Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

Ministerul Sntii

Institutul pentru Ocrotirea Mamei i Copilului

Prof. Dr. Alfred Rusescu

PROTOCOALE PENTRU PROFILAXIA ANEMIEI

I RAHITISMULUI LA COPIL

Seria Protocoale n ngrijirea Copilului

2010

Grupul de coordonare a elaborrii protocoalelor

Dr. Ioan Raluca, director medical coordonator de programe
Prof. Dr. Matei Dumitru, director cercetare

Grupul tehnic de elaborare a protocoalelor

Dr. Florentina Moldovanu, medic primar pediatrie, cercettor tiinific
grad II
Dr. Michaela Nanu, medic primar, cercettor tiinific grad I

Mulumim experilor care au revizuit protocoalele

Prof. Dr. Ioana Anca

1
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

Prof. Dr. Mircea Nanulescu

Prof. Dr. Matei Dumitru
Prof. Dr. Dimitrie Nanu
Prof. Dr. Silvia Stoicescu

Tehnoredactare: Catan Simona

Coperta:

Editura Oscar Print

B-dul Regina Elisabeta nr. 71, sector 5
Pentru comenzi: tel./Fax. 021 315.48.74
Mobil: 0722.308.859
www.oscarprint.ro
E-mail: contact@oscarprint.ro

Editura este acreditat de CNCSIS cu nr. 227

Editura i Tipografia OSCAR PRINT este acreditat ISO
ISO 9001:2000; ISO 14001:2004; ISO 18001:2007;
ISO 9001:2008

ISBN 978-973-668-282-7

Copyright Ministerul Sntii Institutul pentru Ocrotirea Mamei i

Copilului Prof. Dr. Alfred Rusescu pentru prezenta ediie.
Bucureti, 2010

CUPRINS

Capitolul I Profilaxia anemiei la copil ....................6

1.1. Deficitul de fier Generaliti...........................................6

1.2. Rolul fierului n organism..................................................8

1.3. Necesarul de fier al sugarului............................................8

2
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

1.4. Rezervele de fier ale sugarului...........................................9

1.5. Aportul alimentar de fier..................................................10

1.6. Cauzele anemiei feriprive la copil...................................10

1.6.1 Carena marial........................................................11

1.6.2 Deperdiie de fier.....................................................12
1.6.3 Deturnarea marial .................................................13
1.7. Consecinele clinice i biologice ale carenei de fier......13
1.8. Profilaxia anemiei feriprive la copil................................15

1.8.1 Strategii.......................................................................15

1.8.2 Evaluarea eficienei tratamentului profilactic.............18

1.8.3 Preparate de fier utilizate n profilaxia anemiei la sugar20

1.9. Tratamentul curativ al anemiei feriprive........................20

1.9.1 Tratamentul oral cu fier................................................20

1.9.2 Tratamentul parenteral cu fier......................................22

Capitolul II Profilaxia Rahitismului carenial la copil....................... 25

2.1. Rahitismul generaliti..................................................25

2.2. Vitamina D i metaboliii si............................................25

2.2.1. Sursele de vitamina D.................................................26

2.2.2. Deficitul de vitamina D...............................................28

2.3. Diagnosticul rahitismului carenial.................................30

2.3.1. Date anamnestice .......................................................30

3
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

2.3.2 Examenul clinic ..........................................................31

2.3.3 Modificri biochimice.................................................35

2.3.4 Modificri radiologice.................................................36

2.4. Profilaxia rahitismului ....................................................37

2.4.1 Profilaxia antenatal........................................................37

2.4.2 Profilaxia postnatal........................................................38

2.4.3 Managementul profilaxiei rahitismului..........................42

2.5. Tratamentul rahitismului.................................................42

2.5.1. Obiectivele tratamentului.................................................43

2.5.2. Scheme terapeutice..........................................................43

2.5.3. Evoluie i prognostic......................................................45

2.5.4. Evaluarea rezultatelor......................................................47

Bibliografie...............................................................................49

CAPITOLUL I

Profilaxia anemiei la copil

1.1. Deficitul de fier - Generaliti

La nivel mondial, carena de fier este cea mai comun form de

malnutriie, care afecteaz peste 2 miliarde de persoane. Dei deficiena de
fier nu este singura cauz de anemie, studiile au artat c ntr-o populaie cu

4
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

prevalen crescut a anemiei cea mai frecvent cauz a acestei afeciuni este
carena de fier.

Plecnd de la relaia dintre deficitul de fier i anemie putem afirma c

prevalena anemiei ntr-o populaie reflect n mod indirect gradul carenei de
fier n acea populaie.

n studii populaionale prevalena anemiei prin deficit de fier se

evalueaz prin determinarea hemoglobinei, cu toate c exist i teste specifice
care identific mai exact statusul fierului n organism i anume feritina seric,
sideremia, transferina, saturaia transferinei, protoporfirina eritrocitar,
receptorii transferinei serice, investigaii care se utilizeaz opional mai ales
n cercetare.

Concentraia hemoglobinei circulante este aleas drept criteriu pentru

definirea anemiei prin faptul c att consecinele clinice ale anemiilor ct i
intervenia mecanismelor compensatorii depind de rolul acesteia n
transportul oxigenului la esuturi.

Anemia este definit ca o reducere a valorilor hemoglobinei i a

hematocritului sub valori de referin, raportate la grupe de vrst (tabelul 1).

Tabelul 1.
Nivelul Hemoglobinei i Hematocritului utilizate pentru
diagnosticarea anemiei ntr-o populaie situat la nivelul mrii
Vrsta Hemoglobina (g/dl) Hematocrit (%)
Copii ntre 6 luni < 11.0 <33
i 5 ani
Copii 5 -11 ani < 11.5 <34
Copii 12 -13 ani < 12.0 <36
Sursa: WHO/UNICEF/UNU, 1997

Anemia feripriv (prin caren de fier) apare la toate grupele de vrst,

cei mai expui fiind ns copiii i femeile de vrst reproductiv.

5
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

n Romnia, n cazul sugarului, anemia feripriv are o prevalen

crescut, fapt atestat de studiile populaionale efectuate de ctre IOMC. Astfel
programul de monitorizare a anemiei feriprive desfurat n perioada 1991 -
2000 la sugarii n vrst de 12 luni a artat o prevalen a anemiei (Hb < 11
g/dl) ntre 46% - 51% i o medie a hemoglobinei ntre 10,66 g/dl i 10,94 g/dl
(valoarea normal de 11,0 g/dl).

Pe plan mondial se consider c n situaia n care prevalena anemiei

la un grup populaional este mare, se impune elaborarea unor politici i
programe de sntate, care s permit combaterea i controlul acestei
afeciuni n populaia afectat.

Lund n consideraie prevalena mare a anemiei la copil,

vulnerabilitatea cunoscut a copiilor i a femeilor gravide fa de deficitul de
fier, n anul 2002 a fost iniiat n Romnia, Programul Naional de Profilaxie a
anemiei la sugar i Programul Naional de profilaxie a anemiei la femeia
gravid.

Cu toate eforturile depuse, implementarea acestor dou programe n-

au avut efectele scontate, fapt atestat de rezultatele studiului asupra statusului
nutriional al femeii gravide i al copilului realizat de IOMC n anul 2004 care
a artat meninerea unei prevalene crescute a anemiei att la copii ct i la
femeile gravide.

1.2. Rolul fierului n organism

Fierul intervine n structura i funcia hemoglobinei, respectiv a

mioglobinei, compui ce asigur transportul oxigenului la esuturi.

Ca i component a citocromilor, fierul este responsabil de transportul

electronilor n lanul respirator (ciclul Krebs). n plus fierul este cofactor
pentru unele enzime (catalaze, peroxidaze, etc), particip la sinteza ADN, la
reglarea ciclului celular i n funcia imun prin stimularea proliferrii
limfocitelor T.

6
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

La nivelul sistemului nervos fierul are funcii multiple precum cele din
procesul de formare a stratului de mielin i a reelelor neuronale, de formare
i funcionare a sistemului dopaminergic, n aportul de oxigen la creier.

Rolul fierului se exercit nc din primele luni de via fapt ce impune

evitarea unor deficiene de fier nc din perioada de nou nscut i sugar pentru
a preveni unele complicaii ireversibile.

1.3. Necesarul de fier al sugarului

n procesul de cretere i dezvoltare un sugar are nevoie s asimileze

35-45 mg fier pentru fiecare kilogram de greutate corporal ctigat.

Pentru meninerea unei balane pozitive a fierului, necesarul zilnic de

fier la sugar este de 1 mg de fier elemental absorbit, valoare care este similar
cu cea a unui adult.

Dac nu se acoper nevoile de fier printr-un aport adecvat sau exist

pierederi de fier apare anemia.

La sugar anemia feripriv apare n principal, datorit nevoilor

crescute de fier care nu sunt acoperite de fierul din rezerve i cel oferit de
alimentaia specific a sugarului care este srac n fier biodegradabil.
1.4. Rezervele de fier ale sugarului

La nou nscut rezervele de fier se formeaz n proporie de 2/3 n

ultimul trimestru de sarcin. Acest fapt explic de ce rezervele de fier ale
prematurului sunt mai sczute comparativ cu cele ale unui copil nscut la
termen.

n condiii fiziologice un nou-nscut la termen, cu o greutate standard

de 3000 g, are un capital de 225 mg fier din care aproximativ 170 mg fier
eritrocitar i 55 mg fier tisular i de depozit. Fierul eritocitar crete de la 170
mg la natere la 320 mg la vrsta de un an.

7
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

Un nou-nscut prematur, cu o greutate de 2000 g, are la natere un

capital de fier mai sczut fa de nou nscutul la termen i anume 150 mg fier,
din care aproximativ 130 mg fier eritrocitar i 20 mg fier tisular i de depozit.

Rezervele de fier ale sugarului normoponderal se epuizeaz n jurul

vrstei de 5-6 luni iar ale prematurului mai devreme, la vrsta de 2-3 luni.

1.5. Aportul alimentar de fier

n primele 4 luni de via, fierul este asigurat din lapte. Laptele matern
conine 1,0 - 1,5 mg Fe/litru din care se absoarbe 50% spre deosebire de
laptele de vac nemodificat care conine 1 mg Fe/litru din care se absoarbe
doar 10%.

Se consider c un copilul nscut la termen i alptat exclusiv este

protejat de instalarea anemiei feriprive pn la vrsta de 5-6 luni de
depozitele de fier prezente la natere, precum i aportul de fier cu
biodisponibilitate ridicat din laptele matern.

Dup aceast vrst (6 luni) alptarea exclusiv nu mai poate acoperi

necesarul de fier al sugarului nscut normoponderal.

Se consider c un sugar are un risc ridicat de a dezvolta anemie la

vrsta de 6 - 12 luni dac:

ntrzie peste 5-6 luni introducrea alimentelor complementare;

nu se introduc n cadrul alimentaiei complementare preponderent

alimente bogate n fier (carnea de vit sau pui, galbenuul de ou,
legumele verzi) sau cereale fortifiate cu fier;

este alimentat cu lapte de vac, lapte praf standard sau cu cantiti

excesive de finoase (care au un coninut sczut de fier).

8
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

1.6. Cauzele anemiei feriprive la copil

Deficitul de fier se produce prin trei mecanisme etiopatogenice

principale:

1.6.1 Carena marial

1.6.1.1 Insuficiena rezervelor de fier la natere:

prematuritatea;

gemelaritatea;

transfuzii feto-fetale la gemenii univitelini i cele feto-materne;

carena marial la mam n timpul gestaiei (mai ales la multiparele

cu sarcini apropiate);

hemoragii materne perinatale (placent praevia, dezlipire prematur

de placent);

hemoragii neonatale: boala hemolitic a nou-nscutului, sngerri din

cordon, ligaturarea precoce a cordonului ombilical;

exsanguino-transfuzia.
1.6.1.2 Insuficiena de aport prin:

aport alimentar inadecvat;

prelungirea excesiv a regimului lactat (mai ales n cazul sugarului

alimentat artificial cu lapte de vac sau lapte praf standard);

alimentaie complementar incorect cu exces de finoase i/sau cu

cantiti reduse de alimente bogate n fier i proteine (ou, carne);

cretere rapid;

9
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

pierderi menstruale n adolescen, neacoperite prin aport alimentar

adecvat;

dificulti n alimentaie (ex. encefalopatii severe).

1.6.1.3 Necesar crescut de fier:

prematuri;

gemeni;

dismaturi;

copiii cu ritm mai accelerat de cretere.

1.6.1.4 Malabsorbie intestinal a fierului:

tulburri digestive cronice (sindroame de malabsorbie, diaree cronic,

celiakie, mucoviscidoz, rezecii gastrice), care mpiedic absorbiei
intestinale a fierului, genereaz exsudare important sau microsngerri.
1.6.2 Deperdiie de fier

hemoragii mici i repetate (2 ml de snge conin 1 mg de fier) Se pot

ncadra aici i cauzele iatrogene: recoltri frecvente de snge la sugarii
mici. Pierderea zilnic, timp de 3 luni, a 2 ml de snge conduce la o
deperdiie marial de 30% din totalul fierului cu care se nate copilul;

hemoragii recurente (melen, meno-metroragii, epistaxis repetat);

hemoragii oculte din boli ulceroase, (alergia la proteinele laptelui de

vac, infestrile parazitare predominant helmintice);

hemoragii de cauz chirurgical precum anomalii digestive, varice

esofagiene, hernie hiatal, polipoza intestinal, diverticul Meckel,
hemoragie dup intervenii chirurgicale sau traumatisme;

hemoragii de cauz renale: hematuria, hemoglobinuria, sindromul

Goodpasture.

10
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

1.6.3 Deturnarea marial

inflamaii cronice (boala Crohn, artitr reumatoid);

infecii (tuberculoz, septicemie, osteomielit, infecii urinare);

hemosideroz;

maligniti;

antransferinemie congenital (foarte rar).

1.7. Consecinele clinice i biologice ale carenei de fier

Carena de fier se instaleaz insidios i progresiv n trei faze i anume:

faza I: se epuizeaz rezervele de fier i scade nivelul de feritin
seric sub 12g/l. Feritina este cel mai specific test biochimic care
obiectiveaz scderea rezervelor de fier i se coreleaz n mod direct
cu nivelul depozitelor de fier din organism.

faza II: eritropoieza devine deficitar iar biologic apare scderea

sideremiei sub 9mol/l, scderea saturaiei transferinei sub 30% i
creterea protoporfirinei eritrocitare peste 2,6 micrograme/g Hb.

faza III: se instaleaz anemia feripriv sub forma unei anemii

microcitare, hipocrome. Se modific toi parametrii biologici fiind
evident scderea hemoglobinei sub 11 g/dl, a feritinei sub 12g/l, a
sideremiei sub 4moli/l, a saturaiei transferinei sub 10%, a
hematocritului sub 33% i reducerea VEM i CHEM
n prezena semnelor anterior menionate examenul mduvei osoase
nu este necesar pentru diagnosticul anemiei feriprive.
Din prespectiv clinic o dezvoltare lent a anemiei permite
acomodarea fiziologic a organismului la valori foarte mici ale hemoglobinei,
astfel c, n formele uoare i medii de anemie produs prin caren de fier

11
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

(Hb 7-11 g/dl) paloarea tegumentelor i mucoaselor este deseori, singura

manifestare clinic.

n majoritatea cazurilor simptomatologia este nespecific, copiii fiind

irascibili, apatici, obosii i cu o capacitate redus de concentrare. Atenia i
percepia sunt diminuate, compromind performanele colare la copii mai
mari.

n anemiile severe pot apare i manifestri clinice datorate

insuficienei cardiace (tahicardie, cardiomegalie, prezena suflurilor anemice)
i/sau a enteropatiei exsudative.

n anemie pot coexista i semnele altor deficite nutriionale datorit

asocierii frecvente a anemiei cu rahitismul carenial i/sau malnutriia.

De reinut!

Chiar i n absena anemiei, carena de fier odat instalat, are

consecine negative asupra dezvoltrii copilului genernd:

diminuarea performanele cognitive, afectarea comportamentului

i dezvoltarea fizic a sugarilor, copiilor precolari i colari. Se
discut n lumea tiinific implicarea carenei de fier n
dezvoltarea ADHD.

alterarea statusului imunitar i influenarea morbiditii prin

infecii la toate grupele de vrst.

afectarea consumului de energie la nivel muscular i implicit a

capacitii fizice, a performanei de munc a adolescenilor.

Anemia feripriv instalat n primii ani de via are efecte i pe

termen lung. Sugarii care au fost anemici la vrsta de un an, au
ntrziere n dezvoltarea psihomotorie, iar la vrsta colar, au

12
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

performane sczute la abilitile lingvistice, motorii i de coordonare,

precum i un coeficient de inteligen mai redus cu 5 -10 puncte.

Din literatura de specialitate reiese de asemenea, c anemia

feripriv poate influena negativ statusul emoional afectnd
interaciunea social, gradul de circumspecie, favoriznd
comportamentul ezitant i afectele precolarilor.

Efectele negative asupra sntii pe termen scurt mediu i lung,

atrag atenia asupra necesitii combaterii anemiei feriprive n copilria
timpurie i justific importana implementrii unui program de
profilaxie a anemiei feriprive la sugar i copilul mic.

1.8. Profilaxia anemiei feriprive la copil

1.8.1 Strategii:

1.8.1.1 Asigurarea unei alimentaii adecvate prin:

promovarea alimentaiei prelungite la sn;

creterea consumului de alimente solide mbogite cu fier;

informarea nutriional a familiei, permanent i susinut de

materiale informaionale.

1.8.1.2 Suplimentarea profilactic cu fier:

eficient mai ales la populaiile cu risc crescut pentru anemie;

important pentru profilaxia cu fier la femeia gravid i la sugar;

benefic pe termen scurt mediu i lung;

nu necesit determinarea hemoglobinei la nceput.

De reinut!

13
Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

Se iniiaz tratamentul curativ, cu doze recomandate la seciunea

tratament curativ dac sugarul are anemie moderat sau
sever diagnosticat prin teste de laborator.

Se continu administrarea de fier n doze profilactice, dup

corectarea valorilor hemoglobinei prin intervenia
tratamentului curativ.

1.8.1.2.1. Doze

Iniierea tratamentului profilactic se face difereniat la nou

nscutul la termen i la cel cu greutate mic la natere.

Suplimentarea profilactic de fier este necesar dup vrsta de

6 luni la sugarul normoponderal, respectiv de la 2 luni pentru
sugarii nscui cu greutate mic.

Doza de profilaxie la sugar este de 2 mg Fe/Kgcorp/zi.

Modul de administrare este calea oral sub form de soluie.

O cantitate de 12,5 mg fier elemental/zi administrat pe cale oral

satisface n proporie de 80-90% necesarul de fier al unui copil de
12-18 luni (dup UNICEF).

1.8.1.2.2 Durata tratamentului profilactic

18 luni este durata maxim i se administreaz ntre vrsta

copilului de 6 luni i 24 luni (UNICEF/OMS). La copiii cu
greutate mic la natere profilaxia trebuie s nceap precoce,
de la vrsta de 2 luni i s fie continuat pn la 24 luni. Este
recomandat pentru populaii n care prevalena anemiei este de
peste 40% (situaie similar cu cea din Romnia).

14
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

6 luni este durata minim de profilaxie (recomandat de

UNICEF/OMS), iniiat la vrsta de 6 luni (la copilul cu
greutate normal la natere) i continuat pn la vrsta de 12
luni. Durata minim de 6 luni de profilaxie este recomandat
pentru populaiile n care prevalena anemiei este sub 40%.

9 luni de profilaxie este durata intermediar preparatele de fier

fiind administrate de la vrsta 6 luni pn la vrsta de 15 luni ale
sugarului.

Tabelul 2.
Doza i durata profilaxiei anemiei feriprive (OMS/UNICEF, 2001)
Vrsta Doza de fier Durata profilaxiei
elementar (vrsta copilului)

Copiii cu greutate 2 mg 2-24 luni de via

mic la natere, fier/kgcorp/zi
gemeni, dismaturi

Copiii cu vrsta 2 mg 6-12 luni de via

ntre 6-24 luni, din fier/kgcorp/zi
populaii cu pre-
valena anemiei
sub 40% i
greutate normal
la natere

Copiii cu vrsta 2 mg 6-24 luni de via

ntre 6-24 luni, din fier/kgcorp/zi
populaii cu pre-
valena anemiei
peste 40% i
greutate normal
la natere (situaie

15
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

similar cu cea din

Romnia)

De reinut!

Cheia succesului profilaxiei anemiei feriprive este meninerea

tratamentului profilactic n doza recomandat pe durata recomandat. O
suplimentare continu timp de minimum 6 luni (de la vrsta de 6 luni
pn la 12 luni de via la copilul normoponderal la natere), poate
asigura meninerea valorilor hemoglobinei peste 11 g/dl i reducerea
prevalenei anemiei i a consecinelor negative ale acesteia.

1.8.2. Evaluarea eficienei tratamentului profilactic

Programul Naional de Profilaxie se adreseaz n principal grupurilor

vulnerabile i anume:

tuturor sugarilor cu greutate mic la natere (prematuri, dismaturi,

gemeni) de la 2 luni pn la cel puin 12 luni;

sugarilor cu greutate normal la natere care au o alimentaie

deficitar (cei alimentai cu lapte de vac, lapte praf standard,
diversificare incorect datorit accesului sczut la alimente bogate
n fier) de la 6 luni pn la cel puin 12 luni.

Programul Naional de Profilaxie a anemiei feriprive la sugar se

desfoar prin medicii de familie care distribuie preparatele de fier,
procurate din fonduri bugetare direct pacienilor n cadrul consultaiilor
medicale de la nivelul cabinetului individual.

Eficiena tratamentului profilactic se determin prin msurarea

valorilor hemoglobinei la sfritul perioadei de tratament (la vrsta de 12
luni).

16
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

n Romnia eficiena suplimentrii profilactice cu fier la copilul 0-1 an

nu este cea prognozat datorit n parte acoperirii pariale a populaiei cu
preparate de fier procurate din fondurile Programului Naional de profilaxie a
anemiei la sugar.

1.8.3. Preparate de fier utilizate n profilaxia anemiei la sugar

Se recomand:

Folosirea n profilaxia anemiei la sugar preparate care s corespund

nevoilor copilului, s permit o dozare adecvat i o administrare facil i
anume:

Preparatele s fie o soluie oral de fier sub forma de complex de

hidroxid de fier (III) polimaltoza cu o concentraie de 50 mg fier/ml
(substana activ are toleran bun);

Soluia s fie stabil din punct de vedere al compoziiei, aspectului i

gustului timp de 2 luni dup deschiderea flaconului (ceea ce permite
folosirea n ntregime a flaconului la doza uzual);

Soluia s fie ambalat n flacon cu picurtor de 30 ml care elibereaz

0,05 ml/picatur, (fapt ce permite o dozare adecvat);

Preparatul s aib o valabilitate peste 3 ani, (asigur folosirea n

cadrul programelor naionale).

1.9. Tratamentul curativ al anemiei feriprive

1.9.1. Tratamentul oral cu fier

Administrarea terapeutic de fier are ca scop corectarea anemiei

feriprive deja instalate adic situaiile cu o hemoglobin mai mic de
11g/dl.

17
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

Se folosesc preparate de sruri feroase (sulfat feros, gluconat feros,

fumarat feros) sau compleci ferici (complex de hidroxid de fier(III)-
polimaltoz, fercolinatum).

Doza recomandat este de 3-6 mg fier/kg/zi.

Administrarea se face ntr-o singur priz sau mai multe prize.

Durata tratamentului este de 3 luni timp n care se obine corectarea

nivelului de hemoglobin i refacerea depozitelor de fier.

Modul de administrare a preparatelor de fier depinde n mare msura

de absorbia digestiv. Astfel srurile feroase au o absorbie digestiv
bun dac sunt luate a jeun. n situaii de intoleran digestiv
acestea pot fi administrate i n timpul meselor. Dac se
administreaz n timpul meselor se reduce ns absorbia fierului din
cauza interaciunilor cu componentele alimentare.

Preparatul complex de hidroxid de fier (III)-polimaltoz poate fi

administrat n timpul mesei deoarece nu interacioneaz cu alimentele.

Compliana pacientului la tratamentul cu fier depinde i de gustul

preparatului i efectul de ptare a dinilor. Srurile feroase, din cauz
c ionul de fier este liber, au un gust metalic neplcut care persist un
timp de la administrare i pteaz dinii fapt ce influeneaz adeziunea
la tratament. Complecii ferici n general nu au aceste efecte
secundare.

Rspunsul la tratamentul curativ cu fier se caracterizeaz:

clinic - prin creterea apetitului, scderea iritabilitii i ameliorarea

strii generale nc din primele 12-48 ore, datorit refacerii enzimelor
celulare.

18
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

biologic - prin reticulocitoz maxim n 5-10 zile, normalizarea

hemoglobinei n primele 2 luni, refacerea depozitelor de fier dup 3-5
luni de tratament, n funcie de severitatea anemiei.

1.9.2. Tratamentul parenteral cu fier

Are indicaii restrnse i anume: intoleran digestiv, malabsorbie

intestinal sever, sngerri cronice, eecul tratamentului oral,
complian deficitar.

Se folosesc preparate coninnd compleci de hidroxid de fier (III)-

sucroz care au o structur similar cu feritina, toxicitate redus,
metabolizare rapid fiind imediat utilizate pentru eritropoiez.

Doza total de fier administrat este echivalent cu deficitul total de

fier i se calculeaz cu urmtoarea formul:

Doza total de fier (mg) = Greutatea (kg) x (Hb int Hb actual)

(g/l) x 0,24 + depozitul de fier

Pentru pacieni sub 35 Kg, Hb int este 130 g/l i depozitul de fier 15
mg/kg

Pentru pacieni peste 35 kg, Hb int este 150g/l i depozitul de fier

500 mg/kg

Doza zilnic nu trebuie s depeasc 3 mg fier/kg.

Administrarea preparatului se face intravenos lent sau n perfuzie

diluat cu ser fiziologic. Raportul de diluie este 1mg Fe/1ml ser
fiziologic. Viteza de administrare n perfuzie este lent minim 15
minute pentru 100 mg fier.

Frecvena administrrilor este de 1 - 3 ori pe sptmn, pn la

atingerea dozei totale de fier calculat cu formula de mai sus.

19
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

Reaciile adverse cel mai frecvent raportate au o inciden de 0,5-

1,5% i constau n: tulburri gustative tranzitorii, hipotensiune, febr,
tremor, reacii la locul injeciei, grea, rar reacii anafilactice de
gravitate mic.

Preparate cu fier utilizate n practica curent la gravid i copil

Concentraia
Forma
DCI Ambalaj mg/cpr, caps sau
farm
ml
Forme orale
Fumarat feros
fumarat 50 mg Fe+0,5 mg
caps ret 30, 100
feros+acid folic acid folic
Gluconat feros
gluconat feros cpr 20 40 mg Fe
gluconat feros cpr ef 20 80,5 mg Fe
gluconat sol
feros+gluconat buvabila, 20 5 mg Fe
Cu+gluconat Mn fiole
Sulfat feros
sulfat feros cpr 30 105 mg Fe
sulfat feros cpr film 30 105 mg Fe
80 mg Fe + 30 mg
sulfat feros cpr ret 30
acid ascorbic
sulfat feros + ac 80 mg Fe + 0,35
cpr ret 30
folic mg acid folic
37 mg Fe + 5 mg
sulfat feros+ac 20,
caps ac folic +0,01mg
folic +B12 50,100
Vit B12
sulfat feros+acid 100 mg Fe + 60
cpr film 50
ascorbic mg acid ascorbic
sulfat feros-glicina caps 50 100 mg Fe
sulfat feros- 80 mg Fe + 1mg
caps 50
glicina+ac folic acid folic
Complex hidroxid

20
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

fer (III)-
polimatoza
complex hidroxid
fer(III)- cpr mast 30 ml 100 mg Fe
polimaltoza
complex hidroxid
fer(III)- pic 30 ml 50 mg Fe/ml
polimaltoza
complex hidroxid
fer(III)- pic 30 ml 60 mg Fe/ml
polimaltoza
complex hidroxid
fer(III)- pic 50 ml 50 mg Fe/ml
polimaltoza
complex hidroxid
fer(III)- sirop 150 ml 10 mg Fe/ml
polimaltoza
complex hidroxid
fer(III)- sirop 100 ml 10 mg Fe/ml
polimaltoza
complex hidroxid
fer(III)- 100 mg Fe + 0,35
cpr mast 30
polimaltoza + ac mg acid folic
folic
ferrocolinatum pic 15 24mg Fe/ml
Forme Parenterale
complex hidroxid sol. inj. 5
100 mg Fe /5 ml
fer(III)-sucroz i.v.

CAPITOLUL II

21
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

Profilaxia rahitismului carenial la copil

2.1. Rahitismul - generaliti

Rahitismul carenial este o boal metabolic general care apare n

perioada de cretere a organismului, n condiiile carenei de vitamina D i se
caracterizeaz prin tulburri de mineralizare a osului. n patogeneza afeciunii pot
s intervin i factori predispozani genetici i/sau un raport nutriional Ca/P
inadecvat.

Boala este cunoscut de peste 300 de ani i tratamentul afeciunii cu

vitamina D a fost iniiat cu mai bine de 50 de ani n urm.

n Romnia prevalen rahitismului este ridicat, cu toate c din anul

2002 se deruleaz Programul Naional de profilaxie a rahitismului cu
vitamina D.

Meninerea ponderii crescute a rahitismului carenial n Romnia are

urmtoarele cauze:

- aplicarea incomplet i incorect a schemelor de profilaxie cu

vitamina D;
- neadaptarea dozelor de vitamina D la nevoile specifice fiecrui copil;
- poluarea crescut a atmosferei;
- expunerea insuficient a copilului la ultravioletele solare;
- alimentaia incorect i dezechilibrat, cu exces de finoase.

2.2. Vitamina D i metaboliii si

Vitamina D este denumirea generic a unui grup de 10 compui
sterolici dintre care sunt mai importani:

a) vitamina D2 (ergocalciferol), prezent n cantiti mici n unele

alimente de origine vegetal sub form de ergosterol;

22
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

b) vitamina D3 (colecalciferol) coninut de alimente de origine

animal, sau sintetizat la nivelul dermului sub aciunea razelor
ultraviolete (UVB cu lungime de und 290-320 mm) din
precursorul su 7-(OH)2-colesterol.
Vitamina D este o vitamin liposolubil, care se absoarbe din
alimentele de origine vegetal i animal, la nivelul intestinului subire sub
aciunea acizilor biliari.

Vitaminele D2 i D3 au o aciune similar n organism i i exercit

rolul numai dup ce sufer un proces de metabolizare n organism cu
transformarea lor n compui metabolic activi. Metabolizarea vitaminei D
const ntr-o dubl hidroxilare la nivelul ficatului, respectiv rinichiului n
urma crora rezult compusul activ 1,25-(OH)2-colecalciferol.

2.2.1. Sursele de vitamina D

2.2.1.1 Expunerea la soare

Expunerea la radiaii ultraviolete este o surs important de vitamin

D. Nivelul vitaminei D astfel sintetizate depinde de pigmentarea
tegumentelor, de anotimp, de gradul de nsorire a regiunii, de nivelul polurii
atmosferice, de durata expunerii la soare i de practica utilizrii cremelor de
protecie solar.

n expunerea la soare trebuie s inem cont de balana ntre beneficii

i riscuri i s lum n calcul o expunere suficient la soare care s asigure o
sintez adecvat de vitamina D i s previn riscul de neoplasm al pielii.

n ceea ce privete copiii n literatura de specialitate nu exist date

suficiente asupra duratei expunerii la radiaii ultraviolete necesar meninerii
unui status adecvat al vitaminei D.

Pentru evitarea efectelor secundare se recomand expunerea la soare

numai nainte de ora 10:00 i dup ora 16:00.

23
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

2.2.1.2 Alimentaia

Copilul se nate cu un depozit de vitamin D, suficient pentru primele

8-12 sptmni de via numai n condiiile n care mama sa n timpul
sarcinii a avut un status normal al vitaminei D.

n primele 5-6 luni necesarul de vitamina D al sugarului este asigurat

de lapte care este alimentul de baz n aceast perioad.

Astfel un litru de lapte de mam asigur 865 U.I./L vitamina D,

compus dintr-o cantitate mic de vitamina D liposolubil (15,7 U.I./L) i 850
U.I./L sulfat de vitamina D hidrosolubil.

Laptele de vac asigur un aport sczut de vitamina D numai 10-40

U.I./L

n alimentaia sugarului apare evident ca laptele de mama este

superior laptelui de vac prin coninutul crescut de vitamin D, dar i prin
biodisponibilitatea mai mare a acestei vitamine.

n ceea ce privete calciul i fosforul, elemente necesare n sinteza

osoas n laptele de mam exist un raport Ca/P (1,7) optim ceea ce
favorizeaz absorbia acestor elemente.

Dei laptele de vac conine o cantitate mare de Ca i P raportul

neadecvat ntre aceste elemente genereaz o absorbie sczut a calciului.

Formulele de lapte pentru sugar i copilul sub 2 ani au ncercat s

corecteze deficienele laptelui de vac menionate anterior prin suplimentare
(mbogire) cu vitamina D (400 U.I./litru) i realizarea unui raport adecvat
Ca/P.

Dup vrsta de 5-6 luni, odat cu introducerea alimentaiei

complementare, aportul de vitamin D este asigurat i de alimentele de
origine animal i vegetal.

24
Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

Alimentele de origine animal, cunoscute ca surs important de

vitamina D, sunt: glbenuul de ou, untul, ficatul de vit, petele
gras i uleiul de pete.

Alimentele de origine vegetal conin o cantitate mic de

ergocalciferol i prezint o absorbie intestinal sczut.

2.2.2. Deficitul de vitamina D

2.2.2.1 Cauzele la sugar i adolescent:

Aport sau sintez redus de vitamina D:

copii nscui din mame cu deficit de vitamina D;

alptarea exclusiv prelungit;

tegumente hiperpigmentate;

expunere la soare redus;

aport redus de alimente bogate n vitamina D.

Malabsorbie sau funcie intestinal anormal:

afeciuni ale intestinului subire (ex. Boala celiac);

insuficiena pancreatic (ex. Fibroza chistic);

obstrucie biliar (ex. Atrezia biliar).

Sinteza redus sau degradarea crescut a 25-OH-colecalciferol sau

a 1,25-(OH)2 vitamina D:

boli cronice renale sau hepatice;

25
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

administrarea de medicamente: fenobarbital, fenitioin,

rifampicin, izoniazid.

2.2.2.2 Gradul de severitate

Concentraia seric a 25-OH-vitamina D (normal peste 50 nmol/l) este cel

mai bun indicator al statusului vitaminei D i este investigaia necesar pentru
a aprecia gradul deficitului de vitamina D.

Deficitul uor de vitamina D: este caracterizat printr-o concentraia

seric a 25-OH-vitamina D ntre 25-50 nmol/l. Niveluri serice de peste
50 nmol/l previn hiperparatiroidismul secundar i concentraiile
ridicate ale fosfatazei alcaline.

Deficitul moderat de vitamina D: este definit printr-o concentraie

seric a 25-OH-vitamina D ntre 12,5-25 nmol/l. Incidena
rahitismului i a hipocalcemiei crete n deficitul moderat.

Deficitul sever de vitamina D: apare la o concentraie seric a 25-

OH-vitamina D sub 12,5 nmol/l. Concentraii ale vitaminei D sub
12,5 nmol/l sunt ntlnite la peste 70% din copii cu rahitism i peste
90% din copii cu hipocalcemie.

2.3. Diagnosticul rahitismului carenial

n rahitismul carenial comun diagnosticul este susinut pe:

date anamnestice;
examenul clinic obiectiv.

n formele severe de rahitism (florid/evolutiv) pentru confirmarea

diagnosticului i urmrirea evoluiei bolii sunt obligatorii investigaii
paraclinice care s evidenieze:

modificrile biochimice

26
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

modificrile radiologice osoase

2.3.1. Date anamnestice

Din anamnez utile diagnosticului sunt informaiile referitoare la:

a) antecedentele din sarcin: nesuplimentarea cu vitamina D n

ultimul trimestru de sarcin i/sau o alimentaie carenat pe
perioada graviditii;

b) antecedentele copilului: prematuritate sau gemelaritate, efectuarea

incorect sau incomplet a profilaxiei cu vitamina D, alimentaie
complementar incorect, cretere staturo-ponderal accelerat,
expunere insuficient la soare.

2.3.2 Examenul clinic

Deficitul de vitamin D are att manifestri osoase i extraosoase. Cel

mai frecvent la examenul clinic sunt evidente semnele osoase ale
rahitismului.

2.3.2.1.Semne osoase

Semnele osoase rezult dintr-o mineralizare osoas deficitar

evident mai ales n perioadele de cretere rapid (sugar i pubertate).

o Particulariti

sunt simetrice i nedureroase;

predomin la nivelul zonelor cu cretere rapid (metafizele oaselor

lungi);

localizarea predominant variaz n funcie de vrsta copilului

27
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

- la nivelul cutiei craniene i toracice la sugarul sub 6 luni

- la oasele lungi la sugarul n vrst de 6-12 luni

- la coloana vertebral i/sau bazin la copilul mare sau adolescent.

o Modificri ale cutiei craniene

Craniotabesul se caracterizeaz printr-o rezisten sczut la
presiunea digital a oaselor craniului, n special n zona parieto-
occipital, cea mai solicitat mecanic de poziia din primele luni de
via. Modificarea osoas este evideniat clinic prin exercitarea unei
presiuni de ctre degetele examinatorului la nivelul osului parietal
i/sau occipital, arie care se nfund ca o minge de ping-pong.
Craniotabesul rahitic se instaleaz dup vrsta de 3 luni, naintea
acestei vrste fiind considerat fiziologic;

Bose parietale i frontale, proeminena occipital;

Plagiocefalie - aplatizarea oaselor parietale i/sau occipitale;

Fontanel anterioara larg deschis dup vrsta de 8 luni;

Persistena fontanelei anterioare dup vrsta de 18 luni;

Macrocranie.

o Modificri ale cutiei toracice

Mtnii costale - tumefierea palpabil i vizibil a jonciunilor

condrocostale realiznd o linie oblic ce coboar dinspre stern ctre
regiunea anterolateral a bazei toracelui;

28
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

anul submamar Harrison retracia, aproximativ orizontal, a toracelui

la nivelul inseriei costale a diafragmului (contracia acestuia pe coastele
demineralizate);

Torace evazat la baze traciunea n afar exercitat de aciunea

musculaturii abdominale pe coastele demineralizate, eventual torace
n form de clopot;

Alte semne stern nfundat sau proeminent, aplatizare lateral a

toracelui n jumtatea superioar, deformri ale claviculelor, iar n
forme severe fracturi spontane ale coastelor.

o Modificri ale membrelor

Membre superioare - deformri ale metafizelor brri rahitice - ca

urmare a ngrorii extremitii distale a radiusului prin dezvoltarea
excesiv a esutului osteoid demineralizat;

Membre inferioare - curburi ale diafizelor (n special la copilul care se

ridic i merge) din cauza lipsei de fermitate a oaselor insuficient
mineralizate, realiznd la nivelul gambelor genu varus (curburi n
O) sau genu valgus (curburi n X).

o Modificri ale coloanei vertebrale i ale bazinului

Cifoz dorsal (superioar sau inferioar) i lombar;

Micorarea diametrului antero-posterior i a celui lateral al bazinului;

Coxa vara sau coxa valga angulri ale extremitilor proximale a

femurului, cu modificarea unghiului dintre colul femural i diafiz.

Aceste modificri apar cu precdere la copilul mare i adolescent.

29
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

Deformrile bazinului, sechele ale unui rahitism netratat, se rsfrng

negativ la fete n situaia evoluiei unei sarcinii viitoare.

o Modificri ale dentiiei

Schimbarea ordinii de apariie a dinilor;

Distrofii dentare.

2.3.2.2. Semne extraosoase

Hipotonie muscular cu staionare i regres n achiziiile motorii

(susinerea capului, statul n ezut, mers) i distensie abdominal;

Laxitate ligamentar;

Hiperexcitabilitate neuro-muscular, evideniat prin:

- manevre specifice semnul Chwostek pozitiv reprezentat de

contractura orbicularului buzelor la percutarea scurt a obrazului, la
mijlocul liniei care unete tragusul cu comisura bucal de aceeai
parte, semnul se evideniaz mai frecvent la copilul cu vrsta ntre
dou luni i doi ani;

- tresriri frecvente spontane sau la zgomote mici;

- tremurturi ale extremitilor;

- reflexe arhaice persistente, reflex Moro spontan;

- EKG cu semne de hipocalcemie: alungirea intervalului QT, raport

QT/RR 0,50;

Stridor laringian datorat laringomalaciei i/sau laringospasmului;

Spasm carpopedal aprut la copilul mare;

30
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

Convulsii aprute n forme severe de rahitism;

Alte manifestri extraosoase:

- paloare cutaneo-mucoas datorat fibrozei medulare cu

pancitopenie;

- scderea rezistenei la infecii datorat unor anomalii ale

sistemului imun;

- manifestri pulmonare plmnul rahitic.

2.3.3 Modificri biochimice

Investigaiile biochimice utile diagnosticului sunt: calcemia,

fosfatemia, fosfataza alcalin seric i concentraia serica de 25-OH-
vitamina D.

Modificrile biochimice ale calciului i fosforului seric pot fi grupate

n funcie de fazele evolutive ale rahitismului (dup Scriver) Tabel 1.

Tabel 1.
Fazele evolutive ale rahitismului
Calcemie Fosfatemie Fosfataza
alcalin
seric
Faza I scazut normal Normal /
uor crescut
Faza II normal scazut crescut
Faza III scazut scazut crescut

2.3.4 Modificri radiologice

31
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

Modificrile radiologice osoase se datoreaz tulburrii osificrii

encondrale a cartilajelor de cretere, din cauza hipovitaminozei D.

Modificrile osoase sunt evideniate pe radiografia de oase lungi i de

pumn.

Semnele radiologice apar precoce fiind prezente n stadiul n care

semnele clinice sunt rare sau absente i sunt considerate patognomonice
precum:

- lrgirea metafizei oaselor lungi, aspect dilatat, n cup;

- linie metafizar concav cu margine neregulat, estompat,

franjurat;

- spiculi laterali;

- ntrziere n osificarea nucleilor;

Administrarea tratamentului cu vitamina D i combaterea factorilor

favorizani asociai este urmat de vindecarea radiologic cu o secvena
temporal i anume:

- linia de osificare distal apare vizibil pe radiografia de pumn la 2

luni de la iniierea tratamentului;

- semnele osoase dispar dup mai multe luni sau chiar dup 1-2 ani
de la nceperea tratamentului.

De reinut!

Evaluarea radiologic nu este o investigaie de rutin n rahitism.

32
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

2.4. Profilaxia rahitismului

2.4.1 Profilaxia antenatal

Profilaxia rahitismului la copil trebuie s nceap nc din perioada

prenatal i anume din ultimul trimestru de sarcin.

Doza de vitamina D la gravid este de:

400 U.I., per os, zilnic, n anotimpul nsorit;

800 U.I. per os, zilnic, n situaii speciale: alimentaia carenat,

sezonul rece, zone poluate;

4.000 U.I. pe sptmn, per os, n cazurile cu o complian sczut a

gravidei la administrarea zilnic;

stoss de 200.000 U.I. per os la nceputul lunii a VII-a la gravidele non-

compliante la administrarea oral zilnic sau sptmnal. Dozele mai
mari de 200.000 U.I. sunt nocive pentru ft.

n profilaxia rahitismului o importan deosebit o au interveniile

care vizeaz:

adoptarea de ctre gravid a unui regim de via i alimentaie

sntoas;

expunerea echilibrat la aer i soare;

alimentaia bogat n surse naturale de vitamina D i calciu;

evitarea naterilor premature;

De reinut!

33
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

Este contraindicat administrarea parenteral de vitamina D la

gravid.

2.4.2 Profilaxia postnatal

2.4.2.1. Regimul igieno-dietetic

Regimul de via i alimentaia copilului au un rol esenial n

profilaxia rahitismului carenial.

Pentru evitarea apariiei rahitismului la copil este important s se

respecte urmtoarele principii:

alptarea exclusiv n primele 5-6 luni de via;

prelungirea alimentaiei la sn pn dup vrsta de un an, i chiar

pn la doi ani (recomandare OMS);

alimentaia sugarului cu formule de lapte pentru sugari n situaia

n care nu este posibil alptarea;

evitarea laptelui de vac i laptele praf tradiional la sugar pn la

vrsta de 12 luni;

introducerea alimentelor complementare la sugar n jurul vrstei

de 5 luni. Vor fi preferate alimentele bogate n vitamina D
(glbenuul de ou, ficatul de vit, petele) i cerealele mbogite n
vitamina D i Fe n detrimentul celor fr adaos;

alimentaia mamei care alpteaz trebuie s includ alimente

bogate n vitamina D;

facilitarea micrilor active ale copilului, chiar din primele ore de

via (mbrcarea n salopet confer avantaje n acest sens);

34
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

expunerea la aer din prima sptmn de via, innd cont de

greutatea copilului i de temperatura ambiant;

facilitarea curei helio-marin la copilul peste un an, cu o durat de

minimum 10 -12 zile i cu expunere la soare nainte de ora 10:00 i
dup ora 16:00.

De reinut!

Se evit administrarea vitaminei D n timpul curei heliomarine,

precum i dou sptmni nainte i dup aceasta.

2.4.2.2. Suplimentarea cu vitamina D

2.4.2.2.1 La sugar i copilul pn la 18 luni

n Romnia suplimentarea cu vitamina D este recomandat pentru toi

sugarii i copiii sntoi.

Profilaxia rahitismului cu vitamina D se face respectnd urmtorul

protocol:

soluia se administreaz zilnic, per os;

doza recomandat este de 400-800 U.I./zi;

se iniiaz administrarea preparatelor la vrsta de 7 zile dup

natere, chiar i la prematuri (nou nscui cu greutatea mai mare de
1500 g i toleran digestiv bun);

se administreaz continuu pn la vrsta de 18 luni;

doza profilactic de vitamina D va fi crescut la 1.000 U.I./zi, pe

perioade limitate (nedepind o lun), n urmtoarele situaii:

35
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

- Sugarii mici ale cror mame nu au primit vitamina D profilactic

n timpul sarcinii;

- Prematurii i dismaturii, cel puin n primele luni de via;

- Sugarii mici (pn la 3-4 luni) nscui n anotimpul rece;

- Copiii din zonele poluate, cu condiii de mediu precare, cu

pielea hiperpigmentat, din instituii;

- Sugarii cu mbolnviri acute frecvente, precum i cei cu

spitalizri dese sau prelungite;

- Copiii cu tratament cronic anticonvulsivant (fenitoin,

fenobarbital), sau n tratament cronic cu cortizon.

De reinut!

Este contraindicat forma injectabil, n afara unor situaii

particulare (sindrom de malabsorbie, atrezie de ci biliare).

Administrarea de calciu nu este necesar n profilaxia

rahitismului la copilul care primete mai mult de 400 ml de lapte pe zi.

2.4.2.2.2 La copilul n vrst de peste 18 luni

Vitamina D se va administra i copilului dup 18 luni conform

urmtorului protocol:

- se recomand pn la vrsta de 12-15 ani;

- numai n perioadele reci ale anului;

- zilnic per os 400-800 U.I. sau la interval de 7 zile, cte 3.000-

5.000 U.I.

36
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

De reinut!

Doza de Vitamina D, recomandat n profilaxie trebuie ajustat

n funcie de particularitile individuale ale copilului i de factorii de
risc pentru rahitism identificat.

Administrarea zilnic de doze orale fracionate (egale cu

necesarul zilnic de vitamina D) este considerat cea mai fiziologic
metod de profilaxie, deoarece nu supune organismul la un efort de
metabolizare n salturi i evit supradozajul.

Preparatele medicamentoase de vitamina D 2 sau D3 au aceeai

activitate biologic antirahitic, dup metabolizare n produi activi.

Soluia oral de vitamina D3 fiind hidrodispersabil dispune de o

absorbie mai rapid.

Pentru a se asigura eficiena maxim la un cost sczut se recomand

utilizarea la sugar a unor preparate de vitamina D cu urmtoarele
caracteristici:

- forma de prezentare: soluie de colecalciferol;

- ambalaj: sticlu cu picurtor, 20000 U/ml;

- valabilitatea soluiei: cel puin 3 ani;

- stabilitatea soluiei: mai mult de 6 luni de la deschidere.

2.4.3 Managementul profilaxiei rahitismului

Programului Naional de profilaxie a rahitismului se face prin

intermediul medicului de familie care distribuie preparatele de vitamina D
obinute din fondurile Ministerului Sntii.

37
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

Programul este monitorizat la nivel central de ctre Unitatea de

Monitorizare a Programelor de la nivelul IOMC (UMP) mpreun cu
Direciile de Sntate Public Judeene.

2.5. Tratamentul rahitismului

Tratamentul curativ cu vitamina D este indicat la sugarul cu semne

clinice, biologice i radiologice de rahitism florid.

De reinut!

Nu sunt suficiente pentru indicaia terapeutic o anamnez care

atest absena profilaxiei i semne clinice de rahitism prezente.

n tratamentul rahitismului nu trebuie neglijat riscul de

hipervitaminoz.

2.5.1. Obiectivele tratamentului

Prevenirea sau corectarea deformrilor scheletice rahitice;

Prevenirea i/sau corectarea hipocalcemiei i a consecinelor acesteia;

Prevenirea i corectarea hiperparatiroidismului reactiv;

Asigurarea creterii i dezvoltrii normale.

2.5.2. Scheme terapeutice

2.5.2.1. Tratamentul cu vitamina D

Se recomand folosirea unor doze adecvate de vitamina D ceea ce

nseamn s asigure efectul terapeutic optim i s evite efectele adverse
(hipercalcemie, hipercalciurie).

n formele uoare i medii de rahitism se administreaz oral,

doze de 2.000-4.000 U.I. zilnic, timp de 6-8 sptmni, dup care

38
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

se revine la dozele profilactice maxime (800 U.I./zi) timp de 6

luni.

n formele grave se recurge la administrare i.m dup cum urmeaz:

- doze stoss a cte 100.000 U.I. de vitamina D 3 i.m administrate

la interval de 3 zile, urmate de o doz de 200.000 U.I. la
interval de 30 de zile, apoi se revine la dozele profilactice;

- singur doz stoss de 600.000 U.I. vitamina D3, i.m dup care
la 30 de zile se revine la dozele profilactice.

2.5.2.2. Administrarea de calciu

n formele comune este necesar asocierea unui supliment de calciu

care va fi administrat oral n doz de 50-80 mg/kg/zi timp de 3-4 sptmni.
n formele hipocalcemice calciul va fi administrat timp de 6-8 sptmni.

Doza uzual zilnic este de 500 mg de calciu care este furnizat de un

comprimat de calciu lactic sau de 5 ml de Calciu gluconic soluie 10%.

n hipocalcemiile severe diagnosticate adesea dup crize de convulsii

calciul va fi administrat parenteral n perfuzie, apoi per os n doz de 20 mg
Ca elemental/kg/zi (2ml de calciu gluconic 10% /kg/zi ) timp de 6-8
sptmni.

De reinut!

Nu se recomand n tratamentul rahitismului carenial comun

administrarea de:

AT 10 tachistin;

25 OH colecalciferol;

1,25 (OH)2 colecalciferol;

39
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

2.5.2.3 Msuri igienice

Pentru prevenirea sechelelor de rahitism se recomand:

copilul cu rahitism evolutiv nu va fi ncurajat s stea n ezut,

nici s se ridice n picioare i s mearg, pn la stabilizarea bolii;

purtarea de ctre copil a nclmintei cu susintor plantar.

2.5.3. Evoluie i prognostic

Evoluia i prognosticul rahitismului carenial sunt n general

favorabile dup aplicarea n timp util a schemei terapeutice corecte cu
vitamina D i calciu precum i prin influenarea factorilor favorizani asociai.

Dup administrarea dozei curative de vitamina D asociat cu calciu,

vindecarea rahitismului se produce lent n medie n 3-6 luni. Semnele osoase
dispar dup luni sau chiar 1-2 ani de la nceputul tratamentului.

Dac normalizarea biologic i semnele de vindecare radiologic

(apariia liniei de calcificare distal pe radiografia de pumn) nu s-au instalat
dup 4 sptmni, trebuie ridicat problema existenei unui rahitism vitamino
D rezistent condiionat genetic.

Complicaii

Hipovitaminoza D incorect tratat poate avea urmtoarele consecine

negative:

infecii recurente, mai ales respiratorii favorizate de supleea

excesiv a cutiei toracice i hipotonia muscular (plmn rahitic);

dezvoltare psiho-motorie necorespunztoare;

tetanie, laringospasm, convulsii la sugarul mic datorit

hipocalcemiei;

40
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

anemie microcitar, hipocrom, hiposidermic;

modificri osoase la nivelul genunchilor (genu varum, genu

valgum) i/sau bazinului (coxa vara) ca i complicaii pe termen lung.

Administrarea accidental sau iatrogen a unor doze mai mari de

vitamina D dect cele recomandate (mai ales tratarea excesiv a unor cazuri
presupuse de rahitism florid, al cror diagnostic nu este suficient documentat)
pot genera hipervitaminoza D.

n cursul tratamentului, dar i al profilaxiei rahitismului se va urmri

cu atenie apariia eventualelor semne i simptome de supradozare cu
vitamina D. Acestea apar de obicei dup 1-3 luni de tratament i se
caracterizeaz prin inapeten, vrsturi, polidipsie i poliurie, constipaie,
agitaie sau apatie, bombarea fontanelei, tulburri de ritm cardiac i
modificri EKG. n vederea stabilirii diagnosticului se recomand
determinarea calcemiei i a calciuriei pe timp de 24 ore i a nivelului seric al
25-OH-vitamina D.

O calciurie mai mare de 5mg/kg/zi i o calcemie mai mare de 10,5

mg/dl, traduce un supradozaj de vitamina D. ntruct la sugar este foarte
dificil recoltarea urinii pe 24 de ore pentru dozarea calciuriei, raportul
calciu/creatinin dintr-un eantion de urin mai mare de 0,2 indic un
supradozaj de vitamina D.

Tratamentul hipervitaminozei D este adesea o urgen medical. Se

impune ntreruperea imediat a oricrui aport de vitamina D, suprimarea
calciului medicamentos, reducerea la minim a alimentelor bogate n calciu i
evitarea expunerii la soare.

2.5.4. Evaluarea rezultatelor

41
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

Persistena unor deformri osoase mari, n special la membrele

inferioare, dup vrsta de 2 ani, oblig la consult interdisciplinar cu
participarea medicului specialist ortoped.

Dac rahitismul continu s evolueze dup aplicarea complet a

schemei terapeutice, trebuie analizat dac:

tratamentul a fost corect aplicat;

termenul de valabilitate al preparatului utilizat nu a fost depit;

exist o cauz genetic a rahitismului.

Pentru tratamentul rahitismului la sugar se recomand utilizarea

preparatelor medicamentoase de vitamina D condiionate sub form de soluie
oral. Produsele farmaceutice sub form de complexe polivitaminice care
conin vitamina D nu se recomand n tratamentul rahitismului, iar drajeurile
nu se administreaz copiilor mai mici de 2-3 ani. Preparatele injectabile se
utilizeaz numai n cazuri excepionale.

Aplicarea concomitent a msurilor igieno-dietetice i terapeutice,

urmrirea i individualizarea atitudinii terapeutice sunt condiii obligatorii
pentru prevenirea i vindecarea rahitismului carenial.

Preparate cu Vitamina D utilizate n practica curent la copil

Concentratia
Forma
DCI Ambalaj mg/cpr,caps sau
farm
ml
Forme orale

42
 Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil

Flacon 10
Vigantol
Colecalciferol ml 0,5 mg/ml
Oil
Oil cu (20000 U/ml)
soluie
picurtor
Flacon 10
Vitamina
ml 0,45 mg/ml
Colecalciferol D3
cu (18000 U/ml)
soluie
picurtor
Vigantolette Blister 30
Colecalciferol 500 U/tb
tablete tb
Vigantolette Blister 30
Colecalciferol 1000 U/tb
tablete tb

43