PROCEDEE ESTETICE DE

CONSERVARE I RESTAURARE
A STRUCTURII DENTARE
Tratamentele dentare estetice reprezint chirurgia plastic" a medicinei dentare. n estetica i
funcionalitatea restaurrilor dentare, de foarte mare nsemntate este corectitudinea opiunilor
terapeutice din punct de vedere a alegerii tehnicii de realizare (directe, semidirecte sau indirecte), a
materialelor estetice (RDC, polisticl, ceramic), a etapelor clinice de realizare a cmpului operator, a
adeziunii la structurile dentare i a obinerii unor suprafee finite cu aspect ct mai natural.

ESTETICA RESTAURRILOR CU
RINI DIACRILICE COMPOZITE
Tehnicile directe de restaurare cu ajutorul rinilor diacrilice compozite se adreseaz mai ales
dezechilibrelor estetice minore reprezentate de:
- malpoziii sau rotaii dentare uoare;
- discromii de intensitate uoar sau medie, localizate sau extinse la nivelul unuia sau mai multor
dini;
- leziuni carioase;
- fracturi coronare;
- leziuni de uzur dentar.
Adeziunea rinilor diacrilice compozite (RDC) la structurile dure dentare i proprietile
intrinseci ale acestor materiale fac posibil nu doar restaurarea dinilor, dar i schimbarea lor
fundamental (n anumite limite); n plus, cimenturile diacrilice permit fixarea adeziv a restaurrilor
protetice estetice, intra i extra coronare, influennd astfel decisiv, nu numai calitatea cimentrii",
dar i modalitile tehnice de realizare a tratamentelor (puni adezive, aele adezive).
In stabilirea indicaiei terapeutice trebuie s se in cont de obiectivul pe care l urmrim:
obinerea unor remedii estetice, sau doar simpla restaurare a defectului? Cu ct obiectivul estetic este
mai important, cu att trebuie avut n vedere un tratament mai amplu; din aceast cauz, atunci cnd
dintele (sau dinii) prezint un defect ntins sau aspectul estetic de ansamblu las de dorit, este bine s
lum n considerare tehnicile indirecte (ceramic, polisticl).
Un factor hotrtor n opiunea terapeutic l reprezint vrsta pacientului - cu ct pacientul
este mai tnr, cu att este mai important s reducem la minim pierderea de smal i dentina; din acest
punct de vedere, rinile diacrilice compozite (aplicate prin tehnic direct) reprezint soluia cea mai
conservatoare din medicina dentar estetic.
Restaurarea leziunilor carioase din regiunea lateral
Indicaii i contraindicaii de utilizare a RDC
Utilizarea rinilor compozite, n tratamentul leziunilor din regiunea premolarmolar, este
determinat de considerente de ordin estetic i de prevenie. n afara acestor indicaii absolute,
problema deciziei terapeutice este legat de evaluarea prognosticului asupra durabilitii previzibile a
restaurrii, n funcie de statusul odonto-parodontal.
Indicaiile de prevenie vizeaz n mod special tinerii la care pulpa este mai voluminoas,
relieful ocluzal mai accentuat, iar mutilarea precoce a ntregului organ dentar poate i este bine s fie
evitat, n scopul pstrrii vitalitii dintelui ct mai mult timp posibil.
Indicaiile estetice se refer la acei pacieni care solicit n mod imperios restaurri de
culoarea dinilor, aspectul estetic fiind foarte important prin natura meseriei lor, prezint carii
incipiente sau leziuni de ntindere mic, iar ocluzia este susinut de smalul
restant.
Aceste indicaii sugereaz c restaurrile directe posterioare din materiale compozite trebuie
considerate ca un tratament alternativ timpuriu al leziunilor de la nivelul premolarilor i molarilor.
Contraindicaiile pentru restaurri directe din rin compozit n regiunea lateral a arcadelor
dentare se refer la: existena unui indice crescut de carie, ocluzie nefavorabil i bruxism, dificulti
n obinerea unei izolri bune a cmpului operator, pacieni care nu pot tolera tratamente lungi, sau cei
care prezint alergii la substanele coninute de materiale.
Cea mai sever contraindicaie a utilizrii compozitelor n zona posterioar o reprezint
bruxismul; forele ocluzale excesive care se dezvolt contribuie n mod cert la accelerarea
mecanismelor de degradare a rinilor compozite. Din aceast cauz, ori de cte ori se constat
prezena unor fore masticatorii excesive, compozitele trebuie evitate.
Restaurarea estetic a leziunilor cervicale
Leziunile, situate n treimea cervical a feei vestibulare a dinilor, se clasific din punct de
vedere al mecanismului de producere, n: leziuni carioase (cnd n etiologia lor este incriminat
factorul microbian) i leziuni necarioase (cnd n etiologia lor sunt incriminate procese de uzare ale
structurilor dure dentare). Uzura dentar se poate nsoi de manifestri complementare cum ar fi:
sensibilitatea dentinar, achierea smalului, fisurarea smalului i fractura coronar.
In cazul leziunilor cervicale trebuie menionate cteva aspecte:

- de multe ori, marginea cervical a leziunii se situeaz la nivelul sau chiar sub nivelul gingiei
marginale (n cement), fcnd uneori foarte dificil adaptarea restaurrii i punnd sub semnul
ntrebrii calitatea nchiderii marginale;
- cnd extinderea subgingival face imposibil abordarea marginii cervicale a defectului (chiar
utiliznd fir retractor, dig i clame de dig), trebuie s apelm la chirurgia parodontal
(gingivectomie sau lambou), cu rezerva c, postoperator, conturul gingival va suferi o uoar migrare
spre apical (aproximativ 1 mm). Aceast migrare va determina o asimetrie gingival care, la nivelul
dinilor frontali superiori, poate fi o surs de nemulumire pentru pacient;
- alteori, retracia gingival coexist cu defectul de substan, fiind un factor favorizant n apariia i
agravarea leziunilor;
- marginea coronar (i parial, cele proximale) este localizat n smal, la diferite nivele; n cazul
leziunilor de la nivelul dinilor frontali superiori, cu excepia situaiilor de linie labial joas, limita
smal/restaurare este foarte vizibil n timpul sursului, ceea ce impune realizarea unei treceri
graduale, foarte bine dozate ntre cele dou suprafee, cu ajutorul bizoului;
- este preferabil ca, la nivelul pereilor de smal, bizoul s aib form concav pentru a asigura
grosimea necesar materialului de restaurare; lungimea lui va fi cu att mai mare, cu ct leziunea este
mai extins;
- aceste leziuni se nsoesc uneori de gingivit cronic de plac, ceea ce ngreuneaz realizarea
cmpului operator;
- cu ct leziunea este mai extins n suprafa, cu att se impune ca, pe lng reteniile micromecanice,
obinute n urma gravrii acide a suprafeelor dentare, s se realizeze i retenii sub form de anuri;
- conformarea marginilor gingivale ale restaurrilor din zona cervical se poate realiza cu ajutorul
matricelor cervicale; ndeprtarea excesului de material (dup polimerizare) se face cel mai uor cu
bisturiul chirurgical; conturul este apoi modelat cu ajutorul discurilor abrazive flexibile, iar pentru
lustruirea suprafeei sunt indicate polipanturile sub form de cup.
Aspectul i tratamentul leziunilor difer, n funcie de factorul etiologic: infecios sau
tribologic (eroziv, abraziv, stres ocluzal).
Leziunea carioas se caracterizeaz prin prezena esuturilor dentare alterate i pigmentate,
determinnd dezechilibre de culoare n regiunea frontal a arcadelor dentare.
Materialele utilizate n restaurarea acestor leziuni trebuie s realizeze o adeziune ct mai
bun, s se adreseze factorului etiologic, dar s rspund n acelai timp i cerinelor de ordin estetic;
se pot folosi compomerii i/sau rinile hibride cu microumplutur cu viscozitate mic, care se aplic
n mai multe straturi.
In cazul dinilor laterali, sau ai celor inferiori, unde defectul este mai puin vizibil, restaurrile
se pot realiza din CIS, sau tehnic sandwich, n leziunile profunde (CIS+RDC hibride).
Atunci cnd caria se afl la nivelul marginii cervicale a unei restaurri fixe unidentare,
polimerizarea trebuie s fie posibil i sub marginea metalic a acesteia; este indicat alegerea unui
material care elibereaz fluor: CIS sau CIMR - cu priz dubl, peste care se va aplica un strat de
compozit (cu microumplutur sau hibrid), pentru a mbunti aspectul estetic. Adeziunea materialelor
implic att structura dentar, la nivelul creia preparaia poate prezenta un an de retenie, ct i
suprafeele metalice i ceramice sau polimerice, la nivelul crora se va realiza un bizou; suprafeele de
la nivelul lucrrilor protetice trebuie tratate cu silan sau/i adeziv dentinar (fig. 10.9.).
Leziunea eroziv, consecina proceselor chimice care nu implic aciunea bacterian, se
manifest clinic, prin pierderea progresiv de substan dur dentar, sub forma unei escavaii far
delimitare net .
 Factorii obinuii, care sunt rspunztori pentru producerea leziunilor erozive, sunt
reprezentai de factori extrinseci (diet, medicamente) i factori intrinseci (regurgitaii, reflux gastric,
vom cronic i mediu).
Leziunea abraziv este urmarea friciunii dintre suprafeele dentare ntre care se interpune un
al treilea element sau corp abraziv (ex. bolul alimentar); n cazul etiologieitraumatice (prin periaj
dentar traumatic), leziunile sunt localizate n zona cervical vestibular a dinilor, fiind afectai
predominant caninii, premolarii i molarii de 6 ani, de la nivelul maxilarului. Leziunile prezint
unghiuri rotunjite, margini conturate i suprafee dure lucioase datorit prezenei zonelor de dentina
expus, care, fiind mai puin mineralizat, este mai vulnerabil dect smalul.
Leziunea de abfracie este cauzat stresul ocluzal; vorbim de stres ocluzal, atunci cnd sunt
depite valorile fiziologice ale forelor ocluzale (aproximativ 75 kgf); condiiile, n care aceste valori
sunt depite, sunt ndeplinite n timpul bruxismului.
Achierea i fisurarea smalului
Att achierea, ct i fisurarea smalului sunt manifestri complementare ale proceselor de
uzare de la nivelul dinilor.
Achierea smalului este, cel mai adesea, rezultatul frecrii dinilor i se caracterizeaz prin
desprinderea unor achii de smal de diferite dimensiuni de la nivelul marginilor incizale ale dinilor
frontali sau a marginilor vestibulare sau orale ale dinilor laterali, mai ales dac faa ocluzal este
plan sau uor escavat.
Zonele cu cea mai mare tendin la achiere sunt marginile vestibulare ale incisivilor superiori
i marginile linguale ale incisivilor inferiori, indicnd o micare de frecare la distan de poziia
normal de intercuspidare.
Uneori, modelele de frecare interdentar se extind dincolo de poziia cap la cap, ntr-o poziie
aproape imposibil pentru pacient, ns se poate demonstra c faetele de uzur, mai ales la nivelul
caninilor, se potrivesc perfect.
Fisurarea smalului
Fisurile de la nivelul smalului sunt ntlnite mai frecvent la persoanele n vrst, ns n
ultimii ani s-a constatat c muli tineri prezint astfel de leziuni la nivelul feelor vestibulare ale
frontalilor sau la nivelul feelor vestibulare sau palatinale ale lateralilor, ele fiind puse n legtur cu
prezena parafunciilor.
Dac astfel de dini sunt supui unor fore ocluzale suficient de mari, fisurile se pot propaga
pn n dentina, iar n timpul micrilor funcionale pot genera episoade dureroase (sensibilitate
dentinar).
Aceste leziuni devin vizibile o dat cu acumularea de pigmeni la nivelul lor, n urma
fumatului, consumului de cafea, sau a altor alimente cu potenial colorant.
Tratamentul fisurilor de la nivelul smalului const n periaj profesional i microabrazie,
urmate de sigilarea cu adezivi dentinari, pentru a mpiedica avansarea fisurilor i a preveni durerile i
viitoarele coloratii.
ESTETICA
N PARODONTOLOGIE
Chirurgia plastic (estetic) parodontal reprezint o parte important a chirurgiei
parodontale; ea se adreseaz, n primul rnd, dezechilibrelor estetice de la nivelul componentei
gingivale a zmbetului i mai puin afeciunilor parodontale funcionale.
SUPRACONTURRI GINGIVALE
Supraconturrile gingivale se pot clasifica n funcie de factorul etiologic primar n:
hiperplazii inflamatorii i neinflamatorii, care, la rndul lor, pot fi: generalizate i localizate; la acestea
se adaug alterrile de erupie dentar.
Hiperplaziile gingivale generalizate
Apar n cursul bolilor parodontale, cnd factorul etiologic este placa microbian, sau datorit
unor cauze generale, cum ar fi administrarea unor medicamente (hiperplazia hidantoinic).
In etiologia inflamatorie, manifestarea clinic este de gingivit cronic, care, la rndul ei,
poate fi de sine stttoare, sau poate fi expresia unei parodontite avansate.
Muchiile tioase de la nivelul leziunilor carioase, aflate n contact cu parodoniul marginal,
reprezint spine iritative cronice care vor determina lezarea epiteliului gingival, gingivoragii i
hipertrofii gingivale.
 Restaurrile coronare, indiferent de tehnica prin care au fost realizate (direct, semidirect sau
indirect) trebuie s respecte i s protejeze integritatea gingiei. Poziionarea ideal a marginilor
restaurrilor este, din punct de vedere parodontal, supragingival.
Plasarea subgingival a restaurrilor din regiunea frontal a arcadelor dentare, din
considerente de ordin estetic, trebuie s se fac cu respectarea urmtoarelor amendamente:
- marginile subgingival s fie ct se poate de subiri;
- extinderea nwginilor subgingivale, la nivelul anului gingival, s nu depeasc 0,5 mm;
- marginea restaurrii s urmreasc cu fidelitate conturul cervical al dintelui;
- poriunea subgingival a restaurrii s fie perfect finisat i lustruit, pentru a mpiedica
retenia de plac microbian.
Toate spinele iritative de la nivelul parodoniului marginal (leziuni sau restaurri coronare)
determin inflamaii gingivale care nu vor ceda prin chiuretaj gingival, remiterea fenomenelor fiind
determinat de un tratament restaurator corect executat. n cazul fracturilor coronare, plasarea
supragingival a viitoarei restaurri se poate realiza prin extruzarea pe cale ortodontic a rdcinii sau
prin practicarea unei gingivectomii i/sau gingivoplastii, sau a unei operaii cu lambou i osteotomie.
Intervenia chirurgical trebuie s intereseze i dinii vecini, pentru ca reconturarea marginilor
gingivale s respecte normele estetice.
Erupia forat a poriunii radiculare (n cazul unei fracturi coronare totale) se realizeaz prin
traciune ortodontic aplicat n direcie ocluzal, n timp ce fibrele esutului conjunctiv supracrestal
sunt supuse fibrotomiei; fbrotomia previne erupia concomitent a dintelui mpreun cu osul alveolar.
Prin acest procedeu, att gingia vestibular, ct i papila interdentar nu vor suferi modificri
de poziie care ar putea genera aspecte inestetice.
Aceeai conduit terapeutic este perfect valabil i n cazul dinilor singulari incomplet
erupi (cu coroane clinice scurte), ce urmeaz s fie restaurai, sau viitori stlpi de punte.
Tratamentul hiperplaziilor gingivale
Tratamentul hiperplaziilor gingivale cuprinde urmtoarele etape:
- terapie parodontal iniial i de meninere - urmrete controlul plcii microbiene" i se realizeaz
prin: igienizare profesional, detartraj supra- i subgingival, chiuretaj subgingival, cu netezirea
suprafeelor radiculare i instruirea/urmrirea pacientului pentru deprinderea unei igiene corecte. Dac
defectele persist, se indic reducerea lor chirurgical;
- gingivectomia sau gingivoplastia - este indicat n hiperplaziile gingivale asociate cu factori locali
iritativi, sau cu tratamente medicamentoase; dup ndeprtarea spinei iritative (carii, obturaii) sau
dup ntreruperea medicaiei, esutul gingival n exces se ndeprteaz. Aceleai procedee chirurgicale
se aplic i n cazul erupiilor dentare passive incomplete.
- lambou repoziionat apical cu osteotomie - se indic n cazul alterrilor de erupie pasiv ale dinilor
(coroane clinice scurte ).Dac creasta alveolar se situeaz la nivelul sau coronar de jonciunea amelo
cementar, este necesar i practicarea osteotomiei, pentru a obine o relaie fiziologic normal ntre
dinte i os, i un aspect estetic adecvat.
RECESII GINGIVALE
Aspecte clinice- n etiologia recesiilor gingivale sunt implicai urmtorii factori:
- abrazia produs printr-o tehnic de periaj traumatizant (micri orizontale, perii de dini dure, n
asociere sau nu, cu o structur dentar neadecvat);
- utilizarea zilnic a pastelor de dini cu proprieti de albire (din cauza compoziiei pastelor, se
produce un cumul de factori: abraziv i eroziv);
- boala parodontal i abcesele parodontale (determin distracia ataamentului gingival);
- trauma ocluzal parodontal (prin suprapunerea ocluziei traumatice peste afectarea parodontal);
- prezena unor frenuri i/sau bride cu inserie joas, la nivelul gingiei ataate.
Opiuni terapeutice
Opiunile terapeutice, n cazul recesiilor gingivale, includ urmtoarele intervenii de chirurgie estetic
parodontal: grefe gingivale libere, operaii cu lambou translatat lateral sau repoziionat coronar i
termici combinate (grefe conjunctive sau conjunctivo-epiteliale n combinaie cu lambouri
repoziionate).
DEFECTELE DE CREASTA EDENTATA
Factorii etiologici, implicai n apariia defectelor de creast edentat, sunt: boala parodontal i
cicatrizrile postoperatorii, traumatismele, extracia dinilor parodontotici, extraciile traumatizante.
 Traumatismele faciale, ca urmare a accidentelor auto, sportive sau de munc, care se pot solda
cu avulsii violente ale dinilor, genereaz depresiuni ale crestelor; dac accidentul determin pierderea
mucoasei acoperitoare i a esutului conjunctiv, refacerea vestibulului i a gingiei este cu att mai greu
de realizat.
Sunt utilizate :
-Grefe de esut conjunctiv (tehnica tunelizrii) - sunt indicate n cazul defectelor ocluzo-apicale,
vestibulo-linguale i celor papilare; tehnica este asemntoare cu cea descris la recesiile gingivale.
-Grefele de os sintetic - pot fi plasate sub corpul de punte pentru a ameliora aspectul estetic, atunci
cnd ntre corpul de punte i conturul crestei exist un spaiu vizibil ..ntunecat".
-Reconturarea punctiform dirijat - are avantajul de a crea iluzia de dinte natural. Procedeul tehnic
implic urmtorii pai:
- augmentarea defectului cu esut conjunctiv;
- realizarea unei depresiuni de form parabolic cu ajutorul unei freze diamantate la turaie mic;
dimensiunea frezei trebuie s corespund dintelui ce urmeaz s fie plasat n locul respectiv. Aceast
manoper se efectueaz dup 6-8 sptmni de la maturarea esutului conjunctiv;
- realizarea unei restaurri provizorii care s realizeze un contact intim (corp de punte ovat) cu
depresiunea creat, favoriznd n acest fel epitelizarea de jur-mprejurul ariei interesate (epitelizarea
se produce n 3-4 sptmni);
- lucrarea protetic final va crea aparena unui dinte i a unui sulcus natural; n acest caz, igienizarea
la nivelul corpuluui de punte se realizeaz cu ajutorul mtsii dentare.
Este necesar s specificm c aceste procedee necesit de obicei dou, sau chiar mai multe
intervenii chirurgicale pn s se obin aspectul estetic dorit.
FRENURI I BRIDE VIZIBILE N TIMPUL SURSULUI
Uneori, la pacienii cu linie labial nalt, n timpul sursului este expus nu numai o nlime
exagerat de gingie ataat, dar i inseria frenului buzei superioare sau a unor bride laterale, care
amplific aspectul inestetic al zmbetului.
Pe lng componena estetic, trenurile i bridele cu inserie joas, prin traciunea permanent
pe care o exercit asupra gingiei marginale, favorizeaz retracia papilelor interdentare i apariia
recesiilor gingivale. Din aceast cauz, este indicat tratamentul chirurgical prin freno- sau
frenectomie, respectiv, fibrotomie.
Prin frenotomie, poziia de inserie a frenului este modificat cu civa milimetri, la
nivelul mucoasei alveolare prevenind, astfel, complicaiile muco-gingivale. n situaiile n care este
necesar o alungire a coroanei clinice la unul sau mai muli dini, sau cnd pe lng fren exist i
bride cu inserie joas, frenotomia se poate combina cu gingivectomie i/sau cu fibrotomie.