Tromboembolismul pulmonar

Drago Bumbcea, MD, PhD, MPH, FCCP

Clinica de Pneumologie
Spitalul Universitar de Urgen Elias
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila
 Definiie

Obstrucia unei artere pulmonare sau a uneia din ramurile sale

prin material (eg, tromb, tumoral, aer sau grsime) cu origine n
alt parte a corpului

Embolia pulmonar datorat unui tromb = o manifestare a

Tromboembolismului Venos (Tromboza venoas profund TVP)

Alte tipuri de emboli:

Embolia cu aer
Embolia grsoas
Embolia pulmonar
Acut
Cronic dispnee lent progresiv datorit hipertensiunii pulmonare
 Epidemiologie
Inciden:
62,1 112,3 la 100.000 aduli (SUA)
55,3 71,7 la 100.000 asigurai (Germania)
Istoria natural:
Mortalitate: 30%
Morbiditate necunoscut, estimat a fi important!
 Factori predispozani genetici
Factor V Leyden
Protrombin G20210A
Deficiena de antitrombin
Deficien de Protein C
Deficien de Protein S
Factor VIII crescut
Factori II, IX, XI crescui
Nivele crescute de TAFI Probabil genetice
Nivele reduse de TFPI
 Factori predispozani dobndii
Vrsta
Tromboz n antecedente
Neoplazie
Imobilizare
Chirurgie major
Sarcin & perioad puerperal & tratament hormonal
Spitalizare
Obezitate
Infecii
Rezistena la Proteina C activat, non-genetic
Sindromul antifosfolipidic
 Fiziopatologie
Surs:
Sistemul venos profund al membrelor inferioare
Trombi din venele proximale (iliace, femurale, poplitee)
Trombi din venele gambei de obicei se rezorb spontan, dar 20-30% se
extind n venele proximale
venele renale, pelvice, membrele superioare, cordul drept
Embolusul:
Artere pulmonare mari (bifurcaie arterele lobare) alterare
hemodinamic
Artere pulmonare distale durere toracic cu caracter pleuritic,
infarct pulmonar
 Fiziopatologie
Alterarea schimburilor gazoase
obstrucie mecanic + alterarea raportului ventilaie/perfuzie
Mediatori inflamatori cu: disfuncia surfactantului,
atelectazie i unt funcional intrapulmonar
Hipotensiune arterial datorit scderii debitului
cardiac, secundar creterii rezistenei vasculare
pulmonare:
Obstrucie prin trombus
Vasoconstricie (mediatori inflamatori, hipoxie)
 Simptome
Dispnee n repaus / la efort debut acut (secunde
minute)
Durere toracic cu caracter pleuritic
Tuse
Wheezing
Ortopnee
Durere n gamb sau coaps
Edem al gambei sau coapsei
 Semne

Embolia pulmonar
Tahipnee
Tahicardie
Rareori hipotensiune
Raluri
Diminuarea murmurului vezicular
Zgomotul 2 accentuat n focarul pulmonar
Distensie venoas jugular

Tromboza venoas profund

Edem
Eritem
Durere
Cordon palpabil la nivelul gambei sau coapsei
 Diagnosticul diferenial
(Marele Imitator)
Pneumonie

Astm (wheezing)

Bronhopneumopatie obstructiv cronic

Insuficien cardiac congestiv
Pericardit

Pleurezie

Fractur costal

Pneumotorax
Sindrom coronarian acut

Anxietate
 Teste iniiale
Radiografie pulmonar
ECG
Gazometrie arterial
 Semne de EP pe radiografie
pulmonar
Atelectazie

Infiltrate pulmonare

Ascensiunea diafragmului
Mrirea unui hil
Mrirea mediastinului

Cardiomegalie (EP cronic)

Oligemie localizat (semnul lui Westermak)

Arter pulmonar central proeminent

Opacitate cu baza pe pleur (cocoaa lui Hampton)

Edem pulmonar
Semnul lui Westermark
Atelectazie liniar + revrsat pleural
 Semne ECG de EP
Tulburri de ritm: tahicardie sinusal, fibrilaie atrial,
flutter atrial, etc
Deviaie axial stng sau dreapt
Bloc de ramur dreapt
P pulmonar
Modificri ST/T
S1Q3T3
Und Q n DIII i aVF
Und S mare n DI i aVL
 Gazometrie arterial
Hipoxemie
Hipocapnie i alcaloz respiratorie
Cretere gradientului alveolar-arterial n O2
Fr utilitate:
10-15% au PaO2 i PaCO2 normale
Nu pot diferenia fa de alte cauze
EP masiv (hipotensiune) hipercapnie i acidoz
mixt respiratorie i metabolic (lactic)
 Teste diagnostice
Determinarea D-dimeri
Ecografie venoas de compresiune
Angiografie pulmonar CT
Scintigrafie pulmonar
Angiografie pulmonar
Flebografie de contrast
 Determinarea D-dimeri
> 500 ng/mL = anormal
Sensibilitate nalt Valoare predictiv negativ nalt
Majoritatea pacienilor cu EP au nivele anormale de D-dimeri
Un rezultat normal al D-dimeri exclude EP la pacieni cu probabilitate pre-test
mic sau moderat
Specificitate moderat Valoare predictiv pozitiv moderat
Muli pacieni fr EP au rezultate anormale (n special cancer i
postchirurgical)
Un rezultat anormal al D-dimeri nu este suficient pentru confirmarea EP
D-dimeri sunt folosii pentru EXCLUDEREA EP la pacienii cu
probabilitate pre-test mic sau moderat
Ieftin, simplu test de prim linie la aceti pacieni
 Ecografia venoas
Criterii de TVP acut:
Pierderea compresibilitii
Vena nu clipete la compresiune n seciune transversal
Imposibilitatea de a colaba vena sub presiune datorit
distensiei pasive
A nlocuit flebografia de contrast
Rezultat pozitiv (= TVP) este considerat suficient
ntruct tratamentul EP este similar cu al TVP!!
Rezultatul negativ NU EXCLUDE EP!!!
 Angiografie pulmonar CT
Principala metod diagnostic imagistic pentru EP
Multidetector CT (Spiral CT) rezoluie excelent
pn la emboli subsegmentari
Imagini excelente pentru VD i VS evaluarea
severitii
Poate fi continuat pn la nivelul genunchiului
diagnosticul TVP pelvic i a membrelor inferioare
Diagnosticul diferenial: pneumonie, emfizem, fibroz,
cancer
Embol n a
Artera pulmonar dreapt
Arterele pulmonare dreapt i stng
Artera lobar inferioar stng
Artera lobar inferioar dreapt
Artere subsegmentare
Valoarea angiografiei pulmonare CT
Pozitiv confirm EP
Negativ:
Exclude EP la pacieni cu probabilitate
mic/moderat de EP
Nu poate exclude EP la pacienii cu probabilitate
nalt de EP
 Scintigrafia pulmonar
Scintigrafia de perfuzie: albumin marcat radioactiv injectat
intravenos
Defect de perfuzie (=absena perfuziei) datorit EP sau altor cauze
Scintigrafie de ventilaie: xenon sau krypton marcat radioactiv
Defect de ventilaie (absence of ventilation) datorat altor cauze, NU
EP
Scintigrafie normal exclude EP
Scintigrafie cu probabilitate mare ( 2 defecte segmentare de
perfuzie cu ventilaie normal) confirm EP
Probabilitate mic / medie (majoritatea pacienilor) test non-
diagnostic
 Scintigrafia V/Q n EP

Ventilaie normal
Mai multe defecte de perfuzie, inclusiv ntreg plmnul stng
 Algoritm (exemplu)
Suspect EP

Evaluarea
probabilitii clinice
(modified Wells)

Probabilitate mic/medie Probabilitate nalt

D-dimeri
AngioPulmCT

normal crescui
Confirmare Neconcludent Dg alternativ

Exclude EP
Tratament ?angiografie? Tratament
 Excluderea EP?
Probabilitate clinic joas
+
Prezena TUTUROR urmtoarelor opt criterii (PE rule-out criteria PERC)
Vrsta mai mic de 50 ani
Alura ventricular mai mic de 100 bpm
Saturaia periferic n oxigen 95%
Fr hemoptizie
Fr tratament cu estrogeni
Fr istoric de TVP sau EP
Fr edem unilateral de gamb
Fr intervenie chirurgical sau traumatism ce a necesitat spitalizare n ultimele
4 sptmni
 Evaluarea severitii

Hipotensiune (TA sistolic < 90 mmHg, TA diastolic < 60 mmHg)

= EP masiv, risc mare de deces (10-15%)

Disfuncie ventricular dreapt (risc intermediar 3-11%)

Dilatarea VD, hipokinezie sau suprancrcare de presiune la echoCG
Dilatarea VD pe angioCT
Creterea BNP sau a NT-proBNP
Presiune crescut n cordul drept la cateterism cardiac drept
Injurie miocardic (risc intermediar 3-11%)
Creterea troponin T sau I

EP cu risc mic (< 1%) n absena tuturor criteriilor de mai sus

 Atitudine
Risc mare (masiv)
Tromboliz
Embolectomie
Risc intermediar (sub-masiv)
Spitalizare
Anticoagulant
Risc mic
Tratament la domiciliu
Ambulator
 Tratament
Suport hemodinamic i respirator
La pacieni cu hipotensiune
Fluide
Tratament vasopresor
Rareori ventilaie
Tromboliz
Anticoagulant
 Tromboliz
rtPA
100 mg n 2 h
sau
0.6 mg/kg n 15 min (doza maxim 50 mg)
Indicaie: EP masiv (cu hipotensiune)
Contraindicaii (absolute):
Accident vascular hemoragic sau de natur neprecizat indiferent de moment
Accident vascular ischemic n ultimele 6 luni
Neoplasm sau alt afectare la nivelul SNC
Traumatism / Chirurgie / Traumatism cranian recent (ultimele 3 sptmni)
Hemoragie gastrointestinal n ultima lun
Hemoragie cunoscut indiferent de localizare
 Tratament anticoagulant

Toi pacienii (inclusiv cei cu tromboliz)

Rapid (salvatoare de via)

Iniial heparin:
Nefracionat: ajustat n funcie de aPTT
Cu greutate molecular mic
Enoxaparin 1mg/kg x 2/zi
Tinzaparin 175 uniti/kg o dat pe zi
Fondaparinux

Efecte adverse:
Hemoragie (antidot: sulfat de protamin)
Trombocitopenie indus de heparin
 Tratament anticoagulant
Anti-vitamine K (AVK)
Acenocumarol (Ro)
Warfarin (US, alte)
int: INR 2.0-3.0
Efect procoagulant iniial suprapunere de minim 5 zile
cu heparin
Efecte adverse hemoragie (tratat cu plasm
proaspt)
Contraindicat n sarcin (doar heparin)
 Durata anticoagulrii
Riscul de recuren: Risc de hemoragie:
vrsta >65 ani
Mic n: primul episod hemoragie anterioar
de EP + factor de risc trombocitopenie, tratament
reversibil (chirurgie, antiagregant, control slab al
traumatism) anticoagulrii
chirurgie recent
Mare n primul episod

de EP + factor de risc
cderi frecvente
absent sau non- capacitate funcional redus
reversibil (cancer) accident vascular cerebral n
antecedente
Mare n EP recurent diabet, anemie, cancer,
insuficien renal, insuficien
hepatic, abuz de alcool
 Durata anticoagulrii
Primul episod EP
Provocat, factor de risc reversibil: 3 luni
Neprovocat sau Provocat cu factor de risc non-
reversibil:
Risc mic de hemoragie: indefinit (re-evaluare periodic)
Risc mare de hemoragie: 3 luni
EP recurent la fel ca la cel neprovocat, dar
cu un beneficiu mai mare al anticoagulrii
indefinite
 Filtru de ven cav inferioar
Indicaii:
Hemoragie activ (contraindicaiile anticoagulrii)
Tromboz venoas recurent n ciuda unei
anticoagulri corecte
Tehnic: introducerea prin cateterismul venei
femurale comune
Risc de tromboz a filtrului!
 Prevenia TVP (i a EP)
Indicaii:
Chirurgie
Pacieni cu boli medicale (insuficien cardiac, accident vascular cerebral,
etc)
Zboruri lungi cu avionul la pacieni cu risc mare
Metode:
Farmacologice
Mini-doz de heparin nefracionat (5000 UI s.c. X 2-3/zi)
HGMM: enoxaparin 40 mg/zi s.c.
Mecanic:
Ciorapi elastici
Sisteme de compresie pneumatic
 Concluzii
EP este dificil de diagnosticat!
Algoritmul de diagnostic se bazeaz pe teste de
excludere (rule-out, D-dimeri) i de confirmare
(rule-in, angioCT)
Anticoagularea este elementul terapeutic central
Tromboliza este indicat n EP amenintoare de
via
Prevenia TVP este obligatorie n prezena factorilor
de risc chirurgicali sau medicali