Sunteți pe pagina 1din 73

IV CONSOLIDAREA PSIHOTERAPIEI PRIN INTERVENIA UNOR STRATEGII CLINICE

EFICIENTE

1. Valorificarea timpului extratereapeutic prin intermediul temelor pentru acas

Definiia i istoria temei pentru acas n psihoterapie


n urm cu peste 70 de ani, specialitii n psihoterapie comportamental au recunoscut importana
i eficacitatea utilizrii timpului din afara edinelor de terapie, n scopul mbuntirii rezultatelor acestora.
Termenul tem pentru acas se refer la orice sarcin ncredinat pacientului pentru a fi
efectuat n intervalul dintre edinele de terapie. Sarcina poate fi comportamental, automonitorizare,
exerciiu fizic, observaie, nregistrarea unei convorbiri extraterapeutice, citit etc.
Ca metod de valorificare a intervalului dintre edine, tema pentru acas a devenit baza terapiilor
cognitiv-comportamentale, n conformitate cu accentul pus de aceste terapii pe creterea abilitii pacienilor
de a gsi singuri soluii pentru problemele lor. Pe de alt parte, metoda temei pentru acas este adesea
utilizat de numeroi psihoterapeui de orientri teoretice diferite. Formele scurte de terapie psihodinamic
(Badgio, Halperin i Barber, 1999), de terapie familial i de cuplu (Dattilo, 2002) i de abordare centrat pe
soluie (Beyebach, Morejon, Palenzuela i Rodriguez-Arias, 1996) folosesc frecvent metoda temei pentru
acas. Astfel, tema pentru acas este considerat de majoritatea psihoterapeuilor ca o parte integrant a
procesului de schimbare.
Tema pentru acas nu este numai o tehnic frecvent folosit, dar, aa cum a demonstrat o
metaanaliz a 32 studii, ea mbuntete semnificativ rezultatele terapiei (Kazantzis, Dean i Ronan, 2000).
Tema pentru acas poate ajuta pacienii s se restabileasc mai rapid i s se menin astfel timp mai
ndelungat, iar compliana pacienilor la aceast form de tratament este un factor predictiv important pentru
rezultatul favorabil al terapiei. Cu alte cuvinte, psihoterapeuii care reuesc s elaboreze i s pun n
practic o tem, precum i s motiveze pacienii pentru efectuarea acesteia, vor avea mai mult succes dect
cei care nu apeleaz la teme pentru acas.
Urmtoarea problem pentru un practician este s hotrasc ce tip de tem s prescrie. Pentru
nceput, este recomandabil ca terapeutul s se familiarizeze cu diverse ghiduri ce indic anumite tipuri de
teme, n funcie de tulburrile prezentate de pacient. n orice caz, compliana pacientului la realizarea
sarcinii poate fi crescut prin cunoaterea impactului variabilelor care in de pacient, dar i a unor factori
comuni asupra terapiei. n plus, terapeutul este preocupat de stabilierea unei bune aliane terapeutice,
precum i de estimarea capacitii pacientului de a realiza o tem dat, selectnd tema cea mai adecvat i
adaptat fiecrui caz. Discuia de fa se refer la modul n care ar trebui elaborate, implementate i
urmrite temele pentru acas, cu scopul de a potena rezultatele terapiei.

Teorie i conceptualizare: scopurile temei pentru acas


Utilizarea timpului extraterapeutic, prin teme pentru acas, poate influena favorabil rezultatele
terapiei, ntr-o multitudine de moduri (Kamins, 2006):
Posibilitatea de exersare a abilitilor proprii
n cursul unei edine de terapie, pacientul i psihoterapeutul pot discuta i clarifica anumite
aspecte, dar tema pentru acas favorizeaz nvarea pe plan experimental i permite extrapolara
cunotinelor din terapie, la viaa real. De pild, pacientul poate nva prin terapie despre relaiile dintre
cogniie i sentimente, dar practica confruntrii gndirii disfuncionale cu o situaie dificil permite realizarea
mai rapid a schimbrii.
Extinderea rolului terapiei
Tema pentru acas poate s consolideze cunotinele pacientului dobndite n cursul unei edinte
i s le menin vii n memoria sa. Cu alte cuvinte, aceste sarcini extraterapeutice i permit s continue
terapia la domiciliu.
Estimarea nivelului de motivaie a pacientului i a dorinei sale de schimbare
Un pacient poate s spun ceva n faa psihoterapeutului, dar s se comporte total diferit n afara
edinelor de terapie. Temele pentru acas pot servi terapeutului la nelegerea dorinei reale de schimbare a
pacientului. De exemplu, un pacient i poate declara dorina de schimbare, dar, cnd i se cere s exerseze
aceast schimbare prin teme pentru acas, este posibil s nu fie dispus s o fac. Dac acest lucru este
sesizat n cursul edinei urmtoare, terapeutul poate ajusta interveniile pe baza comportamentului
pacientului, optimiznd astfel folosirea timpului terapeutic.
Contribuia la prevenirea recderilor
Experiena clinic ne demonstreaz c pacienii care utilizeaz cu succes temele pentru acas
pentru a-i depi problemele, vor reduce riscul apariiei recderilor dup ncheierea terapiei.
Implicarea partenerilor de via
Implicarea partenerilor de via n terapie poate contribui adesea la ameliorarea rezultatelor. Teme
pentru acas, precum cititul psihoeducaional, pot ajuta membrii familiei s cunoasc anumite aspecte ale
tulburrii pacientului sau strategii eficiente de susinere. De asemenea, participarea partenerilor de via
permite terapeutului s evalueze susinerea social a pacientului i s determine dac aceste persoane
colaboreaz cu adevrat n vederea atingerii obiectivelor propuse.
Fora proprie
Prescrierea unei teme pentru acas este un mesaj de colaborare, ce comunic pacienilor rolul lor
crucial n procesul schimbrii. n cele din urm, tema pentru acas este elementul esenial care transmite
pacienilor convingerea c sunt cu adevrat colaboratori la propriul lor tratament. Terapeutul poate instrui,
dar pacienii neleg c trebuie s pun n practic. Dup ncheierea terapiei, pacientul va fi nclinat s
atribuie succesul n mai mare msur eforturilor proprii, nu numai psihoterapeutului.

Strategii clinice utilizate


Importana alianei terapeutice
Dei psihoterapia, n ansamblu, este dovedit ca fiind eficient, unii psihoterapeui sunt mai
eficieni dect alii. Diferenele dintre terapeui depind ntr-o msur minim sau redus de specialitatea,
vrsta, orientarea teoretic sau experiena terapeutului (Beutler, Malik, 2004). Pe de alt parte, s-a
demonstrat c aliana terapeutic joac un rol esenial pentru reuita terapiei (Schaap, Bennun, Schindler,
Hoogduin, 1996).
Dup Bordin (1979), aliana terapeutic reprezint un parteneriat, un acord ntre pacient i
specialist referitor la obiectivele terapiei i la sarcinile pe care aceastea le implic. Terapeuii tiu c o tem
pentru acas nu poate fi elaborat i prescris dect dup ce a fost realizat acordul respectiv.
Nerespectarea acestei condiii are adesea drept consecin noncompliana pacientului la sarcina propus.
Cele mai bune intervenii sunt lipsite de valoare dac nu sunt acceptate de pacient. De aceea, terapeutul
trebuie s urmreasc realizarea acestei aliane, nainte de a proceda la prescrierea temelor pentru acas.
Burns i Nolen-Hoekseman (1992) au studiat o serie terapeui care au utilizat o abordare cognitiv-
comportamental n tratamentul depresiei. Terapeuii percepui ca fiind cei mai empatici au avut cele mai
mari succese, att n privina ndeplinirii temelor pentru acas, ct i n privina rezultatelor finale ale
terapiei.
La ora actual, empatia este acceptat i practicat de o larg varietate de abordri terapeutice
contemporane (A. J. Clark, 2007; A.C. Bohart, L.S. Greenberg, 2011). Conduita empatic este vzut ca o
combinaie ntre asumarea cognitiv a rolului celuilalt i activarea prelurii experienei de substituire
emoional n strile altuia. Acest punct de vedere sintetic ofer o interpretare multidimensional a
fenomenului empatic, prin combinarea direciei cognitive i a celei emoionale.
O tem pentru acas nu trebuie administrat nainte de stabilirea alianei terapeut-pacient. Dac
aliana nu este suficient de bine nchegat, terapeutul trebuie s ncerce s gseasc explicaia (de pild,
pacientul nu s-a simit susinut ori suficient de bine neles) i s ntreasc colaborarea. Numai dup
consolidarea acestei relaii, terapeutul poate lua n considerare prescrierea unei teme pentru acas.
Stabilirea obiectivelor i realizarea acordului
Dup instituirea alianei, vor fi stabilite obiectivele terapeutice importante. n continuare, se poate
trece la introducerea temelor pentru acas n programul terapeutic. Odat stabilite obiectivele, prescrierea
temelor specifice este intim legat de acestea, fixate de comun acord. Avnd n vedere c temele se
bazeaz pe obiective, cu ct obiectivele sunt mai relevante pentru terapie, cu att temele respective vor fi
mai utile (R. Kamins, 2006).
Obiectivele pot fi fundamentate pe orice orientare teoretic, dar ele trebuie s fie legate direct de
problemele pentru care pacientul urmeaz terapia, s fac posibil evaluarea rezultatelor obinute i, ca
urmare, s permit terapeutului i pacientului s decid asupra momentului n care terapia va fi ncheiat.
Obiectivele utile trebuie s fie semnificative pentru pacient, concrete i specifice, de asemenea,
comportamentale, realiste i realizabile.
Obiectivele semnificative asigur implicarea efectiv a pacienilor n realizarea lor. Pacienii vor fi
mai predispui s-i fac temele atunci cnd terapeutul indic teme adecvate n raport cu viziunea proprie a
pacientului asupra problemelor sale.
Obiectivele concrete, specifice i comportamentale sunt msurabile. Pacientul i terapeutul trebuie
s lucreze ca o echip, pentru a face operaionale anumite scopuri generale, imprecise sau subiective,
precum creterea autostimei sau ameliorarea depresiei. De pild, ameliorarea depresiei este definit practic
prin urmtoarele elemente: a dormi pe tot cursul nopii, a lua n greutate dou-trei kilograme, a participa la
activiti distractive sau prin ali indicatori msurabili ai unei evoluii favorabile.
n sfrit, obiectivele trebuie s fie realiste i realizabile. Doi pacieni pot avea aceeai problem,
dar, date fiind diferenele dintre punctele lor tari i slabe, elurile adecvate ale terapiei vor fi i ele diferite.
Mai mult, obiectivele mari trebuie abordate n trepte. Dac pacientul dorete s ajung din punctul A n
punctul D, terapeutul trebuie s-l ajute s se concentreze nti asupra punctelor B i C. Dac un pacient
propune obiective utopice, terapeutul trebuie s negocieze cu acesta n vederea stabilirii unor obiective mai
realiste.
Sarcinile stabilite de comun acord
Exist numeroase tipuri de teme posibile, n funcie de obiectivele terapiei. Aceste tipuri de teme
trebuie fixate de comun acord de terapeut i pacient.
n continuare, vom prezenta trei modele menite s evidenieze factorii pe care i lum n
considerare n elaborarea unei teme pentru acas.

1. Modelul euristic de complian


Detweiler i Whisman (1999) au sugerat c trsturile specifice ale temei pentru acas, ale
terapeutului, ale pacientului, precum i interrelaiile dintre aceste elemente, influeneaz realizarea sarcinii
de ctre pacient.
Conform acestui model, variabilele care in de tema pentru acas, de terapeut i de pacient, pot
avea un efect important asupra complianei pacientului. Chiar dac terapeutul alege o tem adecvat
terapeutic, elemente precum dificultatea sarcinii sau timpul aferent ndeplinirii sarcinii, vor influena
acceptarea de ctre pacient a acesteia. n mod similar, calitile terapeutului, precum modul de adresare,
ncrederea, respectul fa de pacient, au impact asupra complianei acestuia. n fine, factorii care in de
pacient, precum motivaia sa de nsntoire sau coeficientul su de inteligen, trebuie luai n considerare
atunci cnd se alege o anumit tem. Temele cele mai eficiente sunt cele care in cont de toate aceste trei
elemente.

Modelul euristic de complian, J.B. Detweiler i M.A. Whisman (1999)


2. Stadiile modelului schimbrii
Un element cheie n alegerea unei teme eficiente este armonizarea acesteia cu nivelul de motivaie
a pacientului pentru schimbare. Prochaska, DiClemente i Norcross (1992) au identificat cinci stadii ale
motivaiei n cursul terapiei: precontemplaia, contemplaia, pregtirea, aciunea, meninerea i recderea.
ntr-un subcapitol separat legat de interviul motivaional, vom prezenta n detaliu acest demers terapeutic.
Eficiena sarcinii pentru acas depinde de nivelul motivaiei. Temele comportamentale au efect
asupra pacienilor aflai n stadiul de aciune, dar, de regul, eueaz la cei care se gsesc n etapele de
precontemplaie i de contemplaie. Pe de alt parte, pacienii precontemplativi rspund bine la strategiile
interviului motivaional, precum ascultarea reflexiv sau sintetizarea (DiClemente i Velasquez, 2002). De
asemenea, pentru pacienii ambivaleni, aflai n stadiul de contemplaie, automonitorizarea sau sarcinile
observaionale sunt probabil mai eficiente dect cele comportamentale.
Doar n stadiul de pregtire i n cele ulterioare, temele comportamentale sunt potrivite cu nivelul
de motivaie pentru schimbare a pacientului. Aprecierea corect a acestuia i elaborarea mpreun cu
pacientul a unor teme corespunztoare, va crete compliana pacientului la planul de tratament. n plus, va
reduce probabilitatea de abandonare a programului psihoterapeutic. Alegerea unui tip adecvat de sarcin
va ajuta pacientul s progreseze ctre stadiul urmtor de motivaie.
n continuare, prezentm urmtorul caz referitor la modul n care tema pentru acas trebuie s fie
n conformitate cu nivelul de motivaie a pacientului pentru schimbare.
Este vorba despre o femeie singur, n vrst de 50 de ani, care suferea de o stare accentuat de
depresie, dup moartea subit a mamei sale n urm cu doi ani. Tatl su, decedat de opt ani, fusese un
alcoolic abuziv. Doi frai ai pacientei prsiser familia, dar mama sa locuia mpreun cu ea. n seara morii
mamei, pacienta a auzit un zgomot venind din camera acesteia, dar nu a mers imediat n camer. Atunci
cnd a fcut acest lucru, i-a gsit mama deja decedat. Pacienta s-a simit vinovat n legtur cu moartea
mamei, dei a fost asigurat de prieteni i de medicul su de familie c nu avea nici o vin. Dei depresia a
devenit de nesuportat, pacienta a rmas cu convingerea c merita s sufere. Terapeutul a apreciat c, n
acest moment, pacienta nu era pregtit s renune la sentimentul de vinovie (aflndu-se, deci, n stadiul
de contemplaie, exprimat printr-o puternic ambivalen fa de ideea schimbrii). El a considerat c, dac
i-ar fi dat pacientei teme cognitiv-comportamentale, de contestare a gndurilor iraionale, ori alte teme
adecvate pacienilor din stadii de pregtire sau de aciune, atunci pacienta ar fi devenit i mai mult prizoniera
remucrilor. Dimpotriv, terapeutul a sesizat sentimentele de culpabilitate ale pacientei i dorina ei de a se
autopedepsi. Ca urmare, drept tem pentru acas, terapeutul i-a cerut pacientei s aprecieze care ar trebui
s fie durata pedepsei pentru crima comis, pe baza estimrii gradului propriu de vin, precum i de
gradele atribuite celorlali. Pacienta a revenit sptmna urmtoare, declarnd c ea se simte responsabil
n proporie de 20%. Ea a atribuit 50% din vin tatlui ei, care a maltratat-o n permanen pe mama ei, 20%
mamei, care a tolerat aceste abuzuri, i 10% frailor ei, care nu s-au implicat n ngrijirea mamei. Pacienta a
decis, de asemenea, c doi ani au reprezentat o pedeaps suficient i c acum era pregtit s-i reia
viaa normal. Faptul c terapeutul a aprobat sentimentele de vinovie ale pacientei i a admis dreptul ei de
a suferi, n loc s-i recomande schimbarea, i-a permis pacientei s-i evalueze obiectiv rolul i rspunsul. n
loc de a presupune c pacienta era n faza de pregtire ori de aciune i de a ncuraja prematur schimbarea,
terapeutul a sesizat nivelul de motivaie al pacientei i i-a prescris acesteia o tem adecvat.

3. Prezentarea problemei de ctre pacient


Ultimul model scoate n eviden importana adaptrii temei pentru acas la stilul pacientului de
prezentare a problemei cu care se confrunt. Brown-Stanbridge (1989, cit. din R. Kamins, 2006) descrie o
matrice 2 x 2 x 2 care poate fi folosit n scopul formulrii unei teme pentru acas adecvate pentru pacient.
Cele trei dimensiuni ale matricei sunt: direct versus indirect, comportamental versus noncomportamental,
paradoxal versus nonparadoxal.
Determinarea poziiei pacientului n funcie de fiecare dimensiune, prin interpretarea modului n
care i expune problema, devine util terapeutului pentru a concepe sarcina, astfel nct s creasc
ansele acesteia de a fi acceptat de pacient. Pot fi formulate mai multe tipuri de teme pentru acas, n
funcie de modul n care pacientul se situeaz pe fiecare dimensiune. De exemplu, un cuplu care are
dificulti n discutarea unor probleme maritale (indirect), care din punct de vedere emoional sufer suficient
de intens pentru a trece la aciune (comportamental) i care are o atitudine cooperant cu privire la
tratament, va beneficia probabil de o sarcin metaforic sau de sugestii indirecte.

O paradigm pentru construirea sarcinilor n terapia de familie (Brown-Stanbridge, 1989)


Cele trei modele descrise evideniaz metode prin care sarcina pentru acas poate fi adaptat
optim la necesitile pacientului. Atribuirea unor teme doar pe baza diagnosticului ar presupune c o
singur msur se potrivete tuturor (R. Kamins, 2006), c pacienii se afl deja n stadiul de pregtire ori
de aciune i c sunt capabili pentru schimbare. Ideal ar fi s identificm toate particularitile pacientului,
astfel nct fiecare tem propus s fie pe msura pacientului respectiv, innd cont nu numai de nivelul su
de motivaie, dar i de nivelul su educaional i social, apartenena etnic i religioas, gnduri cu privire la
simptomele sale, suportul familial, forele proprii etc. n plus, I. Holdevici (2009) consider c sarcinile pentru
acas devin eficiente n situaia n care terapeutul aplic acele strategii care sunt congruente cu stilul de
nvare al pacientului.
Chiar i folosirea sintagmei tem pentru acas, pentru a desemna sarcinile din afara edinelor de
terapie, trebuie evitat n faa unui pacient care a avut o imagine negativ cu privire la coal. n astfel de
cazuri, este de preferat ca terapeutul s utilizeze termeni precum sarcin ori exerciiu, mai acceptabili pentru
pacient.

Elaborarea temei pentru acas


Dei implementarea cu succes a temelor pentru acas presupune un mod de abordare specific
pentru fiecare pacient, exist i anumite caracteristici comune. R. Kamins (2006, cit. din Tompkins, 2002) a
evideniat urmtoarele elementele eseniale care pot optimiza compliana pacientului la sarcinile pentru
acas:
Semnificaia
Pacienii sunt mai predispui s accepte temele care sunt relevante pentru obiectivele principale
ale terapiei, semnificative pentru tema edinei, agreabile pentru pacient i pentru terapeut i adecvate
contextului socio-cultural al pacientului.
Fezabilitatea
Sarcinile trebuie s fie concrete, specifice i potrivite cu abilitile practice reale ale pacientului.
Sarcinile concrete i specifice sunt cu mai mare probabilitate duse la ndeplinire dect cele evazive i
generale (Shelton i Levy, 1981). De asemenea, sarcinile care folosesc calitile personale ale pacientului
sunt mai frecvent realizate. O tem fezabil trebuie s cuprind indicaii precise referitoare la timpul, locul,
modul, durata i persoanele implicate n efectuarea acesteia (cnd, unde, cum, ct timp, cu cine).
De pild, o tem corect formulat pentru un pacient care nva s se relaxeze, ar trebui enunat
astfel: Ascultai prima parte a nregistrrii, timp de 15 minute, o dat la dou zile, seara, n pat, nainte de
culcare i utilizai fia de rspunsuri pentru a nota experienele dvs. din timpul edinei de relaxare.
O recomandare vag i puin folositoare ar fi: Cnd avei timp, practicai cteva dintre exerciiile
de relaxare.
Implementarea progresiv
Ca regul general, este bine s se nceap cu sarcini mai mici. Acest lucru mrete ansele de
reuit, ceea ce, la rndul su, sporete ncrederea pacientului n terapie, n terapeut i n sine nsui. n
acelai timp, sarcinile trebuie s fie provocatoare, stimulative, oferindu-i pacientului un sentiment de
satisfacie.
Prezentarea clar a scopului urmrit
Pacienii care neleg scopul temelor pentru acas au o probabilitate mai mare de a progresa i de
a ncheia cu succes terapia (Addis i Jacobson, 2000). Psihoterapeutul trebuie s ncerce s elaboreze
sarcini care s fie conforme cu viziunea pacientului cu privire la problema sa i la soluia pe care el o
ntrezrete. Atta timp ct terapeutul nu este sigur c pacientul este de acord cu motivele pentru care o
sarcin este prescris, el poate formula urmtoarea ntrebare : nelegei motivul pentru care v recomand
aceast tem?
Planul de rezerv
Terapeutul trebuie s discute cu pacientul posibilele dificulti n realizarea sarcinii i s propun un
plan de a face fa acestora. La nevoie, terapeutul i pacientul pot exersa, n timpul edinelor de terapie,
diferite metode de depire a obstacolelor anticipate.

Introducerea temei pentru acas n programul psihoterapeutic


Dup ce terapeutul a conceput tema pentru acas, innd cont de caracteristicile menionate
anterior, aceasta va fi prezentat pacientului.
Elaborarea detaliilor temei
nainte de a ncredina pacientului prima tem (n discuia direct, se pot folosi i ali termeni
similari, acceptabili pentru pacient), terapeutul trebuie s-i explice acestuia importana terapeutic a
metodei. Unui absolvent de liceu, care s-a descurcat bine la coal, terapeutul i poate spune: Avnd n
vedere c succesul dv. ca elev s-a datorat faptului c ai studiat acas ceea ce vi s-a predat n clas, m
ntreb ce ai spune dac v-a recomanda anumite activiti pe care s le exersai acas, pe baza a ceea ce
am discutat noi aici?
n schimb, unui pacient care a avut probleme colare, propunerea unei sarcini se poate face prin
analogie cu un anumit aspect al vieii n care pacientul a avut succes. Cu un sportiv de performan, de
exemplu, terapeutul poate discuta despre faptul c exersarea loviturilor libere la antrenamente este
esenial pentru a uta bine n cursul unui meci.
Dac pacientul are o atitudine pozitiv i nelege scopul temelor pentru acas, terapeutul va
proceda la atribuirea primei sarcini.

Prezentarea temei
Dup ce s-a asigurat c pacientul apreciaz importana temei pentru acas, terapeutul poate trece
la explicarea detaliilor pe care le implic sarcina respectiv. Pentru nceput, terapeutul i pacientul trebuie
s confirme c sunt de acord cu obiectivele principale ale terapiei. Apoi, terapeutul trebuie s-i explice
pacientului n ce fel tema pentru acas se subordoneaz acestor obiective. O tem dat trebuie s fie n
concordan att cu nivelul motivaiei, ct i cu preferinele pacientului. Astfel, cuiva cruia nu i place cititul,
nu trebuie s i se cear s citeasc. Dimpotriv, unui pacient care iubete gimnastica aerobic, i se pot
recomanda exerciii fizice de acest gen. Avnd n vedere c pacienii prefer s aleag, trebuie s li se
prezinte mai multe variante ale unei teme.
De asemenea, dup descrierea temei, terapeutul poate ntreba pacientul dac o apreciaz drept
potrivit pentru el i dac dorete s sugereze vreo modificare. O metod eficient de a estima dac
pacientul este dispus s realizeze sarcina este de a-i solicita chiar acestuia s evalueze personal, pe o
scal de la 1 la 100, probabilitatea de a duce la bun sfrit sarcina respectiv. Dac pacientul indic o
probabilitate redus, terapeutul l poate ntreba care sunt obstacolele pe care le ntrevede i l poate ajuta s
gseasc metode de a le depi. Ca alternativ, n loc de a ncerca depirea obstacolelor, terapeutul poate
modifica sarcina, pn cnd pacientul va deveni ncreztor n ducerea la bun sfrit a sarcinii.
Terapeutul este dator, din mai multe motive, s expun n scris prezentarea temei i s nmneze
pacientului o copie a acestei prezentri (R. Kamins, 2006). Ca urmare, va exista, n primul rnd, un risc mai
mic ca pacientul s uite ori s nu neleag elementele specifice ale temei pe care o va avea de realizat. n
al doilea rnd, prin prezentarea scris, terapeutul i comunic indirect pacientului seriozitatea i importana
sarcinii ncredinate. n acest fel, pacientul nu va mai risca s uite, pur i simplu, c are de fcut o tem.
Studiile au demonstrat c probabilitatea realizrii temei este mai mare dac aceasta este prezentat n
scris, n loc de a fi prezentat doar verbal (Cox, Tisdelle i Culbert, 1988). Pentru pacienii mai n vrst
poate fi necesar, de asemenea, s li se reaminteasc sarcina, printr-un apel telefonic n cursul sptmnii.
Dac dorete, terapeutul poate oferi pacientului posibilitatea de a-l contacta n cazul n care are anumite
nelmuriri cu privire la tem.
Dup ce pacientul a realizat cu succes cteva sarcini mai uoare, terapeutul poate avea n vedere
prescrierea unor sarcini mai complexe. Ca regul esenial, sarcina ncredinat trebuie s fie suficient de
dificil pentru ca realizarea ei s creeze pacientului un sentiment de mndrie, dar nu att de grea nct
pacientul s nu o poat duce, cu suficient de mare probabilitate, la bun sfrit. Dac o tem este complex
prin natura sa, terapeutul trebuie s ia serios n considerare opiunea exersrii ei de ctre pacient n timpul
edinei de terapie. n acest mod, clinicianul se poat asigura de capacitatea pacientului de a efectua
sarcina respectiv.

Momentul prezentrii temei


De regul, temele pentru acas sunt date ctre sfritul edinelor de terapie. Trebuie ns lsat
suficient timp, pentru ca pacientul s poat s pun ntrebri i s neleag clar ce are de fcut.
n continuare, prezentm un scurt dialog terapeutic menit s ilustreze prezentarea i selecia unei
teme n prima edint de terapie (R. Kamins, 2006).
Un brbat de vrst medie, om de tiin, se prezint la terapeut acuznd o irascibilitate
manifestat din ce n ce mai frecvent. Dup o evaluare diagnostic, terapeutul ajunge la prerea c
izbucnirile nervoase ale pacientului sunt legate de un abuz progresiv de alcool. Cnd terapeutul l ntreab
dac ntrezrete vreo relaie ntre crizele sale de furie i consumul de buturi alcoolice, pacientul nu o
neag a priori, dar se arat extrem de ambivalent cu privire la o asemenea legtur. La sfritul primei
edine, dup stabilirea unui bun contact cu pacientul, terapeutul i propune acestuia o tem pentru acas.
Terapeutul: Deci, n esen, dvs. considerai c avei o problem legat de aceste accese de furie
care tind s se agraveze.
Pacientul: Da, aa este. M enervez ca din senin, iar apoi spun sau fac lucruri pe care ulterior le
regret.
Terapeutul: i se pare c nu putei identifica motivul pentru care v enervai astfel, dar simii
nevoia s cunoatei acest motiv, nainte de a nva cum s-l controlai.
Pacientul: Da, exact.
Terapeutul: Ai menionat c suntei meteorolog. M ntrebam dac ai accepta s facei un
experiment.
Pacientul: Sigur (rznd), dac este de folos.
Terapeutul: Bine, n regul. Lsai-m s v explic despre ce este vorba, iar dv. mi vei spune dac
credei c poate fi util. De fiecare dat cnd v enervai, a vrea s scriei pe o bucat de hrtie ce anume
se petrece n acele momente. Este imposibil s fii contient de tot ce se ntmpl, de aceea v rog s notai
n mod special data, ora, cu cine i unde v aflai, ce anume bei sau mncai (dac este cazul), precum i
presiunea atmosferic. Sper c, dup cteva sptmni, vei fi capabil s sesizai anumite legturi.
Pacientul: Da, pn acum nu m-am gndit s urmresc ce anume ar putea fi asociat cu izbucnirile
mele, dar a dori s mai adaug ceva. Cnd ai menionat presiunea atmosferic, mi-am amintit c s-ar putea
s fiu sensibil i la alte aspecte climatice, precum vremea nchis sau nsorit, aa nct voi nota i aceste
lucruri.
Terapeutul: Mi se pare logic. De asemenea, v rog s notai orice altceva considerai dvs. relevant.

n aceast discuie terapeutic, terapeutul introduce o tem pentru acas adaptat obiectivului
terapiei (respectiv, identificarea motivului irascibilitii) i traseaz o sarcin, n acord cu convingerile
pacientului. Terapeutul nu ncearc s-i impun prerea c accesele de furie ale pacientului sunt asociate
abuzului de alcool, ceea ce ar putea fi interpretat drept o atitudine inadecvat i lipsit de respect din partea
terapeutului. n plus, aceast atitudine ar fi condus la abandonarea terapiei de ctre pacient.
Dimpotriv, terapeutul propune un experiment adaptat profilului profesional al subiectului,
meninnd astfel colaborarea i diminnd rezistena acestuia. Intervenia este n conformitate cu nivelul de
motivaie al pacientului (aflat n stadiul contemplaiei), fiind o sarcin observaional i nu una
comportamental. n fine, terapeutul nu prescrie tema nainte de a stabili o bun alian terapeutic cu
pacientul. Doar n acest moment, terapeutul poate desemna o tem pentru acas centrat pe scopul
pacientului de a nelege sursa irascibilitii sale, o premis esenial a schimbrii. Terapeutul reuete s
propun o sarcin agreabil pacientului, care s-i permit acestuia s descopere anumite conexiuni cu
cauzele acceselor sale de furie.

Verificarea efecturii temei


n general, temele prescrise la ncheierea unei edine trebuie ntotdeauna verificate la nceputul
edinei urmtoare. Acest lucru demonstreaz pacientului c terapeutul ia n serios sarcina i o consider
important pentru succesul tratamentului. Terapeutul recapituleaz pe scurt tema propus i se intereseaz
cum a decurs efectuarea ei. Exist mai multe rspunsuri posibile: pacientul a realizat-o fie complet, fie
parial sau deloc, fie a modificat-o.
n cazul n care pacientul a ndeplinit sarcina, terapeutul nu trebuie s dea o not pacientului, ci mai
degrab s-i exprime susinerea i curiozitatea, punnd ntrebri de genul: Cum a mers? Ce ai nvat?
Pacienii trebuie, de asemenea, apreciai pentru faptul c au realizat sarcina respectiv. Dac pacientul
consider c tema a fost util, urmtoarea tem va trebui construit pornind de la succesul obinut. Dac,
dimpotriv, pacientul crede c sarcina nu a fost folositoare, terapeutul va trebui s-i ofere acestuia
argumente suplimentare. n cele din urm, specialistul trebuie s priveasc tema pentru acas ca pe un
experiment din care se obin informaii valoroase, indiferent dac sarcina a fost dus la bun sfrit sau nu.
Ce anume nu a fost folositor? Ce se poate face pentru ca tema s devin mai folositoare?
Cnd pacientul realizeaz doar parial sarcina, terapeutul trebuie s capete informaii n legtur cu
acest aspect. Pacientul nu a exersat att de mult pe ct i se ceruse? A efectuat pacientul doar o parte a
sarcinii i cealalt deloc? Dar, nainte de a afla de ce sarcina a fost realizat doar parial, terapeutul trebuie
s felicite pacientul pentru ceea ce a fcut (R. Kamins, 2006). Tema pentru acas nu trebuie s devin o
surs de controverse ntre terapeut i pacient, ci o modalitate de a obine schimbarea pacientului.
Numai dup ce terapeutul a dat ncurajri pacientului, cei doi vor analiza motivele pentru care
activitatea nu a fost finalizat. Aceste motive pot fi reprezentate de impedimente de ordin practic (absena
mijloacelor de transport), bariere atitudinale (perfecionism) sau alegerea unei teme inadecvate. Sau, ar
putea fi posibil ca pacientul s fi realizat doar o parte a sarcinii i s fi modificat cealalt parte, dar s se
limiteze la a declara doar partea care a fost realizat. Cunoscnd cauzele modificrii, terapeutul i pacientul
pot discuta despre dificultile ntmpinate de pacient, precum i despre modul n care poate fi pregtit mai
bine urmtoarea sarcin.
Atunci cnd pacientul modific tema ncredinat, ceea ce se ntmpl destul de frecvent, aceasta
poate fi din cauz c nu a neles-o. n acest caz, terapeutul trebuie s explice de ce s-a produs aceast
nenelegere. Nu a expus terapeutul tema n scris? A fost aceasta prea complicat pentru pacient? Cel mai
adesea, ns, pacientul modific deliberat instruciunile. Dac exist o bun alian terapeutic, atunci
modificarea este, de regul, n bine, pacientul realiznd c poate nva mai multe dac face aceast
modificare. Terapeutul trebuie s urmreasc mai mult obiectivele i scopul sarcinii dect detalii specifice.
n fine, este posibil ca pacientul s nu-i fi fcut deloc tema pentru acas. Dup R. Kamins (2006),
noncompliana parial sau total a pacientului ar putea fi determinat de o insuficient alian terapeutic,
de absena unei comunicri empatice dintre terapeut i pacient, de lipsa aderenei pacientului la obiectivele
tratamentului sau de respingerea de ctre pacient a modului n care a fost conceput respectiva sarcin. De
asemenea, este posibil ca terapeutul s fi evaluat greit nivelul motivaiei pentru schimbare a pacientului.
A.A. Lazarus (1987) consider c esena unei terapii eficiente const n capacitatea terapeutului de
a-l determina pe pacient s se angajeze n activiti noi i diferite, ndeosebi ntre edinele de psihoterapie.
Msura n care pacientul se angajeaz n aceste activiti, stabilete diferena dintre succes i eec n
terapie. Fr sarcini specifice pentru acas (activiti in vivo) este puin probabil s se produc modificri
semnificative n tulburrile fobice, obsesivo-compulsive sau n disfunciile sexuale (G. T. Wilson, C. M.
Franks, K. D. Brownell i P. C. Kendall, 1984).
n finalul prezentrii noastre, vom reda un fragment de dialog menit s ilustreze modul n care sunt
prescrise temele pentru acas n programul terapeutic.

Terapeutul: Crezi c ar trebui s abordezi o discuie deschis cu soul tu n legtur cu incidentul


legat de fosta lui secretar?
Pacienta: tiu c nu este nimic serios ntre ei. Dei am aflat c ea nu mai lucreaz acolo, a vrea
totui s tiu ce a simit pentru ea n acel moment.
Terapeutul: Sunt de acord cu tine. Cred c dac vei lsa lucrurile aa, istoria se va repeta,
deoarece soul tu nu va fi contient de una din regulile de baz ale csniciei voastre.
Pacienta: Ar fi trebuit s deschid discuia acum dou sptmni, dar am amnat aceast discuie.
Cred c atept momentul potrivit sau ceva de genul sta.
Terapeutul: Dup ce am repetat edina trecut despre ce anume i vei spune soului tu, am
crezut c te vei duce direct acas s discui aceast problem cu el.
Pacienta: Acest lucru ar fi fost necesar. Nu tiu ce m face s tot amn discuia.
Terapeutul: Ei bine, ceva te mpiedic. Care crezi c este cel mai ru lucru care s-ar putea
ntmpla?
Pacienta: Nu tiu (pauz). Cred c nu vreau s par nzuroas.
Terapeutul: Crezi c opinia ta n legtur cu acest problem ine de faptul c eti nzuroas i
caui nod n papur? Dup prerea mea, eti ndreptit s ai asemenea sentimente i ai tot dreptul s i le
exprimi.
Pacienta: Aa este!
Terapeutul: Asta nseamn c disear vei deschide discuia cu soul tu despre aceast problem?
Pacienta: Da. De fapt, eu consider c sunt i alte moduri de a ctiga ncrederea colegilor de birou
dect s iei cu ei la mas sau s-i iei cu maina ta de la coal pe copiii lor.
Terapeutul: Spune-mi sincer, temerea ta se leag de faptul c aceste servicii se pot transforma ntr-
un interludiu romantic? Obiecia ta major este faptul c aceste amabiliti au fost fcute pentru o femeie?
Pacienta: Nu chiar! Obiecia mea se leag de faptul c Bill ncearc din rsputeri s fie mereu tipul
drgu. Exact ca ultima dat cnd a plecat dintr-o conferin ca s conduc pe nu tiu cine cu maina la
gar
Terapeutul: n regul! Aadar, nu vei vorbi cu soul tu doar despre secretar, ci vei aduce n
discuie i alte probleme legate de faptul c ncearc prea mult s fac celorlai pe plac. Hai s jucm rolul
din nou. Eu voi juca rolul soului tu. Tocmai am luat masa de sear i m anuni c vrei s discui ceva
important cu mine. (Jocul de rol continu timp de 10 minute).
Pacienta: Ei bine, cred c voi putea s fac acest lucru.
Terapeutul: Foarte bine! Aadar, cnd anume? Nu vreau s mai amni.
Pacienta: Mine sear este cel mai bine. Nu ast-sear, pentru c vom lua masa cu nite prieteni.
Dac vom discuta nainte de culcare, m tem s nu se transforme ntr-o discuie mai lung.
Terapeutul: i-e team c discuia va conduce la o ceart?
Pacienta: Nu, dar vreau s fiu sigur c Bill va nelege ce vreau s-i spun i nu vreau s pretind
c este de acord cu mine doar ca s-l las n pace.
Terapeutul: Hai s vedem! Astzi este mari (i deschide agenda). Poi s-mi dai un telefon joi ntre
orele 13 i 14 ca s-mi spui cum a decurs discuia?
Pacienta: Desigur!
Terapeutul: Am sentimentul c vei discuta aceste probleme cu Bill datorit faptului c eu sunt cea
care te preseaz i te mpinge de la spate. Vreau s faci acest lucru pentru tine, nu pentru mine.
Pacienta: Nu! Pentru mine deschid aceast discuie! Dup cum tii, am tendina s amn lucrurile
i am nevoie din cnd n cnd de nite imbolduri.

Rezumat
Urmtoarele cerine sunt eseniale pentru conceperea i implementarea unei teme pentru acas
eficiente:

Construirea unei relaii strnse cu pacientul, prin folosirea eficient a ascultrii reflexive,
empatiei, respectului i autenticitii;

Stabilirea obiectivelor de comun acord cu pacientul;

Luarea n considerare a nivelului de motivaie a pacientului pentru schimbare i ajustarea


interveniilor n funcie de acest aspect;

Adaptarea temelor pentru acas la particularitile pacientului;

Stabilirea de comun acord a sarcinilor pentru acas;

Prescrierea iniial a unor teme simple i limitate;

Construirea sarcinilor pe baza punctelor tari i atuurilor pacientului;

Asigurarea c pacientul nelege, este apt i suficient de ncreztor pentru a realiza


sarcinile respective;

Elaborarea unor teme bine alctuite;

La nevoie, exersarea temei n timpul edinelor i prezentarea n scris a detaliilor.

2. Consolidarea psihoterapiei prin utilizarea punctelor de intrare adecvate

Exist dou categorii largi de pacieni i de aici putem schia punctele de intrare potrivite pentru
diferitele intervenii psihoterapeutice. Dup N.A. Cummings i J.L. Cummings (2006), toate mecanismele de
aprare pot fi mprite n doar dou tipuri: ceap i usturoi. Acestea au fost denumite astfel pentru a
reprezenta o dihotomie util i uor de reinut, de nelegerea creia depinznd toate celelalte consideraii cu
privire la punctul de intrare potrivit. Aa cum tim cu toii, dup ce mncm o ceap, ptimim din cauza
gustului care struie cu fiecare eructaie i cu fiecare nghiitur. De cealalt parte, dup ce mncm usturoi,
nu mai suntem contienti de miros, dar toi cei din apropierea noastr ndur mirosul. n mod asemntor,
exist pacieni care sufer (ceap) i pacieni care i fac pe alii s sufere (usturoi). Autorii mai sus
menionai ar fi putut s foloseasc termenii standard de intra i extrapunitiv, dar, aa dup cum
menioneaz, n zecile de ani de predare a punctelor de intrare, au nvat c practicienii pot beneficia de
termeni plini de verv, memorabili i de impact. Intra i extrapunitiv nu i mpiedic pe psihoterapeui s i
trateze pe toi pacienii ca i cnd toi ar suferi, respectiv, ca i cum toi ar fi de tip ceap.
Negarea st la baza comportamentului de tip usturoi i nu poate s fie ameliorat prin terapie de tip
ceap, care se axeaz pe reducerea sentimentului de vinovie. Diminuarea culpabilitii n cazul unui
pacient de tip usturoi este asemntoare cu a turna benzin pe foc, ns psihoterapeuii procedeaz deseori
astfel, deoarece formarea n psihoterapie se bazeaz n special pe utilizara unor tehnici terapeutice pentru
pacienii de tip ceap. Pacienii de tip usturoi pot simula vinovia. ns, ceea ce uneori apare ca sentiment
de vin, este, de fapt, nemulumirea lor din cauza problemelor cu care se confrunt. n momentul n care un
terapeut reduce anxietatea pacienilor de tip usturoi, ei i pierd motivaia pentru tratament i pleac
spunnd "La revedere, de fapt, nu am avut nevoie de tine de la bun nceput!". Cu pacienii de tip ceap,
totui, este important s-i eliberm de suferina lor ct mai curnd posibil. Acest demers terapeutic le ofer
sperana de a continua tratamentul, n timp ce pentru un pacient de tip usturoi, reducerea anxietii duce la
ntreruperea prematur a tratamentului.

Psihodinamica cepei i a usturoiului


reducerea culpabilitii versus accentuarea anxietii

Pacieni care sufer Pacieni care i fac pe alii s sufere (extrapunitivi)


(intrapunitivi)

Un punct de intrare este definit ca o deschidere terapeutic caracteristic pacientului, menit s-l
ghideze pe terapeut n selecia i sincronizarea unei intervenii specifice, astfel nct s obin beneficii
maxime n procesul terapeutic. Fr un punct de intrare potrivit, unele intervenii terapeutice nu au succes
sau pot fi chiar duntoare. n final, starea pacientului se poate nruti sau renun pur i simplu la terapie
(Cummings, Cummings i Johnson, 1997; Cummings, Dorken, Pallak i Henke, 1993; Cummings,
ODonohue i Ferguson, 2002; Cummings i Wiggins, 2001; Wiggins i Cummings, 1998).
Panorama psihopatologiei cepei i a usturoiului este schiat n urmtorul tabel care conine patru
cadrane: ceap analizabil, ceap non-analizabil, usturoi analizabil i usturoi non-analizabil. n fiecare
cadran se afl diverse condiii psihologice care pot fi la rndul lor mprite n funcie de principalele defense
utilizate de pacient.

Ceap (Reprimare) Usturoi (Negare)


Anxietate Dependene
Fobii Stiluri de personalitate
Depresie Tulburri de personalitate
Isterie/ conversie Nevroze impulsive
Analizabil
Tulburarea obsesiv - compulsiv Hipomanie
Personalitate narcisic
Personalitate de tip borderline
Ceap (Retragere) Usturoi (Retragere)
Nonanalizabil Schizofrenia care provoac Schizofrenia care atac mediul
suferin individual nconjurtor
Schizofrenia impulsiv

Pe lng dimensiunea ceap/ usturoi, mai exist o alta cu privire la condiia analizabil, respectiv
nonanalizabil. Condiiile analizabile se refer la faptul c este util s recurgem la o cercetare amnunit i
la o nelegere a trecutului pacientului, pentru a nelege comportamentul su actual. n schimb, prin prisma
condiiilor nonanalizabile, concentrarea asupra trecutului pacientului ar putea deveni duntoare. n acest
ultim caz, poate s aib loc mai degrab o exacerbare dect o reducere a simptomelor acestor pacieni
(N.A. Cummings i J.L. Cummings, 2006).

Reducerea culpabilitii versus accentuarea anxietii


n general, psihoterapeuii sunt pregtii n aplicarea tehnicilor de reducere a culpabilitii, chiar
dac acestea sunt potrivite doar pacienilor de tip ceap, nu i celor de tip usturoi. Pacientii de tip ceap se
simt vinovai, n schimb, pacienii de tip usturoi nu! La primii dintre ei, tehnicile de reducere a culpabilitii i
destind i le insufl speran, astfel nct tratamentul continu n direcia atingerii obiectivului terapeutic. S-l
faci pe pacientul de tip usturoi s se simt mai bine, va conduce la o ncheiere prematur a tratamentului.
Cu pacienii de tip usturoi, terapia va fi accelerat i, n final, ncununat cu succes, doar dac terapeutul va
fi capabil s menin suficient anxietate pentru a-l motiva pe pacient s continue terapia.
Oferim urmtorul exemplu preluat din cazuistica lui (N.A. Cummings i J.L. Cummings, 2006).
Maxine, o femeie n jurul vrstei de 50 de ani, a venit la terapie plngndu-se c prietenii i copiii ei
au abandonat-o odat cu moartea soului ei, ca urmare a unui atac de cord. S-a prezentat ca fiind o femeie
depresiv, abtut, lamentativ, prnd a fi rezumatul unei cepe. Psihoterapeutul a ncurajat-o pe Maxine
s vorbeasc i s se afirme tot mai mult, rezonnd la faptul c i pierduse soul de curnd. Aceast
direcie terapeutic a avut efectul negativ de a spori comportamentul de usturoi al pacientei n viaa de zi cu
zi. Aadar, n afara cabinetului de psihoterapie, Maxine ipa n mod repetat c nimeni nu o respect, cerea
ca lucrurile s se nfptuiasc numai dup dorinele ei i insulta pe toi cei care nu i satisfceau dorinele
egoiste. Atunci cnd terapeutul, care nu era contient de acest comportament n exterior al pacientei, a
reuit s sporeasc acest comportament, absolut nimeni nu mai voia s aib de-a face cu ea, terapeutul
rmnnd singura int a rutii sale. Maxine l-a blamat vehement pe acesta o ntreag edint, spunnd
c terapia i-a nrutit viaa, dup care a ncheiat prematur edinele i nu a mai fost vzut niciodat la
terapie. De fapt, ce s-a ntmplat? Terapeutul a acceptat ceapa fals prezentat de pacient la edinele de
terapie i nu s-a ntrebat niciodat de ce aceast femeie era antipatizat de toat lumea. Copiii ei o
toleraser pe Maxine de dragul tatlui lor, atta timp ct acesta era nc n via.

Axiom terapeutic: ntotdeauna s tratm usturoiul naintea cepei!


Ca vindector plin de compasiune, un terapeut ar putea s fie tentat s uite c are de-a face cu un
pacient de tip usturoi i s rspund n consecin la suferina acestuia. Este situaia de care pacienii cu
tulburri de personalitate profit din plin. S notm i faptul c pacienii de tip ceap pot cpta brusc
valene temporare de usturoi, moment n care psihoterapeutul trebuie s ntrerup terapia cepei i s trateze
usturoiul. De exemplu, o pacient care sufer de anxietate i atacuri de panic, descoper c panica poate
s dispar dac consum mari cantiti de alcool, n combinaie cu medicaia sedativ. Peste noapte, ea s-a
transformat ntr-o persoan dependent de alcool, o manifestare a usturoiului care trebuie s fie tratat
imediat.
Cele mai multe dintre ntreruperile premature ale terapiei ar putea fi eliminate dac psihoterapeuii
ar trata ntotdeauna usturoiul naintea cepei i ar continua terapia usturoiului cu pacienii de tip usturoi, n
ciuda manifestrilor ocazionale de tip ceap (N.A. Cummings i J.L. Cummings, 2006).
Aadar, dac ne amintim s tratm usturoiul naintea cepei, putem reduce eecurile terapeutice n
mod semnificativ. Din cauz c attea usturoaie au ceap dedesubtul lor, ei ne vor simi vulnerabilitatea i
ne vor percepe ca o persoan nelegtoare, empatic, gata s ne ispiteasc cu ceap (suferin) direct n
fa. La aceti pacieni, trebuie s lucrm cu propriile lor mecanisme de aprare, nainte de a face terapie de
tip ceap. Pacientul de tip usturoi ademenete terapeutul cu rspunsuri false de tip ceap, adeseori ducnd
la o reducere prematur a terapiei de tip usturoi. Problema a devenit i mai complicat datorit actualului
curent al victimologiei, care a aruncat n prpastie o mare parte a psihoterapiei.
n acest sens, ilustrm dou exemple interesante preluate din cazuistica lui N.C. Cummings (2006):
Pierderea lui Ben
Fratele mai mic al lui Ben a pierit n atacul terorist de la 11 septembrie asupra turnurilor gemene de
la World Trade Center. Pentru toat lumea, Ben a fost plin de suferin. Nu a fost capabil s aib o
conversaie mai mult de cteva minute, fr s-i aminteasc de moartea fratelui su i imediat izbucnea n
lacrimi. A fost att de nnebunit de durere nct nu a mai putut munci de la producerea acelui eveniment
tragic. A fost furios pe guvernul american pentru c nu a prevzut atacul terorist, i pentru c era ruda cea
mai apropiat a fratelui su, a refuzat s beneficieze de compensaia care a fost stabilit pentru rudele
victimelor de la 11 septembrie. De fapt, a angajat avocai proprii care au ntocmit plngeri mpotriva
guvernului i a companiilor de zbor, urmrind o mulime de alte compensaii financiare consistente. Nu a
lsat n pace presa i adeseori a aprut la televizor, vrsndu-i furia. A nceput psihoterapia numai pentru a
concedia psihologul, deoarece considera ca nu este ajutat. La insistenele avocailor si, a ncercat s intre
n psihoterapie de dou ori, numai pentru a repeta secvena iniial a concedierii. Toi cei trei psihoterapeui
ai lui Ben au fost profund micai de suferina lui Ben, l-au vzut ca o victim i, pe scurt, l-au tratat ca i
cum ar fi fost un pacient de tip ceap. De fiecare dat i prsea psihoterapeuii, acuzndu-i c nu-l ajut.
Dup o absen de mai multe luni, avocaii si au insistat s prezinte o sintez a rezultatelor terapiei, pentru
a fi susinut cazul su n faa Curii Judectoreti. A fost trimis unui psiholog din New York care s-a consultat
cu N. Cummings i care, cu ani n urm, fusese n supervizare la el. Amndoi l-au suspectat pe Ben ca fiind
un pacient de tip usturoi, care i manipuleaz pe toi din jurul su. Dei pretinde suferin extrem, i face pe
toi ceilali s sufere, provocndu-le mil. Prin urmare, s-a instituit terapia de tip usturoi. Acest psihoterapeut
sceptic, care care s-a ndoit de sinceritatea lui Ben, l-a convins n mod paradoxal s-i sporeasc suferina,
pentru a o face mai credibil. A fost sftuit c nu a fost destul de sever cu autoritile i probabil c va primi
doar nite compensaii financiare derizorii. Ca rspuns, el i-a sporit suferina, pentru ca manipularea lui s
devin vizibil pentru toat lumea, chiar i lui nsui. Treptat, plngerile lui Ben s-au micorat. S-a ntors la
munc i s-a oprit din a sci mass-media. Personalitatea sa de baz a rmas cea de tip usturoi, ns
mirosul a rmas mut, iar cei din jurul su au putut s se opreasc din suferina care le-o provoca.
Armistiiul lui Bruce
n schimb, o personalitate autentic de tip ceap poate s se transforme ntr-una de tip usturoi.
Terapeutul trebuie s-i aminteasc axioma aplicrii terapiei usturoiului naintea terapiei cepei, s suspende
terapia de tip ceap i s o adopte pe cea de tip usturoi, indiferent ct de mult suferin exist.
Un brbat de 42 de ani, contabil, era divorat de soia sa care a obinut custodia celor 3 copii,
refuzndu-I privilegiul de a-i vizita. Lui Bruce i lipseau cu adevarat copiii si, intrnd ntr-o depresie
profund, cu pierderea apetitului, a somnului i incapacitate de a se concentra la locul de munc. Era o
persoan submisiv, care a lsat pe toat lumea s profite din plin de el. Cnd era rnit, se refugia n
munca sa, iar comportamentul su din afara biroului a devenit chiar i mai submisiv. A spune c era obsesiv,
ar fi un adevr spus doar pe jumatate, ntruct se tortura n legtu cu orice luare a unei decizii. Bruce era
rezumatul cepei. Plictisit de acest mini-barbat, cum l numea soia sa, ea s-a ndrgostit de altcineva i n-
a mai vrut sa mai aib de-a face cu Bruce. n terapie, Bruce se nvinovea profund. Se simea vinovat
pentru ca i-a neglijat nevasta si copiii, i amplifica i mrturisea fiecare greeal, iar depresia sa a devenit
i mai profund. Medicul psihiatrul i-a prescris antidepresive, care nu aveau efecte vizibile asupra dispoziiei
sale. Mare parte din depresia lui Bruce era furie internalizat fa de soia sa, dar deviat spre sine, n
modul tipic al cepei. Alarmat, deoarece depresia sa ndemna la ideaie suicidar, terapeutul a folosit
intervenii menite sa exteriorizeze rapid aceast furie. S-a lucrat chiar prea bine n acest sens i, dintr-o
dat, depresia lui Bruce s-a redus, mnia fa de soia sa a izbucnit i ajunsese s-i amenine nevasta cu
btaia. Acest brbat submisiv devenise un so violent de tip usturoi. Terapia cepei a fost suspendat imediat,
odat cu tehnicile de reducere a culpabilitii, iar Bruce a fost stabilizat. Ca parte a terapiei de tip usturoi, a
fost ajutat s accepte hotrrea Curii Judectoreti de a nu se apropia de nevasta i de copiii si. Depresia
lui Bruce s-a accentuat, s-a ajuns la un armistiiu n ceea ce o privete pe soia sa i s-a stabilit drept
obiectiv terapeutic, tratarea personalitii sale obsesive.

Condiii analizabile de ceap

Vom analiza fiecare condiie psihologic, plecnd att de la mecanismul primar prin intermediul
cruia pacientul ncearc s contracareze anxietatea, precum i de la punctele de intrare potrivite pentru
tratamentul psihoterapeutic.

Atacurile de panic i anxietatea


Pacienii copleii de anxietate sever sunt inaccesibili psihoterapiei. n acest caz, nu se manifest
niciun mecanism de aprare mpotriva anxietii. Prin urmare, pacientul pare a fi nghiit de anxietate. Atunci
cnd i vedem n cabinetele de psihoterapie, aceti pacieni pesc parc fr int, se joac cu inelele de la
mn i cer ajutor. n zilele noastre, aceast condiie psihologic este rareori vzut n forma sa pur,
deoarece medicii prescriu medicaia anxiolitic cu repeziciune, deseori cu mult nainte ca pacientul s fie
vzut de un psihoterapeut. Pentru ca un pacient s devin accesibil psihoterapiei, medicaia este necesar,
dar dac psihoterapia trebuie s aib un impact asupra motivelor psihologice ale anxietii, tratamentul
anxiolitic nu trebuie vzut ca o soluie permanent. Notm faptul c medicaia ar trebui folosit doar pentru a
domoli anxietatea, innd astfel pacientul motivat pentru tratamentul psihologic. Odat ce pacientul este
accesibil, tratamentul psihoterapeutic trebuie aplicat i, pe msur ce starea pacientului se mbuntete,
medicaia ar trebui dozat i, n cele din urm, ntrerupt.
Atacurile de panic pot prea similare, la suprafa, cu atacurile de anxietate, dar ele difer prin
faptul c frica fundamental i nerecunoscut este aceea de abandon (N.C. Cummings, J.L. Cummings,
2006). O compulsie repetitiv este activat, fcnd pacientul s rspund cu panic n situaii care amenin
cu singurtatea. Acest lucru ncepe devreme n copilrie i are un efect profund asupra organismului n
dezvoltare. De pild, s lum n considerare o situaie n care un copil a adormit pe bancheta din spate a
mainii. Mama trebuie s opreasc la un magazin pentru a face cteva cumprturi. Nedorind s-i
trezeasc copilul i gndindu-se c va fi plecat doar un minut sau dou, ncuie maina, lsnd copilul
adormit. Este plecat mai mult timp dect se atepta. Copilul se trezete i, vznd c mama lipsete,
ncepe s plng. Strini binevoitori se strng lng ferestrele mainii, ncercnd s-l liniteasc pe copil,
dar acest lucru nu face altceva dect s sporeasc panica acestuia. Chiar atunci cnd copilul, care acum
deja ip, este copleit de o panic extrem, mama sosete i i strnge copilul n brae. Copilul se
linitete i nva (este condiionat) c de fiecare dat cnd este ameninat cu prsirea, declanarea unui
atac de panic va nltura posibilitatea de abandon. La maturitate, pacientul experimenteaz atacuri de
panic de fiecare dat cnd survine o ameninare cu abandonul: desprirea de un iubit sau o iubit,
ameninare de divor, prsirea casei printeti, frica fa de pierderea unui serviciu sau eecul la coal i,
n cazuri grave, simpla ameninare a dezaprobrii din partea prietenilor sau colegilor.
Condiionarea timpurie este att de profund nct muli profesioniti n sntatea mintal
concluzioneaz c, din pcate, singura soluie este medicaia pe tot parcursul vieii. Punctul de intrare
potirivit nu este acela de a aborda direct i frontal atacurile de panic. Mai degrab, pacientul trebuie s fie
ajutat s-i creeze un repertoriu de rspunsuri alternative la ameninrile de abandon (N.C. Cummings, J.L.
Cummings, 2006).

Agorafobia i fobiile multiple


Punctul de intrare iniial n tratamentul fobiilor este utilizarea tehnicii desensibilizrii sistematice,
folosindu-se pentru nceput stimuli cat mai puin anxiogeni. Cel de-al doilea punct de intrare este acela de a
ne adresa relaiei ambivalente pe care pacientul agorafobic o stabilete cu partenerul/ partenera sau alt
figur semnificativ din viaa sa. Dup cum spun autorii mai sus menionai, dac nu abordm aceast
relaie ambivalent, pacientul va recidiva la un moment dat. Principalul mecanism de aprare n cazul
agorafobiei este deplasarea i inabilitatea persoanei de a se confrunta cu propria sa furie fa de partener
sau fa de alt persoan semnificativ. De aici, rezult deplasarea furiei i transformarea ei ntr-o neputin
fobic. Cu ct o persoan devine mai furioas, cu att mai mult i va dori s ias din cas, aa c fobia
trebuie s devin din ce n ce mai sever, pentru a o mpiedica s plece de acas. Lumea pacientului se
micoreaz, pe msur ce devine legat de cas i uneori chiar intuit la pat. Mesajul este clar: Cum pot s-
mi prsesc soul/ soia, cnd eu nu pot nici mcar s ies din cas fr ca el/ ea s m nsoeasc?
De exemplu, Diana s-a prezentat la cabinetul de psihoterapie acuznd agorafobie i atacuri de
panic. Era o femeie n jurul vrstei de 58 de ani, legat de cas timp de doi ani, iar n ultimul an prefera s-
i petreac mai mult timpul n pat. Imediat s-a aplicat tehnica desensibilizrii sistematice, dar tulburarea a
recidivat. Diana era cstorit cu un prosper om de afaceri care era nevoit s cltoreasc mult i chiar s-
i schimbe domiciliul pentru perioade mai lungi de timp. De-a lungul vieii, au achiziionat 3 case, iar Diana le
mobila i le decora de fiecare dat. De asemenea, ea trebuia s-i fac de fiecare dat noi prieteni i s se
alture unui nou grup, modificndu-i n cele din urm viaa. Cnd termina cu toate acestea, soul ei i cerea
ca secvena cu mutatul s se repete. Furia ei fa de partener cretea de fiecare dat, fobiile ei sporeau, iar
soul ei a fost nevoit s renune la o parte din afacere deoarece, dup a patra mutare, Diana a devenit o
agorafobic care nu mai ieea afar din cas. Abia dup ce i s-a linitit furia, mpreun cu asigurarea c nu
va trebui s se mute din nou, pacienta a fost cu adevrat eliberat de fobiile sale.
Nevoia de a reprima o relaie ambivalent se afl n centrul tuturor fobiilor. Cu alte cuvinte, furia
este deplasat n interiorul fobiei. Dou elemente sunt necesare pentru a se nate o fobie: o relaie
ambivalent inacceptabil i posibilitatea de a o deplasa. Oportunitatea se prezint singur, n mod
accidental, precum n exemplul care urmeaz (N.C. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Este vorba despre un brbat care nu-i poate recunoate sentimentul de furie fa de partenera sa
de via, de team s nu fie nevoit s o prseasc. El se afl staionat ntr-un ambuteiaj pe autostrad.
Pn acum, a reuit s-i reprime propria furie. De data aceasta, ns, fiind cu garda jos i stnd degeaba
pe autostrad, mintea i cutreier ncoace i ncolo, iar sentimentele fa de soie ncep s ias la suprafa.
O fric intens izbucnete n timp ce abia l ncearc gndul de a-i prsi soia. Aceast fric o va transfera
imediat asupra ambuteiajului de pe autostrad. Sentimentul c este prins n csnicia sa se transform n
sentimentul c este blocat pe autostrad. Panica este copleitoare i, de atunci, evit autostrzile, de fric
s nu mai fie prins iari ntr-un ambuteiaj. Neputina de a conduce pe autostrad a nlocuit neputina de a
iei din propria sa csnicie.
O fobie poate fi transferat n orice situaie n care relaia ambivalent ncepe s ias la suprafa.
De pild, atunci cnd stm la coad la supermarket, la oficiul potal sau ntr-o banc aglomerat. ncepem
s devenim contieni de propriul nostru sentiment de furie reprimat i ne panicm. Astfel, putem cpta o
fobie de supermarket, de oficiu potal sau de banc. Toate aceste locuri vor fi evitate de acum nainte. Locul
n care s-a produs deplasarea coincide, de obicei, cu situaii ntmpltoare. Astfel, fobiile fa de banc,
supermarket i oficiu potal sunt frecvente, deoarece aceste situaii sunt omniprezente pentru toi dintre noi.
Pentru c exist oportunitatea, n Bucureti, una dintre cele mai comune fobii este fobia de metrou sau de
ascensor, pe cnd n alte localiti ale Romniei, poate fi prezent fobia de ap sau de nlime.

Depresia
Este considerat guturaiul psihiatriei, astfel nct orice tristee ce nsoete viaa cotidian are
nevoie de un antidepresiv, exact aa cum persoanele cu o simpl rceal le cer medicilor antibiotice.
Tristeea de luni dimineaa i alte asemenea sentimente, nu sunt considerate depresii. n discuia de fa,
vor fi luate n considerare depresia reactiv i depresia cronic.
n depresia reactiv, individul este prins ntr-o capcan. Incapabil s exprime ur fa de cineva
care a murit sau i-a cauzat un alt tip de pierdere, persoana direcioneaz ura spre interior, spre sine. Astfel,
mecanismul de aprare este introiecia, sau, n termeni comportamentali, internalizarea. Tratamentul const
n eliminarea introieciei, direcionnd furia spre exterior i tratnd-o ntr-o manier adecvat. Punctul de
intrare cel mai potrivit presupune ca terapeutul s nu-l confrunte pe pacient direct cu furia sa internalizat.
Experiena clinic ne arat c aceast intervenie nu face altceva dect s duc la creterea rezistenei
pacientului la terapie.
S lum, de pild, cazul lui Ioan, student n anul al II-lea, care abia a nceput s se mpace cu
sentimentele sale de furie fa de tatl su. Pe neateptate, printele su a murit din cauza unui atac de
cord. Dei tatl su l-a neglijat nc de la natere, Ioan nu putea s-i recunoasc sentimentul de furie fa
de tatl su. Toat viaa i-a imaginat c tatl su se va schimba i c l va accepta i, ntr-adevr, dup
cte s-ar prea, acest lucru era pe cale s se ntmple atunci cnd printele su a murit. n loc s-i
aminteasc de respingerile tatlui su de-a lungul vieii, Ioan nu se raporta dect la calitile i virtuile
acestuia, ignornd sau reprimnd faptul c acesta a lipsit de la toate evenimentele importante din viaa sa.
Tatl su nu a participat niciodat la ceremoniile de absolvire sau la recitalurile de muzic, toate acestea din
cauz c juca fotbal. n tot acest timp, o favoriza pe sora sa, pe care nu a neglijat-o niciodat. Ioan a devenit
profund deprimat, a renunat la facultate i, n final, a cutat tratament psihoterapeutic. Ioan era att de
refractar n a se confrunta cu sentimentele sale, nct s-a folosit n terapie o intervenie indirect. Dup o
serie de edine, terapeutul ncepe s se poarte ca tatl pacientului. De exemplu, ntr-o edin n care Ioan
se lansa ntr-o lung pledoarie legat de suferina produs de dispariia printelui su i de ct de mult i
lipsea acesta, terapeutul s-a ridicat de pe scaun, s-a dus la fereastr i s-a ntrebat cu voce tare dac se va
opri ploaia la timp pentru meciul de fotbal programat mai trziu, n aceeai zi. Alt dat i-a mrturisit lui Ioan
c nu l-a auzit, deoarece se gndea la problemele unei alte paciente. Dup cteva astfel de respingeri,
Ioan a izbucnit n faa terapeutului, l-a criticat i i-a spus: Nu eti mai bun dect tatl meu!. n sfrit, furia a
ieit la suprafa i att el, ct i terapeutul, au fost capabili s pun n legtur aceast izbucnire, cu
respingerile de-o via din partea tatlui su. Depresia lui Ioan s-a vindecat la puin timp dup aceea i a
fost capabil ca, folosindu-l pe terapeut drept surogat, s continue mpcarea cu tatl su, la care a renunat
datorit morii timpurii a acestuia.
Pentru un terapeut nenzestrat n arta dramatic, pacientului i pot fi date n mod repetat teme
pentru acas, de tipul ntocmirii unor liste cu calitile tatlui su, n special cu cele legate de afeciunea sa
fa de pacient i s continue tema pn cnd reprimarea se clarific i sentimentul de furie iese la
suprafa (caz preluat i adaptat dup N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Exist i alte circumstane care contribuie la apariia unei depresii reactive: moartea unui copil, n
care printele l nvinovete nerostit pe partenerul su, pe care, de altfel, l iubete; o retrogradare venit
din partea unui ef autoritar care ar putea s nsemne sfritul carierei (n caz c angajatul i exprim
deschis furia fa de pierderea statutului su profesional); alte pierderi n care pacientul, pentru un motiv sau
altul, nu poate sau nu vrea s-i recunoasc sau s-i exprime propriul sentiment de ostilitate. Din aceast
cauz, pierderea sntii i suferina care o nsoete, se manifest sub forma unui tip de depresie reactiv.
Pacientul este furios pe aceast pierdere, dar este incapabil s se exprime altfel dect prin depresie. Am
ncetat s mai fim surprini de numrul mare de cazuri n care pacieni cu o boal cronic i-au internalizat
furia, exprimnd-o astfel: Pentru mama mea, care mi-a transmis gene pentru cancerul la sn!, sau un
pacient cu probleme de inim, Pentru soia mea, pentru c mi-a gtit mese nesntoase n toi aceti ani!.
Incorectitudinea unei asemenea furii o determin s fie internalizat, ntoars ctre sine, iar rezultatul este
apariia unei depresii reactive. Ali pacieni, care nu-i internalizeaz n acest mod sentimentele de
nemulumire i ostilitate, par s accepte i s se adapteze la bolile cronice de care sufer, urmnd un regim
medical adecvat i adoptnd o viziune optimist cu privire la propria lor afeciune. Aadar, noncompliana la
tratament poate fi o manifestare a depresiei reactive i ar trebui s fie abordat n cazul fiecrei afeciuni
cronice (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Depresia cronic apare atunci cnd are loc o pierdere major, n special a unui printe, ntr-o etap
critic din viaa copilului. Ea poate rezulta din moartea unui printe sau dintr-un divor prematur, iar copilul
internalizeaz furia pentru printele pierdut sau pentru o alt persoana semnificativ din viaa sa. O depresie
cronic devine att de mult parte a personalitii copilului, nct nu mai este recunoscut ca depresie. n
schimb, persoana respectiv poate fi considerat ca avnd un nivel sczut de energie, nu i face prieteni cu
uurin, i lipsete entuziasmul i are dificulti de a stabili relaii bazate pe ataament. Ultima reprezint
frica de a se ataa de cineva, pentru a nu suporta o alt pierdere. Depresia este att de bine sdit n
persoana respectiv, nct terapia cu greu o poate scoate la suprafa. Depresia cronic mai poate rezulta
din abuzul incestuos n perioada copilriei, rezultatul fiind c respectivul copil i-a pierdut i tatl, i
dragostea fa de el.
Punctul de intrare cel mai potrivit pentru asemenea pacieni este s accepte cu sinceritate c
depresia lor cronic nu poate fi eliminat, dar c pot nva s triasc viei frumoase, n ciuda ei. Odat
acceptat aceast perspectiv, se va porni o terapie migloas i de mai lung durat.

Reaciile conversive
Principalul mecanism de aprare ntlnit n cazul isteriei i al isteriei de conversie este reprimarea.
n mod eronat, muli psihoterapeui consider c scopul psihoterapiei este acela de a aduce la suprafa
materialul reprimat, cu mare ncrctur sexual. Deoarece simbolismul sexual este att de evident n
simptomatologia pacientului, terapeuii sunt tentai s se grbeasc, punnd n legtur simptomele
conversive cu simbolismul lor sexual. Considerm c acest punct de vedere este greit, determinndu-l pe
pacient s fug, nicidecum s se ndrepte spre tratament. Punctul de intrare cel mai potrivit este ca
terapeutul s ignore materialul sexual reprimat i s se concentreze pe mecanismele defensive utilizate de
pacient, ntrindu-le suficient, pentru ca, n cele din urm, pacientul s se poat confrunta cu propriile sale
sentimente.
S lum n considerare o tnra soie care, n prima noapte a lunii de miere, a observat c nu mai
putea s citeasc. n cabinetul terapeutului, era n stare s-i scrie numele i adresa, iar contradicia dintre a
fi capabil s scrie, fr a fi capabil s citeasc, n mod intenionat nu a fost scoas n eviden de
terapeut. Tnrul so a fost att de rvit, nct a dus-o la camera de urgen, care ulterior a solicitat o
consultaie psihologic. Melania a pus toat aceast poveste pe seama epuizrii din timpul ultimelor
sptmni legate de pregtirea pentru nunt. De fapt, a fost att de obosit nct ea i mirele nu au avut o
relaie sexual n noaptea nunii. Situaia i-a suprat att de tare pe amndoi nct, proaspt cstoriii, nc
nu-i consumaser csnicia. Dei stabiliser relaii intime de mai multe ori nainte de mariaj, combinaia
dintre angajamentul pe care l presupune csnicia i activitatea sexual, era greu de tolerat pentru aceast
pacient. Gsind calea de intrare potrivit, psihoterapeutul a continuat s-i explice Melaniei de ce este
extenuat i a prescris o tem pentru acas care interzicea exerciiile fizice, alcoolul i sexul. Primele dou
sarcini fuseser adugate pentru a mpiedica recunoaterea faptului c punctul central l constituia
activitatea sexual. A fost solicitat cooperarea soului, iar acesta l-a asigurat pe terapeut c va avea grij ca
soia lui s nu fac exerciii fizice, s nu bea alcool i s nu fac sex, pn cnd Melania nu i revenea din
epuizare.
Aceast tem pentru acas a fost repetat i n urmtoarele dou edine, dup care Melania a
relatat c n sptmna precedent a fost capabil s citeasc de dou ori, o dat pentru o perioad de 15
minute i alt dat pentru mai mult de o jumtate de or. Fr s-i dea seama, pacienta semnala din ce n
ce mai mult c este pregtit s se confrunte cu propria sa problem. Totui, terapeutul tia c era prematur
s schimbe regimul i a prescris aceeai tem pentru acas din nou. n timpul urmtoarei edine, ea a
afirmat c i-a recptat abilitatea de a citi. Din acest punct, se putea ncepe tratamentul, abordndu-se
teama pacientei de intimitate (caz preluat i adaptat dup N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Tulburarea obsesiv-compulsiv
Obsesiile sunt gnduri repetitive, pe cnd compulsiile sunt micri repetitive, iar mecanismul de
aprare al lor este intelectualizarea, respectiv separarea gndului de emoie ntr-o situaie dificil. Aceast
defens mpiedic pacientul s simt dificultatea respectivei situaii, prezentndu-se lipsit de orice emoie.
Emoiile sunt contientizate mai trziu i conectate la un eveniment neutru. Un exemplu tipic este un tat cu
tulburare obsesiv-compulsiv care, n mod stoic, accept diagnosticul de leucemie al fetiei sale. Mai trziu,
tatl va izbucni n plns n faa televizorului, atunci cnd va vedea c personajele dintr-un film oarecare de
dragoste, urmeaz s se despart. Tatl se felicit apoi pentru c este o persoan att de sensibil,
pierznd din vedere faptul c s-a dovedit aa sensibil n alt ipostaz dect n cea cu fiica sa, aflat ntr-un
stadiu terminal. Dac i-ar fi acceptat propriile sentimente, acestea l-ar fi copleit, deoarece pacientul cu
tulburare obsesiv-compulsiv pur i simplu nu le poate face fa.
Punctul de intrare cel mai potrivit n psihoterapie este conectarea gndului la emoie, astfel nct
ambele s se produc n acelai timp. Cnd acest lucru se ntmpl, pacientul cu tulburare obsesiv-
compulsiv nu va mai recurge la intelectualizare, sentimentele i nelesul lor devin intense, iar pacientul
devine accesibil psihoterapiei.
Punctul de intrare cel mai potrivit este s se descopere ritualul magic al stilului de via pe care l
are pacientul cu tulburare obsesiv-compulsiv, dar care, din pcate, de cele mai multe ori trece neobservat.
Acest ritual ncepe nc din copilrie i este considerat protector de ctre pacient. Pentru a descoperi ritualul
magic, terapeutul trebuie s cerceteze atent i cu migal.
Aducem n discuie un brbat care se mbrca mereu n costume negre i cravate sobre, dar care
purta mereu doar osete albe. Fiind o persoan meticuloas, prea destul de inadecvat s poarte aceste
osete albe, stricnd imaginea persoanei sobre i distinse care se dorea a fi. La o analiz mai atent, s-a
dovedit c brbatul respectiv credea c osetele albe l protejeaz de daune emoionale, pe cnd osetele
nchise la culoare l fceau s se simt vulnerabil. Terapeutul a reuit s obin cooperarea pacientului,
interzicnd acest ritual magic, iar pacientul a acceptat s poarte osete negre. Purtnd aceste osete negre,
dup cteva ore, pacientul era la pmnt, spunnd c nu poate lucra, dormi, mnca sau face orice altceva
era de fcut, deoarece se simea copleit de tensiune. A trebuit s fie primit imediat ntr-o edin
neprogramat. Pacientul se simea acum fr aprare. Era ca i cum pielea de pe minile sale fusese
mirgheluit i cea mai mic atingere era dureroas. Pe ct de suprtor era acest lucru, de-abia acum
putea ncepe psihoterapia cu adevrat. Dac ritualul nu ar fi fost interzis, edinele ar fi continuat cu
intelectualizri interminabile (caz preluat dup N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Alte ritualuri menite s-l protejeze pe individ de emoiile sale sunt, de pild, ca la ridicarea din pat,
piciorul drept s ating primul podeaua sau faptul c ziua trebuie s nceap neaprat cu rostirea unei
rugciuni.
Condiii analizabile de usturoi

Toate condiiile psihologice de tip usturoi folosesc mecanismul de aprare al negrii, cu anumite
variaii care sunt caracteristice fiecreia dintre ele i care le difereniaz unele de altele.

Dependenele
n toate dependenele, fie ele de alcool, cocain sau jocuri de noroc, mecanismul de aprare este
negarea cu N mare. Att de generalizat este negarea, nct pacientul poate s fie n etapa teriar a
dependenei sale. nconjurat de o serie de probleme de natur somatic, ocupaional i social, pacientul
respectiv poate s nege n continuare c are o asemenea problem. Dependenele au mai puin de a face
cu ceea ce individul bea sau fumeaz, dect cu o ntreag constelaie de comportamente ce constituie un
mod de via. Alturi de aceste comportamente, lum n discuie schimbrile celulare i chimice ale corpului
care nsoesc ingestiile prelungite i repetate i care se altur aspectelor psihologice, perpetund i sporind
dorinele pacientului dependent. Aceste schimbri organice sunt permanente, determinnd ca n stadii mai
avansate, ntoarcerea la un consum controlat s fie puin probabil, dac nu chiar imposibil. Atta timp ct
pacientul consum, psihoterapia care i stabilete drept obiectiv recuperarea, este dificil, dac nu chiar
imposibil. Pacienii dependeni merg n centre de reabilitare atunci cnd circumstanele le ofer
puine variante i transform aceast situaie ntr-o u turnant. Ei particip cu nerbdare la programele de
psihoterapie care le ofer promisiunea de a deveni un consumator controlat. Intenia lor nerostit este
aceea c spitalizarea, reabilitarea i psihoterapia vor face posibil reluarea comportamentului anterior dar,
de data aceasta, cu posibilitatea de a limita consumul. Punctul de intrare pentru un tratament de succes l
constituie un angajament de abstinen din partea pacientului. Acest angajament pe care pacientul urmeaz
s i-l asume, va trebui sdit de terapeut prin intermediul unei serii de provocri, prezentate ntr-o manier
abil i subtil. Odat ce pacientul este curat i treaz, negarea este micorat i continu s se micoreze
cu timpul, dar niciodat nu dispare complet. Abstinena este mai mult dect s fii curat pe parcursul celor 28
de zile de reabilitare a pacientului i nu se obine cu uurin (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

Stilurile de personalitate
Stilurile de personalitate sunt versiuni cu trsturi de usturoi ale unora dintre condiiile discutate la
instanele cepei analizabile. De pild, exist depresii de tip usturoi, anxietate i atacuri de panic de tip
usturoi, fobii i obsesii de tip usturoi i ele difer de corespondentele lor de tip ceap prin faptul c folosesc
aceste condiii psihologice tocmai pentru a provoca disconfort i suferin celor din jurul lor. Punctul de
intrare cel mai potrivit este instituirea terapiei de tip usturoi i nicidecum a celei de tip ceap. Aducem n
discuie o pacient care sufer de agorafobie, dar i de alcoolism i care i folosete temerile legate de
ieirea din cas, tocmai n scopul de a-i subjuga logodnicul. Agorafobia este aproape ntotdeauna de tip
ceap, dar interveniile terapeutice menite s-i diminueze sentimentele de culpabilitate nu dau rezultate,
deoarece pacienta este de tip usturoi. Doar dup ce tratamentul mpotriva dependenei de alcool conduce la
abstinen, se poate aborda cu succes i agorafobia pacientei.

Tulburrile de personalitate
Dac stilurile de personalitate sunt limitate la comportamente bine circumscrise, tulburrile de
personalitate sunt pervazive, afectnd fiecare aspect al relaiilor interpersonale ale pacientului. Ele sunt mult
mai conflictuale i pot trece de la abuzul verbal, la atacul fizic. Cea mai mare parte a celor care se afl n
detenie manifest tulburri de personalitate antisociale de o gravitate considerabil. Aa cum am vzut
anterior, o pesoan isteric de tip ceap este caracterizat printr-o intens reprimare sexual, pe cnd o
tulburare de personalitate isteric (de tip usturoi) este exhibiionist, centrat pe sine, hedonist i duce o
via n promiscuitate. Acest situaie conduce la dificulti serioase n viaa de zi cu zi sau la o carier de
succes n muzica pop, n asemenea msur nct starurile pop care nu prezint tulburri de personalitate,
se prefac, tocmai pentru a fi pe placul publicului (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Cnd au probleme, persoanele cu tulburri de personalitate, caut o alinare rapid, dar punctul de
intrare cel mai potrivit este acela de a perpetua suficient anxietate, nct s-i inem n terapie.

Nevrozele impulsive
Este un termen impropriu s numim pacienii impulsivi ca fiind compulsivi, precum n furtul
compulsiv, pariuri compulsive, exhibiionism etc. Mecanismul de aprare al indivizilor compulsivi este
intelectualizarea. n cazul nevrozelor impulsive, discutm despre un numr de comportamente ce rspund
unui impuls care necesit satisfacere imediat. Anxietatea crete pn cnd impulsul este satisfcut i se
simte o uurare. Aceast secven este repetat la nesfrit n cleptomanie, exhibiionism, voaierism, orgii
alimentare i o serie de alte comportamente impulsive repetitive. ntre accesele de comportamente
impulsive, aceste persoane pot prea normale i chiar binevoitoare. Mecanismul lor defensiv este negarea
i atunci cnd au probleme, insist c acest comportament ofensiv este o ntmplare unic sau rar n viaa
lor i c nu se va mai ntmpla. Punctul de intrare cel mai potrivit este s provoci pacientul s accepte, drept
condiie a tratamentului, faptul c acest comportament impulsiv repetitiv este interzis. Prin urmare,
anxietatea va crete, deoarece eliberarea sa va fi blocat, iar pacientul, altfel inaccesibil, va avea nevoie de
psihoterapie i se va angaja n programul terapeutic.
Hipomania
Majoritatea celor care sufer de depresii sunt de tip ceap, pe cnd toate hipomaniile i maniile
sunt de tip usturoi, cele din urm ducnd la atacuri imprevizibile asupra mediului, n situaia n care cererile
lor nu sunt satisfcute. Pacienii maniacali sunt rareori vzui n cabinetul unui terapeut deoarece, de
obicei, sunt trimii la camera de urgen, unde sunt supui tratamentului medicamentos adecvat. n schimb,
un pacient hipomaniacal ajunge adeseori la cabinetul de psihoterapie. Un asemenea pacient poate fi volubil,
afabil i amuzant, dar atunci cnd este contrazis, poate deveni brusc neplcut i abuziv. Mecanismul de
aprare este negarea depresiei de baz, iar punctul de intrare cel mai potrivit este medicaia. Aceti pacieni
hipomaniacali sunt, de cele mai multe ori, pacieni cu tulburri bipolare care i-au ntrerupt cu de la sine
putere medicaia. Curnd, vor vira spre manie i vor cuta disperai ajutor psihoterapeutic, de obicei,
ajungnd la cabinet n mod neanunat. Terapeutul va trebui s cheme o ambulan care s-l transporte pe
pacient la camera de urgen. Problema care rmne ntre timp este cum s controlezi energia debordant
care i ocup cabinetul. Putem s-i oferim pacientului un teanc de coli de hrtie i s-l rugm s-i scrie
autobiografia, subliniindu-i multele sale caliti i atuuri. Acest sarcin l va ine ocupat pn la sosirea
ambulanei (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

Personalitatea narcisic
Personalitatea narcisic se difereniaz de alte tulburri de personalitate prin prisma faptului c
trstura principal este un narcisism pervaziv care trebuie hrnit i protejat n mod constant de lumea
exterioar. Negarea este mecanismul defensiv utilizat de pacientul cu personalitate narcisic. Singura lui
problem const n incapacitatea celorlali de a-i recunoate calitile superioare. Acest lucru l face pe
pacient vulnerabil la adevrate rniri narcisice i tocmai acestea grbesc venirea lui la terapie. El trebuie
s fie ntotdeauna cel care rupe o relaie i dac cealalt persoan l prsete, va fi nghiit de anxietate,
copleit, deseori aprndu-i erupii i alte forme de neurodermatit. Persoanele din jur sunt alese atta
vreme ct acestea l venereaz i i hrnesc narcisismul. Cnd o persoan nu-i mai este de niciun folos,
este dat la o parte i va fi nlocuit de alta. Punctul de intrare cel mai potrivit este ca terapeutul s
perpetueze suficient anxietate unui asemena pacient, pentru ca acesta s continue tratamentul, dndu-i
seama c are nevoie de terapie. Atunci cnd devin furioi n timpul terapiei, cei cu personaliti narcisice l
vor desconsidera pe terapeut. n contrast fa de cei cu personaliti de tip borderline, ei se vor opri nainte
de a-l detrona complet, pentru c nc mai au nevoie de eroul lor ca s le hrneasc narcisismul. Aceast
vulnerabilitate a pacientului narcisic poate fi folosit drept aliat terapeutic.

Personalitatea de tip borderline


Pacientul cu personalitate de tip borderline poate aluneca nuntru i n afara psihozei, aparent, la
cerere. Un asemenea episod psihotic difer de adevrata psihoz i poate fi asemnat cu scufundarea ntr-
o piscin: personalitatea de tip borderline va iei la suprafa pe cealalt cealalt, dar pacientul cu
schizofrenie rmne scufundat, lipsit de capacitatea de a se ridica la suprafa. Muli pacieni cu
personalitate de tip borderline au nvat s alunece n psihoz de fiecare dat cnd au probleme. Ei
amenin cu sinuciderea i odat spitalizai (datorit faptului c sunt persoane cu potenial suicidar),
ameninarea cu suicidul devine a viitoare manipulare.
Mecanismele de aprare n cazul acestor pacieni sunt scindarea i identificarea proiectiv, ambele
fiind variante ale negrii. Identificarea proiectiv atribuie mediului exterior sentimentele ostile ale pacientului
i acesta i propune s demonstreze c nimeni nu este cu nimic mai bun dect proprii si prini (abuzivi),
cu care a ajuns s semene. Niciun terapeut nu este capabil s rspund tuturor solicitrilor pacienilor, iar
detronarea terapeutului devine un obiectiv primordial. Scindarea este abilitatea de a fascina o jumtate a
mediului din care face parte, n timp ce o nfurie i o ntoarce mpotriva sa pe cealalt. n final, cele dou
tabere ajung s se certe fie n favoarea, fie n detrimentul pacientului cu personalitate de tip borderline.
Scindarea i identificarea proiectiv necesit urmtoarele puncte de intrare (N.A. Cummings, J.L.
Cummings, 2006).
Pentru a evita scindarea, un pacient borderline nu trebuie pus niciodat ntr-un program de
terapie de grup cu pacieni care nu manifest tulburare de tip borderline. El va domina grupul,
scindndu-l, i se va mpiedica att pe sine, ct i pe ceilali membri ai grupului, s beneficieze
de pe urma terapiei.
Rigoarea cadrului terapeutic trebuie subliniat nc de la nceputul tratamentului. Terapeutul va
trebui s cear pacientului participarea la toate edinele programate i s impun restricii
telefoanelor pe timp de noapte sau altor cereri neprogramate. Un compromis care ia n
considerare cererile pacientului de tip borderline i care, astfel, l mulumete, este permiterea
doar a unei ntrevederi de urgen i a unui singur telefon, o dat la dou sptmni. Dac se
ajunge la nelegere de la bun nceput i apoi este ntrit aceast nelegere, pacientul o va
respecta, deoarece el va dori s-l nving pe terapeut n propriul su domeniu de activitate.
Terapeutul permisiv care ncearc mai trziu s ndrepte lucrurile, va fi supus unui abuz de
comar din partea pacientului de tip borderline.
Terapeutul nu trebuie s fie niciodat intimidat de ameninrile de suicid ale pacientului i s
priveasc aceste comportamente psihotice ca ncercri temporare de manipulare. Odat ce
terapeutul cedeaz sub ameninarea psihozei sau a sinuciderii, el devine o prad uoar
pentru un pacient care, n continuare, va amenina necontenit cu suicidul.
Pacienilor nu li se permite s struie asupra istoriei lor trecute, deoarece aceast atitudine
cultiv o atitudine de justificare menit s sporeasc propriul lor comportament lor de tip
borderline. Trebuie s-i inem concentrai asupra problemelor lor de zi cu zi i asupra soluiilor
ntrezrite.

Condiii nonanalizabile (psihotice) de ceap

Schizofrenia de tip ceap


Pacienii cu schizofrenie de tip ceap folosesc retragerea din mediu ca mecanism de aprare.
Aceast detaare de mediul exterior are rol de protecie, fiind compus din indiferen afectiv, din restricie
n relaiile sociale i activiti exterioare i din supunere pasiv n faa evenimentelor, permind astfel unei
persoane s suporte o situaie foarte dificil (. Ionescu, M.M. Jacquet i Cl. Lhote, 2007).
Putem delimita o schizofrenie latent, una evident i una deplin dezvoltat, la ultima categorie
referindu-se nomenclatorul actual al diagnosticului bolilor psihice (DSM).
Persoana cu schizofrenie latent are o tulburare de gndire care nu este vizibil imediat, este vzut
ca un singuratic i oarecum ciudat, dar nu deosebit de special. Tulburarea lui de gndire l ndeamn s se
alture unor grupuri de ni, s ncerce mncruri ciudate i diverse capricii legate de sntate i
alimentaie sau s devin membri ai unor culte. Nu prezint delir i halucinaii. Tulburarea de gndire a celui
cu schizofrenie evident este mult mai vizibil i acesta poate fi vzut ca un excentric. Este evitat n
majoritatea cercurilor sociale, tinde s fie inapt din punct de vedere social i ncearc s se stabilizeze prin
alturarea la culte pe care, cea mai mare parte a societii, le-ar privi ca pe nite grupuri extremiste. Ar
putea avea fantezii legate de reconstruirea lumii, anumite gnduri cu privire la modul n care poate fi salvat
lumea i, pe msur ce starea i se nrutete, acestea se transform n fantezii de distrugere a lumii,
fantezii ce reprezint, n fapt, prbuirea propriului Ego al pacientului. Muli pacieni cu schizofrenie evident
au alunecat ntr-o stare preiluzorie, mpiedicnd izbucnirea schizofreniei deplin dezvoltate, prin dobndire de
adepi. Delirul este o tulburare a gndurilor personale i, dac acest delir este mprtit de adepi obedieni,
individul este scutit de o psihoz total (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Punctul important de intrare att pentru schizofrenia latent, ct i pentru cea evident, este
recunoaterea de ctre terapeut a tulburrii de gndire i abinerea de la developarea sentimentelor i a
evenimentelor din trecut ale pacienilor. Ego-urile acestor pacieni trebuie s fie ntrite n permanen,
deoarece tulburarea lor de gndire amenin n mod constant s-i absoarb, avnd drept consecin, o
retragere total a lor din lume.
n cazul schizofreniei deplin dezvoltate, pacientul manifest delir i halucinaii totale, dar unele de
tip ceap, n care sufer doar pacientul, nu i cei din jurul su. El poate fi deseori stabilizat cu medicaie
antipsihotic. n alte situaii, spitalizarea poate fi necesar. Medicaia antipsihotic elimin, de obicei,
halucinaiile, iar delirul continu, dar, de aceast dat, delirul este benign. Acest lucru prezint un punct de
intrare interesant: psihoterapeutul poate avea un impact asupra delirului pacientului, intrnd n delirul su i
lipsindu-l astfel de natura sa privat. ntr-un delir nu este loc dect pentru o singur persoan i, dac
terapeutului i este permis s participe, delirul dispare (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Deoarece DSM recunoate doar ce este numit n aceast discuie schizofrenie manifest (deplin
dezvoltat), specialiltii n sntate mintal ar trebui s nvee s recunoasc tulburarea de gndire ntlnit
n cazul schizofreniei latente i evidente. Acest lucru i va face mai ateni cu privire la administrarea unei
medicaii antipsihotice, mai degrab dect una antidepresiv sau anxiolitic i va mpiedica alte erori
terapeutice care, n mod inevitabil, vor duce la o nrutire a strii pacientului. Unii pacieni de tip ceap pot
deveni de tip usturoi din cauza tratamentului inadecvat (psihoterapie cu accent pus pe trecutul pacientului
sau medicaie antidepresiv i anxiolitic). Medicaia antipsihotic adecvat i psihoterapia adecvat pot s-
l fac pe pacient s capete caracteristici comportamentale de tip de ceap. Ali pacieni, vor rmne ns
pentru totdeauna de tip usturoi.

Condiii nonanalizabile (psihotice) de usturoi

Schizofrenia de tip usturoi


Avem n vedere acei pacieni cu schizofrenie latent, evident i una deplin dezvoltat care i
folosesc propria tulburare de gndire atacnd mediul nconjurtor. n timp ce catatonicul de tip ceap devine
mut i imobil atunci cnd i dezarmezi ostilitatea, catatonicul de tip usturoi i elibereaz furia, fcnd chiar
victime (schizofrenie impulsiv de tip usturoi). Alii sunt criminali n serie, a cror alegere ritualic a victimelor
este deseori o ncercare zadarnic de a-i controla i limita crimele (de ex., Nu pot ucide dect profesoare
blonde, cu ochii albatri, atunci cnd este luna plin). Nu exist niciun punct de intrare posibil sau tratament
de succes cunoscut pentru acest tip de pacieni, n afar de scoaterea lor n afara societii.

Rezumat
Utiliznd oportunitatea oferit de punctele de intrare potrivite pentru condiiile psihologice
menionate mai sus, evitnd tratarea pacienilor de tip usturoi ca fiind pacieni de tip ceap, tiind cnd s se
administreze i cnd s nu se administreze medicaia, tiind s ne facem un aliat din rezistena pacientului
la schimbare, psihoterapia devine un sistem util i eficient pentru toi aceti pacieni care prezint o mare
varietate de comportamente problematice.

3. Strategii de cretere a motivaiei pacientului prin intermediul interviului motivaional (IM)

Pacienii care urmeaz tratamentul, i iau medicaia i i realizeaz temele pentru acas au o
caracteristic specific: sunt motivai. Aceti pacieni sunt implicai n procesul terapeutic i nregistreaz
progrese (P. L. Wilbourne, E. R. Levensky, 2006). Caracteristica comun a terapiilor bazate pe succces este
aceea c tereapeuii valorific capacitile intrinseci ale pacientului, atuurile sale, zonele nedemne de boal.
Aceast abordare i are fundamentul n relaia terapeutic de colaborare, menit s creasc motivaia i s
faciliteze schimbarea. n seciunea de fa vom avea n vedere o definiie a motivaiei, o descriere a modului
n care oamenii se schimb i o perspectiv asupra interveniei IM, menite s ajute la creterea motivaiei
pentru schimbare.

Definiie
Motivaia este probabilitatea n care indivizii ncep, continu i ader la o strategie specific de
schimbare sau la comportamente specifice care i direcioneaz spre un anumit scop (Miller i Rollnick,
2002). Motivaia poate presupune luarea unei decizii de a face o schimbare, precum i aciuni i diverse
strategii comportamentale care pot facilita o asemenea schimbare. Motivaia este o stare dinamic ce poate
fi influenat de factori interni i factori externi. Ea este puternic influenat att de mediul n care triete
individul, ct i de persoana terapeutului. n plus, terapeuii devin extrem de eficieni atunci cnd vorbim
despre o motivaie intrinsec a pacientului de schimbare.
Avnd n vedere acest cadrul teoretic de nelegere a motivaiei, Prochaska i diClemente (1982,
cit. din P. L. Wilbourne i E. R. Levensky, 2006) au conturat modelul transteoretic care definete etapele prin
care indivizii trec pe msur ce realizeaz schimbri. Aceste etape includ precontemplaia, contemplaia,
pregtirea, aciunea, meninerea i recderea. Pe msur ce indivizii trec prin aceste etape, ei
experimenteaz fluctuaii n ceea ce privete recunoaterea problemei lor, ambivalen n privina schimbrii
i a lurii deciziei.
Stadiile schimbrii (Prochaska i diClemente, 1982)
Pacientul aflat n stadiul precontemplaiei nu are n vedere shimbarea. Dei acest individ poate
experimenta distres n legtur cu o anumit problem, el nu a identificat-o nc i nu este privit ca o
problem care necesit atenie. De exemplu, o persoan poate experimenta un anumit numr de probleme
legate de consumul de alcool, cum ar fi mahmureala, conflicte maritale, dificulti la locul de munc, fr a
identifica butura ca o problem ce merit luarea unei decizii.
Pe msura sporirii gradului de contientizare a problemei sale, individul intr n contemplaie, o
etap caracterizat prin ambivalen. Ambivalena reflect experiena pacientului care vrea s se schimbe i
n acelai timp s rmn n aceeai stare. Pacienii contemplativi alterneaz ntre sublinierea motivelor
pentru care ar trebui s se schimbe i sublinierea motivelor pentru a rmne lucrurile aa cum sunt. Atunci
cnd balana nclin n favoarea schimbrii, pacientul trece n etapa deciziei (pregtirii). Un pacient aflat n
etapa pregtirii este contient de faptul c ceva trebuie s se schimbe i face planuri de viitor in direcia
propriei sale schimbri. Indivizii aflai n faza pregtirii pot schia unele planuri de realizare a schimbrii. n
momentul n care ei ncep s acioneze n direcia schimbrii, vor intra n etapa aciunii. Cnd toate aciunile,
chiar i cele mai mici, lucreaz mpreuna n direcia schimbrii vieii sale, persoana poate fi nvat s intre
n stadiul meninerii. Meninerea poate varia n stabilitatea sa i poate include reveniri la comportamentele
anterioare (P. Wilbourne, E. Levensky, 2006).
Reinem c este important s clarificm i s cultivm motivaia pacientului cu privire la schimbare,
explornd rspunsurile sale la ntrebri de tipul:
Care este problema dvs.?
Constituie aceasta o problem pentru dvs.?
Vrei s lucrai asupra ei?
Ct de greu/ ct de mult suntei dispus s lucrai asupra acestei probleme?
Combinnd terapia centrat pe soluie cu modelul transteoretic al lui Prochaska i diClemente
(1982) privind etapele schimbrii, putem sugera cteva strategii de intervenie specifice:
Precontemplaie: Sugerai pacientului s se gndeasc la problema sa i oferii-i ct mai
multe informaii.
Contemplaie: Administrai o sarcin de tip observaional (pacientul s observe ce se ntmpl
pentru a face ca lucrurile s mearg mai bine sau mai prost); sugerai pacientului s o ia mai
ncet!, pentru a fi alturi de el, deoarece n aceast faz nu este nc gata de a aciona.
Pregtire: Oferii opiuni de tratament; invitai pacientul s aleag dintre mai multe alternative
posibile.
Aciune: Obinei detalii referitoare la succes i ntrii succesele obinute.
Meninere: Susinei succesul, prezicei nereuitele i facei planuri n cazul apariiei unor
evenimente neprevzute.
Finalizare: Luai-v la revedere i lsai o u deschis pentru o posibil ntoarcere, dac este
necesar.

Creterea motivaiei pentru schimbare


Interviul motivaional (IM) este o abordare directiv, orientat pe client, de cretere a motivaiei
pentru schimbare, prin explorarea i clarificarea ambivalenei (Miller i Rollnick, 2002). Pe parcursul a mai
bine de dou decenii, numeroase dovezi experimentale vin s ateste eficacitatea IM (Burke, Arkowitz i
Dunn, 2002; Burke, Arkowitz i Menchola, 2003). Este folosit ca o intervenie de scurt durat care se
desfsoar pe parcursul a 1-4 edine. La ora actual, exist variante ale IM cu o durat de 5 pn la 15
minute, aplicabile n mediul medical (Rollnick, Heather i Bell, 1992) i intervenii structurate de pn la 4
edine (Proiectul MATCH Research Group, 1997). IM este folosit att pentru a-i ajuta pe pacieni s se
implice n terapie i pentru a produce schimbarea n contextul tratamentului, ct i ca o intervenie de sine
stttoare. n ultimii ani, a fost utilizat ntr-o mai mare msur n tratamentul alcoolismului i n promovarea
comportamentului sntos n abuzul de droguri, igri, riscul de contactare HIV, sport, diete (regim
alimentar), ofense de natur sexual, diabet i dureri cronice (Dunn, Deroo i Rivera, 2001). IM este susinut
de numeroase dovezi experiementale n multe aplicaii, incluznd terapia n probleme legate de alcoolism,
consum de droguri, diabet, hipertensiune arterial, bulimie nervoas, schimbri n diet, participarea la
tratament i creterea activitii fizice (Burke, 2003).
IM evideniaz autonomia pacientului i responsabilitatea acestuia de a decide, a se implica i a
urma programul terapeutic. Terapeuii faciliteaz procesul de schimbare a pacientului prin intermediul
ascultrii empatice i a acceptrii, combinate cu tehnici mai directive i mai bine structurate. De remarcat
este faptul c terapeutul evit folosirea autoritii, educaiei, confruntrii sau argumentrii pentru a convinge
pacienii s se schimbe. Din aceast perspectiv, terapeuii ncearc pe ct posibil s evite asumarea
responsabilitii pentru una din prile ambivalenei pacientului, bazndu-se pe presupunerea c ncercarea
de a susine schimbarea (de ctre terapeut), va avea ca rezultat susinerea non-shimbrii de ctre pacient.
Dimpotriv, ei sunt ncurajai s se exprime clar i s-i asume responsabilitatea pentru disconfortul ce
rezult din adoptarea ambelor pri ale propriei lor ambivalene cu privire la schimbare. Prin urmare,
terapeutul va ncerca s accepte perspectiva pacientului su, n acelai timp asistndu-l n schimbarea
acestei perspective.
n cadrul acestui model scurt de intervenie, pacientul este vzut ca fiind primul agent al generrii
strategiilor de schimbare. El dispune de o serie de atribute i resurse ce pot fi folosite n demersul su
pentru schimbare, cu un minim ajutor din partea terapeutului. Sarcina clinicianului va fi aceea de a-l ajuta pe
pacient s-i contientizeze calitile i resursele pentru schimbare de care dispune. Miller si Rollnick (2002)
au descris cinci principii de baz ale IM: a fi empatic, crearea diferenelor/ discrepanelor, evitarea
argumentrii, manipularea rezistenelor i ncurajarea eficienei personale.

A fi empatic
n acest cadru, a fi empatic include acceptarea perspectivei pacientului i folosirea ascultrii
reflexive. Totodat, empatia implic normalizarea ambivalenei pacientului cu privire la schimbare. Printr-un
efort empatic dirijat, terapeutul trebuie s se asigure c a neles ceea ce pacientul su tocmai i-a
comunicat. El este acceptat aa cum este n momentul respectiv. Numai pacientul poate decide schimbrile
dorite sau necesare i se recomand ca terapeutul mai mult s asculte dect s vorbeasc. Prin intermediul
utilizrii metaforelor i al reflectrii emoiilor care nu sunt n mod explicit exprimate de pacient, terapeutul va
adnci experiena acestuia i-l va ndruma n propriul proces de schimbare.

Crearea diferenelor/ discrepanelor


Din acest punct de vedere, terapeutul urmrete s-i determine pe pacienii si s contientizeze
deosebirile/ discrepanelele dintre comportamentul lor actual i valorile, scopurile, chiar si cele mai modeste,
pe care i le-au propus pentru un viitor apropiat. ntrebrile deschise, afirmaiile i evalurile formale sunt
instrumente folosite de terapeui pentru a-i ajuta pe pacienii lor s devin contieni de propriile lor scopuri
i valori. S nu uitm c motivaia de schimbare apare atunci cnd oamenii percep o discrepan ntre ceea
ce sunt n momentul actual i ceea ce vor s fie. IM se va focaliza tocmai pe aceast discrepan.
Prezentarea ntr-un mod specific a consecinelor negative ale consumului de alcool, droguri etc., ar putea fi
primul pas pentru a se evidenia aceste discrepane i a se contura o motivaie de schimbare. n cele din
urm, pacientul va intra ntr-o conversaie onest cu terapeutul su cu privire la opiunile sale de schimbare.

Evitarea argumentrii
Atunci cnd terapeuii aduc argumente i susin cu orice pre schimbarea, se constat o atitudine
defensiv sau de opoziie a pacienilor lor, care se vor gsi n situaia de a aduce argumente n defavoarea
propriei lor schimbrii. n IM, rezistena i controversele indic o necesitate a schimbrii strategiilor
terapeutice. Se recomand evitarea etichetrilor i forarea pacientului s admit formulri incomode pentru
el. Un dicton de baz n IM este : Vocea pacientului i nu cea a terapeutului aduce argumentele pentru
schimbare.
Manipularea rezistenelor
n IM, terapeutul nu se opune niciodat direct rezistenelor pacientului. Din contr, printr-un efort
empatic dirijat, terapeutul va ncerca s-l redirecioneze subtil sau s-i atrag atenia ntr-o alt direcie
dect cea a rezistenei. Rezistenele nu sunt o caracteristic patologic a pacientului, ci rezultatul unei
interpretri greite a terapeutului cu privire la pregtirea pentru schimbare a pacientului su. n urmtorul
tabel vom reda diversele tehnici utilizate de un clinician atunci cnd pacientul manifest rezisten la
schimbare (dup P. L. Wilbourune i E. R. Levensky, 2006).
Afirmaia pacientului: Nu a putea niciodat s renun la butur. Toi prietenii i colegii mei de
munc beau. Nu a putea niciodat s m abin i s-i refuz.

Rspunsul terapeutului Tehnica utilizat

S-ar putea s ai dreptate. Poate vei decide c nu Afirmare, punerea accentului pe alegere, stabilirea
merit s renuni la butur. Pn la urm, tu va responsabilitii pentru luarea deciziei de
trebui s te decizi. schimbare.
S-ar putea s fie intolerabil. Reflectare simpl
S-ar putea s pierzi toate relaiile importante Reflectare amplificat
pentru tine, dac alegi s renuni la butur.
Aceste relaii sunt importante pentru tine. Ar trebui Recadrare/ reinterpretare
s reevaluezi relaiile cu aceste persoane dac vei
face anumite schimbri privind consumul de
alcool.
Spune-mi care sunt aspectele care-i plac atunci Distragerea ateniei, ntrebare deschis
cnd consumi alcool.

ncurajarea eficienei personale


Acest ultim principiu subliniaz importana credinei pacientului n abilitile personale de a finaliza
cu succes procesul schimbrii sale. Pentru a dezvolta aceast credin i ncredere, terapeuii pot explora
mpreun cu pacientul lor momentele n care acesta se simea mai bine sau atunci cnd problema lui nc
nu era bine conturat i nu avea efectele de astzi (de exemplu: Cum era viaa ta atunci cnd aveai timp de
mai multe exerciii fizice?), s investigheze schimbrile dificile pe care pacientul le-a fcut deja n alte
domenii (de exemplu: Ai menionat c te-ai lsat de fumat cu civa ani n urm. Cum ai reuit s faci
aceast schimbare?), s investigheze punctele tari ale pacientului (de exemplu: Ai menionat c poi s
opreti oricnd consumul de alcool. Ipotetic vorbind, spune-mi ce pai ar trebui s adopi, dac i-ai dori s
faci aceast schimbare.) i s evidenieze calitile individului aflat n terapie (de exemplu: Eti o persoan
politicoas. Sunt convins c ai putea s gseti o modalitate prin care s refuzi un desert/ o butur, fr a
jigni pe cineva.). De asemenea, terapeuii pot mprti istorii similare ale altor pacieni care au reuit s
fac asemenea schimbri.
n continuare, vom reda urmtorul tabel menit s ilustreze specificul demersului interviului
motivaional n comparaie cu alte trei metode comune de producere a modificrii comportamentului :
confruntarea negrii de ctre pacient a problemei sale, tranining-ul abilitilor i demersul nondirectiv (dup
Miller si Rollnick, 2002). IM este prin definiie o abordare nonconfruntaional, dar directiv, o abordare ce
ncearc s produc o schimbare prin crearea i mobilizarea motivaiei intrinseci a pacientului pentru
schimbare, fr a apela la un ajutor extern sau la un program de antrenament al abilitilor.

Abordarea confruntrii negrii de ctre pacient Abordarea IM


a problemei sale
Se pune un accent foarte mare pe acceptarea Nu se iau n considerare etichetele diagnostice;
problemei sale de ctre pacient; acceptarea accceptarea alcoolismului sau al altor etichete
diagnosticului este esenial pentru schimbare. este privit ca fiind inutil pentru ca schimbarea s
aib loc.
Sublinierea personalitii patologice, ce reduce Se subliniaz alegera personal i asumarea
astfel posibilitatea alegerii personale, a judecii i responsabilitii deciziilor viitoare.
controlului.
Terapeutul prezint dovezi ale existenei problemei Terapeutul face o evaluare obiectiv, dar se
pacientului, n ncercarea de a-l convinge s-i concentreaz pe elucidarea problemelor/
accepte diagnosticul. ngrijorrilor exprimate de pacientul su.
Rezistena este vazut ca o negare, o Rezistena este vzut ca un pattern
caracteristic comun ce necesit confruntare. comportamental interpersonal influenat de
comportamentul terapeutului.
Rezistena este abordat prin intermediul Rezistena este abordat prin interemediul
argumentrii i modificrii/ corectrii. reflectrii.
Scopurile terapiei i strategiile de schimbare sunt Se realizeaz o negociere ntre terapeut i pacient
prescrise pacientului de ctre terapeut; pacientul privind scopurile terapiei i strategiile de schimbare,
este vzut ca fiind n perioada de negare, bazndu-se pe acord comun (acceptare); implicarea
incapabil s ia decizii corecte i ferme. pacientului n terapie i acceptarea scopurilor sunt
vitale.
Antrenamentul abilitilor (skills training) Abordarea IM
Se presupune c individul aflat n terapie este Se iau n considerare principii i strategii specifice
motivat; nu sunt folosite strategii directe de de construire a motivaiei pacientului pentru
construire a motivaiei de schimbare. schimbare.

Caut s identifice i s modifice cogniiile Percepiile pacientului sunt reflectate i explorate de


disfuncionale. clinician, fr a le eticheta sau corecta.
Prescrie strategii specifice de coping. Identific strategii posibile de schimbare care s fie
specifice pacientului i persoanelor semnificative
din jurul su.
Prin intermediul instruirii, modelrii, al exericiiilor Responsabilitatea alegerii metodelor de schimbare
practice i al feedback-ului, pacientul este nvat cade n sarcina pacientului; fr training, modelare
s-i nsueasc comportamente mai adpatate i sau exerciii practice.
mai eficiente.
Pacientul este nvat diverse strategii specifice de Strategiile de rezolvare a probemelor sunt
rezolvare a problemelor. identificate din repertoriul pacientului i al
apropiailor si i nu impuse de terapeut.
Abordarea nondirectiv Abordarea IM
Permite pacientului s aleag direcia i coninutul Direcioneaz n mod sistematic pacientul spre
consilierii. motivaia de schimbare.
Se evit introducerea de ctre terapeut a sfaturilor Terapeutul ofer sfatul i feedback-ul atunci cnd
i feedback-ului. este necesar.
Reflectarea de tip empatic este utilizat n orice Reflectarea de tip empatic este folosit selectiv,
situaie. doar pentru a ntri anumite procese.
Exploreaz conflictele i emoiile pacientului, aa ncearca s creeze i s amplifice discrepana ntre
cum sunt ele percepute n momentul respectiv. situaia actual i scopurile i valorile pacientului, n
scopul creterii motivaiei pentru schimbare.

Evaluarea n IM
La ora actual, exist un numr mare de instrumente de evaluare a motivaiei pacientului pentru
schimbare (Scala de evaluare a schimbarii URICA, Scala stadiilor de pregtire pentru schimbare i a nevoii
de tratament SOCRATES i Scala de pregtire pentru schimbare, Readiness Ruler (Bernstein, Bernstein i
Levenson, 1997; DiClemente, Carbonari, Montgomery i Hughes, 1994; McConnaughy, Prochaska i
Velicer, 1983; Miller i Tonigan, 1996). Anumite instrumente se concentreaz asupra evalurii stadiului de
schimbare al pacientului, n timp ce altele msoar dimensiunile ce sunt legate de stadiul schimbrii i de
motivaia pentru schimbare. Aceste dimensiuni includ nivelul de ambivalen al pacientului, gradul n care
problema este identificat de ctre acesta i gradul n care individul face pai n direcia schimbrii
comportamentului su.
Alte informaii obinute n evaluarea pacientului pot fi folosite ca parte a interveniei terapeutice, n
scopul creterii motivaiei. Readiness Ruler poate fi folosit pentru a determina pregtirea pacientului pentru
schimbare, importana pe care o acord schimbrii i ncrederea c este capabil s fac aceste schimbri.
n mod obinuit, terapeutul poate ntreba : Pe o scal de la 1 la 10, 1 reprezentnd lipsa total de
importan, iar 10 importan maxim, ct de important este pentru tine s faci schimbri n comportamentul
tu alimentar?. Atunci cnd pacientul ofer o cifr asociat importanei schimbrii, terapeutul va explora
mai profund importana acordat de pacient acesteia. n acelai timp, o va utiliza drept cale de a sublinia
motivele pentru schimbare ale pacientului. De pild, dac pacientul ar alege numrul 5, terapeutul ar putea
rspunde n modul urmtor: De ce aceast cifr este 5 i nu 1?. Acest tip de ntrebare invers, determin
n general pacienii s explice dorina lor de schimbare, motivele i nevoile lor de schimbare. Prin contrast, o
ntrebare ctre viitor, cum ar fi: Ce condiii ar fi necesare pentru a mri cifra de la 5 la 6 sau 7?, poate ajuta
pacientul s nceap s-i imagineze i s descrie de ce ar avea nevoie s devin mai implicat n propria sa
schimbare. Atunci cnd folosim acest instrument pentru a evalua ncrederea, pregtirea i importana
shimbrii, este esenial s evitm a ntreba pacienii de ce nu au ales un numr mai mare, pentru c exist
riscul de a le mri rezistena la terapie.
Alegerea cardurilor cu valori personale (The Personal Values Card Sort) ajut la clarificarea
valorilor fundamentale ale pacienilor (Miller, Cde Baca, Matthews Wilbourne, 2003). n administrarea sa
obinuit, pacienii sunt rugai s sorteze 83 de caduri n trei grupe: Foarte importante, Importante i Lipsite
de importan. Apoi, sunt rugati s identifice din primul grup cele mai importante 5 pna la 10 valori. Este
important identificarea valorilor personale cele mai importante ale pacientului, fiind de ajutor n dezvoltarea
discrepanei dintre comportamentul su actual i valorile i scopurile sale de maxim importan. ntrebrile
cu rspuns deschis ofer o nou perspectiv asupra comportamentului actual al pacientului i asupra
modului n care se integreaz cu valorile sale fundamentale.
Cele 83 de valori personale sunt urmtoarele : Acceptare (a fi acceptat aa cum sunt), Acuratee (a
fi exact n opiniile i credinele mele), mplinire (a avea realizri importante), Aventur (a avea experiene noi
i palpitante), Atractivitate (a fi atractiv din punct de vedere fizic), Autoritate (a fi responsabil fa de ceilali),
Autonomie (a fi independent i autodeterminat), Frumusee (a aprecia frumuseea din jurul meu), Grij (a
avea grij de cei din jurul meu), Provocare (a-i asuma probleme i sarcini dificile), Confort (a avea o via
confortabil i plcut), Schimbare (a avea o via variat i plin de schimbri), Angajament (a-i asuma
angajamente importante i de lung durat), Compasiune (a simi i a aciona cu grij fa de ceilali),
Contribuie (a aduce o contribuie valoroas n via), Cooperare (a lucra n colaborare cu ceilali), Curtoazie
(a fi politicos i atent fa de ceilali), Creativitate (a avea idei noi i origniale), Demn de ncredere (a fi o
persoan pe care te poi baza), Obligaie (a-mi duce la bun sfrit obligaiile i ndatoririle), Ecologie (a tri
n armonie cu mediul), Provocare (a avea o via plin de provocri i stimulri), Fidelitate (a fi loial i cinstit
n relaiile cu ceilali), Renume (a fi cunoscut i recunoscut), Familie (a avea o familie fericit i iubitoare),
Fitness (a fi puternic i ntr-o stare fizic bun), Flexibilitate (a te adapta cu uurin unor noi situaii), Iertare
(capacitatea de a-i ierta pe ceilali), Prietenie (a avea prieteni apropiai i suportivi), Distracie (capacitatea
de a te distra), Generozitate (capacitatea de a oferi celorlali), Autenticitate (capacitatea de a fi tu nsui),
Voia lui Dumnezeu (capacitatea de a cuta i de a asculta Voia Domnului), Cretere Personal (capacitatea
de schimbare i dezvoltare), Sntate (a fi sntos din punct de vedere fizic), Ajutorare (capacitatea de a fi
folositor celorlali), Onestitate (a fi onest i sincer), Speran (a menine o perspectiv optimist i pozitiv
asupra vieii), Smerenie (a fi modest i la locul tu), Umor (a sesiza umorul n ceea ce m privete pe mine
i viaa n general), Independen (capacitatea de a fi liber fa de ceilali), Srguin (a munci din greu
pentru a-mi atinge scopurile), Pace Interioar (a fi n acord cu tine nsui), Intimitate (a mprti experienele
cele mai adnci cu ceilali), Justiie (a promova dreptatea i un tratament egal pentru ceilali), Cunotere (a
nva i a contribui la cunoatere n general), Timp Liber (capacitatea de a m relaxa i de a m distra), A fi
Iubit (a fi iubit de cei apropiai), Capacitatea de a Iubi (a oferi iubire celorlali), Competen (a fi competent n
activitile mele de zi cu zi), Minte Activ (a fi atent i contient de momentul prezent), Moderaie (a evita
excesele i a cuta o cale de mijloc), Monogamie (a avea o relaie apropiat i bazat pe iubire),
Nonconformism (a constesta normele i autoritatea), ngrijire (capacitatea de a oferi suport material i
emoional celorlai), Deschidere (a fi deschis unor noi opiuni, idei i experiene), Ordine (a avea o via
ordonat i bine organizat), Pasiune (a experimenta sentimente adnci fa de oameni, activiti, idei),
Plcere (a te simi bine), Popularitate (a fi plcut de muli oameni), Putere (a avea control asupra altora),
Scop n Via (a avea o direcie n via), Raionalitate (a fi ghidat de raiune i logic), Realism (a fi practic
i realist), Responsabilitate (a lua i a ndeplini decizii importante), Risc (a-i asuma riscul), Romantism (a
avea o dragoste intens n via), Siguran (a te simi securizat), Acceptare de Sine (a m accepta aa cum
sunt), Autocontrol (A fi disciplinat n propriile mele aciuni), Autostim (a gndi bine despre mine),
Autocunoatere (a avea o nelegere profund i onest asupra mea), Utilitate (a fi de ajutor celorlali),
Sexualitate (a avea o via sexual activ), Simplicitate (a tri viaa n simplitate, cu nevoi minime),
Solitudine (a avea timp i spaiu atunci cnd pot fi departe de ceilali), Spiritualitate (a crete din punct de
vedere spiritual), Stabilitate (a avea o via stabil), Toleran (a-i respecta i a-i accepta pe cei care sunt
diferii de mine), Tradiie (a respecta tradiia), Virtute (a respecta normele morale), Bogie (a avea bani),
Pace mondial (a promova pacea n lume), Alte valori...

Structura teoretic a IM
Autorii acestei abordri sugereaz c IM produce schimbarea comportamental prin crearea unei
discrepane inconfortabile ntre viaa pe care i-o dorete pacientul (de exemplu, valori asumate i scopuri
propuse) i viaa pe care acesta o triete n prezent (consecinele comportamentului problematic). Miller i
Rollnick (2002) au n vedere motivaia pacienilor de a reduce aceast discrepan inconfortabil i, n
contextul unei intervenii terapeutice directive, suportive i nonconflictuale, modificrile comportamentale vor
fi n concordan cu valorile i scopurile pacienilor. Aceast perspectiv are n vedere urmtoarele aspecte:
Motivaia pacientului trebuie s vin din interiorul su (opus forelor externe);
Terapeutul are un rol foarte important n identificarea i dezvoltarea acestei motivaii.
IM pleac de la urmtoarele presupoziii:
1) pacienii sunt ambivaleni n privina schimbrii comportamentului lor;
2) aceast ambivalen i menine ntr-o stare imobil;
3) sarcina primordial a terapeutului este s ajute pacienii s neleag i s rezolve aceast
ambivalen, ntr-o manier ce produce schimbarea comportamental.
Ambivalena este vazut ca o stare n care pacienii au motive convingtoare pentru a-i schimba
comportamentul i pentru a nu-l schimba deloc. Un astfel de exemplu este un individ care dorete s se
opreasc din fumat pentru a-i mbunti calitatea vieii i relaia cu partenerul i n acelai timp nu dorete
s renune la acest obicei pentru c ar pierde unele avantaje pe care el le atribuie consumului de tutun (de
exemplu, controlul greutii sau diminuarea nivelului de stres).
Cercetrile arat c la baza IM se afl patru tipuri de mecanisme (Miller, Yahne i Tonigan, 2003,
cit. din P. L. Wilbourne, E. R. Levensky, 2006 ).
n primul rnd, IM a demonstrat reducerea rezistenelor pacienilor n cadrul edinelor de terapie
(manifestate prin ceart, ntreruperi, atitudini defensive). n al doilea rnd, rezistenele pacienilor au o
legatur foarte mare cu lipsa schimbrii. n al treilea rand, s-a demonstrat ca IM ncurajeaz discuiile
pacientului cu privire la schimbare. De altfel, angajamentele verbale de schimbare reprezint cheia
dialogului motivaional. Aceste angajamente verbale se refer la afirmaiile fcute de pacient n legtur cu
dorina sa de schimbare, capacitatea de a se schimba, motivele pentru schimbare i nevoia de a face ceva
diferit. n fine, cercetrile sugereaz c aceste discuii legate de schimbare devin un predictor pozitiv al
succesului n terapie. Cu ct numrul acestor afirmaii legate de schimbare va crete pe durata desfurrii
terapiei, cu att ele vor duce la angajamente verbale de schimbare i, implicit, la modificri
comportamentale dezirabile.

Aplicarea IM
Primii pai n aplicarea IM
Cel mai important lucru n aplicarea IM este aderarea terapeutului la spiritul acestui demers, prin
adoptarea principiilor terapeutice de baz. Ne propunem n continuare s descriem cele dou etape
specifice IM: prima etap, care se refer la aplicarea strategiilor specifice de cretere a motivaiei pentru
schimbare i etapa a doua, cu accent pe ntrirea angajamentului i conceperea unui plan n vederea
schimbrii.
Faza I: Strategii specifice de cretere a motivaiei pentru schimbare
Sarcina esenial a terapeutului este de a utiliza o serie de tehnici menite s sporeasc motivaia
intrinsec a pacientului pentru schimbare i pentru a facilita, ntr-o etap ulterioar, trecerea de la motivaie
la schimbarea comportamentului. Prima faz poate presupune i furnizarea de ctre terapeut a unui
feedback personalizat i normativ cu privire la comportamentul pacientului i a consecinelor acestuia
asupra altor paliere (gndire, sentimente, relaii interpersonale etc). De-a lungul celor dou faze, terapeutul
adopt comportamente specifice menite s ajute pacientul s identifice i s-i rezolve ambivalena fa de
schimbare. Aceste comportamente implic, de obicei, sublinierea i ntrirea afimaiilor automotivaionale,
prin intermediul ntrebrilor cu rspuns deschis, prin ascultare reflexiv, sumarizare i ncurajri ale
pacientului de a continua procesul de schimbare (Miller i Rollnick, 2002).

ntrebri cu rspuns deschis


n IM, terapeutul ajut pacientul s identifice motivele pro i contra schimbrii. Dac acest
comportament nedorit produce distres semnificativ n viaa sa, motivaia pentru schimbare va deveni mai
convingtoare dect cea mpotriva schimbrii. Terapeutul nu rezolv ambivalena prin prezentarea unor
argumente n favoarea existenei unei probleme sau n favoarea nevoii de schimbare. Din contr, terapeutul
va asista pacientul n generarea i formularea acestor argumente. n acest sens, clinicianul va smulge din
discursul pacientului su acele afirmaii automotivaionale i va ncuraja un schimb de replici, menit s-i
ofere pacientului posibilitatea de a discuta despre comportamentul su problematic i despre consecinele
acestui comportament asupra propriilor sale valori i scopuri asumate. Prin intermediul ntrebrilor cu
rspuns deschis (ntrebri care nu au ca raspuns un simplu nu sau da), terapeutul extrage aceste
afirmaii legate de comportamentul problematic i de consecinele acestuia asupra pacientului. Experiena
clinic ne demonstreaz c este de preferat s ncepem cu ntrebri dezarmante ce se axeaz pe motivaia
de a pstra lucrurile aa cum sunt ele n momentul prezent (de exemplu: Ce i face plcere atunci cnd
fumezi/ consumi bauturi alcoolice/ te izolezi?). ntrebarile cu rspuns deschis includ (P. L. Wilbourne i E. R.
Levensky, 2006):
Ce i face placere atunci cnd consumi cocain?
Care sunt elementele care nu-i plac atunci cnd consumi cocain?
Ce te ngrijoreaz la greutatea ta?
Care sunt problemele pe care le-ai experimentat ca efect al fumatului?
Ai menionat c soia ta este ngrijorat cu privire la comportamentul tu de evitare, dar care
sunt nelinitile tale?
De ce crezi c ai nevoie de o schimbare n programul de exerciii fizice?
De ce crezi c o schimbare n comportamentul tu de juctor la jocurile de noroc ar fi
important pentru tine?
n ce mod consumul de alcool are impact asupra relaiilor tale interpersonale ?
Ce altceva i mai place atunci cnd fumezi ?
Este de mare ajutor ca dup ntrebrile deschise, terapeutul s adauge reflecii i s formuleze alte
ntrebri deschise. n acest mod, putem dobndi o perspectiv empatic asupra problemei pacientului,
deschiznd calea unui schimb de replici productiv ntre terapeut i pacient i oferind o direcie corect n
demersul terapeutic.

Feedback personalizat cu privire la rezultatele evalurii


O alt metod de a extrage afirmaii automotivaionale este s-i oferim pacientului un feedback
individual privind evaluarea comportamentului su problematic. Acest tip de feedback este foarte diferit de
informaia educaional cu privire la efectele comportamentului problem sau de feeback-ul cu privire la
consecinele interpersonale ale comportamentului problem. n IM, feedback-ul nu include interpretri sau
opinii ale terapeutului, ci comparaii normative cu alte persoane. De exemplu, unui american de 45 de ani,
care afirm c obinuiete s consume 20 de buturi alcoolice pe sptmn, i se poate spune c, n
comparaie cu ali oameni de vrsta lui, consum mai multe buturi alcoolice decat 90% dintre acetia (P. L.
Wilbourne i E. R. Levensky, 2006).
Acest tip de feedback poate fi folosit n legtur cu oricare dintre dimensiunile evaluate pentru care
exist informaii cu privire la populaia obinuit sau la populaia clinic, incluznd greutatea corporal,
glicemia, rata infeciilor etc. Atunci cnd este utilizat feedback-ul personalizat, clinicianul va explora reaciile
pacientului la acest feedback, prin intermediul ascultrii reflexive i al ntrebrilor deschise.
Ascultarea reflexiv
Aceast tehnic include mai multe elemente:
s asculi cu atenie coninutul i semnificaia a ceea ce i comunic pacientul;
prin intermediul refrazrii, parafrazrii sau sumarizrii, s repei coninutul, emoia i
semnificaia celor spuse de pacient ;
citirea gandurilor sau reflectarea gndurilor i sentimentelor implicite i necontientizate ale
pacientului;
ncurajarea pacientului i transmiterea clar a mesajului c sentimentele i gndurile sale
(inclusiv ambivalena sa) sunt de neles.
Primele funcii ale ascultrii reflexive sunt de a sublinia i ntri afirmaiile automotivaionale ale
pacientului i de a reduce rezistena acestuia la schimbare. Ascultarea reflexiv exersat are n vedere
atingerea urmtoarelor funcii: 1) a face pacientul s se simt respectat, ascultat i neles; 2) asigurarea c
terapeutul ascult i nelege ceea ce-i comunic pacientul su; 3) ncurajarea pacientului de a discuta
problemele cu privire la propria sa ambivalen; 4) l ajut pe terapeut s neleag tipul de ambivalen al
pacientului.
Reflectrile nu trebuie s fie distorsionate. Astfel, dac individul exprim att motivele pentru
schimbare, ct i pe cele care pledeaz mpotriva schimbrii, ambele pri ale ambivalenei trebuie
reflectate de terapeut. Cu toate c terapeutul nu confrunt pacientul n privina schimbrii, acesta este
directiv, utiliznd sistematic ntrebri deschise i folosindu-i abilitile de ascultare empatic, pentru a
sublinia costurile inaciunii i beneficiile schimbrii. n acest mod, i ncurajeaz pe pacieni s cntreasc
argumentele pro i contra.
Reflectrile trebuie s fie ct mai acurate, mai exacte. Pacienii ofer feedback aproape
instantaneu cu privire la reflectrile terapetului. Un terapeut experimentat folosete ascultarea reflexiv ntr-
o manier strategic. Reflectrile care amplific rezistena au de multe ori ca rezultat tocmai diminuarea
acestei rezistene la schimbare. Reflectrile care atenueaz ngrijorarile pacientului vor conduce de cele mai
multe ori la elaborri ulterioare.
Exemplul urmtor evideniaz aceste aspecte.
Pacientul: Am ncercat s reduc numrul de igri i am fcut eforturi s m las de fumat. Am luat
medicamente, am folosit chiar i plasturele cu nicotin. Poi s-mi spui orice metod, pe toate le-am
ncercat.
Reflectare care atenueaz: Ai cptat destul de puin experien n ncercarea de a te lsa de
fumat.
Reflectare care amplific: Ai ncercat toate metodele ! Nimic nu o s mai funcioneze n
ncercarea de a te lsa de fumat.

Sumarizarea
Sumarizarea asigur terapeutul c nelege perspectiva pacientului su cu privire la
comportamentul simptomatic. n acelai timp, i demostreaz pacientului c a fost ascultat cu atenie de
partenerul su de relaie. De importan major este includerea n sumarizare a afirmaiilor
automotivaionale ale pacientului su. n nici un caz, terapeutul nu trebuie s includ n sumarizare propriile
sale opinii i interpretri.

ncurajarea/ confirmarea/ validarea pacientului


ncurajarile sunt afirmaii ce comunic acceptare, respect, apreciere i ncredere n abilitile
pacientului de a face posibil schimbarea. ncurajarile pot fi introduse n orice etap a terapiei, cu condiia ca
acestea s fie autentice. n tabelul urmtor vom oferi cteva exemple de astfel de ncurajri venite din
partea terapeutului:

Afirmaii care vizeaz suportul i aprecierea Afirmaii care vizeaz punctele tari, atuurile
pacientului
Ai idei extraordinare. Chiar ii la familia ta i vrei s te asiguri c le vei fi
alaturi.
Cred c eti pe cale s faci lucruri foarte Eti un tip foarte bun n rezolvarea de probleme. Ai
importante. abiliti de a gsi soluii creative pentru a depi
dificultile.
tiu c i este greu s discutm despre aceste Ai stabilite valori personale importante i conteaz
lucruri i apreciez c eti dispus s faci asta. pentru tine s te ridici la nlimea ateptrilor tale.
Cred c majoritatea oamenilor aflai n situaia ta Este foarte important pentru tine s tratezi oamenii
s-ar simi stresati. cu respect i amabilitate.
Pentru mine are relevan faptul c te ngrijoreaz Ai depit foarte multe obstacole n viaa ta i ai
acest lucru. abilitatea de a face schimbri n propria ta via.
Dai dovad de o mare putere interioar ce te ajut
s depeti momentele dificile.

Strategii de a face fa rezistenelor


Rezistena are n vedere comportamente care interfereaz cu schimbarea sau cu ntregul proces
terapeutic. Poate include discuii n contradictoriu, refuzul de a-i face tema pentru acas, negarea nevoii de
schimbare comportamental, minciuna, lipsa de atenie i ntreruperea cursului discuiei (Miller i Rollnick,
2002). n IM, rezistenele nu sunt considerate a fi o caracteristic patologic a pacientului, ci un rezultat al
interpretrii greite de ctre terapeutul a pregtirii pentru schimbare a pacientului, neadaptndu-se astfel la
nevoile i ritmul acestuia. n mod firesc, pregtirea pentru schimbare a pacientului nregistrez fluctuaii n
procesul schimbrii. Astfel, terapeutul trebuie s monitorizeze cu atenie aceaste fluctuaii i s acioneze n
consecin.
Niciodat terapeutul nu trebuie s rspund rezistenelor pacientului prin confruntare (disput,
coerciie, persuasiune, patologizare, ameninare etc). Astfel de comportamente nu vor face altceva dect s
ntreasc rezistenele pacientului su. n tabelul de mai jos, redm cteva rspunsuri alternative oferite de
terapeut cu privire la manifestarea rezistenelor la schimbare ale pacientului (Miller i Rolnick, 2002).

Strategii de manipulare a rezistenelor pacientului

Reflectare simpl: Reflect afirmaia rezistent


Pacient: Dieta mea alimentar este foarte bun aa cum este acum.
Terapeut: Eti mulumit cu dieta ta aa cum este ea.
Reflectare cu amplificare: Amplificarea afirmaiei rezistente
Pacient: Nu cred c fumatul pentru mine reprezint o problem.
Terapeut: Fumatul nu i-a cauzat nicio problem.
Reflectare dubl, din ambele pri: Pune n eviden ambele pri ale ambivalenei, ca rspuns la
rezisten
Pacient: Dac m las de fumat, sunt sigur c am s m ngra foarte mult.
Terapeut: Pe de o parte, i este team c dac te lai de fumat, vei crete n greutate, iar pe de alta, eti
ngrijorat c dac vei continua s fumezi, i vei periclita actuala ta relaie.
Comutarea ateniei: Schimbarea temei conversaiei n direcia opus afirmaiei care conine rezisten
Pacient: Viaa mea merge prea haotic n acest moment pentru a face o schimbare n propria mea diet.
Terapeut: Hai s nu ne gndim acum la acele tipuri de schimbri pe care o persoan le poate face. Ai
menionat mai devreme c eti ngrijorat n privina sntii tale. Ai vrea s-mi spui mai multe despre
acest lucru?
Utilizarea paradoxului: A pstra discuia n direcia rezistenei, pentru a se produce o schimbare la un
moment dat
Pacient: Consum alcool de 20 de ani. Nu-mi pot imagina viaa fr s beau.
Terapeut: Consumi alcool de foarte mult timp. S-ar putea s-i fie foarte greu s mai renuni acum la
butur.
Recadrarea: Returnarea afirmaiilor care conin rezisten ntr-o manier ce favorizeaz schimbarea, fr
a provoca coninutul afirmaiei rezistente
Pacient: Pot s controlez mult mai bine consumul de cocain n prezent. Foarte rar mai ajung n situaia
de pierdere total a controlului.
Terapeut: Cnd persoanele consum cocain pe o perioad foarte lung de timp, ele dezvolt o toleran
fa de aceast substan.
Creterea controlului propriu: Comunicarea de ctre terapeut a mesajului c ine de pacient s decid
dac se va schimba i ce schimbri ar urma s fac
Pacient: Nu cred c trebuie s m las de fumat.
Terapeut: Asta este n totalitate decizia ta. Tu trebuie s te decizi dac te vei lsa de fumat sau nu.

Faza II: ntrirea angajamentului/ implicrii i conceperea unui plan n vederea schimbrii
Pe msur ce pacientul este tot mai motivat n ceea ce privete shimbarea sa comportamental, se
va face o tranziie de la faza I (construirea motivaiei) la faza a II-a, care implic ntrirea angajamentului i
conceperea unui plan n aceast direcie. Vor fi utilizate n continuare multe din tehnicile descrise n cadrul
primei faze. Miller i Rollnick (2002) aduc n discuie cteva strategii terapeutice care ne vor permite s
facem aceast tranziie.
Evaluarea pregtirii pentru schimbare
nainte de a face un plan de schimbare comportamental, terapeutul trebuie s se asigure c
pacientul su este suficient de motivat n aceast privin. Subestimarea ambivalenei pacientului sau
supraestimarea motivaiei/ angajamentului n privina schimbrii, ar putea duce la apariia rezistenelor sau
imposibilitatea de a urma pn la capt planul schimbrii. De accea, ar fi bine s lum n calcul civa factori
menii s ne indice pregtirea pentru schimbare a pacientului :
pacientul nu mai opune atta rezisten (nu mai intr n disput, nu-i mai neag problema i
nu mai ridic obiecii) ;
are din ce n ce mai puine ntrebri legate de problema sa ;
pare mai linitit, mai puin ngrijorat ;
are ntrebri sau comunic deschis n direcia propriei sale schimbri (recunoate nevoia unei
schimbari, formuleaz ntrebri legate de cum se poate schimba) ;
face ncercri n direcia schimbrii sau se pregtete pentru acest moment (fumeaz mai
puine igri, se intereseaz de un abonament la sal etc).
Dei aceste comportamente pot indica pregtirea lui pentru faza de schimbare, este important s
notm c aceast stare de pregtire nu este una fix, imobil, ci mai degrab fluctuant. Cu toate aceste
informaii, terapeutul va trebui s evalueze ct mai obiectiv pregatirea pentru schimbare a pacientului su,
s fie atent la rezistenele i ambivalena sa, utiliznd tehnici dein faza I.
Discuii n legtur cu planul de schimbare
n momentul n care pacientul este suficient de motivat pentru schimbare, terapeutul faciliteaz
angajamentul acestuia ntr-un set de aciuni specifice. n spiritul IM, este folositor s ncepem acest demers
prin adresarea unor ntrebri cheie legate de tipul de aciuni n care pacientul nostru ar dori s se angajeze.
n mod continuu, terapeutul va rspunde utiliznd tehnicile reflectrii i ale ncurajrii.
Ce ai vrea s faci n legtura cu aceast problem?
Ce direcie ai dori s abordezi de acum ncolo?
Dac ai face o schimbare, de unde ai ncepe?
IM pleac de la premisa c fiecare individ posed multe abiliti i resurse ce pot fi folosite pentru a
produce schimbarea. De aceea, terapeutul trebuie s valorifice orice oportunitate n scopul identificrii,
extragerii, sublinierii i ncurajrii punctelor tari i resurselor latente de autonsntoire ale fiecruia.
Prin intermediul ntrebrilor cu rspuns deschis, terapeutul poate ajuta pacientul s-i dea seama
cum i-ar dori ca acest proces s se desfoare. Exemple de astfel de ntrebri sunt :
Ce crezi c ar trebui s includ planul tu de schimbare?
Care sunt lucrurile cele mai importante pe care ar trebui s le lum n considerare atunci cnd
planificm o astfel de schimbare?
Cum ai fcut schimbri n trecut?
Ce te-a ajutat n trecut s faci asemenea schimbri dificile?
Acum c ai cteva idei despre cum ar trebui s procedezi, ce crezi c te-ar putea mpiedica?
Ce te-a mpiedicat s te schimbi n trecut? Cum ai fcut fa acestor situaii?
Ce crezi ca lipsete acestui plan de schimbare?
Terapeutul va rspunde prin intermediul reflectrii, va evidenia alegerile libere ale pacientului su i
nu i va comunica acestuia ce schimbri trebuie s fac i cum s procedeze. Pacientul devine cel mai bun
terapeut pentru el nsui.

Oferirea informaiilor i sfaturilor


Terapeuii specializai n IM sunt foarte ateni atunci cnd ofer informaii sau sfaturi. Vom meniona
cteva strategii specifice care s ne permit s acionm n spiritul acestui demers terapeutic (P. L.
Wilbourne i E. R. Levensky, 2006). n primul rnd, informaiile trebuie obinute de la pacient prin intermediul
ntrebrilor deschise, prin utilizarea reflectrii, ncurajrii i, ulterior, prin adresarea altor ntrebri deschise.
De exemplu, l putem ntreba pe pacient ce tie despre meninerea controlului glicemiei. Apoi, terapeutul
ncurajeaz i subliniaz elementele pozitive coninute n discursul pacientului su i reinterpreteaz
domeniile n care acesta deine insuficient informaie. Firete, cunotinele pacientului nu vor fi explorate
ntr-o manier investigatorie, ci dintr-un efort sincer de a obine expertiza acestuia n legtur cu problema
pe care o are. Informaiile educaionale i sfaturile vor fi oferite cu acordul pacientului i la cererea acestuia
i nu vor fi prezentate sub forma unor prescripii la care pacientul trebuie s se supun. De asemenea,
atunci cnd este posibil, terapeutul trebuie s-i ofere pacientului posibilitatea de a alege dintre mai multe
alternative, pe cea care i se potrivete cel mai bine.

Natura planului de schimbare


Un eec des ntlnit n construirea unui plan de schimbare provine din insuficienta sa direcionare
i specificitate. De aceea, este important ca terapeutul s-l ajute pe pacient s aib bine stabilite
urmtoarele elemente: 1) schimbarea pe care dorete s o adopte; 2) de ce i dorete schimbarea
respectiv; 3) paii specifici pe care i va face ctre schimbare; 4) dificultile pe care le va ntmpina sau
problemele care vor apare n urma schimbrii; 5) resursele de care are nevoie pentru a finaliza planul; 6)
cum va ti c planul su de schimbare funcioneaz.
De asemenea, de o maxim importan este stabilirea unor obiective tangibile i rezonabile,
precum i identificarea i evaluarea opiunilor alternative de schimbare. O strategie folositoare este aceea
de a-l ruga pe pacient s evalueze pe o scal de la 1 la 10 (1 nu are deloc ncredere, 10 manifest
ncredere deplin) n viabilitatea planului su de schimbare. Nu n ultimul rnd, afirmaiile terapeutului care
exprim ncrederea n resursele pacientului de a finaliza acest proces, vor potena schimbarea.
n final, vom prezenta un fragment de dialog terapeutic, propunndu-ne s evideniem modul n
care sunt utilizate strategiile i tehnicile specifice interviului motivaional (caz preluat i adaptat dup P.L.
Wilbourne i E.R. Levensky, 2006).

Este vorba despre un brbat n vrst de 54 de ani, cstorit, care a fost trimis de Curtea
Judecatoreasc la un cabinet specializat de psihoterapie. Consuma n mod obinuit aproximativ 20 de
buturi pe sptmn, cu un maximum de 6 buturi pe zi. n privina motivaiei sale, nregistreaz scoruri
sczute la ambivalen, la recunoaterea problemei sale i scoruri moderat nalte n a face pai n direcia
iniierii unei schimbri. Credina lui este c el nu are o problem cu butura i accentueaz ideea ct de
puin bea n prezent, fa de situaiile trecute. n tabelul de mai jos, vom contura tehnicile utilizate.

Dialog pacient-terapeut Strategii clinice utilizate


T. Spune-mi de ce ai venit la cabinet? Terapetul ncepe cu ntrebri deschise i invit
pacientul s-i spun povestea.
P. Am fost trimis de Curtea Judecatoreasc. Rspunsul pacientului este prudent.

T. Nu ai ales tu s vii aici i eti puin furios pe faptul Terapeutul utilizeaz reflectarea pentru a putea
c te gseti aici. anticipa modul n care pacientul se simte n legatur
cu venirea sa la cabinet.

P. Nu neleg de ce toat lumea face atta caz.


Cteva buturi consumate nu-mi pot schimba stilul
de a conduce maina.

T. Nu crezi ca acest lucru ar fi o mare problem. i Terapeutul comunic faptul c aude ceea ce i spune
se pare c toata lumea face mult prea mult caz din pacientul su, fr a fi de acord nsa cu formularea
cauza acestei situaii. oferit de acesta.

P. Nu e vorba doar de poliie. i soia mea m tot


bate la cap n legtura cu acest lucru.
T. Este ntr-adevr ngrijorat de ceea ce se petrece Terapeutul utilizeaz recadrarea, sugerndu-i
cu tine. pacientului un mod mai pozitiv de a se gndi la
reacia partenerei sale.
P. Da, cred ca da.
T. Spune-mi cteva lucruri care-i fac plcere n Terapeutul ncepe cu o ntrebare dezarmant n
legtur cu consumul de buturi aloolice. legtur cu concentrarea discuiei pe aspectele
bune, plcute ale consumului de alcool.
P. Beau ca s m relaxez i s m distrez cu
prietenii mei.
T. Te ajut sa te detensionezi i s petreci timpul n Prin intermediul reflectrii, terapeutul puncteaz
mod plcut. Altceva? aspectele bune legate de consumul de alcool.
Apoi, terapeutul cere informaii supliementare.

P. Este pur si simplu o parte din viaa mea de zi cu


zi.
T. Cu alte cuvinte, face parte din tine.
T. Dar cealalt parte? Care sunt aspectele mai puin Terapeutul exploreaz cealalt latur a ambivalenei
bune legate de consumul de alcool? pacientului cu privire la schimbare.
P. Ei bine, este toat aceast problem cu legea. S
fii vzut cum toi acei polititi s-au legat de acest
lucru. Mai mult, soia mea spune c vin but acas
ori de cate ori ies cu prietenii n ora.
T. Toat lumea are o problem cu consumul tu de Terapeutul utilizeaz reflectarea cu amplificare, n
alcool. Tu nu vezi deloc c aceasta ar fi o problem. scopul de a-l determina pe pacient s nu mai adopte
o atitudine defensiv cu privire la consecinele
negative ale consumului de alcool.
P. Nu spun c nu sunt probleme. Obinuiam s intru
n tot felul de scandaluri. Uneori, dimineaa m simt
destul de prost.
T. Te iei la ceart cnd consumi alcool i nu-i place Terapeutul utilizeaza reflectarea i ntrebrile
starea de mahmureal din timpul dimineii. Ce alte deschise pentru a explora cealalt latur a
lucruri ai mai observat? ambivalenei.

P. Ei bine, cel mai complicat lucru este c efului


meu i place n weekend s ieim mpreun s bem.
S-a nfuriat ultima oar pe mine c nu am ieit.
T. Uneori cauzeaz puin tensiune la locul de Este utilizat o reflectare care diminueaz n scopul
munc. de a-l determina pe pacient s spun mai multe
despre acest lucru.
P. Cred c este mai mult dect o mic tensiune.
Crciunul trecut m-a ameninat c m d afar dac
lipsesc n urmtoarea smbt.
T. Las-m s vd dac am neles bine ce mi-ai Terapeutul sumarizeaz ceea ce pacientul i-a
spus. Bei ca s te distrezi cu prietenii i ca s te comunicat, incluznd ambele laturi ale ambivalenei
relaxezi un pic. Ai spus mai devreme c acum bei sale. Terapeutul i comunic faptul c l ascult cu
mai puin dect obinuiai s bei n trecut. Eti destul atenie i l asigur c i nelege ambivalena.
de mirat de faptul c toat lumea face mult zgomot
pentru nimic. Pe de alt parte, consumul de alcool
genereaz o stare de tensiune n familia ta, dar i la
locul de munc. n plus, nu-i place starea de
mahmureal pe care o ai n cursul dimineii.
P. ntr-adevr, asa este.
T. S ne imaginm c lucrurile rmn exact aa cum Prin ntrebarea pus, terapeutul ncepe s
sunt ele acum n legtur cu consumul tu de alcool. construiasc o discrepan ntre consumul actual de
Cum crezi c vor evolua lucrurile n urmtorii ani? alcool i ceea ce i dorete pacientul pe viitor.

P. Ei bine, nu tiu ce s zic. Cred c mi vor lua


permisul de conducere i nu-l voi mai putea
recpta. n plus, soia mea nu m va lsa s-mi iau
copiii nicieri n weekend. Asta ntr-adevr m
supr. E ca i cum a fi avut un accident de main
sau cam aa ceva.
T. Nu-i prea place direcia n care ar putea evolua Terapeutul reflect ngrijorarea pacientului n
lucrurile. legtur cu consecinele negative ale consumului de
alcool.
P. Nu, ntr-adevr. Sunt un so bun i un angajat
serios. Nu-mi place s fiu tratat ca un criminal.
T. Este important pentru tine s fii considerat un om Terapeutul utilizeaz afirmaiile suportive pentru a
de ncredere i valoros. puncta valorile fundamentale ale pacientului i
continu s construiasc discrepana dintre aceste
valori i actualul su stil de via.
P. ntr-adevr. Am moduri mai bune prin care vreau
s-mi petrec timpul. Timpul meu i banii mei. Vreau
s cltoresc. Fiul meu cel mare va merge la
facultate. Nu vreau s vad toate lucrurile astea.
T. Sunt moduri mai importante pentru tine de a-i Prin intermediul reflectrii, terapeutul puncteaz
petrece timpul s fii un exemplu bun pentru fiul speranele de viitor ale pacientului i folosete o
tau, s calatoreti. Spune-mi, spre ce direcie se vor ntrebare cheie care va face tranziia de la faza 1 la
ndrepta lucrurile procednd n acest mod? faza 2.

P. Ei bine, trebuie s m stpnesc n privina


consumului de alcool. Nu-mi pot permite s intru din
nou n bucluc.
T. Mi-ai spus c n trecut ai reuit la un moment dat Terapeutul iniiaz procesul de schimbare. ntr-o
s te lai de butur. Cum ai fcut acest lucru? prim faz, se concentreaz pe ceeea ce a
funcionat nainte. Pe msur ce edinele vor
continua, va lucra cu pacientul su pentru a fi sigur
c planul de schimbare funcioneaz.

Rezumat
Interviul motivaional este o metod directiv, centrat pe client, menit s rezolve ambivalena i
s ntreasc angajamentul de schimbare al acestuia. IM prespune urmtoarele : 1) pacienii sunt
ambivaleni n privina schimbrii comportamentului lor; 2) aceast ambivalen i menine ntr-o stare
imobil i 3) sarcina primordial a terapeutului este s-i ajute s neleag i s rezolve aceast
ambivalen, ntr-o manier care s produc schimbarea. Ambivalena este vzut ca o stare n care
pacienii au n acelai timp motive convingtoare pentru a-i schimba comportamentul i pentru a nu-l
schimba deloc.
IM const din dou faze de tratament. Prima faz se refer la aplicarea strategiilor specifice de
cretere a motivaiei pentru schimbare, prin utilizarea ntrebrilor cu rspuns deschis, a feedback-ului
personalizat cu privire la rezultatele evalurii, ascultarea reflexiv, sumarizarea, ncurajarea/ confirmarea/
validarea pacientului.
Cea de-a doua faz se refer la ntrirea angajamentului i conceperea unui plan n vederea
schimbrii, prin evaluarea pregtirii pentru schimbare, discuii n legtur cu planul de schimbare, oferirea
informaiilor i sfaturilor, natura planului de schimbare. Afirmaiile terapeutului care exprim ncrederea n
resursele pacientului de a finaliza acest proces, vor potena ntregul proces de schimbare.
4. Rezistena pacientului vzut ca aliat n psihoterapie. O introducere n psihojudo

Pentru un psihoterapeut epuizat care se lupt din rsputeri s nving rezistena pacientului la
schimbare, ideea c aceasta ar putea fi un aliat terapeutic util n grbirea progresului, ar putea s par
absurd la prima vedere. Adeseori frustrat i obstrucionat de rezistena pacientului, este de neles faptul c
psihoterapeutul o vede ca pe un inamic ce trebuie provocat i dobort. Aceast perspectiv a facut istorie
mai mult de un secol de cugetare psihologic, ncepnd cu Morton Prince (1903), care a ncercat s o
nving prin hipnoz i Sigmund Freud (1933), care a vzut n procesul psihanalitic prelungit i minuios
dezvoltat, o soluie. Indiferent de metoda terapeutului, rezistena este privit ca un fenomen ce trebuie
nimicit ntr-un mod sau altul. Behavioritii radicali nu au descoperit-o nc, iar postmodernitii o consider
drept soluia la problem.
n ultimii ani, unii autori adopt o poziie centrat pe pacient, n care rezistena este privit drept un
posibil aliat n psihoterapie (W. ODonohue, N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

Pacienii au dreptul la propria lor rezisten


Pacienii se aga de comportamentele lor nedorite i indezirabile deoarece, necunoscnd alt
cale, se simt ngrozii s renune la ele. Dei modul lor actual de via le-a cauzat diverse suferine, ei i
imagineaz c orice schimbare poate fi i mai rea. S ne imaginm, de pild, pe cineva agndu-se de
marginea prpastiei i modul n care o nfrunt. Salvatorii l impulsioneaz s sar pe cealalt margine,
unde ar fi accesibil o scar de frnghie ce atrn dintr-un elicopter. Nefiind sigur de capacitatea sa de a
face o sritur reuit, persoana respectiv nu va vedea dect propria sa cdere n abis. Va sta nfricoat
pe margine i va fi ngrozit de sritur. Este neajutorat i paralizat din punct de vedere emoional.
Aceast analogie se potrivete foarte bine cu situaia pacienilor notri. Ca terapeui, nu putem cere
pacientului s fac ceva ngrozitor pentru el, pn ce nu demonstram c acea sritur (adic schimbarea)
este sigur i merit s fie fcut. Sarcina noastr de a nvinge rezistena reprezint, de fapt, nvingerea
temerii pacientului nostru de a face respectiva schimbare.
n definiia propus de N.A. Cummings (2006), rezistena nu include exemplele nenumrate n care
psihoterapeutul interpreteaz greit nevoia actual de schimbare a pacientului. ntr-o asemenea situaie,
pacientul i terapeutul merg n direcii diferite, datorit fixrii unor scopuri incompatibile. Din pcate,
terapeutul afirm prea uor c terapia nu funcioneaz datorit rezistenei pacientului i nu datorit
interpretrii eronate cu privire la pregtirea lui pentru schimbare. Cteodat, rezistena poate s par
manipulativ sau chiar prefctorie, mai ales la pacienii cu tulburri de tip borderline sau alte tulburri de
personalitate. Doar dac pacientul este mincinos i fals n mod deliberat, dup cum este cazul celor cu
tulburri de personalitate antisociale, n majoritatea cazurilor, chiar i cea mai artificial sau forat
rezisten, este oferit de pacient cu ncredere i sinceritate. Terapeutul nu trebuie s priveasc aceste
manifestri cu superficialitate. Mai degrab, va trebui s neleag frica pacientului de schimbare, lund
rezistena la schimbare drept un posibil aliat.

Cine se prezint la psihoterapie i de ce?


La nceputul i mijlocul secolului 20, ncercarea de a nelege pacientul a fost de orientare
psihanalitic, subliniindu-se patologia psihologic. Totul trebuia neles n termenii dezvoltrii psihosexuale
din copilrie. Apoi, a venit revoluia cognitiv care a ignorat caracteristicile persoanei, dar a fcut apel la
condiiile exterioare, propunnd intervenii de tipul formrii abilitailor i restructurrii cognitive. n final,
deconstructivitii au pus accentul pe normalizarea tuturor comportamentelor, indiferent ct de aberante erau
aceste comportamente.
Trecnd de la teoria lui Freud de subliniere a patologiei psihologice a unui individ, s-a pierdut
caracterul unic al persoanei care se prezint la cabinetul de terapie. Probabilitatea ca un program de
renunare la fumat s aib acelai rspuns, indiferent dac fumtorul este un pacient alcoolic sau cu o
tulburare obsesivo-compulsiv, este o naivitate. Acelai lucru l putem spune despre toate tipurile de
intervenie. Prin urmare, dac simpla educaie ar fi fost suficient, am fi renunat la fumat imediat cum am fi
vzut un avertisment venit din partea unui medic, pus pe pachetele de igri: Fumatul duneaz grav
sntii!
nelegnd cine se prezint la psihoterapie i de ce se prezint acum, psihoterapeutul poate
anticipa rezistena i o poate face benefic, accelerndu-i fora n procesul terapeutic.
n ecuaia rezistenei sunt sdite motivele reale pentru care pacientul vine la cabinet, precum i
ateptrile sale reale cu privire la psihoterapie. Pacienii doresc s fie pacieni buni, spunnd ceea ce i pune
n cea mai bun lumin n faa terapeutului lor. Cu alte cuvinte, ei spun ceea ce consider c terapeutul
dorete s aud. Majoritatea pot fi sinceri n ceea ce ofer, n timp ce alii sunt mai mult sau mai puin
contieni de propriile lor manipulri. Experiena clinic ne demonstreaz c aceste motive declarate i
explicite pentru care se prezint la psihoterapie, nu trebuie s fie niciodat acceptate ca atare. Mai degrab,
trebuie s facem tot posibilul s stabilim diagnosticul operaional (de ce acum vine la psihoterapie) i s
reuim s obinem acordul implicit (care sunt motivele reale pentru care a apelat la cabinetul nostru de
psihoterapie).

Stabilirea diagnosticului operaional: de ce este pacientul acum, aici


la cabinetul de psihoterapie?
Diagnosticul operaional (D.Op. notat n rndurile urmtoare) dezvluie faptul de ce un pacient este
aici chiar acum n cabinetul nostru i nu a aprut anul trecut, sptmna trecut sau luna viitoare. D. Op.
este imperativ n nelegerea cazului i are legtur cu rezistena, deoarece reduce la zero cererea explicit
a pacientului. A spune "Sunt un alcoolic !" nu rspunde la ntrebare, deoarece a fost un alcoolic timp de mai
mult de zece ani i nu a venit pn astzi. Diagnosticul operaional nu este foarte vizibil, ns este o
fereastr deschis spre rezistena pacientului. Iat cteva exemple:
Pacientul 1: Sunt dependent de sex.
D.Op. : Soia sa l-a prins nelnd-o pentru a treia oar.
Pacientul 2 : Sunt cleptoman i am nevoie de ajutor.
D.Op. : Aceasta este a treia arestare a sa pentru furt din magazine.
Pacientul 3 : Sunt un alcoolic i doresc s renun la butur.
D.Op. : eful su tocmai l-a dat afar pentru c a lipsit prea multe zile de la serviciu.
Pacientul 4: Sunt dependent de cocain i trebuie s m las.
D.Op. : A fost prins priznd cocain la serviciu.
Pacientul 5: Am atacuri de panic.
D.Op. : Este nsrcinat i religia i interzice s fac un avort.
Pacientul 6: Soul meu spune c nu m mai iubete.
D.Op. : Aceasta s-a ntmplat dup ce s-a ngrat 20 de kilograme.
Pacientul 7: Proprii mei copii m neglijeaz i nu pot dormi noaptea.
D.Op. : Acum 20 de ani i-a abandonat familia i acum vrea s i-o recapete.
Pacientul 8: Sunt n profund depresie dup moartea soului meu. Avea doar 52 de ani.
D.Op.: Depresia sa este furie reprimat pentru c soul su nu a ncheiat o asigurare de via.
Aa cum se observ din exemplele de mai sus, plngerile prezente ale pacienilor nu se aseamn
cu diagnosticul operaional. Mai mult, aceste plngeri sunt neclare i pot s mascheze total rezistena, astfel
nct mesajul pacientului s duc la evitarea confruntrii cu adevrata problem. Experiena clinic ne arat
c dac diagnosticul operaional vine prea rapid, ar trebui s fim sceptici i s cautm mai adnc, deoarece
dac este o eroare, pn i cele mai calificate intervenii terapeutice pot da gre.

Stabilirea cererii implicite: ce dorete, de fapt, pacientul de la psihoterapie?


Stabilirea a ceea ce dorete de fapt pacientul de la psihoterapie reprezint cealalt jumtate a
ecuaiei rezistenei. Atunci cnd este asociat cu diagnosticul operaional, terapeutul i d seama de ce
pacientul se gsete la cabinet i pentru ce. Pacientul va prezenta mereu o cerere explicit care cuprinde n
mod aparent i superficial, ceea ce-i dorete de la psihoterapie. Terapeutul trebuie s asculte cererea
explicit a pacientului, ns s nu aib ncredere n aceasta. Undeva ntr-o parte iniial din prima edint,
fiecare pacient va dezvlui cererea implicit - ceea ce dorete, de fapt, de la tratament. Aceast cerere
apare tangenial n discursul pacientului. Psihoterapeuii au tendina s asculte cu mare atenie punctele
principale menionate de pacient i nu sunt obinuii s le asculte pe cele aparent lipsite de importan. n
ceea ce privete diagnosticul operaional, cnd cererea implicit este gsit, trebuie s se discute n mod
deschis cu pacientul i s se stabileasc un obiectiv terapeutic legitim. Acest lucru va fi facut cu nelegere i
empatie, deoarece n cele mai multe cazuri, pacientul nu este n mod contient manipulator, fiind sincer n
rezistena sa.
Aa a fost cazul n care Dan a venit la tratament pentru terapie de cuplu, n scopul " salvrii
cstoriei mele" (cerere explicit). i-a descris cu admiraie soia pe care pretindea c o iubete adnc i pe
iubita sa de care nu se putea despri de ctiva ani, dei tia c ar fi trebuit. El vroia tratament psihologic
pentru a-l ajuta sa-i rezolve aceast dilem. Ca o remarc, a menionat c att el, ct i cele dou femei
din viaa lui, au realizat c rezolvarea unei asemenea situaii necesit timp. Psihoterapeutul a urmat aceast
direcie i concluzia a fost c iubita lui s-a sturat s-l tot atepte s-i prseasc soia. Prin urmare, a
sunat-o pe aceasta, i-a spus de aventura lor care dureaz de mult timp i acest lucru a precipitat criza. Dan
se gsea n pericolul de a pierde ambele femei. A conceput un plan strlucit: psihoterapia pe termen lung, n
timp ce ambele femei vor fi de acord s atepte cu rbdare procesul psihoterapeutic care s rezolve
problema lui Dan. Aceasta era cererea implicit: psihoterapia i va permite lui Dan s continue la infinit
relaia att cu soia, ct i cu amanta sa. Dupa ce aceast cerere implicit a fost scoas la suprafa i
recunoscut de Dan, acesta a fost extrem de sincer, spunnd c s-a gndit c aceasta ar fi cea mai bun
soluie. Fr s judece, terapeutul i-a cerut lui Dan s fac o alegere ntre csnicie i amant, n vederea
conturrii unui scop bine definit n tratamentul psihoterapeutic. Atunci cnd a fost confruntat cu realitatea,
rezistena a disprut i Dan a ales s-i salveze csnicia. n locul unei terapii false i de lung durat, scopul
terapeutic a fost atins n numai cteva edine.
Terapeutul trebuie s nvee s asculte i s aud cererea implicit a pacientului su. nc de la
prima edin, fiecare pacient va scoate la iveal aceast cerere implicit. n acest mod, pacientul crede c
terapeutul a fost informat i c a acceptat aceast cerere implicit a lui, ca scop al tratamentului. Nu trebuie
s o ignorm, ci s o aducem la suprafa. Dac nu vom proceda astfel, ne vom trezi n situaia n care noi
stabilim nite scopuri n terapie, iar pacientul are stabilite cu totul alte scopuri. Nu este de mirare c sunt
attea situaii n care pacientul i terapeutul lucreaz n vederea atingerii unor scopuri terapeutice diferite.
Important de reinut este faptul c pacientul nu induce terapeutul n eroare n mod contient. Tocmai aceasta
este natura rezistenei!
Privind diagnosticul operaional al celor 8 pacieni menionai mai sus, s aruncm o privire asupra
cererilor explicite i implicite ale lor. Dup primele remarci spuse mai n oapt de pacieni nc din prima
edin, vom contura cerererile lor implicite.

Pacientul 1: Doresc s m vindec de dependena mea sexual.


Remarc: Cu ajutorul tu, soia mea va realiza c sunt dependent i nu m pot abine.
Implicit: Ea va ierta aceasta, precum i imprudenele viitoare.
Pacientul 2: V rog s m vindecai de cleptomanie.
Remarc: Instanele judectoreti recunosc c aceasta este o boal.
Implicit: V rog s convingei judectorul s nu m pedepseasc pentru a patra oar.
Pacientul 3: Diagnosticai-m i vindecai-m de alcoolism.
Remarc: eful are nevoie de asigurarea c ma voi face bine.
Implicit: Convingei-mi eful s m reangajeze i apoi ajutai-m s devin un butor social.
Pacientul 4: Ajutai-m s scap de dependena de cocain, sunt disperat.
Remarc: Vnd cocain doar pentru a-mi ntreine viciul.
Implicit: Convingei poliia c sunt o victim i nu un furnizor de cocain.
Pacientul 5: Ajutai-m, nu pot dormi i munci din cauza atacurilor de panic.
Remarc: Un avort ar fi necesar din punct de vedere medical.
Implicit: Prescriei-mi un avort, pentru a nu fi obligat s-mi ncalc religia.
Pacientul 6: Ajutai-m s slbesc pentru a-mi rectiga soul.
Remarc: Dac soul meu m-ar iubi ntr-adevr, greutatea nu ar conta.
Implicit: Convingei-l c este egoist, pentru a putea mnca i eu i el fr restricii.
Pacientul 7: Ajutai-m s nu m mai irosesc din cauza nervozitii mele i a lipsei de somn.
Remarc: S uitm ce a fost !
Implicit: nvai-i pe copiii mei ce nseamn iertarea dup un abandon. La urma urmelor, rmn
totui tatl lor.
Pacientul 8: Depresia mea este att de grav nct nu m mai pot deplasa i aceast neputin se
poate manifesta pe termen lung.
Remarc: Soul meu nu a planificat niciodat viitorul i nu a fcut nicio asigurare de via.
Implicit: Punei-mi diagnosticul de depresie, pentru a nu mai fi obligat s merg la serviciu i pentru
a putea s m pensionez.
Prin stabilirea diagnosticului operaional i a cererii implicite, terapeutul i pacientul vor fi scutii de
inutilitatea de a mai lucra mpreun, atunci cnd se ndreapt amndoi spre atingerea unor scopuri diferite.
Fiind aduse la suprafa diagnosticul operaional i cererea implicit, rezistena pacientului va fi provocat
ntr-un mod corespunztor. Fr team, pacientul are oportunitatea de a-i asuma obiective terapeutice
legitime. Pacientul 1 nu este dependent de sex i prin asumarea responsabilitii fa de infidelitile sale, va
putea s adopte un stil de via diferit. Pacientul 2 nu a luat n serios terapiile solicitate de instanele
judectoreti i va fi primit la tratament numai dup ce i asum obligaia c nu va mai fura din magazine.
Pacientul 3 trebuie s se confrunte cu jocul su de alcoolic, s accepte c este un alcoolic i s fac tot
posibilul pentru a rmne abstinent. Pacientul 4 poate fi dependent, ns este un furnizor important de
cocain care ctig sume impresionante de bani. Poate s fac nchisoare. Pacientul 5 este o femeie
celibatar care se folosete de atacurile de panic pentru a face un avort. Trebuie s se confrunte att cu
sarcina sa nedorit, ct i cu ipocrizia sa religioas. Obezitatea pacientului 6 i alung partenerul de via.
Trebuie s aleag ntre csnicie i plcerea de a mnca. Este timpul ca pacientul 7 s i asume
responsabilitatea de a-i fi abandonat copiii. Dac le va cere iertare, copiii si aduli vor dori o mpcare cu
el. Pacientul 8 este furios pe partenerul su de via care a murit fr s i lase mijloace financiare. Este un
caz nefericit, deoarece are doar 48 de ani i vrea s-i refac viaa.
Stabilirea diagnosticului operaional i a cererii implicite reprezint dou ci valoroase de virusare a
rezistenei fireti a pacientului i de stabilire a unor obiective terapeutice legitime (N.A. Cummings (2006).

Strategii clinice de negociere cu rezistena

1. S nu tratm rezistena cu violen: o introducere n psihojudo


Unele din principiile gsite n artele mariale japoneze judo se pot aplica procesului psihoterapeutic.
Artele mariale sugereaz c folosirea oponenei adversarului i transformarea acesteia ntr-un impuls,
poate fi o metod mai eficient dect nfruntarea direct a oponentului. Atunci cnd este pus fa n fa cu
un atac violent din partea adversarului, practicantul de judo este nvat s-l menin pe oponent n micare,
dar s redirecioneze uor acea micare, mai degrab dect s ncerce s opreasc atacul. Astfel,
practicanii de judo pot nvinge un oponent mult mai mare i mai puternic, folosindu-se de avntul (impulsul)
adversarului pentru a-l dezechilibra.
Cnd se aplic n psihoterapie, principiile din judo sugereaz faptul c un pacient este ndreptit la
rezistena sa i c ncercrile de a fora depirea acestei rezistene, l vor coplei pe terapeut. n final,
progresul ctre atingerea obiectivului terapeutic va fi zdrnicit. n psihojudo, psihoterapeutul accept
rezistena pacientului i o transform ntr-un impuls care s duc la schimbare i la atingerea obiectivului
terapeutic. Principiul utilizrii rezistenei pacientului i alte principii de psihojudo sunt descrise n detaliu de
Cummings i Sayama (1995), Cummings i Cummings (2000).

2. Prescrierea rezistenei
Recomandarea rezistenei este o variaie de psihojudo. ndrumnd pacientul s-i continue
comportamentul care pare antiterapeutic, terapeutul ia prin surprindere modul de aprare al pacientului,
implicndu-l ntr-o relaie pozitiv i de colaborare cu terapeutul su.
Un terapeut ar putea s-i spun pacientului su depresiv, Se pare c avei aceste probleme
datorate depresiei de civa ani buni i nu ai ajuns s v nelegei depresia pe deplin. Ar putea fi ceva
valoros de nvat din ea, deseori nvm din problemele noastre. Aa c, dup micul dejun, n fiecare
diminea, a vrea s v ducei n cea mai mic ncpere din casa dumneavoastr cu un caiet i s stai
acolo timp de 30 de minute, comportndu-v ca un depresiv. n acest timp, fii ct mai depresiv cu putin.
Facei nite notri despre ce nvai, avnd n vedere c deseori perla este descoperit n noroi. Apoi, facei
ceva cu notrile dvs., nainte s prsii camera. Pe urm ajutai-v soul/ soia cu cteva sarcini mrunte
de curenie.
Un alt exemplu de prescriere a simptomului ar include recomandarea fcut unui pacient cu
disfuncie erectil s nu aib erecie n timpul actului sexual. Eliberat de teama performanei sale i, firete,
dac paradoxul este continuat suficient, brbatul i va rezolva treptat tulburarea sa erectil.
3. Umorul i rezistena
Foarte util n stabilirea relaiei terapeutice i n dezarmarea rezistenei, umorul devine un instrument
eficient ndeosebi atunci cnd avem de-a face cu personaliti de tip borderline i ali pacieni aflai pe axa II
din DSM. Umorul trebuie utilizat cu abilitate, astfel nct pacientul s nu se simt batjocorit sau ridiculizat.
Este mai folositor la adolesceni i la adulii care nc se comport ca nite adolesceni ntrziai.
4. Refuzul tratamentului
Pentru o persoan care ajunge la terapie avnd alte scopuri dect cele terapeutice, cel mai bun
lucru pe care l poate face un terapeut este s refuze tratamentul cu respectiva persoan. Dac aceast
negare este fcut ntr-o manier abil, pacientul care se prezint fr nicio intenie de schimbare, se poate
ntoarce peste ceva timp, de data aceasta avnd ns scopuri specifice i bine definite. Plantnd o smn
care va nflori mai trziu ntr-o motivaie nou gsit, negarea tratamentului poate deveni o form util de
psihojudo. Ilustrm n continuare cteva exemple i strategii utilizate.
Refuzul tratamentului n scopul creterii motivaiei de schimbare a pacientului
Un brbat cu o istorie de mai mult de zece ani de infidelitate n mariaj, s-a prezentat la cabinet
avnd remucri nesincere i o dorin fals de a fi ajutat. Era evident c dorea s-i conving soia c ar
trebui s-l ierte, fcnd-o s cread c era sincer i c nu va mai avea niciodat vreo aventur. Terapeutul a
felicitat brbatul pentru abilitatea sa ieit din comun de a-i pcli soia cu multe aventuri avute n ultimii
zece ani. nvnd din ultima sa greeal, ar putea s-i pcleasc n continuare soia pentru urmtorii
zece ani. Situaia nou creat nu era dect una temporar, sugerndu-i-se pacientului c nu avea nevoie de
psihoterapeut. ntre timp, comportamentul brbatului s-a schimbat radical. Soia sa l-a dat afar din cas, iar
pacientul a realizat c de data aceasta trebuia s-i vin n fire. A cerut s fie examinat. Terapeutul a fost de
acord cu condiia ca pacientul s se rein de la legturi extraconjugale i chiar de la flirtul cu alte femei, pe
toat durata tratamentului. Cea mai mic nclcare ar duce la ncheierea terapiei. Pacientul a fost de acord
i s-a angajat ntr-o terapie surprinztor de intens i de productiv.

Refuzul tratamentului n scopul de a-l readuce pe pacient la cabinet


Unii pacieni, dei afirm sus i tare contrariul, sunt categorici n a refuza tratamentul i orice
ncercare de a-i motiva conduce la un joc fr sfrit care, firete, nu conduce la niciun rezultat terapeutic.
ntr-o asemenea situaie, putem utiliza urmtoarea strategie terapeutic ilustrat n cazul de mai jos
(exemplu preluat din cazuistica lui N.A. Cummings, 2006):
O pacient de vrst mijlocie, cleptoman, a fost ndrumat spre cabinetul de psihoterapie, dup
ce a fost prins ncercnd s fure o cantitate surprinztor de mare de haine scumpe. Acesta era cel de-al
aptelea arest i cea de-a asea ndrumare ctre psihoterapie, cerin venit din partea unui sistem judiciar
indulgent care a acceptat diagnosticul ei de cleptomanie. A mai participat la edine de terapie numai n
perioada de probaiune, dup care i-a reluat comportamentul de hoa. Nu va dura mai mult de dou sau
trei zile pn va fi prins din nou. Terapeutul a refuzat s o trateze, i-a descris cu sinceritate comportamentul
manipulativ anterior i apoi a descris caracteristicile unui ho cu care ar fi bucuros s lucreze. I-a urat numai
bine n jocul ei continuu cu tribunalul indulgent i a sperat ca ea s se sature de aceast arad, nainte c
justiia s o trimit ntr-un final la pucrie. A plecat nervoas, a nceput edine regulate cu un alt
psihoterapeut desemnat de tribunal, cu care a lucrat timp de cteva luni i, dup ce i-a finalizat edinele cu
acesta, s-a rentors la terapeutul iniial, de data aceasta cu intenii serioase.

Refuzul tratamentului cu persoane aflate n faza de negare a dependenei


Refuzul tratamentului este eficient n mod special atunci cnd avem de a face cu un dependent
care se afla n faza de negare a problemei sale. Este vorba despre acei dependeni care vin cu o aa zis
determinare n a se lsa de consumul de alcool sau de droguri, n special dac se afl n conflicte serioase
cu poliia, tribunalul, un angajator, partenerul de via sau alte instituii i persoane importante din viaa lor.
Fiecare dependent nutrete, de fapt, o convingere secret c ar putea, cu un minim ajutor din partea
terapeutului, s treac peste criza actual din viaa sa i s devin un consumator capabil s se controleze.
Exist multe cazuri de terapeui cognitiviti care cred cu sinceritate c este posibil ca pacientul dependent
s controleze folosirea drogurilor sau alcoolului. i acest lucru cred ei c se ntmpl chiar dac pacientul a
urmat deja una, dou sau trei etape ale unui tratament sau, i mai grav, a fost n unul sau mai multe centre
de reabilitare. n niciun caz, nu trebuie s lum parte la acest circuit nchis ( N.A. Cummings, 2006).
ntr-o asemenea situaie, un terapeut eficient poate afirma cu sinceritate c pacientul nu este
pregtit pentru abstinen sau c pacientul nu este chiar un dependent, dup care va descrie atitudinea,
comportamentul i neltoriile la care se ded un dependent adevrat. De fapt, pacientul se afl deja acolo,
iar descrierea i se potrivete ca o mnu. Aceast provocare este complicat i necesit abiliti
considerabile. N.A. Cummings i J.L. Cummings (2000) au prezentat n cartea lor The first session with
substance abusers: A step-by-step guide diverse strategii clinice utilizate n combaterea rezistenelor.
Cercetrile lor demonstreaz modul n care un pacient dependent se ntoarce la terapeutul care l-a neles,
menionnd un motiv serios de data aceasta.
La cei mai multi dintre pacieni se manifest o fric de schimbare, drept urmare, vor pune n aciune
propria rezisten. Este vorba despre o fric asemntoare cu cea de necunoscut. Din pcate, rezistena i
incapacitatea terapeutului de a se folosi de ea ntrzie mult tratamentul i poate duce terapia n impas. Prin
urmare, terapia poate fi n mod inutil amnat sau poate fi ntrerupt n mod prematur de pacient. Pn
cnd psihoterapeutul nu va reui s-i conving pacientul c exist o cale mai bun de soluionare a
problemelor sale, acesta are un fel de dreptate n manifestarea propriei sale rezistene. Chiar i cele mai
bine intenionate eforturi ale terapeutului de a aborda rezistena pacientului n mod direct, sunt vzute ca o
pornire la lupt. Rezuult un joc inutil ntre cei doi, pacientul ncpnndu-se s struie n comportmentul
nedorit.
Pacienii vor ncearca ntotdeauna s fie pacieni buni. A accepta fricile verbalizate ale lor, dorinele
i inteniile lor spuse n mod explicit, poate determina terapeutul s adopte metoda de tratament greit i s
se opun rezistenei ntr-o manier necorespunztoare. Multe din eecurile terapeutice se datoreaz faptului
c scopurilor pacientului i ale terapeutului nu sunt aceleai.

Rezumat
n vederea dezarmrii rezistenei la schimbare a pacientului, psihoterapeutul ar trebui s utilizeze
dou instrumente terapeutice utile: diagnosticul operaional i cererea implicit a pacientului, care vor
dezvlui de ce pacientul este aici i acum la noi n cabinet i ce ateapt s obin n urma tratamentului.
Terapeutul trebuie s trateze rezistena indirect, piezi, oblic, folosind rezistena pacientului drept
impuls n efortul su de redresare. Numit psihojudo, dezarmarea rezistenei necesit folosirea ndemnat
a urmtoarelor tehnici: prescrierea rezistenei, utilizarea umorului, chiar refuzul tratamentului, n scopul
creterii motivaiei de schimbare a pacientului.

5. Pacienii suicidari, o provocare pentru psihoterapeui

n general, un terapeut experimentat privete psihoterapia ca pe o adevrat cltorie ce poate lua


uneori ntorsturi neateptate. Sunt obstacole de ntmpinat care necesit alegerea unor rute alternative. De
asemenea, el nu dezvolt i nu introduce n planul de tratament doar cele mai reuite intervenii. Clinicianul
experimentat deine, mai curnd, abilitatea de a face o schimbare de direcie i de a crea o nou intervenie
terapeutic, atunci cnd alta eueaz.
Cu toate acestea, psihoterapeutul care se ocup de un pacient suicidar, nu beneficiaz de luxul de
a elabora o alt intervenie, dup ce o intervenie eueaz. E posibil s nu poat s reevalueze diagnosticul
i planul de tratament, deoarece nu exist o a doua ans dup sinuciderea unui pacient.
Considerat ca singura problem filosofic serioas (A. Camus), suicidul rmne de multe ori cea
mai impresionant enigm a psihologiei i psihopatologiei. Se vorbete despre etiologie plurifactorial a
suicidului, care include condiiile favorizante i situaiile conjuncturale, personale i ambientale, n care el s-a
consumat. La ora actual, devine tot mai pregnant ideea c suicidul are de cele mai multe ori o sorginte
psihopatologic. Studiile idiografice asupra etiologiei fenomenului suicidar vor determina o deplasare a
opiniilor de la explicaiile social-economice la cele medical-psihopatologice (G. Ionescu, 1985).
Majoritatea terapeuilor care doresc s trateze eficient pacienii suicidari au nevoie de pregtire
suplimentar, deoarece a ncerca s nvee din ncercare i eroare poate fi duntor sau chiar letal pentru
pacieni. O greeal n tratamentul unui pacient suicidar poate fi mortal pentru pacient, precum i
devastatoare pentru persoanele dragi din anturajul pacientului i, firete, pentru terapeut. Aceast situaie
genereaz o stare de nelinite i team n cazul majoritii psihoterapeuilor care, la rndul lor, deseori
sfresc prin a-i gestiona greit pacienii suicidari, tocmai ca urmare a propriei lor neliniti i anxieti. H.I.
Kaplan i R.J. Sadock (1983) consider suicidul cea mai important condiie psihopatologic i cea mai
frecvent urgen psihiatric.
Pe de alt parte, clinicienii cu experien au nvat s aib ncredere n propriile lor opinii medicale
i n abilitatea lor de a stabili adevratul potenial de letalitate al pacientului. Ei au renunat la concepiile
eronate care i mpiedic pe muli dintre colegii lor s i gestioneze eficient pe pacienii suicidari. Iat cteva
dintre aceste concepii eronate cu privire la pacienii suicidari (dup J. Cummings, 1996):
Concepia eronat nr. 1: Toi cei care amenin cu sinucidera necesit spitalizare psihiatric
n ncercarea de a evita pierderea de viei omeneti i devastarea care urmeaz, muli terapeui
greesc prin faptul c se bazeaz prea mult pe spitalizarea psihiatric atunci cnd au n terapie pacienii
suicidari. Pentru unii terapeui, spitalul de psihiatrie este singura intervenie folosit pentru a preveni suicidul.
Chiar dac doar 1 din 23 de pacieni care amenin cu sinuciderea recurge cu adevrat la acest gest
(Cummings i Sayama, 1995), muli clinicieni spitalizeaz toi pacienii care amenin cu sinuciderea, din
cauza propriei lor incapaciti de a diferenia pacienii suicidari care vor comite suicidul, de cei care nu-l vor
comite. Alt cauz datorit creia recurg la spitalizare imediat ar fi aceea c nu au alt intervenie la
dispoziie.
Prin urmare, muli terapeui au spitalizat n mod inutil pacieni, tocmai pentru a-i ascunde propria
incompeten i nesiguran cu privire la gestionarea pacienilor suicidari. Mai degrab, ar trebui s fie
obligaia noastr, a terapeuilor, s ne lefuim abilitile, astfel nct s fim capabili s diferenim pacientul
suicidar care va comite suicidul de cel care nu-l va comite i pentru a-i trata pe fiecare n mod
corespunztor. Pentru a ajunge la acest stadiu, firete, e nevoie de experien clinic i, cel mai probabil, de
o pregtire continu n acest domeniu. Cu toate acestea, chiar i un terapeut care poate aprecia cu
exactitate c 12 din 23 de pacieni care amenin cu sinuciderea nu vor comite gestul, va reduce internarea
inutil ntr-un spital de psihiatrie pentru suicid cu mai mult de 50%. Pe msur ce terapeutul devine tot mai
mult adeptul diferenierii pacientului cu potenial letal versus potenial nonletal, el va putea fi n cele din urm
capabil s indice cu precizie pe acel 1 pacient (din cei 23) care va comite gestul i s aib ncredere n
opinia sa conform creia toi ceilali 22 din 23 de pacieni, nu vor comite gestul suicidar. Aceast abilitate,
mai mult dect oricare alta din repertoriul unui psihoterapeut, l calific pe acesta ca fiind un psihoterapeut
expert (J. Cummings, 2006).

Concepia eronat nr. 2: Spitalizarea inutil nu poate duna, aa c este mai bine s fim precaui
Spitalizarea de rutin a pacienilor care amenin cu suicidul este extrem de ineficient din punctul
de vedere al reducerii costurilor, fiind vorba de 22 de spitalizri inutile pentru fiecare spitalizare util. Mai
important, rmne faptul c spitalizrile inutile fac un imens deserviciu multor pacieni, n special din punct
de vedere psihologic. Spre exemplu, spitalizarea inutil a pacienilor histrionici i face pe acetia s se
gndeasc la ei nii ca fiind mult mai bolnavi dect sunt n realitate, fapt care, la rndul lui, poate chiar s
creasc n viitor riscul de suicid, dect s l diminueze. Spitalizarea inutil a pacienilor cu tulburri de
personalitate de tip borderline i nva s continue s foloseasc ameninrile i gesturile de suicid, n
scopul manipulrii terapeuilor lor. Cu alte cuvinte, terapeuii le dau pacienilor un as n mnec pe care
acetia l pot scoate i-l pot folosi pentru a-i manipula terapeuii n orice moment. Muli pacieni cu tulburare
de personalitate de tip borderline caut o modalitate de a intra n spital, ori de cte ori viaa devine stresant
pentru ei. Prin spitalizri repetate, i pot pierde motivaia de a nva cum s abordeze diversele situaii din
afara spitalului. Din aceste motive, spitalizarea inutil poate fi duntoare tratamentului ulterior sau chiar s
accentueze letalitatea, n cazul pacienilor despre care, n prealabil, se credea c nu vor comite suicidul.

Concepia eronat nr. 3: Cea mai bun intervenie este s-i asumi responsabilitatea pentru viaa
pacientului suicidar
Majoritatea oamenilor care recurg la suicid fac acest gest pentru a pedepsi pe cineva. Prin
asumarea responsabilitii pentru viaa unui pacient suicidar, terapeutul se ofer voluntar s substituie
persoana pe care acetia vor s o pedepseasc prin suicid. Astfel, pacientul poate pedepsi terapeutul prin
gestul su suicidar.
Suicidul constituie o crim la 180, situaie observat de S. Freud care manifesta rezerve asupra
faptului c ar putea exista un suicid n afara dorinei precoce reprimat de a omor pe cineva. G. Zilboorg
(1937, cit. din G. Ionescu, 1985) avanseaz un punct de vedere original conform cruia, alturi de o
puternic ostilitate incontient, suicidarul prezint o neobinuit incapacitate de a iubi pe alii.
Un clinician experimentat i folosete abilitile pentru a ajuta pacientul s-i gseasc propria
voin de a tri, bazat pe motivele sale personale de a decide s reziste tentaiei de a se sinucide.
Acionnd astfel, pacientul i asum responsabilitatea pentru decizia sa de a nu se sinucide i, probabil, va
continua s rezolve dificultile vieii n moduri mult mai sntoase i mai eficiente.
Concepia eronat nr. 4: Medicaia antidepresiv diminueaz riscul de suicid i-l ine pe pacient n
siguran
Aceasta este o presupunere greit, deoarece medicaia antidepresiv poate, de fapt, s creasc
riscul de suicid n unele cazuri.
De exemplu, pacienii cu schizofrenie crora li se prescrie medicaie antidepresiv (n special
inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei), fr medicaie antipsihotic, pot deveni mai violeni i mult mai
expui riscului, att pentru omucidere, ct i pentru suicid. n depresiile bipolare, tratamentul antidepresiv (n
special n absena medicaiei de stabilizare a dispoziiei) poate avea rezultate nedorite, incluznd o trecere
la delir i creterea nivelului de energie necesar pentru a-i pune n practic ideaia suicidar.
Muli pacieni depresivi devin mai pasibili de a comite suicidul n timpul tratamentului timpuriu cu
medicaie antidepresiv. Din punct de vedere psihopatologic, fenomenul se explic prin faptul c pulsiunea
suicidar presupune att iniiativ, ct i un anumit fundal motivaional pentru a-i duce planul la bun sfrit.
n multe cazuri, semnele vegetative ale depresiei (incluznd lentoare psihomotorie) se
mbuntesc naintea simptomelor cognitive ale depresiei (de exemplu, dezndejdea). Rezultatul este o
persoan care subiectiv se simte n permanen deprimat i dezndjduit, dar care brusc are energia i
mijloacele necesare pentru a-i planifica i executa sinuciderea. Pentru a complica i mai mult problema,
muli psihiatri i psihoterapeui rsufl uurai atunci cnd un pacient este pus pe medicaie antidepresiv i
ncepe s arate mbuntiri n semnele vegetative ale depresiei. n loc s devin mai vigileni din cauza
riscului crescut de suicid, ei devin mai puin ateni, ca rezultat a opiniei eronate c medicaia l va ine pe
pacient n siguran.
n plus, suicidul poate fi ntlnit nu numai ca act de debut al puseului psihotic, dar i ca act final al
acestuia sau ca un epilog tardiv al bolii (G. Ionescu, 1985). Riscul de suicid nu scade pe msura
ameliorrii depresiei, ci dimpotriv, se manifest mai intens dup ce pacientul a traversat episodul depresiv.
n consecin, terapeuii ar trebui s dein urmtoarele cunotine i abiliti:
1. neleg procesul suicidar n trei etape i pot recunoate semnele de avertizare asociate cu
fiecare dintre cele trei etape.
2. tiu cum s intervin i s previn ceea ce n alte condiii ar nsemna moartea iminent a
pacienilor cu potenial letal.
3. Sunt adepii dezvoltrii unor intervenii individualizate de tratament pentru pacienii cu potenial
nonletal.
Vom contura procesul suicidar n trei etape i semnele de avertizare asociate cu fiecare etap i
vom aduce n discuie un repertoriu limitat de strategii eficiente de tratament pentru pacienii pasibili de a
comite suicidul. n final, vom oferi cteva strategii terapeutice utile n gestionarea pacienilor paranoizi,
precum i n aplicarea unui tratament eficient n cazul pacienilor cu potenial nonletal.

Procesul suicidar
Majoritatea persoanelor suicidare urmeaz un proces n trei etape (Cummings i Cummings, 2000;
Sattem, 1989). Excepia notabil de la aceast regul este pacientul paranoid, iar aceast excepie va fi
discutat separat. Pe durata procesului suicidar, persoanele suicidare decid dac s-i sfreasc sau nu
viaa. Dac decid n favoarea comiterii suicidului, ele aleg timpul, locul i metoda propriei mori. Procesul
suicidar poate fi ntrerupt n orice moment prin intervenie terapeutic sau poate fi pur i simplu abandonat,
dac pacientul decide s nu se sinucid. Cu toate acestea, dac procesul i desfoar ntregul su curs,
rezultatul final este tentativa de suicid sau suicidul.
Reinem faptul c pulsiunea suicidar se manifest numai n anumite i foarte scurte momente
care nu sunt caracteristice ansamblului atitudinal, bazal al individului. Mai mult chiar, ca dovad a
caracterului episodic al pulsiunii suicidare este faptul c cel n cauz, mpiedicat ori salvat de la actul
suicidar, este surprins c n momentul respectiv a fost animat de astfel de pulsiuni autodistructive (G.
Ionescu, 1985).
Pe msur ce persoanele avanseaz n procesul suicidar, ele deseori afieaz urmtorii indicatori
prodromali ai suicidului: verbali, nonverbali i tactili (Sattem, 1989, cit. din J. Cummings, 2006).

Indicatorii verbali
Majoritatea persoanelor suicidare au tendina de a fi mai deschise n a discuta posibilitatea de
suicid la nceputul procesului suicidar. Ele se pot plnge de problemele lor de via i i pot exprima dorina
de a muri fa de oricine i va asculta. Pe msura derulrii procesului suicidar, au tendina s discute tot mai
puin despre suicid. Este posibil ca ceilali s le arate c s-au sturat s-i tot asculte. Sau persoanele
suicidare simt c ceilali nu-i neleg suficient i nu le mai pas, aa c nceteaz s mai abordeze problema
suicidului.
Persoanele suicidare de obicei vorbesc despre moarte i suicid n general, dar nu le spun
ntotdeauna cu uurin celorlali despre propriile lor gnduri sinucigae. Spre exemplu, la aflarea vetii c
un avion s-a prbuit, i pot exprima prerea c moartea pasagerilor i a echipajului a fost mai degrab o
binecuvntare menit s-i scuteasc de dificultile vieii, dect o tragedie. Este important s observm c
nu toate persoanele suicidare i exprim n mod deschis ideaia suicidar. De fapt, unii oameni comit
suicidul fr s-i fi discutat vreodat gndurile sau inteniile sinucigae cu nimeni.
Pe msur ce avanseaz n procesul suicidar, exprimarea verbal devine din ce n ce mai mult
dominat de emisfera cerebral dreapt. Sarcinile atribuite n general emisferei stngi devin tot mai dificile
pentru ei. Deseori vorbesc de faptul c sunt copleii de sentimente i incapabili s se concentreze. Pot s
par din ce n ce mai puin logici, dar mai afectivi i creativi n discursul lor verbal sau n scriere. Nu este
neobinuit ca ei s manifeste abiliti artistice pentru prima dat n viaa lor, pe msur ce avanseaz n
procesul suicidar. Aceste persoane pot compune muzic sau pot scrie poveti i poezii pentru prima dat,
iar exprimarea artistic poate conine teme de dezndejde i moarte.
Indiacatorii nonverbali
Persoanele suicidare continu s asculte sau s interpreteze stilurile obinuite de muzic,
deoarece gusturile n materie de muzic rareori se modific n mod dramatic pe msur ce avanseaz n
procesul suicidar. Cu toate acestea, deseori atenia lor diminueaz, pn cnd ascult sau interpreteaz
doar foarte puine cntece sau poate chiar un singur cntec. Alegerea pentru melodia respectiv are un
anumit neles i, n general, va spune ceva despre sursa suferinei lor sau despre modificarea percepiei lor
cu privire la moarte, vzut ca o eliberare, nicidecum ca o tragedie.
Exprimarea artistic a persoanelor suicidare tinde s se concentreze asupra temelor de moarte,
suicid, durere i dezndejde. n desene, mrimea corpului personajelor poate fi destul de redus, reflectnd
un respect de sine sczut, iar gtul i ncheieturile pot fi omise sau tiate. Sunt utilizate deseori culori
nchise sau linii groase n realizarea desenelor.

Indicatorii tactili
Dei nu toate persoanele suicidare manifest indicatori tactili, acetia sunt destul de evideni atunci
cnd se manifest. Persoanele suicidare pot s ascund n mod selectiv indicatorii verbali i nonverbali fa
de ceilali, ns au mult mai puin abilitate n a-i masca sau a-i face nevzui indicatorii tactili.
Persoanele suicidare deseori se ndeprteaz de ceilali. Mai mult, ele nu mai suport atingerea i
nu le mai permite altora s stabileasc un contact fizic direct. Evit s se ating pe sine, ceea ce este
deseori evident prin neglijara igienei personale. Unele persoane suicidare vor scoate sau vor acoperi
oglinzile din casele lor, deoarece nu mai doresc s se uite la ele nsele. Dau la o parte fotografiile lor i ale
membrilor familiei lor, pentru a nu mai fi expuse la vedere. Cu alte cuvinte, nu mai doresc s se vad i nu
mai vor s-i vad pe cei dragi. Acionnd astfel, persoana suicidar se poate desprinde de alii (i chiar de
sine), pentru a-i fi mai uor s prseasc viaa.
Unele persoane suicidare se odihnesc sau dorm n poziia fetal. Devin tot mai puin atente i mai
predispuse la diverse accidentri. n unele cazuri, zona ncheieturilor i a gtului devin puncte de iritare
pentru ele, chiar dac nu iau n considerare o modalitate de suicid care s implice aceste zone.
Firete, aceti indicatori de suicid (verbali, nonverbali i tactili) difer mult de la persoan la
persoan. Unele persoane suicidare pot manifesta relativ puine semne premergtoare actului suicidar,
altele mai multe de un anumit tip sau altul.
n continuare, vom prezenta un posibil proces suicidar n trei etape i care poate fi aplicat tuturor
pacienilor suicidari, cu excepia pacienilor paranoizi care necesit o discuie separat.
Etapa 1: Ideaia
Persoanele aflate n aceast prim etap a procesului suicidar consider suicidul o soluie posibil
pentru problemele lor i vd suicidul ca pe o eliberare de durere. Ele pot petrece mult timp gndindu-se la
moarte i suicid, dar n general sunt foarte speriate de sinucidere i de propriile lor gnduri sinucigae.
Datorit acestei frici, le este greu s-i planifice suicidul, dar probabil se gndesc la un numr de metode
posibile. Deseori i imagineaz c mor datorit unor cauze naturale sau i doresc s fie ucise ntr-un
accident, dar nu au un plan concret pentru propria lor sinucidere.
n etapa de ideaie, de obicei, pacienii i exprim propria ambivalen cu privire la suicid, vorbind
att despre dorina de a muri, ct i despre frica de moarte. Discutnd cu aceti pacieni care vorbesc
deschis despre suicid, terapeutul va observa, n general, c frica de moarte a pacientului cntrete mult
mai greu n acest moment. n etapa 1, indicatorii tactili sunt nc abseni sau foarte mici, pe cnd indicatorii
nonverbali ncep s-i fac treptat simtii prezena.
n general, etapa 1 dureaz cel puin cteva luni i poate continua ani de zile (Sattem, 1989, cit. din
J. L. Cummings, 2006). Unii oameni i petrec cea mai mare parte a vieii lor adulte cochetnd cu ideea de
suicid i se afl n mod cronic n aceast etap. Persoanele aflate n etapa 1 pot s avanseze sau nu la
etapele ulterioare, aa c etapa 1 nu este delimitat n timp.

Etapa 2: Planificarea
n etapa planificrii, atracia suicidului devine mai proeminent dect frica de suicid, dei aceste
persoane nc mai pstreaz aceast fric i nu s-au hotrt s moar. Ambivalena rmne, ns o
persoan aflat n aceast etap este capabil s formuleze un plan foarte clar al sinuciderii, alegnd
momentul, locul i modalitatea exact a propriei sale mori.
Un clinician experimentat nelege c alegerea de ctre pacient a unei metode ofer indicii
valoroase cu privire la letalitate. O persoan care se gndete foarte serios la suicid va alege, n general, o
metod mortal. Ea se va gndi la un moment i la un loc pentru moartea sa, astfel nct s existe anse
minime ca cineva s o gseasc, s intervin i s zdrniceasc planul. De cealalt parte, persoana al
crei plan include mijloace mai puin mortale i o probabilitate mai crescut de a fi salvat, poate face
gesturi sinucigae, dar este puin probabil ca acestea s fie letale. Excepia remarcabil de la aceast
regul este personalitatea histrionic, care uneori calculeaz greit salvarea i moare accidental, ca urmare
a ceea ce a fost menit s fie doar un gest.
Pe msur ce o persoan avanseaz n etapa planificrii, este probabil s se manifeste o
diminuare a indicatorilor verbali i o cretere a celor nonverbali i tactili. Spre sfritul etapei 2, indicatorii
verbali se pot reduce sau pot lipsi n ntregime. n general, etapa 2 dureaz cel puin cteva sptmni i
uneori chiar luni, dar rareori se ntinde pe mai mult de un an de zile. Odat ce persoana i-a fcut planuri
concrete, ea simte o presiune extraordinar de a decide dac s moar sau nu. Explicat pe scurt,
ambivalen manifestat n etapa planificrii este att de dureroas, nct persoana simte c trebuie, ntr-un
fel sau altul, s ia o decizie.

Etapa 3: Pilotul automat


O persoan suicidar trece de la etapa planificrii la cea a pilotului automat exact n momentul n
care decide s comit suicidul. Imediat ce a luat decizia de a muri, aceast decizie va fi reprimat, expulzat
n afara contiinei, persoana trecnd pe pilot automat (Cummings i Sayama, 1995). Dei persoanele din
etapele 1 i 2 ale procesului nu au potenial letal, cele care ajung n etapa 3 sunt pasibile de a comite
suicidul, chiar dac nu mai sunt contiente c au luat decizia de a muri.
n etapa pilotului automat exist, n general, o absen total sau cel puin o descretere
semnificativ a indicatorilor verbali, nonverbali i tactili. Persoana aflat pe pilot automat va manifesta n
mod inevitabil o cretere brusc a dispoziiei, odat cu atenuarea simptomelor depresive. Ea simte un
extraordinar sentiment de uurare pentru c a luat decizia de a se sinucide. Dureroasa ambivalen cu
privire la suicid caracteristic etapei planificrii a fost, iat, rezolvat!
Cu toate c pacientul a luat decizia de a se sinucide, va da cuiva un indiciu cu privire la faptul c a
decis s moar. Aflat n psihoterapie, un pacient va oferi acest indiciu terapeutului su. Din pcate, aceste
indicii sunt rareori identificate de persoanele semnificative din viaa pacientului sau chiar de ctre terapeut.
Prietenii, familia i profesionitii n sntate mintal respir uurai atunci cnd vd diminuarea simptomelor
depresive ce caracterizez faza de pilot automat.
Etapa 3 rareori dureaz mai mult de 48 de ore (Sattem, 1989, cit. din J. Cummings, 2006). Odat
ce decizia este luat, pacientul va duce la bun sfrit aceast decizie, n mod rapid i decisiv.

Intervenii terapeutice utilizate la pacienii cu potenial letal, aflai n faza de pilot automat
Dup cum am menionat anterior, persoanele aflate n etapa de pilot automat, de obicei, dau cuiva
un indiciu cu privire la faptul c au decis s se sinucid. n cazurile n care persoana suicidar a discutat
despre gndurile i planurile sale cu un membru al familiei, prieten apropiat sau terapeut, ea i va da n mod
inevitabil acelei persoane un indiciu cu privire la faptul c a decis s moar. Voina uman de a tri este att
de puternic nct, chiar dac decizia de a muri a fost luat, persoana d o ultima ans la intervenie.
Din pcate, aceste indicii sunt de cele mai multe ori trecute cu vederea pn dup producerea
suicidului. n studiile de specialitate este consemnat nc prezumia conform creia, abordarea direct a
problemei suicidului, rana deschis a pacientului cu potenial autolitic, i-ar accentua acestuia preocuprile
i inteniile (G. Ionescu, 1985). Mult vreme s-a acreditat ideea conform creia cei care vorbesc despre
suicid, nu recurg la realizarea sa. Aceast aseriune nu corespunde realitii, muli suicidari urmrind, prin
interogaiile lor, s sondeze opiniile anturajului asupra tentative suicidare plnuite.
Beck, Rush i colab. (cit. din I. Holdevici, 2009) consider c dup evaluarea riscului suicidar i
dup nelegerea motivaiei pacientului pentru acest tip de comportament autodistructiv, primul obiectiv al
terapeutului este acela de a intra n cadrul intern de referin al pacientului. Empatizarea cu starea de
disperare a acestuia, afirmarea faptului c terapeutul i nelege motivele i convingerile ..., confer
pacientului sentimentul c este neles i acceptat.
Fiindc etapa 3 aduce o cretere a dispoziiei i o diminuare a simptomelor depresive, familia,
prietenii i chiar terapeuii au tendina de a se simi uurai i de a fi mai puin vigileni, n loc s-i sporasc
atenia. Ei nu reuesc s ia n calcul posibilitatea c persoana suicidar este pe pilot automat. Totui, odat
ce pacientul a comis suicidul, aceste indicii deseori devin extrem de evidente i servesc la accentuarea
sentimentelor de vin ale supravieuitorilor.
Tipul de indiciu oferit are un caracter intim i personal, fcnd imposibil ntocmirea unei liste
atotcuprinztoare. Cu toate acestea, oferim cteva caracteristici comune ale lor (dup J.L. Cummings,
2006):
1. Pacientul poate face o referire cu privire la dorina lui de a-i lsa toate lucrurile n ordine. Ca o
remarc ntmpltoare ce poate fi trecut uor cu vederea, el poate meniona planul su de a-
i revizui testamentul sau de a-i pune n ordine documentele personale.
2. Pacientul poate face o referire, tot ca o remarc ntmpltoare, la faptul c dispune de o
anumit posesiune personal sau imobiliar (obinut prin cumprare sau donaie), fr s
menioneze c nu va mai avea nevoie de respectiva posesiune.
3. Pacientul poate face o referire ntmpltoare la anularea unor planuri, fr s spun c nu are
de gnd s mai fie n via la momentul respectiv. Indiciul poate fi o simpl afirmaie conform
creia pacientul se simte mai bine i nu mai este nevoie s programeze o edin de
continuare a psihoterapiei. De asemenea, poate s anuleze o ntlnire, fr menionarea unei
reprogramri.
4. Pacientul poate afirma, din nou ca o remarc ntmpltoare, c nu i-a mai rmas nicio resurs
sau nicio speran.

Prin urmare, este imperativ ca terapeutul care lucreaz cu pacieni cu potenial letal s ia
urmtoarele msuri (Cummings i Sayama, 1995):
1. S fie vigileni atunci cnd, brusc, starea unui pacient care sufer de depresie ce nu d semne
de ameliorare, se mbuntete considerabil, mai ales dac lipsete orice motiv
psihoterapeutic logic pentru ameliorare brusc. Cu alte cuvinte, s recunoasc faptul c
pacientul se gsete n faza de pilot automat.
2. n loc s se relaxeze atunci cnd un pacient care sufer de depresie pare, n cele din urm, c
se simte mai bine, terapeutul ar trebui s devin mai vigilent ca niciodat i s caute orice
cuvnt sau aciune care ar putea indica decizia de suicid. Indiciul poate fi foarte subtil,
asemenea unei remarci ntmpltoare i poate fi uor trecut cu vederea, dac este inserat ntr-
o conversaie mai interesant.
3. Dac exist orice bnuial c un pacient poate fi pe pilot automat, terapeutul ar trebui s
utilizeze o confruntare frontal, de tipul: Cnd i cum ai decis s te sinucizi? ntrebarea ar
trebui repetat ori de cte ori este necesar, pn cnd pacientul l convinge pe terapeut c nu
s-a decis s moar (din trei pacieni, doi vor face mrturisirea c nu au luat aceast decizie).
De asemenea, ntrebarea se va repeta pn cnd pacientul nu va mai putea rmne pe pilot
automat i i va mrturisi planul i intenia de a se sinucide. Este mai bine s le cerem iertare
celor doi pacieni, pentru c i-am acuzat pe nedrept de intenie suicidar, dect s riscm o
sinucidere din cauz c am euat s facem acest pas al confruntrii. Ar trebui s se ia n calcul
faptul c vorbim despre o confruntare ndrznea, agresiv i nu despre o examinare delicat.
Un clinician experimentat tie cnd s fie delicat i cnd s fie viguros i ferm. Fr vigoarea
potrivit, intervenia nu va reui s-l scoat pe pacient din etapa de pilot automat!
4. Dac un pacient aflat pe pilot automat i amintete i i mrturisete decizia de a se sinucide
(ca urmare a utilizrii confruntrii descrise mai sus), terapeutul ar trebui s discute planul cu el.
Aceast discuie se impune s fie una detaliat i s acopere fiecare aspect al planului. Este
bine s se repete aceast discuie ori ce cte ori este necesar, pentru ca terapeutul s fie sigur
c planul nu mai este reprimat i situat la nivel subcontient. Poate fi util, n anumite cazuri, ca
planul s fie demontat. Acest lucru se obine prin diverse ci, depinznd de detaliile planului,
dar poate include i convingerea pacientului de a renuna la mijloacele pe care vrea s le
utilizeze pentru a-i pune n act suicidul. De asemenea, terapeutul poate s-l determine pe
pacient s-i alerteze pe ceilali cu privire la propriul su plan, astfel nct acetia s nu l mai
lase singur, diminund astfel oportunitatea de a-i curma viaa. Deoarece un clinician
experimentat tie c nu-i poate asuma responsabilitatea pentru viaa unui pacient, el nelege
importana ncurajrii pacientului de a-i demonta i nrui planul, mai degrab dect s fac el
nsui acest lucru.

n sintez, este important s ne familiarizm cu procesul suicidar i s putem identifica pacienii


suicidari care sunt reticeni n a-i dezvlui intenia de suicid. De asemenea, ar trebui s fim capabili s
recunoatem pacienii care amenin cu sinuciderea doar n scopuri manipulative (cazul pacienilor cu
tulburri de personalitate de tip borderline).

Gestionarea pacienilor paranoizi cu potenial letal


Pacienii paranoizi necesit o discuie separat deoarece ei nu urmeaz acelai proces suicidar n
trei etape, fiind necesare intervenii terapeutice mult mai diferite. Paranoidul folosete proiecia ca principal
mecanism de aprare, de aceea, el nu este contient de propriile lui sentimente suicidare. Prin urmare, el nu
are nevoie s ajung n faza de pilot automat pentru a duce la ndeplinire actul suicidar. n plus, s-ar putea
ca paranoidul s nu priveasc suicidul ca moarte, ci mai degrab ca obinerea libertii i invulnerabilitii
fa de problemele vieii, vznd moartea ca o cale de acces spre un plan superior al existenei.
Fiindc paranoizii cu potenial letal i exprim ideaia suicidar prin intermediul proieciei, mai
degrab dect n mod direct, muli terapeui nu reuesc s identifice gradul lor de letalitate. Atunci cnd un
paranoid spune c cineva (C.I.A.-ul, extrateretrii sau arhi-prezentul ei) planuiete s-l omoare, de fapt el
plnuiete s se sinucid, dar proiecteaz acele gnduri i sentimente suicidare asupra C.I.A.-ului, a
extrateretrilor sau a oricui altcuiva. De asemenea, dac un paranoid spune c tie de un complot pentru
uciderea altei persoane, nseamn c el nsui experimenteaz ideaie homicidar fa de respectiva
persoan.
Multe bilete de adio de la sinucideri reuite prezint o calitate paranoid (Cummings i Sayama,
1995). n plus, multe decese duale (una sau mai multe omucideri urmate de un suicid) sunt comise de
paranoizi care cred c se ajut pe sine i pe cei dragi s duc o existen superioar, unde pot fi mpreun
fr amestecul celor care conspir mpotriva lor i fr problemele pe care le experimenteaz n aceast
lume (Sattem, 1989, cit. din J.L. Cummings, 2006).
Un posibil contract ncheiat ntre terapeut i pacient, prin care pacientul se angajeaz sa nu comit
suicidul pentru anumite perioade de timp, ar fi ineficient n cazul paranoizilor. n primul rnd, aceti pacieni
nu se recunosc pe sine ca fiind suicidari. n plus, ei nu cred n moarte, ci mai degrab n anumite niveluri
superioare ale existenei. Mai mult, paranoizii pur i simplu nu respect contractele!
Ar fi un exerciiu de zdrnicie dac am ncerca s-l convingem pe pacientul paranoid s renune la
ideile sale. Cel mult, nu vom face altceva dect s-l convingem c noi, ca terapeui, avem o nelegere
secret cu o persoan care dorete s-l rneasc sau conspir ntr-un fel mpotriva lui. Dei terapeutul
trebuie s pun ntrebri foarte concrete i specifice pentru a obine informaii din partea pacientului
paranoid, acestea pot fi obinute fr s-i provoace nencredere fa de terapeut. Un clinician experimentat
se altur delirului pacientului i pune ntrebri n moduri n care doar cineva care crede cu adevrat n ele
ar putea. Terapeutul folosete rspunsul pacientului pentru a evalua riscul de mortalitate. Poate formula
ntrebri complice despre felul n care ei plnuiesc s-i fac ru pacientului sau altcuiva, precum i despre
locul i timpul n care ar urma s aib loc tragicul eveniment .
Pacienii paranoizi aflai n pericol iminent de suicid sau omucidere necesit dou intevenii: (1)
izolarea, respectiv spitalizarea psihiatric ntr-o unitate cu supraveghere permanent) i (2) medicaia
antipsihotic. Pacientul nu ar trebui s fie externat din spital pn cnd nu este stabilizat i nu mai
reprezint un pericol pentru sine sau pentru alii. El trebuie s continue tratamentul ambulatoriu (incluznd
att medicaie antipsihotic, ct i psihoterapie suportiv). Altfel, el poate manifesta din nou pulsiuni
suicidare i/ sau homicidare ntr-un timp relativ scurt (J.L. Cummings, 2006).

Intervenii terapeutice utilizate la pacienii fr potenial letal


Diversitatea interveniilor care pot fi eficiente asupra pacienilor nonletali este practic nelimitat. Din
acest motiv, clinicienii experimentai dispun de o mare flexibilitate n personalizarea interveniilor terapeutice,
n funcie de fiecare pacient n parte. n structurarea unei intervenii, terapeutul poate lua n calcul dac
pacientul se gsete n plin proces suicidar sau pur i simplu face doar ameninri manipulative. De
asemenea, va lua n calcul stilul de personalitate al pacientului, diagnosticul i viziunea sa asupra lumii.
Firete, antajul cu suicidul sau veleitatea suicidar nu pot fi minimalizate, deoarece, n aceste
cazuri, dei nu este vorba despre o tendin autentic, suicidul se poate produce n mod incidental, prin
subaprecierea posibilitilor, mprejurrilor, eficacitii mijlocului suicidar etc. (G. Ionescu, 1985).
Dei crearea unei liste exhaustive de intervenii ar fi practic imposibil, vom prezenta cteva dintre
ele mai frecvent utilizate n practica clinic.
Contractul
Pe lng spitalizarea psihiatric, contractul ar putea s fie o intervenie folosit de terapeui. De
obicei, terapeutul l roag pe pacient s promit c nu va comite suicidul pe toat durata tratamentului.
Pacientul este deseori rugat s semneze un document (de obicei un formular standard), ca parte a
nelegerii. Nu exist dovezi tiinifice n legtur cu eficiena acestor contracte. Reinecke (2000, cit. din I.
Holdevici, 2009) este de prere c aceste contracte au mai mult rolul de a-l securiza pe terapeut. Iat
cteva probleme inerente ale acestei intervenii:
1. Unele persoane sunt incapabile de a respecta un contract. Acestea i includ pe paranoizi (dup
cum am discutat anterior) i pe cei care sufer de demen i alte probleme degenerative, care
pur i simplu nu-i amintesc c se afl sub incidena unui contract. Ali pacieni pot alege, pur
i simplu, s l ncalce, n timp ce se afl sub efectul drogurilor sau al alcoolului.
2. Persoanele aflate n etapa de pilot automat a procesului suicidar sunt lipsite de contiina
sinuciderii lor iminente. Este foarte puin probabil ca aceste contracte s aib vreun impact
asupra acestor pacieni.
3. Un contract aflat n vigoare pe o lung perioad de timp poate fi foarte greu de respectat
pentru muli pacieni depresivi i suicidari.
4. Asemenea contracte i pot induce terapeutului un fals sim al securitii, mpiedicndu-l astfel
s foloseasc n mod abil alte intervenii.

Pentru a preveni asemenea dificulti, putem folosi n mod creativ o serie de contracte scurte ce
pot fi rennoite la fiecare ntlnire cu pacientul. Psihoterapeutul l poate ntreba pe pacient la fiecare
convorbire (fa n fa sau la telefon), ce perioad de timp ar fi potrivit pentru ncheierea urmtorului
contract. n funcie de rspuns, programeaz urmtoarea ntlnire cu pacientul. Unele persoane suicidare
pot fi capabile s-i ia un angajament pe perioade scurte de timp (ore chiar) la nceput, iar terapeutul extinde
lungimea contractului doar pe msur ce pacientul este capabil s respecte contractul pentru perioade mai
lungi de timp. Pentru a utiliza n mod eficient acest tip de intervenie, recomandm ca terapeutul s
programeze ntlniri mai scurte, dar mai frecvente cu pacienii suicidari, n scopul cutrii indicatorilor de
suicid nonverbali i tactili. edinele standard, o dat pe sptmn i cu durat de 50 de minute, nu pot s
ne fie de prea mare folos n acest caz. De asemenea, contactele telefonice pot fi folosite ntre ntlnirile fa
n fa, atunci cnd sunt necesare discuii mai dese.

Tehnica balonului spart


n cazurile n care pacientul dorete s pedepseasc alte persoane prin suicidul su,
psihoterapeutul i poate permite acestuia s-i exprime fanteziile cu privire la propriul su suicid. Acesta este
ncurajat s descrie n detaliu cine l va gsi, cum vor afla alii despre suicid i care va fi reacia lor. Prin
urmare, terapeutul va asculta cu atenie pacientul su, pentru a descoperi pe cine intenioneaz s
pedepseasc prin sinucidere. Odat ce viitoarea victim a fost descoperit i pacientul i-a mprtit toate
fanteziile cu privire la suicid, i vom explica faptul c pacientul nu va obine rezultatul dorit i c viitoarea
victim nu va suferi, de fapt, att de mult pe ct ar spera el s o fac. Spre exemplu, unui pacient furios pe
soia sa, i se poate spune c soia va trece, probabil, printr-o perioad de doliu, dar apoi i va continua viaa
i este posibil s-i gseasc o nou pasiune romantic, odat cu dispariia pacientului.
O variaiune a acestui tip de intervenie poate fi foarte eficient la pacienii histrionici. Acestor
pacieni le este team de desfigurare mai mult dect le este fric de moarte (Cummings i Sayama, 1995,
cit. din J.L. Cummings, 2006). Dup ce l lsm pe pacient s discute despre fanteziile sale cu privire la
suicid, tereapeutul i explic faptul c, probabil, va fi desfigurat ca urmare a metodei alese, indiferent dac
metoda reuete sau nu. Din cauz c histrionicii aleg, n general, metode suicidare curate (pastilele), mai
degrab dect metode murdare (focurile de arm), acest lucru poate constitui o provocare. J.L. Cummings
(2006) relateaz cteva succese terapeutice avute cu aceti pacieni, descriindu-le dezavantajele care pot
apare n cazul n care pacientul nu moare (incontinen, probleme motorii care duc la incapacitatea de a se
ngriji etc.). Mai mult, coma de durat anterioar decesului poate provoca desfigurri faciale pe care toi
ceilali le-ar vedea la nmormntare. Mai degrab dect s rite desfigurarea, muli pacieni histrionici
prefer s fac terapie, pentru a nva cum s triasc ntr-un mod mai sntos.

Gsirea unei metode alternative de obinere a rezultatului dorit prin comiterea suicidului
Aceast tehnic este asemntoare tipului anterior de intervenie n care terapeutul ascult cu
atenie fanteziile pacientului cu privire la ceea ce sper acesta s obin prin sinucidere. Apoi, l va ajuta pe
pacient s vad c ar putea obine acelai rezultat, fr s comit suicidul. n mod constant, pe parcursul
derulrii terapiei, pacientul va fi ajutat s neleag c s-ar putea bucura de rezultat fiind n via. De
exemplu, un pacient care are sentimente de ostilitate fa de partenerul su de via, poate decide s caute
o rezolvare echitabil n instan, printr-un proces de divor, mai degrab dect s moar i s-i lase
acestuia toate bunurile comune. Pacienii sunt ajutai s neleag c a duce o via fericit i mplinit poate
furniza o rzbunare mai mare dect ar fi putut-o face vreodat suicidul lor.

Utilizarea automonitorizrii
Unii pacieni suicidari intr ntr-o stare de panic la fiecare gnd sinuciga. Ca urmare, i sun
frenetic terapeuii de mai multe ori pe zi. n aceste cazuri, ar putea fi util s nvm pacientul cum s-i
msoare gradul propriu de probabilitate a comiterii suicidiului. Pe o scal de la 0 la 10, pacientul va fi instruit
s-i sune terapeutul doar dac gradul de probabilitate a comiterii suicidului depete un anumit nivel, spre
exemplu valoarea 8. Pacientul mai poate fi instruit, de asemenea, s ntocmeasc un grafic al gradului de
probabilitate a comiterii suicidului, astfel nct s poat vedea mbuntirile mai trziu. Folosind aceast
tehnic, J.L. Cummings (2006) a redus apelurile telefonice de criz ale pacienilor suicidari cu pn la 90%
n doar cteva sptmni.

Utilizarea sprijinului social exterior


Ar trebui s acordm o atenie sporit sprijinului social exterior de care poate beneficia pacientul
suicidar cu potenial nonletal. Familia, cercurile de prieteni, biserica i alte instituii, pot oferi un sprijin
extraordinar. Cu toate acestea, muli pacieni depresivi i suicidari nu sunt capabili s recunoasc i s
foloseasc sprijinul care le este pus la dispoziie. Prin urmare, terapeutul l poate ajuta pe pacient s
recunoasc sprijinul social disponibil, putnd contribui la mobilizarea acestui suport pentru binele
pacientului. Cu aprobarea lui, putem mobiliza sprijin pentru pacientul suicidar din partea familiei i a altor
reele sociale. Dei poate prea un efort suplimentar din partea terapeutului, practica clinic ne
demonstreaz c acest demers eficientizeaz tratamentul. n plus, se creeaz o situaie n care nu se va
mai face apel doar la resursele terapeutului, vzut ca singurul suport de sprijin pentru pacient. n finalul
terapiei, pacientul nva cum s continue s identifice i s valorifice suportul social exterior aflat la
dispoziia sa.

Rezumat
Suicidul constituie o formidabil provocare pentru psihoterapeui. De cele mai multe ori, spitalizarea
pacienilor suicidari le confer terapeuilor un sentiment de siguran. Cu toate acestea, spitalizarea inutil
sau ncercarea de a-i asuma responsabilitatea pentru viaa unui pacient, pot fi proceduri contraproductive
sau chiar duntoare pacientului, crescnd riscul de suicid. n consecin, este important s facem diferena
ntre pacienii cu potenial letal i cei cu potenial nonletal i s procedm n mod corespunztor, pentru a
preveni decesul n primul caz, dar i pentru a elimina ameninrile i ncercrile repetitive de suicid, n cel
de-al doilea caz.
Procesul suicidar trebuie neles n trei etape, iar terapeutul nva s identifice semnele de
avertizare ale fiecrei etape. De asemenea, el tie cum s intervin i s previn ceea ce, n alte condiii, ar
reprezenta moartea iminent a pacienilor cu potenial letal. Nu n ultimul rnd, terapeutul dezvolt intervenii
particularizate de tratament pentru pacienii care nu sunt pasibili de a comite suicidul, ci l folosesc doar n
scopuri manipulative. Exist indicatori verbali, nonverbali i tactili de suicid i exist trei etape ale procesului
suicidar: ideaia, planificarea i pilotul automat. Dac nu identificm aceti indicatori i nici primele dou
etape ale procesului suicidar, etapa de pilot automat rmne singura oportunitate pentru terapeut de a
interveni i de a preveni suicidul. Din pcate, aceast ultim etap a pilotului automat se manifest i se
deghizeaz n mbuntiri exterioare la nivelul pacientului, iar posibilitatea iminent ca acesta s comit
suicidul, poate s nu fie observat de terapeut. Odat cu diminuarea simptomelor depresive, persoana
aflat pe pilot automat va manifesta o cretere brusc a dispoziiei. Cu alte cuvinte, apare un puternic
sentiment de uurare pentru c a luat decizia de a se sinucide. Prin urmare, se impune identificarea etapei
de pilot automat, n scopul prevenirii suicidului.

6. Noi direcii de dezvoltare n programele terapeutice de antrenare a abilitilor

Filosoful german I. Kant (1957) susinea c a trebui implic a putea. Aceast afirmaie spune c
este greit i chiar lipsit de sens s i pretinzi cuiva c trebuie s fac ceva atunci cnd, de fapt, pur i
simplu nu poate s fac lucrul respectiv. De aceea, este nevoie ca terapeuii s neleag cu acuratee ce
poate i ce nu poate s fac un pacient la un moment dat.
Ca terapeui, putem fie s subestimam abilitile i potenialul pacienilor notri, acest lucru ducnd
la rezultate nedorite n terapie, fie s supraestimam abilitile lor, ceea ce duce la alte rezultate nedorite. n
cazul deficitului de abiliti, e posibil ca terapeuii s-i nvee pe pacieni cum s evite situaiile n care sunt
necesare aceste abiliti (ceea ce este dificil, dar nu imposibil) sau, mai bine, s-i nvee s dobndeasc
unele abiliti necesare pentru a obine succes n anumite situaii.
Un psihoterapeut abil nu ncalc niciodat dictonul lui Kant, dnd dovad de abiliti necesare n
recunoterea deficitului de abiliti i competene ale pacientului i n remedierea deficienelor eseniale.
Abordarea terapeutic bazat pe antrenarea abilitilor are urmtoarele puncte de plecare (dup W.
ODonohue, 2006):

Pentru rezolvarea unei probleme sau pentru atingerea unui scop personal, o persoan trebuie
s poat s rspund ntr-un mod competent i calificat;

Situaiile i problemele creeaz diverse cereri (de exemplu, nevoia de comunicare, nevoia de a
rezolva o problem, nevoia de a te relaxa, nevoia de o bun interaciune cu ceilali).

Aceste cereri diverse necesit abiliti i capaciti diverse pentru a fi rezolvate (de exemplu,
deprinderi de comunicare, abiliti de rezolvare de probleme, abiliti de relaxare, abiliti
sociale). Viaa nsi are curricula ei ascuns (Chan i Rueda, 1979).

Indivizii au modaliti diferite de a-i manifesta abilitile. Toi oamenii au o gam de abiliti
poteniale dar, n urma anumitor condiii (genetice, fiziologice, de mediu/ probleme de
nvare), unele abiliti nu sunt scoase la suprafa i nu sunt actualizate.

Unii indivizi, n anumite momente i n anumite situaii, au abiliti deficitare n ceea ce privete
ntrunirea anumitor cerine sau atingerea anumitor scopuri. Calificativul deficitar este de
natur s indice specificitatea situaional a deficitului de performan.

Atunci cnd apar cereri situaionale crora individul nu le poate face fa, se manifest o stare
caracterizat prin lipsa succesului, frustrare, chiar depresie.

Aceti indivizi pot beneficia de programe terapeutice de antrenare a abilitilor, n care deficitul
de competen i performan poate s-i gseasc soluionri imediate;

Soluionarea n sine necesit abiliti. Faptul c cineva nelege c are o problem implic ca
acea persoan s aib spirit autocritic atunci cnd este nevoie, s fie motivat s ncerce s
schimbe respectiva problem i s participe cu succes la terapie.

Considerarea anumitor performane ca dovad de deficit de abiliti constituie o problem prin


faptul c implic o judecat de valoare. Aceast judecat de valoare este complexa. McFall (1982, cit. din
W. ODonohue, 2006 ) afirm:
Atunci cnd ne referim la un comportament ca fiind competent, acest titlu implic o judecat de
valoare din partea unui observator n ceea ce privete eficacitatea performanei unui individ n realizarea
unei sarcini specifice. Trebuie subliniate trei aspecte ale acestei definiii: n primul rnd, competena este
judecat n domeniul comportamentului i nu n domeniul vreunei caracteristici stabile de personalitate a
executantului; n al doilea rnd, judecata se bazeaz pe un anumit episod de comportament ntr-un anumit
context; i n al treilea rnd, cel care evalueaz competena performanei o face n baza unei valori implicite
sau explicite.
Este important s observm c, de obicei, exist o diferen ntre a avea o abilitate i a executa
ceva n mod competent. Cineva poate s aib sau s nu aib o abilitate i acest lucru poate s fie motivul
unei performane sczute ntr-o anumit situaie. Pe de alta parte, cineva poate s dein acea abilitate, dar
anumii factori (precum intoxicaia, anxietatea, depresia, oboseala), pot s interfereze cu executarea sarcinii
n mod competent.
Un terapeut experimentat va trebui s in cont de aceste aspecte de-a lungul evalurii pacientului.
De asemenea, va trebui s acorde prioritate acelor abiliti care lipsesc, mai ales lund n considerare
cererile principale venite din partea pacientului. Nu n ultimul rnd, s neleag tipul i validitatea judecilor
cu privire la abilitile pacientului, fcute de alte persoane semnificative din viaa acestuia.
Pentru a face o scurt trecere n revist a sarcinilor de dezvoltare redm, n continuare, urmtorul
tabel n care sunt menionate stadiile vieii i sarcinile specifice de dezvoltare, n funcie de fiecare etap
(dup W. ODonohue, 2006):

Stadiul vieii Sarcini de dezvoltare


copilrie mic (de la natere la 2 ani) ataament social
maturizare senzorial, perceptual i funcii
motorii
inteligen senzorio-motorie
nelegerea naturii obiectelor i crearea de
categorii
copilrie medie (2-4 ani) mbuntirea funciei motorii
dezvoltarea limbajului
autocontrol
vrs precolar (4-6 ani) identificarea sex-rolului
dezvoltare moral timpurie
autostim
jocul n grup
vrst colar (6-12 ani) prietenie
perioada operaiilor concrete
autoevaluarea
jocul n echip
adolescen timpurie (12-18 ani) perioada operaiilor formale
dezvoltare emoional
afilierea la un grup
relaii sexuale
adolescena trzie (18-22 ani) autonomia fa de prini
identitatea sex-rolului
internalizara moralitii
alegerea profesiei
maturitatea timpurie (22-34 ani) cstorie
creterea copiilor
activitate profesional
maturitate medie (34-60 ani) cultivarea relaiei de cstorie
gestionarea gospodriei
a fi un bun printe
gestionara carierei
maturitatea trzie (60-75 ani) promovarea vigorii intelectuale
redirecionarea energiei spre roluri i
activiti noi
dezvoltarea unei perspective asupra morii
vrsta foarte naintat (75 ani-pn la moarte) a face fa schimbrilor fizice ale mbtrnirii
dezvoltarea unei perspective psihoistorice
Unul dintre cazurile cele mai clare de deficit de abiliti, dar n niciun caz singurul, este cel al
persoanelor cu tulburri de dezvoltare. Copiii autiti nu au o gam de abiliti de baz, exist o deteriorare
semnificativ n utilizarea unor comportamente nonverbale (privitul n fa, expresia facial, posturile i
gesturile corporale) pentru a regla interaciunea i comunicarea social. Nu au niciun interes n a stabili
amiciii, n a se juca ntr-o manier interactiv sau chiar o incapacitate de a numi obiecte (Lovaas, 2003).
Poate exista o lips a cutrii spontane de a mprti altora bucuria, interesele ori realizrile. Ei uit de
ceilali copii (inclusiv de frai) i pot s nu aib nicio idee despre necesitile altora (DSM-IV-R, 2000).
Un caz clar n care terapeutul nu nelege nivelul abilitilor pacienilor si este acela n care
lucreaz, de pild, terapie de grup cu aduli cu ntrzieri n dezvoltare, iar aceti pacieni sunt mustrai c nu
aduc o contribuie prea mare la discuia de grup. ntr-o asemena situaie, muli dintre participani pot s nu
vorbeasc, iar alii s nu aib abilitatea verbal mai avansat de a participa la terapie de grup. Dac
terapeutul ncearc s integreze modalitatea lui preferat de terapie pacienilor si (n exemplul de fa,
terapia de grup), fr s in cont de repertoriul lor de abiliti, atunci n mod clar merge ntr-o direcie
greit. Acest terapeut le cere pacienilor si s fac ceva ce ei, de fapt, nu pot face.
W. ODonohue (2006) afirm c deficitul de abiliti este idiosincratic. Este posibil s avem
abilitile necesare pentru a rspunde eficient la o problem, dar nu i la alta, chiar i atunci cnd
problemele sau abilitile seamn foarte mult una cu alta. Este posibil s avem abilitatea de a ncepe o
conversaie cu cineva de acelai sex, dar nu i cu indivizi de sex opus, de exemplu. Sau putem avea abiliti
de a vorbi cu persoanele de sex opus, dar nu i de a invita pe cineva de sex opus la o ntlnire sau de a
menine o discuie cu cineva pe aceast tem.
Pe lng acest aspect, deficitul de abiliti este idiosincratic n sensul c indivizii care aparin unui
grup cu acelai diagnostic, pot varia foarte mult n ceea ce privete nivelul lor de abiliti. Cei care au un
nivel moderat de retard mintal, de exemplu, este posibil s nu aib aceleai abiliti ocupaionale sau pot
avea abiliti foarte bune ntr-un anumit domeniu. n acest context, devine imperativ necesar evaluarea
individual, att a abilitilor pacienilor, ct i a cerinelor mediului.
A nu se nelege c programele de antrenare a abilitilor sunt relevante doar n cazul persoanelor
cu tulburri de dezvoltare. De pild, Paul (1974) a construit un program extrem de eficient de antrenare a
abilitilor pentru pacienii cu schizofrenie. Pacienii cu tulburri mentale cronice, chiar i dup ce le-a fost
administrat medicaia, manifest simptome negative care constau n parte dintr-o mare varietate de deficite
n abiliti (n special, cele care in de interaciuni sociale, angajare, recreere etc).
Alt categorie este cea a delincvenilor juvenili (care sunt deseori diagnosticai cu tulburare de
conduit sau tulburare a opoziionismului provocator). n cazul tulburrile de conduit, vorbim despre
urmtoarele tipuri de comportamente: conduit agresiv, care cauzeaz sau amenin cu vtmarea fizic
ali oameni (sau animale); conduit nonagresiv, care cauzeaz pierderea sau prejudicierea proprietii;
fraud sau furt; violri serioase ale legii. Tulburarea opoziionismului provocator este caracterizat prin
apariia frecvent a mai multor comportamente: pierderea cumptului, certuri cu adulii, sfidarea sau refuzul
activ de a se supune regulilor adulilor, comiterea deliberat a unor fapte care vor supra ali oameni,
blamarea altora pentru propriile erori (DSM-IV-R, 2000). Goldstein si McGinnis (1997), n inovatoarea lor
carte Ghidndu-l pe adolescent n privina abilitilor (Skillstreaming the Adolescent) nva adolescenii,
inclusiv pe cei care au probleme cu legea, s dezvolte diverse abiliti (de exemplu, cum s nceap o
conversaie sau cum s aplaneze conflictele).
Unele persoane pot dezvolta abiliti n anumite domenii (sunt foarte buni prini, de exemplu), dar
nu i n altele (nu tiu s fac fa pensionrii).
Alte exemple de programe de antrenare a abilitilor sunt (dup ODonohue si Krasner, 1995):

pregtirea pentru a fi printe i nva pe prini (inclusiv pe prinii copiilor care prezint
ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) cum s foloseasc atenia pozitiv, sistemul
recompenselor, s le sporeasc abilitatea de a dirija comportamentul copiilor lor);

deprinderi maritale i de cuplu nv cuplurile cum s asculte n mod activ, s gestioneze


conflicte etc.;

training asertiv - nva indivizii cum s-i exprime n mod adecvat gndurile i sentimentele,
cum s solicite propriile drepturi sau cum s refuze unele sarcini, ntr-o manier simpl, direct
i deschis;

deprinderi de rezolvare de probleme nva clienii cum s priveasc provocrile vieii ca pe


nite probleme, cum s genereze soluii i cum s aleag ntre soluiile gsite;

trainingul abilitilor sociale nva o mas mare de indivizi (cei timizi, cu anxietate social, cu
probleme n stabilirea ntlnirilor cu persoane de sex opus, inclusiv copii cu ADHD etc.), cum
s nceap, s menin i s ncheie o conversaie, cum s rezolve conflictele etc.;

abiliti academice i inva pe studeni cum s se organizeze, cum s ia notie, cum s


reueasc la teste i cum s rezolve probleme n aa fel nct s obin succese colare;

trainingul deprinderilor vocaionale i nva, mai ales pe cei cu o dezvoltare lent, cum s
obin succes la locul de munc;
deprinderi de management al stresului i inva pe indivizi cum s fac fa i cum s
reacioneze la stres folosind tehnici de relaxare, meditaie, hipnoz, precum i cutarea
suportului social;

abiliti recreaionale i inva pe indivizi cum s se bucure de via prin practicarea unor
sporturi, hobby, petrecerea timpului liber, n special n cazurile celor obsedai de munc
(workaholics).

Caracteristici specifice ale programelor terapeutice de antrenare a abilitilor

Programele terapeutice de antrenare a abilitilor prezint urmtoarele caracteristici (dup Larson,


1984, cit. din W. ODonohue, 2006):
includ o participare activ a pacienilor i a terapeutului;
se concentreaz pe comportamente specifice i pe nsuirea i meninerea acestor
comportamente;
se bazeaz pe principiile nvrii (observaie, difereniere, ntrire, generalizare);
programul include dimensiuni att didactice, ct i experieniale;
programul este foarte bine structurat, obiectivele sunt clare, progresul este monitorizat, iar
mistificarea este minimizat.
Schlundt i McFall (1985) au sugerat utilizarea conceptului de spaiu de via n evaluarea training-
ului abilitilor psihologice. Spaiul de via al unui individ reprezint totalitatea sarcinilor care structureaz
activitile de zi cu zi ale individului. Indivizi similari pot avea spaii de via similare. De exemplu, printre alte
sarcini, toi studenii sunt implicai n sarcini academice i sociale.
Iat cteva ntrebri importante pe care terapeutul le poate adresa, n vederea identificrii
deficitului de abiliti:
1. Ce tip de deficit de abiliti l-a adus pe pacient la cabinet (lipsa autocontrolului i a exerciiilor
fizice la persoanele obeze, lipsa abilitilor de activare la persoanele depresive etc.)?
2. Exist vreo dovad c pacientul ar fi reacionat vreodat ntr-o manier adecvat la sarcina
respectiva? Dac nu, atunci este posibil s existe un deficit al abilitilor. Dac da, exist un factor (cum ar fi
anxietatea sau oboseala) care interfereaz cu obinerea performanei.
3. Putem s crem o situaie analoag (de exemplu, joc de rol) care s determine dac un pacient
poate rezolva sarcina n mod competent?
4. Deficitul de abiliti merge cumva mn n mn cu prezentarea clinic (precum abilitile
heterosociale la adolesceni, abilitile parentale la cei care au devenit recent prini, abilitile de relaxare la
persoanele care i stabilesc obiective nalte)?
5. Atunci cnd interacionez cu acest pacient, ce puncte tari i puncte slabe intuiesc n cazul lui?

Poteniale avantaje ale abordrii terapeutice care vizeaz antrenarea abilitilor

Efortul de a nelege cel puin o parte din problemele cu care se confrunt pacientul, ca rezultat al
deficitului su de abiliti, are urmtoarele avantaje (dup ODonohue i Krasner, 1995):
Se bazeaz pe mecanismul nvrii, care este relativ bine cercetat i explicat, spre deosebire
de mecanismul insight-ului cathartic sau al existenei autentice, care sunt mai puin bine
nelese i clarificate;

Se bazeaz pe cereri situaionale care determin ce deprinderi sunt necesare pentru a atinge
anumite scopuri i finaliti. Astfel, prin evitarea judecilor peiorative categorice, precum cele
gsite n Manualul Diagnostic i Statistic al Tulburrile Mentale (DSM), acest antrenament
reduce stigmatul asociat tulburrilor psihice.

Reduce raportul ineficient de fore dintre terapeut i pacient n diferite moduri. Terapeutul
devine un antrenor, un trainer care evit instalarea unei dihotomii jignitoare, n care cel
sntos (sau raional) l ajut pe cel bolnav (sau iraional). Explicarea obiectivelor de ctre
terapeut, i ofer pacientului o baz mai sigur pentru a-i evalua propriul progres. n cele din
urm, explicarea coninutului antrenamentului (de exemplu, deprinderile asertive), l va face pe
pacient s neleag mai bine terapia.

Are legatur direct cu rapiditatea remedierii, spre deosebire de modul n care DSM ntmpin
dificulti n prescrierea unui anumit tip de tratament.

Ofer ipoteze clare, testabile privind originea problemelor psihologice (de exemplu, deficiene
n anumite perioade de dezvoltare, ca urmare a unei nvri greite). Deficitul de abiliti poate
s reprezinte o surs important a cauzelor problemelor psihologice. De pild, deficitul
abilitilor sociale i al rezolvrii de probleme poate s fie o cauz proximal important a
depresiei (Becker, Heimberg i Bellack, 1987; Lewinsohn, Mishel, Chaplin i Barton, 1980).
Deficitul abilitilor de relaxare poate conduce la anxietate (Wolpe, 1958). Liberman, DeRisi i
Mueser (1989) au sugerat c antrenamentul abilitilor, n special al celor sociale, poate s
mbunteasc funcionarea psihosocial i s reduc rata recderilor la pacienii cu
schizofrenie.

McFall (1976, cit. din W. ODonohue, 2006) sugereaz c nsui deficitul abilitilor poate
surveni din lipsa de experien sau de oportuniti de nvare, nvare greit ca urmare a
unor experiene nereprezentative sau defectuoase, uzura unui rspuns adaptativ anterior,
dizabiliti de nvare ce rezult din disfuncii biologice sau evenimente traumatice (leziuni
sau boli) care anuleaz nvarea anterioar sau obstrucioneaz nvarea pe viitor. Astfel,
lanul etiologic ar putea fi de tipul : unul din factorii menionai de McFall deficit de
competene sechele psihologice (de exemplu, depresie). Acest model ar putea s explice
existena unei relaii directe ntre competena crescut i diminuarea problemelor psihologice.
De fapt, DeNelsky i Boat (1986) au dezvoltat recent un model de diagnostic i tratament n
care problemele sunt analizate n termenii deficitului de abiliti mai degrab dect n termenii
patologiei i simptomelor.

Poate fi o metod important de prevenire a problemelor. De exemplu, antrenamentul timpuriu


n nsuirea unor competene de baz i aplicarea anumitor abiliti n perioade de dezvoltare
cheie, pot s reduc numrul problemelor la maturitate. Competena n manifestarea abilitilor
poate fi folositoare n ceea ce privete atenuarea sau nlturarea efectelor negative ale
stresului, conflictelor i problemelor. Egan (1984) vorbete despre o fabul interesant n
legtur cu acest subiect:

Un individ trece pe lng un ru i vede pe cineva care se neac. Omul sare dup el n ap, scoate
victima la suprafa i i face respiraie gur la gur. Apoi, alt persoan care se neac strig dup ajutor.
Salvatorul sare iarai n ap i scoate la mal cea de-a doua victim. Procesul se repet de mai multe ori
pn cnd, n cele din urm, spre uimirea trectorilor care se adunaser s se uite la tragedie, salvatorul,
chiar dac strigtele unui alte victime puteau fi clar auzite venind dinspre ru, se ridic, dup ce tocmai
fcuse respiraie gur la gur i merge mai departe. Unul dintre trectori i strig: Unde te duci? N-o auzi pe
ultima victim? Salvatorul rspunde: Ai tu grij de el. Eu m duc la gura de vrsare s vd cine i mpinge
pe toi aceti oameni n ap i s vd dac pot s fac ceva ca s-i mpiedic. Ar fi putut aduga: De
asemenea, voi afla de ce nu pot s noate toi aceti oameni i o s ncerc s-i nv eu s noate.
Se consider c problemele apar datorit unei discreptane ntre capacitile individului i
cererile mediului nconjurtor.

Goldstein, Gershaw i Sprafkin (1985) consider c psihoterapia tradiional, cu accent pus pe


abiliti verbale, insight i valorile clasei de mijloc, este adeseori inadecvat persoanelor care
aparin unei clase socio-economice mai sczute. Antrenamentul abilitilor psihologice prezint
acest avantaj, prin faptul c poate fi folositor n asemenea cazuri (este de scurt durat, mai
concret i mai directiv).

Din punct de vedere topografic, componente similare ale abilitilor pot fi necesare unor sarcini
diferite (de exemplu, gestionarea durerii este necesar att pentru meninerea unui regim de
exerciii, ct i pentru a face fa durerilor cronice de cap). O apreciere independent a acestor
componente ale abilitilor va permite realizarea unor predicii mai corecte cu privire la
comportament, n ceea ce privete att rezolvarea unor sarcini similare (de exemplu,
gestionarea diferitelor episoade ale durerii de cap), ct i a unor sarcini diferite (de exemplu,
gestionarea durerii de cap i meninerea unui program de jogging). Dup cum au subliniat
Schlundt si McFall (1985), prediciile bazate pe o evaluare a componentelor abilitilor, sunt
mai folositoare dect alte modele de evaluare comportamental (n care predomin tipul de
predicie: comportamente similare vor apare n situaii similare).

Cercetri recente arat c unele probleme aprute n cadrul depresiei pot fi remediate cu
succes prin nvarea unor abiliti de baz, incluznd exerciii fizice regulate i tehnici de
activare a comportamentului (n principal, indivizii nva c trebuie s lucreze zilnic pentru a
putea s-i remedieze vieile). Aceste abiliti de baz pot avea de asemenea efecte pozitive
asupra altor probleme (controlul greutii, presiune arterial etc) i, astfel, beneficiile sunt
multiple.

n msura n care individul i nsuete deprinderi generale, cum ar fi rezolvarea de probleme,


antrenamentul abilitilor i permite s fie ntr-o poziie mai bun n rezolvarea mai multor
probleme i nu a uneia singure care i-a grbit venirea la cabinet. A trata (n terapia tradiional)
nseamn a-i da cuiva un pete; a antrena (abiliti) nseamn a nva pe cineva s
pescuiasc (Larson, 1984).

Poteniale dezavantaje ale abordrii terapeutice care vizeaz antrenarea abilitilor

De multe ori, interveniile n tratament sunt dictate mai mult de dogmele colii de psihoterapie la
care ader psihoterapeutul dect de consimmntul pacientului. Chiar i mai puin frecvent sunt luate n
considerare caracteristicile personalitii pacientului n determinarea duratei terapiei i a naturii interaciunii
sale cu terapeutul. n mod tipic, pacientul este diagnosticat i terapeutul ncepe tratamentul, ca i cum
pacienii care manifest un sindrom sau anumite trsturi clinice sunt asemntori i abordarea ar trebui sa
fie universal.
Aplicarea programelor terapeutice de antrenare a abilitilor (training skills) se poate aplica tuturor
pacienilor care au nevoie s nvee anumite abiliti. Se ignor ns faptul c nevoia de a i le nsui nu este
un criteriu care va face diferena ntre nevrotici, psihopai sau cei care simuleaz o anumit afeciune
psihic. Toi dintre ei vor rspunde sau nu la acest training, cu un nivel de cooperare i de motivaie mai
mare sau mai mic. n mod asemntor, pentru c terapeutul aparine unei anumite coli, terapia relaional
poate fi considerat potrivit pentru un pacient, n ciuda realitii faptului c relaiile pacientului sunt la
pmnt din cauza alcoolismului, dependenei de droguri sau a comportamentului antisocial. Adepii acestei
coli de terapie ar putea spune c nelegerea relaiilor pacientului cu ceilali va elimina problema
alcoolismului, dependenei de droguri i a comportamentul antisocial, ntr-o inversare evident a cauzei i
efectului.
Terapia de reducere a furiei este o form nou de terapie pentru persoanele condamnate pentru
violena la volan. Se pierde din vedere faptul c aceiai indivizi pot s manifeste asemenea caracteristici
personale, precum iritabilitate alcoolic, abuz conjugal sau adolescen generalizat i continu, care pot
erupe n i mai multe situaii potenial letale dect autostrada. Reducerea furiei poate asigura o cptueala a
problemei, dar nu va ajuta un adolescent de 30 de ani s se maturizeze. n ultimii ani, a existat o nmulire a
tulburrilor contestabile, precum violena la volan, pentru care partizanii au un diagnostic standard i un
model de tratament. De asemenea, protocoalele de restructurare cognitiv se aplic n toate situaiile, fr a
se ine cont de diferenele dintre pacieni. Extinznd discuia, unii autori consider c terapia prin insight se
potrivete oricui, iar pacienii care nu beneficiaz de ea sunt discreditai ca nefiind orientai spre o abordare
psihologic a propriilor lor probleme (Wright & Cummings, 2005).
Un exemplu convingtor, dac nu amuzant, l relateaz N.A. Cummings (2006): Acum aproape 50
de ani, o persoan care lucra n domeniul administraiei sociale pe care o aveam sub tratament, a conceput
un plan prin care, dac prostituatele ar fi instruite din punct de vedere al abilitailor ocupaionale, acestea ar
avea un mod mai bun de a-i ctiga existena i ar renuna la prostituie. Pacienta a convins statul
California s finaneze un asemenea proiect n San Francisco. Aceste femei erau ridicate de poliie i li se
oferea posibilitatea s aleag ntre nchisoare sau programe de instruire a abilitilor. Este de neles c
majoritatea au acceptat instruirea, ceea ce, n acest caz, a condus la transformarea lor n maseuze
profesioniste. Acestea au absolvit cursurile i n cteva luni, Strada OFarrell s-a umplut de saloane ieftine
de masaj. Instruirea le-a dat o ans de a muta prostituia n interior i de a o masca sub forma unei afaceri
legale. Noua industrie s-a rspndit de pe Coasta de Vest n toat America, astfel nct acum, fiecare ora
are astfel de saloane de masaj ieftine.
Iat, aadar, un efect al unui asemenea program de nsuire a abilitilor care nu ia n considerare
caracteristicile personalitii celor instruii.

Rezumat
De ce sunt necesare abilitile? Din punctul de vedere al epistemologiei evolutive, supravieuirea i
reproducerea reprezint probleme care dau natere altor subprobleme rezolvabile sau nerezolvabile (Karl
Popper, Donald Campbell, Wilford Van Orman Quine, B.F. Skinner). De obicei, viaa ne rezerv multe
probleme i, ca s navigm n via cu succces, avem nevoie de competene. Viaa nsi are propria sa
curricul ascuns. Atunci cnd nu avem aceste competene, putem s ne simim depresivi, anxioi,
disfuncionali n anumite situaii. Programele de antrenare a abilitilor (skills traning) intesc n direcia
diminurii problemelor aprute la un moment dat.