Evaluarea unui procedeu diagnostic sau de depistare

Introducere:
Diagnosticul corect n medicin este o condiie sine qua non pentru o terapie corect.
Pentru a pune un diagnostic corect avem nevoie de teste diagnostice (ex. CT pentru hemoragii
intracerebrale, ecografie abdominal pentru a msura dimensiunea ficatului, sau a venei port, examen obiectiv
pentru a observa un icter obstructiv sever, palparea pentru a decela formaiuni tumorale abdominale, percuia
pentru a identifica matitatea n pleurezie, auscultaia pentru a decela sufluri cardiace, examen de laborator
pentru a identifica glicemia crescut, etc.)
Din pcate testele diagnostice nu sunt perfecte. Ele pot sa ne spun adevrul, sau pot s greeasc.
ntotdeauna se caut s se descopere teste diagnostice cat mai corecte, ct mai uor de fcut, ct mai ieftine, ct
mai puin deranjante pentru pacient. Unele din testele cele mai corecte au o serie de dezavantaje (pre ridicat,
riscuri, dificultate, ...) (examenul histopatologic, sau intervenia chirurgical ofer corectitudine ns pe
seama riscului operator i costurilor interveniei). De aceea se caut teste ct mai corecte fr aceste
dezavantaje. Noile teste se compar pentru corectitudine cu cel mai corect test disponibil (denumit test
standard, sau standard de aur). Gradul de corectitudine al unui nou test, este cunoscut prin indicatorii:
Sensibilitate, Specificitate. Cu ct acestea sunt mai mari, cu att testul e mai bun.

Alegerea testului potrivit:

Ca clinicieni puteti alege ce test diagnostic s utilizai pentru o anumit patologie, alegnd testul
cu cea mai bun specificitate. Evident pe lng corectitudinea testului ales trebuie s inei cont i de ali
parametri (preferinele bolnavului, cost ... )
Testele de screening se aleg prin politici de sntate astfel nct s aibe sensibilitate ridicat.

Ca clinicieni, dup ce v-ai hotrt ce test s utilizai trebuie s tii ce nseamn rezultatul pozitiv
sau negativ al testului diagnostic. Un rezultat pozitiv al unui test nu nseamn diagnostic pozitiv. Trebuie s
cunoatei valoarea predictiv pozitiv a unui test pentru populaia din care face parte pacientul pentru a ti ce
nseamn un rezultat pozitiv (ex. pentru un test diagnostic cu un VPP de 80%, un test pozitiv nseamn o
probabilitate de 80% de a avea boala). Aceeai idee este i pentru rezultatele negative ale unui test diagnostic
(dar utiliznd VPN valoarea predictiv negativ).
Astfel pentru a pune un diagnostic trebuie s cunoatei rezultatul testului diagnostic i indicatorii
VPP, VPN (dac exist calculai pentru populaia din care face parte pacientul dumneavoastr) sau mai bine
RPP, RPN (raia probabilitii pozitive, respectiv negative). Aceti indicatori se pot afla pentru fiecare test
diagnostic din cri, i articole.

Calea raionamentului diagnostic:

Pe baza anamnezei i examenului obiectiv a pacientului, v vei face o suspiciune de boal.
Suspiciunea dumneavoastr de boal este de fapt o probabilitate ca un pacient s aibe o anumit boal
(probabilitatea pretest).
Dac probabilitatea ca pacientul s aibe boal este foarte ridicat (ex. peste 60-80%) atunci
diagnosticul e sigur i n-are sens s mai facei nici un test.
Dac probabilitatea ca pacientul s aibe boal este moderat (ex. sub 60-80%, dar peste 40% (dac e
foarte sczut nu merit fcut nici un test)) atunci trebuie un test diagnostic de clarificare. Atunci vei selecta
un test diagnostic specific bolii respective, aflai un rezultat (pozitiv, sau negativ). Aceast nou informaie v
va modifica probabilitatea de boal n una nou (probabilitatea posttest). Pentru a afla probabilitatea posttest
folosii indicatorul de raie a probabilitii i o nomogram Fagan, cunoscnd probabilitatea pretest i rezultatul
testului diagnostic (vezi mai jos).
Noua probabilitate (posttest), se apreciaz la fel ca i probabilitatea pretest. (ex. dac e peste 60-80
diagnosticul s-a confirmat, dac e sub 40% se infirm, dac e ntre se poate ncerca alt test mai specific)

Lucrarea de astzi const n dou studii, i aplicarea cunotinelor pe care acestea le aduc. Un studiu
este pentru aflarea sensibilitii, specificitii, RPP, RPN, i unul pentru aflarea VPP, VPN.
Studiile care evalueaz ct de bun este un test diagnostic fa de un test de referin (Se, Sp) se numesc
studii de faz II (de evaluare a calitilor intrinseci ale testului). Studiile care evalueaz cum se comport testul
n teren (VPP, VPN) se numesc studii de faz III.
1
 Toate aceste studii aplic fiecrui subiect de studiu att testul de referin ct i testul nou diagnostic.
Astfel se pot extrage indicatorii care ne precizeaz calitile testului diagnostic.

Scopul lucrrii:
dobndirea abilitilor necesare realizrii i interpretrii unui studiu de evaluare a unui procedeu
diagnostic sau de depistare
Utilitate:
realizarea de studii de evaluare a unui procedeu diagnostic sau de depistare pentru tez, cercetri
personale.
realizarea unui protocol de studiu pentru realizarea de studii diagnostice.
nelegerea i interpretarea studiilor diagnostice pe care le citii ca clinicieni

Scenariu:
S-a efectuat un studiu pentru evaluarea testului de supresie la dexametazon ca test de diagnostic pentru
depresiile majore.
Studiul compar datele obinute prin testul de supresie la dexametazon cu un test standard (evaluare de
rutin psihiatric + interviu psihiatric structurat), ambele teste fiind aplicate la un grup consecutiv de subieci
n mod independent (de medici diferii), utiliznd tehnica mascrii (blind/masking). Testul de supresie la
dexametazon msoar dac administrnd dexametazon scade corespunztor nivelul de cortizol din snge
(reactie normal test negativ) sau scade greu la doze mari doar (reacie anormal test pozitiv). (Pentru mai
multe informaii: generale/psihiatrie)
Studiul a fost realizat, pe un numr de 368 de pacieni internai n Clinica de Psihiatrie din Timioara n
cursul anului 2004, reprezentativi pentru populaia de pacieni din spitalele de psihiatrie din Romnia.
Se tie c exist diverse medicamente sau patologii care pot interfera cu testul la dexametazon sau cu
testul standard. De asemenea unii pacieni pot prezenta alergie la dexametazon. Mai ales n spitalele de
psihiatrie, pot exista pacienii cu faculti mintale alterate care fac dificil/imposibil culegerea de informaii.

Protocolul studiului
1. Scopul, obiectivele cercetrii (completai n spaiile de mai jos)
Scop (evaluarea legturii ntre un factor de risc sau protectiv X i o boal Y (sau ntre o variabil dependent i una sau
mai multe variabile independente)/ evaluarea noului test diagnostic X pentru depistarea bolii Y sau precizarea
diagnosticului acesteia/ evaluarea eficienei (sau a efectelor adverse, etc.) unei noi atitudini terapeutice X ntr-o boal Y/
descrierea unui nou fenomen de sntate pentru cutarea de ipoteze privind posibilii factori prognostici ai acestuia):
evaluarea calitilor testului de supresie la dexametazon comparndu-l cu testul standard.

Obiectivul principal (evaluarea existenei unei legturi ntre factorul prognostic i boal / cuantificarea importanei
acestei legturi / evaluarea caracterului cauzal al acestei legturi):
o calcularea indicatorilor testului de supresie la dexametazon (sensibilitatea, specificitatea,
acurateea, raia probabilitii pozitive i negative, valoarea predictiv pozitiv i negativ)

2
2. Domeniu de cercetare (introducei un X n csua corespunztoare)
Descrierea unui fenomen de sntate
Evaluarea unui procedeu diagnostic
Evaluarea unei abordri terapeutice
Cercetarea unor factori de risc i/sau prognostici

3.Tipul studiului: (introducei un X n csua corespunztoare)

A. n funcie de obiectivele studiului
a. Descriptiv (nu se fac teste, analize, comparaii, nu se caut legturi, asocieri)
b. Analitic (se fac teste, analize, comparaii, se caut legturi, asocieri)
B. n funcie de rezultatele vizate
a. Observaional (cercettorul nu intervine asupra subiecilor i evoluiei bolii studite)
b. Experimental (cercettorul intervine asupra subiecilor i evoluiei bolii studite ex. psihoterapie,
administrare medicamente, operaii)

C. S-a utilizat tehnica mascrii (blind) pentru evaluarea rezultatelor. (cei care evalueaz rezultatele nu tiu rezultatul de
la cealalt investigaie, pentru a nu fi influenai n alegerea diagnosticului)
a. Da
b. Nu

4. Populaie int i eantionul de studiu (completai n spaiile de mai jos)

Populaia int:
Caracteristici clinice (ex. boala, stadiul bolii, complicaii, stare funcional):
Caracteristici demografice (restricii pe anumite vrste, sex, status socioeconomic):
Populaia accesibil (datorat unor constrngeri geografice/temporale pentru subieci sau cercettor, ex:
spitalul/secia/ambulatorul/cabinetele (setting cadrul important pentru generalizabilitatea rezultatelor) de
unde s-au selectat subiecii pentru studiu):
Eantionul de studiu (indentificai i completai criteriile de includere i excludere n coloana
corespunztoare):

Criterii de includere (necesare definirii criteriilor care i identific specific pe subieci pentru a participa la
studiu):
Caracteristici clinice (ex. subieci cu boala X, stadiul Y, n insuficien de organ Z):
Caracteristici demografice (ex. subieci peste 60 de ani, din mediu rural, cu venit sczut, fr colarizare):

Criterii de excludere (aplicate subiecilor ce ntrunesc criteriile de includere. pot s lipseasc):

Factori care induc erori (boli coexistente/tratamente concomitente):
Reacii adverse:
Factori ce fac dificil/imposibil obinerea de date:
Probleme de etic:
Talia (mrimea) eantionului este suficient? (dac este mai mare de 357 pentru acest studiu) (Da/nu):
Talia s-a calculat n felul urmtor. S-a nceput colectarea datelor pe un eantion mic n spital (studiu pilot intern)
pentru a afla indicatorii necesari pentru estimarea taliei eantionului. Astfel s-a aflat o sensibilitate de 0.52
(52%), o specificitate de 0,83 (83%) i o prevalen de 0,55 (55%). S-a fixat nivelul de nredere pentru intervalul
de ncredere de 95%. Iniial s-a fixat marginea erorii (margin of error/precision n program) (jumtate din
lrgimea intervalului de ncredere ( ex. un interval de ncredere pentru o sensibilitate de 70% cu eroare de 5%
are lrgimea de 10 %, adic este 70% +/- 5% ) de 0,05 (5%). Dar numrul de subieci era improbabil (699) de
obinut ntr-un timp rezonabil astfel c s-a sczut eroarea acceptabil pn la 0,07 (7%), unde numrul de
subieci ar fi fost 357. S-a utilizat un program realizat ntr-un fiier Excel.(Naing L. Sample size calculation for
Sensitivity & Specificity Studies. Mar 2004.)
3
 5. Modalitatea de culegere a datelor (introducei un X n csua corespunztoare i completai n spaiile de mai
jos)
A. n funcie de populaia cuprins n studiu
a. Exhaustiv (se studiaz toat populaia int)
b. Prin eantionare (se studiaz o parte din toat populaia int)

B. n funcie de durata culegerii datelor

Transversal (datele se culeg la un moment dat, fcnd o fotografie a situaiei medicale)
Longitudinal (se culeg informaii despre trecut sau viitor (evoluia paotlogiei) fa de debutul
studiului)
Retrospectiv (se culeg informaii (i) din trecut (ex. foste expuneri, foste boli), prin anamnez, sau
din foi de observaie, sau baze de date)
Prospectiv (se culeg informaii urmrind subiecii n timp (ex. se urmrete apariia unei boli sau
vindecarea). Se culeg date la intrarea subiecilor n studiu i apoi dup un interval de
timp pentru a vedea evoluia strii de sntate)

C. n funcie de modul de alctuire a grupului sau grupelor de subieci luai n studiu

a. Eantion reprezentativ (se studiaz un grup care copiaz fidel caracteristicile populaiei din care a fost
(sau consecutiv) extras)
Precizai boala/aspectul urmrit/:
Precizai factorul urmrit:
b. Expus - neexpus (se studiaz dou grupuri, unul expus la un factor prognostic, altul neexpus la
factorul prognostic)
Precizai factorul de expunere fixat:
Precizai boala/aspectul urmrit/:
c. Caz - martor (se studiaz dou grupuri, unul caz (pacieni bolnavi), altul martor (pacieni
indemni de boal)
Precizai boala fixat :
Precizai factorul de expunere urmrit:

6. Definirea variabilelor (completai n celula din tabel corespunztoare numele tuturor variabilelor
studiate pe baza scenariului/titlul coloanelor din fiierul Excel cu baza de date a studiului) (ex. pentru
studiul legturii ntre un factor de risc (prezent sau absent) i o boal (prezent sau absent) variabilele sunt
factor de risc, respectiv boal ambele dicotomiale. Se vor trece n csua dicotomiale denumirile celor 2
variabile)

A. Calitative (atribut)
Nominale (ex. culoare pr) Nominale ordonate (ex. stadiu boal) Dicotomiale (ex. sex)

B. Cantitative
Continue (ex. greutate) Discrete (ex. numr copii)

C. Supravieuire (ex. timp pn la deces)

7. Descrierea i analiza datelor (introducei un X n csua corespunztoare. Zonele gri sunt zone n care
primii indicaii)
Programe folosite pentru prelucrarea datelor:
4
 Excel
Baza de date folosit: fiierul BD_Dg.xls.
Ctrl click pe link-ul corespunztor bazei de date i salvarea acesteia n contul dumneavoastr
Descrierea datelor (alegei tipul variabilelor utilizate n acest studiu, bifai i apoi contientizai metodele pe care
le vei utiliza, mai trziu, pentru fiecare tip de variabil):
(Vezi pe larg formule, exemple, interpretare n fiierul Interpretri)
a. pentru variabile calitative:
descrierea unei variabile
o se vor utiliza: tabele de frecven
o se vor utiliza: grafice de tip sectorial (pie)
b. pentru variabile cantitative:
descrierea unei variabile
o variabile normal distribuite se vor utiliza: media i deviaia standard (SD), n
formatul: medie deviaie standard.
o variabile non normal distribuite se vor utiliza: mediana i intevalul interquartilic
n formatul: median [quartila 1, quartila 3].
o tabele de frecven
o histograme pentru descrierea distributiei
o grafice sintetice
variabile normal distribuite: grafic de medii (error plot)
variabile non normal distribuite: grafic box and wiskers (box plot)
c. Pentru variabile de supravieuire:
mediana timpului de supravieuire (fr zecimale)
probabilitatea de supravietuire la un moment dat (ex. 5 ani) (fr zecimale)
tabel de contingen pentru variabila de interes i variabila care indic statusul cenzurii.
curba de supravieuire Kaplan-Meier
Analiza datelor (pentru fiecare obiectiv n parte sunt precizai indicatorii pe care va trebui s-i
calculai, sau testele statistice necesar a fi realizate i formatul n care va trebui s scriei rezultatele)

Analiza prin tabele sau figuri a relaiei dintre variabile (Vezi pe larg formule, exemple,
interpretare n fiierul Interpretri)
o pentru variabile calitative:
se vor utiliza: tabele de contingen
se vor utiliza: grafice de tip coloane
o pentru variabile cantitative:
se poate utiliza: diagram nor de puncte (Scatter)
o pentru variabile de supravieuire:
se poate utiliza: curbele de supravieuire Kaplan-Meier

Analiza statistic
Obiective:
evaluarea existenei unei legturi ntre boal i factorul de risc:
comparare date calitative
o 2/>2 esantioane independente (valori peste 5 n tabel ateptat n 80% din celule)
Testul Hi ptrat (Chi square)
o 2/>2 esantioane independente (valori sub 5 n tabel ateptat n peste 20% din celule
EpiInfo ne sugereaz dac e necesar)
Testul exact Fisher
o 2 esantioane dependente/perechi
Testul Mc Nemar
comparare date cantitative care au o distribuie normal (histograma in clopot,
simetrica)
5
 o 2 esantioane independente
Testul Student pentru eantioane independente
Cu variane egale/inegale
o 2 esantioane dependente/perechi
Testul Student pentru eantioane dependente
n Excel: t test paired two sample for means
comparare date cantitative care nu urmeaz o distribuie normal
o 2 esantioane independente
Testul Mann Whitney U
o 2 esantioane dependente/perechi
Testul Wilcoxon pentru eantioane dependente
comparare date de supravietuire
o 2/>2 esantioane independente
Testul log-rank

cuantificarea importanei acestei legturi pentru studii de evaluare a unui test/procedeu

diagnostic (Vezi pe larg formule, exemple, interpretare n fiierul Interpretri)
o estimatorul punctual (ofer informatii despre ce s-a observat in studiu) i intervalul de
ncredere 95% (ofer informatii despre ce se ntmpl n populatia tint/n realitate dac
eantioanele sunt culese corect)
culegere eantion reprezentativ (consecutiv)
o Se, Sp, acurateea, LR+, LR-, VPP, VPN, prevalena
culegere expus-neexpus
o VPP, VPN
culegere caz-martor
o Se, Sp, LR+, LR-

Interpretare clinic:
Sensibilitate, specificitate:
Un indicator diagnostic ca Se, Sp, acurateea, apropiat de 100% nseamn o calitate diagnostic
ridicat. (orientativ <80% - redus, 80-90% - moderat, >90% ridicat Dar pentru anumite situaii
e nevoie de valori apropiate de 100% - ex. Test pentru verificarea prezenei HIV) (ex. Se=89% semnific
faptul c noul test diagnostic are o sensibilitate ridicat). Un indicator diagnostic apropiat de 50% (dar
mai mare de 50%) nseamn o calitate diagnostic aproape absent.
Raia probabilitii:
Orientativ anumite valori ale LR pot determina schimbri mai mult sau mai puin mari n probabilitatea
unui diagnostic. Astfel valori ale LR n intervalele:
LR >10 sau <0.1 duc la schimbri mari i frecvent concluzive ale probabilitii unui diagnostic
LR ntre 5 i 10 sau ntre 0,1 i 0,2 duc la schimbri moderate i utile ale probabilitii pretest n
probabilitatea posttest
LR ntre 2 i 5 sau ntre 0,5 i 0,2 duc la schimbri mici dar uneori importante ale probabilitii
LR ntre 1 i 2 sau ntre 0,5 i 1 duc la schimbri reduse ale probabilitii, i rar importante.

6
 Rezultate: Descrierea datelor
8. Descrierea datelor (inserai n csua de mai jos, pentru fiecare variabil n parte, descrierea datelor
conform specificaiilor din protocol. Nu uitai s etichetai corespunztor tabelele i figurile (tabelul nr.
deasupra tabelelor, respectiv figura nr. dedesubtul figurilor). Indicaii pentru descrierea datelor
exist n fiierul Indicaii.
-

Rezultate: Analiza datelor

9. Rezultate analitice (inserai n csua de mai jos rezultatele obinute).
Indicaii pentru analiza datelor exist mai jos i n fiierul Indicaii.
Indicaii
Indicatorii statistici medicali se calculeaz n Excel dup realizarea tabelului de contingen insernd formule
corespunztor concepute. Avei grij la poziionarea corect pe coloane i linii a bolnavilor/indemnilor,
respectiv cei cu test pozitiv/negativ, n tabel!
Tabel de contingen (din Excel/Insert/PivotTable)

Pe baza tabelului trecei valorile corespunztoare mai jos

real pozitivi:
real negativi:
fals pozitivi:
fals negativi:

Pentru indicatorii Se, Sp ... NPV, treceti valorile si intervalele de incredere

calculate cu ajutorul R si R Commander meniul EBM - Diagnosis.

Se:
Sp cu interval de ncredere:
Acurateea:

+LR:
-LR:

Prevalena:

PPV:
NPV:

Interpretri
10. Interpretai rezultatele (completai n spaiile de mai jos). Indicaii
(exemple) pentru interpretarea rezultatelor exist n fiierul Interpretri.

7
Statistic: Indicatorul statistic medical (precizai ce semnific rezultatul
obinut. Vezi indicaii n fiierul Interpretri):
Se:
Sp:
Acurateea:

+LR:
-LR:

Prevalena:

PPV:
NPV:
o ntrebare: Indicatorul (estimatorul punctual) se refer la ce s-a
obinut pe datele din studiu sau la ce se ntmpl n populaia int?

Intervalul de ncredere al indicatorului medical(Vezi indicaii n fiierul

Interpretri):
Sp:

Clinic: Apreciai mrimea indicatorului n context clinic:

o Se:
o Sp:
o Acurateea:

o +LR:
o LR:

Apreciai precizia rezultatului (vezi lrgimea intervalului de ncredere):

Pentru Sp: Relativ precis/imprecis (interval larg rezultate imprecise, interval ingust
rezultate precise)

Utilitatea clinic drept test de screening sau diagnostic de precizie: (Un test cu sensibilitate
foarte ridicat este util pentru depistare (screening) de mas al bolii vizate. Un test cu
specificitate foarte ridicat este util pentru diagnostic de precizie al bolii vizate.)
o Mai degrab pentru screening (depistare)
o Mai degrab pentru diagnostic de precizie

11. Aplicaie clinic a rezultatelor testului

Utiliznd nomograma Fagan, de mai jos, aflai probabilitatea ca un pacient nou internat n clinica de
psihiatrie Cluj-Napoca s aib depresie aplicnd testul de supresie la dexametazon (aflai deci probabilitatea
post-test). Dup anamneza pacientului dumneavoastr, considerai c el are o probabilitate de 55% de a avea
depresie (probabilitatea pre-test). Aplicai testul de supresie la dexametazon i obinei un rezultat pozitiv.
Pentru a afla probabilitatea ca un pacient s prezinte depresie cu ajutorul testului de supresie la
dexametazon se traseaz pe nomograma Fagan (vezi figura de mai jos) o linie care unete valoarea

8
probabilitii pre-test cu raia de probabilitate (se va utiliza raia de probabilitate pozitiv dac rezultatul testului
este pozitiv, sau se va utiliza raia de probabilitate negativ dac rezultatul testului este negativ). Intersecia
acestei linii cu scala de probabilitate post-test ofer o nou estimare a probabilitii ca pacientul s aib
depresie.
Se poate folosi i o pagin de internet care realizeaz acelai lucru, cu po frumoas prezentare grafic:
http://araw.mede.uic.edu/cgi-bin/testcalc.pl
Se utilizeaz al treilea tabel. La prevalence se trece prevalena bolii n locul unde lucrai, sau
probabilitatea bolii nainte s realizai testul, la +LR, -LR valorile calculate, respectiv la Total sample size
numrul total de subieci (n caz c nu e cunoscut, atunci nu se poate calcula intervalul de ncredere)
Notai valoarea probabilitii ca pacientul s aib depresie dup ce ai aplicat testul de supresie la
dexametazon:

Fig. 1 Nomograma Fagan pentru calculul probabilitii unui subiect de a avea o boal (probabilitatea posttest),
cunoscnd probabilitatea pacientului de a avea boala nainte de aplicarea testului (probabilitatea pretest),
rezultatul testului i raia probabilitii pentru rezultatul testului.

Opt) ntrebri de verificare (rspundei la ntrebrile urmtoare)

Faza II
9
1. Care este probabilitatea ca un pacient care nu prezint depresie s aib un rezultat negativ? Cum se numete
aceast caracteristic a testului? Specificai n ce faz trebuie calculat un astfel de indicator.
o Denumire:
o Faza:
2. Care este probabilitatea ca un pacient cu test negativ s nu prezinte depresie? Cum se numete aceast
caracteristic a testului? Specificai n ce faz trebuie calculat un astfel de indicator.
o Denumire:
o Faza:

Concluziile laboratorului: lucrarea de astzi v ajut

n realizarea unor studii diagnostice pentru tez sau pentru alte lucrri tiinifice
la inelegerea i interpretarea studiilor diagnostice pe care le citii ca clinicieni

Trimitei la adresa indicat, prin e-mail, acest document Word (dup ce l completai, salvai i nchidei n
prealabil), ca fiier ataat (attachment).

n e-mail specificai la Subject: Date de identificare i titlul lucrrii.

10