n timp ce n concepia german i n
limbajul comun, trauma este mai degrab o desfurare procesual. Trauma" nu a trecut atunci
cnd situaia traumatic sau evenimentul traumatizant a luat sfrit. Mai mult, se consider c
alturarea cuvintelor ,,traum" i ,,stres" este problematic. De exemplu, n rapoartele experilor din
lagrele de concentrare germane, de dup rzboi, conceptul de stres a fost utilizat pentru a exclude o
traum. Unii experi au admis totui c deinerea ntr-un lagr de concentrare ar fi nsemnat pentru
cei n cauz un stres". Simptomele care persist i astzi ar trebui s fie puse ns pe seama unor
factori biologici constituionali. De fapt, teoria clasic a stresului nu prevedea simptoame
ireversibile sau vtmare de lung durat. Exist motive s presupunem i c fiziologia reaciei de
stres se deosebete calitativ de cea a reaciei traumatice. Expresia psihotraumatic" se pare n
schimb mai clar dect combinaia de cuvinte din traum i stres i, mai ales n Germania, ea este
mai puin ncrcat istoric. Prin "reacie de stres" nelegem astfel rspunsul organismului la o
situaie critic de stres i la evenimente critice, neajungndu-se, de regul, la modificarea calitativ
- specific reaciei traumatice - a sistemelor psihice i/sau organice.
Alegerea de cuvinte propus nu exclude treceri ntre traum i stres, fr totui s uneasc
cei doi termeni ntr-o expresie. Propunerea terminologic are i avantajul de a integra tabloul
simptomatic numit n ,,PTSD" (dup DSM i ICD) ntr-un spectru larg de sindroame
psihotraumatice i ne ndeprteaz astfel de reprezentarea conform creia ar exista pe teren
fenomenal un singur sindrom, i anume PTSD.
Denumirea "bazal" din termenul SbSPT nu trebuie neleas n sensul unui catalog
cuprinztor al tuturor simptomelor psihotraumatice, ci n sensul unor dimensiuni bazale sau
fundamentale ale reaciei traumatice, care acioneaz i atunci cnd, pe plan fenomenal, apar i alte
caracteristici. La cercetarea reaciei traumatice, se va arta c schimbul dintre negare i readmitere,
pe ct posibil de dozat, a imaginilor mnezice traumatice reprezint un model de baz n
psihofiziologia elaborrii traumei. Everly (1995) propune un model bifactorial al consecinelor
traumei care rezult din aciunea concertat a unei dimensiuni de excitaie esenialmente dirijat
4 din 14
fiziologic i a dimensiunii psihice a tririi de discrepan legate de experiena traumatic (Everly i
Lating, 1995, 27 48). Dup Everly, dimensiunea de excitaie i trauma psihologic pot s varieze
principial, independent una de alta. Stri extreme de excitaie ale SNC, care apar ca legate de
stresori extremi i care, de altfel, pot s fie supuse unei neteziri n sistemul limbic, duc din nou la
tulburri somatice cum ar fi maladiile coronariene sau ulcerele gastrice, la care nu ne putem atepta
n cazul unui nivel mai slab de activare a sistemului nervos central. Dup modelul bifactorial,
stresul psihic extrem poate fi nsoit i de un nivel de activare comparativ mic, o constelaie care
promite atunci, din punct de vedere fiziologic, consecine mai puin agravante. Dac lum deci
procesul bifazic al intruziunii versus negare/evitare ca o caracteristic bazal a elaborrii psihice a
traumei, cele trei dimensiuni ale sindromului bazal de stres psihotraumatic imagini mnezice
intruzive, negare/evitare i nivelul fiziologic de excitaie reprezint de fapt dimensiunile bazale
ale elaborrii traumei i produciei de simptome. SbSPT cuprinde deci trei dimensiuni de baz, care
sunt afectate la fiecare traumatizare.
n funcie de natura situaiei traumatice respective i de predispoziia individului, cele trei
dimensiuni ale SbSPT pot s fie reliefate diferit. De aici rezult tablouri simptomatice care se
deosebesc din punct de vedere fenomenologic. n cazul unei reliefri extreme a dimensiunii de
negare/evitare pot fi observate aa-zisele frozen states (dup Mardi Horowitz, 1976), stri de
ncremenire apatic-depresive cu anestezie emoional i cu un tablou comportamental analog
catatoniei, eventual i afectiuni psihosomatice nsoitoare. Forma extrem a componentei intruzive
duce, dimpotriv, la o stare de excitaie agitat i la o inundare neajutorat cu stimuli, respectiv
amintiri traumatice. Variante extreme ale componentei de excitaie fiziologic merg alturi de o
stare de excitaie de lung durat, care poate, la fel, s atrag dup sine o serie de afeciuni
somatice.
Everly (1995, 44) d exemple de astfel de "afeciuni de excitaie": hipertensiune arterial,
fibrilaie n relaie cu stresurile psihice, degenerri musculare cardiace nonischemice, maladii
cardiace coronariene, migrene, maladia Raynaud (maladie circulatorie, care se mai numete i
maladia degetelor moarte"; survine sub forma de atacuri, n care degetele de la mn, de obicei n
afara policelui, devin palide, albe, ca de cear; atacurile dureaz o jumtate de or pn la o or.
este definit ca o suprareacie la frig, dar tiina medical consemneaz c uneori atacurile sunt
declanate exclusiv de stres; cel mai frecvent sunt afectate femeile tinere), dureri de cap cu
tensionare, tulburri funcionale ale aparatului muscular, ulcere gastrice i colon iritabil (m-
bolnvire diareic cronic, ce nu este primar organic).
Aceste afeciuni pot s se instaleze ca urmare a unor perioade de activare extrem i de
lung durat a sistemului nervos autonom. Multe dintre ele au fost, de exemplu, stabilite drept
componente ale sindromului de lagr de concentrare la fotii prizonieri din lagre, dar abia dup
lungi controverse au fost acceptate i legal ca vtmri de pe urma prizonieratului. Ele nu intr n
algoritmul SbSPT (n sens de PTSD), nici frozen states asemntoare catatoniei sau strile de
excitaie extreme.
Dac nelegem ns sindromul din punctul de vedere al teoriei evoluiei ca instantaneu al
proceselor elaborrii experienei traumatice, atunci i aceste simptome se pot recunoate ca variant
extrem a celor trei componente (amintire, negare i excitaie), care particip n general la reacia
traumatic. n sensul unei nelegeri dinamice a SbSPT se consider c este util s se includ n
algoritmul sindromului i reliefarea extrem menionat mai sus a diferitelor dimensiuni n parte i a
fenomenele lor secundare, n detrimentul cerinei c pentru diagnoz toate cele trei dimensiuni
trebuie s fie investite cu simptome, aa cum prevede PTSD-ul actual.

2. Ale modaliti de expresie a tulburrilor de stres

2.1. PTSD ntrziat

PTSD ntrziat este sindromul bazal de stres psihotraumatic care poate s se manifeste i
dup luni, uneori chiar dup ani. Aceast observaie pledeaz pentru nelegerea traumatizrii
psihice ca un proces n desfurare. Aici poate fi prta elementul retroactiv al tririi, dac
experienei anterioare i este mprumutat numai ulterior o semnificaie amenintoare pentru via.
5 din 14
O schem traumatic pn atunci latent poate s fie stimulat, condiionat fiind de o
repetare a componentelor situaiei traumatice, de crize existeniale sau pasaje" din ciclul vieii (ca
adolescena, parentalitatea, mbtrnirea) i poate contribui la producerea de simptome.

2.2. Sindromul de victimizare

Sindromul de victimizare a constituit o preocupare pentru Frank Ochberg, un cercettor al


traumei din Michigan, care s-a ocupat n special de terapia pentru victimele infraciunilor cu
violen, a propus o list de simptome pentru efectele traumatice ale experienelor de violen
(1988), pe care le-a cuprins mai trziu ntr-un sindrom, cu un calcul propriu pentru diagnostic,
analog SbSPT (1993). Sindromul const din trei criterii (A, B, C) i 10 simptome (vezi tabelul 3).

Tabelul 3
Sindromul de victimizare dup Ochberg (1993, 782)

A. Trirea unuia sau mai multor episoade de violen psihic, sau abuz psihic, sau
constrngere la activitate sexual, ca victim sau ca martor.
B. Dezvoltarea a cel puin x (numrul trebuie nc s fie stabilit) din urmtoarele simptome (care
nu existau naintea experienei de victimizare):
1) Sentimentul de a nu mai putea face fa sarcinilor i obligaiilor zilnice, care merge
dincolo de trirea neajutorrii n situaia traumatic special (de ex., pasivitate general, lipsa
autoafirmrii sau nencrederea n propria capacitate de judecat).
2) Convingerea de a fi vtmat n mod durabil prin experiena de victimizare (de ex., dac un
copil abuzat i o victim a violului sunt convini c nu mai pot fi niciodat atractivi pentru
altcineva).
3) Sentimente de izolare, incapacitate de a avea ncredere n alii sau de a stabili o intimitate
cu acetia.
4) Reprimare exagerat sau exprimare excesiv a suprrii.
5) Bagatelizare corespunztoare a rnilor suferite (psihice sau fizice).
6) Amnezie pentru evenimentul traumatic.
7) Convingerea victimei de a fi mai vinovat pentru eveniment dect fptaul.
8) O tendin de a se expune din nou experienei traumatice.
9) Preluarea imaginii alterate despre lume a fptaului n aprecierea comportamentului
social adecvat (de ex., presupunerea ca este n ordine ca prinii s ntrein relaii sexuale cu
copiii lor sau c este n ordine ca un so s i loveasc soia pentru ca ea s i se supun).
10) Idealizare a fptaului.
C. Durata sindromului de cel puin o lun.
Cu aceast propunere, Ochberg exprim unele dintre particularitile simptomatice care iau
fiin printr-o zdruncinare traumatic a principiului comunicativ al realitii. n aceast msur ni se
pare potrivit s socotim sindromul de victimizare (SV) printre sindroamele psihotraumatologiei
generale, cu o relevan special pentru experienele de violen social. El se ntretaie n unele puncte
cu sindromul bazal de stres psihotraumatic, dar numete suplimentar aspecte ale unei zdruncinri i
distorsionri a premiselor experienei noastre sociale a lumii care nc nu sunt cuprinse n SbSPT.
Pentru diagnosticul consecinelor experienelor de violen, SV trebuie s fie luat n considerare n
completarea SbSPT.

2.3. Sindromul complex de stres psihotraumatic

Sindromul complex de stres psihotraumatic, n anumite privine, reprezint o legtur ntre


SbSPT i SV, dup Judith Herman i Bessel van der Kolk (complex PTSD", n continuare
prescurtat ScSP). ScSP caut s descrie mai ales consecinele celei mai severe, mai ndelungi i mai
repetate traumatizri, ca n urma torturii, a internrii n lagr i a abuzului persistent. DESNOS (=
Diagnosis of Extreme Stress Not Otherwise Specified) este numele grupului de lucru pentru DSM care
se ocup cu formularea de criterii. i grupul de lucru ICD pentru manualul OMS pregtete n acest
timp o categorie diagnostic pentru modificri de personalitate dup experiene catastrofice". n
6 din 14
DSM IV nca nu a fost admis ScSP. Propunerea lui Herman i van der Kolk cuprinde 7 criterii,
respectiv grupe de simptome (tabelul 4).

Tabelul 4
Sindromul complex de stres psihotraumatic
(Herman, 1992, 121)

1. A fi supus unui control totalitar o perioad mai lung de timp (luni, ani), cu exemple ca
situaia ostaticului, a prizonierului de rzboi, a supravieuirii n urma lagrelor de
concentrare i a anumitor culte religioase. Alte exemple sunt victimele sistemelor totalitare
pe teren sexual i familial, cum ar fi supravieuitorii violenei familiale, maltratrii copiilor,
abuzului sexual al copiilor i exploatrii sexuale organizate.
2. Modificri ale reglrii afectelor cu indispoziii disforice durabile, preocupare cronic cu idei
suicidare, tendina ctre autornire, mnie exploziv sau extrem de reprimat (eventual la
menopauz), sexualitate compulsiv sau extrem de inhibat (eventual la menopauz).
3. Modificri ale contiinei, ca amnezia sau hipermnezia pentru evenimentele traumatice,
episoade disociative, depersonalizare/derealizare, retrire a experientelor traumatice fie n
forma simptomelor intruzive, fie n forma unor rumegri".
4. Modificri ale imaginii de sine cu sentimente de neajutorare i pierdere a initiaivei; ruine,
sentimente de vinovie i autorepro; pierderea valorii personale sau stigmatizare;
sentimentul de a fi cu totul diferit de cei1ali (de ex. ceva cu totul special, trirea singurtii
extreme, convingerea de a nu fi neles de nimeni sau de a nu mai fi uman).
5. Modificri ale percepiei fptaului, ca o preocupare constant pentru el (de ex. i sub forma
gndurilor de rzbunare); un punct de vedere nerealist asupra fptaului ca fiind extrem de
puternic (Atenie! n anumite circumstane, victima poate percepe puterea fptaului mai rea-
list dect terapeutul); idealizare a fptaului sau gratitudine parado xal fa de el;
sentimentul unei legturi speciale sau supranaturale cu acesta; preluarea viziunii asupra lumii
sau a justificrilor fptaului.
6. Modificare a relaiilor sociale cu izolare i retragere, rupere a relailor intime, cutare
persistent a unui salvator (poate alterna cu izolarea i retragerea), nencredere constant,
euri repetate la protectia propriei persoane.
7. Modificare a strilor de dispoziie i pierderea ncrederii, sentimente de lips de speran i
disperare.
Cu ScSP psihotraumatologia se apropie mai mult de scopul de a dezvolta sisteme
declasificatoare pentru un spectru larg de efecte secundare, care pornete de la reaciile de stres, trece
prin consecinele unor evenimente traumatice care au avut loc o singur dat (tip traum) i ajunge la
o traumatizare extrem i durabil. Brett (1991) a pledat n acest sens s se porneasc de la un
spectru al traumei", n care s fie plasate efectele secundare psihotraumatologice.

2.4. Tulburarea disociativ de identitate

Exist numeroase dovezi pentru a ncadra i tulburrile disociative, cu varianta lor extrem,
organizarea personalitii multiple", n spectrul traumei. DSM IV menioneaz criteriile numite n
tabelul 5.
Tabelul 5
Tulburarea disociativ de identitate

A. Existena a dou sau mai multe identiti sau stri de personalitate diferite (fiecare cu un mod
propriu i relativ durabil de percepie, de configurare a relaiilor i de atitudine fa de mediu i
de propria persoan).
B. Cel puin dou dintre aceste identiti sau stri de personalitate exercit n mod repetat
controlul asupra comportamentului persoanei.
C. O incapacitate de a-i aminti evenimente importante din viaa perso nal, incapacitate
care merge mult dincolo de uitarea obinuit.
7 din 14
D. Tulburarea nu este efectul psihologic al vreunei substane chimice (de ex., blackouts
sau comportament haotic n timpul intoxicaiei cu alco ol) sau o stare maladiv
general.
Atenie: La copii, aceste simptome nu sunt reductibile la prieteni de joac imaginari sau la alte
jocuri ale fanteziei. Tulburarea disociativ de identitate se deduce din dou predispoziii, pe
de o parte o tendin ctre reaciile disociative, ca distrageri ale ateniei, uitare puternic etc.,
iar pe de alt parte cel de-al doilea factor etiologic reprezentat de experiene traumatice
extreme n copilrie, prin maltratare fizic i/sau alte forme de traumatizare extrem.

2.5. Tulburarea acut de stres

Tulburare acut de stres (acute stress disorder). Acest tablou de simptome a fost acceptat de
curnd n cea de-a patra ediie a Manualului diagnostic i statistic i cuprinde criteriile enumerate n
tabelul 6.

Tabelul 6
Tulburarea acut de stres
(dup DSM IV)

A. Persoana a fost expus unui eveniment traumatic, la care au fost im plinite


urmtoarele dou criterii:
1. Persoana a trit, a observat sau a fost confruntat cu unul sau mai multe
evenimente, care cuprindeau o moarte real sau care o ameninau, o rnire sever
sau un pericol de pierdere a integritii corporale a propriei persoane sau a altora.
2. Reacia persoanei a cuprins o fric, neajutorare sau groaz intens.
B. Fie n timpul evenimentului extrem de solicitant, fie dup el, persoa na a manifestat
cel puin trei dintre urmtoarele simptome disociative:
1) sentiment subiectiv de amoreal emoional, de detaare sau absen a capacitii de
reacie emoional,
2) prejudiciere a percepiei contiente a mediului (de ex., a fi ca n cea"),
3) trirea derealizrii,
4) trirea depersonalizrii,
5) amnezie disociativ (de ex., incapacitate de ai aminti un aspect important al
traumei).
C. Evenimentul traumatic este trit n mod constant n cel puin una dintre urmtoarele
modaliti: imagini recurente, gnduri, vise, iluzii, episoade flash-back sau sentimentul de a
retri trauma sau o suferin puternic fa de stimuli care amintesc de traum.
D. Evitare clar a stimulilor care amintesc de traum (de ex., gnduri, sen timente,
conversaii, activiti, locuri sau persoane).
E. Simptome clare de angoas sau de arousal/excitaie crescut/ (de ex., tulburri de
somn, irascibilitate, dificulti de concentrare, hipervigilen, reacii exagerate de
team, nelini~te motrice).
F. Tulburarea cauzeaz ntr-un mod semnificativ din punct de vedere cli nic suferin
sau prejudiciere n domeniile funcionale sociale, profe sionale sau n alte domenii
importante sau stnjenete capacitatea persoanei de a rezolva sarcini necesare, de
exemplu, s obin susinerea necesar sau s fac accesibile resursele interumane,
informndu-i pe membrii familiei despre traum.
G. Tulburarea dureaz cel puin 2 zile i cel mult 4 sptmni i se ivete n interval de 4
sptmni de la evenimentul traumatic.
H. Tabloul tulburrilor nu este rezultatul direct al efectului fiziologic al unei substane
(de ex., droguri, medicamente) sau al unui factor me dical de boal, nu poate fi
explicat mai bine printr-o tulburare psihotic scurt i nu se limiteaz la nrutirea
unei tulburri din axa I sau axa II deja existente.

8 din 14
Tulburarea acut de stres acoper n DSM un gol pe care 1-a lsat n urm definiia anterioar
a PTSD, a tulburrii bazale de stres psihotraumatic. La tulburarea acut de stres este vorba despre o
reacie masiv dar trectoare de stres, care totui nu trebuie s treac n sindromul bazal de stres
psihotraumatic.

2.6. Tulburarea de adaptare

Tulburarea de adaptare (adjustment disorder). Apare ca o reacie de stres cronicizat ca


rspuns la pierderi personale i/sau la o schimbare impus a modului de via. Criteriile din tabelul
7 sunt enumerate n DSM IV.

Tabelui 7
Tulburarea de adaptare
(dup DSM IV)

A. Dezvoltarea unor tulburri emoionale i de comportament ca reacie la unul sau mai muli
stresori delimitai. Tulburarea de stres debuteaz ntr-un interval de 3 luni de la instalarea
stresorului.
B. Simptomele sau modalitile comportamentale sunt semnificative cli nic, aa cum se
poate vedea din urmtoarele dou caracteristici:
1) Reacia de stres depete gradul la care ne-am atepta dinspre stresor.
2) O important prejudiciere n viaa social, profesional (acade mic).
C. Tulburarea care decurge din stres nu corespunde unor alte diagnostice din axa I din DSM i
nu este numai o acutizare a unor tulburri din axa I sau II deja existente.
D. Simptomele nu provin din pierderea unei persoane apropiate.
E. Atunci cnd stresul exterior sau consecinele lui iau sfrit, simptomele nu persist mai mult
de nc ase luni.
Trebuie s facem diferena ntre tulburarea acut de adaptare i cea cronic. n cazul
primeia, tulburarea dureaz mai puin de ase luni, n cazul celei din urm dureaz ase luni sau mai
mult. Tulburarea de adaptare poate s continue fie cu o dispoziie depresiv, fie cu una anxioas,
apoi cu un amestec de angoas i depresie, cu tulburri de comportament sau un amestec de
tulburri de comportament i emoionale. Pierderile unor persoane apropiate formeaz excepii,
atunci cnd reacia este un rspuns previzibil la moartea unei persoane iubite. Dac reacia depete
cantitatea previzibil de tristee i apsare sufleteasc, atunci poate fi diagnosticat o tulburare de
adaptare n sensul unei reacii patologice de doliu.
Pentru diagnosticul diferenial fa de SbSPT este important intervalul n care se manifest
tulburarea. n timp ce SbSPT poate debuta la luni i chiar ani dup evenimentul apstor, tulburarea
de adaptare debuteaz ntr-un interval de trei luni i nu dureaz mai mult de ase luni, calculate din
momentul experienei traumatice. Dup acest criteriu cele dou tablouri de tulburare se pot intersecta
n timp. Astfel se poate ca la baza unei tulburri actuale de adaptare s se afle de fapt o reacie la o
experien traumatic veche de mai mult timp i deci ca ea s corespund criteriilor SbSPT.

3. Diagnosticul diferenial i comorbiditi ale sindromului de stres psihotraurnatic

Criteriile de diagnostic diferenial sunt de mare interes mai ales pentru astfel de tulburri,
care prezint asemnri sau intersectri cu sindroamele psihotraumatice. n acelai timp, un pacient
poate suferi ns de ambele tulburri. Desemnm acest din urm caz drept comorbiditate, ca
inciden simultan a dou maladii.
Pe lng tulburarea de adaptare deja amintit, SbSPT se intersecteaz n anumite simptome
i cu depresia, schizofrenia, tulburrile anxioase i tulburrile antisociale de personalitate.
Dup Arnold (1985), asemnarea unor simptome cu experiena psihotic dusese la faptul c
nu puini veterani din Vietnam cu SSPT au primit diagnosticul de schizofrenie paranoid".
Imaginile lor mnezice intruzive au fost considerate halucinaii i dispoziia sporit ctre mnie a
vechilor soldai a fost pus pe seama unor idei paranoide. Acceptarea n DSM a PTSD a redus
9 din 14
numrul acestor diagnostice greite. Exemplul poate s explice ct de des erau victimele unor
traume etichetate ca sever tulburate", eventual ca psihotice", nainte de dezvoltarea psi-
hotraumatologiei.
n Depression Major din DSM IV se intersecteaz urmtoarele simptome: pierderea
interesului pentru activitti, tulburri de concentrare i tulburri de somn. Diagnosticul diferenial este
aici dificil, dat fiind c la victimele traumelor o dispoziie depresiv poate decurge i din fenomenele
rspndite ale sentimentului de culpabilitate, eventual ale vinoviei supravieuitorului. Un criteriu
diferenial este incidena episoadelor depresive pretraumatice. Comorbiditile ntre depresie i
tulburrile psihotraumatice sunt diagnosticate relativ frecvent.
Un criteriu de diagnostic diferenial fa de schizofrenie este, dup Arnold (1985), coninutul
intercalrilor retrospective disociate i ale imaginilor mnezice. n timp ce la SSPT acestea exprim
experiene traumatice, halucinaiile schizofrenice nu pot fi puse n general n legtur cu vreo
experien concret. Pe de alt parte, un episod psihotic poate reprezenta el nsui un eveniment
traumatic pentru cel n cauz, n sensul criteriilor din DSM IV. McGorry et al. (1991) au putut s
indice un SSPT la aproape jumtate dintr-un numr de 36 de pacieni tratai n secie, acesta
dezvoltndu-se n faza de remisiune dup experiena psihotic.
Intersectrile cu personalitatea antisocial constau n impulsivitate, conduit ostil,
comportament financiar iresponsabil i tulburri funcionale sexuale, ca simptome care se ntlnesc i
la pacienii traumatizai. Deosebirile se pot stabili mai ales n funcie de biografiile celor dou grupe
de pacieni. Dup Arnold (1985), modalitile comportamentale antisociale aprute nc din copilrie
i tineree sunt un indiciu fiabil pentru personalitatea antisocial. Comorbiditatea const totui adesea
n aceea c personalitile antisociale obinuiesc s aleag un stil de via
Exist o comorbiditate ridicat i cu abuzul de alcool, care trebuie pus, printre altele, pe seama
ncercrilor pacienilor traumatizai de automedicaie. Dup van der Kolk (1983), alcoolul poate
reprima comarurile, poate reduce nivelul de excitaie al sistemului nervos autonom i poate stimula
fantasmele nontraumatice. Consumul de alcool n cantiti moderate poate deci, la nceputul
experienei traumatice, s ntreasc aprarea psihic. Exist totui pericolul obinuinei, dac nu sunt
gsite alte modaliti de elaborare. Dependena de alcool sau de medicamente este frecvent un
motiv pentru care pacienii traumatizai intr mai trziu n tratament.
Pentru a exclude c simptomele PTSD sunt simulate pot s fie puse n eviden pe de o parte
starea motivaional, pe de alta istoricul vieii pacientului. n unele teste psihologice, ca MMPI, exist
scale de control, care permit aprecierea unei tendine spre nrutire sau exagerare a simptomelor.

4. Exemplu clinic al diagnosticului i diagnosticului diferenial

n cele ce urmeaz se vor clarifica unele probleme ale diagnosticului i diagnosticului


diferenial n cazul unui pacient de 53 de ani, victim a unui accident de circulaie.

Exemplu clinic:

Pacientul a fost supus unei expertize medico-psihologice la cererea justiiei, dat fiind c
societatea de asigurri advers refuza s i plteasc ceea ce i se cuvenea pentru tulburrile somatice i
psihice care se instalaser dup accident. ntre timp, la circa 3 ani dup accident, el i-a pierdut
capacitatea de munc, anterior el fiind un mic ntreprinztor independent, activ, cu mult succes, a
crui cifr anual de afaceri era de circa 1 milion de mrci. Societatea de asigurri era dispus s i
ofere ca despgubire circa 6 000 de mrci.
Justiiei i s-au prezentat diferite luri de poziie:
Trei specialiti au recunoscut dependena de accident a tulburrilor.
Un expert a contestat dependena de accident a tulburrilor i a presupus un proces maladiv
determinat ereditar, care ar fi atras att simptomele psihice, ct i pe cele somatice. Totui,
acest expert nu a putut indica un stadiu prodromal al maladiei presupuse, care s dateze
dinaintea accidentului, ceea ce ar fi fost necesar pentru diagnoz.

10 din 14
Un alt expert a emis ipoteza unei tulburri de somatizare ca reacie la accident", dup Rudolf
(1991). Aici este presupus a sta la baz un conflict incontient, care a fost stimulat n mod
nespecific de ctre accident. n orice caz, coninutul conflictului nu era precizat n raport.
Justiia a ntrebat un nou expert dac era vorba ntr-adevr de un astfel de conflict incontient.

Probandul (partenerul de cercetare ntr-o anchet psihodiagnostic) a schiat astfel


desfurarea accidentului:
Din spatele unui camion care circula cu mare vitez din sens opus pe osea a aprut
brusc un autoturism care a ncercat depirea camionului. Domnul R., cum l vom numi pe
proband, nu a mai putut s-1 evite, cci oseaua era prea ngust, iar viteza celor trei
vehicule era prea mare. Evident c oferul autoturismului anga jat n depire a omis s se
asigure dac oseaua era liber pentru depirea pe care o inteniona. Probandul relateaz
c a fcut uz de cunotintele pe care le dobndise la un training de supravieuire n situaii
periculoase n circulaie, pe care l fcuse mai demult. El s-ar fi dat din drum, n cele mai
riscante condiii, i astfel i-ar fi reuit s evite ceea ce era mai ru. i-a smuls maina de pe
osea, s-a lovit de mai muli copaci i s-a oprit ntr-unul dintre acetia, n spatele cruia se
csca o crevas de 8 m adncime. Domnul R. s-a proptit bine de podeaua mainii, cu piciorul
drept, n mod simbolic", contra acestei prpastii, s-a lovit de trei ori tare cu capul, cp -
tnd un traumatism cranio-cerebral, n timp ce oferul mainii care venea din direc ia opus
a scpat fr nici o leziune. Amndoi s-au aflat ntr-o situaie foarte peri culoas, care le
amenina viaa. Astfel era i trirea subiectiv a domnului R., aa cum a descris-o n interviul
diagnostic.
Mai ales nirea brusc i imprevizibil a mainii care a venit din direcia opus,
din spatele camionului, a fost una dintre cele mai nspaimnttoare expe riene de care i
putea aminti, relateaz domnul R. Cellalt i-a aprut cu ochii ct cepele de groaz" din
direcie opus, dar nu a fcut nimic s evite coliziunea. Pentru el nsui, n cele cteva
secunde, imediat dup ce reuise manevra de evi tare, timpul a stat n loc i n interior s-a
derulat filmul vieii lui". Niciodat nu i-ar fi putut nchipui aa ceva. n cele cteva
clipe i-a venit mai nti amintirea unui atac cu bomb, pe care l trise la patru ani i
jumtate. Atunci probandul alergase mpreun cu mama sa printre casele n flcri i
cadavre n poziii bizare. Au aprut i alte evenimente din viaa sa personal, ca, de
exemplu, amintirea unei nuni, a unei bti, gnduri despre diferii prieteni, n via sau
mori, i toate acestea ntr-un interval de cteva secunde, n timp ce el ncerca, mai mult
sau mai puin din reflex, s evite ceea ce era mai ru. Dup accident, comportamentul
celuilalt ofer, care nici n timpul accidentului nu ncercase s fac nimic, i s-a prut total
nepotrivit. Astfel, acesta nu i-a mulumit niciodat, dei ar fi avut de ce. Probandul adaug
c, n aceste cteva clipe ale filmului vieii sale, el s-a apropiat de fapt mult de moarte.
Aceast experien a accidentului se reflect i ntr-unul dintre comarurile de care
domnul R. era bntuit de atunci n mod regulat n fiecare noapte i din care se trezea lac de
sudoare. Doi oferi gonesc i se ciocnesc, normal", cum spune probandul, adic fr
training de supravieuire n situaii de circulaie foarte periculoa se. Pacientul vede, ca sub
lup, cum vine spre el motorul autovehiculului din direc ia opus: Vd motorul, m vd pe
mine scldat n sange, i pe cellalt la fel, ca i cum a pluti peste toate; atunci m trezesc
brusc, am dureri de cap pn la tulburri de vedere, m ridic i nu m linitesc dect atunci
cnd soia mea se afl n apropiere."
Simptomele durerii de cap i tulburrilor de vedere care apar n vis s-au insta lat i
n realitate imediat dup accident. Durerea de cap a crescut cu timpul, deve nind de
nesuportat. Tulburarea de vedere consta n a vedea dublu i a mers pn la perioade de
dezorientare optic. Pentru a depi teama crescnd de a conduce ma ina, el s-a forat
uneori, susinut i de o terapie comportamental, s fac drumuri din ce n ce mai lungi, dar
era att de stnjenit de vederea dubl i durerile de cap, nct nu putea parcurge ntr-o or mai
mult de 10 km.

Rezultatele anchetei.
11 din 14
La examinarea neuropsihologic a rezultat n special o deficien a memoriei nonverbale de
scurt durat, dovedit printre altele de un Recurring-Figures-Test, care indic o afectare a funciilor
cortexului frontal. Acest rezultat parial era desprins de nivelul de performan intraindividual pe care
l avea de obicei probandul. Dar i alte caracteristici se aflau n zona inferioar de performan.
Rezultatul era n general tipic pentru starea rezidual dup un traumatism cranio-cerebral, aa cum
era el de ateptat dup cei 3 ani scuri ntre timp. ns funciile cognitive au nceput s fie afectate
din ce n ce mai puternic imediat dup accident. Aceast presupunere coincide cu descrierea pe care
i-o face probandul lui nsui. Atunci cnd s-a plns de dificulti de orientare n circulaia rutier, el
a amintit faptul c totul merge pentru el prea repede", c el nu ine pasul etc. Astfel de acuze sunt
tipice pentru pacienii care sufer de tulburri de concentrare i de memorie vizual de scurt durat.
Domnul R., care era obinuit s stpneasc situaii dificile cu energie, hotrre i capacitate de
aciune, nu se mai putea baza pe posibilitile sale proprii de percepie. Aceasta a contribuit desigur
la lipsa de siguran ulterioar a pacientului, la ndoiala depresiv fa de capacitatea sa de a se
descurca n lume.
i din punct de vedere psihotraumatologic a rezultat o relaie clar ntre simptomatica
anxioas consecutiv i desfurarea concret a accidentului. Declanatorii angoasei n circulaia
rutier erau pentru domnul R., n faza postexpozitorie, camioanele care veneau din direcia opus.
Astfel, n angoasele persistente se repet situaia accidentului, atunci cnd din spatele camionului a
tnit o main care i-a ieit n fa, dar care pn atunci fusese invizibil. Faptul c domnul R. s-a
sprijinit simbolic" cu piciorul drept contra prpastiei", mpotriva pericolului de a cdea n rul aflat
la mare adncime, revine sub forma angoasei fa de scri i poziii situate mai nalt, de care mai
sufer probandul. Atunci cnd st pe o scar, el trebuie s se propteasc cu piciorul drept de un
oarecare punct de sprijin, pentru a-i putea controla ntru ctva angoasa. El nu se poate menine pe
aceste nlimi dect atunci cnd acoper cmpul vizual din partea dreapt, de exemplu, cu o legtur
adeziv, ca i cum ar trebui s se asigure mpotriva cderii n prpastie, cum era ct pe ce s se ntmple
n accident. O relaie clar cu accidentul se mai afla i n coninutul comarului descris mai sus. Acesta
prezint ceea ce s-ar fi putut ntmpla dac domnul R. nu ar fi avut prezena de spirit i trainingul
necesar i nu 1-ar fi evitat pe cellalt. i disocierea ntre corp i spirit, acea plutire peste lucruri", aa
cum se ntmpla n vis, ine de mecanismele de compensare a traumei ntr-o situaie apstoare, de
ameninare la adresa vieii.
Comarul recurent, cu coninutul su care este n mod limpede legat de accident, este analog
unuia dintre criteriile SbSPT. Primul dintre cele patru criterii, evenimentul neobinuit, care s pun
eventual viaa n pericol, este dat cu accidentul. La domnul R. se potrivete i cel de-al doilea
criteriu, anume imaginile mnezice intruzive. El triete amintiri recurente ale evenimentului, care
sunt apstoare i care i se impun i are vise recurente nspimnttoare, n care desfurarea
accidentului apare i mai periculoas dect n realitate. Cel de-al treilea grup de criterii cuprinde
evitarea persistent a situaiilor de stimuli care sunt legai de traum (avoidance, denial). Cel puin
trei simptome se regsesc la domnul R. El ncearc s evite gnduri sau sentimente care se leag de
traum. Se strduiete s evite aciuni sau situaii care evoc amintirea traumei. Are o perspectiv de
viitor nuanat depresiv, alterat fa de starea de dinainte de traum. Cel de-al patrulea grup de
criterii cuprinde simptome de anxietate i irascibilitate sporite, versus aplatizare emoional. Aici
domnul R. manifest patru simptome din prima subgrup, anume dificulti de somn, iritabilitate i
izbucniri de mnie, dificulti de concentrare i anxietate sporit. Cele mai multe dintre aceste
simptome au fost deja descrise n contextul experienei, n care au fost menionate de proband n
timpul interviului.
Pe baza explorrii i interviului, domnului R. i se potrivete diagnosticul de SSPT
cronicizat". Acest diagnostic a fost susinut prin rezultatele IES (Impact of Event Scale, Horowitz et
al., 1979). n versiunea folosit erau cuprinse dou din dimensiunile traumei: intruziune i negare
(Htter i Fischer). n ambele, rezultatul testului domnului R. nregistreaz valori maxime; la
dimensiunea intruziune" 27 de puncte din 28 posibile i la avoidance-denial, 28 din 32 de puncte
posibile.

Diagnostic.
12 din 14
Sindrom de stres psihotraumatic cronicizat (n sensul DSM i ICD) n urma unui accident de
circulaie fr vin. Centrul de greutate al simptomaticii se afl n domeniul reaciilor fobice i
depresive. Exist un sindrom neuropsihologic rezidual dup traumatismul cranio-cerebral provocat
de accident, cu centrul de greutate simptomatic n domeniul memoriei nonverbale de scurt durat.
La domnul R. nu exist un conflict incontient, care s aib rdcinile n copilrie i care s fi fost
doar activate de ctre accident. Cel puin, n istoria pretraumatic nu pot fi recunoscute nici indiciile
unei nevroze infantile i nici tulburri importante ale dezvoltrii n copilrie sau n perioada adult.
Cazul domnului R. prezint totui diferii factori de risc pentru SSPT cronic, aa cum au fost
stabilii n alt domeniu al psihotraumatologiei speciale, anume la victimele infraciunilor cu
violen. La acest rezultat ajung cercetrile n cadrul Proiectului Model Koln pentru Ajutorarea
Victimelor PMKAV (Kolner Opferhilfe Modellprojekt KOM; Fischer et al., 1998), care este
ntreprins de civa ani de Institutul de Psihotraumatologie din Koln mpreun cu Universitatea i
Ministerul Muncii, Sntii i Afacerilor Sociale din Renania de Nord-Westfalia. Factorii de risc
sunt determinai de anumite caracteristici situative i din istoricul vieii, care se potrivesc eventual i
pentru pacienii victime ale accidentelor. Printre aceti factori se numr: trire subiectiv a
angoasei de moarte, respectiv de apropiere a morii; experiene postexpozitorii nefavorabile, cum
trebuie s fi avut, de exemplu, domnul R. cu societatea de asigurri advers; tendine disociative
peritraumatice puternice (filmul vietii, a pluti deasupra evenimentului accidentului); stresuri
traumatice n istoricul vieii. O alt caracteristic, o durat relativ lung a situaiei traumatice, care
este un factor prognostic discriminant mai ales pentru victimele infractiunilor cu violent, nu a putut
fi detectat la domnul R.
O dat cu criteriul traumatizrii anterioare n istoricul vieii, ne intoarcem la amintirea nopii
bombardamentului trit de copilul de circa patru ani, care este oferit de memorie n mod
semnificativ chiar la inceputul "filmului vieii". Probandul fugise mpreun cu mama lui din oraul
bombardat, trise distrugerea caselor i moartea oamenilor i probabil c resimise pe atunci deja
frica de moarte, cel puin o ,zdruncinare" a ntelegerii de sine i de lume", n sensul definiiei pe
care am dat-o pentru traum, o profund dezorientare, mpotriva creia el a dezvoltat, poate
compensator, un mod de via foarte activ, aa cum se desprinde din anamnez. n calitate de fiu
mai mare, el se simise n mod special responsabil pentru mama i fraii si mai mici, o atitudine pe
care a transpus-o mai trziu asupra soiei i a propriei familii. Schema traumacompensatorie const
deci ntr-un efort constant de a proteja i a avea grij de alii, un mod de via care a fost abrupt
blocat de propria neajutorare consecutiv accidentului. Toate eforturile compensatorii nu pot s m-
piedice revenirea ameninrii total imprevizibile de moarte. ntr-un mod foarte impresionant, n
schema traumei disociate peritraumatice revine ca prim amintire n filmul vieii" ameninarea din
copilrie. Ulterior, ce-i drept, mecanismele compensatorii obinuite eueaz. Domnul R. se
strduiete disperat s i reia activitatea profesional, dar este stnjenit de tulburri persistente i se
suprasolicit fr speran. Schema situaiei traumatice centrale const deci din trebuina de a suferi
o ameninare echivalent, asimilat schemei traumei, fr totui a gsi recunoatere pentru
comportamentul su activ, plin de prezen de spirit, i fr ieirea pe care ar fi asigurat-o o
compensare prin munc i activitate, care i-ar fi garantat din nou protecie i siguran (pentru alii).
Cderea mecanismelor compensatorii de pn atunci este ruptura" central n dinamica desfurrii
traumei. Ea este i punctul de pornire pentru intervenia terapeutic, dar care nu pare s fi fost din
pcate foarte eficient.
Sunt necesare unele remarci generale despre eventualul ,conflict preexistent" la domnul R.,
despre care, n cazul acestei expertize, justiia ntreab, formulnd astfel: Este accidentul numai o
cauz care poate fi schimbat, conform naturii lui, numai un punct de cristalizare, care este luat n
mod incontient drept pretext spre a se sustrage de responsabilitatea pentru mersul propriei viei, n
msura n care probandul nu mai trebuie s suporte presiunile ctigrii propriei existente? Sau spre
a compensa alte conflicte interne latente?"
Cu diagnosticul su de tulburare de somatizare ca reacie la accident", dup Rudolf, unul dintre
experi a decis pozitiv n aceast chestiune a justiiei, fr ns a numi coninutul conflictului. Aici
se manifest pericolul de folosire a conceptului de conflict, care este poate legat i de noua
propunere terminologic de conflict actual" pentru "diagnosticul psihodinamic operaionalizat"
13 din 14
(DPO Arbeitskreis OPD", 1996)*. Conflictul" se autonomizeaz ca entitate care i ctig o
via proprie greu de cuprins cu vederea i experiena traumatic se reduce, paralel, la un prilej"
mai mult sau mai puin arbitrar" de a satisface dorine" conflictuale. Acest caz este desigur de
imaginat, dar el ar trebui s fie diagnosticat n mod special. Folosirea conceptului de conflict poate
induce n eroare. Reconstituirea noastr psihotraumatic dezvoltat mai sus nfieaz o alt
legtur ntre stresul traumatic anterior i trauma actual. Experiena actual traumatic nu mai pare
aici a fi un prilej mai mult sau mai puin arbitrar" de actualizare a unui conflict latent. Ea
acioneaz, dimpotriv, printr-o cuplare asimilativ cu schema traumei anterioare, asa cum arat n
mod impresionant filmul vieii" domnului R. Dac schema traumei provine din experiena din co-
pilarie, atunci ea se va dovedi adesea ca deosebit de rezistent la acomodare", ceea ce poate
explica, de exemplu, generalizarea progresiv i extinderea fobiei la domnul R. Totul se petrece ca
i cum Sinele ar dori s stabileasc retroactiv: Degeaba ai fugit o via ntreag de acea neajutorare
i ameninare la care ai fost expus n copilrie. Acum te-a ajuns din urm lucrul pe care ai dorit
ntotdeauna s-1 evii."
Reconstrucia istoricului experienei traumatice, ntr-o conceptualizare i dinamic specific
psihotraumatologice, poate s explice deci i efectul unei situaii traumatice actuale pe fondul
istoricului vieii, fr a o reduce la un prilej" mai mult sau mai puin arbitrar. Conceptul de conflict
la Rudolf i n propunerea DPO risc s subestimeze continuitatea experienei de via i ar putea s
sprijine aparena unui conexiuni mai mult sau mai puin arbitrare ntre trauma actual i istoricul de
via, aa cum este exprimat n ntrebarea critic a justiiei n cazul domnului R.
i din punct de vedere juridic aici se afl o deosebire semnificativ. Dac trauma este luat
n mod incontient ca prilej" de a se sustrage unei responsabiliti, atunci exist prea puine motive
pentru o prestaie compensatorie i o susinere a victimei. Dac se arat ns cu o euristic adecvat
o conexiune direct ntre suprasolicitarea preexistent traumei i stresul actual, mijlocit de tema
situaional traumatic central i punctul de maxima interferen, atunci nu exist nici un motiv
pentru despovrarea instanei responsabile de preteniile de despgubire. Ca s folosim o metafor
somatic: dac cineva i rupe, ntr-un accident de circulaie pe care nu 1-a provocat, piciorul pe
care i-1 mai rupsese o dat n trecut, nu i va veni nimnui ideea s fac victima rspunztoare din
cauza vtmrii sale anterioare" i s-1 descarce pe autorul accidentului de obligaia plii
compensatorii. n domeniul psihologic, aa-numita vtmare anterioar" poate totui s duc la
asemenea consecine, dac este conceput neclar sau este att de extins, nct trauma actual este
neleas ca un declanator exclusiv accidental pentru o predispoziie deja existent, eventual chiar o
intenie incontient a victimei de a se autovtma. Chiar dac exist astfel de cazuri, diagnosticele
trebuie s fie concepute exprimndu-se clar deosebirea ntre, pe de o parte, construirea schemelor
traumatice n funcie de situaie i durabilitatea acestor scheme de-a lungul vieii i, pe de alt parte,
un "conflict" n sensul unei predispoziii de personalitate, independent de situaie.

14 din 14