Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Att psihoterapeutul, ct i pacientul posed fiecare cte un statut social, o colecie de drepturi i
obligaii (R. Linton, 1968). Este vorba de un ansamblu de comportamente pe care alii l ateapt legitim de
la o persoan, n virtutea unui anume statut social al persoanei respective. Statutul social se realizeaz prin
intermediul rolului social care vizeaz aspectul dinamic al statutului.
ca aptitudine profesional
Ascultarea ca solicitare a pacientului este n strns legtur cu caracterul directiv sau nondirectiv
al anamnezei. Cu ct anamneza este mai puin directiv, cu att se asigur pacientului o posibilitate mai
mare de a fi ascultat. Prin urmare, nondirectivitatea va asigura premisele pentru o bun relaionare.
n privina ascultrii ca disponibilitate fizic, se consider c limitarea timpului necesar ascultrii
determin apariia unor prejudicii n privina relaionrii terapeutului cu pacientul su. De altfel, elocvena i
concizia clinicianului nu trebuie s vizeze disponibilitatea ascultrii, ci excesul explicaiilor, sfaturilor,
recomandrilor sau admonestrilor.
Ca aptitudine profesional, ascultarea este un act psihic care are un caracter activ i presupune
capacitate de comprehensiune. n activitatea clinic, ascultarea se cere stimulat i cultivat ca o aptitudine
profesional. Caracterul elocvent al ascultrii este resimit de pacient n momentul relatrii i constituie
pentru el liantul relaionrii.
Dezvoltarea activ n timpul tratamentelor a unei aliane terapeutice sau parteneriat, n care
s existe puteri egale i participarea ambelor pri la ndeplinirea scopurilor i
responsabilitilor comune;
O nelegere mai profund a naturii umane i a moralitii, din care pot deriva alternative etice
dinamice i actuale.
Tehnicile condiie de succes a relaiei psihoterapeutice
n general, se consider c un psihoterapeut bun trebuie s dispun de un arsenal de tehnici
diferite. Firete, acest lucru nu este suficient. A ti cum s utilizezi diferitele tehnici trebuie s mearg mn
n mn cu a ti cnd s selectezi un anumit tip de proceduri i cum anume sa le introduci n structura
terapiei, astfel nct pacientul s le neleag utilitatea. Un terapeut bun trebuie s fie un consumator
inteligent de literatur de specialitate. De pild, un terapeut care trateaz o tulburare fobic prin tehnici
rogersiene sau prin insight psihodinamic sau disputare cognitiv, este puin probabil s obin progrese
clinice semnificative. Cercetrile demonstreaz faptul c, n asemenea cazuri, se impun tehnicile
comportamentale de expunere in vivo i in vitro. De asemenea, numeroase tehnici comportamentale
specifice pot fi utilizate n tratamentul disfunciilor sexuale (Leiblum i Pervin, 1980). Disfunciile maritale
necesit de multe ori tehnici menite s-l determine pe pacient s-i nsueasc modele comportamentale
interpersonale mai productive i mai adaptative (Jacobson i Margolin, 1986). Cu alte cuvinte, un terapeut
care nu este la curent cu literatura pertinent referitoare la eficacitatea tratamentului, va sfri adeseori prin
a risipi timpul i banii pacientului su.
Pe de alt parte, practicarea riguroas a unui set de tehnici nu garanteaz n mod obligatoriu
succesul obinut de psihoterapeut i aceasta deoarece psihoterapia, ca i practica medical, rmn nc n
mare msur o art i mai puin o tiin (I. Holdevici, 2002).
Neglijarea propriilor interese, printre care se noteaz i cstoria la o vrst mai naintat n
raport cu cea obinuit;
Capcana expertului
Terapeuii dein multe informaii despre comportamente simptomatice i despre diverse strategii
care s duc la ameliorarea sau dispariia simptomelor. Este de la sine neles c unii terapeui pot avea
credina c cel mai bun mod de a-i ajuta pacienii este s le ofere propriile lor opinii despre comportamentul
problem i s le sugereze cum s fac schimbarea. Conform tendinelor actuale n psihoterapie, acest
demers mpiedic pacienii s-i identifice n mod activ propriile probleme, s decid singuri cnd va avea
loc schimbarea i cnd s ntocmeasc un plan care s vizeze aceast schimbare n direcia nsntoirii.
Rolul psihoterapeutului este acela de a ghida, n loc de direciona pacientul n procesul schimbrii. Doar n
acest mod, terapeutul va face trecerea de la rolul de sftuitor activ, la cel de facilitator activ al schimbrii.
Capcana etichetrii
Din pcate, exist terapeui care sunt oricnd pregtii s arunce adevrate grenade n buncrele
inamicului i care i trateaz pacienii ca pe nite adversari. Ei utilizeaz etichetele diagnostice ca pe nite
baionete: Doctorul mi-a spus c am o personalitate de tip borderline!; Mi s-a spus c sunt obsesiv i
pasiv agresiv...; Terapeutul mi-a spus c am tendine schizoafective!.
Terapeuii folosesc deseori etichete atunci cnd se refer la pacienii lor sau la problemele
comportamentale ale acestora (dependent, noncompliant, obez etc). Unele orientri teoretice accentueaz
acceptarea de ctre pacient a unor asemenea etichete, devenind un indicator important al motivaiei pentru
schimbare. Cu toate acestea, pacienii pot avea un istoric ndelungat de etichetare, simindu-se judecai i
stigmatizai de aceste etichete sau pur i simplu nu sunt pregtii i nu-i doresc s fie caracterizai n acest
mod. Mai mult, unii dintre ei pot avea reacii negative la astfel de etichetri, pierzndu-se n cele din urm
esena psihoterapiei. Cei care nu sunt pregtii s-i identifice o problem sau s fie etichetai, nu vor putea
nici s porneasc un plan de schimbare n direcia nsntoirii. n aceste condiii, folosirea etichetelor este
descurajat complet, demersurile terapeutice actuale ajutnd pacienii s se concentreze pe
comportamentele specifice pe care doresc s le schimbe.
Capcana dezaprobrii
Pacienii se simt de multe ori judecai i condamnai greit pentru problemele lor comportamentale
sau au credina c alii sunt de vin pentru ce li se ntmpl. Uneori, terapeuii consider c aceti pacieni
trebuie s-i asume responsabilitatea pentru propriile lor problemele. Ca rezultat, pacienii se pot simi
dezaprobai de terapeuii lor i i vor activa rezistenele la terapie. n psihoterapie, vina pentru problemele
pacientului nu este relevant. Mai degrab, ne intereseaz s stabilim ce comportamente consider
pacientul c ar fi o problem i ce poate el s fac n direcia schimbrii sale. Miller i Rolnick (2002)
sugereaz stabilirea unei reguli far vin la nceputul derulrii interviului motivaional, menit s sporeasc
motivaia de nsntoire a pacienilor.
s fie o persoan cu care pacientul s poat discuta problemele sale personale i care s-l
ajute s-i clarifice aceste probleme;
Dei aceste caracteristici vizeaz psihoterapeui provenii din coli terapeutice diferite, rezultatele
sunt oarecum surprinztoare. De pild, Sloane i colab. (1987) au fcut o comparaie ntre evalurile
pacienilor care au urmat psihoterapie comportamental cu ale celor care au urmat psihoterapie
psihanalitic i nu au gsit nici o diferen semnificativ. Se confirm astfel importana relaiei
psihoterapeutice, privit drept mijloc care faciliteaz schimbarea terapeutic.
situaia marginal (ntre lumea sntii i cea a tulburrii psihice, negnd cnd una, cnd
cealalt), fapt care-l determin s fie instabil i dominat de stri conflictuale;
egocentrismul;
sporirea anxietii de baz (ca urmare a perspectivei temporale ndelungate a afeciunii sale).
Personalitatea pacientului trebuie neleas nu att n mod individual, ct sub aspectul relaiei sale
cu terapeutul, cu ntreaga situaie terapeutic axat pe oferirea sprijinului psihologic. Educaia, nivelul de
instrucie, vrsta, sexul, statutul profesional i cel marital i confer pacientului un set de roluri care sunt nu
numai asumate, ci i interiorizate. ntr-o situaie de boal, matricea social a individului influeneaz att
rspunsul la tratament, ct i caracterul manifestrilor clinice, atitudinea fa de boal, modul n care i
apreciaz propria simptomatologie. De pild, din perspectiva clinicii psihiatrice, unele studii evideniaz
modul n care contextul psihosocial al pacientului influeneaz tipul de tratament pe care acesta l solicit, l
accept, precum i modul n care el interpreteaz efectele secundare.
n general, fiecare fiin care sufer de ceva din punct de vedere al patologiei, i confer cu de la
sine putere prerogativele unicatului. Fiecare vorbete convins despre fobia sa, despre depresia sa.
Aceast nuan de personalizare este imprimat nu att de tulburarea n sine, ct de rsunetul ei psihologic.
I. B. Iamandescu (1997), consider c n aceast trire a bolii unicat, pacientul reflect cadrul psihologic i
familial, ca i traiectoria de moment a evoluiei sale n care l-a surprins apariia tulburrii. Toate aceste
elemente de context psihosocial se adaug celor care deriv din structura personalitii pacientului, ca i din
eventuale experiene ale unor mbolnviri anterioare.
Credina c schimbarea este posibil i c acesta se produce ncet i n pai mici, n sensul
c schimbarea mic conduce la schimbri mai mari (Walter i Peller, 1992) - expectana;
Faptul de a fi pregtit s discute problemele sale n mod deschis, pe tot parcursul desfurrii
psihoterapiei - autoexplorarea;
Acordul de a participa la exerciii (de exemplu, joc de rol) i acceptarea feedback-ului necesar
receptivitatea;
Expectana
Avem n vedere dou aspecte diferite ale expectanei: pe de o parte, expectana vzut ca o
caracteristic stabil cu care pacientului intr n terapie i care determin, n parte, rezultatele psihoterapiei;
pe de alt parte, expectana vzut ca o variabil independent care poate fi indus prin intermediul
instruciunilor terapeutului. Influena expectanei iniiale a pacientului cu privire la rezultatele terapiei nu a
fost suficient de bine demonstrat (Schaap, Bennun, Schindler, Hoogduin, 1996). Ceea ce rmne ns
important este modul n care psihoterapeutul induce pacientului ateptri pozitive i faciliteaz progresul n
psihoterapie.
gradul de suferin
iniiativ proprie n cutarea tratamentului (vs. a fi trimis de altcineva)
capacitatea de introspecie
expectaii realiste
participare activ
beneficii secundare
atracie interpersonal
ncredere n sine
toleran la frustrare
variabile demografice
Autoexplorarea
Autoexplorarea este considerat drept o condiie esenial n vederea producerii schimbrii n
psihoterapiile nondirective. De pild, Orlinsky i Howard (1986) au trecut n revist mai multe studii care
implic gradul de autoexplorare a pacientului i au ajuns la concluzia c nu exist o corelaie pozitiv ntre
adncimea autoexplorrii i rezultatele terapiei. Cu alte cuvinte, aceast caracteristic comportamental a
pacientului se manifest att n terapiile soldate cu succes, ct i n cele care eueaz.
Receptivitatea i transferul/ generalizarea
Conform mai multor autori, receptivitatea (deschiderea) pacientului la psihoterapie stabilete o
corelaie pozitiv cu rezultatele procesului terapeutic.
n privina procesului de transfer/ generalizare (ndeplinirea sarcinilor terapeutice ntre edine),
considerm c acesta reprezint un aspect esenial al psihoterapiilor actuale. O discuie special n legtur
cu valorificarea timpului extraterapeutic o vom avea n capitoul final al crii. n mod deosebit, psihoterapiile
de orientare comportamental pun accent pe procedurile de autocontrol, n scopul facilitrii i accelerrii
procesului de generalizare. Dup I. Holdevici (1996), autocontrolul reprezint o capacitate dobndit care se
formeaz prin nvare, n urma unor contacte variate, iar repertoriul tehnicilor de autocontrol se construiete
progresiv n cursul interaciunii cu factori diveri din mediul nconjurtor. Metodele concrete de autocontrol
includ tehnici de relaxare, autosugestie i autoprogramare psihic.
Strategiile psihoterapeutice descrise, avnd drept surs propriul stil interpersonal al pacientului, ar
trebui alese de specialist nc din fazele timpurii ale terapiei, pentru a putea fi puse n beneficiul
tratamentului. Se impune ca un psihoterapeut bun i cu adevrat abil n domeniul artei sale profesionale,
s-i adapteze tehnica n funcie de tipul de personalitate i nevoile pacientului su.
Parafrazndu-l pe H. Tellenbach, C. Enchescu (1998) a numit aceast atitudine mobil a
terapeutului drept cameleonism. Rolul atitudinii cameleonice este reprezentat prin supleea adaptrii
terapeutului la situaii diverse, fiind concomitent i o form de a conduce pacientul ctre situaia dorit de
echilibru psihic. Cameleonismul apropie pacientul de terapeut, fcnd posibil mai uor intrarea pacientului
n relaia psihoterapeutic. i, nu n ultimul rnd, aceast flexibilitate atitudinal i va permite terapeutului s
abordeze diversele dificulti care survin pe parcursul desfurrii terapiei (dropout-ul, reactatana i
noncompliana pacientului la tratament), pe care le vom dezbate i noi n urmtorul subcapitol.
Dropout-ul
Dropout-ul a primit o varietate de definiii i ridic numeroase probleme de ordin metodologic.
Adeseori, este definit n termeni de durat a tratamentului, ilustrnd situaia n care pacientul nu a urmat un
anumit numr (de edine) prestabilit la nceputul terapiei. Criteriul este ales n mod arbitrar, bazndu-se pe
un numr mediu de edine. n acest mod, se nasc numeroase confuzii, deoarece majoritatea studiilor
utilizeaz un numr diferit de edine care s marcheze apariia acestui fenomen de abandonare a terapiei.
n plus, nu exist nici o relaie ntre durata tratamentului i dropout.
Experiena clinic ne demonstreaz faptul c, n general, pacienii ntrerup procesul psihoterapeutic
atunci cnd dispar problemele lor cele mai suprtoare. Cu alte cuvinte, ei fie i-au nsuit deja suficiente
strategii de coping, fie se simt capabili s triasc cu anumite dificulti reziduale. n general, nu descurajm
aceti pacieni, chiar dac exist unele suspiciuni n legtur cu faptul c pot reapare anumite simptome.
Ali pacieni prefer s treac prin diferite etape ale psihoterapiei i s-i rezolve anumite probleme,
n diverse momente ale vieii lor (i, probabil, cu diferii terapeui). De cele mai multe ori, sunt necesare
edine de sprijinire i verificare la trei luni sau la intervale de timp mai mici, aceast verificare realizndu-se
pe parcursul a ctorva ani de zile.
De asemenea, sunt unii pacieni n cazul crora psihoterapia se poate considera mai mult dect
ncheiat, dar care i consult terapeutul ori de cte ori se confrunt cu diverse crize situaionale sau
solicit diverse verificri anuale. La antipodul fenomenului de dropout se afl dependena exagerat pe
care unii pacieni o pot dezvolta fa de terapeutul lor, ncheierea tratamentului devenind ea nsi o
problem. Aceast situaie ar trebui s constituie mai degrab o excepie dect o regul.
Dup Walrond-Skinner (1986) se poate vorbi despre dropout atunci cnd procesul terapeutic nu s-
a ncheiat nc. Acest fenomen are loc atunci cnd scopurile tratamentului, asupra crora cei doi parteneri
de relaie au czut de comun acord, nu au fost atinse. n aceast situaie, terapeutul consider c mai sunt
necesare edine n plus pentru a se produce schimbarea terapeutic. Cu alte cuvinte, pacientul se retrage
din terapie mpotriva sfaturilor terapeutului su.
Momentul ideal de ncheiere a terapiei depinde de metoda de tratament i de cadrul teoretic din
care provine psihoterapeutul. De pild, n psihoterapiile de scurt durat, acest moment este uor de
detectat, fiind stabilit o durat medie de 20 de edine.
n privina legturii dintre dropout i relaia psihoterapeutic, unii autori menioneaz c pacienii
care provin dintr-o clas social mai sczut renun mai uor la tratament (Backeland i Lundwall, 1975).
Explicaia ar consta n neconcordana dintre propriile lor ateptri i valori, cu cele nsuite de
psihoterapeutul lor. Mai mult, persoanele izolate din punct de vedere social tind s ntrerup tratamentul
datorit inabilitii lor de a se ataa fa de alte persoane, inclusiv fa de terapeut. Ali factori care au fost
identificai includ instabilitatea social a pacienilor, tendine de agresivitate, comportament antisocial,
tendine anxioase ridicate, atitudine autocritic accentuat, nchistare n propriile credine iraionale i,
firete, o insuficient motivaie pentru psihoterapie.
Sintetiznd datele din literatura de specialitate, fenomenul de dropout este rezultatul a trei seturi de
variabile:
Reactana/ noncompliana
Adeseori, pacienii nu solicit ajutor psihologic pentru a se elibera de simptome, ct pentru a se
aciona asupra consecinelor negative pe care le au aceste simptome (autostim sczut, izolare social,
reducerea calitii relaiilor cu persoanele apropiate, pierderea de timp, bani, pierderea serviciului). Acest
fapt reprezint una din principalele surse care faciliteaz apariia reactanei/ noncomplianei la terapie a
pacienilor. Modalitile de manifestare clinic a acestor rezistene sunt:
adoptarea unei anumite atitudini posturale n timpul edinei (crispare, rigiditate, tremur);
insisten asupra unor evenimente din trecut de care pacientul nu se poate desprinde sau pe
care nu le poate depi;
Termenul de complian este utilizat n medicin i se refer la msura n care pacientul urmeaz
sfaturile doctorului su. n general, noncompliana deriv din natura interaciunii doctor-pacient. ansele
noncomplianei la terapie sunt crescute atunci cnd terapeutul fie este n total dezacord cu opiniile
exprimate de pacient, fie este prea formal, autoritar, rejectndu-i pacientul, fie ateptrile pacientului nu
sunt ndeplinite de terapeut.
n psihoterapie, termenul de noncomplian se refer la un comportament necooperant, reactant,
rezistent, precum i la o neacomodare a pacientului la regimul psihoterapeutic. Reactana se poate
manifesta att n interiorul situaiei terapeutice (refuzul de a discuta despre sarcinile terapeutice, evitarea
contactului privirii), ct i n situaiile extraterapeutice (ntrzieri la terapie, absene, refuz de a plti edina,
cererea de favoruri, oferirea de cadouri). O situaie frecvent ntlnit de comportament rezistent este aceea
n care pacientul refuz sau ndeplinete doar parial sarcinile terapeutice.
S-a pus ntrebarea dac acest comportament rezistent al pacientului constituie o secven negativ
n derularea terapiei. Unii autori sugereaz c reactana aprut la mijlocul fazei de tratament poate fi
asociat cu rezultate pozitive n terapie (Schaap, Bennun, Schindler i Hoogduin, 1996). Cheia succesului
terapeutic o constituie respectul fa de pacient, n sensul c nu trebuie forat de terapeut s ndeplineasc
anumite sarcini pe care pacientul le consider de nerealizat n acel moment. n schimb, terapeutul trebuie
s-i genereze pacientului, n mod continuu, ateptri pozitive cu privire la rezultatele psihoterapiei.
Boala neurologic
O pacienta a fost diagnosticat cu paralizie conversiv a picioarelor i cu atacuri de panic. ntr-o
manier pasiv-agresiv, aceasta i-a spus soului ei c nu vrea s se mai implice n treburile casei i c
dorete s sisteze contactele sexuale cu el, datorit bolii de care sufer. n general, pacienta manifest o
atitudine critic fa de lume, fa de so i, n mod implicit, fa de terapeut. Pentru o perioad de timp,
terapeutul a considerat c este important s-i menin pacienta pe postul de persoan bolnav, oferindu-i
urmtoarea explicaie: Dvs. avei o tulburare neurologic serioas i va trebui s v menajai pe ct posibil.
Nu trebuie s v surmenai n problemele gospodreti. Trebuie s v abinei de la orice contact sexual.
Avei nevoie de fizioterapie pentru a nu exista riscul s v pierdei picioarele. Dar, mai mut dect orice, avei
nevioe de o supradoz de odihn n timpul zilei.
Acest intervenie psihoterapeutic a condus la situaia n care atacurile de panic au disprut
complet, mai mult, pacienta a fost capabil s mearg cteva sute de metri. n acest mod, au putut fi
stabilite bazele tratamentului ulterior, prin mbuntirea relaiei psihoterapeutice.
Masajul terapeutic
Un pacient diagnosticat cu depresie i atacuri de panic afirm c, n comparaie cu cei din jurul
su, se comport ireproabil. Acesta i mrturisete terapeutului: Superiorii mei sunt orbi, niciodat nu-mi
ascult ideile bune, iar clienii mei sunt cu adevrat stupizi!.
Pacientul mrturisete c face fa cu bine senzaiei de hiperventilaie care apare n timpul
atacurilor sale de panic, spunndu-i n gnd: Din moment ce zilele mele sunt numrate, atunci ar trebui
s mor!. Atunci cnd terapeutul a rezumat problemele pacientului su, acest sumar s-a dovedit incomplet,
pacientul ncercnd totdeauna s gseasc aspectele pe care terapeutul le trecea cu vederea.
n aceste condiii, terapeutul s-a decis s-i modifice strategia terapeutic. Cnd pacientul i-a spus
c i poate controla senzaiile corporale, timp de 20 de minute, n timpul hiperventilaiei, terapeutul i-a
exprimat imediat surpriza, admirndu-i inventivitatea i susinnd c majoritatea pacienilor nu pot realiza
acest lucru. Cnd i-a mrturisit din nou c eful nu-l ascult niciodat, terapeutul i-a rspuns, n mod
empatic, prin faptul c aa sunt micii efi care vor s se joace de-a Dumnezeu n micile lor firme. Apoi,
terapeutul i-a spus pacientului c, dei admir faptul c i stpnete ntr-o mare msur simptomele, ar
putea s-i ofere totui cteva sugestii pe care le-ar putea socoti utile. n acelai timp, i-a sugerat c unii
pacieni sunt ncpnai n privina sfaturilor, exact aa cum se comporta clienii cu care intr n contact
pacientul su. Terapia poate avea succes doar dac terapeutul i pacientul coopereaz n vederea gsirii
celei mai bune soluii. Apoi, terapeutul i-a oferit cteva sugestii practice i a continuat s-l ntrebe care este
calea de schimbare pe care o socotete cea mai eficient n rezolvarea situaiei sale. n mod continuu,
terapeutul i-a spus c l socotete mai degrab un coleg dect un pacient i i-a sugerat c un numr mic de
edine instructive nu ar avea de ce s i fac vreun ru. De-a lungul edinelor ulterioare, conduse n
aceeai manier, terapeutul nu a mai ntmpinat probleme n relaia cu pacientul su.