11.6.

Durerile abdominale recurente

Durerea abdominal recurent este durerea abdominal suficient de intens nct s afecteze
activitatea copilului i const n apariia a trei sau mai multe episoade dureroase ntr-un interval de 3 luni.
Durerea abdominal este unul dintre cele mai obinuite simptome la copil, dar uneori creeaz
probleme de diagnostic, deoarece etiologia este foarte divers.
Au fost descrise mai multe mecanisme n patogenia durerii abdominale:
- spasm al musculaturii netede a organelor abdominale;
- distensia organelor cavitare sau a capsulei organelor parenchimatoase;
- leziuni inflamatorii care probabil coboar pragul durerii (nefiind nc lmurit prin ce mecanism
produc durere);
- compresia i deplasarea unor organe abdominale;
- ischemia visceral, prin eliberarea unor metabolii tisulari n apropierea terminaiilor nervoase.
Durerea abdominal spontan sau provocat este perceput n funcie de intensitate, pe de o
parte, dar i de nivelul de cunotine, de capacitatea de a face comparaii, de pragul sensibilitii la durere
al bolnavului respectiv, pe de alt parte.
Anamneza este etapa iniial n stabilirea diagnosticului. Trebuie s precizeze:
1. Vrsta copilului i vrsta apariiei durerilor;
2. Caracterele durerii:
- frecvena;
- sediul: copilul mare poate indica cu precizie topografia - dureri epigastrice transfixiante n
ulcer, subcostale cu iradiere subscapular dreapt n afeciunile biliare, lombare cu iradiere descendent n
colica renal;
- la copilul mic, indicaiile topografice sunt neltoare (indic aproape ntotdeauna regiunea
periombilical);
- durat i intensitate: pot fi dureri permanente de intensitate medie, pot avea caracter
colicativ sau pot fi de intensitate medie cu durat scurt; uneori se remarc un maximum de intensitate
diurn sau nocturn;
- ritmate sau nu de mese; uneori se amelioreaz dup ingestia de alimente sau emisia de
scaun ori gaze.
3. Semne i simptome asociate:
a. Digestive:
- vrsturi (caracteristici, frecven, corelaia cu durerea, asociere eventual cu anorexia) n
afeciunile gastroduodenale;
- diaree (ex. boala celiac, boala inflamatorie a intestinului);
- constipaie (ex. boala Hirschprung);
- hemoragii intestinale (boala ulceroas, polipi intestinali);
- evidenierea unei mase abdominale palpabile de origine renal (tumor renal, hidronefroz);
hepatobiliar (chist de coledoc, tumor hepatic), splcnic, intestinal, mezenteric.
b. Extradigestive:
- urinare: disurie, polachiurie, enurezis, orientnd diagnosticul spre o infecie urinar;
- mas pelvin sugernd o tumor ovarian sau hematocolpos;
- neurologice: semne clinice de hipertensiune intracranian, crize epileptice;
- probleme psihologice: tulburarea relaiei mam-copil sau prini-copii, depresie mascat.
Examenul clinic general trebuie s fie complex. Examenul abdominal poate evidenia o cicatrice
postoperatorie, meteorism abdominal, uneori unde peristaltice vizibile. Palparea poate evidenia hepato-

1
megalie, splenomegalie sau o formaiune tumoral. Se efectueaz sistematic tueul rectal i se palpeaz
orificiile herniare, coninutul scrotal i regiunea lombar.
Negativitatea examenului clinic i a semnelor asociate evoc n primul rnd o cauz funcional
a durerilor abdominale.
Examenele complementare vor fi indicate n funcie de contextul clinic. Cnd copilul prezint
manifestri funcionale sunt suficiente cteva investigaii: hemoleucogram, examen de urin, examen
coproparazitologic, VSH, urmate de efectuarea unui test terapeutic (normalizarea ambianei psihologice,
adaptarea aportului alimentar, reglarea tranzitului intestinal).
n situaia n care contextul clinic iniial sugereaz o cauz organic, examenele paraclinice vor
fi alese n funcie de diagnosticul clinic prezumtiv. Ecografia are o contribuie preioas n stabilirea
diagnosticului etiologic.
Etiologia durerilor abdominale recidivante
A. Dureri abdominale recurente de cauz digestiv
Ulcerul gastro-duodenal este o afeciune rar la copil. De obicei este duodenal, mai rar
gastric, i apare la copiii provenii din familii cu istoric de boal ulceroas. Se constat dureri recurente
epigastrice, uneori - la copilul mai mic - periombilicale sau imposibil de localizat. Periodicitatea orar
este mai puin evident dect la adult i durerea poate fi ameliorat prin administrarea de lapte sau de alte
alimente, dar adesea devine mai intens dup mas. n anumite cazuri, durerile fiind atipice, diagnosticul
este stabilit abia dup apariia unei complicaii grave: hematemez, perforaie sau stenoz.
Apendicita cronic este nejustificat de frecvent incriminat drept cauz a durerilor
abdominale, deoarece simptomatologia se menine i dup apendicectomie, iar intraoperator se constat
leziuni inflamatorii numai la o parte dintre bolnavi. Tot n cadrul patologiei chirurgicale trebuie avute n
vedere stenoza incomplet, volvulusul intermitent, complicaiile generate de brida mezenteric. Dac
exist o intervenie abdominal anterioar, cea mai mic suspiciune de diagnostic impune efectuarea
examenului radiologie.
Tumorile abdominale maligne sunt rare, de obicei fiind limfoame non-hodgkiniene. Mai
frecvent au localizare ileocolic i genereaz dureri abdominale de intensitate medie, ce pot deveni
colicative, sugernd apendicita.
Durerile abdominale pot fi asociate cu diaree cronic Dac diareea este intermitent sau
alterneaz cu constipaia, cadrul colic este sensibil i durerile abdominale se amelioreaz dup emisia de
scaun i gaze, diagnosticul trebuie s se orienteze spre colon iritabil.
Durerile abdominale care se nsoesc de alterarea strii generale (scdere n greutate,
febr), diaree, simptome extradigestive (articulare, cutanate, oculare), fisuri anale, semne biologice de
inflamaie impun efectuarea unui examen radiologic al intestinului terminal i colonului, precum i un
examen endoscopic, investigaii care permit stabilirea diagnosticului de boal Crohn. Dac la acest tablou
se asociaz rectoragii frecvente, devin necesare irigografia i rectoscopia, ce ofer argumente pentru
diagnosticul de rectocolit ulcerohemoragic. Cnd afectarea ileonului terminal este evident, trebuie
luate n discuie i tuberculoza intestinal, ileita inflamatorie nespecific, cu prognostic bun sau ileita
infecioas (Yersinia enterocolytica).
2
 Megacolonul congenital aganglionar sau boala Hirschprung se datorete absenei
celulelor ganglionare ale plexurilor Auerbach i Meissner i se caracterizeaz prin constipaie cronic,
mrirea de volum a abdomenului i peristaltism exagerat, vizibil. Clisma baritat si biopsia rectal sunt
utile n tranarea diagnosticului.
Parazitozele intestinale (ascaridiaza, teniaza, giardiaza) pot fi, de asemenea, cauz de
dureri abdominale recurente.
Cauze hepatobiliare:
- litiaza biliar determin dureri n hipocondrul drept, grea, vrsturi, pusee icterice.
Radiografia abdominal simpl evideniaz calculi n vezica biliar, canalul cistic sau coledoc. Ecografia
confirm diagnosticul. Apare mai ales ca o complicaie n anemiile hemolitice cronice, fibroza chistic,
boala Wilson;
- chistul de coledoc se caracterizeaz prin durere, icter i palparea unei formaiuni tumorale n
hipocondrul drept, uor de identificat ecografic;
- tumori hepatice.
Cauze pancreatice:
- pancreatita cronic (recidivant) n care apar dureri epigastrice i n hipocondrul stng;
- fibroza congenital a sfincterului Oddi;
- pseudochistul de pancreas trebuie suspectat dac exist un traumatism abdominal n
antecedente; este necesar s se dozeze amilazemia i s se efectueze un examen ecotomografic al
pancreasului.
B. Dureri abdominale recurente de cauz extradigestiv
Cauze renourinare:
- infeciile urinare recidivante sunt sugerate de dureri abdominale recidivante asociate cu disurie,
polachiurie, pusee febrile inexplicabile. Examenul de urin i urocultura sunt indispensabile pentru
diagnostic;
- obstrucia tractului urinar cu hidronefroz poate determina durere abdominal recurent
localizat n abdomenul inferior sau n flancuri. Pentru a se depista uropatia malformativ, se efectueaz
urografie, cistografie micional, ecografie;
- litiaza renourinar este considerat rar. Ea poate fi diagnosticat ecografic sau urografie;
- tumori renale.
Cauze genitale:
- chistul ovarian creeaz probleme de diagnostic dac e afectat ovarul drept, datorit confuziei
cu apendicita acut;
- hematocolposul este consecina unei anomalii congenitale - imperforaia himenal ce
determin acumularea intrauterin a sngelui menstrual. Apar dureri abdominale recidivante, ritmate
ciclic, i se constituie lent o tumor hipogastric;
- dismenoreea se manifest clinic prin dureri abdominale colicative, dureri lombare i simptome
generale (grea, vrsturi) care preced sau sunt concomitente cu menstruaia.
Cauze metabolice:
- tetania - durerile abdominale sunt nsoite de contracturi ale musculaturii striate, semne de
hiperexcitabilitate neuromuscular, vrsturi, paloare, asociate cu anomalii biologice i ECG cu semne de
hipocalcemie;

3
 - acidoza diabetic se caracterizeaz prin hiperglicemie, glicozurie, acidoz metabolic,
cetonurie, sindrom de deshidratare, poliurie, iar durerile abdominale care o nsoesc pot deveni foarte
intense, mimnd abdomenul acut;
- hiperlipemia idiopatic familial tip I cu transmitere autozomal recesiv se datorete deficitului
congenital de beta-lipoproteinlipaz (clearing factor) i se manifest clinic prin dureri abdominale,
vrsturi, hepatosplenomegalie, xantoame cutanate, iar biochimic prin hiperlipemie cu cretere marcat a
trigliceridelor. Afeciunea este foarte rar i apare n context familial;
- porfiria este o tulburare a metabolismului hemului, caracterizat prin dureri abdominale difuze,
colicative, vrsturi, constipaie, leziuni cutanate sugestive, manifestri neurologice, urini colorate n
rou;
- hipoglicemia se poate asocia cu dureri abdominale.
Cauze hematologice:
- drepanocitoza este o anemie hemolitic corpuscular, caracterizat prin sinteza de
hemoglobin patologic S, ce determin transformarea falciform a hematiilor, avnd drept consecin
apariia trombozelor vasculare. Se constituie microinfarcte mezenterice, intestinale, splenice, cu dureri
abdominale intense, uneori febr, stare de oc. Boala nu a mai fost descris n form homozigot n ara
noastr i poate fi ntlnit la populaia emigrat, de origine african sau mediteraneeana.
Cauze neurologice:
- epilepsia abdominal este suspect atunci cnd durerile abdominale colicative cu localizare
periombilical sau epigastric au debut brusc, dureaz cteva minute, sunt nsoite de tulburri de
contien i urmate de somnolen postcritic. Este necesar electroencefalograma, ce evideniaz
modificri sugestive.
C. Alte cauze:
- bolile de colagen - n cadrul simptomatologiei lor polimorfe, au i dureri abdominale, uneori
violente, mimnd abdomenul acut. Se pare c acestea se datoresc vasculitei i tulburrilor de irigaie a
tubului digestiv;
- intoxicaia cu plumb se poate manifesta clinic prin dureri abdominale cu caracter repetitiv;
pentru precizarea diagnosticului se dozeaz plumburia i plumbemia.
D. Dureri abdominale recurente de cauz psihogen
Sunt mai frecvente dect durerile abdominale de cauz organic digestiv sau extradigestiv
(durerile de cauz organic reprezint numai 10%). Incidena maxim se nregistreaz la copiii n vrst
de 5-10 ani. Apar dureri abdominale difuze sau care i schimb sediul, au iradiere bizar, sunt legate de
situaii stresante, nu trezesc copilul din somn.
Examenul clinic nu relev nimic patologic, abdomenul nu este sensibil la palpare. Aceti copii
prezint tulburri ce reflect labilitatea exagerat a sistemului nervos vegetativ, paloare, transpiraii reci,
cefalee, grea, tremurturi ale extremitilor. Au tulburri de comportament, sunt agresivi sau timizi, sunt
anxioi, au somn agitat.
Anamneza trebuie s fie complet, efectuat cu mult rbdare i pricepere pentru a nelege care
a fost situaia conflictual ce a declanat durerile abdominale. Astfel, au fost remarcate diverse situaii
stresante: divorul prinilor, moartea unei rude, teama de propria sa moarte, boli n familie cu

4
simptomatologie asemntoare ce servesc ca model pentru copil, situaiile n care prinii solicit
performane ce depesc capacitatea copilului, stress-uri legate de activitatea colar (colica de luni
dimineaa").