Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
EFICIENTE
Prezentarea temei
Dup ce s-a asigurat c pacientul apreciaz importana temei pentru acas, terapeutul poate trece
la explicarea detaliilor pe care le implic sarcina respectiv. Pentru nceput, terapeutul i pacientul trebuie
s confirme c sunt de acord cu obiectivele principale ale terapiei. Apoi, terapeutul trebuie s-i explice
pacientului n ce fel tema pentru acas se subordoneaz acestor obiective. O tem dat trebuie s fie n
concordan att cu nivelul motivaiei, ct i cu preferinele pacientului. Astfel, cuiva cruia nu i place cititul,
nu trebuie s i se cear s citeasc. Dimpotriv, unui pacient care iubete gimnastica aerobic, i se pot
recomanda exerciii fizice de acest gen. Avnd n vedere c pacienii prefer s aleag, trebuie s li se
prezinte mai multe variante ale unei teme.
De asemenea, dup descrierea temei, terapeutul poate ntreba pacientul dac o apreciaz drept
potrivit pentru el i dac dorete s sugereze vreo modificare. O metod eficient de a estima dac
pacientul este dispus s realizeze sarcina este de a-i solicita chiar acestuia s evalueze personal, pe o
scal de la 1 la 100, probabilitatea de a duce la bun sfrit sarcina respectiv. Dac pacientul indic o
probabilitate redus, terapeutul l poate ntreba care sunt obstacolele pe care le ntrevede i l poate ajuta s
gseasc metode de a le depi. Ca alternativ, n loc de a ncerca depirea obstacolelor, terapeutul poate
modifica sarcina, pn cnd pacientul va deveni ncreztor n ducerea la bun sfrit a sarcinii.
Terapeutul este dator, din mai multe motive, s expun n scris prezentarea temei i s nmneze
pacientului o copie a acestei prezentri (R. Kamins, 2006). Ca urmare, va exista, n primul rnd, un risc mai
mic ca pacientul s uite ori s nu neleag elementele specifice ale temei pe care o va avea de realizat. n
al doilea rnd, prin prezentarea scris, terapeutul i comunic indirect pacientului seriozitatea i importana
sarcinii ncredinate. n acest fel, pacientul nu va mai risca s uite, pur i simplu, c are de fcut o tem.
Studiile au demonstrat c probabilitatea realizrii temei este mai mare dac aceasta este prezentat n
scris, n loc de a fi prezentat doar verbal (Cox, Tisdelle i Culbert, 1988). Pentru pacienii mai n vrst
poate fi necesar, de asemenea, s li se reaminteasc sarcina, printr-un apel telefonic n cursul sptmnii.
Dac dorete, terapeutul poate oferi pacientului posibilitatea de a-l contacta n cazul n care are anumite
nelmuriri cu privire la tem.
Dup ce pacientul a realizat cu succes cteva sarcini mai uoare, terapeutul poate avea n vedere
prescrierea unor sarcini mai complexe. Ca regul esenial, sarcina ncredinat trebuie s fie suficient de
dificil pentru ca realizarea ei s creeze pacientului un sentiment de mndrie, dar nu att de grea nct
pacientul s nu o poat duce, cu suficient de mare probabilitate, la bun sfrit. Dac o tem este complex
prin natura sa, terapeutul trebuie s ia serios n considerare opiunea exersrii ei de ctre pacient n timpul
edinei de terapie. n acest mod, clinicianul se poat asigura de capacitatea pacientului de a efectua
sarcina respectiv.
n aceast discuie terapeutic, terapeutul introduce o tem pentru acas adaptat obiectivului
terapiei (respectiv, identificarea motivului irascibilitii) i traseaz o sarcin, n acord cu convingerile
pacientului. Terapeutul nu ncearc s-i impun prerea c accesele de furie ale pacientului sunt asociate
abuzului de alcool, ceea ce ar putea fi interpretat drept o atitudine inadecvat i lipsit de respect din partea
terapeutului. n plus, aceast atitudine ar fi condus la abandonarea terapiei de ctre pacient.
Dimpotriv, terapeutul propune un experiment adaptat profilului profesional al subiectului,
meninnd astfel colaborarea i diminnd rezistena acestuia. Intervenia este n conformitate cu nivelul de
motivaie al pacientului (aflat n stadiul contemplaiei), fiind o sarcin observaional i nu una
comportamental. n fine, terapeutul nu prescrie tema nainte de a stabili o bun alian terapeutic cu
pacientul. Doar n acest moment, terapeutul poate desemna o tem pentru acas centrat pe scopul
pacientului de a nelege sursa irascibilitii sale, o premis esenial a schimbrii. Terapeutul reuete s
propun o sarcin agreabil pacientului, care s-i permit acestuia s descopere anumite conexiuni cu
cauzele acceselor sale de furie.
Rezumat
Urmtoarele cerine sunt eseniale pentru conceperea i implementarea unei teme pentru acas
eficiente:
Construirea unei relaii strnse cu pacientul, prin folosirea eficient a ascultrii reflexive,
empatiei, respectului i autenticitii;
Exist dou categorii largi de pacieni i de aici putem schia punctele de intrare potrivite pentru
diferitele intervenii psihoterapeutice. Dup N.A. Cummings i J.L. Cummings (2006), toate mecanismele de
aprare pot fi mprite n doar dou tipuri: ceap i usturoi. Acestea au fost denumite astfel pentru a
reprezenta o dihotomie util i uor de reinut, de nelegerea creia depinznd toate celelalte consideraii cu
privire la punctul de intrare potrivit. Aa cum tim cu toii, dup ce mncm o ceap, ptimim din cauza
gustului care struie cu fiecare eructaie i cu fiecare nghiitur. De cealalt parte, dup ce mncm usturoi,
nu mai suntem contienti de miros, dar toi cei din apropierea noastr ndur mirosul. n mod asemntor,
exist pacieni care sufer (ceap) i pacieni care i fac pe alii s sufere (usturoi). Autorii mai sus
menionai ar fi putut s foloseasc termenii standard de intra i extrapunitiv, dar, aa dup cum
menioneaz, n zecile de ani de predare a punctelor de intrare, au nvat c practicienii pot beneficia de
termeni plini de verv, memorabili i de impact. Intra i extrapunitiv nu i mpiedic pe psihoterapeui s i
trateze pe toi pacienii ca i cnd toi ar suferi, respectiv, ca i cum toi ar fi de tip ceap.
Negarea st la baza comportamentului de tip usturoi i nu poate s fie ameliorat prin terapie de tip
ceap, care se axeaz pe reducerea sentimentului de vinovie. Diminuarea culpabilitii n cazul unui
pacient de tip usturoi este asemntoare cu a turna benzin pe foc, ns psihoterapeuii procedeaz deseori
astfel, deoarece formarea n psihoterapie se bazeaz n special pe utilizara unor tehnici terapeutice pentru
pacienii de tip ceap. Pacienii de tip usturoi pot simula vinovia. ns, ceea ce uneori apare ca sentiment
de vin, este, de fapt, nemulumirea lor din cauza problemelor cu care se confrunt. n momentul n care un
terapeut reduce anxietatea pacienilor de tip usturoi, ei i pierd motivaia pentru tratament i pleac
spunnd "La revedere, de fapt, nu am avut nevoie de tine de la bun nceput!". Cu pacienii de tip ceap,
totui, este important s-i eliberm de suferina lor ct mai curnd posibil. Acest demers terapeutic le ofer
sperana de a continua tratamentul, n timp ce pentru un pacient de tip usturoi, reducerea anxietii duce la
ntreruperea prematur a tratamentului.
Un punct de intrare este definit ca o deschidere terapeutic caracteristic pacientului, menit s-l
ghideze pe terapeut n selecia i sincronizarea unei intervenii specifice, astfel nct s obin beneficii
maxime n procesul terapeutic. Fr un punct de intrare potrivit, unele intervenii terapeutice nu au succes
sau pot fi chiar duntoare. n final, starea pacientului se poate nruti sau renun pur i simplu la terapie
(Cummings, Cummings i Johnson, 1997; Cummings, Dorken, Pallak i Henke, 1993; Cummings,
ODonohue i Ferguson, 2002; Cummings i Wiggins, 2001; Wiggins i Cummings, 1998).
Panorama psihopatologiei cepei i a usturoiului este schiat n urmtorul tabel care conine patru
cadrane: ceap analizabil, ceap non-analizabil, usturoi analizabil i usturoi non-analizabil. n fiecare
cadran se afl diverse condiii psihologice care pot fi la rndul lor mprite n funcie de principalele defense
utilizate de pacient.
Pe lng dimensiunea ceap/ usturoi, mai exist o alta cu privire la condiia analizabil, respectiv
nonanalizabil. Condiiile analizabile se refer la faptul c este util s recurgem la o cercetare amnunit i
la o nelegere a trecutului pacientului, pentru a nelege comportamentul su actual. n schimb, prin prisma
condiiilor nonanalizabile, concentrarea asupra trecutului pacientului ar putea deveni duntoare. n acest
ultim caz, poate s aib loc mai degrab o exacerbare dect o reducere a simptomelor acestor pacieni
(N.A. Cummings i J.L. Cummings, 2006).
Vom analiza fiecare condiie psihologic, plecnd att de la mecanismul primar prin intermediul
cruia pacientul ncearc s contracareze anxietatea, precum i de la punctele de intrare potrivite pentru
tratamentul psihoterapeutic.
Depresia
Este considerat guturaiul psihiatriei, astfel nct orice tristee ce nsoete viaa cotidian are
nevoie de un antidepresiv, exact aa cum persoanele cu o simpl rceal le cer medicilor antibiotice.
Tristeea de luni dimineaa i alte asemenea sentimente, nu sunt considerate depresii. n discuia de fa,
vor fi luate n considerare depresia reactiv i depresia cronic.
n depresia reactiv, individul este prins ntr-o capcan. Incapabil s exprime ur fa de cineva
care a murit sau i-a cauzat un alt tip de pierdere, persoana direcioneaz ura spre interior, spre sine. Astfel,
mecanismul de aprare este introiecia, sau, n termeni comportamentali, internalizarea. Tratamentul const
n eliminarea introieciei, direcionnd furia spre exterior i tratnd-o ntr-o manier adecvat. Punctul de
intrare cel mai potrivit presupune ca terapeutul s nu-l confrunte pe pacient direct cu furia sa internalizat.
Experiena clinic ne arat c aceast intervenie nu face altceva dect s duc la creterea rezistenei
pacientului la terapie.
S lum, de pild, cazul lui Ioan, student n anul al II-lea, care abia a nceput s se mpace cu
sentimentele sale de furie fa de tatl su. Pe neateptate, printele su a murit din cauza unui atac de
cord. Dei tatl su l-a neglijat nc de la natere, Ioan nu putea s-i recunoasc sentimentul de furie fa
de tatl su. Toat viaa i-a imaginat c tatl su se va schimba i c l va accepta i, ntr-adevr, dup
cte s-ar prea, acest lucru era pe cale s se ntmple atunci cnd printele su a murit. n loc s-i
aminteasc de respingerile tatlui su de-a lungul vieii, Ioan nu se raporta dect la calitile i virtuile
acestuia, ignornd sau reprimnd faptul c acesta a lipsit de la toate evenimentele importante din viaa sa.
Tatl su nu a participat niciodat la ceremoniile de absolvire sau la recitalurile de muzic, toate acestea din
cauz c juca fotbal. n tot acest timp, o favoriza pe sora sa, pe care nu a neglijat-o niciodat. Ioan a devenit
profund deprimat, a renunat la facultate i, n final, a cutat tratament psihoterapeutic. Ioan era att de
refractar n a se confrunta cu sentimentele sale, nct s-a folosit n terapie o intervenie indirect. Dup o
serie de edine, terapeutul ncepe s se poarte ca tatl pacientului. De exemplu, ntr-o edin n care Ioan
se lansa ntr-o lung pledoarie legat de suferina produs de dispariia printelui su i de ct de mult i
lipsea acesta, terapeutul s-a ridicat de pe scaun, s-a dus la fereastr i s-a ntrebat cu voce tare dac se va
opri ploaia la timp pentru meciul de fotbal programat mai trziu, n aceeai zi. Alt dat i-a mrturisit lui Ioan
c nu l-a auzit, deoarece se gndea la problemele unei alte paciente. Dup cteva astfel de respingeri,
Ioan a izbucnit n faa terapeutului, l-a criticat i i-a spus: Nu eti mai bun dect tatl meu!. n sfrit, furia a
ieit la suprafa i att el, ct i terapeutul, au fost capabili s pun n legtur aceast izbucnire, cu
respingerile de-o via din partea tatlui su. Depresia lui Ioan s-a vindecat la puin timp dup aceea i a
fost capabil ca, folosindu-l pe terapeut drept surogat, s continue mpcarea cu tatl su, la care a renunat
datorit morii timpurii a acestuia.
Pentru un terapeut nenzestrat n arta dramatic, pacientului i pot fi date n mod repetat teme
pentru acas, de tipul ntocmirii unor liste cu calitile tatlui su, n special cu cele legate de afeciunea sa
fa de pacient i s continue tema pn cnd reprimarea se clarific i sentimentul de furie iese la
suprafa (caz preluat i adaptat dup N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Exist i alte circumstane care contribuie la apariia unei depresii reactive: moartea unui copil, n
care printele l nvinovete nerostit pe partenerul su, pe care, de altfel, l iubete; o retrogradare venit
din partea unui ef autoritar care ar putea s nsemne sfritul carierei (n caz c angajatul i exprim
deschis furia fa de pierderea statutului su profesional); alte pierderi n care pacientul, pentru un motiv sau
altul, nu poate sau nu vrea s-i recunoasc sau s-i exprime propriul sentiment de ostilitate. Din aceast
cauz, pierderea sntii i suferina care o nsoete, se manifest sub forma unui tip de depresie reactiv.
Pacientul este furios pe aceast pierdere, dar este incapabil s se exprime altfel dect prin depresie. Am
ncetat s mai fim surprini de numrul mare de cazuri n care pacieni cu o boal cronic i-au internalizat
furia, exprimnd-o astfel: Pentru mama mea, care mi-a transmis gene pentru cancerul la sn!, sau un
pacient cu probleme de inim, Pentru soia mea, pentru c mi-a gtit mese nesntoase n toi aceti ani!.
Incorectitudinea unei asemenea furii o determin s fie internalizat, ntoars ctre sine, iar rezultatul este
apariia unei depresii reactive. Ali pacieni, care nu-i internalizeaz n acest mod sentimentele de
nemulumire i ostilitate, par s accepte i s se adapteze la bolile cronice de care sufer, urmnd un regim
medical adecvat i adoptnd o viziune optimist cu privire la propria lor afeciune. Aadar, noncompliana la
tratament poate fi o manifestare a depresiei reactive i ar trebui s fie abordat n cazul fiecrei afeciuni
cronice (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Depresia cronic apare atunci cnd are loc o pierdere major, n special a unui printe, ntr-o etap
critic din viaa copilului. Ea poate rezulta din moartea unui printe sau dintr-un divor prematur, iar copilul
internalizeaz furia pentru printele pierdut sau pentru o alt persoana semnificativ din viaa sa. O depresie
cronic devine att de mult parte a personalitii copilului, nct nu mai este recunoscut ca depresie. n
schimb, persoana respectiv poate fi considerat ca avnd un nivel sczut de energie, nu i face prieteni cu
uurin, i lipsete entuziasmul i are dificulti de a stabili relaii bazate pe ataament. Ultima reprezint
frica de a se ataa de cineva, pentru a nu suporta o alt pierdere. Depresia este att de bine sdit n
persoana respectiv, nct terapia cu greu o poate scoate la suprafa. Depresia cronic mai poate rezulta
din abuzul incestuos n perioada copilriei, rezultatul fiind c respectivul copil i-a pierdut i tatl, i
dragostea fa de el.
Punctul de intrare cel mai potrivit pentru asemenea pacieni este s accepte cu sinceritate c
depresia lor cronic nu poate fi eliminat, dar c pot nva s triasc viei frumoase, n ciuda ei. Odat
acceptat aceast perspectiv, se va porni o terapie migloas i de mai lung durat.
Reaciile conversive
Principalul mecanism de aprare ntlnit n cazul isteriei i al isteriei de conversie este reprimarea.
n mod eronat, muli psihoterapeui consider c scopul psihoterapiei este acela de a aduce la suprafa
materialul reprimat, cu mare ncrctur sexual. Deoarece simbolismul sexual este att de evident n
simptomatologia pacientului, terapeuii sunt tentai s se grbeasc, punnd n legtur simptomele
conversive cu simbolismul lor sexual. Considerm c acest punct de vedere este greit, determinndu-l pe
pacient s fug, nicidecum s se ndrepte spre tratament. Punctul de intrare cel mai potrivit este ca
terapeutul s ignore materialul sexual reprimat i s se concentreze pe mecanismele defensive utilizate de
pacient, ntrindu-le suficient, pentru ca, n cele din urm, pacientul s se poat confrunta cu propriile sale
sentimente.
S lum n considerare o tnra soie care, n prima noapte a lunii de miere, a observat c nu mai
putea s citeasc. n cabinetul terapeutului, era n stare s-i scrie numele i adresa, iar contradicia dintre a
fi capabil s scrie, fr a fi capabil s citeasc, n mod intenionat nu a fost scoas n eviden de
terapeut. Tnrul so a fost att de rvit, nct a dus-o la camera de urgen, care ulterior a solicitat o
consultaie psihologic. Melania a pus toat aceast poveste pe seama epuizrii din timpul ultimelor
sptmni legate de pregtirea pentru nunt. De fapt, a fost att de obosit nct ea i mirele nu au avut o
relaie sexual n noaptea nunii. Situaia i-a suprat att de tare pe amndoi nct, proaspt cstoriii, nc
nu-i consumaser csnicia. Dei stabiliser relaii intime de mai multe ori nainte de mariaj, combinaia
dintre angajamentul pe care l presupune csnicia i activitatea sexual, era greu de tolerat pentru aceast
pacient. Gsind calea de intrare potrivit, psihoterapeutul a continuat s-i explice Melaniei de ce este
extenuat i a prescris o tem pentru acas care interzicea exerciiile fizice, alcoolul i sexul. Primele dou
sarcini fuseser adugate pentru a mpiedica recunoaterea faptului c punctul central l constituia
activitatea sexual. A fost solicitat cooperarea soului, iar acesta l-a asigurat pe terapeut c va avea grij ca
soia lui s nu fac exerciii fizice, s nu bea alcool i s nu fac sex, pn cnd Melania nu i revenea din
epuizare.
Aceast tem pentru acas a fost repetat i n urmtoarele dou edine, dup care Melania a
relatat c n sptmna precedent a fost capabil s citeasc de dou ori, o dat pentru o perioad de 15
minute i alt dat pentru mai mult de o jumtate de or. Fr s-i dea seama, pacienta semnala din ce n
ce mai mult c este pregtit s se confrunte cu propria sa problem. Totui, terapeutul tia c era prematur
s schimbe regimul i a prescris aceeai tem pentru acas din nou. n timpul urmtoarei edine, ea a
afirmat c i-a recptat abilitatea de a citi. Din acest punct, se putea ncepe tratamentul, abordndu-se
teama pacientei de intimitate (caz preluat i adaptat dup N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Tulburarea obsesiv-compulsiv
Obsesiile sunt gnduri repetitive, pe cnd compulsiile sunt micri repetitive, iar mecanismul de
aprare al lor este intelectualizarea, respectiv separarea gndului de emoie ntr-o situaie dificil. Aceast
defens mpiedic pacientul s simt dificultatea respectivei situaii, prezentndu-se lipsit de orice emoie.
Emoiile sunt contientizate mai trziu i conectate la un eveniment neutru. Un exemplu tipic este un tat cu
tulburare obsesiv-compulsiv care, n mod stoic, accept diagnosticul de leucemie al fetiei sale. Mai trziu,
tatl va izbucni n plns n faa televizorului, atunci cnd va vedea c personajele dintr-un film oarecare de
dragoste, urmeaz s se despart. Tatl se felicit apoi pentru c este o persoan att de sensibil,
pierznd din vedere faptul c s-a dovedit aa sensibil n alt ipostaz dect n cea cu fiica sa, aflat ntr-un
stadiu terminal. Dac i-ar fi acceptat propriile sentimente, acestea l-ar fi copleit, deoarece pacientul cu
tulburare obsesiv-compulsiv pur i simplu nu le poate face fa.
Punctul de intrare cel mai potrivit n psihoterapie este conectarea gndului la emoie, astfel nct
ambele s se produc n acelai timp. Cnd acest lucru se ntmpl, pacientul cu tulburare obsesiv-
compulsiv nu va mai recurge la intelectualizare, sentimentele i nelesul lor devin intense, iar pacientul
devine accesibil psihoterapiei.
Punctul de intrare cel mai potrivit este s se descopere ritualul magic al stilului de via pe care l
are pacientul cu tulburare obsesiv-compulsiv, dar care, din pcate, de cele mai multe ori trece neobservat.
Acest ritual ncepe nc din copilrie i este considerat protector de ctre pacient. Pentru a descoperi ritualul
magic, terapeutul trebuie s cerceteze atent i cu migal.
Aducem n discuie un brbat care se mbrca mereu n costume negre i cravate sobre, dar care
purta mereu doar osete albe. Fiind o persoan meticuloas, prea destul de inadecvat s poarte aceste
osete albe, stricnd imaginea persoanei sobre i distinse care se dorea a fi. La o analiz mai atent, s-a
dovedit c brbatul respectiv credea c osetele albe l protejeaz de daune emoionale, pe cnd osetele
nchise la culoare l fceau s se simt vulnerabil. Terapeutul a reuit s obin cooperarea pacientului,
interzicnd acest ritual magic, iar pacientul a acceptat s poarte osete negre. Purtnd aceste osete negre,
dup cteva ore, pacientul era la pmnt, spunnd c nu poate lucra, dormi, mnca sau face orice altceva
era de fcut, deoarece se simea copleit de tensiune. A trebuit s fie primit imediat ntr-o edin
neprogramat. Pacientul se simea acum fr aprare. Era ca i cum pielea de pe minile sale fusese
mirgheluit i cea mai mic atingere era dureroas. Pe ct de suprtor era acest lucru, de-abia acum
putea ncepe psihoterapia cu adevrat. Dac ritualul nu ar fi fost interzis, edinele ar fi continuat cu
intelectualizri interminabile (caz preluat dup N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Alte ritualuri menite s-l protejeze pe individ de emoiile sale sunt, de pild, ca la ridicarea din pat,
piciorul drept s ating primul podeaua sau faptul c ziua trebuie s nceap neaprat cu rostirea unei
rugciuni.
Condiii analizabile de usturoi
Toate condiiile psihologice de tip usturoi folosesc mecanismul de aprare al negrii, cu anumite
variaii care sunt caracteristice fiecreia dintre ele i care le difereniaz unele de altele.
Dependenele
n toate dependenele, fie ele de alcool, cocain sau jocuri de noroc, mecanismul de aprare este
negarea cu N mare. Att de generalizat este negarea, nct pacientul poate s fie n etapa teriar a
dependenei sale. nconjurat de o serie de probleme de natur somatic, ocupaional i social, pacientul
respectiv poate s nege n continuare c are o asemenea problem. Dependenele au mai puin de a face
cu ceea ce individul bea sau fumeaz, dect cu o ntreag constelaie de comportamente ce constituie un
mod de via. Alturi de aceste comportamente, lum n discuie schimbrile celulare i chimice ale corpului
care nsoesc ingestiile prelungite i repetate i care se altur aspectelor psihologice, perpetund i sporind
dorinele pacientului dependent. Aceste schimbri organice sunt permanente, determinnd ca n stadii mai
avansate, ntoarcerea la un consum controlat s fie puin probabil, dac nu chiar imposibil. Atta timp ct
pacientul consum, psihoterapia care i stabilete drept obiectiv recuperarea, este dificil, dac nu chiar
imposibil. Pacienii dependeni merg n centre de reabilitare atunci cnd circumstanele le ofer
puine variante i transform aceast situaie ntr-o u turnant. Ei particip cu nerbdare la programele de
psihoterapie care le ofer promisiunea de a deveni un consumator controlat. Intenia lor nerostit este
aceea c spitalizarea, reabilitarea i psihoterapia vor face posibil reluarea comportamentului anterior dar,
de data aceasta, cu posibilitatea de a limita consumul. Punctul de intrare pentru un tratament de succes l
constituie un angajament de abstinen din partea pacientului. Acest angajament pe care pacientul urmeaz
s i-l asume, va trebui sdit de terapeut prin intermediul unei serii de provocri, prezentate ntr-o manier
abil i subtil. Odat ce pacientul este curat i treaz, negarea este micorat i continu s se micoreze
cu timpul, dar niciodat nu dispare complet. Abstinena este mai mult dect s fii curat pe parcursul celor 28
de zile de reabilitare a pacientului i nu se obine cu uurin (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Stilurile de personalitate
Stilurile de personalitate sunt versiuni cu trsturi de usturoi ale unora dintre condiiile discutate la
instanele cepei analizabile. De pild, exist depresii de tip usturoi, anxietate i atacuri de panic de tip
usturoi, fobii i obsesii de tip usturoi i ele difer de corespondentele lor de tip ceap prin faptul c folosesc
aceste condiii psihologice tocmai pentru a provoca disconfort i suferin celor din jurul lor. Punctul de
intrare cel mai potrivit este instituirea terapiei de tip usturoi i nicidecum a celei de tip ceap. Aducem n
discuie o pacient care sufer de agorafobie, dar i de alcoolism i care i folosete temerile legate de
ieirea din cas, tocmai n scopul de a-i subjuga logodnicul. Agorafobia este aproape ntotdeauna de tip
ceap, dar interveniile terapeutice menite s-i diminueze sentimentele de culpabilitate nu dau rezultate,
deoarece pacienta este de tip usturoi. Doar dup ce tratamentul mpotriva dependenei de alcool conduce la
abstinen, se poate aborda cu succes i agorafobia pacientei.
Tulburrile de personalitate
Dac stilurile de personalitate sunt limitate la comportamente bine circumscrise, tulburrile de
personalitate sunt pervazive, afectnd fiecare aspect al relaiilor interpersonale ale pacientului. Ele sunt mult
mai conflictuale i pot trece de la abuzul verbal, la atacul fizic. Cea mai mare parte a celor care se afl n
detenie manifest tulburri de personalitate antisociale de o gravitate considerabil. Aa cum am vzut
anterior, o pesoan isteric de tip ceap este caracterizat printr-o intens reprimare sexual, pe cnd o
tulburare de personalitate isteric (de tip usturoi) este exhibiionist, centrat pe sine, hedonist i duce o
via n promiscuitate. Acest situaie conduce la dificulti serioase n viaa de zi cu zi sau la o carier de
succes n muzica pop, n asemenea msur nct starurile pop care nu prezint tulburri de personalitate,
se prefac, tocmai pentru a fi pe placul publicului (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Cnd au probleme, persoanele cu tulburri de personalitate, caut o alinare rapid, dar punctul de
intrare cel mai potrivit este acela de a perpetua suficient anxietate, nct s-i inem n terapie.
Nevrozele impulsive
Este un termen impropriu s numim pacienii impulsivi ca fiind compulsivi, precum n furtul
compulsiv, pariuri compulsive, exhibiionism etc. Mecanismul de aprare al indivizilor compulsivi este
intelectualizarea. n cazul nevrozelor impulsive, discutm despre un numr de comportamente ce rspund
unui impuls care necesit satisfacere imediat. Anxietatea crete pn cnd impulsul este satisfcut i se
simte o uurare. Aceast secven este repetat la nesfrit n cleptomanie, exhibiionism, voaierism, orgii
alimentare i o serie de alte comportamente impulsive repetitive. ntre accesele de comportamente
impulsive, aceste persoane pot prea normale i chiar binevoitoare. Mecanismul lor defensiv este negarea
i atunci cnd au probleme, insist c acest comportament ofensiv este o ntmplare unic sau rar n viaa
lor i c nu se va mai ntmpla. Punctul de intrare cel mai potrivit este s provoci pacientul s accepte, drept
condiie a tratamentului, faptul c acest comportament impulsiv repetitiv este interzis. Prin urmare,
anxietatea va crete, deoarece eliberarea sa va fi blocat, iar pacientul, altfel inaccesibil, va avea nevoie de
psihoterapie i se va angaja n programul terapeutic.
Hipomania
Majoritatea celor care sufer de depresii sunt de tip ceap, pe cnd toate hipomaniile i maniile
sunt de tip usturoi, cele din urm ducnd la atacuri imprevizibile asupra mediului, n situaia n care cererile
lor nu sunt satisfcute. Pacienii maniacali sunt rareori vzui n cabinetul unui terapeut deoarece, de
obicei, sunt trimii la camera de urgen, unde sunt supui tratamentului medicamentos adecvat. n schimb,
un pacient hipomaniacal ajunge adeseori la cabinetul de psihoterapie. Un asemenea pacient poate fi volubil,
afabil i amuzant, dar atunci cnd este contrazis, poate deveni brusc neplcut i abuziv. Mecanismul de
aprare este negarea depresiei de baz, iar punctul de intrare cel mai potrivit este medicaia. Aceti pacieni
hipomaniacali sunt, de cele mai multe ori, pacieni cu tulburri bipolare care i-au ntrerupt cu de la sine
putere medicaia. Curnd, vor vira spre manie i vor cuta disperai ajutor psihoterapeutic, de obicei,
ajungnd la cabinet n mod neanunat. Terapeutul va trebui s cheme o ambulan care s-l transporte pe
pacient la camera de urgen. Problema care rmne ntre timp este cum s controlezi energia debordant
care i ocup cabinetul. Putem s-i oferim pacientului un teanc de coli de hrtie i s-l rugm s-i scrie
autobiografia, subliniindu-i multele sale caliti i atuuri. Acest sarcin l va ine ocupat pn la sosirea
ambulanei (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Personalitatea narcisic
Personalitatea narcisic se difereniaz de alte tulburri de personalitate prin prisma faptului c
trstura principal este un narcisism pervaziv care trebuie hrnit i protejat n mod constant de lumea
exterioar. Negarea este mecanismul defensiv utilizat de pacientul cu personalitate narcisic. Singura lui
problem const n incapacitatea celorlali de a-i recunoate calitile superioare. Acest lucru l face pe
pacient vulnerabil la adevrate rniri narcisice i tocmai acestea grbesc venirea lui la terapie. El trebuie
s fie ntotdeauna cel care rupe o relaie i dac cealalt persoan l prsete, va fi nghiit de anxietate,
copleit, deseori aprndu-i erupii i alte forme de neurodermatit. Persoanele din jur sunt alese atta
vreme ct acestea l venereaz i i hrnesc narcisismul. Cnd o persoan nu-i mai este de niciun folos,
este dat la o parte i va fi nlocuit de alta. Punctul de intrare cel mai potrivit este ca terapeutul s
perpetueze suficient anxietate unui asemena pacient, pentru ca acesta s continue tratamentul, dndu-i
seama c are nevoie de terapie. Atunci cnd devin furioi n timpul terapiei, cei cu personaliti narcisice l
vor desconsidera pe terapeut. n contrast fa de cei cu personaliti de tip borderline, ei se vor opri nainte
de a-l detrona complet, pentru c nc mai au nevoie de eroul lor ca s le hrneasc narcisismul. Aceast
vulnerabilitate a pacientului narcisic poate fi folosit drept aliat terapeutic.
Rezumat
Utiliznd oportunitatea oferit de punctele de intrare potrivite pentru condiiile psihologice
menionate mai sus, evitnd tratarea pacienilor de tip usturoi ca fiind pacieni de tip ceap, tiind cnd s se
administreze i cnd s nu se administreze medicaia, tiind s ne facem un aliat din rezistena pacientului
la schimbare, psihoterapia devine un sistem util i eficient pentru toi aceti pacieni care prezint o mare
varietate de comportamente problematice.
Pacienii care urmeaz tratamentul, i iau medicaia i i realizeaz temele pentru acas au o
caracteristic specific: sunt motivai. Aceti pacieni sunt implicai n procesul terapeutic i nregistreaz
progrese (P. L. Wilbourne, E. R. Levensky, 2006). Caracteristica comun a terapiilor bazate pe succces este
aceea c tereapeuii valorific capacitile intrinseci ale pacientului, atuurile sale, zonele nedemne de boal.
Aceast abordare i are fundamentul n relaia terapeutic de colaborare, menit s creasc motivaia i s
faciliteze schimbarea. n seciunea de fa vom avea n vedere o definiie a motivaiei, o descriere a modului
n care oamenii se schimb i o perspectiv asupra interveniei IM, menite s ajute la creterea motivaiei
pentru schimbare.
Definiie
Motivaia este probabilitatea n care indivizii ncep, continu i ader la o strategie specific de
schimbare sau la comportamente specifice care i direcioneaz spre un anumit scop (Miller i Rollnick,
2002). Motivaia poate presupune luarea unei decizii de a face o schimbare, precum i aciuni i diverse
strategii comportamentale care pot facilita o asemenea schimbare. Motivaia este o stare dinamic ce poate
fi influenat de factori interni i factori externi. Ea este puternic influenat att de mediul n care triete
individul, ct i de persoana terapeutului. n plus, terapeuii devin extrem de eficieni atunci cnd vorbim
despre o motivaie intrinsec a pacientului de schimbare.
Avnd n vedere acest cadrul teoretic de nelegere a motivaiei, Prochaska i diClemente (1982,
cit. din P. L. Wilbourne i E. R. Levensky, 2006) au conturat modelul transteoretic care definete etapele prin
care indivizii trec pe msur ce realizeaz schimbri. Aceste etape includ precontemplaia, contemplaia,
pregtirea, aciunea, meninerea i recderea. Pe msur ce indivizii trec prin aceste etape, ei
experimenteaz fluctuaii n ceea ce privete recunoaterea problemei lor, ambivalen n privina schimbrii
i a lurii deciziei.
Stadiile schimbrii (Prochaska i diClemente, 1982)
Pacientul aflat n stadiul precontemplaiei nu are n vedere shimbarea. Dei acest individ poate
experimenta distres n legtur cu o anumit problem, el nu a identificat-o nc i nu este privit ca o
problem care necesit atenie. De exemplu, o persoan poate experimenta un anumit numr de probleme
legate de consumul de alcool, cum ar fi mahmureala, conflicte maritale, dificulti la locul de munc, fr a
identifica butura ca o problem ce merit luarea unei decizii.
Pe msura sporirii gradului de contientizare a problemei sale, individul intr n contemplaie, o
etap caracterizat prin ambivalen. Ambivalena reflect experiena pacientului care vrea s se schimbe i
n acelai timp s rmn n aceeai stare. Pacienii contemplativi alterneaz ntre sublinierea motivelor
pentru care ar trebui s se schimbe i sublinierea motivelor pentru a rmne lucrurile aa cum sunt. Atunci
cnd balana nclin n favoarea schimbrii, pacientul trece n etapa deciziei (pregtirii). Un pacient aflat n
etapa pregtirii este contient de faptul c ceva trebuie s se schimbe i face planuri de viitor in direcia
propriei sale schimbri. Indivizii aflai n faza pregtirii pot schia unele planuri de realizare a schimbrii. n
momentul n care ei ncep s acioneze n direcia schimbrii, vor intra n etapa aciunii. Cnd toate aciunile,
chiar i cele mai mici, lucreaz mpreuna n direcia schimbrii vieii sale, persoana poate fi nvat s intre
n stadiul meninerii. Meninerea poate varia n stabilitatea sa i poate include reveniri la comportamentele
anterioare (P. Wilbourne, E. Levensky, 2006).
Reinem c este important s clarificm i s cultivm motivaia pacientului cu privire la schimbare,
explornd rspunsurile sale la ntrebri de tipul:
Care este problema dvs.?
Constituie aceasta o problem pentru dvs.?
Vrei s lucrai asupra ei?
Ct de greu/ ct de mult suntei dispus s lucrai asupra acestei probleme?
Combinnd terapia centrat pe soluie cu modelul transteoretic al lui Prochaska i diClemente
(1982) privind etapele schimbrii, putem sugera cteva strategii de intervenie specifice:
Precontemplaie: Sugerai pacientului s se gndeasc la problema sa i oferii-i ct mai
multe informaii.
Contemplaie: Administrai o sarcin de tip observaional (pacientul s observe ce se ntmpl
pentru a face ca lucrurile s mearg mai bine sau mai prost); sugerai pacientului s o ia mai
ncet!, pentru a fi alturi de el, deoarece n aceast faz nu este nc gata de a aciona.
Pregtire: Oferii opiuni de tratament; invitai pacientul s aleag dintre mai multe alternative
posibile.
Aciune: Obinei detalii referitoare la succes i ntrii succesele obinute.
Meninere: Susinei succesul, prezicei nereuitele i facei planuri n cazul apariiei unor
evenimente neprevzute.
Finalizare: Luai-v la revedere i lsai o u deschis pentru o posibil ntoarcere, dac este
necesar.
A fi empatic
n acest cadru, a fi empatic include acceptarea perspectivei pacientului i folosirea ascultrii
reflexive. Totodat, empatia implic normalizarea ambivalenei pacientului cu privire la schimbare. Printr-un
efort empatic dirijat, terapeutul trebuie s se asigure c a neles ceea ce pacientul su tocmai i-a
comunicat. El este acceptat aa cum este n momentul respectiv. Numai pacientul poate decide schimbrile
dorite sau necesare i se recomand ca terapeutul mai mult s asculte dect s vorbeasc. Prin intermediul
utilizrii metaforelor i al reflectrii emoiilor care nu sunt n mod explicit exprimate de pacient, terapeutul va
adnci experiena acestuia i-l va ndruma n propriul proces de schimbare.
Evitarea argumentrii
Atunci cnd terapeuii aduc argumente i susin cu orice pre schimbarea, se constat o atitudine
defensiv sau de opoziie a pacienilor lor, care se vor gsi n situaia de a aduce argumente n defavoarea
propriei lor schimbrii. n IM, rezistena i controversele indic o necesitate a schimbrii strategiilor
terapeutice. Se recomand evitarea etichetrilor i forarea pacientului s admit formulri incomode pentru
el. Un dicton de baz n IM este : Vocea pacientului i nu cea a terapeutului aduce argumentele pentru
schimbare.
Manipularea rezistenelor
n IM, terapeutul nu se opune niciodat direct rezistenelor pacientului. Din contr, printr-un efort
empatic dirijat, terapeutul va ncerca s-l redirecioneze subtil sau s-i atrag atenia ntr-o alt direcie
dect cea a rezistenei. Rezistenele nu sunt o caracteristic patologic a pacientului, ci rezultatul unei
interpretri greite a terapeutului cu privire la pregtirea pentru schimbare a pacientului su. n urmtorul
tabel vom reda diversele tehnici utilizate de un clinician atunci cnd pacientul manifest rezisten la
schimbare (dup P. L. Wilbourune i E. R. Levensky, 2006).
Afirmaia pacientului: Nu a putea niciodat s renun la butur. Toi prietenii i colegii mei de
munc beau. Nu a putea niciodat s m abin i s-i refuz.
S-ar putea s ai dreptate. Poate vei decide c nu Afirmare, punerea accentului pe alegere, stabilirea
merit s renuni la butur. Pn la urm, tu va responsabilitii pentru luarea deciziei de
trebui s te decizi. schimbare.
S-ar putea s fie intolerabil. Reflectare simpl
S-ar putea s pierzi toate relaiile importante Reflectare amplificat
pentru tine, dac alegi s renuni la butur.
Aceste relaii sunt importante pentru tine. Ar trebui Recadrare/ reinterpretare
s reevaluezi relaiile cu aceste persoane dac vei
face anumite schimbri privind consumul de
alcool.
Spune-mi care sunt aspectele care-i plac atunci Distragerea ateniei, ntrebare deschis
cnd consumi alcool.
Evaluarea n IM
La ora actual, exist un numr mare de instrumente de evaluare a motivaiei pacientului pentru
schimbare (Scala de evaluare a schimbarii URICA, Scala stadiilor de pregtire pentru schimbare i a nevoii
de tratament SOCRATES i Scala de pregtire pentru schimbare, Readiness Ruler (Bernstein, Bernstein i
Levenson, 1997; DiClemente, Carbonari, Montgomery i Hughes, 1994; McConnaughy, Prochaska i
Velicer, 1983; Miller i Tonigan, 1996). Anumite instrumente se concentreaz asupra evalurii stadiului de
schimbare al pacientului, n timp ce altele msoar dimensiunile ce sunt legate de stadiul schimbrii i de
motivaia pentru schimbare. Aceste dimensiuni includ nivelul de ambivalen al pacientului, gradul n care
problema este identificat de ctre acesta i gradul n care individul face pai n direcia schimbrii
comportamentului su.
Alte informaii obinute n evaluarea pacientului pot fi folosite ca parte a interveniei terapeutice, n
scopul creterii motivaiei. Readiness Ruler poate fi folosit pentru a determina pregtirea pacientului pentru
schimbare, importana pe care o acord schimbrii i ncrederea c este capabil s fac aceste schimbri.
n mod obinuit, terapeutul poate ntreba : Pe o scal de la 1 la 10, 1 reprezentnd lipsa total de
importan, iar 10 importan maxim, ct de important este pentru tine s faci schimbri n comportamentul
tu alimentar?. Atunci cnd pacientul ofer o cifr asociat importanei schimbrii, terapeutul va explora
mai profund importana acordat de pacient acesteia. n acelai timp, o va utiliza drept cale de a sublinia
motivele pentru schimbare ale pacientului. De pild, dac pacientul ar alege numrul 5, terapeutul ar putea
rspunde n modul urmtor: De ce aceast cifr este 5 i nu 1?. Acest tip de ntrebare invers, determin
n general pacienii s explice dorina lor de schimbare, motivele i nevoile lor de schimbare. Prin contrast, o
ntrebare ctre viitor, cum ar fi: Ce condiii ar fi necesare pentru a mri cifra de la 5 la 6 sau 7?, poate ajuta
pacientul s nceap s-i imagineze i s descrie de ce ar avea nevoie s devin mai implicat n propria sa
schimbare. Atunci cnd folosim acest instrument pentru a evalua ncrederea, pregtirea i importana
shimbrii, este esenial s evitm a ntreba pacienii de ce nu au ales un numr mai mare, pentru c exist
riscul de a le mri rezistena la terapie.
Alegerea cardurilor cu valori personale (The Personal Values Card Sort) ajut la clarificarea
valorilor fundamentale ale pacienilor (Miller, Cde Baca, Matthews Wilbourne, 2003). n administrarea sa
obinuit, pacienii sunt rugai s sorteze 83 de caduri n trei grupe: Foarte importante, Importante i Lipsite
de importan. Apoi, sunt rugati s identifice din primul grup cele mai importante 5 pna la 10 valori. Este
important identificarea valorilor personale cele mai importante ale pacientului, fiind de ajutor n dezvoltarea
discrepanei dintre comportamentul su actual i valorile i scopurile sale de maxim importan. ntrebrile
cu rspuns deschis ofer o nou perspectiv asupra comportamentului actual al pacientului i asupra
modului n care se integreaz cu valorile sale fundamentale.
Cele 83 de valori personale sunt urmtoarele : Acceptare (a fi acceptat aa cum sunt), Acuratee (a
fi exact n opiniile i credinele mele), mplinire (a avea realizri importante), Aventur (a avea experiene noi
i palpitante), Atractivitate (a fi atractiv din punct de vedere fizic), Autoritate (a fi responsabil fa de ceilali),
Autonomie (a fi independent i autodeterminat), Frumusee (a aprecia frumuseea din jurul meu), Grij (a
avea grij de cei din jurul meu), Provocare (a-i asuma probleme i sarcini dificile), Confort (a avea o via
confortabil i plcut), Schimbare (a avea o via variat i plin de schimbri), Angajament (a-i asuma
angajamente importante i de lung durat), Compasiune (a simi i a aciona cu grij fa de ceilali),
Contribuie (a aduce o contribuie valoroas n via), Cooperare (a lucra n colaborare cu ceilali), Curtoazie
(a fi politicos i atent fa de ceilali), Creativitate (a avea idei noi i origniale), Demn de ncredere (a fi o
persoan pe care te poi baza), Obligaie (a-mi duce la bun sfrit obligaiile i ndatoririle), Ecologie (a tri
n armonie cu mediul), Provocare (a avea o via plin de provocri i stimulri), Fidelitate (a fi loial i cinstit
n relaiile cu ceilali), Renume (a fi cunoscut i recunoscut), Familie (a avea o familie fericit i iubitoare),
Fitness (a fi puternic i ntr-o stare fizic bun), Flexibilitate (a te adapta cu uurin unor noi situaii), Iertare
(capacitatea de a-i ierta pe ceilali), Prietenie (a avea prieteni apropiai i suportivi), Distracie (capacitatea
de a te distra), Generozitate (capacitatea de a oferi celorlali), Autenticitate (capacitatea de a fi tu nsui),
Voia lui Dumnezeu (capacitatea de a cuta i de a asculta Voia Domnului), Cretere Personal (capacitatea
de schimbare i dezvoltare), Sntate (a fi sntos din punct de vedere fizic), Ajutorare (capacitatea de a fi
folositor celorlali), Onestitate (a fi onest i sincer), Speran (a menine o perspectiv optimist i pozitiv
asupra vieii), Smerenie (a fi modest i la locul tu), Umor (a sesiza umorul n ceea ce m privete pe mine
i viaa n general), Independen (capacitatea de a fi liber fa de ceilali), Srguin (a munci din greu
pentru a-mi atinge scopurile), Pace Interioar (a fi n acord cu tine nsui), Intimitate (a mprti experienele
cele mai adnci cu ceilali), Justiie (a promova dreptatea i un tratament egal pentru ceilali), Cunotere (a
nva i a contribui la cunoatere n general), Timp Liber (capacitatea de a m relaxa i de a m distra), A fi
Iubit (a fi iubit de cei apropiai), Capacitatea de a Iubi (a oferi iubire celorlali), Competen (a fi competent n
activitile mele de zi cu zi), Minte Activ (a fi atent i contient de momentul prezent), Moderaie (a evita
excesele i a cuta o cale de mijloc), Monogamie (a avea o relaie apropiat i bazat pe iubire),
Nonconformism (a constesta normele i autoritatea), ngrijire (capacitatea de a oferi suport material i
emoional celorlai), Deschidere (a fi deschis unor noi opiuni, idei i experiene), Ordine (a avea o via
ordonat i bine organizat), Pasiune (a experimenta sentimente adnci fa de oameni, activiti, idei),
Plcere (a te simi bine), Popularitate (a fi plcut de muli oameni), Putere (a avea control asupra altora),
Scop n Via (a avea o direcie n via), Raionalitate (a fi ghidat de raiune i logic), Realism (a fi practic
i realist), Responsabilitate (a lua i a ndeplini decizii importante), Risc (a-i asuma riscul), Romantism (a
avea o dragoste intens n via), Siguran (a te simi securizat), Acceptare de Sine (a m accepta aa cum
sunt), Autocontrol (A fi disciplinat n propriile mele aciuni), Autostim (a gndi bine despre mine),
Autocunoatere (a avea o nelegere profund i onest asupra mea), Utilitate (a fi de ajutor celorlali),
Sexualitate (a avea o via sexual activ), Simplicitate (a tri viaa n simplitate, cu nevoi minime),
Solitudine (a avea timp i spaiu atunci cnd pot fi departe de ceilali), Spiritualitate (a crete din punct de
vedere spiritual), Stabilitate (a avea o via stabil), Toleran (a-i respecta i a-i accepta pe cei care sunt
diferii de mine), Tradiie (a respecta tradiia), Virtute (a respecta normele morale), Bogie (a avea bani),
Pace mondial (a promova pacea n lume), Alte valori...
Structura teoretic a IM
Autorii acestei abordri sugereaz c IM produce schimbarea comportamental prin crearea unei
discrepane inconfortabile ntre viaa pe care i-o dorete pacientul (de exemplu, valori asumate i scopuri
propuse) i viaa pe care acesta o triete n prezent (consecinele comportamentului problematic). Miller i
Rollnick (2002) au n vedere motivaia pacienilor de a reduce aceast discrepan inconfortabil i, n
contextul unei intervenii terapeutice directive, suportive i nonconflictuale, modificrile comportamentale vor
fi n concordan cu valorile i scopurile pacienilor. Aceast perspectiv are n vedere urmtoarele aspecte:
Motivaia pacientului trebuie s vin din interiorul su (opus forelor externe);
Terapeutul are un rol foarte important n identificarea i dezvoltarea acestei motivaii.
IM pleac de la urmtoarele presupoziii:
1) pacienii sunt ambivaleni n privina schimbrii comportamentului lor;
2) aceast ambivalen i menine ntr-o stare imobil;
3) sarcina primordial a terapeutului este s ajute pacienii s neleag i s rezolve aceast
ambivalen, ntr-o manier ce produce schimbarea comportamental.
Ambivalena este vazut ca o stare n care pacienii au motive convingtoare pentru a-i schimba
comportamentul i pentru a nu-l schimba deloc. Un astfel de exemplu este un individ care dorete s se
opreasc din fumat pentru a-i mbunti calitatea vieii i relaia cu partenerul i n acelai timp nu dorete
s renune la acest obicei pentru c ar pierde unele avantaje pe care el le atribuie consumului de tutun (de
exemplu, controlul greutii sau diminuarea nivelului de stres).
Cercetrile arat c la baza IM se afl patru tipuri de mecanisme (Miller, Yahne i Tonigan, 2003,
cit. din P. L. Wilbourne, E. R. Levensky, 2006 ).
n primul rnd, IM a demonstrat reducerea rezistenelor pacienilor n cadrul edinelor de terapie
(manifestate prin ceart, ntreruperi, atitudini defensive). n al doilea rnd, rezistenele pacienilor au o
legatur foarte mare cu lipsa schimbrii. n al treilea rand, s-a demonstrat ca IM ncurajeaz discuiile
pacientului cu privire la schimbare. De altfel, angajamentele verbale de schimbare reprezint cheia
dialogului motivaional. Aceste angajamente verbale se refer la afirmaiile fcute de pacient n legtur cu
dorina sa de schimbare, capacitatea de a se schimba, motivele pentru schimbare i nevoia de a face ceva
diferit. n fine, cercetrile sugereaz c aceste discuii legate de schimbare devin un predictor pozitiv al
succesului n terapie. Cu ct numrul acestor afirmaii legate de schimbare va crete pe durata desfurrii
terapiei, cu att ele vor duce la angajamente verbale de schimbare i, implicit, la modificri
comportamentale dezirabile.
Aplicarea IM
Primii pai n aplicarea IM
Cel mai important lucru n aplicarea IM este aderarea terapeutului la spiritul acestui demers, prin
adoptarea principiilor terapeutice de baz. Ne propunem n continuare s descriem cele dou etape
specifice IM: prima etap, care se refer la aplicarea strategiilor specifice de cretere a motivaiei pentru
schimbare i etapa a doua, cu accent pe ntrirea angajamentului i conceperea unui plan n vederea
schimbrii.
Faza I: Strategii specifice de cretere a motivaiei pentru schimbare
Sarcina esenial a terapeutului este de a utiliza o serie de tehnici menite s sporeasc motivaia
intrinsec a pacientului pentru schimbare i pentru a facilita, ntr-o etap ulterioar, trecerea de la motivaie
la schimbarea comportamentului. Prima faz poate presupune i furnizarea de ctre terapeut a unui
feedback personalizat i normativ cu privire la comportamentul pacientului i a consecinelor acestuia
asupra altor paliere (gndire, sentimente, relaii interpersonale etc). De-a lungul celor dou faze, terapeutul
adopt comportamente specifice menite s ajute pacientul s identifice i s-i rezolve ambivalena fa de
schimbare. Aceste comportamente implic, de obicei, sublinierea i ntrirea afimaiilor automotivaionale,
prin intermediul ntrebrilor cu rspuns deschis, prin ascultare reflexiv, sumarizare i ncurajri ale
pacientului de a continua procesul de schimbare (Miller i Rollnick, 2002).
Sumarizarea
Sumarizarea asigur terapeutul c nelege perspectiva pacientului su cu privire la
comportamentul simptomatic. n acelai timp, i demostreaz pacientului c a fost ascultat cu atenie de
partenerul su de relaie. De importan major este includerea n sumarizare a afirmaiilor
automotivaionale ale pacientului su. n nici un caz, terapeutul nu trebuie s includ n sumarizare propriile
sale opinii i interpretri.
Afirmaii care vizeaz suportul i aprecierea Afirmaii care vizeaz punctele tari, atuurile
pacientului
Ai idei extraordinare. Chiar ii la familia ta i vrei s te asiguri c le vei fi
alaturi.
Cred c eti pe cale s faci lucruri foarte Eti un tip foarte bun n rezolvarea de probleme. Ai
importante. abiliti de a gsi soluii creative pentru a depi
dificultile.
tiu c i este greu s discutm despre aceste Ai stabilite valori personale importante i conteaz
lucruri i apreciez c eti dispus s faci asta. pentru tine s te ridici la nlimea ateptrilor tale.
Cred c majoritatea oamenilor aflai n situaia ta Este foarte important pentru tine s tratezi oamenii
s-ar simi stresati. cu respect i amabilitate.
Pentru mine are relevan faptul c te ngrijoreaz Ai depit foarte multe obstacole n viaa ta i ai
acest lucru. abilitatea de a face schimbri n propria ta via.
Dai dovad de o mare putere interioar ce te ajut
s depeti momentele dificile.
Faza II: ntrirea angajamentului/ implicrii i conceperea unui plan n vederea schimbrii
Pe msur ce pacientul este tot mai motivat n ceea ce privete shimbarea sa comportamental, se
va face o tranziie de la faza I (construirea motivaiei) la faza a II-a, care implic ntrirea angajamentului i
conceperea unui plan n aceast direcie. Vor fi utilizate n continuare multe din tehnicile descrise n cadrul
primei faze. Miller i Rollnick (2002) aduc n discuie cteva strategii terapeutice care ne vor permite s
facem aceast tranziie.
Evaluarea pregtirii pentru schimbare
nainte de a face un plan de schimbare comportamental, terapeutul trebuie s se asigure c
pacientul su este suficient de motivat n aceast privin. Subestimarea ambivalenei pacientului sau
supraestimarea motivaiei/ angajamentului n privina schimbrii, ar putea duce la apariia rezistenelor sau
imposibilitatea de a urma pn la capt planul schimbrii. De accea, ar fi bine s lum n calcul civa factori
menii s ne indice pregtirea pentru schimbare a pacientului :
pacientul nu mai opune atta rezisten (nu mai intr n disput, nu-i mai neag problema i
nu mai ridic obiecii) ;
are din ce n ce mai puine ntrebri legate de problema sa ;
pare mai linitit, mai puin ngrijorat ;
are ntrebri sau comunic deschis n direcia propriei sale schimbri (recunoate nevoia unei
schimbari, formuleaz ntrebri legate de cum se poate schimba) ;
face ncercri n direcia schimbrii sau se pregtete pentru acest moment (fumeaz mai
puine igri, se intereseaz de un abonament la sal etc).
Dei aceste comportamente pot indica pregtirea lui pentru faza de schimbare, este important s
notm c aceast stare de pregtire nu este una fix, imobil, ci mai degrab fluctuant. Cu toate aceste
informaii, terapeutul va trebui s evalueze ct mai obiectiv pregatirea pentru schimbare a pacientului su,
s fie atent la rezistenele i ambivalena sa, utiliznd tehnici dein faza I.
Discuii n legtur cu planul de schimbare
n momentul n care pacientul este suficient de motivat pentru schimbare, terapeutul faciliteaz
angajamentul acestuia ntr-un set de aciuni specifice. n spiritul IM, este folositor s ncepem acest demers
prin adresarea unor ntrebri cheie legate de tipul de aciuni n care pacientul nostru ar dori s se angajeze.
n mod continuu, terapeutul va rspunde utiliznd tehnicile reflectrii i ale ncurajrii.
Ce ai vrea s faci n legtura cu aceast problem?
Ce direcie ai dori s abordezi de acum ncolo?
Dac ai face o schimbare, de unde ai ncepe?
IM pleac de la premisa c fiecare individ posed multe abiliti i resurse ce pot fi folosite pentru a
produce schimbarea. De aceea, terapeutul trebuie s valorifice orice oportunitate n scopul identificrii,
extragerii, sublinierii i ncurajrii punctelor tari i resurselor latente de autonsntoire ale fiecruia.
Prin intermediul ntrebrilor cu rspuns deschis, terapeutul poate ajuta pacientul s-i dea seama
cum i-ar dori ca acest proces s se desfoare. Exemple de astfel de ntrebri sunt :
Ce crezi c ar trebui s includ planul tu de schimbare?
Care sunt lucrurile cele mai importante pe care ar trebui s le lum n considerare atunci cnd
planificm o astfel de schimbare?
Cum ai fcut schimbri n trecut?
Ce te-a ajutat n trecut s faci asemenea schimbri dificile?
Acum c ai cteva idei despre cum ar trebui s procedezi, ce crezi c te-ar putea mpiedica?
Ce te-a mpiedicat s te schimbi n trecut? Cum ai fcut fa acestor situaii?
Ce crezi ca lipsete acestui plan de schimbare?
Terapeutul va rspunde prin intermediul reflectrii, va evidenia alegerile libere ale pacientului su i
nu i va comunica acestuia ce schimbri trebuie s fac i cum s procedeze. Pacientul devine cel mai bun
terapeut pentru el nsui.
Este vorba despre un brbat n vrst de 54 de ani, cstorit, care a fost trimis de Curtea
Judecatoreasc la un cabinet specializat de psihoterapie. Consuma n mod obinuit aproximativ 20 de
buturi pe sptmn, cu un maximum de 6 buturi pe zi. n privina motivaiei sale, nregistreaz scoruri
sczute la ambivalen, la recunoaterea problemei sale i scoruri moderat nalte n a face pai n direcia
iniierii unei schimbri. Credina lui este c el nu are o problem cu butura i accentueaz ideea ct de
puin bea n prezent, fa de situaiile trecute. n tabelul de mai jos, vom contura tehnicile utilizate.
T. Nu ai ales tu s vii aici i eti puin furios pe faptul Terapeutul utilizeaz reflectarea pentru a putea
c te gseti aici. anticipa modul n care pacientul se simte n legatur
cu venirea sa la cabinet.
T. Nu crezi ca acest lucru ar fi o mare problem. i Terapeutul comunic faptul c aude ceea ce i spune
se pare c toata lumea face mult prea mult caz din pacientul su, fr a fi de acord nsa cu formularea
cauza acestei situaii. oferit de acesta.
Rezumat
Interviul motivaional este o metod directiv, centrat pe client, menit s rezolve ambivalena i
s ntreasc angajamentul de schimbare al acestuia. IM prespune urmtoarele : 1) pacienii sunt
ambivaleni n privina schimbrii comportamentului lor; 2) aceast ambivalen i menine ntr-o stare
imobil i 3) sarcina primordial a terapeutului este s-i ajute s neleag i s rezolve aceast
ambivalen, ntr-o manier care s produc schimbarea. Ambivalena este vzut ca o stare n care
pacienii au n acelai timp motive convingtoare pentru a-i schimba comportamentul i pentru a nu-l
schimba deloc.
IM const din dou faze de tratament. Prima faz se refer la aplicarea strategiilor specifice de
cretere a motivaiei pentru schimbare, prin utilizarea ntrebrilor cu rspuns deschis, a feedback-ului
personalizat cu privire la rezultatele evalurii, ascultarea reflexiv, sumarizarea, ncurajarea/ confirmarea/
validarea pacientului.
Cea de-a doua faz se refer la ntrirea angajamentului i conceperea unui plan n vederea
schimbrii, prin evaluarea pregtirii pentru schimbare, discuii n legtur cu planul de schimbare, oferirea
informaiilor i sfaturilor, natura planului de schimbare. Afirmaiile terapeutului care exprim ncrederea n
resursele pacientului de a finaliza acest proces, vor potena ntregul proces de schimbare.
4. Rezistena pacientului vzut ca aliat n psihoterapie. O introducere n psihojudo
Pentru un psihoterapeut epuizat care se lupt din rsputeri s nving rezistena pacientului la
schimbare, ideea c aceasta ar putea fi un aliat terapeutic util n grbirea progresului, ar putea s par
absurd la prima vedere. Adeseori frustrat i obstrucionat de rezistena pacientului, este de neles faptul c
psihoterapeutul o vede ca pe un inamic ce trebuie provocat i dobort. Aceast perspectiv a facut istorie
mai mult de un secol de cugetare psihologic, ncepnd cu Morton Prince (1903), care a ncercat s o
nving prin hipnoz i Sigmund Freud (1933), care a vzut n procesul psihanalitic prelungit i minuios
dezvoltat, o soluie. Indiferent de metoda terapeutului, rezistena este privit ca un fenomen ce trebuie
nimicit ntr-un mod sau altul. Behavioritii radicali nu au descoperit-o nc, iar postmodernitii o consider
drept soluia la problem.
n ultimii ani, unii autori adopt o poziie centrat pe pacient, n care rezistena este privit drept un
posibil aliat n psihoterapie (W. ODonohue, N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
2. Prescrierea rezistenei
Recomandarea rezistenei este o variaie de psihojudo. ndrumnd pacientul s-i continue
comportamentul care pare antiterapeutic, terapeutul ia prin surprindere modul de aprare al pacientului,
implicndu-l ntr-o relaie pozitiv i de colaborare cu terapeutul su.
Un terapeut ar putea s-i spun pacientului su depresiv, Se pare c avei aceste probleme
datorate depresiei de civa ani buni i nu ai ajuns s v nelegei depresia pe deplin. Ar putea fi ceva
valoros de nvat din ea, deseori nvm din problemele noastre. Aa c, dup micul dejun, n fiecare
diminea, a vrea s v ducei n cea mai mic ncpere din casa dumneavoastr cu un caiet i s stai
acolo timp de 30 de minute, comportndu-v ca un depresiv. n acest timp, fii ct mai depresiv cu putin.
Facei nite notri despre ce nvai, avnd n vedere c deseori perla este descoperit n noroi. Apoi, facei
ceva cu notrile dvs., nainte s prsii camera. Pe urm ajutai-v soul/ soia cu cteva sarcini mrunte
de curenie.
Un alt exemplu de prescriere a simptomului ar include recomandarea fcut unui pacient cu
disfuncie erectil s nu aib erecie n timpul actului sexual. Eliberat de teama performanei sale i, firete,
dac paradoxul este continuat suficient, brbatul i va rezolva treptat tulburarea sa erectil.
3. Umorul i rezistena
Foarte util n stabilirea relaiei terapeutice i n dezarmarea rezistenei, umorul devine un instrument
eficient ndeosebi atunci cnd avem de-a face cu personaliti de tip borderline i ali pacieni aflai pe axa II
din DSM. Umorul trebuie utilizat cu abilitate, astfel nct pacientul s nu se simt batjocorit sau ridiculizat.
Este mai folositor la adolesceni i la adulii care nc se comport ca nite adolesceni ntrziai.
4. Refuzul tratamentului
Pentru o persoan care ajunge la terapie avnd alte scopuri dect cele terapeutice, cel mai bun
lucru pe care l poate face un terapeut este s refuze tratamentul cu respectiva persoan. Dac aceast
negare este fcut ntr-o manier abil, pacientul care se prezint fr nicio intenie de schimbare, se poate
ntoarce peste ceva timp, de data aceasta avnd ns scopuri specifice i bine definite. Plantnd o smn
care va nflori mai trziu ntr-o motivaie nou gsit, negarea tratamentului poate deveni o form util de
psihojudo. Ilustrm n continuare cteva exemple i strategii utilizate.
Refuzul tratamentului n scopul creterii motivaiei de schimbare a pacientului
Un brbat cu o istorie de mai mult de zece ani de infidelitate n mariaj, s-a prezentat la cabinet
avnd remucri nesincere i o dorin fals de a fi ajutat. Era evident c dorea s-i conving soia c ar
trebui s-l ierte, fcnd-o s cread c era sincer i c nu va mai avea niciodat vreo aventur. Terapeutul a
felicitat brbatul pentru abilitatea sa ieit din comun de a-i pcli soia cu multe aventuri avute n ultimii
zece ani. nvnd din ultima sa greeal, ar putea s-i pcleasc n continuare soia pentru urmtorii
zece ani. Situaia nou creat nu era dect una temporar, sugerndu-i-se pacientului c nu avea nevoie de
psihoterapeut. ntre timp, comportamentul brbatului s-a schimbat radical. Soia sa l-a dat afar din cas, iar
pacientul a realizat c de data aceasta trebuia s-i vin n fire. A cerut s fie examinat. Terapeutul a fost de
acord cu condiia ca pacientul s se rein de la legturi extraconjugale i chiar de la flirtul cu alte femei, pe
toat durata tratamentului. Cea mai mic nclcare ar duce la ncheierea terapiei. Pacientul a fost de acord
i s-a angajat ntr-o terapie surprinztor de intens i de productiv.
Rezumat
n vederea dezarmrii rezistenei la schimbare a pacientului, psihoterapeutul ar trebui s utilizeze
dou instrumente terapeutice utile: diagnosticul operaional i cererea implicit a pacientului, care vor
dezvlui de ce pacientul este aici i acum la noi n cabinet i ce ateapt s obin n urma tratamentului.
Terapeutul trebuie s trateze rezistena indirect, piezi, oblic, folosind rezistena pacientului drept
impuls n efortul su de redresare. Numit psihojudo, dezarmarea rezistenei necesit folosirea ndemnat
a urmtoarelor tehnici: prescrierea rezistenei, utilizarea umorului, chiar refuzul tratamentului, n scopul
creterii motivaiei de schimbare a pacientului.
Concepia eronat nr. 2: Spitalizarea inutil nu poate duna, aa c este mai bine s fim precaui
Spitalizarea de rutin a pacienilor care amenin cu suicidul este extrem de ineficient din punctul
de vedere al reducerii costurilor, fiind vorba de 22 de spitalizri inutile pentru fiecare spitalizare util. Mai
important, rmne faptul c spitalizrile inutile fac un imens deserviciu multor pacieni, n special din punct
de vedere psihologic. Spre exemplu, spitalizarea inutil a pacienilor histrionici i face pe acetia s se
gndeasc la ei nii ca fiind mult mai bolnavi dect sunt n realitate, fapt care, la rndul lui, poate chiar s
creasc n viitor riscul de suicid, dect s l diminueze. Spitalizarea inutil a pacienilor cu tulburri de
personalitate de tip borderline i nva s continue s foloseasc ameninrile i gesturile de suicid, n
scopul manipulrii terapeuilor lor. Cu alte cuvinte, terapeuii le dau pacienilor un as n mnec pe care
acetia l pot scoate i-l pot folosi pentru a-i manipula terapeuii n orice moment. Muli pacieni cu tulburare
de personalitate de tip borderline caut o modalitate de a intra n spital, ori de cte ori viaa devine stresant
pentru ei. Prin spitalizri repetate, i pot pierde motivaia de a nva cum s abordeze diversele situaii din
afara spitalului. Din aceste motive, spitalizarea inutil poate fi duntoare tratamentului ulterior sau chiar s
accentueze letalitatea, n cazul pacienilor despre care, n prealabil, se credea c nu vor comite suicidul.
Concepia eronat nr. 3: Cea mai bun intervenie este s-i asumi responsabilitatea pentru viaa
pacientului suicidar
Majoritatea oamenilor care recurg la suicid fac acest gest pentru a pedepsi pe cineva. Prin
asumarea responsabilitii pentru viaa unui pacient suicidar, terapeutul se ofer voluntar s substituie
persoana pe care acetia vor s o pedepseasc prin suicid. Astfel, pacientul poate pedepsi terapeutul prin
gestul su suicidar.
Suicidul constituie o crim la 180, situaie observat de S. Freud care manifesta rezerve asupra
faptului c ar putea exista un suicid n afara dorinei precoce reprimat de a omor pe cineva. G. Zilboorg
(1937, cit. din G. Ionescu, 1985) avanseaz un punct de vedere original conform cruia, alturi de o
puternic ostilitate incontient, suicidarul prezint o neobinuit incapacitate de a iubi pe alii.
Un clinician experimentat i folosete abilitile pentru a ajuta pacientul s-i gseasc propria
voin de a tri, bazat pe motivele sale personale de a decide s reziste tentaiei de a se sinucide.
Acionnd astfel, pacientul i asum responsabilitatea pentru decizia sa de a nu se sinucide i, probabil, va
continua s rezolve dificultile vieii n moduri mult mai sntoase i mai eficiente.
Concepia eronat nr. 4: Medicaia antidepresiv diminueaz riscul de suicid i-l ine pe pacient n
siguran
Aceasta este o presupunere greit, deoarece medicaia antidepresiv poate, de fapt, s creasc
riscul de suicid n unele cazuri.
De exemplu, pacienii cu schizofrenie crora li se prescrie medicaie antidepresiv (n special
inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei), fr medicaie antipsihotic, pot deveni mai violeni i mult mai
expui riscului, att pentru omucidere, ct i pentru suicid. n depresiile bipolare, tratamentul antidepresiv (n
special n absena medicaiei de stabilizare a dispoziiei) poate avea rezultate nedorite, incluznd o trecere
la delir i creterea nivelului de energie necesar pentru a-i pune n practic ideaia suicidar.
Muli pacieni depresivi devin mai pasibili de a comite suicidul n timpul tratamentului timpuriu cu
medicaie antidepresiv. Din punct de vedere psihopatologic, fenomenul se explic prin faptul c pulsiunea
suicidar presupune att iniiativ, ct i un anumit fundal motivaional pentru a-i duce planul la bun sfrit.
n multe cazuri, semnele vegetative ale depresiei (incluznd lentoare psihomotorie) se
mbuntesc naintea simptomelor cognitive ale depresiei (de exemplu, dezndejdea). Rezultatul este o
persoan care subiectiv se simte n permanen deprimat i dezndjduit, dar care brusc are energia i
mijloacele necesare pentru a-i planifica i executa sinuciderea. Pentru a complica i mai mult problema,
muli psihiatri i psihoterapeui rsufl uurai atunci cnd un pacient este pus pe medicaie antidepresiv i
ncepe s arate mbuntiri n semnele vegetative ale depresiei. n loc s devin mai vigileni din cauza
riscului crescut de suicid, ei devin mai puin ateni, ca rezultat a opiniei eronate c medicaia l va ine pe
pacient n siguran.
n plus, suicidul poate fi ntlnit nu numai ca act de debut al puseului psihotic, dar i ca act final al
acestuia sau ca un epilog tardiv al bolii (G. Ionescu, 1985). Riscul de suicid nu scade pe msura
ameliorrii depresiei, ci dimpotriv, se manifest mai intens dup ce pacientul a traversat episodul depresiv.
n consecin, terapeuii ar trebui s dein urmtoarele cunotine i abiliti:
1. neleg procesul suicidar n trei etape i pot recunoate semnele de avertizare asociate cu
fiecare dintre cele trei etape.
2. tiu cum s intervin i s previn ceea ce n alte condiii ar nsemna moartea iminent a
pacienilor cu potenial letal.
3. Sunt adepii dezvoltrii unor intervenii individualizate de tratament pentru pacienii cu potenial
nonletal.
Vom contura procesul suicidar n trei etape i semnele de avertizare asociate cu fiecare etap i
vom aduce n discuie un repertoriu limitat de strategii eficiente de tratament pentru pacienii pasibili de a
comite suicidul. n final, vom oferi cteva strategii terapeutice utile n gestionarea pacienilor paranoizi,
precum i n aplicarea unui tratament eficient n cazul pacienilor cu potenial nonletal.
Procesul suicidar
Majoritatea persoanelor suicidare urmeaz un proces n trei etape (Cummings i Cummings, 2000;
Sattem, 1989). Excepia notabil de la aceast regul este pacientul paranoid, iar aceast excepie va fi
discutat separat. Pe durata procesului suicidar, persoanele suicidare decid dac s-i sfreasc sau nu
viaa. Dac decid n favoarea comiterii suicidului, ele aleg timpul, locul i metoda propriei mori. Procesul
suicidar poate fi ntrerupt n orice moment prin intervenie terapeutic sau poate fi pur i simplu abandonat,
dac pacientul decide s nu se sinucid. Cu toate acestea, dac procesul i desfoar ntregul su curs,
rezultatul final este tentativa de suicid sau suicidul.
Reinem faptul c pulsiunea suicidar se manifest numai n anumite i foarte scurte momente
care nu sunt caracteristice ansamblului atitudinal, bazal al individului. Mai mult chiar, ca dovad a
caracterului episodic al pulsiunii suicidare este faptul c cel n cauz, mpiedicat ori salvat de la actul
suicidar, este surprins c n momentul respectiv a fost animat de astfel de pulsiuni autodistructive (G.
Ionescu, 1985).
Pe msur ce persoanele avanseaz n procesul suicidar, ele deseori afieaz urmtorii indicatori
prodromali ai suicidului: verbali, nonverbali i tactili (Sattem, 1989, cit. din J. Cummings, 2006).
Indicatorii verbali
Majoritatea persoanelor suicidare au tendina de a fi mai deschise n a discuta posibilitatea de
suicid la nceputul procesului suicidar. Ele se pot plnge de problemele lor de via i i pot exprima dorina
de a muri fa de oricine i va asculta. Pe msura derulrii procesului suicidar, au tendina s discute tot mai
puin despre suicid. Este posibil ca ceilali s le arate c s-au sturat s-i tot asculte. Sau persoanele
suicidare simt c ceilali nu-i neleg suficient i nu le mai pas, aa c nceteaz s mai abordeze problema
suicidului.
Persoanele suicidare de obicei vorbesc despre moarte i suicid n general, dar nu le spun
ntotdeauna cu uurin celorlali despre propriile lor gnduri sinucigae. Spre exemplu, la aflarea vetii c
un avion s-a prbuit, i pot exprima prerea c moartea pasagerilor i a echipajului a fost mai degrab o
binecuvntare menit s-i scuteasc de dificultile vieii, dect o tragedie. Este important s observm c
nu toate persoanele suicidare i exprim n mod deschis ideaia suicidar. De fapt, unii oameni comit
suicidul fr s-i fi discutat vreodat gndurile sau inteniile sinucigae cu nimeni.
Pe msur ce avanseaz n procesul suicidar, exprimarea verbal devine din ce n ce mai mult
dominat de emisfera cerebral dreapt. Sarcinile atribuite n general emisferei stngi devin tot mai dificile
pentru ei. Deseori vorbesc de faptul c sunt copleii de sentimente i incapabili s se concentreze. Pot s
par din ce n ce mai puin logici, dar mai afectivi i creativi n discursul lor verbal sau n scriere. Nu este
neobinuit ca ei s manifeste abiliti artistice pentru prima dat n viaa lor, pe msur ce avanseaz n
procesul suicidar. Aceste persoane pot compune muzic sau pot scrie poveti i poezii pentru prima dat,
iar exprimarea artistic poate conine teme de dezndejde i moarte.
Indiacatorii nonverbali
Persoanele suicidare continu s asculte sau s interpreteze stilurile obinuite de muzic,
deoarece gusturile n materie de muzic rareori se modific n mod dramatic pe msur ce avanseaz n
procesul suicidar. Cu toate acestea, deseori atenia lor diminueaz, pn cnd ascult sau interpreteaz
doar foarte puine cntece sau poate chiar un singur cntec. Alegerea pentru melodia respectiv are un
anumit neles i, n general, va spune ceva despre sursa suferinei lor sau despre modificarea percepiei lor
cu privire la moarte, vzut ca o eliberare, nicidecum ca o tragedie.
Exprimarea artistic a persoanelor suicidare tinde s se concentreze asupra temelor de moarte,
suicid, durere i dezndejde. n desene, mrimea corpului personajelor poate fi destul de redus, reflectnd
un respect de sine sczut, iar gtul i ncheieturile pot fi omise sau tiate. Sunt utilizate deseori culori
nchise sau linii groase n realizarea desenelor.
Indicatorii tactili
Dei nu toate persoanele suicidare manifest indicatori tactili, acetia sunt destul de evideni atunci
cnd se manifest. Persoanele suicidare pot s ascund n mod selectiv indicatorii verbali i nonverbali fa
de ceilali, ns au mult mai puin abilitate n a-i masca sau a-i face nevzui indicatorii tactili.
Persoanele suicidare deseori se ndeprteaz de ceilali. Mai mult, ele nu mai suport atingerea i
nu le mai permite altora s stabileasc un contact fizic direct. Evit s se ating pe sine, ceea ce este
deseori evident prin neglijara igienei personale. Unele persoane suicidare vor scoate sau vor acoperi
oglinzile din casele lor, deoarece nu mai doresc s se uite la ele nsele. Dau la o parte fotografiile lor i ale
membrilor familiei lor, pentru a nu mai fi expuse la vedere. Cu alte cuvinte, nu mai doresc s se vad i nu
mai vor s-i vad pe cei dragi. Acionnd astfel, persoana suicidar se poate desprinde de alii (i chiar de
sine), pentru a-i fi mai uor s prseasc viaa.
Unele persoane suicidare se odihnesc sau dorm n poziia fetal. Devin tot mai puin atente i mai
predispuse la diverse accidentri. n unele cazuri, zona ncheieturilor i a gtului devin puncte de iritare
pentru ele, chiar dac nu iau n considerare o modalitate de suicid care s implice aceste zone.
Firete, aceti indicatori de suicid (verbali, nonverbali i tactili) difer mult de la persoan la
persoan. Unele persoane suicidare pot manifesta relativ puine semne premergtoare actului suicidar,
altele mai multe de un anumit tip sau altul.
n continuare, vom prezenta un posibil proces suicidar n trei etape i care poate fi aplicat tuturor
pacienilor suicidari, cu excepia pacienilor paranoizi care necesit o discuie separat.
Etapa 1: Ideaia
Persoanele aflate n aceast prim etap a procesului suicidar consider suicidul o soluie posibil
pentru problemele lor i vd suicidul ca pe o eliberare de durere. Ele pot petrece mult timp gndindu-se la
moarte i suicid, dar n general sunt foarte speriate de sinucidere i de propriile lor gnduri sinucigae.
Datorit acestei frici, le este greu s-i planifice suicidul, dar probabil se gndesc la un numr de metode
posibile. Deseori i imagineaz c mor datorit unor cauze naturale sau i doresc s fie ucise ntr-un
accident, dar nu au un plan concret pentru propria lor sinucidere.
n etapa de ideaie, de obicei, pacienii i exprim propria ambivalen cu privire la suicid, vorbind
att despre dorina de a muri, ct i despre frica de moarte. Discutnd cu aceti pacieni care vorbesc
deschis despre suicid, terapeutul va observa, n general, c frica de moarte a pacientului cntrete mult
mai greu n acest moment. n etapa 1, indicatorii tactili sunt nc abseni sau foarte mici, pe cnd indicatorii
nonverbali ncep s-i fac treptat simtii prezena.
n general, etapa 1 dureaz cel puin cteva luni i poate continua ani de zile (Sattem, 1989, cit. din
J. L. Cummings, 2006). Unii oameni i petrec cea mai mare parte a vieii lor adulte cochetnd cu ideea de
suicid i se afl n mod cronic n aceast etap. Persoanele aflate n etapa 1 pot s avanseze sau nu la
etapele ulterioare, aa c etapa 1 nu este delimitat n timp.
Etapa 2: Planificarea
n etapa planificrii, atracia suicidului devine mai proeminent dect frica de suicid, dei aceste
persoane nc mai pstreaz aceast fric i nu s-au hotrt s moar. Ambivalena rmne, ns o
persoan aflat n aceast etap este capabil s formuleze un plan foarte clar al sinuciderii, alegnd
momentul, locul i modalitatea exact a propriei sale mori.
Un clinician experimentat nelege c alegerea de ctre pacient a unei metode ofer indicii
valoroase cu privire la letalitate. O persoan care se gndete foarte serios la suicid va alege, n general, o
metod mortal. Ea se va gndi la un moment i la un loc pentru moartea sa, astfel nct s existe anse
minime ca cineva s o gseasc, s intervin i s zdrniceasc planul. De cealalt parte, persoana al
crei plan include mijloace mai puin mortale i o probabilitate mai crescut de a fi salvat, poate face
gesturi sinucigae, dar este puin probabil ca acestea s fie letale. Excepia remarcabil de la aceast
regul este personalitatea histrionic, care uneori calculeaz greit salvarea i moare accidental, ca urmare
a ceea ce a fost menit s fie doar un gest.
Pe msur ce o persoan avanseaz n etapa planificrii, este probabil s se manifeste o
diminuare a indicatorilor verbali i o cretere a celor nonverbali i tactili. Spre sfritul etapei 2, indicatorii
verbali se pot reduce sau pot lipsi n ntregime. n general, etapa 2 dureaz cel puin cteva sptmni i
uneori chiar luni, dar rareori se ntinde pe mai mult de un an de zile. Odat ce persoana i-a fcut planuri
concrete, ea simte o presiune extraordinar de a decide dac s moar sau nu. Explicat pe scurt,
ambivalen manifestat n etapa planificrii este att de dureroas, nct persoana simte c trebuie, ntr-un
fel sau altul, s ia o decizie.
Intervenii terapeutice utilizate la pacienii cu potenial letal, aflai n faza de pilot automat
Dup cum am menionat anterior, persoanele aflate n etapa de pilot automat, de obicei, dau cuiva
un indiciu cu privire la faptul c au decis s se sinucid. n cazurile n care persoana suicidar a discutat
despre gndurile i planurile sale cu un membru al familiei, prieten apropiat sau terapeut, ea i va da n mod
inevitabil acelei persoane un indiciu cu privire la faptul c a decis s moar. Voina uman de a tri este att
de puternic nct, chiar dac decizia de a muri a fost luat, persoana d o ultima ans la intervenie.
Din pcate, aceste indicii sunt de cele mai multe ori trecute cu vederea pn dup producerea
suicidului. n studiile de specialitate este consemnat nc prezumia conform creia, abordarea direct a
problemei suicidului, rana deschis a pacientului cu potenial autolitic, i-ar accentua acestuia preocuprile
i inteniile (G. Ionescu, 1985). Mult vreme s-a acreditat ideea conform creia cei care vorbesc despre
suicid, nu recurg la realizarea sa. Aceast aseriune nu corespunde realitii, muli suicidari urmrind, prin
interogaiile lor, s sondeze opiniile anturajului asupra tentative suicidare plnuite.
Beck, Rush i colab. (cit. din I. Holdevici, 2009) consider c dup evaluarea riscului suicidar i
dup nelegerea motivaiei pacientului pentru acest tip de comportament autodistructiv, primul obiectiv al
terapeutului este acela de a intra n cadrul intern de referin al pacientului. Empatizarea cu starea de
disperare a acestuia, afirmarea faptului c terapeutul i nelege motivele i convingerile ..., confer
pacientului sentimentul c este neles i acceptat.
Fiindc etapa 3 aduce o cretere a dispoziiei i o diminuare a simptomelor depresive, familia,
prietenii i chiar terapeuii au tendina de a se simi uurai i de a fi mai puin vigileni, n loc s-i sporasc
atenia. Ei nu reuesc s ia n calcul posibilitatea c persoana suicidar este pe pilot automat. Totui, odat
ce pacientul a comis suicidul, aceste indicii deseori devin extrem de evidente i servesc la accentuarea
sentimentelor de vin ale supravieuitorilor.
Tipul de indiciu oferit are un caracter intim i personal, fcnd imposibil ntocmirea unei liste
atotcuprinztoare. Cu toate acestea, oferim cteva caracteristici comune ale lor (dup J.L. Cummings,
2006):
1. Pacientul poate face o referire cu privire la dorina lui de a-i lsa toate lucrurile n ordine. Ca o
remarc ntmpltoare ce poate fi trecut uor cu vederea, el poate meniona planul su de a-
i revizui testamentul sau de a-i pune n ordine documentele personale.
2. Pacientul poate face o referire, tot ca o remarc ntmpltoare, la faptul c dispune de o
anumit posesiune personal sau imobiliar (obinut prin cumprare sau donaie), fr s
menioneze c nu va mai avea nevoie de respectiva posesiune.
3. Pacientul poate face o referire ntmpltoare la anularea unor planuri, fr s spun c nu are
de gnd s mai fie n via la momentul respectiv. Indiciul poate fi o simpl afirmaie conform
creia pacientul se simte mai bine i nu mai este nevoie s programeze o edin de
continuare a psihoterapiei. De asemenea, poate s anuleze o ntlnire, fr menionarea unei
reprogramri.
4. Pacientul poate afirma, din nou ca o remarc ntmpltoare, c nu i-a mai rmas nicio resurs
sau nicio speran.
Prin urmare, este imperativ ca terapeutul care lucreaz cu pacieni cu potenial letal s ia
urmtoarele msuri (Cummings i Sayama, 1995):
1. S fie vigileni atunci cnd, brusc, starea unui pacient care sufer de depresie ce nu d semne
de ameliorare, se mbuntete considerabil, mai ales dac lipsete orice motiv
psihoterapeutic logic pentru ameliorare brusc. Cu alte cuvinte, s recunoasc faptul c
pacientul se gsete n faza de pilot automat.
2. n loc s se relaxeze atunci cnd un pacient care sufer de depresie pare, n cele din urm, c
se simte mai bine, terapeutul ar trebui s devin mai vigilent ca niciodat i s caute orice
cuvnt sau aciune care ar putea indica decizia de suicid. Indiciul poate fi foarte subtil,
asemenea unei remarci ntmpltoare i poate fi uor trecut cu vederea, dac este inserat ntr-
o conversaie mai interesant.
3. Dac exist orice bnuial c un pacient poate fi pe pilot automat, terapeutul ar trebui s
utilizeze o confruntare frontal, de tipul: Cnd i cum ai decis s te sinucizi? ntrebarea ar
trebui repetat ori de cte ori este necesar, pn cnd pacientul l convinge pe terapeut c nu
s-a decis s moar (din trei pacieni, doi vor face mrturisirea c nu au luat aceast decizie).
De asemenea, ntrebarea se va repeta pn cnd pacientul nu va mai putea rmne pe pilot
automat i i va mrturisi planul i intenia de a se sinucide. Este mai bine s le cerem iertare
celor doi pacieni, pentru c i-am acuzat pe nedrept de intenie suicidar, dect s riscm o
sinucidere din cauz c am euat s facem acest pas al confruntrii. Ar trebui s se ia n calcul
faptul c vorbim despre o confruntare ndrznea, agresiv i nu despre o examinare delicat.
Un clinician experimentat tie cnd s fie delicat i cnd s fie viguros i ferm. Fr vigoarea
potrivit, intervenia nu va reui s-l scoat pe pacient din etapa de pilot automat!
4. Dac un pacient aflat pe pilot automat i amintete i i mrturisete decizia de a se sinucide
(ca urmare a utilizrii confruntrii descrise mai sus), terapeutul ar trebui s discute planul cu el.
Aceast discuie se impune s fie una detaliat i s acopere fiecare aspect al planului. Este
bine s se repete aceast discuie ori ce cte ori este necesar, pentru ca terapeutul s fie sigur
c planul nu mai este reprimat i situat la nivel subcontient. Poate fi util, n anumite cazuri, ca
planul s fie demontat. Acest lucru se obine prin diverse ci, depinznd de detaliile planului,
dar poate include i convingerea pacientului de a renuna la mijloacele pe care vrea s le
utilizeze pentru a-i pune n act suicidul. De asemenea, terapeutul poate s-l determine pe
pacient s-i alerteze pe ceilali cu privire la propriul su plan, astfel nct acetia s nu l mai
lase singur, diminund astfel oportunitatea de a-i curma viaa. Deoarece un clinician
experimentat tie c nu-i poate asuma responsabilitatea pentru viaa unui pacient, el nelege
importana ncurajrii pacientului de a-i demonta i nrui planul, mai degrab dect s fac el
nsui acest lucru.
Pentru a preveni asemenea dificulti, putem folosi n mod creativ o serie de contracte scurte ce
pot fi rennoite la fiecare ntlnire cu pacientul. Psihoterapeutul l poate ntreba pe pacient la fiecare
convorbire (fa n fa sau la telefon), ce perioad de timp ar fi potrivit pentru ncheierea urmtorului
contract. n funcie de rspuns, programeaz urmtoarea ntlnire cu pacientul. Unele persoane suicidare
pot fi capabile s-i ia un angajament pe perioade scurte de timp (ore chiar) la nceput, iar terapeutul extinde
lungimea contractului doar pe msur ce pacientul este capabil s respecte contractul pentru perioade mai
lungi de timp. Pentru a utiliza n mod eficient acest tip de intervenie, recomandm ca terapeutul s
programeze ntlniri mai scurte, dar mai frecvente cu pacienii suicidari, n scopul cutrii indicatorilor de
suicid nonverbali i tactili. edinele standard, o dat pe sptmn i cu durat de 50 de minute, nu pot s
ne fie de prea mare folos n acest caz. De asemenea, contactele telefonice pot fi folosite ntre ntlnirile fa
n fa, atunci cnd sunt necesare discuii mai dese.
Gsirea unei metode alternative de obinere a rezultatului dorit prin comiterea suicidului
Aceast tehnic este asemntoare tipului anterior de intervenie n care terapeutul ascult cu
atenie fanteziile pacientului cu privire la ceea ce sper acesta s obin prin sinucidere. Apoi, l va ajuta pe
pacient s vad c ar putea obine acelai rezultat, fr s comit suicidul. n mod constant, pe parcursul
derulrii terapiei, pacientul va fi ajutat s neleag c s-ar putea bucura de rezultat fiind n via. De
exemplu, un pacient care are sentimente de ostilitate fa de partenerul su de via, poate decide s caute
o rezolvare echitabil n instan, printr-un proces de divor, mai degrab dect s moar i s-i lase
acestuia toate bunurile comune. Pacienii sunt ajutai s neleag c a duce o via fericit i mplinit poate
furniza o rzbunare mai mare dect ar fi putut-o face vreodat suicidul lor.
Utilizarea automonitorizrii
Unii pacieni suicidari intr ntr-o stare de panic la fiecare gnd sinuciga. Ca urmare, i sun
frenetic terapeuii de mai multe ori pe zi. n aceste cazuri, ar putea fi util s nvm pacientul cum s-i
msoare gradul propriu de probabilitate a comiterii suicidiului. Pe o scal de la 0 la 10, pacientul va fi instruit
s-i sune terapeutul doar dac gradul de probabilitate a comiterii suicidului depete un anumit nivel, spre
exemplu valoarea 8. Pacientul mai poate fi instruit, de asemenea, s ntocmeasc un grafic al gradului de
probabilitate a comiterii suicidului, astfel nct s poat vedea mbuntirile mai trziu. Folosind aceast
tehnic, J.L. Cummings (2006) a redus apelurile telefonice de criz ale pacienilor suicidari cu pn la 90%
n doar cteva sptmni.
Rezumat
Suicidul constituie o formidabil provocare pentru psihoterapeui. De cele mai multe ori, spitalizarea
pacienilor suicidari le confer terapeuilor un sentiment de siguran. Cu toate acestea, spitalizarea inutil
sau ncercarea de a-i asuma responsabilitatea pentru viaa unui pacient, pot fi proceduri contraproductive
sau chiar duntoare pacientului, crescnd riscul de suicid. n consecin, este important s facem diferena
ntre pacienii cu potenial letal i cei cu potenial nonletal i s procedm n mod corespunztor, pentru a
preveni decesul n primul caz, dar i pentru a elimina ameninrile i ncercrile repetitive de suicid, n cel
de-al doilea caz.
Procesul suicidar trebuie neles n trei etape, iar terapeutul nva s identifice semnele de
avertizare ale fiecrei etape. De asemenea, el tie cum s intervin i s previn ceea ce, n alte condiii, ar
reprezenta moartea iminent a pacienilor cu potenial letal. Nu n ultimul rnd, terapeutul dezvolt intervenii
particularizate de tratament pentru pacienii care nu sunt pasibili de a comite suicidul, ci l folosesc doar n
scopuri manipulative. Exist indicatori verbali, nonverbali i tactili de suicid i exist trei etape ale procesului
suicidar: ideaia, planificarea i pilotul automat. Dac nu identificm aceti indicatori i nici primele dou
etape ale procesului suicidar, etapa de pilot automat rmne singura oportunitate pentru terapeut de a
interveni i de a preveni suicidul. Din pcate, aceast ultim etap a pilotului automat se manifest i se
deghizeaz n mbuntiri exterioare la nivelul pacientului, iar posibilitatea iminent ca acesta s comit
suicidul, poate s nu fie observat de terapeut. Odat cu diminuarea simptomelor depresive, persoana
aflat pe pilot automat va manifesta o cretere brusc a dispoziiei. Cu alte cuvinte, apare un puternic
sentiment de uurare pentru c a luat decizia de a se sinucide. Prin urmare, se impune identificarea etapei
de pilot automat, n scopul prevenirii suicidului.
Filosoful german I. Kant (1957) susinea c a trebui implic a putea. Aceast afirmaie spune c
este greit i chiar lipsit de sens s i pretinzi cuiva c trebuie s fac ceva atunci cnd, de fapt, pur i
simplu nu poate s fac lucrul respectiv. De aceea, este nevoie ca terapeuii s neleag cu acuratee ce
poate i ce nu poate s fac un pacient la un moment dat.
Ca terapeui, putem fie s subestimam abilitile i potenialul pacienilor notri, acest lucru ducnd
la rezultate nedorite n terapie, fie s supraestimam abilitile lor, ceea ce duce la alte rezultate nedorite. n
cazul deficitului de abiliti, e posibil ca terapeuii s-i nvee pe pacieni cum s evite situaiile n care sunt
necesare aceste abiliti (ceea ce este dificil, dar nu imposibil) sau, mai bine, s-i nvee s dobndeasc
unele abiliti necesare pentru a obine succes n anumite situaii.
Un psihoterapeut abil nu ncalc niciodat dictonul lui Kant, dnd dovad de abiliti necesare n
recunoterea deficitului de abiliti i competene ale pacientului i n remedierea deficienelor eseniale.
Abordarea terapeutic bazat pe antrenarea abilitilor are urmtoarele puncte de plecare (dup W.
ODonohue, 2006):
Pentru rezolvarea unei probleme sau pentru atingerea unui scop personal, o persoan trebuie
s poat s rspund ntr-un mod competent i calificat;
Situaiile i problemele creeaz diverse cereri (de exemplu, nevoia de comunicare, nevoia de a
rezolva o problem, nevoia de a te relaxa, nevoia de o bun interaciune cu ceilali).
Aceste cereri diverse necesit abiliti i capaciti diverse pentru a fi rezolvate (de exemplu,
deprinderi de comunicare, abiliti de rezolvare de probleme, abiliti de relaxare, abiliti
sociale). Viaa nsi are curricula ei ascuns (Chan i Rueda, 1979).
Indivizii au modaliti diferite de a-i manifesta abilitile. Toi oamenii au o gam de abiliti
poteniale dar, n urma anumitor condiii (genetice, fiziologice, de mediu/ probleme de
nvare), unele abiliti nu sunt scoase la suprafa i nu sunt actualizate.
Unii indivizi, n anumite momente i n anumite situaii, au abiliti deficitare n ceea ce privete
ntrunirea anumitor cerine sau atingerea anumitor scopuri. Calificativul deficitar este de
natur s indice specificitatea situaional a deficitului de performan.
Atunci cnd apar cereri situaionale crora individul nu le poate face fa, se manifest o stare
caracterizat prin lipsa succesului, frustrare, chiar depresie.
Aceti indivizi pot beneficia de programe terapeutice de antrenare a abilitilor, n care deficitul
de competen i performan poate s-i gseasc soluionri imediate;
Soluionarea n sine necesit abiliti. Faptul c cineva nelege c are o problem implic ca
acea persoan s aib spirit autocritic atunci cnd este nevoie, s fie motivat s ncerce s
schimbe respectiva problem i s participe cu succes la terapie.
pregtirea pentru a fi printe i nva pe prini (inclusiv pe prinii copiilor care prezint
ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) cum s foloseasc atenia pozitiv, sistemul
recompenselor, s le sporeasc abilitatea de a dirija comportamentul copiilor lor);
training asertiv - nva indivizii cum s-i exprime n mod adecvat gndurile i sentimentele,
cum s solicite propriile drepturi sau cum s refuze unele sarcini, ntr-o manier simpl, direct
i deschis;
trainingul abilitilor sociale nva o mas mare de indivizi (cei timizi, cu anxietate social, cu
probleme n stabilirea ntlnirilor cu persoane de sex opus, inclusiv copii cu ADHD etc.), cum
s nceap, s menin i s ncheie o conversaie, cum s rezolve conflictele etc.;
trainingul deprinderilor vocaionale i nva, mai ales pe cei cu o dezvoltare lent, cum s
obin succes la locul de munc;
deprinderi de management al stresului i inva pe indivizi cum s fac fa i cum s
reacioneze la stres folosind tehnici de relaxare, meditaie, hipnoz, precum i cutarea
suportului social;
abiliti recreaionale i inva pe indivizi cum s se bucure de via prin practicarea unor
sporturi, hobby, petrecerea timpului liber, n special n cazurile celor obsedai de munc
(workaholics).
Efortul de a nelege cel puin o parte din problemele cu care se confrunt pacientul, ca rezultat al
deficitului su de abiliti, are urmtoarele avantaje (dup ODonohue i Krasner, 1995):
Se bazeaz pe mecanismul nvrii, care este relativ bine cercetat i explicat, spre deosebire
de mecanismul insight-ului cathartic sau al existenei autentice, care sunt mai puin bine
nelese i clarificate;
Se bazeaz pe cereri situaionale care determin ce deprinderi sunt necesare pentru a atinge
anumite scopuri i finaliti. Astfel, prin evitarea judecilor peiorative categorice, precum cele
gsite n Manualul Diagnostic i Statistic al Tulburrile Mentale (DSM), acest antrenament
reduce stigmatul asociat tulburrilor psihice.
Reduce raportul ineficient de fore dintre terapeut i pacient n diferite moduri. Terapeutul
devine un antrenor, un trainer care evit instalarea unei dihotomii jignitoare, n care cel
sntos (sau raional) l ajut pe cel bolnav (sau iraional). Explicarea obiectivelor de ctre
terapeut, i ofer pacientului o baz mai sigur pentru a-i evalua propriul progres. n cele din
urm, explicarea coninutului antrenamentului (de exemplu, deprinderile asertive), l va face pe
pacient s neleag mai bine terapia.
Are legatur direct cu rapiditatea remedierii, spre deosebire de modul n care DSM ntmpin
dificulti n prescrierea unui anumit tip de tratament.
Ofer ipoteze clare, testabile privind originea problemelor psihologice (de exemplu, deficiene
n anumite perioade de dezvoltare, ca urmare a unei nvri greite). Deficitul de abiliti poate
s reprezinte o surs important a cauzelor problemelor psihologice. De pild, deficitul
abilitilor sociale i al rezolvrii de probleme poate s fie o cauz proximal important a
depresiei (Becker, Heimberg i Bellack, 1987; Lewinsohn, Mishel, Chaplin i Barton, 1980).
Deficitul abilitilor de relaxare poate conduce la anxietate (Wolpe, 1958). Liberman, DeRisi i
Mueser (1989) au sugerat c antrenamentul abilitilor, n special al celor sociale, poate s
mbunteasc funcionarea psihosocial i s reduc rata recderilor la pacienii cu
schizofrenie.
McFall (1976, cit. din W. ODonohue, 2006) sugereaz c nsui deficitul abilitilor poate
surveni din lipsa de experien sau de oportuniti de nvare, nvare greit ca urmare a
unor experiene nereprezentative sau defectuoase, uzura unui rspuns adaptativ anterior,
dizabiliti de nvare ce rezult din disfuncii biologice sau evenimente traumatice (leziuni
sau boli) care anuleaz nvarea anterioar sau obstrucioneaz nvarea pe viitor. Astfel,
lanul etiologic ar putea fi de tipul : unul din factorii menionai de McFall deficit de
competene sechele psihologice (de exemplu, depresie). Acest model ar putea s explice
existena unei relaii directe ntre competena crescut i diminuarea problemelor psihologice.
De fapt, DeNelsky i Boat (1986) au dezvoltat recent un model de diagnostic i tratament n
care problemele sunt analizate n termenii deficitului de abiliti mai degrab dect n termenii
patologiei i simptomelor.
Un individ trece pe lng un ru i vede pe cineva care se neac. Omul sare dup el n ap, scoate
victima la suprafa i i face respiraie gur la gur. Apoi, alt persoan care se neac strig dup ajutor.
Salvatorul sare iarai n ap i scoate la mal cea de-a doua victim. Procesul se repet de mai multe ori
pn cnd, n cele din urm, spre uimirea trectorilor care se adunaser s se uite la tragedie, salvatorul,
chiar dac strigtele unui alte victime puteau fi clar auzite venind dinspre ru, se ridic, dup ce tocmai
fcuse respiraie gur la gur i merge mai departe. Unul dintre trectori i strig: Unde te duci? N-o auzi pe
ultima victim? Salvatorul rspunde: Ai tu grij de el. Eu m duc la gura de vrsare s vd cine i mpinge
pe toi aceti oameni n ap i s vd dac pot s fac ceva ca s-i mpiedic. Ar fi putut aduga: De
asemenea, voi afla de ce nu pot s noate toi aceti oameni i o s ncerc s-i nv eu s noate.
Se consider c problemele apar datorit unei discreptane ntre capacitile individului i
cererile mediului nconjurtor.
Din punct de vedere topografic, componente similare ale abilitilor pot fi necesare unor sarcini
diferite (de exemplu, gestionarea durerii este necesar att pentru meninerea unui regim de
exerciii, ct i pentru a face fa durerilor cronice de cap). O apreciere independent a acestor
componente ale abilitilor va permite realizarea unor predicii mai corecte cu privire la
comportament, n ceea ce privete att rezolvarea unor sarcini similare (de exemplu,
gestionarea diferitelor episoade ale durerii de cap), ct i a unor sarcini diferite (de exemplu,
gestionarea durerii de cap i meninerea unui program de jogging). Dup cum au subliniat
Schlundt si McFall (1985), prediciile bazate pe o evaluare a componentelor abilitilor, sunt
mai folositoare dect alte modele de evaluare comportamental (n care predomin tipul de
predicie: comportamente similare vor apare n situaii similare).
Cercetri recente arat c unele probleme aprute n cadrul depresiei pot fi remediate cu
succes prin nvarea unor abiliti de baz, incluznd exerciii fizice regulate i tehnici de
activare a comportamentului (n principal, indivizii nva c trebuie s lucreze zilnic pentru a
putea s-i remedieze vieile). Aceste abiliti de baz pot avea de asemenea efecte pozitive
asupra altor probleme (controlul greutii, presiune arterial etc) i, astfel, beneficiile sunt
multiple.
De multe ori, interveniile n tratament sunt dictate mai mult de dogmele colii de psihoterapie la
care ader psihoterapeutul dect de consimmntul pacientului. Chiar i mai puin frecvent sunt luate n
considerare caracteristicile personalitii pacientului n determinarea duratei terapiei i a naturii interaciunii
sale cu terapeutul. n mod tipic, pacientul este diagnosticat i terapeutul ncepe tratamentul, ca i cum
pacienii care manifest un sindrom sau anumite trsturi clinice sunt asemntori i abordarea ar trebui sa
fie universal.
Aplicarea programelor terapeutice de antrenare a abilitilor (training skills) se poate aplica tuturor
pacienilor care au nevoie s nvee anumite abiliti. Se ignor ns faptul c nevoia de a i le nsui nu este
un criteriu care va face diferena ntre nevrotici, psihopai sau cei care simuleaz o anumit afeciune
psihic. Toi dintre ei vor rspunde sau nu la acest training, cu un nivel de cooperare i de motivaie mai
mare sau mai mic. n mod asemntor, pentru c terapeutul aparine unei anumite coli, terapia relaional
poate fi considerat potrivit pentru un pacient, n ciuda realitii faptului c relaiile pacientului sunt la
pmnt din cauza alcoolismului, dependenei de droguri sau a comportamentului antisocial. Adepii acestei
coli de terapie ar putea spune c nelegerea relaiilor pacientului cu ceilali va elimina problema
alcoolismului, dependenei de droguri i a comportamentul antisocial, ntr-o inversare evident a cauzei i
efectului.
Terapia de reducere a furiei este o form nou de terapie pentru persoanele condamnate pentru
violena la volan. Se pierde din vedere faptul c aceiai indivizi pot s manifeste asemenea caracteristici
personale, precum iritabilitate alcoolic, abuz conjugal sau adolescen generalizat i continu, care pot
erupe n i mai multe situaii potenial letale dect autostrada. Reducerea furiei poate asigura o cptueala a
problemei, dar nu va ajuta un adolescent de 30 de ani s se maturizeze. n ultimii ani, a existat o nmulire a
tulburrilor contestabile, precum violena la volan, pentru care partizanii au un diagnostic standard i un
model de tratament. De asemenea, protocoalele de restructurare cognitiv se aplic n toate situaiile, fr a
se ine cont de diferenele dintre pacieni. Extinznd discuia, unii autori consider c terapia prin insight se
potrivete oricui, iar pacienii care nu beneficiaz de ea sunt discreditai ca nefiind orientai spre o abordare
psihologic a propriilor lor probleme (Wright & Cummings, 2005).
Un exemplu convingtor, dac nu amuzant, l relateaz N.A. Cummings (2006): Acum aproape 50
de ani, o persoan care lucra n domeniul administraiei sociale pe care o aveam sub tratament, a conceput
un plan prin care, dac prostituatele ar fi instruite din punct de vedere al abilitailor ocupaionale, acestea ar
avea un mod mai bun de a-i ctiga existena i ar renuna la prostituie. Pacienta a convins statul
California s finaneze un asemenea proiect n San Francisco. Aceste femei erau ridicate de poliie i li se
oferea posibilitatea s aleag ntre nchisoare sau programe de instruire a abilitilor. Este de neles c
majoritatea au acceptat instruirea, ceea ce, n acest caz, a condus la transformarea lor n maseuze
profesioniste. Acestea au absolvit cursurile i n cteva luni, Strada OFarrell s-a umplut de saloane ieftine
de masaj. Instruirea le-a dat o ans de a muta prostituia n interior i de a o masca sub forma unei afaceri
legale. Noua industrie s-a rspndit de pe Coasta de Vest n toat America, astfel nct acum, fiecare ora
are astfel de saloane de masaj ieftine.
Iat, aadar, un efect al unui asemenea program de nsuire a abilitilor care nu ia n considerare
caracteristicile personalitii celor instruii.
Rezumat
De ce sunt necesare abilitile? Din punctul de vedere al epistemologiei evolutive, supravieuirea i
reproducerea reprezint probleme care dau natere altor subprobleme rezolvabile sau nerezolvabile (Karl
Popper, Donald Campbell, Wilford Van Orman Quine, B.F. Skinner). De obicei, viaa ne rezerv multe
probleme i, ca s navigm n via cu succces, avem nevoie de competene. Viaa nsi are propria sa
curricul ascuns. Atunci cnd nu avem aceste competene, putem s ne simim depresivi, anxioi,
disfuncionali n anumite situaii. Programele de antrenare a abilitilor (skills traning) intesc n direcia
diminurii problemelor aprute la un moment dat.