CAPITOLUL 3.

DIAGNOSTICUL I EVALUAREA CLINIC A

PACIENTULUI PSIHIPATOLOGIE

3.1. Semne i simptome. Tabloul clinic

1. diagnostic i evaluare clinic
2. intervenie i tratament
3. cercetare fundamental
4. educaie / training

Dac diagnosticul i evaluarea clinic n Psihopatologie (P) sunt corecte i

eficiente, atunci:
a) Numrul categoriilor de diagnostic s reflecte datele tiinifice existente
b) S fie realizate cu un instrumentar psihologic riguros
c) S fie bazate pe modele cele mai riguroase n domeniu ( mod.
Etiopatogenetic)

Patologizarea vieii cotidiene. Malleus Maleficarum

DSM I (1952) DSM IV (1994) numrul categoriilor diagnostice psihiatrice a
crescut cu 300%. Aceast cretere nu se bazeaz de date tiinifice, ci pe condiii
socio-economice i politice.

Creterea numrului de categorii n DSM IV este n principal rezultatul adugrii

unor noi categorii ( s-au scos i s-au adugat tulburri n funcie de presiunile i
schimbrile sociale. n cazul bolilor somatice, numrul a crescut pentru c:
- S-au dezvoltat i mbuntit metodele i mijloacele de diagnostic precedente
- Accesul pacienilor la serviciile medicale.

n DSM IV exist categorii nosologice ca:

- Problem relaional cu partenerul
- Problem profesional
- Problem colar
- Noncomplian la tratament Patologizarea vieii cotidiene
- Neglijarea copilului
- Problem relaional ntre frai
- Problem relaional printe-copil

n definiia tulburrii psihice civa termeni sunt att de ambigui, nct utilizarea
lor devine periculoas i fiecare ne putem trezi c am putea primi un diagnostic
psihiatric. DEF: modificri psihice/comportamentale asociate cu o stare de distres
i disabilitate (DSM IV, 1994)
Modificare psihic i comportamental
Criterii de delimitare a normalului Statistic, util dar nesatisfctor de
unul singur i aplicat n P
are probleme serioase

Cultural-ideal, normal e ceea ce se

ateapt a fi normal
ntr-o societate,
idealul pe care grupul
social l stabilete
pentru starea de
sntate
Funcional, normalul nseamn
capacitatea de a-i atinge
scopurile n via
Distincia dintre normalitate i patologic este una relativ i aproximativ.

Distres i disabilitate
Diferena dintre stres i distres este calitativ sau cantitativ? Nu poate rspunde P.
n plus, distincia ntre stresul benefic (eustres) i stresul negativ ( distres) se face a
posteriori, adic dup apariia efectelor lor. ( aici a face meniunea c la nivel
individual se poate face diferena, fiecare tie ce emoii i situaii l stimuleaz sau
inhib).
Distincia eustres stres nu are nc o valoare predictiv sau explicativ, ci doar
una clasificatorie, a posteriori.

Risc spre distres i disabilitate

Ce nseamn risc? nseamn probabilitatea de a aprea cevva negativ.
Prediciile pe care le putem face privind dezvoltarea unor viitoare probleme psihice
sunt extrem de imprecise n acest moment. Chiar cunoscnd factorii etiologici de
risc ( factori favorizani, predispozani, deternimani, declanatori) i eventualele
caracteristici ale mediului pacientului, probabilitatea de a face o predicie asupra
dezvoltrii unor tulburri psihice este extrem de mic.

Un diagnostic clinic particularizat pacientului nu este mai eficient dect un

diagnostic statistic n prediciile pe care le putem face asupra comportamentelor
pacientului.
Explicaii: - metodele statistice sunt astfel concepute nct s poat evidenia
pattern-urile existente ntr-o colecie de date, dincolo de "zgomotul i semnalul
distorsionat" ale acestor date.
Utilizm sisteme de decizie descriptive nu normative n prediciile pe care le
facem. Astfel de sisteme de decizie descriptive ne distorsioneaz prediciile. Dou
dintre cele mai cunoscute distorsiuni:
- Accesibilitatea ne folosim de informaia accesibil la un moment dat
- Reprezentativitatea dac ceva este f. reprezentativ pentru o categorie,
aceasta nu nseamn c acel ceva este i probabil

Utilizarea unui instrumentar psihologic depit

Testele psihologice au o validitate direct comparabil cu a testelor medicale. Din
pcate n practic se utilizeaz teste depite teoretic sau fr caliti psihometrice
deosebite ( ex: testele proiective ).
Dou situaii care arat cum utilizarea nereflexiv a instrumentarului psihologic
duce la pseudotiin n P.
Prima situaie se refer la scalele de autoevaluare a sntii psihice. Un scor
mic nseamn:
1. Indivizii nu au probleme psihice
2. Indivizii au probleme psihice dar din cauza mecanismelor defensive nu
contientizeaz acest lucru
3. Indivizii simuleaz( din diverse motive care nu in de patologie ci de interese
economice).
Altfel spus, grupul 1 are cel puin dou categorii de indivizi:
a) Sntoi psihic
b) Cu o sntate psihic iluzorie ( la acetia, o intervenie psihoterapeutic ar
putea s amplifice stresul i psihopatologia ca urmare a abordrii
mecanismelor defensive care au asigurat sntatea psihic iluzorie.

La cele spuse se pot aduce dou contraargumente solide:

Primul contraargument scalele de avaluare au fost serios validate. Validitatea lor
predictiv este bun dar validitatea lor conceptual este problematic! n plus,
mecanismele defensive care altereaz scorurile la aceste scale pot altera i scorurile
la criteriu fie el subiectiv sau comportamental.
Al doilea contraargument scalele nu au scale de minciun i chiar n cazul celor
care au nu tim dac mecanismele defensive nu au alterat i scorul la aceste scale.

Psihologia pozitivist a artat c sntatea psihicdepinde de capacitatea

indivizilor de a distorsiona realitatea n favoarea lor n timp ce un stil realist pare
s fie asociat cu probleme psihice ( ex: tulburri depresive).
O a doua situaie relaia distres-simptomatologia somatic.
Cercetrile au artat c scalele de autoevaluare a distresului coreleaz puternic i
semnificativ cu scalele de autoevaluare a simptomatologiei somatice care la rndul
lor coreleaz semnificativ i puternic cu indicatorii obiectivi ai simptomatologiei
somatice. Cercetrile ulterioare au artat c relaia direct dintre distres i
indicatorii obiectivi ai tulburrilor somatice nu este sistematic.

Diagnostic nosologic descriptiv versus diagnostic nosologic etiopatogenetic

Prima propunere ale lui Kraepelin ( unul din fondatorii psihiatriei moderne) au fost
de a face o calsificare a tulburrilor psihice ( nosologic ) bazat pe etiopatogenez
i de a evita un diagnostic nosologic descriptiv, bazat doar pe semne i simptome.
Nu s-a putut realiza din cauza cunotinelor limitate din acea vreme.
A doua propunere a lui a fost pentru un sistem de clasificare bazat pe evoluia i
prognosticul tulburrii. Kraepelin considera c ceea ce face ca psihozele maniaco-
depresive s fie similare ntre le i diferite de schizofrenie nu se refer att de mult
la simptome i semne ct la evoluie: psihozele tind s se amelioreze, pe
cndschizofrenia tinde s se agraveze.
Problema este c pn n zilele noastre diagnosticul nosologic psihiatric a rmas
unul descriptiv uitnd angajamentul etiopatogenetic anterior.
n consecin, cunoaterea noastr rmne la nivel descriptiv, adesea fr a ajunge
la nivel explicativ.
Aadar, i tratamentele administrate i elaborate pe baza unui diagnostic
descriptiv au mai puine anse s atace mecanismele etiopatogenetice relevante,
fiind adesea simptomatice.

Probleme ale P. cu modalitile de intervenie i tratament

Tratamente valide i tiinifice, nseamn c:
1. Numrul lor s fie constrns de suportul empiric
2. S existe date empirice care s susin eficiena lor
3. Promovarea lor s fie fcut prin suportul empiric de care se bucur.

Labirintul Minotaurului
Numrul categoriilor nosologice, numrul formelor de tratament.
Prevalena ( numrul de tulburri psihice existente la un moment dat ) tulburrilor
psihice trebuie s se reduc odat cu nmulirea tratamentelor eficiente.
Trebuie s asistm la clarificarea unor modele etiopatogenetice pentru foarte
multe tulburri psihice.
Probabil este concluzia conform creia avem tratamente foarte ( prea ) multe,
relativ eficiente ( cu eficien mulumitoare pentru anumite condiii i mai puin
eficiente pentru alte condiii i greu accesibile.
Bree n validitatea tiinific a tratamentelor ECCE MESMER
Criteriile minime stabilite de APA pentru ca un tratament psihoterapeutic s fie
validat tiinific sunt:
trebuie s existe un manual care s descrie clar strategia de intervenie.
Este vorba despre nite strategii euristice care sunt individualizate pentru fiecare
caz.
tratamentul este investigat n cadrul studiilor clinice controlate
- Grup de control ( primete un tratament clasic )
- Grup experimental ( primete tratamentul investigat ).
performana grupului experimental trebuie s fie mai bun dect performana
celui de control ( sau egal cu a acestuia, dac grupul de control primete un
tratament clasic).
cnd grupul de control presupune lipsa tratamentului sau lista de ateptare, este
necesar un al treilea grup, grupul placebo. Grupul placebo primete un tratament
care se prezint pacientului ca fiind eficient pentru condiia lui, dar care de fapt nu
vizeaz mecanismele etiopatogenetice presupuse a fi implicate n suferina
pacientului.

Probleme ale P. cu modalitile de a face cercetare

P. are o latur de cercetare fundamental i una de cercetare aplicat. P. este
extrem de inflexibil i obtuz la rezultatele cercetrii. Dac cercetarea n domeniul
P este riguroas, atunci ne ateptm:
1. ca rezultatele cercetrii s se promoveze ntr-o manier onest, nondefensiv (
va fi analizat cazul antidepresivelor)
2. s existe o oarecare replicabilitate a rezultatelor ( va fi analizat efectul placebo)
3. ca rezultatele s nu se generalizeze dincolo de datele existente i s nu existe
standarde duble n evaluarea rezultatelor cercetrii ( se va analiza cazul
psihoterapiilor n psihosomatic ),

1. Cazul medicaiei antidepresive

Cercetrile n cazul subiecilor umani parcurg cel puin trei etape:
a) Medicamentul se administreaz unor subieci sntoi pentru a investiga
efectele lui n organismul uman
b) Medicamentul se administreaz unui grup restrns de bolnavi suferinzi de
boala pe care se presupune c o tratm cu medicamentul respectiv
c) Dac rezultatele primelor dou etape sunt ncurajatoare, atunci
medicamentul este investigat pe scar larg. Se utilizeaz trei loturi de
pacieni un grup tratament clasic
un grup tratament de tip placebo
un grup tratamentul care se dorete a fi investigat.
Ca s fie aprobat, noul medicament trebuie s fie mai eficient prin comparaie cu
cele dou grupuri.
Studiile pe baza crora au fost aprobate utilizrile antidepresivelor au artat c cele
mai bune rezultate au fost obinute n grupul care a fost tratat cu medicaie, apoi n
grupul placebo i apoi n grupurile de control ( acolo unde este cazul). S-a observat
c dei diferena dintre grupul cu medicaie antidepresiv i grupul placebo este
semnificativ statistic, semnificaia clinic ( ecologic ) este nesemnificativ. Mai
precis spus, peste 80% din efectul medicaiei antidepresive a fost gsit i n grupul
placebo; diferena dintre grupul placebo i cel tratat cu antidepresive a fost de dou
puncte pe Scala de Depresie Hamilton, efect clinic ( ecologic ) neglijabil.
Menionm c aceste rezultate s-au obinut n condiiile n care efectul placebo este
redus prin procedura de cercetare utilizat de studiile clinice controlate din
domeniul farmacologiei. Astfel:
- Adesea s-a utilizat un placebo pasiv i nu unul activ ( medicaia s aib un
efect biologic nespecific, fr a fi activ, care ntresc ncrederea pacientului
c este tratat cu medicaie activ
- n cele mai multe studii, pacienilor li s-a spus c exist 50% ans s fie n
grupul cu tratament activ i 50% ans s fie n grupulplacebo.
Aadar, studiile clinice controlate subevalueaz impactul efectului placebo, aa
cum se manifest el n practica clinic.
n loc s ncercm s maximalizm i s utilizm eficient efectul componentei
placebo din medicaia antidepresiv care acoper 80% din rezultate - , n mod
obsesiv ncercm s promovm componenta biologic activ care acoper 20% din
rezultate.

2. Cazul efectului placebo

Introducere
Cercetarea este distorsionat de factori exteriori tiinei.
Placebo = se refer la tratamentele oferite grupurilor de control, tratamente
similare cu acele ale grupurilor experimentale, ns fr
componentele active i specifice ale acestora. Efectele tratamentului
placebo se numesc efecte placebo.
ncepnd cu anul 1950, instituiile medicale au nceput s recunoasc c
tratamentele cu placebo au efecte puternice.
Hrobjartsson i Goetzsche (2001) au publicat un studiu ntr-o prestigioas revist
medical n care au ncorporat toate studiile clinice controlate asupra efectului
placebo versus grup de control efectuate pn n 1998. Concluzia studiului lor este
surprinztoare: exist puine dovezi care s ateste efectele clinice puternice ale
tratamentului cu placebo i prin urmare, nu existp nimic care s justifice utilizarea
acestuia pe o scar larg n practica sau cercetarea clinic. Autorii acestei
metaanalize cantitative sugereaz c efectele puternice ale tratamentelor cu placebo
obinute n studiile anteriaore pot fi simple artefacte sau se pot datora unor greeli
n demersul metodologic. Dou abordri tiinifice vin n sprijinul acestui demers
i a acestei idei.
Prima abordare
Este legat de cercetrile privind "efectul experimentatorului". n 1967, Rosenthal
oferea dovezi n sprijinul conform creia:
a) Mesajele implicite ale experimentatorului pot influena performana
subiecilor la sarcina experimental
b) Rezultatele cercetrii pot fi parial prezise cunoscndu-se caracteristicile
experimentatorului.
Efectul placebo pare a fi mult mai vulnerabil la "efectul experimentatorului" n
comparaie cu alte fenomene psihologice deoarece expectanele experimentatorului
influeneaz efectul placebo.
Efectul expetimentatorului poate fi influenat de :
- Pregtirea i experiena profesional a cercettorului principal
- Contextul fizic n care cercettorul realizeaz experimentul
- Influena experimentatorului asupra operatorilor i asistenilor de cercetare,
precum i de relaia lui cu acetia.
Aceste trei aspecte pot avea numeroase consecine asupra studiilor legate de efectul
placebo. Medicii sunt pregtii n spiritul modelului biomedical i practica lor este
legat de administrarea de medicamente. Expectanele lor nu sunt favorabile
efectului placebo. Cercettorii care nu au o pregtire medical nu sunt constrni
de activitatea lor n a considera efectul placebo o ameninare.
A doua abordare tiinific
Susine ideea influenei factorilor psihosociali (ex. pregtirea profesional) asupra
obinerii efectului placebo. Deriv din filosofia tiinei. Acest factor este contextul
social n care este realizat cercetarea. Orice cercetare este realizat ntr-o
paradigm.
Paradigma reprezint o colecie de proceduri i idei prin care cercettorii
sunt instruii implicit "ce s cread", "cum s realizeze studiile",
i "care sunt rezultatele pe care ar trebui s le accepte".
Problem de tip "puzzle" este congruent cu paradigma i soluia ei ntrete
respectiva paradigm. Efectul placebo este o astfel de problem pentru cercettorii
fr pregtire medical mtruct cercetrile asupra acestui fenomen ntresc i
extind n acelai timp paradigma lor de lucru ( ex. pt. Psihologi ).
Dac problema placebo ar constitui o problem de tip"puzzle" pebtru
cercettorii cu pregtire medical, ne-am atepta ca diferenele dintre acetia i cei
fr pregtire medical n studiile asupra efectului placebo s fie mult atenuate.
Un anumit fenomen devine o problem "puzzle" atunci cnd:
 a) Un numr mare de cercettori dintr-un domeniu sunt implicai n rezolvarea
lui
b) Acesta nu este neglijat i devine obiectul principal al cercetrii
Aadar, cu ct este mai mare numrul de medici care investigheaz
efectul placebo ntr-un domeniu specific, cu att crete probabilitatea de
a gsi efecte proplacebo n studiile respective i cu att diferenele n
rezultatele obinute dintre cei cu i fr pregtire medical vor fi mai
reduse.

Rosenthal a artat faptul c exist mai multe modaliti prin care experimentatorul
poate influena rspunsurile subiecilor.
Cercttorul principal pote transmite expectanele sale asistenilor si de cercetare
iar acetia pot la rndul lor influena incontient ( prin modul de interaciune
social, prin modul de comunicare ) rspunsurile subiecilor.
Un prim obiectiv al studiului de fa este de a realiza o analiz psihosocial
amnunit a cercetrilor incluse n metaanaliza lui Hrobjartsson i Goetzsche.

Selecia studiilor
111 studii dintre studiile care au participat la metaanaliza original.
5 Categorii: Psihiatrie
Neurologie
Ginecologie i obstetric
Medicin intern
Chirurgie i Anesteziologie
Selecia datelor
Au fost extrase date privitoare la pregtirea cercettorului principla ( primul autor
al studiului ).

Sinteza datelor
S-a fcut o analiz global i cte una pentru fiecare domeniu.
n fiecare analiz am folosit doi indicatori.
Primul indicator se refer la tendina efectului placebo.
Cel de-al doilea indicator se refer la implicarea n domeniu. Am luat n calcul
proporiile de cercettori pro i contra-placebo n fiecare condiie medical
specific separat pentru cercettorii fr pregtire medical, respectiv pentru
medici.

Rezultate
Categoria studiilor efectuate de medici:
42 cercetri fcute de medici
5 de asistente medicale
Categoria cercettori fr pregtire medical
62 cu autor principal doctor n tiine
2 cu autor principal cu masterat.

Analiza general
Tendina efectului placebo

Nr. curent Tipul autorului Tendin + Tendin p

placebo % placebo %
1 medic 57 43 p<0.01
2 nemedic 73 27 p>0.10

Contribuia general n domeniu

58% din studii au fost realizate de medici
42% din studii au fost realizate de nemedici
p>0.10

Domeniu Psihiat Medici Chirurgie i Neurologie Ginecologi

rie n anesteziologie * e i
intern obstetric*
Nr studii 28 38 33 6 6
Medic Placebo + 43% 64% 69% 2 2
Placebo - 57% 37% 31% 2 3
p >0.10 >0.10 <0.001
Nemedic Placebo 71% 67% 71% 2 1
+
Placebo - 29% 33% 29% 0 0
p <0.10 <0.10 <0.001
Implicare n
domeniu
Medic** 32.8% 37.5% 36,2% 8,5% 10,6%
Nemedic** 14,9% 29,8% 25% 3,2% 1,5%

Observaii
*se refer la nr. De medici sau nemedici, nu la procente ca n celelalte coloane
**se refer la procentele din totalul medicilor i nemedicilor participani la studii
Concluzii i discuii
Numrul cercettorilor nemedici care au gsit un efect pozitiv al interveniei de tip
placebo este semnificativ mai mare dect al medicilor.
Cu ct este mai mare implicarea medicilor, cu att este mai mare probabilitatea
evidenierii unui efect pro-placebo.
n concluzie, pattern-ul pozitiv de evideniere a efectului placebo rmne constant
n studiile realizate de cercettorii fr pregtire medical i este favorabil efectului
placebo, indiferent de gradul de implicare al cercettorilor fr pregtire medical
sau al medicilor.
Ipotezele studiului au fost confirmate.

Integrarea concluziilor n contextul cercetrii tiinifice

Discutm rezultatele obinute n contextul a patru sisteme epistemologice diferite:
- Pozitivism este dificil. Pozitivitii consider c oamenii de tiin pot
demonstra o teorie prin proceduri inductive i observaii empirice
repetate.
- Raionalismul critic esena tiinei const n procesul de falsificabilitate.
Omul de tiin propune o ipotez pe care apoi ncearc
s o infirme utiliznd dovezi empirice. Rezultatele
studiului par a fi congruente cu tipul de formare
academic a experimentatorului.
Conform lui Kuhn(1962) activitatea tiinific este organizat de o paradigm.
Omul de tiin nu pune sub semnul ntrebrii aproape niciodat paradigma i
rezolv probleme "puzzle". O problem "puzzle" este o problem a crei soluie
ntrete i extinde scopul paradigmei i nu pune paradigma sub semnul ntrebrii.

3. Cazul psihoterapiilor n psihosomatic

Declaraiile devanseaz datele tiinifice. Prin tradiie, tulburrile psihosomatice au
fost definite prin urmtoarele caracteristici:
a) Sunt caracterizate de simptome fizice
b) Sunt cauzate de factori psihologici
c) De obicei implic un sistem format dintr-un singur organ care se afl sub
controlul SNV
d) Modificrile fiziologice sunt aceleai cu cele asociate strilor
emoionale/psihologice normale, dar n tulburrile somatice modificrile
sunt mult mai intense i dureaz mai mult timp
e) Persoana poate s nu i dea seama de mecanismul psihologic implicat n
tulburarea sa.
Tulburrile psihosomatice au fost distinse clar de:
- Tulburrile/bolile organice prin gradul n care factorii psihologici sunt
implicai n etiopatogeneza lor
- Tulburrile somatoforme prin faptul c, n timp ce n tulburrile
somatoforme nu apar leziuni ale esuturilor, tulburrile psihosomatice
implic deseori apariia acestora.

Modelul bio-psiho-social model psihosomatic modern care a devenit parte

integrant a conceptului de medicin comportamental i psihologie a sntii.

Problema
Cei mai muli specialiti se bazeaz n continuare pe modelul bio-medical.
Acest model presupune c factorii psihologici sunt doar artefacte sau c
importana lor n etiopatogeneza bolilor somatice este mai mic.
Din pcate, n loc s neleag c descrierile biologice i cele psihologice sunt
dou limbaje diferite folosite pentru aceeai realitate, unii practicieni nc mai
consider realitile biologic i psihologic ca fiind diferite.

O strategie de rezolvare a problemei

Din perspectiv psihologicp, pentru a putea penetra modelul bio-medical,
trebuie evaluate punctele tari i punctele slabe ale psihologiei n cadrul
modelului psihosomatic modern ( de la mine: astzi se vorbete despre modelul
bio-psiho-socio-cultural ).
Voi analiza rolul i statutul interveniilor cognitiv-comportamentale n medicina
psihosomatic modern. Principale aspecte ale interveniilor cognitiv-
comportamentale sunt:
a) Factorii cognitiv mediaz impactul mediului asupra asupra aspectelor
noastre subiective/emoionale, cognitive, comportamentale
b) Aceti factori cognitivi pot fi identificai
c) Pot fi modificai prin prin intervenii CC
Impactul TCC n medicina psihosomatic sunt este formulat prin ntrebri:
a) Influeneaz factorii psihologici dezvoltarea i evoluia bolilor organice i
ale altor condiii medicale?
b) Interveniile psihologice afecteaz factorii/mecanismele psihologice
implicate n dezvoltarea i evoluia bolilor organice i ale altor condiii
medicale?
c) Interveniile psihologice mbuntesc evoluia clinic n bolile organice i
alte condiii medicale?
Rspunznd la aceste ntrebri am putea s comparm mai bine validitatea
modelului bio-medical care susine c factorii psihologice sunt doar artefacte.
 O trecere n revist a datelor
1. Influeneaz factorii psihologici dezvoltarea i evoluia bolilor organice i
ale altor condiii medicale?
Prin influen direct nelegem un efect nemediat al factorilor psihologici (
depresie, optimism) asupra mecanismelor biologice i nu un efect influenat de
ali factori psihologici precum modificri ale complianei sau stilului de via.
Factorii psihologici au desigur un substrat biologic. Studiile au artat c factorii
psihologici afecteaz:
- Hipertensiunea
- Cancerul
- Creterea riscului bolilor coronariene
- Mortalitatea din orice cauz
2. Interveniile psihologice afecteaz factorii/mecanismele psihologice
implicate n dezvoltarea i evoluia bolilor organice i ale altor condiii
medicale?
Un numr mare de cercetri au artat n mod clar (calitativ i cantitativ) c
interveniile psihologice pot afecta diferii factori psihologici.
3. Interveniile psihologice mbuntesc evoluia clinic n bolile organice i
alte condiii medicale?
Efectul este semnificativ att clinic ct i economic.

Concluzii bazate pe analiza literaturii de specialitate

Avem suficiente probe care s susin asumpiile modelului psihosomatic modern.
Fiecare dintre aceste concluzii aufost criticate. Principalele probleme ale acestor
studii pe baza crora s-au tras concluziile sunt:
a) Variabile confundate. Este posibil ca relaia aparent dintre unii factori
psihologici i unele aspecte fizice s existe doar din cauza unei a treia
variabile fizice confundate care afecteaz cielali doi facori.
b) O valoare sczut a mrimii efectului. Rezultatele studiilor sunt uor de
distorsionat de efectele variabillelor confundate, cunoscute sau necunoscute.
c) Selecia datelor. Combinaii dintr-un numr mare de rezultate pn cnd n
final unul dintre ele este semnificativ statistic. Rezultatele ar putea fi
determinate de ans, este mai degrab un artefact dect un fenomen real.
d) Confundarea cauzei cu efectul. n multe dintre studiile amintite anterior
cauza poate fi greu separat de efect (ex. cancerul de sn i neajutorarea)
e) Interpretri distorsionate. Exagerarea semnificaiei clinice a unui rezultat.
Adesea apare o confuzie ntre impactul unui factor psihologic asupra unui
efect fiziologic i impactul unui factor psihologic asupra bolii n sine.
Totui, criticile aduse modelului psihosomatic modern ar putea fi la fel de bine
aduse i studiilor bazate pe modelul biomedical.

Direcii de cercetare
Ambele modele au aceleai lipsuri i limitri. Ar trebui urmat un model normativ
al filosofiei tiinei ( Popper, 1959. Sigur se refer la opera fundamental a lui Karl
Popper "Logica cercetrii" ), favoriznd teorii create pe baza datelor empirice.
Direcii de urmat pentru cercetrile viitoare
1) Cercetarea i educaia interdisciplinar
2) Atitudinea reflexiv asupra conceptelor de baz
3) Testarea simultan a teoriei modificrilor i eficienei inetrveniei.

Rezultatele trecute aici n revist justific:

1) Un tratament corect al psihologiei n domeniul sntii prin renunarea al
cerinele conform crora cercetarea i practica psihologic din domeniul
sntii s fac ceva care nu este cerut cercetrii i practicii medicale din
domeniul sntii;
2) Iniierea pe scar larg a testrii clinice a interveniilor psihologice, riguros
realizat, n domeniul tulburrilor fizice.

Este nevoie de astfel de studii care s stabileasc definitiv dac abordarea

psihologic i are rolul i locul n sntatea fizic sau ea ar trebui s rmn la
nivelul sntii mentale.

Cazul ntemeierii logice n cercetarea tiinific

Aseriuni = propoziie sau expresie cu sens complet, exprim desfurarea unui
fapt real, existena unei stri de lucruri ( ex: "pe mas sunt 3
mere",adevrat dac chiar exist pe mas 3 mere )
cunotinele sunt exprimate prin aseriuni cu diferite valori aletheice ( desemneaz
n discursul filosofic adevrul, Parmenide a introdus termenul ). Cum putem stabili
valoarea de adevr a aseriunilor?

Uneori n loc s prezentm ceva nou, evoluia const n a corecta erorile neforate
ale altora!

Probleme ale P cu modalitile de a face educaie i formare (training)

Dac programele sunt bine organizate ne ateptm s:
- Aib o structur validat tiinific
- ncorporeze noile dezvoltri n domeniu
 - Promoveze calitile psihopatologului care asigur eficien practicii
acestuia.

Structura programelor de formare/training n psihoterapie

1. Pregtirea teoretic
2. Formarea ntr-o form specific de psihoterapie
3. Practic cu caz
4. Supervizarea practicii
n total numrul de ore de formare n psihoterapie se ridic la aprox. 3 200.
Aceast schem general de formare n psihoterapie ia o form specific n funcie
de programul de formare al fiecrei coli de psihoterapie. De multe ori programele
sunt organizate pe principiul cultelor religioase "crede i nu cerceta". Aadar,
adesea programul de formare ofer informaii pe care trebuie s le accepi pe baz
de credin.
Mecanismul psihologic al disonanei cognitive (Leon Festinger) ne arat c dac
apare o discrepan neforat ntre ceea ce tim i ceea ce facem, ajungem s
credem ceea ce facem.

Provocarea psihologiei pozitive

Accentul este pus pe aspectele pozitive ale fiinei umane i pe cum acestea joac
rolul de factori terapeutici i de protecie n situaii stresante.
Emoiile pozitive i cele negative par s fie constructe ortogonale, ceea ce
nseamn c cineva poate fi i depresiv dar i calm n acelai timp. O reducere a
frecvenei emoiilor negative nu duce automat la creterea frecvenei celor pozitive
i invers. Intervenia n psihopatologie vizeaz att tratamentul tulburrilor psihice
ct i dezvoltarea i optimizarea pacienilor. Este tot la fel de adevrat ns, c nc
se ignor aspectul de dezvoltare i optimizare care a fost preluat ca un deziderat
important de psihologia pozitivist. P a copiat modelul meidicnii n abordarea
problemelor psihice i de comportament, ceea ce a dus la focalizarea excesiv pe
patologie. Muli psihiatri au cunotine minime despre funcionarea normal a
psihicului uman.

Provocarea paraprofesionitilor
Metaanalizele cantitative arat c nu exist diferene ntre eficiena profesionitilor
i cea a paraprofesionitilor. Studiile arat c paraprofesionitii supervizai i
coordonai de profesioniti pot obine rezultate eficiente n P.
- Diagnosticul i evaluarea clinic au fost fcute de profesioniti chiar atunci
cnd tratamentul a fost efectuat de paraprofesioniti.
- Protocolul clinic a fost creat de profesioniti
 - De obicei, nainte i n timpul aplicrii protocolului clinic,
paraprofesionitii au fost supervizai de profesioniti
Predicia noastr este c disputa cu paraprofesionitii, cel puin pentru anumite
servicii de psihoterapie va fi pierdut.

Provocarea terapiilor autoadministrate

O metaanaliz cantitativ, sumariznd peste 40 de studii arat c diferena dintre
psihoterapie i terapia autoadministrat este minim i nesemnificativ statistic.

Contestarea experienei clinice

Experiena clinic nu nseamn doar muli ani de practic. Voi arta c pregtirea
profesional i experiena clinic nu influeneaz nici corectitudinea clasificrilor
problemelor pacienilor n diferite categorii nosologice nici precizia prediciilor
viitoarelor comportamente pe baza acestor clasificri.

Categoriile trebuie clar definite DSM permite ncadrarea unor pacieni cu un

tablou clinic heterogen n aceeai categorie diagnostic.

Regulile care definesc categoriile trebuie prezentate nainte de a face clasificarea

sau trebuie descoperite de subiect prin feedback. Lipsa unui diagnostic
etiopatogenetic face ca acest feedback n P, chiar atunci cnd exist, s nu aib o
funcie important.

Mecanismele defensive ale psihopatologilor. Aceste defense duc la ncercarea de

a-i confirma mereu cunotinele anterioare, n loc s ncerce s le falsifice i s le
invalideze. Atunci cnd sunt confruntai cu informaii i cunotine incomode i
incongruente cu prerea pe care deja i-au format-o, subiecii defensivi au tendina
s ignore coninutul lor i s atacestilul i forma n care sunt prezentate. Unii
psihopatologi reacioneaz n aceeai manier.

Factorii cognitivi. Cunotinele dobndite prin experien tind s se perpetueze.

Experiena ne face mai siguri de noi dar nu mai performani.

3.2. Istoricul tabloului clinic al pacientului P

Diagnostic i evaluare clinic
Dup rzboi, numrul categoriilor nosologice a crescut ameitor i viaa cotidian a
nceput s fie patologizat. Psihologii au fost recunoscui ca profesioniti
independeni i unele teste au fost incluse ca elemente fundamentale n
diagnosticul i evaluarea clinic.
Intervenie i tratament
Orientarea dinamic psihanalist i umanist-existenial sunt cele care au iniiat
aspectele negative referitoare la intervenie i tratament descrise la 3.1. abordrile
CC i biomedicale sunt cele care au inut sub control aceste tendine negative; ele
au ncercat s promoveze teorii i proceduri integrative i susinute tiinific care s
depeasc sectarismul diverselor coli.

Cercetare
TCC i abordrile biomedicale au fost cele care au stimulat cercetarea tiinific n
cadrul P i sunt i astzi promotoarele unei P validate tiinific.

Training i educaie
Este modelul care a fost preluat de la psihanaliz.

3.3. Istoria personal i social a pacientului P

P a aprut spre sfritul sec al XIX-lea, nceputul sec.XX. apar diverse orientri
care ncearc s explice cum apare boala psihic, fcndu-se apel la:
- Factorii psihosociali i de mediu ( PINEL)
- Factori organici ( GRIESINGER; KRAEPELIN)
- Factori psihologici ( MESMER, CHARCOT, JANET, FREUD)
Epoca contemporan este cadrul n care P a devenit o tiin de sine stttoare cu
impact major la nivel social i cu orientri teoretice diverse printre care cele mai
importante sunt orientarea biomedical i cea psihosocial.

3.4. Rezultatele diagnosticului i evalurii clinice ale pacientului P

3.5.
AXA 1 Categorii nosologice pentru tulburarea psihic
- Tulburri disociative
- Tulburri anxioase
- Pusee psihotice
-
AXA 2 categorii nosologice care se refer la tulburri de personalitate:
- Grupa 1- comportament ciudat i excentric
- Grupa 2- comportament dramatic, narcisist, emoional i eratic ( nseamn
care nu este fix, adic un comportament schimbtor, instabil )
- Grupa 3 comportament anxios i defensiv

AXA 3 include condiiile medicale care pot fi asociate cu sau pot influena
tulburrile psihice.
AXA 4 se refer la stresorii psihosociali :
- Probleme ocupaionale
- Probleme economice
- Probleme legate de mediul social
- Probleme educaionale

AXA 5 se refer la evaluarea global a funcionrii.

CAP. 4 CONCEPTUALIZAREA TABLOULUI CLINIC AL PACIENTULUI P

Conceptualizarea clinic ncearc s reliefeze mecanismele etiopatogenetice

specifice i nespecifice care explic tabloul clinic al P.

4.1. Mecanismele etiopatogenetice specifice

se refer la mai multe categorii de factori. Factorii se clasific dup cum urmeaz:
- Factori declanatori acei factori care n mod direct produc
simptomatologia. Ei sunt factori necesari declanrii
tabloului clinic dar adesea nu sunt suficieni.
- Factori determinani au aceleai caracteristici ca cei declanatori dar ei
sunt specific legai de un tablou clinic ( bacilul Koch)
- Factorii predispozani acei factori care au un caracter general, aparin
pacientului, au fost prezeni nainte de instalarea
tabloului clinic i care prin interaciune cu factorii
declanatori i favorazani duc la tabloul clinic.
n aczul P, instalarea tabloului clinic a fost declanat se pare de rzboaie, iar
factorii favorizani au fost reprezentai de disponibilitatea forurilor politice de a
gsi soluii rapide la incapacitatea sistemului medical. Prezena rzboaielor a dus la
apariia unui numr nare de pacieni suferind de nevroz de rzboi sau alte
tulburri psihice asociate rzboiului.
Dintre factorii de meninere cei mai importani pentru tabloul clinic al P, amintim:
- Ineria unui sistem nvechit dar bine organizat
- Sistem inflexibil i greoi n schimbare
- Un numr prea mare de profesioniti n domeniu ceea ce stimuleaz
atitiudini pseudotiinifice
- Factori socio-economici
- Lobby politic
Numrul mare de diagnostice nosologice, fr justificare tiinific, a fost explicat
astfel:
- Categoria nosologic are un rol paleativ pentru disconfortul
profesionistului. Profesionistul i satisface nevoia de predicie i control
prin utilizarea unei categorii nosologice. ncadrarea ntr-o categorie
nosologic sugereaz o schem de tratament, dnd coeren activitii
profesionistului. Casele de asigurri de sntate pltesc tratamentele dac ele
corespund diagnosticului stabilit. Categorii multe, funcia i rolul social al
psihopatologului sunt mai bine servite.
 - Utilizarea categoriilor nosologice ofer identitate profesional.
Diagnosticul acoper50% din totalitatea activitilor desfurate de
psihopatologi. Pentru a-i pstra identitatea profesional, adesea interesul
devanseaz datele tiinifice. ( ex. ADHD ). Critici bine validate tiinific n
cazul terapiei medicamentoase a copiilor cu ADHD:
Studiile recente arat c exist o tendin de administrare excesiv de medicaie
pentru ADHD
Exist o focalizare excesiv i nejustificat pe tratamentul medicamentos n cazul
ADHD, ignorndu-se interveniile psihoterapeutice.
O combinaie a celor dou tratamente ( medicaie + psihoterapie ) s-a dovedit mai
eficient pe termen lungdect celelalte condiii.

- Categoriile nosologice sunt un instrument de marketing. Pentru companiile

farmaceutice. Promovarea produsului se face i pacientului, nu numai
profesionistului.

Strategie de promovare a unui produs medicamentos

- Contientizarea unei probleme.n urmtoarele luni se va vorbi despre TOC
( tulburare obsesiv-complusiv) pretutindeni. Brouri, discursuri ale
somitilor n domeniu, studii, emisiuni.
- Focalizarea ateniei. TOC este adus n atenia publicului.
- Protecia prii interesate. Campania este discret, strategia este fcut prin
a treia parte cum ar fi diverse asociaii profesionale i grupuri de suport
pentru diverse categorii de pacieni.
- Mecanismul biologic al tulburrii. O campanie paralel promoveaz ideea
c TOC au n primul rnd o baz biologic i n consecin tratamentul
trebuie s fie unul medicamentos.
- Apariia tratamentului corespunznd mecanismului identificat: mecanism
biologic tratament medicamentos. Cnd toate aceste condiii sunt pregtite
apare ntr-un mod "nevinovat" dar la timp, i medicamentul produs de aceste
companii.

- Categoriile nosologice sunt un instrument economic pentru APA. Categoriile

nosologice promovate prin DSM aduc beneficii economice uriae. i ediiile
revizuite ale DSM aduc venituri mari.
- Categoriile nosologice sunt uneori soluii la problemele sociale.
Drapetomania ( fuga sclavilor ), homosexualitatea, dizidenii politici.
Adesea psihopatologul intr n contact cu un bolnav psihic real dup ce acesta a
produs probleme sociale n famile i necesit intervenia profesionistului. Cu ct
avem la dispoziie mai multe categorii nosologice cu att aceast funcie a
psihopatologului poate fi realizat mai uor. Situaia are consecine pozitive i
pentru pacient:
- Poate avea acces la unele servicii sociale la care nu ar avea acces fr
diagnosticul nosologic;
- Poate simi mai puin vinovie i ruine odat ce comportamentul lui are o
explicaie: sufer de o tulburare diagnosticat!!!;
- Uneori l poate scuti de anumite consecine severe ale legii.

n ultimele decenii numrul profesionitilor n psihopatologie a crescut ntr-un

ritm ameitor.

4.2. Mecanisme etiopatogenetice nespecifice sau P psihopatologilor

Prima categorie se refer la modul n care pacientul i interpreteaz
simptomatologia. Ne-am atepta ca cei care trateaz problemele
psohocomportamentale ale altora s fie capabili s i trateze propriile probleme de
acest tip.
Prevalena ( numrul total de bolnavi prezeni ntr-o populaie la un moment dat)
i incidena ( numrul de cazuri de mbolnviri provocate de o anumit boal pe o
perioad dat, raportat la populaia total) majoritii tulburrilor psihice sunt la
fel de mari n grupul de psihopatologi ca i n populaia general. Anumite
tulburri psihice se pare c sunt chiar mai frecvente n grupul psihopatologilor n
comparaie cu celelalte categorii medicale. Psihopatologii tiu cum ar trebui s se
comporte pentru a fi fericii i pentru a evita tulburrile psihice ( au competena ) n
ciuda situaiilor stresante, dar aceste cunotine rmn la nivel declarativ i nu se
proceduralizeaz ( nu se exprim n performan ).

A doua categorie de mecanisme etiopatogenetice nespecifice se refer la reaciile

mediului social. Se pare c n cazul P exist o oficializare instituional a tabloului
clinic. Reaciile mediului social prin criticile asupra P ca sistem, prin cerina unor
tratamente eficiente i diagnostice riguroase, menin o stare de tensiune asupra P,
care poate amplifica simptomatologia.

4.3. Factori de protecie i rezisten

Nivelul ridicat al capacitilor intelectuale ale psihopatologilor. Ce putem spune
cu rigoare pe baza datelor pe care le avem, este c profesionitii care lucreaz n
domeniul P, din punct de vedere intelectual/cognitiv fac parte din clasele cu
scorurile cele mai mari. Din pcate este adevrat c o parte din aceti profesioniti
aleg acest domeniu avnd prealabil probleme psihologice i personale, vznd n
studierea acestui domeniu o oportunitate de a se cunoate mai bine i de-ai rezolva
propriile probleme.
Spiritul critic al psihopatologilor.
Existena unor oameni de mare capacitate intelectual i curaj care au meninut un
spirit critic n domeniu, urmrind un ideal popperian ( logica cercetrii) i anume
c cea mai bun cale de a te apropia de adevr este critica permanent pe care o
faci propriilor construcii, este o prerechizit sntoas a domneniului. S amintim
aici cteva tendine n P care au meninut treaz spiritul critic.
Curentul antipsihiatric
Noiunea de boal mental e un mit; boala mental fie are un substrat organic i
atunci este de competena neurologiei, fie nu are substrat organic i atunci nu ine
de resortul medicinei ci de domeniul psihosocial.
Curentul anti DSM
Variantele alternative DSM-ului sunt:
a) O clasificare categorial descriptiv pe baz de prototip, nu pe baz de
criterii; Diagnosticul DSM este unul categorial, categoriile fiind instituite pe
baza unor criterii clare. Sistemul cognitiv uman clasific lucrurile
preponderent pe baz de prototip. Termenul de prototip are dou nelesuri.
Unul din ele se refer la un exemplar tip, iar cellalt se refer la un exemplar
ideal, un portret-robot care nsumeaz caracteristicile mai multor membri ai
categoriei. Pentru a eficientiza clasificarea psihiatric i a o face ecologic,
s-a sugerat utilizarea prototipului pentru DSM.

b) O clasificare etiopatogenetic a tulburrilor psihice, nu una descriptiv;

c) O clasificare dimensional a tulburrilor psihice, nu una categorial;

Conform acestui model clasificrile tulburrilor psihice ar trebui fcute pe
nite dimensiuni care s exprime trecerea treptat de la normalitate la
patologie la un prag determinat statistic.

d) Un diagnostic focalizat pe simptom. Un diagnostic psihologic alternativ s-ar

focaliza pe funciile psihologice afectate n diverse tulburri psihice, funcii
care apar n ami multe categorii nosologice.

Curentul pentru utilizarea tratamentelor susinute tiinific

APA prin Divizia 12 a propus o metodologie prin care s fie promovate
tratamentele susinute tiinific.

Presiunea caselor de asigurri de sntate i paradigma medicinei validat

tiinific
Ca urmare a bugetelor reduse se deconteaz numai acele servicii de sntate
care sunt validate tiinific. Aceast politic a dus la apariia unor micri de
 promovare ale tiinei n domeniul psihopatologiei prin apariia medicinei
validat tiinific i psihoterapieie validat tiinific. Estimrile recente arat un
procentaj uor peste 20% de proceduri validate tiinific din totalitatea
procedurilor medicale folosite. Tabelul 3 red astfel de estimri.

Cap.5 Tratamentul pacientului Psihopatologie

5.1. Tratamentul pentru problemele modalitilor de a face diagnostic i

evaluare clinic
Strategii de tratament:
a) Dezvoltarea unui diagnostic focalizat pe mecanisme etiopatogenetice.
Diagnosticul tulburrilor psihice este nc un diagnostic focalizat pe simptome i
semne, elementele principale fiind identificarea, iar apoi clasificarea lor pentru a
genera diverse categorii nosologice.

b) Dezvoltarea unui diagnostic psihologic pentru tulburrile psihice

Diagnosticul categorial poate duce adesea la situaii nedorite. Astfel, categoriile
nosologice se pot referi la pacieni cu un tablou clinic parial diferit. Tulburrile de
tip delirant apar n mai multe categorii nosologice ( tulburri delirante,
schizofrenie). Aceast abordare ar putea duce la clarificarea mecanismelor care
genereaz aceste simptome prin includerea n cercetare a unor pacieni cu
simptome omogene.

c) Dezvoltarea unui diagnostic dimensional al tulburrilor psihice.

Ar reflecta mai clar trecerea gradat de la normal la patologic.

d) Dezvoltarea unui sistem de clasificare categorial bazat pe prototip i nu pe

baz de criterii definitorii ale categoriei

e) Utilizarea unui instrumentar adecvat i adaptarea unor teste bazate pe

cercetri fundamentale.

5.2. Tratamentul pentru problemele modalitilor de a face intervenie i

tratament
Caracteristici ale tratamentului:
- Suport tiinific Trebuie s se nscrie n paradigma unei practici
validate tiinific.
 - Eclectism procedural susinut tiinific eclectismul procedural
presupune utilizarea unor tehnici cu angajamente teoretice diferite dar
reunite ntr-un cadru teoretic comun, integrativ. Eclectismul teoretic
presupune utilizarea unor teorii diferiet asupra aceluiai fenomen ceea ce
adesea duce la contradicie n propriul discurs i n consecin trebuie evitat.

Nu sunt de acord cu ce scrie la pag. 218 (n continuarea materialului)

deoarece psihanaliza i TCC sunt tehnici i teorii diferite fundamental, nu
una este anterioar alteia i cea nou a schimbat ceva sau a mai adus ceva n
plus.

- Testarea eficienei procedurii i a teoriei schimbrii

Un tratament tiinific trebuie s fie testat att sub aspectul eficienei
procedurii ct i sub aspectul corectitudinii teoriei care st la baza
procedurii. Toate modele normative de cercetare trebuie vzute ntr-un mod
flexibil i s constituie nucleul tare, idealul pe care vrem s-l atingem innd
cont de faptul c adesea cercetarea se desfoar n cadrul unor modele
descriptive de tip paradigmatic i socio-instituional.

5.3. Tratamentul pentru problemele modalitilor de a face cercetare.

Cercetarea trebuie s respecte metodologia tiinific. Aspecte tipice pentru
cercetarea clinic ( penetrarea unor filtre succesive ) :
- Cercetarea tiinificdescoper un principiu, o regularitate. Principiul s fie
relevant pentru domeniul clinic.
- Odat gsit un principiu cu relevan clinic el trebuie transformat ntr-o
procedur de intervenie clinic
- Procedura trebuie testat n studii de eficien. Se vizeaz comparaii cu
grupuri de control i placebo, adesea ntr-un mediu controlat, de laborator.
- Procedurile eficiente sunt supuse unor studii de eficien ecologic n
practica curent. Comorbiditatea poate face ca o procedur eficient n
laborator s nu mai funcioneze n practica real.
- Procedurile care dovedesc o eficien ecologic sunt supuse analizei
costurilor. Dac implementarea lor ntr-o clinic duce la reducerea costurilor
sau la o cretere nesemnificativ a costurilor n raport cu beneficiile aduse,
atunci procedura va fi implementat.
- Un ultim filtru este cel al implementrii protocolului ntr-un mediu dat.
Pentru sigurana oacienilor, ele trebuiesc s treac prin filtrele menionate
mai sus i abia apoi vor fi implementate pe scar larg n practica clinic.
5.4. Tratamentul pentru problemele modalitilor de a face educaie i
formare/training.
Corectarea problemelor legate de educaie i formare ar trebui s urmeze
urmtoarele aspecte:
- Utilizarea unor programe de training validate tiinific.
- Promovarea n programele de training a tratamentelor validate tiinific.
TCC sunt validate tiinific !!!!
- Luarea n considerare a studiilor care arat eficiena paraprofesionitilori
terapiilor autoadministrate
- Luarea n considerare a noilor conceptualizri din domeniu, n particular
cele aduse de psihologia pozitiv. O pendulare permanent ntre realism i
iluzii pozitive minime genereaz un optimism realist, care este calea spre
sntatea noastr psihic.
- Cercetrile asupra eficienei psihoterapiei efectuate pe parcursul secolului
XX au fost sumarizate i prezentate recent ntr-o lucrare a lui Lambert.
Rezultatele arat urmtoarea situaie:
relaia psihoterapeutic contribuie cu aproximativ 30% la eficiena terapiei
tehnicile de intervenie terapeutic 15%
efectul placebo 15%
factorii personali ai pacientului 40%. Factorii personali pot fi grupai n trei
categorii:
a) Factori psihologici i de educaie precum inteligena
b) Factori economici
c) Suportul social pe care l are pacientul.
 Ateoretica
Definitie Abordarea ce vizeaz depirea limitelor cunotinelor noastre actuale privind etiologia
tulburrilor psihice i facilitareacomunicrii ntre clinicieni cu orientri teoretice
diferite
Conditii de 1.Amplificarea problemelor de comunicare ntre clinicienii apartinand unor
aparitie orientari diferite
si/sau 2.Dezvoltarea unei micri neo-kraepeliniene n Statele Unite potrivit careia
Premisa boala mintala trebuia definita prin evolutia sa
teoretica 3. Cresterea interesului pentru diagnostic
4. Pragmatismul nord-american prin care este mai practic sa se elimine din
manualul DSM referirile la teoriile etiologice
5. Unele schimbari socio-culturale aparute in statele unite( dezbateri privind
homosexualitatea ca boala psihica)
-Refuza orice premise teoretice de constituire, incercand sa trateze
psihopatologia vazand si facand, intr-o maniera cat mai consecventa
Raportarea Se limiteaza la a descrie si grupa suferintele mentale pe baza caracteristicilor
la boala astfel descrise. Diagnosticul unei boli se realizeaza dupa prezenta criteriilor
mintala obligatorii
Principala Adoptarea unui sistem multiaxial de diagnostic.Astfel, axele din
contributie DSM sunt:
q axa 1: tulburarile mintale;
q axa 2: tulburarile de personalitate si intarzieri mintale;
q axa 3: tulbuarile sau afectiunile fizice prezente la persoana evaluata si care
prezinta o importanta pentru evaluarea persoanei, pentru intelegerea cazului
si a tratamentului;
q axa 4: probleme psihosociale si de mediu care ar putea influenta
diagnosticul, tratamentul sau prognosticul tulburarilor mintale;
q axa 5: functionarea psihologica, sociala si profesionala a persoanelor
evaluate.
Pentru a ameliora fidelitatea diagnosticarii, DSM3 si 4 se bazeaza pe un
sistem operational de criterii diagnostice. Aceste criterii sunt descriptive,
definirea lor este precisa si univoca. Ele au fost validate empiric si au o
inalta fidelitate intre evaluatori. Aceste criterii se bazeaza pe un rationament
clinic si nu au fost validate complet.

Avantaje ofera o standardizare a diagnosticului psihiatric, este exhaustiva in abordarea

P si este un instrument util in practica si cercetarea P
Limite pentru ca nu vrea influente , elimina si date relativ certe privitoare la
etiologia(biologica) a unora dintre bolile mentale
-se axeaza pe diagnostic, tratamentul ramane in continuare legat de
preferinta teoretica a clinicianului
 Behaviorista
Definitie
Conditii de Dezvoltarea behaviorismului i, prin urmare, a abordrii behavioriste asupra p
aparitie sihopatologiei a urmat mai multe direcii, dintre care trei snt mai importante
si/sau sunt:
Premisa 1. Studiile asupra conditionarii clasice
teoretica 2. Conditionarea operanta sau instrumentala(Thorndike si Skinner)
3. behaviorismul de a treia generaie, denumit social sau paradigmatic
elaborat de Staats, acest behaviorism se prezint ca o teorie ierarhic
cu mai multe niveluri, teorie ce constituie o tentativ de unificare a
diferitelor curente ale psihologiei.

Raportarea -Comportamentele anormale i normale sunt dobndite i meninute prin

la boala mecanisme identice i n conformitate cu legile generale ale nvrii.
mintala Behavioritii resping orice cauz intern ca o cauz ultim a
comportamentului i leag apariia oricrui comportament de mediul
nconjurtor al subiectului=>clinicienii ncearc s precizeze condiiile
specifice de mediu care preced, acompaniaz sau urmeaz comportamentele
studiate.
Principala Au elaborat o serie de tehnici cu scopul eliminarii comportamentelor
contributie calificate drept patologice, deviante, inadaptate sau indezirabile=>Terapie
comportamentala sau modificarea comportamentului
Avantaje Behaviorismul social sau paradigmatic acorda o importanta superioara
investigatiilor sistemelor de personalitate descrise de Staats si constituite din
repertorii comportamentale de baz . Aceast a implic examinarea fiecrei
sfere de personalitate n termeni de lacune comportamentale sau de
comportamente incorecte . n cadrul acestei abordri, o importan deosebit
este acordat istoricului nvrii pacientului i condiiilor de nvare descrise
drept lacunare sau inadecvate ..
Limite -Nu tin cont de cauzele interne
-Disparii a simptomului-int nu nseamn doar c tehnica utilizat este bun
. Pentru adversarii abordarii behavioriste, simptomul nu este decat semnul
unui conflict intern, nu este decat solutia cea mai economica pe care pacientul
a gasit-o pentru a rezolva partial acest conflict. (substituirea
simptomelor=disparitia simptomului-tinta conduce la aparitia unui nou
simptom, care este mai inadaptat, mai dezorganizat decat precedentul)
-Este posibil, de asemenea ca insusi comportamentul tinta sa reapara atunci
cand terapia nu a luat in calcul toti stimulii ce controoleaza aparitia sa
 Biologica
Definitie Pichot (1987 ) desemneaz o orientare specific a concepiilor i cercetrilor
n care accentul este pus n principal pe influena modificrilor morfologice
sau funcionale ale sistemului nervos asupra genezei tulburrilor mintale .
Conditii de este rezultatul unor progrese tehnologice care au permis noi abordari in
aparitie studiul P.(ex: tehnici de imagistica cerebala) precum si a progresul tehnicilor
si/sau biologice de interventie terapeutica si in special al psihofarmacologiei
Premisa Porneste de la premisa ca psihismul, normal sau patologic, este fundamental
teoretica legat de organizarea si functionarea sistemului nervos
Raportarea -afectiunile mentale au un substrat organic, la baza producerii
la boala comportamentelor anormale stau modificari morfologice sau functionale ale
mintala sistemului nervos
Principala A.Cercetarile aupra bazelor biologice ale Isteriei au vizat 3aspecte particulare
contributie 1.verificarea ipotezei genetice(slab sprijinita de rezultatele obtinute, ei
concluzionand ca similaritatea experientelor traite in cursul copilariei de
gemenii ar influenta mai mult decat factorii genetici in aparitia isteriei)
2.studiul modificarilor psihofiziologice si a tulburarilor neuropsihologice au
dezvaluit existenta unei hiperactivari si o lentoare a obisnuintei cu stimulii
3.studiul asocierilor dintre istere si afectiunile cerebrale organice a fost un
subiect controversat, asocierea dintre cele doua este frecventa.
B.Cercetarile asupra biologiei comportamentelor suicidare.
-40% dintre participantii deprimati prezentand concentratii reduse de 5-
HIAA(ajuta la transmiterea serotoninei) au avut o tentativa de suicid, fata de
doer 15% din cei cu nivel normal
-exista o legatura intre hipoactivitatea serotonica si agresivitate, independent
de obiectul agresivitatii
Avantaje -demonstreaza utilitatea studierii metabolitilor serotoninei in evaluarea
riscului suicidar
-beneficiaza de validarea data de rezultatele unor stiinte mai mature precum
Biologia si medicina
Limite -un oarecare grad de reductionism, a luat in considerare doar unidirectional
determinismul bio-psihologic, ignorand in mare masura relatia reciproca de
influentare a biologicului de catre mediu(fizic, biologic dar mai ales socio-
cultural)
 Cognitivista
Definitie Abordarea vizeaza explicarea tulburarilor mintale tinand cont de procesele
prin intermediul carora o persoana dobandeste informatii despre sine si
mediu, asimilandu-le pentru a-si regla comportamentul.
Conditii de Progresele realizate in cadrul acestei abordari a Psihopatologiei sunt rezultatul
aparitie dezvoltarii simultane a cercetarilor clinice in domeniul terapiilor cognitive si
Premisa a studiilor teoretice vizand explicarea intr-un context cognitivist a aparitiei
teoretica tulburarilor psihopatologice
Rap.laboala -centrata in mod prioritar pe aspectele cognitive ale tulburarilor
mintala psihopatologice.
Principala A.Teoriile cognitiviste privind depresia
contributie 1.T.lui Beck-poate fi schematizata sub forma unei secvente ce cuprinde
cauzele:
a) cauze contributive distale, reprezentate de schema depresogena, ce
constituie o predispozitie, si de stresul generat de evenimentele de viata
negative;
b)cauze contributive proximale, reprezentate de distorsiunile cognitive, adica
diferite tipuri de erori logice comise de subiect.
c)cauza suficienta proximala, constituta din triada cognitiva negativa, care se
refera la un punct de vedere negativ fata de propria persoana,judecati
pesimiste despre lumea exterioara si un punct de vedere negativ desre viitor.
2. Teoria dispararii, Abramson si Seligman.Se refera la o secventa ce incepe
din 2 cauze contributive:
a) aparitia unor evenimente de viata negative sau neaparitia unor evenimente
de viata pozitive;
b) o diateza legata de atribuire sau un stil atributional depresogen. Anumite
persoane au tendinta generala de a atribui evenimentele negative unor factori
interni, stabili si globali si de a considera aceste evenimente ca fiind foarte
importante.
=>Cauza contributiva proximala a despresiei o reprezinta disperarea, faptul
ca, pe de o parte subiectul atribuie evenimentele de viata negative unor factori
stabili, globali, iar pe de alta parte el acorda o mare importanta acestor
evenimente.
B. Aportul cercetarilor privind tratamentul inconstient al informatiei
Demersul conceptual dominant n psihopatologia cognitivist este
actualmente paradigma tratamentului informaiei . Numeroase cercetri snt
consacrate tratamentului incontient al informaiei , problematic important
pentru psihopatolog .
Cunotinele referitoare la tratamentul incontient al informaiei provin din
studii ce urmresc trei probleme :
(1 ) relatare a verbal a operaiilor cognitive de nivel superior;
(2 ) efectul informaiei pe care subiectul ar trebui s o ignore atunci cnd este
atent la alt surs de informaii ;
(3 ) efectul stimulilor subliminali , care reprezint direcia de cercetare cea
 mai promitoare , n special pentru verificare a anumitor ipoteze etiologice
de origine psihanalitic .
Avantaje -terapiile cognitiv-comportamentale permit verificarea clinic experimentala a
asumtiilor sale(au validare stiintifica)
Limite Trairea psihologica este si fenomenul si cauza. Astfel, imaginea de sine este si
cauza si unul din continuturile simptomatice ale depresiei
 Abordarea din perspectiva dezvoltarii
Definitie
Conditii de -are la baz lucrrile lui Zigler i colaboratorilor si (influenate de
aparitie conceptualizarea organizational" a dezvoltrii propus de Werner), care
si/sau consider dezvoltarea patologic drept o lips de integrare a competentelor
Premisa sociale, emoionale i cognitive, importante pentru adaptarea la un anumit
teoretica nivel de dezvoltare.
Alt contribuie la constituirea unei abordri a psihopatologiei din perspectiva
teoriei dezvoltrii este cea a lui Achenbach care, spre deosebire de Zigler care
a abordat psihopatologia adultului, a abordat dezvoltarea psihopatologiei
copilului i adolescentului.
Raportarea
la boala
mintala
Principala A.Cercetarile privind clasificarea simptomelor, cercetari ce au dus la
contributie descrierea a doua moduri alternative de grupare a simptomelor, unul legat de
orientarea rolului asumat de pacient iar celalalt legat de dimensiunea actiune-
gandire. Aceste cercetari arata ca exista a congruenta intre perioada
premorbida si cea patologica a vietii unui pacient.
B. Analiza din perspectiva dezvoltarii a alcolismului, permite contatarea ca
subtipuri clinice ale acestei entitati corespund unor niveluri de dezvoltare
diferita.

Avantaje

Limite
 Psihopatologie ecosistemica
Definitie
Conditii de Interacionismul (sintez dialectic ntre personalism i situaionism) a evoluat
aparitie spre abordarea ecosistemic datorit a dou progrese epistemologice: teoria
si/sau general a sistemelor i ecologia uman.
Premisa Ecosistemul uman, unitate de baz n cmpul ecologiei umane, se schimb
teoretica permanent, pentru a-i menine stabilitatea. nelegerea acestui paradox
aparent necesit utilizarea unui model cu niveluri multiple, de exemplu, cel cu
ase niveluri propus de Stachowiak i Briggs pentru o utilizare diagnostic i
terapeutic.
-nivelul fiziologic
-nivelul psihologic individual
-nivelul sistemului individ-mediu fizic
-nivel diadic(interactiuni intre 2)
-nivelul familial
-nivelul familiei largite si al retelei sociale
! Desi descrise separat, cele 6 niveluri prezinta multiple interactiuni
Raportarea Abordarea ecosistemic are importante implicaii n psihologie. Ea propune o
la boala interpretare diferit a noiunilor de sntate mintal i patologie, precum i a
mintala noiunii de simptom. In acest cadru, simptomele unei persoane pot fi
considerate drept o metafor a relaiilor interpersonale.
Principala A. Un model interactionist al psihopatiei, Marsella, 4 componente
contributie 1. persoanele care, cu resursele de care dispun (biologice, psihologice sau
sociologice), ncearc s nfrunte stresul;
2. mediul de unde provin factorii de stres;
3. interaciunea factorilor de stres cu resursele organismului, care conduce la
starea de stres;
4. psihopatologia, conceput drept adaptativ", ntruct ea este constituit
din configuraii de rspunsuri psihologice i fiziologice la stres.
B.Psihopatologie si retele sociale: . Cu ajutorul unei metodologii special
concepute, Pattison difereniaz trei tipuri de reele sociale
- cea a persoanei normale,(25-30 pers, rude, prieteni, etc)
-cea de tip nevrotic (15 pers ce sunt vazute destul de rar sau deloc, rude si
colegi servici)
-cea de tip psihotic (10-12 pers, toate in interactiune. Subiectul este prins,
retaua sociala nu poate rezolva niveluri ridicate de stres, care sunt cu usurinta
trasformate in anxietate si conduc la aparitia sistemelor.)
=>subiectul si reteaua interactioneaza reciproc: Reteaua intretine si dezvolta
patologia subiectului, iar patologia subiectului intretine si dezvolta
disfunctionalitatea retelei sociale.
Avantaje Diferentierea celor trei tipuri de retele sociale are implicatii practice, in
special in dezvoltarea strategiilor de inteventie asupra retelei sociale.
Limite
 Etnopsihopatologie
Definitie Etnopsihopatologia studiaz raportul dintre tulburrile psihopatologice i
cultura pacientului.
Conditii de Freud, reprezentanii colii culturaliste i neofreudiene americane au adus
aparitie contribuii majore la dezvoltarea acestei abordri.
si/sau
Premisa
teoretica
Raportarea -se vede daca difera in diferite culturi(emica) sau ce este comun unor
la boala culturi(etica)
mintala
Principala Actualmente, n etnopsihopatologie se nfrunt dou mari perspective.
contributie A. Sindromuri cu specificitate culturala. denumit emic, subliniaz ceea ce
este specific unei anumite culturi i poate fi ilustrat n special prin
sindroamele cu specificitate cultural" sau legate de cultur" care nu apar
dect n anumite comuniti culturale. Printre aceste sindroame pot fi citate
latah, koro i amok.
B. Mari studii transculturale ale organizatii mondiale a sanatarii asupra
tulburrilor depresive i schizofreniei aduc argumente n favoarea acestei
poziii. numit etic, privilegiaz universalitatea tulburrilor, existena unor
invariani clinici.
C. Probleme puse de diagnostic: Una dintre tendinele actuale n
etnopsihopatologie - diversificarea metodelor de evaluare diagnostic i
introducerea strategiilor cantitative - merit o atenie special ,
n acest cadru trebuie subliniat c , pentru a asigura utilizarea corect a unui
instrument de diagnostic ntr-un nou context cultural , este indispensabil
verificarea echivalenei a cinci dimensiuni majore - echivalena coninuturilor
, semantic ,tehnic, de criteriu i conceptual .
Avantaje -atrage atentia supta limitelor instrumentelor de diagnistic so ,asurare in
psihopatologie ca si asupta unor probleme conceptuale si semantice in
definirea unor entitati psihopatologice.
Limite cum exista multe sindroame comune mai multor varientati de populatii,
modelele relative de tip socio-etno-cultral se dovedesc limitat in
psihopatologie.
 Psihopatologie etologica
Definitie studiul biologic al comportamentului, iar astazi se refera la studiul
comportamentelor speciilor animale in mediul lor natural
Conditii de Teoria atasamentului, Bowlby
aparitie
si/sau
Premisa
teoretica
Raportarea
la boala
mintala
Principala Dupa McGuire si Fairbanks, contributia vizeaza trei aspecte
contributie -cum omul face parte din regnul animal, analogiile au implicatii potentiale
semnificative
-utilizarea metodelor de observatie etologica pentru constituirea unei baze de
date privind comportamentele umane patologice
-datele deja disponibile privind sistemele animale, costituie o contributie
informationala care permite o mai buna intelegere a comportamentului uman.
A. Contributii metodologice: O importanta deosebita a acestui model este
aceea ca ofera o descriere minutioasa a schemelor comportamentale. Aceasta
faza descriptiva vizeaza formularea de ipoteze privind cauzalitatea faptelor
patologice.
Cercetarea conform acestui model cuprinde 3 faze: descriptiva, explorativa si
evaluativa.
B. Un exemplu clinic: Enurezia- Bourguignon i Guillon (1977) . Pentru
aceti autori ,enurezia ar constitui rezultanta aciunii conjugate a trei variabile
(a ) o predispoziie ereditar facilitnd dereprimarea patologic a unui
comportament nnscut ce prezint analogii (fr omologie ) cu marcare a
teritoriului ;
(b) regresi a Eulu i n timpu l fazei a IV- a al somnului ;
(c ) conflictul psihic legat de o punere n discuie a spaiulu i persona l al sub .

Avantaje
Limite

Psihopatologie existentialista
Definitie
Conditii de
aparitie
si/sau
Premisa
teoretica
Raportarea
la boala
mintala
Principala Profund influentat de filosofia exitentialista de la care imprumuta
contributie elemente esentiale ale cadrului teoretic, psihopatologia existentialista are
implicatii importante pentru intelegerea existentei persoanei ce prezinta
tulburari psihologice si de comportament.

In cadrul acestui model, trebuie incercata o percepere a pacientului

asa cum este el in realitate, o descoperire a sa ca fiinta umana, ca o fiinta in
lume si nu drept o simpla proiectie a teoriilor noastre despre ea.

Aceasta abordare ne arata ca persoana umana este un proces si nu un

produs. Preocupati de problemele vietii, a vointei si a deciziei umane,
existentialistii insista asupra fatului ca fiinta umana isi poate influenta relatia
cu destinul. Existentialistii repun in discutie frontiera dintre normalitate si
patologie, facandu-ne sa descoperim o psihopatologie a majoritatii, larg
raspandita printe membrii societatii noastre care traiesc angoasa izolarii.

Avantaje
Limite

Psihopatologie experimentala:
In 1903, Pavlov folosete pentru prima dat termenul de psihopatologie experimental
i subliniaz importana experimentelor pe animale pentru nelegerea patologiei
umane.
Psihopatologia experimental este abordarea consacrat studiului comportamentului
patologic experimental sau studiului experimental al comportamentului patologic
O a doua direcie de cercetare este iniiat de Baruk i Jong care, n anii 1928-1930,
ncep s studieze realizarea la animal a catatoniei. Aceste cercetri au atras atenia
asupra importanei studiului biochimic al psihozelor i au artat c se pot produce n
laborator (cu ajutorul bulbocapninei) perturbri psihomotorii de tip catatonic, specifice
schizofreniei. Impactul acestor cercetri n plan terapeutic nu a fost ns semnificativ.
Studiul experimental al tulburrilor psihopatologice prezentate de pacienii cu boli
psihice poate fi ilustrat prin cercetrile privind viteza de tratare a informaiei la
persoanele cu schizofrenie.
Psihopatologie fenomenologica:
Psihopatologia fenomenologica isi are originile in filosofia germana cu acelasi nume.
Importanta acestui model a condus la 2 demersuri principale in psihopatologie. Primul
este considerat ca descriptiv, din punctul de vedere al caruia se ocupa mai ales de
ceea ce traiesc bolnavii, le studiaza starile sufletesti, incercand sa le dezvaluie
semnificatia.
Al doilea demers are o influenta filosofica mult mai mare si este cunoscut datorita
studiilor asupra schizofreniei, maniei si melancoliei.
Modelul fenomenologic, care abordeaza studiul asupra spitalizarii in psihiatrie, are 2
caracteristici:
a) nu cauta cauzele unei boli sau ale unei deviatii ce au dus la internare;
b) incearca sa descopere care este experienta nebuniei pornind de la cei care au trait-o
si care devin principalele surse de informatii.

Psihopatologie psihanalitica:
Abordarea psihanalitica are o importanta capitala. In ciuda imensitatii operei
psihanaltice, unele contributii ale abordarii pasihanalitice se refera la importanta
trecutului personal, la sexualitate, la experientele individuale, la faptul de a concepe o
boala mintala dintr-o perspectiva functionala, ca o tentativa de rezolvare a
problemelor ce nu au putut fi rezolvate intr-o alta maniera mai satisfacatoare.

Psihopatologie sociala:
Psihopatologia sociala are 2 obiecte de studiu principale: a) rolul factorilor sociali in
etiologia manifestarilor psihopatologice si b) repercusiunile bolii mintale asupra
relatiilor pacientului cu mediul sau social.
Doua orientari importante ilustreaza preocuparile specifice psihopatologiei sociale.
Prima este cea a relatiei dintre tulburarle mintale si apartenenta la o clasa sociala, iar a
doua tema abordata se refera la observarea unor modificari ce permit formularea unor
ipoteze prvind relatiile dintre datele epidemiologice si schimbarile sociale observate in
perioada respectiva. Rezultatele obtinute arata ca astfel de relatii exista in cazul
suicidului si al schizofreniei.

Psihopatologie Structuralista:
Aparitia si dezvoltarea unei abordari structuraliste a psihopatologiei este legata de
curentul structuralist, un curent important de gandire ce propune cautarea unor
explicatii prin folosirea notiunii de structura. Aceasta este definita ca aranjamentul
in care partile sunt dependente de intreg.
J. Piaget insista asupra caracterului de totalitate al structurii, de transformare si
autoreglare, adaugand ca descoperirea unei structuri trebuie sa permita o formalizare.